la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie
MAI 2013 • Volume 10 • n° 88 • cahier central
Compte-rendu des états Généraux de la rhumatologie 2013 23 mars 2013 - Paris
d Editorial Dr Bernard Morand, Dr Eric Senbel
d Etat des lieux de la rhumatologie en France Pr Bernard Combe
d Quelles perspectives dans la pratique rhumatologique ? Dr Christophe Hudry
d Le P4P et la rhumatologie Dr Bernard Morand
d Le collaborateur libéral Dr Eric Senbel
d Atelier : La responsabilité civile professionnelle d Atelier : La couverture sociale du médecin libéral d Atelier : Installation du cabinet d Atelier : Retraite d L’information au patient Pr Yves Maugars
d De la FMC/EPP au DPC : état des lieux Pr Philippe Orcel
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Les états généraux de la rhumatologie
Dr Bernard Morand, Président du SNMR
A
vec les Etats Généraux de la Rhumatologie (EGR), pour la première fois notre profession a consacré une journée entièrement dédiée à l’activité professionnelle des rhumatologues, qu’elle soit hospitalière ou libérale. Votre syndicat, le SNMR, s’est mobilisé avec les Jeunes Rhumatologues, la SFR, le CFMR pour répondre aux nombreuses questions que vous vous posez ou vous vous poserez tout au long de votre carrière professionnelle. Comment évolue notre spécialité : vieillissement mais aussi nette féminisation des jeunes rhumatologues. Quel va être notre forme d’exercice de demain ? Faudra-t-il toujours hospitaliser en rhumatologie ou va-t-on se diriger vers d’autres solutions alternatives ? S’il est bien de prendre en charge le plus efficacement possible les maux de nos concitoyens, il semble pour le moins utile de consacrer un peu de temps à s’interroger sur sa propre prise en charge en cas de maladie ou de maternité. A ce propos, de multiples témoignages soulignent une médiocre couverture sociale des médecins. Comment gérer une absence prolongée alors que les charges sociales, les impôts, les frais du personnel, les loyers continuent à courir… Nous vivons une époque où existe un déni de la fatalité : tout fait préjudiciable est dû à une cause extérieure avec un responsable. Tout médecin statistiquement aura au moins deux à trois contentieux dans sa vie professionnelle. Quelles vont en être les conséquences ? Pour nos jeunes confrères, un certain nombre vont rester hospitaliers. Mais la majorité vont devoir s’installer en libéral : où s’installer, seul ou en groupe, fautil exercer en société, que faut il penser du contrat de collaborateur libéral ? Pour les plus anciens d’entre nous la retraite se profile :
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éditorial
Dr Eric Senbel, Secrétaire général du SNMR
mais de quels revenus vont-ils disposer, quels sont les risques de défaillance des régimes de retraite. Peut-on anticiper la perte de revenus ? Quel est l’intérêt du cumul emploi-retraite ? Le paiement à l’acte a son intérêt mais aussi ses limites. Les organismes payeurs veulent un certain “retour sur investissement” et s’assurer d’une certaine qualité des prestations avec mesure d’impact d’où ce nouveau concept de P4P (le paiement à la performance ou rémunération sur objectif de santé publique). La rhumatologie est une spécialité medico-technique, c’est-à-dire que la moitié de nos actes sont des gestes locaux et l’autre moitié des consultations. Mais ces actes nécessitent un certain environnement, certaines précautions et une information à donner aux patients. A-t-on des références à ce sujet ? Le Développement Personnel Continu (DPC) devient obligatoire depuis janvier 2013 : que va-t-il changer dans nos pratiques ? Vous trouverez dans ce cahier spécial de Rhumatos des résumés des interventions et ateliers qui ont été fort appréciés par les nombreux participants présents en ce 23 mai 2013. Nous en profitons pour remercier nos partenaires de l’industrie pharmaceutique et des banques et assurances qui nous ont soutenus pour que cet événement ait lieu. Nous avons essayé modestement de répondre au mieux à toutes ces questions qui ont donné lieu à des débats animés et constructifs. Nous souhaitons que ce type de manifestation puisse devenir pérenne et directement en lien avec vos préoccupations. Merci de nous formuler vos demandes pour les prochains EGR par e-mail à l’adresse suivante : contact@ snmr.org n
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Les états généraux de la rhumatologie
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Etat des lieux de la rhumatologie en France en 2013 Pr Bernard Combe*
Introduction Il existe en France un certain nombre d’instances rhumatologiques plus ou moins intriquées. Le Collège Français des Médecins Rhumatologues (CFMR) est le collège national professionnel (CNP) de rhumatologie. Ce collège regroupe la majorité des différentes structures de rhumatologie française et est constitué de la société savante (SFR), du SNMR, de l’Association de Lutte anti-rhumatismale (AFLAR), du Collège Français des Enseignants de Rhumatologie (COFER) et des associations régionales de FMC des médecins rhumatologues. Il convient de signaler également les associations de patients qui sont pour nombre d’entre elles associées à l’AFLAR. Certaines de ces composantes, notamment, la SFR et l’AFLAR, font partie de l’EULAR.
