la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie
Octobre 2013 • Volume 10 • n° 91 • 9 E
Compte rendu du Congrès de la SIMS
(Paris, 28 et 29 juin 2013) coordonné par le Dr Hervé Bard, Président de la SIMS
Le tendon et son environnement Sommaire 4. Migration intra-osseuse de calcifications tendineuses
Editorial
1. Douleur tendineuse
Dr Hervé Bard
Pr Martin Lamontagne
5. Pathologies du tendon distal du biceps brachial
6. La tendinopathie du petit glutéal
Dr Patrick Omoumi
2. L’échographie du tendon
3. Tendons et bourses séreuses
Dr Henri Guerini
Pr Valérie Bousson
7. Le tendon tibial antérieur
8. Tendinopathies, arthroplasties et matériel d’ostéosynthèse
Dr Valérie Vuillemin
Dr Denis Jacob
11. Tout savoir sur les rétinaculums
12. Le doigt qui saute ou qui se bloque
Pr Jacques Malghem
9. Tendinopathies et bursopathies Dr Thierry Boyer
10. Tendons des ischio-jambiers Dr Jérôme Renoux
Pr Xavier Demondion
Dr Franck Lapègue
Dr Gérard Morvan
13. Tendinopathies du semi-membraneux et bursopathies de la face postéromédiale du genou Dr Etienne Cardinal
Avis d’expert > Les modèles animaux et la recherche en rhumatologie Entretien avec le Pr Maxime Breban
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la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Cécile Pinault • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et Illustration : Antoine Orry, Marguerite Lecointre • Directrice de clientèle/projets : Catherine Patary-Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne
sommaire Octobre 2013 • Vol. 10 • N° 91
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n Avis d’expert
Les modèles animaux et la recherche en rhumatologie : ce qu’il faut retenir selon le Pr Maxime Breban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 210
Dr Michel Bodin (Griselles)
n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 215
Congrès de la SIMS Paris 28 et 29 juin 2013
Comité de lecture Rédacteurs en chef : Dr Dominique Clerc (Paris) et Pr Thierry Schaeverbeke (Bordeaux). Dr Didier Rousseau (Paris), Pr Yannick Allanore (Paris), Dr Laure Artru (Le Mans), Dr Laurence Bellaïche (Paris), Dr Olivier Brocq (Monaco), Pr Gérard Chalès (Rennes), Pr Arnaud Constantin (Toulouse), Dr Philippe Dieudé (Paris), Dr Patrick Djian (Paris), Dr Olivier Fichez (Saint-Raphaël), Dr Gilles Hayem (Paris), Pr Eric Houvenagel (Lomme), Dr Frédéric Jacq (Paris), Dr Alain Karneff (Versailles), Dr Frédéric Lavie (Le Kremlin Bicêtre), Dr Bernard Maillet (Moulins), Pr Yves Maugars (Nantes), Dr Edouard Pertuiset (Pontoise), Dr Muriel Piperno (Lyon), Dr Eric Roulot (Paris), Dr Philippe Thelen (Paris), Dr Philippe Thomas (Metz), Dr Jean-Marc Ziza (Paris).
Comité scientifique Pr Bernard Augereau (Paris), Pr Bernard Bannwarth (Bordeaux), Pr Thomas Bardin (Paris), Pr Bernard Cortet (Lille), Dr Henri Dorfmann (Paris), Pr Jean-Denis Laredo (Paris), Dr Catherine Marty (Garches), Pr Anne Redondo (Clichy), Dr Jacques Rodineau (Paris), Pr Christian Roux (Paris), Pr Richard Trèves (Limoges), Pr Pierre Youinou (Brest).
Le tendon et son environnement Dossier coordonné par le Dr Hervé Bard, Président de la SIMS
n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 212
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Avis d’expert
Les modèles animaux et la recherche en rhumatologie Ce qu’il faut retenir selon le Pr Maxime Breban n Le Pr Maxime Breban, chef du service de rhumatologie de l’hôpital Ambroise Paré à Boulogne-Billancourt, nous explique les travaux actuels sur les modèles animaux en rhumatologie, plus particulièrement concernant les spondylarthrites.
