ce qu’il faut retenir de l’ACR 2013
3 Polyarthrite rhumatoïde et spondyloarthrite Quoi de neuf dans l’imagerie ? n Les apports de l’IRM et de l’échographie dans le diagnostic et l’observation de l’évolution de la Pr Damien Loeuille* polyarthrite rhumatoïde étaient au programme du congrès. valeur discriminative de l’IRM structurale pour le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde ou de Syndrome de Gougerot-Sjögren ou de LEAD Il est parfois utile d’avoir recours à l’IRM pour faire le diagnostic d’un rhumatisme inflammatoire débutant. Si les synovites et les ténosynovites sont fréquemment observées, l’évaluation des lésions présentes permet d’orienter vers un rhumatisme érosif de type polyarthrite rhumatoïde par rapport à des rhumatismes non érosifs sur le plan radiographique tels qu’on les rencontre dans les connectivites (LEAD, Syndrome de Gougerot-Sjögren [SGS]). Le but de cette étude réalisée par Gandjbakhch et al. (1) est de mieux caractériser ces lésions IRM osseuses (érosions et ostéite) chez des patients atteints de LEAD et de SGS sans association avec une polyarthrite rhumatoïde, et de comparer la prévalence et la sévérité des lésions structurales IRM par rapport à un groupe contrôle positif constitué de polyarthrites rhumatoïdes, et par rapport à un groupe contrôle négatif
*Service de rhumatologie, CHU Nancy-Brabois. Vandœuvre-lès-Nancy
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constitués de témoins ajustés sur l’âge et le sexe. Les patients ont été recrutés entre 2009 et 2011 avec des critères d’inclusion stricts pour le LEAD et le SGS, à savoir une durée d’évolution ≥ 2 sans ACPA et sans lésions érosives radiographiques des mains et des pieds. Le groupe contrôle (négatif ) est constitué de patients ajustés sur le sexe et l’âge sans arguments clinique ou biologique pour un rhumatisme inflammatoire. Le groupe contrôle positif est formé de polyarthrites rhumatoïdes établies évoluant depuis plus de deux ans. L’IRM dédiée (ESAOTE C-Scan 0,2 Tesla) est réalisée sur les articulations MCP 2 à 5 et le poignet de la main dominante avec des séquences coronales T1 et STIR T2 sans injection de gadolinium. L’évaluation des érosions et de l’ostéite répond aux critères de lecture définis par l’OMERACT en différenciant les
Œdème
foramens corticaux liés à la présence de vaisseaux nourriciers des véritables érosions associées à un processus pathologique. La lecture IRM a été faite en double lecture indépendante en aveugle des données cliniques et radiographiques et les lésions scorées selon le score de RAMRIS érosion et ostéite (Fig 1). Quatre-vingt-dix patients ont été inclus, SGS (n = 19), LEAD (n = 21), PR (n = 30) et témoins (n = 20). Quatre-vingt-trois pourcent des PR étaient érosives en radiographie avec un taux de FR et d’ACPA de 86 % et de 72 % respectivement. Les autres groupes ne présentaient pas d’érosion radiographique. Concernant l’étude IRM, tous les patients avaient au moins une rupture corticale présente sur deux plans différents aux MCP et au poignet sans différence significative entre les deux groupes. La
Erosion
Figure 1 - Œdème et érosions sur au moins deux plans de coupe différents. Rhumatos • Décembre 2013 • vol. 10 • numéro 93
polyarthrite rhumatoïde
prévalence et les scores RAMRISérosion et RAMRIS-ostéite sont significativement plus élevés dans le groupe PR que dans le groupe LEAD-SGS. Il n’existe aucune différence significative de scores entre le groupe témoin et le groupe LEAD-SGS. Les érosions sont localisées préférentiellement sur les MCP-2, 3 et 5 dans la polyarthrite alors qu’aucune différence n’est observée pour les autres sites (MCP-3 et poignet). La sensibilité et la spécificité sont respectivement pour une lésion érosive de grade ≥ 2 de 0,68 et 0,65 et pour une ostéite de grade ≥ 1 de 0,77 et 0,78. L’association d’une érosion et d’une ostéite est assez spécifique d’une PR (Sp = 0,79). Il n’existe pas de différence significative entre le score de RAMRIS du groupe témoin par rapport à celui du groupe LEADSGS. Un score RAMRIS de 9 permet de bien discriminer le groupe LEAD-SGS du groupe PR avec une aire sous la courbe de 0,80, soit une sensibilité de 0,68 et une spécificité de 0,84. En conclusion, ce travail permet d’orienter le diagnostic soit vers une PR soit vers une connectivite en fonction de la topographie, du nombre et de la sévérité des lésions structurales (érosion et ostéite).
