Construyamos Salud 2011 - Llantu Ec by Llantu Ec Productora

Sistematización de la Experiencia “Fortalecimiento del Modelo de Atención en Salud y Calidad de Vida en Poblaciones Rurales de las Provincias de Pichincha y Esmeraldas”

Sistematización elaborada por Kalindy Bolívar G. Quito – Ecuador Marzo 2011

Título: Construyamos Salud Sistematización de la Experiencia “Fortalecimiento del Modelo de Atención en Salud y Calidad de Vida en Poblaciones Rurales de las Provincias de Pichincha y Esmeraldas”

INDICE

Sistematización elaborada por: Kalindy Bolívar G. Edición: Quito-Ecuador, marzo 2011. Diseño y diagramación: Fabián David Bolívar G. Propiedad Intelectual:

Agradecimientos: Un especial agradecimiento a las y los principales actores de este proyecto mujeres, hombres, jóvenes y al personal de salud de las Áreas de Salud Nº 11 “Pedro Vicente Maldonado”, Nº 18 “Nanegalito” y Nº 23 “La Concordia”, que nos acogieron en sus localidades y compartieron sus experiencias e ideas –materia prima- para desarrollar este documento. Sincera gratitud al Equipo Técnico de la Corporación Utopía, especialmente a Patricia Benavides y Boris Vizuete, por los aportes, ideas e información compartida. A Patricia Costales y Jorge Cueva por el tiempo compartido para reflexionar sobre la Atención Primaria de Salud como propuesta para aportar en la construcción de un mundo mejor. Esperamos que esta publicación sirva para mirarnos, reflexionar, transformar y caminar hacia delante por una vida digna para todos y todas.

PRESENTACIÓN .................................................................................................................................. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................ METODOLOGÍA ................................................................................................................................... MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL ...................................................................................................... CONTEXTO HISTÓRICO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD .................................................. Contexto Histórico Internacional .................................................................................................. SITUACIÓN DE LA SALUD EN EL ECUADOR .................................................................................... Sictuación Actual ....................................................................................................................................

-5-6-7-9-11-12-

-15-

-16Contexto Político ..................................................................................................................................... -17Marco Juridico en Salud .......................................................................................................................... -18Salud en Cifras ........................................................................................................................................ -19-

Caracteristicas Económicas y Educación ............................................................................................... Perfil Epidemiológico / Involucramiento de los actores en el proyecto ................................................... La Atención Primaria de Salud / Recontrucción de la experiencia .......................................................... Fortalecimiento de las Redes Locales de Atención Primaria de Salud / Rehabilitación y Equipamiento ... Area de Salud Nº 11 “Pedro Vicente Maldonado” - Nº 18 “Nanegalito” - Nº 23 “La Concordia” ................... Logros ..................................................................................................................................................... Dificultades .............................................................................................................................................. Lecciones aprendidas / Capacitación a las Redes de Atención de Salud ................................................ Modelo de Atención Integral de Salud ..................................................................................................... Normas, procedimiento de atencion y otros temas de interes / Logros ................................................... Dificultades - Lecciones Aprendidas .......................................................................................................

EL POYECTO ....................................................................................................................................... -21Area Geográfica y Demográfica ............................................................................................................. -22

SENSIBILIZACIÓN DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS ................................................................. FORTALECIMIENTO DE LA PARTICIPACIÓN DE ORGANIZACIONES CIUDADANAS .................... COMITES DE USUARIAS ................................................................................................................ FERIAS DE LA SALUD Y EVENTOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ....................................... JÓVENES Y MUJERES EMPRENDEDORAS ................................................................................. CONCLUCIONES ................................................................................................................................. ANEXOS ............................................................................................................................................... NOTAS ..................................................................................................................................................

-23-24-25-26-27-28-29-30-30-31-32-

-33-36-39-45-47-49-52-53-

PRESENTACIÓN El proyecto “Fortalecimiento del modelo de atención en salud y calidad de vida en poblaciones rurales de las provincias de Pichincha y Esmeraldas” nace con el fin de fortalecer las redes de Atención Primaria de Salud de las Áreas de Salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador y sus servicios con finalidad pública de seis cantones rurales de las provincias de Pichincha y Esmeraldas, a través de la coordinación interinstitucional, la participación ciudadana, la formación de los Consejos Locales de Salud y la implementación de un modelo de atención integral orientado a la promoción y prevención en salud acorde a las prioridades epidemiológicas locales. La propuesta se enmarca en un contexto político de transformación social profunda, donde el presidente Rafael Correa, a través del Ministerio de Salud Pública, plantea la necesidad prioritaria de mejorar la calidad de vida de la población, lo que se traduce en la inversión en salud, vivienda y seguridad, así como la importancia de fortalecer la

participación ciudadana en los procesos de veeduría social (Plan Nacional de Desarrollo para el Buen Vivir 2009 - 2013). Este proyecto inició en diciembre del 2008, antecedido por el trabajo que la Corporación de Promoción y Desarrollo Social UTOPIA ha desarrollado durante varios años en la zona, lo que generó un acercamiento previo a la población y por consiguiente el reconocimiento y aceptación de la población hacia la Corporación, por lo que se desarrolló de manera participativa y en base a las necesidades concretas de la población y de los servicios de salud. Esta propuesta fue financiada por Generalitat Valenciana y Fontilles teniendo como contraparte a la Corporación Utopía encargada de la coordinación general del proyecto y su ejecución. El proyecto trabajó con cuatro componentes1: 1. Fortalecimiento de un nuevo modelo de atención y gestión, de base familiar y

comunitaria, con enfoque de atención primaria y promoción de la salud, un modelo que responda a las realidades epidemiológicas y necesidades de la población, que fortalezca la participación y el sentido del derecho en salud. 2. La construcción y fortalecimiento de las redes territoriales de Atención Primaria de Salud (APS), mejorando las infraestructuras de la Red de APS y dotando de equipamiento básico a los establecimientos sanitarios con finalidad pública -centros, subcentros y puestos de salud del MSP. Estas mejoras en infraestructura y equipamiento permitirán a los servicios públicos mejorar su capacidad resolutiva y ofertar una atención de calidad a los usuarios de los cuatro cantones. 3. Apoyo a los programas de prevención y promoción de la salud, la participación de las organizaciones sociales, las instituciones de educación, salud y población en general en acciones que permitan mejorar e incidir

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INTRODUCCIÓN El proyecto “Fortalecimiento del modelo de atención en salud y calidad de vida en poblaciones rurales de las provincias de Pichincha y Esmeraldas” nace con el fin de fortalecer las redes de Atención Primaria de Salud de las Áreas de Salud del Ministerio de Salud Pública del Ecuador y sus servicios con finalidad pública de seis cantones rurales de las provincias de Pichincha y Esmeraldas, a través de la coordinación interinstitucional, la participación ciudadana, la formación de los Consejos Locales de Salud y la implementación de un modelo de atención integral orientado a la promoción y prevención en salud acorde a las prioridades epidemiológicas locales. La propuesta se enmarca en un contexto político de transformación social profunda, donde el presidente Rafael Correa, a través del Ministerio de Salud Pública, plantea la necesidad prioritaria de mejorar la calidad de vida de la población, lo que se traduce en la inversión en salud, vivienda y seguridad, así como la importancia de fortalecer la

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METODOLOGÍA positivamente sobre los problemas de salud más frecuentes y el desarrollo de ambientes y estilos de vida saludables. 4. Salud y desarrollo humano, este componente vinculó el esfuerzo organizativo del proyecto de jóvenes y mujeres emprendedoras/es a procesos de construcción productiva que permitió que desarrollen sus iniciativas y creatividad. En base a estos componentes se desarrollo la presente sistematización.

Luego de dos años de trabajo permanente y sostenido del proyecto “Fortalecimiento del modelo de atención en salud y calidad de vida en poblaciones rurales de las provincias de Pichincha y Esmeraldas”, se define por parte de la Corporación Utopía la necesidad de realizar la sistematización del proceso, al ser una de las actividades contempladas en dicho proyecto. La sistematización es la interpretación crítica de una o varias experiencias que, a partir de su ordenamiento y reconstrucción, descubre o explicita la lógica del proceso, los factores que han intervenido en él, cómo se han relacionado entre sí y por qué lo han hecho de ese modo (JARA, 1994.). Este proceso crítico es participativo, por lo que se realiza a todos y todas las involucradas, especialmente a los y las beneficiarias del proyecto. Sistematizar los procesos llevados a cabo por las organizaciones es importante y necesario debido a que contribuye a mejorar las estrategias, enfoques y metodologías

de trabajo; retroalimenta el trabajo de los equipos y organizaciones y permite introducir correcciones a las estrategias que estamos desarrollando. En este sentido sistematizar las experiencias nos permite aprender y mejorar nuestro trabajo. La Corporación Utopía constituye un equipo de trabajo el mismo que estuvo conformado por personal de la organización que participó en la ejecución del proyecto y una sistematizadora externa. Dicho equipó validó el plan de sistematización, los objetivos, la muestra y las estrategias para desarrollar el proceso. La metodología de investigación planteada fue cualitativa, a fin de que nos permitiera entender lo que las y los participantes vivieron en el proceso de aplicación del proyecto, así como sus percepciones sobre los impactos, resultados, logros y dificultades. Se realizaron alrededor de 15 entrevistas y tres grupos focales. La muestra fue seleccionada por el equipo ejecutor del proyecto, con el objetivo de mostrar la diversidad de actores y los distintos roles que

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jugaron estos en cada resultado, así como de rescatar la visión del personal médico en cada área de salud así como de sus usuarios/as. Con el equipo ejecutor del proyecto se elaboró un mapa de actores que participaron activamente en cada área de salud; en este contexto las personas entrevistadas fueron jefas de salud de las áreas 23, 18 y 11, secretarias, personal de salud, integrantes de organizaciones sociales de jóvenes y mujeres.

• Entrevistas a informantes clave, las mismas que fueron fortalecidas con observación de campo.

5. Jóvenes y mujeres emprendedoras capacitadas y beneficiadas con propuestas productivas.

Los ejes centrales de la sistematización se desarrollaron en base a los objetivos y resultados propuestos en el proyecto:

Las variables que se tomaron en cuenta para desarrollar la sistematización fueron:

La muestra estuvo constituida por quienes participaron en el desarrollo del proyecto: 2 directoras de áreas de salud ,1 exdirectora de salud, 1 secretaria, 9 compañeras/os del personal de salud, 4 mujeres de los comités de usuarias, 5 jóvenes de organizaciones sociales y 2 compañeras/os de la Corporación Utopía.

2. Capacitación del personal de salud para implementar y fortalecer el Modelo de Atención Integral en Salud de base familiar y comunitaria en las redes de Atención Primaria de Salud de las Áreas de influencia del proyecto.

Las principales estrategias para la recolección de datos fueron: • La revisión bibliográfica de la situación de la salud en el Ecuador y la zona de intervención, las normativas vigentes relacionadas con el proyecto y los informes desarrollados por la Corporación para conocer a fondo las actividades que se desarrollaron en el proyecto.

1. Equipamiento de las unidades operativas de salud de las áreas nº 11, 18 y 23 del MSP.

3. Sensibilización y capacitación de las instituciones educativas, estudiantes y población de las comunidades para la prevención de los problemas de salud más frecuentes, así como la promoción de estilos de vida y ambientes saludables. 4. Fortalecimiento de las organizaciones ciudadanas para su incidencia y accionar en los consejos locales y cantonales de salud.

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• Situación inicial, cómo se encontraban antes de la intervención del proyecto. • Proceso de intervención, qué tipo de actividades se desarrollaron, y cómo participaron en su implementación. • Situación final, desarrollando el impacto que tuvo el proyecto en sus comunidades y vidas personales. • Lecciones aprendidas, donde se analizaron las dificultades, los errores, los factores que contribuyeron al éxito de la propuesta, y la factibilidad de réplica del proyecto.

MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Constitución de 1946, define salud como el estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades. Para conseguir esto, se han planteado una serie de estrategias y mecanismos de acción, pero no todos han tenido buenos resultados. La Atención Primaria de Salud (APS) es una de las estrategias que efectivamente permite garantizar el derecho humano fundamental a la salud de las personas, pues estudios evidencian que esta estrategia permite que la población tenga acceso directo a la salud, mediante el involucramiento de la comunidad en la resolución de las necesidades de sus localidades, donde una más de estas es la salud; pero la resolución en conjunto de estas necesidades repercuten en la calidad de vida de las personas, por lo tanto en la salud. “La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al

alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”.

El concepto de la APS incorpora algunos principios fundamentales y comunes al proceso de desarrollo socioeconómico en general, pero con énfasis en su aplicación para la salud. La salud está sujeta a la disponibilidad y a la distribución de los recursos, no sólo los sanitarios como la oferta de médicos, enfermeros, estructuras de salud, etc., sino también otros recursos socioeconómicos

como la educación, la disponibilidad de agua potable, la existencia de saneamiento mínimo y la provisión de alimento. Por lo que, la APS propone una distribución más justa y equitativa de los recursos. Principios para la APS Los principios básicos de la Atención Primaria de la Salud son: • Distribución equitativa de los recursos: todos los grupos de la sociedad tiene los mismos derechos a la salud, lo que incluye el acceso económico y geográfico a los servicios. • Participación comunitaria: alentar y dar oportunidad a las personas de involucrarse de manera activa en las decisiones sobre su propia salud y sobre los servicios de salud para su comunidad. • Tecnología

apropiada:

los

cuidados

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primarios de la salud deben estar basados en métodos asequibles, ética y culturalmente aceptables para los individuos y la comunidad, y ser apropiados para las condiciones en las que van a ser aplicados.

• Cuidados sanitarios materno-infantiles, incluyendo la salud reproductiva.

• Cooperación entre los diferentes sectores: colaborar y seguir estrategias comunes con otros sectores cuyas políticas están relacionadas con la salud, como la agricultura, la educación y la vivienda.

• Prevención y control de enfermedades endémicas.

• Énfasis en la prevención sin excluir los cuidados curativos: incorporar la promoción y la educación sanitaria sobre cómo controlar y prevenir los problemas de salud más habituales.

• Inmunización contra las enfermedades infecciosas.

• Tratamiento apropiado de las enfermedades más habituales y de los traumatismos comunes. • Provisión de medicamentos esenciales.