Dr Michel Bodin : Pr Breban, bonjour. Vous et votre équipe travaillez depuis un certain temps déjà sur les modèles animaux expérimentaux en rhumatologie, et plus particulièrement dans le domaine de la spondylarthrite. J’aimerais évoquer avec vous la teneur de vos travaux, et le retentissement éventuel sur la prise en charge de cette affection. Pr Maxime Breban : Afin d’approfondir nos connaissances dans le domaine des spondylarthrites, notre modèle de prédilection et sur lequel nous travaillons de manière constante est le rat transgénique pour le HLA-B27 et la bêta-2 microglobuline humaine. Ce sujet de recherche est important ; le modèle a été développé il y a un peu plus de 20 ans, et a fait à l’époque l’objet, avec un certain retentissement, d’une publication dans la revue Cell : les lignées de rats, sélectionnées sur l’expression de ces deux transgènes (le gène codant pour la molécule HLA-B27, et son partenaire destiné à former une molécule complète, la bêta-2 microglobuline humaine), développent spontanément après quelques semaines une maladie inflammatoire chronique qui ressemble de façon particulièrement frappante à une spondylarthrite au sens large : atteintes inflammatoires rhumatismales comprenant des arthrites périphériques, et même, dans certaines lignées, une atteinte axiale typique avec sacro-iliite radiographique, et ossification des enthèses rachidiennes. Ces signes rhumatologiques sont parfois combinés à des manifestations cutanées similaires au psoria-
*Rhumatologue, Griselles
210
Dr Michel Bodin*
Le Dr Michel Bodin et le Pr Maxime Breban
sis, et des atteintes inflammatoires de la muqueuse intestinale proches histologiquement d’une rectocolite hémorragique, mais distribuées sur toute la longueur de l’intestin et de topographie plus proche de celle de la maladie de Crohn.
M.B. : C’est effectivement un tableau expérimental assez complet… Pr M.B. : Peut être plus encore que vous ne le pensez. On a pu dans certains cas observer une inflammation de la muqueuse oculaire, de type uvéite, et chez les rats mâles, une atteinte inflammatoire des organes génitaux similaires à une orchite, voire une orchi-épidydimite (manifestation rare que l’on peut parfois constater chez l’homme atteint d’une spondylarthrite). Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
DOSSIER
Retour exclusif du congrès de la SIMS :
Avec la permission des Editions Sauramps Médical - www.livres-medicaux.com
Coordonné par le Dr Hervé Bard
Editorial ������������������������������������������������������������������ p. 216 Dr Hervé Bard (Paris) 1 Douleur tendineuse Etiologie ������������������������������������������������������������ p. 217 Pr Martin Lamontagne (Montréal) 2 L’échographie du tendon Aujourd’hui et demain ���������������������������������� p. 219 Dr Henri Guerini (Paris) Tendons et bourses séreuses Qu’est-ce qui fait mal ? ���������������������������������� p. 221 Pr Valérie Bousson (Paris) 4 Migration intra-osseuse de calcifications tendineuses Du tendon à la moelle osseuse �������������������� p. 225 Pr Jacques Malghem (Bruxelles) 5 Pathologies du tendon distal du biceps brachial Une anatomie complexe �������������������������������� p. 226 Dr Patrick Omoumi (Bruxelles) 6 La tendinopathie du petit glutéal Une tendinopathie méconnue �������������������� p. 228 Dr Valérie Vuillemin (Paris) 7 Le tendon tibial antérieur Pathologies et traitements ���������������������������� p. 230 Dr Denis Jacob (Auxonne)
8 Tendinopathies, arthroplasties et matériel d’ostéosynthèse Complications �������������������������������������������������� p. 231 Dr Gérard Morvan (Paris) 9 Tendinopathies et bursopathies Place de l’endoscopie ������������������������������������ p. 232 Dr Thierry Boyer (Paris) Tendons des ischio-jambiers Conflits proximaux et distaux ���������������������� p. 234 Dr Jérôme Renoux (Paris) Tout savoir sur les rétinaculums Ils aident au bon fonctionnement des tendons ������������������������������������������������������ p. 236 Pr Xavier Demondion (Lille) Le doigt qui saute ou qui se bloque Place de l’échographie ���������������������������������� p. 237 Dr Franck Lapègue (Toulouse) Tendinopathies du semi-membraneux et bursopathies de la face postéro-médiale du genou ������������������������������������������������������������ p. 239 Dr Etienne Cardinal (Montréal)
RETOUR EXCLUSIF DU CONGRèS DE LA SIMS
DOSSIER
éditorial Dr Hervé Bard* Président de la SIMS
L
a Société d’imagerie musculo-squelettique (SIMS) est une société scientifique pluridisciplinaire et francophone qui réunit des radiologues, des rhumatologues, des médecins de médecine physique, des médecins du sport, des chirurgiens orthopédistes et des paramédicaux intéressés par l’imagerie de l’appareil locomoteur, soit un millier d’adhérents, ce qui en fait la plus importante société d’organe pluridisciplinaire. La SIMS a une importante activité de FMC avec un congrès en juin à Paris auquel assistent en moyenne 800 auditeurs d’une quinzaine de nationalités. Depuis plusieurs années, la semaine de FMC en échographie musculo-squelettique rencontre un immense succès, notamment auprès des rhumatologues qui pratiquent l’échographie. Les ateliers d’échographie qui ont lieu deux fois par an en province sont aussi très prisés. La SIMS participe au programme scientifique des Journées françaises de Radiologie et est sollicitée par de nombreuses sociétés étrangères pour des cours internationaux communs en Afrique du Nord, au Canada et en Amérique du Sud.
