CA S E 8 . 8
CASE 8.8
TOTA L K N Æ A L LO P L A ST I K
323
TOTAL KNÆALLOPLASTIK
En herre på 73 år har gennem de sidste år oplevet tiltagende smerter i venstre knæ og henvender sig derfor til egen læge, der videresender ham til ortopædkirurgisk ambulatorium. På røntgen ses det, at der er artrose i knæet, og der forsøges smertelindring med smertestillende medicin og træning hos fysioterapeut. Der er ringe effekt af dette på trods af behandling gennem seks måneder. Patienten henvender sig på ny, og ortopædkirurgen mener nu, at han vil have glæde af en total knæalloplastik (kunstigt knæled). Efter at have fået information om slidgigt og operation beslutter patienten sig for at acceptere operationen. Patienten er i blodfortyndende behandling med tbl. marevan pga. tidligere dyb venetrombose og en lille blodprop i hjertet. Herren indkaldes og møder fastende op på operationsdagen og indlægges elektivt på Ortopædkirurgisk afdeling med henblik på indsættelse af total knæalloplastik i et accelereret patientforløb. Planen er, at patienten skal udskrives dagen efter operationen.
Boks 8.8.1 Accelererede patientforløb Accelererede patientforløb er organiseret og tilrettelagt, så patienten er indlagt så kort tid som muligt. Her er patienten en aktiv medaktør, idet intensiv information og vejledning er i fokus. Patienten er informeret om, hvorledes tidlig mobilisering, træning, smertebehandling og ernæring er vigtigt for hurtig rekonvalescens. Sygeplejersken arbejder som en integreret del af det tværfaglige behandlingsteam, som alle arbejder med patienten i centrum for at mindske risici for postoperative komplikationer.
Hvad er artrose? Artrose er slidgigt, typisk i knæ, hofter eller skuldre. Artrose i knæet er en kronisk, degenerativ sygdom i knæleddet, som involverer hele knæet, både ledbrusk, knogler, menisker og korsbånd. Brusken i leddet mister sin elasticitet, hvilket forårsager nedsat funktion og smerter i knæet. Diagnosen stilles dels ved røntgen, dels ved klinisk undersøgelse. På røntgenbilledet ses ledlinjeafsmalning, dvs. afsmalning af spalten mellem leddene, hvilket betyder, at brusken er slidt, og knoglerne skurrer mod hinanden. Symptomerne er tiltagende smerter ved fysisk aktivitet, særligt igangsætningssmerter, stivhed og manglende bevægelighed, senere også hvilesmerter og natlige smerter. Der er ikke altid sammenhæng mellem patientens oplevelse af smerten og graden af slitage.
324
K A P I T E L 8 • O R T O PÆ D K I R U R G I
Når diagnosen er stillet, må lægen og patienten sammen vurdere, hvilken behandlingsmulighed der er passende for patienten. Der kan forsøges med øget smertestillende behandling, træning (med henblik på at muskler kan kompensere for den manglende brusk, artrose kan ikke trænes væk), for overvægtige kan vægtreducering forsøges, eller patienten kan indstilles til operation med total knæalloplastik.
Hvilke yderligere oplysninger har du brug for til den indledende sygeplejevurdering af din patient? Patienten har i ambulatoriet fire uger forinden fået optaget journal af læge og sygeplejerske. Derfor tjekker du op på følgende: ∑ Er der oplysninger om patientens fysiske tilstand, som har betydning for operationsforløbet? ∑ Kan patienten huske den information, han har fået? ∑ Har patienten spørgsmål til forløbet? ∑ Er der oplysninger om patienten, som ikke er noteret i journalen, der er vigtige for at patienten får det bedste patientforløb? Patienten er tilset af anæstesilægen, som har vurderet, hvilken type bedøvelse patienten skal have og kan tåle. To uger før operationen har patienten deltaget i et tværfagligt patientseminar sammen med andre patienter, der har en nært forestående knæoperation. Her har fysioterapeuter, læger og sygeplejersker undervist patienterne og eventuelle pårø rende i forløbet, både præ-, per- og postoperativt. Patienten er således informeret om forløbet, hvor både ambulatorie, operationsgang, opvågningsafdeling, sengesafsnit og fysioterapeuter er samarbejdspartnere. Det er dog ikke sikkert, at patienten kan huske hele forløbet, og du skal derfor sikre dig, at patienten er velinformeret og har forstået, hvad der skal ske. Patienten giver udtryk for at være godt informeret i ambulatoriet og føler sig klar til operationen. Dog er patienten usikker på, hvornår
han vil være tilbage i afdelingen, og hvor hurtigt han kan få smertestillende medicin, hvis han ikke føler sig smertedækket. Patienten informeres om, at operationen og opvågningsforløbet i alt vil tage ca. 5 timer, og herefter vil patienten være tilbage i sengeafsnittet.
