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PRATIQUES EN

OPHTALMOLOGIE R E V U E

D I D A C T I Q U E

M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

Conduite à tenir devant

un œdème papillaire Éliminer les urgences diagnostiques et thérapeutiques avant d’évoquer les autres causes Cynthia Kamami-Levy, Dr Catherine Vignal-Clermont

Le point sur

Interspécialités

Chirurgie réfractive de la myopie et qualité de vision

Maladie de Horton : une urgence ophtalmologique à ne pas manquer

Dr Thomas Gaujoux

Dr Samuel Bidot Chirurgie

Étapes et astuces pour une implantation torique réussie Dr Jean-Luc Febbraro

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Mars 2014 • Volume 8 • n° 72 • 9 e

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PRATIQUES EN

OPHTALMOLOGIE R E V U E

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• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Directrice de la Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Directrice de la Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin •M aquette et illustration : Élodie Lelong, Erica Denzler • Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • I mpression : Imprimerie de Compiègne 2, avenue Berthelot – ZAC de Mercières BP 60524 – 60205 Compiègne cedex Rédacteur en chef Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)

sommaire Mars 2014 • Vol. 8 • N° 72

www.ophtalmologies.org

n chirurgie Implants toriques Étapes et astuces pour une implantation réussie.................................... p.50

Dr Jean-Luc Febbraro (Paris)

Responsable éditorial Dr Michaël Assouline (Paris) Comité de Rédaction Dr Valérie Ameline (Le Sou médical-Groupe MACSF), Dr Corinne Bok-Beaube, Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris), Dr Benjamin Wolff (Paris)

n en pratique

Conduite à tenir devant un œdème papillaire Éliminer les urgences diagnostiques et thérapeutiques avant d’évoquer les autres causes.............................................................. p. 57

Cynthia Kamami-Levy, Dr Catherine Vignal-Clermont (Paris)

COMITé éDITORIAL Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan), Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Florence Coscas (Créteil), Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Pr Antoine Brézin (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), Dr Jean-Bernard Weiss (Paris) Pratiques en Ophtalmologie est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc • Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : contact@ophtalmologies.fr Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : 2106 – 9735 Mensuel : 10 numéros par an Abonnement au prix de 75 € TTC/an Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs.

Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

n le point sur Chirurgie réfractive de la myopie et qualité de vision

Évaluation des différentes techniques laser actuelles............................ p. 64 Dr Thomas Gaujoux (Nîmes)

n interspécialités La maladie de Horton Une urgence ophtalmologique à ne pas manquer.................................. p.68

Dr Samuel Bidot (Atlanta GA, États-Unis)

n Rendez-vous de l’industrie.......................................................... p.62 n Bulletin d’abonnement................................................................... p.63 n agenda........................................................................................................... p.67

Photo de couverture. À gauche : Œdème papillaire droit d’apparition progressive chez un homme de 54 ans avec des plis au pôle postérieur. Il existe une baisse d’acuité visuelle douloureuse. À droite : L’imagerie cérébrale montre un gros nerf optique droit et des anomalies cérébelleuses. Le diagnostic fait sur la biopsie est celui de PNET (tumeur neuroectodermique primitive).

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Cette publication comporte une surcouverture Théa (4 pages).

Photo de couverture : © DR

chirurgie

Implants toriques Étapes et astuces pour une implantation réussie Dr Jean-Luc Febbraro*

Introduction La correction chirurgicale de l’astigmatisme chez les patients opérés de la cataracte connaît un engouement croissant depuis l’apparition des implants toriques. Le but de cette chirurgie, dite premium, est d’optimiser la vision sans correction de loin et/ou de près du patient. Ce résultat réfractif dépend non seulement de la précision de l’équivalent sphérique postopératoire, mais aussi de la réduction du cylindre à des valeurs inférieures à 0,75 D. Plusieurs études ont montré que les patients opérés de la cataracte présentent un astigmatisme cornéen supérieur à 1 D dans 30 % des cas (1-2). L’optimisation de l’acuité visuelle chez ces patients implique une analyse détaillée du cylindre en préopératoire et une attention particulière à certains détails en peropératoire.

