En pratique
Conduite à tenir devant un œdème papillaire Éliminer les urgences diagnostiques et thérapeutiques avant d’évoquer les autres causes Cynthia Kamami-Levy*, Dr Catherine Vignal-Clermont*
Introduction De nombreux diagnostics peuvent découler de la mise en évidence d’une saillie papillaire uni ou bilatérale lors de l’examen du fond d’œil. Il convient de tenir compte du contexte clinique (présence de signes fonctionnels visuels et/ou de céphalées), du terrain et de l’examen ophtalmologique (principalement : exophtalmie, aspect de la rétine, champ visuel) dans la démarche diagnostique. Devant une saillie papillaire, il est important de différencier un œdème de la tête du nerf optique (vrai œdème papillaire) d’une surélévation papillaire sans œdème papillaire vrai. La première étape diagnostique consiste ainsi à définir, à l’aide de critères cliniques voire paracliniques, s’il s’agit d’un vrai œdème papillaire ou non (Tab. 1). Une hyperfluorescence papillaire avec diffusion du colorant sur les temps tardifs de l’angiographie à la fluorescéine signe en général l’œdème papillaire vrai (1, 5-6).
Les faux œdèmes papillaires
Tableau 1 - Caractéristiques d’un vrai et d’un faux œdème papillaire.
Les fibres à myéline
- Saillie papillaire - Bords flous - Vaisseaux mal visibles - Dilatation et tortuosité veineuse - Hémorragies péripapillaires et exsudats - Diffusion de la fluorescéine
Leur présence pose peu de problèmes différentiels. Ces fibres se situent souvent dans les régions péripapillaire et papillaire, où la couche des fibres nerveuses prend un aspect blanc et peigné. Il n’existe pas d’œdème et l’anomalie est strictement isolée et asymptomatique.
Les papilles d’hypermétrope Elles peuvent poser plus de problèmes diagnostiques ; elles sont de petite taille, peu excavées, avec parfois des bords flous et une atteinte souvent bilatérale. Cependant, on ne retrouve pas d’hyperhémie papillaire, les vais-
*Service de Neuro-ophtalmologie, Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild , Paris
Vrai œdème papillaire
seaux émergeant de la papille sont bien visibles, notamment sur les bords, il n’existe pas d’œdème des fibres nerveuses (la mesure du RNFL en OCT est normale) et l’angiographie est normale (elle ne sera d’ailleurs réalisée qu’en cas de doute majeur).
Les drusen papillaires Ils peuvent surélever la papille et évoquer à tort un œdème papillaire (Fig. 1A et B). Cependant, dans la forme non compliquée,
Pratiques en Ophtalmologie • Mars 2014 • vol. 8 • numéro 72
Faux œdème papillaire - Saillie papillaire - Marge abrupte - Vaisseaux bien visibles - Papille pleine - Anomalies de trajet de la vascularisation artérielle rétinienne - Absence de diffusion de la fluorescéine
l’élévation est limitée à la papille, les vaisseaux au bord de la papille restent bien visibles et il n’y a ni exsudat ni congestion veineuse. En cas de drusen superficiels et calcifiés, on peut visualiser les calcifications sur les clichés en autofluorescence, sur l’OCT de la tête du nerf optique, à l’échographie B, qui visualise également les gaines du nerf, voire à l’aide d’un examen par Tomodensitométrie avec injection (TDM) centré sur la tête du nerf optique. Il 57