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PRATIQUES EN

OPHTALMOLOGIE R E V U E

D I D A C T I Q U E

M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

Anneaux intracornéens mis en place après tunnélisation au laser femtoseconde.

Les anneaux intracornéens Pour quel patient et pour quel résultat ?

Dr Thomas Gaujoux Échos des congrès

Contactologie

Subspecialty day et AAO 2013 : les nouveautés en rétine

Consignes de précaution pour optimiser le port des lentilles

Dr Guillaume Leroux Les Jardins, Pr Gisèle Soubrane

Dr Jean-Philippe Colliot

En pratique

Thérapeutique

Prise en charge postopératoire de la chirurgie de la cataracte

Présentation de trois corticoïdes retards intravitréens

Dr Yannick Nochez Janvier 2014 • Volume 8 • n° 70 • 9 e

Dr Stéphanie Baillif

www.ophtalmologies.org

PRATIQUES EN

OPHTALMOLOGIE R E V U E

D I D A C T I Q U E

M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Directrice de la Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Directrice de la Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin •M aquette et illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • I mpression : Imprimerie de Compiègne 2, avenue Berthelot – ZAC de Mercières BP 60524 – 60205 Compiègne cedex

sommaire www.ophtalmologies.org

Janvier 2014 • Vol. 8 • N° 70

Toute l’équipe de Pratiques en ophtalmologie vous souhaite une bonne année 2014 !

Rédacteur en chef Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris) Responsable éditorial Dr Michaël Assouline (Paris) Comité de Rédaction Dr Valérie Ameline (Le Sou médical-Groupe MACSF), Dr Corinne Bok-Beaube, Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris), Dr Benjamin Wolff (Paris) COMITé éDITORIAL Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan), Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Florence Coscas (Créteil), Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Pr Antoine Brézin (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), Dr Jean-Bernard Weiss (Paris) Pratiques en Ophtalmologie est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc • Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : contact@ophtalmologies.fr Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : 2106 – 9735 Mensuel : 10 numéros par an Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs.

Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

n Zoom sur

Les anneaux intracornéens Pour quel patient et pour quel résultat ?...................................................... p. 2 Dr Thomas Gaujoux (Nîmes)

n contactologie Pour optimiser le port des lentilles

Consignes de précaution.................................................................................. p. 5

Dr Jean-Philippe Colliot (Paris, Chantilly)

n échos des congrès

Subspecialty day et AAO 2013 Les nouveautés concernant la rétine......................................................... p. 11 Dr Guillaume Leroux Les Jardins, Pr Gisèle Soubrane (Paris)

n en pratique

Chirurgie de la cataracte Prise en charge postopératoire.................................................................... p. 16

Dr Yannick Nochez (Papeete)

n thérapeutique

Les corticoïdes retards intravitréens Présentation de trois molécules.................................................................. p. 22 Dr Stéphanie Baillif (Nice)

n Rendez-vous de l’industrie............................................................ p. 4 n Bulletin d’abonnement.................................................................. p. 15

www.ophtalmologies.org Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).

Photo de couverture : © DR

Zoom sur

Les anneaux intracornéens Pour quel patient et pour quel résultat ? n Depuis plus de 15 ans, les anneaux intracornéens (AIC) sont indiqués dans la prise en charge du kératocône et d’autres ectasies cornéennes. Nous allons décrire dans cet article les indications actuelles et l’effet thérapeutique que l’on peut en attendre.

Dr Thomas Gaujoux*

Les différents types d’anneaux Dès 1949, Barraquer a proposé le concept des AIC pour corriger la myopie. Cette approche fut abandonnée en raison des résultats peu satisfaisants mais ce concept fut repris par Reynolds en 1978 avec des anneaux de 360° dans le traitement de la myopie. Il fallut attendre 1997 pour que Colin soit le premier à proposer l’usage des AIC pour la prise en charge des ectasies cornéennes (1).

La géométrie des AIC a évolué progressivement. Initialement dessinés sous la forme d’un seul segment de PMMA rigide et interrompu localement, ils se présentent actuellement comme des demi-segments dont le diamètre, la section, l’épaisseur, la longueur et la couleur sont variables selon les modèles. Deux principaux types d’anneaux ont été développés : les INTACS (Addition technologies, Sunnyvale, CA, USA) et les anneaux de Ferrara (Mediphacos, Belo Horizonte, Brésil)

*Ophtalmologue, Nîmes

2

Figure 1 - Anneaux intracornéens mis en place après tunnélisation au laser femtoseconde.

(Fig. 1).

Les anneaux KeraRings ont été conçus plusieurs années après, spécifiquement pour la prise en charge des kératocônes.

Ces anneaux sont similaires dans leur design et leur composition aux anneaux Ferrara.

D’autres types d’anneaux comme le Bisantis (Optikon 2000) et le myoring (Dioptex) ont également été développés mais peu de résultats les concernant ont été publiés dans la littérature.

Principales indications : les ectasies cornéennes La première indication des anneaux intracornéens était la correction des myopies faibles à modérées avec des résultats variables. Cependant, avec le développement des technologies lasers, cette indication a progressivement diminué au profit du LASIK et de la PKR.

Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 70

Les anneaux intracornéens

Les principales indications sont désormais les pathologies cornéennes ectasiques engendrant un astigmatisme irrégulier.

La principale est le kératocône (Fig. 2). Les grades 2 et 3 intolérants aux LRPG sont les meilleures indications. Beaucoup d’études ont démontré que l’effet des anneaux était d’autant plus bénéfique que la kératométrie moyenne n’était pas trop élevée (< 53 D) (2). Le traitement par anneaux peut être combiné avec un cross linking dans les cas de kératocône évolutif.

Dans le cadre de la dégénérescence marginale pellucide (DMP), les Intacs, les anneaux de Ferrara et les KeraRings peuvent réduire la kératométrie et l’astigmatisme chez les patients intolérants aux LRPG (3). Les anneaux ont été utilisés avec succès dans les stades débutants et modérés de la DMP. Une attention particulière doit être apportée au choix des anneaux car la cornée inférieure est particulièrement fine et un risque de perforation lors de la mise en place des anneaux n’est pas exclu.

Les anneaux améliorent également l’acuité visuelle des patients atteints d’ectasies post-LASIK dans les stades initiaux lorsque les irrégularités topographiques sont modérées (4).

Les AIC ont montré une certaine efficacité dans la réduction de la sphère et du cylindre chez des patients opérés de greffe de cornée avec une récidive de kératocône.

Qu’attendre des anneaux ?

La prédictibilité des résultats optiques et topographiques n’est pas encore satisfaisante malgré les nomogrammes de chaque labora-

Figure 2 - Topographie d’un patient atteint de kératocône.

Figure 3 - Image OCT d’un anneau posé à l’envers.

toire. La majorité des études analysant les résultats des anneaux concernent le kératocône. Dans une revue de la littérature, David Piñero fait la synthèse des résultats de 20 études analysant les effets des anneaux chez des patients atteints de kératocône (5). Il note ainsi une diminution de l’astigmatisme de 0,75 à 2,80 D et de la sphère de 0,43 à 5 D en moyenne selon les études. La kératométrie moyenne diminuait de 2,14 à 9,6 D selon les auteurs mais la majorité des études analysées retrouvent une diminution entre 2,5 et 4 D. Dans cette revue, l’acuité visuelle était améliorée chez plus de 60 à 80 % des patients. L’amélioration est d’autant plus ressentie par le patient que

Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 70

l’ectasie n’est pas trop importante.

Pour améliorer la prédictibilité, le Dr Peña-Garcia a ainsi élaboré un modèle mathématique afin de prédire les modifications visuelles induites par les anneaux (6).

Un traitement conservateur mais pas sans risque Les anneaux sont un traitement additif donc potentiellement réversible et sécuritaire.

Cependant, avec la multiplication des procédures, plusieurs types de complications ont pu être observées. Les perforations cornéennes peropératoires sont devenues plus rares depuis que la majorité des 3

Zoom sur

tunnels sont réalisés au laser femtoseconde. Cependant, un mauvais paramétrage du laser ou un mauvais centrage de la découpe peuvent entraîner cette complication.

Certains anneaux ont une forme triangulaire et présentent donc un sens d’insertion (base en bas).

Par inattention, l’anneau peut être mis à l’envers ; ce qui augmente le risque d’extrusion et d’infection et nécessite un repositionnement (Fig. 3).

Mais l’extériorisation de l’anneau peut être observée en dehors de toute erreur de positionnement des anneaux. Elle se traduit par une gêne et peut se compliquer d’un abcès cornéen. Elle nécessite alors une ablation de l’anneau en urgence et une antibiothérapie locale. À plus long terme, les anneaux entraînent, dans certains cas, une fibrose qui diminue progressive-

Figure 4 - Images en microscopie confocale évaluant l’augmentation progressive de la fibrose cornéenne autour des anneaux au cours du temps.

ment la transparence cornéenne autour des anneaux (Fig. 4).

Conclusion Les anneaux sont désormais un outil thérapeutique important dans la réhabilitation visuelle des patients porteurs d’une ectasie cornéenne.

Malgré la variété d’anneaux disponibles sur le marché, la prédictibilité des résultats visuels reste encore limitée et des

études restent à mener afin de l’améliorer.

Bien que ce traitement soit relativement sûr, les patients doivent être informés des risques potentiels à court et long terme. n

Mots-clés : Anneaux intracornéens, Kératocône, Ectasies cornéennes

Bibliographie 1. Colin J, Cochener B, Savary G et al. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg 2000 ; 26 : 1117-22.

2. Ertan A, Kamburoglu G. Intacs implantation using femtosecond laser for management of keratoconus: comparison of 306 cases in different stages.

J Cataract Refract Surg 2008 ; 34 : 1521-6.

3. Akaishi L, Tzelikis PF, Raber IM. Ferrara intracorneal ring implantation and cataract surgery for the correction of pellucid marginal corneal degeneration. J Cataract Refract Surg 2004 ; 30 : 2427-30.

