Hverandre utdrag by Fagbokforlaget

H I LDE FR ØYL AN D

Kapittel 1 Etikk og moral Kapittel 2 Etikk og empati Hva er det gode liv? Hva er et godt menneske? Hva er en god handling? Farmasøyter utfordres både gjennom store spørsmål knyttet til menneskeverd,

Etiske teoriretninger, farmasøytisk skjønn og faglig dømmekraft

liv og helse og gjennom konkrete og praktiske utfordringer i arbeidshverdagen

Kapittel 4 Menneskesyn

Denne boken handler om farmasøyters fag- og yrkesetikk. Fremstillingen

som krever etiske og moralske avveininger og valg.

kretser både rundt grunnleggende moralteorier, som konsekvensetikk, pliktetikk og dydsetikk, og sentrale begreper som autonomi, dømmekraft,

Kapittel 5

skjønn og verdighet. Temaer som verdier og prioriteringer i helsetjenesten

Autonomi, verdighet og verdier

og empatiens plass i etikken blir også diskutert. Et eget kapittel er viet etiske prinsipper og retningslinjer for farmasøyter. Ulike etiske utfordringer og

Kapittel 6

dilemmaer knyttet til bruk av bioteknologi er også et sentralt tema i boken.

Yrkes- og profesjonsetikk Teksten er gjennomgående illustrert gjennom praktisk-etiske eksempler fra Kapittel 7

helsetjenesten, fra farmasøythverdagen og fra hverdagslivet generelt. Boken

Etiske prinsipper og retningslinjer for farmasøyter

er ment for farmasøyter og farmasistudenter, men også fagfolk i andre helseprofesjoner vil kunne ha utbytte av den.

Kapittel 8 Prioriteringer, legemidler og valg Kapittel 9 Bioetikk og bioteknologi Kapittel 10 Oppsummering og avslutning

HVERANDRE Fag- og yrkesetikk for farmasøyter

Kapittel 3

H I L DE FRØYL A ND

HVERANDRE Fag- og yrkesetikk for farmasøyter

H I L D E F R ØYL A N D er utdannet cand.pharm. fra Universitetet i Oslo. Hun har siden 2003 blant annet jobbet som avdelingsleder og klinisk farmasøyt i psykiatri på Diakonhjemmet Sykehus og Sykehusapotek. Hun har tidligere gitt ut boken

Legemiddelsamtalen og klinisk kommunikasjon og driver i dag foredrags-, kurs- og undervisningsvirksomhet innenfor klinisk kommunikasjon, etikk og psykofarmakologi. Hilde Frøyland sitter i Etikkrådet for farmasøyter. Hun har tilleggsutdanning i etisk refleksjonsveiledning og har studert organisasjonspsykologi.

ISBN 978-82-450-2159-2

,!7II2E5-acbfjc!

Copyright © 2017 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved ISBN: 978-82-450-2159-2 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget og Hilde Frøyland Boken er utgitt med støtte fra Lærebokutvalget for høyere utdanning. Alle fotografier av Hilde Frøyland Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 E-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Forord

Å skrive denne boken har vært som å legge puslespill. Biter og brikker settes sammen, brytes opp og settes sammen på ny. Men ulikt et puslespill, der alle brikkene må passe for at en skal se hele bildet klart og tydelig, viser de ulike brikkene i denne boken på langt nær hele det store og kompliserte etikkbildet. For etikk er komplekst. Dilemmaene har stått i kø. Å skrive denne boken har først og fremst vært spennende. Ulike fagdisipliner som filosofi og farmasi sammenstilles for å si noe om etikk generelt og om famsøytisk profesjonsetikk spesielt. Å skrive denne boken har kjentes som et indre kall, eller en plikt, som Kant ville sagt. Jeg har for egen del savnet denne typen bok, både som student og som yrkesaktiv farmasøyt. Den burde vært skrevet for lenge siden. Boken er ment ikke som et svar, men som en mulig måte å tenke på og som en oppfordring til refleksjon. Jeg ønsker å rette en stor og hjertelig takk til Diakonhjemmet Sykehusapotek for tilrettelegging for skriveprsessen. Takk også til Det norske Diakonhjem for prosjektstøtte. Til slutt ønsker jeg å takke min kjære Jonne for støtte, oppmuntring, lesning og tålmodighet gjennom en krevende, frustrerende, givende og tankestimulerende skriveprosess!

Oslo, 11. juni 2017 Hilde Frøyland

Innhold Kapittel 1 Etikk og moral .......................................................................................................... 13

Etikk og moral..................................................................................................... 17 Etikk er valg ...............................................................................................................18 Hvor kommer moralen fra? ................................................................................. 19 Moral og moralisme ............................................................................................ 19 Etiske dilemmaer ................................................................................................ 21 Endring av verdensbildet .................................................................................... 26 Etisk språk .......................................................................................................... 26 Etisk teori ........................................................................................................... 28 Nærhetsetikk .............................................................................................................29 Etikk og følelser .........................................................................................................31 Oppsummering .................................................................................................. 31 Kapittel 2 Etikk og empati ........................................................................................................ 35

Etikk og empati................................................................................................... 35 Speilnevroner ............................................................................................................37 Tanker og følelser................................................................................................ 40 Empati, sympati og antipati ................................................................................ 41 Moralsk persepsjon ............................................................................................ 41 Empatiens moralske status ................................................................................. 42 Empati som dyd.................................................................................................. 43 Oppsummering .................................................................................................. 43 Kapittel 3 Etiske teoriretninger, farmasøytisk skjønn og faglig dømmekraft............................... 47

Konsekvensetikk: Utilitarismen ........................................................................... 48 Pliktetikk ............................................................................................................ 51 Kants kategoriske imperativ ................................................................................ 54 Dydsetikk ........................................................................................................... 57 Farmasøytisk skjønn og etisk dømmekraft .......................................................... 60 Forståelse av kontekst......................................................................................... 64 Juridisk eller etisk skjønn? ..........................................................................................64

Hverandre

Ansvar i profesjonsutførelsen .............................................................................. 65 Ansvar i profesjonsutførelsen: Eichmann og hans forsvar .................................... 67 Antibiotikabruk – et etisk dilemma...................................................................... 71 Taushetsplikt ...................................................................................................... 74 Urettmessig tilegnelse av helseopplysninger ...................................................... 75 Samarbeidende helsepersonell .................................................................................76 Oppsummering .................................................................................................. 78 Kapittel 4 Menneskesyn ........................................................................................................... 81

Menneskesyn ..................................................................................................... 81 Ulike menneskesyn ............................................................................................. 82 Dualistisk menneskesyn ............................................................................................83 Deterministisk menneskesyn .....................................................................................85 Reduksjonistisk menneskesyn ...................................................................................86 Holistisk menneskesyn ..............................................................................................88 Humanistisk menneskesyn ........................................................................................89 Mennesket som fenomen ..........................................................................................90 Konstruktivistisk menneskesyn ..................................................................................90 Oppsummering .................................................................................................. 91 Kapittel 5 Autonomi, verdighet og verdier ................................................................................ 95

Autonomi ........................................................................................................... 95 Pasientautonomi .......................................................................................................96 Samvalg ....................................................................................................................98 Paternalisme .............................................................................................................99 Pasientautonomi og tvang ........................................................................................100 Samtykkekompetanse ...............................................................................................101 Verdier................................................................................................................ 101 Verdighet ........................................................................................................... 103 Gode intensjoner ................................................................................................ 106 Oppsummering .................................................................................................. 107 Kapittel 6 Yrkes- og profesjonsetikk .......................................................................................... 111

Ansvar og kunnskap ........................................................................................... 112 Apotekarbeidende farmasøyter .......................................................................... 114 Klatre på hverandres tanker ................................................................................ 116 Medisinsk etikk................................................................................................... 117 Prinsippbasert etikk ...................................................................................................118

