Le point sur…
L’avenir du FRAX® Réflexions d’un clinicien Dr Jacques Bernard*
Introduction « Nul ne peut résoudre un problème avec les modes de pensée qui ont participé à le générer » Einstein. Il fut un temps, pas si lointain, où ostéoporose et fracture étaient confondues. Écartées les hypothèses traumatique, métabolique et pathologique, nous étions autorisés à parler de “fracture ostéoporotique”. Nous n’avions pas d’outils fiables, clinique, épidémiologique, biologique, radiologique, permettant de prévoir la survenue d’une fracture chez un individu. Dans les années 1980, les absorptiomètres biphotoniques à rayons X ont été mis au point. L’établissement d’un lien statistique fort entre une densité osseuse basse et une prévalence élevée de fractures a pu être solidement réalisé. En 1990 (1), une première conférence de consensus définit l’ostéoporose comme étant l’association d’une densité osseuse basse et d’une microarchitecture osseuse altérée. En 1994, en l’absence de moyen d’évaluation de la microarchitecture osseuse, plus de 400 experts internationaux, soutenus par l’industrie pharmaceutique, parrainés par l’OMS, vont réduire la définition de l’ostéoporose postménopausique
Apports du modèle FRAX®
Dès l’origine, de nombreux facteurs de risque clinique indépendants et déterminants dans la fragilisation du tissu osseux ont été décrits. Ils ont été intégrés dans la majorité des recommandations nationales de prise en charge de l’ostéoporose. Ils ont conditionné le remboursement de la densité osseuse. La saisie de l’ensemble de ces facteurs de risque clinique sur de grandes cohortes a permis dès
*Rhumatologue, CHU de Toulouse
Rhumatos • Février 2014 • vol. 11 • numéro 95
(2) à une valeur basse de densité osseuse (T-score < -2,5). La démonstration de l’efficacité antifracturaire de plusieurs molécules a ainsi pu être faite ces vingt dernières années sur des populations composées essentiellement de femmes ménopausées ayant un antécédent de fracture et/ou une densité osseuse basse. C’est sur la base de cette définition que les cliniciens vont ajuster leur démarche diagnostique et leur décision thérapeutique. La diminution espérée de 10 % de l’incidence des fractures ostéoporotiques à la fin de la première décennie du siècle n’a pas été atteinte. La situation de la ménopause et la place quasi exclusive de la densité osseuse comme critères de décision thérapeutique ont conduit à traiter de nombreuses femmes n’en ayant pas besoin et à ignorer d’autres populations tout aussi à risque, dont les ostéoporoses masculines et l’ostéoporose cortico-induite sont les exemples les plus démonstratifs.
2008 de pondérer le rôle de chacun dans le risque de survenue d’une fracture : âge, sexe, tabac, alcool, polyarthrite rhumatoïde, antécédent héréditaire direct de fracture du col du fémur, antécédent personnel de fracture, corticothérapie, et certaines maladies chroniques. Ce qui aboutira à l’élaboration du FRAX®, probabilité de fracture sur dix ans de la population des deux sexes de 40 à 90 ans… (3). L’utilisation de cet algorithme soulève en pratique de nombreuses questions. • Le FRAX® recouvre-t-il l’ensemble des situations de fragilisa-
tion osseuse auxquelles chacun de nos patients a pu être soumis au cours de sa vie ? • Peut-on appliquer à tous l’algorithme élaboré à partir de la population du FRAX® ? • Quel seuil d’intervention thérapeutique proposer ? • Quel est l’avenir du FRAX® ?
