Kartlegging og dokumentasjon
Kapittel 23
Kapittel 27
Miljøterapeutiske oppgaver i tverrfaglig utredning Atferdsekvivalenter Miljøterapi, data og dokumentasjon: Forskningsmetode forstått som regler for å unngå feil i miljøterapi Sam-rapportering. Om journalføring i kommunale tjenester Utviklingshemming og selvrapportering
Del 7
God samhandling
Kapittel 28
Utfordrende følelser – om avmakt og motmakt Emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse: Validerende samhandling og nye ferdigheter Dårlig miljøterapi – når samhandlingen ikke fungerer
Kapittel 24 Kapittel 25
Kapittel 26
Kapittel 29
Kapittel 30
Faget og behandlingsformen miljøterapi har en 100 år lang historie, men kan i mange sammenhenger være vanskelig å fange essensen i. I denne boken, som handler om miljøterapi til personer med en kognitiv funksjonshemming, samles både oppdatert grunnlagskunnskap, overordnede perspektiver og konkrete metoder. Også områder hvor miljøterapeuter arbeider, men som er lite studert, er presentert i boken. Det gjelder for eksempel miljøterapeuter i spesialavdelinger i grunnskolen og miljøterapi i barnevernsinstitusjoner.
• • • • • • •
Trine Lise Bakken (red.)
Håndbok i
miljøterapi
Kunnskapsgrunnlaget Atferd som utfordrer – forståelse og tilnærming Barn og unge Brukererfaringer og samarbeidspartnere Psykisk helse Kartlegging og dokumentasjon God samhandling
Marion Cecilie Bakke
Lars Rune Halvorsen
Inger Mohus
André Grøndalen Bakkemo
Kristian Sandaker Hannon
Martin Øverlien Myhre
Ulf Ingar Wangensteen Berge
Jane Margrete Askeland Hellerud
Ragnhild Neegaard
Laila Blaalid
Sissel Berge Helverschou
Adele Christine Ofstad
Olav Årstad Borgen
Tine Finstad Henriksen
Michelle Pinos
Vigdis Nielsen Bø
Ella Øvrelid Hosar
Hege Sem Slette
Annette Drangsholt
Trine Elisabeth Iversen
Heidi Sageng Sommerstad
Scott Drangsholt
Arvid Nikolai Kildahl
Daniel Mohus Stensbøl
Monica Stolen Dønnum
Hege Kylland
Leif Hugo Stubrud
Karl Elling Ellingsen
Ole Greger Lillevik
Anita Halvorsen Svanberg
Maria Hagen Engebretsen
Per Lorentzen
Kjetil Viken
Arne-Henrik Elvehaug
Jon Arne Løkke
Dag Simon Westengen
Elisabeth Farnes
Ingrid Matheussen
Philip Wigglesworth
Jill Julianne Gaden
Espen Arnfinn Winther Matre
Julian Grootendorst
Ragnar Bang Moe
Til barn og voksne med kognitiv funksjonshemming
Håndbok i
Bokens redaktør er Trine Lise Bakken. Bidragsyterne er
Jarle Eknes i forordet
Introduksjon
Bokens 30 kapitler fordeles over følgende deler:
Boken er skrevet av landets fremste fagpersoner fra utdanningsinstitusjonene og kliniske miljøer, samt en rekke brukerrepresentanter. Den vil være til nytte både i utdanning og i praktisk miljøterapeutisk arbeid.
Denne håndboken i miljøterapi er et svært kjærkomment hjelpemiddel for alle som jobber tett på brukergruppen, og som gjennom samhandling, relasjonsbygging og målrettede strategier ønsker å bidra til gode liv og motvirke uhelse. Gjennom en blanding av overordnede blikk og konkrete råd og tips bidrar boken til at tjenesteyterne kan gjøre kloke og velbegrunnede valg som gjør en positiv forskjell for den enkelte. … Jeg håper og tror at håndboken vil bidra både til ydmykhet og selvtillit hos miljøterapeuter og alle som er involvert i råd og veiledning til dem som driver med miljøterapi.
Bokens innhold
miljøterapi
Del 6
Del 1
Kunnskapsgrunnlaget
Kapittel 1 Kapittel 2 Kapittel 3 Kapittel 4
Kunnskapsbasert miljøterapi – et utkast Om utviklingshemming Om autismespekterforstyrrelser Nevrovitenskap og hjerneavbildning knyttet til autismespekterforstyrrelse Relasjoner, tilknytning og sosialt fellesskap
Kapittel 5
Del 2 Kapittel 6 Kapittel 7 Kapittel 8 Kapittel 9
Barn og unge
Kapittel 10
Miljøterapi til ungdom med autismespekterforstyrrelse i psykisk helsevern – døgnbehandling Miljøterapi i barnevernsinstitusjoner Miljøterapitjenester i hjemmet hos barn og unge med kognitiv funksjonshemming Miljøterapeutoppgaver i grunnskolen
Kapittel 13 Del 4
Brukererfaringer og samarbeidspartnere
Kapittel 14
Erfaringer med miljøterapitjenester til personer med autismespekterforstyrrelse Erfaringer med miljøterapi hos en voksen kvinne med Aspergers syndrom Familienes erfaringer og samarbeid med miljøterapeuter Ut av kontoret. Samarbeid med leger, psykologer og andre behandlere
Kapittel 15 Kapittel 16 Kapittel 17
Del 5
Psykisk helse
Kapittel 18
Miljøterapi til pasienter med psykose eller stemningslidelse Miljøterapi ved angst- og belastningslidelser Miljøterapeutisk tilnærming og behandling i distriktspsykiatrisk senter – DPS Håndtering av medikamenter Miljøterapi til voksne med autismespekterforstyrrelse i døgnbehandling i psykisk helsevern
Kapittel 19 Kapittel 20
ISBN 978-82-450-3267-3
,!7II2E5-adcghd!
Utfordrende atferd og anvendt atferdsanalyse Atferdsanalyse i psykisk helsearbeid Positiv atferdsstøtte Ungdom med sammensatte vansker; to pasienthistorier
Del 3
Kapittel 11 Kapittel 12
Trine Lise Bakken (red.)
Atferd som utfordrer – forståelse og tilnærming
Kapittel 21 Kapittel 22
forts.
HĂĽndbok i
miljøterapi Til barn og voksne med kognitiv funksjonshemming
Trine Lise Bakken (red.)
Copyright © 2020 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave / 1. opplag 2020 ISBN: 978-82-450-3267-3 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: © shutterstock / Nicetoseeya Bokens forfattere har fått støtte fra Stiftelsen SOR. Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.
FORORD
Barn og voksne med kognitiv funksjonshemming
på alvor gjennom å lytte til deres erfaringer og
har samme typer problemer, lidelser, styrker,
meninger, endre strategier og tilnærminger på
gleder, behov og reaksjonsmåter som alle andre.
bakgrunn av det de lærer oss, og selv tilstrebe
Dermed er all fagkunnskap som gjelder for andre,
å holde oss faglig oppdatert. Jeg håper og tror
også relevant og viktig for de som har kognitiv
at håndboken vil bidra både til ydmykhet og
funksjonshemming. I tillegg kommer en rekke
selvtillit hos miljøterapeuter og alle som er invol-
spesifikke utfordringer, som samlet gjør dette
vert i råd og veiledning til dem som driver med
til et spesielt interessant felt, som utfordrer oss
miljøterapi.
både på kompetanse og kreativitet. Denne håndboken i miljøterapi er et svært kjærkomment hjelpemiddel for alle som jobber
Takk til redaktør og bidragsytere, men også takk til deg som leser håndboken, fordi du holder deg faglig oppdatert og søker ny kunnskap.