L
a rhumatologie est une discipline qui a considérablement évolué au cours des 10 dernières années, du fait du développement des biothérapies et de la mise à disposition de nouvelles technicités pour les rhumatologues, comme l’échographie ostéoarticulaire, la densitométrie osseuse, la rhumatologie interventionnelle, l’éducation thérapeutique. La recherche est indispensable à la reconnaissance d’une
*Département de rhumatologie, Hôpital Lapeyronie, Montpellier
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spécialité. La recherche clinique et translationnelle française en rhumatologie s’est beaucoup développée au cours des dernières années sous l’impulsion de la SFR et de ses sous-sections, avec notamment les cohortes de patients et les registres de biothérapie. La prise en compte des maladies rhumatismales dans les structures et appels d’offres nationaux et internationaux reste encore insuffisante, bien que l’OMS ait mis récemment l’accent sur l’importance des maladies musculosquelettiques, qui sont actuellement une cause majeure de handicap.
Quels contours ?
Les contours de la rhumatologie française sont larges puisqu’elle comporte la prise en charge des maladies articulaires, osseuses et également rachidiennes et dans ses limites, à l’interface avec d’autres spécialités, la prise en charge de la douleur, l’oncorhumatologie, la rhumatologie pédiatrique, la neurorhumatologie mais aussi la rééducation des affections de l’appareil locomoteur. Le CFMR et le COFER ont travaillé récemment sur un référentiel métier du rhumatologue.
La démographie
La démographie des rhumatologues est en train d’évoluer puisque suite au numerus clausus il y a une réduction importante des rhumatologues français entre 2002 et 2015, avec une féminisation significative de la profession. Cependant, suite à la constatation par le ministère d’une disparité entre les effectifs des différentes dis-
ciplines par rapport aux besoins de la population, celui-ci a mis en place depuis 2010, une réforme de l’internat-DES avec la “filiarisation”, c’est-à-dire la définition du nombre d’internes DES par spécialité dès le début de l’internat, immédiatement après la réussite à l’examen classement national. Cette réforme a été basée sur les besoins de la population, sur les départs à la retraite et les possibilités de formation dans les régions. Ainsi sont publiés chaque année au Journal officiel, un arrêté précisant le nombre d’internes à former par spécialité et par subdivision territoriale pour une période de 5 ans. Cette cible d’internes à former est révisable chaque année. Ainsi, alors que le nombre d’internes DES en rhumatologie a décliné entre les années 1995 et 2005 pour se situer au minimum à 25 internes formés par an, ce nombre va maintenant augmenter puisqu’il a été fixé en 2010 à 75 sur le plan national et doit évoluer entre 81 et 87 rhumatologues à former pour les promotions allant de 2012 et 2017. Il est donc probable qu’avec la mise en place de cette “filiarisation” des internes, la démographie des rhumatologues français puisse à nouveau évoluer à la hausse à partir de 2015-2016. Par ailleurs, une récente évolution de la discipline laisse prévoir pour la rhumatologie hospitalière, une diminution de nombre de lits d’hospitalisation conventionnelle et une prise en charge beaucoup plus ambulatoire des patients comme cela se fait dans d’autres pays d’Europe. n Rhumatos • Mai 2013 • vol. 10 • numéro 88
Quelles perspectives dans la pratique rhumatologique ? Dr Christophe Hudry* Le contexte économique
Il va modifier l’offre de soins, qu’elle soit hospitalière ou libérale. Les dépenses de santé sont encadrées et les données économiques ne permettent pas d’espérer une croissance de plus de 2 % par an pour les 5 prochaines années. De plus, les besoins de santé vont bondir de 8 % dans les 4 ans du fait de l’arrivée du papy-boom dans la classe des 7080 ans, celle qui consomme le plus de biens médicaux. Nous n’avons pas les moyens de financer ces besoins nouveaux, c’est donc sur l’offre de soins que des ressources nouvelles doivent être dégagées. On sait par exemple que dans les 8 % d’augmentation des dépenses de santé 40 % de cette croissance n’est que le fait de l’imagerie et 40 % des IRM faites en ville sont des IRM ostéoarticulaires. Notre univers professionnel se modifie, nous pouvons aussi regarder comment cela s’est passé chez nos voisins. A New York, il n’y a pas de lits d’hospitalisation en rhumatologie, à Toronto, il y en a 6 et 12 à Amsterdam. Au sein de l’AP-HP, il y a 287 lits d’hospitalisation de rhumatologie.
