Journées nationales de rhumatologie 2013
Spondyloarthrite Qu’est-ce qui change ? D’après un symposium organisé par le laboratoire Pfizer
Introduction Ce symposium, organisé par le laboratoire Pfizer, était entièrement consacré aux spondylarthrites, autour de trois thèmes : les différentes formes, l’apport de l’IRM dans le diagnostic et le lien entre la maladie et l’ostéoporose.
Spondyloarthrites : un nouveau nom, des concepts nouveaux ? (Pr Pascal Claudepierre, Créteil)
Le terme de spondyloarthrites recouvre plusieurs entités : la spondyloarthrite radiographique (aussi appelée SPA) et la non radiographique qui regroupe toutes les autres. Trois études ont comparé les formes radiographiques (RX) et les non radiographiques (non RX). Les points divergents entre les 2 formes sont modestes : dans les non RX, il y a moins d’hommes, un indice fonctionnel meilleur, une CRP moins élevée et un score d’ossification moins sévère. Dans les formes RX, il existe sur l’IRM un taux supérieur de lésions inflammatoires. A partir de la cohorte DESIR, une analyse sur 474 patients ne montre pas de différence significative sur les paramètres évoqués. La proportion des patients chez lesquels le stade non RX est définitif est de 20 % à 10 ans. La présence de lésions RX ne fait plus partie des critères d’éligibilité pour les anti-TNFα. Mais ces traitements sont-ils actifs dans les formes non RX ? L’étanercept donne les mêmes résultats dans les deux groupes de patients. L’adalimumab est plus efficace lorsque la 206
CRP est plus élevée. Avec le certolizumab, la proportion de répondeurs est identique.
tement, celle-ci étant directement proportionnelle à l’importance des lésions inflammatoires.
IRM dans la spondyloarthrite : quoi de neuf ?
Spondyloarthrite et ostéoporose
(Pr Corinne Miceli,Le Kremlin-Bicêtre)
L’IRM est essentielle comme critère de diagnostic et comme facteur prédictif de réponse au traitement. Les rachialgies inflammatoires orientent directement vers le diagnostic mais, même à partir de rachialgies non inflammatoires, on peut rechercher les critères ASAS. L’IRM prend en compte les lésions inflammatoires (œdème souschondral à deux endroits différents), mais non les anomalies structurales, ni les anomalies conjointes du rachis et des sacro-iliaques, ce qui empêche d’évaluer le patient dans sa globalité. Autres limites : la fréquence de faux positifs, d’où l’importance d’apprécier le niveau d’inflammation. Elle permet d’éliminer les diagnostics différentiels : simples fessalgies ou images dégénératives. Le taux de patients avec des lésions rachidiennes évocatrices, sans atteinte des sacro-iliaques, varie de 5 à 10 %. Dans la cohorte DESIR, sur l’IRM des patients douloureux, 46 % ont une atteinte des sacro-iliaques, 20 % des atteintes thoraciques ou lombaires, avec une bonne corrélation entre les douleurs et les atteintes RX. L’IRM permet d’apprécier les résultats des biothérapies (plusieurs études sur dix ans avec ETN et ADA, contrôlées par le score de SPARRC). Elle autorise enfin une prédiction de la réponse au trai-
(Pr Christian Roux, Paris)
La SPA, peu érosive, s’accompagne d’ostéoporose, de processus ostéoformateurs et de majoration du risque de fracture vertébrale (3 à 6 fois plus élevé selon les études). La prise d’AINS aurait un effet préventif de la survenue de ces fractures, mais sans incidence sur le risque de fracture périphérique. La colonne bambou, hyperfragile, facilement fracturée (pratiquement disparue), est différente des déformations des corps vertébraux pouvant simuler un tassement. Selon la cohorte DESIR, la DMO est normale au moment du diagnostic. Toutefois, certains sujets jeunes ont une DMO basse (sexe masculin, VS élevée, œdème osseux sur l’IRM du rachis). Ceci constitue un facteur de risque de DMO basse au fémur. Sur les modèles animaux, la raréfaction osseuse, sans trouble de la minéralisation, a été démontrée. Il existe une augmentation du RANKL et de l’inflammation. Sous l’effet de IL-17 et IL-23, sont libérées un certain nombre de cytokines, notamment au niveau de l’enthèse. Les anticorps anti-CCP, présents dans la SPA, augmenteraient le processus d’ostéoclastogenèse, tout comme dans la PR. L’introduction d’un anti-TNF réduit la résorption osseuse de 50 % et augmente la DMO, en moyenne de 12 % en 6 ans, indépendamment de la présence ou non de syndesmophytes. n Dr Michel Bodin Rhumatos • Septembre 2013 • vol. 10 • numéro 90