EULAR 2013 : L’essentiel du congrès
Spondyloarthrite Implication de l’intestin et effet des AINS n Des travaux intéressants ont été exposés concernant l’inflammation intestinale dans la spondyloarthrite. Nous avons également retenu une étude mettant en avant la prise d’AINS au long cours et l’absence de perte osseuse.
Vendredi
Samedi
14 JUIN 15 JUIN
L’
implication de l’intestin dans le développement des spondyloarthrites est un concept déjà ancien, basé sur la reconnaissance d’arthrites réactionnelles après infection digestive, de l’association classique spondylarthrite ankylosante (SA) et maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), et de la mise en évidence fréquente d’inflammation iléo-colique microscopique et peu symptomatique au cours de la spondyloarthrite (SpA). Ce concept fait l’objet d’un regain d’intérêt à la lumière de travaux récents. La voie IL-23/IL-17 tient actuellement la vedette dans la physiopathogénie de la spondyloarthrite, avec un lien avec HLA-B27 et le mauvais repliement des chaînes lourdes de B27 (misfolding) susceptible d’induire un stress par encombrement du réticulum endoplasmique (unfolded protein response : UPR) induisant la sécrétion d’IL23. Cette implication de l’IL-23 a encore été confortée par les travaux de Sherlock et de son équipe, ayant mis en évidence une population lymphocytaire particulière (exprimant un récepteur à l’IL-23) en des
*Service de Rhumatologie , CHRU ; Université de FrancheComté, Besançon
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Pr Daniel Wendling*
Implication de l’intestin sites privilégiés (enthèse, œil, aorte) dans un modèle animal.
flammatoire axiale et une implication du tube digestif.
Autophagie intestinale et spondyloarthrite
Anticorps anti-flagelline (2)
Ciccia F et al. (1), à partir de biopsies intestinales de patients (n = 20) atteints de spondylarthrite ankylosante (SA), HLA-B27+, et de sujets normaux (n = 10) ont suggéré que le misfolding de B27 pouvait survenir dans la muqueuse intestinale de patients atteints de spondyloarthrite, et s’accompagnait d’une intense activation du processus d’autophagie, plutôt que d’une réponse UPR. Cette activation de l’autophagie est associée à une surexpression d’IL-23 dans l’intestin des patients atteints de SA. Compte tenu du rôle de l’autophagie dans la défense antimicrobienne (dans le cadre de l’immunité innée, l’autophagie éliminant les pathogènes intracellulaires, ou dans l’immunité adaptative, la dégradation des protéines par autophagie générant des peptides ensuite présentés par les molécules HLA), ces résultats suggèrent un lien entre le microbiome intestinal et la surexpression d’IL-23 observée dans la SA. L’intestin peut être un site d’hyperproduction d’IL-23. D’autres résultats vont également dans le sens d’un renforcement des liens entre la pathologie in-
Ces anticorps détectés dans le sérum et réagissant contre des antigènes microbiens peuvent illustrer le rôle d’antigènes microbiens dérivés de l’intestin dans la SA. Ces anticorps anti-flagelline sont associés à des formes compliquées de maladie de Crohn, et aux variants de NOD 2 associés à cette maladie. Les auteurs du groupe de Inman (2) ont évalué la positivité et le taux des anticorps anti-flagelline (par technique ELISA) chez 79 patients SA avec une MICI, 78 patients appariés selon l’âge avec SA sans MICI et 48 patients avec douleur rachidienne mécanique. La positivité et le taux d’anticorps sont significativement plus élevés dans les deux groupes SA par rapport au groupe douleur rachis mécanique, sans différence chez les patients SA en fonction de l’existence d’une MICI associée. Ces résultats suggèrent donc une inflammation digestive infra-clinique dans la SA et met en lumière le rôle potentiel du microbiote intestinal dans la SA. Ce marqueur pourrait par ailleurs être évalué pour son intérêt diagnostique. Rhumatos • Juin 2013 • vol. 10 • numéro 89
Spondyloarthrite
Inflammation digestive et œdème osseux sacro-iliaque en IRM (3)
L’équipe de Gand a étudié la relation entre inflammation intestinale et œdème osseux à l’IRM sacro-iliaque. Une iléocolonoscopie a été pratiquée chez 54 patients inclus dans une cohorte prospective de spondyloarthrite axiale ou périphérique répondant aux critères ASAS, naïfs d’anti-TNF. Deux patients avaient un antécédent de MICI. L’œdème osseux a été évalué en IRM à l’aide du score SPARCC. L’histologie intestinale révélait un aspect normal dans 55 % des cas, des lésions aiguës dans 11 % des cas et chroniques dans 34 % des cas. Les scores IRM étaient significativement plus élevés dans le groupe de patients avec inflammation digestive comparativement aux patients à histologie normale. Le degré d’œdème osseux à l’IRM était plus marqué en cas de lésions
Vendredi
14 JUIN La cohorte DESIR permet d’évaluer de façon prospective l’évolution et les déterminants de différentes atteintes de la maladie. C’est ainsi le cas pour le retentissement osseux systémique puisque une densitométrie est effectuée dans certains centres à T0, M24 et M60 dans le cadre du protocole. Les auteurs ont étudié les variations de la densité minérale osseuse (DMO) à 2 ans chez 265 patients de la cohorte avec données disponibles (hommes 54 %, âge moyen 34 ans, 66 % HLAB27+, 80 % remplissent les critères
chroniques digestives. Les scores SPARCC étaient modérément corrélés à la CRP (r = 0,48) mais non corrélés au BASDAI ou à l’ASDAS.