Le CESOA
Le Centre de Soins Ostéoarticulaire Ambulatoire (CESOA), est comme un hôpital sans lits et constitue une interface ville-hôpital qui est un des objectifs majeurs de la politique de santé. Adossée à une structure hospitalière, cette entité dispose d’un plateau technique, pour assurer les prélèvements sanguins ou de liquide articulaire, les actes d’imagerie et les actes thérapeutiques. L’image*Rhumatologue, Hôpital Cochin, Paris
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rie joue un rôle considérable pour le bien mais aussi pour le moins bien des patients. L’idée est donc d’associer intimement l’imagerie et l’avis spécialisé, avec un discours cohérent et rassurant pour les malades. La mutualisation de ces moyens, la constitution d’une équipe de rhumatologues travaillant sur le même outil informatique, selon des procédures standardisées généreraient une économie de coûts considérable comme cela a été observé dans d’autres pays. Le fait de pouvoir réaliser à l’occasion d’une seule visite un nombre plus important d’actes techniques serait une avancée. Contrairement à la tarification à l’acte qui existe en ville et qui est contraint (2 actes par patient et par jour) et à celle de l’hospitalisation de jour qui a la contrainte de la circulaire dite “frontière”, la prise en charge est forfaitisée. Cette rémunération au forfait est réellement innovante et constitue une garantie utile aux patients et économique pour la tutelle. 1. Quelles différences par rapport à l’HDJ ? Le coût est 3 à 4 fois moindre, l’admission se fait en dehors du cadre de la circulaire frontière, le praticien de ville a planifié pour lui même le malade qu’il voit dans le CESOA. 2. Quelle place par rapport à la loi HPST ? La mise en place des ARS va induire une modification de l’offre de soins et une diminution des services hospitaliers de rhumatologie. Cette diminution de l’offre ne doit pas se traduire par une plus grande difficulté de l’accès aux soins des patients rhumatisants. La mise en place de ces établissements de soins ostéo-articulaires permettra de garantir
cet accès à tous les patients. 3. Quelles perspectives ? Pour les internes de spécialité, la diminution du nombre de services va poser le problème des terrains de stage. Ces CESOA pourront accueillir les internes et les former à toutes les dimensions de la spécialité. Pour les services universitaires, il y a la possibilité de la mise en place d’observatoires des grandes pathologies chroniques afin de contribuer à la recherche clinique, indispensable pour maintenir le niveau d’expertise de nos praticiens. On peut parfaitement imaginer un travail sur les données de ces centres afin d’exploiter les informations épidémiologiques. Ces structures permettront de surveiller les nouveaux traitements et de recueillir de façon rigoureuse et homogène des données indispensables aux tutelles chargées du médicament. 4. Tous les autres aspects de ces CESOA nécessitent des développements et des ajustements selon les caractéristiques de l’offre de soins locale en rhumatologie.
Conclusion
Les données économiques vont contraindre les tutelles et les acteurs du système de soins à travailler différemment. Cette transformation va toucher de plein fouet la rhumatologie hospitalière. Pour assurer les meilleurs soins possibles à nos malades, mais aussi la vitalité de la recherche clinique et la meilleure formation pour les futurs internes, il est urgent que la communauté des rhumatologues propose des concepts plus modernes pour assurer des prises en charge plus efficientes. Le CESOA procède de cette réflexion. n V
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Les états généraux de la rhumatologie
Les états généraux de la rhumatologie
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Le P4P (Paiement à la Performance) et la rhumatologie Dr Bernard Morand*
Introduction Dans la plupart des pays industrialisés les organismes payeurs de l’Assurance maladie se sont interrogés sur la pertinence et l’efficience des prescriptions et soins médicaux en termes de santé publique.
Que payons-nous ?
mation (informatique, Internet). Quatre groupes d’indicateurs ont été définis avec un système de points : l’organisation des cabinets (400 points), les pathologies chroniques (250 points), la prévention (250 points) et l’efficience (400 points). Les généralistes bénéficient dès à présent de la totalité de ce dispositif, chaque point valant 7 € avec un total théorique de 9 100 €/an. Chaque indicateur est indépendant des autres c’està-dire qu’on peut bénéficier des 70 points d’un indicateur sans satisfaire aux autres. Tous les spécialistes ont pu accéder dès 2013 aux 250 points du versant “organisation” soit 1 750 €.
lombalgies inflammatoires EULAR pour toute lombalgie supérieure à 3 mois chez des patients de moins de 45 ans. • Pour la gonarthrose : détermination de l’IMC avec sensibilisation des patients si supérieur à 28. • Pour la prévention de l’ostéoporose : nombre de patients de plus de 70 ans ayant un supplément en vitamine D. • Pour l’efficience : prescription de génériques IPP en couverture des AINS.
