PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE R E V U E
D I D A C T I Q U E
M É D I C O - C H I R U R G I C A L E
Anneaux intracornéens mis en place après tunnélisation au laser femtoseconde.
Les anneaux intracornéens Pour quel patient et pour quel résultat ? Dr Thomas Gaujoux Échos des congrès
Contactologie
Subspecialty day et AAO 2013 : les nouveautés en rétine
Consignes de précaution pour optimiser le port des lentilles
Dr Guillaume Leroux Les Jardins, Pr Gisèle Soubrane
Dr Jean-Philippe Colliot
En pratique
Thérapeutique
Prise en charge postopératoire de la chirurgie de la cataracte
Présentation de trois corticoïdes retards intravitréens
Dr Yannick Nochez Janvier 2014 • Volume 8 • n° 70 • 9 e
Dr Stéphanie Baillif
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Janvier 2014 • Vol. 8 • N° 70
Toute l’équipe de Pratiques en ophtalmologie vous souhaite une bonne année 2014 !
Rédacteur en chef Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris) Responsable éditorial Dr Michaël Assouline (Paris) Comité de Rédaction Dr Valérie Ameline (Le Sou médical-Groupe MACSF), Dr Corinne Bok-Beaube, Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris), Dr Benjamin Wolff (Paris) COMITé éDITORIAL Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan), Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Florence Coscas (Créteil), Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Pr Antoine Brézin (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), Dr Jean-Bernard Weiss (Paris) Pratiques en Ophtalmologie est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc • Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : contact@ophtalmologies.fr Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : 2106 – 9735 Mensuel : 10 numéros par an Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
n Zoom sur
Les anneaux intracornéens Pour quel patient et pour quel résultat ?...................................................... p. 2 Dr Thomas Gaujoux (Nîmes)
n contactologie Pour optimiser le port des lentilles
Consignes de précaution.................................................................................. p. 5
Dr Jean-Philippe Colliot (Paris, Chantilly)
n échos des congrès
Subspecialty day et AAO 2013 Les nouveautés concernant la rétine......................................................... p. 11 Dr Guillaume Leroux Les Jardins, Pr Gisèle Soubrane (Paris)
n en pratique
Chirurgie de la cataracte Prise en charge postopératoire.................................................................... p. 16
Dr Yannick Nochez (Papeete)
n thérapeutique
Les corticoïdes retards intravitréens Présentation de trois molécules.................................................................. p. 22 Dr Stéphanie Baillif (Nice)
n Rendez-vous de l’industrie............................................................ p. 4 n Bulletin d’abonnement.................................................................. p. 15
www.ophtalmologies.org Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages). Photo de couverture : © DR
Zoom sur
Les anneaux intracornéens Pour quel patient et pour quel résultat ? n Depuis plus de 15 ans, les anneaux intracornéens (AIC) sont indiqués dans la prise en charge du kératocône et d’autres ectasies cornéennes. Nous allons décrire dans cet article les indications actuelles et l’effet thérapeutique que l’on peut en attendre.
Dr Thomas Gaujoux*
Les différents types d’anneaux Dès 1949, Barraquer a proposé le concept des AIC pour corriger la myopie. Cette approche fut abandonnée en raison des résultats peu satisfaisants mais ce concept fut repris par Reynolds en 1978 avec des anneaux de 360° dans le traitement de la myopie. Il fallut attendre 1997 pour que Colin soit le premier à proposer l’usage des AIC pour la prise en charge des ectasies cornéennes (1). La géométrie des AIC a évolué progressivement. Initialement dessinés sous la forme d’un seul segment de PMMA rigide et interrompu localement, ils se présentent actuellement comme des demi-segments dont le diamètre, la section, l’épaisseur, la longueur et la couleur sont variables selon les modèles. Deux principaux types d’anneaux ont été développés : les INTACS (Addition technologies, Sunnyvale, CA, USA) et les anneaux de Ferrara (Mediphacos, Belo Horizonte, Brésil)
*Ophtalmologue, Nîmes
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Figure 1 - Anneaux intracornéens mis en place après tunnélisation au laser femtoseconde.
(Fig. 1).
