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la Pratique quotidienne en RHUMATOLOGie

Novembre 2013 • Volume 10 • n° 92 • 9 E

Dossier ARTHROSE

Première des maladies articulaires, dernière à bénéficier d’avancées significatives Coordonné par le Pr Bernard Mazières

1 Physiopathologie de l’arthrose : les mécanismes Pr Pascal Richette et Dr Thomas Funk-Brentano

2 Etat des lieux de l’arthrose et perspectives de nouveaux traitements Pr Xavier Chevalier

Immunogénicité desbiothérapies

Ce qu’il faut comprendre, ce qu’il faut retenir pour la pratique Pr Thierry Schaeverbeke

Entre le P et le Q Pour une médecine plus qualitative Le billet d’humeur du Pr Bernard Mazières

Le grand rendez-vous de la rhumatologie interventionnelle Compte rendu du 9e congrès du GRRIF Dr Michel Bodin

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Comité scientifique Pr Bernard Augereau (Paris), Pr Bernard Bannwarth (Bordeaux), Pr Thomas Bardin (Paris), Pr Bernard Cortet (Lille), Dr Henri Dorfmann (Paris), Pr Jean-­Denis Laredo (Paris), Dr Catherine Marty (Garches), Pr Anne Redondo (Clichy), Dr Jacques ­Rodineau (Paris), Pr Christian Roux (Paris), Pr Richard Trèves (Limoges), Pr Pierre Youinou (Brest).

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sommaire Novembre 2013 • Vol. 10 • N° 92

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n billet d’humeur

Entre le P et le Q . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 245 Pr Bernard Mazières (Toulouse)

n A SAVOIR

Immunogénicité des biothérapies Ce qu’il faut comprendre, ce qu’il faut retenir pour la pratique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 246

Pr Thierry Schaeverbeke (Bordeaux)

n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ARTHROSE : premières des maladies articulaires, dernière à bénéficier d’avancées significatives Coordonné par le Pr Bernard Mazières

n Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 256 Pr Bernard Mazières (Toulouse) n 1.Physiopathologie de l’arthrose Les mécanismess. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 259 Pr Pascal Richette et Dr Thomas Funck-Brentano (Paris)

n 2 . Etat des lieux de l’arthrose et perspectives de nouveaux traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 263 Pr Xavier Chevalier (Créteil)

n Echo des congrès

Le grand rendez-vous de la rhumatologie interventionnelle

Compte rendu du 9e congrès du GRRIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 270

Dr Michel Bodin (Griselles)

n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 273 n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 268

2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : rhumatos@expressiongroupe.fr RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 1116 T 85687 ISSN : 1771-0081 Mensuel : 10 numéros par an Revue indexée dans la base PASCAL Les articles de “Rhumatos” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

p. 255

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Assemblés à ce numéro : 2 bulletins d’abonnements (2 pages et 4 pages) Crédit de couverture : © Bernard Mazières

à savoir

Immunogénicité des biothérapies Ce qu’il faut comprendre, ce qu’il faut retenir pour la pratique Pr Thierry Schaeverbeke*

Introduction

immunoglobulines polyvalentes (6).

Les biothérapies, et historiquement les anti-TNF, ont constitué une avancée majeure dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. Cependant, tous les patients ne répondent pas de la même façon à ces différents traitements. En ce qui concerne les anti-TNF, les données issues des registres montrent qu’environ 20 à 30 % des patients ne répondent pas à un premier anti-TNF, et que, parmi les patients ayant initialement répondu à ce premier anti-TNF, une proportion de 20 à 30 % échappe au cours des deux premières années de traitement (1-3). Dans le même temps, de multiples études ont montré qu’en cas de perte d’efficacité d’un premier anti-TNF, l’augmentation de posologie ou l’utilisation d’un second antiTNF s’avérait efficace dans environ la moitié des cas, montrant que l’échec n’était pas lié à la cible thérapeutique (le TNF) et suggérant que la perte d’efficacité pouvait être la conséquence d’une immunisation vis-à-vis du traitement (4, 5).

Ces dernières années, les données concernant l’immunogénicité des biothérapies se sont accumulées et des kits de dosages d’anticorps anti-biomédicaments ont été proposés aux rhumatologues… De quoi justifier une mise au point dans Rhumatos ! Par ailleurs, les travaux parmi les plus pertinents sur ce sujet proviennent de nos collègues tourangeaux, une raison de plus de s’intéresser à cette question passionnante.

Pourquoi les biomédicaments sont-ils immunogènes et non les traitements conventionnels ?