tett på brukergruppen, og som gjennom samhandling, relasjonsbygging og målrettede stra-
Jarle Eknes
tegier ønsker å bidra til gode liv og motvirke
Daglig leder i Stiftelsen SOR, spesialist i klinisk
uhelse. Gjennom en blanding av overordnede
psykologi
blikk og konkrete råd og tips bidrar boken til at tjenesteyterne kan gjøre kloke og velbegrunnede valg som gjør en positiv forskjell for den enkelte. At så mange anerkjente fagpersoner sammen med brukerrepresentanter går sammen om å formidle hva som er nyttig og viktig, er en styrke for boken. Det i seg selv kommuniserer viktige og sentrale poeng; i miljøterapi må vi ta brukerne
INNHOLD
INTRODUKSJON ......................................... 15 DET HISTORISKE, IDEOLOGISKE OG
VIKTIGE BEGREPER .................................... 31 Trine Lise Bakken
VERDI MESSIGE GRUNNLAGET FOR
Referanser ........................................................ 35
MILJØ TERAPI ............................................. 17 Karl Elling Ellingsen Innledning .........................................................17
DEL 1 KUNNSKAPSGRUNNLAGET ....................... 37
Historiefortellerne og premissleverandørene ....................................18
Kapittel 1
Miljøterapi – en del av utvikling og
KUNNSKAPSBASERT MILJØTERAPI
historie i psykisk helsevern ...........................19 vitenskapssyn ...................................................19
– ET UTKAST................................................ 39 Jon Arne Løkke Trine Lise Bakken
En skandinavisk gren av miljøterapi ...........21
Innledning ........................................................ 39
Ulike fagtradisjoner og retninger..................21
Kunnskapsbasert miljøterapi – et
Miljøterapi i et ideologisk perspektiv ......... 24
slag i løse lufta eller sårt tiltrengt
Det miljøterapeutiske verdigrunnlaget ...... 24
konkretisering? ............................................... 39
Avslutning ........................................................ 25
Kunnskapsbasert miljøterapi –
Referanser ........................................................ 25
definisjoner ...................................................... 42
Konkurrerende og tilstøtende fag- og
De tre elementene i kunnskapsbasert BOKENS INNHOLD OG OPPBYGGING ........ 27 Trine Lise Bakken
miljøterapi........................................................ 43 Forskning og miljøterapi – å bære staur? ... 43 Klinisk ekspertise og forståelse av brukeren ........................................................... 45
8
HÅNDBOK I MILJØTERAPI
Kunnskapsbasert miljøterapi – en
Kapittel 4
tentativ forståelse ........................................... 47
NEVROVITENSKAP OG
Avslutning – veien fremover......................... 47
HJERNE AVBILDNING KNYTTET TIL
Referanser ........................................................ 48
AUTISMESPEKTERFORSTYRRELSE ........... 75 Philip Wigglesworth
Kapittel 2
Innledning .........................................................75
OM UTVIKLINGSHEMMING ....................... 49 Leif Hugo Stubrud
Nevrovitenskapens historiske røtter .......... 76
Innledning ........................................................ 49
Nevrovitenskapelige metoder ...................... 79
Historisk oversikt ........................................... 50
Hvorfor lære om nevrovitenskapelig
Utviklingshemming.........................................51
forskning?..........................................................81
Adaptive ferdigheter .......................................55
Nevrovitenskapelige teorier om autisme....81
Årsaker til utviklingshemming .................... 56
Autismehjernen – nevrovitenskapelig
Inndeling av utviklingshemming ................ 56
forskning på autisme...................................... 83
Å leve med utviklingshemming ................... 56
Oppsummering ............................................... 87
Emosjonell utvikling og fungering .............. 58
Anbefalt lesning .............................................. 88
Reguleringsvansker, økologi og
Referanser ........................................................ 88
Sentrale begreper .............................................77
transaksjoner ...................................................60 Avslutning .........................................................61
Kapittel 5
Anbefalt lesning ...............................................61
RELASJONER, TILKNYTNING OG SOSIALT
Referanser .........................................................61
FELLESSKAP ............................................... 91 Per Lorentzen Trine Lise Bakken
Kapittel 3 OM AUTISMESPEKTER FORSTYRRELSER ...63 Sissel Berge Helverschou
Innledning .........................................................91
Innledning ........................................................ 63
fellesskap .......................................................... 92
Historisk oversikt ........................................... 63
Tilknytning hos mennesker med
Kjennetegn ....................................................... 65
utviklingshemming ........................................ 96
Individuelle forskjeller og
Hermann .......................................................... 97
spektervariasjon.............................................. 66
Nære relasjoner og utviklingshemming ..... 99
Forekomst ........................................................ 67
Relasjonskompetanse....................................101
Årsaker .............................................................. 68
Oppsummering ..............................................101
Komorbiditet ................................................... 70
Referanser ...................................................... 102
Behandling og opplæring................................71 Oppsummering ............................................... 72 Anbefalt lesning .............................................. 72 Referanser ........................................................ 72
Relasjoner, tilknytning og sosialt
Innhold
DEL 2
Kapittel 8
ATFERD SOM UTFORDRER – FORSTÅELSE OG TILNÆRMING...................................... 105
POSITIV ATFERDSSTØTTE ........................ 131 Ulf Ingar Wangensteen Berge Innledning ....................................................... 131
Kapittel 6
Kunnskapsgrunnlaget ................................... 131
UTFORDRENDE ATFERD OG ANVENDT
Nøkkeltrekk ved positiv atferdsstøtte .......133
ATFERDSANALYSE .................................... 107 Kjetil Viken
Tiltak ................................................................134
Innledning ...................................................... 107
Multielement-intervensjoner .....................135
Overskuddsatferd og
Systemendringer ............................................135
underskuddsatferd ....................................... 108
Proaktive og reaktive strategier ................. 136
Endringsarbeid ............................................... 111
Oppsummering ..............................................137
Mer enn miljøarbeid .....................................112
Referanser .......................................................137
Kasuistikk........................................................134
Mer eller mindre intensiv behandling ...... 113 Behandling av utfordrende atferd basert
Kapittel 9
på funksjonell analyse................................... 115
UNGDOM MED SAMMENSATTE VANSKER; TO
Avslutning .......................................................116
PASIENTHISTORIER ................................. 139 Espen Arnfinn Winther Matre
Referanser ....................................................... 117
Innledning ...................................................... 139 Kapittel 7
Anya................................................................. 139
ATFERDSANALYSE I PSYKISK
Monica .............................................................143
HELSEARBEID ........................................... 119 Kjetil Viken Martin Øverlien Myhre
Oppsummering ............................................. 146 Anbefalt lesning .............................................147 Referanser .......................................................147
Innledning .......................................................119 Atferdsanalytisk forståelse av psykisk
DEL 3
helse................................................................. 120
BARN OG UNGE ........................................ 149
Historisk oversikt ..........................................121 Funksjonell forståelse av psykiske
Kapittel 10
lidelser............................................................. 122
MILJØTERAPI TIL UNGDOM MED
Atferdsanalytisk psykoterapi ..................... 126
AUTISMESPEKTERFORSTYRRELSE I PSYKISK
Avslutning ...................................................... 128
HELSEVERN – DØGNBEHANDLING .......... 151 Adele Christine Ofstad Ella Øvrelid Hosar Kristian Sandaker Hannon
Anbefalt lesning ............................................ 128 Referanser ...................................................... 128
Innledning ....................................................... 151 Psykisk lidelse hos ungdom .........................152 Autisme hos ungdom.....................................153
9
10
HÅNDBOK I MILJØTERAPI
Behandling ......................................................154
Samarbeid med familien ............................. 192
Miljøterapi i døgnavdeling ...........................155
Veiledning og faglig oppdatering ............... 192
Avslutning ...................................................... 162
Litteraturen og miljøterapeutenes
Referanser ...................................................... 163
erfaringer........................................................ 193 Avslutning ...................................................... 194
Kapittel 11
Referanser ...................................................... 194
MILJØTERAPI I BARNE VERNSINSTITUSJONER ................ 165 Ragnhild Neegaard Trine Lise Bakken
Kapittel 13 MILJØTERAPEUT OPPGAVER I
Innledning .......................................................165
GRUNNSKOLEN ........................................ 197 Trine Lise Bakken
Andel barn og type tiltak i barnevernet ....167
Innledning .......................................................197
Kunnskapsgrunnlaget – hva sier
Hva sier litteraturen? .................................. 198
litteraturen? ................................................... 168
Spesialavdelinger på barne- og
Omsorg og omsorgssvikt .............................. 171
ungdomstrinnet i Asker kommune ...........200
Miljøterapeutisk arbeid i en
Ansatte i spesialavdelingene.......................200
barnevernsinstitusjon ...................................173
Miljøterapeutenes erfaringer .....................202
Kasuistikk........................................................175
Refleksjoner rundt miljøterapeutrollen...207
Avslutning .......................................................178
Oppsummering .............................................209
Referanser .......................................................178
Takk! ................................................................209 Referanser ...................................................... 210
Kapittel 12 MILJØTERAPITJENESTER I HJEMMET
DEL 4
HOS BARN OG UNGE MED KOGNITIV
BRUKER ERFARINGER OG SAMARBEIDS PARTNERE .......................... 213
FUNKSJONSHEMMING ............................ 181 Dag Simon Westengen André Grøndalen Bakkemo Daniel Mohus Stensbøl Olav Årstad Borgen Inger Mohus Hege Kylland Trine Lise Bakken
Kapittel 14 ERFARINGER MED MILJØTERAPITJENESTER TIL PERSONER MED
Hva sier litteraturen? ...................................185
AUTISMESPEKTERFORSTYRRELSE ......... 215 Annette Drangsholt Scott Drangsholt Julian Grootendorst Michelle Pinos Trine Lise Bakken
Familien og deres situasjon..........................187
Innledning .......................................................215
Miljøterapioppgaver..................................... 188
Kunnskap om autisme og miljøterapi....... 216
Innledning .......................................................181 Generelt om tjenestene og lovverket ........ 182
Innhold
Erfaringer med miljøterapi..........................217
Kapittel 17
Refleksjoner over innholdet i
UT AV KONTORET. SAMARBEID MED
intervjuene.....................................................222
LEGER, PSYKOLOGER OG ANDRE
Avslutning ...................................................... 225
BEHANDLERE ........................................... 253 Arvid Nikolai Kildahl Maria Hagen Engebretsen
Anbefalt lesning ............................................ 225 Referanser ...................................................... 225