De nombreux rhumatologues participent fidèlement à ces diverses réunions et nous les en remercions. Ce lien avec la rhumatologie est renforcé par un partenariat avec la Section Imagerie et Rhumatologie interventionnelle de la SFR (SIRIS). Le congrès thématique de juin 2013 avait pour thème “Le tendon et son environnement”. Dix ans après un premier congrès, il était nécessaire d’aborder de nouveau ce thème qui a bénéficié de nombreux progrès tant en imagerie que dans la physiopathologie avec l’émergence de nouveaux traitements. Nous remercions la revue Rhumatos d’offrir à la SIMS l’opportunité de vous présenter un résumé d’une sélection des sujets les plus susceptibles d’intéresser le rhumatologue parmi les 36 chapitres, en espérant qu’il donnera envie aux lecteurs de se plonger non seulement dans le livre du congrès édité par Sauramps médical, mais aussi de participer à nos prochains congrès (informations sur le site : n www.sims-asso.org).
*Service de chirurgie orthopédique et traumatologique Hôpital européen Georges-Pompidou - Université Paris Descartes, Paris
216
Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
2 L’échographie du tendon Aujourd’hui et demain n Les progrès actuels de l’échographie en font une technique d’imagerie de plus en plus précise, dépassant l’IRM en résolution. Voici les principales avancées.
Dr Henri Guerini*,
D’après la présentation de Dr Henri Guerini, Dr Sébastien Aubry (Besançon), Yuko Kanayama (Japon), Dr Valérie Vuillemin (Paris), Dr Fabrice Thévenin (Paris), Dr Raphaël Campagna (Paris), Dr Gérard Morvan (Paris) et de Pr Jean-Luc Drapé (Paris).
L’
échographie musculo-squelettique bénéficie des sondes linéaires haute fréquence et de l’imagerie harmonique. La précision des images s’améliore d’année en année s’approchant de plus en plus de l’histologie. L’échographie prend le dessus sur des techniques de référence comme l’IRM avec une résolution supérieure et l’avantage de visualiser la structure fibrillaire du tendon. La capacité dynamique de l’échographie permet d’utiliser la tension du tendon comme un marqueur de son caractère normal ou pathologique.
Figure 1 – Evolution des sondes d’échographie. a : Tendon patellaire en échographie en 2004.
Des techniques additionnelles dérivées de l’élastographie estimant la “consistance du tendon” pourraient permettre d’en apprécier sa qualité, voire sa résistance. D’autres techniques étudient l’anisotropie et donc la structure fibrillaire du tendon. Le Doppler n’est pas abordé dans ce chapitre.
L’amélioration des sondes et des systèmes d’acquisition
L’utilisation de fréquences de plus en plus élevées et de sondes *Service de radiologie B - CHU Cochin et Imagerie médicale Léonard de Vinci, Paris
Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
b : Tendon patellaire en 2013.
pouvant travailler sur une bande passante entre 7 et 18 MHz a considérablement amélioré la qualité des images (Fig. 1). Elles permettent d’explorer à la fois les structures superficielles et les structures plus profondes grâce à cette largeur de bande élevée et à l’amélioration des cadences images gérant maintenant avec une grande fluidité de multiples focalisations. De même, l’amélioration des cristaux et l’apparition des sondes matricielles ont contribué à augmenter la finesse du faisceau et la résolution des images. L’utilisation des systèmes de type compounding
permet d’éviter les artéfacts d’anisotropie et d’améliorer considérablement l’homogénéité des images tendineuses en mode B.
