Hva er psykiatri (9788245041187)

Erik Falkum

Om fagets grunnlagsspørsmål Hva er psykiatri?

Erik Falkum

Om fagets grunnlagsspørsmål Hva er psykiatri?

Copyright © 2023 by Vigmostad & Bjørke AS

All Rights Reserved

1. utgave 2023 / 1. opplag 2023

ISBN: 978-82-450-4118-7

Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget

Forfatteren har mottatt støtte fra Det faglitterære fond.

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51

5068 Bergen

Tlf.: 55 38 88 00

e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Vigmostad & Bjørke AS er Miljøfyrtårn-sertifisert, og bøkene er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.

Forord

For snart 30 år siden opprettet Norsk psykiatrisk forening først et ad hoc arbeidsutvalg og siden et fast Utvalg for grunnlagsproblemer (siden omdøpt til Utvalg for etikk og grunnlagsspørsmål) som jeg initierte og ledet i en lang periode. I løpet av de første årene arrangerte vi et omfattende seminarprogram om epistemologi, bevissthetsfilosofi, vitenskapsfilosofi og etikk. Seminarene gikk over to og tre dager, og var som regel fulltegnet. På kort tid gjennomførte rundt 10 prosent av landets spesialister i psykiatri hele programmet. Fagkollegiet savnet åpenbart et rom for arbeid med grunnlagsproblemer. Også den gang var tidspress, merittregler og andre politiske og administrative prioriteringer en barriere mot grundig refleksjon på dette området. Utvalget er fortsatt aktivt i foreningen, og organiserer årlig seminarsesjoner ved den såkalte Psykiatriveka. Utvalgets medlemmer har også bidratt i spesialistutdanningen i psykiatri. Alle de organisatoriske og fagpolitiske endringene som er gjennomført siden midten av nittitallet, gjør det teoretiske metaperspektivet enda mer aktuelt og påtrengende.

Denne boka er resultat av en langvarig interesse for fagets epistemologiske, etiske og politiske vilkår og utfordringer.

Under arbeidet har jeg hatt uvurderlig hjelp av gode kolleger og venner. Eva Dalsgaard Axelsen, Karsten Hytten, Hilde Lundeby og Åge Wifstad har lest gjennom hele manuskriptet og gitt mange innsiktsfulle og konstruktive kommentarer og råd. Per Alf Brodal, Helen Bull, Ingrid Lossius Falkum, Ole Klungsøyr, June Ullevålsæter Lystad, Bengt Olavesen og Jan Ivar Røssberg har gitt viktige innspill til enkeltkapitler. Forlagsredaktør Nikolai Fjeld har vært en tålmodig, oppmuntrende og verdifull støtte i skriveprosessen, og produksjonskoordinator Anna Deren har gitt vennlig teknisk veiledning. Tusen takk til dere alle.

Erik Falkum

Innledning

Hva er psykiatri i dag, hvordan så fagets profil ut i går og hvordan vil den se ut i framtiden? Hvordan ønsker vi at psykiatrien skal utvikle seg? Forskning og ny empirisk kunnskap om lidelsenes årsaker og behandling vil selvsagt prege valg og muligheter i de kommende tiårene. Men samtidig vil etiske og politiske prioriteringer påvirkes av kunnskap om historien og av refleksjon knyttet til grunnleggende rammer og dilemmaer i det kliniske arbeidet.

Det finnes mye som kan karakteriseres som grunnlagsproblemer i det psykiatriske feltet. Fagbakgrunn og personlig erfaring avgjør hva som oppleves som viktig og uviktig. Oppfatningene blant klinikere, forskere, brukere, historikere, samfunnsvitere og fagfilosofer vil trolig være forskjellige når det gjelder både prioritet og analytisk tilnærming. I denne boka dreier grunnlagsproblemer seg om

indre (epistemologiske, ideologiske) og ytre (organisatoriske, sosiale, politiske) faktorer som rammer inn og begrenser tenkning og praksis i psykiatrisk behandling.

Psykiatri er en medisinsk spesialitet og samtidig navnet på et virksomhetsområde. Feltets offisielle betegnelse er «psykisk helsevern», men i dagligtalen snakker både fagområdets aktører og andre fortsatt om «psykiatrien». I boka brukes betegnelsen oftest i denne siste betydningen.

Hverdagen i både behandling og forskning tillater sjelden grundige diskusjoner om grunnlagsproblemene. Knappe ressurser og lange ventelister skaper en smertefull avstand mellom idealer og realiteter i det kliniske arbeidet. Politiske og organisatoriske rammer, som den aktuelle bestemmelsen om pakkeforløp, debatteres heftig når stort arbeidspress tapper energi og overskudd, men produksjonskravene gjør det vanskelig å sette av tid til mer omfattende diskusjoner. Selv om autonomien er større blant forskere, opplever de et tilsvarende problem fordi både universiteter og finansieringsinstitusjoner forventer rask produksjon

av artikler på grunnlag av egne empiriske data. Arbeid med konseptuelle og andre teoretiske problemer har ofte lav eller ingen prioritet eller merittverdi.

Zachar og Kendler (2007, se side 47) understreker at arbeid med begreper og teoretiske forutsetninger er viktig og nødvendig for adekvat forståelse av empiriske funn. Det gjelder alle områder i faget, ikke bare diagnoser og klassifikasjon. Det er derfor et problem at den teoretiske refleksjonen vies så liten plass.