InnHold

Etisk refleksjon ................................................................................................... 121 Etiske refleksjonsmodeller .................................................................................. 122 KLOK-modellen ..........................................................................................................122 Den sekvensielle samtalen.........................................................................................123 En diskursetisk modell: SME-modellen ......................................................................123 Praktisk bruk av SME-modellen .................................................................................125 Kasuistisk etikk ..........................................................................................................126 Oppsummering .................................................................................................. 126 Kapittel 7 Etiske prinsipper og retningslinjer for farmasøyter .................................................... 131

Etiske prinsipper og retningslinjer for farmasøyter .............................................. 132 Oppsummering .................................................................................................. 141 Kapittel 8 Prioriteringer, legemidler og valg.............................................................................. 145

Pliktetisk argument ...................................................................................................149 Rettferdighetsprinsippet............................................................................................149 Alvorlighetskriteriet ...................................................................................................151 Prioriteringer på legemiddelområdet ................................................................. 152 Åpenhet om legemiddelpriser....................................................................................153 Behandling med egenfinansierte legemidler som det offentlige ikke tilbyr – «moralparagrafen» .............................................. 157 Moralparagrafen .......................................................................................................157 Oppsummering .................................................................................................. 160 Kapittel 9 Bioetikk og bioteknologi ........................................................................................... 163

Bioetiske begreper og diskurser ......................................................................... 163 3D-printing ................................................................................................................166 Genetiske tester ................................................................................................. 168 Transhumanisme ................................................................................................ 170 Genterapi ........................................................................................................... 172 Gensaksa CRISPR ............................................................................................... 174 Bioteknologi og etikk .......................................................................................... 176 Sykeliggjøring og medikalisering som etisk dilemma .......................................... 177 Kapittel 10 Oppsummering og avslutning .................................................................................. 183 Referanseliste ........................................................................................................... 185 Stikkordregister........................................................................................................ 193

Kapittel 1

Etikk og moral Har du noen gang tenkt at du bør bli et bedre menneske? Eller er du fornøyd med deg selv som etisk og moralsk aktør? Ambisjonene til de gamle filosofene i antikken var å bli bedre mennsker og forsøke å oppnå det gode liv. De mente at etisk refleksjon – refleksjon over handlinger, var veien å gå. Mange nålevende mennesker deler denne ambisjonen: Vi ønsker å bli bedre mennesker, vi ønsker å ta del i det gode liv. Det finnes imidlertid ingen entydige svar på hva det gode liv er. Ei heller på hva det vil si å bli et bedre menneske. Og det er heller ikke åpenbart at det er en sammenheng mellom det gode liv og det å være et godt eller moralsk menneske. Noen vil hevde at det er de som tenker mest på seg selv, som oppnår det gode liv, mens andre vil si vi bør gi slipp på det gode liv for den enkelte, hvis det gagner lykken for flere. Den norske legen Wasim Zahid forteller i boken Hemmeligheten – slik lever du godt lenge at det er fire kilder til et langt liv: spise plantebasert, fysisk aktivitet, gode sosiale relasjoner og troen på en guddommelig makt, men han gir ingen direkte oppskrift på hva det gode liv spesifikt inneholder (Zahid 2016). Det er forskjell på et langt liv og et godt liv. I 2017 ble Norge kåret til verdens lykkeligste land. World Happiness Report 2017 ble lagt frem for FN, og kåret Norge som verdenslykkeligste (www.undp.org 2017). – Lykke er i større og større grad ansett for å være et godt mål på sosial utvikling og som mål for offentlig forvaltning, heter det i rapporten. Omsorg, frihet, sjenerøsitet, ærlighet, helse, inntekt og godt styresett er blant kriteriene som er vurdert til å gi en høy grad av lykke, ifølge denne rapporten. Faktorer som gjensidig tillit, felles hensikt, sjenerøsitet og godt styresett er nødvendig for å gjennomføre et slikt opplegg, og samtidig det som gjør at nettopp Norge og andre land ligger på topp, mener FN-kommisjonen. På den ene siden kan vi mene at lykken må bestå i å oppnå alt vi ønsker oss. Vi ønsker oss for eksempel god helse, rikdom, familie, gode venner og et rikt og underholdende liv med tilgang på kultur og natur. På den andre siden kan vi også mene at ikke all behovstilfredsstillelse og ønskeoppfyllelse er av det gode. Hva lykke og det gode liv består i, er ikke så klart som det kanskje i utgangspunktet kan synes. Nå er det ikke slik at lykkelige mennesker alltid er så opptatt av lykke. Mennesker som betegner seg selv som

Hverandre

lykkelige, er snarere opptatt av andre mennesker, har engasjement og interesse for noe, jobber mot et mål og mestrer hverdagens utfordringer (http://psykologisk.no 2015). Slik sett blir opplevelse av lykke og tilfredshet en bivirkning av de ovenfor nevnte faktorene. Et steg på vei mot det gode liv er at vi trenger å vite at det vi mennesker driver med, i bunn og grunn dreier seg om å ville hverandre vel. Men spørsmålet som fort melder seg, er likevel: Kan vi virkelig forvente at vi vil hverandre vel? Er vi mennesker ikke bare vesener uten edlere motiver enn oss selv og vår egen egoisme? Den danske filosofen Knud Eiler Løgstrup (1905–1981) sier at mennesket har en naturlig tilbøyelighet til å ville hverandre vel og handle ut fra det som er godt for den andre. For ham er dette noe som ikke krever forklaring, det hører ganske enkelt til det å være menneske (Løgstrup 1956). Ut fra denne tankegangen kunne man si at å være mennesker er å ville hverandre vel. Ideen om at vi vil hverandre vel, er en av grunnpilarene i etikken. Vi må derfor ha åpne øyne og reflektere over om egne og andres moralske valg faktisk gagner, på den måten at handlingene og valgene våre er til andres beste. Uten å ville hverandre vel har vi ikke engang kommet over dørstokken mot det gode liv, vil noen mene, fordi det å ikke ville hverandre vel blant annet innebærer mistenksomhet, misunnelse og ikke minst mangel på anerkjennelse. Tenk over: Hvilken sammenheng er det mellom det gode liv og det å opptre moralsk?

Vi kan spørre hvorfor farmasøyter trenger en egen yrkesetikk. Er farmasøyter spesielt umoralske eller uetiske, kan vi lure på. Det er vanskelig å si om farmasøyter er mer eller mindre moralske eller etisk reflekterte, sett i forhold til andre yrkesgrupper vi naturlig sammenlikner oss med, for eksempel tannleger, optikere, leger, sykepleiere, jurister, psykologer med flere. Men alle de nevnte yrkesgruppene har også sine særegne yrkesetiske regler og prinisipper de jobber etter. Nå er det selvsagt ikke slik at farmasøyter trenger en egen yrkesetikk bare fordi «alle andre» yrkersgrupper har det. Farmasøyter trenger en egen yrkesetikk fordi vi daglig står i mange krevende etiske og moralske problemstillinger som utfordrer oss i vanskelige valg og avveininger. Spørsmålet bør derfor heller snus til: Er farmasøyter så etisk reflekterte og moralsk bevisste at det ikke er nødvendig med egen yrkesetikk? Vi kommer nærmere inn på farmasøyters særegne yrkesetikk både i kapittel 3 og i kapittel 7. Farmasøyter jobber mange ulike steder, for eksempel i tverfaglige team på sykehus og offentlig forvaltning. Det er derfor viktig at farmasøyter kjenner til ikke bare særegen yrkesetikk for farmasøyter, men også generell helseetikk. Det er mange helseetiske