Connaissance de l’astigmatisme induit par l’incision de la cataracte L’astigmatisme induit par une incision non suturée varie en fonction de sa longueur, de son site et de son architecture (3-5). Il se traduit par un aplatissement en regard du méridien incisé, et un bombement de l’axe perpendiculaire. Cet effet de couple permet de ne pas modifier l’équivalent sphérique (6). Ce principe permet de corriger un astigmatisme cornéen faible, en plaçant une incision de taille standard sur le méridien le plus cambré. La correction cylindrique est plus efficace lorsque l’incision cornéenne est placée en supérieur, car plus proche du centre cornéen (7).

Plusieurs études ont montré qu’une incision cornéenne de 2,8 à 3,5 mm peut, en fonction de son placement et de l’astigmatisme cornéen préopératoire, induire un astigmatisme

*Ophtalmologiste, Paris

50

Site de l’incision cornéenne (3-3,5 mm)

Supérieur

Oblique

Axial

Temporal

Astigmatisme (D)

0,60 - 1,50

0,60 - 1,29

0,60 - 0,90

0,09 - 0,44

Figure 1 - Astigmatisme induit en fonction de l’emplacement de l’incision.

plus ou moins marqué avec un impact variable sur la vision sans correction (8-9). Une incision cornéenne supérieure de 3 à 3,5 mm peut induire jusqu’à 1,50 D d’astigmatisme (5). Cet effet est bénéfique en cas d’astigmatisme direct mais délétère en cas d’inverse, et difficilement prédictible en cas d’oblique.

La même incision placée en temporal est moins astigmatogène, donc préférable si l’astigmatisme préopératoire est négligeable ou inverse (Fig. 1).

Une incision de 2,2 mm peut induire en moyenne 0,35 D d’astigmatisme (10-11).

Une incision de 1,8 mm induit un astigmatisme encore plus négligeable. Elle est de ce fait quasiment

neutre, qu’elle soit placée en supérieur, en temporal, ou en biaxial (12-13).

L’astigmatisme induit limité des incisions proches de 2 mm réduit les variations d’astigmatisme cornéen pré et postopératoires.

Une étude personnelle prospective portant sur 191 yeux opérés de façon consécutive de phacoémulsification par incision cornéenne supérieure de 3,2, 2,2 et 1,8 mm sans élargissement peropératoire, a permis d’évaluer l’astigmatisme induit par analyse vectorielle. Les résultats ont montré que l’astigmatisme induit diminue de façon significative avec la taille de l’incision. Il était de 0,76 D pour les incisions de 3,2 mm, 0,25 D pour les

Pratiques en Ophtalmologie • Mars 2014 • vol. 8 • numéro 72

En pratique

Conduite à tenir devant un œdème papillaire Éliminer les urgences diagnostiques et thérapeutiques avant d’évoquer les autres causes Cynthia Kamami-Levy*, Dr Catherine Vignal-Clermont*

Introduction De nombreux diagnostics peuvent découler de la mise en évidence d’une saillie papillaire uni ou bilatérale lors de l’examen du fond d’œil. Il convient de tenir compte du contexte clinique (présence de signes fonctionnels visuels et/ou de céphalées), du terrain et de l’examen ophtalmologique (principalement : exophtalmie, aspect de la rétine, champ visuel) dans la démarche diagnostique.

Devant une saillie papillaire, il est important de différencier un œdème de la tête du nerf optique (vrai œdème papillaire) d’une surélévation papillaire sans œdème papillaire vrai. La première étape diagnostique consiste ainsi à définir, à l’aide de critères cliniques voire paracliniques, s’il s’agit d’un vrai œdème papillaire ou non (Tab. 1). Une hyperfluorescence papillaire avec diffusion du colorant sur les temps tardifs de l’angiographie à la fluorescéine signe en général l’œdème papillaire vrai (1, 5-6).

