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DOSSIER
Tout savoir sur
les rétinaculums
Ils aident au bon fonctionnement des tendons n L’anatomie et la pathologie des rétinaculums sont mal connues. Les atteintes des rétinaculums apparaissent fréquentement, mais sont souvent manquées ou sous-estimées. Ces lésions "oubliées" des rétinaculums sont à l’origine de nombreuses symptomatologies chroniques. Pr Xavier Demondion*, D’après la présentation de Pr Xavier Demondion, Dr Gautier Lefèbvre (Lille), Dr Vittorio Pansini (Lille),
L
Dr Julie Aucourt (Lille), Dr Elina Nedeva (Lille) et de Pr Anne Cotten (Lille)
e terme rétinaculums provient d’un mot latin qui signifie “attache”. Les rétinaculums correspondent à des épaississements des fascias qui ont pour fonction de maintenir en place les structures qui leur sont sous-jacentes, le plus souvent un tendon. D’un point de vue biomécanique, ces rétinaculums permettent une action optimale des tendons, notamment dans les régions où ces derniers changent de direction. Les rétinaculums sont ainsi observés à la distalité des membres. De plus, la face profonde de ces rétinaculums fournit aux tendons une véritable surface de glissement. Cette adaptation au frottement est d’ailleurs bien mise en évidence par les études histologiques (métaplasie chondroïde de la couche profonde). Dans certaines localisations anatomiques, le rétinaculum lui-même présente un dédoublement pour laisser passer un tendon et ainsi le guider.
dorsal du carpe) : il correspond à un épaississement du fascia antébrachial postérieur qui sert de réflexion aux tendons extenseurs ; - le rétinaculum des fléchisseurs (anciennement ligament annulaire antérieur du carpe) : il est situé à la face palmaire, ferme le canal carpien maintenant en place le nerf médian et les tendons fléchisseurs des doigts. Certains distinguent trois parties au rétinaculum des fléchisseurs : une partie proximale, une partie intermédiaire et une partie distale. La partie proximale est aussi décrite dans la littérature comme le ligament carpien palmaire. La portion intermédiaire est considérée par certains comme “le rétinaculum des fléchisseurs” également décrit sous le terme de ligament transverse du carpe. La portion distale correspond à un fascia tendu entre l’éminence thénar et l’éminence hypothénar.
Au poignet
A la main
On distingue : - le rétinaculum des extenseurs (anciennement ligament annulaire *Service de radiologie et d’imagerie musculo-squelettique, CHRU de Lille - Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine de Lille
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Les poulies annulaires et cruciformes répondent à la définition des rétinaculums. Le rétinaculum des fléchisseurs et les poulies digitales font partie d’une même unité fonctionnelle.
A la cheville
On distingue : • le rétinaculum des extenseurs : il maintient les tendons extenseurs contre la face antérieure de la cheville et la face dorsale du pied. Le rétinaculum des extenseurs est composé de deux parties : le rétinaculum supérieur des extenseurs et le rétinaculum inférieur des extenseurs ; • le rétinaculum supérieur des fibulaires : il représente le principal système de rétention des tendons fibulaires prévenant ainsi leur luxation ou subluxation alors que ces derniers passent dans la gouttière rétromalléolaire latérale ; • le rétinaculum inférieur des fibulaires : il maintient en place les tendons fibulaires contre la face latérale du calcanéus ; • le rétinaculum des fléchisseurs : il convertit la gouttière osseuse formée par le talus et le calcanéus en un véritable tunnel (tunnel tarsien). Les tendons du muscle tibial postérieur du long fléchisseur des orteils et du long fléchisseur de l’hallux passent au sein de ce tunnel dans des compartiments séparés par deux petits septas fibreux. n
Mots-clés : Rétinaculum, Main, Poignet, Cheville
Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
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DOSSIER
Le doigt qui saute
ou qui se bloque Place de l’échographie
n Les ressauts et les blocages des doigts sont des situations cliniques extrêmement fréquentes, qui touchent toutes les catégories d’âge y compris les enfants. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une variété de ténosynovite sténosante liée à une inadéquation entre le calibre de la gaine digitale fibreuse d’un doigt et des tendons fléchisseurs qu’elle entoure. Mais parfois ces ressauts ont des causes beaucoup moins connues…