L’apparition des modes harmoniques
Le mode harmonique permet d’éliminer de nombreux artéfacts du mode fondamental, aboutissant à une meilleure résolution en contraste et donc une meilleure différenciation des interfaces. Ces modes harmoniques sont utiles, en particulier pour la différentiation tissulaire et la meilleure visualisation des interfaces et clivages. 219
DOSSIER
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3 Tendons et bourses séreuses :
qu’est-ce qui fait mal ? Apport de l’imagerie
n Il n’est pas simple de comprendre d’où vient la douleur dans une articulation. A l’imagerie, on observe des anomalies qui peuvent être ou non symptomatiques. Quelles sont celles à prendre en compte lors d’un diagnostic ? Voici des éléments de réponse.
Pr Valérie Bousson*,
D’après la présentation de Pr Valérie Bousson, Dr David Petrover (Paris), Dr Jean-Michel Sverzut (Paris),
Dr Johann Beaudreuil (Paris), Pr Frédéric Lioté (Paris) et de Pr Jean-Denis Laredo (Paris)
R
épondre à l’importante question “Tendons et bourses séreuses : qu’est-ce qui fait mal ?” est difficile car : • notre compréhension des mécanismes neurobiologiques qui soustendent la douleur est incomplète ; • l’expression clinique de la tendinopathie est très variable ; • il existe un continuum lésionnel entre tendinopathie sans rupture/ rupture partielle/rupture transfixiante ; • l’anatomie des différents tendons de l’organisme est variable, pour obéir à des nécessités fonctionnelles ; • le tendon n’est pas isolé : le tissu synovial, le tissu graisseux et l’os sur lequel le tendon s’insère, interviennent dans les phénomènes douloureux. Pour répondre à cette question, il faudrait pouvoir mettre en concordance les douleurs avec des images caractéristiques, mais il n’y a pas d’image spécifique de la douleur. En effet, en pratique clinique, les mêmes modifications de morphologie ou d’échogénicité (en échographie)/signal (en IRM) des tendons *Service de radiologie ostéo-articulaire, Hôpital Lariboisière, Paris
Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
et de leur environnement, peuvent s’observer chez des sujets asymptomatiques comme chez des sujets symptomatiques. L’épaule peut servir de modèle pour démontrer la complexité de cette question.
Prévalence des anomalies échographiques de l’épaule chez des sujets asymptomatiques
Si l’on réalise une échographie de l’épaule à des sujets asymptomatiques de plus de 40 ans, la prévalence des anomalies est très élevée : • épaississement de la bourse sousacromiale (78 % [1]) ; • arthrose acromio-claviculaire (65 % [1]) ; • tendinopathie du supra-épineux : 39 % (1), du subscapulaire : 25 % (1) ; • rupture complète (transfixiante) du tendon supra-épineux : 6 % (2), 7,6 % (3), 7,8 % (1), 15 % (4), voire davantage si l’on s’intéresse à une population plus âgée. En effet, la prévalence des ruptures augmente avec l’âge (5). La rupture complète du tendon supra-épineux s’accompagne d’un épanchement dans la bourse sous-acromiale dans 40 %
des cas de l’étude de Girish (1). Les ruptures complètes asymptomatiques des tendons autre que le supra-épineux sont rares ; • rupture partielle de la coiffe des rotateurs : 17,2 % (5)-24 % (1) ; • atrophie du petit rond ; • long biceps : tendinopathie (4 %), rupture complète (2 %), luxation ou subluxation (6 %), liquide dans la gaine (2 %). Ainsi tout le spectre des anomalies décelables sur l’examen échographique d’une épaule douloureuse, peut être observé sur une épaule asymptomatique. Ces constatations d’atteinte tendineuse dégénérative asymptomatique ne sont pas limitées à la région de l’épaule (6, 7).
Rupturestendineuses de la coiffe des rotateurs asymptomatiques et ruptures symptomatiques
Il est difficile de savoir pourquoi certaines ruptures de la coiffe des rotateurs sont asymptomatiques, alors que d’autres sont symptomatiques, et pourquoi une rupture de coiffe qui était asymptomatique 221
DOSSIER
RETOUR EXCLUSIF du Congrès de la sims
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DOSSIER
4 Migration intra-osseuse de
calcifications tendineuses Du tendon à la moelle osseuse
n Les dépôts de cristaux d’hydroxyapatite de calcium constituent un désordre fréquent, parfois responsable de douleurs aiguës lors de la dissolution de calcifications migrant dans les tissus mous adjacents. Des pénétrations calciques intra-osseuses ont été décrites. Nous en illustrons l’aspect grâce à une série de 35 cas rassemblés par des membres de la SIMS.