Innledning ...................................................... 253 Kapittel 15
Tre pasienteksempler .................................. 254
ERFARINGER MED MILJØTERAPI HOS
Felles forståelse – felles prosjekt................ 254
EN VOKSEN KVINNE MED ASPERGERS
Samarbeid i praksis – tett kontakt og
SYNDROM ................................................. 227 «Anna» Trine Lise Bakken
åpne linjer ...................................................... 256 Tilpasset individualterapi ........................... 257 Miljøterapeuten som samtalestøtte .......... 261
Innledning ...................................................... 227
Leger, psykologer og andre behandlere
Pasienterfaringer .......................................... 227
ut av kontoret ................................................263
«Anna» ............................................................ 231
Konklusjon .....................................................264
Annas erfaringer med miljøterapi .............232
Referanser ......................................................264
Annas generelle betraktninger ................... 237 Oppsummering .............................................238
DEL 5
Anbefalt lesning ............................................239
PSYKISK HELSE ........................................ 267
Referanser ......................................................239 Kapittel 18 Kapittel 16
MILJØTERAPI TIL PASIENTER MED
FAMILIENES ERFARINGER OG SAMARBEID
PSYKOSE ELLER STEMNINGSLIDELSE ..... 269 Trine Lise Bakken
MED MILJØTERAPEUTER ......................... 241 Ingrid Matheussen Elisabeth Farnes Vigdis Nielsen Bø Trine Lise Bakken
Innledning ......................................................269 Utviklingshemming og psykose .................270 Utviklingshemming og stemningslidelse ...271 Komorbiditet ................................................. 272
Innledning ...................................................... 241
Identifisering av symptomene ................... 273
Litteratur om familiene .............................. 241
Kort om behandling ..................................... 276
Fokusgruppeintervju.................................... 243
Observasjon og dokumentasjon ................. 277
Mødrenes svar ............................................... 244
God samhandling .......................................... 278
Diskusjon ........................................................248
To pasienthistorier .......................................280
Avslutning ......................................................250
Oppsummering ............................................. 281
Referanser .......................................................251
Referanser ...................................................... 281
11
12
HÅNDBOK I MILJØTERAPI
Kapittel 19
Bruk av psykofarmaka hos personer med
MILJØTERAPI VED ANGST- OG
utviklingshemming ...................................... 312
BELASTNINGSLIDELSER .......................... 285 Monica Stolen Dønnum Hege Sem Slette
Bivirkninger ....................................................314
Innledning ...................................................... 285
utlevering ........................................................315
Angstlidelser .................................................. 285
Bivirkningsrapportering ..............................317
Sentrale angstlidelser...................................286
Dokumentasjon ............................................. 319
Belastningslidelser........................................ 287
Samarbeid med pårørende ..........................320
Forebygging og generell tilrettelegging ..... 287
Oppsummering ............................................. 321
Behandling og brukermedvirkning ...........288
Anbefalt lesning ............................................322
Kartlegging og systematisk tiltaksarbeid... 290
Referanser ......................................................322
Miljøterapeutoppgaver .................................314 Oppgaver med oppbevaring, kontroll og
Behandling ..................................................... 291 Avslutning ......................................................296
Kapittel 22
Referanser ......................................................296
MILJØTERAPI TIL VOKSNE MED AUTISMESPEKTERFORSTYRRELSE
Kapittel 20
I DØGNBEHANDLING I PSYKISK
MILJØTERAPEUTISK TILNÆRMING OG
HELSEVERN .............................................. 325 Marion Cecilie Bakke Anita Halvorsen Svanberg
BEHANDLING I DISTRIKTSPSYKIATRISK SENTER – DPS ........................................... 299 Ragnar Bang Moe
Innledning ...................................................... 325
Innledning ......................................................299
Autismespekterforstyrrelser og psykisk
Distriktspsykiatrisk senter – DPS .............300
helse.................................................................326
Vurdering av samtykkekompetanse og
Miljøterapeutiske tilpasninger for
grunnlag for tvungen behandling .............. 301
pasienter med ASD ....................................... 327
Samarbeid og samhandlingsroller .............302
Avsluttende kommentar.............................. 335
Særlige utfordringer hos pasienter med
Referanser ...................................................... 336
autismespekterforstyrrelse ........................ 303 Miljøterapeutiske intervensjoner ............. 305
DEL 6
Case .................................................................306
KARTLEGGING OG DOKUMENTASJON .... 339
Avslutning ......................................................308 Anbefalt lesning ............................................309
Kapittel 23
Referanser ......................................................309
MILJØTERAPEUTISKE OPPGAVER
Kapittel 21
I TVERRFAGLIG UTREDNING .................... 341 Jane Margrete Askeland Hellerud
HÅNDTERING AV MEDIKAMENTER ......... 311 Jill Julianne Gaden Arne-Henrik Elvehaug
Innledning .......................................................341
Innledning ....................................................... 311
Oppgaver i tverrfaglig utredning ............... 343
Utredning ....................................................... 342 Teamarbeid .................................................... 342
Innhold
Kartlegging av funksjonsnivå ..................... 345
Case om miljøterapeutiske utsagn,
Kartlegging av livshistorie .......................... 345
reliabilitet og validitet ................................. 373
Utredning av psykisk lidelse....................... 346
Forskningsmetode som regler for å unngå
Observasjon av angstsymptomer............... 348
feil i miljøterapi ............................................ 375
Observasjon av symptomer på
Språk, datainnsamling og øving ................. 377
stemningslidelse ........................................... 350
Avslutning ......................................................380
Observasjon av symptomer på psykose .... 352
Referanser ......................................................380
Faseplan og varseltegn ................................. 353 Oppsummering ............................................. 353 Referanser ...................................................... 354
Kapittel 26 SAM-RAPPORTERING. OM JOURNALFØRING I KOMMUNALE
Kapittel 24 ATFERDSEKVIVALENTER ......................... 357 Trine Lise Bakken
TJENESTER ................................................ 383 Laila Blaalid Trine Lise Bakken
Uvanlig uttrykksform hos mennesker
Innledning ...................................................... 383
som snakker lite ............................................ 358
Lovverket ....................................................... 384
Atferdsekvivalenter ved sensorisk
Hvem «eier» dokumentasjonen?............... 385
dysfunksjon .................................................... 358
Profesjonsetiske retningslinjer .................. 385
Atferdsekvivalenter ved overbelastning .. 359
Hensikt med journalføring i
Atferdsekvivalenter ved smerte ................360
kommunale tjenester ................................... 385
Atferdsekvivalenter ved psykisk lidelse ... 361
Spørreundersøkelse ......................................386
Case .................................................................366
Resultater ....................................................... 387
Oppsummering ............................................. 367
Drøfting av funnene ..................................... 389
Referanser ...................................................... 367
Oppsummering ............................................. 391 Referanser ...................................................... 391
Kapittel 25
Appendiks ......................................................392
MILJØTERAPI, DATA OG DOKUMENTASJON : FORSKNINGSMETODE FORSTÅTT
Kapittel 27
SOM REGLER FOR Å UNNGÅ FEIL I
UTVIKLINGSHEMMING OG
MILJØTERAPI ........................................... 369 Jon Arne Løkke Lars Rune Halvorsen
SELVRAPPORTERING ............................... 393 Heidi Sageng Sommerstad
Innledning ......................................................369
Intervju og selvrapportering ...................... 394
Reliabilitet og validitet ................................ 370
En empirisk undersøkelse av emosjonelt
Miljøterapi og forskningsmetode –
klima................................................................ 398
hvorfor? ...........................................................371
Oppsummering ............................................. 401
Miljøterapi og tre ulike
Anbefalt lesning ............................................ 401
problemstillinger .......................................... 372
Referanser ...................................................... 401
Innledning ...................................................... 393
13
14
HÅNDBOK I MILJØTERAPI
DEL 7
Miljøterapi i PUA.......................................... 419
GOD SAMHANDLING ................................ 403
Kasuistikker – A, B og C ............................... 419 Miljøterapi inspirert av dialektisk
Kapittel 28
atferdsterapi ..................................................422
UTFORDRENDE FØLELSER
Oppsummering ............................................. 425
– OM AVMAKT OG MOTMAKT .................. 405 Ole Greger Lillevik
Referanser ...................................................... 425
Innledning ...................................................... 405
Kapittel 30
Stress og avmakt – et teoretisk
DÅRLIG MILJØTERAPI – NÅR
perspektiv....................................................... 405 Avmakt og stress ...........................................406
SAMHANDLINGEN IKKE FUNGERER ....... 427 Trine Lise Bakken
Stresskjeglen .................................................. 407
Innledning ...................................................... 427
Aggresjon som motmakt mot avmakt.......409
God samhandling ..........................................428
Aggresjon vendt innover og utover............409
Dårlig samhandling ......................................428
Stress- og avmaktsbevisst omsorg ..............411
Stress og utbrenthet .....................................430
Miljøterapeutens møte med aggresjon ..... 412
Miljøterapeuten i skvis.................................431
Oppsummering ..............................................413
Selvskade hos brukere eller pasienter ...... 432
Referanser .......................................................414
Andre faktorer ............................................... 434 Fra dårlig til god miljøterapi ...................... 435
Kapittel 29
Oppsummering ............................................. 436
EMOSJONELL USTABIL
Referanser ...................................................... 436
PERSONLIGHETS FORSTYRRELSE: VALIDERENDE SAMHANDLING OG NYE FERDIGHETER ........................................... 417 Trine Elisabeth Iversen Arvid Nikolai Kildahl Tine Finstad Henriksen Trine Lise Bakken Innledning .......................................................417 Dialektisk atferdsterapi til pasienter med utviklingshemming ...................................... 418
FORFATTERPRESENTASJONER................ 439 STIKKORD ................................................. 447
15
INTRODUKSJON
HÅNDBOK I MILJØTERAPI
DET HISTORISKE, IDEOLOGISKE OG VERDI MESSIGE GRUNNLAGET FOR MILJØ TERAPI Karl Elling Ellingsen
INNLEDNING
knyttet til psykodynamisk teori. Terapiformer
Miljøterapeutisk teori og praksis strekker seg
avledet av atferdsteori som knytter seg til det
historisk rundt 100 år tilbake i tid og består av
teoretiske arbeidet til psykologen F.B. Skinner,
ulike faglige retninger og praksiser. Opphav er
kommer først på 1950-tallet.