KapIttel 1: etIKK og moral

spørsmål farmasøyter må ta stilling til i løpet av sin yrkeskarriere. Denne boken vil derfor også omhandle og drøfte ulike generelle helseetiske spørsmål og dilemmaer. Etikk dreier seg om skjønnsmessige vurderinger. Men dette må ikke få oss til å tro at etikk handler om smak og behag, eller at det ikke er så viktig hva man måtte mene om rett og galt. Vi kan riktignok ikke finne et fasitsvar i etikken. Da ville jo debatten stoppet opp, og filosofer og andre tenkere ville kunne legge de etiske spørsmålene til side. Skjønnsmessige vurderinger står altså sentralt i etikken, noe vi kommer nærmere tilbake til i kapittel 3. Etikk handler om hva som anses som rett og galt. Spørsmålet om hva som er rett og galt, er altså en pågående debatt som etikken forsøker å gi perspektiver på. Etiske refleksjonsmodeller gir oss også verktøy til bruk i etisk refleksjon, noe vi kommer tilbake til senere i denne boken. Etikk er verdier i spill. Verdier handler om det som er viktig, det som har betydning, det som gir mening og sammenheng. Det er viktig å være klar over at etiske vurderinger er innvevd i faglige retningslinjer, i juridiske regler og i kvalitetssystemer. Etikk og juss er likevel to forskjellige fag. Vi kan spørre hva vi skal med yrkesetikk for farmasøyter, når vi har lovverket. Den praktiske etikken setter imidlertid søkelys på det som skjer utenfor det som kan lovreguleres, standardiseres og telles. God praksis kommer ikke av seg selv. Det er mange ulike elementer som styrer hvordan praksisen vår blir. De fire mest grunnleggende elementene som spiller sammen og påvirker hverandre med hensyn til hvor god praksisen vår blir, er følgende:

Etikk: verdier og holdninger

Lover og regler

God praksis

God kommunikasjon

Fag: medisinsk og farmasifaglig kunnskap

Hverandre

En sak kan være juridisk holdbar, men etisk forkastelig. Det vil for eksempel være etisk forkastelig av et legemiddelfirma å holde tilbake et kreftlegemiddel i den hensikt å presse prisen opp, slik vi kan lese om i Dagens Medisin (http://www.dagensmedisin.no 2016). Men juridisk er dette imidlertid holdbart. Vi kan med en gang konkludere med at hvis alle saker kunne løses med elementær regelfølging og juridisk plankekjøring, hadde etiske diskusjoner ikke vært nødvendige. Likevel skal vi heller ikke gjemme oss bak etiske regler. Vi har alle et ansvar for å reflektere. Tenk over: Er det å kunne foreta valg og ta beslutninger det samme som å ha fri vilje?

Det er ikke alltid like lett å få øye på det moralske ved en situasjon. Enkelte har imidlertid en oppøvd evne til å fange opp det etiske i ulike sammenhenger. Moralsk persepsjon kan kort defineres som evnen til å identifisere og å bli seg bevisst etiske og moralske valg. Persepsjon er et generelt psykologisk fenomen som beskriver hvordan vi gjennom sansene tar inn over oss informasjon og gjør denne tilgjengelig for bevisstheten og intellektet. Moralsk persepsjon er et spesifikt fenomen som beskriver hvordan vi bevisstgjør oss det moralsk relevante ved en situasjon, det som gjør krav på en verdimessig (normativ) vurdering (Blum 1994, s. 30–65). Denne bevisstgjøringen er viktig fordi den utvider vår evne til å oppfatte det moralske valget i situasjoner, omstendigheter og sammenhenger som vi oppholder oss i og er en del av. Faglige problemstillinger kan av farmasøyter oppfattes primært som etiske problemstillinger, men etiske problemstillinger kan også bli oppfattet og betraktet som et rent faglig anliggende. Enkelte ganger kan det være vaskelig å skille mellom et etisk dilemma og det som «bare» er en vanskelig situasjon. Tenk over om eksempelet nedenfor er et etisk dilemma eller en vanskelig situasjon. Eksempel Mann (50) kommer på apoteket for å hente ut Ventoline inhalasjonsspray på e-resept. Han vil ha med seg seks sprayer, og begrunner dette med at han blant annet trenger én i bilen, én på hytta, én på jobben og én på nattbordet. Vedkommende har også frikort. Kunden får det han ber om, men farmasøyten som har delt ut sprayene, tenker også at samfunnsregningen blir høy dersom alle skulle «safe» seg på denne måten. Har ikke vedkommende også et ansvar for å huske å ta med seg medisin når man trenger den akutt?

KapIttel 1: etIKK og moral

En forutsetning for å kunne problematisere verdivalg er at disse erkjennes og identifiseres som dette, og denne evnen eller persepsjonen er en viktig egenskap hos enhver farmasøyt. Mange av problemstillingene som i realiteten er av etisk art, blir i stedet i mange tilfeller kun rubrisert som rent farmasifaglige; rett og slett fordi farmasøyten oppfatter dem som faglige og ikke som etiske problemstillinger. Evnen til å persipere og reflektere etisk kan, som tidligere nevnt, øves opp. Det er noe av det denne boken skal forsøke å bidra til.

Etikk og moral Vi snakker gjerne om etikk når noe viktig står på spill. Vi møter alle etiske utfordringer når vi omgås andre mennesker. Det kan for eksempel handle om situasjoner der våre egne verdier ikke passer inn i situasjonen, eller at noen krenker våre eller andres verdier. Etikk og moral handler om store og ofte både dype eksistensielle og filosofiske perspektiver. Men etikk og moral handler også om hverdagen vår. I dagliglivet og i faglitteraturen brukes begrepene etikk og moral om hverandre. Noen tenker at begrepene glir i hverandre, og at det derfor ikke spiller noen rolle om man differensierer mellom etikk og moral, det går stort sett ut på ett. Andre mener det kan være hensiktsmessig å skille mellom disse to begrepene. Vi skal se på et eksempel som kan illustrere noe av forskjellen: Tenk deg at du er 18 år og skal ta førerkortet. For å kunne gå opp til førerprøven må du først gå gjennom en teoretisk del og en praktisk kjøredel. Den teoretiske delen handler om lover og regler for bilkjøring og noen teoretiske betraktninger rundt det å være bilist. Det handler om hvordan du bør oppføre deg i trafikken, og hvilke lover og regler du bør følge. Den praktiske delen handler om det å faktisk kjøre bil i praksis ute på veiene. Du setter deg bak rattet, trykker på gassen, og vips får du prøvd ut i praksis det du har lært i teorien. Du går fra å få en forståelse av hva slags bilist du bør være, i teoridelen, til virkelig å få vist hva slags bilist du faktisk er i den praktiske delen.

Vi kan trekke paralleller fra dette eksempelet med bilkjøring til etikk og moral. Etikk kan sammenliknes med den teoretiske delen av kjøreopplæringen, mens moral kan parallellføres til den praktiske kjøringen. Etikk defineres altså som moralens teori, eller teorien om vurderingene eller verdiene bak våre handlinger. Vi tenker etisk, men handler moralsk. Når vi reflekterer over handlinger, beveger vi oss med andre ord inn i det etiske landskapet.

Hverandre

Dette er en lærebok i etikk for farmasøyter. Farmasøyter som arbeider med eller er sammen med andre mennesker, forvalter etikk hele tiden, bevisst eller ubevisst, ønsket eller uønsket. Vår tilstedeværelse og våre handlinger har konsekvenser for flere enn oss selv. Det er ikke likegyldig hvordan vi behandler kunder/pasienter, kolleger og andre vi treffer. Etikk er ikke nødvendigvis alt som skjer mellom mennesker, men etikk er alltid involvert på en eller annen måte i det som skjer mennesker imellom. Vi kommer konkret inn på hvorfor etikk alltid er en del av relasjonen og samhandlingen mellom mennesker senere. Det kan være vanskelig å hjelpe andre mennesker kun med standardiserte oppskrifter eller prosedyrer. Etisk bevissthet handler ikke bare om at vi forstår hvordan vi tenker, handler og oppfører oss, det handler vel så mye om hvordan vi bør tenke, handle og oppføre oss. Fenomenet og begrepene etikk og moral omhandler at vi stadig er i stuasjoner der noe står på spill. Det er altså ikke likegyldig hvordan vi oppfører oss overfor hverandre, fordi det alltid står noe på spill. Poenget er å oppdage og avdekke hva dette noe er. En annen måte å skille mellom etikk og moral på er denne: Vi snakker om et moralsk problem når vi handler på andre måter enn dem vi vet er riktige, mens vi snakker om et etisk problem når vi ikke vet hva som er riktige måter å handle på.