Calprotectine et progression radiographique axiale (4)
La calprotectine est un hétérodimère exprimé et secrété lors de l’invasion des monocytes dans les tissus touchés par l’inflammation. La calprotectine fécale a également été proposée par certains comme marqueur de l’activité inflammatoire des MICI. Ce travail de collaboration entre Berlin et Amsterdam a évalué le taux de calprotectine du sérum (mesuré par ELISA) chez 76 patients SA de la cohorte GESPIC chez qui était mesuré le score radiographique mSASSS. La progression radiographique était définie par une aggravation du score mSASSS d’au moins 2 unités en 2 ans, et
le développement d’un nouveau syndesmophyte ou la progression de syndesmophytes existants. Les patients qui progressent radiologiquement ont des taux initiaux de calprotectine sérique significativement plus élevés que ceux qui ne progressent pas (0,68 ± 0,21 vs. 0,48 ± 0,26 µg/ml, p = 0,005). L’odds ratio pour une progression radiographique de plus de 2 unités pour les patients avec une calprotectine supérieure à 0,5 µg/ml est de 6,2 (1,6-24,2 ; p = 0,009). Cette association reste significative après ajustement pour d’autres facteurs de risque indépendants (présence initiale de syndesmophytes, CRP élevée et tabagisme). Le taux de calprotectine apparaîtrait donc comme un facteur de risque indépendant de progression radiographique rachidienne au cours de la SA.
AINS dans la SA : effet sur l’os (5) ASAS de classification de SpA). Une DMO basse était définie par un Zscore ≤ -2 à au moins un site, et une perte osseuse par une diminution de DMO ≥ 0,03 g/cm². À deux ans, une variation moyenne de DMO de +1,3 % est observée au rachis lombaire, et de -0,3 % au fémur (p < 0,05). 36 % des patients ont une perte osseuse significative à au moins un site de mesure. L’utilisation continue d’AINS était notée à T0 et à 2 ans chez respectivement 70 et 50 % des patients ; 33 % des patients étaient sous anti-TNF à
2 ans (durée d’exposition moyenne d’environ 6 mois). En analyse multivariée, l’utilisation continue d’AINS à 2 ans (OR : 0,20 ; 0,06-0,63) et l’augmentation de l’indice de masse corporelle à 2 ans (OR : 0,49 ; 0,30-0,78) ont donc un effet protecteur vis-à-vis de la perte osseuse (indépendamment de la prise d’anti-TNF), alors que la perte osseuse lombaire est significativement associée à l’âge et à n l’ASDAS CRP à 2 ans.
Bibliographie 1. Ciccia F, Accardo-Palumbo A, Rizzo A et al. Evidence that autophagy, but not the unfolded protein response, regulates the expression of il-23 in the gut of patients with ankylosing spondylitis and subclinical gut inflammation. EULAR 2013 : OP0278. 2. Wallis D, Weisman M, Haroon N et al. Anti-flagellin antibodies in ankylosing spondylitis (AS) implicate subclinical bowel inflammation and differentiate as from mechanical back pain patients. EULAR 2013 : OP0241. 3. Van Praet L, Jans L, Van den Bosch F et al. Gut inflammation is linked to Rhumatos • Juin 2013 • vol. 10 • numéro 89 degree of bone marrow edema in sacroiliac joints of patients with axial
spondyloarthritis. EULAR 2013 : SAT0226. 4. Turina M, Sieper J, Yeremenko N et al. Baseline elevated serum levels of calprotectin as independent marker for radiographic spinal progression in ankylosing spondylitis. EULAR 2013 : SAT0231. 5. Briot K, Paternotte S, Miceli-Richard C et al. Use of non steroidal antiinflammatory drugs and high body mass index prevent bone loss in patients with early inflammatory back pain: results from the desir cohort. EULAR 2013 : OP0219.
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