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Subspecialty day et AAO 2013 Les nouveautés concernant la rétine Dr Guillaume Leroux Les Jardins*, Pr Gisèle Soubrane**
Introduction Cette année, le congrès de l’American Academy of Ophthalmology (AA0) avait lieu à la NouvelleOrléans, en Louisiane (novembre 2013). En plus de l’AA0, prennent place les subspecialty days, durant deux jours, pour lesquels existent différentes sessions spécialisées (rétine, cornée, pédiatrie, glaucome, chirurgie réfractive, chirurgie oculoplastique). La densité des présentations et des informations dispensées était donc très importante. Cette session annuelle, le subspecialty day sur la rétine, est l’occasion de présenter devant plus de 3 500 rétinologues venus du monde entier les résultats sur les sujets d’actualité. C’est aussi l’occasion de débats (pour ou contre) entre orateurs reconnus sur des sujets “sensibles”. Chaque débat est conclu par un vote du public ce qui permet d’avoir une vision plus juste des pratiques réelles de l’ensemble des ophtalmologistes présents. Voici quelques morceaux choisis sur ce qui a été vu et dit lors de ces journées.
*Service d’Ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu, groupe hospitalier Cochin–Hôtel-Dieu ; Cabinet privé, Paris **Service d’Ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu, groupe hospitalier Cochin–Hôtel-Dieu, Paris
Habitudes des ophtalmologistes : questionnaire 2013 de l’American Society of Retina Specialists Présenté chaque année lors des subspecialty days, ce questionnaire permet d’évaluer les pratiques en ophtalmologie dans le monde et aux États-Unis (USA) (1). Certaines pratiques sont parfois très différentes des nôtres. En 2013, ce questionnaire est basé sur les réponses de 773 rétinologues ; il sépare les réponses des USA et du reste du monde. Voici quelques réponses choisies.
DMLA En cas de DMLA exsudative, l’anti-VEGF de première intention est l’Avastin® dans 61 % des cas aux USA et 42 % à l’international. Le Lucentis® est prescrit en première intention dans 19 % des cas aux USA contre 43 % à l’international. L’Eylea® est prescrit respectivement dans 18,5 % et 12,4 % des cas. En cas de réponse insuffisante au traitement, le nombre d’IVT d’un anti-VEGF avant switch thérapeutique est compris entre 3 et 6 pour près de 70 % des participants (USA et international).
Lors des IVT Aucun antibiotique topique (avant ou après) ne sont prescrits
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par 78 % (USA) et 20 % (international) des rétinologues lors d’une IVT. Parmi les praticiens aux USA, 60 % ne portent pas de masque mais ne parlent pas et demandent au patient de ne pas parler.
Pathologies chirurgicales En cas de syndrome de traction vitréo-maculaire avec baisse d’acuité visuelle, 24 % (USA) et 14 % (international) des rétinologues proposent en première intention une injection intravitréenne d’ocriplasmine. Pour la chirurgie vitréo-rétinienne 23G, le matériel Alcon® a une position très dominante et est utilisé par 70 % (USA) et 77 % (international) des chirurgiens.
DMLA Match mondial Avastin®-Lucentis®
Lors des subspecialty days a été présentée par le Dr Martin (2) une comparaison exhaustive des données mondiales d’Evidence based Medicine concernant le match bevacizumab vs ranibizumab. Six études cliniques avec un haut niveau de preuves méthodologiques ont été publiées. Il s’agit des études CATT (3), IVAN (4), MANTA (5), GEFAL (6), BRAMD (2) et LUCAS (7). 11
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Cinq enseignements sont à tirer de ces études. • Les deux produits sont équivalents en termes de gain d’acuité visuelle. • Le régime PRN donne pour chaque molécule de bons résultats mais avec une perte de 2,4 lettres (ETDRS) par comparaison au schéma mensuel. • Le ranibizumab génère une diminution plus importante du fluide intrarétinien et de l’épaisseur centrale fovéolaire. • Le régime mensuel produit un taux d’atrophie géographique plus élevé (régime mensuel vs PRN : OR = 1,56). • Pas de différence dans la fréquence des décès et événements vasculaires graves. Face à ces données mondiales méthodologiquement irréfutables, il est très étonnant que l’Avastin® soit toujours interdit d’utilisation en France.