Les anneaux KeraRings ont été conçus plusieurs années après, spécifiquement pour la prise en charge des kératocônes. Ces anneaux sont similaires dans leur design et leur composition aux anneaux Ferrara. D’autres types d’anneaux comme le Bisantis (Optikon 2000) et le myoring (Dioptex) ont également été développés mais peu de résultats les concernant ont été publiés dans la littérature.
Principales indications : les ectasies cornéennes La première indication des anneaux intracornéens était la correction des myopies faibles à modérées avec des résultats variables. Cependant, avec le développement des technologies lasers, cette indication a progressivement diminué au profit du LASIK et de la PKR.
Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 70
Contactologie
Pour optimiser le port des lentilles Consignes de précaution n Vous venez d’adapter avec succès des lentilles de contact à votre patient. Votre rôle de conseil se poursuit alors au décours des différentes consultations de contrôle et de suivi.
C
omme la somme d’informations délivrées est importante, il est possible que votre interlocuteur n’ait pas tout retenu, ni compris, et qu’il n’ait pas osé vous l’avouer. Vous allez lui procurer des documents. Certains sont assez généraux et reprennent les grands principes. 1. L’incontournable fiche de consentement 63 de la Société française d’Ophtalmologie (SFO) (disponible sur le site de la SFO http://www.sfo.asso.fr/sites/sfo. asso.fr/files/files/FICHE-INFOPATIENT_/63_Lentilles_pour_ correction_ametropie.pdf ). 2. Plus précise sur certains points, la fiche complémentaire disponible pour les membres de la Société française des Ophtalmologistes adaptateurs de lentilles de contact (SFOALC) (www.sfoalc.info, accès membres, fiche info patients). D’autres sont plus ciblés en fonction du dispositif médical prescrit : les fabricants de lentilles comme ceux de produits d’entretien sont
*Praticien attaché au CHNO des Quinze-Vingts, Paris/Chantilly
Dr Jean-Philippe Colliot*
tenus de délivrer concomitamment une notice explicative. Enfin, les sites Internet des principaux fabricants de dispositifs médicaux reprennent, soit en texte, soit en photos ou en séquence animée les conseils, par exemple : • http://coopervision.fr/votre-vision/entretien-des-lentilles-decontact • http://www.laboratoire-lcs. com/porteurs/manip-icd-porteur • http://www.menicon.fr/porteurs/conseils-porteurs • http://www.acuvue.fr/manipuler-des-lentilles-de-contact Nous allons détailler certains conseils spécifiques en fonction de différents types de lentilles et d’entretien : conseils de port, d’entretien, de suivi, de manipulation, d’hygiène, de conduite à tenir en cas de problème.
Conseils communs à tout port de lentilles • Se laver les mains (savonnage, rinçage et séchage parfait) avant toute manipulation.
Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 70
• Interdire formellement tout contact des lentilles et des étuis avec l’eau douce (eau du robinet, eau minérale – même en bouteille – eau de piscine, bain, douche, lac, rivière, sauna, etc.), avec la salive ou avec une solution non spécifiquement prévue à cet usage. • Respecter les fréquences de renouvellement des lentilles selon les préconisations des fabricants, même portées une seule fois (du fait de la dénaturation des dépôts protéiques) : une lentille mensuelle doit être ainsi jetée un mois après l’ouverture du blister. • Toujours disposer d’une paire de lunettes à sa vue afin de ne pas s’obstiner à vouloir utiliser ses lentilles lorsqu’un œil rouge ou une gêne apparaît. • Boire suffisamment et cligner souvent pour hydrater la lentille. • Ne pas échanger les lentilles avec celles d’une autre personne. 5
page patient
Les incontournables conseils de port des lentilles L’hygiène (risque infectieux majeur) ✗ Les mains doivent impérativement être lavées au savon, rincées, séchées avant toute pose ou dépose. ✗ Le contact des lentilles avec toute forme d’eau est prohibé (douche, robinet, eau minérale, baignades) de même que la salive. ✗ Tout échange avec une autre personne est à risque de transmission infectieuse.
