Zoom sur
Les mélanomes iriens Diagnostic et prise en charge Dr Stéphanie Lemaitre*, Dr Christine Lévy*, Dr Livia Lumbroso*, Dr Laurence Desjardins*, Dr Nathalie Cassoux*
Introduction Les mélanomes de l’uvée proviennent des cellules mélanocytaires de l’iris, du corps ciliaire ou de la choroïde. La majorité sont de localisation cilio-choroïdienne, la localisation irienne ne représentant que 2 à 4 % des mélanomes de l’uvée. Un facteur de risque reconnu de mélanome uvéal est la présence d’une mélanocytose oculaire ou oculo-dermique (aussi appelée nævus d’Ota). Le principal site métastatique des mélanomes de l’uvée est le foie (90 % des métastases sont de localisation hépatique). Les autres sites possibles sont les poumons, l’os et la peau. Les mélanomes diffus, qu’ils soient iriens ou choroïdiens, ont un risque plus élevé de métastases que les formes non diffuses.
Mélanome de l’iris Épidémiologie
Le mélanome de l’iris est une tumeur rare avec une incidence annuelle d’environ 6,5 cas pour 10 millions d’habitants. Il semblerait que cette incidence soit en augmentation. Tout comme le mélanome cilio-choroïdien, il atteint principalement des sujets de race caucasienne et surviendrait le plus souvent sur des iris de couleur claire. L’âge moyen des patients au diagnostic est situé entre 40 et 50 ans (soit 10 ans de moins que celui des mélanomes cilio-choroïdiens). Il n’existe pas de prédilection de sexe. La plupart des mélanomes iriens (environ 3 sur 4) se développent au niveau de la moitié inférieure de l’iris. L’exposition aux UV pourrait donc être un facteur de risque de mélanome irien étant donné *Institut Curie, Paris
Figure 1 - Nævus irien connu depuis l’enfance mais ayant augmenté de taille récemment : indication à un traitement par protonthérapie.
que la partie inférieure de l’iris est celle qui est la plus exposée aux rayonnements UV mais ce lien n’a pas été formellement établi.
Clinique
Le mélanome de l’iris se développe aux dépens du stroma irien. Il en existe deux formes cliniques : le mélanome irien circonscrit (ou nodulaire) qui se présente comme une masse solide dans le stroma et le mélanome irien diffus où le méla-
Pratiques en Ophtalmologie • Février 2014 • vol. 8 • numéro 71
nome remplace progressivement le stroma irien. La pigmentation des mélanomes de l’iris est variable, ceux-ci pouvant être achromes (environ 10 % des cas) comme très pigmentés. ❚❚Le mélanome irien circonscrit Il se présente sous la forme d’un nodule irien généralement unifocal et de petite taille, de couleur marron ou jaune, ses marges étant assez bien limitées, et situé le plus souvent dans les secteurs 37
Zoom sur
inférieurs de l’iris. Il peut parfois prendre un aspect de “pudding de tapioca”. Ces lésions sont en général hypervascularisées et peuvent provoquer des hyphémas spontanés. ❚❚Le mélanome irien diffus Il ne représente que 10 % des mélanomes de l’iris. Il se présente toujours sous la forme d’une hétérochromie irienne hyperchrome acquise d’apparition progressive, sans nodule irien individualisable. L’angle irido-cornéen est constamment envahi par des cellules tumorales ce qui entraîne dans la plupart des cas un glaucome secondaire. Le diagnostic de mélanome de l’iris est tardif avec un délai moyen au diagnostic de 31 mois, et il est en général établi après le diagnostic de glaucome. Il s’agit de glaucomes pour lesquels le traitement médical est fréquemment inefficace et certains patients ont même déjà subi une chirurgie filtrante au moment du diagnostic de mélanome irien. D’autres caractéristiques cliniques des mélanomes iriens diffus sont la présence fréquente d’une corectopie (92 % des cas) ou d’un ectropion de l’iris (88 % des cas).