Etikk er valg Etikk handler også om valg. Men ikke om alle slags valg. Det er for eksempel ikke et etisk valg å velge om vi skal ha gulost eller brunost på brødskiva, eller om vi skal velge rød eller grønn paprika. Etikk handler om hvilke valg vi som mennesker gjør for å få et godt liv, og ikke minst hvilke valg vi gjør som gir andre mennesker muligheten til et godt liv. Men etikk handler også om å unnlate handling, unnlate å velge. Vi kan la være å gjøre det gode. Vi kan bruke andre mennesker som et middel for å oppnå egne egoistiske mål. Når vi snakker om valg, snakker vi også om prioriteringer. Vi snakker eksempelvis om hvem som skal få og hvem som ikke kan få for ekempel ulike helsetjenester eller behandling. Vi kommer grundigere tilbake til prioriteringer i helsetjenesten i kapittel 8, men skal bare kort her nevne at prioriteringer handler om hvem som skal få og hvem som ikke skal få for eksempel kostbare legemidler. Vi må altså foreta valg og vurderinger. Valg som fenomen er et vanskelig tema. For har vi engentlig noe valg? Er mennesket fritt til å velge hva det vil? Har mennesket en fri vilje? Jo større valg vi mener at vi som

KapIttel 1: etIKK og moral

mennesker har, jo større ansvar, for oss selv og for hverandre, hviler på våre skuldre. Det kan være nyttig å ha tenkt grundig over de nevnte spørsmålene for farmasistudenter, særlig med tanke på pasienter og hvilke valg vi mener de har / ikke har.

Hvor kommer moralen fra? Moral er et helt grunnleggende begrep, men likevel diffust og vanskelig å fa tak på. Er vi mennesker for eksempel naturlig moralske, må vi lære å opptre moralsk, og/eller kommer moralen fra følelser, tanker, utenfra eller innenfra? Disse spørsmålene har filosofer og andre tenkere balet med opp gjennom historien. Og pendelen har svingt veldig med hensyn til hvordan man forklarer moral. For eksempel mente moralfilosofen Immanuel Kant (1724–1804) at vi mennesker har en morallov inne i oss. Moralen må forstås som en indre standard og ultimativt som fornuftens egen standard for hvordan vi skal handle. Det er dette som leder Kant til tanken om fornuftens og dermed viljens autonomi. Kants tanke om at vi har en morallov inni oss, bygd på fornuft, er i tråd med nevroforsker Marc Hauser, som mener å vise at våre moralske holdninger kommer fra noen ubevisste og intuitive prosesser i hjernen som bygger på et grunnleggende sett med regler. Et medfødt regelsett som er likt for alle mennesker. Hvis de moralske reglene egentlig stammer fra biologien, vil dette være mennesket som sanselig vesen for Kant. Alt som stammer fra det sanselige, er underlagt naturlovene, og det er dermed ikke snakk om noen autonomi – selvlovgivning. Moralloven er imidlertid et fornuftens faktum for Kant. Ikke et biologisk. Den skotske filosofen David Hume (1711–1776) mente at moralen ligger i menneskets følelser og ikke i fornuften, slik Kant mente. Han mente at vi ønsker å hjelpe andre mennesker fordi det føles godt. Man rekker noen en hjelpende hånd fordi man føler en sterk indre trang til det, ikke fordi man tenker seg frem til at det er riktig å gjøre det, mener han.

Moral og moralisme Å være moralsk dreier seg om å ta ansvar for egne handlinger. Men å være moraliserende eller moralistisk er noe annet enn å være moralsk. Å være moraliserende er å dømme andres handlinger, uten grunner eller argumenter, og fremheve egne handlinger. Vi forbinder det å være moraliserende med noe negativt; et menneske som blander seg opp i andres liv og

Hverandre

setter seg til doms over andres handlinger. Moralisme har med «pekefingre» og vurderinger å gjøre. Det er snakk om rene smaksdommer, altså å felle dom på grunnlag av egen smak, og en fordømmelse av andres handlinger uten argumenter eller begrunnelser: Tenk deg at naboen har kjøpt seg ny fin stor båt og inviterer deg for å se på den. Når du ser båten, utbryter du: – Du burde ikke brukt så mye penger på en båt! Du burde heller gitt pengene til noen som trengte dem mer enn deg selv.

Dette ville vært et typisk moralistisk utsagn. Moralisme er altså å fortelle andre hvordan de bør handle, hva de bør gjøre, hvordan de bør oppføre seg. Mange arbeidsplasser har moralistiske plakater eller lapper hengende på spise- eller møterommet der det står noe sånn som: Rydd opp etter deg! Mora di jobber ikke her! eller liknende. Eller man har typiske moralistiske plakater, gjerne fra personalseminarer, hvor det står hvordan man skal oppføre seg mot kunder eller mot kolleger: Smil, vær glad, vær høflig, si god morgen, hils, og så videre. Slike plakater forteller på en moraliserende måte hvordan ansatte bør oppføre seg, uten å begrunne eller argumentere for hvorfor. Eksemplene over om heller å gi penger til fattige enn å bruke dem på luksus eller å rydde opp etter seg, kan det argumenteres for, selv om man selvfølgelig ikke trenger være enig. Dette er i utgangspunktet ikke moralistiske utsagn, men moralske. Det som gjør dem moralistiske, er at de er overdrevne. Altså at det er unødvendig å påpeke overfor naboen at pengene kunne vært anvendt bedre. La nå naboen glede seg over den nye båten, eller at skitne kopper ikke er et så stort problem at det er nødvendig å påpeke det. Et annet ord for moralisme er dømmesyke. Dømmesyke er altså et ønske om, en tendens eller overdreven trang til å fordømme andre mennesker når det ikke finnes grunner eller argumenter for det. Gode grunner eller gode argumenter er noe annet enn synsing. Oftest vil en moralistisk dom basere seg på at man ganske enkelt ikke liker noe. «Homofili er forkastelig.» Eller at det «lange» håret til The Beatles var umoralsk. Det skal mye til å fordømme et annet menneskes handlinger ansikt til ansikt. Det er lettere å fordømme handlingene bak ryggen til den som utfører handlingen. Likevel finnes det handlinger som er så moralsk forkastelige at for eksempel statsledere går ut offentlig og fordømmer dem, for eksempel i forbindelse med terrorhandlinger og liknende. På tross av vanskelig kobling mellom følelser og moral er det til en viss grad likevel mulig å knytte noe av moralen til det vi kaller «magefølelse». Den berømte portugisiske

