Håndbok i miljøterapi (9788245032673)

Kartlegging og dokumentasjon

Kapittel 23

Kapittel 27

Miljøterapeutiske oppgaver i tverrfaglig utredning Atferdsekvivalenter Miljøterapi, data og dokumentasjon: Forskningsmetode forstått som regler for å unngå feil i miljøterapi Sam-rapportering. Om journalføring i kommunale tjenester Utviklingshemming og selvrapportering

Del 7

God samhandling

Kapittel 28

Utfordrende følelser – om avmakt og motmakt Emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse: Validerende samhandling og nye ferdigheter Dårlig miljøterapi – når samhandlingen ikke fungerer

Kapittel 24 Kapittel 25

Kapittel 26

Kapittel 29

Kapittel 30

Faget og behandlingsformen miljøterapi har en 100 år lang historie, men kan i mange sammenhenger være vanskelig å fange essensen i. I denne boken, som handler om miljøterapi til personer med en kognitiv funksjonshemming, samles både oppdatert grunnlagskunnskap, overordnede perspektiver og konkrete metoder. Også områder hvor miljøterapeuter arbeider, men som er lite studert, er presentert i boken. Det gjelder for eksempel miljøterapeuter i spesialavdelinger i grunnskolen og miljøterapi i barnevernsinstitusjoner.

• • • • • • •

Trine Lise Bakken (red.)

Håndbok i

miljøterapi

Kunnskapsgrunnlaget Atferd som utfordrer – forståelse og tilnærming Barn og unge Brukererfaringer og samarbeidspartnere Psykisk helse Kartlegging og dokumentasjon God samhandling

Marion Cecilie Bakke

Lars Rune Halvorsen

Inger Mohus

André Grøndalen Bakkemo

Kristian Sandaker Hannon

Martin Øverlien Myhre

Ulf Ingar Wangensteen Berge

Jane Margrete Askeland Hellerud

Ragnhild Neegaard

Laila Blaalid

Sissel Berge Helverschou

Adele Christine Ofstad

Olav Årstad Borgen

Tine Finstad Henriksen

Michelle Pinos

Vigdis Nielsen Bø

Ella Øvrelid Hosar

Hege Sem Slette

Annette Drangsholt

Trine Elisabeth Iversen

Heidi Sageng Sommerstad

Scott Drangsholt

Arvid Nikolai Kildahl

Daniel Mohus Stensbøl

Monica Stolen Dønnum

Hege Kylland

Leif Hugo Stubrud

Karl Elling Ellingsen

Ole Greger Lillevik

Anita Halvorsen Svanberg

Maria Hagen Engebretsen

Per Lorentzen

Kjetil Viken

Arne-Henrik Elvehaug

Jon Arne Løkke

Dag Simon Westengen

Elisabeth Farnes

Ingrid Matheussen

Philip Wigglesworth

Jill Julianne Gaden

Espen Arnfinn Winther Matre

Julian Grootendorst

Ragnar Bang Moe

Til barn og voksne med kognitiv funksjonshemming

Håndbok i

Bokens redaktør er Trine Lise Bakken. Bidragsyterne er

Jarle Eknes i forordet

Introduksjon

Bokens 30 kapitler fordeles over følgende deler:

Boken er skrevet av landets fremste fagpersoner fra utdanningsinstitusjonene og kliniske miljøer, samt en rekke brukerrepresentanter. Den vil være til nytte både i utdanning og i praktisk miljøterapeutisk arbeid.

Denne håndboken i miljøterapi er et svært kjærkomment hjelpemiddel for alle som jobber tett på brukergruppen, og som gjennom samhandling, relasjonsbygging og målrettede strategier ønsker å bidra til gode liv og motvirke uhelse.

Gjennom en blanding av overordnede blikk og konkrete råd og tips bidrar boken til at tjenesteyterne kan gjøre kloke og velbegrunnede valg som gjør en positiv forskjell for den enkelte. … Jeg håper og tror at håndboken vil bidra både til ydmykhet og selvtillit hos miljøterapeuter og alle som er involvert i råd og veiledning til dem som driver med miljøterapi.

Bokens innhold

miljøterapi

Del 6

Del 1

Kunnskapsgrunnlaget

Kapittel 1 Kapittel 2 Kapittel 3 Kapittel 4

Kunnskapsbasert miljøterapi – et utkast Om utviklingshemming Om autismespekterforstyrrelser Nevrovitenskap og hjerneavbildning knyttet til autismespekterforstyrrelse Relasjoner, tilknytning og sosialt fellesskap

Kapittel 5

Del 2 Kapittel 6 Kapittel 7 Kapittel 8 Kapittel 9

Barn og unge

Kapittel 10

Miljøterapi til ungdom med autismespekterforstyrrelse i psykisk helsevern – døgnbehandling Miljøterapi i barnevernsinstitusjoner Miljøterapitjenester i hjemmet hos barn og unge med kognitiv funksjonshemming Miljøterapeutoppgaver i grunnskolen

Kapittel 13 Del 4

Brukererfaringer og samarbeidspartnere

Kapittel 14

Erfaringer med miljøterapitjenester til personer med autismespekterforstyrrelse Erfaringer med miljøterapi hos en voksen kvinne med Aspergers syndrom Familienes erfaringer og samarbeid med miljøterapeuter Ut av kontoret. Samarbeid med leger, psykologer og andre behandlere

Kapittel 15 Kapittel 16 Kapittel 17

Del 5

Psykisk helse

Kapittel 18

Miljøterapi til pasienter med psykose eller stemningslidelse Miljøterapi ved angst- og belastningslidelser Miljøterapeutisk tilnærming og behandling i distriktspsykiatrisk senter – DPS Håndtering av medikamenter Miljøterapi til voksne med autismespekterforstyrrelse i døgnbehandling i psykisk helsevern

Kapittel 19 Kapittel 20

ISBN 978-82-450-3267-3

,!7II2E5-adcghd!

Utfordrende atferd og anvendt atferdsanalyse Atferdsanalyse i psykisk helsearbeid Positiv atferdsstøtte Ungdom med sammensatte vansker; to pasienthistorier

Del 3

Kapittel 11 Kapittel 12

Trine Lise Bakken (red.)

Atferd som utfordrer – forståelse og tilnærming

Kapittel 21 Kapittel 22

forts.

HĂĽndbok i

miljøterapi Til barn og voksne med kognitiv funksjonshemming

Trine Lise Bakken (red.)

Copyright © 2020 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave / 1. opplag 2020 ISBN: 978-82-450-3267-3 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: © shutterstock / Nicetoseeya Bokens forfattere har fått støtte fra Stiftelsen SOR. Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven.

Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

FORORD

Barn og voksne med kognitiv funksjonshemming

på alvor gjennom å lytte til deres erfaringer og

har samme typer problemer, lidelser, styrker,

meninger, endre strategier og tilnærminger på

gleder, behov og reaksjonsmåter som alle andre.

bakgrunn av det de lærer oss, og selv tilstrebe

Dermed er all fagkunnskap som gjelder for andre,

å holde oss faglig oppdatert. Jeg håper og tror

også relevant og viktig for de som har kognitiv

at håndboken vil bidra både til ydmykhet og

funksjonshemming. I tillegg kommer en rekke

selvtillit hos miljøterapeuter og alle som er invol-

spesifikke utfordringer, som samlet gjør dette

vert i råd og veiledning til dem som driver med

til et spesielt interessant felt, som utfordrer oss

miljøterapi.

både på kompetanse og kreativitet.

Denne håndboken i miljøterapi er et svært kjærkomment hjelpemiddel for alle som jobber

Takk til redaktør og bidragsytere, men også takk til deg som leser håndboken, fordi du holder deg faglig oppdatert og søker ny kunnskap.

tett på brukergruppen, og som gjennom samhandling, relasjonsbygging og målrettede stra-

Jarle Eknes

tegier ønsker å bidra til gode liv og motvirke

Daglig leder i Stiftelsen SOR, spesialist i klinisk

uhelse. Gjennom en blanding av overordnede

psykologi

blikk og konkrete råd og tips bidrar boken til at tjenesteyterne kan gjøre kloke og velbegrunnede valg som gjør en positiv forskjell for den enkelte.