L’examen échographique carotidien est-il pertinent pour évaluer le risque cardio-vasculaire des PR ? Les patients atteints de PR présentent un risque accru de mortalité par rapport à des sujets témoins ajustés au sexe et à l’âge. Cette augmentation du risque cardio-vasculaire est en partie liée à une augmentation du risque d’arRhumatos • Décembre 2013 • vol. 10 • numéro 93
tériosclérose qui peut être évaluée de façon non invasive lors d’une échographie haute résolution de la carotide par la mesure de l’épaisseur intima-media (valeur pathologique > 0,9 mm) et de la présence ou non de plaques non calcifiées carotidiennes. Dans cette étude, Ortiz-Sanjuan et al. (2) ont évalué un score échographique (CAC Score) qui tient compte des anomalies carotidiennes en échographie par rapport à la présence de calcifications coronariennes sur l’examen scannographique (examen de référence). Cent quatre patients atteints de PR sans antécédent cardio-vasculaire ont été étudiés sur leurs risques cardio-vasculaires : 1) au scanner (étude des calcifications coronariennes) ; 2) en échographie (mesure de l’épaisseur intima-media - valeur pathologique > à 0,9 mm, existence de plaques carotidiennes) ; 3) le risque coronarien systémique modifié selon les recommandations EULAR : SCOREm. La durée d’évolution de la PR est en moyenne de 10,8 ans, 72,1 % des patients avaient des Facteurs rhumatoïdes (FR) et/ou des ACPA +, et 16,4 % d’entre eux des manifestations extra-articulaires. Neuf patients ont été exclus en raison d’un diabète de type 2 ou d’une maladie rénale associée. Les PR ont été classées sur le risque cardio-vasculaire par le SCOREm en faible (n = 21), en modéré (n = 60) et élevé/très élevé (n = 14). Dans la population à faible risque coronarien absolu (SCOREm), 76,2 % des patients ne présentent aucune calcification coronarienne au scanner et aucun ne présente un score de calcification > 100 au scanner. Cependant 57,5 % de ces PR sans calcifications au scanner présentent des plaques carotidiennes en échogra-
phie. Soixante-douze PR ont été reclassées comme ayant un risque élevé ou très élevé si elles présentaient un SCOREm ≥ 5 ou un SCOREm ≤ 5 avec au moins un des items suivants : atteinte échographique sévère (épaisseur intimamedia > 0,9 mm et/ou plaques) ou un score de calcifications scannographiques > 100. Ce dernier par rapport au SCOREm présente une sensibilité supérieure 2,36 % contre 19,4 %. En revanche, la présence de lésions carotidiennes sévères permet d’identifier un plus grand nombre de patients répondant à un niveau de risque cardiovasculaire élevé ou très élevé avec une sensibilité de 97,5 %.
Chronologie des événements IRM conduisant à l’ankylose des articulations sacro-iliaques Ce travail a été effectué par l’équipe canadienne menée par le rhumatologue Walter Maksymowych et le radiologue Robert Lambert qui ont effectué une étude pilote structurale sur une première cohorte avec comme objectif de valider un score structural des articulations sacro-iliaques : SPARCC-SSS (Sacro-iliaque Structural Score). Ce score analyse sur les six premières coupes T1 du compartiment synovial, les anomalies structurales suivantes : métaplasie graisseuse, érosions, tissu de comblement et ankylose. Le tissu de comblement, ou backfill, présente un hypersignal en pondération T1 et vient combler sur le versant articulaire la perte de substance liée à l’érosion donnant un aspect en hypersignal de l’interligne articulaire et de l’érosion. Dans un second temps, cette équipe a analysé 147 paires d’IRM séparées de deux ans. Une double 289
ce qu’il faut retenir de l’ACR 2013
lecture a été réalisée. Sur les 147 sujets, 69 recevaient un traitement local et 78 étaient sous antiTNF. Les analyses univariées et multivariées avaient comme objectif de déterminer les facteurs IRM prédictifs des modifications des scores : de graisse, du tissu de comblement et d’ankylose avec des ajustements sur l’âge, le sexe, la durée des symptômes, le traitement, la CRP à J0 et à deux ans, le SPARCC inflammatoire à J0 et à deux ans, le score SPARCC à J0 pour le score graisseux, érosion, le tissu de comblement et l’anky-
lose (Fig. 2). En analyses multivariées la résolution des érosions est fortement associée à l’apparition de tissu de comblement (R2 = 0,44 ; p = 0,0001) et à l’apparition de lésions d’ankylose. L’apparition d’une nouvelle ankylose en analyse multivariée est associée à l’existence à J0 du score du tissu de comblement, de la décroissance d’érosion et le développement de lésions de métaplasie graisseuse. Le facteur limitant à ce travail est l’absence d’analyse histologique permettant d’identi-
fier les lignées cellulaires constituant le tissu de comblement. Par ailleurs, le recueil des données cliniques et des traitements (AINS) dans une cohorte observationnelle est moins précis que lors des études réalisées au sein d’essais cliniques (3). n
Mots-clés : Polyarthrite rhumatoïde, IRM, Syndrome de GougerotSjögren, Syndrome de LEAD, Echographie carotidienne, Articulations sacro-iliaques
Bibliographie
Figure 2 - Présence sur la sacro-iliaque (BF) droite à deux ans d’un tissu de comblement de l’érosion iliaque (ER) en hypersignal. A droite, on note une métaplasie graisseuse iliaque G (flèche blanche).