Les faux œdèmes papillaires

Tableau 1 - Caractéristiques d’un vrai et d’un faux œdème papillaire.

Les fibres à myéline

- Saillie papillaire - Bords flous - Vaisseaux mal visibles - Dilatation et tortuosité veineuse - Hémorragies péripapillaires et exsudats - Diffusion de la fluorescéine

Leur présence pose peu de problèmes différentiels. Ces fibres se situent souvent dans les régions péripapillaire et papillaire, où la couche des fibres nerveuses prend un aspect blanc et peigné.

Il n’existe pas d’œdème et l’anomalie est strictement isolée et asymptomatique.

Les papilles d’hypermétrope Elles peuvent poser plus de problèmes diagnostiques ; elles sont de petite taille, peu excavées, avec parfois des bords flous et une atteinte souvent bilatérale.

Cependant, on ne retrouve pas d’hyperhémie papillaire, les vais-

*Service de Neuro-ophtalmologie, Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild , Paris

Vrai œdème papillaire

seaux émergeant de la papille sont bien visibles, notamment sur les bords, il n’existe pas d’œdème des fibres nerveuses (la mesure du RNFL en OCT est normale) et l’angiographie est normale (elle ne sera d’ailleurs réalisée qu’en cas de doute majeur).

Les drusen papillaires Ils peuvent surélever la papille et évoquer à tort un œdème papillaire (Fig. 1A et B). Cependant, dans la forme non compliquée,

Pratiques en Ophtalmologie • Mars 2014 • vol. 8 • numéro 72

Faux œdème papillaire - Saillie papillaire - Marge abrupte - Vaisseaux bien visibles - Papille pleine - Anomalies de trajet de la vascularisation artérielle rétinienne - Absence de diffusion de la fluorescéine

l’élévation est limitée à la papille, les vaisseaux au bord de la papille restent bien visibles et il n’y a ni exsudat ni congestion veineuse.

En cas de drusen superficiels et calcifiés, on peut visualiser les calcifications sur les clichés en autofluorescence, sur l’OCT de la tête du nerf optique, à l’échographie B, qui visualise également les gaines du nerf, voire à l’aide d’un examen par Tomodensitométrie avec injection (TDM) centré sur la tête du nerf optique. Il 57

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Le point sur

Chirurgie réfractive de la myopie et qualité de vision Évaluation des différentes techniques laser actuelles Dr Thomas Gaujoux*

Introduction Les performances visuelles de la perception de détails fins dépendent à la fois du système nerveux visuel et de la qualité optique de l’œil. La chirurgie réfractive conventionnelle corrigeant l’astigmatisme et le défocus altère la qualité optique de l’œil en modifiant la courbure cornéenne. Les aberrations optiques ainsi créées peuvent engendrer une diminution de la sensibilité aux contrastes et des halos pouvant altérer la vision nocturne. L’objet de cet article est de faire le point sur les différentes techniques laser disponibles afin d’optimiser les résultats et d’augmenter la satisfaction des patients.

Facteurs limitant l’acuité visuelle Les aberrations optiques Les aberrations optiques sont classées en deux groupes : les aberrations chromatiques et les aberrations monochromatiques.

Les premières dépendent de la longueur d’onde du rayon lumineux et de l’indice de réfraction du milieu traversé. Elles ne sont donc pas beaucoup modifiées après chirurgie réfractive par laser.

Les secondes sont spécifiques pour chaque longueur d’onde. Les aberrations monochromatiques sont modifiées après chirurgie réfractive par laser et sont subdivisées en deux sous-groupes : les Aberrations d’ordre inférieur (AOI) et les Aberrations d’ordre supérieur (AOS).