4. Kymionis GD, Siganos CS, Kounis G et al. Management of post-LASIK corneal ectasia with Intacs inserts. One-year results. Arch Ophthalmol 2003 ; 121 : 322-6.

5. Piñero DP, Alio JL. Intracorneal ring segments in ectatic corneal disease - a review. Clin Experiment Ophthalmol 2010 ; 38 : 154-67.

6. Peña-García P, Vega-Estrada A, Barraquer RI et al. Intracorneal ring segment in keratoconus: a model to predict visual changes induced by the surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 ; 53 : 8447-57.

rendez-vous de l’industrie thérapeutique

MONOPROST® disponible depuis le 2 janvier 2014

Q

uinze ans après la mise sur le marché de la première molécule de la classe des analogues de prostaglandine indiquée dans la réduction de la pression intraoculaire élevée chez les patients atteints de glaucome à angle ouvert ou d’hypertonie intraoculaire, les Laboratoires Théa sont heureux de proposer la première et l’unique analogue de prostaglandine sans conservateur et remboursée : MONOPROST® (latanoprost sans conservateur).

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Contactologie

Pour optimiser le port des lentilles Consignes de précaution n Vous venez d’adapter avec succès des lentilles de contact à votre patient.

Votre rôle de conseil se poursuit alors au décours des différentes consultations de contrôle et de suivi.

C

omme la somme d’informations délivrées est importante, il est possible que votre interlocuteur n’ait pas tout retenu, ni compris, et qu’il n’ait pas osé vous l’avouer.

Vous allez lui procurer des documents.

Certains sont assez généraux et reprennent les grands principes.

1. L’incontournable fiche de consentement 63 de la Société française d’Ophtalmologie (SFO) (disponible sur le site de la SFO http://www.sfo.asso.fr/sites/sfo. asso.fr/files/files/FICHE-INFOPATIENT_/63_Lentilles_pour_ correction_ametropie.pdf ).

2. Plus précise sur certains points, la fiche complémentaire disponible pour les membres de la Société française des Ophtalmologistes adaptateurs de lentilles de contact (SFOALC) (www.sfoalc.info, accès membres, fiche info patients).

D’autres sont plus ciblés en fonction du dispositif médical prescrit : les fabricants de lentilles comme ceux de produits d’entretien sont

*Praticien attaché au CHNO des Quinze-Vingts, Paris/Chantilly

Dr Jean-Philippe Colliot*

tenus de délivrer concomitamment une notice explicative.

Enfin, les sites Internet des principaux fabricants de dispositifs médicaux reprennent, soit en texte, soit en photos ou en séquence animée les conseils, par exemple : • http://coopervision.fr/votre-vision/entretien-des-lentilles-decontact • http://www.laboratoire-lcs. com/porteurs/manip-icd-porteur • http://www.menicon.fr/porteurs/conseils-porteurs • http://www.acuvue.fr/manipuler-des-lentilles-de-contact Nous allons détailler certains conseils spécifiques en fonction de différents types de lentilles et d’entretien : conseils de port, d’entretien, de suivi, de manipulation, d’hygiène, de conduite à tenir en cas de problème.

Conseils communs à tout port de lentilles • Se laver les mains (savonnage, rinçage et séchage parfait) avant toute manipulation.

Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 70

• Interdire formellement tout contact des lentilles et des étuis avec l’eau douce (eau du robinet, eau minérale – même en bouteille – eau de piscine, bain, douche, lac, rivière, sauna, etc.), avec la salive ou avec une solution non spécifiquement prévue à cet usage.

• Respecter les fréquences de renouvellement des lentilles selon les préconisations des fabricants, même portées une seule fois (du fait de la dénaturation des dépôts protéiques) : une lentille mensuelle doit être ainsi jetée un mois après l’ouverture du blister.

• Toujours disposer d’une paire de lunettes à sa vue afin de ne pas s’obstiner à vouloir utiliser ses lentilles lorsqu’un œil rouge ou une gêne apparaît.

• Boire suffisamment et cligner souvent pour hydrater la lentille.

• Ne pas échanger les lentilles avec celles d’une autre personne.

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Contactologie

• Ne pas se servir d’un collyre sans le conseil préalable de l’ophtalmologiste adaptateur.

Conseils pour les lentilles souples L’apprentissage de la manipulation va mettre l’accent sur certains détails.

• Éviter de toucher la concavité de la lentille qui sera en rapport avec l’épithélium, car la clairance lacrymale est très réduite et la stase permet le développement des micro-organismes.

Figure 1 - Conjonctivite giganto-papillaire.

• Pour optimiser la pose, penser que la lentille va adhérer à la surface la plus grande présentée : si elle est largement adhérente au doigt, elle y restera à son retrait.

• Le maquillage doit être fait après la pose (sinon, des particules risquent d’être piégées sous la lentille) et ne pas concerner le bord palpébral rétro-ciliaire, les maquillages ne doivent pas être utilisés plus de 3 mois (contamination fréquente).

Les produits cosmétiques gras et les crèmes ne doivent pas être manipulés avant la pose des lentilles.

Ceux qui résistent à l’eau (waterproof) sont à l’origine des dépôts lipidiques et ne sont pas conseillés chez le porteur de lentilles.

Le démaquillage doit être fait une fois les lentilles retirées.

Ci-après quelques signes cliniques imposant le retrait des lentilles : - Larmoiement, sécrétions ; - Irritation ou rougeur oculaire ; - Vision brouillée, sensibilité à la lumière ; - Douleurs ; 6

- Infections de voisinage ; - Arc-en-ciel ou halo autour des lumières ; - Sensation de corps étranger.

ont été autorisées par l’ophtalmologiste adaptateur pour une activité aquatique (piscine, baignade ou sports nautiques), elles doivent être jetées dès la fin de l’activité.

Conseils pour les lentilles jetables journalières

En l’absence de procédé de désinfection, une lentille jetable journalière tombée à la pose doit être jetée et remplacée, ainsi que celles dont le blister est endommagé ou ouvert.

Le caractère éphémère de ces lentilles s’accompagne du plus grand nombre d’écarts de conduite : réutilisation (avec trempage dans l’étui d’origine), port nocturne, absence d’hygiène des mains, et le taux de kératites infectieuses est particulièrement élevé (2).

On rappellera donc les 3 conseils majeurs : • Le lavage des mains avec savonnage et séchage parfait, même pour le retrait.

• La réutilisation d’un dispositif à usage unique est rigoureusement contre-indiquée (en particulier en réutilisant le blister et la solution d’origine).

• En aucun cas le port nocturne n’est permis avec ce type de lentilles.

Pour le contact avec l’eau : si elles

Conseils pour les lentilles bimensuelles La déviance majeure est le nonrespect de la fréquence de renouvellement de 15 jours, pouvant entraîner une diminution de la tolérance au-delà de cette durée, avec un risque inflammatoire.

Une animation à destination des patients l’explique : http://www. acuvue.fr/node/5523/ Certains fabricants proposent de programmer un SMS à chaque début de quinzaine afin de rappeler la date de changement. http://www.acuvue.fr/application-acuvue-et-vous

Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 70

pour optimiser le port des lentilles

On peut également conseiller de prendre le 1er et le 16 de chaque mois comme repères, ou de noter les dates à l’avance sur un calendrier.

Conseils pour les lentilles de couleur Les lentilles planes ne sont pas encore classées comme dispositifs médicaux mais les risques sont ceux de toute lentille, d’autant que les contraintes techniques interdisent les matériaux modernes en Silicone Hydrogel.

Selon leur teinte, elles peuvent modifier la vision nocturne (il faut mettre en garde les conducteurs).

Figure 2 - Microrayures.

Conseils pour les lentilles rigides Le risque est plus mécanique qu’infectieux.

Le massage à la dépose et surtout la déprotéinisation fréquente (hebdomadaire) vont garantir une lentille sans dépôts car ceux-ci, comme tout corps étranger, vont générer une conjonctivite giganto-papillaire (Fig. 1) qui va rendre le port inconfortable.

Pour les lentilles cornéennes, proscrire les étuis type lentilles souples dans lesquels les lentilles peuvent se rayer par frottement sur les parois, préférer les étuis à pinces (mais pas pour les lentilles sclérales).

Un contrôle au moins annuel va rechercher des microrayures (Fig. 2) ou un défaut de mouillabilité (avec risque d’adhésion de secrétions), et vérifier par l’image fluo les rapports avec la cornée et le film lacrymal (bonne clairance sans appui).

En cas de chute à la pose, elle peut

rebondir sur un support rigide : il est préférable de prévoir une serviette ou un mouchoir jetable sur le plan de travail.

Pour certaines lentilles (sclérales), la pose doit se faire tête baissée : un miroir posé à plat aidera la visualisation.

La lentille sera posée remplie d’une goutte du produit multifonction qui, par son viscosifiant, va la lubrifier au clignement.

Figure 3 - Évaluation de l’atteinte épithéliale fluo + (staining).

Conseils pour l’entretien des lentilles L’entretien des lentilles est capital, sa négligence entraînant à plus ou moins court terme intolérances et abandon, ou infections pouvant conduire à la perte de l’œil (1).

En temps qu’adaptateur, vous allez prescrire la solution d’entretien en fonction de la lentille et de sa durée de vie, de votre retour d’expérience sur les compatibilités, de la surface oculaire de votre

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patient, de son mode de port (intermittent, régulier ou non). Ainsi, un porteur ayant des astreintes de nuit ne pourra pas utiliser un oxydant qui nécessite 6 heures de neutralisation, un porteur allergique aura tout intérêt à éviter un multifonction.

Certains sites aident au choix d’un produit multifonction pour telle ou telle lentille, en particulier évaluent l’atteinte épithéliale fluo + (staining) (Fig.3).