1. Gandjbakhch, F et al. Systemic lupus erythematosous and primary Sjogren’s Syndrome may display joint erosions on MRI as well as healthy control, but cannot be considered as erosive disease such as rheumatoid arthritis: an MRI observational study of 90 subjects. ACR 2013, Abstract 852. 2. Ortiz-Sanjuán, F et al. Cardiovascular risk stratification in rheumatic diseases : carotid ultrasound is more sensitive than coronary artery calcification ccore to detect subclinical atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. ACR 2013, Abstract 1975. 3. Maksymowych W et al. Evidence that fat metaplasia is a key intermediary in the development of sacroiliac joint ankylosis following repair of erosions in patients with spondyloarthritis. ACR 2013, Abstract 2692.
Spondyloarthrite Traitement, vitamine D et imagerie n Quelques points forts des sessions consacrées aux spondyloarthrites nous semblent mériter un Pr Daniel Wendling* développement. L’Ustekinumab dans la spondyloarthrite ankylosante (1) En dehors des anti-TNF, les divers essais de traitement par *Service de Rhumatologie, CHRU de Besançon
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biomédicament de la spondyloarthrite ont été décevants, tant le rituximab que l’abatacept ou encore les anti-IL-6. La voie IL-23/Th17 semble une piste de ciblage thérapeutique dans cette maladie, basée sur
des arguments physiopathologiques. Les premiers résultats avec un anticorps anti IL-17 (secukinumab) ont été récemment publiés (2). Le groupe allemand rapporte les premiers résultats de traitement de la Rhumatos • Décembre 2013 • vol. 10 • numéro 93
Spondyloarthrite
Le déficit en vitamine D est associé à l’activité et la sévérité des formes récentes de spondyloarthrite (3) C’est la conclusion de cette étude menée sur la cohorte DESIR. Le dosage de la 25-0H-vitamine D a été réalisé sur le sérum Rhumatos • Décembre 2013 • vol. 10 • numéro 93
Pourcentage de patients
100 80
75
75
75
PASS
PhASS
65
60
55
50
40
30
20 0
50 35 20
ASAS20 ASAS40 ASAS 5/6 ASAS PR BASDAI50 ASDAS CII ASDAS MI ASDAS inactive disease
ASAS PR = rémission partielle ASAS, ASDAS CII = amélioration clinique importante ASDAS (score ≥ 1,1 par rapport à la référence) ASDAS MI = ASDAS amélioration majeure (score ≥ 2,0 par rapport à la référence) PASS = Symptômes acceptables pour le patient PhASS = Symptômes acceptables pour le médecin
Figure 1 - Pourcentages de patients répondeurs à l’ustekinumab à la semaine 24.
Pourcentage de patients
Spondyloarthrite ankylosante (SA) par l’ustekinumab, un anticorps dirigé contre la portion p40, commune à l’IL-23 et à l’IL12. Ce biomédicament, autorisé dans le traitement du psoriasis (Stelara®), vient d’obtenir une autorisation dans le traitement du rhumatisme psoriasique et est également évalué dans la maladie de Crohn. Il s’agit d’une étude ouverte prospective avec administration de 90 mg d’ustekinumab en souscutané aux semaines 0, 4 et 16 chez 20 patients atteints de SA répondant aux critères de New York modifiés, avec un BASDAI supérieur à 4 malgré les AINS. Le critère principal était le pourcentage de patients avec réponse ASAS 40 à la semaine 24. Cet objectif est atteint par 65 % des patients, avec une rémission partielle ASAS et une réponse BASDAI 50 chez 30 et 55 % des patients respectivement. Une amélioration a été observée pour la plupart des autres items (Fig. 1). Une réduction de la CRP n’a pas été mise en évidence sur l’ensemble du groupe, mais a été observée de façon significative chez les patients avec une réponse ASAS 40. Le traitement est bien toléré, sans événement infectieux grave. Cette option thérapeutique semble donc également intéressante pour les formes axiales et devra faire l’objet d’investigations ultérieures.
