En pratique
Chirurgie de la cataracte Prise en charge postopératoire Dr Yannick Nochez*
résumé La chirurgie de la cataracte est l’acte chirurgical le plus fréquent en France. Sur le plan épidémiologique, elle concerne des patients de plus en plus âgés et sur le plan logistique, les modalités d’anesthésie ont évolué au cours des dernières années, avec notamment la mise à disposition d’anesthésie topique. Les avancées chirurgicales de la micro-incision (< 2,2 mm) évitent de plus en plus les sutures sur l’incision principale. Enfin, la chirurgie de la cataracte s’effectue de plus en plus en ambulatoire. Il paraît donc intéressant de faire le point sur la prise en charge postopératoire de la chirurgie de la cataracte en 2014.
Information des patients Le suivi postopératoire de la chirurgie de la cataracte commence par la délivrance d’une information des patients. En effet, les recommandations insistent grandement sur la nécessité d’une information détaillée, claire et adaptée aux patients. Elle doit porter sur : - les risques liés à l’intervention ; - les signes d’alerte pouvant survenir en postopératoire ; *Service Ophtalmologie, CHPF du Taaone, 98713 Papeete, Polynésie française
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- les gestes à proscrire ; - les traitements à instituer. Avant sa sortie, le patient doit recevoir un bulletin de sortie signé par un des médecins de la structure (CSP article D. 612430). Il doit être accompagné pour le retour à domicile et lors de la première nuit suivant l’intervention, habiter à moins d’une heure de l’établissement hospitalier et avoir le téléphone pour rester en contact avec l’équipe médicale. La structure pratiquant la chirurgie est tenue d’organiser la permanence et la continuité des soins en dehors de ses heures d’ouverture. Si elle ne peut pas assurer ellemême la continuité des soins, une convention de collaboration doit être conclue avec un autre établissement de santé (CSP article D. 6124-304). Il est conseillé de remettre au patient une fiche d’information regroupant l’ensemble des informations délivrées. La fiche doit être claire et facile à appréhender, la plus exhaustive possible et doit permettre au patient et à ses proches de réagir de façon efficace et adaptée. Le centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales du Sud-Ouest a réalisé une plaquette d’information pour les suites postopératoires de la chirurgie de la cataracte. Elle est disponible en téléchargement libre (cf. fin de l’article).
Visites postopératoires La première visite postopératoire devrait normalement avoir lieu le lendemain de l’intervention ou le surlendemain (1-2). Le principal objectif de cette visite est de détecter une hypertonie oculaire. Elle permet aussi de rassurer le patient et peut avoir un intérêt éducatif permettant de réexpliquer au patient les symptômes devant le faire consulter en urgence. Plus rarement, elle permet de détecter un Seidel, une malposition de l’implant, ou une complication pouvant nécessiter une reprise chirurgicale. Un grand nombre d’études (anglaises en particulier) ont montré que la visite du 1er jour n’était pas obligatoire. Selon les recommandations anglaises, la visite du 1er jour est parfois remplacée par un appel téléphonique d’un infirmier spécialement formé à cette activité. La visite du 1er jour postopératoire n’est requise qu’en cas de chirurgie compliquée, de pathologie ophtalmologique coexistante (glaucome, uvéite…) et chez les patients monophtalmes (1-2). Une grande étude anglaise de 510 patients consécutifs a montré que la visite du 1er jour n’était pas indispensable en dehors des cas compliqués, et qu’elle pourrait être évitée à la condition de bien informer les patients et d’offrir un accès aux soins rapide (3). En pratique, la visite du 1er jour
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chirurgie de la cataracte
continue en France d’être largement pratiquée (malgré les soins en ambulatoire) surtout pour rassurer le patient et le chirurgien car le taux de complications détectées le 1er jour est relativement faible. Les visites ultérieures sont programmées jusqu’à la guérison de l’œil. Une endophtalmie aiguë survenant entre le 4e et le 10e jour, il paraît indispensable de réaliser une visite postopératoire dans cet intervalle de temps et il convient de préciser au patient les symptômes (douleur, rougeur ou baisse d’acuité visuelle) rendant une consultation urgente et indispensable. Enfin, la prescription d’une correction visuelle adaptée se fait généralement après la 4e semaine en postopératoire.