KapIttel 1: etIKK og moral

nevroforskeren Antonio Damisio har utviklet det som kalles den somatiske markørhypotesen, som sier at hjernen vår forsyner ethvert valg vi står overfor, med en slags emosjonell markør som avspeiles i en kroppslig følelse. Helt bokstavelig handler det om en «magefølelse» (Damasio 2002). Ingen liker å bli kalt dømmesyke. Ingen liker vel egentlig heller å være dømmesyk. Når vi handler moralsk, handler vi ansvarlig og tar ansvar for egne handlinger og egne valg. Vi handler da ut fra det vi vet er riktig å gjøre. Sosiale normer er nødvendige i vårt samvær med andre. Men de sosiale normene kan både frigjøre og fengsle. Som frigjørende forhindrer konvensjonene at samvær blir ulidelige ved at de sørger for at «skikk og bruk» råder. Da opptrer vi hensynsfullt og forekommende i møte med hverandre. Men de konvensjonelle normene kan også fengsle og stenge oss inne dersom de løsrives fra den konkrete situasjonen og vilkårene for den menneskelige tilværelse som finnes der. Faren for moralisme øker i takt med generaliseringsgraden av de til enhver tid rådende kulturelle normene når de tres ned over hodet på den andre, utenfor normsettet. Mennesket bygger sine moralske vurderinger både på fornuft og følelser. Men det å argumentere for et syn basert kun på følelser er ikke å argumentere moralsk. Å vise til en privat følelse er ikke i seg selv et argument i en moralsk debatt. Å si at den og den handlingen er riktig fordi jeg føler så sterkt for den, er absurd. Vi lever i en kultur der vi kanskje for lettvint tror at en persons følelse kan være et argument i en debatt. Siden det er vanskelig å bygge etikk på følelser alene, trenger vi å kunne reflektere over våre følelser og våre handlinger. Vi trenger verktøy for å komme frem til fornuftig og god refleksjon, noe som igjen vil kunne åpne for å foreta etisk forsvarlige valg. Slike refleksjonsverktøy vil bli utførlig beskrevet og drøftet senere.

Etiske dilemmaer Etiske dilemmaer oppstår hver eneste dag og mange ganger om dagen i farmasøytyrket, så vel som i andre yrker som har med mennesker å gjøre. Men ofte er vi dem ikke bevisst. På en måte kan vi sammenlikne etiske dilemmaer med farger. Fargene er der i hverdagen vår, men det er ikke alltid vi legger like godt merke til dem. Etiske dilemmaer utgjør en valgsituasjon mellom to eller flere verdier, der begge verdiene er ønsket, eller valgsituasjoner der begge eller alle verdiene medfører uønskede konsekvenser.

Hverandre

Eksempel på et etisk dilemma Marcel (13) ble satt på Simvastatin® allerede for fire år siden. Farens familie lider av familiær hyperkolesterolemi. Marcels far er nå 39 år og bruker også Simvastatin®. Bestefaren til Marcel døde brått 48 år gammel, trolig som en konsekvens av familiær hyperkolesterolemi. Etter screening ser det ut til at både faren og Marcel er genetisk disponert for familiær hyperkolesterolemi. Hjemme tas dette veldig seriøst, og behandlingen blir nøye fulgt opp. Marcels mor er også vært bevisst med hensyn til kosthold. I sist uke kom det til en konfrontasjon mellom moren til Marcel og Marcel. Marcel klaget på dietten, og moren tok Marcel to ganger på fersken i en snackbar sammen med venner etter skolen. Marcel glemmer også noen ganger å ta Simvastatin®. I krangelen klandret Marcel moren for at hun screenet ham. Han føler det holder ham tilbake med hensyn til å ha et fritt liv sammen med venner. Han sier også at han hater å ta medisiner. Siden han nekter å bli med moren til fastlegen, bestemmer moren seg for å diskutere problemet med deg, farmasøyten. Hvordan vil du forholde deg i denne sitasjonen?

Vi har altså et etisk dilemma i situasjoner der vi ikke vet hva som er det riktige å gjøre, og valget står mellom flere handlingsalternativer, der også ett av handlingsalternativene er å ikke gjøre noe i det hele tatt. Vi har altså: en situasjon der vi ikke vet hva vi skal gjøre. Da kan vi a) velge mellom flere handlingsalternativer b) la være å gjøre noe i det hele tatt 2 en situasjon der vi vet hva vi bør gjøre, men velger likevel å la være å gjøre det 1

I situasjon 1 har vi å gjøre med et etisk dilemma, mens vi i situasjon 2 har å gjøre med et moralsk. Davis og Aroskar (1991) skriver: Et dilemma kan defineres som et problem som det ikke ser ut til at man kan finne en tilfredsstillende løsning på, eller et valg eller en situasjon som involverer valg mellom like uønskede alternativer. Et etisk dillemma er situasjoner som involerer motstridende moralske krav som medfører spørsmål som: Hva bør jeg gjøre? Hva er det rette å gjøre? (Davis og Aroskar 1991)

KapIttel 1: etIKK og moral

Vanligvis skiller vi mellom faglige og etiske dilemmmaer. Dette betyr ikke at faglige dilemmaer noen ganger også kan være etiske dilemmeaer og omvendt, slik vi har vært inne på tidligere. I praksis vil faglige og etiske dilemmaer være sammenvevd, for når fagligheten svikter, vil også verdier stå på spill. Etiske dilemmaer er altså konflikter mellom verdier. Dilemmaene oppstår når vi som fagpersoner opplever konflikter i vårt eget verdisystem. Farmasøyter vil for eksempel kunne oppleve en konflikt i det å selge hostesaft uten dokumentert effekt. Verdier som kan komme i klem i en slik situasjon, er forholdet mellom fremme av helse på den ene siden og respekt for individet på den andre. Det er viktig å huske at pasienten/kunden også er en moralsk aktør som har rett til å uttale seg om hvilke verdier hun ønsker realisert i situasjonen. Vi kan som helsearbeidere ikke bare ta faglige hensyn i møte med pasienters problemer, vi må også ta hensyn til verdiene pasienten anser som viktige og riktige i situasjonen. God kommunikasjon er essensielt for å få tak i pasientens verdier. Vi som helsepersonell har på den ene siden plikt til å respektere pasientens autonome vilje for sitt liv, og på den andre siden er vi utdannet til å redde og bevare liv. Hva da hvis en pasient ønsker hjelp av oss til å ta sitt eget liv? Dette kunne teoretisk sett være et dilemma, og på mange måter kan vi si at det også er et etisk dilemma. Jussen har også sitt å si på dette området. Det er ikke lov i Norge å assistere til selvmord eller gi aktiv dødshjelp. Like fullt er dette er et etisk dilemma. Dilemmaet elimineres altså ikke i praksis på grunn av norsk lovverk. Det at vi har et lovverk, fjerner ikke det etiske dilemmaet. Det at det er forbudt, endrer bare dilemmaet noe ved at vi her også må ta hensyn til loven og eventuelt konsekvenser av å bryte den. I andre land, for eksempel i Nederland, stiller spørsmålet om aktiv dødshjelp seg annerledes, der er det ingen lovverk som forbyr, men like fullt er det et etisk dilemma. Fortellingen under er laget av den amerikanske psykologen Lawrence Kolhberg (1927–1987) og illustrerer hvordan et etisk dilemma kan arte seg i praksis. Dette dilemmaet er spesielt aktuelt i våre dager, siden det har vært mye debatt rundt at kreftsyke pasienter opplever ikke å få dekket dyr kreftmedisin av det offentlige, men er henvist til å betale selv (jf. side 157): Fortellingen om Heinz En kvinne har fått en spesiell type kreft og ligger for døden. Det er imidlertid funnet opp en ny medisin legen tror vil redde livet hennes. Medisinen er oppfunnet av apotekeren i

Hverandre

byen der kvinnen bor. Den er kostbar å fremstille, men apotekeren tar ti ganger så mye for medisinen i salg. Det koster apotekeren 20 000 å lage den, og den selges for kr 200 000. Heinz, som er mannen til den syke kvinnen, går til alle han kjenner, for å låne penger til den dyre medisinen, men får bare samlet inn kr 100 000, altså halve prisen. Han går til apotekeren og forteller at hans kone ligger for døden, og ber om å få kjøpe medisinen for kr 100 000 eller la ham betale resten senere. Men apotekeren sier: «Nei, jeg oppfant medisinen, og jeg akter å tjene penger på den.» Heinz blir nå desperat, og neste natt bryter han seg inn i apoteket og stjeler medisinen til sin kone.