40 35 30 25 20 15 10 5 0
ASDAS CRP < 2,1 ASDAS CRP 2,1 ou > 2,1
< 1,8
1,8-3,1
3,1-5,0
> 5,0
Taux d’étanercept (mg/l) Figure 2 - Niveau d’activité de la spondyloarthrite à S 24 en fonction du taux d’etanercept.
obtenu à l’inclusion dans la cohorte chez 653 patients remplissant au moins un des critères de classification de spondyloarthrite. L’insuffisance en vitamine D est définie par un taux inférieur à 13,29 ng/ml sur le prélèvement initial et sur l’évolution évaluée sur les critères habituels à deux ans. Après ajustement en fonction de la saison et de l’ethnie, le taux basal de vitamine D est associé à la présence d’une sacro-iliite radiographique, à l’ASDAS CRP initial et au BASMI moyen durant les deux ans de suivi. Il n’y avait pas de corrélation statistique entre
les taux de vitamine D et les paramètres densitométriques ou les facteurs de risque cardiovasculaires. Des études longitudinales seront nécessaires pour évaluer l’impact d’une supplémentation en vitamine D sur l’évolution de la maladie.
De l’intérêt du dosage du biomédicament dans la Spondyloarthrite ankylosante (4) Des taux bas d’étanercept sont associés à une activité élevée de la spondyloarthrite à 24 se291
ce qu’il faut retenir de l’ACR 2013
Score mSASSS
30 25 20 15 10
ASDAS 1,0 (maladie inactive) ASDAS 2,0 (maladie ayant une activité modérée) ASDAS 3,0 (maladie ayant une activité forte) ASDAS 4,0 (maladie ayant une activité très forte)
5 0
0
2
4 6 8 Nombre d’années de suivi
10
12
mSASSStimepoint = -0,27 + 1,03 * mSASSSt-1 + 0,72 ASDASt-1 Figure 3 - Progression radiographique selon le score mSASSS en fonction du niveau d’activité ASDAS, et formule de prédiction de l’évolution radiographique.
maines de suivi. Une étude prospective d’une cohorte de 170 patients atteints de spondyloarthrite ankylosante et traités par étanercept 50 mg/semaine a évalué le suivi clinique et le dosage de biomédicament sur un suivi de 24 semaines. A 24 semaines, les taux d’étanercept étaient significativement plus élevés chez les patients en maladie inactive ou en faible niveau d’activité. En catégorisant les patients par quartiles de taux d’étanercept, il est observé une corrélation inverse entre le taux de biomédicament et le niveau d’activité à la semaine 24 (Fig. 2).
La progression de l’atteinte radiographique est associée à l’activité inflammatoire de la spondyloarthrite En utilisant les données de la cohorte multinationale OASIS – 217 patients atteints de spondyloarthrite ankylosante et sui292
vis tous les deux ans (clinique + Rx) de 1996 à 2009 – les auteurs ont évalué l’évolution du score radiographique mSASSS et l’activité de la maladie par le score ASDAS. Ils démontrent ainsi que dans la spondyloarthrite, l’activité de la maladie est associée de façon nette à la progression radiographique (Fig. 3). Cet effet est plus marqué pour les hommes et dans les phases précoces de la maladie. Le tabagisme amplifie cet effet de l’activité de
la maladie sur la progression radiographique, en particulier chez les hommes. Ces constatations apportent un argument en faveur d’un traitement ciblé basé sur l’évaluation de l’ASDAS. n
Mots-clés : Spondyloarthrites, Ustékinumab, Vitamine D, Biomédicament, Radiographie
Bibliographie 1. Poddubnyy D, et al. Ustekinumab for the treatment of patients with active ankylosing spondylitis: results of a 28-week, prospective, open-label, proof-of-concept study (TOPAS). Abstract 1798. Arthritis Rheum 2013 ; 65 : S766. 2. Baeten D, Baraliakos X, Braun J et al. Anti-interleukin-17A monoclonal antibody secukinumab intreatment of ankylosing spondylitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2013 Sep 12 [Epub ahead of print]. 3. Hmamouchi I et al. Vitamin D deficiency is associated with a more active and severe disease in early axial spondyloarthritis: data
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