Les travaux de l’Institute for Eye Research (IER Matrix 7

Contactologie

Study) sur une moyenne de 3 mois de port (http://www. clspectrum.com/articleviewer. aspx?articleid=101452 et ceux d’Andrasko après 2 heures de pose http://www.staininggrid. com/) donnent des pistes de choix (3).

Vous devrez être d’autant plus convaincant que la vente de ces produits est en voie de dérégularisation (vente sur Internet et en libre-service) et que vos patients n’auront plus le conseil professionnel du distributeur : il faut donc qu’ils aient bien compris l’intérêt et la spécificité du système d’entretien que vous leur prescrivez.

Les marques de distributeur (ou produits blancs) sont un piège car sous l’étiquette de l’enseigne du distributeur, avec un prix d’appel, la solution contenue dans le flacon va changer au gré des négociations de l’enseigne avec les fabricants, sans que le patient en soit informé.

Il sera donc exposé à de multiples molécules avec un risque d’intolérance ou d’allergies croisées augmentant avec le temps, alors même qu’il se croit fidèle à la “marque”, ou faisant l’amalgame avec les médicaments génériques.

Rappelons qu’en matière de

dispositifs médicaux, il n’y a pas de génériques.

Le toping-off (compléter à chaque utilisation le niveau d’un étui sans le vider) est une attitude à haut risque infectieux : la solution doit être renouvelée intégralement chaque jour dans l’étui, qui doit être vidé, séché et laissé ouvert à l’air libre (retourné sur un support propre) au cours de la journée.

Le flacon ne doit pas contenir autre chose que le produit d’origine (pas de transvasement) et son embout ne doit pas être touché par les doigts ni la lentille.

Si votre patient est susceptible d’enlever ses lentilles au cours de la journée, plutôt que d’emporter son étui rempli de solution, vous pouvez lui indiquer des unidoses de produit multifonction.

Si vous optez pour un entretien par peroxyde, votre patient doit avoir compris l’intérêt de la neutralisation, faute de quoi il peut être tenté de se servir d’un étui plat, de se brûler à la pose, et d’abandonner cet excellent système pour un multifonction.

L’étui (fourni avec chaque flacon de solution d’entretien) doit être renouvelé tous les mois au mieux, tous les 3 mois au maximum.

Le massage à la dépose élimine 90 % des micro-organismes, permettant au désinfectant d’agir avec plus d’efficacité.

La lentille souple ayant trempé dans une solution multifonction peut être rincée au sérum physiologique juste avant la pose pour diminuer l’imprégnation et le relargage de la solution dans l’œil et l’inflammation chronique.

Ce rinçage est inutile après un peroxyde, et est contre-indiqué pour une lentille rigide car il annule les effets du viscosifiant qui évite les zones d’assèchement (dry spots).

Enfin, méfiance vis-à-vis du porteur habituel, qui au fil des années se forge des habitudes parfois délétères, un sentiment d’invulnérabilité et une sousestimation des risques encourus induisant un retard préjudiciable de prise en charge.

Le Dr Chave (4) a fait paraître sous forme humoristique un “permis à points pour les lentilles de contact” quantifiant les écarts et qui permet au médecin d’avoir une base de discussion avec son patient porteur lors d’un renouvellement. n

Mots-clés : Lentilles, Précaution, Consignes

Bibliographie 1. Abry F, Sauer A, Brisard M et al. 157 Abcès cornéens sous lentilles de contact. Caractéristiques épidémiologiques des patients et étude des facteurs de risque environnementaux, du profil des porteurs et de leurs habitudes en matière de contactologie. J Fr Ophtalmol 2009.

2. Colliot JP, Degeorges F. Place des lentilles de contact dans les consul-

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tations hospitalières d’urgence à Paris. Cahiers d’Ophtalmologie 2008 ; 122.

3. Malet F, Le Blond E, Bloise L. Les Lentilles de Contact, in Rapport SFO 2009, p.858.

4. Chave C. Cahiers de l’Ophtalmologie, novembre 2013, n°174 TAP. Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 70

page patient

Les incontournables conseils de port des lentilles L’hygiène (risque infectieux majeur) ✗ Les mains doivent impérativement être lavées au savon, rincées, séchées avant toute pose ou dépose. ✗ Le contact des lentilles avec toute forme d’eau est prohibé (douche, robinet, eau minérale, baignades) de même que la salive. ✗ Tout échange avec une autre personne est à risque de transmission infectieuse.

L’entretien ✗ La solution d’entretien prescrite par votre médecin adaptateur est spécialement conçue pour vos yeux et pour le matériau de vos lentilles. ✗ Il n’y a pas de produits génériques, tout changement doit recevoir l’accord de votre médecin, n’utilisez pas de produits marqués à l’enseigne de l’opticien (produits dits blancs). ✗ La lentille doit être massée avec quelques gouttes du produit multifonction à la dépose avant d’être mise dans l’étui, sauf pour les solutions “oxydantes” (Aosept, Oxysept, Easysept, Peroxyde). ✗ Les lentilles doivent être rincées au sérum physiologique (solution saline) en petites doses unitaires avant la pose (sauf pour les lentilles rigides et pour les solutions oxydantes). ✗ Videz l’étui de trempage, séchez-le avec un mouchoir jetable et changez la solution chaque jour ou à chaque pose. ✗ Ne complétez pas un étui partiellement rempli. ✗ Changez d’étui au moins une fois par mois. ✗ Emportez vos lunettes, un étui et des dosettes unitaires de produit multifonction en cas de besoin de dépose inopinée. ✗ Les lentilles rigides doivent être régulièrement déprotéinisées.

Manipulations ✗ Ne vous positionnez pas au dessus d’un lavabo, préférez un plan de travail recouvert d’un mouchoir jetable, avec un miroir. ✗ Ne touchez qu’à la face convexe (bombée) des lentilles. ✗ Maquillez-vous après la pose et déposez-les avant le démaquillage. ✗ Ne touchez pas aux cosmétiques avec les mains avant la pose.

Évitez les conduites à risque ✗ Ne réutilisez sous aucun prétexte une lentille jetable journalière, ne dormez jamais avec. ✗ Remplacez une lentille jetable journalière tombée ou dont l’emballage est ouvert ou endommagé. ✗ Retirez vos lentilles en cas d’œil rouge, sécrétant, douloureux, de sensation de gêne et repassez en lunettes et consultez votre ophtalmologiste si ces symptômes persistent. ✗ Les lentilles sont conçues pour une durée limitée qu’il ne faut en aucun cas dépasser, même si vous ne les avez pas mises tous les jours. ✗ Programmez une alarme régulière pour vous avertir de la date de changement. ✗ Remettez régulièrement vos habitudes en question en en parlant à votre ophtalmologiste en visite de contrôle une fois par an.

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échos des congrès

Subspecialty day et AAO 2013 Les nouveautés concernant la rétine Dr Guillaume Leroux Les Jardins*, Pr Gisèle Soubrane**

Introduction Cette année, le congrès de l’American Academy of Ophthalmology (AA0) avait lieu à la NouvelleOrléans, en Louisiane (novembre 2013). En plus de l’AA0, prennent place les subspecialty days, durant deux jours, pour lesquels existent différentes sessions spécialisées (rétine, cornée, pédiatrie, glaucome, chirurgie réfractive, chirurgie oculoplastique). La densité des présentations et des informations dispensées était donc très importante. Cette session annuelle, le subspecialty day sur la rétine, est l’occasion de présenter devant plus de 3 500 rétinologues venus du monde entier les résultats sur les sujets d’actualité. C’est aussi l’occasion de débats (pour ou contre) entre orateurs reconnus sur des sujets “sensibles”. Chaque débat est conclu par un vote du public ce qui permet d’avoir une vision plus juste des pratiques réelles de l’ensemble des ophtalmologistes présents.

Voici quelques morceaux choisis sur ce qui a été vu et dit lors de ces journées.

*Service d’Ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu, groupe hospitalier Cochin–Hôtel-Dieu ; Cabinet privé, Paris **Service d’Ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu, groupe hospitalier Cochin–Hôtel-Dieu, Paris

Habitudes des ophtalmologistes : questionnaire 2013 de l’American Society of Retina Specialists Présenté chaque année lors des subspecialty days, ce questionnaire permet d’évaluer les pratiques en ophtalmologie dans le monde et aux États-Unis (USA) (1). Certaines pratiques sont parfois très différentes des nôtres.

En 2013, ce questionnaire est basé sur les réponses de 773 rétinologues ; il sépare les réponses des USA et du reste du monde.

Voici quelques réponses choisies.

DMLA En cas de DMLA exsudative, l’anti-VEGF de première intention est l’Avastin® dans 61 % des cas aux USA et 42 % à l’international.

Le Lucentis® est prescrit en première intention dans 19 % des cas aux USA contre 43 % à l’international. L’Eylea® est prescrit respectivement dans 18,5 % et 12,4 % des cas.

En cas de réponse insuffisante au traitement, le nombre d’IVT d’un anti-VEGF avant switch thérapeutique est compris entre 3 et 6 pour près de 70 % des participants (USA et international).

Lors des IVT Aucun antibiotique topique (avant ou après) ne sont prescrits

Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 70

par 78 % (USA) et 20 % (international) des rétinologues lors d’une IVT. Parmi les praticiens aux USA, 60 % ne portent pas de masque mais ne parlent pas et demandent au patient de ne pas parler.

Pathologies chirurgicales En cas de syndrome de traction vitréo-maculaire avec baisse d’acuité visuelle, 24 % (USA) et 14 % (international) des rétinologues proposent en première intention une injection intravitréenne d’ocriplasmine.

Pour la chirurgie vitréo-rétinienne 23G, le matériel Alcon® a une position très dominante et est utilisé par 70 % (USA) et 77 % (international) des chirurgiens.