At så mange anerkjente fagpersoner sammen med brukerrepresentanter går sammen om å formidle hva som er nyttig og viktig, er en styrke for boken. Det i seg selv kommuniserer viktige og sentrale poeng; i miljøterapi må vi ta brukerne

INNHOLD

INTRODUKSJON ......................................... 15 DET HISTORISKE, IDEOLOGISKE OG

VIKTIGE BEGREPER .................................... 31 Trine Lise Bakken

VERDI MESSIGE GRUNNLAGET FOR

Referanser ........................................................ 35

MILJØ TERAPI ............................................. 17 Karl Elling Ellingsen Innledning .........................................................17

DEL 1 KUNNSKAPSGRUNNLAGET ....................... 37

Historiefortellerne og premissleverandørene ....................................18

Kapittel 1

Miljøterapi – en del av utvikling og

KUNNSKAPSBASERT MILJØTERAPI

historie i psykisk helsevern ...........................19 vitenskapssyn ...................................................19

– ET UTKAST................................................ 39 Jon Arne Løkke Trine Lise Bakken

En skandinavisk gren av miljøterapi ...........21

Innledning ........................................................ 39

Ulike fagtradisjoner og retninger..................21

Kunnskapsbasert miljøterapi – et

Miljøterapi i et ideologisk perspektiv ......... 24

slag i løse lufta eller sårt tiltrengt

Det miljøterapeutiske verdigrunnlaget ...... 24

konkretisering? ............................................... 39

Avslutning ........................................................ 25

Kunnskapsbasert miljøterapi –

Referanser ........................................................ 25

definisjoner ...................................................... 42

Konkurrerende og tilstøtende fag- og

De tre elementene i kunnskapsbasert BOKENS INNHOLD OG OPPBYGGING ........ 27 Trine Lise Bakken

miljøterapi........................................................ 43 Forskning og miljøterapi – å bære staur? ... 43 Klinisk ekspertise og forståelse av brukeren ........................................................... 45

8

HÅNDBOK I MILJØTERAPI

Kunnskapsbasert miljøterapi – en

Kapittel 4

tentativ forståelse ........................................... 47

NEVROVITENSKAP OG

Avslutning – veien fremover......................... 47

HJERNE AVBILDNING KNYTTET TIL

Referanser ........................................................ 48

AUTISMESPEKTERFORSTYRRELSE ........... 75 Philip Wigglesworth

Kapittel 2

Innledning .........................................................75

OM UTVIKLINGSHEMMING ....................... 49 Leif Hugo Stubrud

Nevrovitenskapens historiske røtter .......... 76

Innledning ........................................................ 49

Nevrovitenskapelige metoder ...................... 79

Historisk oversikt ........................................... 50

Hvorfor lære om nevrovitenskapelig

Utviklingshemming.........................................51

forskning?..........................................................81

Adaptive ferdigheter .......................................55

Nevrovitenskapelige teorier om autisme....81

Årsaker til utviklingshemming .................... 56

Autismehjernen – nevrovitenskapelig

Inndeling av utviklingshemming ................ 56

forskning på autisme...................................... 83

Å leve med utviklingshemming ................... 56

Oppsummering ............................................... 87

Emosjonell utvikling og fungering .............. 58

Anbefalt lesning .............................................. 88

Reguleringsvansker, økologi og

Referanser ........................................................ 88

Sentrale begreper .............................................77

transaksjoner ...................................................60 Avslutning .........................................................61

Kapittel 5

Anbefalt lesning ...............................................61

RELASJONER, TILKNYTNING OG SOSIALT

Referanser .........................................................61

FELLESSKAP ............................................... 91 Per Lorentzen Trine Lise Bakken

Kapittel 3 OM AUTISMESPEKTER FORSTYRRELSER ...63 Sissel Berge Helverschou

Innledning .........................................................91

Innledning ........................................................ 63

fellesskap .......................................................... 92

Historisk oversikt ........................................... 63

Tilknytning hos mennesker med

Kjennetegn ....................................................... 65

utviklingshemming ........................................ 96

Individuelle forskjeller og

Hermann .......................................................... 97

spektervariasjon.............................................. 66

Nære relasjoner og utviklingshemming ..... 99

Forekomst ........................................................ 67

Relasjonskompetanse....................................101

Årsaker .............................................................. 68

Oppsummering ..............................................101

Komorbiditet ................................................... 70

Referanser ...................................................... 102

Behandling og opplæring................................71 Oppsummering ............................................... 72 Anbefalt lesning .............................................. 72 Referanser ........................................................ 72

Relasjoner, tilknytning og sosialt

Innhold

DEL 2

Kapittel 8

ATFERD SOM UTFORDRER – FORSTÅELSE OG TILNÆRMING...................................... 105

POSITIV ATFERDSSTØTTE ........................ 131 Ulf Ingar Wangensteen Berge Innledning ....................................................... 131

Kapittel 6

Kunnskapsgrunnlaget ................................... 131

UTFORDRENDE ATFERD OG ANVENDT

Nøkkeltrekk ved positiv atferdsstøtte .......133

ATFERDSANALYSE .................................... 107 Kjetil Viken

Tiltak ................................................................134

Innledning ...................................................... 107

Multielement-intervensjoner .....................135

Overskuddsatferd og

Systemendringer ............................................135

underskuddsatferd ....................................... 108

Proaktive og reaktive strategier ................. 136

Endringsarbeid ............................................... 111

Oppsummering ..............................................137

Mer enn miljøarbeid .....................................112

Referanser .......................................................137

Kasuistikk........................................................134

Mer eller mindre intensiv behandling ...... 113 Behandling av utfordrende atferd basert

Kapittel 9

på funksjonell analyse................................... 115

UNGDOM MED SAMMENSATTE VANSKER; TO

Avslutning .......................................................116

PASIENTHISTORIER ................................. 139 Espen Arnfinn Winther Matre

Referanser ....................................................... 117

Innledning ...................................................... 139 Kapittel 7

Anya................................................................. 139

ATFERDSANALYSE I PSYKISK

Monica .............................................................143

HELSEARBEID ........................................... 119 Kjetil Viken Martin Øverlien Myhre

Oppsummering ............................................. 146 Anbefalt lesning .............................................147 Referanser .......................................................147

Innledning .......................................................119 Atferdsanalytisk forståelse av psykisk

DEL 3

helse................................................................. 120

BARN OG UNGE ........................................ 149

Historisk oversikt ..........................................121 Funksjonell forståelse av psykiske

Kapittel 10

lidelser............................................................. 122

MILJØTERAPI TIL UNGDOM MED

Atferdsanalytisk psykoterapi ..................... 126

AUTISMESPEKTERFORSTYRRELSE I PSYKISK

Avslutning ...................................................... 128

HELSEVERN – DØGNBEHANDLING .......... 151 Adele Christine Ofstad Ella Øvrelid Hosar Kristian Sandaker Hannon

Anbefalt lesning ............................................ 128 Referanser ...................................................... 128

Innledning ....................................................... 151 Psykisk lidelse hos ungdom .........................152 Autisme hos ungdom.....................................153

9

10

HÅNDBOK I MILJØTERAPI

Behandling ......................................................154

Samarbeid med familien ............................. 192

Miljøterapi i døgnavdeling ...........................155

Veiledning og faglig oppdatering ............... 192

Avslutning ...................................................... 162

Litteraturen og miljøterapeutenes

Referanser ...................................................... 163

erfaringer........................................................ 193 Avslutning ...................................................... 194

Kapittel 11

Referanser ...................................................... 194

MILJØTERAPI I BARNE VERNSINSTITUSJONER ................ 165 Ragnhild Neegaard Trine Lise Bakken

Kapittel 13 MILJØTERAPEUT OPPGAVER I

Innledning .......................................................165

GRUNNSKOLEN ........................................ 197 Trine Lise Bakken

Andel barn og type tiltak i barnevernet ....167

Innledning .......................................................197

Kunnskapsgrunnlaget – hva sier

Hva sier litteraturen? .................................. 198

litteraturen? ................................................... 168

Spesialavdelinger på barne- og

Omsorg og omsorgssvikt .............................. 171

ungdomstrinnet i Asker kommune ...........200

Miljøterapeutisk arbeid i en

Ansatte i spesialavdelingene.......................200

barnevernsinstitusjon ...................................173

Miljøterapeutenes erfaringer .....................202

Kasuistikk........................................................175

Refleksjoner rundt miljøterapeutrollen...207

Avslutning .......................................................178

Oppsummering .............................................209

Referanser .......................................................178

Takk! ................................................................209 Referanser ...................................................... 210

Kapittel 12 MILJØTERAPITJENESTER I HJEMMET

DEL 4

HOS BARN OG UNGE MED KOGNITIV

BRUKER ERFARINGER OG SAMARBEIDS PARTNERE .......................... 213

FUNKSJONSHEMMING ............................ 181 Dag Simon Westengen André Grøndalen Bakkemo Daniel Mohus Stensbøl Olav Årstad Borgen Inger Mohus Hege Kylland Trine Lise Bakken

Kapittel 14 ERFARINGER MED MILJØTERAPITJENESTER TIL PERSONER MED

Hva sier litteraturen? ...................................185

AUTISMESPEKTERFORSTYRRELSE ......... 215 Annette Drangsholt Scott Drangsholt Julian Grootendorst Michelle Pinos Trine Lise Bakken