Diagnostics différentiels
Les diagnostics différentiels d’un mélanome irien circonscrit sont le nævus de l’iris, le kyste irien, l’adénome de l’épithélium irien, la
Tableau 1 - Diagnostics différentiels. Mélanome irien circonscrit
Mélanome irien diffus (Ce sont les mêmes diagnostics que ceux qu’il faut évoquer devant une hétérochromie irienne.)
Nævus irien nodulaire, kyste de l’épithélium pigmenté ou du stroma irien, métastase irienne, corps étranger irien, léiomyome de l’iris, mélanome du corps ciliaire envahissant la racine de l’iris.
Nævus irien diffus, mélanocytose oculaire, sidérose oculaire par corps étranger ferrique intra-oculaire, utilisation topique d’agonistes de prostaglandines (responsables d’une mélanogenèse accrue au niveau irien).
Tableau 2 - Règle ABCDEF. A (age) :
âge inférieur ou égal à 40 ans
B (blood) :
hyphéma
C (clock-hour inferior) :
localisation irienne inférieure
D (diffuse configuration) :
forme diffuse
E (ectropion) :
ectropion de l’uvée
F (feathery margin) :
limites tumorales plumetées
métastase irienne, le corps étranger irien occulte, le mélanome du corps ciliaire envahissant la racine de l’iris ou le léiomyome de l’iris (Tab. 1). Les diagnostics différentiels d’un mélanome irien diffus sont les mêmes que les diagnostics à évoquer devant une hétérochromie irienne, soit le nævus irien, la mélanocytose oculaire, l’hémosidérose oculaire, la sidérose oculaire provenant d’un corps étranger ferrique intra-oculaire ou l’utilisation topique d’agonistes de prostaglandines qui sont responsables d’une mélanogenèse accrue au niveau irien (Tab. 1).
Figure 2 - Nævus irien présent depuis l’enfance et non évolutif.
❚❚Nævus ou mélanome de l’iris ? Les nævi sont les tumeurs mélanocytaires les plus fréquentes de l’iris et le diagnostic différentiel avec le mélanome de l’iris n’est pas toujours aisé. En partant du principe que la
Figure 3 - Nævus irien présent depuis l’enfance et non évolutif. Photographies de la lésion et imagerie UBM.
38
Pratiques en Ophtalmologie • Février 2014 • vol. 8 • numéro 71
Les mélanomes iriens
Examens complémentaires Bilan ophtalmologique
Figure 4 - Mélanome irien circonscrit situé à 1 heure avec essaimage de pigments dans l’angle. A. Aspect de la lésion avant le traitement par protonthérapie. B. Aspect de la lésion à 4 ans de la protonthérapie.
détection précoce d’un mélanome est essentielle afin d’améliorer le pronostic des patients et de façon similaire à la règle ABCD établie en 1985 pour le dépistage des mélanomes cutanés (A = asymmetry, B = border irregularity, C = color variation, D = diameter > 6 mm), Shields et al. ont établi une “règle ABCDEF” (Tab. 2). Celle-ci permet d’identifier les facteurs de risque de mélanome irien devant une lésion diagnostiquée initialement comme un nævus de l’iris (A = age
young, B = blood, C = clock-hour inferior, D = diffuse, E = ectropion, F = feathery margin). Dans les cas douteux, la cytoponction à l’aiguille fine en cornée claire peut permettre d’obtenir un diagnostic si la quantité de matériel prélevé est suffisante pour l’analyse cytologique. Une biopsie incisionnelle est aussi possible afin d’obtenir plus de matériel, mais il s’agit d’un geste plus invasif que la cytoponction.