DMLA Match mondial Avastin®-Lucentis®

Lors des subspecialty days a été présentée par le Dr Martin (2) une comparaison exhaustive des données mondiales d’Evidence based Medicine concernant le match bevacizumab vs ranibizumab.

Six études cliniques avec un haut niveau de preuves méthodologiques ont été publiées.

Il s’agit des études CATT (3), IVAN (4), MANTA (5), GEFAL (6), BRAMD (2) et LUCAS (7).

11

échos des congrès

Cinq enseignements sont à tirer de ces études.

• Les deux produits sont équivalents en termes de gain d’acuité visuelle.

• Le régime PRN donne pour chaque molécule de bons résultats mais avec une perte de 2,4 lettres (ETDRS) par comparaison au schéma mensuel.

• Le ranibizumab génère une diminution plus importante du fluide intrarétinien et de l’épaisseur centrale fovéolaire.

• Le régime mensuel produit un taux d’atrophie géographique plus élevé (régime mensuel vs PRN : OR = 1,56).

• Pas de différence dans la fréquence des décès et événements vasculaires graves.

Face à ces données mondiales méthodologiquement irréfutables, il est très étonnant que l’Avastin® soit toujours interdit d’utilisation en France.

Durée d’action de l’aflibercept L’un des débats les plus intéressants, concernant la durée d’action de l’aflibercept, a opposé Ursula Schmidt-Erfurth (8) (en faveur d’une durée d’action plus longue) et Anat Loewenstein (9) (contre). Ursula SchmidtErfurth est un des investigateurs principaux des études VIEW-1 et VIEW-2 qui ont permis de valider l’aflibercept dans la DMLA exsudative (10).

Il est ressorti de ce débat que, en pratique courante, la durée d’action de l’Eylea® semble moins importante que celle espérée et serait plutôt équivalente aux autres anti-VEGF. Un vote du public est venu confirmer cette tendance.

Ces données seront cependant à confirmer auprès d’autres études au long cours.

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Autosurveillance de la DMLA à domicile par monitoring connecté Susan B. Bressler (11) a présenté les résultats de l’étude “AREDS 2 – Home study” qui évalue la mise en place d’un matériel de tests visuels au domicile des patients (proposé en abonnement).

Ces tests visuels réguliers sont réalisés par le patient et les réponses sont envoyées à un centre de monitoring à distance (par Internet) (Fig. 1). En cas d’anomalies significatives détectées, le médecin du patient est prévenu pour revoir le patient rapidement.

Les résultats de cette étude suggèrent que ce matériel permet un dépistage plus précoce et donc un traitement plus rapide d’une récidive ou d’une complication exsudative. Le gain serait significatif pour le pronostic visuel.

En pratique, d’après des médecins qui ont testé et utilisé ce matériel, sa mise en route et son usage (utilisation d’une souris lors des tests) sont assez complexes pour une personne âgée. Le prix du dispositif et de l’abonnement est aussi non négligeable. Cependant, cette démarche peut augurer de ce que pourrait être l’avenir de l’autosurveillance maculaire à domicile assistée par l’informatique alors que le taux d’équipement

Figure 1 - Dispositif ForeseeHome®, à installer chez soi, relié à un centre de monitoring à distance (Internet), qui propose des tests visuels d’autosurveillance maculaire.

en matériel informatique et tablettes numériques ne peut que progresser chez les personnes âgées au cours des prochaines années.

Essais thérapeutiques innovants ❚❚Cellules souches et atrophie géographique Le Dr Michael A. Samuel a présenté les résultats de l’utilisation de cellules souches pour traiter l’atrophie géographique (12). Dans cette étude de phase 1, 29 patients présentant une atrophie géographique avec retentissement sévère sur

À retenir Les enseignements clés de la méta-analyse des 6 études randomisées, contrôlées, en double aveugle, multicentriques concernant l’Avastin® vs le

Lucentis® (2) :

nL es 2 molécules sont équivalentes en termes de gain d’acuité visuelle ; n I l existe des petites différences d’efficacité anatomique en faveur du Lucentis® ; n Il n’existe aucune donnée “Evidence based Medicine” pour suggérer une différence de tolérance systémique entre les 2 molécules.

Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 70

Subspecialty day et AAO 2013

l’acuité visuelle ont bénéficié d’une administration sous-rétinienne par microcathétérisme de cellules souches humaines issues de sang de cordon ombilical. Trente-cinq à quarante pour cent des yeux traités ont gagné ≥ 15 lettres 6 à 12 mois après une seule injection, avec en parallèle une stabilité de l’AV de l’œil adelphe.

On note cependant un taux de complications très important lié au cathétérisme sous-rétinien (6 décollements de rétine, 1 luxation d’ICP). ❚❚Thérapie génique et DMLA exsudative Jeffrey S. Heier a présenté des résultats préliminaires d’une étude utilisant comme vecteur biologique un adénovirus inactivé (AAV) associé au récepteur soluble du VEGF sFlt1 (13).

Le but recherché est d’augmenter la durée de vie intra-oculaire de l’anti-VEGF et de diminuer le nombre d’injections intravitréennes. Le produit est injecté par IVT classique ou en sousrétinien. En parallèle, le ranibizumab est utilisé en IVT au démarrage (2 injections à 1 mois) et est réinjecté en fonction de l’évolution clinique.

Ici, l’association du AAV-sFlt1 et du ranibizumab a permis de diminuer de manière drastique le nombre d’IVT de Lucentis®. Le nombre moyen de réinjections de ranibizumab est de 0,33 IVT (sur 12 possibles) contre 3 IVT dans le groupe contrôle. Un gain maximal de 12,5 lettres est retrouvé. La tolérance au traitement semblait bonne. Ces résultats sont à confirmer par l’étude de phase 2, actuellement en cours.

Occlusions veineuses rétiniennes : étude VIBRANT (OBVR) Ces résultats préliminaires à 24 semaines ont été présentés par W. Lloyd Clark (14). L’étude VIBRANT est une étude de phase 3, multicentrique, randomisée, double insu, d’une durée de 52 semaines, qui étudie l’aflibercept vs laser dans la prise en charge de l’œdème maculaire des occlusions de branches veineuses rétiniennes (OBVR). À 24 semaines (6 mois), on retrouve un gain d’AV significatif (p < 0,0001) en faveur de l’aflibercept. Le nombre moyen d’injections est important pour 6 mois (5,7 IVT).

Ces résultats seront à confirmer à 1 an.

Néovaisseaux du myope fort L’étude MYRROR évalue l’aflibercept dans la néovascularisation maculaire du myope fort (15). Il s’agit d’une étude de phase 3, multicentrique, randomisée, double insu, contrôlée (placebo). La majorité des patients sont asiatiques.

Après une première IVT, un contrôle tous les mois détermine la nécessité ou non de retraiter.

Lors des 24 premières semaines, les patients du groupe contrôle sont traités par IVT d’un placebo, mais par la suite ils peuvent bénéficier du traitement. La moyenne des IVT est de 2,9 IVT sur 24 semaines avec un gain visuel significatif (39 % des patients ont un gain supérieur ou égal à 15 lettres à 6 mois et 50 % à 48 semaines).

Œdème maculaire diabétique Dans la prise en charge de l’œdème maculaire diabétique, Diana V. Do a présenté les

Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014• vol. 8 • numéro 70

résultats préliminaires à 1 an des études VIVID et VISTA qui évaluent l’aflibercept en IVT toutes les 4 semaines ou toutes les 8 semaines (après une phase d’attaque de 5 IVT mensuelles) vs traitement par laser (16).

La durée prévue pour l’étude est de 3 ans. À 1 an, il y aurait une supériorité de l’aflibercept sur le laser, mais surtout le régime d’IVT toutes les 8 semaines serait équivalent aux IVT mensuelles.

Ces données nécessitent là aussi d’être confirmées au terme des 3 ans.

Vitréolyse enzymatique : sécurité et tolérance La vitréolyse enzymatique par IVT (ocriplasmine, Jetrea®) n’est pas encore autorisée en France. Dans les pays où elle est disponible, son usage s’est bien développé, probablement car elle peut être proposée par des nonchirurgiens dans des pathologies jusqu’alors strictement chirurgicales (cf. questionnaire de l’ARSR dans le paragraphe 1).

Paul Hahn a présenté les données de pharmacovigilance de l’ocriplasmine, l’étude de phase 4 dite postmarketing (17) dans le syndrome de traction vitréo-maculaire. Elles ont été évaluées par un comité indépendant et comparées aux données connues.

Sur un total de 999 IVT étudiées, il n’y a pas de différence significative pour les taux de complications, voire une tendance à moins de complications.

Par exemple, le taux de décollement de rétine est retrouvé à 0,4 % contre 1,9 % en phase 3.

De même, alors qu’il était décrit 0,2 % de luxation de cristallin, le 13

échos des congrès

taux retrouvé ici est de 0,02 %.

D’après les auteurs le profil de tolérance est donc bon.

Matériel chirurgical Alcon® prépare pour mi-2014 une mise à jour du logiciel Constellation® qui permettra d’augmenter la vitesse de coupe à 7 500 coups par minute (au lieu des 5 000 cpm actuels). Cette vitesse très importante et une optimisation du duty cycle permettent une meilleure sécurité chirurgicale en diminuant le risque de déchirure iatrogène lors de la vitrectomie, notamment sur une rétine décollée et mobile.

Pour mémoire, le prédécesseur du Constellation®, l’Acurus®, avait une vitesse de coupe maximale à 2 500 coups par minute.

Alcon® a aussi présenté sa future gamme 27 gauges qui est quasiment aussi complète que la gamme 25G ou 23G (y compris pour l’endodiathermie 27G et les sondes laser 27G). Seule la sonde laser autoéclairante ne sera pas proposée. La rigidité des pinces et des instruments semble bonne comparativement aux équivalents 25G. La disponibilité en France serait prévue à partir de fin 2014 (Fig. 2).