De façon générale, les AOI déforment la partie centrale du front d’onde alors que les AOS affectent principalement les bords du front d’onde. *Ophtalmologue, Nîmes

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Figure 1 - Fonction d’étalement du point et image rétinienne d’un œil parfait comparativement à des yeux ayant des aberrations d’ordre supérieur.

Les AOI, représentant 85 % des déformations du front d’onde, comprennent les aberrations de premier ordre (déviation prismatique) et de deuxième ordre (myopie, hypermétropie et astigmatisme régulier).

Les AOS comprennent les aberrations de troisième ordre (coma et tréfoil), correspondant à un astigmatisme irrégulier, et les aberrations optiques de quatrième ordre (aberrations asphériques),

augmentant avec le diamètre pupillaire et aggravées par la photoablation au laser excimer (Fig. 1).

La diffraction La diffraction est le comportement des ondes lorsqu’elles rencontrent un obstacle ; le phénomène peut être interprété par la diffusion d’une onde par les points de l’objet.

Ainsi, les bords de la pupille se comportent comme des sources ponctuelles. La diffraction se manifeste

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Chirurgie réfractive de la myopie et qualité de vision

Nouvelles techniques : ReLEx et Smile Depuis quelques années, le laser femtoseconde permet la correction de la myopie et de l’astigmatisme par l’extraction d’une lenticule cornéenne sans utiliser le laser excimer. Plusieurs variantes de cette technique ont vu le jour : le ReLEx (Refractive Lenticule Extraction) et le Smile (Small Incision Lenticule Extraction) (Fig. 3).

Gertenere a ainsi comparé le ReLEx et le traitement aberro-guidé par LASIK. Il en conclut que les

deux techniques donnent des résultats similaires en termes d’acuité visuelle (9). Cependant, les aberrations de haut grade seraient moindres et la sensibilité aux contrastes serait meilleure avec le ReLEx. Des études randomisées sur un grand nombre de patients sont nécessaires afin d’affirmer la supériorité d’une technique.

Conclusion Le laser idéal n’existe pas.

Cependant, grâce à l’importance du nombre de techniques et de

profils d’ablation à disposition, il est désormais possible d’optimiser les résultats en fonction de certains critères analysés en préopératoire. L’avenir des photoablations personnalisées repose en grande partie sur la prédiction des effets non prédits par les profils d’ablation ainsi que la compréhension du rôle précis des aberrations optiques sur la fonction visuelle. n

Mots-clés : Myopie, Chirurgie réfractive, Laser

Bibliographie 1. Shortt AJ, Allan BD, Evans JR. Laser-assisted in-situ keratomileusis (LASIK) versus photorefractive keratectomy (PRK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; 1 : CD005135.

2. Neeracher B, Senn P, Schipper I. Glare sensitivity and optical side effects 1 year after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis.

J Cataract Refract Surg 2004 ; 30 : 1696-701.

3. Na KS, Chung SH, Kim JK et al. Comparison of LASIK and surface ablation by using propensity score analysis: a multicenter study in Korea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 ; 53 : 7116-21.

4. Muñoz G, Albarrán-Diego C, Ferrer-Blasco T et al. Long-term comparison of corneal aberration changes after laser in situ keratomileusis: mechanical microkeratome versus femtosecond laser flap creation. J Cataract Refract Surg 2010 ; 36 : 1934-44.

5. Benito A, Redondo M, Artal P. Temporal evolution of ocular aberrations fol-

lowing laser in situ keratomileusis. Ophthalmic Physiol Opt 2011 ; 31 : 421-8.

6. Ivarsen A, Hjortdal J. Seven-year changes in corneal power and aberrations after PRK or LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 ; 53 : 6011-6.

7. Moshirfar M, Schliesser JA, Chang JC et al. Visual outcomes after wavefront-guided photorefractive keratectomy and wavefront-guided laser in situ keratomileusis: Prospective comparison. J Cataract Refract Surg 2010 ; 36 : 1336-43.