Familien og deres situasjon..........................187

Innledning .......................................................215

Miljøterapioppgaver..................................... 188

Kunnskap om autisme og miljøterapi....... 216

Innledning .......................................................181 Generelt om tjenestene og lovverket ........ 182

Innhold

Erfaringer med miljøterapi..........................217

Kapittel 17

Refleksjoner over innholdet i

UT AV KONTORET. SAMARBEID MED

intervjuene.....................................................222

LEGER, PSYKOLOGER OG ANDRE

Avslutning ...................................................... 225

BEHANDLERE ........................................... 253 Arvid Nikolai Kildahl Maria Hagen Engebretsen

Anbefalt lesning ............................................ 225 Referanser ...................................................... 225

Innledning ...................................................... 253 Kapittel 15

Tre pasienteksempler .................................. 254

ERFARINGER MED MILJØTERAPI HOS

Felles forståelse – felles prosjekt................ 254

EN VOKSEN KVINNE MED ASPERGERS

Samarbeid i praksis – tett kontakt og

SYNDROM ................................................. 227 «Anna» Trine Lise Bakken

åpne linjer ...................................................... 256 Tilpasset individualterapi ........................... 257 Miljøterapeuten som samtalestøtte .......... 261

Innledning ...................................................... 227

Leger, psykologer og andre behandlere

Pasienterfaringer .......................................... 227

ut av kontoret ................................................263

«Anna» ............................................................ 231

Konklusjon .....................................................264

Annas erfaringer med miljøterapi .............232

Referanser ......................................................264

Annas generelle betraktninger ................... 237 Oppsummering .............................................238

DEL 5

Anbefalt lesning ............................................239

PSYKISK HELSE ........................................ 267

Referanser ......................................................239 Kapittel 18 Kapittel 16

MILJØTERAPI TIL PASIENTER MED

FAMILIENES ERFARINGER OG SAMARBEID

PSYKOSE ELLER STEMNINGSLIDELSE ..... 269 Trine Lise Bakken

MED MILJØTERAPEUTER ......................... 241 Ingrid Matheussen Elisabeth Farnes Vigdis Nielsen Bø Trine Lise Bakken

Innledning ......................................................269 Utviklingshemming og psykose .................270 Utviklingshemming og stemningslidelse ...271 Komorbiditet ................................................. 272

Innledning ...................................................... 241

Identifisering av symptomene ................... 273

Litteratur om familiene .............................. 241

Kort om behandling ..................................... 276

Fokusgruppeintervju.................................... 243

Observasjon og dokumentasjon ................. 277

Mødrenes svar ............................................... 244

God samhandling .......................................... 278

Diskusjon ........................................................248

To pasienthistorier .......................................280

Avslutning ......................................................250

Oppsummering ............................................. 281

Referanser .......................................................251

Referanser ...................................................... 281

11

12

HÅNDBOK I MILJØTERAPI

Kapittel 19

Bruk av psykofarmaka hos personer med

MILJØTERAPI VED ANGST- OG

utviklingshemming ...................................... 312

BELASTNINGSLIDELSER .......................... 285 Monica Stolen Dønnum Hege Sem Slette

Bivirkninger ....................................................314

Innledning ...................................................... 285

utlevering ........................................................315

Angstlidelser .................................................. 285

Bivirkningsrapportering ..............................317

Sentrale angstlidelser...................................286

Dokumentasjon ............................................. 319

Belastningslidelser........................................ 287

Samarbeid med pårørende ..........................320

Forebygging og generell tilrettelegging ..... 287

Oppsummering ............................................. 321

Behandling og brukermedvirkning ...........288

Anbefalt lesning ............................................322

Kartlegging og systematisk tiltaksarbeid... 290

Referanser ......................................................322

Miljøterapeutoppgaver .................................314 Oppgaver med oppbevaring, kontroll og

Behandling ..................................................... 291 Avslutning ......................................................296

Kapittel 22

Referanser ......................................................296

MILJØTERAPI TIL VOKSNE MED AUTISMESPEKTERFORSTYRRELSE

Kapittel 20

I DØGNBEHANDLING I PSYKISK

MILJØTERAPEUTISK TILNÆRMING OG

HELSEVERN .............................................. 325 Marion Cecilie Bakke Anita Halvorsen Svanberg

BEHANDLING I DISTRIKTSPSYKIATRISK SENTER – DPS ........................................... 299 Ragnar Bang Moe

Innledning ...................................................... 325

Innledning ......................................................299

Autismespekterforstyrrelser og psykisk

Distriktspsykiatrisk senter – DPS .............300

helse.................................................................326

Vurdering av samtykkekompetanse og

Miljøterapeutiske tilpasninger for

grunnlag for tvungen behandling .............. 301

pasienter med ASD ....................................... 327

Samarbeid og samhandlingsroller .............302

Avsluttende kommentar.............................. 335

Særlige utfordringer hos pasienter med

Referanser ...................................................... 336

autismespekterforstyrrelse ........................ 303 Miljøterapeutiske intervensjoner ............. 305

DEL 6

Case .................................................................306

KARTLEGGING OG DOKUMENTASJON .... 339

Avslutning ......................................................308 Anbefalt lesning ............................................309

Kapittel 23

Referanser ......................................................309

MILJØTERAPEUTISKE OPPGAVER

Kapittel 21

I TVERRFAGLIG UTREDNING .................... 341 Jane Margrete Askeland Hellerud

HÅNDTERING AV MEDIKAMENTER ......... 311 Jill Julianne Gaden Arne-Henrik Elvehaug

Innledning .......................................................341

Innledning ....................................................... 311

Oppgaver i tverrfaglig utredning ............... 343

Utredning ....................................................... 342 Teamarbeid .................................................... 342

Innhold

Kartlegging av funksjonsnivå ..................... 345

Case om miljøterapeutiske utsagn,

Kartlegging av livshistorie .......................... 345

reliabilitet og validitet ................................. 373

Utredning av psykisk lidelse....................... 346

Forskningsmetode som regler for å unngå

Observasjon av angstsymptomer............... 348

feil i miljøterapi ............................................ 375

Observasjon av symptomer på

Språk, datainnsamling og øving ................. 377

stemningslidelse ........................................... 350

Avslutning ......................................................380

Observasjon av symptomer på psykose .... 352

Referanser ......................................................380

Faseplan og varseltegn ................................. 353 Oppsummering ............................................. 353 Referanser ...................................................... 354

Kapittel 26 SAM-RAPPORTERING. OM JOURNALFØRING I KOMMUNALE

Kapittel 24 ATFERDSEKVIVALENTER ......................... 357 Trine Lise Bakken

TJENESTER ................................................ 383 Laila Blaalid Trine Lise Bakken

Uvanlig uttrykksform hos mennesker

Innledning ...................................................... 383

som snakker lite ............................................ 358

Lovverket ....................................................... 384

Atferdsekvivalenter ved sensorisk

Hvem «eier» dokumentasjonen?............... 385

dysfunksjon .................................................... 358

Profesjonsetiske retningslinjer .................. 385

Atferdsekvivalenter ved overbelastning .. 359

Hensikt med journalføring i

Atferdsekvivalenter ved smerte ................360

kommunale tjenester ................................... 385

Atferdsekvivalenter ved psykisk lidelse ... 361

Spørreundersøkelse ......................................386

Case .................................................................366

Resultater ....................................................... 387

Oppsummering ............................................. 367

Drøfting av funnene ..................................... 389

Referanser ...................................................... 367

Oppsummering ............................................. 391 Referanser ...................................................... 391

Kapittel 25

Appendiks ......................................................392

MILJØTERAPI, DATA OG DOKUMENTASJON : FORSKNINGSMETODE FORSTÅTT

Kapittel 27

SOM REGLER FOR Å UNNGÅ FEIL I

UTVIKLINGSHEMMING OG

MILJØTERAPI ........................................... 369 Jon Arne Løkke Lars Rune Halvorsen

SELVRAPPORTERING ............................... 393 Heidi Sageng Sommerstad

Innledning ......................................................369

Intervju og selvrapportering ...................... 394

Reliabilitet og validitet ................................ 370

En empirisk undersøkelse av emosjonelt

Miljøterapi og forskningsmetode –

klima................................................................ 398

hvorfor? ...........................................................371

Oppsummering ............................................. 401

Miljøterapi og tre ulike

Anbefalt lesning ............................................ 401

problemstillinger .......................................... 372

Referanser ...................................................... 401

Innledning ...................................................... 393

13

14

HÅNDBOK I MILJØTERAPI

DEL 7

Miljøterapi i PUA.......................................... 419

GOD SAMHANDLING ................................ 403

Kasuistikker – A, B og C ............................... 419 Miljøterapi inspirert av dialektisk