Les biomédicaments sont des substances biologiques “étrangères” injectées de façon répétée à un patient. C’est exactement ce que l’on fait pour une vaccination : première injection d’une protéine ou d’une substance polysaccharidique étrangère, suivie d’injections de rappel.

Ce phénomène s’observe beau*Département de rhumatologie, CHU de Bordeaux - Unité sous Contrat, Infections à Mycoplasmes et à Chlamydia chez l’Homme, Université Bordeaux Segalen

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coup plus fréquemment avec des biomédicaments qu’avec les médicaments conventionnels, car ce sont des molécules volumineuses, plus facilement identifiées par le système immunitaire.

C’est un phénomène connu depuis longtemps avec bien d’autres substances biologiques employées en thérapeutique, comme l’insuline, l’érythropoïétine, les facteurs anti-hémophiliques, les enzymes de substitution employées dans les maladies génétiques comme la maladie de Gaucher ou la maladie de Fabry, les facteurs de croissance ou les

Ces anticorps anti-biomédicaments sont couramment dénommés ADAb, pour anti-drug antibodies.

L’immunisation vis-à-vis des antiTNF : presque tout avait été dit d’emblée lors des premiers essais de l’équipe de Maini !

Il est d’ailleurs intéressant de se remémorer que, si l’essentiel de la littérature rhumatologique consacrée à ce sujet est récente, le risque d’immunisation a été identifié dès les toutes premières utilisations des anti-TNF. Dès le début des années 1990, alors que les tout premiers patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) faisaient l’objet d’une évaluation d’un traitement anti-TNF (le cA2, qui deviendra l’infliximab) et que le traitement n’était pas administré de façon séquentielle mais à la rechute clinique, l’équipe de Maini avait noté que la répétition des injections se faisait à un rythme de plus en plus rapide, l’intervalle séparant l’administration du traitement de la rechute clinique se réduisant progressivement (Fig. 1).

Les auteurs avaient suggéré d’emblée que ce phénomène Rhumatos • Novembre 2013 • vol. 10 • numéro 92

DOSSIER Arthrose : première des maladies articulaires, dernière à bénéficier d’avancées significatives

©Bernard Mazières

Coordonné par le Pr Bernard Mazières

Editorial ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ p. 256 Pr Bernard Mazières (Toulouse) 1P hysiopathologie de l’arthrose Les mécanismes ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� p. 259 Pr Pascal Richette et Dr Thomas Funck-Brentano (Paris) 2 Etat des lieux de l’arthrose et perspectives de nouveaux traitements ���������������������������������������������������������������������� p. 263 Pr Xavier Chevalier (Créteil)

Arthrose

DOSSIER

Arthrose, désespérante arthrose…

Pr Bernard Mazières*

L

a plus fréquente des maladies articulaires ne bénéficie toujours pas de progrès thérapeutiques significatifs contrairement aux différents rhumatismes inflammatoires, à la goutte, voire même à l’ostéoporose. Probablement parce qu’elle est une maladie complexe, multifactorielle et dégénérative.

plus tard, malgré de nombreux progrès dans la connaissance des mécanismes de l’arthrose, nous ne maîtrisons pas le sujet comme en témoignent les nombreux essais thérapeutiques infructueux.

Sa définition même traduit notre incapacité à la cerner de manière opératoire. Selon l’OMS (1), il s’agit « de la résultante des phénomènes mécaniques et biologiques qui déstabilisent l’équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l’os sous-chondral. Ce déséquilibre peut être initié par de multiples facteurs : génétiques, de développement, métaboliques et traumatiques. L’arthrose touche tous les tissus de l’articulation diarthrodiale et se manifeste par des modifications morphologiques, biochimiques, moléculaires et biomécaniques des cellules et de la matrice cartilagineuses conduisant à un ramollissement, une fissuration, une ulcération et une perte du cartilage articulaire, une sclérose de l’os souschondral avec production d’ostéophytes et de kystes sous-chondraux. Quand elle devient symptomatique, l’arthrose entraîne douleur et raideur articulaires, un éventuel épanchement articulaire avec des degrés variables d’inflammation locale ». Cette définition de 1994 est purement descriptive et n’est fondée sur aucune étiologie précise. Elle a le mérite d’entériner le fait que l’arthrose est bien une maladie de toute l’articulation, cartilage certes, mais aussi os sous-chondral et synoviale. Elle reste toujours d’actualité, preuve que 20 ans