L’échographie haute fréquence (UBM) est un examen important qui permet de caractériser la masse irienne suspectée d’être un mélanome en montrant un épaississement de l’iris à ce niveau, d’en évaluer l’extension locale notamment vers l’angle irido-cornéen et vers le corps ciliaire, d’en mesurer les dimensions et d’éliminer certains diagnostics différentiels comme les kystes iriens. L’angiographie fluorescéinique irienne a peu d’intérêt pour le diagnostic différentiel entre les mélanomes et les nævi iriens. Ces deux types de lésions peuvent avoir des aspects similaires en angiographie, notamment en ce qui concerne la présence d’une hypervascularisation.
Figure 5 - A. Mélanome irien circonscrit de l’œil droit (croissance progressive de la lésion sur 1 an). B. Aspect de la lésion 3 ans après la protonthérapie. À noter qu’une chirurgie filtrante a été réalisée à cause d’une hypertonie oculaire non contrôlée médicalement.
Figure 6 - Mélanome irien diffus traité par énucléation. Il existe un essaimage de pigments prédominant sur 6 heures et atteignant l’angle sur plus de 180 degrés. Pratiques en Ophtalmologie • Février 2014 • vol. 8 • numéro 71
39
Zoom sur
Figure 7 - Nævus irien.
Figure 8 - Nævus irien : stabilité de la lésion sur un suivi de 7 ans.
Bilan d’extension
Le bilan initial comporte un bilan hépatique sanguin, une imagerie hépatique (échographie hépatique) et une radiographie de thorax. En cas de doute sur une atteinte métastatique, il faudra compléter ce bilan par une imagerie thoraco-abdominale plus précise (TDM, IRM ou TEP).
Figure 9 - Mélanome du corps ciliaire situé en nasal supérieur et envahissant la racine de l’iris.
Histologie
La classification de Callender modifiée s’applique à tous les mélanomes uvéaux et permet de distinguer les mélanomes constitués de cellules fusiformes des mélanomes constitués de cellules épithélioïdes et des mélanomes mixtes constitués d’une combinaison de ces deux types de cellules. Les mélanomes iriens sont pour la plupart des mélanomes à cellules fusiformes. Ce qui est différent des mélanomes choroïdiens qui sont majoritairement de type mixte (près de 85 % d’entre eux), 9 % d’entre eux étant à cellules fusiformes.
Pronostic
La plupart des mélanomes iriens ont une évolution peu agressive avec une mortalité inférieure à celle des mélanomes de l’uvée postérieure. Les métastases sont généralement absentes au moment du diagnostic. 40
Figure 10 - Mélanome du corps ciliaire envahissant la racine de l’iris.
Dans une série de 285 yeux atteints de mélanome irien, le taux de métastases était de 0,5 %, 4 % et 7 % à 3, 5 et 10 ans respectivement, ces taux étant plus faibles que ceux retrouvés pour les formes cilio-choroïdiennes. Les facteurs associés à la survenue de métastases et de décès étaient une extension extrasclérale, une pression intraoculaire élevée et une épaisseur tumorale élevée. Les formes diffuses de mélanome de l’iris ont un risque accru de métastases par rapport aux formes circonscrites.
Traitement
Le mélanome de l’iris est un cancer dont le pronostic est généralement bon, et pour lequel une attitude thérapeutique conservatrice est le plus souvent possible. Les patients atteints doivent être adressés à un centre de référence en oncologie oculaire pour la décision thérapeutique (qui est multidisciplinaire) et pour la prise en charge. Le traitement des mélanomes de l’iris circonscrits de petite taille peut être une exérèse chirurgicale
Pratiques en Ophtalmologie • Février 2014 • vol. 8 • numéro 71
Les mélanomes iriens
par iridectomie mais les complications sont fréquentes (diplopie, éblouissement, cataracte et aspect inesthétique). Si la tumeur atteint l’angle iridocornéen, une résection partielle du corps cilaire est nécessaire (iridocyclectomie), ce qui augmente la morbidité oculaire. Une simple surveillance est possible chez des patients dont l’espérance de vie est réduite du fait de l’existence de comorbidités associées. La radiothérapie est une autre modalité thérapeutique possible pour les mélanomes circonscrits de l’iris qui permet d’éviter les complications possibles d’une chirurgie endoculaire. Elle comporte cependant un risque de complications postradiques pouvant dans certains rares
cas compromettre la fonction visuelle. Les mélanomes iriens s’étendant au corps ciliaire sont à traiter par radiothérapie plutôt que par iridocyclectomie du fait des risques inhérents à cette chirurgie. L’énucléation est rarement nécessaire dans le traitement des mélanomes de l’iris. Elle reste cependant nécessaire pour certains mélanomes iriens circonscrits de grande taille et pour les mélanomes iriens diffus. Chez des patients monophtalmes ou refusant l’énucléation, une radiothérapie (protonthérapie ou curiethérapie) est à envisager.
