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la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie

Mai 2013 • Volume 10 • n° 88 • 9 E

Une étude d’intérêt

Que montre l’IRM du genou normal ? Anomalies courantes Pr Bernard Mazières

Dossier (partie 2)

L’essentiel sur le lupus systémique Les auto-anticorps du lupus systémique Quels sont ceux utiles pour le clinicien ?

Pr Olivier Meyer

La néphropathie lupique Que retenir pour le rhumatologue ?

Dr Alexandre Karras

Le risque cardiovasculaire Comment l’évaluer et le prendre en charge ?

L’atteinte rénale touche entre 25 et 40 % des patients dans le lupus érythémateux systémique

Pr Yannick Allanore

Cahier central

Compte-rendu des états Généraux de la rhumatologie Paris, 23 mars 2013

P4P, conditions d’exercice, collaborateur libéral, fiches d’information aux patients, DPC...

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la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie

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Comité scientifique Pr Bernard Augereau (Paris), Pr Bernard Bannwarth (Bordeaux), Pr Thomas Bardin (Paris), Pr Bernard Cortet (Lille), Dr Henri Dorfmann (Paris), Pr Jean-­Denis Laredo (Paris), Dr Catherine Marty (Garches), Pr Anne Redondo (Clichy), Dr Jacques ­Rodineau (Paris), Pr Christian Roux (Paris), Pr Richard Trèves (Limoges), Pr Pierre Youinou (Brest).

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sommaire Mai 2013 • Vol. 10 • N° 88

www.rhumatos.fr

n Une étude d’intérêt

Que montre l’IRM du genou normal ?

Anomalies courantes �������������������������������������������������������������������������������������� p. 130 Pr Bernard Mazières (Toulouse)

n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p. 133

L’essentiel sur Le lupus systémique (2e partie) Coordonné par le Pr Yannick Allanore (Paris)

3 n Les auto-anticorps du lupus systémique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 133 Quels sont ceux utiles pour le clinicien ?

Pr Olivier Meyer (Paris)

4 n La néphropathie lupique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.139 Que retenir pour le rhumatologue ?

Dr Alexandre Karras (Paris)

5 n Le risque cardiovasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 144 Comment l’évaluer et le prendre en charge ?

Pr Yannick Allanore (Paris)

Cahier central détachable

Compte-rendu des états Généraux de la rhumatologie 2013 23 mars 2013 - Paris Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. III Dr Bernard Morand (Roanne), Dr Eric Senbel (Marseille)

n Etat des lieux de la rhumatologie en France �������������������������������������� p. IV Pr Bernard Combe (Montpellier)

n Quelles perspectives dans la pratique rhumatologique ? ��������������p. V Dr Christophe Hudry (Paris)

n Le P4P et la rhumatologie ���������������������������������������������������������������������� p. VI Dr Bernard Morand (Roanne)

n Le collaborateur libéral : modalités et retour d’expérience ��������� p. VII Dr Eric Senbel (Marseille)

n Atelier : La responsabilité civile professionnelle. . . . . . . . . . . . . . . p. VIII Atelier : La couverture sociale du médecin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. VIII A telier : Installation du cabinet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. IX Atelier : Retraite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. IX

n L’information au patient ��������������������������������������������������������������������������p. X Pr Yves Maugars (Nantes)

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n De la FMC/EPP au DPC : état des lieux ������������������������������������������������ p. XI Pr Philippe Orcel (Paris)

n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n kiosque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cette publication comporte un cahier central détachable (12 pages, numérotées de I à XII) « Compte-rendu des Etats Généraux de la rhumatologie 2013 » Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages) Crédit de couverture : © DR

p. 143 p. 149 p. 149

Une étude d’intérêt

Que montre l’IRM du genou normal ?

Anomalies courantes n Devant une douleur du genou dont la radiographie est normale, le recours à une IRM devient un réflexe de tout rhumatologue. Mais nous ne nous interrogeons guère sur ce qui nous attend ! Un article récent (1) répond justement à cette question : quelles anomalies constate-t-on sur une IRM d’un genou normal ? Qu’en penser ?

Présentation de l’article

Les auteurs partent du constat que 50 % des gonalgies ont une radiographie standard normale et se posent la question de savoir ce qu’apporte l’IRM au diagnostic dans ces cas-là.