De ces progrès nous pouvons retirer quelques conclusions simples : le grand facteur de risque de l’arthrose est le stress mécanique. Qu’il s’agisse de traumatismes et de microtraumatismes, de la surcharge pondérale, professionnelle ou sportive, de troubles de la structure articulaire (dysplasies), de la méniscectomie, in fine tout se résume à une hyperpression articulaire. A cette hyperpression viennent s’ajouter deux facteurs : • d’une part, le terrain génétique si important dans cette maladie : l’héritabilité de l’arthrose � variable d’une articulation à l’autre � est de l’ordre de 30 à 70 %. On conçoit aisément que des variations génotypiques des constituants protéiques de l’articulation fragilisent cette dernière et la rendent plus sensible au stress ; • d’autre part une micro-inflammation, comme on en observe dans d’autres maladies dégénératives telles que l’artériosclérose, le diabète, l’obésité. L’augmentation des taux sériques de CRP ultra-sensible, de l’IL-6 en sont les stigmates. Cette micro-inflammation ne peut, à terme, que venir aggraver les lésions tissulaires de l’articulation.

*Centre de rhumatologie, CHU Purpan, Toulouse

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Les progrès physiopathologiques

Toutes ces considérations physiopathologiques sont bien développées dans l’article de Pascal Richette et Thomas Funck-Brentano, qui montre comment ces facteurs de risque

Rhumatos • Novembre 2013 • vol. 10 • numéro 92

écho des congrès

Le grand rendez-vous de la rhumatologie interventionnelle Compte rendu du 9e congrès du GRRIF n La 9e réunion du GRRIF s’est tenue du 28 au 30 juin 2013, à Bendor. Cette année encore, les participants ont pu bénéficier d’un programme de communications riche et diversifié, dont nous rapportons ici les éléments les plus significatifs. Porté par le dynamisme et l’enthousiasme de ses dirigeants, le GRRIF est de plus en plus reconnu comme la référence en matière de rhumatologie interventionnelle.

Antisepsie des gestes sous échographie D’après une intervention du Dr Eric Gibert (Ivry-sur-Seine) avec la collaboration du Dr Fabien Etcheparre (Arpajon)

En pratique échographique, quels matériels utilisent nos collègues ?

Actuellement, les matériels les plus fréquemment utilisés en France sont les antiseptiques de surface (89 %), la protection de la sonde par condom stérile (50 %) et les gels stériles (44 %).

Mais 36 % des opérateurs n’utilisent aucun de ces moyens. Les gants stériles (47 %), le port d’un masque (27 %) et l’emploi de champs stériles (14 %) figurent en bonne place dans l’arsenal pour effectuer des gestes sous contrôle échographique. Les procédures varient peu dans les différents pays européens. *Rhumatologue, Griselles

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Quelles règles d’hygiène pour pratiquer l’échographie en libéral ?

Un geste simple d’hygiène, efficace et très suffisant en terme de désinfection, est l’essuyage de la sonde entre chaque patient pour enlever l’excédent de gel, suivi d’un nettoyage avec une lingette désinfectante. Certaines règles doivent être respectées : bon positionnement du patient, de la sonde, recours éventuel à une aide si gestes complémentaires (ponction, infiltration…), première désinfection pour la mise en place de la sonde, nouvelle désinfection pour la mise en place de l’aiguille.

Les deux produits les plus employés sont la Bétadine® (polyvidone iodée) et le Septéal® (chlorhexidine alcoolique). La mise sous housse de la sonde est avantageusement remplacée par l’emploi d’un film plastique étirable avec interposition de gel

Dr Michel Bodin*

entre le film et la sonde.

En Allemagne, est proposé un autre produit (Softasept®), mélange d’éthanol et de propanol, dont l’échogénicité est remarquable tout comme l’efficacité antiseptique en cas de geste infiltratif.

La discussion a ensuite porté sur le risque toxique de ces produits à base d’alcool sur le cristal de la sonde : il semble qu’à 70 degrés l’alcool ou éthanol ne pose pas de problème. L’inconvénient de la Bétadine® est sa coloration jaune et les taches, quasi inévitables, lors de son usage répété.

Gestes échoguidés/ échorepérés, main et poignet D’après une intervention du Pr Philippe Gaudin et du Dr Pascal Pillon (Grenoble)

10 % des échographies intéressent la main et le poignet. Pour cette Rhumatos •Novembre 2013 • vol. 10 • numéro 92

écho des congrès

1mg IM, SC ou IV, Risordan®, Natispray®, Solumedrol® 40 mg ou HS d’hydrocortisone, Ventoline® Spray, atropine 0,5-1 mg, Aerius®, Zyrtec® ou Atarax®/Polaramine® injectable, ampoule glucosée 30 %).