Dr Franck Lapègue*
D’après la présentation de Dr Franck Lapègue, Dr Marie Faruch (Toulouse), Dr Marie-Aurélie Bayol (Toulouse), Dr Antoine Ponsot (Toulouse),
Dr Hélène Chiavassa (Toulouse),Pr Jean-Jacques Railhac (Toulouse) et de Pr Nicolas Sans (Toulouse)
REssauts et blocages liés au système fléchisseur des doigts
L’incidence annuelle du doigt à ressaut est de 28/100000, et 2,6 % de la population générale sera touchée pendant sa vie (1). On note 2 pics de fréquence (1) : le plus important durant la 5e et 6e décade ; le second avant l’âge de 8 ans. Le pouce est le plus touché, suivi du majeur. Pour la plupart des auteurs le primum movens est l’épaississement de la poulie A1 secondaire à des microtraumatismes répétés (2). La symptomatologie du patient varie de la simple gêne (plutôt matinale), au ressaut perçu mais facilement réductible, jusqu’au ressaut avec blocage complet qui nécessite l’utilisation de l’autre main pour débloquer douloureusement le doigt pathologique. Le diagnostic clinique étant sou*Service de radiologie, Hôpital Purpan, CHU de Toulouse Centre de radiologie de Narbonne
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Figure 1 – Signes échographiques classiques d’un doigt long à ressaut. a : Coupe axiale transverse montrant un épaississement hypoéchogène circonférentiel de la poulie A1 (flèche). b : Epaississement nodulaire (double flèche) de la poulie A1. c : Hyperhémie périphérique de la poulie en mode Doppler. d: Coupe sagittale montrant l’épaississement hypoéchogène de la poulie A1, la ténosynovite avec épaississement hypoéchogène de la gaine des fléchisseurs (**), l’hypertrophie des tendons en aval de la poulie A1. e : Vue clinique correspondante.
vent évident, les spécialistes qui traitent cette pathologie se sont longtemps passés d’imagerie complémentaire. En 2013 l’échographie pratiquée
avec du matériel adapté permet d’identifier clairement les éléments anatomiques impliqués pour mieux adapter le traitement. Guerini et coll. (2) ont retrouvé 237
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dans leur série de 33 patients adressés pour doigts à ressaut les signes suivants (Fig. 1) : • un épaississement hypoéchogène de la poulie A1 (dans 100 % des cas) compris entre 1,1 et 2,9 mm, avec une moyenne de 1,8 mm ; • une hypervascularisation de la poulie (91 % des cas) ; • une ténosynovite des fléchisseurs (dans 55 % des cas) ; • une tendinose (48 % des cas) avec épaississement et un aspect hétérogène des tendons fléchisseurs en aval de la poulie A1 pour les doigts longs, et un épaississement du long fléchisseur en amont ce cette poulie pour le pouce ; • une fissure intratendineuse (6 % des cas). Dans notre expérience nous avons également observé d’autres signes : • le dark tendon sign (3) (effet d’anisotropie lié à la déviation des fibres des tendons fléchisseurs par l’hypertrophie de la poulie A1) ; • pour les doigts longs, la tendinose hypertrophique porte principalement sur les languettes latérales du fléchisseur superficiel (4) ; • dans de rares cas, cette hypertrophie tendineuse est au premier plan sans épaississement de la poulie A1 ; • il est parfois possible de montrer directement de façon dynamique le ressaut en échographie ; • on peut assez souvent visualiser la phase qui se déroule juste avant le ressaut, avec un “asynchronisme”lors de la flexion du fléchisseur profond et des languettes du fléchisseur superficiel. En 2013 l’échographie ne se cantonne plus simplement au diagnostic lésionnel, mais peut jouer un rôle à part entière dans le traitement. L’infiltration de corticostéroïdes est utilisée depuis 1953 (5) avec, 238
selon les séries, des bons résultats dans 38 à 93 % des cas (6) (7). Ce type d’infiltration peut tout à fait être pratiqué sous échographie, avec une balistique très précise : aiguille positionnée en regard de la partie distale de la poulie A1 pour une infiltration dans la gaine des fléchisseurs et en périphérie de la poulie (Fig. 2). Une “libération” percutanée de la poulie A1 sous contrôle échographique au moyen d’une aiguille est possible avec de très bons résultats immédiatement après le geste (8) (9) (10).