L’entretien ✗ La solution d’entretien prescrite par votre médecin adaptateur est spécialement conçue pour vos yeux et pour le matériau de vos lentilles. ✗ Il n’y a pas de produits génériques, tout changement doit recevoir l’accord de votre médecin, n’utilisez pas de produits marqués à l’enseigne de l’opticien (produits dits blancs). ✗ La lentille doit être massée avec quelques gouttes du produit multifonction à la dépose avant d’être mise dans l’étui, sauf pour les solutions “oxydantes” (Aosept, Oxysept, Easysept, Peroxyde). ✗ Les lentilles doivent être rincées au sérum physiologique (solution saline) en petites doses unitaires avant la pose (sauf pour les lentilles rigides et pour les solutions oxydantes). ✗ Videz l’étui de trempage, séchez-le avec un mouchoir jetable et changez la solution chaque jour ou à chaque pose. ✗ Ne complétez pas un étui partiellement rempli. ✗ Changez d’étui au moins une fois par mois. ✗ Emportez vos lunettes, un étui et des dosettes unitaires de produit multifonction en cas de besoin de dépose inopinée. ✗ Les lentilles rigides doivent être régulièrement déprotéinisées.
Manipulations ✗ Ne vous positionnez pas au dessus d’un lavabo, préférez un plan de travail recouvert d’un mouchoir jetable, avec un miroir. ✗ Ne touchez qu’à la face convexe (bombée) des lentilles. ✗ Maquillez-vous après la pose et déposez-les avant le démaquillage. ✗ Ne touchez pas aux cosmétiques avec les mains avant la pose.
Évitez les conduites à risque ✗ Ne réutilisez sous aucun prétexte une lentille jetable journalière, ne dormez jamais avec. ✗ Remplacez une lentille jetable journalière tombée ou dont l’emballage est ouvert ou endommagé. ✗ Retirez vos lentilles en cas d’œil rouge, sécrétant, douloureux, de sensation de gêne et repassez en lunettes et consultez votre ophtalmologiste si ces symptômes persistent. ✗ Les lentilles sont conçues pour une durée limitée qu’il ne faut en aucun cas dépasser, même si vous ne les avez pas mises tous les jours. ✗ Programmez une alarme régulière pour vous avertir de la date de changement. ✗ Remettez régulièrement vos habitudes en question en en parlant à votre ophtalmologiste en visite de contrôle une fois par an.
Pratiques en Ophtalmologie • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 70
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échos des congrès
Subspecialty day et AAO 2013 Les nouveautés concernant la rétine Dr Guillaume Leroux Les Jardins*, Pr Gisèle Soubrane**
Introduction Cette année, le congrès de l’American Academy of Ophthalmology (AA0) avait lieu à la NouvelleOrléans, en Louisiane (novembre 2013). En plus de l’AA0, prennent place les subspecialty days, durant deux jours, pour lesquels existent différentes sessions spécialisées (rétine, cornée, pédiatrie, glaucome, chirurgie réfractive, chirurgie oculoplastique). La densité des présentations et des informations dispensées était donc très importante. Cette session annuelle, le subspecialty day sur la rétine, est l’occasion de présenter devant plus de 3 500 rétinologues venus du monde entier les résultats sur les sujets d’actualité. C’est aussi l’occasion de débats (pour ou contre) entre orateurs reconnus sur des sujets “sensibles”. Chaque débat est conclu par un vote du public ce qui permet d’avoir une vision plus juste des pratiques réelles de l’ensemble des ophtalmologistes présents. Voici quelques morceaux choisis sur ce qui a été vu et dit lors de ces journées.
*Service d’Ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu, groupe hospitalier Cochin–Hôtel-Dieu ; Cabinet privé, Paris **Service d’Ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu, groupe hospitalier Cochin–Hôtel-Dieu, Paris
Habitudes des ophtalmologistes : questionnaire 2013 de l’American Society of Retina Specialists Présenté chaque année lors des subspecialty days, ce questionnaire permet d’évaluer les pratiques en ophtalmologie dans le monde et aux États-Unis (USA) (1). Certaines pratiques sont parfois très différentes des nôtres. En 2013, ce questionnaire est basé sur les réponses de 773 rétinologues ; il sépare les réponses des USA et du reste du monde. Voici quelques réponses choisies.
DMLA En cas de DMLA exsudative, l’anti-VEGF de première intention est l’Avastin® dans 61 % des cas aux USA et 42 % à l’international. Le Lucentis® est prescrit en première intention dans 19 % des cas aux USA contre 43 % à l’international. L’Eylea® est prescrit respectivement dans 18,5 % et 12,4 % des cas. En cas de réponse insuffisante au traitement, le nombre d’IVT d’un anti-VEGF avant switch thérapeutique est compris entre 3 et 6 pour près de 70 % des participants (USA et international).