Indicateurs
Quatre spécialités sont prioritaires pour débuter leurs P4P : la cardiologie (qui a déjà mis en place ses indicateurs), la pédiatrie, l’endocrinologie et la gastro-entérologie. Progressivement, toutes les spécialités dont la rhumatologie seront progressivement concernées par avenant à la Convention. Anticipant les discussions le SNMR après validation par le CFMR a déjà défini des propositions à finaliser sur nos trois pathologies chroniques : les rhumatismes inflammatoires, l’arthrose et l’ostéoporose.
En termes d’efficience, nos propositions sont restreintes car nous n’avons pas d’alternatives thérapeutiques vraiment moins coûteuses de type “utilisation de l’aspirine à la place du clopidogrel” en cardiologie. Nous avons identifié des sources d’économies importantes avec la réduction des IRM dans la gonarthrose mais cette imagerie n’est pas prescrite en majorité par les rhumatologues et nos indicateurs ne doivent pas engager d’autres spécialités. De même, des indicateurs d’efficience sont sans doute possibles dans la prescription des biothérapies dont on connaît à la fois leur croissance en volume et leur coût considérable mais ceci n’est pas pertinent car persiste la Prescription initiale hospitalière qui n’engage donc pas la rhumatologie libérale.
*Président du SNMR, Rhumatologue, Roanne
Quelques exemples : • Pour la PR : traitement par méthotrexate en première intention pour toute PR récente en dehors de contre-indications. • Pour les spondyloarthropathies : recherche des critères de
Reste à convaincre les médecins qui, bien entendu, préfèrent une revalorisation des lettres clés ou de la CCAM à une rémunération basée sur des indicateurs qui impliquent du temps passé et des n contraintes.
La France ne fait pas exception et la dernière Convention médicale de 2010 a défini trois types de rémunération : le paiement à l’acte (lettres clés type C et CS, actes techniques CPAM), les forfaits (type forfait senior soit 5 € pour les consultations des plus de 85 ans à partir de juillet 2014 puis 80 ans en juillet 2014) et enfin une rémunération sur objectifs de santé publique basée sur le volontariat en fonction d’indicateurs. Le dispositif du P4P mis en place au Royaume-Uni a pu servir d’inspiration malgré un système de santé très différent du nôtre. Il a permis une très nette revalorisation des honoraires médicaux.
Ces indicateurs doivent être mesurables et consensuels basés sur EBM pour être acceptés par les médecins. Le recueil de ces indicateurs nécessite l’utilisation des Nouvelles techniques de l’infor-
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Spécialités
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Le collaborateur libéral Dr Eric Senbel*
Introduction Partant du constat que seuls 10 % des médecins en fin de formation s’installent en libéral, il est indispensable d’imaginer des solutions encourageant nos jeunes confrères à vaincre leur réticence, principalement due à la “crainte de l’inconnu”.
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vant la loi du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises « Il (était) interdit à un médecin d’employer pour son compte, dans l’exercice de sa profession, un autre médecin ou un étudiant en médecine ». L’évolution de la législation a donc permis pour les professions libérales la création d’un statut à mi-chemin entre le remplaçant et l’associé.
Le collaborateur
• Il exerce son activité en toute indépendance, sans lien de subordination. • Il est responsable de ses actes professionnels et doit souscrire une assurance en responsabilité civile professionnelle. • Il possède le statut social et fis-
*Secrétaire général de la SNMR, Rhumatologue, Marseille
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cal d’un professionnel exerçant en qualité d’indépendant et doit s’immatriculer à l’Urssaf, être affilié à la CARMF, payer ses charges sociales. • Il perçoit lui-même les honoraires et verse une redevance au titulaire du cabinet. • Il utilise des feuilles de soins préidentifiées à son nom et sa carte CPS personnelle.
Spécificités
Le médecin “titulaire” reste l’unique propriétaire du cabinet ou du bail, n’est pas obligé de cesser son activité lorsque son collaborateur exerce. Il ne peut pas avoir un collaborateur par site d’exercice. Le collaborateur peut en revanche exercer sur tous les lieux d’activité du médecin ; il peut effectuer des remplacements en dehors de sa collaboration Cette collaboration doit faire l’objet d’un contrat (contrat type disponible sur le site du Conseil de l’Ordre) où doivent figurer durée de la collaboration (contrat à durée indéterminée ou à durée déterminée, renouvelable ou non), le mode de calcul de la redevance (en général un pourcentage des honoraires perçus par le médecin remplacé, variable en général de 30 à 80 %, suivant les spécialités).