Hvilke data skal du indsamle og dokumentere om fysiske forhold? ∑ Er huden omkring operationsstedet på knæet hel, eller er der udslet eller sår? ∑ Er patienten fastende for fast føde i 6 timer og 2 timer for tynde væsker? ∑ Hvordan ligger de vitale værdier (puls, blodtryk, temperatur, saturation og respirationsfrekvens)? ∑ Har patienten pauseret den blodfortyndende behandling i 5 dage som aftalt? ∑ Er der taget blodprøver, væsketal og hæmoglobin? ∑ Er patienten vejet og BMI anført? ∑ Er der spurgt ind til alkohol og rygevaner? Du inspicerer huden på knæet, og den er hel, der hvor kirurgen skal operere. Patienten har sidst spist aftenen før kl. 20 og har således været fastende i over 6 timer. Patienten har desuden husket informationen om, at det tilrådes at drikke sukkerholdig væske ind til 2 timer før operationen og har derfor indtaget to glas saftevand for lidt over to timer siden. Du måler patientens vitale værdier til: ∑ Blodtryk: 182/84 mmHg. ∑ Puls: 88 slag/minut. ∑ Saturation: 99 %. ∑ Temperatur 37,5. ∑ Respirationsfrekvens 14. Det let forhøjede blodtryk og puls tilskrives, at patienten er nervøs for den forestående operation, eftersom værdierne var inden for normalområdet fire uger før i ambulatoriet. Patienten bekræfter dette. Patienten har pauseret den blodfortyndende behandling for 5 dage siden som aftalt. Hæmoglobinindholdet i blodet er 8,6 mm, Natrium 146, Kalium 3,5 og kreatinin
CA S E 8 . 8 • TOTA L K N Æ A L LO P L A ST I K 75 µmol/l, hvilket er inden for normalområdet. Patienten er i ambulatoriet vejet til 109 kilo, og han måler 185 cm, hvilket giver et BMI på 31,8. Han er adspurgt om alkoholvaner og har oplyst, at han ikke drikker mere, end hvad sundhedsstyrelsen anbefaler, hvilket er 14 genstande om ugen. Han ryger ikke.
Hvilke data skal du indsamle om patientens psykosociale forhold? ∑ Er nærmeste pårørende registreret? ∑ Siger patienten noget, der kan give indtryk af, at der noget han er nervøs for, enten i forbindelse med operationen eller det postoperative forløb? ∑ Hvordan er patientens boligforhold? Er der trapper i hjemmet? Nærmeste pårørende er patientens kone, og hendes telefonnummer er registreret. Patienten har desuden givet tilladelse til, at hun må få alle oplysninger om patientens tilstand i forbindelse med operationen. Du vurderer, at patienten virker nervøs, og du vælger at blive hos patienten og tale om forløbet en ekstra gang, for at gøre patienten mere tryg. Patientens kone vælger at blive i afdelingen og vente på, at han kommer tilbage efter operationen. Patienten forsikres om, at han kan ringe på klokken, hvorefter du eller en anden vil komme så hurtigt som muligt og give patienten smertestillende medicin. Dette beroliger patienten, og da du forlader patienten, giver han udtryk for, at det nok skal gå. Patienten oplyser, at han har trapper til førstesalen i huset, hvor også soveværelset er. Han har dog aftalt med sin kone, at han skal sove i stuen, indtil han er tryg ved at gå på trapper. Det er fint, da badeværelset ligger i stueetagen.
Hvilke data skal du indsamle om patientens smertestillende medicin? ∑ Er vanlige smertebehandling ordineret korrekt i journalen, så der tages udgangspunkt i denne i det videre forløb?