Kapittel 28

atferdsterapi ..................................................422

UTFORDRENDE FØLELSER

Oppsummering ............................................. 425

– OM AVMAKT OG MOTMAKT .................. 405 Ole Greger Lillevik

Referanser ...................................................... 425

Innledning ...................................................... 405

Kapittel 30

Stress og avmakt – et teoretisk

DÅRLIG MILJØTERAPI – NÅR

perspektiv....................................................... 405 Avmakt og stress ...........................................406

SAMHANDLINGEN IKKE FUNGERER ....... 427 Trine Lise Bakken

Stresskjeglen .................................................. 407

Innledning ...................................................... 427

Aggresjon som motmakt mot avmakt.......409

God samhandling ..........................................428

Aggresjon vendt innover og utover............409

Dårlig samhandling ......................................428

Stress- og avmaktsbevisst omsorg ..............411

Stress og utbrenthet .....................................430

Miljøterapeutens møte med aggresjon ..... 412

Miljøterapeuten i skvis.................................431

Oppsummering ..............................................413

Selvskade hos brukere eller pasienter ...... 432

Referanser .......................................................414

Andre faktorer ............................................... 434 Fra dårlig til god miljøterapi ...................... 435

Kapittel 29

Oppsummering ............................................. 436

EMOSJONELL USTABIL

Referanser ...................................................... 436

PERSONLIGHETS FORSTYRRELSE: VALIDERENDE SAMHANDLING OG NYE FERDIGHETER ........................................... 417 Trine Elisabeth Iversen Arvid Nikolai Kildahl Tine Finstad Henriksen Trine Lise Bakken Innledning .......................................................417 Dialektisk atferdsterapi til pasienter med utviklingshemming ...................................... 418

FORFATTERPRESENTASJONER................ 439 STIKKORD ................................................. 447

15

INTRODUKSJON

HÅNDBOK I MILJØTERAPI

DET HISTORISKE, IDEOLOGISKE OG VERDI MESSIGE GRUNNLAGET FOR MILJØ TERAPI Karl Elling Ellingsen

INNLEDNING

knyttet til psykodynamisk teori. Terapiformer

Miljøterapeutisk teori og praksis strekker seg

avledet av atferdsteori som knytter seg til det

historisk rundt 100 år tilbake i tid og består av

teoretiske arbeidet til psykologen F.B. Skinner,

ulike faglige retninger og praksiser. Opphav er

kommer først på 1950-tallet.

ulike europeiske og amerikanske forskere og fag-

De første som brukte begrepet miljøterapi,

personer, hovedsakelig fra psykisk helsevern.

var de to østerrikske klinikerne Bruno Bettel-

Betegnelsene og begrepene som ble brukt, var

heim og Emmy Sylvester. I likhet med Aichhorn

overlappende, men har noe ulik betydning og

arbeidet også de med barn og unge.

utgangspunkt. Blant de mest brukte er therapeu-

I 1948 ga de ut artikkelen «A Therapeutic

tic milieu, milieu therapy, environmental therapy

Milieu». Bettelheims biograf, Richard Pollak,

og therapeutic community.

gir et viktig tidsbilde med flere skildringer av

Selv om miljøterapi retter seg mot alle alders-

de fagmiljøene som har hatt betydning for blant

grupper, startet det med arbeid med barn og unge.

annet utviklingen av miljøterapi (Pollak, 1997).

Wien og fagmiljøene rundt Freud var utgangs-

Skolen, Sonia Shankman Orthogenic School, som

punkt for blant andre den østerrikske psykoana-

ble etablert allerede i 1915, eksisterer fortsatt

lytikeren August Aichhorn, som i 1925 utga boken

den dag i dag ved University of Chicago. Der

Verwahrloste Jugend. Den ble senere oversatt til

undervises elever i alderen fra 8 til 18 år, og er

engelsk med tittelen Wayward Youth (1935).

også i dag et tilbud rettet særlig mot barn og unge

Aichhorn var opprinnelig lærer, men utdannet

med emosjonelle utfordringer.

seg til psykoanalytiker ved Det psykoanalytiske

I USA observerte psykiateren Harry Stack

samfunn i Wien (1902–1938) i 1922. Som vi ser

Sullivan pasienter med schizofreni og beskrev

er koblingen mellom Østerrike og fagmiljøene

hvordan de viste mindre alvorlig psykotiske

rundt Sigmund Freud og miljøterapi i stor grad

symptomer når de var i nærheten av sympatiske

18

HÅNDBOK I MILJØTERAPI

miljøterapi som begrep, men beskriver nettopp

HISTORIEFORTELLERNE OG PREMISSLEVERANDØRENE

hvordan miljøet kan ha betydning for behandlin-

Flere spor og retninger bidro til at miljøterapeu-

gen. Den britiske psykiateren Tom Main utfor-

tisk teori og praksis utviklet seg i den retnin-

dret ideen om institusjonen som et tilfluktssted

gen det har gjort. Enkelte viktige hendelser er

med tanken om sykehuset som en terapeutisk

imidlertid enkle å plassere. Eksempelvis kunne

institusjon hvor tilflukt ble byttet ut med ideen

en ha tidfestet miljøterapi til utgivelsen av Et

om re-sosialisering gjennom demokratiserings-

terapeutisk miljø (Bettelheim & Sylvester, 1948),

prosesser og ansvar for dagliglivets oppgaver

fordi de var de første som brukte begrepet i en

(Main, 1946). I 1953 utga Maxwell Jones The The-

tittel. Det finnes flere framstillinger av miljøte-

rapeutic Community, og i The Mental Hospital fra

rapiens historie. Treating People with Psychosis in

1954 argumenterer psykiater og psykoanalytiker

Institutions. A psychoanalytic perspective (Mackie,

Alfred Stanton og sosiolog Morris Schwartz for

2016) er i sin helhet et historisk verk hvor også

at miljøet kan være den primære behandlingen i

historien om miljøterapi er innlemmet. På norsk

tillegg til at den kan komplementere eller støtte

er et eksempel Kognitiv miljøterapi. Samarbeid og

annen behandling.

endring (Dramsdahl & Jordahl, 2015).

personer (Sullivan, 1931). Han benyttet ikke

Det er i sum mange bidrag som utfordrer

En historisk utvikling dokumenteres sjelden

ideen om asylet og hospitalet som behandlings-

mens den skjer. Historiske beskrivelser og ana-

institusjon. Main (1946) påpekte passiviteten

lyser begrenser kildetilgang. Kildene kan være

og avmakten som fulgte med blandingen av

mindre systematiske og veldokumenterte og i

omsorg og disiplinering. Stanton og Schwartz

tillegg mindre dekkende eller objektive. Med

(1954) kalte det hospitaliseringssyndromet.

andre ord; hvem er historiefortelleren? Ved å ta

Senere utga sosiologen Ervin Goffman boken

et tilbakeblikk på historien om miljøterapi ser vi

Asylums (1961) hvor de samme problemstillin-

tydelige spor av psykiatere, psykologer og andre

gene belyses. En annen viktig bidragsyter er den

frontfigurer i behandlingsapparatet. Det er langt

britiske psykoanalytikeren Wilfred Bion. I 1961

på vei deres publikasjoner som blir historiefor-

utga han boken Experience in Groups hvor han

tellingen, men med noen unntak. For eksempel

hevdet at det var illusorisk å drive individualte-

i enkelte av publikasjonene nevnt her, omtales

rapi med så mange traumatiserte soldater som

også arbeider og innsatsen til andre yrkesgrupper

vendte hjem etter flere tiår med verdenskriger.

som sykepleiere.

Hans arbeider omfattet blant annet Northfield-

Sosiologen Pierre Bourdieu beskriver arte-

eksperimentet i London som ble drevet ved

fakter som virkemidler som profesjonene bruker

Institute of Group Analysis. Sigmund Freud selv

i kampen om hvem det er som har makt til å

skal visstnok ha vært kritisk og uttalt at miljø-

bestemme og til å dominere et fagfelt. Terapi i

terapi var «a mere house-maid of psychiatry»

sin alminnelighet knyttes til de store fagene som

(Mackie, 2016).

medisin og psykologi. Psykiatere og psykologer har stor betydning og innflytelse når det gjelder å diagnostisere, begrepsfeste og definere hva det

Det historiske, ideologiske og verdimessige grunnlaget for miljøterapi

er som foregår; de har definisjonsmakt. De har

Deretter beveget man seg innover og forsøkte

også bestemt hvilke metoder og tilnærminger

å fjerne grunnlaget for bakterielle årsaker til

som skulle benyttes – det vil si at de har hatt

psykiske tilstander ved defokalisering som gikk

beslutningsmakt. Personlige kvalifikasjoner og

ut på å fjerne organer, blant annet tanntrekking.

kvaliteter kan ha hatt avgjørende betydning for

Til sist gikk man inn i selve sentralnervesystemet

i hvilken grad representanter fra andre profesjo-

enten ved å injisere medikamenter eller gjennom

ner har sluppet til; om de får ta del i beslutnin-

direkte fysiske inngrep som lobotomi (ibid.).

gene om hvordan det skal arbeides, og i å definere

Parallelt med søkingen etter effektive behand-

hva det er man driver med. Profesjoner som

lingsformer og et ønske om å gjøre psykiatri

vernepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter,

til en del av naturvitenskapen, fortsatte både

barnevernspedagoger og sosionomer etableres

behandlingen og utviklingen av terapiformer

først på 1950-tallet. Sykepleierutdanningen går

med utgangspunkt i psykodynamisk teori. Freuds

lengre tilbake i tid til rundt midten av 1800-tal-

teori med vekt på de tre grunnprinsippene om

let. Dette til tross, disse profesjonene har det til

psykisk determinisme, det dynamisk ubevisste

felles at de først på annen halvdel av 1900-tallet

og reaktivering av tidligere konflikter, dannet

utvikler seg som egne vitenskapelige fag med en

grunnlaget for nye skoleretninger innen psykody-

forskningsbasert tilnærming.

namisk teori. Andre utfordret også den biologiske medisinske orientering, blant annet utviklingspsykologien, og senere også atferdsteorien.

