4 La néphropathie lupique Que retenir pour le rhumatologue ? n L’atteinte rénale est fréquente dans le lupus érythémateux systémique (LES), notamment dans certains groupes ethniques comme les patients asiatiques ou noirs. Elle touche entre 25 et 40 % des patients, et sa survenue est souvent précoce dans l’évolution de la maladie lupique, voire inaugurale.
La néphropathie lupique : est-ce grave docteur ?
La présence d’une atteinte rénale a une valeur pronostique majeure dans la maladie lupique. Même si la prise en charge thérapeutique actuelle permet d’éviter l’évolution vers la dialyse dans la grande majorité des cas, la présence d’une insuffisance rénale modérée ou d’un syndrome glomérulaire chronique va avoir un retentissement important sur la survie du patient à long terme (1). On sait ainsi que les patient(e)s ayant une néphropathie lupique ont un taux de survie à 20 ans de 30 % inférieur à celui des patient(e)s sans atteinte rénale (2). Cette surmortalité est probablement multifactorielle, reflétant possiblement une maladie systémique plus sévère ou une immunosuppression plus lourde (et donc plus de complications infectieuses). Elle est aussi vraisemblablement liée à une surmorbidité cardiovasculaire (CV) secondaire à l’insuffisance rénale, puisqu’il est désormais bien établi que la maladie CV est la première cause de mortalité au cours du lupus mais surtout que la dysfonction rénale représente un facteur de risque CV tout aussi important que le diabète *Service de néphrologie, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. alexandre.karras@egp. aphp.fr
Rhumatos • Mai 2013 • vol. 10 • numéro 88
Dr Alexandre Karras* ou le tabagisme (3). Ces données expliquent l’importance du dépistage de la néphropathie mais aussi de sa prise en charge spécifique précoce, permettant de limiter les conséquences à long terme sur les plans fonctionnel et vital.
Quand y penser et comment la dépister ?
Il n’y a aucun marqueur immunologique pouvant prédire la survenue de la néphropathie au cours du lupus. Il faut néanmoins souligner le fait qu’elle atteint le plus souvent les lupus florides au plan extra-rénal, avec présence fréquente (mais inconstante) d’anticorps anti-Sm et anti-C1q ainsi que d’une consommation du complément.
Quels sont les signes ?
Les signes de néphropathie sont souvent frustres. Le syndrome de néphropathie glomérulaire chronique, associant protéinurie de faible débit (< 3 g/24 h), hématurie microscopique et insuffisance rénale lentement progressive est le tableau le plus fréquent. On peut toutefois rencontrer des tableaux plus “bruyants”, avec des œdèmes qui révèlent un syndrome néphrotique (protéinurie > 3 g/24 h, hypoalbuminémie < 30 g/l) ou une
insuffisance rénale aiguë en rapport avec une glomérulonéphrite rapidement progressive. La survenue d’un accident thrombo-embolique au cours d’un LES doit bien sûr faire penser au syndrome des antiphospholipides mais aussi au syndrome néphrotique, circonstance caractérisée par une hypercoagulabilité sanguine. Pour finir, la constatation d’une hypertension artérielle récente et parfois sévère doit faire rechercher une néphropathie silencieuse ou une micro-angiopathie thrombotique associant anémie hémolytique mécanique, thrombopénie et dégradation aiguë de la fonction rénale, dans le cadre d’un SAPL ou d’un PTT.
Que faire en pratique ?
En pratique, toute poussée lupique doit amener à contrôler la présence d’une HTA, d’une insuffisance rénale (dosage de la créatininémie), d’une protéinurie ou d’une hématurie. Le rythme de surveillance dépend de l’activité du lupus et des antécédents, mais peut être résumé selon les recommandations de l’ACR (Tab. 1). La bandelette urinaire est un test de dépistage simple et peu coûteux, très sensible (mais peu spécifique), devant faire partie de l’examen clinique dans toutes les maladies systémiques. En cas de bandelette 139
DOSSIER
Le lupus systémique