God mat for kropp og helse (9788245023909)

Foto: Frambu Foto: Ingrid S. Harboe

Målgruppen er vernepleierstudenter og ansatte som arbeider med helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming.

MARIANNE NORDSTRØM SVEIN OLAV KOLSET (RED.)

Marianne Nordstrøm er klinisk ernæringsfysiolog og ansatt på Frambu kompetansesenter for sjeldne diagnoser og Enhet for medfødte og arvelige nevromuskulære tilstander, Oslo universitetssykehus.

Hun har doktorgrad fra 2015 på dette fagområdet og lang erfaring med undervisning og veiledning om ernærings utfordringer ved sjeldne diagnoser.

God mat for kropp og helse legger vekt på den brede kompetansen som kreves for å lykkes i ernæringsarbeidet for mennesker med utviklingshemming.

Denne boken vil gi kunnskap om ernæring og helse, diettbehandling, motivasjon og systematikk i dette arbeidet. Boken drøfter også aktuelle lover og regler som regulerer arbeidet med å fremme god helse. Et eget kapittel har med ulike eksempler fra praksisfeltet. Hensikten med boken er å bidra til økt kvalitet i ernæringsarbeidet for personer med utviklingshemming.

INNHOLD: KAPITTEL 1 Systematisk ernæringsarbeid KAPITTEL 2 Grunnleggende ernæringskunnskap MARIANNE NORDSTRØM OG SVEIN OLAV KOLSET (RED.)

ERNÆRINGSARBEID FOR MENNESKER MED UTVIKLINGSHEMMING

KAPITTEL 3 Kunnskapsbasert ernæringsarbeid KAPITTEL 4 Regelverk og føringer i helsefremmende ernæringsarbeid KAPITTEL 5 Kostbehandling og dietter KAPITTEL 6 Ernæringsutfordringer ved ulike tilstander og syndromer KAPITTEL 7 Helsepsykologi: motivasjon til å endre vaner

Svein Olav Kolset er professor i ernæring ved Universitetet i Oslo. Han er også pappa og forfatter av boken «En sjelden kar – en fars beretning», om livet sammen med sønnen Torgeir, som har CHARGE syndrom.

Han etablerte i 2014 fagnettverket «Ernæring for sårbare grupper» og er aktiv i forskning og formidling for å fremme ernæringsarbeid for personer med utviklingshemming.

KAPITTEL 8 Bruk av tvang og makt KAPITTEL 9 Mat som lærings- og sosialiseringsarena ISBN 978-82-450-2390-9

,!7II2E5-acdjaj!

KAPITTEL 10 Fra praksisfeltet

GOD MAT FOR KROPP OG HELSE

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 1

2019-09-27 10:33:04

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 2

2019-09-27 10:33:07

MARIANNE NORDSTRØM OG SVEIN OLAV KOLSET (RED.)

ERNÆRINGSARBEID FOR MENNESKER MED UTVIKLINGSHEMMING

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 3

2019-09-27 10:33:07

Copyright © 2019 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave / 1. opplag 2019 ISBN: 978-82-450-2390-9 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven.

Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 4

2019-09-27 10:33:07

Innhold

Innledning ............................................................................................

9

Kapittel 1

Systematisk ernæringsarbeid .................................................................

15

Marianne Nordstrøm

Ansvar...................................................................................................

Ernæringsstatus ......................................................................................

Hvordan måle vekt, høyde og midjemål? .......................................................

Kroppsmasseindeks (KMI) .........................................................................

Underernæring .......................................................................................

Overvekt ...............................................................................................

Undersøkelse av kostholdet .......................................................................

Enkel vurdering av kostholdet.....................................................................

Kartlegging av annen relevant informasjon ....................................................

Utarbeidelse av tiltaksplan .........................................................................

16 17 17 19 21 24 25 30 34 39

Kapittel 2

Grunnleggende ernæringskunnskap .......................................................

41

Svein Olav Kolset

Mat gir energi .........................................................................................

Alkohol ..................................................................................................

Energi og helse .......................................................................................

Vitaminer og mineraler .............................................................................

41 49 49 51

Kapittel 3

Kunnskapsbasert ernæringsarbeid..........................................................

55

Svein Olav Kolset

Grønnsaker, frukt og bær ...........................................................................

Grove kornprodukter ................................................................................

Fisk ......................................................................................................

Kjøtt .....................................................................................................

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 5

57 59 62 63

2019-09-27 10:33:07

6 god mat for kropp og helse

Meieriprodukter og smør og margarin ..........................................................

Sukker i mat og drikke...............................................................................

Salt.......................................................................................................

Fysisk aktivitet ........................................................................................

67 67 69 70

Kapittel 4

Regelverk og føringer i helsefremmende ernæringsarbeid .........................

73

Lise Beate Hoxmark og Malin Sofie Finsrud

Individuelle forutsetninger og tilpasninger ....................................................

Grunnleggende kunnskap om ernæringsarbeid og etisk bevissthet ....................

Retten til selvbestemmelse og retten til helse .................................................

Sammenhengen mellom individ, helse og samfunn .........................................

Aktuelle menneskerettighetskonvensjoner ....................................................

Rett til helse............................................................................................

Menneskerettsloven .................................................................................

Rett til selvbestemmelse ............................................................................

Rett til mat .............................................................................................

Aktuelle lover, forskrifter, rundskriv og veiledere .............................................

Folkehelse ..............................................................................................

Rett til et helsefremmende kosthold .............................................................

Tilfredsstille grunnleggende behov ..............................................................

Faglig forsvarlige og omsorgsfulle tjenester ...................................................

Kommunens plikt og lederansvar ................................................................

Helsepersonellets ansvar ...........................................................................

Individuell plan og enkeltvedtak ..................................................................

Klage ....................................................................................................

Pårørende og verger .................................................................................

74 75 76 77 79 80 81 81 82 83 84 85 86 87 88 90 92 93 94

Kapittel 5

Kostbehandling og dietter ......................................................................

99

Marianne Nordstrøm

Energi- og næringstett kost ........................................................................

Konsistenstilpasset kost ............................................................................