Traitement postopératoire Le but du traitement postopératoire répond à deux priorités. • Prophylaxie du risque infectieux. L’antibiotique à visée prophylactique ne doit jamais être prescrit de manière trop prolongée (plus de 10 jours) et à une posologie insuffisante. • Prévention de l’inflammation induite par l’opération. La chirurgie de la cataracte peut s’accompagner d’une réaction inflammatoire dont les aspects sont multiples, généralement de courte durée. Cette réaction inflammatoire peut parfois se prolonger de façon imprévisible, notamment sous la forme d’un œdème maculaire cystoïde qui peut être responsable d’une perte d’acuité visuelle.
L’ordonnance de sortie comprend donc de manière “traditionnelle” des collyres associant antibiotiques locaux, corticostéroïdes locaux et anti-inflammatoires non stéroïdiens (4-5).
Prévention de l’inflammation induite par l’opération Concernant la prévention des manifestations inflammatoires liées aux interventions chirurgicales de la cataracte et du segment antérieur de l’œil, les études randomisées en double aveugle (étude de supériorité) comparant trois collyres AINS (deux formulations d’indométacine et diclofénac) n’ont pas permis de mettre en évidence une différence sur le score inflammatoire postopératoire. Par ailleurs, aucune des huit études prospectives randomisées n’a démontré une différence de réaction inflammatoire entre un traitement topique par AINS seul, corticostéroïde topique seul ou AIS + AINS dans les suites d’une chirurgie de la cataracte (6). Ainsi, deux consensus professionnels existent en France. • Dans la chirurgie non compliquée de la cataracte liée à l’âge isolée, compte tenu des effets potentiels délétères des AIS (récidives de kératites herpétiques, hypertonie), il n’est pas illogique de proposer un traitement par AINS topiques seuls administrés 3 à 4 fois par jour pendant 3 à 4 semaines, associé à un traitement antibiotique topique durant 7 jours. Bien sûr, un traitement corticoïde topique sera ajouté si antécédent d’uvéite, rétinopathie diabétique ou cataracte traumatique.
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• Le second consensus professionnel évoque que même si le risque d’hypertonie liée à l’utilisation d’un collyre corticoïde existe, la prescription de celui-ci est régulièrement recommandée, au moins 15 jours. Un rebond inflammatoire peut être constaté à l’arrêt et peut nécessiter un traitement plus prolongé (allant parfois jusqu’à 4 semaines). Il est quand même important de remarquer que les techniques chirurgicales de la phacoémulsification ont considérablement diminué la réaction inflammatoire postopératoire. Concernant les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ils peuvent provoquer des kératites ponctuées superficielles et il a été décrit des ulcérations cornéennes pouvant aller jusqu’à la perforation cornéenne en cas d’utilisation prolongée. Ils sont donc souvent prescrits pour une durée de 15 jours et il n’est pas conseillé de dépasser 1 mois. En ce qui concerne la réduction du risque d’œdème maculaire postopératoire lié à la chirurgie de la cataracte, les AINS topiques en association à un corticoïde topique sont utilisés en pratique. En janvier 2013, le népafénac en collyre a obtenu l’AMM chez le patient diabétique dans la réduction du risque d’œdème maculaire postopératoire lié à la chirurgie de la cataracte, en association à un corticoïde topique. Bien sûr, l’œdème maculaire des diabétiques doit être activement traité avant une chirurgie de la cataracte afin de ne pas augmenter le risque d’œdème maculaire postopératoire. 17
En pratique