Contraintes
On notera cependant quelques contraintes : • Le collaborateur ne peut béné-
ficier du secteur conventionnel du médecin titulaire du cabinet contrairement au remplaçant. En revanche un collaborateur secteur 2 avec un médecin titulaire secteur 1 est admis. Il faut donc nécessairement prévenir les patients lors de la prise de rendez vous. • Un médecin installé ou un étudiant en médecine, même titulaire d’une licence de remplacement ne peut-être le collaborateur libéral d’un confrère. • La collaboration n’est envisageable qu’entre deux praticiens de même discipline. • Il faut savoir enfin que les reversements effectués par le collaborateur sont, au-delà de 30 000 €, assujettis à la TVA, sachant que d’autres revenus non conventionnels entrent dans l’assiette de calcul. Ce type de contrat répond donc aux attentes de certains confrères - notamment les femmes - qui souhaitent exercer une activité libérale, garder aussi du temps pour leur vie privée sans la pression du chiffre d’affaire minimal qu’imposent les charges fixes puisque la rémunération est proportionnelle à l’activité. Il s’agit d’une d’étape qui permet de se connaître avant de s’engager, si cela est souhaité, vers un mode plus conventionnel d’association. Le collaborateur peut ainsi profiter de l’expérience du confrère installé depuis longtemps. Cela permet enfin de tester la compatibilité d’humeur, gage d’un exercice en commun serein et fructueux. n
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Atelier : La responsabilité civile professionnelle
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et atelier traitant de la responsabilité civile professionnelle était animé par Jean Vilanova, juriste à La Médicale de France et Professeur de droit à l’université de Lille. Son discours se voulait assez rassurant, démontrant que l’exercice médical peut se dérouler sereinement sous couvert de certaines précautions. En préambule, le juriste a fait un “état des lieux” de la pratique médicale. Tout d’abord, le patient a un regard déformant sur le médecin : il le voit comme “tout puissant”. Deuxième particularité de l’exercice de la médecine : l’accès au corps du patient, un lieu “sacré”. Le troisième élément est le risque médical, surestimé dans notre civilisation où cette notion n’est plus admise. Enfin, le patient est «un usager du système de soin » selon la loi du 4 mars 2002, ce qui induit des droits nouveaux (information complète sur l’ensemble des risques avec refus possible). Lorsqu’un problème naît, il faut le “contenir”. Une majeure partie des contentieux actuels provient d’un défaut d’infor-
mation, que l’on demande de prouver par tout moyen. Il y a 2 types de patients : celui sidéré par son état, et celui en colère. Chacun demande cette explication en fonction de son préjudice. Selon la loi, il faut recevoir le patient dans les 15 jours. Dans 70 % des cas, cette explication peut suffire à régler le conflit en post-accidentel. Si le patient menace oralement de porter plainte à cause de son préjudice, le juriste conseille de prendre contact avec son assureur, même s’il ne donne lieu à aucune réclamation ultérieure. Transiger à l’amiable doit être privilégié au maximum en cas de conflit, pour éviter des retombées négatives auprès du public et de la patientèle. La responsabilité civile naît de la réclamation qui lui fait suite. L’assureur n’est pas un juge : Jean Vilanova précise qu’il doit tout savoir de l’affaire pour se défendre au mieux, et insiste sur cette relation de confiance qui doit exister. Lorsque le patient veut réparation, le secret médical est levé. Au travers de plusieurs exemples, le juriste a précisé différents jugements pour illustrer ses dires. n
Atelier : la couverture sociale du médecin libéral Les cotisations Les cotisations sociales sont versées à l’URSSAF. En début d’activité, elles sont forfaitaires puis réajustées à compter de la troisième année. Proportionnelles alors aux revenus, elles comportent une part provisionnelle au titre de l’année N-1, et une part correspondant à l’ajustement éventuel au titre de l’année N-2. Il faut penser à provisionner… A partir de la 3e année, les cotisations (Maladie/maternité, Allocations familiales, CSG, CRDS, CFP, URPS) sont calculées en fonction des revenus. Les cotisations CARMF, forfaitaires en début d’exercice, comprennent à partir de la 3e année le Régime de base, le Régime complémentaire, l’ASV et l’Invalidité-décès, et sont calculées pour partie sur les bénéfices, pour partie définies forfaitairement. Pour l’invalidité-décès, interviennent depuis cette année trois classes établies en fonction des revenus (Classe A pour les revenus non salariés < à 37 032 €, Classe B pour les revenus non salariés de 37 032 € à 111 096 €, Classe C pour les revenus non salariés > 111 096 €).
Les prestations Pour le régime obligatoire, les organismes compétents pour servir les prestations sont, pour les médecins conventionnés 1 et 2 (avec option) et remplaçants : la CPAM (couverture des frais médicaux, d’hospitalisation…), et la CARMF (indemnités journalières, rentes…). Pour les médecins secteur 2 ou non-convention-
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nés, ce sont le RSI (couverture des frais médicaux et d’hospitalisation…) et la CARMF (indemnités journalières, rentes…).