Los componentes mínimos de la APS, según la declaración de Alma-Ata son: • Educación sanitaria y promoción de la salud. • Adecuado abastecimiento de alimento y promoción de una buena alimentación. • Abastecimiento de agua potable y de saneamiento básico.

principales

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1 CONTEXTO HISTÓRICO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

CONSTRU YAMOS

SALUD

Situación de la Salud en el Ecuador

CONTEXTO HISTÓRICO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Contexto Histórico Internacional La salud ha sido uno de los temas de interés de todas las sociedades a lo largo de la historia. Las primeras medidas sanitarias se crearon en la Edad Media con la finalidad de evitar las grandes epidemias que estaban terminando con las poblaciones de la época2. En el siglo XIX, se conforman los primeros movimientos sanitarios con el objetivo de conseguir que las clases más desposeídas accedan a la salud. Como resultado de este proceso, muchos Estados crean los primeros hospitales, consultorios y seguro social por enfermedad. El modelo del sistema sanitario, de esa época y hasta mediados del siglo XX, giró alrededor de la atención hospitalaria, basándose en principios asistencialistas y biologistas. En Latinoamérica los movimientos de medicina social -que aparecieron en la década de los 60’ vinculados a movimientos más amplios

de resistencia contra el modelo económico desarrollista- se manifestaron en oposición a este modelo de sistema sanitario, el mismo que entró en una profunda crisis debido los altos costos que generaba a los gobiernos y a los escasos resultados en el mejoramiento de la salud de la población3. Paradójicamente se demostró que el crecimiento económico, así como la existencia de más y mejores servicios no tiene relación con el mejoramiento de la salud de la población, debido a las notables diferencias de clase que pusieron en evidencia el limitado acceso que tenía la mayoría de la población a estos servicios, que además no llegaban a las población hasta las comunidades donde estaban los que más la necesitaban4. Uno de los modelos clásicos, para la Salud Pública, fue creado en 1974 por el canadiense Lalonde: “Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses”. Este modelo se basó en el análisis de cuatro determinantes de la salud5:

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a) b) c) d)

La biología humana El medio ambiente Los estilos de vida La organización de los servicios de salud

Con esta tendencia aparecen modelos similares en Estados Unidos y el Reino Unido; pero nuevamente se evidenció que el alto costo de inversión que estos modelos requerían, no se traducían en la mejora de la salud de sus países. Así, surge la Salud Comunitaria como alternativa para que la salud sea realmente para todos y todas. “… dicho modelo, integra medidas medioambientales, de prevención y promoción de la salud adecuadas en las distintas etapas de la vida, introduciendo, además, la idea de que no sólo los servicios de salud y los profesionales sanitarios son los responsables del nivel de salud de una comunidad, sino que los propios ciudadanos y otros sectores sociales deben participar activamente en la solución de sus problemas de salud”6

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Desde inicios de los años 60’ se empezaron a organizar varios programas de trabajo de Salud Comunitaria, especialmente en México y Centroamérica: NOMBRE

Programa de desarrollo de Chimaltenango

AÑO

LUGAR

1962

Guatemala

Programa de Promotores de Salud Rural Huehuetenando

1963

Guatemala

Proyecto Plaxtla “Donde no hay doctor”

1965

PROVADENIC

1967

Nicaragua

Hospital Sin Paredes

1971

Costa Rica

México

Los principios filosóficos de estas propuestas se basaban en el concepto de autoayuda y autodeterminación, donde la comunidad participaba conscientemente de su propia salud, debido al trabajo que se realizaba con promotores de salud, quienes eran integrantes de las comunidades y generaban procesos participativos de promoción de la salud, además estaban capacitados para realizar curaciones básicas.

Cabe mencionar que en los años 70’ el pensamiento de la medicina social tomó fuerza, y empezaron a aparecer revistas especializadas en Latinoamérica, así como a desarrollarse una serie de investigaciones en relación al tema. En 1977, la Asamblea Mundial de la Salud decidió que la meta social más importante de los gobiernos y de la OMS debía ser: alcanzar un grado de salud que permita llevar una vida social y económicamente productiva a todos los ciudadanos del mundo en el año 2000, bajo el lema “salud para todos en el año 2000”. El modelo de Salud Comunitaria tuvo su máxima expresión de aceptación en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, que convocó la OMS y se realizó en Alma-Alta, en la ex URSS, a finales de 1978; pues, es en éste encuentro donde se recomienda a los Estados que reorienten sus sistemas de salud tomando como base la estrategia de Atención Primaria de Salud. La Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, realizada en Ottawa, en 1986, tuvo como objetivo dar respuesta a la creciente demanda de un nuevo movimiento para la salud pública en todo el mundo, pues

las condiciones de salud de muchos países a través de la promoción de la salud, era entendida como: “el proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre su salud, y para que la mejoren. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o un grupo debe ser capaz de identificar y llevar a cabo unas aspiraciones, satisfacer unas necesidades y cambiar el entorno o adaptarse a él.7

Otro aporte de esta Carta es que identificó requisitos previos para la salud, tales como la paz, un ecosistema estable, justicia social, equidad, y recursos como la educación, alimentos e ingresos. Luego de este encuentro se desarrollaron otras conferencias sobre promoción de la salud, que aportaron cada vez más a posicionar la necesidad de instaurar modelos de atención de la salud basados en la participación comunitaria y desde una perspectiva multidisciplinaria: • Segunda Conferencia Internacional de Promoción de la Salud (Adelaide, 1988). Se definió que las políticas públicas de todos los sectores inciden en los factores determinantes de la salud, son un vehículo esencial para las acciones que reducen las

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Situación de la Salud en el Ecuador

inequidades sociales y económicas, por lo que todas las instituciones públicas deben contribuir para lograr la salud de todos y todas. • La Tercera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud (Sundsvall-Suecia, 1991), recalcó la importancia del desarrollo sostenible e instó a la acción social a nivel de la comunidad, siendo las personas la fuerza impulsora del desarrollo. Además identificó factores perjudiciales para la salud como: los conflictos armados, el rápido crecimiento demográfico, la alimentación inadecuada, la falta de medios de autodeterminación y el deterioro de los recursos naturales. • La Cuarta Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud (Yakarta-Indonesia, 1997) examinó la repercusión de la Carta de Ottawa e incorporó a nuevos actores con el fin de afrontar los retos mundiales. Fue la primera de las Conferencias que incluyó al sector privado de una manera activa. • En la Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud (Bogotá-Colombia, 1992) se hizo una reflexión profunda sobre los estragos que causaban las condiciones

de inequidad en la vida de las personas y en consecuencia en la salud, especialmente sobre la profunda crisis económica causada por programas de medidas de ajustes económicos y la crisis económica de la región latinoamericana. “el desafío de la Promoción de la Salud en América Latina consiste en transformar las relaciones excluyentes conciliando los intereses económicos y los propósitos sociales de bienestar para todos, así como en trabajar por la solidaridad y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y el desarrollo”.8

En el 2005, la OMS convoca al encuentro sobre Atención Primaria de Salud Renovada, se plantean retos para que la APS pueda responder a los nuevos perfiles epidemiológicos, analizar las debilidades y superarlas, así como mirar las buenas prácticas y lecciones aprendidas. En la actualidad, una de las conferencias más importantes para los países miembros de la ONU es la de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), los mismos que incluyen la temática de la salud desde la perspectiva integral y multidisciplinaria, que se habían trabajado en las Conferencias Internacionales sobre Promoción de la Salud, anteriormente mencionadas.

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Los ocho ODMs son: 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre. 2. Lograr la enseñanza primaria universal. 3. Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer. 4. Reducir la mortalidad infantil. 5. Mejorar la salud materna. 6. Combatir el VIH / SIDA, el paludismo y otras enfermedades. 7. Garantizar la sostenibilidad 8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo. En síntesis, este proceso histórico permite observar cómo es que funciona un sistema de causales sociales en alterar las condiciones de la salud; donde la participación comunitaria e interinstitucional juegan un rol prioritario en la construcción de estrategias para alcanzar una calidad de vida digna, la que pasa por satisfacer una serie de necesidades complementarias como la educación, la vivienda, el transporte, entre otras.

2 SITUACIÃ&#x201C;N DE LA SALUD EN EL ECUADOR

CONSTRU YAMOS

SALUD

Situación de la Salud en el Ecuador

SITUACIÓN DE LA SALUD EN EL ECUADOR Ecuador está ubicado al noreste de Sudamérica y limita al norte con Colombia, al este y sur con Perú y al oeste con el Océano Pacífico. Tiene una extensión de 256 370 km2 y está integrado por cuatro regiones, con diferencias pronunciadas, que se denominan: Costa, Sierra, Amazonía u Oriente y Región Insular o Islas Galápagos; está compuesto por 24 provincias, 221 cantones y 1205 parroquias -de las que 797 son rurales y 408 urbanas- además de los territorios indígenas y afroecuatorianos. Además, Ecuador es un país plurinacional pues reconoce: 18 pueblos, y 14 nacionalidades indígenas, así como al pueblo afroecuatoriano y al pueblo montubio. Situación Actual En el Ecuador somos 14 306 876 habitante9. Y según las estimaciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en el año 2009 la población del Ecuador estaba compuesta por 7 017 839 hombres y 6 987 610 mujeres. El 66% de la población vive

en zonas urbanas y el 34% en zonas rurales. La esperanza de vida para el quinquenio 20052010 se incrementó para ambos sexos, pasando de 74,2 a 75,0 años (de 71,3 a 72,1 años en hombres y de 77,2 a 78,0 en las mujeres)10. Esperanza de vida al nacer. Ecuador 1985 – 2010. Periodo en años Total país Hombres Mujeres 1985 - 1990

67,5

65,3

69,9

1990 - 1995

70,0

67,6

72,6

1995 - 2000

72,3

69,6

75,1

2000 - 2005

74,2

71,3

77,2

2005 - 2010

75,0

72,1

78,0

El 30% de la población de la población es joven, y lo seguirán siendo por un par de décadas más. El perfil demográfico ha ido cambiando con una tendencia al incremento

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porcentual de la población joven, adulta y de adultos mayores. En 1999, Ecuador enfrentó la mayor crisis económica del siglo, entre otros impactos se duplicaron los índices de desempleo y se registró una inflación de más del 60%; esta tuvo serias repercusiones entre sectores más pobres, y como consecuencia en el año 2000, cerca del 80% de la población del país (9.965.000 habitantes) disponía de menos de un dólar diario per cápita para sobrevivencia.11 Para 1999 la pobreza alcanzó al 52% de la población, que en 1995 era de 12,84%. La recuperación de esta crisis ha sido paulatina, sin embargo se ha evidenciado que el crecimiento económico cada vez es mayor. “Entre 2001 y 2005, la economía del país registró una tasa de crecimiento promedio de 4,9%. El desempeño de la economía se tradujo en el incremento del producto interno bruto (PIB) per cápita, que creció un 3,5% anual en el mismo período, alcanzando US$ 2.743 en el 2005”.12

Situación de la Salud en el Ecuador

Sin embargo la pobreza sigue representado uno de los mayores retos para el Ecuador y sin duda es uno de los determinantes para la calidad de vida de las personas y de la salud. El analfabetismo en el Ecuador para el 2008 fue del 7% a nivel nacional. “Un estudio realizado en el año 2009 (Ponce, 2009), revela que la probabilidad de asistir a escuelas de educación básica aumentó, con respecto al año 2005, en 1% en el 2006, 1.4% en el 2007 y 3% en el 2008. Para el caso del bachillerato, esta probabilidad se habría incrementado en 2% en el 2006, 3% en el 2007 y 4% en el 2008.” 13

Otro elemento importante es el fenómeno de la migración de esta última década. Se estima que en el período 2000 -2010 han emigrado aproximadamente 120 000 personas por año.14 Una característica de esta emigración es la masiva incorporación de las mujeres, quienes viajan de forma autónoma o encabezan el proyecto migratorio familiar. Segú el INCES, se estima que el 57% de emigrantes fluctúan entre las edades de 18 y 30 años de edad. En los últimos años la migración interna hacia las ciudades ha generado un crecimiento de las urbes que crea nuevas necesidades a resolver.

Contexto Político El artículo número uno de la Constitución del Ecuador (2008) define al Ecuador como: “… un Estado constitucional de derechos y justicia, social, democrático, soberano, independiente, unitario, intercultural, plurinacional y laico. Se organiza en forma de república y se gobierna de manera descentralizada”. Ecuador está empezando un proceso de recuperación y fortalecimiento de la institucionalidad del Estado y los órganos que los componen, luego de un período de más de una década del neoliberalismo que pretendió terminar con lo público, incluida la salud. “A partir de la Revolución Juliana (1925) se inició en el país una política sistemática de atención pública en salud para los ciudadanos. Eran apenas los primeros pasos. Las décadas desarrollistas de 1960 y 1970 impulsaron, como nunca antes, ese rol estatal. Gracias a ello se masificó la atención médica, crecieron hospitales y centros de salud, se promovieron campañas nacionales de prevención y vacunación, se fortaleció el IESS, etc. Y cabe recordar que en las décadas “neoliberales” de 1980, 1990 e inicios del 2000, hubo gobiernos que conscientemente descapitalizaron al sector público, precarizaron la atención estatal en salud, desajustaron al IESS, colapsaron hospitales.

Todo con la idea de “privatizar” la medicina, la seguridad social y la salud, para beneficio del sistema privado, que algún día tiene que ser seriamente regulado y aún socializado.” 16

Con el gobierno del Economista Rafael Correa -posesionado en el 2007- y bajo el lema “la revolución ciudadana está en marcha”, se han dado cambios sustanciales en cuanto a la reforma estructural del Estado y a la transformación del paradigma del desarrollo por el de Sumac Kawsay17 lo que repercute en la mejoría de la calidad de vida de las personas. Sin embargo, como lo mencionan Paz y Miño, los problemas heredados son de tal magnitud que las quejas y las críticas por todo lo que falta por hacer, pueden durar años; a pesar del interés –que se evidencia- para trabajar por la salud y la educación como ejes fundamentales para contar con una población sana en el país. A partir del 2007, el MSP y el SENPLADES iniciaron el trabajo en la transformación sectorial de la salud, con el cambio de enfoque curativo al de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y el fortalecimiento de la red de atención primaria en salud.

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Situación de la Salud en el Ecuador

Por lo que el tema de la salud ha sido prioritario en el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2010 y continúa siéndolo en el Plan Nacional para el Buen Vivir 2009-2013. Cabe mencionar que este es uno de los gobiernos que más ha invertido en el sector salud. El presupuesto de salud pasó de USD 115,5 millones en el 2000 a USD 561,7 millones en el 2006.18 En el 2008 el presupuesto fue de USD 1 000 millones19 y en el 2010 salud contó con 1266,3 millones.20 Así, en el 2009 se lanza el Modelo de Atención Integral de Salud, Familia, Comunitario e Intercultural (MAIS – FCI) HOLA SALUD. El mismo que estaba definido en la Ley del Sistema Nacional de Salud, a fin de: “garantizar la cobertura universal de salud, la forma de gestión de recursos humanos, financieros, materiales, físicos y tecnológicos para la ejecución del plan integral de prestaciones de salud, la participación ciudadana, para la fiscalización y veeduría social en la entrega de los servicios de salud”.21

Cabe recalcar que el gobierno ha demostrado interés particular en el tema, al declarar la Emergencia Hospitalaria (marzo 2011) a fin de conseguir que las personas accedan al derecho a la salud de manera digna.