8. Barreto J Jr, Barboni MT, Feitosa-Santana C et al. Intraocular straylight and contrast sensitivity after contralateral wavefront-guided LASIK and wavefront-guided PRK for myopia. J Refract Surg 2009 ; 26 : 588-93.

9. Gertnere J, Solomatin I, Sekundo W. Refractive lenticule extraction (ReLEx flex) and wavefront-optimized Femto-LASIK: comparison of contrast sensitivity and high-order aberrations at 1 year. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013 ; 251 : 1437-42.

agenda strabologie pratique : un jour pour être à jour® Vendredi 13 juin 2014 – Paris • Inscriptions E-mail : ceresems@wanadoo.fr • Renseignements E-mails : laurent@laloum.fr ceresems@wanadoo.fr

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interspécialités

La maladie de Horton Une urgence ophtalmologique à ne pas manquer Dr Samuel Bidot*

introduction La maladie de Horton est la seule urgence ophtalmologique médicale dont le retard diagnostique et l’absence de prise en charge en urgence peuvent mener à une cécité bilatérale définitive. Elle est la vascularite systémique la plus fréquente de l’adulte. Les signes ophtalmologiques sont inauguraux dans 25 % des cas (1) et 50 % des patients présentent une complication visuelle à un moment ou à un autre de l’évolution (2). L’ophtalmologiste se retrouve ainsi régulièrement en première ligne dans la prise en charge initiale de cette maladie.

L

e diagnostic de certitude repose sur l’analyse histologique d’une biopsie de l’artère temporale superficielle.

Cependant, les délais d’obtention des résultats et les conséquences visuelles dévastatrices à court terme permettent difficilement d’intégrer l’anatomopathologie comme outil décisionnel dans l’urgence. De ce fait, initier ou non le traitement dépend du niveau de suspicion de la maladie de Horton, celui-ci reposant sur un faisceau d’arguments clinico-biologiques et parfois angiographiques.

L’ophtalmologiste se retrouve alors *Service d’Ophtalmologie, Emory University School of Medicine, Emory Eye Center, unité de Neuro-ophtalmologie, 1365-B Clifton Road NE, Atlanta GA 30322, USA sbidot@emory.edu

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face à un dilemme : ne pas traiter à tort, avec un risque majeur de cécité, ou traiter par excès, avec le risque non négligeable de complications liées au traitement.

Nous rapporterons les éléments à prendre en considération afin d’estimer au mieux le degré de suspicion de la maladie de Horton avant de prendre la décision d’initier la corticothérapie intraveineuse.

Nous discuterons ensuite de la valeur de la biopsie de l’artère temporale.

Signes cliniques Terrain et signes non ophtalmologiques La maladie de Horton est une vascularite touchant préférentiellement les artères de gros et moyen calibre notamment la crosse aortique et ses branches extracrâniennes. Elle touche presque exclusivement les sujets de plus de 50 ans, et deux fois plus les femmes que les hommes. Elle est plus fréquente chez les Caucasiens et rare

Tableau 1 - Signes et symptômes non ophtalmologiques de la maladie de Horton.

Liés au syndrome inflammatoire

Liés aux complications ischémiques

• Anomalies de l’artère temporale : - proéminente - nodulaire - non pulsatile - rouge en regard - douloureuse à la palpation • Fièvre • Asthénie • Arthralgie • Myalgie • Perte de poids/anorexie

1. Vascularite impliquant les branches de la carotide commune • Céphalées • Douleur faciale • Hyperesthésie et nécrose du cuir chevelu • Dysphagie douloureuse • Claudication de la mâchoire • Nécrose linguale • Gorge douloureuse • Toux/voix enrouée • Troubles cognitifs et accidents vasculaires cérébraux 2. Vascularite impliquant l’arc aortique et les artères sousclavières • Anévrysme aortique • Claudication des membres supérieurs • Syndrome de Raynaud • Paresthésie des membres supérieurs • Gangrène • Infarctus du myocarde • Douleur du dos

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