Figure 2 – Infiltration d’un doigt à ressaut sous échographie. a : L’aiguille de calibre 25 g est placée sous
AutrEs ressauts et blocages
Les ressauts et blocages liés aux autres structures anatomiques des doigts sont plus rares, mais présentent souvent une sémiologie clinique et échographique typique.
contrôle échographique au contact de la partie distale de la poulie A1 hypertrophique (flèches). L’objectif est d’injecter le produit anesthésiant puis le corticoïde retard (demi-ampoule d’Altim®), en périphérie de la poulie (**) et dans la gaine du tendon (flèches en pointillés). b : Simulation montrant la position de l’aiguille et de la sonde au moment de
Nous ne ferons ici que les citer : • le ressaut postérieur des fléchisseurs en arrière des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP), secondaire à une lésion post-traumatique des bandelettes sagittales, appelé dans la littérature anglosaxonne le boxer’s Knuckle (11, 12) ; • le blocage d’un doigt long en flexion (13) par incarcération du ligament collatéral radial (faisceau palmaire) derrière une proéminence constitutionnelle ou un ostéophyte de la tête du métacarpien ; • le blocage d’un doigt long en abduction par rupture d’un ligament collatéral radial de l’articulation métacarpo-phalangienne (MCP) d’un doigt long avec effet Stener like responsable d’un blocage irréductible en abduction (14, 15) ; • la maladie de Dupuytren limitée au 5e rayon (16, 17), se caractérisant par une bride fibreuse cubitale du 5e rayon et s’accompagnant d’une déformation avec flexion de l’inter-
l’infiltration. Il va de soi que ce geste doit normalement être réalisé dans des conditions stériles : désinfection, gants, protège-sonde stérile, gel stérile…
phalangienne proximale (IPP). • la camptodactylie, déformation congénitale fréquente ( jusqu’à 1 % de la population) touchant préférentiellement le 5e rayon. L’IPP présente une flexion spontanée pouvant atteindre 90°, l’extension de cette articulation n’étant possible que si la MCP est fléchie. n
Retrouvez la bibliographie complète de cet article sur : www.rhumatos.fr
Mots-clés : Ressaut, Blocage, Ténosynovite, Poulie A1, Infiltration, Maladie de Dupuytren, Camptodactylie
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Tendinopathies du
semi-membraneux
et bursopathies de la face postéro-médiale du genou n Voici les clés pour mieux connaître la tendinopathie distale du semi-membraneux et les bursopathies de la face postéro-médiale du genou qui l’accompagnent, des pathologies sousestimées.
Anatomie et imagerie
Le tendon semi-membraneux s’insère proximalement sur la partie postéro-latérale de la tubérosité ischiatique et distalement au versant postéro-médial du tibia, ce qui en fait un fléchisseur et rotateur médial de la jambe ainsi qu’un extenseur de la hanche. L’attache distale du semimembraneux est constituée de six éléments (Tab. 1). Tableau 1 – Complexe distal du semi-membraneux • chef tibial antérieur ou réfléchi • chef tibial direct • chef récurrent ou ligament poplité oblique • attache poplitée ou inférieure • attache capsulaire • attache méniscale latérale
Les attaches distales multiples du complexe contribuent à la stabilité du genou lors de la flexion. De plus, sa contraction exerce une tension sur la capsule postérieure et rétracte vers l’arrière la corne postérieure du ménisque médial. Enfin, le tendon semi-membraneux s’oppose au valgus lorsque le genou est en extension.