ulike europeiske og amerikanske forskere og fag-
De første som brukte begrepet miljøterapi,
personer, hovedsakelig fra psykisk helsevern.
var de to østerrikske klinikerne Bruno Bettel-
Betegnelsene og begrepene som ble brukt, var
heim og Emmy Sylvester. I likhet med Aichhorn
overlappende, men har noe ulik betydning og
arbeidet også de med barn og unge.
utgangspunkt. Blant de mest brukte er therapeu-
I 1948 ga de ut artikkelen «A Therapeutic
tic milieu, milieu therapy, environmental therapy
Milieu». Bettelheims biograf, Richard Pollak,
og therapeutic community.
gir et viktig tidsbilde med flere skildringer av
Selv om miljøterapi retter seg mot alle alders-
de fagmiljøene som har hatt betydning for blant
grupper, startet det med arbeid med barn og unge.
annet utviklingen av miljøterapi (Pollak, 1997).
Wien og fagmiljøene rundt Freud var utgangs-
Skolen, Sonia Shankman Orthogenic School, som
punkt for blant andre den østerrikske psykoana-
ble etablert allerede i 1915, eksisterer fortsatt
lytikeren August Aichhorn, som i 1925 utga boken
den dag i dag ved University of Chicago. Der
Verwahrloste Jugend. Den ble senere oversatt til
undervises elever i alderen fra 8 til 18 år, og er
engelsk med tittelen Wayward Youth (1935).
også i dag et tilbud rettet særlig mot barn og unge
Aichhorn var opprinnelig lærer, men utdannet
med emosjonelle utfordringer.
seg til psykoanalytiker ved Det psykoanalytiske
I USA observerte psykiateren Harry Stack
samfunn i Wien (1902–1938) i 1922. Som vi ser
Sullivan pasienter med schizofreni og beskrev
er koblingen mellom Østerrike og fagmiljøene
hvordan de viste mindre alvorlig psykotiske
rundt Sigmund Freud og miljøterapi i stor grad
symptomer når de var i nærheten av sympatiske
18
HÅNDBOK I MILJØTERAPI
miljøterapi som begrep, men beskriver nettopp
HISTORIEFORTELLERNE OG PREMISSLEVERANDØRENE
hvordan miljøet kan ha betydning for behandlin-
Flere spor og retninger bidro til at miljøterapeu-
gen. Den britiske psykiateren Tom Main utfor-
tisk teori og praksis utviklet seg i den retnin-
dret ideen om institusjonen som et tilfluktssted
gen det har gjort. Enkelte viktige hendelser er
med tanken om sykehuset som en terapeutisk
imidlertid enkle å plassere. Eksempelvis kunne
institusjon hvor tilflukt ble byttet ut med ideen
en ha tidfestet miljøterapi til utgivelsen av Et
om re-sosialisering gjennom demokratiserings-
terapeutisk miljø (Bettelheim & Sylvester, 1948),
prosesser og ansvar for dagliglivets oppgaver
fordi de var de første som brukte begrepet i en
(Main, 1946). I 1953 utga Maxwell Jones The The-
tittel. Det finnes flere framstillinger av miljøte-
rapeutic Community, og i The Mental Hospital fra
rapiens historie. Treating People with Psychosis in
1954 argumenterer psykiater og psykoanalytiker
Institutions. A psychoanalytic perspective (Mackie,
Alfred Stanton og sosiolog Morris Schwartz for
2016) er i sin helhet et historisk verk hvor også
at miljøet kan være den primære behandlingen i
historien om miljøterapi er innlemmet. På norsk
tillegg til at den kan komplementere eller støtte
er et eksempel Kognitiv miljøterapi. Samarbeid og
annen behandling.
endring (Dramsdahl & Jordahl, 2015).
personer (Sullivan, 1931). Han benyttet ikke
Det er i sum mange bidrag som utfordrer
En historisk utvikling dokumenteres sjelden
ideen om asylet og hospitalet som behandlings-
mens den skjer. Historiske beskrivelser og ana-
institusjon. Main (1946) påpekte passiviteten
lyser begrenser kildetilgang. Kildene kan være
og avmakten som fulgte med blandingen av
mindre systematiske og veldokumenterte og i
omsorg og disiplinering. Stanton og Schwartz
tillegg mindre dekkende eller objektive. Med
(1954) kalte det hospitaliseringssyndromet.
andre ord; hvem er historiefortelleren? Ved å ta
Senere utga sosiologen Ervin Goffman boken
et tilbakeblikk på historien om miljøterapi ser vi
Asylums (1961) hvor de samme problemstillin-
tydelige spor av psykiatere, psykologer og andre
gene belyses. En annen viktig bidragsyter er den
frontfigurer i behandlingsapparatet. Det er langt
britiske psykoanalytikeren Wilfred Bion. I 1961
på vei deres publikasjoner som blir historiefor-
utga han boken Experience in Groups hvor han
tellingen, men med noen unntak. For eksempel
hevdet at det var illusorisk å drive individualte-
i enkelte av publikasjonene nevnt her, omtales
rapi med så mange traumatiserte soldater som
også arbeider og innsatsen til andre yrkesgrupper
vendte hjem etter flere tiår med verdenskriger.
som sykepleiere.
Hans arbeider omfattet blant annet Northfield-
Sosiologen Pierre Bourdieu beskriver arte-
eksperimentet i London som ble drevet ved
fakter som virkemidler som profesjonene bruker
Institute of Group Analysis. Sigmund Freud selv
i kampen om hvem det er som har makt til å
skal visstnok ha vært kritisk og uttalt at miljø-
bestemme og til å dominere et fagfelt. Terapi i
terapi var «a mere house-maid of psychiatry»
sin alminnelighet knyttes til de store fagene som
(Mackie, 2016).
medisin og psykologi. Psykiatere og psykologer har stor betydning og innflytelse når det gjelder å diagnostisere, begrepsfeste og definere hva det
Det historiske, ideologiske og verdimessige grunnlaget for miljøterapi
er som foregår; de har definisjonsmakt. De har
Deretter beveget man seg innover og forsøkte
også bestemt hvilke metoder og tilnærminger
å fjerne grunnlaget for bakterielle årsaker til
som skulle benyttes – det vil si at de har hatt
psykiske tilstander ved defokalisering som gikk
beslutningsmakt. Personlige kvalifikasjoner og
ut på å fjerne organer, blant annet tanntrekking.
kvaliteter kan ha hatt avgjørende betydning for
Til sist gikk man inn i selve sentralnervesystemet
i hvilken grad representanter fra andre profesjo-
enten ved å injisere medikamenter eller gjennom
ner har sluppet til; om de får ta del i beslutnin-
direkte fysiske inngrep som lobotomi (ibid.).
gene om hvordan det skal arbeides, og i å definere
Parallelt med søkingen etter effektive behand-
hva det er man driver med. Profesjoner som
lingsformer og et ønske om å gjøre psykiatri
vernepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter,
til en del av naturvitenskapen, fortsatte både
barnevernspedagoger og sosionomer etableres
behandlingen og utviklingen av terapiformer
først på 1950-tallet. Sykepleierutdanningen går
med utgangspunkt i psykodynamisk teori. Freuds
lengre tilbake i tid til rundt midten av 1800-tal-
teori med vekt på de tre grunnprinsippene om
let. Dette til tross, disse profesjonene har det til
psykisk determinisme, det dynamisk ubevisste
felles at de først på annen halvdel av 1900-tallet
og reaktivering av tidligere konflikter, dannet
utvikler seg som egne vitenskapelige fag med en
grunnlaget for nye skoleretninger innen psykody-
forskningsbasert tilnærming.
namisk teori. Andre utfordret også den biologiske medisinske orientering, blant annet utviklingspsykologien, og senere også atferdsteorien.