Tout le contenu du sac doit être listé, régulièrement vérifié et scellé (ainsi qu’après chaque utilisation) pour pallier tous les types d’urgences (arrêt cardiaque, choc anaphylactique, allergie débutante, urticaire géant, IDM, hypoglycémie, malaise vagal). Un défibrillateur est obligatoire dans les cabinets de kinésithérapie, mais l’oxygène n’est pas obligatoire.

Enfin, l’auteur a rappelé ce qu’est le syndrome de Tachon : c’est la survenue, dans 1 cas pour 8 000, dans les suites immédiates d’une infiltration cortisonée, de violentes douleurs thoraciques et dorsolombaires spontanément régressives et bénignes.

En résumé, il faut : • avoir uniquement le matériel que l’on connaît et que l’on sait utiliser ; • avoir de l’adrénaline (indispensable) ; • appeler le 15 et tenir jusqu’à l’arrivée du SAMU ; • former le personnel du cabinet.

Un curieux kyste poplité D’après une intervention du Dr Sylvie Mélac-Ducamp (Nevers)

Ce cas clinique concerne une patiente de 73 ans, en surcharge pondérale, souffrant d’une polyarthrose et ayant présenté à plusieurs reprises des poussées congestives des genoux. Entre décembre 2006 et janvier 2013, la malade a été traitée à de nombreuses reprises par viscosupplémentation, avec 272

ou sans injection de cortisoniques.

DEScription Le 3 avril 2013, une exacerbation de la douleur poplitée avec gonflement de la cuisse amène à la pratique d’une échographie, qui conduit à suspecter une arthrite septique postinfiltration, tandis que le scanner évoque un abcès poplité. Lors de l’hospitalisation, la CRP est < 2, la VS à 10, et la NFS normale. La ponction fournit un liquide visqueux stérile. L’IRM met en évidence une volumineuse tumeur pseudo-kystique de toute la cuisse.

De la fesse au genou, une résection étendue permet de retirer une substance gélatineuse. Histologiquement, on relève une tumeur multinodulaire infiltrante, comportant une matrice myxoïde lâche, des cellules tumorales de petite taille dont le cytoplasme renferme des vacuoles de substance mucoïde avec aspect pseudolipoblastique, parfois chondroïde.

Il n’y a pas de nécrose tumorale. La tumeur est mal circonscrite, englobant des îlots de tissus adipeux et quelques faisceaux musculaires striés.

Diagnostic

Il s’agit d’un myxofibrosarcome grade 2 (anciennement histiocytofibrome myxoïde malin).

Cette tumeur récidive localement dans 60 % des cas et peut métastaser dans environ 20 % des cas.

A ce jour, la patiente va bien. Elle est actuellement en radiothérapie en prévention d’une récidive.

Etude PREVICOX D’après une intervention Dr Bernard Maillet (Moulins)

du

La viscosupplémentation est très largement utilisée dans la prise en charge de la gonarthrose. Son

utilisation dans la coxarthrose semble donner des résultats moins satisfaisants. Il est apparu important à travers l’étude PREVICOX (Etude prospective des facteurs prédictifs de l’efficacité d’une injection IA d’acide hyaluronique chez des patients présentant une coxarthrose symptomatique) d’essayer de faire ressortir les facteurs prédictifs de bonne ou mauvaise réponse.

Cette étude, purement observationnelle, inclut depuis septembre 2013, 100 patients en médecine libérale, soit 4 à 10 par centre. Le seul critère d’inclusion est la présence d’une coxarthrose clinique et radiologique et les critères d’exclusion sont les contre-indications à la viscosupplémentation.

Le bilan à l’inclusion comprend un questionnaire d’épidémiologie et d’anamnèse, l’établissement d’un Womac A, B, et C, une évaluation par le patient et une vérification des clichés (de moins de 6 mois).

Tous les clichés seront conservés jusqu’à la fin de l’étude ; les IRM seront adressées à Nancy pour lecture centralisée (Pr Damien Loeuille). L’injection de l’AH (HAppyCross® du Laboratoire Labrha) sera pratiquée conformément aux habitudes du praticien.

A 90 jours, seront refaits les bilans Womac et EGP ; des questionnaires courts évalueront l’efficacité du traitement, la satisfaction du patient, la consommation d’antalgiques et les évènements indésirables. Les facteurs prédictifs seront basés sur les critères démographiques, pathologiques et radiologiques, les données de l’IRM, les techniques employées pour l’injection et le mode de repos observé. La fin des inclusions est prévue pour le premier trimestre 2014. Après l’analyse statistique Rhumatos • Novembre 2013 • vol. 10 • numéro 92

Le grand rendez-vous de la rhumatologie interventionnelle

de ces données et l’écriture d’un rapport, une publication de niveau international sera envisagée.