Heinz’ dilemma er et etisk dilemma. I konflikten mellom på den ene siden å følge loven ved å la være å bryte seg inn i apoteket og stjele medisinen og på den andre siden å redde sin kone må Heinz på nytt tenke igjennom hva som er rett og galt, og hvilket grunnlag forestillingen om rett og galt bygger på. Heinz må tenke etisk for å finne ut hva som er moralsk riktig å gjøre. Han tenker altså etisk, og handler moralsk. Vi har altså et etisk dilemma når mange gode hensyn trekker i hver sin retning, eller der vi ikke kan gjøre det som er rett, uten samtidig å gjøre det som er galt. I Heinz’ tilfelle kan vi si at det var riktig å redde kona, men galt å bryte seg inn i apoteket og stjele medisinen. Ofte er det nettopp denne typen moralske dilemmaer som utfordrer oss til å jobbe med etiske spørsmål. Som vi har vært inne på tidligere, har vi et etisk dilemma når ulike verdier eller normer kommer i konflikt med hverandre. Det kan også være at ingen av løsningene er gode. Det handler om å velge én handling når to eller flere verdier eller normer er viktige. Slike utfordringer møter vi både privat og i jobb- og studiesammenheng. Det er viktig å understreke at det ikke bare er de store dramatiske valgene som bør erkjennes som etiske dilemmaer. Skjulte verdivalg i farmasøythverdagen kan for eksempel prege den måten vi organiserer samtaler med kunder på, eller om vi skaper trygghet og økt evne til mestring, om vi skaper angst og avmakt når vi snakker med pasienten/ kunden. Hvor stor anledning vi gir pasienten/kunden til å komme frem med egne tanker, hva vi velger å si om for eksempel bivirkninger, hva vi unnlater å fortelle og hvorfor, er eksempler på hverdagsoverveielser som sjelden erkjennes som verdivalg. Men som likevel er det og derfor kalles skjulte. Noen ganger kan det være vanskelig å skille et ekte etisk dilemma fra for eksempel fristelser. Fristelser handler ofte om moralske dilemmaer, altså der vi vet hva som er riktig å gjøre, men likevel gjør det som er galt. Men for å dekke over fristelsen eller det moralske dilemmaet har vi lett for å fremstille det som et etisk dilemma. Hvis vi sitter på en buss og det kommer inn en eldre, skrøpelig mann, vet vi at vi bør reise oss og tilby mannen

KapIttel 1: etIKK og moral

setet vårt, men kanskje denne ene morgenen hvor vi er stuptrøtte, er det fristende å bli sittende. Når vi kommer på universitetet eller på jobben, ville det være feil å si til folk «Vet du hva, jeg kom utfor et skikkelig etisk dilemma på bussen i dag …». Vi burde nok snarere si: «Jeg har et moralsk problem eller jeg handlet umoralsk, jeg lot være å reise meg for en eldre, skjøpelig mann på bussen». Det kan også være vanskelig å skille mellom et etisk dilemma og en vanskelig situasjon. Eksempel Det kommer en kunde inn på apoteket og spør om hjelp. Hun forteller kort at det dreier seg om et problem nedentil, det svir når hun tisser, og det gjør vondt. En av dine ivrige medarbeidere tar kunden med til intimhyllen. Du får kun med deg noen bruddstykker av samtalen dem imellom, men det står snart klart for deg at medarbeideren anbefaler Canesten og insisterer overfor kunden på at dette vil løse problemet. Du er fristet til å gå og bryte inn i samtalen (http://www.nfs.no, 2016).

Det kan virke som at farmasøyter som ikke vet hva de skal si, eller hvordan de skal kommunisere, ofte oppfatter problemet som et etisk dilemma, mens det i de fleste tilfeller snarere er snakk om en vanskelig situasjon for eksempel i form av en kommunikasjonsutfordring, slik som i eksempelet over. Eksempel En mann kommer med en resept på et legemiddel i reseptgruppe B. Han er tydelig påvirket av alkohol. Kan apoteket nekte utlevering i dette tilfellet? Kan apoteket gjøre det dersom mannen sier at han skal kombinere dette med alkohol og ta livet av seg? (http://www.nfs.no, 2016)

Begge eksemplene over dreier seg om kommunikasjonsutfordringer. Men det siste eksempelet handler også om vektlegging av etiske verdier som autonomi kontra fremme av helse. Di-Tellas presenterer det han kaller et falskt dilemma (Di-Tellas 1975). Han sier at et falskt dilemma er en situasjon der det ikke er reelle andre alternativer. Da har man ikke et sant dilemma. Man har bare én mulighet, men denne er uønsket, eller man har to eller flere muligheter, men disse er ikke gjensidig utelukkende.

Hverandre

Endring av verdensbildet Opp gjennom historien har verdensbildet, altså den forståelsen vi har av verden, blitt endret radikalt. Disse virkelig store endringene, som vi nå skal se litt nærmere på, har utfordret og utfordrer stadig vår etikk og vår forståelse av hva det vil si å være menneske. På 1500-tallet oppdaget man at jorden ikke var universets sentrum. Det var en rystende oppdagelse for mange, siden jorden var skapt av den kristne Gud og jorden var det midtpunktet som Guds levende skapinger var plassert på. På 1800-tallet stod Charles Darwin frem og sa at alle levende vesener nedstammer fra den samme formen og bare har utviklet seg i millioner av forskjellige retninger gjennom tilpassinger til et stadig skiftende miljø. Verdensbildet ble ytterligere endret da Sigmund Freud, psykologiens store far, innførte menneskesinnet som en objektiv enhet som kunne studeres. Med sin forståelse av underbevisstheten viste han at mennesket ikke lenger er et helt og udelelig selv, men et vesen med mørke og uforståelige krefter og krinkelkroker. Verdensbildet ble ytterligere tiltet da Watson og Crick avdekket DNA-strukturen. 1900-tallet ble det århundret da livet kunne skapes, formes og manipuleres etter mennenskets vilje. Oppdagelsen av DNA-strukturen har rystet oss. Mange går imot genspleiset mat og planter, kloning og forskning på stamceller fra menneskefoster. Alle disse store endringene i verdensbildet har satt sitt preg på etikken. Tenkningen om etisk teori og synet på praksis endrer seg i tråd med utviklingen.

Etisk språk Mange opplever at det er vanskelig å snakke om etikk og drøfte etiske dilemmaer. Noe av grunnen til det kan handle om at vi mangler et språk for etikk – med andre ord: Vi mangler det etiske språket. Uten språk ingen etisk virkelighet, kan vi tenke, siden vi langt på vei skaper virkeligheten ved å sette ord på den. Utvikling av moralsk kompetanse har mye med språkopplæring og språkbruk å gjøre. Vi skal derfor kort gå gjennom noen sentrale etiske begreper, som forhåpentlig kan sette oss bedre i stand til å samtale om etikk og etiske spørsmål. Dyder: I etikken vil vi noen ganger støte på begrepet dyd eller dyder. Dyd kan oversettes med dugelighet eller dyktighet. Dyder er egenskaper mennesket har som gjør det i stand til å få et godt liv. Ifølge dydsetikken er dydene mer grunnleggende enn plikter og konsekvenser. Egenskapene mot, visdom, måtehold, rettferdighet, ærlighet og godhet regnes som sentrale dyder i menneskelivet. Kjennetegnet på dydsetikk er at moralske dommer over karakteregenskaper er mer fundamentale enn moralske dommer over