Por otra parte, se ha insistido en la importancia de la Estrategia de Planificación Familiar para construir el buen vivir de las personas. Cuando se habla de salud también hablamos de medio ambiente. Y a pesar de que la extracción desmedida de recursos naturales continúa, el Estado ha intentado promover políticas que afecten lo menos posible a la naturaleza, con la perspectiva de extraer lo necesario para solventar la economía del país, lo que amerita la regularización y control de la explotación de recursos naturales en el país. Un ejemplo de ello fue la campaña YASUNIITT emprendida por el gobierno para evitar la explotación petrolera del bloque ITT, ubicado en el Parque Nacional Yasuní, pues este lugar constituye uno de los sitios de mayor diversidad biológica del mundo (una hectárea tiene más especies de árboles y arbustos que toda América del Norte) y además alberga a dos comunidades aisladas voluntariamente de la civilización; la explotación petrolera en este parque significaría una pérdida que para el mundo y la generación cuatrocientos siete millones de toneladas de dióxido de carbono generados por la combustión del petróleo del ITT.

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Según estudios realizados, este bloque contiene más de 846 millones de barriles de petróleo, lo que representa 7250 millones de dólares. A pesar de ello, el Gobierno decidió poner en primer lugar los valores sociales y ambientales, y a la vez buscar otras formas de obtener beneficios económicos para el país. La propuesta fue presentada en Naciones Unidas, buscando que la comunidad internacional contribuya como mínimo con 3.600 millones de dólares a un fideicomiso administrado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).22 Marco Jurídico en Salud En el 2008 se aprobó la actual Constitución del Ecuador, a través de consulta popular impulsada por el gobierno. En el capítulo segundo titulado “Derechos del buen vivir”, la sección séptima está destinada a la salud: “Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales,

Situación de la Salud en el Ecuador educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional”.23

En varios artículos menciona el derecho a la salud para grupos prioritarios como los adultos/ as mayores, las niñas, niños y adolescentes, las mujeres embarazadas, personas con discapacidad y privadas de su libertad. Además esta Constitución incorpora artículos importantes en cuanto a los Derechos Sexuales y Reproductivos (Capítulo Sexto “Derechos de Libertad”): “Art. 66.- Se reconoce y garantizará a las personas: 9. El derecho a tomar decisiones libres, informadas, voluntarias y responsables sobre su sexualidad, y su vida y orientación sexual. El Estado promoverá el acceso a los medios necesarios para que estas decisiones se den en condiciones seguras. 10. El derecho a tomar decisiones libres, responsables e informadas sobre su salud y vida”

Sobre el Sistema Nacional de Salud (SNS) en el artículo 358, establece su creación

y plantea que su finalidad es el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional. La actual Constitución también promueve la participación de la comunidad en todos ámbitos y se constituye como el Quinto Poder del Estado: • En el artículo 95 menciona que la participación es un derecho de todos y todas, y las personas participarán de manera protagónica en la toma de decisiones, planificación y gestión de los asuntos públicos, y en el control popular de las instituciones del Estado y la sociedad, y de sus representantes, en un proceso permanente de construcción del poder ciudadano. • En el artículo 208 habla de los deberes y atribuciones del Consejo de Participación Ciudadana y Control Social (el Quito

Poder del Estado). Entre otros deberes y atribuciones tenemos la promoción de la participación ciudadana, la formación ciudadana para la participación, el establecimiento de mecanismos de rendición de cuentas de las instituciones y entidades del sector público, y coadyuvar procesos de veeduría ciudadana y control social. Además la actual Constitución del Ecuador habla de los derechos de la naturaleza, esto como acción emprendida para el cuidado, protección y construcción de una forma de vida en equilibrio con la naturaleza. En resumen, la Constitución del Ecuador presenta una serie de declaraciones a favor del derecho a la salud, además plantea grupos prioritarios y un SNS que en conjunto, logren garantizar la calidad de vida de las personas. Salud en cifras El índice de la felicidad -2007- mostró que el 30.86% de la población ecuatoriana se sintió “muy feliz” con su vida, mientras el 3,9% de la población se siente “muy infeliz” y el 14,65% “infeliz” con su vida (ENEMDU, 2007).

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Situación de la Salud en el Ecuador

El índice de felicidad es uno de los indicadores subjetivos que permite medir el Buen Vivir de las personas en el país.{ Al mismo tiempo la felicidad es el resultado de una serie de necesidades materiales y subjetivas resueltas; y la salud es uno de los factores atenuantes para la felicidad. Los determinantes de la salud en el país son principalmente la pobreza, la inequidad en el acceso a educación, empleo, vivienda, entre otros, los mismos que influyen en las características del perfil epidemiológico de la población ecuatoriana. La composición del perfil epidemiológico es la siguiente:24 • Predominan las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas, la malaria, la tuberculosis pulmonar, las enfermedades inmunoprevenibles, la desnutrición global, la desnutrición crónica y la anemia. • Luego están las enfermedades cerebro vasculares, las cardiopatías isquémicas, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, los tumores malignos, el SIDA y los problemas de salud mental.

• Los problemas de salud colectiva más frecuentes son los accidentes de transporte y las agresiones. Según el INEC, la primera causa de atención en los establecimientos hospitalarios durante el año 2006 fueron la diarrea y la gastroenteritis de presunto origen infeccioso; y la segunda causa fue el aborto y la tercera causa fue por neumonía inespecífica. La desnutrición es una de las problemáticas más importantes pues el 23% de los menores de 5 años de edad presentó desnutrición crónica en el 200525. Este porcentaje incrementa en los hijos e hijas de mujeres indígenas (47%), cuando el nivel de educación de la madre es menor (38% en hijos de madres sin instrucción) y cuando su lugar de residencia es la región sierra (32%) y el sector rural (31%). La tasa de mortalidad infantil en menores de un año se redujo de 41 en 1990 a 21 en el 2008; las causas están asociadas con bajo peso al nacer y trastornos de duración de la gestación e infecciones respiratorias como la neumonía. La tasa de mortalidad materna en 1990 era de 117,2 por cada 100.000 n.v. y en el año 2007

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de 52,46. Las principales causas de muertes maternas están asociadas con:26 • Hemorragias obstétricas (43.3%) y de éstas la hemorragia post-parto corresponde al 31.8%. • La segunda causa es la eclampsia (32.7%) y la sepsis (1.7%). Se han notificado 9 815 casos de VIH/SIDA -entre 1984 – 2006-, de los cuales 1.933 han fallecido.27 Sin embargo, ONUSIDA estima que, en el Ecuador, viven unas 40.000 personas con VIH/SIDA.28

3 EL PROYECTO

CONSTRU YAMOS

SALUD

Contexto Histórico De La Atención Primaria De Salud

EL PROYECTO “Fortalecimiento del Modelo de Atención en Salud y Calidad de Vida en las Poblaciones Rurales de las Provincias de Pichincha y Esmeraldas” fue un proyecto que tuvo como objetivo mejorar las condiciones de salud y calidad de vida de la población, a través del fortalecimiento institucional de la red de Atención Primaria de Salud de las zonas rurales ubicada en las Áreas de Salud Nº 11, 18 y 23 del Ministerio de Salud Pública. La formulación de este proyecto fue resultado del trabajo entre las jefaturas de las Áreas de Salud Nº 11, 18 y 23 y la Corporación de Promoción y Desarrollo Social Utopía, lo que hace que esta propuesta responda a las necesidades y requerimientos de cada área, basándose en las normativas de salud el país. Esta alianza es el resultado de diez años de trabajo que la Corporación Utopía ha desarrollado en la zona, para mejorar la calidad de vida de las personas así como para fortalecer el Área de Salud Nº18 “Nanegalito”.

El tiempo de ejecución de esta propuesta fue de dos años, la misma que inicio a finales de l 2008 (diciembre) y finalizó en diciembre del 2010. Escenario donde se desarrolló la propuesta La propuesta se desarrolló en tres áreas de salud del MSP: • Área de Salud Nº11 “Pedro Vicente Maldonado”, ubicada al Noroccidente de la provincia de Pichincha, cuenta con 3 centros de salud: Los Bancos, Pedro Vicente Maldonado y Puerto Quito; 2 subcentros de salud: Mindo y La Abundancia y un puesto de salud en Marianitas. • Área de Salud Nº18 “Nanegalito”, se ubica al Noroccidente de la Provincia de Pichincha y cuenta con 4 subcentros: Gualea, Nanegal, Pacto y Sahuangal, 2 puestos de salud: Bellavista y Las Tolas y un Hospital Básico en Nanegalito.

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• Área de Salud Nº 23 “La Concordia”, ubicada en la provincia de Esmeraldas, cuenta con un Centro de Salud ubicado en la población de la Concordia y tres subcentros en: La Independencia, Monterrey y Plan Piloto. Área Geográfica y Demografía El área de salud Nº18, se encuentra a una hora de la ciudad de Quito, al noroccidente de la provincia de Pichincha. Está ubicada en las estribaciones de la cordillera occidental de los Andes, cubierta por un bosque húmedosubtropical; tiene una temperatura que fluctúa entre 15 y 25 grados centígrados y una altura de 1500 metros sobre el nivel del mar (Plan Estratégico Área de Salud Nº 18. 2005-2010). Tiene una población total de 13 815 habitantes, el 53% son hombres y el 47% son mujeres. El 39% de la población vive en condiciones de pobreza, y el 12% en extrema pobreza. 29

Contexto Histórico De La Atención Primaria De Salud

El área de salud Nº11, está ubicada al noroccidente de la provincia de Pichincha, rica en biodiversidad, con suelo fértil y abundantes recursos naturales. Se encuentra a 2000 metros sobre el nivel del mar y tiene características propias de la región subtropical, debido a que es una zona de transición entre la región costa y sierra (Diagnóstico Situacional de Salud. Área de Salud Nº11. 2009). Tiene una población de 10 717 habitantes. El 47,2% son mujeres y el 52,8% son hombres,7669 habitantes viven en sectores ruralesy 3048 vive en la zona urbana.30 El área de salud Nº23, se localiza en la Región Costa, su clima es húmedo con temperaturas de entre 23 y 30 grados centígrados, su relieve es irregular con topografías altas y bajas (Plan Estratégico Área de Salud Nº23. 2008-2013). La población de la Concordia es de 45 232 habitantes,23 217 son hombres y 22 015 son mujeres. El 60% viven en zonas rurales y el 40% en zonas urbanas.31

Características Económicas y Educación En el área de salud Nº 18 la población se dedica en un 80% a actividades agrícolas y ganaderas. Otra de las actividades que ha sido el motor de fuente de ingresos es la explotación maderera, la misma que ha ido disminuyendo paulatinamente. La actividad minera es principalmente de oro, y ha generado problemas de deforestación y contaminación. Un porcentaje mínimo de la población trabajan como empleados públicos, y también se encuentra pequeños comerciantes que negocian con productos vegetales de la zona o importados. Sobre la situación de la mujer existen relaciones de inequidad por desventajas económicas, sociales y políticas. La población masculina es fuertemente machista y se expresa a través de relaciones de violencia de género. El 60% de las escuelas funcionan con 1 o 2 profesores, a esto se suma un alto índice de deserción escolar debido a la temprana incorporación a las actividades laborales (Plan Estratégico Área de Salud Nº 18. 2005-2010).

En el área de salud Nº11 las principales actividades económicas están relacionadas con la producción lechera y la producción agrícola, la misma que se basa en cultivos de pimientos, palmito, borojó, naranjas, pimienta, naranjilla, plátano, yuca y maní. Otra fuente de ingresos es la tala de bosques y la actividad comercial es de tipo informal, además de hoteles, tiendas y restaurantes. En varios recintos de la zona existen alternativas productivas comunitarias. El ecoturismo también es una de las alternativas comunitarias de generación de ingresos. En este cantón se registran 32 escuelas del Ministerio de Educación, 2 colegios a distancia y 5 presenciales (Diagnóstico Situacional de Salud. Área de Salud Nº11. 2009). Finalmente en el área de salud Nº 23 el 60% es trabajo informal precario. En el sector rural una gran cantidad de la población se dedica a la agricultura especialmente en cultivos de cacao, palma africana, maracuyá, palmito, algunos de estos son para la exportación. Y en menor escala se cultiva maíz, arroz, yuca, café, maní, piña, pimienta, arazá, naranja, plátano, borojó, flores y madera. La producción ganadera es otra de las actividades de la zona.

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Contexto Histórico De La Atención Primaria De Salud

Existen 50 establecimientos educativos primarios y secundarios, 4 extensiones universitarias para la formación superior, el porcentaje de analfabetismo es del 15% (Plan Estratégico Área de Salud Nº23. 2008-2013). Perfil Epidemiológico Las descripciones realizadas en términos de pobreza, de acceso a la educación y al trabajo, de explotación de la naturaleza y procesos productivos contaminantes, de la desigualdad de género son sin duda atenuantes para poder vivir sanamente. En la zona de trabajo del proyecto existe una prevalencia muy alta de problemas de salud como parasitosis, desnutrición, infecciones intestinales y respiratorias, enfermedades de la piel, tuberculosis, anemia, infecciones a vías urinarias, violencia intrafamiliar, enfermedades tropicales como el paludismo, leishmaniasis, dengue y accidentes de tránsito. La salud sexual y reproductiva es un tema de importancia debido a que consta entre las principales causas de enfermedad y mortalidad materna – principalmente vinculados a la práctica de abortos inseguros, complicaciones en el

embarazo, parto y postparto). Las Infecciones de Transmisión Sexual, especialmente el VIH/ SIDA, se han incrementado en los últimos años. Los embarazos no deseados, problemas vinculados a violencia social, alcoholismo, accidentes, violencia intrafamiliar y de género, afectan fundamentalmente a la población adolescente y joven.32 Involucramiento de los actores en el proyecto:

Yo sueño con que nunca más se vacíen las calles. Sueño con que aprendamos todos a asumir democráticamente los cambios. Sueño con una sociedad reinventándose de abajo hacia arriba, donde todos tengan derecho a opinar y no apenas el deber de escuchar. Este es un sueño históricamente viable, pero demanda que la gente anteayer hubiese descruzado sus brazos para reinventar esa sociedad. Paulo Freire

Fortalecimiento del Modelo de Atención en Salud y Calidad de Vida en Poblaciones Rurales

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de las Provincias de Pichincha y Esmeraldas demuestra los grandes cambios que se pueden lograr en cualquier ámbito a través de la participación y de la organización comunitaria en su conjunto. Mejorar las condiciones de salud y calidad de vida de la población de zonas rurales, mediante el fortalecimiento de la red de Atención Primaria de Salud, la participación ciudadana y el desarrollo de iniciativas productivas fue el objetivo central que se logró cumplir gracias a la voluntad de la comunidad de participar de manera sostenida para construir este sueño y de la actitud con la que la que Corporación Utopía emprendió el trabajo. El éxito de esta propuesta se basa en la importancia que se dio a la participación de la comunidad en su diversidad, en construir propuestas –pensadas y trabajadas- de la mano de las necesidades de las y los actores. Esta actitud de trabajo fomentó el desarrollo de un proceso sostenido en lo local, sensibilizó a las y los actores en la importancia de incidir y generar acciones por mejorar la calidad de vida, así como el sostenimiento de veedurías que continúan más allá de la culminación de este proyecto.

