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La maladie de Horton Une urgence ophtalmologique à ne pas manquer Dr Samuel Bidot*

introduction La maladie de Horton est la seule urgence ophtalmologique médicale dont le retard diagnostique et l’absence de prise en charge en urgence peuvent mener à une cécité bilatérale définitive. Elle est la vascularite systémique la plus fréquente de l’adulte. Les signes ophtalmologiques sont inauguraux dans 25 % des cas (1) et 50 % des patients présentent une complication visuelle à un moment ou à un autre de l’évolution (2). L’ophtalmologiste se retrouve ainsi régulièrement en première ligne dans la prise en charge initiale de cette maladie.

L

e diagnostic de certitude repose sur l’analyse histologique d’une biopsie de l’artère temporale superficielle.

Cependant, les délais d’obtention des résultats et les conséquences visuelles dévastatrices à court terme permettent difficilement d’intégrer l’anatomopathologie comme outil décisionnel dans l’urgence. De ce fait, initier ou non le traitement dépend du niveau de suspicion de la maladie de Horton, celui-ci reposant sur un faisceau d’arguments clinico-biologiques et parfois angiographiques.

L’ophtalmologiste se retrouve alors *Service d’Ophtalmologie, Emory University School of Medicine, Emory Eye Center, unité de Neuro-ophtalmologie, 1365-B Clifton Road NE, Atlanta GA 30322, USA sbidot@emory.edu

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face à un dilemme : ne pas traiter à tort, avec un risque majeur de cécité, ou traiter par excès, avec le risque non négligeable de complications liées au traitement.

Nous rapporterons les éléments à prendre en considération afin d’estimer au mieux le degré de suspicion de la maladie de Horton avant de prendre la décision d’initier la corticothérapie intraveineuse.

Nous discuterons ensuite de la valeur de la biopsie de l’artère temporale.

Signes cliniques Terrain et signes non ophtalmologiques La maladie de Horton est une vascularite touchant préférentiellement les artères de gros et moyen calibre notamment la crosse aortique et ses branches extracrâniennes. Elle touche presque exclusivement les sujets de plus de 50 ans, et deux fois plus les femmes que les hommes. Elle est plus fréquente chez les Caucasiens et rare

Tableau 1 - Signes et symptômes non ophtalmologiques de la maladie de Horton.

Liés au syndrome inflammatoire

Liés aux complications ischémiques

• Anomalies de l’artère temporale : - proéminente - nodulaire - non pulsatile - rouge en regard - douloureuse à la palpation • Fièvre • Asthénie • Arthralgie • Myalgie • Perte de poids/anorexie

1. Vascularite impliquant les branches de la carotide commune • Céphalées • Douleur faciale • Hyperesthésie et nécrose du cuir chevelu • Dysphagie douloureuse • Claudication de la mâchoire • Nécrose linguale • Gorge douloureuse • Toux/voix enrouée • Troubles cognitifs et accidents vasculaires cérébraux 2. Vascularite impliquant l’arc aortique et les artères sousclavières • Anévrysme aortique • Claudication des membres supérieurs • Syndrome de Raynaud • Paresthésie des membres supérieurs • Gangrène • Infarctus du myocarde • Douleur du dos

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Tableau 2 - Critères diagnostiques de la maladie de Horton de l’American College of Rheumatology.

1. Âge de début ≥ 50 ans 2. Céphalées récentes 3. Anomalie de l’artère temporale (palpation douloureuse ou diminution de sa pulsatilité non expliquée par une artériosclérose des artères cervicales) 4. Vitesse de sédimentation ≥ 50 mm par heure 5. Biopsie de l’artère temporale positive Le diagnostic de maladie de Horton est posé en présence de ≥ 3 critères. Ces critères ne doivent néanmoins pas être utilisés en cas de complications ophtalmologiques.

Tableau 3 - Signes ophtalmologiques portant le patient à haut risque de maladie de Horton.

Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë avec au moins l’un des signes ci-dessous

Neuropathie optique ischémique postérieure aiguë

Occlusion de l’artère ciliorétinienne (21 %)

• Excavation significative de la papille (absence de disque “à risque” [C/D > 0,2]) • Œdème papillaire blanc crayeux (70 %) • Vision effondrée ≤ aux “mouvements de la main” (45 %)1 • Nodules cotonneux (30 %) • Occlusion artérielle rétinienne associée • Ischémie choroïdienne en angiographie à la fluorescéine (60-100 %) • Signes prémonitoires (cécité monoculaire ou diplopie transitoire [33 %])2 • Bilatérale simultanément ou bilatérisation rapide (30 %)

• Surtout en l’absence de contexte chirurgical

• Associée à une neuropathie optique antérieure aiguë (85 %) • Isolée (7 %)

1

Contre 9 % en cas de forme non artéritique

2

Contre 2,5 % en cas de forme non artéritique

chez les Hispaniques et les mélanodermes.

Les symptômes et signes cliniques non ophtalmologiques sont listés dans le tableau 1 (d’après [3]). Leur présence renforce la suspicion diagnostique mais leur absence ne l’élimine pas : la perte visuelle est isolée chez 20 % des patients (maladie de Horton dite “occulte” [4]).

Les critères diagnostiques de la maladie de Horton, issus de l’American College of Rheumatology (5), sont présentés dans le tableau 2 à titre informatif. En utilisant ces critères, 25 % des patients avec perte

visuelle d’origine ischémique et biopsie temporale positive (maladie de Horton “occulte” [4]) ne remplissent pas le seuil des 3 critères requis pour le diagnostic de maladie de Horton (6). Ces patients s’exposent à un très haut risque de récidive, car ils ne seront pas diagnostiqués comme ayant une maladie de Horton, et donc ne recevront pas la corticothérapie. Ces critères diagnostiques ne doivent donc pas être utilisés en ophtalmologie.

Signes ophtalmologiques La maladie de Horton présente

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un tropisme particulier pour les vaisseaux ciliaires postérieurs (7).

La perte visuelle, transitoire ou définitive, représente 98 % des manifestations ophtalmologiques (4), et est liée à une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë dans 82 % des cas (4) (Fig. 1A et 1B). Les critères permettant de différencier la forme artéritique de la forme non artéritique sont listés dans le tableau 3 (d’après [78]). Les autres causes de baisse visuelle sont liées à une occlusion de l’artère centrale de la rétine (14 %, Fig. 2) ou une neuropathie optique ischémique postérieure (7 %) (4). Le total est > 100 %, car les atteintes peuvent être combinées.

Les baisses visuelles liées à un infarctus choroïdien ou un accident vasculaire cérébral occipital sont plus rares. La perte visuelle constitue une véritable urgence car la bilatérisation survient dans 30 % des cas en l’absence de traitement, celle-ci apparaissant dans 50 % des cas dans un délai < 1 semaine (9), mais elle peut également survenir en quelques heures.

Une diplopie apparaît dans 6 % des cas (2). Elle est secondaire à une ischémie des muscles ou des nerfs oculomoteurs ou, plus rarement, à un accident vasculaire du tronc cérébral. Elle est difficilement différenciable d’une atteinte ischémique non artéritique des 3e, 4e et 6e paires crâniennes et peut précéder la perte visuelle (4).

Une maladie de Horton doit donc impérativement être éliminée devant toute paralysie oculomotrice aiguë après 50 ans.

Examens complémentaires d’orientation L’examen clinique permet parfois de retrouver des signes hautement évocateurs de maladie de Horton 69

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l’objet de nombreuses publications.

Il faut cependant bien avoir à l’esprit les limites de leur interprétation.

1. La valeur des tests dépend du seuil pathologique choisi pour les études et de la pratique de leurs auteurs (ophtalmologie, rhumatologie ou médecine interne). Seules les publications issues de la littérature ophtalmologique ont été sélectionnées pour cet article.