Energiredusert diett .................................................................................

Kosthold ved diabetes...............................................................................

Glutenfritt kosthold ..................................................................................

Laktoseredusert kost ................................................................................

Ketogen diett ..........................................................................................

100 104 108 111 116 120 120

Magnhild Kverneland

Proteinredusert diett ................................................................................ 126 Ingrid Wiig

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 6

2019-09-27 10:33:07

innhold 7

Kapittel 6

Ernæringsutfordringer ved ulike tilstander og syndromer .......................... 135 Marianne Nordstrøm

Autismespekterforstyrrelser .......................................................................

Cerebral parese .......................................................................................

Downs syndrom ......................................................................................

Dystrofia myotonika type 1 ........................................................................

Juvenil nevronal ceroid lipofuscinose ............................................................

Prader-Willis syndrom ...............................................................................

Svært sjeldne kromosomforandringer ..........................................................

Williams’ syndrom ...................................................................................

135 138 139 142 144 145 149 150

Kapittel 7

Helsepsykologi: motivasjon til å endre vaner ............................................ 157 Kristina Sjøberg Moberg

Helsepsykologi .......................................................................................

Helseatferd ............................................................................................

Motivasjon .............................................................................................

Motivasjon for å endre en vane.................................................................... Å endre kostvaner ....................................................................................

Teorien om lært hjelpeløshet og self-efficacy ..................................................

Holdning til helseatferd og helsefremmende allmenndannelse ..........................

Gapet mellom generelle holdninger og faktisk atferd .......................................

Motiverende intervju ................................................................................

Kognitiv atferdsorientert endringsarbeid.......................................................

Forventet nytte av kognitive teknikker ..........................................................

Atferdspsykologisk endringsarbeid ..............................................................

Sosial læringsteori ...................................................................................

Avslutning .............................................................................................

157 159 160 163 164 165 166 168 170 171 174 175 178 178

Kapittel 8

Bruk av tvang og makt............................................................................ 181 Nils-Øivind Offernes, Bjørn Roar Vagle og Grethe Kvan Welle

To sentrale lovverk ...................................................................................

Tiltak som må regnes som tvang..................................................................

Like tiltak kan hjemles i ulike lovverk.............................................................

Spesialisthelsetjenesten skal alltid involveres .................................................

Etablering av gode rutiner .........................................................................

Selvbestemmelse ....................................................................................

Forebyggende tiltak og andre løsninger ........................................................

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 7

182 182 184 185 186 190 195

2019-09-27 10:33:07

8 god mat for kropp og helse

Avverging av vesentlig skade ...................................................................... 196 De vanskelige avgjørelsene og vurderingene.................................................. 199 Avsluttende kommentarer ......................................................................... 201 Kapittel 9

Mat som lærings- og sosialiseringsarena .................................................. 205 Svein Olav Kolset

Innkjøp av mat ........................................................................................

Tillaging av mat .......................................................................................

Sosiale aspekter ved matlaging og måltider ...................................................

Individuelle tilpasninger ............................................................................

206 206 209 210

Kapittel 10

Fra praksisfeltet ..................................................................................... 213 Svein Olav Kolset og Marianne Nordstrøm

Mona – når tarmen streiker ........................................................................

Kathrine – spiser om natten og kjøper ekstra mat på butikken ............................

Petter – flytte til eget hjem .........................................................................

Når personalet vil kose seg......................................................................... Øyvind – krevende atferd og vektøkning .......................................................

Sammen om maten ..................................................................................

Vera – utfordrende atferd ...........................................................................

Solfrid – når maten ikke er problemet ...........................................................

Fredrik – alvorlig utviklingshemmet med dårlig matlyst ....................................

Anne – glad i vafler ...................................................................................

Kunnskap om ernæring.............................................................................

Lise – alene på konsultasjoner .....................................................................

213 215 217 218 220 221 223 224 225 227 228 230

Takk ..................................................................................................... 233 Forfatterne ........................................................................................... 235 Bilder og figurer .................................................................................... 237 Stikkordregister .................................................................................... 239

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 8

2019-09-27 10:33:07

Innledning

Mat er en hyggelig og viktig del av livet. Vi spiser vanligvis minst tre–fire ganger hver dag. Maten vår avspeiler både hvem vi er, vår historie og de tradisjoner vi bærer med oss, hva vi liker og ikke liker, både i hverdag og til fest. Mat er knyttet til vår identitet og våre følelser.

Mat er viktig for helsen. Hva vi spiser i dag, får sjelden helsekonsekvenser i morgen om vi ikke har spist bedervet mat og får mageproblemer eller har allergier og andre helseutfordringer som krever diett. Helseeffekter av maten vi spiser, kommer ofte over tid. De nasjonale kostholdsanbefalingene understreker betydningen av riktig og sunn ernæring som en grunnleggende forutsetning i det forebyggende og langsiktige helsearbeidet.

Mat er veldig personlig. Noen tar det som det kommer, andre er opptatt av å følge råd fra eksperter, mens andre igjen har spesielle interesser som økomat eller vegetarmat eller er opptatt av tilsettingsstoffer i maten. Noen kan ha utfordringer knyttet til ulike typer sykdommer som intoleranser, allergier, vektproblemer eller psykiske problemer.

Alle mener noe om mat. Vi kjenner alle igjen diskusjoner i familien om hva man skal spise til middag. Som oftest er det smak som er det helt avgjørende argumentet. Hvem har ikke selv uttalt: «Jeg vil ha denne maten fordi jeg synes den smaker godt», og motsatt: «Jeg vil ikke ha det fordi jeg ikke liker det.» Du vil aldri høre noen si i butikken: «Vi skal ha dette til middag i dag fordi det er helt i tråd med de nasjonale kostanbefalingene.»

Smak og magefølelse skal ikke undervurderes.