Durée d’action de l’aflibercept L’un des débats les plus intéressants, concernant la durée d’action de l’aflibercept, a opposé Ursula Schmidt-Erfurth (8) (en faveur d’une durée d’action plus longue) et Anat Loewenstein (9) (contre). Ursula SchmidtErfurth est un des investigateurs principaux des études VIEW-1 et VIEW-2 qui ont permis de valider l’aflibercept dans la DMLA exsudative (10). Il est ressorti de ce débat que, en pratique courante, la durée d’action de l’Eylea® semble moins importante que celle espérée et serait plutôt équivalente aux autres anti-VEGF. Un vote du public est venu confirmer cette tendance. Ces données seront cependant à confirmer auprès d’autres études au long cours. 12
Autosurveillance de la DMLA à domicile par monitoring connecté Susan B. Bressler (11) a présenté les résultats de l’étude “AREDS 2 – Home study” qui évalue la mise en place d’un matériel de tests visuels au domicile des patients (proposé en abonnement). Ces tests visuels réguliers sont réalisés par le patient et les réponses sont envoyées à un centre de monitoring à distance (par Internet) (Fig. 1). En cas d’anomalies significatives détectées, le médecin du patient est prévenu pour revoir le patient rapidement. Les résultats de cette étude suggèrent que ce matériel permet un dépistage plus précoce et donc un traitement plus rapide d’une récidive ou d’une complication exsudative. Le gain serait significatif pour le pronostic visuel. En pratique, d’après des médecins qui ont testé et utilisé ce matériel, sa mise en route et son usage (utilisation d’une souris lors des tests) sont assez complexes pour une personne âgée. Le prix du dispositif et de l’abonnement est aussi non négligeable. Cependant, cette démarche peut augurer de ce que pourrait être l’avenir de l’autosurveillance maculaire à domicile assistée par l’informatique alors que le taux d’équipement
Figure 1 - Dispositif ForeseeHome®, à installer chez soi, relié à un centre de monitoring à distance (Internet), qui propose des tests visuels d’autosurveillance maculaire.
en matériel informatique et tablettes numériques ne peut que progresser chez les personnes âgées au cours des prochaines années.
Essais thérapeutiques innovants ❚❚Cellules souches et atrophie géographique Le Dr Michael A. Samuel a présenté les résultats de l’utilisation de cellules souches pour traiter l’atrophie géographique (12). Dans cette étude de phase 1, 29 patients présentant une atrophie géographique avec retentissement sévère sur
À retenir Les enseignements clés de la méta-analyse des 6 études randomisées, contrôlées, en double aveugle, multicentriques concernant l’Avastin® vs le
Lucentis® (2) :
n Les 2 molécules sont équivalentes en termes de gain d’acuité visuelle ; n Il existe des petites différences d’efficacité anatomique en faveur du Lucentis® ; n Il n’existe aucune donnée “Evidence based Medicine” pour suggérer une différence de tolérance systémique entre les 2 molécules.
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l’acuité visuelle ont bénéficié d’une administration sous-rétinienne par microcathétérisme de cellules souches humaines issues de sang de cordon ombilical. Trente-cinq à quarante pour cent des yeux traités ont gagné ≥ 15 lettres 6 à 12 mois après une seule injection, avec en parallèle une stabilité de l’AV de l’œil adelphe. On note cependant un taux de complications très important lié au cathétérisme sous-rétinien (6 décollements de rétine, 1 luxation d’ICP). ❚❚Thérapie génique et DMLA exsudative Jeffrey S. Heier a présenté des résultats préliminaires d’une étude utilisant comme vecteur biologique un adénovirus inactivé (AAV) associé au récepteur soluble du VEGF sFlt1 (13). Le but recherché est d’augmenter la durée de vie intra-oculaire de l’anti-VEGF et de diminuer le nombre d’injections intravitréennes. Le produit est injecté par IVT classique ou en sousrétinien. En parallèle, le ranibizumab est utilisé en IVT au démarrage (2 injections à 1 mois) et est réinjecté en fonction de l’évolution clinique. Ici, l’association du AAV-sFlt1 et du ranibizumab a permis de diminuer de manière drastique le nombre d’IVT de Lucentis®. Le nombre moyen de réinjections de ranibizumab est de 0,33 IVT (sur 12 possibles) contre 3 IVT dans le groupe contrôle. Un gain maximal de 12,5 lettres est retrouvé. La tolérance au traitement semblait bonne. Ces résultats sont à confirmer par l’étude de phase 2, actuellement en cours.