2. La performance diagnostique (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives) de ces tests est généralement biaisée. En effet, la biopsie de l’artère temporale est généralement réalisée en raison d’une forte suspicion clinico-biologique. Ainsi, évaluer la performance de tests biologiques en prenant comme référence la biopsie de l’artère temporale, ellemême souvent réalisée parce que ces mêmes tests ont montré un syndrome inflammatoire, conduit à un biais de confusion (surestimation de la sensibilité et sous-estimation de la spécificité).

Figure 1 - Patiente de 74 ans présentant une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë droite liée à une maladie de Horton précédée d’un épisode de diplopie binoculaire 2 mois auparavant ayant spontanément régressé en 2 semaines.

A. Fond d’yeux droit et gauche : l’aspect blanc crayeux de l’œdème papillaire droit, l’absence de papille à risque à gauche, et la présence de nodules cotonneux bilatéraux sont hautement suspects d’une maladie de Horton.

B. Clichés anérythres des fonds d’yeux droit et gauche : les nodules cotonneux sont mieux visualisés.

C. Angiographie à la fluorescéine : retard massif du remplissage choroïdien des deux côtés persistant après 1 minute, confortant le diagnostic.

qui justifient à eux seuls la mise en place d’une corticothérapie intraveineuse (Tab. 3). Cependant, la décision de traiter en urgence (et de réaliser la biopsie de l’artère temporale) doit souvent être renforcée 70

par des arguments biologiques et éventuellement angiographiques.

Tests biologiques La valeur de ces tests dans le cadre de la maladie de Horton a fait

La spécificité des tests biologiques cidessous a été volontairement omise, car cette valeur n’intervient que très peu dans la décision thérapeutique initiale, la sensibilité ayant un rôle beaucoup plus important. Bien que cette position soit discutable en raison des complications de la corticothérapie, il vaut mieux “ratisser” large au début, quitte à cesser le traitement si le niveau de suspicion redevient faible (ex. : examen histologique normal). Attention toutefois, une occlusion de l’artère centrale de la rétine associée à un syndrome inflammatoire peut être secondaire à une endocardite infectieuse (10). ❚❚Vitesse de sédimentation (VS) à une heure La VS est un marqueur non spécifique de l’inflammation. Son

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normales malgré une suspicion élevée de maladie de Horton. En prenant comme valeur de seuil pathologique 400 × 103 plaquettes/ ml, la sensibilité de la thrombocytose est de 57 % (13).

Angiographie rétinienne

Figure 2 - Patient de 51 ans présentant une occlusion de l’artère centrale de la rétine droite liée à une maladie de Horton. La symptomatologie a été précédée 2 semaines auparavant d’une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë droite associée à une diplopie binoculaire. Noter l’aspect précocement pâle de la papille droite (délai < 6 semaines), qui serait extrêmement atypique pour une neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique.

interprétation est délicate d’une part en raison de sa variation dans de nombreuses circonstances physiologiques et pathologiques, et d’autre part en raison du manque de consensus sur la valeur du seuil pathologique à adopter. Elle ne peut s’interpréter que conjointement avec la numération formule sanguine pour vérifier l’absence d’anémie (minimisation artificielle de la VS). Plusieurs formules (9, 11) permettant d’aider à déterminer le seuil en fonction du sexe et de l’âge sont listées dans le tableau 4. Avec les critères de Hayreh (9), la sensibilité varie de 86 % à 92 % (9, 12), et la valeur prédictive négative est de 99 % (9). ❚❚C-Reactive Protein (CRP) La CRP est un marqueur beaucoup plus spécifique de l’inflammation que la VS. La CRP est une protéine produite par les hépatocytes très rapidement en réponse à une infection ou une inflammation. Avec

un seuil pathologique de 0,5 mg/dl, la sensibilité de la CRP est > 97,5 % (9, 12) et la valeur prédictive négative est de 100 % (9).

La CRP est généralement demandée avec la VS, mais le gain diagnostique en utilisant la combinaison des deux tests est faible.