Ordet paradigme (fra gresk: paradeigma) betyr mønster eller forbilde. Det brukes i mange ulike sammenhenger, på en rekke fagområder og i den offentlige samtalen. Vitenskapshistorikeren Thomas Kuhn (1970) ga ordet et mer spesifikt innhold da han definerte «paradigme» som spillereglene som er akseptert og gjelder innenfor et vitenskapelig fagområde. De bestemmer hva som skal studeres, hvilke spørsmål som skal stilles, metodene som skal brukes og hvordan ulike funn skal tolkes. Et paradigme blir dermed en kjerne av omforente ideer og kunnskap som rammer inn språk og tenkning på det aktuelle området.

Selv om det psykoterapeutiske fagfeltet har eksistert i mer enn hundre år, indikerer de mange skolene at det fortsatt befinner seg på et preparadigmatisk stadium. Behandlerne beskriver, forklarer og forsøker å lindre klientens problemer på ulike måter. Når en depressiv lidelse skal forklares, kan hovedvekten legges på sårbarhet etablert i samspillet med barndommens omsorgspersoner og denne sårbarhetens konsekvenser for nåtidige relasjoner (som i psykoanalytisk terapi), på negative automatiske tanker (som i CBT), på manglende eller vanskelige nåtidige relasjoner (som i interpersonlig terapi) eller på sparsom eller ensidig negativ feedback (som i atferdsterapi). Det finnes altså ikke noen «grand unified theory» i psykoterapifeltet (Wampold, 2009).

Men hva med det psykiatriske feltet for øvrig? Selv om mange stiller spørsmål ved diagnosenes validitet og antall, innser de fleste at pålitelige deskriptive kategorier er et nødvendig utgangspunkt for tenkningen om årsaker og behandling.

Noen forkaster imidlertid selve sykdomsbegrepet, og vil erstatte diagnoser med «personlige fortellinger», som likner psykoterapeutiske kasusformuleringer. Det såkalte Power Threat Meaning-rammeverket (PTM)1 er et slikt alternativ (Johnstone & Boyle, 2018). Hvis singulære personlige fortellinger er det eneste deskriptive utgangspunktet, blir det imidlertid vanskelig eller umulig å identifisere grupper

1 Begrepssystem presentert som alternativ til diagnosene i DSM/ICD. Ser mentale symptomer som forståelige reaksjoner på skadelige faktorer i omgivelsene. Symptomene beskytter og demonstrerer «human capacity for meaning making and agency».

med felles kjennetegn. Dermed blir det også umulig å etablere holdbar generell kunnskap, som er en sentral vitenskapelig ambisjon. Derfor har forfatterne også lansert sju såkalte «provisional patterns», som har alle diagnosens kjennetegn.

Det foreligger et selvreferanseproblem her, men det er lett å sympatisere med andre standpunkter i PTM-rammeverket: Biologisk reduksjonisme bør unngås, i motsetning til diagnoser rommer personlige fortellinger opplevelse av mening, negative barndomsopplevelser er viktige etiologiske faktorer og traumer og maktasymmetri har vært underfokusert i behandlingsapparatet. Men disse påstandene er ikke nye og heller ikke så kontroversielle. Mange psykiatere og psykologer vil uten videre godta dem.

Selv om PTM-forfatterne markerer at menneskelig opplevelse også har biologiske korrelater, ser de mer eller mindre bort fra betydningen av biologisk sårbarhet. Det som for noen er opphav til stress eller angst, er interessante utfordringer og kilder til vekst for andre, og når personer med sammenlignbare oppvekstforhold og livsbetingelser for øvrig utsettes for et stort traume, rammes ikke alle av PTSD. Det er viktig å forstå slik sårbarhet i behandlingsarbeidet. Det er ikke gitt at genetisk og nevrobiologisk kunnskap reduserer den mentale lidelsen til «kjemisk ubalanse». Men samtidig er det lett å finne eksempler på medisinsk og biologisk reduksjonisme i den praktiske hverdagen. Den kan ha opphav i ytre faktorer, som tidspress og kontrollrutiner, men kan også skyldes at behandlerens faglige horisont er for smal og begrenset av medisinens instrumentelle vitenskapskultur.

PTM-perspektivet representerer et ytterpunkt, men skepsisen når det gjelder diagnoser og farmakologisk behandling er mer utbredt. Mange vil hevde at den biopsykososiale modellen representerer «en kjerne av ideer og kunnskap». Navnet gir rom for den biologiske, den psykologiske og den sosiale dimensjonen i den faglige tenkningen. Balansen mellom dem varierer naturlig i møtene med ulike pasienter og oppgaver, men aktørene i feltet er ofte prinsipielt uenige om hvilken vekt de tre dimensjonene skal tillegges. Uenigheten finnes både mellom profesjoner og internt i hver enkelt yrkesgruppe.

Det ser med andre ord ut til at den biopsykososiale modellen enn så lenge ikke fungerer som et paradigme i genuin forstand. Den sier noe om hvilke spørsmål som skal stilles, men lite om hvilke språk, begreper og metoder som bør anvendes når vi forsøker å forstå patogenese og endring. Som global idé om helhet er den et godt utgangspunkt, men foreløpig mangler vi viktig kunnskap langs alle de tre dimensjonene i modellen. Diskusjonen om grunnlagsproblemer kan skjerpe

blikket for manglene og fremme faglig åpenhet. De elleve kapitlene i denne boka kan leses som separate tematiske bidrag, men har som overgripende ambisjon å belyse problemer som må adresseres for å nå fram til en større omforent kunnskapskjerne.