Occlusions veineuses rétiniennes : étude VIBRANT (OBVR) Ces résultats préliminaires à 24 semaines ont été présentés par W. Lloyd Clark (14). L’étude VIBRANT est une étude de phase 3, multicentrique, randomisée, double insu, d’une durée de 52 semaines, qui étudie l’aflibercept vs laser dans la prise en charge de l’œdème maculaire des occlusions de branches veineuses rétiniennes (OBVR). À 24 semaines (6 mois), on retrouve un gain d’AV significatif (p < 0,0001) en faveur de l’aflibercept. Le nombre moyen d’injections est important pour 6 mois (5,7 IVT). Ces résultats seront à confirmer à 1 an.
Néovaisseaux du myope fort L’étude MYRROR évalue l’aflibercept dans la néovascularisation maculaire du myope fort (15). Il s’agit d’une étude de phase 3, multicentrique, randomisée, double insu, contrôlée (placebo). La majorité des patients sont asiatiques. Après une première IVT, un contrôle tous les mois détermine la nécessité ou non de retraiter. Lors des 24 premières semaines, les patients du groupe contrôle sont traités par IVT d’un placebo, mais par la suite ils peuvent bénéficier du traitement. La moyenne des IVT est de 2,9 IVT sur 24 semaines avec un gain visuel significatif (39 % des patients ont un gain supérieur ou égal à 15 lettres à 6 mois et 50 % à 48 semaines).
Œdème maculaire diabétique Dans la prise en charge de l’œdème maculaire diabétique, Diana V. Do a présenté les
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résultats préliminaires à 1 an des études VIVID et VISTA qui évaluent l’aflibercept en IVT toutes les 4 semaines ou toutes les 8 semaines (après une phase d’attaque de 5 IVT mensuelles) vs traitement par laser (16). La durée prévue pour l’étude est de 3 ans. À 1 an, il y aurait une supériorité de l’aflibercept sur le laser, mais surtout le régime d’IVT toutes les 8 semaines serait équivalent aux IVT mensuelles. Ces données nécessitent là aussi d’être confirmées au terme des 3 ans.
Vitréolyse enzymatique : sécurité et tolérance La vitréolyse enzymatique par IVT (ocriplasmine, Jetrea®) n’est pas encore autorisée en France. Dans les pays où elle est disponible, son usage s’est bien développé, probablement car elle peut être proposée par des nonchirurgiens dans des pathologies jusqu’alors strictement chirurgicales (cf. questionnaire de l’ARSR dans le paragraphe 1). Paul Hahn a présenté les données de pharmacovigilance de l’ocriplasmine, l’étude de phase 4 dite postmarketing (17) dans le syndrome de traction vitréo-maculaire. Elles ont été évaluées par un comité indépendant et comparées aux données connues. Sur un total de 999 IVT étudiées, il n’y a pas de différence significative pour les taux de complications, voire une tendance à moins de complications. Par exemple, le taux de décollement de rétine est retrouvé à 0,4 % contre 1,9 % en phase 3. De même, alors qu’il était décrit 0,2 % de luxation de cristallin, le 13
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taux retrouvé ici est de 0,02 %. D’après les auteurs le profil de tolérance est donc bon.
Matériel chirurgical Alcon® prépare pour mi-2014 une mise à jour du logiciel Constellation® qui permettra d’augmenter la vitesse de coupe à 7 500 coups par minute (au lieu des 5 000 cpm actuels). Cette vitesse très importante et une optimisation du duty cycle permettent une meilleure sécurité chirurgicale en diminuant le risque de déchirure iatrogène lors de la vitrectomie, notamment sur une rétine décollée et mobile. Pour mémoire, le prédécesseur du Constellation®, l’Acurus®, avait une vitesse de coupe maximale à 2 500 coups par minute. Alcon® a aussi présenté sa future gamme 27 gauges qui est quasiment aussi complète que la gamme 25G ou 23G (y compris pour l’endodiathermie 27G et les sondes laser 27G). Seule la sonde laser autoéclairante ne sera pas proposée. La rigidité des pinces et des instruments semble bonne comparativement aux équivalents 25G. La disponibilité en France serait prévue à partir de fin 2014 (Fig. 2).
Vu sur les stands : l’essor des Smartphones Alors que désormais une grande majorité de la population pos-
Figure 2 - À gauche : gamme complète 27 gauges + Alcon®, disponible dans 1 an. À droite : comparaison directe des pinces Grieshaber® 25G + (en vert) et 27G + (en violet).