avec la réalisation d’un examen ophtalmologique et d’un bilan à la recherche de métastases asymptomatiques. Ce dernier comprend un bilan sanguin hépatique, une échographie hépatique et une radiographie de thorax. Sur le plan ophtalmologique, le lieu de prédilection des récidives de mélanome irien est situé au niveau de l’angle iridocornéen inférieur, d’où l’importance de réaliser à chaque consultation un examen détaillé n incluant une gonioscopie.
Mots-clés : Mélanomes iriens, Circonscrit, Diffus,
Surveillance
La surveillance doit être biannuelle,
Nævus
Bibliographie 1. Anatomie pathologique en ophtalmologie, Tumeurs intraoculaires, cours de sciences fondamentales et cliniques section 4, American Academy of Ophthalmology. 2. Zografos L. Tumeurs intraoculaires, rapport de la SFO 2002. 3. Shields CL, Furuta M, Thangappan A et al. Metastasis of uveal melanoma millimeter-by-millimeter in 8033 consecutive eyes. Arch Ophthalmol 2009 ; 127 : 989-98. 4. Henderson E, Margo CE. Iris melanoma. Arch Pathol Lab Med 2008 ; 132 : 268-72.
5. Shields CL, Kaliki S, Hutchinson A et al. Iris nevus growth into melanoma: analysis of 1611 consecutive eyes, the ABCDEF guide. Ophthalmology 2013 ; 120 : 766-72. 6. Khan S, Finger PT, Yu GP et al. Clinical and pathologic characteristics of biopsy-proven iris melanoma, a multicenter international study. Arch Ophthalmol 2012 ; 130 : 57-64. 7. Zografos L, Uffer S. Encyclopédie medico-chirurgicale, Tumeurs du complexe iridociliaire.
Bulletin d’abonnement • Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité • Pris en charge par le budget formation continue des salariés À nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé 2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai – 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 – Fax : 01 49 29 29 19 – E-mail : contact@ophtalmologies.fr
4 Je m’abonne
+ Version papier (10 numéros) + Accès gratuit à nos sites médicaux + Version tablette (2 ans d’archives) q Abonnement 75 € TTC (au lieu de 90 E prix au numéro) q Institutions 80 € TTC q Étudiants 50 € TTC (joindre la photocopie de la carte d’étudiant)
10 numéros
7 sites spécialisés (plus de 2 ans d’archives)
Application des revues Expressions pour tablettes iPad & Androïd
q Pr q Dr q M. q Mme Nom : ...................................................................................................................... Prénom : ................................................................................................................ Adresse d’expédition : ..................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Code postal : ........................... Ville : ............................................................... Tél. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ; Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Mail : ....................................................................................................................... Règlement q Chèque à l’ordre d’Expressions Santé q Carte bancaire N° : Expire le : Cryptogramme : (bloc de 3 chiffres au dos de votre carte)
Frais de port (étranger et DOM-TOM)
Pratiques en Ophtalmologie • Février 2014 • vol. 8 • numéro 71
PO 71
q + 13 E par avion pour les DOM-TOM et l’UE
q + 23 E par avion pour l’étranger autre que l’UE
Signature obligatoire e
41