Contexto Histórico De La Atención Primaria De Salud

La Atención Primaria de Salud:

“exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar”33

Así, la participación de las autoridades, a través de los municipios y las juntas parroquiales, de las organizaciones sociales -especialmentede mujeres y jóvenes, de las instituciones educativas compuestas por estudiantes, profesoras y profesores así como madres y padres de familia, y las áreas de salud conformadas por directoras de área, personal administrativo y prestadores de salud jugó un papel decisivo para concretar la ejecución y la sostenibilidad de este proyecto.

Esta propuesta participativa fue centrada en 4 componentes y contó con la participación activa de: • Áreas de salud Nº 11, 18 y 23, para fortalecer las Redes Locales de Atención Primaria de Salud. • Las instituciones educativas y población de las comunidades, a fin de generar procesos de sensibilización y capacitación en la promoción y prevención de la salud. • Conformación de Consejos de Salud, como estrategia para fomentar la participación de organizaciones ciudadanas e instituciones en el tema de salud. • Jóvenes y mujeres creando iniciativas productivas. Reconstrucción de la experiencia

1. Revisar y analizar del proyecto e informes finales, los resultados e indicadores, así como memorias de talleres, reuniones y archivos fotográficos producidos por la Corporación Utopía para la Generalitat Valenciana y Fontilles. Este fue el primer acercamiento a la experiencia, a las actividades que se desarrollaron, a las y los actores que participaron y a los compromisos asumidos por cada actor. 2. Recoger las percepciones e ideas sobre los factores de éxito y las debilidades del proyecto, desde la perspectiva de Corporación Utopía quienes en términos generales se encuentran contentos con los resultados obtenidos del proceso y con el trabajo de equipo que desempeñaron. “el equipo es una fortaleza, porque nosotros somos amigos y además nos llevamos bien y nos apoyamos” (Patricia Benavidez. Coordinadora del Proyecto/Corporación Utopía). “La aceptación de la gente que participó del proyecto nos hace ver que el trabajo valió la pena, a pesar de que no hayamos podido satisfacer todas las necesidades que existen en la zona” (Boris Vizuete, Técnico de la Corporación Utopía).

Para la reconstrucción de esta experiencia de trabajo se construyó la siguiente ruta:

3. Recoger las percepciones de las y los participantes del proceso fue un trabajo gratificante y cargado de conocimiento.

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Contexto Histórico De La Atención Primaria De Salud

4. Este proceso me permitió entender la situación real y concreta en la que se encuentran las áreas de salud, la realidad que viven y las condiciones a las que se enfrenta el personal de salud, usuarios y usuarias, el trabajo tan provechoso que se puede realizar a favor de las comunidades sin necesidad de tener muchos recursos sino sabiendo invertirlos bien, los negociados que existen alrededor del sector salud, los intereses políticos personales que muchas veces rebasan el compromiso para con la comunidad, entre otros fueron las reflexiones logradas a partir de este trabajo. 5. Finalmente, desarrollar el proceso de sistematización de la información, revisión y validación del documento por parte del Equipo Técnico de Corporación Utopía. Fortalecimiento de las Redes Locales de Atención Primaria de Salud

Este componente del proyecto fue trabajado de manera directa con las Áreas de Salud Nº 18, 11 y 23, ya que para cumplir con los objetivos planteados era indispensable que sean las áreas quienes de manera participativa y activa desarrollen sus propios requerimientos en cuanto a infraestructura, equipamiento y capacitación; a fin de contribuir a la calidad de la atención. Para ello, la Corporación Utopía hizo un acompañamiento técnico en todos los ámbitos requeridos. Este componente tuvo dos objetivos: • Rehabilitar y equipar las unidades operativas de salud de las Áreas Nº 11, 18 y 23 del Ministerio de Salud Pública, y • Capacitar a las Redes de Atención Primaria de Salud de las Áreas Nº 11, 18 y 23 en el MAIS de base familiar y comunitaria.

sus requerimientos al proyecto. Las necesidades existentes en el campo de infraestructura se deben en su mayoría a que estas construcciones fueron concebidas para poblaciones pequeñas de hace 20 años, por lo que era necesaria una readecuación y redistribución de espacios en varias unidades operativas de salud y en algunos casos el levantamiento de construcciones nuevas. Por otra parte, cada médico y técnico hizo un pedido con especificaciones, de acuerdo a la experiencia de trabajo personal, para la adquisición de equipos, así como para la readecuación de espacios y la construcción de infraestructura.

Rehabilitación y Equipamiento: El Modelo de Atención Integral de Salud - MAIS plantea la necesidad de tener servicios de salud de calidad y calidez, para cumplir con este mandato las unidades operativas deben contar con estándares mínimos para poder licenciar.34 Este fue uno de los criterios tomados en cuenta por las áreas de salud al momento de plantear

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“Cuando se propuso hacer el proyecto acá, nos reunieron a todos y se plantearon los problemas, ¿qué es lo que necesitábamos?; y poco a poco se fue realizando y consolidando esto, pero siempre partiendo de la necesidad” (Dra. Luz Obando. Jefa de Área de Salud Nº11).

Contexto Histórico De La Atención Primaria De Salud “Todas las necesidades que nosotros hemos presentado fueron requerimientos realizados por el área -de ninguna manera fueron impuestas por el proyecto- porque el presupuesto que teníamos no nos alcanzaba para cumplir todas las cosas que debíamos hacer para licenciar“ Janet Ávila. Ex Jefa de Área de Salud Nº 18.

Con la presentación de requerimientos por parte de cada área de salud se procedió a la adquisición de equipos de calidad, readecuación de espacios en base a sus necesidades y construcciones solicitadas. Este proceso finalizó con la entrega oficial por parte de la Corporación Utopía en cada área. Cabe mencionar que en todo este proceso se mantuvo comunicación y reuniones permanentes con las áreas de salud para que la entrega de los productos se haga a satisfacción.

Las actividades desarrolladas en el campo de infraestructura fueron: Área de Salud Nº11 “Pedro Vicente Maldonado”. “Una infraestructura pequeña te limita el acceso a las personas, si tengo un espacio pequeño, feo, tengo un espacio que no es adecuado la gente no viene simplemente. Entonces lo importante con la infraestructura es mejorar la calidad del servicio y al mejorar la calidad del servicio se mejora el acceso. Dra. Luz Obando Jefa de Área de Salud N° 11

En la parroquia de Mindo se construyó una rampa de ingreso, una puerta y reja, se colocaron rejas en la puerta posterior y principal del subcentro, por motivos de seguridad. Se realizó una readecuación del consultorio. De igual manera se colocó piso flotante para la sala de uso múltiple en la que se desarrollan reuniones con jóvenes, con embarazadas, con personas que tienen enfermedades crónicas y con la comunidad. También se construyó un cuarto para desechos biológicos.

En San Miguel de los Bancos se realizó la ampliación de la farmacia y bodega de medicamentos, se puso cielo raso, una reja para la puerta principal, y se readecuaron los baños. En Pedro Vicente Maldonado había la necesidad de tener un lugar para el trabajo del personal administrativo del área de salud, por lo que se procedió a construir un espacio adecuado para ello; el mismo que cuenta con puertas, aire acondicionado, baño, y está totalmente equipado. En la Abundancia se construyó un baño y puerta para vivienda, se pusieron puertas nuevas a los baños para usuarias/os, y se adecuó un consultorio. Área de Salud Nº 18 “Nanegalito” En el Hospital de Nanegalito se construyó un mesón para el área de cocina. Se pintó el subcentro de Pacto y el Hospital de Nanegalito. En Bellavista se construyó un Puesto de Salud con techo de hormigón, para reemplazar a una construcción de madera de casi 30 años que estaba totalmente deteriorada.

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Contexto Histórico De La Atención Primaria De Salud “No se podía mejorar el puesto de salud de bellavista que ahora está construido y nuevo, (…) y realmente este puesto de salud necesitaba porque era de madera y construido por la comunidad, no de acuerdo a estándares o planos como deben estar distribuidos los ambientes de un centro de salud” (Inés Casillas. Secretaria del Hospital de Nanegalito).

Área de Salud Nº 23 “La Concordia” En la Concordia se construyó una sala de reuniones que fue adecuada para dar atención a las personas con enfermedades crónicas, debido a que aun no se termina de construir este espacio desde el MSP. De igual manera se hizo una readecuación del pozo séptico que da servicio a los baños públicos, lavandería y sala de reuniones. En Monterrey y Plan Piloto se construyó un cuarto de basura para almacenar desechos tóxicos, y se apoyo con material para la construcción de asientos de concreto para el área externa del subcentro de Monterrey. Las actividades desarrolladas en el campo de equipamiento y mobiliario fueron:

Área de Salud Nº 11 “Pedro Vicente Maldonado” “Si tenemos equipamiento obsoleto, que no sirve o no tiene equipamiento, entonces no pueden dar una atención de calidad y la gente tampoco vendría porque dicen: no, para que voy a ir si no tengo ni donde acostarme, a veces suena algo tan básico pero eso es lo importante” Dra. Luz Obando Jefa del Área de Salud N° 11

Se dotó de camillas, succionadores, tanques de oxígeno, tensiómetros, fonendoscopios, instrumental, mesas de curación, lámparas cuello de ganso, las mismas que fueron distribuidas a los subcentros de manera equitativa.

Área de Salud Nº 18 “Nanegalito” “Yo creo que este año con este apoyo que se dio - las unidades operativas que no lograron licenciar el año pasadoéste año lo van a lograr” Inés Casillas Secretaria del Hospital de Nanegalito

Se dotó de una camilla moderna para el área de emergencias del Hospital de Nanegalito, pipetas para laboratorio, una centrifuga, fonendoscopios y tensiómetros. En mobiliario se dotó de sillas, vitrinas y estanterías. Área de Salud Nº 23 “La Concordia”

Además se entregó un laringoscopio, se equipó la ambulancia, se entregó equipos de diagnóstico y se donó un compresor odontológico silencioso para el Subcentro de Salud de Mindo, que utilizaba uno adaptado para pintura.

“La compra de la cuna de calor radiante ha sido uno de los mejores instrumentos para licenciar nuestra unidad de partos” Dra. Kathya Tinizaray Jefa del Área de Salud Nº 23

En mobiliario, se apoyo con ventiladores y sillas para el personal de salud y para el área de espera de los pacientes.

Para la Concordia se realizó la adquisición de una cuna de calor radiante, equipo de laboratorio para exámenes de rutina básicos, fonendoscopios, tensiómetros, balanzas e instrumental.

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En los Subcentros de Salud de la Independencia, Plan Piloto y Monterrey se dotó de equipos de básicos de atención.

• El personal de salud está más comprometido con el trabajo que desarrolla en las áreas de salud.

LOGROS La rehabilitación y equipamiento de las Áreas de Salud N° 11, 18 y 23 fortaleció las redes de atención primaria, así como el MAIS.

“Puedo desenvolverme profesionalmente y no a remiendos, no con lo que hay; porque la gente que atendemos no merece ese trato, eso sirve para que los profesionales se comprometan más” (Luz Obando. Jefa del Área de Salud N° 11).

• La gente se siente con más satisfacción porque ven mejorías en la calidad de servicio, según las jefaturas de área. • El personal de salud y las y los usuarios se sienten motivados, con infraestructura adecuada para ser atendidos y desempeñar su trabajo de manera eficiente. “Aquí funciona la parte administrativa del área de salud; este espacio antes no existía y estábamos todos conglomerados en un espacio reducido” (Luz Obando. Directora del área de Salud Nª 11).

• Las unidades operativas de salud pueden prestar mejores y más servicios, con equipamiento de calidad y acorde a las necesidades de cada localidad. “Teníamos un compresor que sonaba bastante y ahora es un compresor silencioso, estas son cosas que impactan para bien a los usuarios” (Dr. Diego Mejía. Director del Subcentro de Salud de Mindo).

“Toda la gente está más consiente, está enamorada de su trabajo, y aunque el Ministerio no nos da todo lo que necesitamos… todos estamos más enamorado de nuestro trabajo” (Kathya Tinizaray. Jefa de Área de Salud Nº23).

• El personal de salud se siente seguro para desempeñar su rol. “No sentimos la impotencia de que los niños recién nacidos hagan trastornos a causa del enfriamiento, nos sentimos seguros porque tenemos equipos de calidad”(Kathya Tinizaray. Jefa del Área de Salud N° 23).

DIFICULTADES • En el caso de la construcción del puesto de salud de Bellavista se sucintaron problemas al estar terminada la obra, debido a que la comunidad en su totalidad no estaba enterada de esta y pedían que se hagan algunos cambios en la infraestructura;

cosa que no se podía hacer debido a que esta ya había sido aprobada por la Dirección Provincial de Salud y contaba con todos los requerimientos técnicos para su funcionamiento. Esta dificultad se dio debido a que las autoridades comunitarias –con las que se estuvo coordinando toda la obra- no informaron de manera adecuada a la población. “A pesar de que nosotros nos reunimos con los dirigentes, ellos no habían replicado la información con la comunidad” (Patricia Benavidez. Coordinadora del Proyecto Corporación Utopía).

Esta dificultad se superó dialogando con la comunidad. • Otra dificultad se presentó en el Centro de Salud de la Concordia, pues la sala de reuniones que se construyó con el proyecto cambió de función al finalizar la construcción y se destinó al consultorio para tratamiento de personas con enfermedades crónicas. Esto se dio debido a una obra que no se terminó por parte del MSP y obligó a las autoridades del Centro a darle un uso que no se había pensado en la planificación inicial.

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• Existió demora en la llegada de los requerimientos del equipamiento y mobiliario, esto debido a que: para que el equipamiento llegue desde la jefatura de área a las unidades operativas de salud se requería de una serie de pasos; como hacer una entrega oficial al personal del área de salud, luego este debe ser inventariado y finalmente debe llegar a las unidades de salud. Este procedimiento en algunos casos se retrasó debido al sin número de actividades que al mismo tiempo debían ejecutar las Áreas de Salud. • Se presentó como dificultad la actitud de ciertas personas del personal de salud que no tenían la visión de cambio y de mejorar la situación de las áreas, ventajosamente las autoridades de las áreas manejaron adecuadamente esta dificultad y no afectó en la ejecución del proyecto. • Los cambios continuos de autoridades en la Dirección Provincial de Salud de Pichincha fue una de las dificultades, pues el proyecto que en un inicio tenía el apoyo de las autoridades de la Dirección con el cambio de estas se reinicio todo el proceso de negociación, lo que paralizó por seis meses las actividades con las áreas de salud.

A esto se suma el cambio de autoridades que vivieron las áreas de Salud en el período de aplicación del proyecto. LECCIONES APRENDIDAS • Es importante que el personal de salud en las unidades operativas se empodere de los cambios y transformaciones que van aconteciendo en bien del sector salud, únicamente así la salud puede transformarse cualitativamente, desde el cuidar los equipos con los que trabajan, en la atención a sus pacientes, y hasta en su presentación al púbico. “Ahora el personal de salud está empoderado y con poder encima. Ahora entregamos los equipos a cada médico explicándoles el tiempo mínimo de uso que debe tener el equipo y que por lo tanto ese equipo debe durar una cantidad específica de tiempo y si pasa algo con ese equipo… es el médico quien se debe responsabilizarse” (Kathya Tinizaray. Jefa del Área de Salud Nº23).