Kapittel 10 om psykoterapi avsluttes med et avsnitt om utviklingen av et metateoretisk rammeverk. Ansatsen er en videreutvikling og konkretisering av Engels’ systemperspektiv, og kan kanskje bli et viktig element i et paradigme. Metateoretisk forståelse duker for nyanserte vurderinger, for eksempel når det gjelder at tyngdepunktene vil være forskjellige på forskjellige arbeidsområder (som akuttpsykiatri versus psykoterapi).

Kuhn beskrev hvordan radikal uenighet mellom aktørene i et fag fører til kriser i vitenskapen. Når nye beskrivelser og forklaringer vinner fram og fortrenger de gamle, kan det ende med et paradigmeskifte. Newtons fysikk, Darwins utviklingslære og Mendels arvelighetslover er eksempler på paradigmer som fortrengte gamle spilleregler. Psykiatriens behov for en forståelsesmåte som rammer inn fagfeltet som helhet, kan ikke sammenliknes med radikale endringer som disse, og det kan sikkert diskuteres om paradigmebegrepet skal brukes om et sammensatt arbeidsområde med røtter i flere grunnvitenskaper. Noen vil kanskje hevde at fraværet av et paradigme i Kuhns forstand ikke er en mangel, blant annet fordi psykiatriens eksistens mellom fakta og verdier krever at diskusjonen om fagets grunnlag må løpe kontinuerlig som en integrert del av den faglige virksomheten. Men det foreligger en klar strukturlikhet (hvilke spørsmål skal stilles, hvilke begreper er gyldige, hvilke metoder skal brukes og hvor går fagområdets grenser?), og paradigmebetegnelsen kommuniserer behovet for en helhetlig epistemologisk ramme.

Min erfaring er at interessen for diskusjon om grunnlagsproblemer er like stor blant psykologer, sykepleiere og andre yrkesgrupper som blant leger i psykiatrien. Det kan tale for felles samtaler om fagområdets framtidige vitenskapelige, ideologiske og organisatoriske profil. De siste tiårenes fagpolitiske endringer, med stikkord som desentralisering, redusert sykehuskapasitet, faglige retningslinjer, evidensbasert behandling, autonomitap, politisk kontroll, osv., har store konsekvenser for arbeidshverdagen i alle aktørgrupper. Dialogen mellom yrkesgruppene preges imidlertid ofte av strid om posisjoner, noe som er forståelig, men som samtidig er et problem fordi det kan tenkes å svekke fagfeltet i kampen om ressurser og politisk prioritet. Jeg håper at kapitlene som følger vil stimulere til samtaler som fremmer samarbeid, intensjonsdybde og helhetsperspektiv i det kliniske kollektivet.

Kapittel 1

Et barn av moderniteten – samfunnsmessige rammer, ideer og oppgaver i historisk perspektiv

The only uncontroversial generalisation which can be made about causation in history is that it is always multiple and many-layered; it embraces situational or background causes, and the complexity arises from the manner in which different areas of human experience constantly obtrude one another.

John Tosh (2010)

Et barn av moderniteten

Psykiatrien og psykiatriens institusjoner er barn av det moderne samfunnet. I opplysningstidens kjølvann utviklet den vestlige verden et moderniseringsprosjekt med ambisjon om å skape et friere samfunn. Det skulle erstatte det europeiske standssamfunnet, som var markert hierarkisk med fyrsten på toppen, etterfulgt av adelen, laugene, bøndene og leilendingene. Føydalsamfunnet var vertikalt differensiert, og den enkeltes posisjon var oftest bestemt ved fødselen. Selv om hierarkier av ulike typer består i vårt moderne samfunn, er det kanskje mer typisk kjennetegnet av såkalt funksjonell differensiering. Mens standssamfunnet var relativt homogent og preget av en felles verdensanskuelse, splittes det moderne samfunnet opp i ulike funksjonsområder med sine egne verdisett og språk (Sejersted, 2013). Tenkning og kommunikasjon er ulik på de politiske, økonomiske, juridiske, vitenskapelige, religiøse, estetiske og behandlingsmessige funksjonsområdene, som er så spesialiserte at de sjelden kan ivareta hverandres oppgaver (Luhmann, 2000). Dette innebærer at samfunnets individer er bundet til ulike institusjoner og kulturelle kontekster og må etablere opplevelse av mening og sammenheng på ulike arenaer. Differensieringen gikk sammen med en omfattende vitenskapelig og teknisk-økonomisk utvikling som rasjonaliserte vareproduksjonen og etter hvert reduserte fattigdommen. Samtidig forutsetter moderniteten et stadig mer omfattende samarbeid mellom sektorene.

Oppsplittingen som følge av differensieringen ble søkt motvirket ved å konsolidere nasjonalstaten, som ble den store rammen for sosial tilhørighet. De omfattende ambisjonene og endringene innebar med nødvendighet konflikter knyttet til motsetninger mellom gamle og nye samfunnsgruppers interesser. Moderniteten som frigjøringsprosjekt kommer til uttrykk i demokratiet, menneskerettighetene og rettsstaten, men samtidig viser historien at større og mindre grupper har vært nokså løst integrert og levd et liv i mer eller mindre omfattende «utenforskap». Industrialiseringen skapte en voksende arbeiderklasse som forble en slags nasjon i nasjonen før den ble integrert i det nasjonale fellesskap i løpet av det Sejersted (2013) kaller sosialdemokratiets tidsalder. Den kvinnelige befolkningen hadde lenge svakere politiske og økonomiske rettigheter og muligheter enn menn, og ulike etniske, religiøse og seksuelle minoriteter hadde svakere rettigheter enn majoritetsbefolkningene. Og viktig i denne sammenhengen: Rettighetsmangelen gjelder tallrike grupper med helseproblemer som gjør det vanskelig å delta fullt ut i arbeidsliv og kulturliv. Det ordinære arbeidslivet har hatt begrenset rom for personer med fysiske og psykiske funksjonsproblemer, både tilbake i historien og i våre dager. I dag kommer det blant annet til uttrykk ved at rundt ti prosent av befolkningen mellom atten og sekstisju år er uføretrygdet.