Le FRAX® en France aujourd’hui
L’utilisation du FRAX® est citée par le Groupe de recherche et d’information sur l’ostéoporose (GRIO) sous forme de recommandation en 2012, dans le seul cadre de l’ostéo57
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porose postménopausique (4). Son utilisation ne s’appliquerait qu’aux femmes sans antécédent de fracture et dont le T-score le plus bas, rachidien et/ou fémoral, serait supérieur à -3. Cette restriction d’usage éviterait les divergences de décision selon que l’on utilise les seuils de T-score et les seuils du FRAX®, proposés dans les mêmes recommandations ! Si la probabilité de fracture est supérieure à celle de femmes de même âge ayant une fracture prévalente, à l’exclusion de tout autre facteur de risque, un traitement ostéoprotecteur est recommandé. L’application de cette recommandation peut effectivement être contraire aux indications du FRAX® utilisé quel que soit le niveau du T-score. Le FRAX® de femmes de 75 ans, ayant déclaré une fracture prévalente est de 20 % pour une fracture majeure et de 9,2 % pour une fracture du col. Ces pourcentages définissent le seuil d’intervention thérapeutique des femmes de cet âge. En cas de scores inférieurs, la recommandation est de ne pas traiter ! Une femme de 75 ans, dont le T-score “fémoral” est de -3, et n’ayant aucun autre facteur de risque clinique, a une probabilité de fracture majeure de 16 % et une probabilité de fracture du col de 8 %. Ces scores sont inférieurs au seuil. La recommandation est de traiter ! Ce seuil d’intervention thérapeutique en fonction de l’âge, dit “flottant”, est difficile à manier. Si nous comprenons qu’un risque de fracture sur dix ans de 20 % à 80 ans n’a pas la même signification qu’à 60 ans, l’attitude qui consisterait à traiter toutes les femmes ménopausées de 50 ans dont la probabilité de fracture majeure à dx ans serait supérieure à 5,1 %, comme celle de ne pas traiter une femme de 80 ans dont la 58
probabilité de fracture majeure à dix ans serait inférieure à 27 %, n’a pas de résonance clinique. Un argument avancé pour justifier ce choix, outre les arguments médico-économiques, repose sur la notion que la surmortalité relative induite par les fractures sévères est plus conséquente chez les femmes les plus jeunes. Un “seuil d’alerte fixe”, de 3 % pour les fractures du col et de 20 % pour les fractures majeures, plus parlant, pourrait remplacer la notion de “seuil d’intervention, flottant ou fixe”, lui conférant une valeur d’orientation plutôt que de décision thérapeutique. Enfin, pourquoi ne pas le calculer en cas de fracture prévalente ? Cet algorithme a été calculé avec des populations fracturées et non fracturées. L’apprentissage de cet outil en serait accéléré. Calculer le FRAX® en cas de fracture, avec ou sans T-score, contribuerait à nous familiariser et nous approcher d’un seuil logique d’intervention thérapeutique.
Quel avenir pour le FRAX® ?
Le FRAX® est un progrès. Il met fin à une méprise née des définitions de “l’ostéopénie et de l’ostéoporose densitométriques”, situant la densité osseuse, non comme l’unique facteur, mais au cœur des facteurs de risque de fracture. Il s’agit bien d’une rupture avec un mode de “pensée” qui a trop longtemps réduit l’évaluation de la “fragilité osseuse” à un chiffre de densité osseuse. La connaissance des limites de cet outil, dont l’ambition est de nous aider à la décision thérapeutique, lui ménage un avenir pour peu qu’il s’inscrive dans une démarche clinique individuelle.
L’avenir du FRAX® ne sera probablement pas dans l’étude de nouvelles cohortes embrassant “tous” les facteurs de risque de fracture, et représentant “toutes” les populations… Nous ne disposerons pas de nouvelles cohortes, sauf à imaginer que nous décidions de ne pas traiter des patients à haut risque de fracture et de les suivre pendant dix ans… Les connaissances acquises sur l’ostéoporose ces vingt dernières années, dont l’efficacité démontrée de médicaments, nous l’interdisent. Dans la population du FRAX®, les femmes (68 %) étaient âgées (âge moyen de 65 ans), en relative bonne santé, avec ou sans fracture prévalente, et appartenant le plus souvent à des cohortes dédiées à l’étude de l’ostéoporose. Les hommes étaient à haut risque de fracture, cumulant les facteurs de risque clinique à un niveau très nettement supérieur à celui de la population générale. Utiliser pour ses propres patients la probabilité de fractures calculée pour ces populations n’en reste pas moins intéressant. Cela exigera de situer son patient en nuançant le contenu de chaque item du FRAX®. Le FRAX® doit servir de trame à une démarche clinique dont l’objectif sera d’évaluer la “santé osseuse” de chaque patient.
Approche critique des items du FRAX® Item “âge”
L’âge est un élément qui pèse lourd dans l’algorithme des probabilités de fracture. La fourchette de 40 à 90 ans incite à considérer le risque fracturaire tôt, dès 40 ans, comme à ne pas négliger de traiter tard, après 80 ans. Le FRAX® semble sous estimer le risque de fracture chez les plus Rhumatos • Février 2014 • vol. 11 • numéro 95
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jeunes des femmes ménopausées (5). La lecture d’une “probabilité de fracture” à dix ans n’y est pas “instinctive”. Peut-être faudrait-il réévaluer ce risque précocement, en introduisant une donnée évolutive par le contrôle rapproché de la densité osseuse ? Chez les plus âgés, si l’évaluation des facteurs de risque de fracture non accessibles aux médicaments semble prioritaire, le FRAX® garde une grande valeur d’orientation pour traiter.