Sujets et méthodes

A partir de 2 582 sujets de 50 ans ou plus, contactés par téléphone, 1039 ont été examinés, et 739 avaient une radiographie du genou de face en position semifléchie normale (aucun signe d’arthrose, stade de Kellgren et Lawrence = 0). Parmi eux, 710 ont eu une IRM 1,5 Tesla avec antenne de genou, interprétable.

Les IRM ont été étudiées en utilisant la classification semi-quantitative des lésions WORMS (Whole Organ MRI Scoring – voir encadré), en considérant comme anormales les lésions égales ou supérieures à un certain seuil. Deux seuils différents ont été testés (Tab. 2). D’un point de vue clinique, les données *Centre de Rhumatologie, CHU de Toulouse.

E-mail : mazières@cict.fr

130

suivantes ont été colligées : âge, sexe, indice de masse corporelle (IMC), existence de douleur du genou dans le mois précédant l’IRM, WOMAC douleur.

Pr Bernard Mazières*

53 % des sujets qui ont au moins une anomalie et les sujets asymptomatiques ont autant de lésions que les gonalgiques.

Discussion Résultats

Sur les 710 sujets étudiés, 55 % sont des femmes, 29 % ont des gonalgies, l’âge moyen est de 62 ans (extrêmes : 51-89), l’IMC moyen est de 27,9 kg/m2 (extrêmes : 16,6-50,6).

Pour un seuil des anomalies retenu en première intention, les résultats figurent sur le tableau 2. Près de 90 % des sujets ont au moins une anomalie IRM. Les lésions cartilagineuses comme osseuses sont plus fréquentes sur le compartiment interne que sur l’externe. Aucune différence n’est trouvée selon le niveau de l’IMC. Les principales anomalies (ostéophytes, lésions cartilagineuses, lésions sous-chondrales) sont aussi fréquentes chez l’homme que chez la femme et surtout, qu’il y ait ou non une gonalgie.

Elles augmentent avec l’âge.

Si on choisit un seuil des anomalies plus strict, les mêmes constatations sont observées, à un degré moindre (Tab. 3). Il reste encore

La principale conclusion de ce travail est que, au-delà de 50 ans, la majorité de la population (≈ 90 %) présente des anomalies IRM du genou, surtout des ostéophytes (74 %), des lésions cartilagineuses (69 %), des lésions de l’os souschondral (52 %) et des ménisques (24 %), même en l’absence de douleur et avec une radiographie strictement normale. Ces lésions sont indépendantes de l’IMC et augmentent en fréquence avec l’âge.

Toutes ces lésions sont observées dans l’arthrose.

Une telle prévalence des anomalies chez des sujets asymptomatiques fait de l’IRM un outil diagnostique peu spécifique et pose la question de la signification clinique de ces lésions IRM. On se trouve dans la même situation que devant des lombalgies où les lésions radiologiques sont fréquentes, non spécifiques et non corrélées à la clinique.

Rhumatos • Mai 2013 • vol. 10 • numéro 88

L’essentiel sur Le lupus systémique (2e partie) Coordonné par le Pr Yannick Allanore

3 Les auto-anticorps du lupus systémique Quels sont ceux utiles pour le clinicien ? ������������������������������������������ p. 133 Pr Olivier Meyer (Paris)

4 La néphropathie lupique Que retenir pour le rhumatologue ? �������������������������������������������������� p. 139 Dr Alexandre Karras (Paris)

5 Le risque cardiovasculaire Comment l’évaluer et le prendre en charge ? �������������������������������� p. 144 Pr Yannick Allanore (Paris)

3 Les auto-anticorps

du lupus systémique Quels sont ceux utiles pour le clinicien ? n La diversité des auto-anticorps (ciblant plus de 100 auto-antigènes différents) illustre l’hyperactivation de l’immunité acquise à médiation humorale, mais ne doit pas faire oublier que seuls certains de ces anticorps sont utiles en clinique, soit pour une aide au diagnostic, soit pour leur valeur pronostique (association à certaines manifestations viscérales, suivi évolutif sous traitement). Nous envisagerons en premier lieu les principaux anticorps antinucléaires, puis nous passerons en revue quelques auto-anticorps utiles au clinicien : antiphospholipides, antiribosomes, anti-C1q et divers autres marqueurs de pratique courante.