En utilisant comme seuil pathologique les critères de Hayreh (9) pour la VS et 0,5 mg/dl pour la CRP, la sensibilité combinée de ces 2 tests est de 99,2 %, soit un gain de 1,7 point par rapport à la CRP seule (12). Cependant, compte tenu des complications visuelles dévastatrices de la maladie de Horton à court terme, tout gain de sensibilité, aussi faible soit-il, justifie la réalisation systématique de la VS et de la CRP en première intention. ❚❚Autres marqueurs biologiques (8) Les autres marqueurs biologiques de l’inflammation n’ont d’intérêt que lorsque la VS et la CRP sont

Tableau 4 - Formules proposées pour déterminer le seuil pathologique de la vitesse de sédimentation en fonction de l’âge et du sexe.

Miller et al.

Hayreh et al.

• Homme = âge/2 • Femme = (âge + 10)/2

• Homme = 17,3 + (0,18 × âge) • Femme = 22,1 + (0,18 × âge)

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Si le niveau de suspicion de maladie de Horton reste élevé, l’angiographie rétinienne à la fluorescéine en urgence permet d’apporter des arguments supplémentaires en attendant les résultats de la biopsie. Les éléments clés à rechercher, retrouvés dans 60 à 100 % des cas, sont le retard massif du remplissage choroïdien (entre 20 secondes [14] et 70 secondes [15-16] ; Fig. 1C) et les zones de nonperfusion choroïdienne, témoins d’une vascularite choroïdienne, quasi pathognomonique d’une maladie de Horton (7). L’aspect angiographique ne se normalise sous traitement qu’après quelques semaines à plusieurs années (16).

L’angiographie au vert d’indocyanine ne semble pas apporter d’élément supplémentaire comparativement à l’angiographie à la fluorescéine (15).

Diagnostic de certitude : examen histologique d’une biopsie de l’artère temporale superficielle Le diagnostic précoce et certain de la maladie de Horton est critique pour minimiser la morbidité liée à la maladie et aux corticoïdes au long court. Le gold standard est la biopsie de l’artère temporale avec mise en évidence de granulomes inflammatoires dans le mur artériel et infiltration de macrophages et de lymphocytes T responsable d’une disruption de la limitante élastique interne.

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D’après les critères de l’American College of Rheumatology (5), la preuve histologique n’est pas obligatoire pour le diagnostic de certitude. Cependant, décider d’engager un patient âgé dans un traitement corticoïde au long court “à l’aveugle” est discutable compte tenu du taux de complication extrêmement faible lié à la procédure. Cependant, dans tous les cas, la biopsie ne doit pas retarder la mise en route du traitement d’urgence.

Quelle longueur minimale ?

Les lésions histologiques de la maladie de Horton sont discontinues, d’où le risque de faux négatifs en cas de prélèvement trop court : la valeur diagnostique de la biopsie de l’artère temporale augmente avec la taille du prélèvement (17).

Une longueur de 20 mm après fixation est la taille minimale généralement acceptée pour un examen histologique adéquat. Cependant, le prélèvement se rétracte en moyenne de 15 % après excision, d’où la nécessité de connaître la taille minimale à prélever pour maximiser les chances d’avoir la longueur appropriée pour l’examen histologique. Une longueur initiale du prélèvement de 30 mm, juste après dissection, permet d’obtenir une longueur postfixation ≥ 20 mm dans 96,5 % des cas, d’où l’aphorisme : « Si vous voulez 20, prenez 30 » (18).

Valeur de la biopsie La preuve histologique étant considérée comme le gold standard diagnostique pour la maladie de Horton (spécificité théorique de 100 %), calculer sa sensibilité est difficile, puisqu’il n’existe pas d’autre test de référence. Il est cependant connu qu’il existe des faux négatifs, soit parce que les lésions étaient subtiles et donc 72