MILJØTERAPI – EN DEL AV UTVIKLING OG HISTORIE I PSYKISK HELSEVERN Innen flere områder av det medisinske faget

KONKURRERENDE OG TILSTØTENDE FAG- OG VITENSKAPSSYN

skjedde det store framskritt gjennom en biolo-

Psykolog og professor Erik Larsen har i mange

gisk forståelse og forskning på siste halvdel av

år arbeidet med miljøterapibegrepet. I 1975 utga

1800-tallet. Idealet var den naturvitenskapelige

han sammen psykolog Barbro Selnes Fra avvik til

forankringen til de medisinske fagene hvor man

ansvar. En miljøterapeutisk tilnærming til ungdom

søkte å finne biologiske faktorer og sammenhen-

i institusjon. De er innom tre definisjoner. Den

ger til de psykiske tilstandene. Hypotesen var

eldste er fra Cumming og Cumming (1962).

at også psykisk lidelse kan forklares biologisk

Cumming og Cumming representerer et faglig

og dermed behandles gjennom biologiske, kje-

skifte bestående av en mer sammensatt og helhet-

miske og fysiologiske intervensjoner. På slutten

lig forståelse av psykiske tilstander, psykisk helse

av 1800-tallet iverksatte psykiatere forsøk med

og behandlingsformer. Ekteparet hadde en faglig

ulike biologiske behandlingsformer med mål om

bakgrunn velegnet for en slik faglig tilnærming.

å innlemme psykiatrien i de rene medisinske

John Cumming med sin psykiatriske bakgrunn og

fagene (Kringlen, 2007). De første eksperimen-

Elaina Cumming som sosialbiolog. Sammen gjen-

tene rettet seg mot menneskets ytre biologiske

nomførte de i 1951 til 1952 noe som kan kalles et

struktur, for eksempel ved bruk av lange bad.

sosialmedisinsk eksperiment i en liten landsby i

19

20

HÅNDBOK I MILJØTERAPI

Canada (Cumming & Cumming, 1957). Kunnska-

Ego og miljø

pen og det synet de hadde på psykisk sykdom,

Utgangspunktet til Cumming og Cumming var

barns utvikling og kriminalitet, samt mangel på

hvordan ego fungerer, og hva som skjer når ego

adekvate behandlingstilbud, motiverte dem til

feiler i sin fungering, sett i forhold til omgivel-

eksperimentet. Kapasiteten i de psykiatriske syke-

sene. Teorien deres handler om vekst og utvik-

husene var sprengt, og polikliniske tilbud hadde

ling. Miljøterapi definerer de som «en vitenska-

lange ventelister. Eksperimentet handlet i stor

pelig manipulering av omgivelsene med et mål

grad om å gi befolkningen kunnskap om psykisk

om å endre pasientens personlighet» (1962, s. 5).

helse, og er slik sett nærmest det vi i dag ville kalt

De viser blant annet til Eriksson, som de hevder

et psykoedukativt eksperiment. Bedre kunnskap

er den første til å tilegne omgivelsene betydning

og større forståelse i befolkningen ville normali-

for utviklingen av ego og opprettholdelsen av

sere det å ha en psykisk sykdom og at psykiske

kontinuitet. Hos Eriksson finner de omtalt tre

helsevansker bør kunne løses i nærmiljøet slik

forhold som særlig kan forstyrre eller ødelegge

tilfellet er for en rekke andre tilstander. Ti år

ego; de biologisk utløste, de som er utløst av omgi-

etter at prosjektet ble avsluttet publiserte de sine

velsene samt uventede hendelser (Cumming &

erfaringer fra arbeid i psykiatrien og sin forskning

Cumming, 1962). De mener det finnes tre grunn-

(1962). Målet deres var å utvikle og beskrive en

leggende måter en kan jobbe miljøterapeutisk i

teori som bygger på et grunnlag med både psy-

lokalmiljøet (1962, s. 247):

kologiske og sosiologiske perspektiver forankret i psykodynamisk teori og forståelse. Cumming

•

Selnes. De definerte miljøterapi slik: «Hensikten

•

Å tilføre eller fjerne personer fra miljøet og slik endre relasjonene.

med miljøterapi er å fremme deres mulighet til læring, mestring og personlig ansvar» (1975, s. 14).

Miljøet kan følge terapeutens råd og slik bli en «agent» for et terapeutisk miljø.

og Cumming inspirerte blant andre Larsen og

•

Støtte og trening i form av at ekstra fasili-

Definisjonen er mye brukt, og ideene fra barne- og

teter og ressurser kan tilføres, og slik endre

ungdomspsykiatrien ble til en viss grad benyttet

grensene for miljøet.

også i Helsevernet for psykisk utviklingshemmede (HVPU). Senere har Larsen utgitt boken Miljøte-

Utfordringen med å bruke lokalsamfunnet som

rapi med barn og unge. Organisasjonen som terapeut

miljø for terapeutisk tilnærming er å kontrollere

(2018). Et sentralt poeng hos Larsen er hvor viktig

virkemidlene. Et miljø har uklare grenser, og det

miljøet er for å kunne jobbe med prosesser som

er uklart hvilke muligheter som finnes når det

hjelper barn og unge til å kunne integrere tanker,

gjelder å manipulere betingelsene. Det de sær-

følelser og handlinger. Larsen går opp grensene

lig viser til, er forstyrrelser som kan utløses av

mellom miljøterapi og annen virksomhet. Det er

omgivelsene og uventede hendelser, to av de tre

organisering, strukturering og utnytting av miljøet

forholdene som Eriksson nevner som særlig kan

som gjør arbeidet med å fremme og støtte proses-

forstyrre veksten og utviklingen av ego.

sene og endringsarbeidet barna og ungdommene jobber med, til miljøterapi.

Et eksempel de nevner i forbindelse med å gjøre bruk av lokalsamfunnet som terapeutisk

Det historiske, ideologiske og verdimessige grunnlaget for miljøterapi

agent, har utgangspunkt i soldater fra andre ver-

7–15 år og bodde i hus sammen med husfar og

denskrig som kom hjem og opplevde konflikter

husmor (Jonsson & Kälvesten, 1964). Felles for

med sine sønner i barneskolealder. Rådet som ble

barna var at de hadde psykiske sykdomstilstan-

gitt, var at fedrene skulle tilbringe tid sammen

der, slet med misbruk, vold og asosial atferd.

sønnene sine uten at mor var til stede. Teorien

I husene og i området på gården skulle barna

var at guttene ikke hadde greid å løse ødipus-

oppleve et trygt miljø, og de skulle arbeide med

krisen. Den andre strategien, å introdusere en

tidligere konflikter og de underliggende van-

ny person i miljøet eller å fjerne noen fra det,

skene. Barnbyn Skå, som den ble kalt, ble stående

eksemplifiseres med behandlingen av et barn med

som eksempel på et åpent barne- og familievern

autisme. William F. Hanley innlemmet en 18 år

og en barnepsykiatri som utviklet nye metoder

gammel kvinne med lett utviklingshemming i en

basert på psykoterapi, samt miljøterapi.

familiegruppe som fast ledsager til den autistiske

I Norge ble det i 1950 åpnet en barneklinikk

gutten. Tanken bak var at den unge kvinnen ville

ved Rikshospitalet som tok imot pasienter fra

opprettholde samhandling med gutten fordi hun

hele landet. I 1955 åpnet de et behandlingshjem.

ikke ville reagere på hans avvikende atferd eller

Senere ble dette til Barnepsykiatrisk klinikk

det lave nivået av feedback. Han antok at den

ved Universitetet i Oslo og til Statens senter for

konstante samhandlingen ville hjelpe gutten til å

barne- og ungdomspsykiatri. Enkeltpersoner står

komme i kontakt med andre mennesker. I tillegg

sentralt i Norge med hensyn til utviklingen av

ville ordningen åpne for at moren kunne trekke

en miljøterapeutisk tilnærming. Lege og psykia-

tilbake noe av sin oppmerksomhet overfor barnet.

ter Nic Waal arbeidet tidlig med opplysning om

Den tredje strategien, å intervenere i miljøet, kan

oppvekstforholdene for barn og unge, og startet

være å fjerne familier fra slummen for å la dem

i 1951 Dr. Waals institutt for barn med tilpas-

slippe unna avvikende eller uverdige forhold, eller

ningsvanskeligheter. I 1953 endret instituttet

når ambulansepersonell i Amsterdam har med

navn til Nic Waals Institutt.

penger som de gir til psykotiske pasienter som dermed blir i stand til å løse en finansiell krise.