KapIttel 1: etIKK og moral

handlinger. Én type dom er å si at Kari er klok (dom over karaktergenskaper), en annen at hennes handlinger er kloke (dom over handlinger). Store deler av den moderne dydsetikken har røtter i etikken til Aristoteles. Fordommer: Fordommer er holdninger uten kunnskap. Fordommer kan også oversettes med forforståelse. Fordommer er en dom vi feller over noen eller noe, før vi har nok kunnskap til å gjøre oss opp en mening eller danne oss en holdning. Fordommer eller forforståelser er ofte bygd på intuitive følelser. Teorier om fordommer finner vi hos viktige filosofer som Husserl, Heidegger og ikke minst Gadamer. Holdninger: Holdninger er en varig måte å tenke, føle og handle på. En holdning stikker dypere enn en mening. En mening kan lett endres, mens holdninger er mer resistente mot endringer. Våre holdninger påvirker atferden vår. Kunnskap er en viktig del av holdninger. Det å ha kunnskap om en bestemt sykdom, for eksempel, vil være en viktig del av vår holdning til sykdommen. I en etisk sammenheng vil holdningene våre prege vår måte å reflektere etisk på. Normer: Normer handler om rettigheter, tillatelser, forbud og påbud. Normene utvikler og regulerer atferden mellom mennesker. Normativ etikk tar altså stilling til hva som er riktig og galt, til forskjell fra deskriptiv etikk, som ikke tar stilling, men mer beskriver ulike moralske normer og verdier. Den deskriptive etikken inntar en tredjepersonsperspektiv og beskriver utelukkende hvilke normer andre forfekter, eller gir en verdinøytral beskrivelse av hvilke moralske relevante egenskaper mennesket er i besittelse av. Et eksempel på normativ etikk er: det er galt å fuske på eksamen eller det er riktig å fuske på eksamen. Mens et eksempel på deskriptiv etikk er: noen mener det er galt å fuske på eksamen, mens andre mener det er helt ok. Hvis noe er normgivende, er det retningsgivende. For eksempel kan fagprosedyrer være normgivende, fordi de kan handle om hvordan vi bør handle i gitte situasjoner. Den normative etikken sier altså noe om hvordan vi bør leve, og hvilke etiske normer og verdier som virkelig er gyldige. Innenfor normativ etikk er det i dag tre dominerende teorier: konsekvensialisme eller konsekvensetikk, pliktetikk, hvor filosofen Kant er sentral, og dydsetikk. Vi kommer tilbake til dette senere i denne boken. Verdier: Verdier kommer av det latinske ordet valer, som betyr å ha betydning for. Verdier handler altså om det som er viktig for oss. Når vi i denne sammenhengen og innenfor etikk snakker om verdier, mener vi ikke pengeverdier, altså kroner og øre, men hva som er av verdi for oss, eller hva som har betydning for oss. Ofte er det skjult eller uklart for oss hvilke verdier som styrer handlingene våre. Se kapittel 5, hvor verdier omtales nærmere.

Hverandre

Verdier er uløselig knyttet til selvoppfatning og selvforståelse. Når en apotekkjede eller et frittstående apotek har verdier som for eksempel samarbeid, rettferdighet og liknende, så forteller det noe om hvem apoteket eller apotekkjeden er som bedrift, og hva de ønsker å stå for. Noen definerer verdier som grunnleggende antakelser om hva som gir livet mening. Andre sier at våre verdier er vårt løfte til brukere og hverandre. Atter andre tenker for eksempel at verdier er uttrykk for hva vi som individer, grupper og samfunn anser for å være godt og verdt å strebe etter. Mens enkeltmenneskers verdier er uttrykk for personlig moral, er apotekets verdier grunnlaget for apotekets moral eller rettere: de apotekansattes moral. Også helsetjenesten har sine verdier. I Verdimeldingen (St.meld. nr. 26 (2003–2004)) om grunnleggende verdier og prinsipper for den norske helsetjenesten heter det for eksempel at befolkningen skal sikres lik tilgang til gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester uavhengig av diagnose eller behov, alder, kjønn, personlig økonomi og bosted (Meld. St. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, https://www.regjeringen.no, 2015). Etiske retningslinjer: Etiske retningslinjer viser hva slags verdier og verdigrunnlag for eksempel en yrkesprofesjon bygger på. De etiske retningslinjene skal sikre at yrkesetiske verdier blir ivaretatt. Etiske retningslinjer utvikles for yrkesgrupper med egen profesjonsetikk, sånn som for farmasøyter. Retningslinjene er rådgivende og veivisere for fagutøvelsen. Vi kommer nærmere tilbake til etiske retningslinjer for farmasøyter i kapittel 7.

Etisk teori Filosofer har opp gjennom tidene geskjeftiget seg med moralske spørsmål. De har forsøkt å fange inn det «moralske standpunkt» i grunnleggende moralske prinsipper. For å forstå etisk teori trenger vi derfor også å sette oss noe inn i moralfilosofi. Dette er grunnen til at vi i denne boken også bruker tid på å beskrive viktige filosofer og deres tenkning, slik som for eksempel filosofen Immanuel Kant. Disse delene av boken er også ment allmenndannende, siden farmasøyter ikke har filosofi i grunnutdanningen. Det er vanskelig å finne en entydig og klar klassifisering av etiske teoriretninger. Klassifiseringen vil være avhengig av hva vi har som utgangspunkt, hvilken underliggende problemstilling vi jobber ut ifra. Alle de tre store etiske retningene er normative i den forstand at de forsøker å si hva mennesket bør gjøre, ikke bare beskrive hva vi som mennesker gjør, slik den deskriptive etikken legger opp til. Etisk argumentasjon og refleksjon deles gjerne i to hovedretninger – deontologisk etikk, som legger vekt på

KapIttel 1: etIKK og moral

handlingens karakter og utøverens sinnelag, og teleologisk etikk, som legger vekt på handlingens formål og konsekvenser. I tillegg kommer dydsetikken, som legger vekt på personen som utfører handlingene. Etisk teori deles også gjerne, som nevnt, inn i normativ etikk og deskriptiv etikk. Normgivende etikk er fornuftsbasert og omfatter plikter, normer og regler. Innunder normativ etikk finner vi pliktetikk, konsekvensetikk og dydsetikk. Vi kommer tilbake til normativ etikk i kapittel 3.

Nærhetsetikk Nærhetsetikken omhandler væremåter, holdninger og relasjoner. Denne etikken er primært basert på kunnskap og erfaringer med følelser og intuisjoner, men den er også normativ sett i kontrast til deskriptiv. De deontologiske retningene i etikken står sterkt i nærhetsetikken, altså den etikken som angår forholdet mellom mennesker i møte ansikt til ansikt. De tre store nærhetsfilosofene Martin Buber (1878–1965), Knud E. Løgstrup (1905–1981) og Emmanuel Lévinas (1906–1995) fører oss – på ulike vis – inn i problemstillingen omkring menneskers tillit til og forståelse av hverandre. Alle de tre filosofene er opptatt av etikken i de nære mellommenneskelige relasjonene, og dette temaet er jo sentralt i de faglige relasjonene hos farmasøyter. Bubers viktigste bidrag er advarselen mot å objektgjøre et annet menneske, det vil si å utvikle et jeg–det-forhold i stedet for et jeg–du-forhold. Han inspirerte både Lévinas og Løgstrup, som begge snakker om «den andre» og den etiske fordringen eller forpliktelsen som har sitt utspring i menneskelige nærhetsrelasjoner. Det sentrale i Løgstrups etiske fordring er at vi skal tåle å være i den moralske situasjonen, å ta ansvar, å påta oss skyld, og ikke skylde på andre, flykte fra relasjonen eller legge noen for hat. I motsetning til andre moralfilosofer hevder Lévinas at etikken «kommer først», og forklarer etikken som en opprinnelig respons på den «tiltalen» vi utsettes for når vi møter «den andre». Fordi vi lever og arbeider blant medmennesker, vil det alltid inngå både nærhet og moralske valg. Det som driver oss etisk, er møtet med ansiktet til «den andre». Dette ansiktet er som vårt eget, nakent og blottstilt, uten eksistensielt sett å være valgt, uten å uttrykke makt. Våre ansikters sårbarhet utstråler det grunnetiske budet om ikke å slå i hjel, og et rop om respekt og godhet. Innenfor denne typen etikk legges det vekt på det som skjer i relasjonen mellom to mennesker. Lévinas sier at etikken oppstår i møtet mellom jeget og «den andre» (Lévinas 1993). Alle møter med kunder, pasienter og andre helsearbeidere vil være «den andre» for farmasøyter. Lévinas mener at det er appellen i den andres ansikt og vårt «svar»