I det hele tatt er det andre oppfatninger, følelser, vaner og mange ting som vi ofte ikke har et bevisst forhold til, og som bidrar til å forme våre tanker og avgjørelser knyttet til mat. Skal man arbeide med mat i helse- og omsorgstjenesten, som ansatt med grupper som er avhengig av kvaliteten på ernæringsarbeidet som leveres, blir situasjonen en helt annen. Vernepleiere har ofte viktige roller

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 9

2019-09-27 10:33:07

10 god mat for kropp og helse

i arbeid med mange utsatte og sårbare grupper, som personer med utviklingshemming, personer med psykisk sykdom, rusmisbrukere og dem som har et tilbud i barnevernet. Utfordringene med ernæring og helse vil variere mellom de ulike gruppene man arbeider med, men det er også mange felles utfordringer.

Generelt drives det lite systematisk og kunnskapsbasert ernæringsarbeid for disse sårbare gruppene. Det er positive endringer på gang i flere norske kommuner, men forebyggende arbeid med fokus på ernæring og helse er dårlig nasjonalt forankret og fremdeles mye avhengig av ildsjeler og entusiaster.

Ernæringsarbeid for sårbare grupper er et nasjonalt ansvar, og de som er utdannet som vernepleiere, vil ofte få lederansvar som også vil kunne innebære ansvar for ernæringsarbeidet. Til dette trengs det kunnskap om ernæring. Dette vil gjelde generell ernæringskunnskap, matkunnskap og kunnskap om systematisk ernæringsarbeid. I noen situasjoner er det også nødvendig med kunnskap om kostbehandling og dietter. I tillegg er det av avgjørende betydning for arbeidet at man har god kunnskap om aktuelle lover og politiske føringer, både hva som kreves for å fremme god helse og for å ivareta tjenestemottakeres rettigheter og muligheter til å påvirke sin egen hverdag.

Ansatte og ledere i denne type kommunal virksomhet vil ofte ha kontakt med pårørende og verger, og dette arbeidet kan lede til mange viktige innspill, men også gi utfordringer av både faglig og personlig karakter som mange ikke er forberedt på. Systematisk arbeid basert på god kunnskap om lovverk, kosthold og helse og offisielle anbefalinger vil generelt bidra til å heve kvaliteten på de tjenester som leveres i møte med personer nær knyttet til brukere med utviklingshemming.

Alle mennesker påvirkes av sine omgivelser. Ansatte er ofte en viktig del av det sosiale nettverket og vil i mange sammenhenger fungere som rollemodeller for personer med utviklingshemming. Deres holdninger, kunnskap, rutiner og evne til etisk refleksjon har derfor stor betydning for kvaliteten på tjenestene til den enkelte.

Mange vil spørre om denne type arbeid ikke dekkes av de generelle kostanbefalingene, og om ikke de rutiner og verktøy som allerede er utarbeidet for helsetjenesten, også kan brukes i arbeid med disse sårbare gruppene. Våre erfaringer viser at dette ikke har vært mulig til nå, og at det kreves gode kunnskaper om gruppen utviklingshemmede og deres rammebetingelser for å kunne lykkes

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 10

2019-09-27 10:33:07

innledning 11

med helsefremmende ernæringsarbeid. Samtidig er det klart at utviklingshemmede er en meget sammensatt gruppe med ulike behov. Dette stiller krav til at ernæringstiltak må være individuelt tilpasset. Ernæringsarbeidet berører en rekke områder som det framgår av boksen nedenfor.

Utfordringer i det kommunale ernæringsarbeidet med utviklingshemmede Kunnskap om ernæring og helse er varierende hos tjenesteytere som arbeider i tjenesten.

Utfordringene kan variere fra underernæring hos noen tjenestemottakere til stor grad av overvekt hos andre.

Kunnskap og forståelse av faktorer som påvirker egen helse vil variere med grad av modenhet, kognitive ferdigheter og ernæringskunnskap blant tjenestemottakerne.

Mange ansatte er usikre på hvordan de skal og kan arbeide med ernæring når de opplever konflikter, og når ønskede mål motarbeides av tjenestemottakere eller nære pårørende.

Det er varierende grad av rutiner på ernæringsscreening, systematiske ernæringstiltak og evaluering av disse.

Det er behov for mer kunnskap om hvordan man arbeider med endringer av rutiner og atferd knyttet til ernæring.

Det har ikke vært gjort mange studier på helse og ernæring i denne gruppen i Norge. Et doktorgradsarbeid fra 2015 viste høy grad av overvekt hos personer med Downs syndrom, Williams syndrom og Prader Willis syndrom. Videre har noen internasjonale studier vist at det er betydelige helseutfordringer knyttet til gruppen som helhet (boksen på neste side). I tillegg kommer spesifikke helseproblemer knyttet til ulike sjeldne diagnoser innenfor gruppen utviklingshemmede.

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 11

2019-09-27 10:33:07

12 god mat for kropp og helse

Helse- og ernæringsproblemer hos personer med utviklingshemming Sammenliknet med den generelle befolkningen: Tre ganger høyere forekomst av overvekt To ganger høyere forekomst av diabetes type 2 Fem ganger høyere forekomst av fordøyelsesproblemer Dobbelt så høy forekomst av jernmangel Dobbelt så høy forekomst av elektrolytt- og væskeforstyrrelser Tre ganger høyere risiko for å dø av ernæringsmessige og metabolske sykdommer

En nederlandsk studie har vist at nummer to av dødsårsaker for eldre med utviklingshemming var dehydrering og underernæring. Utfordringene er derfor store for gruppen som helhet, også når det gjelder å bedre helsetilstanden ved hjelp av forebyggende ernæringsarbeid. Det er stort behov for tverrfaglig samarbeid om ernæring og helse for denne heterogene gruppen. Det er ofte nødvendig med samarbeid mellom vernepleiere, kliniske ernæringsfysiologer, leger, psykiatere, psykologer, spesialpedagoger, fysioterapeuter, ergoterapeuter og andre grupper.

Utviklingshemmede har utfordringer også når det gjelder psykiske lidelser, hvor mange gir uttrykk for problemer med å stille de rette diagnosene og foreskrive de mest passende medikamentene. Både atferdsproblemer, bipolare lidelser og depresjoner er vanlig i gruppen som helhet, og mange har stor nytte av denne typen medisiner. Samtidig er det klart dokumentert at mange psykofarmaka og andre medisiner påvirker metthetsreguleringen, og overvekt er et uttalt problem hos utviklingshemmede som står på slike medisiner.