MILJØTERAPI – EN DEL AV UTVIKLING OG HISTORIE I PSYKISK HELSEVERN Innen flere områder av det medisinske faget
KONKURRERENDE OG TILSTØTENDE FAG- OG VITENSKAPSSYN
skjedde det store framskritt gjennom en biolo-
Psykolog og professor Erik Larsen har i mange
gisk forståelse og forskning på siste halvdel av
år arbeidet med miljøterapibegrepet. I 1975 utga
1800-tallet. Idealet var den naturvitenskapelige
han sammen psykolog Barbro Selnes Fra avvik til
forankringen til de medisinske fagene hvor man
ansvar. En miljøterapeutisk tilnærming til ungdom
søkte å finne biologiske faktorer og sammenhen-
i institusjon. De er innom tre definisjoner. Den
ger til de psykiske tilstandene. Hypotesen var
eldste er fra Cumming og Cumming (1962).
at også psykisk lidelse kan forklares biologisk
Cumming og Cumming representerer et faglig
og dermed behandles gjennom biologiske, kje-
skifte bestående av en mer sammensatt og helhet-
miske og fysiologiske intervensjoner. På slutten
lig forståelse av psykiske tilstander, psykisk helse
av 1800-tallet iverksatte psykiatere forsøk med
og behandlingsformer. Ekteparet hadde en faglig
ulike biologiske behandlingsformer med mål om
bakgrunn velegnet for en slik faglig tilnærming.
å innlemme psykiatrien i de rene medisinske
John Cumming med sin psykiatriske bakgrunn og
fagene (Kringlen, 2007). De første eksperimen-
Elaina Cumming som sosialbiolog. Sammen gjen-
tene rettet seg mot menneskets ytre biologiske
nomførte de i 1951 til 1952 noe som kan kalles et
struktur, for eksempel ved bruk av lange bad.
sosialmedisinsk eksperiment i en liten landsby i
19
20
HÅNDBOK I MILJØTERAPI
Canada (Cumming & Cumming, 1957). Kunnska-
Ego og miljø
pen og det synet de hadde på psykisk sykdom,
Utgangspunktet til Cumming og Cumming var
barns utvikling og kriminalitet, samt mangel på
hvordan ego fungerer, og hva som skjer når ego
adekvate behandlingstilbud, motiverte dem til
feiler i sin fungering, sett i forhold til omgivel-
eksperimentet. Kapasiteten i de psykiatriske syke-
sene. Teorien deres handler om vekst og utvik-
husene var sprengt, og polikliniske tilbud hadde
ling. Miljøterapi definerer de som «en vitenska-
lange ventelister. Eksperimentet handlet i stor
pelig manipulering av omgivelsene med et mål
grad om å gi befolkningen kunnskap om psykisk
om å endre pasientens personlighet» (1962, s. 5).
helse, og er slik sett nærmest det vi i dag ville kalt
De viser blant annet til Eriksson, som de hevder
et psykoedukativt eksperiment. Bedre kunnskap
er den første til å tilegne omgivelsene betydning
og større forståelse i befolkningen ville normali-
for utviklingen av ego og opprettholdelsen av
sere det å ha en psykisk sykdom og at psykiske
kontinuitet. Hos Eriksson finner de omtalt tre
helsevansker bør kunne løses i nærmiljøet slik
forhold som særlig kan forstyrre eller ødelegge
tilfellet er for en rekke andre tilstander. Ti år
ego; de biologisk utløste, de som er utløst av omgi-
etter at prosjektet ble avsluttet publiserte de sine
velsene samt uventede hendelser (Cumming &
erfaringer fra arbeid i psykiatrien og sin forskning
Cumming, 1962). De mener det finnes tre grunn-
(1962). Målet deres var å utvikle og beskrive en
leggende måter en kan jobbe miljøterapeutisk i
teori som bygger på et grunnlag med både psy-
lokalmiljøet (1962, s. 247):
kologiske og sosiologiske perspektiver forankret i psykodynamisk teori og forståelse. Cumming
•
Selnes. De definerte miljøterapi slik: «Hensikten
•
Å tilføre eller fjerne personer fra miljøet og slik endre relasjonene.
med miljøterapi er å fremme deres mulighet til læring, mestring og personlig ansvar» (1975, s. 14).
Miljøet kan følge terapeutens råd og slik bli en «agent» for et terapeutisk miljø.
og Cumming inspirerte blant andre Larsen og
•
Støtte og trening i form av at ekstra fasili-
Definisjonen er mye brukt, og ideene fra barne- og
teter og ressurser kan tilføres, og slik endre
ungdomspsykiatrien ble til en viss grad benyttet
grensene for miljøet.
også i Helsevernet for psykisk utviklingshemmede (HVPU). Senere har Larsen utgitt boken Miljøte-
Utfordringen med å bruke lokalsamfunnet som
rapi med barn og unge. Organisasjonen som terapeut
miljø for terapeutisk tilnærming er å kontrollere
(2018). Et sentralt poeng hos Larsen er hvor viktig
virkemidlene. Et miljø har uklare grenser, og det
miljøet er for å kunne jobbe med prosesser som
er uklart hvilke muligheter som finnes når det
hjelper barn og unge til å kunne integrere tanker,
gjelder å manipulere betingelsene. Det de sær-
følelser og handlinger. Larsen går opp grensene
lig viser til, er forstyrrelser som kan utløses av
mellom miljøterapi og annen virksomhet. Det er
omgivelsene og uventede hendelser, to av de tre
organisering, strukturering og utnytting av miljøet
forholdene som Eriksson nevner som særlig kan
som gjør arbeidet med å fremme og støtte proses-
forstyrre veksten og utviklingen av ego.
sene og endringsarbeidet barna og ungdommene jobber med, til miljøterapi.
Et eksempel de nevner i forbindelse med å gjøre bruk av lokalsamfunnet som terapeutisk
Det historiske, ideologiske og verdimessige grunnlaget for miljøterapi
agent, har utgangspunkt i soldater fra andre ver-
7–15 år og bodde i hus sammen med husfar og
denskrig som kom hjem og opplevde konflikter
husmor (Jonsson & Kälvesten, 1964). Felles for
med sine sønner i barneskolealder. Rådet som ble
barna var at de hadde psykiske sykdomstilstan-
gitt, var at fedrene skulle tilbringe tid sammen
der, slet med misbruk, vold og asosial atferd.
sønnene sine uten at mor var til stede. Teorien
I husene og i området på gården skulle barna
var at guttene ikke hadde greid å løse ødipus-
oppleve et trygt miljø, og de skulle arbeide med
krisen. Den andre strategien, å introdusere en
tidligere konflikter og de underliggende van-
ny person i miljøet eller å fjerne noen fra det,
skene. Barnbyn Skå, som den ble kalt, ble stående
eksemplifiseres med behandlingen av et barn med
som eksempel på et åpent barne- og familievern
autisme. William F. Hanley innlemmet en 18 år
og en barnepsykiatri som utviklet nye metoder
gammel kvinne med lett utviklingshemming i en
basert på psykoterapi, samt miljøterapi.
familiegruppe som fast ledsager til den autistiske
I Norge ble det i 1950 åpnet en barneklinikk
gutten. Tanken bak var at den unge kvinnen ville
ved Rikshospitalet som tok imot pasienter fra
opprettholde samhandling med gutten fordi hun
hele landet. I 1955 åpnet de et behandlingshjem.
ikke ville reagere på hans avvikende atferd eller
Senere ble dette til Barnepsykiatrisk klinikk
det lave nivået av feedback. Han antok at den
ved Universitetet i Oslo og til Statens senter for
konstante samhandlingen ville hjelpe gutten til å
barne- og ungdomspsykiatri. Enkeltpersoner står
komme i kontakt med andre mennesker. I tillegg
sentralt i Norge med hensyn til utviklingen av
ville ordningen åpne for at moren kunne trekke
en miljøterapeutisk tilnærming. Lege og psykia-
tilbake noe av sin oppmerksomhet overfor barnet.
ter Nic Waal arbeidet tidlig med opplysning om
Den tredje strategien, å intervenere i miljøet, kan
oppvekstforholdene for barn og unge, og startet
være å fjerne familier fra slummen for å la dem
i 1951 Dr. Waals institutt for barn med tilpas-
slippe unna avvikende eller uverdige forhold, eller
ningsvanskeligheter. I 1953 endret instituttet
når ambulansepersonell i Amsterdam har med
navn til Nic Waals Institutt.
penger som de gir til psykotiske pasienter som dermed blir i stand til å løse en finansiell krise.