325
∑ Har patienten egen vanlige medicin med? ∑ Er det aftalt, om patienten selv tager vanlig medicin, eller skal sygeplejersken administrere medicinen? I aftaler, at patienten selv tager sin vanlige medicin, som indbefatter blodtryksnedsættende medicin, en vitaminpille og paracetamol p.n. Patienten har tidligere taget smertestillende medicin i form af morfin, men er stoppet med dette, da han ikke synes, han havde effekt af den. Du informerer ham om, at han efter operationen vil blive tilbudt fast depotmorfin 10 mg × 2 dagligt og tbl. paracetamol 1.000 mg × 4 gange dagligt. Han må derfor ikke tage paracetamol p.n., da han så vil overskride daglig dosis. Han skal genoptage den blodfortyndende medicin dagen efter operationen.
Hvilke andre fysiske oplysninger skal du sikre dig at få noteret i dokumentationsredskabet? ∑ Hvordan er patientens habituelle mave-tarm-funktion? ∑ Hvordan er patientens habituelle vandladningsfunktion? Du spørger patienten ind til hans vanlige afførings- og vandladningsmønster, og han oplyser, at han normalt har afføring hver dag og ingen problemer har med vandladning. Patienten bliver hentet til operation kort efter.
Hvilken postoperativ pleje skal udføres, og hvad skal du observere? ∑ Hvordan ligger patientens vitale værdier og bevidsthedsniveau efter operationen? ∑ Hvordan har smertebehandlingen været på opvågningsafdelingen? ∑ Hvor stærke vurderer patienten smerterne på smerteskalaen? ∑ Er der gennemsivning af forbindingen? Hvornår skal forbindingen skiftes? ∑ Har patienten bevægelighed i knæet? ∑ Har patienten behov for væske og ernæring?
326
K A P I T E L 8 • O R T O PÆ D K I R U R G I
Fire timer efter, at patienten er kørt til operation, kommer patienten retur til afdelingen. Forinden har opvågningssygeplejersken ringet og fortalt, at operationsforløbet har været ukompliceret. Du går ind og modtager patienten på stuen og tager apparaterne med til at måle patientens vitale værdier. Patientens værdier er inden for normalområdet, dog er saturationen faldet til 97 %, efter at det nasale iltkateter er taget ud. Da det stadig er inden for normalområdet, foretager du ingen interventioner. Patienten er vågen og klar og svarer helt relevant på spørgsmål. Det smertekateter, der er lagt lokalt i knæet, kaldet lokal infiltrationsanalgesi, har virket godt, fraset et enkelt smertegennembrud. Patienten fik inj. morfin 10 mg i.v. på opvågningsafdelingen for dette med god effekt. Patienten er træt, men angiver at være velbefindende og har ingen smerteklager. Du vurderer, at smertekateteret fungerer sufficient, men informerer patienten om, at han skal sige til, hvis han får smerter, så han kan tilbydes smertestillende medicin p.n. Lige nu vurderer patienten smerterne til 0, både i hvile og ved bøjning af knæet. Patienten kan bøje benet ca. 45 grader ved egen hjælp. Der er anlagt en komprimerende forbinding for at undgå gennemsivning, hvilket ser ud til at have effekt. Der er ingen lækage og du vurderer, at forbindingen ikke skal skiftes. Du vil helst vente 24 timer med at åbne forbindingen, af hensyn til infektionsrisikoen. Du informerer patienten om selv at være opmærksom på gennemsivning. Du spørger ind til, om patienten er sulten, hvilket han angiver at være. Du henter derfor en sandwich og en kande saftevand, så patienten ikke skal faste unødigt længe. Han får dog ikke spist den hele, inden han falder i søvn. Du vurderer, at han kan hvile lidt, inden han skal mobiliseres med fysioterapeuten. Patienten har et PVK, som fungerer med 1.000 ml NaCl.