Item "Ostéoporoses secondaires"
L’importance des comorbidités dans la survenue d’un événement fracturaire est très largement démontrée (BPCO, pathologie vasculaire, diabète, MICI, VIH…) (6, 7). Cet item est le plus démonstratif des limites du FRAX®. De très nombreuses situations pathologiques participent, indépendamment de l’ensemble des autres facteurs, à une fragilisation du squelette. Le corps médical souffre du “syndrome de la tache aveugle”. Le cardiologue est très concentré sur la pathologie coronarienne ou vasculaire de son patient et n’évoque qu’exceptionnellement le risque fracturaire. De même, le pneumologue suivant un patient pour broncho-pneumopathie chronique obstructive, le gastro-entérologue une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, l’oncologue un cancer du sein, le diabétologue un diabète insulinodépendant, le neurologue une polyneuropathie périphérique, etc. Ces pathologies sont peu représentées au sein des cohortes du FRAX®. Si l’on applique la probabilité de fracture sur ces différentes populations avec l’outil FRAX®, la sous-estimation du risque sera fréquente, comme cela a pu être démontré chez les sujets diabétiques (8) et chez Rhumatos • Février 2014 • vol. 11 • numéro 95
ceux sous corticoïdes (9). Dans ces situations, comme chez les sujets jeunes, un usage différent de la densité osseuse pourrait être proposé. L’ostéodensitomètre serait un outil de surveillance régulière. Prescrite précocement, facilement contrôlée, le patient étant son propre témoin ; nos connaissances sur les effets osseux de ces différentes pathologies, et les moyens de s’y opposer, progresseraient vite. Cet élargissement de la prescription de la densité osseuse donnera rapidement aux cliniciens l’ordre de grandeur de ces dettes et leur degré de réversibilité. La mise en perspective des maladies chroniques, de leur maîtrise thérapeutique, ne peut être qu’une démarche clinique. Elle pondérera les données du FRAX®.
Item "hérédité"
Un antécédent héréditaire direct de fracture de hanche est le seul facteur témoignant du poids de l’hérédité dans la fragilité osseuse. Cet argument est fragile dans la mesure où il repose essentiellement sur la mémoire de l’individu. L’information peut manquer. Le clinicien saura élargir cette enquête.
Item "corticothérapie"
La saisie de cet item doit être l’occasion de faire le “bilan” de la corticothérapie de chaque patient. Le FRAX® réduit ce chapitre majeur du risque osseux à une réponse binaire dont le clinicien ne se contentera pas. Un antécédent de corticothérapie prolongée sur trois mois à 5 mg par jour, quels qu’aient été l’âge et les circonstances, suffit pour saisir ce risque. Un antécédent de corticothérapie du jeune âge, dont on connaît la réversibilité partielle, n’aura probablement pas de conséquence sur la résistance osseuse à long terme.
Une corticothérapie active chez une personne âgée aura un effet osseux majeur et irréversible. La densité osseuse est dans ce cas régulièrement prise en défaut. Certains proposent de corriger le FRAX® d’un facteur tenant compte de l’importance de la corticothérapie (9).
Item "polyarthrite rhumatoïde"
Le diagnostic de cette maladie relativement rare est un des facteurs de risque clinique indépendant du FRAX®. Le fait que sa prise en charge soit assurée par les cliniciens qui ont permis de réunir les cohortes du FRAX® l’explique en partie. Il s’agit d’une maladie surtout féminine, de cohortes à majorité féminine. Le clinicien retiendra que la majorité des maladies rhumatismales persistantes ont un effet délétère sur le tissu osseux.
Item "tabac"
Cet item est limité au tabagisme actif. La pondération clinique se fera sur la base du nombre de paquets de tabac consommés par année.
Item "alcool"
L’alcool est un des toxiques les plus délétères pour l’os. La connotation immorale de cette habitude rend la collecte d’une information précise difficile. La qualité de l’information reposera sur les données de l’examen clinique et biologique qui faciliteront son expression.
