Penger og helse

o g

Kar i Nyl andogI ngerJ ohannePe er s en

�

Fr aenk el l k ompl eks s t yr i ngi hel s es ekt or en

Kari Nyland og Inger Johanne Pettersen

Fra enkel til kompleks styring i helsesektoren

Copyright © 2018 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave / 1. opplag 2018 ISBN: 978-82-450-2474-6 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Forfatterne har mottatt støtte fra Det faglitterære fond.

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 E-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven.

Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Forord Egne forskningsarbeid gjennom de siste tiår presenteres gjennomgående i denne boken, og vi viser hvordan studier forklarer endringer og reformer i styringsteknikkene mellom staten som eier og helseforetakene som utførere av helsetjenester. I denne perioden endret sykehusene organisasjonsform fra forvaltningsorganisasjoner til statseide foretak.

Styring i helsesektoren og i helseforetak er utfordrende på mange måter.

Dette gjelder særlig fordi helsetjenester er komplekse og sammensatte, og de krever høy profesjonell kompetanse hos utøverne. Helseinstitusjonene er blitt svært store, og mange har enheter spredt over store geografiske områder. I tillegg skjer tjenesteleveranser mellom institusjoner, som krever koordinering både horisontalt og vertikalt. Statlig eierstyring betyr også eierkrav og politisk styrte rammebetingelser, og lover, regler og styringsmodeller medfører at handlingsrommet for ledere påvirkes direkte og indirekte. I tillegg kommer viktige føringer gjennom finansieringssystemene, hvor blant annet modellspesifikasjoner påvirker organisasjonenes atferd.

Helsesektoren er ressurskrevende. Derfor har den også en viktig plass i de offentlige budsjettene, i politikken og i debattene. Følgende spørsmål er gjennomgående: Bruker vi ressursene på en god måte? Samfunnsøkonomisk er dette et spørsmål om å gjøre de riktige tingene, det vil si både å velge ut og behandle de «riktige» pasientene. For den enkelte institusjon vil tilsvarende perspektiv bli å gjøre tingene riktig, det vil si å organisere driften slik at hver pasient blir behandlet med høy kvalitet og høy kostnadseffektivitet. Dette gir to perspektiver på styring av spesialisthelsetjenesten: Det ene perspektivet fokuserer på de overordnede samfunnsøkonomiske problemstillingene, og det andre perspektivet drøfter styring med utgangspunkt i helseinstitusjonene, det vil si det bedriftsøkonomiske perspektivet. Denne boken presenterer forskning med fokus på teori og praksis som retter seg spesielt mot dette siste perspektivet.

6

Penger og helse

Boken er resultat av forskning gjennom mange år, fra perioden før de store reformene i finansiering og organisering på 1990-tallet og fram til i dag. Dermed kan vi presentere utviklingstrekk som viser hvordan styringsmodellene har endret seg fra å ta i bruk enkle verktøy til dagens helhetlige og tettere styring fra staten som eier av de regionale helseforetakene utover på 2000-tallet. Dette gir unike kunnskapsbidrag hvor forskningsprosjekt over flere år kan knyttes til dagsaktuelle utviklingstrender og nyere empiri.

Fokus i boken er økonomistyring i komplekse kunnskapsorganisasjoner som helseforetak. Denne empirien kobler sammen eksterne rammebetingelser og interne tilpasninger i helseinstitusjoner som profesjonelle kunnskapsorganisasjoner. Siktemålet er å utvikle forståelsen av sektorens komplekse styringsutfordringer basert på teoretiske og empiriske arbeider. Dette arbeidet har over tid resultert i internasjonale publikasjoner hvor vi med denne boken presenterer ny innsikt i en norsk språkdrakt, hvor bokformatet gir muligheter til dypere forståelse enn artikkelformatet gir anledning til.

Gjennom årene er det mange som har bidratt til forskningsarbeidet. Vi takker derfor alle informanter og medarbeidere som har muliggjort dette arbeidet.

Takk også til alle dem som har evaluert våre arbeider internasjonalt i ulike review-prosesser, og til andre som har gitt oss tilbakemeldinger underveis.