Utviklingen mot en miljøterapeutisk tilnærming skjedde også innen voksenpsykiatri i Norge.

Ved Ullevål sykehus startet psykiater Herluf Thomstad i 1959 det han omtalte som et tera-

EN SKANDINAVISK GREN AV MILJØTERAPI

peutisk samfunn ved en psykiatrisk avdeling for

I likhet med de tidligste eksemplene på miljø-

ny miljø- og familieterapi.

kvinner. De jobbet særlig med utviklingen av en

terapi skjer det mye innen barne- og ungdomspsykiatrien i Skandinavia. I Sverige ble det reist 1940-tallet. Stockholm by kjøpte i 1940 godset

ULIKE FAGTRADISJONER OG RETNINGER

Skå, og i 1947 startet man utprøvingen av en ny

I dette avsnittet gjennomgås i korte trekk atferds-

omsorgsform ledet av sosialmedisineren Gustav

teori og teori om emosjonelt klima som grunnlag

Jonsson. Hit flyttet gutter og jenter i alderen

for miljøterapi.

sterk kritikk mot barnevernsinstitusjonene på

21

22

HÅNDBOK I MILJØTERAPI

Atferdsteori

motstridende handlinger og væremåter hos en

Utgangspunktet for atferdsteorien er empiriske

person. Dette gjør han ved å analysere atferdens

studier av menneskers atferd. Teoriene bygger

funksjon og funksjonalitet i forhold til omgivel-

også på studier og forsøk med dyr, og ulike for-

sene. Sagt mer presist; ved å analysere de uav-

hold i naturen med vekt blant annet på biologi,

hengige og avhengige variablene og hvordan disse

samfunn og samspill disse imellom. Psykologen

påvirker og påvirkes. Av dette kan en avlede en

Burrhus Frederic Skinner gir i boken Science and

terapeutisk praksis, en miljøterapi eller et mål-

Human Behavior (1953) et vitenskapelig, teoretisk

rettet miljøarbeid, hvor en søker å holde styr på

bidrag om hvorfor organismer handler. Heller

de avhengige variablene på måter som har gunstig

enn å søke årsaksforklaringer søker han viten-

effekt på den uavhengige. Dette er i prinsippet

skapelig etterprøvbare svar. Han bytter ut årsak

noe av den samme grunntanke i definisjonen til

med «en forandring av en uavhengig variabel» og

Cumming og Cumming; en vitenskapelig mani-

virkning til «en forandring av en avhengig varia-

pulering av miljøet.

bel» (ibid., s. 23). Dermed blir det vi kjenner som

Skinner la stor vekt på det observerbare, en

årsak–virkning-forbindelsen, endret til en funk-

tilnærming som egnet seg godt i situasjoner hvor

sjonell relasjon (ibid.). De eksterne variablene

en i mindre grad kommer til det en omtaler som

som atferden er en funksjon av, gir grunnlag for

«personens indre» eller «selvet». I møte med

det som i dag forbindes med funksjonell analyse.

personer som i begrenset grad greier å uttrykke

I analysen er det den avhengige variabelen vi

seg eller fortelle om sitt indre følelsesliv, er det

søker å forklare gjennom å kartlegge hvilken eller

rimelig å tenke seg at en slik tilnærming vir-

hvilke uavhengige variabler som påvirker den.

ker nyttig. De metodene som etter hvert ble

Vi søker gjennom analysen å kunne predikere

utviklet basert på Skinners teorier, ble omtalt

sannsynligheten for at en bestemt atferd vil opp-

som atferdsteori og fikk stor gjennomslagskraft

tre under bestemte hendelser eller betingelser.

blant annet innen HVPU i Norge på 1970-tallet.

Skinner gir i sitt forfatterskap analyser av mange

Gradvis bygde man ut en praksis som ikke bare

av sin tids teorier og forklaringer på menneskers

ga konkrete anvisninger for klinisk metodikk,

handlinger, ikke minst de mange formene og

men for hele organisasjonen. Institusjonen ble

måtene menneskers handlinger kontrolleres på.

terapeutisk. TTE-systemet (Test, Trening og Eva-

Skinner skriver også om selvet i Science and

luering) ble utvidet til BA (Behovsanalyse). Det

Human Behavior, kanskje særlig fordi selvet som

teoretiske grunnlaget hos Skinner innebærer

begrep og teori alt var etablert av Freud og som

funksjonelle analyser i alle de aktuelle situasjo-

mange i datiden refererer til. Samtidig viser han

nene som atferden forekommer i og ut fra hvert

også gjennom å referere til selvet hvordan han

enkelt individ. Det står i kontrast til et respons-

selv betrakter disse forholdene. Skinner avviser

system der en enkeltsituasjon standardiseres og

ikke Freuds inndeling i id, ego og superego totalt,

overføres i andre situasjoner enn der den var

men viser hvordan de tre inndelingene forstås og

undersøkt, og særlig om den også overføres til

analyseres ut fra hans teori. Ikke minst gir dette

andre personer. Dette kan skape utfordringer i et

seg utslag i hvordan han forstår tilsynelatende

miljø. Én løsning ble utformingen av miljøregler

Det historiske, ideologiske og verdimessige grunnlaget for miljøterapi

for hver enkelt bruker. Disse var ikke regler som

mellom pasientens opplevelse av postatmosfære

personen skulle følge, men regler terapeutene

og behandlingsutfall (ibid.). Forskning har funnet

skulle følge. Det var en måte å tilrettelegge, eller

at et miljø med lavt nivå av sinne, aggresjon og

manipulere, miljøet vitenskapelig.

personalkontroll og et høyt nivå av programklar-

Flere alvorlige saker om overgrep og mishand-

het, orden og organisasjon og engasjement er

ling som følge av atferdsterapeutiske behand-

særlig gunstig for pasienter med alvorlig psykisk

lingstiltak i HVPU dukket opp i mediene. Sakene

lidelse (Friis, 1986). Egne systemer for måling av

fikk stor betydning. Det faglige grunnlaget for

atmosfære kalt Ward Atmosphere Scale (WAS) er

gjennomføringen av så potente tiltak var ikke

utviklet og testet ut ved norske sykehus (Bakken,

tilstrekkelig. Den gang, som i dag, var tjenestene i

Røssberg & Friis, 2012). Teorien om atmosfæren

stor grad basert på ufaglærte med manglende

og betydningen av den har klare likhetstrekk med

kunnskap og erfaring innen de ulike behand-

Sullivans kliniske observasjoner (1931) omtalt i

lingsformene og tilhørende teorier. Mindre enn

innledningen.

10 prosent av alle ansatte hadde miljøterapeutisk

Den amerikanske forskeren og klinikeren

utdanning på bachelornivå. Heller ikke alle med

John Gunderson har hatt stor innflytelse på mil-

terapeutisk bakgrunn hadde nok kunnskap og

jøterapeutisk praksis i Norge (Henriksen et al.,

erfaring til på selvstendig grunnlag å foreta de

2011). Gundersons fem sentrale miljøterapeu-

nødvendige justeringene basert på gjentatte ana-

tiske variabler er beskyttelse, støtte, struktur,

lyser og evalueringer. Atferdsterapi ble gradvis

engasjement og gyldiggjøring (Gunderson, 1978).

faset ut som begrep, og i dag representerer begre-

Beskyttelse innebærer å sørge for at pasienten

pet målrettet miljøarbeid denne fagtradisjonen

ikke lider fysisk overlast ved å tilby mat, stell,

som bygger på atferdsteori.

klær, seng og varme og i tillegg sette de nødvendige grenser rundt pasienten slik at denne ikke

Emosjonelt klima – postatmosfære

blir skadet eller skader andre. Støttefunksjonene

Klinisk praksis i psykisk helsevern har i mer enn

har til hensikt å bygge opp rundt pasientens ego-

hundre år lent seg på teori om «det indre livet»;

funksjoner, og dermed få pasienten til å føle

latente fenomener som følelser og tanker. Dette

seg bedre, være mer fornøyd, noe som kan øke

har medført at psykisk helsevern er blitt anklaget

selvfølelsen. Akseptering og bekrefting av pasien-

for å ta for mye hensyn til symptomer og følelser

tens følelser er også en del av støttefunksjonen.

og for lite til praktiske ferdigheter som skal til

Brukermedvirkning vil komme sterkt inn i støt-

for å leve selvstendig og autonomt (Kringlen,

teprosessen. Strukturens funksjon i miljøet er å

1980). Fordi psykiatri er et relativt ungt fag med

hjelpe pasienten til å tåle følelser og impulser

et foreløpig relativt tynt kunnskapsgrunnlag,

slik at pasienten kan takle det sosiale liv bedre.

dukes det for debatter om faglige ståsteder.