Les risques couverts Ce sont l’arrêt temporaire de travail (accident ou maladie de la vie privée, accident ou maladie professionnel(le), maternité). A partir du 91e jour, les indemnités journalières (IJ) sont servies par la CARMF. Elles varient selon les classes déjà définies. En cas de maternité, les IJ sont servies pendant 16 semaines, en absence d’activité pendant au moins 8 semaines. Elles peuvent être remplacées par une allocation forfaitaire de repos, attribuée sans condition de cessation d’activité. Les allocations versées en cas de maternité (et de paternité) varient selon la convention (versées par la CPAM pour les médecins secteur 1 et 2, par le RSI pour les non-conventionnés). En cas d’arrêt d’activité temporaire, la CARMF, au 90e jour, verse une somme forfaitaire jusqu’au 36e mois. Ultérieurement, l’incapacité est considérée comme permanente, et la rente, majorée, est versée jusqu’à l’âge de la retraite. Les taux d’invalidité sont évalués au regard d’un barème professionnel. Pendant un arrêt de travail, ne pas oublier qu’il existe une importante baisse des revenus, mais toujours le même niveau de charges. Des systèmes de garanties supplémentaires permettent d’assurer la couverture des frais professionnels, et la subsistance des revenus (bénéfice net). n Dr Michel Bodin
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Les états généraux de la rhumatologie
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L’installation du médecin en libéral
SELARL ou d’une SELEURL, ou en qualité d’associé d’une SCP. Le choix des différentes options dépend, après calcul des charges, du montant de la rémunération en cas de statut salarié, du bénéfice et de la distribution éventuelle de dividendes pour les non-salariés.
Elle implique la détermination de trois statuts : juridique, social et fiscal.
L’installation du rhumatologue
et atelier était animé par Maître Frédéric Guilguet, Avocat à la cour d’appel de Paris et Jean Marc Secondi, responsable Marché des Professionnels, CIC.
Au point de vue juridique, le choix du mode d’installation est déterminant : soit exercice individuel pur, soit avec mise en commun des moyens matériels, soit de moyens matériels et humains. Si l’on décide de créer une société, ce peut être une société civile de moyens, avec mise en commun du matériel d’exercice et/ou de l’immobilier (SCI), ou une société d’exercice, exploitée par une seule personne (SELEURL) ou à plusieurs (SELARL, SELAS, SCP…).
La faible densité (4 rhumatologues pour 100 habitants) limite la concurrence. Les innovations sont centrées sur le matériel et l’informatique.
Sur le plan fiscal, un entrepreneur individuel ou associé d’une société fiscalement transparente peut opter pour l’impôt sur les BNC, avec une tranche marginale d’imposition sur les traitements et salaires, ou pour l’impôt sur les sociétés, avec traitement et salaires, et distribution éventuelle de dividendes.
En dehors de la création d’un cabinet (voir ci-dessus) il peut s’agir d’une reprise de patientèle, avec un droit de présentation (environ 30 % du chiffre d’affaires moyen des 3 dernières années, négociable en fonction des facteurs d’environnement). Le personnel peut faire partie des éléments cédés sans modification des contrats de travail des salariés. Le droit au bail peut être repris si le bail est cessible, d’une durée suffisante pour fidéliser la patientèle et laisse la possibilité d’une association. La reprise du matériel doit faire l’objet d’une négociation, et la liste du matériel doit figurer en annexe de l’acte de cession.