Pr Jacques Malghem*,
D’après la présentation de Pr Jacques Malghem, Pr Frédéric Lecouvet*, Dr Ahmed Larbi*, Dr Patrick Omoumi*, Pr Baudouin Maldague*, et de Pr Bruno Vande Berg* et avec la participation de Dr Stefano Bianchi (Genève), Pr Anne Cotten (Lille), Dr Olivier Fantino (Lyon),
Pr Olivier Hauger (Bordeaux), Pr Jean-Denis Laredo (Paris), Dr Gérard Morvan (Paris) et de Dr Valérie Vuillemin (Paris)
Figure 1 – Migration intramédullaire d’une calcification d’apatite de la coiffe des rotateurs.
L
es cas initialement décrits correspondaient à des érosions corticales dans des diaphyses humérales ou fémorales, à l’insertion du grand pectoral ou du grand glutéal. Notre série comprend aussi des érosions calciques dans un rachis cervical et un calcanéus. Un deuxième type correspond à la présence de matériel calcique dans des lacunes intraspongieuses d’allure géodique. Le site le plus fréquent est le tubercule majeur de l’humérus, associé à une tendinopathie calcifiante du supra-épineux. *Service de radiologie des cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles
Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
Notre série comporte aussi un os carpien, un grand trochanter, une région intertrochantérienne, une patella, deux condyles fémoraux et une vertèbre cervicale. Nous avons observé, en outre, quatre cas jamais décrits précédemment de diffusion intramédullaire étendue de matériel calcique (Fig. 1). L’origine en était le tubercule majeur de l’humérus (deux fois), une érosion corticale diaphysaire de l’humérus et le versant médial d’un condyle fémoral. Observées au cours ou au décours d’un épisode hyperalgique, les calcifications intra-osseuses peuvent
disparaître en quelques semaines. En cas de biopsie, le contenu montre un mélange polymorphe de calcifications, de cellules histiocytaires et de cellules géantes, avec parfois un aspect kystique. Ces lésions méritent d’être connues car elles posent le diagnostic différentiel parfois difficile avec des lésions infectieuses ou néoplasiques malignes. n
Mots-clés : Calcification tendineuse, Apatite
225
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DOSSIER
5 Pathologies du tendon distal
du biceps brachial Une anatomie complexe
n Bien moins fréquentes que les lésions des insertions proximales, les pathologies du tendon distal du biceps peuvent avoir d’importantes conséquences fonctionnelles. L’imagerie peut aider au diagnostic.
Dr Patrick Omoumi*
D’après la présentation de Dr Patrick Omoumi, Dr Guillermo Azulay*, Dr Ahmed Larbi*, Dr Loïc Bouilleau*, Pr Frédéric Lecouvet*, Pr Bruno Vande Berg*
Introduction
Les pathologies du tendon distal du biceps sont environ 30 fois plus rares que les lésions des insertions proximales, avec une incidence des ruptures distales évaluée à 1,2 rupture par an pour 100 000 patients. Cependant les conséquences fonctionnelles de ces lésions peuvent être importantes (perte de la flexion du coude, mais surtout de la supination). En théorie, dans un contexte traumatique aigu, un examen clinique adapté dans les mains d’un spécialiste permet de différencier les lésions à opérer (principalement les ruptures tendineuses complètes) des lésions pour lesquelles un traitement conservateur est souvent suffisant (ruptures tendineuses partielles). En pratique, surtout en cas de rupture partielle ou à distance du traumatisme, l’examen clinique de ces patients n’est pas toujours aisé et l’imagerie peut être utile. Mais tout comme l’examen clinique, l’imagerie de ce tendon est rendue difficile par son anatomie et sa topographie.