Struktur er faste rollemønstre, dagsplan, faste

Innen miljøterapeutisk forskning er det spesi-

møter, måltider og annet. Engasjement er den

elt postatmosfæreforskning som har hatt stor

prosessen som skal kunne bidra til at pasienten

innvirkning i norsk psykiatri (Røssberg & Friis,

kommer ut av uheldige sosiale mønstre, som

2004). Denne forskningen finner sammenheng

regel passivitet. Engasjement skal bidra til at

23

24

HÅNDBOK I MILJØTERAPI

pasienten føler seg respektert, kompetent og

det skjer en rekke samfunnsmessige endringer

blir i stand til å påvirke sine menneskelige rela-

i de landene hvor miljøterapi vokser fram. Den

sjoner og dermed kunne bruke seg selv som et

bryter til dels med en mentalitet om at personer

handlende menneske. Gyldiggjøring (validering)

med psykisk lidelse må skjermes fra omgivelsene.

er den miljøprosessen som bekrefter pasientens

Den gjør bruk av begreper og beskrivelser som

individualitet og egenart. Dette skjer ved at per-

i mindre grad bruker egenskapsforklaringer, og

sonalet aksepterer mislykkethet og har respekt

den hevder holdninger og verdier som følger av

for pasientens grenser, også hans/hennes behov

den perioden den utvikles i. De idéhistoriske

for å få være i fred. Pasientens symptomer skal

arbeidene til Foucault om blant annet disipline-

oppfattes som meningsfylte, snarere enn som

ring og arbeider av Goffman kommer omtrent

uttrykk for patologi. En bærende faktor i tradi-

samtidig med framveksten av miljøterapi, og gir

sjonell psykiatri er betydning av relasjoner og

likevel en viss oppfatning av miljøterapi som en

arbeidsallianse.

del av et ideologisk skifte.

MILJØTERAPI I ET IDEOLOGISK PERSPEKTIV

DET MILJØTERAPEUTISKE VERDIGRUNNLAGET

Ser en langt bakover i historien, framstår de

Miljøterapi har utgangspunkt i psykologiske teo-

ulike periodene og samfunnsformene som svært

rier. Samtidig er miljøet og omgivelsene en like

forskjellige med tanke på levekår, livsbetingel-

sentral og viktig del av denne terapiformen. I sin

ser, samfunnsstrukturer og maktfordeling. Ikke

tidligste form på 1950-tallet var grunnsynet at

minst gjelder det holdninger, verdier og prinsip-

omgivelsene kunne inngå i behandlingen. Litt

per som har vært og er rådende. Hvordan vi som

firkantet eller kategorisk sett kan en se miljø-

individ og som samfunn forholder oss til den

terapi som et skifte fra en entydig biologisk og

enkelte, henger nøye sammen med nettopp de

individuell/medisinsk tilnærming og forståelse

rådende verdiene og holdningene. Ideologi hand-

mot en mer sammensatt og helhetlig tilnærming

ler om rådende verdier og holdninger og hvordan

og forståelse. Her kobles individet, det biologiske

disse påvirker sosiale og samfunnsmessige hand-

og medisinske perspektivet sammen med det

linger. Idéhistoriske studier undersøker nett-

sosiale individet som inngår i samhandling og

opp hva som regnes som motiver – blant annet

med andre i et samfunnssystem. Ser en men-

holdninger, hvilken mentalitet som er rådende

neskets utvikling som en streben mot å tilpasse

og hvilke begreper som benyttes. Når ideologisk

seg og som en søken mot tilhørighet, vil en også

baserte reformer gjennomføres, står ofte ordene

forstå de vanskene eller problemene som opp-

og begrepene som brukes for å legitimere end-

står i denne utviklingen, både som et sosialt/

ringer sentralt, men også den mentaliteten en

miljømessig problem og som et individbasert

ønsker å fremme, ofte satt opp mot den en vil

problem. Når verdier knyttes til forståelse av

vekk fra. Miljøterapi blir sjelden betraktet som

måten mennesket søker tilhørighet på, kan den

en reform, men er utviklet i en tidsperiode hvor

ene eller andre tilnærmingen vurderes som mer

Det historiske, ideologiske og verdimessige grunnlaget for miljøterapi

verdifull. En slik verdivurdering kan forsterkes

En rekke av de prosedyrene som ble benyttet

av maktspill som noen ganger oppstår mellom to

under institusjonstiden og som ble kritisert,

eller flere kunnskapssyn og -forståelser.

ble avviklet. Også lovbestemmelser om bruk av

Ofte omtales ulike perspektiver som en beri-

tvang og makt som ble innført i 1999, forsterket

kelse gjennom at vi kan se på en situasjon eller

denne endringen. Innen psykisk helsearbeid og

et fenomen med ulike briller. Ulike teoretiske

særlig i spesialisthelsetjenesten setter psykisk

perspektiver gir dels sammenfallende og over-

helsevernloven rammer for miljøterapeutenes

lappende forklaringer på det eller de fenomener

virksomhet. Det betyr ikke at selve analysear-

teoriene omhandler, mens det er ulikhetene og

beidet og vurderingene av mulige tiltak endres,

kanskje særlig uenigheter og dissenser som gjør at

men hva som iverksettes av tiltak. Ikke minst

det skapes spenninger. Fordi det her er snakk om

får dette betydning for hva og hvordan en kan

teorier som påstår å kunne forklare et bestemt

komme fram til hva som skal være målene og

fenomen, så vil det være grunn til å regne med

ambisjonene for profesjonell miljøterapeutisk

at om en teori vurderes som riktig, så vil teorier

praksis (Ellingsen, 2014).

som er i opposisjon og motsier den, regnes som feil. Framtredende teoretikere innen atferdsteori og psykodynamisk teori har gitt teoretiske bidrag

REFERANSER

som på mange vis skiller de to sterkt fra hver-

Aichhorn, A. (1925). Verwahrloste Jugend: Die Psychoanalyse in d. Fürsorgeerziehung; 10 Vorträge zur ersten Einführung (preface by Sigmund Freud). Wien: Internationaler Psychoanalytischer Verlag.

Bakken, T.L., Røssberg, J.I. & Friis, S. (2012). Use of the ward atmosphere scale for psychiatric inpatients with intellectual disability. Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities, 6(5), 265–272.

Bettelheim, B. & Sylvester, E. (1948). A therapeutic milieu. American Journal of Orthopsychiatry, 18(2), 191–206.

Bion, W. (1961). Experience in Groups. London: Tavistock Publications.

Cumming, J. & Cumming, E. (1957). Close Ranks. An Experiment in Mental Health Education. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Cumming, J. & Cumming, E. (1962). Ego and milieu.

Theory and Practice of Environmental Therapy. New York: Atherton Press.

Dramsdahl, M. & Jordahl, H. (2015). Kognitiv miljøterapi.

Samarbeid og endring. Bergen: Fagbokforlaget.

Ellingsen, K.E. (2014). Deltakelse som mål og ambisjon for profesjonell praksis. I: K.E. Ellingsen (red.), Utviklingshemming og deltakelse (s. 143–179). Oslo: Universitetsforlaget.

Friis, S. (1986). Characteristics of a good ward atmosphere. Acta Psychiatrica Scandinavica, 74(5), 469–473.

Goffman, E. (1961). Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. Abingdon: Taylor & Francis Publishers.

andre. Stephen von Tetzchner (2012, s. 58) viser samtidig til at Freud, Skinner, Vygotskij, Piaget og Bowlby alle beskriver at barns utvikling som prosess er motivert av en streben etter tilpasning (ibid., s. 58). Von Tetzchner gjør et poeng av at utviklingspsykologien er usikker når det gjelder teoretisk seleksjon og at det ikke er enighet om hva som skal være kravene til vitenskapelighet og forskningsmetoder. Dermed vil en heller ikke komme fram til en vitenskapelig måte å utpeke den ene eller den andre som den riktige teorien.

AVSLUTNING I perioden fra 1970-tallet og fram til avviklingen av HVPU i 1995 kunne omgivelsene manipuleres i noen grad fordi sykehusloven åpnet for dette gjennom sitt behandlingsfokus. Etter avviklingen er rammene endret, og grensen for hvordan miljøet kan manipuleres er også endret.