Psykiatrien blir til som fag og etter hvert som profesjon i denne moderne konteksten. De psykiatriske asylene vokser i løpet av 1800-tallet fram som modernitetens tidlige håndtering av deler av befolkningen med psykiske helseproblemer – de med det vi i dag ville kalle alvorlige psykiske lidelser. Likevel var denne samfunnsmessige konteksten inntil for noen tiår siden sjelden noe sentralt fokus i psykiatrihistoriske skrifter.

Helt fram til ca. 1960 hadde få faghistorikere interessert seg for den psykiatriske tenkningens og de psykiatriske institusjonenes historie. Mange bøker og artikler om psykiatriens historie var skrevet av psykiatere, som ofte omtalte fagets utvikling uten å belyse konflikter, paradokser og inkonsistenser som var knyttet til sosiale og kulturelle faktorer, dvs. uten å plassere faget i en større samfunnsmessig kontekst (Falkum, 1999).

Etter 1960 skjedde en omfattende reorientering, delvis med bakgrunn i den vitenskapsteoretiske debatten om positivismens hovedprinsipper – prinsippene om verdifrihet, metodisk enhet og kontinuerlig vitenskapelig utvikling. Kritikken av prinsippet om vitenskapens verdifrihet skapte en ny interesse for motsetninger mellom sosiale grupper, og særlig en interesse for svake grupper. Pasienter med alvorlige psykiske lidelser var en slik svak gruppe. Den såkalte nye sosialhistorien,

drevet fram av den franske Annales-skolen, var tverrfaglig innrettet. Det medførte blant annet at sosiologiske teorier og metoder ble tatt i bruk.

De viktigste bidragene til forskning og debatt kom i starten av denne perioden likevel ikke fra faghistorikere, men fra mer eller mindre aktivistiske kritikere av psykiatrien (Goffman, 1961, Szasz, 1961, Laing & Esterson, 1964, Foucault, 1973). Den franske filosofen Michel Foucault (1926–84) var den mest innflytelsesrike blant dem. I boka Galskapens historie, som kom ut første gang i 1961, retter han blikket mot det sosiale og idéhistoriske bakteppet for psykiatrifagets «fødsel» mot slutten av det attende århundret. Den ble lest og bredt diskutert i samfunnsvitenskapelige og humanvitenskapelige kretser, men var relativt sjelden tema blant psykiatere og andre klinikere. Det er flere grunner til dette. Én ting er at deler av boka er vanskelig tilgjengelige, språket er litterært med mange paradoksale formuleringer. For det andre provoserte Foucault ved å rette et kritisk blikk mot grunnlaget for forestillingene om galskap, til fortrengsel for den harmoniserende fortellingen om fagets erobringer. Slik sett får psykiaternes manglende interesse et litt defensivt preg. Galskapens historie er et perspektivrikt verk som åpenbart kan stimulere og fordype refleksjon knyttet til det sosiale og vitenskapelige grunnlaget for psykiatrisk behandling, også seksti år etter at den kom ut. Den kan leses som sosialhistorie, som kunnskapshistorie og som en bok om subjektivitet og frihet (Engelstad, 2012, Eliassen, 2016).

Dette kapitlet diskuterer først noen kjernepunkter i Michel Foucaults bok Galskapens historie, som ender opp der fagpsykiatriens historie begynner. Deretter rettes blikket mot asylet, som var fagets hovedarena gjennom rundt 150 år. Psykiatriens vei ut av asylet starter ikke med den psykofarmakologiske revolusjonen på 1950-tallet. Den blir til gjennom tiårene etter første verdenskrig, og har en rekke faglige og politiske determinanter. Til slutt drøfter kapitlet utviklingen av psykiatrisk praksis med fokus på makt og forholdet mellom makt og kunnskap.

Forhistorien – galskap i opplysningstiden2

Den franske kongen utstedte i 1656 et dekret som beordret opprettelse av et større antall interneringshus i landet. De ble kalt allmennhospitaler (hôpitaux généraux), selv om de ikke hadde noen medisinsk funksjon. Bare seks år etter dekretet var ca. 1 prosent av Paris’ befolkning (5000–6000 mennesker) angivelig internert. Ifølge Foucault ble slike institusjoner etablert over store deler av Sentral-Europa,

2 Dette avsnittet bygger i stor grad på Falkum (1999).

og «den store innesperringen» blir grunnlaget for det han kaller «den klassiske erfaringen av galskapen».

