Le point sur…
L’avenir du FRAX® Réflexions d’un clinicien Dr Jacques Bernard*
Introduction « Nul ne peut résoudre un problème avec les modes de pensée qui ont participé à le générer » Einstein. Il fut un temps, pas si lointain, où ostéoporose et fracture étaient confondues. Écartées les hypothèses traumatique, métabolique et pathologique, nous étions autorisés à parler de “fracture ostéoporotique”. Nous n’avions pas d’outils fiables, clinique, épidémiologique, biologique, radiologique, permettant de prévoir la survenue d’une fracture chez un individu. Dans les années 1980, les absorptiomètres biphotoniques à rayons X ont été mis au point. L’établissement d’un lien statistique fort entre une densité osseuse basse et une prévalence élevée de fractures a pu être solidement réalisé. En 1990 (1), une première conférence de consensus définit l’ostéoporose comme étant l’association d’une densité osseuse basse et d’une microarchitecture osseuse altérée. En 1994, en l’absence de moyen d’évaluation de la microarchitecture osseuse, plus de 400 experts internationaux, soutenus par l’industrie pharmaceutique, parrainés par l’OMS, vont réduire la définition de l’ostéoporose postménopausique
Apports du modèle FRAX®
Dès l’origine, de nombreux facteurs de risque clinique indépendants et déterminants dans la fragilisation du tissu osseux ont été décrits. Ils ont été intégrés dans la majorité des recommandations nationales de prise en charge de l’ostéoporose. Ils ont conditionné le remboursement de la densité osseuse. La saisie de l’ensemble de ces facteurs de risque clinique sur de grandes cohortes a permis dès
*Rhumatologue, CHU de Toulouse
Rhumatos • Février 2014 • vol. 11 • numéro 95
(2) à une valeur basse de densité osseuse (T-score < -2,5). La démonstration de l’efficacité antifracturaire de plusieurs molécules a ainsi pu être faite ces vingt dernières années sur des populations composées essentiellement de femmes ménopausées ayant un antécédent de fracture et/ou une densité osseuse basse. C’est sur la base de cette définition que les cliniciens vont ajuster leur démarche diagnostique et leur décision thérapeutique. La diminution espérée de 10 % de l’incidence des fractures ostéoporotiques à la fin de la première décennie du siècle n’a pas été atteinte. La situation de la ménopause et la place quasi exclusive de la densité osseuse comme critères de décision thérapeutique ont conduit à traiter de nombreuses femmes n’en ayant pas besoin et à ignorer d’autres populations tout aussi à risque, dont les ostéoporoses masculines et l’ostéoporose cortico-induite sont les exemples les plus démonstratifs.
2008 de pondérer le rôle de chacun dans le risque de survenue d’une fracture : âge, sexe, tabac, alcool, polyarthrite rhumatoïde, antécédent héréditaire direct de fracture du col du fémur, antécédent personnel de fracture, corticothérapie, et certaines maladies chroniques. Ce qui aboutira à l’élaboration du FRAX®, probabilité de fracture sur dix ans de la population des deux sexes de 40 à 90 ans… (3). L’utilisation de cet algorithme soulève en pratique de nombreuses questions. • Le FRAX® recouvre-t-il l’ensemble des situations de fragilisa-
tion osseuse auxquelles chacun de nos patients a pu être soumis au cours de sa vie ? • Peut-on appliquer à tous l’algorithme élaboré à partir de la population du FRAX® ? • Quel seuil d’intervention thérapeutique proposer ? • Quel est l’avenir du FRAX® ?
Le FRAX® en France aujourd’hui
L’utilisation du FRAX® est citée par le Groupe de recherche et d’information sur l’ostéoporose (GRIO) sous forme de recommandation en 2012, dans le seul cadre de l’ostéo57