Lors des IVT Aucun antibiotique topique (avant ou après) ne sont prescrits
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par 78 % (USA) et 20 % (international) des rétinologues lors d’une IVT. Parmi les praticiens aux USA, 60 % ne portent pas de masque mais ne parlent pas et demandent au patient de ne pas parler.
Pathologies chirurgicales En cas de syndrome de traction vitréo-maculaire avec baisse d’acuité visuelle, 24 % (USA) et 14 % (international) des rétinologues proposent en première intention une injection intravitréenne d’ocriplasmine. Pour la chirurgie vitréo-rétinienne 23G, le matériel Alcon® a une position très dominante et est utilisé par 70 % (USA) et 77 % (international) des chirurgiens.
DMLA Match mondial Avastin®-Lucentis®
Lors des subspecialty days a été présentée par le Dr Martin (2) une comparaison exhaustive des données mondiales d’Evidence based Medicine concernant le match bevacizumab vs ranibizumab. Six études cliniques avec un haut niveau de preuves méthodologiques ont été publiées. Il s’agit des études CATT (3), IVAN (4), MANTA (5), GEFAL (6), BRAMD (2) et LUCAS (7). 11
En pratique
Chirurgie de la cataracte Prise en charge postopératoire Dr Yannick Nochez*
résumé La chirurgie de la cataracte est l’acte chirurgical le plus fréquent en France. Sur le plan épidémiologique, elle concerne des patients de plus en plus âgés et sur le plan logistique, les modalités d’anesthésie ont évolué au cours des dernières années, avec notamment la mise à disposition d’anesthésie topique. Les avancées chirurgicales de la micro-incision (< 2,2 mm) évitent de plus en plus les sutures sur l’incision principale. Enfin, la chirurgie de la cataracte s’effectue de plus en plus en ambulatoire. Il paraît donc intéressant de faire le point sur la prise en charge postopératoire de la chirurgie de la cataracte en 2014.
Information des patients Le suivi postopératoire de la chirurgie de la cataracte commence par la délivrance d’une information des patients. En effet, les recommandations insistent grandement sur la nécessité d’une information détaillée, claire et adaptée aux patients. Elle doit porter sur : - les risques liés à l’intervention ; - les signes d’alerte pouvant survenir en postopératoire ; *Service Ophtalmologie, CHPF du Taaone, 98713 Papeete, Polynésie française
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- les gestes à proscrire ; - les traitements à instituer. Avant sa sortie, le patient doit recevoir un bulletin de sortie signé par un des médecins de la structure (CSP article D. 612430). Il doit être accompagné pour le retour à domicile et lors de la première nuit suivant l’intervention, habiter à moins d’une heure de l’établissement hospitalier et avoir le téléphone pour rester en contact avec l’équipe médicale. La structure pratiquant la chirurgie est tenue d’organiser la permanence et la continuité des soins en dehors de ses heures d’ouverture. Si elle ne peut pas assurer ellemême la continuité des soins, une convention de collaboration doit être conclue avec un autre établissement de santé (CSP article D. 6124-304). Il est conseillé de remettre au patient une fiche d’information regroupant l’ensemble des informations délivrées. La fiche doit être claire et facile à appréhender, la plus exhaustive possible et doit permettre au patient et à ses proches de réagir de façon efficace et adaptée. Le centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales du Sud-Ouest a réalisé une plaquette d’information pour les suites postopératoires de la chirurgie de la cataracte. Elle est disponible en téléchargement libre (cf. fin de l’article).