De gale ble sperret inne sammen med andre outsidere – arbeidsløse, tiggere, omstreifere og andre på samfunnets skyggeside. Allmennhospitalene var den franske sentralmaktens håndtering av sosiale og ordensmessige problemer knyttet til byenes sterke vekst i denne perioden. Mange strømmet mot byene for å finne arbeid, blant annet i de framvoksende manufakturene. Felles for gruppene som ble internert, var «ufornuften» (déraison). Foucault hevder at de ble oppfattet annerledes i opplysningstiden enn i den mer tolerante renessansen. Etter hans oppfatning ble avvikende atferd nå generelt forstått som tilhørende den moralske sfæren. Når galskapen assimileres i den mangfoldige populasjonen av uproduktive personer, blir den et fenomen som i økende grad diskuteres i relasjon til samfunnets orden og til manglende evne til å fungere i sosiale grupper.

Fenomener som selvmord og blasfemi hadde vært ansett som krenkelser av religionen, men ble nå primært sett på som moralsk svikt. I Foucaults perspektiv står familien sentralt i utviklingen av denne nye sosiale sensibiliteten, noe som kanskje særlig kommer til uttrykk i synet på seksuelle utskeielser og prostitusjon. Den politimessige eller den restriktive administrative behandlingen av avvik skulle sikre familiens orden, som må opprettholdes hvis fornuften skal opprettholdes. Fornuften konstituerer seg selv som galskapens (annethetens) motsetning.

Kategorien ufornuft ser med andre ord ut til å fylle et tomrom mellom den fritt valgte krenkelsen av lover og verdier på ene siden, og sykdom, en naturprosess som ingen velger, på den andre. Hvis de gale velger å krenke loven, hvorfor blir de ikke straffet som andre kriminelle? Og omvendt, hvis de ikke anses som ansvarlige nok til å straffes, hvorfor behandles de ikke som uskyldige ofre for naturkreftene (Gutting, 1999)? Foucault mener at disse spørsmålene stilles fordi det er fundamentale forskjeller mellom opplysningstidens og vår moderne erfaring av galskapen. Han er klar over at de gale ikke alltid ble behandlet som andre ufornuftige. De ble oppfattet som syke og fikk behandling i enkelte av allmennhospitalene, for eksempel ved Hôtel-Dieu i Paris, men dette var unntaket snarere enn regelen. Foucault hevder at interneringen og de gales plass blant de ufornuftige og uproduktive viser at opplysningstidens praksis og tenkning på dette området var grunnleggende preget av eksklusjon.

De gale fikk en spesiell status blant de ufornuftige, noe som blant annet kommer til uttrykk ved at de ofte ble vist fram for publikum. Den offisielle legitimeringen av interneringspraksisen var behovet for å unngå skandale, behovet for

å unngå at ungdommen tok etter de ufornuftige og behovet for å beskytte familiens ære og kirkens omdømme. I lys av dette blir det et paradoks å stille de gale til skue. De hadde vært vist fram før, men ikke så hyppig som på 1700-tallet. Dette illustrerer etter Foucaults oppfatning at man på denne tiden opplevde en langt sterkere kopling mellom galskapen og det dyriske i mennesket. I renessansen ble det dyriske sett som tegn på det hinsidige, mens det nå ble til menneskets galskap, uten noen referanse utenfor seg selv. Den «animaliteten» som raser i galskapen, fratar den gale hans menneskelighet, og den rasende gale blir dermed mennesket i den mest umiddelbare relasjon til sin dyriskhet, atskilt og avskåret fra fellesskapet med fornuftige individer. Men hvorfor vise denne dyriskheten fram for offentligheten? Foucaults oppfatning er at galskapen fikk en ny betydning i kristen tenkning. Tidligere så man med ærefrykt på den fordi den kristne tro ble sett på som en hellig form for galskap. Denne ideen ble avvist i opplysningstiden, som plasserte kristentroen på fornuftens side. I kraft av sin dyriskhet ble galskapen det fjerneste man kan komme fra sannheten, og viser hvor dypt det går an å falle. Slik kan galskapen imidlertid fungere som et unikt tegn på Guds uendelige miskunn. At Kristus i sitt liv på jorden lot seg oppfatte som gal og at han hadde omsorg for gale, viste at frelse var mulig selv for den falne skikkelsen.

Så opplysningstidens erfaring av galskapen var ifølge Foucault en paradoksal enhet av moralsk skyld og «dyrisk» uskyld. Galskapen knyttes like tett til det moralske valget som til den rammedes uskyld. En sentral tese i Galskapens historie er at da psykiatrien som fag ble etablert på 1800-tallet, skjedde det med utgangspunkt i denne tvetydige erfaringen. Den uskyldige dyriskheten ble til en teori om mental sykdom, og det moralske ansvaret uttrykkes ved at asylene kontinuerte og utvidet innesperringen.

Noen tiår etter at Galskapens historie ble publisert, utfordret flere faghistorikere påstanden om at «den store innesperringen» i opplysningstiden var et så utbredt fenomen som Foucault hevder (Porter, 1990, Midelfort, 1989, Hacking, 1986, LaCapra, 1989, Scull, 1990, Shorter, 1997). Den sentralstyrte franske staten hadde 177 allmennhospitaler mot slutten av 1700-tallet, med Bicêtre og Salpetrière som de mest kjente. I 1788 var det kun 288 gale personer ved Bicêtre, inkludert epileptikere og mentalt retarderte. De fleste plassene i allmennhospitalene var opptatt av tiggere, fattige og somatisk syke. Verken det totale antallet eller sammensetningen av den internerte befolkningen er kjent i detalj, men historikerne synes å være enige om at de ikke utgjorde en så stor andel av den franske befolkningen at det er riktig å snakke om «den store innesperringen». Det samme gjaldt

for Tyskland, som ikke var like sentralstyrt, men hvor det offentlige kustodiale engasjementet var like sterkt.