Ikke minst vil vi takke de tre konsulentene som på vegne av forlaget har kommentert manuset og gitt oss konstruktive innspill til forbedringer. Og sist, men ikke minst: Tusen takk til Fagbokforlaget ved Sven Barlinn for tålmodig oppfølging underveis.

Trondheim, november 2018 Kari Nyland og Inger Johanne Pettersen

Innhold DEL I Hvordan kan vi forstå økonomistyring i helseforetakene? – fra normative til deskriptive modeller ............................................................................................ ..................... 11 1 Styringsutfordringer – fra enkle tilnærminger til komplekse sammenhenger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1

Innledning ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.2

Aktører og interessenter .................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.3

Målkonflikter og målforskyvning ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.4

Prinsipal–agent-modellene – opportunisme og egeninteresser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.5

Ny offentlig styring – New Public Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.6

Nyere styringstrender – kontrakter og markedsorientering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

1.7

Modeller i møte med praksis............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

1.8

Rasjonelle modeller eller tilfeldigheter? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

1.9

Oppsummering ................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

2 Fra enkle systemer til helhetstenkning – mangfoldige interne styringsfokus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 2.1

Innledning ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

2.2

Styringspyramiden ............................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2.3

Styring i verdikjeden .......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

2.4

Styring av atferd eller prestasjoner .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

2.5

Styring og sosiale prosesser .............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2.6

Styring som læringssirkel.................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

2.7

Økonomistyring som forhandlingsprosesser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2.8

Helhetlig styring – styringspakker... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

2.9

Styring i nettverk – interorganisatorisk styring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

2.10

Oppsummering ................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

8

Penger og helse

DEL II Styringssirkelen – om implementering av flerdimensjonale strategier og planer ............................. ................................................ ...................................... 63 3 Budsjettering – metoder og utfordringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 3.1

Innledning .................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.2

Budsjettets funksjoner................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

3.3

Budsjettmetoder ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

3.4

Kritikken mot budsjettet ........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

3.5

Hvordan forbedre budsjettarbeidet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

3.6

Inntektsfordeling og budsjettstyring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

3.7

Oppsummering ........................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

4 Fra regneark til Big Data – kalkylemodeller i helseforetak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 4.1

Innledning .................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

4.2

Kostnadsdrivere og kostnadsstruktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

4.3

Kostnadsstruktur og virksomhetsstyring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

4.4

Kalkylemodeller ........................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

4.5

Big Data i kalkylearbeidet – KPP (Kostnad Per Pasient) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

4.6

Konklusjon og implikasjoner ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

5 Regnskapsbasert styringsinformasjon i helseforetakene – noen viktige sammenhenger. . . . 109 5.1

Innledning .................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

5.2

Fra kontantprinsipp til regnskapsprinsipp i helseforetak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

5.3

Oppstillinger i det eksterne regnskapet (årsregnskapet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

5.4

Årsregnskapet – et eksempel fra et regionalt helseforetak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

5.5

Noen viktige sammenhenger i årsregnskapet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

5.6

Konklusjon og implikasjoner ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

6 Evaluering av ressursbruken – om måleproblemer og prestasjonsstyring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 6.1

Innledning .................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

6.2

Hva betyr begrepene produktivitet og effektivitet? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

6.3

Hvorfor måle produktivitet? Ulike formål på ulike nivåer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

6.4

Hvordan måle produktivitet? ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

6.5

Avslutning og implikasjoner ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Innhold

7 Bruk av finansieringssystemet som styringsverktøy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 7.1

Innledning ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

7.2

Utfordringer ved valg av finansieringsmodell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

7.3

Ulike modeller for finansiering.......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

7.4

Et historisk tilbakeblikk på statens finansieringssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

7.5

ISF i den interne budsjettfordelingen – noen viktige utfordringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

7.6

Konklusjon og implikasjoner ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

DEL III Rammebetingelsene – kontekst for styring .................................................................... 157 8 Helse på tvers – om kommunehelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 8.1

Innledning ........................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

8.2

Et tilbakeblikk ..................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