Figure 3 - Démarche diagnostique devant un patient suspect de maladie de Horton, c’est-à-dire un patient > 50 ans avec trouble neuro-ophtalmologique aigu. La démarche est fondée sur l’évaluation du risque initial de maladie de Horton à l’aide de critères cliniques et paracliniques (numération et formule sanguine, plaquette, VS, CRP). Noter la place importante du jugement personnel pour décider de poursuivre ou de cesser les investigations lorsque les arguments clinico-biologiques sont non conclusifs. Certains examens complémentaires d’imagerie de l’artère temporale (échographie, IRM) et de la crosse aortique et de ses branches (angiographie conventionnelle, angio-IRM, angioscanner, écho-doppler, ou PET-scan utilisant le 18-fluorine-fluorodésoxyglucose) à la recherche de sténose, d’épaississement de la paroi, ou de foyer d’hypermétabolisme, témoins de foyer de vascularite peuvent apporter des éléments supplémentaires à intégrer dans la décision thérapeutique, mais ne sont pas disponibles en urgence dans tous les centres.

AF : Angiographie à la fluorescéine.

mésestimées par l’anatomopathologiste, soit parce que les lésions étaient localisées ailleurs sur l’artère temporale superficielle ou parfois même sur un autre tronc artériel. Le plus souvent, les études qui se sont penchées sur cette question ont utilisé comme substitut de gold standard soit des critères cliniques soit le résultat de la biopsie controlatérale.

Une méta-analyse récente (19) a estimé que la sensibilité réelle d’une biopsie unilatérale de l’artère temporale était de 87 % (IC 95 % : 82 %-92 %), d’où un risque non négligeable de faux négatif, soulevant ainsi la question de

l’utilité d’une biopsie bilatérale afin de maximiser cette sensibilité.

Plusieurs études ont rapporté la proportion de discordances entre les deux côtés (un côté positif, l’autre négatif ), et ont estimé que cette proportion reflétait le gain de sensibilité d’une biopsie bilatérale par rapport à une biopsie unilatérale.

En réalité, la sensibilité d’une biopsie bilatérale dépend étroitement de la façon dont elle a été réalisée. Il existe en effet deux manières de procéder, soit la biopsie simultanée, c’està-dire durant le même temps opératoire, soit séquentielle,

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généralement réalisée si le niveau de suspicion reste élevé malgré une première biopsie négative. Intuitivement, il est facile de comprendre que le gain de sensibilité est plus élevé en cas de biopsie séquentielle, puisque la seconde biopsie est réalisée en dépit d’une première biopsie négative en raison d’un haut niveau de suspicion. La sensibilité de la biopsie bilatérale simultanée a été estimée à 94 % (IC 95 % : 90 %-98 %), soit un gain de sensibilité de 7 points (20).

Dans tous les cas, la biopsie ne doit pas retarder la mise en route du traitement d’urgence, les signes histologiques de maladie de Horton active ou cicatrisée pouvant persister plusieurs semaines après l’instauration de la corticothérapie (21).

Conclusion : approche pratique d’un patient suspect de maladie de Horton Le diagnostic de maladie de Horton doit être évoqué devant tout patient ≥ 50 ans présentant un trouble neuro-ophtalmologique aigu. Sachant que 20 % des patients porteurs d’une maladie de Horton avec manifestations ophtalmologiques présentent une forme dite “occulte” (4) et que les complications sont particulièrement précoces, sévères et fréquentes, le seuil de suspicion poussant les examens complémentaires doit être particulièrement bas, sachant qu’aucun d’eux ne permet d’éliminer une maladie de Horton. La figure 3 présente une conduite pratique pour la prise en charge d’un patient suspect de maladie de Horton. n

Remerciements Je remercie le Dr Cédric Lamirel, le Dr Damien Biotti, et Rabih Hage, interne en ophtalmologie, pour leur relecture attentive du manuscrit.

Conflits d’intérêts L’auteur ne rapporte aucun conflit d’intérêts. Cet article est soutenu par des bourses du service d’ophtalmologie provenant du Research to Prevent Blindness (New York, New York, USA), du National Institute of Health (Bethesda, Maryland, USA), de la Fondation Berthe-Fouassier (Fondation de France, Paris, France) et de la Fondation Philippe (New York, New York, USA).

Mots-clés : Maladie de Horton, Vascularite, Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë, Syndrome inflammatoire, Biopsie de l’artère temporale

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