Anatomie
Les deux chefs du muscle biceps *Service de radiologie des Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles
226
brachial servent à la flexion du coude, mais également à la supination de l’avant-bras. En effet, l’insertion du tendon sur la tubérosité radiale se faisant sur le versant médial de l’os, la contraction du biceps permet une rotation du radius et de fait une supination de l’avant-bras. L’insertion distale du biceps est double : latéralement et en profondeur sur la tubérosité radiale par le tendon bicipital ; médialement et en superficie par l’aponévrose bicipitale, qui est une bandelette fibreuse aussi appelée lacertus fibrosus qui naît du tendon en regard du pli du coude. Lorsqu’il est intact, il n’y a généralement pas de rétraction tendineuse, même en cas de rupture complète de l’insertion radiale. Le trajet du tendon bicipital distal vers son insertion sur la tubérosité radiale est complexe, oblique dans les deux plans antéro-postérieur et médio-latéral. De plus, les fibres tendineuses formant une bande effectuent une torsion de 90° sur elles-mêmes, la face antérieure devenant latérale en distalité. Ce trajet explique les difficultés de visualisation de ce tendon aussi bien en IRM qu’en échographie. Plusieurs études anatomiques ont
montré que le tendon distal du biceps est fréquemment bifurqué (Fig. 1), avec une composante provenant du chef long qui s’insère sur la partie proximale de la tubérosité radiale et une composante provenant du chef court qui s’insère plus distalement. Sur le plan de la biomécanique, ces deux composantes auraient un rôle fonctionnel différent. Cet aspect bifurqué peut être la cause de pièges diagnostiques en imagerie, la pathologie pouvant atteindre de façon sélective l’une ou l’autre portion du tendon.
Imagerie
L’IRM et l’échographie représentent les deux techniques principales pour l’imagerie du tendon distal du biceps. L’anatomie difficile du tendon rend souvent nécessaires des positions spécifiques, outre les positions classiques dans les plans transverse et longitudinal. Il s’agit, en IRM, de la position FABS (abduction de l’épaule et supination de l’avantbras). En échographie, on retiendra l’approche postérieure pour l’étude de la portion la plus distale du tendon et de l’approche médiale, inspirée de la position FABS. Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
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DOSSIER
6 La tendinopathie
du petit glutéal Une affection méconnue
n Les progrès de l’imagerie des tendinopathies péritrochantériennes ont conduit à identifier une tendinopathie jusque-là méconnue : celle du petit glutéal.
Dr Valérie Vuillemin*
D’après la présentation de Dr Valérie Vuillemin et de Dr Hervé Bard (Paris)
L
a tendinopathie du petit glutéal (TPG), est habituellement associée à une tendinopathie du moyen glutéal. Mais nous avons constaté que la TPG pouvait survenir isolément (communications au RSNA en 2004, au Congrès français de Rhumatologie et aux JFR en 2011).
Anatomie
Le muscle petit glutéal est le muscle le plus petit et le plus profond des muscles glutéaux. Ses fonctions sont d’être stabilisateur du bassin au cours de la marche, stabilisateur de la hanche dans l’acetabulum et rotateur interne de hanche. C’est un muscle en forme d’éventail, tendu de la face externe de l’aile iliaque au grand trochanter. Il se termine par un tendon principal qui vient s’enrouler en avant pour s’insérer sur la facette antérieure du grand trochanter. La bourse du petit glutéal, située en dedans et audessus, accompagne le tendon. Les études anatomiques ont montré qu’il existe également une adhérence solide de la face profonde du muscle et du tendon à la capsule articulaire, par le biais d’un tendon *Service de radiologie et d’imagerie médicale - Hôpital européen Georges-Pompidou et Imagerie médicale Léonard de Vinci, Paris
228
accessoire. Son rôle serait d’empêcher son incarcération dans l’interligne articulaire lors de la flexion de la hanche.
PATHOLOGIE
L’atteinte du tendon petit glutéal peut être associée à une tendinopathie de la lame latérale du moyen glutéal dans un quart des douleurs péritrochantériennes et représente l’atteinte antérolatérale. Elle peut aussi être isolée et responsable à elle seule de la symptomatologie douloureuse dans environ 10 % des cas. Dans notre expérience, cette tendinopathie survient 9 fois sur 10 chez des femmes, avec un âge
moyen de 61 ans (46 à 80) inférieur à celui des tendinopathies du moyen glutéal, les rares cas masculins étant soit des tendinopathies calcifiantes, soit des ruptures aiguës chez des hommes âgés. Les facteurs de risque susceptibles d’induire une TPG sont les mouvements nécessitant le rétablissement constant de l’équilibre du bassin ou sollicitant la hanche en rotation, comme la pratique des escaliers ou du stepper. La douleur est volontiers inguinale ou antérieure de cuisse, mimant une irradiation pseudo-radiculaire L3 ou L4 ou faisant craindre une coxopathie.
Figure 1 – Tendinopathie isolée du tendon petit glutéal vue en coupe coronale, sagittale et axiale en IRM et axiale en échographie. Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
8 Tendinopathies, arthroplasties
et matériel d’ostéosynthèse Complications
n Les prothèses et le matériel d’ostéosynthèse peuvent être à l’origine de conflits avec un tendon et donc de douleur.