Etter omfattende studier konkluderte Porter (1990) at det heller ikke fant sted noen «great confinement» i England. Få gale ble sperret inne, og de ble holdt strengt atskilt fra andre internerte. Familiene hadde det primære ansvaret. Da nasjonal statistikk ble etablert i 1826, var mindre enn 5000 internert i England, som da hadde rundt ti millioner innbyggere.

Heller ikke i Norge fant det sted noen omfattende internering. I sin innstilling om sinnssykeforholdene fra 1846 registrerte Major 4290 sinnssyke, hvorav 3930 var fattige. De såkalte dollhusene (arbeidshus for «gale» organisert under fattigvesenet) hadde totalt 147 plasser, resten av pasientene var i familie- eller privatpleie (Major, 1846, Blomberg, 2002).

Mot slutten av 1700-tallet ble allmennhospitalene stadig oftere utsatt for kritikk, dels på økonomisk og dels på moralsk grunnlag. Det var negativt at den billige arbeidskraften i interneringshusene tenderte mot å sette markedet ut av spill i den gryende industrialiseringsperioden. De konkrete sosiale og hygieniske forholdene i institusjonene var dessuten ofte elendige. Og særlig var det moralsk forkastelig at så mange «led den grusomme skjebne» å leve sammen med de gale.

Det svekker åpenbart Foucaults tolkningsmodell at den ikke passer med de faktiske historiske hendelsene. Foucault undersøker ikke interneringens omfang og innhold med empiriske historisk-sosiologiske metoder. Han analyserer snarere hvordan interneringen var ment å fungere, altså dens design (Garland, 1997, Lukes, 2005). Selv om interneringens omfang var betydelig mindre enn han forestilte seg, kan den likevel ha spilt en rolle som idealtype for det tidlige psykiatrifagets praksis og forståelsesformer (Engelstad, 2012). Da allmennhospitalene etter hvert ble tømt i årene fram mot den franske revolusjonen, ble de gale noen steder igjen i bygningene (sammen med straffedømte). Dermed ble galskapen en tydelig sosial kategori, selv om begrepet var udifferensiert og dårlig definert (Miller og Rose, 1986).

Det psykiatriske asylet – den store innesperringen

De fleste psykiatrihistorier begynner med franskmannen Philippe Pinel (1745–1826) og hans lærebok fra 1801. I revolusjonsårene fikk Pinel det administrative ansvaret for Bicêtre- og Salpetriére-institusjonene i Paris. Han fikk æren for å ha «frigjort» de gale, og anses som det psykiatriske asylets far. I optimistiske vendinger beskrev han (Pinel, 1809) hvordan psykologisk behandling (traitement morale) skulle prege det psykiatriske asylet:

Vi har et berettiget håp om å kunne bringe personer som det ikke har sett ut til å være håp for, tilbake til samfunnet. Vi må rette vår flittige og iherdige oppmerksomhet mot de mange pasientene som kommer seg eller klarner opp mellom symptomperiodene. De må plasseres i spesielle avdelinger i sykehuset og gis en psykologisk behandling som kan utvikle og styrke deres fornuftsevner. Pinel, 1809, s. 252–253 (min oversettelse)

Pinel var ikke særlig presis når det gjaldt hvordan hverdagen i asylet skulle organiseres for å føre til bedring, men optimismen og det humanistiske engasjementet var tydelig (Falkum, 1999). Han fylte ledig tid med ulike aktiviteter og la pasientene i beroligende bad. Det var imidlertid hans elev Jean-Etienne Esquirol (1772–1840) som for alvor begynte å gi den psykologiske behandlingen innhold (Esquirol, 1838). Pinels ideer var for øvrig allerede formulert av William Battie (1703–1776), som var sjef ved St. Lukes-hospitalet i London. Det hadde åpnet som asyl allerede i 1751. I sin Treatise on Madness (1758) skrev han at

galskap er like helbredelig som mange andre forstyrrelser … og ofre for galskap må ikke avvises og slett ikke sperres inne i skitne fengsler som kriminelle og plagsomme for samfunnet.

Battie, 1758, s. 93 (min oversettelse)

I Italia utga Vincenco Chiarugi (1759–1820) ved Bonifacio-hospitalet et trebindsverk om behandling av galskap i 1793. Han beskrev behandlingsmetodene mer konkret og utfyllende enn både Battie og Pinel (Chiarugi, 1987). I Tyskland virket Johann Christian Reil (1759–1813), som inspirert av Chiarugi skrev en lærebok i 1803. Som den første brukte Reil begrepet psykiatri (Psychiaterie) om behandlingen i asylet (Reil, 1803).

De europeiske landenes nasjonale tradisjoner var forskjellige. Frankrike var et svært sentralstyrt land, mens Tyskland var et forbund av 39 stater helt fram til 1871. Det offentlige engasjementet på asylfeltet var uttalt i begge land, men Tyskland tok snart ledelsen i utviklingen. Den desentraliserte strukturen og konkurransen mellom 20 universiteter fasiliterte den tyske asylbevegelsen (Shorter, 1997). Men behandlingsoptimismen og humanismen preget de psykiatriske pionerene over hele Europa gjennom første halvdel av det nittende århundret.

