Journées nationales de rhumatologie 2013
Partage d’expériences DMARDs et rhumatismes inflammatoires Avec le soutien institutionnel de Nordic Pharma
n Pour la première conférence, les Journées Nationales de Rhumatologie 2013 ont organisé une session sur les DMARDs et les rhumatismes inflammatoires, au travers de cinq interventions.
Dr Michel Bodin*
Utilisation des DMARDs dans les spondyloarthrites
Optimisation des traitements de fonds synthétiques
(Pr Daniel Wendling, Besançon)
(Pr Bruno Fautrel, Paris)
Les critères de classification des spondyloarthrites (SPA) ont été validés. Les recommandations en vigueur sont celles de l’EULAR et de l’ASAS (2011). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et, dans les formes périphériques, le recours à la salazopyrine (SSZ) constituent le traitement de base. La SSZ est active dans les seules formes périphériques de rhumatisme psoriasique (Rh pso), avec un profil de tolérance satisfaisant. Le recours aux biothérapies peut se faire en première intention, mais l’arthrite psoriasique périphérique est la seule indication reconnue.
Le MTX, éventuellement associé à des corticoïdes, est recommandé pour le traitement initial de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Dans l’étude CAMERA 1, la réponse au traitement était prédictive d’une meilleure évolution à moyen et long termes (5 ans). L’évolutivité clinique et la progression structurale sont moindres chez les bons répondeurs aux traitements. 10 à 15 mg de MTX d’emblée, dose ensuite adaptée en fonction de l’état clinique, est le meilleur schéma. Selon la tolérance, on augmente vers 20 à 25 mg/ semaine. Les voies parentérales sont le gage d’une biodisponibilité supérieure, dose à moduler en fonction de l’évolution. Le passage d’une forme sous-cutanée (SC) vers une forme orale est à déconseiller.
Le méthotrexate (MTX), inactif dans les formes axiales, est faiblement efficace au niveau périphérique. Il bénéficie d’indications EULAR dans le Rh pso, sur les atteintes périphériques actives et les manifestations cutanées. L’association MTX/biothérapie n’apporte aucun bénéfice dans le Rh pso. Le léflunomide a une efficacité modeste sur les atteintes périphériques du Rh pso et figure dans les recommandations. *Rhumatologue, Griselles
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L’association MTX + infliximab (IFX), comparativement à une triple association MTX, SSZ et hydroxychloroquine (HCQ) chez des PR naïves de MTX, donne de meilleurs résultats et une meilleure maintenance thérapeutique. Selon l’étude CAMERA 2, une corticothérapie, à la dose de 10 mg maintenue de façon stable pendant 2 ans (ce
que beaucoup considèrent comme une posologie à haute toxicité), associée au MTX, permettrait une amélioration du DAS 28, une progression structurale ralentie et un moindre taux de recours à la biothérapie, sans augmentation de la toxicité. Les résultats de cette étude, bien qu’ayant fait l’objet de vives critiques des auditeurs, ne peuvent cependant pas être occultés. Le non-respect des recommandations (75 % des patients) multiplie par 2 le risque de progression de la détérioration structurale et du handicap. Le MTX augmente les chances de rémission, stabilise le taux de handicap, mais ne diminue pas la progression structurale, ni le taux de recours à la biothérapie. Il ne permet pas de réduire de manière significative le coût des biothérapies.
Rôle des traitements de fond dans les maladies systémiques (Pr Jean Sibilia, Strasbourg)
Tous ces traitements, sauf un, sont utilisés hors AMM. Le lupus est seul à bénéficier de l’indication officielle pour les antipaludéens de synthèse (APS, type HCQ), propoRhumatos • Septembre 2013 • vol. 10 • numéro 90