À retenir n Équivalence formelle de l’Avastin® et du Lucentis® pour l’acuité visuelle. n Équivalence formelle de l’Avastin® et du Lucentis® en termes d’effets secondaires. n L’Avastin® reste l’anti-VEGF le plus utilisé aux USA. n Dans la compétition entre les anti-VEGF disponibles, de nombreuses études sont en cours pour étendre les indications de l’Eylea® (œdème maculaire diabétique, occlusions veineuses, néovaisseaux du myope fort).
sède un smartphone, capable de prendre des photos de très bonne qualité, un grand nombre de fabricants proposent des adaptateurs à smartphone ou tablette numérique pour lampe à fente (Fig. 3). Pour obtenir un rendu parfait, il existe aussi des éclairages additionnels LED qui sont adap-
tables facilement sur tout type de lampe à fente et permettent de compléter simplement l’éclairage en fente pour une meilleure image. Le coût est raisonnable : de 120 à 250 US dollars pour les adaptateurs à smartphone, 60 à 150 USD pour les éclairages additionnels. De nombreux exemples concrets
Figure 3 - Divers adaptateurs pour oculaire de lampe à fente (iPad®, iPhone® et autres smartphones).
14
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sont proposés sur le site eyewiki. aao.org (18) : pour les plus bricoleurs, un bouchon de mousse à raser en partie découpé et collé sur une coque de smartphone peut aussi faire l’affaire… La compagnie Welch-Allyn® pro-
pose un ophtalmoscope (i-examiner®) associé à un adaptateur d’iPhone® qui permet de prendre simplement des photos du fond d’œil. La qualité des photos avec ces dispositifs est très bonne pour un rap-
port qualité/facilité/prix imbattable. n
Mots-clés : American Academy of Ophthalmology, Subspecialty Day, Rétine, DMLA
Bibliographie 1. ASRS Preferences and Trends (PAT) Survey 2013. http://www.asrs.org/asrscommunity/pat-survey 2. Martin DF. Synopsis of Comparison Studies: CATT, IVAN, MANTA, GEFAL. Subspecialty days, AAO 2013. 3. CATT Research Group, Martin DF, Maguire MG et al. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011 ; 364 : 1897-908. 4. Chakravarthy U, Harding SP, Rogers CA et al. Alternative treatments to inhibit VEGF in age-related choroidal neovascularisation: 2-year findings of the IVAN randomised controlled trial. Lancet 2013 ; 382 : 1258-67. 5. Krebs I, Schmetterer L, Boltz A et al. A randomised double-masked trial comparing the visual outcome after treatment with ranibizumab or bevacizumab in patients with neovascular age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2013 ; 97 : 266-71. 6. Kodjikian L, Souied EH, Mimoun G et al. Ranibizumab versus bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration: results from the GEFAL noninferiority randomized trial. Ophthalmology 2013 ; 120 : 2300-9. 7. Berg K. Lucentis compared to Avastin Study (LUCAS). Subspecialty days, AA0 2013. 8. Schmidt-Erfurth UM. Aflibercept is more durable than ranibizumab: pro. Subspecialty days, AA0 2013. 9. Loewenstein A. Aflibercept is more durable than ranibizumab: con. Subspe-
cialty days, AA0 2013. 10. Heier JS, Brown DM, Chong V et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology 2012 ; 119 : 2537-48. 11. Bressler SB. Results of a randomized trial of early detection of neovascular age-related macular degeneration with the ForeseeHome monitoring device: the home. Subspecialty days, AAO 2013. 12. Samuel MA. Interim results of a phase 1 clinical study evaluating the safety and clinical response of human umbilical tissue-derived cells administered subretinally in subjets with geographic atrophy. PA058, Subspecialty days, AAO 2013. 13. Heier JS. Gene Therapy for Wet AMD. Subspecialty days, AAO 2013. 14. Lloyd Clark W. Long-term safety of intravitreal aflibercept injection in neovascular AMD. PO435, Subspecialty days, AAO 2013. 15. Ohno-Matsui K. VEGF Trap-Eye in CNV Secondary to Pathologic Myopia (MYRROR). Subspecialty days, AAO 2013. 16. Do DV. Treating diabetic macular edema in 2014. Subspecialty days, AAO 2013. 17. Hahn P. Safety profile of ocriplasmine in symptomatic VMA: a comprehensive review by the ASRS therapeutic surveillance committee (TSC). Subspecialty days, AAO 2013. 18. http://eyewiki.aao.org/Smart_Phoneography_-_How_to_take_slit_lamp_ photographs_with_an_iPhone
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