Vu sur les stands : l’essor des Smartphones Alors que désormais une grande majorité de la population pos-

Figure 2 - À gauche : gamme complète 27 gauges + Alcon®, disponible dans 1 an. À droite : comparaison directe des pinces Grieshaber® 25G + (en vert) et 27G + (en violet).

À retenir n Équivalence formelle de l’Avastin® et du Lucentis® pour l’acuité visuelle. n Équivalence formelle de l’Avastin® et du Lucentis® en termes d’effets secondaires. n L’Avastin® reste l’anti-VEGF le plus utilisé aux USA. nD ans la compétition entre les anti-VEGF disponibles, de nombreuses études sont en cours pour étendre les indications de l’Eylea® (œdème maculaire diabétique, occlusions veineuses, néovaisseaux du myope fort).

sède un smartphone, capable de prendre des photos de très bonne qualité, un grand nombre de fabricants proposent des adaptateurs à smartphone ou tablette numérique pour lampe à fente (Fig. 3). Pour obtenir un rendu parfait, il existe aussi des éclairages additionnels LED qui sont adap-

tables facilement sur tout type de lampe à fente et permettent de compléter simplement l’éclairage en fente pour une meilleure image.

Le coût est raisonnable : de 120 à 250 US dollars pour les adaptateurs à smartphone, 60 à 150 USD pour les éclairages additionnels.

De nombreux exemples concrets

Figure 3 - Divers adaptateurs pour oculaire de lampe à fente (iPad®, iPhone® et autres smartphones).

14

Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 70

Subspecialty day et AAO 2013

sont proposés sur le site eyewiki. aao.org (18) : pour les plus bricoleurs, un bouchon de mousse à raser en partie découpé et collé sur une coque de smartphone peut aussi faire l’affaire…

La compagnie Welch-Allyn® pro-

pose un ophtalmoscope (i-examiner®) associé à un adaptateur d’iPhone® qui permet de prendre simplement des photos du fond d’œil.

La qualité des photos avec ces dispositifs est très bonne pour un rap-

port qualité/facilité/prix imbattable. n

Mots-clés : American Academy of Ophthalmology, Subspecialty Day, Rétine, DMLA

Bibliographie 1. ASRS Preferences and Trends (PAT) Survey 2013. http://www.asrs.org/asrscommunity/pat-survey 2. Martin DF. Synopsis of Comparison Studies: CATT, IVAN, MANTA, GEFAL. Subspecialty days, AAO 2013.

3. CATT Research Group, Martin DF, Maguire MG et al. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2011 ; 364 : 1897-908.

4. Chakravarthy U, Harding SP, Rogers CA et al. Alternative treatments to inhibit VEGF in age-related choroidal neovascularisation: 2-year findings of the IVAN randomised controlled trial. Lancet 2013 ; 382 : 1258-67.

5. Krebs I, Schmetterer L, Boltz A et al. A randomised double-masked trial comparing the visual outcome after treatment with ranibizumab or bevacizumab in patients with neovascular age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol 2013 ; 97 : 266-71.

6. Kodjikian L, Souied EH, Mimoun G et al. Ranibizumab versus bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration: results from the GEFAL noninferiority randomized trial. Ophthalmology 2013 ; 120 : 2300-9.

7. Berg K. Lucentis compared to Avastin Study (LUCAS). Subspecialty days, AA0 2013.

8. Schmidt-Erfurth UM. Aflibercept is more durable than ranibizumab: pro.

Subspecialty days, AA0 2013.

9. Loewenstein A. Aflibercept is more durable than ranibizumab: con. Subspe-

cialty days, AA0 2013.

10. Heier JS, Brown DM, Chong V et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology 2012 ; 119 : 2537-48.

11. Bressler SB. Results of a randomized trial of early detection of neovascular age-related macular degeneration with the ForeseeHome monitoring device: the home. Subspecialty days, AAO 2013.

12. Samuel MA. Interim results of a phase 1 clinical study evaluating the safety and clinical response of human umbilical tissue-derived cells administered subretinally in subjets with geographic atrophy. PA058, Subspecialty days, AAO 2013.

13. Heier JS. Gene Therapy for Wet AMD. Subspecialty days, AAO 2013.

14. Lloyd Clark W. Long-term safety of intravitreal aflibercept injection in neovascular AMD. PO435, Subspecialty days, AAO 2013.

15. Ohno-Matsui K. VEGF Trap-Eye in CNV Secondary to Pathologic Myopia (MYRROR). Subspecialty days, AAO 2013.

16. Do DV. Treating diabetic macular edema in 2014. Subspecialty days, AAO 2013.

17. Hahn P. Safety profile of ocriplasmine in symptomatic VMA: a comprehensive review by the ASRS therapeutic surveillance committee (TSC). Subspecialty days, AAO 2013.

18. http://eyewiki.aao.org/Smart_Phoneography_-_How_to_take_slit_lamp_ photographs_with_an_iPhone

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En pratique

Chirurgie de la cataracte Prise en charge postopératoire Dr Yannick Nochez*

résumé La chirurgie de la cataracte est l’acte chirurgical le plus fréquent en France.

Sur le plan épidémiologique, elle concerne des patients de plus en plus âgés et sur le plan logistique, les modalités d’anesthésie ont évolué au cours des dernières années, avec notamment la mise à disposition d’anesthésie topique. Les avancées chirurgicales de la micro-incision (< 2,2 mm) évitent de plus en plus les sutures sur l’incision principale. Enfin, la chirurgie de la cataracte s’effectue de plus en plus en ambulatoire. Il paraît donc intéressant de faire le point sur la prise en charge postopératoire de la chirurgie de la cataracte en 2014.

Information des patients Le suivi postopératoire de la chirurgie de la cataracte commence par la délivrance d’une information des patients. En effet, les recommandations insistent grandement sur la nécessité d’une information détaillée, claire et adaptée aux patients. Elle doit porter sur : - les risques liés à l’intervention ; - les signes d’alerte pouvant survenir en postopératoire ; *Service Ophtalmologie, CHPF du Taaone, 98713 Papeete, Polynésie française

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- les gestes à proscrire ; - les traitements à instituer.

Avant sa sortie, le patient doit recevoir un bulletin de sortie signé par un des médecins de la structure (CSP article D. 612430). Il doit être accompagné pour le retour à domicile et lors de la première nuit suivant l’intervention, habiter à moins d’une heure de l’établissement hospitalier et avoir le téléphone pour rester en contact avec l’équipe médicale.

La structure pratiquant la chirurgie est tenue d’organiser la permanence et la continuité des soins en dehors de ses heures d’ouverture.

Si elle ne peut pas assurer ellemême la continuité des soins, une convention de collaboration doit être conclue avec un autre établissement de santé (CSP article D. 6124-304).

Il est conseillé de remettre au patient une fiche d’information regroupant l’ensemble des informations délivrées. La fiche doit être claire et facile à appréhender, la plus exhaustive possible et doit permettre au patient et à ses proches de réagir de façon efficace et adaptée.

Le centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales du Sud-Ouest a réalisé une plaquette d’information pour les suites postopératoires de la chirurgie de la cataracte.

Elle est disponible en téléchargement libre (cf. fin de l’article).

Visites postopératoires La première visite postopératoire devrait normalement avoir lieu le lendemain de l’intervention ou le surlendemain (1-2). Le principal objectif de cette visite est de détecter une hypertonie oculaire. Elle permet aussi de rassurer le patient et peut avoir un intérêt éducatif permettant de réexpliquer au patient les symptômes devant le faire consulter en urgence. Plus rarement, elle permet de détecter un Seidel, une malposition de l’implant, ou une complication pouvant nécessiter une reprise chirurgicale.

Un grand nombre d’études (anglaises en particulier) ont montré que la visite du 1er jour n’était pas obligatoire. Selon les recommandations anglaises, la visite du 1er jour est parfois remplacée par un appel téléphonique d’un infirmier spécialement formé à cette activité. La visite du 1er jour postopératoire n’est requise qu’en cas de chirurgie compliquée, de pathologie ophtalmologique coexistante (glaucome, uvéite…) et chez les patients monophtalmes (1-2).

Une grande étude anglaise de 510 patients consécutifs a montré que la visite du 1er jour n’était pas indispensable en dehors des cas compliqués, et qu’elle pourrait être évitée à la condition de bien informer les patients et d’offrir un accès aux soins rapide (3).

En pratique, la visite du 1er jour

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chirurgie de la cataracte

continue en France d’être largement pratiquée (malgré les soins en ambulatoire) surtout pour rassurer le patient et le chirurgien car le taux de complications détectées le 1er jour est relativement faible.

Les visites ultérieures sont programmées jusqu’à la guérison de l’œil. Une endophtalmie aiguë survenant entre le 4e et le 10e jour, il paraît indispensable de réaliser une visite postopératoire dans cet intervalle de temps et il convient de préciser au patient les symptômes (douleur, rougeur ou baisse d’acuité visuelle) rendant une consultation urgente et indispensable.

Enfin, la prescription d’une correction visuelle adaptée se fait généralement après la 4e semaine en postopératoire.

Traitement postopératoire Le but du traitement postopératoire répond à deux priorités.

• Prophylaxie du risque infectieux. L’antibiotique à visée prophylactique ne doit jamais être prescrit de manière trop prolongée (plus de 10 jours) et à une posologie insuffisante.

• Prévention de l’inflammation induite par l’opération.

La chirurgie de la cataracte peut s’accompagner d’une réaction inflammatoire dont les aspects sont multiples, généralement de courte durée. Cette réaction inflammatoire peut parfois se prolonger de façon imprévisible, notamment sous la forme d’un œdème maculaire cystoïde qui peut être responsable d’une perte d’acuité visuelle.

L’ordonnance de sortie comprend donc de manière “traditionnelle” des collyres associant antibiotiques locaux, corticostéroïdes locaux et anti-inflammatoires non stéroïdiens (4-5).