25

26

HÅNDBOK I MILJØTERAPI

Gunderson, J.G. (1978). Defining the therapeutic processes in psychiatric milieus. Psychiatry, 41(4), 327–335.

Henriksen, A.T., Smedvig, K., Østebø, G., Aanderaa, M.T., Dahle, A.S., Hammervold, U., … Bloch Thorsen, G.R. (2011). Miljøterapi – en modell for tenkning, holdning og handling i en psykiatrisk institusjon. 6. utg.

Stavanger: Stiftelsen Psykiatrisk Opplysningsfond.

Jones, M. (1953). The Therapeutic Community. New York: Basic Books.

Jonsson, G. & Kälvesten, A.-L. (1964). 222 Stockholmspojkar. En socialpsykiatrisk undersökning av pojkar i skolåldern, Monografier utgivna av Stockholms stad.

Stockholm: Almqvist & Wiksell.

Kringlen, E. (1980). Individ og psykiatri. 5. utg. Oslo: Universitetsforlaget.

Kringlen, E. (2007). Norsk psykiatri gjennom tidene. Stavanger: Hertervig forlag.

Larsen, E. (2018). Miljøterapi med barn og unge. Organisasjonen som terapeut. Oslo: Universitetsforlaget.

Larsen, E. & Selnes, B. (1975). Fra avvik til ansvar: En miljøterapeutisk tilnærming til ungdom i institusjon.

Oslo: Tanum-Norli.

Mackie, B.S. (2016). Treating People with Psychosis in Institutions. A Psychoanalytic Perspective. London: Karnac Books.

Main, T. (1946). The hospital as a therapeutic institution.

Bulletin of Menninger Clinic, 10, 66–70.

Pollak, R. (1997). The Creation of Dr. B.A. Biography of Bruno Bettelheim. New York: Simon & Chuster.

Røssberg, J.I. & Friis, S. (2004). Patient’s and staff’s perceptions of the psychiatric ward environment.

Psychiatric Services, 55(7), 798–803.

Skinner, B.F. (1953). Science and Human Behavior. New York: The Free Press.

Stanton, A. & Schwartz, M. (1954). The Mental Hospital.

New York, NY: Basic books.

Sullivan, H.S. (1931). Socio-psychiatric research: its implications for the schizophrenia problem and for the mental hygiene. American Journal of Psychiatry, 87(6), 977–991. von Tetzchner, S. (2012). Utviklingspsykologi. Oslo: Gyldendal Akademisk.

LES MER PÃ… FAGBOKFORLAGET.NO

BESTILL VURDERINGSEKSEMPLAR

Kartlegging og dokumentasjon

Kapittel 23

Kapittel 27

Miljøterapeutiske oppgaver i tverrfaglig utredning Atferdsekvivalenter Miljøterapi, data og dokumentasjon: Forskningsmetode forstått som regler for å unngå feil i miljøterapi Sam-rapportering. Om journalføring i kommunale tjenester Utviklingshemming og selvrapportering

Del 7

God samhandling

Kapittel 28

Utfordrende følelser – om avmakt og motmakt Emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse: Validerende samhandling og nye ferdigheter Dårlig miljøterapi – når samhandlingen ikke fungerer

Kapittel 24 Kapittel 25

Kapittel 26

Kapittel 29

Kapittel 30

Faget og behandlingsformen miljøterapi har en 100 år lang historie, men kan i mange sammenhenger være vanskelig å fange essensen i. I denne boken, som handler om miljøterapi til personer med en kognitiv funksjonshemming, samles både oppdatert grunnlagskunnskap, overordnede perspektiver og konkrete metoder. Også områder hvor miljøterapeuter arbeider, men som er lite studert, er presentert i boken. Det gjelder for eksempel miljøterapeuter i spesialavdelinger i grunnskolen og miljøterapi i barnevernsinstitusjoner.

• • • • • • •

Trine Lise Bakken (red.)

Håndbok i

miljøterapi

Kunnskapsgrunnlaget Atferd som utfordrer – forståelse og tilnærming Barn og unge Brukererfaringer og samarbeidspartnere Psykisk helse Kartlegging og dokumentasjon God samhandling

Marion Cecilie Bakke

Lars Rune Halvorsen

Inger Mohus

André Grøndalen Bakkemo

Kristian Sandaker Hannon

Martin Øverlien Myhre

Ulf Ingar Wangensteen Berge

Jane Margrete Askeland Hellerud

Ragnhild Neegaard

Laila Blaalid

Sissel Berge Helverschou

Adele Christine Ofstad

Olav Årstad Borgen

Tine Finstad Henriksen

Michelle Pinos

Vigdis Nielsen Bø

Ella Øvrelid Hosar

Hege Sem Slette

Annette Drangsholt

Trine Elisabeth Iversen

Heidi Sageng Sommerstad

Scott Drangsholt

Arvid Nikolai Kildahl

Daniel Mohus Stensbøl

Monica Stolen Dønnum

Hege Kylland

Leif Hugo Stubrud

Karl Elling Ellingsen

Ole Greger Lillevik

Anita Halvorsen Svanberg

Maria Hagen Engebretsen

Per Lorentzen

Kjetil Viken

Arne-Henrik Elvehaug

Jon Arne Løkke

Dag Simon Westengen

Elisabeth Farnes

Ingrid Matheussen

Philip Wigglesworth

Jill Julianne Gaden

Espen Arnfinn Winther Matre

Julian Grootendorst

Ragnar Bang Moe

Til barn og voksne med kognitiv funksjonshemming

Håndbok i

Bokens redaktør er Trine Lise Bakken. Bidragsyterne er

Jarle Eknes i forordet

Introduksjon

Bokens 30 kapitler fordeles over følgende deler:

Boken er skrevet av landets fremste fagpersoner fra utdanningsinstitusjonene og kliniske miljøer, samt en rekke brukerrepresentanter. Den vil være til nytte både i utdanning og i praktisk miljøterapeutisk arbeid.

Denne håndboken i miljøterapi er et svært kjærkomment hjelpemiddel for alle som jobber tett på brukergruppen, og som gjennom samhandling, relasjonsbygging og målrettede strategier ønsker å bidra til gode liv og motvirke uhelse.

Gjennom en blanding av overordnede blikk og konkrete råd og tips bidrar boken til at tjenesteyterne kan gjøre kloke og velbegrunnede valg som gjør en positiv forskjell for den enkelte. … Jeg håper og tror at håndboken vil bidra både til ydmykhet og selvtillit hos miljøterapeuter og alle som er involvert i råd og veiledning til dem som driver med miljøterapi.

Bokens innhold

miljøterapi

Del 6

Del 1

Kunnskapsgrunnlaget

Kapittel 1 Kapittel 2 Kapittel 3 Kapittel 4

Kunnskapsbasert miljøterapi – et utkast Om utviklingshemming Om autismespekterforstyrrelser Nevrovitenskap og hjerneavbildning knyttet til autismespekterforstyrrelse Relasjoner, tilknytning og sosialt fellesskap

Kapittel 5

Del 2 Kapittel 6 Kapittel 7 Kapittel 8 Kapittel 9

Barn og unge

Kapittel 10

Miljøterapi til ungdom med autismespekterforstyrrelse i psykisk helsevern – døgnbehandling Miljøterapi i barnevernsinstitusjoner Miljøterapitjenester i hjemmet hos barn og unge med kognitiv funksjonshemming Miljøterapeutoppgaver i grunnskolen

Kapittel 13 Del 4

Brukererfaringer og samarbeidspartnere

Kapittel 14

Erfaringer med miljøterapitjenester til personer med autismespekterforstyrrelse Erfaringer med miljøterapi hos en voksen kvinne med Aspergers syndrom Familienes erfaringer og samarbeid med miljøterapeuter Ut av kontoret. Samarbeid med leger, psykologer og andre behandlere

Kapittel 15 Kapittel 16 Kapittel 17

Del 5

Psykisk helse

Kapittel 18

Miljøterapi til pasienter med psykose eller stemningslidelse Miljøterapi ved angst- og belastningslidelser Miljøterapeutisk tilnærming og behandling i distriktspsykiatrisk senter – DPS Håndtering av medikamenter Miljøterapi til voksne med autismespekterforstyrrelse i døgnbehandling i psykisk helsevern

Kapittel 19 Kapittel 20

ISBN 978-82-450-3267-3

,!7II2E5-adcghd!

Utfordrende atferd og anvendt atferdsanalyse Atferdsanalyse i psykisk helsearbeid Positiv atferdsstøtte Ungdom med sammensatte vansker; to pasienthistorier

Del 3

Kapittel 11 Kapittel 12

Trine Lise Bakken (red.)

Atferd som utfordrer – forståelse og tilnærming

Kapittel 21 Kapittel 22

forts.