Dr Gérard Morvan*
D’après la présentation de Dr Gérard Morvan,Dr Valérie Vuillemin (Paris),Dr Henri Guerini (Paris),Dr Patrick Djian (Paris) et de Dr Hervé Bard (Paris)
CONflits entre prothèses et tendons
Les prothèses de hanche et de genou et, plus globalement, toutes les prothèses articulaires peuvent être sources de conflits avec les tendons voisins par différents mécanismes : simple contact entre le tendon et le matériel implanté, irritation du tendon coudé contre une saillie du matériel, pénétration directe de matériel dans le tendon, traumatisme direct ou indirect du tendon lors de la voie d’abord, ténosynovite contiguë à une synovite articulaire… De même tout matériel d’ostéosynthèse est susceptible de transfixier un tendon, venir faire saillie sur son trajet ou le léser par le biais d’une blessure peropératoire.
Figure 1 – Différents types de conflits acétabulum prothétique/iliopsoas. Rapports normaux entre le psoas et l’acétabulum naturel (A) ou prothétique (B). C : Insuffisance d’antéversion de l’acétabulum. D : Acétabulum trop antérieur sur dysplasie. E : Acétabulum trop grand.
Les cas qui forment la base de ce travail ont été extraits de notre collection : 98 tendinopathies qui accompagnaient une prothèse de hanche (Fig. 1 et 2) (tendons iliopsoas : 64 cas ; glutéaux : 26 cas ; droit fémoral : 8 cas), de 43 tendinopathies accompagnant une prothèse de genou (appareil extenseur : 28 cas, tendons médiaux : *Centre d’imagerie médicale Léonard de Vinci, Paris
Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
F : Débord antérieur de ciment. G : Vis de fixation intrapsoïque.
8 cas ; latéraux : 3 cas ; postérieurs : 4 cas) et de nombreux cas de conflits avec différents types de matériels d’ostéosynthèses.
IMAGERIE
L’imagerie est toujours handicapée par la présence de maté-
riel métallique. Celui-ci, à des degrés différents en fonction de sa nature, arrête les rayons X et perturbe les champs magnétiques. Les radiographies et le scanner explorent les parties dures et l’échographie (seule technique à ne pas être gênée par le métal) les parties molles. 231
DOSSIER
RETOUR EXCLUSIF du Congrès de la sims
RETOUR EXCLUSIF du Congrès de la sims
DOSSIER
Le doigt qui saute
ou qui se bloque Place de l’échographie
n Les ressauts et les blocages des doigts sont des situations cliniques extrêmement fréquentes, qui touchent toutes les catégories d’âge y compris les enfants. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une variété de ténosynovite sténosante liée à une inadéquation entre le calibre de la gaine digitale fibreuse d’un doigt et des tendons fléchisseurs qu’elle entoure. Mais parfois ces ressauts ont des causes beaucoup moins connues…
Dr Franck Lapègue*
D’après la présentation de Dr Franck Lapègue, Dr Marie Faruch (Toulouse), Dr Marie-Aurélie Bayol (Toulouse), Dr Antoine Ponsot (Toulouse),
Dr Hélène Chiavassa (Toulouse),Pr Jean-Jacques Railhac (Toulouse) et de Pr Nicolas Sans (Toulouse)
REssauts et blocages liés au système fléchisseur des doigts
L’incidence annuelle du doigt à ressaut est de 28/100000, et 2,6 % de la population générale sera touchée pendant sa vie (1). On note 2 pics de fréquence (1) : le plus important durant la 5e et 6e décade ; le second avant l’âge de 8 ans. Le pouce est le plus touché, suivi du majeur. Pour la plupart des auteurs le primum movens est l’épaississement de la poulie A1 secondaire à des microtraumatismes répétés (2). La symptomatologie du patient varie de la simple gêne (plutôt matinale), au ressaut perçu mais facilement réductible, jusqu’au ressaut avec blocage complet qui nécessite l’utilisation de l’autre main pour débloquer douloureusement le doigt pathologique. Le diagnostic clinique étant sou*Service de radiologie, Hôpital Purpan, CHU de Toulouse Centre de radiologie de Narbonne
Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
Figure 1 – Signes échographiques classiques d’un doigt long à ressaut. a : Coupe axiale transverse montrant un épaississement hypoéchogène circonférentiel de la poulie A1 (flèche). b : Epaississement nodulaire (double flèche) de la poulie A1. c : Hyperhémie périphérique de la poulie en mode Doppler. d: Coupe sagittale montrant l’épaississement hypoéchogène de la poulie A1, la ténosynovite avec épaississement hypoéchogène de la gaine des fléchisseurs (**), l’hypertrophie des tendons en aval de la poulie A1. e : Vue clinique correspondante.