Prévention de l’inflammation induite par l’opération Concernant la prévention des manifestations inflammatoires liées aux interventions chirurgicales de la cataracte et du segment antérieur de l’œil, les études randomisées en double aveugle (étude de supériorité) comparant trois collyres AINS (deux formulations d’indométacine et diclofénac) n’ont pas permis de mettre en évidence une différence sur le score inflammatoire postopératoire.

Par ailleurs, aucune des huit études prospectives randomisées n’a démontré une différence de réaction inflammatoire entre un traitement topique par AINS seul, corticostéroïde topique seul ou AIS + AINS dans les suites d’une chirurgie de la cataracte (6).

Ainsi, deux consensus professionnels existent en France.

• Dans la chirurgie non compliquée de la cataracte liée à l’âge isolée, compte tenu des effets potentiels délétères des AIS (récidives de kératites herpétiques, hypertonie), il n’est pas illogique de proposer un traitement par AINS topiques seuls administrés 3 à 4 fois par jour pendant 3 à 4 semaines, associé à un traitement antibiotique topique durant 7 jours. Bien sûr, un traitement corticoïde topique sera ajouté si antécédent d’uvéite, rétinopathie diabétique ou cataracte traumatique.

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• Le second consensus professionnel évoque que même si le risque d’hypertonie liée à l’utilisation d’un collyre corticoïde existe, la prescription de celui-ci est régulièrement recommandée, au moins 15 jours.

Un rebond inflammatoire peut être constaté à l’arrêt et peut nécessiter un traitement plus prolongé (allant parfois jusqu’à 4 semaines).

Il est quand même important de remarquer que les techniques chirurgicales de la phacoémulsification ont considérablement diminué la réaction inflammatoire postopératoire.

Concernant les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ils peuvent provoquer des kératites ponctuées superficielles et il a été décrit des ulcérations cornéennes pouvant aller jusqu’à la perforation cornéenne en cas d’utilisation prolongée. Ils sont donc souvent prescrits pour une durée de 15 jours et il n’est pas conseillé de dépasser 1 mois.

En ce qui concerne la réduction du risque d’œdème maculaire postopératoire lié à la chirurgie de la cataracte, les AINS topiques en association à un corticoïde topique sont utilisés en pratique. En janvier 2013, le népafénac en collyre a obtenu l’AMM chez le patient diabétique dans la réduction du risque d’œdème maculaire postopératoire lié à la chirurgie de la cataracte, en association à un corticoïde topique. Bien sûr, l’œdème maculaire des diabétiques doit être activement traité avant une chirurgie de la cataracte afin de ne pas augmenter le risque d’œdème maculaire postopératoire.

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En pratique

Prophylaxie du risque infectieux La prescription d’antibiotiques dans la chirurgie de la cataracte repose sur la crainte d’une endophtalmie bactérienne.

Bien que rare (0,05 % à 0,35 % des chirurgies de la cataracte), l’endophtalmie est redoutée en raison du pronostic visuel catastrophique pour le patient et des conséquences médico-légales sévères.

Des recommandations précises et détaillées ont été émises par l’ANSM en mai 2011.

Pour mémoire, les antibiotiques topiques n’ont aucune indication en prophylaxie primaire (avant le geste opératoire) de la chirurgie de la cataracte. Dans tous les cas de chirurgie à globe ouvert, une antibioprophylaxie topique postopératoire est recommandée, compte tenu de la présence d’une incision perforante, afin de réduire la charge bactérienne de la surface oculaire et d’éviter ainsi une infection intraoculaire postopératoire (accord professionnel). Il est recommandé d’administrer un collyre antibiotique bactéri-

À retenir n Remettre au patient une fiche d’information, claire et facile à appréhender, la plus exhaustive possible, permettant au patient et à ses proches de réagir de façon efficace et adaptée. n En raison de l’étendue de la chirurgie ambulatoire, la visite du 1er jour est parfois remplacée par un appel téléphonique d’un infirmier spécialement formé à cette activité. La visite du 1er jour postopératoire n’est requise qu’en cas de chirurgie compliquée, de pathologie ophtalmologique coexistante et chez les patients monophtalmes. n Les antibiotiques topiques postopératoires doivent être prescrits jusqu’à étanchéité des sutures et sur une courte durée, permettant de limiter la sélection de résistance (soit de 3 à 10 jours). n La prescription d’anti-inflammatoires après chirurgie de la cataracte est admise par consensus professionnel. Toutes les études prospectives ont démontré l’absence de différence de réaction inflammatoire entre un traitement topique par AINS seul, corticostéroïde topique seul ou AIS + AINS.

cide vis-à-vis des cocci à Gram+, jusqu’à l’étanchéité des incisions. Aucune spécialité n’a fait la preuve de sa supériorité par rapport aux autres dans cette situation.

Il convient ainsi de prescrire un antibiotique adapté jusqu’à étanchéité des sutures (3 à 10 jours après la chirurgie). La prescription va d’un macrolide type azythromycine (deux fois

par jour pendant 3 jours) qui présente l’avantage d’une durée courte de traitement avec une posologie réduite, à un aminoside comme la tobramycine (4 fois par jour pendant 7 à 10 jours) qui permet d’étendre le spectre aux bacilles Gram- et n aux entérocoques.

Mots-clés : Cataracte, Chirurgie, Postopératoire

Bibliographie 1. American Academy of Ophthalmology. Summary recommendations for cataract surgery. AAO 2006.

2. Rapport de la HAS. Conditions de réalisation de la chirurgie de la cataracte : environnement technique. Juillet 2010.

3. Alwitry A, Rotchford A, Gardner I. First day review after uncomplicated phacoemulsification: is it necessary? Eur J ophthalmol 2006 ; 16 : 554-9.

4. Guide de pratique Clinique factuelle de la Société française d’oph-

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talmologie pour la chirurgie de la cataracte de l’œil adulte. Can J Ophtalmol 2008 ; 43.

5. Kim SJ, Flach AJ, Jampol LM. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in ophthalmology. Surv Ophtalmol 2010 ; 55 : 108-33.

6. Holzer MP, Solomon KD, Sandoval HP, Vroman DT. Comparison of ketorolac tromethamine 0,5 % and loteprednol etabonate 0,5 % for inflammation after phacoemulsification: prospective randomized double-masked study. J Cataract Refract Surg 2002 ; 28 : 93-9.

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page patient

fiche d’information sur les suites postopératoires de la chirurgie de la cataracte Adresse de l’établissement (si ne figure pas sur le logo)

LOGO de l’établissement

Téléphone du standard : ____/____/____/____/____ Téléphone du service d’ophtalmologie ou de l’ophtalmologiste : ____/____/____/____/____ Numéro de téléphone en cas d’urgence (24h/24h + WE) : ____/____/____/____/____ Nom du chirurgien qui vous a opéré : ..............................................................................................................................................................................

Date et heure de votre intervention : Le ...................................................................................à ............h...................................................................

Date et heure de votre prochain rendez-vous : Le ..................................................................à ............h...................................................................

CONSIGNES POSTOPÉRATOIRES APRÈS UNE CHIRURGIE DE LA CATARACTE À LIRE OU À VOUS FAIRE LIRE

COMPLICATIONS APRÈS UNE CHIRURGIE DE LA CATARACTE L’intervention de la cataracte est un acte très fréquent, parfaitement standardisé. Il est suivi d’excellents résultats. Cependant, l’opération de la cataracte n’échappe pas à la règle générale selon laquelle il n’existe pas de chirurgie sans risque.

Avant votre intervention, vous avez été averti(e) des complications possibles après une intervention de la cataracte. Un document vous a été remis. Vous pouvez vous y référer.

Le patient et ses proches ont un rôle personnel à jouer dans la réussite de la chirurgie de la cataracte, en respectant les recommandations postopératoires pour la réalisation des soins et la protection de l’œil opéré vis-à-vis de tout traumatisme.

C’est pourquoi vous devez suivre attentivement les consignes de ce document.

Une prescription de soins infirmiers à domicile sera délivrée uniquement (mais systématiquement) pour les patients peu ou pas autonomes, sans entourage pouvant les aider dans les soins postopératoires prescrits.

À votre domicile 1) À votre retour

2) La première nuit

3) La première nuit et les jours suivants

• Repos indispensable jusqu’au lendemain matin.

• S’alimenter car l’intervention est réalisée à jeun.

• Ne pas rester seul la première nuit (obligatoire).

• Éviter de dormir du côté de l’œil opéré cette nuit-là.

• Ne pas toucher ni frotter l’œil.

• Mettre une taie d’oreiller ou de traversin propre. Elle doit toujours rester propre.

• L a coque et/ou le pansement sont à remettre avant de dormir durant 8 jours (voir recommandations ci-après).

•D ébuter le traitement collyres et/ou pommade prescrit par votre chirurgien pour l’œil opéré (voir recommandations ci-après).

•P oursuivre la prescription de collyres et/ou de pommade durant le temps précisé sur l’ordonnance médicale.

•R eprendre votre traitement médicamenteux habituel, sauf contre-indication par le chirurgien ophtalmologiste et/ou l’anesthésiste.

•P orter des lunettes (quel que soit le type de lunettes : lunettes de vue adaptées, neutres ou lunettes de soleil) durant la journée et ce durant 8 jours, pour diminuer le risque de traumatisme de l’œil.

urgences Pour l’œil opéré, en cas de symptôme pouvant évoquer une complication, tel que :

• Baisse de la vision franche et brutale de l’œil opéré.

• Douleur oculaire.

• Aggravation de la rougeur oculaire.

• Perception importante de mouches volantes, taches, d’un voile noir ou d’éclairs.

Vous devez contacter immédiatement votre chirurgien ou l’établissement dans lequel vous avez été opéré pour avis médical le jour même (voir numéros d’appel ci-dessus).

