avis d’expert
Nouvelles recommandations pour l’ostéoporose cortisonique L’interview du Dr Karine Briot n Lors du 26e congrès de la SFR, en décembre dernier, le Dr Karine Briot a présenté les nouvelles Dr Michel Bodin* recommandations concernant l’ostéoporose cortico-induite. Explications.
Dr Michel Bodin : Dr Briot, bonjour. J’aimerais évoquer avec vous les nouvelles recommandations concernant l’ostéoporose, que vous avez présentées lors de la dernière réunion de la SFR. Dr Karine Briot : Elles concernent la prévention et le traitement de l’ostéoporose cortico-induite. C’est la première cause d’ostéoporose secondaire, elle survient après une corticothérapie prolongée. Le risque osseux est accru en raison de la possibilité de survenue de fracture, surtout au cours des deux premières années, avec une perte osseuse accélérée au début du traitement. Depuis 2003, on connaît les guidelines de l’AFSSAPS relatifs à la prévention de cette ostéoporose, mais elles sont largement insuffisantes : moins de 30 % des femmes ménopausées sous corticothérapie reçoivent un traitement préventif. Il était donc nécessaire de procéder à une actualisation et une simplification de ces recommandations.
M.B. : Cela implique de reprendre une revue plus ou moins exhaustive de la littérature… K.B. : C’est certain. Le plus important est assurément l’analyse des résultats des études, avec la définition des niveaux de preuve pour chaque item étudié (grade A, B ou C).
M.B. : Il y a deux ans, vous aviez publié des recommandations sous l’égide de la SFR et du GRIO totalement en dehors du cadre de l’HAS. Est-ce encore le cas ? K.B. : Absolument. La SFR et nous-mêmes avons travaillé en collaboration étroite avec le GRIO, la Société de
*Rhumatologue, Griselles
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Le Dr Michel Bodin et le Dr Karine Briot lors du congrès de la SFR.
Médecine interne, la Société Française de Gastro-Entérologie, ainsi qu’avec des généralistes – à savoir le Collège des Enseignants en Médecine générale, et la Société Française de Pneumologie qui participera à la relecture. Par rapport à ce que nous avions élaboré il y a deux ans, l’éventail des diverses instances impliquées est beaucoup plus large, puisque les maladies rhumatologiques, les maladies de système et les affections respiratoires sont les plus fréquemment traitées par corticothérapie.
M.B. : En théorie, que faut-il en retenir ? K.B. : Il faut commencer par définir les sujets à risque de fracture, ce qui, a priori, est impossible à savoir. Chez Rhumatos • Mars 2014 • vol. 11 • numéro 96
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les sujets jeunes (femmes ménopausées de moins de 50 ans), le risque est faible. Chez les femmes ménopausées et les hommes de plus de 50 ans, le risque se majore et l’on peut définir quatre situations différentes : • patient(e) ayant déjà eu une fracture ; • patient(e) soumis(e) à une corticothérapie à dose supérieure à 7,5 mg par jour pendant au moins 3 mois ; • patient(e) d’âge supérieur à 70 ans ; • patient(e) présentant une maladie osseuse.
M.B. : La durée du traitement cortisonique n’at-elle pas une influence ? K.B. : À l’analyse des travaux que nous avons effectués, cela n’est pas évident : la dose journalière (7,5 mg) et la durée du traitement cortisonique (plus de 3 mois) sont beaucoup plus significatives ; en revanche, le risque d’ostéoporose cortisonique sera moindre, en cas de doses itératives cumulées de corticothérapie si les doses initiales ont été débutées plusieurs années auparavant. Les risques d’ostéoporose cortisonique sont plus importants au début du traitement : si après 5 ou 6 ans il ne s’est rien passé, le risque d’effets secondaires devient quasi nul.
Dans le cas contraire, la décision de traiter peut être dépendante de la nature même de l’affection nécessitant la corticothérapie (très inflammatoire, nécessitant de hautes doses de cortisone ou non). L’appréciation de la décision de traiter se fait alors au cas par cas, et sort donc du cadre proprement dit des recommandations. On choisit alors un bisphosphonate à faible rémanence, comme le risédronate.
M.B. : Comment choisit-on le rythme d’administration : dose journalière ou dose annuelle ? K.B. : Les données post hoc de la littérature ont montré, avec le risédronate, une diminution du risque de fracture vertébrale, ce qui n’a pas été constaté avec le zolédronate. Le risédronate est considéré comme le traitement de référence dans tous les essais de médicaments anti-ostéoporotiques. Le choix du rythme de traitement dépendra du profil du patient : en cas de polymédication, par exemple, le recours à une forme intraveineuse annuelle peut être préféré.
M.B. : Certains malades semblent supporter avec difficulté les perfusions de zolédronate, se plaignant de malaise général, d’impression de mort M.B. : La dose de 7,5 mg ne paraît pas très élevée, imminente… eu égard aux doses bien plus importantes que K.B. : Effectivement, ce n’est pas rare et il faut certail’on voit prescrire en cancérologie ou en gastro- nement prévenir les patients. Toutefois, ces effets généentérologie… raux impressionnants disparaissent avec les injections K.B. : Certainement, mais c’est toujours ce chiffre que suivantes. La durée des traitements doit être reconsil’on retrouve dans la littérature, associé à une durée dérée en fonction des résultats d’un bilan tous les 2 ans. minimum de traitement de 3 mois. Le domaine de l’ostéoporose cortisonique est celui des complications sévères des bisphosphonates (ostéonécroses de mâchoire et fractures atypiques). Pour inforM.B. : Dans la pratique, comment procède-t-on ? mation, ces complications risquent également d’être K.B. : S’il s’agit de patients, hommes ou femmes, de plus rencontrées à l’avenir avec le dénosumab, qui est antide 50 ans, il faut traiter : on peut prescrire le téripara- résorbeur. L’incidence des ostéonécroses de mâchoires tide ou les bisphosphonates. Le 1er est le plus logique n’est que de 1/100 000 en cas d’ostéoporose, mais de dans la prescription, dans la mesure où il s’agit d’un pro- 1 pour 100 avec une atteinte maligne de l’os. n blème de formation osseuse. Cependant, il peut exister un frein à son utilisation, car son prix est élevé et il n’est remboursé que s’il existe la notion de deux fractures vertébrales. Si l’on ne peut l’employer, il faut recourir aux bisphosphonates, en utilisant ceux qui bénéficient de l’indication (risédronate, acide zolédronique). Si l’on est dans une situation à risque, le recours au calcul du FRAX® permet de déterminer le seuil de traitement ; si l’on n’est pas dans une situation à risque, on surveille, Mots-clés : avec un nouveau bilan à 1 an. Pour le groupe des sujets Ostéoporose cortisonique, Recommandations, jeunes, on trouve peu de données dans la littérature ; en Société française de Rhumatologie principe, on traite s’il existe un antécédent de fracture. 64
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