Chef réfléchi du semi-membraneux
Quand le genou est étendu, le chef * Département de Radiologie - Université de Montréal - Clinique René-Laennec - Canada
Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
Dr Etienne Cardinal* D’après la présentation de Dr Etienne Cardinal et de Dr Thomas Moser (Montréal)
réfléchi décrit une courbe vers l'avant pour devenir presque horizontal et passer sous le ligament collatéral médial, avant de s'insérer au versant médial du tibia proximal dans un sillon infra-glénoïdien (la taille du sillon a une profondeur variable, une longueur entre 12 et 25 mm et une largeur comprise entre 4 et 10 mm). Le calibre du tendon est variable selon les personnes, voire absent chez certains. Lors de la flexion du genou, le chef réfléchi s’aligne avec le reste du muscle et joue un rôle stabilisateur du genou en s’opposant à la rotation latérale. Avec le tendon du biceps fémoral, il stabilise la rotation du tibia. En IRM, lorsque le genou est en extension, le chef réfléchi apparaît comme une structure hypo-intense sur les images sagittales médiales. Il est courbé puis devient parallèle au plateau tibial médial. En plan frontal, c’est un ovale hypo-intense, situé médialement au tibia proximal sous le ligament collatéral médial. En coupe transverse, il est possible de l’identifier sur les images successives. A l’échographie, pour observer l’aspect fibrillaire échogène du tendon, il faut se placer selon son axe longitudinal, la sonde bien perpendiculaire au tendon. Il est ovale et échogène en coupe transverse.
CHef direct du semi-membraneux
Il s’insère au niveau d’une cavité glénoïde au versant postéromédial du tibia proximal.Grâce à la rotation des fibres du tendon semimembraneux distal, les fibres les plus antérieures contribuent au chef direct alors que les plus postérieures contribuent au chef réfléchi. Une zone graisseuse ou fibrovasculaire au site de séparation de ces deux chefs est visible à l’IRM. Il ne faut pas la confondre avec une tendinose ou une déchirure partielle.
Chef récurrent du semi-membraneux
Il se dirige latéralement et proximalement pour fusionner avec la capsule postérieure du genou et former le ligament poplité oblique. Le chef récurrent aide à stabiliser la capsule postérieure du genou lors de la contraction du muscle semi-membraneux. Il est parfois identifiable à l’IRM.
Chef inférieur (ou poplité du semi-membraneux)
C'est un prolongement tendineux qui s'insère sur le fascia superficiel du muscle poplité (qui agit de façon modérée comme fléchisseur et rotateur latéral du genou). 239
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Attache capsulaire du semi-membraneux
Elle fusionne avec la capsule articulaire postéro-médiale (aussi appelée ligament oblique postérieur). Ce ligament, postérieur au ligament collatéral médial, s'insère proximalement sur le tubercule adducteur du fémur distal. Lorsque le semi-membraneux se contracte, la mise en tension de la capsule et du ligament oblique postérieur, par l'intermédiaire du chef capsulaire, permet de stabiliser le genou. Lorsque le genou est fléchi, le ligament collatéral médial est tendu et le ligament oblique postérieur se relâche. L'unité comprenant le tendon semimembraneux, le ligament oblique postérieur, la capsule articulaire et le ménisque médial constituent le “coin du semi-membraneux”, essentiel à la stabilité du genou. Son atteinte combinée à une déchirure du ligament croisé antérieur est un facteur de mauvais pronostic (risque d'instabilité rotatoire antéromédiale du genou). Ces lésions nécessitent souvent une intervention chirurgicale.
Attache méniscale latérale du semi-membraneux
Lors d’une étude cadavérique, il a été noté que, pour 43 % des genoux, l’attache du tendon semi-membraneux sur le ménisque latéral était inconstante. Cette attache permet la rétraction de la corne postérieure du ménisque latéral lors de la contraction du semi-membraneux, ce qui la protège d’un écrasement entre les condyles fémoral et tibial.