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recommandations

GESTION ET INSTILLATION DES COLLYRES ET/OU DE LA POMMADE

• Pour prévenir tout risque d’infection sur l’œil opéré lors de l’instillation des collyres et/ou de la pommade : avant de toucher l’œil et de manipuler les collyres et/ou la pommade • Lavez-vous les mains avec du savon liquide et de l’eau avant chaque soin en vous essuyant les mains avec un papier jetable ou une serviette propre. ou • Désinfectez-vous les mains avec une solution hydro-alcoolique que vous pouvez trouver en pharmacie.

Frictionnez jusqu’à ce que les mains soient sèches.

GESTION DES COLLYRES ET DES TUBES DE POMMADE • Notez sur chaque flacon et/ou tube la date d’ouverture.

• Respectez la durée limite d’utilisation après ouverture (cf. notice du médicament).

• Refermez les collyres et/ou tube après chaque utilisation.

• Déposez les collyres et/ou tube sur un endroit propre et non poussiéreux.

• Si vos deux yeux sont opérés, identifiez les flacons pour chaque œil concerné.

• Après avoir ouvert les flacons et/ou tube, posez les bouchons sur une surface propre en veillant à ce que le côté interne du bouchon ne soit pas posé côté table (cf. photo).

ADMINISTRATION DU COLLYRE • Veillez à ce que l’orifice du flacon ne touche rien (ni les mains, ni l’œil) (cf. photos).

ADMINISTRATION DE LA POMMADE • Appliquez la dose prescrite dans le cul-de-sac obtenu en abaissant la partie interne de la paupière inférieure, puis procédez comme pour un collyre.

• Ne touchez pas le globe oculaire, les paupières ou les cils avec l’extrémité du tube.

APRÈS ADMINISTRATION DU COLLYRE OU DE LA POMMADE • Utilisez une compresse stérile pour enlever l’excédent de collyre ou de pommade.

• Jetez la compresse après utilisation (une compresse par œil si les deux yeux sont opérés).

• Pour améliorer l’efficacité des collyres, respectez un temps de 5 minutes entre chaque collyre.

• Rebouchez bien les flacons et tube après chaque utilisation.

recommandations

si utilisation de la coque

• Lavez la coque tous les jours avec du liquide vaisselle, rincez-la bien et essuyez-la avec un papier jetable propre (papier absorbant ou mouchoir à usage unique).

• Déposez la coque dans un endroit propre et sec ou dans un papier jetable propre.

recommandations

SI PRESCRIPTION D’UN PANSEMENT

• Lavez-vous ou désinfectez-vous les mains avant le soin.

• Utilisez des compresses stériles.

• Si l’œil coule, utilisez une compresse stérile et ne pas la réutiliser.

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ce qu’il ne faut pas faire • Se frotter l’œil opéré.

• Toucher l’œil opéré jusqu’à la prochaine consultation.

• Mouiller l’œil durant la toilette ou le shampoing, durant les 8 premiers jours postopératoires.

• Maquiller l’œil opéré durant le premier mois.

• Mettre d’autres collyres que ceux prescrits.

JUSQU’À LA PROCHAINE CONSULTATION : • Faire une activité demandant un effort physique important ou pouvant vous exposer au sable ou à la poussière :

- Transporter des charges lourdes.

- Jardiner, réaliser des travaux agricoles.

- Utiliser un tracteur (à cause des vibrations et de la poussière).

- Réaliser des travaux sales et poussiéreux.

• Aller à la piscine.

DURANT LE PREMIER MOIS : • Faire une activité physique ou un sport pouvant exposer à une contusion oculaire ou à la poussière :

- Tennis, sport de contact, sport de combat et de ballon.

- Vélo, moto.

- Jouer avec de jeunes enfants et des animaux domestiques.

ce que vous pouvez faire • Le lendemain de l’intervention, vous pouvez reprendre une vie “normale”. Par exemple :

- Regarder la télévision.

- Utiliser l’ordinateur.

- Marcher.

- Vous alimenter normalement.

- Lire, coudre…

- Vous doucher quotidiennement en évitant la tête et le visage.

- Prendre l’avion.

• Vous pouvez éventuellement vous laver les cheveux durant la première semaine, mais uniquement si vous évitez de mettre de l’eau et du shampooing dans l’œil opéré. L’aide d’une tierce personne est souhaitable, voire indispensable.

activités autorisées après avis médical

• La reprise de la conduite de votre véhicule.

• La reprise de votre activité professionnelle.

• La reprise d’une activité physique ou sportive modérée, non violente.

• La reprise de la natation.

• Les voyages.

Ne vous inquiétez pas si votre vision n’est pas tout à fait satisfaisante, notamment pour la lecture, durant 3 à 4 semaines après la chirurgie.

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thérapeutique

Les corticoïdes retards intravitréens Présentation de trois molécules Dr Stéphanie Baillif*

introduction Les corticostéroïdes ont de multiples propriétés justifiant leur prescription en ophtalmologie. Ce sont de puissants anti-inflammatoires : ils inhibent la cyclo-oxygénase et la phospholipase A2, bloquent la sécrétion de médiateurs inflammatoires (interleukines, TNF, RANTES…) provenant des péricytes, cellules endothéliales rétiniennes ou monocytes. Ils augmentent l’étanchéité de la barrière hématorétinienne en stabilisant les jonctions serrées des cellules endothéliales. Ils diminuent la production de VEGF. Ils luttent contre le recrutement des leucocytes et la leucostase en inhibant les interactions entre les leucocytes et l’endothélium vasculaire. Ils agissent enfin sur les cellules de Müller.

C

haque corticostéroïde possède une structure chimique propre lui conférant une réponse biologique spécifique : sa puissance anti-inflammatoire sera différente, son hydrosolubilité ou son affinité pour les structures oculaires seront variables.

Nous disposons de trois molécules injectables en intravitréen.

*Praticien hospitalier, CHU Nice–Saint-Roch, Nice baillif-gostoli.s@chu-nice.fr

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La triamcinolone (KENACORT® retard) La triamcinolone est utilisée en injection intravitréenne (IVT) en France depuis de nombreuses années dans de multiples indications sans aucune autorisation de mise sur le marché (AMM). Aucune étude pivotale n’est disponible pour cette molécule quelle que soit l’indication. Des séries de cas et un certain nombre d’études cliniques randomisées de qualité ont démontré un bénéfice anatomique et fonctionnel après une IVT de 4 mg de Kenacort® dans l’œdème maculaire diabétique (étude du DRCRnet), l’œdème maculaire postocclusion veineuse (étude SCORE) ou postchirurgie de la cataracte, ou encore dans le cadre de l’œdème maculaire uvéitique.

La triamcinolone existe sous différentes formes : nous la connaissons sous le nom de Kenacort® où l’acétate de triamcinolone est associé à un conservateur : le benzyl alcool. Aux États-Unis, deux autres formulations sans conservateur sont disponibles : le Trivaris® et le Triesence® qui disposent d’une AMM pour une utilisation intraoculaire dans le cadre des uvéites non infectieuses ou autre inflammation oculaire non résolutive par corticostéroïdes topiques.

Avec l’arrivée de la dexaméthasone en IVT, du fait d’une absence d’AMM et suite à la survenue de cas de pseudo-endophtalmies

liées au conservateur, l’utilisation de la triamcinolone intraoculaire est actuellement limitée.

La dexaméthasone (Ozurdex®) L’Ozurdex® est un implant intravitréen contenant 700 mg de dexaméthasone avec comme excipient de l’acide lactique et glycolique.

L’implant est ainsi complètement bioérodable puisque l’excipient se dégrade en H2O et C2O. L’applicateur (Fig. 1) dispose maintenant d’une aiguille 22 G. D’un point de vue pharmacocinétique, la concentration vitréenne maximale en dexaméthasone est obtenue au deuxième mois après l’injection. La dexaméthasone reste détectable durant 6 mois. Le passage plasmatique est de l’ordre du nanogramme par ml.

deux AMM en France La première indication est le traitement des patients adultes présentant un œdème maculaire suite à une occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OCVR).

L’étude pivotale GENEVA portant sur 1 267 patients avait montré une efficacité en termes de progression de l’acuité visuelle et de réduction anatomique de l’œdème maculaire.

Ainsi, 29 % et 22 % des patients présentaient un gain d’acuité visuelle de plus de 15 lettres ETDRS, 60 jours

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Les corticoïdes retards intravitréens

puis 90 jours après IVT d’Ozurdex®. L’effet était maximal au bout du 2e mois avec une réapparition de l’œdème à partir du 3e mois. Suite à cette étude, un traitement précoce était conseillé du fait d’un bénéfice supérieur en termes d’acuité visuelle dans le groupe traité dès l’inclusion versus le groupe traité avec 6 mois de retard.

Depuis GENEVA, quelques études en vie réelle ont été publiées.

L’étude française RÉMIDO portant sur 220 patients ayant un œdème maculaire postocclusion veineuse rétinienne (40 % OVCR, 60 % OBVCR) a montré un gain d’acuité visuelle de plus de 15 lettres ETDRS pour 50,8 % des patients au 3e mois et 33,9 % des patients au 6e mois (1). Les résultats étaient meilleurs dans le sous-groupe OBVCR versus OVCR. Un tiers des patients a bénéficié d’une seconde injection sur la période de suivi, en moyenne 5,3 mois après la première IVT. La seconde indication de l’Ozurdex® est le traitement des adultes présentant une inflammation du segment postérieur de l’œil de type uvéite non infectieuse. L’étude HURON, publiée en 2011, avait en effet montré que l’injection intravitréenne de 700 mg de dexaméthasone permettait une réduction de la hyalite dans 47 % des cas à la 8e semaine contre 12 % des cas dans le groupe placebo. Une amélioration de l’acuité visuelle de plus de 10 lettres ETDRS a été observée à 3 mois pour 33,3 % des patients traités contre 12,3 % des patients observés.