Denne boken er først og fremst rettet mot vernepleiere, men vil også kunne brukes av sykepleiere og kliniske ernæringsfysiologer som arbeider med sårbare grupper med hovedvekt på arbeid med personer med utviklingshemming. Et slikt arbeid må ta utgangspunkt i kunnskapsbaserte nasjonale anbefalinger, Kosthåndboken og andre nasjonale ernæringsdokumenter utgitt av Helsedirektoratet.

Arbeid med ernæring og helse er nær knyttet til hverdagslivet og tjenestene til den enkelte. Flere kapitler inneholder derfor ulike praktiske eksempler. I tillegg er det et kapitel til slutt med ulike eksempler fra det praktiske liv med innspill på hva som kan vurderes som mulige tiltak for de problemstillingene som reises.

Forslagene her er ikke ment som noen fasit, men mer som eksempler på tiltak

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 12

2019-09-27 10:33:07

innledning 13

og kan benyttes som utgangspunkt for arbeidet. Disse praktiske eksemplene vil egne seg godt for gruppearbeid eller for gjennomgang og refleksjon når man har vært gjennom sentrale kapitler i boken.

Regjeringen har nylig slått fast hvor viktig det er å finne fram til gode folkehelsetiltak for personer med nedsatt funksjonsevne i Folkehelsemeldinga – gode liv i eit trygt samfunn (Meld. St. 19 (2018–2019)). Nasjonal handlingsplan for bedre kosthold (2017–2021) Sunt kosthold, måltidsglede og helse for alle! framhever også behovet for å styrke ernæringsarbeidet i tjenestene til mennesker med utviklingshemming. Vårt ønske med denne boken er å bidra til et langsiktig, systematisk og konstruktivt ernæringsarbeid i de kommunale helse- og omsorgstjenestene slik at personer med utviklingshemming får et mer helsefremmende kosthold.

Utfordringene er mange. Vernepleiere er en spesielt viktig yrkesgruppe for at et slikt arbeid skal kunne styrkes. Økt kunnskap om ernæring og helse er en forutsetning for dette, og boken legger vekt på å knytte generell ernæringskunnskap opp mot praktiske tiltak i den daglige virksomheten.

Lykke til med arbeidet!

Marianne Nordstrøm og Svein Olav Kolset

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 13

2019-09-27 10:33:07

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 14

2019-09-27 10:33:07

Kapittel 1

Systematisk ernæringsarbeid Marianne Nordstrøm

Det er en grunnleggende rettighet å få dekket sitt behov for mat og drikke slik at helsen kan ivaretas. For å sikre gode helsefremmende kommunale helse- og omsorgstjenester må disse inkludere systematisk ernæringsarbeid og ved behov veiledning og tiltak. Samtidig må arbeidet foregå på en måte som ivaretar den enkelte omsorgsmottakers behov og personlige preferanser. Hvordan planlegge og gjennomføre arbeidet i praksis? Hvem har ansvaret, og hva innebærer et systematisk ernæringsarbeid i kommunale omsorgstjenester? Dette er spørsmål og tematikk som vil bli belyst i kapittelet. Arbeidet krever ledelse, gode fagsystemer og tilstrekkelig faglig kompetanse. Det omfatter også et systematisk arbeid for å identifisere personer i ernæringsmessig risiko, utforming av målrettede individuelle tiltak og evaluering av iverksatte tiltak.

Passelig inntak av mat og drikke er et grunnleggende behov og en rettighet hos alle mennesker. Det er også en forutsetning for god helse. For personer som selv ikke klarer å ivareta eget kosthold, vil kommunale helse- og omsorgstjenester som legger til rette for god ernæring, ha stor betydning for en persons helse, trivsel og livskvalitet (1). Dette fordi underernæring er forbundet med redusert motstand mot infeksjon, forverret fysisk og kognitiv funksjon, redusert livskvalitet og økt dødelighet (2). Tilsvarende er overvekt og fedme forbundet med økt risiko for følgetilstander som diabetes type 2, hjerte-karsykdom og enkelte kreftformer (3). Personer med utviklingshemming, eldre og personer med psykisk sykdom er eksempler på grupper som kan ha behov for ernæringsoppfølging, veiledning og tiltak.

God ernæring er ønskelig for alle, men det vil være ressurskrevende og heller ikke etisk riktig å skulle iverksette tiltak for at alle skal ha et optimalt kosthold.

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 15

2019-09-27 10:33:07

16 god mat for kropp og helse

God ernæringspraksis i kommunale helse- og omsorgstjenester handler i stedet om et systematisk arbeid for at alle skal få tilbud om individuelle tjenester som legger til rette for et helsefremmende kosthold. En slik praksis innebærer etablering av gode rutiner for å identifisere personer med en ernæringsstatus som gir økt risiko for å utvikle helseplager og redusert fysisk funksjon, slik at forebyggende tiltak kan iverksettes. I tillegg handler god ernæringspraksis om en målrettet innsats for å identifisere sårbare personer som har utviklet ernæringsrelaterte helseplager med behov for ytterligere utredning og behandling i helsetjenesten. I praksis innebærer dette regelmessig dokumentasjon og vurdering av ernæringsstatus, kosthold og helserisiko. Når det avdekkes behov, er igangsetting av målrettede ernæringstiltak, i samråd med personens ønsker og preferanser, samt oppfølging og evaluering av disse en viktig del av det systematiske ernæringsarbeidet (4). Kroppsvekt og maten vi spiser, tilhører det personlige og krever en respektfull tilnærming. For personer som helt eller delvis ikke kan ivareta egne interesser rundt helse, mat og måltider, er det naturlig å inkludere pårørende eller andre nærpersoner i arbeidet med å kartlegge og utforme aktuelle tiltak.