Pathologies La tendinose du semi-membraneux
Les microtraumatismes et la dégénérescence sont à l’origine de cette 240
tendinose. Elle est certainement sous-estimée. Le diagnostic différentiel d'une douleur postéro-médiale du genou inclut la gonarthrose, une déchirure méniscale médiale, une tendinopathie ou bursite de la patte d'oie, une radiculopathie L4 ou encore une thrombose veineuse. Cette tendinose se manifeste par une douleur persistante du versant postéromédial du genou, exacerbée pendant ou après l'exercice. La douleur peut être reproduite à la palpation du tendon sur la face postéromédiale du genou, entre 15 et 20 mm en dessous de l'interligne fémoro-tibial. La tendinopathie aiguë (douleur depuis moins de 2 semaines) peut être associée à un spasme du semimembraneux provoquant un pseudoblocage en flexion du genou. Elle est souvent isolée chez l'athlète, alors qu'elle est plus généralement associée à un dérangement articulaire chez les personnes âgées. La tendinopathie chronique (douleur apparue depuis plus de 6 semaines) touche surtout les femmes dans la cinquantaine. Elle a été rapportée chez moins de 1 % des patientes avec une prothèse du genou et correspond bien à l'excision du tendon réfléchi. Rien n'est anormal à la radiographie. Il y a peu de publications sur cette tendinose en IRM, mais on peut faire le diagnostic lorsqu'on observe que le chef réfléchi et le chef direct isolément ou en combinaison ont un plus grand volume et sont hétérogènes avec un signal augmenté. La tendinose chronique peut s’accompagner de modifications osseuses sur le versant postéromédial du tibia telles que les enthésophytes, des kystes intraosseux et de l’œdème. A l’échographie, une hétérogénéité du tendon, avec perte de sa structure fibrillaire et augmentation de volume indique la tendinose du
semi-membraneux. Occasionnellement, une bursite peut être associée. Le Doppler doit être effectué sur un genou en légère flexion avec le muscle au repos.
Les déchirures partielles du semi-membraneux
Elles sont fréquemment retrouvées en cas d'instabilité rotatoire antéro-médiale. Elles doivent être suspectées lorsqu'un signal hyperintense est observé au niveau du semi-membraneux distal dans un contexte traumatique récent.
Les déchirures complètes du semi-membraneux
Elles sont rares (peu de cas publiés). Elles peuvent avoir lieu au niveau de la jonction musculo-tendineuse distale ou à l'enthèse.
La fracture par avulsion du coin postéro-médial du plateau tibial médial
Elle survient avec une déchirure du ligament croisé antérieur, typiquement sur un genou fléchi avec rotation médiale du tibia lorsqu'une abduction forcée avec rotation latérale est appliquée. La fracture se situe au site d'attache distale du tendon direct du semi-membraneux et a l'aspect d'une contusion osseuse avec œdème associé à une ligne de fracture hypo-intense.
les bursopathies de la face postéro-médiale du genou
En IRM, les bursites ont un signal liquidien hypo-intense T1 et hyperintense T2, généralement homogène. Une paroi épaissie ou un signal interne hétérogène suggère la chronicité de la bursite. En échographie, elle apparaît habituellement anéchogène (avec parfois des petits échos internes). Le contenu liquidien peut être aisément Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
compressible. Il ne faut pas appliquer de pression trop forte avec la sonde, au risque de comprimer la bourse et de manquer le diagnostic. Parfois, elle présentera des cloisons fibreuses hyperéchogènes et des foyers d'épaississement synovial quelquefois nodulaires d'échogénicité variable. Le contenu de la bourse peut être plus épais, se présentant alors comme une masse ferme, mimant une lésion solide.
Bourse du gastrocnémien médial
Elle est située entre le tendon gastrocnémien médial et la capsule postérieure du genou et est proximale à l'interligne articulaire fémoro-tibial (alors que la bourse du semi-membraneux est plus distale).