Prophylaxie du risque infectieux La prescription d’antibiotiques dans la chirurgie de la cataracte repose sur la crainte d’une endophtalmie bactérienne. Bien que rare (0,05 % à 0,35 % des chirurgies de la cataracte), l’endophtalmie est redoutée en raison du pronostic visuel catastrophique pour le patient et des conséquences médico-légales sévères. Des recommandations précises et détaillées ont été émises par l’ANSM en mai 2011. Pour mémoire, les antibiotiques topiques n’ont aucune indication en prophylaxie primaire (avant le geste opératoire) de la chirurgie de la cataracte. Dans tous les cas de chirurgie à globe ouvert, une antibioprophylaxie topique postopératoire est recommandée, compte tenu de la présence d’une incision perforante, afin de réduire la charge bactérienne de la surface oculaire et d’éviter ainsi une infection intraoculaire postopératoire (accord professionnel). Il est recommandé d’administrer un collyre antibiotique bactéri-
À retenir n Remettre au patient une fiche d’information, claire et facile à appréhender, la plus exhaustive possible, permettant au patient et à ses proches de réagir de façon efficace et adaptée. n En raison de l’étendue de la chirurgie ambulatoire, la visite du 1er jour est parfois remplacée par un appel téléphonique d’un infirmier spécialement formé à cette activité. La visite du 1er jour postopératoire n’est requise qu’en cas de chirurgie compliquée, de pathologie ophtalmologique coexistante et chez les patients monophtalmes. n Les antibiotiques topiques postopératoires doivent être prescrits jusqu’à étanchéité des sutures et sur une courte durée, permettant de limiter la sélection de résistance (soit de 3 à 10 jours). n La prescription d’anti-inflammatoires après chirurgie de la cataracte est admise par consensus professionnel. Toutes les études prospectives ont démontré l’absence de différence de réaction inflammatoire entre un traitement topique par AINS seul, corticostéroïde topique seul ou AIS + AINS.
cide vis-à-vis des cocci à Gram+, jusqu’à l’étanchéité des incisions. Aucune spécialité n’a fait la preuve de sa supériorité par rapport aux autres dans cette situation. Il convient ainsi de prescrire un antibiotique adapté jusqu’à étanchéité des sutures (3 à 10 jours après la chirurgie). La prescription va d’un macrolide type azythromycine (deux fois
par jour pendant 3 jours) qui présente l’avantage d’une durée courte de traitement avec une posologie réduite, à un aminoside comme la tobramycine (4 fois par jour pendant 7 à 10 jours) qui permet d’étendre le spectre aux bacilles Gram- et n aux entérocoques.
Mots-clés : Cataracte, Chirurgie, Postopératoire
Bibliographie 1. American Academy of Ophthalmology. Summary recommendations for cataract surgery. AAO 2006. 2. Rapport de la HAS. Conditions de réalisation de la chirurgie de la cataracte : environnement technique. Juillet 2010. 3. Alwitry A, Rotchford A, Gardner I. First day review after uncomplicated phacoemulsification: is it necessary? Eur J ophthalmol 2006 ; 16 : 554-9. 4. Guide de pratique Clinique factuelle de la Société française d’oph-
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talmologie pour la chirurgie de la cataracte de l’œil adulte. Can J Ophtalmol 2008 ; 43. 5. Kim SJ, Flach AJ, Jampol LM. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in ophthalmology. Surv Ophtalmol 2010 ; 55 : 108-33. 6. Holzer MP, Solomon KD, Sandoval HP, Vroman DT. Comparison of ketorolac tromethamine 0,5 % and loteprednol etabonate 0,5 % for inflammation after phacoemulsification: prospective randomized double-masked study. J Cataract Refract Surg 2002 ; 28 : 93-9.