Anticorps à visée diagnostique Anticorps ayant valeur de critères de classification

Il s’agit de certains anticorps antinucléaires et antiphospholipides. En effet, parmi les critères

*Service de rhumatologie, Hôpital Bichat, Paris. Mail : olivier. meyer@bch.aphp.fr

Rhumatos • Mai 2013 • vol. 10 • numéro 88

de classification, ACR 1982 modifiés en 1997, du lupus systémique, figure un critère “immunologique” (n°10) qui comporte plusieurs déterminations d’autoanticorps : il s’agit des anticorps anti-ADN natif ou des anticorps anti-Sm d’une part, des anticorps antiphospholipides sous la forme soit d’un anticoagulant circulant de type lupique, soit d’anticorps

Pr Olivier Meyer*

anticardiolipines d’isotype IgG ou IgM, soit d’une fausse sérologie syphilitique d’autre part. Une seule de ces anomalies sérologiques permet de remplir le critère n°10 à condition, pour les anticorps antiphospholipides, d’avoir été reconnus positifs à 2 reprises à 12 semaines d’intervalle. Le critère n°11 est représenté par un test global de dépistage des anticorps 133

DOSSIER

L’essentiel sur Le lupus systémique

4 La néphropathie lupique Que retenir pour le rhumatologue ? n L’atteinte rénale est fréquente dans le lupus érythémateux systémique (LES), notamment dans certains groupes ethniques comme les patients asiatiques ou noirs. Elle touche entre 25 et 40 % des patients, et sa survenue est souvent précoce dans l’évolution de la maladie lupique, voire inaugurale.

La néphropathie lupique : est-ce grave docteur ?

La présence d’une atteinte rénale a une valeur pronostique majeure dans la maladie lupique. Même si la prise en charge thérapeutique actuelle permet d’éviter l’évolution vers la dialyse dans la grande majorité des cas, la présence d’une insuffisance rénale modérée ou d’un syndrome glomérulaire chronique va avoir un retentissement important sur la survie du patient à long terme (1). On sait ainsi que les patient(e)s ayant une néphropathie lupique ont un taux de survie à 20 ans de 30 % inférieur à celui des patient(e)s sans atteinte rénale (2). Cette surmortalité est probablement multifactorielle, reflétant possiblement une maladie systémique plus sévère ou une immunosuppression plus lourde (et donc plus de complications infectieuses). Elle est aussi vraisemblablement liée à une surmorbidité cardiovasculaire (CV) secondaire à l’insuffisance rénale, puisqu’il est désormais bien établi que la maladie CV est la première cause de mortalité au cours du lupus mais surtout que la dysfonction rénale représente un facteur de risque CV tout aussi important que le diabète *Service de néphrologie, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. alexandre.karras@egp. aphp.fr

Rhumatos • Mai 2013 • vol. 10 • numéro 88

Dr Alexandre Karras* ou le tabagisme (3). Ces données expliquent l’importance du dépistage de la néphropathie mais aussi de sa prise en charge spécifique précoce, permettant de limiter les conséquences à long terme sur les plans fonctionnel et vital.

Quand y penser et comment la dépister ?

Il n’y a aucun marqueur immunologique pouvant prédire la survenue de la néphropathie au cours du lupus. Il faut néanmoins souligner le fait qu’elle atteint le plus souvent les lupus florides au plan extra-rénal, avec présence fréquente (mais inconstante) d’anticorps anti-Sm et anti-C1q ainsi que d’une consommation du complément.

Quels sont les signes ?

Les signes de néphropathie sont souvent frustres. Le syndrome de néphropathie glomérulaire chronique, associant protéinurie de faible débit (< 3 g/24 h), hématurie microscopique et insuffisance rénale lentement progressive est le tableau le plus fréquent. On peut toutefois rencontrer des tableaux plus “bruyants”, avec des œdèmes qui révèlent un syndrome néphrotique (protéinurie > 3 g/24 h, hypoalbuminémie < 30 g/l) ou une

insuffisance rénale aiguë en rapport avec une glomérulonéphrite rapidement progressive. La survenue d’un accident thrombo-embolique au cours d’un LES doit bien sûr faire penser au syndrome des antiphospholipides mais aussi au syndrome néphrotique, circonstance caractérisée par une hypercoagulabilité sanguine. Pour finir, la constatation d’une hypertension artérielle récente et parfois sévère doit faire rechercher une néphropathie silencieuse ou une micro-angiopathie thrombotique associant anémie hémolytique mécanique, thrombopénie et dégradation aiguë de la fonction rénale, dans le cadre d’un SAPL ou d’un PTT.

Que faire en pratique ?