Ansvar Det er et ledelsesansvar å sørge for at alle som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester, får ivaretatt grunnleggende ernæringsbehov inklusiv tilbud om kostbehandling og diett ved behov. Det er også et ledelsesansvar å etablere systemer for arbeidet og se til at disse følges i praksis, herunder rutiner for internkontroll (5). I det daglige arbeidet med den enkelte bruker vil ansvaret i praksis være delegert til en fagperson med et helsefaglig ansvar eller til en annen fagperson med utvidet ansvar for tjenestene til den enkelte. Tjenesteansvarlig og annet helsefaglig personell har i tillegg i henhold til helsepersonelloven en selvstendig plikt til å etterse og eventuelt melde fra til nærmeste leder dersom en brukers grunnleggende ernæringsbehov ikke er ivaretatt. Ansatte kan også melde fra om brudd på rutiner eller andre kritikkverdige forhold i kommunens system for avviksmelding.

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 16

2019-09-27 10:33:07

kapittel 1: systematisk ernæringsarbeid 17

Eksempel på melding til nærmeste leder Den siste tiden har jeg observert at Olivia har mindre matlyst enn tidligere. På tidligvakt ser jeg at hun kun spiser ½–1 brødskive til frokost. Det ligger også oftere igjen mat på tallerkenen etter middag. Veiing i dag viser at hun har gått ned 1½ kg i vekt. Hun uttrykker ikke å ha vondt, men sier hun er mett. Jeg ønsker å drøfte med deg hva vi skal gjøre med dette.

Turid (tjenesteansvarlig for Olivia)

Systematisk ernæringsarbeid innebærer at tjenestene med utgangspunkt i individuelle ønsker og behov – gir tilbud om tjenester som legger til rette for at den enkelte skal ha en god ernæringsstatus og et helsefremmende kosthold – identifiserer personer med en ernæringsstatus som gir økt risiko for helseplager og iverksetter målrettede forebyggende tiltak, og evaluerer effekten av disse – identifiserer personer med behov for ytterligere utredning og behandling i helsetjenesten

Ernæringsstatus Å måle kroppsvekt og høyde og deretter beregne kroppsmasseindeks (KMI) er den enkleste metoden for å kartlegge ernæringsstatus. Vektutvikling over tid viser om personens totale energiinntak er passe i forhold til behovet. Hos voksne personer som spiser for lite, vil dette vise seg som vektnedgang. Tilsvarende vil for stort energiinntak føre til vektøkning.

For barn og unge vurderes ernæringsstatus vanligvis med bruk av kjønns- og alderstilpassede vekstkurver eller ISO-KMI.

Hvordan måle vekt, høyde og midjemål?

Når vekt og ernæringsstatus skal følges over tid, er det nødvendig at målerutinene standardiseres. Dette er en forutsetning for at resultatene skal kunne sammenliknes fra gang til gang. Det innebærer at veiingen bør foregå på samme vekt, på samme tidspunkt i løpet av dagen og med samme mengde påkledning. Personer

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 17

2019-09-27 10:33:07

18 god mat for kropp og helse

med god balanse kan veie seg på en vanlig digital badevekt. Personer i rullestol kan veies på stolvekt. Det finnes også personløftere med vekt.

Det å veie og måle seg sammen med andre kan være utfordrende og kan for noen oppleves som psykisk belastende. Dette gjelder spesielt dem som av ulike grunner opplever utfordringer med vekten. For å opprettholde motivasjonen til å veie seg er det klokt å unngå vurderinger av vekten i selve veiesituasjonen.

Aktuelle tiltak bør heller tas opp og diskuteres på et senere tidspunkt. For noen kan det også være avgjørende at det er kjente personer de har en god relasjon til, som gjennomfører veiingen. Enkelte kan også ha nytte av at det etableres rutiner med hyppig veiing, da dette kan bidra til å ufarliggjøre veiesituasjonen og gjøre det lettere å gjennomføre veiingen i praksis.

Høyde måles oppreist med kroppen inn mot en vegg. Personen står uten sko med hælene og ryggen mot veggen. Blikket skal holdes fram og ut i rommet.

Høyden avleses på veggen ved toppen av hodet. Dersom det ikke finnes høydemåler tilgjengelig, kan man legge en tynn bok eller liknende rett på personens hode og markere på veggen i underkant av boken. Lengden måles på veggen fra det markerte punktet og ned til gulvet.

Høyde = Avstand mellom A og B

A Figur 1.1

B

Liggende høydemål.

For personer uten stå-funksjon måles høyden liggende på et rett underlag fra hælen til toppen av hodet. Når man benytter denne metoden, er det viktig at personen ligger godt strukket ut og helst på et hardt underlag. Lengden måles med et ikke-elastisk målebånd. Hos personer med stive ledd som ikke kan rettes ut (kontrakturer), kan høyden måles ved såkalt segmental måling. Dette innebærer at personen ligger så rett som mulig, og at man måler i en rett linje fram til senter av det leddet personen ikke kan rette ut. Deretter endrer man vinkelen på målebåndet slik at man måler i en rett linje fram til neste ledd.

Eksempelvis kan man ta mål fra hælen til kneet, deretter fra kneet til hoften og hoften til toppen av hodet. Disse tallene legges til slutt sammen og blir et mål for

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 18

2019-09-27 10:33:07

kapittel 1: systematisk ernæringsarbeid 19

personens totale høyde. Hos personer med skjev rygg (skoliose eller kyfose) må man vurdere skjønnsmessig hvor mange centimeter de taper i høyde som følge av ryggforandringen. Dette legges til manuelt. Hos voksne og utvokste personer er det ikke nødvendig å ta høydemål ved hver kartlegging av ernæringsstatus.

Invester da heller i å gjøre et godt mål én gang og dokumenter både resultatet og hvordan målet er tatt, slik at dette kan legges til grunn ved senere vurderinger av ernæringsstatus.

Høyde = (A til B) + (B til C) + (C til D)

C A

B

D

Figur 1.2 Liggende høydemål hos person med kontrakturer.

Midjemål tas når en person står oppreist med lik fordeling av vekten på begge bena, og måles med målebånd rundt midjen mellom hoftekam og nederste ribben.