Sonnenstein-hospitalet i Waldheim åpnet i 1811, og ble modell og ideal for det «terapeutiske asylet». Her ble antatt helbredelige og uhelbredelige pasienter

holdt atskilt, asylet hadde biljardrom, konsertsal og bibliotek og var omgitt av store hager hvor pasienter og ansatte dyrket blomster og nyttevekster. Pasientene skulle behandles med respekt og vennlighet.

Siegburg-hospitalet, som ble åpnet i 1825, kom snart til å overta som inspirasjonskilde. Det ble ledet av Maximilian Jacobi (1775–1858), som var en skrivende lege. I 1834 ga han ut en bok om organiseringen av asylet som ble lest over hele Europa (Jacobi, 1834). Han beskrev hvordan hverdagens orden og aktivitet og en rekke spesifikke behandlingsteknikker førte til bedring, og la vekt på at legen måtte vinne pasientens tillit. I kraft av sin verdighet og vennlighet skulle legen være rollemodell (Jacobi, 1844).

Utviklingen i England liknet den tyske, mens Frankrike ble hengende etter, på tross av Pinels og hans elevers innsats. Utenfor Paris ble det tilført lite ressurser, og distriktsasylene bar preg av oppbevaring og overvåking snarere enn av behandling. I boka What Asylums Were, Are and Ought to Be oppsummerte den skotske legen William A.F. Browne (1805–1885) det som syntes å være kjernen i den moralske, dvs. psykologiske behandlingen i det tidlige 1800-tallsasylet: vennlighet og beskjeftigelse (Browne, 1837).

Behandlingsoptimismen ble seinere gradvis erstattet av stillstand og mismot. Utover i århundret ble institusjonene både i Europa og USA presset til å ta imot mange flere pasienter enn de var bygd for. Det var ikke uvanlig at én lege hadde ansvar for flere hundre pasienter. Dermed ble det vanskelig eller umulig å tilby psykologisk behandling. I New York ble det i 1870 opprettet et asyl utelukkende for personer med kroniske lidelser, og ambisjonen var oppbevaring, ikke behandling. Fram mot første verdenskrig ble en stor andel av de moderne asylene utsatt for dette innleggelsespresset, og perioden generelt ble preget av det David Rothman kalte «the decline from rehabilitation to custodianship» (Rothman, 1971).

Denne utviklingen er et tankekors holdt opp mot Foucaults beskrivelse av «den store innesperringen» i perioden 1650–1800. Det ser ut til å være bedre dekning for beskrivelsen når det gjelder utviklingen i perioden 1800–1950, ettersom pasientene stort sett var innlagt med tvang og ofte over måneder og år. I England ble frivillig innleggelse mulig i 1930, i Norge i 1935 (Øvregaard & Kveim Lie, 2020).

Ved begynnelsen av perioden var ganske få personer innlagt. Selv de største og mest berømte institusjonene, som Bedlam i London og Bicêtre i Paris, hadde bare opptil noen få hundre pasienter. I løpet av 1800-tallet ble pasientpopulasjonen mangedoblet både i Europa og USA. I 1891 hadde Frankrike 108 asyler, mens det tilsvarende tallet i de tysktalende delene av Europa var rundt 400. I tillegg

kom en rekke institusjoner for alkoholikere, narkomane, epileptikere og psykisk utviklingshemmete. Ifølge Porter økte antall internerte i de engelske asylene til rundt 100 000 i løpet av dette århundret (Porter & Wright, 2003). De største asylene i London hadde mer enn 2000 pasienter. I perioden fra 1903 til 1933 økte antall innlagte i amerikanske asyler fra 143 000 til 366 000. De største institusjonene i USA hadde mer enn 8000 senger (Shorter, 1997).

Utbyggingen av det norske asylvesenet startet først mot midten av 1800-tallet. Den såkalte Dollhuskommisjonen foreslo i 1827 å erstatte dollhusene med moderne medisinske asyler, i første rekke etter mønster av institusjonene i Frankrike og England (Holst, 1822). Etter en studiereise i Europa planla dollhuslegen Herman Wedel Major (1814–54) en «Helbredelsesantalt for Sinnssvage». Han formulerte også utkastet til en norsk lov om «Sinnssyges Behandling og forpleining», som ble vedtatt av Stortinget i 1848. Gaustad asyl ble bygd på grunnlag av Majors planer. Siden ble det reist ytterligere fem statsasyler og i tillegg i alt 17 fylkeskommunale, bykommunale og private asyler. I 1926 rommet disse institusjonene til sammen 5368 sengeplasser. Antallet sinnslidende som var innlagt, utgjorde bare rundt en tredel av det totale antallet i landet. Familiene hadde fortsatt hovedansvaret. På dette tidspunktet gikk asylene med et stort overbelegg som toppet seg først i 1940–50-årene, da antallet pasienter var 25 prosent høyere enn sengetallet (Haave, 2008). «Asylnøden» var et hyppig anvendt begrep (Kringlen, 2007). Den norske utviklingen var med andre ord ganske lik den i de sentraleuropeiske landene.

Hvordan kunne denne dramatiske vendingen skje? Den kanadiske historikeren Edward Shorter mener at en del av presset skyldtes økt forekomst av alvorlig psykisk lidelse. Forekomsten av nevrosyfilis og alkoholrelaterte psykiske lidelser økte markert i det 19. århundret. I denne perioden debuterte syfilis ofte med psykiske symptomer (mani, storhetsforestillinger, språkforstyrrelser, demens). Venerisk sykdom spredte seg epidemisk både i Europa og Nord-Amerika, og livstidsprevalensen antas å ha ligget mellom 5 og 20 prosent. Rundt 6 prosent av dem som var smittet, utviklet nevrosyfilis. Samtidig økte alkoholforbruket kraftig på begge kontinenter. Den franske alkoholproduksjonen var for eksempel 14 ganger større i 1913 enn ved slutten av 1700-tallet (Marrus, 1974). Produksjonen ble billigere samtidig som bedret levestandard utvidet markedet. Dermed steg forekomsten av alkoholrelaterte psykoser, særlig blant menn.

