Traitements de fond de l’Arthrose : AASAL
seuil à partir de laquelle on retient habituellement l’indication opératoire est très éloignée des 24 points maximum de l’indice comme voudrait le laisser supposer leur conclusion, puisqu’elle est en moyenne de 12 points dans la coxarthrose (16), de 14,5 points dans la gonarthrose (17) et elle ne diminue en moyenne que de 6,6 points (54,4 %) après prothèse totale du genou (17). La décision de la CNEDIMTS pour l’AH s’est, quant à elle, basée exclusivement sur la méta-analyse de Runtjes (18) qui conteste l’efficacité de la viscosupplémentation alors que plusieurs autres méta-analyses rapportent des résultats différents (19-21), et que des études récentes, parfaitement réalisées sur le plan méthodologique, ont montré des diminutions très significatives à la fois de l’indice de Lequesne (-4,65 à -5,73 points) (22) et du WOMAC douleur (-48,2% à 6 mois) (23), soit une amélioration largement supérieure à la MCII (24). On peut donc se poser la question du bien-fondé de ces décisions alors même qu’une récente publication a démontré l’intérêt économique des AASAL (25), comme cela l’avait déjà été avec l’AH (26).
Quelle est la vraie place des AASAL ? « Ni cet excès d’honneur, ni cette indignité » Racine L’arthrose est le prototype parfait de la maladie chronique liée au vieillissement, dont la fréquence augmente de façon exponentielle avec l’âge même si d’autres facteurs – mécaniques, génétiques, métaboliques – sont largement impliqués dans sa genèse et son évolution (27). Curieusement, contrairement à ce qui se fait dans les autres maladies du vieillissement (ostéoporose, affections cardio-vasculaires), aucune recommandation n’est donnée concernant le diagnostic et la prise en charge précoce et continue. On se limite à traiter les symptômes, en particulier la douleur, élément clinique clé de la maladie (7, 8). Toutefois cette théorie « arthrose = douleur » est une vision très réductrice de l’affection alors même que l’on sait que
Rhumatos • Septembre 2013 • vol. 10 • numéro 90
les deux sont très mal corrélées et que les mécanismes à l’origine de la douleur arthrosique sont multiples (synovite, douleur d’origine osseuse, méniscale, tendineuse, neuropathique) (28, 29) et variables selon la localisation et le stade de l’évolution. Les ASAAL, tout comme l’AH, semblent agir essentiellement par un effet antidégradatif et antiapoptotique (30-33), même si certain pourraient posséder un discret pouvoir anti-inflammatoire (33). Leur effet sur la structure est maintenant largement démontré, tant in vitro, que dans les modèles animaux (33, 34) et chez l’homme, essentiellement en ce qui concerne l’acide hyaluronique (35-37), la glucosamine et la chondroitine (3841). Si l’effet chondroprotecteur semble cliniquement discutable après 2 à 3 ans de traitement (de 5 à 10 % de la valeur de l’interligne au moment de l’inclusion), il n’en serait probablement pas de même si les traitements étaient pris pendant de très longues périodes et le plus tôt possible après le diagnostic, à la suite d’une évaluation rigoureuse des facteurs de risque de progression, comme cela est le cas dans le traitement de l’ostéoporose (42). Or comme les AASAL et l’AH ont un profil de tolérance excellent et que la majorité des patients arthrosiques sont atteints de comorbidités contre-indiquant la prise d’AINS (43), il paraît irresponsable de se priver de les utiliser sur le simple prétexte que certaines méta-analyses remettraient en compte leur intérêt. Les professionnels de l’arthrose, médecins, industriels, sociétés savantes et autorités de santé, se doivent de mettre en place des essais d’envergure, méthodologiquement irréprochables, destinés à enfin démontrer de façon indiscutable le caractère structuro-modulateur des AASAL et leur capacité à retarder la mise en n place de prothèse. Retrouvez la bibliographie complète de cet article sur www.rhumatos.fr
Mots-clés : Arthrose, Anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente, Acide hyaluronique, Remboursement, Politique de santé
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