Personen skal stå avslappet, og målingen tas på rolig ut-pust. Det er viktig å passe på at personene ikke holder magen inn. Målingen bør gjentas to–tre ganger for å sjekke at man får likt resultat. Det kan være praktisk utfordrende å ta et godt midjemål hos personer med en kroppsmasseindeks (KMI) over 40, men hos disse er midjemålet alltid økt, og måling gir lite tilleggsinformasjon om helserisiko.

Kroppsmasseindeks (KMI) KMI viser forholdet mellom vekt og høyde og brukes ofte som et mål på om personen er undervektig, normalvektig eller overvektig. KMI beregnes på følgende måte: KMI = Vekt i kg / (høyde x høyde i m) Eksempel: En person veier 70 kg og er 1,69 m høy.

KMI = 70 : (1,69 x 1,69) = 24,5

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 19

2019-09-27 10:33:07

20 god mat for kropp og helse

Tabell 1.1 Vurdering av kroppsmasseindeks hos voksne (6) Kategori

KMI

Undervektig

Mindre enn 18,5

Normalvektig

18,5–24,9

Overvektig

25,0–29,9

Fedme grad 1

30,0–34,9

Fedme grad 2

35,0–39,9

Fedme grad 3

40,0 eller mer

KMI er kun basert på forholdet mellom vekt og høyde og vurderer ikke fordelingen mellom fettmasse og muskelmasse. Dette er en svakhet ved metoden og gjør at den kan gi et unøyaktig eller uriktig resultat i noen situasjoner. Eksempelvis vil personer som har funksjonsnedsettelser eller diagnoser som innebærer lavere muskelmasse, kunne ha lav KMI uten at dette skyldes redusert ernæringsstatus.

Dette kan være aktuelt ved diagnoser som cerebral parese, nevromuskulære tilstander og multifunksjonshemminger. Her kan lav KMI ha sammenheng med lav muskelmasse forårsaket av grunntilstanden. Dessverre finnes det ingen standardisert alternativ metode for hvordan KMI bør vurderes i slike situasjoner.

Undersøkelser har påvist individuell variasjon i hvor stor grad dette påvirker vurderingen av ernæringsstatus selv hos personer med samme diagnose (7).

I slike situasjoner er det derfor spesielt viktig å følge vektutviklingen over tid for å kunne vurdere om matinntaket er tilfredsstillende. Ved usikkerhet vil det være nødvendig å utrede ernæringsstatusen med å bruke flere parametere enn kun måling av vekt og høyde. Det er da aktuelt å søke råd og veiledning fra kvalifisert helsepersonell for å få gjort gode faglige vurderinger.

Helsepersonell som er kvalifisert til å vurdere ernæringsstatus: Klinisk ernæringsfysiolog Sykepleier Lege Vernepleier

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 20

2019-09-27 10:33:07

kapittel 1: systematisk ernæringsarbeid 21

Det kan også være utfordrende å benytte KMI ved vurdering av overvekt da godt trente personer med stor muskelmasse vil kunne kategoriseres som overvektige uten at de har stor fettmasse. Selv om dette er en kjent problemstilling, er den likevel sjelden i forbindelse med vurdering av ernæringsstatus hos sårbare grupper. God ernæringspraksis innebærer uansett å dokumentere vekt og høyde og resultatet fra supplerende kartlegging av kosthold og andre helserelaterte forhold. Eventuelle faglige vurderinger utført av kvalifisert helsepersonell skal også dokumenteres i journal og andre relevante fagsystem. Når det avdekkes behov, skal det iverksettes individuelt tilpassede ernæringstiltak, og disse skal følges opp og evalueres.

I henhold til Helsedirektoratets veileder innebærer god ernæringspraksis i kommunale helse- og omsorgstjenester (4) følgende: 1) 2) 3) 4) 5)

Vurdering av ernæringsstatus Vurdering av ernæringsbehov Vurdering av matinntak i forhold til behov Utvikling av ernæringsplan og i igangsetting av tiltak Oppfølging og evaluering

Underernæring Underernæring er definert som en situasjon der mangel på energi, protein eller andre essensielle næringsstoffer forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppssammensetning, funksjon eller helserisiko. Undernæring deles inn to hovedgrupper: underernæring som følge av sult og sykdomsrelatert underernæring. I Norge er det få som opplever sult og mangel på tilgang til mat. Hos oss oppstår underernæring først og fremst som en konsekvens av akutt sykdom og skade eller i relasjon til kronisk sykdom og tilstand. Dette omtales gjerne som sykdomsrelatert underernæring (8).

I det internasjonale diagnosekodeverket ICD-10 defineres underernæring på følgende måter:

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 21

2019-09-27 10:33:07

22 god mat for kropp og helse

Moderat underernæring Ett av følgende kriterier: – Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3–6 måneder – KMI < 18,5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20) – KMI < 20 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap mer enn 5 % siste 3–6 måneder

Alvorlig underernæring Ett av følgende kriterier: – 15 % ufrivillig vekttap siste halvår eller mer enn 5 % ufrivillig vekttap siste måned – KMI < 16 (> 70 år: KMI < 18,5) – KMI < 18,5 (> 70 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder Underernæring kan ha alvorlige konsekvenser for liv og helse. Når det er avdekket underernæring basert på lav KMI eller et ufrivillig vekttap, skal det umiddelbart tas kontakt med medisinsk ansvarlig eller fastlege for å få vurdert helsesituasjonen og aktuelle tiltak. Det er viktig å kartlegge om underernæring skyldes lav matlyst som følge av sykdom, nedsatt spisefunksjon eller nedsatt magetarmfunksjon og å utrede og vurdere om underernæring kan ha sammenheng med mangelfullt tilbud eller utilstrekkelige tjenester. Grundige undersøkelser av dette er helt vesentlig for hvilke tiltak som i neste omgang skal iverksettes. Det er ikke uvanlig at underernæring kan skyldes flere underliggende forhold, slik at det kan være behov for å iverksette flere ulike tiltak. For personer med redusert beslutningskompetanse når det gjelder egen helse, er det naturlig å inkludere og samarbeide med nære pårørende eller verge.