• La comunicación, la agilidad de respuesta y el trabajo en equipo son elementos fundamentales para que las actividades se den de la mejor manera y se logre cumplir con los objetivos propuestos.

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“La buena comunicación que había entre la gente de Corporación Utopía y del área de salud, la cercanía, la afinidad, es lo que permitió que la propuesta tenga los mejores resultados” (Luz Obando. Jefa del Área de Salud N°11).

• Contar con equipos de técnicos comprometidos con su trabajo y con la comunidad es importante al momento de pensar en que la población tenga lo mejor en cuanto a infraestructura y equipamiento. • Es importante que las Áreas de Salud gestionen su propios recursos –a través de la búsqueda de varios cooperantes- para no generar dependencias de ninguna ONG en específico. “Como institución sabemos que en esto Utopía nos ayudaron, pero cuando se acaba el proyecto y el financiamiento… te hiciste dependiente y tienes que pensar ¿y ahora? ¿cómo hacemos? Y ahora ya no tengo ese apoyo…” (Luz Obando. Jefa del Área de Salud N°11).

CAPACITACIÓN A LAS REDES DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD La capacitación para el personal de las áreas de salud N° 11, 18 y 23 se realizó en base a las necesidades que cada área planteó, basándose

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en el interés por continuar formando al personal médico y administrativo que en muchos casos rota cada 6 meses, así como para tener mejores resultados en el trabajo.

Modelo de Atención Integral de Salud, promoción en salud, gerencia y planificación

Normas, procedimientos de atención y otros temas de interés del personal de salud Existen nuevas normas que llegan a las áreas de salud de manera constante, lo que hace que el personal de salud tenga que estar actualizando sus conocimientos permanentemente; esto vinculado a especificidades en cuanto a los intereses y necesidades temáticas de cada área de salud. Se realizaron 18 talleres en esta área de capacitación y los temas fueron:

Este componente desarrolló talleres con dos objetivos distintos:

En este proceso la Corporación Utopía acompañó técnicamente a cada área de salud. Para la capacitación sobre planificación y gerencia, así como para la implementación del MAIS se desarrollaron un total de 11 talleres. También se hizo un acompañamiento a los procesos de evaluación, que se fueron desarrollando para medir el cumplimiento de los planes estratégicos de cada área; apoyando con los requerimientos adecuados para realizar estas actividades.

• Capacitar al personal de salud sobre el MAIS, promoción en salud, gerencia y planificación, y • Capacitar en normas y procedimientos de atención, así como temas de interés de cada área.

El personal del área de salud N° 18 jugó un papel importante al apoyar la red de salud de noroccidente con la experiencia en planificación que había adquirido hace varios años atrás, compartiendo metodologías y matrices para su aplicación.

“El personal esta rotando y algunos compañeros son de planta y no pueden acudir en su totalidad a las capacitaciones. Entonces para algunos fueron temas nuevos y para otros fue un refuerzo. La Corporación nos apoyó con capacitadores, con refrigerios, incluso nos apoyó con el espacio físico para desarrollar nuestras planificaciones y evaluaciones trimestrales y semestrales (Inés Casillas. Secretaria del Hospital Nanegalito).

“La planificación nos sirvió porque ahora tenemos todo planeado de antemano. Da resultados concretos porque usted planifica y pone metas y dice: hasta tal fecha yo tengo cumplir esto, y por qué se cumplió o no se cumplió. Nos permite tener un trabajo mucho más organizado“(Fanny Ruano. Enfermera del Centro de Salud de Puerto Quito Área de Salud N°11).

• Normas de atención a la población adolescente. • Normas de atención y tratamiento de la gripe AH1N1. • Normas de atención al paciente y mejoramiento de la calidad de los servicios. • Normas del manejo y gestión de residuos sólidos y hospitalarios. • Normas e instrumentos de aplicación de atención primaria de salud. • Taller de capacitación sobre el buen trato. • Taller sobre violencia intrafamiliar y maltrato infantil. • Taller para el manejo de programas del MSP. • Taller sobre Código de la niñez y la adolescencia.

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“Se hicieron muchas capacitaciones para fortalecer los proceso que nosotros tenemos aquí (…) Nuestras capacitaciones tenían como objetivo actualizar a nuestro personal de salud con las normas, protocolos, manuales de los distintos procesos que son enviados desde la Dirección Provincial de Salud (…) para nosotros fue un apoyo importante porque nos permitía desenvolvernos en estos campos de capacitación, ya sea con alimentación, sacando copias de manuales, con gente conoce sobre los temas y esto nos permitió desarrollar nuestras capacitaciones” Iván Carpio. Director Financiero del Área N°11.

Cabe mencionar que para el cumplimiento de este resultado también se desarrollaron otras actividades, como reuniones con el personal del MSP para establecer normas e instrumentos de funcionamiento de las redes de atención primaria, aplicación y registro informatizado de fichas familiares y comunitarias, elaboración de planes integrales de intervención salud en función de riesgos familiares y comunitarios, y un análisis situacional en salud de cada una de las Áreas de Salud; estas actividades fueron trabajadas en conjunto entre Áreas de Salud y la Corporación Utopía.

LOGROS Se ha implementado y fortalecido el modelo de atención integral en salud de base familiar y comunitaria en las áreas de Salud N° 11, 18 y 23, esto se evidencia en: • Contar con planes estratégicos y con los mecanismos para evaluar cómo se está desempeñando el trabajo de cada área, así como los indicadores para medir la calidad; fueron logros mencionados por las entrevistadas/os. • Capacitar al personal de salud de las áreas en el MAIS y su implementación, así como en la importancia de atender de manera cálida y con calidez a los usuarios y usuarias es algo que se evidencia en las tres áreas de salud y en el compromiso de todo el personal. “Habían capacitaciones que se dieron a todo el personal incluido a conserjes y personal administrativo que motivaron y otras especificas que ya tienen que ver con especialidades técnicas para cada área. Se hicieron capacitaciones en lo global –para todo el personal- y en lo específico -por profesionales-. (Luz Obando. Jefa de Área de Salud Nº11).

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• Las capacitaciones realizadas con los y las promotoras de salud permitieron desarrollar nuevos conocimientos en este grupo, que es el que está en contacto directo con las comunidades de las áreas de salud. • La organización alcanzada al interior de cada área para definir temas y mecanismos de capacitación, así como la gestión de los recursos para hacerlo, es un logro importante. “La organización interna y el interés por desarrollar espacios de capacitación para actualizar al personal (…) el trabajo en equipo es importante para coordinar y que las actividades salgan” (Iván Carpio. Director Financiero del Área de Salud Nº11).

DIFICULTADES • La inconstancia y la rotación permanente del personal médico hace que las capacidades no se instalen en las áreas sino en personas, quienes al dejar las áreas dejan un vacío que debe volverse a trabajar. • Los tiempos de trabajo de los médicos de 4 horas fueron una limitante para que participen de las capacitaciones que eran extensas; de igual manera la necesidad de

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atender en el Hospital de Nanegalito hizo que no todo el personal pueda participar. LECCIONES APRENDIDAS • La calidad en la atención mejora si el personal de salud está motivado para continuar capacitándose, por el trato que reciben en las capacitaciones. “… un profesional que se encuentra incentivado va a actuar de mejor manera brindando la atención. Siempre el poderles brindar un refrigerio, un lunch, un almuerzo, estar en lugares adecuados, en condiciones en las que ellos se puedan desenvolver hace que obviamente las actividades que tienen que realizar posteriormente y los compromisos que hacen ahí se cumplan, porque ese personal se encuentra incentivado” (Luz Obando. Jefa del Área de Salud Nº11).

• Se debe estimular al personal de salud para que reciban sus capacitaciones fuera de las horas de atención al usuario/a. • Desarrollar las capacitaciones con facilitadoras/es externos incentiva al personal de salud. “La gente prefiere que sean facilitadores externos antes que sean réplicas en la facilitación” (Inés Casillas. Secretaria del Hospital de Nanegalito).

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SENSIBILIZACIÓN DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS Investigaciones demuestran que el acceso a la educación, en especial a la secundaria, puede cambiar cualitativamente la vida de las personas. El trabajo desarrollado en instituciones educativas alrededor de la salud integral, tuvo 5 ejes fundamentales, en los que se realizaron las siguientes actividades: • 13 talleres con profesores/as, madres y padres de familia fueron realizados para trabajar sobre los problemas más relevantes en el tema de salud y medio ambiente. • 32 charlas con madres, padres de familia y estudiantes sobre salud sexual y reproductiva y defensa del medio ambiente. • 15 jornadas de difusión masiva en escuelas y colegios para informar a las y los estudiantes sobre temas relacionados con DSyDR, SSySR así como de medio ambiente. • 10 eventos de reciclaje demostrativos sobre el

trabajo desarrollado en colegios y escuelas. • Elaboración de material educativo sobre salud y medio ambiente. • Este componente fue de alta cobertura e impacto debido a eventos masivos de información para las comunidades educativas, así como por el trabajo sostenido con las y los jóvenes en los colegios. Este proceso nació del diálogo con las áreas de salud debido a que en su planificación trabajan con Escuelas Promotoras de Salud, donde las áreas intervienen en las instituciones educativas haciendo charlas y atención a las niñas y niños. Luego se tomó el contacto con las instituciones educativas y se inició el trabajo de capacitación en base a las necesidades de las áreas de salud y de las instituciones educativas. Las capacitaciones que se realizaron fueron en los siguientes temas:

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• Taller sobre derechos juveniles. • Taller para identificar problemas que se quieren transformar. • Taller para la elaboración de materiales de difusión sobre juventud y salud. • Taller de salud sexual y reproductiva. • Taller de prevención de la violencia intrafamiliar y buen trato. • Taller de métodos anticonceptivos. • Taller de género y salud. • Taller de nutrición. Además se realizaron 32 charlas con estudiantes, madres y padres de familia sobre los siguientes temas: • • • •

Protección ambiental. Medio ambiente. Manejo de desechos y protección ambiental. Reciclaje.

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• • • • • • • •

Promoción de la salud. Equidad de género y salud. Derechos sexuales y reproductivos. Autoestima y buen trato. Prevención del abuso sexual. Embarazo en la adolescencia. Nutrición y prevención de la parasitosis. Prevención de problemas de salud en adultos mayores. • Derechos de las niñas y niños. • Taller sobre MAIS con Movimiento Mujeres por la Vida y promotores de salud. Cabe mencionar que se desarrollaron presentaciones de teatro y de títeres en campamentos vacacionales para niñas, niños y jóvenes; y se realizaron 15 jornadas de difusión masiva en los temas de medio ambiente, SSySR y DSyDR. Las jornadas se desarrollaron en los siguientes temas: • Jornadas de buen trato y derechos de niñas y niños. • Jornadas por la promoción de la salud de niños y niñas. • Jornadas por la prevención de la violencia intrafamiliar.

• Jornada por los Derechos Sexuales y Reproductivos. • Jornadas de medio ambiente y reciclaje. Por otra parte, se realizaron 10 eventos demostrativos de los trabajos realizados previamente por las y los estudiantes de las instituciones educativas, basados en el reciclaje, cuidado de medio ambiente y su vinculación con la salud, los derechos sexuales y reproductivos y la prevención de la violencia.

LOGROS • Las instituciones educativas con las que se trabajó, tienen la apertura para hablar de temas de salud y salud sexual y reproductiva con las comunidades educativas. • La comunidad educativa está sensibilizada en cuanto a la necesidad de crear diálogos intergeneracionales sobre temas de salud y en especial de SSySR y DSyDR para emprender acciones que promuevan la comunicación. • La creación de capacidades en las y los jóvenes da elementos para que participen en espacios organizativos y de incidencia política y social sobre salud. • Las instituciones educativas cuentan con las herramientas para emprender proyectos de cuidado del medio ambiente y de reciclaje. DIFICULTADES A pesar de que se han abierto las puertas de las instituciones educativas del área 11 y 23, el trabajo se desarrolló con más colegios del área 18 debido a la experiencia de trabajo y al contacto que ya se había realizado en años anteriores en esta zona.

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MATERIALES

“Casi todo el proyecto se enmarca en el fortalecimiento de la red de atención primaria y en esto está el trabajo con las comunidades y las instituciones educativas; los colegios siempre han estado abiertos, pero hemos tenido más contacto en el área 18 porque a veces la gente nos conoce y se reflejan más necesidades hacia nosotros” (Boris Vizuete. Técnico de Corporación Utopía).

En las parroquias donde las unidades operativas de salud no tienen trabajo con instituciones educativas, Corporación Utopía hizo el acercamiento a los colegios directamente, y al iniciar los procesos se presentaron resistencias por parte de los colegios por desconocimiento del trabajo de la institución; sin embargo, esta fue una actitud que se rebatió con el trabajo realizado y permitió estrechar lazos entre la Corporación Utopía y las instituciones educativas. El área de trabajo es bastante extensa, por lo que la cantidad de instituciones educativas rebasaba las capacidades de intervención de la Corporación Utopía; y a pesar de haber cumplido con los resultados planteados en el proyecto no se logró llegar a todos los lugares donde Corporación Utopía hubiera querido llegar.

Estos materiales fueron elaborados en base a requerimientos de las instituciones educativas, de las organizaciones sociales así como de las áreas de salud.

LECCIONES APRENDIDAS Es importante que el personal de las áreas de salud esté vinculado al trabajo con las instituciones educativas de manera constante, para dar seguimiento a los procesos y apoyo en el trabajo con adolescentes. Es necesario procurar tener intervenciones sostenidas y permanentes en las instituciones educativas para generar procesos integrales con la comunidad educativa. Adaptarse a las necesidades de cada institución educativa permite continuar con los procesos locales que cada comunidad está llevando a cabo, lo que hace que los aportes sean al proceso comunitario y no sean intervenciones aisladas de su realidad.

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Se elaboraron pancartas, gigantografías, trípticos, cartillas, manuales, materiales para capacitaciones, los que fueron utilizados para la difusión de derechos en ferias informativas, jornadas estudiantiles, ferias informativas y en las áreas de salud.