Item "antécédent de fracture"
On sait que le risque d’une nouvelle fracture est plus élevé après une fracture vertébrale, fémorale et de l’humérus que dans les suites des autres fractures périphériques. Que d’avoir souffert de plusieurs fractures augmente ce risque. Le clinicien sait les difficultés que 59
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l’on peut rencontrer pour différencier une fracture traumatique d’une fracture de basse énergie. Ce chapitre doit être abordé avec rigueur. Sa conclusion peut à elle seule amener à traiter. Dans ces conditions, l’apport du FRAX® peut sembler modeste. Il permet la familiarisation avec l’outil, et le développement du sens critique du clinicien (10).
Item "Poids et taille"
Ces deux items soulignent les liens décrits entre maigreur, obésité et ostéoporose. Le clinicien pourra s’enquérir du nadir du poids de son patient, de sa courbe pondérale, pour affiner cette donnée. Un poids stable est une garantie de masse osseuse stable. Un poids instable témoigne d’épisodes catabolisants qui n’épargnent pas le tissu osseux.
Item "sexe"
Les femmes n’ont pas le monopole de la fragilité osseuse. 25 % des fractures ostéoporotiques surviennent chez l’homme. La santé osseuse masculine est rarement évoquée. La population masculine des cohortes du FRAX®, peu nombreuse, est une population à haut risque de fracture. Leur prévalence élevée de facteurs de risque clinique, supérieure à celle de la population générale, en est la démonstration (11).
Item "Ostéodensitométrie"
La probabilité de fracture est calculée en l’absence de densité osseuse. Rarement impossible, sa prescription reste majeure pour l’évaluation du risque fracturaire. Exceptionnellement, le résultat du FRAX® sans donnée de densité pourra s’intégrer dans une même démarche clinique visant à évaluer la “santé osseuse”. La saisie de la seule DMO fémorale est critiquable dans la mesure où il 60
existe régulièrement une dissociation de résultat entre la valeur du T score vertébral et la valeur du T score fémoral. La valeur de la densité osseuse lombaire est souvent surestimée par l’arthrose, les calcifications vasculaires. Une valeur basse aura d’autant plus de valeur informative pour le clinicien.
Item manquant
L’évaluation de la masse et de la force musculaires est la grande absente de ce score. L’os et le muscle sont liés par leur origine, leur fonction et leur capacité d’adaptation (12 ). Le muscle nourrit l’os, l’entretient par la transmission des contraintes, et le protège par sa masse. La fragilisation de cette véritable “poutre composite” est un facteur local de décompensation fracturaire qu’il faut chaque fois évoquer et évaluer.
Conclusions
Le FRAX® est un progrès, ignoré et/ou inutilisé par la grande majorité des cliniciens. Les experts français ne citent l’utilisation du FRAX® qu’au sein de recommandations concernant “l’ostéoporose postménopausique”. Cette “confiscation” d’un outil dont l’ambition était d’ouvrir une réflexion sur la fragilité osseuse à l’ensemble de la population risque de renforcer la contrevérité que l’ostéoporose serait essentiellement féminine et la ménopause son unique facteur de risque. Il n’y aura d’avenir pour le FRAX® que si cet algorithme est utilisé systématiquement lorsque la question de la “fragilité osseuse” d’un patient se pose au clinicien. Ainsi pourra-t-il se familiariser avec les chiffres de la probabilité de fracture, éclairage de sa décision
thérapeutique. La saisie critique des items du FRAX® sera la première étape d’une démarche clinique individuelle, aide à la décision d’un traitement médicamenteux. L’examen clinique sera la seconde étape dans l’objectif d’évaluer la capacité physique de l’individu par le contrôle de l’intégrité des appareils musculosquelettique, neurologique et vasculaire, l’évaluation de la trophicité et de la puissance du muscle (12), et de la coordination des mouvements, données peu accessibles à un traitement médicamenteux, données essentielles à la prise en charge globale. Ainsi, le FRAX® trouvera-t-il sa juste place, au cœur d’une démarche clinique plus large d’évaluation de la “santé osseuse” des patients des deux sexes et de tous âges. Au clinicien de faire la synthèse et de prendre une décision individualisée et équilibrée entre suivi rapproché, médicaments, réadaptation physique à l’effort et prophylaxie des chutes, principales armes à opposer au “risque osseux”. La place du FRAX® dans les études de recherche clinique reste n à définir (13). Remerciements « À Jean-Michel Pouilles, pour sa critique, parfois radicale, toujours amicale. » « À la mémoire de notre ami Claude Ribot, pionnier et initiateur de nombreuses études sur l’os. »
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Mots-clés : Ostéoporose postménopausique, FRAX®, Pertinence, Facteurs de risque
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