Redusert matlyst og vektreduksjon kan ha svært mange årsaker og det er viktig å utrede bredt. Feber og andre infeksjoner kan gi midlertidig tap av matlyst, men de fleste vil klare å hente seg inn etter vanlige sykdomsperioder. Personer som i utgangspunktet har dårlig ernæringsstatus, kan lettere utvikle underernæring i slike situasjoner og bør i sykdomsperioder følges godt opp når det gjelder inntak av mat og drikke.

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 22

2019-09-27 10:33:07

kapittel 1: systematisk ernæringsarbeid 23

Dersom det foreligger somatisk sykdom, smerter eller andre medisinske plager, er det viktig at dette utredes, diagnostiseres og behandles. Fordøyelsesplager som forstoppelse og tygge- og svelgevansker er vanlig blant mange grupper med nevrologiske tilstander og ved utviklingshemming og kan gi smerte, ubehag og redusert matinntak. Vurdering av tannstatus, tygge- og svelgefunksjon, avføringsmønster og om personen kan ha underliggende gastroøsofagal refluks, er nødvendig dersom det foreligger mistanke om at plager i munnhulen eller i mage-tarmkanalen kan være underliggende årsaker. Den psykiske helsen kan også påvirke matlysten, og det er vel kjent at engstelse, sorg, depressive tanker og psykisk sykdom kan gi både økt og redusert appetitt.

Personer med utviklingshemming kan ha større utfordringer med å organisere sin egen hverdag. Mange har også behov for praktisk hjelp og bistand for å få dekket behovet for mat og drikke. Ved underernæring i denne gruppen er det viktig å stille seg spørsmål om ernæringsutfordringene kan ha sammenheng med omfanget eller organiseringen av de tjenestene vedkommende mottar.

Etter hvert som personer med utviklingshemming blir eldre, får de, som andre, aldersrelaterte fysiologiske forandringer og kan tape praktiske ferdigheter i tidligere alder enn andre. Dette kan gi økt behov for praktisk bistand for å ivareta grunnleggende ernæringsbehov. Mangel på arbeid eller dagtilbud og mangelfullt fritidstilbud er andre eksempler på forhold som kan gi en uheldig døgnrytme og påvirke psykisk helse, nattesøvn og matlyst.

Det er ikke mulig ved hjelp av vektstatus alene å avdekke personer som har mangelfullt inntak av essensielle næringsstoffer som vitaminer og mineraler.

Personer med forhøyet risiko for lavt inntak av essensielle næringsstoffer inkluderer blant annet personer med tygge- og svelgevansker, de med et ensidig og lite variert kosthold og de med et lavt energibehov og medfølgende redusert matinntak. Dersom det er konkret mistanke om lavt inntak av næringsstoffer, må personens kosthold bli vurdert, og man må eventuelt supplere utredningen med blodprøver. Ved denne typen faglige vurderinger kan det være aktuelt å søke råd og veiledning fra klinisk ernæringsfysiolog. En slik oppfølging krever vanligvis henvisning og må drøftes med fastlege som eventuelt henviser.

Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (2) er normgivende for arbeidet med å sikre tilstrekkelig ernæring.

Retningslinjene påpeker at personer med underernæring og personer med økt risiko for underernæring skal tilbys individuelle ernæringstiltak.

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 23

2019-09-27 10:33:07

24 god mat for kropp og helse

Ernæringstrappen er veiledende for arbeidet og skal bidra til at de minst ressurskrevende ernæringstiltakene vurderes først. I noen tilfeller er det likevel riktig å starte høyere oppe i trappen eller kombinere tiltak på ulike trinn.

Intravenøs ernæring Sondeernæring Næringsdrikker Beriking & mellommåltider Mattilbud Måltidsmiljø Underliggende faktorer (symptomlindring, medisinsk behandling)

Figur 1.3 Ernæringstrappen – modell for prioritering av ernæringstiltak (4).

Kliniske ernæringsfysiologer er helsepersonell som er kvalifisert til å forebygge, utrede, diagnostisere og behandle ernæringsrelaterte sykdommer. De kan være viktige støttespillere i utredninger og kan bidra med tilpassede tiltak til personer som enten er i risiko for eller alt har utviklet ernæringsrelatert sykdom.

Overvekt Overvekt er ingen sykdom i seg selv, men kan over tid skape problemer for helse, fysisk kapasitet og livskvalitet. Ved vurdering av overvekt kan det være nyttig å undersøke personens midjemål, som gir informasjon om personen har stor fettmasse rundt magen. Midjemål har vist seg å være et godt redskap for å påvise hvem som følge av overvekt har økt risiko for å utvikle diabetes type 2, høyt blodtrykk og hjerte-karsykdom. Midjemålet er et supplement til KMI i vurdering av overvektsrelatert helserisiko.

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 24

2019-09-27 10:33:07

kapittel 1: systematisk ernæringsarbeid 25

Tabell 1.2 Vurdering av midjeomkrets (6) Risiko for helsekomplikasjoner

Menn

Kvinner

Økt

≥ 94 cm

≥ 80 cm

≥ 102 cm

≥ 88 cm

Betydelig økt

Sykelig overvekt utgjør et alvorlig helseproblem og defineres som KMI over 40, eller KMI over 35 med vektrelatert tilleggssykdom som høyt blodtrykk og diabetes type 2. Dersom alminnelige tiltak i kommunal regi innen rimelig tid ikke gir tilstrekkelig godt resultat, gir dette grunnlag for henvisning til fedmeoppfølging i spesialisthelsetjenesten (3).

Vektrelatert sykdomsrisiko reduseres hos personer som er i god fysisk form. Derfor er graden av fysisk aktivitet og tiltak for å øke aktivitetsnivået alltid viktig hos personer med overvekt, uavhengig av om tiltakene gir vektreduksjon eller ikke.

Undersøkelse av kostholdet Mat er identitet og kulturbærer. Mat spiller ikke bare en ernæringsmessig rolle, men også en sosial og psykologisk rolle og har stor betydning for den enkeltes livskvalitet. Mat appellerer til sanseapparatet, og mange forbinder mat og måltider med kos, hygge og glede. Men mat kan også brukes som trøst og belønning.