Utviklingen mot en miljøterapeutisk tilnærming skjedde også innen voksenpsykiatri i Norge. Ved Ullevål sykehus startet psykiater Herluf Thomstad i 1959 det han omtalte som et tera-
EN SKANDINAVISK GREN AV MILJØTERAPI
peutisk samfunn ved en psykiatrisk avdeling for
I likhet med de tidligste eksemplene på miljø-
ny miljø- og familieterapi.
kvinner. De jobbet særlig med utviklingen av en
terapi skjer det mye innen barne- og ungdomspsykiatrien i Skandinavia. I Sverige ble det reist 1940-tallet. Stockholm by kjøpte i 1940 godset
ULIKE FAGTRADISJONER OG RETNINGER
Skå, og i 1947 startet man utprøvingen av en ny
I dette avsnittet gjennomgås i korte trekk atferds-
omsorgsform ledet av sosialmedisineren Gustav
teori og teori om emosjonelt klima som grunnlag
Jonsson. Hit flyttet gutter og jenter i alderen
for miljøterapi.
sterk kritikk mot barnevernsinstitusjonene på
21
22
HÅNDBOK I MILJØTERAPI
Atferdsteori
motstridende handlinger og væremåter hos en
Utgangspunktet for atferdsteorien er empiriske
person. Dette gjør han ved å analysere atferdens
studier av menneskers atferd. Teoriene bygger
funksjon og funksjonalitet i forhold til omgivel-
også på studier og forsøk med dyr, og ulike for-
sene. Sagt mer presist; ved å analysere de uav-
hold i naturen med vekt blant annet på biologi,
hengige og avhengige variablene og hvordan disse
samfunn og samspill disse imellom. Psykologen
påvirker og påvirkes. Av dette kan en avlede en
Burrhus Frederic Skinner gir i boken Science and
terapeutisk praksis, en miljøterapi eller et mål-
Human Behavior (1953) et vitenskapelig, teoretisk
rettet miljøarbeid, hvor en søker å holde styr på
bidrag om hvorfor organismer handler. Heller
de avhengige variablene på måter som har gunstig
enn å søke årsaksforklaringer søker han viten-
effekt på den uavhengige. Dette er i prinsippet
skapelig etterprøvbare svar. Han bytter ut årsak
noe av den samme grunntanke i definisjonen til
med «en forandring av en uavhengig variabel» og
Cumming og Cumming; en vitenskapelig mani-
virkning til «en forandring av en avhengig varia-
pulering av miljøet.
bel» (ibid., s. 23). Dermed blir det vi kjenner som
Skinner la stor vekt på det observerbare, en
årsak–virkning-forbindelsen, endret til en funk-
tilnærming som egnet seg godt i situasjoner hvor
sjonell relasjon (ibid.). De eksterne variablene
en i mindre grad kommer til det en omtaler som
som atferden er en funksjon av, gir grunnlag for
«personens indre» eller «selvet». I møte med
det som i dag forbindes med funksjonell analyse.
personer som i begrenset grad greier å uttrykke
I analysen er det den avhengige variabelen vi
seg eller fortelle om sitt indre følelsesliv, er det
søker å forklare gjennom å kartlegge hvilken eller
rimelig å tenke seg at en slik tilnærming vir-
hvilke uavhengige variabler som påvirker den.
ker nyttig. De metodene som etter hvert ble
Vi søker gjennom analysen å kunne predikere
utviklet basert på Skinners teorier, ble omtalt
sannsynligheten for at en bestemt atferd vil opp-
som atferdsteori og fikk stor gjennomslagskraft
tre under bestemte hendelser eller betingelser.
blant annet innen HVPU i Norge på 1970-tallet.
Skinner gir i sitt forfatterskap analyser av mange
Gradvis bygde man ut en praksis som ikke bare
av sin tids teorier og forklaringer på menneskers
ga konkrete anvisninger for klinisk metodikk,
handlinger, ikke minst de mange formene og
men for hele organisasjonen. Institusjonen ble
måtene menneskers handlinger kontrolleres på.
terapeutisk. TTE-systemet (Test, Trening og Eva-
Skinner skriver også om selvet i Science and
luering) ble utvidet til BA (Behovsanalyse). Det
Human Behavior, kanskje særlig fordi selvet som
teoretiske grunnlaget hos Skinner innebærer
begrep og teori alt var etablert av Freud og som
funksjonelle analyser i alle de aktuelle situasjo-
mange i datiden refererer til. Samtidig viser han
nene som atferden forekommer i og ut fra hvert
også gjennom å referere til selvet hvordan han
enkelt individ. Det står i kontrast til et respons-
selv betrakter disse forholdene. Skinner avviser
system der en enkeltsituasjon standardiseres og
ikke Freuds inndeling i id, ego og superego totalt,
overføres i andre situasjoner enn der den var
men viser hvordan de tre inndelingene forstås og
undersøkt, og særlig om den også overføres til
analyseres ut fra hans teori. Ikke minst gir dette
andre personer. Dette kan skape utfordringer i et
seg utslag i hvordan han forstår tilsynelatende
miljø. Én løsning ble utformingen av miljøregler
Det historiske, ideologiske og verdimessige grunnlaget for miljøterapi
for hver enkelt bruker. Disse var ikke regler som
mellom pasientens opplevelse av postatmosfære
personen skulle følge, men regler terapeutene
og behandlingsutfall (ibid.). Forskning har funnet
skulle følge. Det var en måte å tilrettelegge, eller
at et miljø med lavt nivå av sinne, aggresjon og
manipulere, miljøet vitenskapelig.
personalkontroll og et høyt nivå av programklar-
Flere alvorlige saker om overgrep og mishand-
het, orden og organisasjon og engasjement er
ling som følge av atferdsterapeutiske behand-
særlig gunstig for pasienter med alvorlig psykisk
lingstiltak i HVPU dukket opp i mediene. Sakene
lidelse (Friis, 1986). Egne systemer for måling av
fikk stor betydning. Det faglige grunnlaget for
atmosfære kalt Ward Atmosphere Scale (WAS) er
gjennomføringen av så potente tiltak var ikke
utviklet og testet ut ved norske sykehus (Bakken,
tilstrekkelig. Den gang, som i dag, var tjenestene i
Røssberg & Friis, 2012). Teorien om atmosfæren
stor grad basert på ufaglærte med manglende
og betydningen av den har klare likhetstrekk med
kunnskap og erfaring innen de ulike behand-
Sullivans kliniske observasjoner (1931) omtalt i
lingsformene og tilhørende teorier. Mindre enn
innledningen.
10 prosent av alle ansatte hadde miljøterapeutisk
Den amerikanske forskeren og klinikeren
utdanning på bachelornivå. Heller ikke alle med
John Gunderson har hatt stor innflytelse på mil-
terapeutisk bakgrunn hadde nok kunnskap og
jøterapeutisk praksis i Norge (Henriksen et al.,
erfaring til på selvstendig grunnlag å foreta de
2011). Gundersons fem sentrale miljøterapeu-
nødvendige justeringene basert på gjentatte ana-
tiske variabler er beskyttelse, støtte, struktur,
lyser og evalueringer. Atferdsterapi ble gradvis
engasjement og gyldiggjøring (Gunderson, 1978).
faset ut som begrep, og i dag representerer begre-
Beskyttelse innebærer å sørge for at pasienten
pet målrettet miljøarbeid denne fagtradisjonen
ikke lider fysisk overlast ved å tilby mat, stell,
som bygger på atferdsteori.
klær, seng og varme og i tillegg sette de nødvendige grenser rundt pasienten slik at denne ikke
Emosjonelt klima – postatmosfære
blir skadet eller skader andre. Støttefunksjonene
Klinisk praksis i psykisk helsevern har i mer enn
har til hensikt å bygge opp rundt pasientens ego-
hundre år lent seg på teori om «det indre livet»;
funksjoner, og dermed få pasienten til å føle
latente fenomener som følelser og tanker. Dette
seg bedre, være mer fornøyd, noe som kan øke
har medført at psykisk helsevern er blitt anklaget
selvfølelsen. Akseptering og bekrefting av pasien-
for å ta for mye hensyn til symptomer og følelser
tens følelser er også en del av støttefunksjonen.
og for lite til praktiske ferdigheter som skal til
Brukermedvirkning vil komme sterkt inn i støt-
for å leve selvstendig og autonomt (Kringlen,
teprosessen. Strukturens funksjon i miljøet er å
1980). Fordi psykiatri er et relativt ungt fag med
hjelpe pasienten til å tåle følelser og impulser
et foreløpig relativt tynt kunnskapsgrunnlag,
slik at pasienten kan takle det sosiale liv bedre.
dukes det for debatter om faglige ståsteder.