Hvornår og hvordan skal mobiliseringen påbegyndes? Tidlig mobilisering er forbyggende for sengelejekomplikationer og altafgørende i accelererede patientforløb. Det er fysioterapeuten, der skal mobilisere patienten første gang, men det er vigtigt, at det inden da sikres, at patienten er tilstrækkeligt smertebehandlet til at kunne mobiliseres. Mobiliseringen påbegyndes med en høj gangramme. En times tid senere kommer fysioterapeuten og vil mobilisere patienten. I går sammen ind til patienten, som nu giver udtryk for smerter i knæet svarende til 8 på NRS-skalaen, når han forsøger at bøje det. Det passer med, at infiltrationssmertekateteret der er lagt, vanligvis har en virkning på 6-8 timer. I aftaler derfor, at patienten skal have inj. morfin 10 mg inden mobilisering. Fysioterapeuten vil komme igen 15 minutter efter, når morfinen virker. Herefter er det muligt for fysioterapeuten at få patienten ud af sengen og gå en lille tur med en høj gangramme på stuen. Du øjner muligheden for at tilbyde patienten et toiletbesøg, i håb om at han kan lade vandet, hvilket endnu ikke har været muligt for ham, da han ikke er vandt til at lade vandet i en kolbe liggende. Det lykkes, og patienten har en stor gul vandladning, hvilket du straks dokumenterer sammen med oplysningen om, at patienten kan gå med høj gangramme, men at han skal følges, da han er lidt usikker. Patienten følges retur i seng og angiver nu at have smerter svarende til 2, hvilket er acceptabelt. Patienten giver udtryk for, at det var rart at komme ud af sengen og se, ”om benet kunne bære”.
Hvordan klargøres patienten til udskrivelse dagen efter operationen? For at klargøre patienten til udskrivelse, skal det afklares, hvilket gangredskab patienten skal udskrives med, hvornår den komprimerende forbinding skal tages af, og om patientens kostindtag er sufficient, eller er der behov for interventioner. Det er vigtigt også
CA S E 8 . 8 • TOTA L K N Æ A L LO P L A ST I K
327
at observere og indsamle data om patientens mave-tarm-funktion, genoptræningsplan og cikatricen. For at beslutte, om patienten er klar til udskrivelse, inddrager du dine tværfaglige samarbejdspartnere i form af fysioterapeuten og lægen.
∑ Har patienten fortsat behov for smertestillende medicin? ∑ Kan patienten selv varetage smertebehandling og medicindosering i hjemmet? ∑ Hvordan får patienten fat i medicinen efter udskrivelsen?
Næste dag træner patienten igen med fysioterapeuten, og målet er, at han skal kunne gå med stokke, inden han udskrives til eget hjem. Patienten træner ihærdigt, da han ser frem til at komme hjem. Patienten føler sig godt smertedækket, men har indimellem smertegennembrud, hvor han har brug for p.n. morfin. Du fjerner den komprimerende forbinding og tilser forbindingen under. Der er kun en tør skyggegennemsivning, og du vurderer, at du kan lade forbindingen sidde. Du informerer patienten om, at forbindingen kan sidde op til uge, hvis der ikke er gennemsivning. Patienten spiser og drikker svarende til behovet for væske og ernæring. Patientens habituelle blodfortyndende behandling skal genoptages, da patienten fortsat er i risiko for tromboser. Du husker patienten på dette. Du vurderer tværfagligt med fysioterapeuten og lægen, med inddragelse af patienten, at han er klar til udskrivelse. Lægen vurderer almen postoperativ tilstand og informerer om den forestående kontrol i ambulatoriet to måneder efter operationen. Fysioterapeuten vurderer gangredskab og behov for genoptræning. Patienten har været forberedt på udskrivning dagen efter operationen allerede fra ambulatoriet og glæder sig til at komme hjem. Han er nu mobiliseret med to stokke og kan gå selvstændigt, men har indtil videre været fulgt til toilet og dagligstue.
Du afholder den sygeplejefaglige del af udskrivningssamtalen. Patientens kone er ankommet til afdelingen, deltager i udskrivningssamtalen og vil transportere patienten hjem bagefter i deres bil. Under samtalen kommer det frem, at han er lidt bekymret for, hvordan det skal gå hjemme, da han fortsat har brug for p.n.-morfin ca. to gange om dagen. Du informerer ham om, at det er almindeligt at have smerter efter operationen, og at det vil aftage efter en uge eller to. Patienten administrerer selv sin depotmorfin, og du sikrer dig, at han husker at tage den. I aftaler, at han vil ophøre med morfinbehandlingen, når han føler sig klar til det. Det er vigtigt at mærke efter smerterne og ikke ophøre med smertebehandlingen for tidligt, hvis konsekvensen er, at han ikke får bevæget sig. Der er risiko for, at knæet bliver stift, hvis han ikke mobiliseres mange gange i løbet af dagen. Du informerer patienten om, at der vil ligge en recept på apotekets server, så han eller en pårørende kan hente den smertestillende medicin, der er ordineret til ham, på et hvert apotek, blot ved at opgive patientens CPR-nummer.