Visites postopératoires La première visite postopératoire devrait normalement avoir lieu le lendemain de l’intervention ou le surlendemain (1-2). Le principal objectif de cette visite est de détecter une hypertonie oculaire. Elle permet aussi de rassurer le patient et peut avoir un intérêt éducatif permettant de réexpliquer au patient les symptômes devant le faire consulter en urgence. Plus rarement, elle permet de détecter un Seidel, une malposition de l’implant, ou une complication pouvant nécessiter une reprise chirurgicale. Un grand nombre d’études (anglaises en particulier) ont montré que la visite du 1er jour n’était pas obligatoire. Selon les recommandations anglaises, la visite du 1er jour est parfois remplacée par un appel téléphonique d’un infirmier spécialement formé à cette activité. La visite du 1er jour postopératoire n’est requise qu’en cas de chirurgie compliquée, de pathologie ophtalmologique coexistante (glaucome, uvéite…) et chez les patients monophtalmes (1-2). Une grande étude anglaise de 510 patients consécutifs a montré que la visite du 1er jour n’était pas indispensable en dehors des cas compliqués, et qu’elle pourrait être évitée à la condition de bien informer les patients et d’offrir un accès aux soins rapide (3). En pratique, la visite du 1er jour
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thérapeutique
Les corticoïdes retards intravitréens Présentation de trois molécules Dr Stéphanie Baillif*
introduction Les corticostéroïdes ont de multiples propriétés justifiant leur prescription en ophtalmologie. Ce sont de puissants anti-inflammatoires : ils inhibent la cyclo-oxygénase et la phospholipase A2, bloquent la sécrétion de médiateurs inflammatoires (interleukines, TNF, RANTES…) provenant des péricytes, cellules endothéliales rétiniennes ou monocytes. Ils augmentent l’étanchéité de la barrière hématorétinienne en stabilisant les jonctions serrées des cellules endothéliales. Ils diminuent la production de VEGF. Ils luttent contre le recrutement des leucocytes et la leucostase en inhibant les interactions entre les leucocytes et l’endothélium vasculaire. Ils agissent enfin sur les cellules de Müller.
C
haque corticostéroïde possède une structure chimique propre lui conférant une réponse biologique spécifique : sa puissance anti-inflammatoire sera différente, son hydrosolubilité ou son affinité pour les structures oculaires seront variables. Nous disposons de trois molécules injectables en intravitréen.
*Praticien hospitalier, CHU Nice–Saint-Roch, Nice baillif-gostoli.s@chu-nice.fr
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La triamcinolone (KENACORT® retard) La triamcinolone est utilisée en injection intravitréenne (IVT) en France depuis de nombreuses années dans de multiples indications sans aucune autorisation de mise sur le marché (AMM). Aucune étude pivotale n’est disponible pour cette molécule quelle que soit l’indication. Des séries de cas et un certain nombre d’études cliniques randomisées de qualité ont démontré un bénéfice anatomique et fonctionnel après une IVT de 4 mg de Kenacort® dans l’œdème maculaire diabétique (étude du DRCRnet), l’œdème maculaire postocclusion veineuse (étude SCORE) ou postchirurgie de la cataracte, ou encore dans le cadre de l’œdème maculaire uvéitique. La triamcinolone existe sous différentes formes : nous la connaissons sous le nom de Kenacort® où l’acétate de triamcinolone est associé à un conservateur : le benzyl alcool. Aux États-Unis, deux autres formulations sans conservateur sont disponibles : le Trivaris® et le Triesence® qui disposent d’une AMM pour une utilisation intraoculaire dans le cadre des uvéites non infectieuses ou autre inflammation oculaire non résolutive par corticostéroïdes topiques. Avec l’arrivée de la dexaméthasone en IVT, du fait d’une absence d’AMM et suite à la survenue de cas de pseudo-endophtalmies
liées au conservateur, l’utilisation de la triamcinolone intraoculaire est actuellement limitée.
La dexaméthasone (Ozurdex®) L’Ozurdex® est un implant intravitréen contenant 700 mg de dexaméthasone avec comme excipient de l’acide lactique et glycolique. L’implant est ainsi complètement bioérodable puisque l’excipient se dégrade en H2O et C2O. L’applicateur (Fig. 1) dispose maintenant d’une aiguille 22 G. D’un point de vue pharmacocinétique, la concentration vitréenne maximale en dexaméthasone est obtenue au deuxième mois après l’injection. La dexaméthasone reste détectable durant 6 mois. Le passage plasmatique est de l’ordre du nanogramme par ml.
deux AMM en France La première indication est le traitement des patients adultes présentant un œdème maculaire suite à une occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OCVR). L’étude pivotale GENEVA portant sur 1 267 patients avait montré une efficacité en termes de progression de l’acuité visuelle et de réduction anatomique de l’œdème maculaire. Ainsi, 29 % et 22 % des patients présentaient un gain d’acuité visuelle de plus de 15 lettres ETDRS, 60 jours
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