En pratique, toute poussée lupique doit amener à contrôler la présence d’une HTA, d’une insuffisance rénale (dosage de la créatininémie), d’une protéinurie ou d’une hématurie. Le rythme de surveillance dépend de l’activité du lupus et des antécédents, mais peut être résumé selon les recommandations de l’ACR (Tab. 1). La bandelette urinaire est un test de dépistage simple et peu coûteux, très sensible (mais peu spécifique), devant faire partie de l’examen clinique dans toutes les maladies systémiques. En cas de bandelette 139

DOSSIER

Le lupus systémique

Le lupus systémique

phosphocalciques, hématologiques) nécessitent pour ces patients une approche multidisciplinaire et une collaboration active entre internistes, rhumatologues, dermatologues et néphrologues. n

Mots-clés : Lupus systémique, Néphropathie lupique, Traitements, Prise en charge, Diagnostic

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13. Houssiau FA, D’Cruz D, Sangle S et al. Azathioprine versus mycophenolatemofetil for long-term immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN Nephritis Trial. Ann Rheum Dis 2010 ; 69 : 2083-9.

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DOSSIER

au long cours, et ceci même si la maladie immunologique est bien contrôlée. Par ailleurs, la détection et le traitement spécifique des complications de la maladie rénale chronique (troubles ioniques,

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143

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L’essentiel sur Le lupus systémique

DOSSIER

5 Le risque cardiovasculaire Comment l’évaluer et le prendre en charge ?

Pr Yannick Allanore*

Introduction Le lupus systémique est une maladie systémique qui peut être de mauvais pronostic en raison de ses complications d’organe. Toutefois, grâce aux progrès dans l’utilisation des immunosuppresseurs, des agents anti-infectieux et des traitements d’atteintes d’organes spécifiques, la survie s’est améliorée. Une méta-analyse portant sur environ 20 000 malades a confirmé ces progrès en montrant un pourcentage de survie globale à 5 ans passant de 75 % dans les années 1950 à 93 % puis 95 % dans les années 1990 et 2000 (1). Toutefois, les progrès connaitraient un plateau suggérant que de nouveaux domaines sont les déterminants actuels de la surmortalité au cours du lupus. Les principaux facteurs identifiés dans cette métaanalyse comme pesant négativement sur la mortalité sont l’atteinte rénale et les manifestations neuropsychiatriques. Par contre, les manifestations cardiovasculaires et les infections ne sont péjorativement associées dans ce travail. Ce dernier point pourrait découler de la méthodologie de ce travail qui prend en compte la mortalité globale au terme du suivi des malades. D’autres travaux ont suggéré par des analyses à différents temps de suivi, et pas seulement au terme de ce dernier, une distribution bimodale au cours du lupus avec i) des décès par atteintes rénales ou infections dans les premières années de la maladie ii) plus tardivement, les complications cardiovasculaires seraient au premier plan. Les atteintes cardiaques peuvent entrer dans le cadre spécifique de la maladie avec des péricardites, myocardites, troubles électriques, valvulopathies et vascularites. Toutefois, cet article porte uniquement sur l’athérome accéléré, ses déterminants et sa prise en charge, qui semble en cause dans la surmortalité tardive qui pourrait devenir de plus en plus préoccupante avec l’amélioration de la prise en charge des complications précoces. Les aspects méthodologiques les plus récents seront détaillés.

Evènements cliniques athéromateux non fatals

De nombreuses études de suivi de cohortes ou cas-contrôles ont montré une augmentation du risque d’infarctus du myocarde au cours du lupus systémique. Le risque le plus élevé est souvent rapporté pour les malades les plus jeunes suggérant un risque d’athé-

*Université Paris Descartes, Hôpital Cochin (Rhumatologie A) et INSERM U1016, Paris

144

rome accéléré en relation avec la maladie. Par exemple, une étude suédoise a rassemblé presque 300 cas venant d’une région limitée de ce pays (2). Le suivi assez exhaustif à 7 ans a montré les résultats suivants en comparaison de la population générale : le ratio d’incidence standardisée pour les évènements cardiovasculaires était globalement de 1,27 (IC95 % : 0,82-1,87) mais il était de 8,00 (IC 95% : 1,65-23,38) pour les femmes âgées de 40 à 49 ans.

Concernant spécifiquement les

infarctus du myocarde, le SIR global était de 2,31 (IC95 % : 1,34-3,7), de 1,75 (IC95 % : 0,84-3,22) pour les femmes et de 8,7 (IC95 % : 1,131,4) pour les femmes entre 40 et 49 ans.