I tillegg beskriver Shorter en såkalt redistribusjonseffekt. Pasienter med alvorlig psykisk lidelse ble i økende grad flyttet fra familier og fattighus til asylene.

Julius Wagner-Jauregg (1857–1940), som var professor i psykiatri i Wien, beskrev hvordan familiene ble engstelige og fortvilet på grunn av det syke medlemmets atferd. Asylet ble lett eneste alternativ hvis familien ikke hadde råd til privat forpleining. Toleransen for mental sykdom kan se ut til å ha sunket. Etter Shorters oppfatning må dette ses i sammenheng med at familien ble en mer emosjonell enhet mot slutten av århundret. Ettersom de følelsesmessige båndene ble tettere, ble det vanskeligere å tåle den sykes uforutsigbare, inadekvate og skremmende atferd. Problemet gjaldt ikke bare personer med psykoselidelser, men også familiemedlemmer med demens. Andelen med demens i asylene økte både i Europa og Nord-Amerika fra ca. 1880. Toleransen kan også tenkes å ha sunket fordi arbeidet under industrialiseringen ofte ble flyttet fra tradisjonssamfunnets gårder og husmannsplasser til fabrikker et stykke unna bostedene. Det kan ha redusert familienes ressurser med tanke på kontroll og omsorg.

Pionerenes humanistiske engasjement var åpenbart, men samtidig hersker det liten tvil om deres terapeutiske hjelpeløshet, en hjelpeløshet som de for øvrig delte med kollegene i mange somatiske disipliner helt fram mot den annen verdenskrig. De første tiårenes psykologiske behandling hadde trolig positiv virkning bare i den grad den fremmet tillit og allianse mellom pasient og behandler. De konkrete terapeutiske metodene hadde stort sett liten effekt.

Foucault ville trolig reservert seg mot denne beskrivelsen av pionerene og mot påstanden om at det psykiatriske asylet i utgangspunktet representerte et framskritt i menneskerettslig forstand ved at det gjorde de gale til pasienter. Han ville kanskje hevdet at psykiatriens røtter i den klassiske erfaringen av galskapen med nødvendighet måtte føre til den dehumaniseringen vi kan observere gjennom de siste to tredelene av asylperioden. At opplysningstidens internering opphørte, innebar ikke at tvang og annen maktbruk opphørte, bare at den antok andre former.

Når mange psykiatrihistoriske skrifter har unnlatt å beskrive fagets samfunnsmessige forutsetninger og funksjoner, betyr det ikke at det ikke fantes stemmer i samtiden som kritiserte asylpsykiatriens teori og praksis. Allerede tidlig på 1800-tallet ble levekårene i asylene angrepet. Det gjaldt både de romlige og hygieniske forholdene og umenneskelig behandling av pasientene. Etter midten av århundret ble det også satt spørsmålstegn ved prinsippet om isolasjon som kurativ faktor. Å fjerne den gale fra vante sosiale omgivelser var ansett som forutsetning for bedring. En fransk psykiaterkommisjon reiste til den belgiske landsbyen Gheel, hvor de gale levde sammen med andre innbyggere (Castel, 1988).

Hva er psykiatri i dag, hvordan så fagets profil ut i går og hvordan vil den se ut i framtiden? Hvordan ønsker vi at psykiatrien skal utvikle seg?

Fagets grunnleggende spørsmål og problemer dreier seg om indre og ytre faktorer som rammer inn og begrenser tenkning og praksis i psykiatrisk behandling.

Mange vil hevde at den såkalte biopsykososiale modellen representerer en kjerne av psykiatriske ideer og kunnskap, men hvilken vekt skal man tillegge de tre ulike dimensjonene? Modellen sier noe om hvilke spørsmål som skal stilles, men lite om hvilke språk, begreper og metoder som bør anvendes når vi forsøker å forstå hvordan psykiske problemer oppstår og endres.

Diskusjonen om grunnlagsspørsmål kan skjerpe blikket for manglene og fremme faglig åpenhet. Eksempler på grunnlagsspørsmål kan være:

•Hvor pålitelige og gyldige er psykiatriske diagnoser?

•Hvordan forklare og hvordan forstå psykisk lidelse?

•Kan man være syk og samtidig ha rimelig god mental helse?

•Psykoterapi virker, men hvordan?

•Hva er forholdet mellom makt og dialog i psykiatrisk behandling?

Det er altså ikke bare snakk om epistemologiske og etiske problemstillinger. Spørsmålene må også knyttes opp mot psykiatriens forankring i historie, kultur og samfunn. I denne boka settes bidrag fra idéhistorie og samfunnsvitenskap i sammenheng med dagens kliniske utfordringer og utviklingstrekk i moderne psykiatrisk forskning.

Den brede innfallsvinkelen gjør at teksten på sett og vis også er en innføring i hva psykiatri er. Sammenstillingen av ulike perspektiver og den brede forankringen skaper i tillegg en tydelig moralsk appell: Grunnlagsproblemene i psykiatrien angår oss alle fordi de har eksistensiell og allmennmoralsk betydning.