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FORTALECIMIENTO DE LA PARTICIPACIÓN DE ORGANIZACIONES CIUDADANAS Este componente se desarrolló a través del trabajo emprendido con las organizaciones sociales para fortalecer sus capacidades y de esta manera consolidar una participación fuerte en los Consejos Locales y Cantonales de Salud. Se desarrollaron las siguientes actividades: • Conformación del Consejo de Salud en Los Bancos, Pedro Vicente Maldonado, Mindo y Monterrey. Reestructuración del Consejo de Salud de Puerto Quito y el fortalecimiento del Consejo de Salud de Nanegalito. • Se apoyó la conformación del Comité de Usuarias en la Concordia y Puerto Quito y el apoyo al fortalecimiento del Comité de Usuarias de Nanegalito. • Se desarrollo una propuesta de formación de brigadistas comunitarios, en base al trabajo con los Promotores de Salud de

Puerto Quito, la conformación de una Escuela de Formación Juvenil y el apoyo a la organización juvenil Dejando Huellas establecida en la Concordia. • Elaboración de materiales como manuales de capacitación, material didáctico para trabajar los derechos juveniles, etc. • Se realizaron cinco encuentros de intercambio de experiencias de participación juvenil. • Desarrollo de 14 eventos de difusión masiva. CONSEJOS DE SALUD La idea de conformar los Consejos de Salud parte de la necesidad de las áreas de cumplir con la normativa de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud; la misma que insta a las autoridades locales a formar este espacio de concertación, coordinación y diálogo en los

que se promueve la participación ciudadana, la toma de decisiones junto a los representantes de instituciones públicas y privadas sobre los temas que tienen relación con la salud (Guía metodológica para la conformación de los consejos cantonales y provinciales de salud CONASA). Es así que desde el diálogo con las jefaturas de área de la zona de intervención del proyecto se hizo visible la necesidad de generar los mecanismos y herramientas adecuadas para la conformación de dichos Consejos. “Todo empezó desde la conversación con las áreas sobre la necesidad de formar los Consejos Cantonales, por lo que las áreas hicieron un acercamiento a los alcaldes e iniciaron las conversaciones” (Boris Vizuete - Equipo Técnico de la Corporación Utopía).

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Luego del acercamiento a las autoridades, en cada área de salud se realizó una convocatoria amplia a los sectores sociales, así como a las instituciones públicas y privadas, para determinar qué actores sociales tenían interés en participar de dicho proceso. Además, se desarrollaron 24 talleres para la conformación de los Consejos de Salud y para fortalecer la participación de los Comités de Usuarias como veedoras de la gestión en salud. Los espacios de diálogo y trabajo que se realizaron fueron: • Talleres de intercambio de experiencias en la conformación de Consejos de Salud. • Talleres con líderes y lideresas de las comunidades, de organizaciones sociales e instituciones públicas y privadas para socializar la propuesta de los Consejos de Salud. • Talleres sobre marcos legales para la constitución de Consejos de Salud. • Talleres para la construcción de Planes Operativos de los Consejos de Salud. • Reuniones con autoridades de los gobiernos locales. • Talleres de veeduría ciudadana con las organizaciones sociales y ONGs. • Reuniones de evaluación y socialización de resultados de los Consejos de Salud.

Cabe mencionar que tanto la estructura orgánica como las funciones de los Consejos de Salud y de sus integrantes están definidas en la Ley Orgánica del SNS. Dicha ley menciona que los Consejos de Salud deben estar encabezados por el alcalde o el gobierno local y las jefaturas de las Áreas de Salud cumplen la función de secretaria técnica y persiguen el objetivo de acordar un pacto social que garantice la participación comprometida de todos los actores –incluida la comunidad-, basándose en los intereses y necesidades territoriales de salud.

LOGROS: En todo el tiempo de trabajo constante del proyecto, se logró conformar y fortalecer la participación activa de los siguientes Consejos de Salud: Consejo Territorial de Salud de Nanegalito, en el que participan activamente instituciones como la policía, la iglesia, líderes de las juntas parroquiales, organizaciones no gubernamentales que trabajan en la zona y organizaciones de mujeres como el Comité de Usuarias y el área de salud Nº 18. “El Consejo se ha empoderado del trabajo en toda el área, y ha logrado posicionar el tema de salud y de prevención de la salud (…) además ellos han sido siempre vigilantes de qué es lo que está pasando en la gestión en salud” Janet Ávila, Ex Jefa del Área de Salud Nª 18

“Las autoridades locales no tenían idea de cómo realmente debían ser conformados los Consejos. Ellos pensaban que el Consejo era un espacio de poder que se podía manejar a su libre criterio, y se habían reunido con personas a libre asignación, sin la participación de la comunidad” (Iván Gutiérrez, Área de Salud Nª 11).

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Consejo Parroquial de Mindo, fue constituido a partir de un proceso participativo, por lo que está conformado por organizaciones juveniles, de mujeres, empresarios turísticos de la comunidad, dirigentes de las comunidades, junta parroquial, la policía, la iglesia y el subcentro de salud de Mindo del área de Salud Nº 11.

Situación de la Salud en el Ecuador “¿Por qué funcionó –el Consejo de Salud- en Mindo? porque son pocos, porque se conocen, porque se llevan, porque se hizo el seguimiento, porque la gente se empoderó” (Luz Obando, Jefa del Área de Salud Nª 11)

Y se firmaron las actas de conformación del Consejo de Salud de Los Bancos y de Pedro Vicente Maldonado, los mismos que hacen parte del Área de Salud Nª 11. En la misma área, se reestructuro el Consejo de Salud Puerto Quito debido a que no existía mayor participación de la comunidad, pues estaba conformada solamente por actores de instituciones públicas y privadas. Respecto al Área de Salud Nª 23 se apoyó la conformación del Consejo de Salud de Monterrey, el mismo que avanza en sus funciones de manera lenta, y en la Concordia no se ha logrado conformar debido a cuestiones de índole política-territorial.

DIFICULTADES La conformación de los Consejos de Salud en las áreas que trabajó el proyecto fue una tarea difícil debido a varios factores que fueron mencionados por las personas entrevistadas: Elecciones políticas, la conformación de los Consejos de Salud se vio afectada debido a los procesos electorales en los que se encontraban algunos cantones en la zona de trabajo del proyecto. Voluntad política, debido a que la creación y funcionamiento de los Consejos de Salud depende de la voluntad que tengan las autoridades y funcionarios de los gobiernos locales, pues son ellos quienes presiden los Consejos. Además, se ha constatado que en algunos casos el tema de salud no es prioritario, ni importante sino genera réditos políticos. “… es una cuestión política muy difícil, por eso yo digo que esta es mi mayor frustración, porque año a año yo intento conformar un Consejo de Salud participativo y ha sido imposible (…) el Consejo de Salud solamente está conformado por simpatizantes del alcalde -que lo apoyamos- y por otra parte los que están en contra; entonces nunca se va a concretar una sola visión en favor de la salud (…)“ Kathya Tinizaray. Directora del área de Salud Nª 23

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“… la parte política influye bastante en todo esto, porque a veces dicen que los consejos son para ganar poder, que ¿quién está conmigo?, los que no están con el alcalde no quieren hacer consejo sino que quieren hacer otras cosas; entonces es un tema que hay que manejarlo con pinzas” (Luz Obando. Directora del área de Salud Nª 11

Obras para campañas políticas, muchas personas al interior de los gobiernos locales toman a los Consejos de Salud como un espacio de micropoder, del cual se pueden extraer “obras” como parte de campañas políticas. Muchas veces estas obras no responden a las necesidades de la zona. Los cambios constantes de jefes de área -en Nanegalito- debilitaron el accionar del Consejo Territorial de Salud. Muchas de las personas trabajan 4 horas en las áreas de salud, lo que no permite que puedan disponer de tiempo para trabajar en espacios de participación. La cultura de participar aún es escasa en las comunidades y en el personal de salud.

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La participación juvenil es incipiente en los Consejos de Salud, pues muchas veces las reuniones se realizan en horarios -de clases- en los que las y los jóvenes no pueden asistir. LECCIONES APRENDIDAS

“El tema de la participación no está arraigado muchas veces ni siquiera en nosotros. Y creemos que pararnos y decir el Consejo de Salud es… la ley orgánica de salud dice… el CONASA dice… Eso es solamente informar, no estoy haciendo participación; entonces, la participación debe venir del interés de cada persona” Luz Obando, Jefa del Área de Salud Nª 11

Es necesario hacer un proceso sostenido de sensibilización con las autoridades y funcionarios responsables de los gobiernos locales en los temas relacionados con salud, pues se ha evidenciado que el tema no es una prioridad en su trabajo. La mediación externa –como la de Corporación Utopía- en los procesos de constitución de los Consejos de Salud permite que se tiendan puentes de diálogo y se superen las diferencias e intereses políticos de los actores. Los Consejos de Salud deben desarrollar mecanismos de rendición de cuentas claros para las comunidades, a fin de que se evidencie el tipo de gestión que se desarrolla desde este espacio para el bien común. Generar procesos de empoderamiento de derechos es un aporte sustancial al tipo de participación que pueden desempeñar los diversos actores en los Consejos de Salud.

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COMITES DE USUARIAS

Los Comités de Usuarias son instancias representativas de participación y control ciudadano que involucran usuarios y usuarias actuales y/o potenciales de los servicios contemplados en la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia y persiguen los siguientes objetivos:

La constitución de los Comités de Usuarias es la propuesta de participación social planteada en la LMGYAI, en términos de constituir grupos organizados y constantes de personas de la comunidad que vigilen el funcionamiento, la calidad y calidez de atención que están brindando las áreas de salud.

• Exigir los derechos del paciente y acceder a los servicios públicos con calidad, calidez y gratuidad. • Tomar decisiones en los planes de salud de las áreas de salud. • Informar a más personas sobre los derechos del paciente y la prevención de la salud.

“… el objetivo del Comité de Usuarias es apoyar el trabajo implementado por el área de salud, para lo cual estamos prestas para apoyar en todo lo que sea necesario con tal de que la población sea la beneficiada”

“Los usuarios eran maltratados, no eran escuchados, eran marginados, pero en cambio ahora con nosotras ha habido un poquito de cambio. Eso nos fortalece, y a nivel personal a mi me fortalece que los usuarios se sientan más contentos” (Marien Valverde, Representante del Comité de Usuarias Área Nº 23)

Marien Valverde, Representante del Comité de Usuarias Área Nº 23.35

En este contexto la Corporación Utopía facilitó el proceso de encuentro entre las Áreas de Salud y los CUS, así como la capacitación permanente de los Comités.

Los Comités de Usuarias se constituyeron en el área de salud Nª 11 “Pedro Vicente Maldonado” y en el área Nº23 “La Concordia”. El área de salud Nº 18 “Nanegalito” ya contaba con un Comité de Usuarias. Para el fortalecimiento de los CUS se desarrolló un proceso de capacitación en los siguientes temas: • Talleres sobre la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia. • Talleres sobre Ley de derechos y amparo al paciente. • Talleres de participación, ciudadanía y responsabilidades de los CUS. • Talleres de Intercambio de experiencias entre Comités de Usuarias. • Reuniones de planificación de actividades. • Talleres sobre manejo de encuestas de calidad sentida y satisfacción al usuario.

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Además se desarrollaron varias actividades como: • Proceso de carnetización del personal de salud del Área de Salud Nº 23, incluidas las integrantes del Comité de Usuarias. • Ubicación de apoya mano para las sugerencias y quejas de las y los usuarios. • Carteleras para la difusión de información importante del área de salud hacia usuarios y usuarias. • Materiales de difusión de la Ley del usuario. • Camisetas que identifican a las integrantes de los CUS. LOGROS Existen Comités de Usuarias motivados, empoderados, capacitados, activos y con representación territorial en las tres áreas de trabajo del proyecto, los mismos que son reconocidos por el personal de salud así como por las y los usuarios y están participando en varios espacios de capacitación y de veeduría social. “La mayor fortaleza del proyecto fue la capacitación que se hizo al Comité de Usuarias, (…) nuestra gente se molesta porque ellas hacen observaciones, y yo les doy la apertura, porque de verdad la gente de a fuera puede ver ¿cómo tu tratas?, si tu sonríes o si

no, si tu saludas o si respondes de mala cara; y se molestan porque a nadie le gusta que lo observen, pero ellas están empoderadas, y preocupadas porque la gente conozca sus derechos…” (Kathya Tinizaray. Jefa del Área Nº 23).

Las y los usuarios de las áreas de salud sienten el respaldo de los Comités de Usuarias y conocen sus derechos.

“Yo estoy contenta de participar en esto del Comité, a mí me gusta mucho porque siempre he trabajado en mi comunidad y mi sector (…) y me gusta, pero quisiera que la gente trabaje más y se entregue más” (Marien Valverde, Representante del Comité de Usuarias Área Nº 23).

“… la gente se alivia cuando nos ve, y nos dicen: vengan porque aquí nos maltratan, nos insultan, y a veces nos rogaban que vayamos, habían personas que nos daban hasta para las colas, los almuerzos; y decían vengan porque el doctor que viene en la tarde es bravísimo” (Rosa Pérez. Representante del Comité de Usuarias Monterrey).

Se rompió la barrera que existía, en el personal de salud de las áreas, por el miedo y desconocimiento del trabajo que desarrollan los Comités de Usuarias.

El trabajo que desempeñan las integrantes de los Comités de Usuarias es un trabajo voluntario que se basa en la convicción por mejorar la calidad de vida de todas las comunidades.

“Al principio tenían miedo –el personal de saludporque pensaban que éramos como fiscalizadores, pero ahora hay un cambio porque los profesionales saben qué es lo que hacemos y la gente también sabe cómo exigir sus derechos” (Nelly Oña, Integrante del Comité de Usuarias Área de Salud Nº 11- Puerto Quito).

“El gusto por servir, el gusto por lograr difundir, de poder estar y de hacer algo por el beneficio de los demás, porque somos muy decididas” (Nelly Oña, Integrante del Comité de Usuarias Área de Salud Nº 11- Puerto Quito).

“Las mujeres estaban involucradas en la veeduría, en el tema de maternidad gratuita. Eso fue un pilar incluso para que la calidad del hospital sigua; se hicieron encuestas de satisfacción de usuarios y la calidad del hospital siempre fue reconocida por la gente. Yo pienso que las mujeres se han empoderado de sus derechos y han presionado y exigido que estos derechos se cumplan para ellas y para la comunidad” (Janet Ávila, Ex Jefa de Salud del Área de Salud Nª18).

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Las áreas de salud se han fortalecido en las comunidades, gracias al puente de diálogo generado por el Comité de Usuarias entre estos dos espacios y ahora acuden en más cantidad al subcentro que a las clínicas privadas, según las personas entrevistadas.

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DIFICULTADES Las áreas de salud no cuentan con el personal necesario, ni la infraestructura adecuada para emprender un trabajo integral en un contexto donde el crecimiento poblacional es evidente y las áreas no se abastecen, pues fueron creadas hace más de una década respondiendo a las necesidades de ese momento. Esto se constató a través del trabajo que desempeñan los Comités de Usuarias, y muchos usuarios piensan que los médicos no quieren atender, pero eso responde a que muchos de los contratos con ellos son únicamente de 4 horas. Sin embargo, se han tomado acciones para mejorar la atención y optimizar el tiempo de los pacientes y del personal de salud, como por ejemplo dar prioridad en la atención a usuarias/ os que llegan desde recintos y comunidades que están a una o dos horas de las unidades operativas; publicar los horarios de atención de las unidades operativas y sus servicios para que las personas estén informadas y trabajar con turnos preasignados. El factor económico es una limitante para que las integrantes del Comité de Usuarias pueden

tener una participación mucho más activa, debido a que muchas no trabajan y no cuentan con recursos para movilizarse. LECCIONES APRENDIDAS: El personal de salud debe ser capacitado en la propuesta del Buen Vivir, para que se sensibilicen en el rol que deben jugar en el proyecto de transformación social por el que está pasando el país. Y de igual manera es necesario intensificar la sensibilización en el trato con calidad y calidez para las y los usuarios respondiendo a las especificidades culturales de cada localidad. Los Comités de Usuarias pueden ser de gran ayuda en la promoción y prevención de la salud en cada área, pero se necesita capacitación especializada en nutrición, en SSyS, prevención de enfermedades prevalentes, etc. Es necesario que las áreas de salud pongan los acuerdos por escrito, para que exista constancia y haya más responsabilidad y credibilidad en lo que se comprometen en las charlas y reuniones con el Comité de Usuarias.