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fiche d’information sur les suites postopératoires de la chirurgie de la cataracte Adresse de l’établissement (si ne figure pas sur le logo)
LOGO de l’établissement
Téléphone du standard : ____/____/____/____/____ Téléphone du service d’ophtalmologie ou de l’ophtalmologiste : ____/____/____/____/____ Numéro de téléphone en cas d’urgence (24h/24h + WE) : ____/____/____/____/____ Nom du chirurgien qui vous a opéré : .............................................................................................................................................................................. Date et heure de votre intervention : Le ...................................................................................à ............h................................................................... Date et heure de votre prochain rendez-vous : Le ..................................................................à ............h...................................................................
CONSIGNES POSTOPÉRATOIRES APRÈS UNE CHIRURGIE DE LA CATARACTE À LIRE OU À VOUS FAIRE LIRE
COMPLICATIONS APRÈS UNE CHIRURGIE DE LA CATARACTE L’intervention de la cataracte est un acte très fréquent, parfaitement standardisé. Il est suivi d’excellents résultats. Cependant, l’opération de la cataracte n’échappe pas à la règle générale selon laquelle il n’existe pas de chirurgie sans risque. Avant votre intervention, vous avez été averti(e) des complications possibles après une intervention de la cataracte. Un document vous a été remis. Vous pouvez vous y référer. Le patient et ses proches ont un rôle personnel à jouer dans la réussite de la chirurgie de la cataracte, en respectant les recommandations postopératoires pour la réalisation des soins et la protection de l’œil opéré vis-à-vis de tout traumatisme.
C’est pourquoi vous devez suivre attentivement les consignes de ce document. Une prescription de soins infirmiers à domicile sera délivrée uniquement (mais systématiquement) pour les patients peu ou pas autonomes, sans entourage pouvant les aider dans les soins postopératoires prescrits.
À votre domicile 1) À votre retour 2) La première nuit
3) La première nuit et les jours suivants
• Repos indispensable jusqu’au lendemain matin. • S’alimenter car l’intervention est réalisée à jeun. • Ne pas rester seul la première nuit (obligatoire). • Éviter de dormir du côté de l’œil opéré cette nuit-là. • Ne pas toucher ni frotter l’œil. • Mettre une taie d’oreiller ou de traversin propre. Elle doit toujours rester propre. • L a coque et/ou le pansement sont à remettre avant de dormir durant 8 jours (voir recommandations ci-après). • Débuter le traitement collyres et/ou pommade prescrit par votre chirurgien pour l’œil opéré (voir recommandations ci-après). •P oursuivre la prescription de collyres et/ou de pommade durant le temps précisé sur l’ordonnance médicale. • Reprendre votre traitement médicamenteux habituel, sauf contre-indication par le chirurgien ophtalmologiste et/ou l’anesthésiste. •P orter des lunettes (quel que soit le type de lunettes : lunettes de vue adaptées, neutres ou lunettes de soleil) durant la journée et ce durant 8 jours, pour diminuer le risque de traumatisme de l’œil.
urgences Pour l’œil opéré, en cas de symptôme pouvant évoquer une complication, tel que : • Baisse de la vision franche et brutale de l’œil opéré. • Douleur oculaire. • Aggravation de la rougeur oculaire. • Perception importante de mouches volantes, taches, d’un voile noir ou d’éclairs. Vous devez contacter immédiatement votre chirurgien ou l’établissement dans lequel vous avez été opéré pour avis médical le jour même (voir numéros d’appel ci-dessus). Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 70
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recommandations
GESTION ET INSTILLATION DES COLLYRES ET/OU DE LA POMMADE
• Pour prévenir tout risque d’infection sur l’œil opéré lors de l’instillation des collyres et/ou de la pommade : avant de toucher l’œil et de manipuler les collyres et/ou la pommade • Lavez-vous les mains avec du savon liquide et de l’eau avant chaque soin en vous essuyant les mains avec un papier jetable ou une serviette propre. ou • Désinfectez-vous les mains avec une solution hydro-alcoolique que vous pouvez trouver en pharmacie. Frictionnez jusqu’à ce que les mains soient sèches.