Hvad skal du medtænke i planlægningen af udskrivelsen? ∑ Hvordan transporteres patienten hjem? ∑ Hvad skal udskrivningssamtalen indeholde?
Hvilke data skal du indsamle om patientens mave-tarm-funktion inden udskrivelsen? ∑ Har patienten haft afføring? ∑ Er det nødvendigt med laksantia? ∑ Kan specifik kost tilrådes? Patienten har endnu ikke haft afføring, men der har været flatusafgang, og han føler sig ikke obstiperet. Du forklarer, at morfin stopper maven, og I aftaler, at han skal fortsætte med afføringsmedicinen, spise fiberrigt og huske at drikke rigeligt, særligt så længe han
328
K A P I T E L 8 • O R T O PÆ D K I R U R G I
tager morfin. Du nævner desuden, at det er en god idé at spise kost med proteiner i af hensyn til muskelopbygningen.
Hvad skal du være opmærksom på i forhold til patientens genoptræning? ∑ Hvem udarbejder en genoptræningsplan? ∑ Hvor skal patienten genoptræne? ∑ Hvornår kan patienten regne med at skulle til genoptræning? Fysioterapeuten har vurderet, at patienten får brug for ambulant genoptræning på et knæhold, og har sendt en genoptræningsplan elektronisk til patientens kommune. Han vil inden for en uge modtage en indkaldelse fra sin kommune i sin e-boks, da postoperativ genoptræning foregår kommunalt. Patienten medgives genoptræningsplanen, så han kan se vurderingen.
Hvad skal du observere og afklare omkring cikatricen inden udskrivelsen? ∑ Er der gennemsivning eller frisk blødning ved cikatricen? ∑ Er det normalt, at benet er misfarvet? ∑ Plan for skift af forbinding i hjemmet. ∑ Plan for seponering af agrafferne. Du fjerner plasteret og tilser cikatricen. Den ser reaktionsløs ud, dvs. at der ingen blødning og ingen infektionstegn er. Du påsætter en ny forbinding og medgiver patienten tre forbindinger, så han kan skifte den, hvis den bliver våd i badet, eller der er gennemsivning. Patienten spørger lidt bekymret til den misfarvning, der er kommet af hele benet, og du informerer ham om, at det er helt normalt, at der er trukket blod fra operationen ud i vævet, og at det er helt ufarligt.
Agrafferne skal fjernes ca. 14 dage efter operationen af egen læge, og patienten medgives en engangsagraftang til formålet, da praktiserende læger sjældent ligger inde med en sådan.
Er det nødvendigt at inddrage primærsektor til hjælp i hjemmet efter udskrivelsen? Det er vigtigt, at du inden udskrivelsen får afklaret, om patienten kan klare sig uden hjælp i hjemmet, eller om der er brug for hjælp fra primærsektoren. Patienten og hans kone har ikke brug for hjælp i hjemmet. Patienten klarer selv personlig hygiejne, og hans kone kan hjælpe med rengøring, indkøb og madlavning. Du sender derfor ikke besked til primærsektor om, at patienten udskrives. Du medgiver patienten en kuvert med plastre, genoptræningsplan, medicinliste, medicin, agraftang og et udskrivningsresume fra journalen.
Referencer Lund, Bengt og Jørgensen, Uffe. Ortopædkirurgi Basisbog. Munksgaard 2006, 4. udgave, 3. oplag. Olesen, S., Dalgaard, A., Hørdam, B. og Pedersen, U. Ortopædkirurgi Sygdomslære og sygepleje. Dansk Sygeplejeråd, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk 2010, 1. oplag. Paaske, Camilla Håndbog i sygepleje Kirurgi, FADL’S Forlag 2019. Ryge, C og Dippmann, C. Ortopædkirurgi i klinisk praksis. Munksgaard 2016. Schmelling, W. og Bache, N. ”Sygepleje og akutte smerter” i Sygepleje og Klinisk beslutningstagen, red. Hundborg, S. Bind 2 FADL’s Forlag 2019.