vent évident, les spécialistes qui traitent cette pathologie se sont longtemps passés d’imagerie complémentaire. En 2013 l’échographie pratiquée
avec du matériel adapté permet d’identifier clairement les éléments anatomiques impliqués pour mieux adapter le traitement. Guerini et coll. (2) ont retrouvé 237
RETOUR EXCLUSIF du Congrès de la sims
DOSSIER
Tendinopathies du
semi-membraneux
et bursopathies de la face postéro-médiale du genou n Voici les clés pour mieux connaître la tendinopathie distale du semi-membraneux et les bursopathies de la face postéro-médiale du genou qui l’accompagnent, des pathologies sousestimées.
Anatomie et imagerie
Le tendon semi-membraneux s’insère proximalement sur la partie postéro-latérale de la tubérosité ischiatique et distalement au versant postéro-médial du tibia, ce qui en fait un fléchisseur et rotateur médial de la jambe ainsi qu’un extenseur de la hanche. L’attache distale du semimembraneux est constituée de six éléments (Tab. 1). Tableau 1 – Complexe distal du semi-membraneux • chef tibial antérieur ou réfléchi • chef tibial direct • chef récurrent ou ligament poplité oblique • attache poplitée ou inférieure • attache capsulaire • attache méniscale latérale
Les attaches distales multiples du complexe contribuent à la stabilité du genou lors de la flexion. De plus, sa contraction exerce une tension sur la capsule postérieure et rétracte vers l’arrière la corne postérieure du ménisque médial. Enfin, le tendon semi-membraneux s’oppose au valgus lorsque le genou est en extension.
Chef réfléchi du semi-membraneux
Quand le genou est étendu, le chef * Département de Radiologie - Université de Montréal - Clinique René-Laennec - Canada
Rhumatos • Octobre 2013 • vol. 10 • numéro 91
Dr Etienne Cardinal* D’après la présentation de Dr Etienne Cardinal et de Dr Thomas Moser (Montréal)
réfléchi décrit une courbe vers l'avant pour devenir presque horizontal et passer sous le ligament collatéral médial, avant de s'insérer au versant médial du tibia proximal dans un sillon infra-glénoïdien (la taille du sillon a une profondeur variable, une longueur entre 12 et 25 mm et une largeur comprise entre 4 et 10 mm). Le calibre du tendon est variable selon les personnes, voire absent chez certains. Lors de la flexion du genou, le chef réfléchi s’aligne avec le reste du muscle et joue un rôle stabilisateur du genou en s’opposant à la rotation latérale. Avec le tendon du biceps fémoral, il stabilise la rotation du tibia. En IRM, lorsque le genou est en extension, le chef réfléchi apparaît comme une structure hypo-intense sur les images sagittales médiales. Il est courbé puis devient parallèle au plateau tibial médial. En plan frontal, c’est un ovale hypo-intense, situé médialement au tibia proximal sous le ligament collatéral médial. En coupe transverse, il est possible de l’identifier sur les images successives. A l’échographie, pour observer l’aspect fibrillaire échogène du tendon, il faut se placer selon son axe longitudinal, la sonde bien perpendiculaire au tendon. Il est ovale et échogène en coupe transverse.
CHef direct du semi-membraneux
Il s’insère au niveau d’une cavité glénoïde au versant postéromédial du tibia proximal.Grâce à la rotation des fibres du tendon semimembraneux distal, les fibres les plus antérieures contribuent au chef direct alors que les plus postérieures contribuent au chef réfléchi. Une zone graisseuse ou fibrovasculaire au site de séparation de ces deux chefs est visible à l’IRM. Il ne faut pas la confondre avec une tendinose ou une déchirure partielle.
Chef récurrent du semi-membraneux
Il se dirige latéralement et proximalement pour fusionner avec la capsule postérieure du genou et former le ligament poplité oblique. Le chef récurrent aide à stabiliser la capsule postérieure du genou lors de la contraction du muscle semi-membraneux. Il est parfois identifiable à l’IRM.
Chef inférieur (ou poplité du semi-membraneux)
C'est un prolongement tendineux qui s'insère sur le fascia superficiel du muscle poplité (qui agit de façon modérée comme fléchisseur et rotateur latéral du genou). 239