BRIGADISTAS COMUNITARIOS Fue una propuesta por fomentar y fortalecer la participación y accionar en la prevención y promoción de la salud en las Áreas Nº 11, 18 y 23. La Corporación Utopía trabajó principalmente en: • Capacitación y actividades de fortalecimiento de la participación. • Encuentros para el intercambio de experiencias. Capacitación Se trabajó con 4 grupos diversos entre sí: • Promotores de Salud, son un grupo de promotores que trabaja exclusivamente con niños, niñas y la familia a través del programa “Creciendo con nuestros hijos” impulsado por MIES-INFA y financiado por el gobierno local de Municipio de Puerto Quito. • Las personas que participan en este grupo reciben un salario, lo que permite que el trabajo sea sostenido, permanente y exija resultados concretos en el accionar comunitario.

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“Aprovechando que ellos estaban en la comunidad, nosotros decidimos fortalecer su capacitación en temas de salud y promoción (…) entonces entramos con las áreas -y nosotros como facilitadores- para trabajar el tema de salud” (Patricia Benavides, Coordinadora del Proyecto Corporación Utopía).

• Se elaboró una malla curricular para la promoción y prevención de la salud en la comunidad en la lógica del Nuevo Modelo Atención Integral, la misma que fue validada por las tres áreas de salud con las que el proyecto trabajó. • Se desarrollaron capacitaciones sobre prevención de enfermedades más frecuentes, parasitosis, manejo de grupos, medicina alternativa, lenguaje y comunicación, huertos familiares, medio ambiente, elaboración de proyectos, derechos humanos, diagnósticos comunitarios, entre otros. En la Concordia, se trabajó con dos grupos: • Promotores de Salud de la Independencia, es un grupo de promotores que venían trabajando por más de diez años, por lo que son reconocidos por su comunidad. El trabajo que se desarrolló fue corto y muy específico. Principalmente se fortaleció

sus capacidades y se los actualizó, como por ejemplo en el MAIS, y se los puso en contacto con los médicos que estaban trabajando en el área en la actualidad. • Grupo Juvenil Dejando Huellas, es un grupo de 20 jóvenes, de entre 14 y 22 años de edad, que tiene como objetivo desarrollar nuevas maneras utilizar el tiempo libre, a fin de fomentar la prevención y promoción de la salud adolescente de manera integral. Y trabaja articulando actividades con el Proceso de Atención Diferenciada para Adolescentes del Centro de Salud de la Concordia: “Hemos ayudado a conocer a la juventud lo que es prevención de la salud sexual y reproductiva, así como hemos desarrollado maneras positivas aprovechar el tiempo libre (…) porque aquí la mayoría de los jóvenes pasan el tiempo en discotecas, en bares, tomando, consumiendo alcohol, empezando una actividad sexual super que temprana; muchas veces porque se dejan guiar de las malas influencias, de las amistades y lo que hacemos es con el objetivo de que la juventud vea que hay cosas positivas que podemos rescatar para cambiar nuestro estilo de vida, o sea hacer algo positivo y constructivo por la vida” (Jimmy Cedeño, Dejando Huellas).

Corporación Utopía apoyo varias actividades: • Campeonato femenino de futbol “Copa

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Corporación Utopía”. • Circuito Ciclístico. • Cines Foros. • Capacitaciones en derechos sexuales y reproductivos, el proyecto de vida, desarrollo de proyectos. • Camisetas de identificación del grupo. • Materiales didácticos para trabajar con jóvenes. En Nanegalito se desarrolló una estrategia para fortalecer la promoción de los DSyDR y prevención de la SSySR a través de participación y formación juvenil, mediante una Escuela de Formación Juvenil. Este proceso nació a partir de la necesidad de establecer diálogo sobre salud y derechos sexuales y reproductivos con las y los adolescentes de la zona. Para llevar a cabo este proceso se generó una alianza de trabajo con la Coordinadora Juvenil por la Equidad de Género, organización con base en Quito que contaba con experiencia de trabajo con jóvenes en SSyR. Para la conformar la Escuela de Formación se hizo un trabajo previó en los colegios de la zona a fin de invitar a las y los jóvenes a participar del proceso. La Escuela inició con un grupo de 15

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jóvenes y culminó con 8 jóvenes, en su mayoría mujeres. Se desarrollaron 7 módulos de trabajo para la Escuela de Formación: Modelo de desarrollo, cuerpo y salud, importancia de la organización social, cuerpo, cultura y sociedad, relaciones de poder, trabajo y explotación, medio ambiente. Se realizaron varios encuentros de intercambio de experiencias con organizaciones sociales de jóvenes y un encuentro con padres y madres de familia para el cierre de la Escuela. Intercambio de experiencias El proyecto contó con varios espacios para el intercambio de experiencias. En este componente se desarrollaron 5 encuentros: • Se realizaron dos encuentros nacionales con la Coalición Popular de Organizaciones Juveniles. En el que participaron: el grupo juvenil Dejando Huellas, las y los jóvenes de la Escuela de Formación Juvenil y más de 70 organizaciones juveniles a nivel nacional. En este espacio se construyó una propuesta de AGENDA JOVEN, que es la propuesta política de acciones que deben desarrollarse desde

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el Estado para transformar la realidad y las problemáticas vinculadas a la juventud. Esta Agenda contiene un capítulo sobre el tema salud. Este espacio fortaleció la partición de los dos grupos con los que el proyecto trabajó y permitió que conozcan de cerca otras experiencias de trabajo con jóvenes en el país. Encuentro juvenil de colectivos, organizaciones y barrios de Quito “Caminando hacia la agenda joven”. En este encuentro se construyó una propuesta en el ámbito de salud juvenil que posteriormente fue presentada a la Alcaldía del Distrito Metropolitano de Quito. Un intercambio de experiencias en medio ambiente. Un intercambio de experiencias sobre identidades con alumnos del Colegio 24 de Julio, quienes estuvieron vinculados activamente en la Escuela de Formación Juvenil.

LOGROS En todos los casos se logró generar un proceso profundo de capacitación y sensibilización con las y los participantes en base a las necesidades e intereses de cada grupo, basados en sus realidades lo que derivó en la motivación y ganas de continuar trabajando por sus comunidades. Se logró generar un proceso participativo entre promotores, áreas de salud y ONGs para la elaboración de la malla curricular para los promotores de salud. El trabajo con los promotores de salud permitió tener un acercamiento más real a las comunidades, a identificar las necesidades en términos de salud y al acercamiento de las áreas de salud para la intervención adecuada en los casos prioritarios identificados por los promotores. En el trabajo con jóvenes se logró sensibilizar en los temas de SSyR así como en la necesidad de tener una presencia activa en la sociedad. “Lo hemos hecho de corazón, nos gusta sentir que estamos aportando a la sociedad, somos como un lunar que quiere decir lo que piensa, es hora de que se den cuenta de que los jóvenes también podemos, y que estamos aportando a la sociedad” (Jimmy Cedeño, Dejando Huellas).

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El trabajo de capacitación a jóvenes en SSYR logró un efecto cascada, que mediante la réplica a otros jóvenes ha motivado en la importancia de la participación juvenil. “Muchos jóvenes que no sabían sobre salud sexual y reproductiva, pero hoy están informados, incluso quieren integrar nuestro grupo para hacer más actividades” (Jimena Guamán. Dejando Huellas)

El índice de adolescentes embarazadas ha disminuido gracias al trabajo en prevención de la SSyR promovida entre pares. “Antes teníamos mayor índice de jóvenes embarazadas, y ahora hemos prevenido algunas porque hemos sabido explicar que cuidarse vale porque más vale condón en mano antes que cambiar pañales por más de un año (…) entonces ellas entienden que ya están grandecitas y nosotros vamos diciéndoles las cosas como son“ (Evelin Diez. Dejando Huellas)

La existencia de un grupo de jóvenes capacitados y sensibilizados a través de la Escuela de Formación, ha generado en Pacto, parroquia de Nanegalito la consolidación de una de las primeras organizaciones juveniles en el lugar, la misma que debe ser aun fortalecida. DIFICULTADES

El trabajo voluntario en la zona tiende a desarticularse rápidamente debido a las condiciones económicas del sector, que obligan a quienes participan a buscar mecanismos para generar recursos, los que ocupan la mayoría de su tiempo debilitando la posibilidad de generar procesos organizativos sostenidos. La escasa sensibilización de las autoridades locales hace que las actividades emprendidas por jóvenes -especialmente- no sean apoyadas y cierren las puertas a su participación. Y se piensa que la participación juvenil debe estar enfocada a la recolección de firmas o desarrollo de actividades en bien político de las autoridades de turno. LECCIONES APRENDIDAS El trabajo de los promotores de salud permite el nexo entre las comunidades y las áreas de salud, y fomenta un trabajo efectivo que no duplique esfuerzos sino que la articulación entre promotores de salud y área de salud se convierte en complementaria. Las experiencias de trabajo impulsadas en la zona con jóvenes pueden ser replicadas en otros lugares, debido al manejo respetuoso y de apoyo con el que se ha manejado el proyecto con esta población.

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“Estamos 100% seguros de que esto se puede replicar en otros lugares porque lo que es embarazo precoz y todas esas cosas no es solamente algo que aqueja o afecta a la Concordia, afecta a todo el Ecuador y al mundo entero, y en todas parte vas a encontrar gente joven adolescente que quieren tener una muy buena orientación sexual, quieren saber que hacer son su tiempo libre como hacer cosas productivas y positivas, y estamos seguros que a donde se vaya con este tipo de iniciativas se lo va a tomar de la mejor manera y van a ser aprovechadas” (Jimmy Cedeño. Dejando Huellas)

Las y los jóvenes pueden aportar en el desarrollo de estrategias de difusión de los derechos y salud sexual y reproductiva en las comunidades. “Participamos en ferias informativas para enseñar a las personas cómo vivir su salud sexual y reproductiva responsable. Y les enseñamos a los adultos a poner de manera correcta los preservativos” (Jimena Guamán. Dejando Huellas)

Es necesario generar diálogos entre las y los jóvenes y las familias para desarrollar estrategias adecuadas de prevención de la salud adolescente, basándose en sus realidades y necesidades. Para construir procesos sostenidos de trabajo comunitario se hace necesario contar con la voluntad y el compromiso de transformar los problemas que identificamos en nuestros espacios territoriales.

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FERIAS DE LA SALUD Y EVENTOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN En este componente tuvo como objetivo la difusión masiva para promocionar el Modelo de Atención, promoción y prevención de la salud y defensa del medio ambiente. Y se desarrolló en dos tipos de actividades: ferias de salud y eventos. Ferias de salud Las ferias de la salud fueron desarrolladas por el personal de salud de las áreas de salud debido a una disposición desde las Direcciones Provinciales de Salud, y perseguían el objetivo de difundir y promocionar los servicios públicos de salud. Con el apoyo del proyecto se desarrollaron 11 ferias de salud. La Corporación Utopía se convirtió en un agente de apoyo para que cada área pueda

desarrollar sus ferias de salud de acuerdo a las necesidades de cada zona. “Yo hice una feria de salud, cuando estaba haciendo la rural, entonces cuando pedí apoyo en el área de salud me dijeron: contáctate con Utopía, ellos te van a apoyar. Entonces el apoyo era que te daban un rubro de dinero y te decían tu disponlo; si necesitas alguien que te anime, si necesitas música, para material…. Eso era lo bueno, que tenías esa libertad” (Luz Obando, Jefa del Área de Salud Nª 23)

Las ferias de salud fueron principalmente informativas, y se desarrollaron las siguientes actividades: • Difusión de los servicios como la atención especial para adolescentes, para niños y niñas y pacientes crónicos. • Promoción de los programas y procesos que se tienen en las áreas de salud.

• Vacunación infantil. • Información sobre cuidados para la diabetes y las enfermedades crónicas. • Prevención del VIH SIDA e ITS, así como pruebas de sangre para detección del VIH. LOGROS El personal de salud, en el nivel operativo, se empoderó para la realización de las ferias, pues son actividades realizadas en lo local donde las jefaturas de área dan directrices generales pero la ejecución y éxito de estas dependían directamente del personal de cada unidad operativa. Se trabajó en equipo para tener ferias de salud que informen a las comunidades, y se hicieron alianzas intersectoriales para que otros sectores

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muestren sus servicios como la policía, los bomberos, la empresa de agua potable, etc. Las ferias de salud permitieron identificar problemas relacionados con la salud específicos en cada localidad.

El trabajo en equipo del personal de salud puede generar acciones en beneficio de la comunidad y del acceso a la salud con calidad y calidez.

“Logramos identificar muchos problemas especialmente cáncer de cérvix, y patologías que no se habían identificado antes. En la feria que se hizo en Monterrey, se creó un grupo de jóvenes a los que se premió con unas camisetas por su trabajo en cuidado del medio ambiente” (Kati Tirizaray. Jefa del Área de Salud Nº 23).

Es necesario incrementar el personal de salud y adecuar los espacios para atender a la demanda generada luego de las ferias de salud.

Generaron en las comunidades muchas expectativas, lo que permitía que la gente vuelva a confiar en los servicios de atención pública y se acerque a los dispensarios de salud. DIFICULTADES Según las personas entrevistadas, no se presentaron dificultades en la realización de las ferias de salud, debido a que todo dependía de la capacidad organizativa de cada unidad operativa en coordinación con las áreas de salud, y se contó con el apoyo de la Corporación Utopía.

LECCIONES APRENDIDAS

Es un espacio de fortalecimiento de las unidades operativas y áreas de salud, porque pueden comunicar a la población las actividades que realizan en promoción de la salud y prevención de la enfermedad, los servicios que prestan y con cuanto personal cuentan para ello. Eventos Se desarrollaron 6 eventos para la prevención y promoción de la salud, con diversos grupos de las comunidades integrantes del área de intervención del proyecto. Estas actividades fueron coordinadas directamente con las organizaciones e instituciones y la Corporación Utopía.

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A continuación, los eventos desarrollados: • Difusión de los derechos de los niños y niñas. • Por el día mundial de salud se presentaron 2 obras de teatro titulada cuidemos nuestra salud en Pedro Vicente Maldonado y Los Bancos, mientras que en la Concordia se realizo un evento de animación y recreación infantil • 1 evento por el día de la madre denominado reconociendo nuestros derechos • 1 marcha para la prevención del embarazo en la adolescencia • 1 evento masivo por la cultura y la recuperación de lo ancestral.

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JÓVENES Y MUJERES EMPRENDEDORAS Este componente buscaba la vinculación del esfuerzo organizativo del proyecto de jóvenes y mujeres emprendedoras/es a procesos de construcción productiva mediante capacitación y seguimiento de proyectos productivos que les permita desarrollar sus iniciativas.

necesidades de capacitación a grupos productivos de la parroquia y otra para asesorar en la construcción del plan de desarrollo local y economía solidaria. • Quienes necesitaban capacitación para iniciar alternativas productivas.

