Håndbok i risikoreduksjon
Hvordan lære etter uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenestene
Håndbok i risikoreduksjon
Bjørn Øglænd
Håndbok i risikoreduksjon
Hvordan lære etter uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenestene
Copyright © 2024 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved
1. utgave 2024 / 1. opplag 2024
ISBN: 978-82-450-4834-6
Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen
Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: ©Annie Spratt/unsplash
Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no
Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.
Vigmostad & Bjørke AS er Miljøfyrtårn-sertifisert, og bøkene er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.
En bok om risikoreduksjon etter alvorlige
pasienthendelser
Forord
Ofte påstås det at begreper som Risiko og Sikkerhet inntil nylig var ukjente for den medisinske diskursen; at Pasientsikkerhet først ble sentralt med den amerikanske kommisjonsrapporten To Err is Human (2000).
Men faktum er helsepersonell har siktet mot å unngå unødvendig skade så sentralt at det har vært dens ledsagende etos siden Hippokrates formulerte «Primum non nocere» 400 år før vår tidsregning.
Mer korrekt ville være å påstå at det nye er at arbeidet for pasientsikkerhet har blitt byråkratisert i den medisinske diskursen i løpet av de siste 20 årene. Ved at man har tatt i bruk metoder som hendelsesrapportering og analyse, strukturert journalgjennomgang, gjentatte pasientsikkerhetsrapporter og sikkerhetskultur-målinger.
Både forskere og medisinske praktikere har spurt seg selv hvilken faktisk nytte, eller økt sikkerhet, denne byråkratiseringen skaper, og i dag er det en tydelig kritikk mot utviklingen.
Bjørn Øglænd representerer disse kritikerne og forklarer fra både et teoretisk og et praktisk perspektiv de fallgruvene den gjeldende diskursen skaper, men også mulige veier fremover.
En klassisk utfordring innen sikkerhetsforskning og høyrisikoarbeid er møtet mellom forskere og praktikere. Hvordan skal vi kommunisere teori på en måte som gjør den praktisk anvendbar og relevant, og hvordan kan praktiske erfaringer informere og utvikle våre teorier?
Dette er en utfordring som Øglænd tar på seg på en formidabel måte.
På knappe 200 sider introduserer Bjørn Øglænd, hele tiden forankret i moderne sikkerhetsteori, praktisk risikohåndteringsarbeid innen hele helse- og omsorgssystemet; fra praktisk arbeid på klinikken til arbeidet med tilsyn på myndighetsnivå.
Øglænd kommuniserer kompleks sikkerhetsteori på en praktisk og tilgjengelig måte. Det er på denne måten en bok som tar både teoretikeren og praktikeren på alvor og ser deres respektive bidrag til hverdagens praktikere, men også våre teorier.
Jeg er overbevist om at dette er en bok som vil spille en viktig rolle i utviklingen av det praktiske pasientsikkerhetsarbeidet i Norge i overskuelig fremtid.»
Johan Bergström
Docent i Risk och Säkerhet vid Lunds universitet
Innhold
Innledning . .
13
Denne boka er laget for deg som 13
Narrativer 17
Slik ble historien fortalt fra avdelingen der den alvorlige pasienthendelsen oppstod 17
Slik ble historien fortalt av familien
Forskjellene på de to narrativene
Om å snakke med pasienter og pårørende etter alvorlige pasienthendelser
Noen viktige begreper og fenomener
18
19
21
Til venstre for smellet, VUCA/FUKT, Være påskrudd, Mind the gap, Situasjonsforståelse, Resilience, ETTO, Positiv prediktiv verdi og Presilience 21
Gapet sett i retrospekt etter en alvorlig hendelse
Beskrivelse av hvordan vi planlegger, utfører og utførte arbeidet: ASP, ASU og ASUi
Noen illustrerende eksempler på forsøk på risikoreduksjon på makro-, meso- og mikronivå etter signaler om økt risiko
Lære av når det går bra, eller lære av når det går dårlig?
33
36
39
46
Modeller for å forstå alvorlige pasienthendelser i helse- og omsorgstjenesten 53
Lineær forståelse av alvorlige pasienthendelser
53
Systemisk forståelse av alvorlige pasienthendelser 58
Epidemiologisk forståelse av alvorlige pasienthendelser .
Risikoreduksjon etter alvorlige pasienthendelser grunnlagt på epidemiologisk ulykkesforståelse
61
65
Endring som revidert risikostyring: Planlegge, gjennomføre og kontrollere
Arbeid slik vi vanligvis gjør
Arbeid slik vi gjorde det denne gangen 100 Hvordan pasient, pårørende og involvert helsepersonell ble ivaretatt . .
Hendelses- og årsaksanalyse: Forebyggende og skadereduserende barrierer som sviktet eller manglet
Plan for nye eller endrede barrierer og hvordan vi skal følge opp at de er i drift og fungerer
Kort om prosessen for egenrapporten
Hvilke temaer er det lurt å lage egenrapport om?
Suksesskriterier for risikoreduksjon etter alvorlige pasienthendelser
La andre lære av det du har lært
Hva med tilsynsmyndighetene?
Eksempler på risikoreduksjon etter alvorlige pasienthendelser
Fra psykiatrien: Risikoreduksjon etter hendelse der pasient dømt til behandling utfører vold
Fra psykiatrien: Risikoreduksjon etter selvmord i psykiatrisk avdeling for ungdom
Fra psykiatrien: Pasient med symptomer på overdose etter permisjon fra psykiatrisk avdeling
Fra somatikken: Eksempler på tilsynssaker utført av Statens helsetilsyn der de involverte virksomhetene har skrevet egenrapporter
Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste . . . 126
Eksempel på risikodiagram ved risikoanalyse ved denne typen hendelser 131
Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste . . . 134
Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste 136
Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste . . . 138
Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste 142
Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste . . . 146
Eksempel på risikodiagram ved risikoanalysen hendelsen utløste 149
Eksempel på risikoanalyse knyttet til temaet
Eksempel på risikoanalyse knyttet til temaet .
153
157
Må det ha skjedd en alvorlig pasienthendelse for å gjøre slike analyser? 159
Et lite forslag og henstilling til deg som arbeider i tilsynsmyndighetene
Verktøy og hjelp til praktisk gjennomføring
161
163
Sommerfugldiagram. Post-it-lapper eller programvare? 163
Excel
Mal for egenrapport
Utføre arbeidet selv i virksomheten, sentralisere eller outsource? .
164
164
. 168
Hyppig stilte spørsmål og kommentarer 171
Lese mer?
176
Innspill?
Etter alvorlige pasienthendelser forventes det at hendelsene brukes til læring. I boken vil du lære om narrativer og tre alternative modeller som gir hver sin forståelse av hvordan alvorlige pasienthendelser oppstår. Alle er sanne på sin måte. Boken vil gi deg verktøy du kan omsette til praktisk forbedringsarbeid uten uheldige feilslutninger som gjør at arbeidet med risikoreduksjon kan mislykkes. Du får en praktisk gjennomgang av hvordan du gjennomfører kvalitetsarbeid etter en alvorlig pasienthendelse.
Bjørn Øglænd er barnelege, med dr.philos.-grad i epidemiologi og har lang erfaring som underviser i høyskolesektoren. I tillegg til å være sakkyndig barnelege i Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskade nemnda, har han mangeårig erfaring som kliniker i intensivmedisin for nyfødte der det er særlig stor risiko for uønskede pasienthendelser. De siste årene har han arbeidet med tilsyn etter dødsfall og svært alvorlige skader i Statens helsetilsyn (HTIL).
ISBN 978-82-450-4834-6