Au niveau social, le médecin peut relever du régime général des salariés, en qualité de salarié, de gérant égalitaire ou minoritaire d’une SELARL, ou de dirigeant d’une SELAS, ou dépendre du régime des travailleurs indépendants, en qualité d’entrepreneur individuel, de gérant minoritaire d’une
Pour le financement du matériel, le praticien a le choix entre un crédit classique, dit d’investissement, et le crédit bail, nettement préférable pour les professions libérales imposées aux BNC et ne récupèrant pas la TVA. n Dr Michel Bodin
Atelier : Retraite Un deuxième atelier a été organisé avec le soutien de La Médicale autour de la retraite du rhumatologue, modéré par le Dr Jean-Yves Louboutin. Le premier thème concernait un état des lieux en 2013 présenté par le Dr Jean-Luc Friguet de la CARMF. Pour l’ensemble des rhumatologues ayant pris leur retraite en 2012, les revenus non-salariés 2010 moyens étaient de 90 760 €, avec une moyenne d’allocations en 2012 de 36 875 €. De manière générale, le médecin doit cotiser à trois régimes de retraite (de base, complémentaire de vieillesse et allocations supplémentaire de vieillesse -ASV-), à un régime de prévoyance et à un régime facultatif. Le régime de base fonctionne sous forme de “points”, cumulés au fur et à mesure des années d’exercice. Quelques cas particuliers permettent d’acquérir des points supplémentaires : accouchement pour les femmes médecins, invalidité ou maladie. Le départ à la retraite à “taux plein” nécessite la validation d’un certain nombre de trimestres, variable selon l’année de naissance. Les deux autres régimes, complémentaire vieillesse et ASV, peuvent changer suivant l’âge de départ à la retraite, une minoration de 5 % par année
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d’anticipation avant 65 ans étant appliquée sur le montant de la retraite. Deux conditions sont à remplir pour liquider sa retraite : la demander et être à jour dans ses cotisations. Obtenir un relevé de carrière auprès de ses différentes caisses est judicieux car il permet de vérifier que toutes les périodes ont bien été prises en compte dans le calcul. Véronique Lebufnoir (CARMF) a abordé la question du cumul activité libérale-retraite, possibilité offerte à tout médecin. Suivant une liquidation à taux plein ou non, le cumul peut se faire avec ou sans limitation : plusieurs hypothèses existent et se renseigner reste indispensable afin de ne pas faire d’impair. A noter que la poursuite de l’activité induit une poursuite des cotisations. La troisième et dernière partie de cet atelier était consacrée à la question suivante : comment améliorer votre retraite ? Xavier Cervelle de La Médicale a présenté différents placements permettant un revenu en complément des allocations retraite. Une éventualité à envisager tôt afin de potentialiser le montant final reçu. n
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Atelier : installation du cabinet
Les états généraux de la rhumatologie
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L’information au patient Pr Yves Maugars*
Introduction Les recommandations de la HAS pour l’information au patient remontent à l’année 2000, « pour aider à dispenser une information pertinente et de qualité, tout au long du processus de soins, en tenant compte des besoins propres et du respect dû à sa personne. »
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lle met en avant la relation de confiance, la participation active du patient, et l’obligation du médecin. Pourtant, en 2007, Guennoc et al. ont publié les résultats d’un questionnaire avant et après information pour un geste infiltratif, avec des évaluations très décevantes. Un tiers des patients n’avaient pas eu d’information, et seulement 1 sur 10 une information écrite. Les 3/4 ressentent un besoin d’information supplémentaire. Seulement 1 sur 5 ont intégré des informations sur les effets secondaires. Cette étude est effectivement bien le reflet de la réalité actuelle en France. Cela montre l’étendue du chemin qu’il reste à parcourir. Il reste beaucoup d’inertie pour aller dans le sens d’une information patient synthétique et claire, loyale, compréhensible, appropriée, hiérarchisée, mettant en avant les bénéfices tout autant que les risques potentiels, validée par les sociétés savantes. Pourquoi ? L’information serait-elle anxiogène ? *Chef de service rhumatologie, CHU de Nantes
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Information = anxiété ?
Plus on en sait, plus on gamberge pour être trivial ? Les personnes qui ont publié dans la littérature leurs évaluations ne vont pas dans ce sens. L’information détaillée ne génère pas d’anxiété. Ayral et al. ont même montré qu’un film vidéo avant une arthroscopie diminuait de moitié cette anxiété ! Toutes les études montrent que l’information “passe mieux”, que ce soit pour retenir les possibles effets secondaires ou les autres informations techniques. La vidéo et l’image semblent des vecteurs de l’information qu’il faille utiliser, faisant mieux passer l’information et les connaissances acquises. Même Internet est utilisé comme vecteur de l’information patient. Toutefois, la communication d’informations vers le patient ne pose pas de souci, mais le médecin doit pouvoir assumer par la suite le retour éventuel sans être débordé par une communication bilatérale… L’information ne diminue pas les résultats du geste proposé, ou la douleur qui peut y être associée.
Vers moins de litiges
Par contre, il n’y a pas de données pour savoir si cette information diminue les risques de litige, comme on pourrait quand même l’escompter. Mais il faut savoir que les juges, devant la difficulté à prouver une éventuelle faute, pour réparer un préjudice au patient, trouvent 3 fois sur 4 la faille dans le défaut d’information. L’information est donc une obligation tant éthique que médicolégale, qui doit associer une infor-
A retenir • L’information écrite est plus performante que l’information orale en termes d’acquisition de connaissances même si ses performances restent moyennes. C’est un choix du patient d’être plus informé, même s’il n’utilisera pas toujours cette possibilité. Cela diminue les risques de litiges. • Elle n’est pas anxiogène, même détaillée, n’influe guère sur la douleur ou les résultats. • L’image est un support favorable important. •L a communication Internet est privilégiée par les patients si on leur en donne les moyens et si on en a les moyens en temps… mation orale et une information écrite, référentielle et pratique, communiquée au médecin traitant par une lettre informative type.