Struktur er faste rollemønstre, dagsplan, faste
Innen miljøterapeutisk forskning er det spesi-
møter, måltider og annet. Engasjement er den
elt postatmosfæreforskning som har hatt stor
prosessen som skal kunne bidra til at pasienten
innvirkning i norsk psykiatri (Røssberg & Friis,
kommer ut av uheldige sosiale mønstre, som
2004). Denne forskningen finner sammenheng
regel passivitet. Engasjement skal bidra til at
23
24
HÅNDBOK I MILJØTERAPI
pasienten føler seg respektert, kompetent og
det skjer en rekke samfunnsmessige endringer
blir i stand til å påvirke sine menneskelige rela-
i de landene hvor miljøterapi vokser fram. Den
sjoner og dermed kunne bruke seg selv som et
bryter til dels med en mentalitet om at personer
handlende menneske. Gyldiggjøring (validering)
med psykisk lidelse må skjermes fra omgivelsene.
er den miljøprosessen som bekrefter pasientens
Den gjør bruk av begreper og beskrivelser som
individualitet og egenart. Dette skjer ved at per-
i mindre grad bruker egenskapsforklaringer, og
sonalet aksepterer mislykkethet og har respekt
den hevder holdninger og verdier som følger av
for pasientens grenser, også hans/hennes behov
den perioden den utvikles i. De idéhistoriske
for å få være i fred. Pasientens symptomer skal
arbeidene til Foucault om blant annet disipline-
oppfattes som meningsfylte, snarere enn som
ring og arbeider av Goffman kommer omtrent
uttrykk for patologi. En bærende faktor i tradi-
samtidig med framveksten av miljøterapi, og gir
sjonell psykiatri er betydning av relasjoner og
likevel en viss oppfatning av miljøterapi som en
arbeidsallianse.
del av et ideologisk skifte.
MILJØTERAPI I ET IDEOLOGISK PERSPEKTIV
DET MILJØTERAPEUTISKE VERDIGRUNNLAGET
Ser en langt bakover i historien, framstår de
Miljøterapi har utgangspunkt i psykologiske teo-
ulike periodene og samfunnsformene som svært
rier. Samtidig er miljøet og omgivelsene en like
forskjellige med tanke på levekår, livsbetingel-
sentral og viktig del av denne terapiformen. I sin
ser, samfunnsstrukturer og maktfordeling. Ikke
tidligste form på 1950-tallet var grunnsynet at
minst gjelder det holdninger, verdier og prinsip-
omgivelsene kunne inngå i behandlingen. Litt
per som har vært og er rådende. Hvordan vi som
firkantet eller kategorisk sett kan en se miljø-
individ og som samfunn forholder oss til den
terapi som et skifte fra en entydig biologisk og
enkelte, henger nøye sammen med nettopp de
individuell/medisinsk tilnærming og forståelse
rådende verdiene og holdningene. Ideologi hand-
mot en mer sammensatt og helhetlig tilnærming
ler om rådende verdier og holdninger og hvordan
og forståelse. Her kobles individet, det biologiske
disse påvirker sosiale og samfunnsmessige hand-
og medisinske perspektivet sammen med det
linger. Idéhistoriske studier undersøker nett-
sosiale individet som inngår i samhandling og
opp hva som regnes som motiver – blant annet
med andre i et samfunnssystem. Ser en men-
holdninger, hvilken mentalitet som er rådende
neskets utvikling som en streben mot å tilpasse
og hvilke begreper som benyttes. Når ideologisk
seg og som en søken mot tilhørighet, vil en også
baserte reformer gjennomføres, står ofte ordene
forstå de vanskene eller problemene som opp-
og begrepene som brukes for å legitimere end-
står i denne utviklingen, både som et sosialt/
ringer sentralt, men også den mentaliteten en
miljømessig problem og som et individbasert
ønsker å fremme, ofte satt opp mot den en vil
problem. Når verdier knyttes til forståelse av
vekk fra. Miljøterapi blir sjelden betraktet som
måten mennesket søker tilhørighet på, kan den
en reform, men er utviklet i en tidsperiode hvor
ene eller andre tilnærmingen vurderes som mer
Det historiske, ideologiske og verdimessige grunnlaget for miljøterapi
verdifull. En slik verdivurdering kan forsterkes
En rekke av de prosedyrene som ble benyttet
av maktspill som noen ganger oppstår mellom to
under institusjonstiden og som ble kritisert,
eller flere kunnskapssyn og -forståelser.
ble avviklet. Også lovbestemmelser om bruk av
Ofte omtales ulike perspektiver som en beri-
tvang og makt som ble innført i 1999, forsterket
kelse gjennom at vi kan se på en situasjon eller
denne endringen. Innen psykisk helsearbeid og
et fenomen med ulike briller. Ulike teoretiske
særlig i spesialisthelsetjenesten setter psykisk
perspektiver gir dels sammenfallende og over-
helsevernloven rammer for miljøterapeutenes
lappende forklaringer på det eller de fenomener
virksomhet. Det betyr ikke at selve analysear-
teoriene omhandler, mens det er ulikhetene og
beidet og vurderingene av mulige tiltak endres,
kanskje særlig uenigheter og dissenser som gjør at
men hva som iverksettes av tiltak. Ikke minst
det skapes spenninger. Fordi det her er snakk om
får dette betydning for hva og hvordan en kan
teorier som påstår å kunne forklare et bestemt
komme fram til hva som skal være målene og
fenomen, så vil det være grunn til å regne med
ambisjonene for profesjonell miljøterapeutisk
at om en teori vurderes som riktig, så vil teorier
praksis (Ellingsen, 2014).
som er i opposisjon og motsier den, regnes som feil. Framtredende teoretikere innen atferdsteori og psykodynamisk teori har gitt teoretiske bidrag
REFERANSER
som på mange vis skiller de to sterkt fra hver-
Aichhorn, A. (1925). Verwahrloste Jugend: Die Psychoanalyse in d. Fürsorgeerziehung; 10 Vorträge zur ersten Einführung (preface by Sigmund Freud). Wien: Internationaler Psychoanalytischer Verlag. Bakken, T.L., Røssberg, J.I. & Friis, S. (2012). Use of the ward atmosphere scale for psychiatric inpatients with intellectual disability. Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities, 6(5), 265–272. Bettelheim, B. & Sylvester, E. (1948). A therapeutic milieu. American Journal of Orthopsychiatry, 18(2), 191–206. Bion, W. (1961). Experience in Groups. London: Tavistock Publications. Cumming, J. & Cumming, E. (1957). Close Ranks. An Experiment in Mental Health Education. Cambridge, MA: Harvard University Press. Cumming, J. & Cumming, E. (1962). Ego and milieu. Theory and Practice of Environmental Therapy. New York: Atherton Press. Dramsdahl, M. & Jordahl, H. (2015). Kognitiv miljøterapi. Samarbeid og endring. Bergen: Fagbokforlaget. Ellingsen, K.E. (2014). Deltakelse som mål og ambisjon for profesjonell praksis. I: K.E. Ellingsen (red.), Utviklingshemming og deltakelse (s. 143–179). Oslo: Universitetsforlaget. Friis, S. (1986). Characteristics of a good ward atmosphere. Acta Psychiatrica Scandinavica, 74(5), 469–473. Goffman, E. (1961). Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. Abingdon: Taylor & Francis Publishers.
andre. Stephen von Tetzchner (2012, s. 58) viser samtidig til at Freud, Skinner, Vygotskij, Piaget og Bowlby alle beskriver at barns utvikling som prosess er motivert av en streben etter tilpasning (ibid., s. 58). Von Tetzchner gjør et poeng av at utviklingspsykologien er usikker når det gjelder teoretisk seleksjon og at det ikke er enighet om hva som skal være kravene til vitenskapelighet og forskningsmetoder. Dermed vil en heller ikke komme fram til en vitenskapelig måte å utpeke den ene eller den andre som den riktige teorien.
AVSLUTNING I perioden fra 1970-tallet og fram til avviklingen av HVPU i 1995 kunne omgivelsene manipuleres i noen grad fordi sykehusloven åpnet for dette gjennom sitt behandlingsfokus. Etter avviklingen er rammene endret, og grensen for hvordan miljøet kan manipuleres er også endret.