Hverandre

på denne appellen som innebærer et moralsk ansvar som vi ikke kan velge bort. «Den andres ansikt» er nok mest tenkt som en metafor i denne sammenhengen, men det kan selvsagt også forstås konkret. Det vil selvsagt være umulig for farmasøyter å forholde seg til appellen fra alle andre mennesker vi møter i jobbsammenheng. Vi trenger et forsvar eller en beskytelse mot dette tyngende ved den andres ansikt. Et slikt forsvar oppnår vi blant annet ved å reflektere, og ved å etablere regler og rutiner for å ivareta likhet og rettferdighet. Tenk for eksempel på hvordan vi har ordnet køsystemet på et apotek. Vi trenger med andre ord en normativ etikk i form av pliktetikk, konsekvensetikk, etiske prinsipper og yrkesetiske retningslinjer for farmasøyter. Yrkesetiske retningslinjer kommer vi nærmere tilbake til i kapitlene 3 og 7. Løgstrup sier at det eksisterer noen grunnleggende fenomener i det å være menneske. Disse fenomenene kaller han spontane livsytringer (Løgstrup 1962). De konkrete handlingene skal springe ut av «spontane livsytringer» og ikke av regler. Eksempler på Løgstrups spontane livsytringer er: tillit, barmhjertighet, talens åpenhet, kjærlighet, oppriktighet, troskap, medfølelse og håp. Livsytringene er muligheter, ikke normer. Det handler om holdninger, om måter å møte andre mennesker på og den innstillingen vi møter dem med. Nærhetsetikken minner oss om hvor viktig vår innstilling til andre mennesker er, også i vår yrkesutøvelse. Og den gir oss nyttig innsikt i hvordan disse innstillingene dannes, og hvordan vi skal forholde oss til de etiske impulsene vi kjenner på i møte med kunder og pasienter. Som mennesker vil vi som regel møte hverandre med tillit, og tillit er en av Løgstrups spontane livsytringer. Tilliten er der fra første stund og trenger ikke forklares. Det er først når tilliten blir sveket eller krenket og gjort om til misstilit, at det trengs forklaringer. Et nyfødt barn har naturlig tillit til sine omsorgspersoner – det kan ikke noe annet. Det er først når denne tilliten blir krenket, at barnet blir i stand til å kjenne på misstillit. Ingen barn er født med misstillit. Derfor, mener Løgstrup, at tillit er et grunnleggende trekk ved det å være menneske. Han sier også at det hører med til menneskets liv å være medmenneske. Våre liv er viklet inn i hverandres liv. Eller vi holder hverandres liv i våre hender, som Løgstrup så poetisk uttrykker det. Ett av de fem yrkesetiske prinsippene for farmasøyter er nettopp tillit. Vi kommer nærmere tilbake til dette og de andre prinsippene i kapittel 7. Analysebyrået TNS Gallups (TNS Gallup skiftet navn til Kantar TNS i 2015) apotekbarometer i 2015 viste at 71 prosent av de spurte sier de har svært høy eller høy tillit til apotek. På en måte kan vi si at apotekansatte ville begå moralsk svikt dersom denne tilliten ble møtt med misstillit. Å bli vist tillit fra andre mennesker innebærer et moralsk ansvar for å behandle den andre med

KapIttel 1: etIKK og moral

respekt og verdighet. Mange vil hevde at nettopp verdighet er etikkens hovedanliggende. Vi kommer tilbake til fenomenet og begrepet verdighet i kapittel 5.

Etikk og følelser Det kan se ut som vi trenger både følelser og fornuft i møte med etiske utfordringer. Dette er imidlertid ikke alle enige i, slik vi også har vært inne på. Den tyske moralfilosofen Immanuel Kant, som har hatt svært stor inflytelse på etikken, mente at etikk kan forstås som fornuft alene. Kant revolusjonerte moralfilosofien ved å hevde at en moralsk sannhet ikke kan hentes ut av verken mennesklige emosjoner, av Gud eller av naturen. Han mente at man ved hjelp av rasjonell tenkning kunne resonnere seg frem til universelle moralprinsipper. Handlinger som springer ut fra følelsesengasjement for den andres ve og vel, mangler ifølge Kant genuin moralsk motivasjon. Å handle for «pliktens skyld» er å sette følelsene til side. Følelsene er tilfeldige, flyktige og selektive, ifølge Kant. Filosofen Hume var, som tidligere nevnt, Kants motsetning. Han argumenterte med at følelser er viktige fordi de åpner oss opp for det moralske. Vi må la oss berøre av å se hvordan andre er berørt i en situasjon. Dette leder oss inn på vår evne til å sette oss inn i andres sted – nemlig våre empatiske evner. Noe vi skal utforske nærmere i neste kapittel.

Oppsummering I dette kapittelet har vi sett på at det mest grunnleggene for oss mennesker er å ville hverandre vel. Vi har vært inne på at etikk er teorien om våre handlinger, og at moral er selve handlingene. Vi har videre sett at det å tilegne seg et etisk språk kan være nyttig for lettere å kunne delta i en etiske samtale. Vi har også sett hva som kjennetegner et etisk dilemma, og sett på forskjellen mellom moral og moralisme. Immanuel Kant har blitt intordusert som moralfilosofen som har hatt stor innflytelse på etikk og etisk refleksjon. Vi har blant annet sett at Kant er mer opptatt av fornuft enn av følelser.

H I LDE FR ØYL AN D

Etiske teoriretninger, farmasøytisk skjønn og faglig dømmekraft

liv og helse og gjennom konkrete og praktiske utfordringer i arbeidshverdagen

Kapittel 4 Menneskesyn

Denne boken handler om farmasøyters fag- og yrkesetikk. Fremstillingen

som krever etiske og moralske avveininger og valg.

kretser både rundt grunnleggende moralteorier, som konsekvensetikk, pliktetikk og dydsetikk, og sentrale begreper som autonomi, dømmekraft,

Kapittel 5

skjønn og verdighet. Temaer som verdier og prioriteringer i helsetjenesten

Autonomi, verdighet og verdier

og empatiens plass i etikken blir også diskutert. Et eget kapittel er viet etiske prinsipper og retningslinjer for farmasøyter. Ulike etiske utfordringer og

Kapittel 6

dilemmaer knyttet til bruk av bioteknologi er også et sentralt tema i boken.

Yrkes- og profesjonsetikk Teksten er gjennomgående illustrert gjennom praktisk-etiske eksempler fra Kapittel 7

helsetjenesten, fra farmasøythverdagen og fra hverdagslivet generelt. Boken

Etiske prinsipper og retningslinjer for farmasøyter

er ment for farmasøyter og farmasistudenter, men også fagfolk i andre helseprofesjoner vil kunne ha utbytte av den.

Kapittel 8 Prioriteringer, legemidler og valg Kapittel 9 Bioetikk og bioteknologi Kapittel 10 Oppsummering og avslutning

HVERANDRE Fag- og yrkesetikk for farmasøyter

Kapittel 3

H I L DE FRØYL A ND

HVERANDRE Fag- og yrkesetikk for farmasøyter

ISBN 978-82-450-2159-2

,!7II2E5-acbfjc!