Acide Hyaluronique (AH) et Tendons D’après une intervention Dr Henri Lellouche (Paris)

du

La fréquence des tendinopathies est de 14 % et représente plus de 20 % des indications de nos gestes effectués au cabinet. Il en existe plusieurs sortes : tendinopathies d’insertion ou enthésites (tendinite de l’épaule ou du genou), ténosynovites (tendinite de De Quervain), ténobursites (pelvitrochantérites), doigt à ressaut…

Tous les aspects pathologiques (nodules, ruptures, fissurations, etc.) peuvent se voir et s’intriquer. On distingue la tendinose, en rapport avec un tendon aux fibres dégénérées, de la tendinite ou ténosynovite, avec processus inflammatoire associé. La vascularisation tendineuse est mauvaise dans les deux cas. Chez le sujet jeune et sportif, l’origine est une activité tendineuse exagérée, ou une erreur de matériel ; chez le

sujet âgé, une activité répétitive sportive ou professionnelle, voire un trauma. De nombreux facteurs favorisants existent : la morphologie, l’âge, le surpoids, etc. L’atteinte du tendon peut révéler une pathologie sous-jacente.

Cliniquement, on note une douleur à la fonction, une raideur articulaire, voire une crépitation. La radio, l’IRM et le scanner peuvent aider au diagnostic, mais l’examen le plus utile est certainement l’échographie.

Le traitement consiste d’abord à supprimer l’inflammation. Les antalgiques, AINS, la mésothérapie et les infiltrations de corticoïdes sont largement utilisés, ainsi que la kinésithérapie, le glaçage, le strapping, voire les ondes de choc et les concentrés plaquettaires.

Ensuite, il convient d’améliorer la fonction tendineuse. Les traitements varient en fonction de la localisation : traitements physiques, aménagement du poste de travail et des conditions de l’activité sportive. Toutefois, malgré les nombreux moyens de prise en charge, les récidives sont fréquentes et le

risque est le passage à la chronicité. La poursuite relative du sport, sous le seuil de douleur, est souvent bénéfique.

Dans l’arsenal thérapeutique, l’intérêt de l’AH a été confirmé par de nombreux travaux expérimentaux et cliniques. Le but est de restaurer un meilleur environnement de fonction du tendon et d’améliorer l’élasticité tendineuse et la fluidité du mouvement pour faciliter la cicatrisation et éviter la récidive. Il favorise la réparation chirurgicale du tendon dans les gaines synoviales. Les travaux cliniques ont mis en évidence la qualité des résultats obtenus pour les tendinopathies en général, l’atteinte de la coiffe des rotateurs, les épicondylites, les doigts à ressaut et les tendinopathies rotuliennes. L’AH s’injecte en périphérie du tendon, ou dans la gaine tendineuse, sous contrôle échographique. n

Mots-clés : Echographie, Urgence, Syndrome du canal carpien, Kyste poplité, Etude PREVICOX, Acide hyaluronique

rendez-vous de l’industrie Médicament

ARTHROSE

Prolia® et ostéoporose post-ménopausique

L’AFLAR publie les résultats de son enquête

L

e médicament Prolia® (denosumab) est remboursé (à 65 %) depuis le 27 septembre 2013 dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez la femme à risque élevé de fractures, en relais des bisphosphonates. Les patientes devront être préalablement traitées par bisphosphonates pendant au moins 3 mois consécutifs au cours de l’année précédant l’instauration de Prolia®. Le denosumab est un inhibiteur spécifique du RANK ligand. Son efficacité anti-fracturaire et sa tolérance ont été confirmées par l’étude FREEDOM, après 8 ans d’utilisation. n

Rhumatos • Novembre 2013 • vol. 10 • numéro 92

L’

association française de lutte anti-rhumatismale (AFLAR) a mené une grande enquête nationale sur l’arthrose, maladie qui touche 17 % des Français, et a donné la parole aux malades. Plus de 4 600 personnes y ont répondu. Il en ressort que 47 % des patients atteints d’arthrose ont moins de 60 ans. Seuls 56 % des malades ont un traitement médicamenteux. Les patients, les asssociations et les professionnels de santé s’inquiètent de la mauvaise prise en charge de l’arthrose et craignent le déremboursement des traitements.

Plus d’informations sur stop-arthrose.org. n

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