Maten vi spiser, tilhører dermed det personlige, og undersøkelse av en persons kosthold må foregå på en respektfull og profesjonell måte.

De fleste av oss spiser og drikker flere ganger hver dag. Mye av det vi spiser, kan variere fra måltid til måltid og dag til dag. Mat og måltidsvaner er også ofte forskjellige på hverdager og fridager. Det kreves derfor et systematisk kartleggings- og utredningsarbeid for å få et godt bilde av en persons matvaner. Dette kan være ekstra utfordrende når personen potensielt har begrenset evne til å formidle et klart bilde av eget kosthold. Da stilles det krav til at man har en godt faglig fundert plan på hva som skal kartlegges, og hvordan informasjonen skal samles inn. I etterkant, når informasjonen om kostholdet skal dokumenteres, er det viktig at også metoden som ble benyttet, og hvem som har vært informanter i kostholdskartleggingen, beskrives.

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 25

2019-09-27 10:33:07

26 god mat for kropp og helse

Her presenteres to hovedmetoder for å kartlegge en persons kosthold.

Den ene er en kostsamtale hvor man kartlegger hva personen vanligvis spiser.

Den andre er en kartlegging av hva en person spiser i en avgrenset tidsperiode i form av en matdagbok.

Kostsamtale Kostsamtale kalles også kostanamnese. Ordet anamnese har opphav i det greske ordet ‘anamnesis’, som betyr hukommelse. Tabell 1.3 presenterer aktuelle temaer som bør tas opp i en slik kostsamtale. Like viktig som å ha en plan for hva man skal snakke om, er det å tenke igjennom hvordan man kan skape gode rammer for en slik samtale. Samtalen bør om mulig gjennomføres av en fagperson som den aktuelle personen har relasjon og tillit til, eksempelvis primærkontakten. Den bør skje på et sted hvor man sitter uforstyrret, og på et tidspunkt hvor personen er opplagt og motivert for en slik samtale. Sett av god tid, men ikke for lang tid.

Ta heller flere samtaler hvis det er behov for det. Det kan være nyttig å ha med bilder av mat og ulike porsjonsstørrelser. Det kan gjøre det lettere å svare på hva og hvor mye man spiser. En metode som har vist seg å gi et bedre resultat hos personer med utviklingshemming, er å ta bilder av hva personen spiser, og la dette være utgangspunkt for en samtale om kostholdet (9). Personer med nedsatte kognitive ferdigheter, for eksempel mild til moderat utviklingshemming, bør som hovedregel selv delta i samtaler om eget kosthold. Men det kan være behov for supplerende informasjon fra pårørende og andre personer som tilbringer mye tid sammen med den aktuelle personen. Hos personer med alvorlig og dyp utviklingshemming bør deres deltakelse som informanter vurderes mer individuelt, og de kan ikke være den eneste kilden til informasjon om eget kosthold.

Tabell 1.3 Punkter for kostsamtale Måltidsrytme og drikkevaner Når. Hovedmåltider. Mellommåltider. Drikke mellom måltider. Hopper over måltider? Snacks og kosemat – hva og hvor ofte? Forskjeller mellom hverdager og fridager.

Måltidene Hva og hvor mye spises vanligvis til de ulike måltidene? Viktigst å ha fokus på hverdagsmaten, men nødvendig å samle informasjon om snacks og kosemat som spises regelmessig, og mat som spises på andre arenaer.

Motivasjon for endring og personlige preferanser Appetitt. Noe som ønskes endret? Viktig å bevare? Mat som likes godt. Liker ikke.

_GOD MAT FOR KROPP OG HELSE.indb 26

2019-09-27 10:33:07

Foto: Frambu Foto: Ingrid S. Harboe

Målgruppen er vernepleierstudenter og ansatte som arbeider med helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming.

MARIANNE NORDSTRØM SVEIN OLAV KOLSET (RED.)

Marianne Nordstrøm er klinisk ernæringsfysiolog og ansatt på Frambu kompetansesenter for sjeldne diagnoser og Enhet for medfødte og arvelige nevromuskulære tilstander, Oslo universitetssykehus.

Hun har doktorgrad fra 2015 på dette fagområdet og lang erfaring med undervisning og veiledning om ernærings utfordringer ved sjeldne diagnoser.

God mat for kropp og helse legger vekt på den brede kompetansen som kreves for å lykkes i ernæringsarbeidet for mennesker med utviklingshemming.

Denne boken vil gi kunnskap om ernæring og helse, diettbehandling, motivasjon og systematikk i dette arbeidet. Boken drøfter også aktuelle lover og regler som regulerer arbeidet med å fremme god helse. Et eget kapittel har med ulike eksempler fra praksisfeltet. Hensikten med boken er å bidra til økt kvalitet i ernæringsarbeidet for personer med utviklingshemming.

INNHOLD: KAPITTEL 1 Systematisk ernæringsarbeid KAPITTEL 2 Grunnleggende ernæringskunnskap MARIANNE NORDSTRØM OG SVEIN OLAV KOLSET (RED.)

ERNÆRINGSARBEID FOR MENNESKER MED UTVIKLINGSHEMMING

KAPITTEL 3 Kunnskapsbasert ernæringsarbeid KAPITTEL 4 Regelverk og føringer i helsefremmende ernæringsarbeid KAPITTEL 5 Kostbehandling og dietter KAPITTEL 6 Ernæringsutfordringer ved ulike tilstander og syndromer KAPITTEL 7 Helsepsykologi: motivasjon til å endre vaner

Svein Olav Kolset er professor i ernæring ved Universitetet i Oslo. Han er også pappa og forfatter av boken «En sjelden kar – en fars beretning», om livet sammen med sønnen Torgeir, som har CHARGE syndrom.

Han etablerte i 2014 fagnettverket «Ernæring for sårbare grupper» og er aktiv i forskning og formidling for å fremme ernæringsarbeid for personer med utviklingshemming.

KAPITTEL 8 Bruk av tvang og makt KAPITTEL 9 Mat som lærings- og sosialiseringsarena ISBN 978-82-450-2390-9

,!7II2E5-acdjaj!

KAPITTEL 10 Fra praksisfeltet