GESTION DES COLLYRES ET DES TUBES DE POMMADE • Notez sur chaque flacon et/ou tube la date d’ouverture. • Respectez la durée limite d’utilisation après ouverture (cf. notice du médicament). • Refermez les collyres et/ou tube après chaque utilisation. • Déposez les collyres et/ou tube sur un endroit propre et non poussiéreux. • Si vos deux yeux sont opérés, identifiez les flacons pour chaque œil concerné. •A près avoir ouvert les flacons et/ou tube, posez les bouchons sur une surface propre en veillant à ce que le côté interne du bouchon ne soit pas posé côté table (cf. photo). ADMINISTRATION DU COLLYRE • Veillez à ce que l’orifice du flacon ne touche rien (ni les mains, ni l’œil) (cf. photos).
ADMINISTRATION DE LA POMMADE •A ppliquez la dose prescrite dans le cul-de-sac obtenu en abaissant la partie interne de la paupière inférieure, puis procédez comme pour un collyre. • Ne touchez pas le globe oculaire, les paupières ou les cils avec l’extrémité du tube.
APRÈS ADMINISTRATION DU COLLYRE OU DE LA POMMADE • Utilisez une compresse stérile pour enlever l’excédent de collyre ou de pommade. • Jetez la compresse après utilisation (une compresse par œil si les deux yeux sont opérés). • Pour améliorer l’efficacité des collyres, respectez un temps de 5 minutes entre chaque collyre. • Rebouchez bien les flacons et tube après chaque utilisation.
recommandations
si utilisation de la coque
• Lavez la coque tous les jours avec du liquide vaisselle, rincez-la bien et essuyez-la avec un papier jetable propre (papier absorbant ou mouchoir à usage unique). • Déposez la coque dans un endroit propre et sec ou dans un papier jetable propre.
recommandations
SI PRESCRIPTION D’UN PANSEMENT
• Lavez-vous ou désinfectez-vous les mains avant le soin. • Utilisez des compresses stériles. • Si l’œil coule, utilisez une compresse stérile et ne pas la réutiliser.
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ce qu’il ne faut pas faire • Se frotter l’œil opéré. • Toucher l’œil opéré jusqu’à la prochaine consultation. • Mouiller l’œil durant la toilette ou le shampoing, durant les 8 premiers jours postopératoires. • Maquiller l’œil opéré durant le premier mois. • Mettre d’autres collyres que ceux prescrits. JUSQU’À LA PROCHAINE CONSULTATION : • Faire une activité demandant un effort physique important ou pouvant vous exposer au sable ou à la poussière : - Transporter des charges lourdes. - Jardiner, réaliser des travaux agricoles. - Utiliser un tracteur (à cause des vibrations et de la poussière). - Réaliser des travaux sales et poussiéreux. • Aller à la piscine. DURANT LE PREMIER MOIS : • Faire une activité physique ou un sport pouvant exposer à une contusion oculaire ou à la poussière : - Tennis, sport de contact, sport de combat et de ballon. - Vélo, moto. - Jouer avec de jeunes enfants et des animaux domestiques.
ce que vous pouvez faire • Le lendemain de l’intervention, vous pouvez reprendre une vie “normale”. Par exemple : - Regarder la télévision. - Utiliser l’ordinateur. - Marcher. - Vous alimenter normalement. - Lire, coudre… - Vous doucher quotidiennement en évitant la tête et le visage. - Prendre l’avion. • Vous pouvez éventuellement vous laver les cheveux durant la première semaine, mais uniquement si vous évitez de mettre de l’eau et du shampooing dans l’œil opéré. L’aide d’une tierce personne est souhaitable, voire indispensable.
activités autorisées après avis médical • La reprise de la conduite de votre véhicule. • La reprise de votre activité professionnelle. • La reprise d’une activité physique ou sportive modérée, non violente. • La reprise de la natation. • Les voyages. Ne vous inquiétez pas si votre vision n’est pas tout à fait satisfaisante, notamment pour la lecture, durant 3 à 4 semaines après la chirurgie.
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