Fiches validées
Des fiches d’information ont été validées par la SIRIS, un avis juridique, le SNMR, des associations de patient. Reste à les avaliser par la SFR avant leur diffusion, qui pourra utiliser pour plus de facilité les médias modernes de communication. Il est clair que cette nouvelle pratique informative entraînera des modifications organisationnelles pour tout un chacun, mais le rhumatologue doit s’adapter à la demande d’un monde friand d’informations et de communication, dans un climat de confiance réciproque. Il doit rester LE professionnel des gestes infiltratifs n ostéo-articulaires. Rhumatos • Mai 2013 • vol. 10 • numéro 88
De la FMC/EPP au DPC : état des lieux Pr Philippe Orcel*
Introduction Le Développement Professionnel Continu (DPC) est un système de formation continue destiné à remplacer les actuelles structures de FMC et d’EPP. Sa définition est la suivante : « Démarche-qualité des professionnels de santé visant à l’amélioration de leurs connaissances et de la qualité et de la sécurité des soins, en prenant en compte les priorités de santé publique et la maîtrise médicalisée des dépenses de santé » (Loi HPST et décret du 1er janvier 2012) .
Le programme
Le DPC est obligatoire depuis le 1er janvier 2012, mais il est peu contraignant : un programme par an avec un opérateur DPC (ODPC), validé par la Commission scientifique indépendante (CSI) et enregistré par l’Organisme gestionnaire du développement professionnel continu (OGDPC). Cette disposition est valable pour l’ensemble du corps médical, mais l’on s’oriente vers un ODPC pour la rhumatologie (RhumatO-DPC). Les praticiens sont au centre du dispositif, par l’intermédiaire de la Fédération des spécialités médicales (FSM) et des Conseils nationaux professionnels. C’est une démarche d’auto-évaluation et de responsabilisation individuelle et collective : chaque médecin choisit son ODPC, en fonction des programmes élaborés par celui-ci. *Chef du service de Rhumatologie, CHU Lariboisière, Paris
Rhumatos • Mai 2013 • vol. 10 • numéro 88
le Contenu
Chaque programme comprend une action d’analyse de pratiques et une action de formation cognitive : “sur un thème que j’ai choisi, j’analyse ce que je fais pour identifier mes lacunes et je me forme pour les combler”. Un 3e tour facultatif permet de vérifier l’amélioration des pratiques par le programme suivi. Une organisation plus souple a été délibérément voulue pour la mise en place : pas d’obligation de thème identique ni d’ordre imposé pour les 2 volets, réalisés librement et indépendamment à condition que leur synthèse soit validée par un ODPC. Des mesures transitoires pour 2013 ont été mises en place. En matière de rhumatologie, le Collège Français des Médecins Rhumatologues (CFMR) est habilité par l’OGDPC à déployer diverses actions, permettant de valider l’obligation individuelle de DPC pour 2013, ainsi trois programmes ont déjà été finalisés et sont en cours de mise en œuvre.
les Indemnités et la durée
Le financement du dispositif de DPC prévoit une rémunération des ODPC pour les programmes mis en place et effectués par les praticiens ; le montant du forfait est différent pour les programmes présentiels. Il dépend aussi logiquement de la longueur du programme. Dans les 2 cas est prévue une indemnisation de perte de ressources pour le temps passé à effectuer le programme ; elle ne concerne que les médecins libéraux, et elle leur sera versée directement par l’OGDPC
au prorata du temps consacré au programme. Le montant du forfait de base est de 299 € (dans tous les cas) et le montant du forfait programme de 211,50 € par demi-journée ou par étape. Ces sommes sont versées à l’ODPC qui met en œuvre le programme. La longueur estimée des programmes est très variable, d’une demi-journée à 7 demi-journées, et est fixée par chaque ODPC pour chaque programme. Pour les hospitaliers, les montants du forfait ODPC seront inférieurs et il n’y a pas d’indemnisation perte de ressources.
Les modalités
Les montants de la prise en charge globale maximum (durée de programme de 3,5 jours) par participant sont de 2 987 € pour un programme présentiel, dont 1 207,5 € pour le médecin et 1779,50 € pour l’ODPC, et de 2 297 € pour un programme non présentiel, dont 517,50 € pour le médecin et 1 779,50 € pour l’ODPC. Le montant perçu par un ODPC pour le programme d’un médecin sera compris entre 471,50 € (programme présentiel d’une demijournée) et 1 779,50 € (programme présentiel de 7 demi-journées). Un ODPC développé à partir des composantes représentatives de la spécialité, comme pour les rhumatologues le CFMR (ou un opérateur indépendant lié aux structures de celui-ci), représente une organisation idéale. Le DPC est obligatoire, mais relativement simple, et le CFMR est à votre disposition pour vous renseigner et vous guider dans cette démarche. n XI
cahier central
Les états généraux de la rhumatologie