Dans la très connue Nurses’ Health Study qui a porté sur 119 332 femmes suivies 28 ans, l’incidence d’évènements cardiovasculaires chez les femmes sans évènement antérieur a montré l’apparition de 8 169 évènements cardiovasculaires et 148 cas incidents de lupus systémique (3).

Après ajustements pour de nombreux facteurs confondants, le risque relatif d’évènements cardiovasculaires chez les femmes avec lupus comparées aux contrôles était de 2,26 (IC 95% : 1,45-3,52) et celui d’infarctus du myocarde de 2,25 (IC 95% : 1,37-3,69). Les limites de cette étude sont toutefois l’âge avancé des malades lupiques (en moyenne 53 ans) et l’inclusion uniquement d’individus de race blanche.

Dans cette même étude le risque d’accident vasculaire cérébral était de 2,29 (IC95 % : 0,85-6,15).

D’autres études ont montré que pour ce risque également, il était plus significatif pour les malades les plus jeunes. Il n’y a pas de travaux qui portent spécifiquement sur le risque d’artérite des membres inférieurs mais quelques études signalent des formes précoces qui confortent l’hypothèse d’athérome accéléré au cours du lupus systémique.

Rhumatos • Mai 2013 • vol. 10 • numéro 88

actualités

Kiosque

Atlas d’électromyographie

C

et atlas d’électromyographie vise à servir de guide d’anatomie pour l’exploration des nerfs et des muscles. Son objectif est double : • montrer comment adapter les principes généraux d’examen électrophysiologique à l’anatomie particulière de chaque nerf ou muscle ; • établir des schémas simples de diagnostic différentiel qui permettent de localiser rapidement les lésions en cause chez un patient donné, et de distinguer les multiples atteintes des différents nerfs et muscles du corps auxquelles le clinicien peut être confronté.

Après un premier chapitre méthodologique reprenant les questions de positionnement des électrodes, sont étudiés successivement les nerfs et muscles de la face, du cou, des membres supérieurs, du tronc et des membres inférieurs.

Chaque page est consacrée à la réalisation d’une méthode d’exploration. La description systématique commence par les méthodes usuelles, puis envisage les compléments exigés par les pathologies particulières. ß Emmanuel Fournier. Atlas d’électromyographie. Médecine Sciences publication. Paris : Lavoisier, 2013. 360 pages. Disponible auprès des vendeurs spécialisés ou sur commande auprès de l’éditeur (www.lavoisier.fr).

rendez-vous de l’industrie Remodelage osseux

BioRhumato®, une application pour interpréter le bilan phosphocalcique

R

oche Diagnostics a présenté une application visant à faciliter l’interprétation du bilan phosphocalcique : BioRhumato®. Cet outil est une aide à l’interprétation du bilan phosphocalcique de base, où sont mesurés trois ou quatre éléments. Même s’il n’y a pas un absolu consensus, des grandes

lignes peuvent être dégagées des résultats obtenus à partir de ces paramètres : taux de calcium, taux de phosphates, taux sanguin de l’hormone parathyroïdienne (PTH) et taux sanguin de vitamine D. A partir des valeurs de ces quatre paramètres, cinq niveaux ont été définis : valeurs basses, normales basses, normales intermédiaires, normales hautes, hautes, ce qui donne déjà 625 possibilités. Ajoutée à cela la combinaison des 3 premiers paramètres, sans la vitamine D dont l’analyse n’est pas systématiquement demandée par le prescripteur.

Au total, 750 interprétations différentes sont donc proposées aux professionnels de santé, interprétations rédigées par un spécialiste du domaine, Jean-Claude Souberbielle, biologiste, praticien à l’hôpital Necker et membre du Comité Scientifique du Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporose (GRIO). Ces interprétations ont été ensuite validées par Mickaël Rousière, rhumatologue à l’hôpital Saint-Antoine et Michel Brazier, PU-PH au CHU d’Amiens, Président de l’Université de Picardie. L’objectif est de proposer des pistes de diagnostic et les orientations pour les confirmer.

Une alerte a également été intégrée pour certains cas où, même si le résultat se positionne dans la même zone biologique, la réaction médicale est radicalement différente. Par exemple, sur des valeurs de calcium supérieures à 2,60. Dans certains cas, sans symptôme, le patient rentre chez lui et dans d’autres cas, pour les valeurs supérieures à 4 millimoles par litre, le patient doit tout de suite être hospitalisé. Des annexes et une partie formation sont en cours de développement et apparaîtront dans une version plus étoffée, cet été. A l’intérieur seront notamment abordés les aspects traitements. n