25
26
HÅNDBOK I MILJØTERAPI
Gunderson, J.G. (1978). Defining the therapeutic processes in psychiatric milieus. Psychiatry, 41(4), 327–335. Henriksen, A.T., Smedvig, K., Østebø, G., Aanderaa, M.T., Dahle, A.S., Hammervold, U., … Bloch Thorsen, G.R. (2011). Miljøterapi – en modell for tenkning, holdning og handling i en psykiatrisk institusjon. 6. utg. Stavanger: Stiftelsen Psykiatrisk Opplysningsfond. Jones, M. (1953). The Therapeutic Community. New York: Basic Books. Jonsson, G. & Kälvesten, A.-L. (1964). 222 Stockholmspojkar. En socialpsykiatrisk undersökning av pojkar i skolåldern, Monografier utgivna av Stockholms stad. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Kringlen, E. (1980). Individ og psykiatri. 5. utg. Oslo: Universitetsforlaget. Kringlen, E. (2007). Norsk psykiatri gjennom tidene. Stavanger: Hertervig forlag. Larsen, E. (2018). Miljøterapi med barn og unge. Organisasjonen som terapeut. Oslo: Universitetsforlaget. Larsen, E. & Selnes, B. (1975). Fra avvik til ansvar: En miljøterapeutisk tilnærming til ungdom i institusjon. Oslo: Tanum-Norli.
Mackie, B.S. (2016). Treating People with Psychosis in Institutions. A Psychoanalytic Perspective. London: Karnac Books. Main, T. (1946). The hospital as a therapeutic institution. Bulletin of Menninger Clinic, 10, 66–70. Pollak, R. (1997). The Creation of Dr. B.A. Biography of Bruno Bettelheim. New York: Simon & Chuster. Røssberg, J.I. & Friis, S. (2004). Patient’s and staff’s perceptions of the psychiatric ward environment. Psychiatric Services, 55(7), 798–803. Skinner, B.F. (1953). Science and Human Behavior. New York: The Free Press. Stanton, A. & Schwartz, M. (1954). The Mental Hospital. New York, NY: Basic books. Sullivan, H.S. (1931). Socio-psychiatric research: its implications for the schizophrenia problem and for the mental hygiene. American Journal of Psychiatry, 87(6), 977–991. von Tetzchner, S. (2012). Utviklingspsykologi. Oslo: Gyldendal Akademisk.
LES MER PÃ… FAGBOKFORLAGET.NO
BESTILL VURDERINGSEKSEMPLAR
Kartlegging og dokumentasjon
Kapittel 23
Kapittel 27
Miljøterapeutiske oppgaver i tverrfaglig utredning Atferdsekvivalenter Miljøterapi, data og dokumentasjon: Forskningsmetode forstått som regler for å unngå feil i miljøterapi Sam-rapportering. Om journalføring i kommunale tjenester Utviklingshemming og selvrapportering
Del 7
God samhandling
Kapittel 28
Utfordrende følelser – om avmakt og motmakt Emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse: Validerende samhandling og nye ferdigheter Dårlig miljøterapi – når samhandlingen ikke fungerer
Kapittel 24 Kapittel 25
Kapittel 26
Kapittel 29
Kapittel 30
Faget og behandlingsformen miljøterapi har en 100 år lang historie, men kan i mange sammenhenger være vanskelig å fange essensen i. I denne boken, som handler om miljøterapi til personer med en kognitiv funksjonshemming, samles både oppdatert grunnlagskunnskap, overordnede perspektiver og konkrete metoder. Også områder hvor miljøterapeuter arbeider, men som er lite studert, er presentert i boken. Det gjelder for eksempel miljøterapeuter i spesialavdelinger i grunnskolen og miljøterapi i barnevernsinstitusjoner.
• • • • • • •
Trine Lise Bakken (red.)
Håndbok i
miljøterapi
Kunnskapsgrunnlaget Atferd som utfordrer – forståelse og tilnærming Barn og unge Brukererfaringer og samarbeidspartnere Psykisk helse Kartlegging og dokumentasjon God samhandling
Marion Cecilie Bakke
Lars Rune Halvorsen
Inger Mohus
André Grøndalen Bakkemo
Kristian Sandaker Hannon
Martin Øverlien Myhre
Ulf Ingar Wangensteen Berge
Jane Margrete Askeland Hellerud
Ragnhild Neegaard
Laila Blaalid
Sissel Berge Helverschou
Adele Christine Ofstad
Olav Årstad Borgen
Tine Finstad Henriksen
Michelle Pinos
Vigdis Nielsen Bø
Ella Øvrelid Hosar
Hege Sem Slette
Annette Drangsholt
Trine Elisabeth Iversen
Heidi Sageng Sommerstad
Scott Drangsholt
Arvid Nikolai Kildahl
Daniel Mohus Stensbøl
Monica Stolen Dønnum
Hege Kylland
Leif Hugo Stubrud
Karl Elling Ellingsen
Ole Greger Lillevik
Anita Halvorsen Svanberg
Maria Hagen Engebretsen
Per Lorentzen
Kjetil Viken
Arne-Henrik Elvehaug
Jon Arne Løkke
Dag Simon Westengen
Elisabeth Farnes
Ingrid Matheussen
Philip Wigglesworth
Jill Julianne Gaden
Espen Arnfinn Winther Matre
Julian Grootendorst
Ragnar Bang Moe
Til barn og voksne med kognitiv funksjonshemming
Håndbok i
Bokens redaktør er Trine Lise Bakken. Bidragsyterne er
Jarle Eknes i forordet
Introduksjon
Bokens 30 kapitler fordeles over følgende deler:
Boken er skrevet av landets fremste fagpersoner fra utdanningsinstitusjonene og kliniske miljøer, samt en rekke brukerrepresentanter. Den vil være til nytte både i utdanning og i praktisk miljøterapeutisk arbeid.
Denne håndboken i miljøterapi er et svært kjærkomment hjelpemiddel for alle som jobber tett på brukergruppen, og som gjennom samhandling, relasjonsbygging og målrettede strategier ønsker å bidra til gode liv og motvirke uhelse. Gjennom en blanding av overordnede blikk og konkrete råd og tips bidrar boken til at tjenesteyterne kan gjøre kloke og velbegrunnede valg som gjør en positiv forskjell for den enkelte. … Jeg håper og tror at håndboken vil bidra både til ydmykhet og selvtillit hos miljøterapeuter og alle som er involvert i råd og veiledning til dem som driver med miljøterapi.
Bokens innhold
miljøterapi
Del 6
Del 1
Kunnskapsgrunnlaget
Kapittel 1 Kapittel 2 Kapittel 3 Kapittel 4
Kunnskapsbasert miljøterapi – et utkast Om utviklingshemming Om autismespekterforstyrrelser Nevrovitenskap og hjerneavbildning knyttet til autismespekterforstyrrelse Relasjoner, tilknytning og sosialt fellesskap
Kapittel 5
Del 2 Kapittel 6 Kapittel 7 Kapittel 8 Kapittel 9
Barn og unge
Kapittel 10
Miljøterapi til ungdom med autismespekterforstyrrelse i psykisk helsevern – døgnbehandling Miljøterapi i barnevernsinstitusjoner Miljøterapitjenester i hjemmet hos barn og unge med kognitiv funksjonshemming Miljøterapeutoppgaver i grunnskolen
Kapittel 13 Del 4
Brukererfaringer og samarbeidspartnere
Kapittel 14
Erfaringer med miljøterapitjenester til personer med autismespekterforstyrrelse Erfaringer med miljøterapi hos en voksen kvinne med Aspergers syndrom Familienes erfaringer og samarbeid med miljøterapeuter Ut av kontoret. Samarbeid med leger, psykologer og andre behandlere
Kapittel 15 Kapittel 16 Kapittel 17
Del 5
Psykisk helse
Kapittel 18
Miljøterapi til pasienter med psykose eller stemningslidelse Miljøterapi ved angst- og belastningslidelser Miljøterapeutisk tilnærming og behandling i distriktspsykiatrisk senter – DPS Håndtering av medikamenter Miljøterapi til voksne med autismespekterforstyrrelse i døgnbehandling i psykisk helsevern
Kapittel 19 Kapittel 20
ISBN 978-82-450-3267-3
,!7II2E5-adcghd!
Utfordrende atferd og anvendt atferdsanalyse Atferdsanalyse i psykisk helsearbeid Positiv atferdsstøtte Ungdom med sammensatte vansker; to pasienthistorier
Del 3
Kapittel 11 Kapittel 12
Trine Lise Bakken (red.)
Atferd som utfordrer – forståelse og tilnærming
Kapittel 21 Kapittel 22
forts.