Bourse commune du semi-membraneux et du gastrocnémien médial
Elle est constituée d’une paroi fibreuse tapissée d'une membrane synoviale et se trouve en continuité avec l'articulation du genou avec laquelle elle communique par une fente sur le versant postéro-médial du genou, entre les tendons du semimembraneux et du gastrocnémien médial. Lorsqu'elle est distendue par du liquide, elle peut se présenter cliniquement comme une masse palpable au versant postéro-médial du genou. Appelé aussi kyste poplité ou kyste de Baker, dans 98 % des cas, chez l’adulte elle est associée à un dérangement intra-articulaire (gonarthrose ou déchirure méniscale). C’est rarement le cas chez l’enfant. Ce kyste est indolore au versant postéro-médial du genou, pouvant augmenter de volume à la marche et diminuer au repos. L’échographie est l’examen de première intention pour évaluer une bursite ou un kyste. Une ponctionaspiration suivie d’une injection de
corticostéroïdes peut être effectuée au besoin lors du même examen. L’IRM a l’avantage de montrer en plus les anomalies intra-articulaires. Le collet situé entre les tendons semi-membraneux et gastrocnémien médial est caractéristique de cette bourse qui communique fréquemment avec la bourse gastrocnémienne interne. Le contenu de la bourse peut être homogène ou contenir des septations, débris et fragments ostéo-cartilagineux provenant de l’articulation. Étant tapissée de synoviale, elle peut être impliquée dans des pathologies primitives de la synoviale telles que l’ostéochondromatose synoviale ou la synovite villonodulaire.
Bourse du Semi-membraneux
Cette bourse, également appelée bourse du semi-membraneux et du ligament collatéral médial, entoure le tendon semi-membraneux distal. Elle mesure environ 10 mm dans le plan cranio-caudal et 21 mm dans le plan antéro-postérieur. Elle a 2 bras qui se rejoignent supérieurement. Cette bourse ne communique pas avec la bourse commune du semimembraneux et du gastrocnémien médial ni avec celle de la patte-d’oie. Elle permet de réduire la friction entre le tendon semi-membraneux, le ligament collatéral médial et le condyle tibial. La bursite peut survenir lors de contraintes de cisaillement aiguës ou répétées entre le tendon semi-membraneux et le ligament collatéral médial. En IRM , la bursite du semi-membraneux a l’aspect typique d’une collection liquidienne en forme de U inversé au pourtour du tendon semi-membraneux distal.
Bourse du ligament collatéral médial
Elle est située entre les couches 2 et 3 de la capsule médiale du genou. Une véritable bursite est un dia-
gnostic d’exclusion après confirmation de l’intégrité du ménisque médial et de la partie profonde du ligament collatéral médial. En IRM, elle se présente sous la forme d’une collection liquidienne, souvent allongée verticalement, située entre les portions superficielles et profondes du ligament collatéral médial. En général, le traitement conservateur suffit. Le soulagement de la douleur après injection de stéroïdes a été proposé comme critère diagnostique.
BOurse de la patte d’oie
La patte d’oie correspond à un tendon conjoint formé de la partie distale du sartorius, du gracilis et du semitendineux s’insérant à la face antéromédiale du tibia proximal, environ 5-6 cm distalement à l’interligne articulaire fémoro-tibial. La bourse est située entre les tendons de la patte d’oie et le tibia (tapissé par la partie distale du ligament collatéral médial). Son observation à l’IRM permet aussi d’évaluer le ligament collatéral médial et le ménisque médial et d’exclure l’extension atypique d’un kyste synovial ou paraméniscal.
ConCLusion
Le complexe distal du tendon semimembraneux joue un rôle important dans la stabilité du coin postéro-médial du genou. Une bonne connaissance de son anatomie et de sa séméiologie est essentielle pour reconnaître les indices de pathologies certainement tout autant sous-estimées que son implication dans les douleurs postéro-médiales de genou. n
Mots-clés : Semi-membraneux, Tendinose, Déchirure, Bursopathies
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