8.3

Samhandlingsreformen – et ønske om styring «på tvers» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

8.4

Helhetlige pasientforløp – fokus på horisontal styring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

8.5

Utfordringsbildet og virkemidlene... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

8.6

Finansiering og samhandling............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

8.7

Oppsummering ................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

9 Rammebetingelsene ........................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 9.1

Ytre rammebetingelser ...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

9.2

Mellom ytre og indre rammebetingelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

9.3

De indre rammebetingelsene – ledelse som lim mellom ytre krav og indre tilpasning .............................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

9.4

Oppsummering ................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Litteraturliste ..........................................................................................................................................201 Stikkord ..................................................................................................................................................207

9

DEL I Hvordan kan vi forstü økonomistyring i helseforetakene? – fra normative til deskriptive modeller

12

Penger og helse

I denne delen av boken presenterer vi to bidrag hvor det første kapitlet diskuterer styringsutfordringer som helseforetakene står overfor, med utgangspunkt i ulike teoretiske perspektiver. I det andre kapitlet drøftes ulike måter å forstå økonomisk informasjon på, med utgangspunkt i forskjellige systemtilnærminger.

Forskning gjennom mange år i temaet i økonomistyring i helsesektoren viser en reise fra enkle budsjettstrategier på 1990-tallet til mer sammensatte og omfattende styringsmodeller 20–30 år senere. I en forskningsartikkel fra 1995 (Pettersen, 1995) viser vi hvordan sykehusenes viktigste styringsstrategi ble uttrykt i budsjettunderskudd som oftest ble konvertert til tilleggsbevilgninger. I årene etterpå ble forholdet mellom staten og sykehusene gradvis endret i retning av mer helhetlige og mer omfattende styringsmodeller og tettere kontroll (Nyland & Olsen, 2017; Pettersen, 2001b, 2004; Pettersen & Nyland, 2006).

Boken har tre deler. Del 1 fokuserer på begrepet økonomistyring.

Del 2 presenterer verktøy og modeller som er nyttige når strategier skal iverksettes. I del 3 diskuterer vi interne og eksterne rammebetingelser som påvirker helseinstitusjoners tilpasninger.

HELSE

ISBN 978-82-450-2474-6

,!7II2E5-aceheg!

Kari Nyland er dr.oecon. fra Norges Handelshøyskole og professor i økonomistyring ved NTNU Handelshøyskolen.

Nylands forskning har i stor grad vært knyttet til styring av tjenesteproduksjon i helseforetak og i kommuner. Hun har i sin forskning studert bruken av regnskapsinformasjon og implementering av offentlige reformer, i tillegg til mer generelle studier innenfor økonomistyring.

PENGER

Tema for boken er helhetlig økonomistyring i helseforetak. Her sammenstilles flere tiårs forskning som gir unike kunnskapsbidrag.

Arbeidet er en del av forskningsprosjektet «Styring og regulering under endrede rammebetingelser». Her søker vi ny innsikt i sammenhenger mellom rammebetingelser og atferd i helsesektoren. Boken henvender seg spesielt til akademikere. Vi har likevel lagt vekt på å formidle teksten slik at boken også kan være nyttig for ledere, administratorer, politikere og andre med interesse for denne viktige sektoren.

Kari Nyland og Inger Johanne Pettersen

Styring i helseforetak er utfordrende. Organisasjonene er store og komplekse, og helsetjenestene stiller store krav til koordinering mellom organisasjonsnivå og institusjoner. Statlig eierstyring gir stadige endringer i lover, regler, finansieringsmodeller, organisasjonsstrukturer, lederkrav og kontrakter. Disse rammebetingelsene påvirker helseforetakenes tilpasning og lederes handlingsrom.

Kari Nyland og Inger Johanne Pettersen

Fra enkel til kompleks styring i helsesektoren

Inger Johanne Pettersen er dr.oecon. fra Norges Handelshøyskole og professor i bedriftsøkonomi ved NTNU Handelshøyskolen. Sentrale forskningsinteresser er bedriftsøkonomisk atferdsteori, ledelse, økonomistyring og reformer i offentlig sektor.