L’Ozurdex® est aussi utilisé dans le traitement de l’œdème maculaire inflammatoire postopératoire (syndrome d’Irvine-Gass) réfractaire.

Medeiros et al. ont très récemment présenté une série de 9 patients traités (2). Ils ont observé une diminution de l’œdème maculaire de

Figure 1 - Applicateur Ozurdex®.

Figure 2 - Patient de 65 ans, diabétique de type 2 depuis 30 ans. (a) Lors de la première consultation, l’acuité visuelle (AV) était de 64 lettres ETDRS avec une épaisseur maculaire de 791 μm et une PIO de 13 mmHg. Une IVT d’Ozurdex® (échantillon gratuit) est effectuée le jour même. (b) À 1 mois, l’AV est de 75 L avec une PIO de 15 mmHg et une épaisseur maculaire de 195 μm. (c) À 3 mois, l’AV est de 76 L, la PIO de 14 mmHg et l’épaisseur maculaire de 193 μm. (d) À 4 mois, l’œdème maculaire récidive avec une AV de 66 L, une PIO de 14 mmHg et une épaisseur maculaire de 455 μm. Une seconde IVT d’Ozurdex® est réalisée. (e) Deux mois après cette seconde IVT, l’AV est de 75 L, la PIO à 17 mmHg et l’épaisseur maculaire de 189 μm.

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thérapeutique

191, 223 et 143 mm respectivement 1, 3 puis 6 mois après l’IVT d’Ozurdex®. L’acuité visuelle moyenne était de 0,62 logMAR avant l’IVT. Une amélioration a été observée avec une acuité visuelle moyenne de 0,47 ; 0,37 et 0,37 logMAR respectivement 1, 3 et 6 mois après l’IVT. La prochaine demande d’AMM de l’Ozurdex® concernera l’œdème maculaire diabétique (OMD). En effet, la dexaméthasone en IVT semble prometteuse dans cette indication (Fig. 2). L’étude de phase II, PLACID, évaluant une injection d’Ozurdex® associée à un traitement laser maculaire versus laser seul dans le traitement de l’OMD diffus, vient d’être publiée (3). Dans cette étude, 253 patients ont été répartis en deux groupes suivis 12 mois. Le premier groupe recevait une IVT d’Ozurdex® pouvant être répétée une fois au 6e ou au 9e mois si nécessaire, associée au traitement par laser pouvant être répété aux 4e, 7e et 10e mois. Le second groupe était traité uniquement par laser avec la possibilité de trois retraitements sur 12 mois. L’ancienneté moyenne de l’OMD était de 25 mois. Le pourcentage de patients ayant un gain d’acuité visuelle de plus de 10 lettres ETDRS a été statistiquement plus élevé dans le groupe traité par Ozurdex® (Tab. 1). Cette différence n’était plus significative au 12e mois du fait d’une récidive de l’OMD, suggérant ainsi qu’un retraitement par dexaméthasone soit nécessaire avant le 6e mois.

Les premiers résultats de l’étude MEAD ont été dévoilés à l’American Academy en novembre 2013.

Dans cette étude de phase III, les patients diabétiques ont été répartis en trois groupes : dexaméthasone 700 mg ou 350 mg versus placebo.

Les IVT d’Ozurdex® pouvaient être renouvelées tous les 6 mois en cas de persistance de l’œdème maculaire.

24

Tableau 1 - Pourcentage de patients, en intention de traitement, ayant un gain d’acuité visuelle supérieur à 10 lettres ETDRS (étude PLACID).

Groupe Ozurdex® + laser

Groupe laser seul

Mois 1

31,7 %

11 %

Mois 4

26,2 %

16,5 %

Mois 6

22,2 %

17,3 %

Mois 9

31,7 %

17,3 %

Mois 12

27,8 %

23,6 %

L’ancienneté de l’OM était en moyenne de 15 mois dans les groupes dexaméthasone versus 18 mois dans le groupe placebo. À 3 ans, le pourcentage de patients ayant un gain d’acuité visuelle supérieur à 15 lettres ETDRS était de 22,2 % dans le groupe dexaméthasone 700 mg, 18,4 % dans le groupe dexaméthasone 350 mg et 12 % dans le groupe placebo. En moyenne, 4,4 IVT ont été réalisées sur 3 ans dans le groupe dexaméthasone 700 mg.

Effets indésirables Les effets indésirables locaux de l’Ozurdex® sont représentés par l’hypertonie oculaire et la cataracte.

L’étude GENEVA a montré que l’élévation pressionnelle est majeure au 2e mois suivant l’injection.

Seize pour cent des patients ont présenté une pression intraoculaire (PIO) supérieure à 25 mmHg, 3 % une PIO supérieure à 35 mmHg. À 12 mois, près d’1/4 des patients avaient été traités temporairement par hypotonisants locaux, en général par monothérapie. L’étude PLACID a retrouvé des résultats similaires avec 16,8 % des patients présentant une PIO supérieure à 25 mmHg et 4 % une PIO supérieure à 35 mmHg. L’effet cataractogène de l’Ozurdex® est dépendant du nombre d’injections. Dans l’étude PLACID, 22 % des patients traités par dexaméthasone ont présenté une cataracte contre 9,5 % des patients traités par laser seul. Une chirurgie de la cataracte a été effec-

tuée durant l’étude chez 4 patients dans le groupe traité par Ozurdex® et chez 5 patients dans le groupe laser seul.

Acétonide de fluocinolone (Iluvien®) L’Iluvien® est un implant non biodégradable en polyimide contenant 190 mg d’acétonide de fluocinolone et en délivrant 0,2 mg/jour. Il s’injecte en intravitréen grâce à un applicateur 25 G (Fig. 3). Les données pharmacocinétiques chez l’Homme montrent que la concentration en acétonide de fluocinolone est maximale au 7e jour suivant l’injection.

Elle décroît ensuite pendant les 3-6 premiers mois puis reste stable jusqu’au 36e mois (4). Le passage plasmatique est minime puisque inférieur à 100 pg/ml. En cas de retraitement (réalisé au-delà du 36e mois), le profil pharmacocinétique est identique à celui observé lors de la première injection. Cependant, la phase de stabilité entre le 6e et le 36e mois se caractérise par une concentration plus élevée qu’après une injection unique.

L’Iluvien® a une AMM en France dans le traitement de la baisse d’acuité visuelle associée à l’œdème maculaire diabétique chronique réfractaire. Dans son avis du 26 juin 2013, la Haute Autorité de Santé préconise l’Iluvien® en dernière intention chez les patients insuf-

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Les corticoïdes retards intravitréens

a été observée chez 81,7 % des patients dont 80 % nécessitèrent une chirurgie. Le délai médian d’apparition de la cataracte a été de 14 mois.

La pression intraoculaire avant le début de l’étude était de 15,2 mmHg. Dans le groupe acétonide de fluocinolone 0,2 mg/jour, 18,4 % des patients ont eu une PIO supérieure à 30 mmHg. Un traitement hypotonisant a été prescrit dans 38,4 % des cas dans ce groupe, 1,3 % a eu une trabéculoplastie et 4,8 % une chirurgie filtrante. Il est à noter qu’en cas d’hypertonie non contrôlée, l’Iluvien® peut théoriquement se retirer par voie de vitrectomie, permettant une chute pressionnelle.

Figure 3 - Applicateur Iluvien®.

Figure 4 - Évolution de la meilleure acuité visuelle corrigée dans l’étude FAME. À 36 mois, l’acuité visuelle est statistiquement plus élevée dans les groupes traités versus placebo. La baisse d’acuité visuelle observée entre les 9e et 18e mois est liée au développement d’une cataracte sous capsulaire postérieure. L’acuité visuelle réaugmente après réalisation de la chirurgie de la cataracte.

fisamment répondeurs aux autres traitements disponibles (photocoagulation au laser ou ranibizumab) et malgré l’optimisation de la prise en charge du diabète.

L’AMM a été attribuée suite aux résultats des études pivotales FAME A et B (5). Dans ces études multicentriques, randomisées en double aveugle contre placebo, 956 patients ayant un OMD résistant à au moins un traitement laser focal ou en grille bien conduit ont été inclus. Les résultats ont montré que 28,7 % des patients du groupe acétonide de fluocinolone 0,2 mg/ jour contre 18,9 % des patients du groupe placebo ont obtenu une

progression de leur acuité visuelle de plus de 15 lettres ETDRS lors de la dernière visite (Fig. 4). À 36 mois, 33 % d’entre eux avaient un gain de plus de 15 lettres contre 21,4 % dans le groupe placebo. En 3 ans, 74 % des patients non perdus de vue n’ont eu qu’une injection unique. En analyse de sous-groupe, il semble que la meilleure réponse a été obtenue dans le groupe avec un OMD ancien, supérieur à 3 ans. Aucune corrélation entre l’acuité visuelle et l’épaisseur maculaire n’a été observée. Les effets indésirables comprenaient deux cas d’endophtalmie sur 1 022 injections (0,2 %). Une cataracte sous capsulaire postérieure

De façon pratique, l’Iluvien® s’injecte préférentiellement dans le quadrant temporal inférieur. Un contrôle entre J2 et J7, ainsi qu’une fois par trimestre est recommandé.

L’administration bilatérale simultanée est déconseillée. Enfin, un retraitement est possible à partir de 12 mois.

Conclusion Les corticoïdes retards en injection intravitréenne ont démontré une efficacité certaine tant sur l’acuité visuelle que sur l’épaisseur maculaire dans de multiples indications.

La sélection des patients et le respect des contre-indications sont n cependant nécessaires.

Mots-clés : Corticostéroïdes, Triamcinolone, Dexaméthasone, Acétonide de fluocinolone

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3. Callanan DG, Gupta S, Boyer DS et al. Dexamethasone intravitreal implant in combination with laser photocoagulation for the treatment of diffuse diabe-

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