Para cumplir con este objetivo se desarrollaron 9 talleres de capacitación para mujeres y jóvenes emprendedores y 12 talleres y reuniones de seguimiento y apoyo técnico a los pequeños microempresarios.

Se realizaron capacitaciones pero no todos los grupos emprendieron alternativas productivas. A continuación los grupos con los que se trabajó:

• Es necesario aclarar que este componente se trabajó con tres clases de grupos que perseguían diferentes objetivos • Quienes requerían apoyo técnico para desarrollar diagnósticos sobre productividad. • Se desarrolló una reunión con la Junta Parroquial de Pacto para identificar

GRUPO JUVENIL DEJANDO HUELLAS Se realizó un taller para diseño de proyectos y un taller de serigrafía. PROMOTORES DE SALUD DE PUERTO QUITO Se realizaron talleres para la realización de proyectos, implementación de proyectos productivos, elaboración de huertos familiares.

GRUPO JUVENIL DE LA COMUNIDAD 29 DE SEPTIEMBRE Se realizaron dos talleres sobre diagnóstico de necesidades de capacitación en actividades productivas y con los líderes de su comunidad para identificar capacitaciones con jóvenes y mujeres. Otros grupos con los que se desarrollaron capacitaciones para desarrollar proyectos e implementar huertos familiares son: CUS del Área de Salud Nº 6 - La Libertad, con las comunidades de Pacto, Nanegal y San Tadeo. Quienes requerían apoyo para fortalecer sus alternativas productivas, las mismas que ya estaban creadas. GUÍAS NATIVOS Se desarrollaron capacitaciones sobre ecoturismo, atención al cliente y relaciones humanas para mejorar el servicio turístico que ellos tienen.

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COMUNIDAD DE TULIPE Se apoyó con una capacitación para la planificación y fortalecimiento de los servicios turísticos comunitarios de Tulipe. GRUPO PRODUCTIVO CORAZÓN Y ARTE Este grupo productivo está ubicado en Santa Elena y solicitaron apoyo en capacitación para elaboración de proyectos. ESCUELAS DE FORMACIÓN AGRARIA Estos grupos se formaron a partir de una propuesta de huertos orgánicos impulsada por el Gobierno. Con estos antecedentes, Corporación Utopía ofrece su apoyo en temas que hagan una propuesta más integral, por lo que se desarrollan talleres sobre derechos, salud integral, equidad de género, entre otros, debido a que lo productivo ya lo manejaban.

LOGROS Se sensibilizó a las y los participantes sobre la importancia de alimentarnos con productos orgánicos como estrategia de prevención de la salud. “Es mejor comer productos que se siembren en los hogares, sin tanto químico; porque los químicos son los principales elementos para la adquisición de enfermedades”(Nuri Menéndez. Coordinadora de los Promotores de Salud).

Se ha instaurado capacidades productivas útiles para quienes participaron. “Sí han servido las capacitaciones, porque por A o B razón no encuentro que hacer… yo puedo comprar camisetas en blanco y las mallas y yo mismo estampar como una alternativa productiva” (Pedro Rodríguez. Dejando Huellas). “Ellos ya se sienten capaces de emprender proyectos, y están gestionando con el Ministerio de Educación un proyecto para trabajar en los colegios temas de sexualidad” (Carmen Arriola. Proceso de Atención Diferenciada de Adolescentes)

Varios/as participantes del proyecto realizaron replicas sobre la creación de huertos familiares en tres comunidades, y tuvo mucha acogida y aceptación por parte de sus habitantes.

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DIFICULTADES A pesar de la motivación que tienen los grupos que participaron en las capacitaciones de huertos familiares, se hace necesario contar con recursos para que las propuestas productivas se puedan aplicar, pues no todos poseen terrenos, ni herramientas para hacer huertos. LECCIONES APRENDIDAS La metodología de trabajo práctico al momento de hablar de huertos familiares, es necesaria para que las y los participantes tengan un contacto directo con la realidad. Cuando se emprenden capacitaciones sobre creación de alternativas económicas, es necesario desarrollar estrategias de financiamiento con las y los participantes para que no se genere una expectativa-necesidad que quede sin solución.

CONCLUSIONES Si bien uno de los ejes transversales del proyecto fue la participación y este fue un elemento altamente evidenciado en todo el proceso de construcción de la propuesta, de su ejecución e implementación, así como en el proceso de sistematización; siempre existieron personas concretas y comprometidas –en mejorar la calidad de vida de las personas de sus comunidades- dinamizando y motivando la participación de otras y otros en sus espacios, instituciones y organizaciones. Cuando las y los actores identifican sus necesidades en base a su realidad local, y los proyectos trabajan a partir de ellas, la comunidad se identifica y se produce un efecto “de motor” que moviliza y acciona la participación en todos los sectores involucrados. Dos factores decisivos al momento de emprender propuestas de transformación en el ámbito de la salud –y en cualquier campo- es la voluntad y el compromiso personal. Esta propuesta cumplió con sus objetivos gracias a la voluntad y compromiso que tuvieron sus participantes en desarrollar actividades y procesos en beneficios de sus comunidades; y las contadas dificultades detectadas –por las y los entrevistados- tienen relación con la escasa

voluntad y poco compromiso de los gobiernos locales para con la salud y las y los jóvenes, de un sector del personal de salud para mejorar la atención y la calidad de los servicios que entregan, de las personas de la comunidad para participar; siendo estos casos muy concretos y específicos pero necesarios de mencionar. La participación de las mujeres dobló la participación de los hombres en la mayoría de componentes del proyecto. Sin embargo, no podemos decir que necesariamente fue el tipo de participación que se hubiera querido; a pesar de que –por ejemplo- en asambleas comunitarias y en talleres para madres y padres de familia en las instituciones educativas un 80% estaban constituidas por mujeres, pero quienes hablaban y decidían eran el 20% de hombres. Esto nos permite concluir que se requiere una participación de las mujeres mejorada en lo cualitativo. Paradójicamente, esta sistematización nos permite evidenciar que fueron mujeres las que sostuvieron y lideraron este proyecto; esta propuesta estuvo coordinada por tres jefas de área –una de ellas salió de la jefatura de área cuando el proyecto estaba bastante avanzado-, fueron las maestras de las escuelas y colegios las

que coordinaron y sostuvieron las actividades con instituciones; el trabajo de veeduría en salud está liderado por mujeres y finalmente la mayoría de jóvenes que tuvieron participación sostenida fueron las mujeres. Fortalecimiento de las Redes Atención Primaria de Salud

Que las áreas de salud puedan contar con recursos extras para la inversión en infraestructura y equipamiento -en rubros no contemplada por el MSPhace que se fortalezcan, pues pueden conseguir lo que necesitan optimizando tiempo y esfuerzo y el personal de salud se siente a gusto trabajando en espacios adecuados y con los equipos necesarios para dar una atención de calidad, lo que genera en las y los usuarios satisfacción. El MAIS es un modelo que permite que el personal de salud emprenda una tarea fuerte por transformar la visión curativa y caritativa que se tenía de la salud, para pasar a constituirse como un derecho y fomentando la prevención en salud. Por lo que, la sensibilización al personal de salud en buen trato debe ser una prioridad y una actividad permanente,

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que como fruto genera cambios en la percepción de usuarias/os así como en la forma de concebir la salud pública. Los promotores de salud son fundamentales para la implementación del MAIS, pues son el nexo entre las áreas de salud y las comunidades, lo que permite tener un conocimiento más claro y real sobre las necesidades y requerimientos en salud de las comunidades, y ofertar servicios, programas y proyectos en base a estas. El ambiente laboral al interior de las áreas de salud es un elemento a tomar en cuenta, pues este puede ser motivo de diferencias que no permiten que los procesos de transformación en el sector salud se logren. Por lo que, tener un personal motivado a través de capacitaciones y reconocimiento por el trabajo que desarrollan puede generar grandes cambios en el ambiente laboral que repercute en el tipo de ambiente con el que se encuentran las y los usuarios. Es necesario que todo el personal de salud se apropie y se empodere del MAIS, así como es fundamental generar los mecanismos necesarios para que todas y todos participen de manera activa en los proyectos y programas emprendidos por las áreas de salud.

Sensibilización educativas

instituciones

Esta experiencia evidencia que el diálogo intergeneracional, basado en el respeto a la experiencia del otro, se hace cada vez más necesario. Los temas relacionados con los DSyDR y la SSySR son temas que las y los jóvenes empiezan a explorar en los colegios y frente a ello la comunidad educativa cuenta con escasas herramientas. Y a pesar de que exista el interés por parte de madres, padres y maestros/as es necesario contar con los mecanismos e información adecuada para hacerlo. La información y sensibilización sobre DSyDR entregada en trabajo de pares a las y los jóvenes repercute en la disminución de los embarazos en la adolescencia. Este es un trabajo que se debe realizar en coordinación con las áreas de salud a fin de generar sostenibilidad y promover la participación juvenil en la prevención y promoción de la SSyDR. La participación de niñas, niños y jóvenes en el trabajo sobre medio ambiente, deja como resultado un grupo de vigilantes del cuidado de la naturaleza y difusores de esta propuesta en las familias. La socialización a la comunidad del trabajo de sensibilización que se desarrolla con jóvenes, tiende puentes de diálogo comunitario, fomenta la relación niñas y niños con jóvenes y jóvenes con adultos, y

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fortalece la participación juvenil en la comunidad. Fortalecimiento de las organizaciones ciudadanas Cuando las organizaciones sociales que están empoderadas desempeñan roles fundamentales en la resolución de problemas de la comunidad, como por ejemplo en la organización de la comunidad, el desarrollo de actividades para resolver sus necesidades, la construcción de alianzas estratégicas con instituciones, la sensibilización y capacitación. En salud, la participación activa de mujeres veedoras y jóvenes promotores de derechos juega un papel importante en la socialización de propuestas, diagnóstico de problemáticas y búsqueda de respuestas a dichas problemáticas. La sensibilización de las autoridades locales sobre el derecho a la salud permite que el camino hacia la calidad de vida de las personas sea transitable. El trabajo en salud debe existir más allá de la voluntad política y los interés electorales, fomentando la participación social para el diagnóstico de necesidades y la creación de las medidas de resolución pertinentes que estén acorde con la realidad territorial. Las actividades de promoción de la salud y difusión de las áreas de salud, generan articulación de instituciones y organizaciones sociales, lo que se traduce en el fomento de la participación y

sensibilización sobre salud. Además permite detectar nuevas necesidades de salud que las áreas deben resolver con la comunidad. Jóvenes y mujeres emprendedoras El trabajo de huertos comunitarios rebasa la idea de alternativa productiva, pues genera procesos de sensibilización que afectan en las decisiones sobre el tipo de productos agrícolas que consume la comunidad, así como en la necesidad de alimentarse de manera sana, que no afecte a la salud. Al emprender procesos de creación de alternativas productivas es importante vincularlas a la necesidad de mantener el equilibrio medioambiental así como a de una salud integral. Fomentar procesos autosustentables permite a los involucrados mejorar sus ingresos, mejorar su alimentación, mejorar sus condiciones de vida y por ende refleja mejores condiciones de salud.

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ANEXOS Anexo 1: Documentos revisados Generalitat Valenciana, Fontilles y Corporación Utopía. Proyecto “Fortalecimiento del Modelo de Atención en Salud y Calidad de Vida en Poblaciones Rurales de las Provincias de Pichincha y Esmeraldas”, Quito, 2008. Corporación Utopía. Informes anuales del proyecto, presentados a las donantes. Memorias de reuniones, talleres, capacitaciones y charlas ofrecidas a los y las beneficiarias. Diagnósticos Situacionales de las Área de Salud Nª 11 “Pedro Vicente Maldonado”, 18 “Nanegalito” y 23 “La Concordia”. Planes Estratégicos de las Área de Salud Nª 11 “Pedro Vicente Maldonado”, 18 “Nanegalito” y 23 “La Concordia”. Materiales producidos para las capacitaciones del Proyecto. Materiales de difusión producidos por el Proyecto.

Dra. Patricia Benavidez. Coordinadora del Proyecto Ing. Boris Vizuete. Técnico de Corporación Utopía Área de Salud Nº 11 Dra. Luz Obando. Jefa de Área “Pedro Vicente Maldonado” Sr. Iván Carpio. Director Financiero del Área Nº 11 Dr. Iván Gutiérrez. Lcda. Fanny Ruano. Enfermera de Puerto Quito área de Salud Nº11 Dr. Diego Mejía. Director de Subcentro de Salud Mindo Dr. María Isabel Cañas. Médica Rural del Subcentro de Salud Mindo Lcda. Carina Parreño. Licenciada Rural del Subcentro de Salud Mindo Obs. Sara Pacheco. Obstetriz del Subcentro de Salud Mindo

Anexo 2: Lista de personas entrevistadas.

Sta. Nelly Oña. Comité de Usuarias de Puerto Quito Sra. Nuri Menéndez. Coordinadora de Promotores de Salud Puerto Quito

Corporación de Promoción y Desarrollo Social Utopía

Área de Salud Nº 18 Dra. Janet Ávila. Ex Jefa de Área de Salud

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“Nanegalito” Sra. Inés Casillas. Secretaria de Hospital de Nanegalito Área de Salud Nº 23 Dra. Kathya Tinizaray. Jefa de Área de Salud “La Concordia” Dra. Elba Moreira. Directora del Subcentro de Salud Monterrey Sra. Marien Valverde. Representante Comité de Usuarias La Concordia Sra. Rosa Pérez. Comité de Usuarias La Concordia Dra. Carmen Arreola. Proceso de Atención Diferenciada del Adolescente Jimmy Cedeño. Grupo Juvenil Dejando Huellas Jimena Guamán. Grupo Juvenil Dejando Huellas Evelyn Diez. Grupo Juvenil Dejando Huellas Jesús Rodríguez. Grupo Juvenil Dejando Huellas Pedro Rodríguez. Grupo Juvenil Dejando Huellas

NOTAS Corporación Utopía Proyecto Original “Fortalecimiento del Modelos de Atención en Salud y Calidad de Vida en Poblaciones Rurales” Quito, 2008. FERRARA, ACEBAL Y PAGANINI. “Medicina de la comunidad”. Buenos Aires: 1976. MARTINEZ OROZCO, Ma. Alejandra. Juan Bravo (compilador) “Tendencias del sistema de salud y formación diplomados en enfermería” en “Enfermería y sociedad”. IRIART, WAITZKIN, BREILH, ESTRADA y MERHY, “Medicina Social Latinoamericana: aportes y desafíos” en Revista Panamericana de la Salud Publica/Pan Am J Public Health, 2002. LALONDE. M: A new perspective on the health of Canadians. Office of the Canadian Minister of National Health and Welfare, 1974. MARTINEZ OROZCO, Ma. Alejandra. Juan Bravo (compilador) “Tendencias del sistema de salud y formación diplomados en enfermería” en

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