Klinisk farmasi by Fagbokforlaget

Del I Hvorfor klinisk farmasi, og hva innebærer klinisk farmasi?

4 Klinisk farmasi — historikk og definisjoner Hege Salvesen Blix 5 Klinisk farmasi i helsevesenet — hva myndighetene sier i offentlige dokumenter Gunn Fredriksen

Del II Essensielt for en klinisk farmasøyt

7 Pasientens oppfatning av legemidler — «Beliefs about medicines» Kirsten K. Viktil 8 Klinisk kommunikasjon Hilde Frøyland 9 Legemiddelforløp og IMM-modellen Kirsten K. Viktil og Elin Trapnes 10 Legemiddelsamstemming (LMS) Elin Trapnes 11 Legemiddelgjennomgang Kirsten K. Viktil 12 Arena for legemiddelgjennomgang Kirsten K. Viktil og Kjell H. Halvorsen 13 Pasientundervisning/gruppeundervisning Kirsten K. Viktil

Del III Verktøy i daglig arbeid 14 Kilder og beslutningsstøtte til bruk ved legemiddelgjennomgang Beate Hennie Garcia 15 Aktuelle screeninglister for uhensiktsmessig legemiddelbruk hos eldre Kristin Englund 16 Interaksjonsverktøy Heidi M. Holt 17 Biokjemiske og farmakologiske analyser Stein Bergan og Espen Molden

Vårt håp er at boken kan være et viktig bidrag i utdanningen og i etterutdanningen av farmasøyter, og ikke minst at den vil inspirere til at faget klinisk farmasi videreutvikles.

18 Rasjonell farmakoterapi Hege Salvesen Blix og Gunn Fredriksen 19 Komplekse legemiddelregimer Hege Salvesen Blix 20 Legemiddelbruk hos spesielle pasientgrupper Hege Salvesen Blix

Del V Om juridiske aspekter, pasientjournalen og utdanning 21 Juridiske aspekter i utøvelsen av klinisk farmasi Gorm A. Grammeltvedt 22 Pasientjournalen og hvordan dokumentere i den Gunn Fredriksen og Kirsten K. Viktil 23 Utvikling og utdanning i klinisk farmasi nasjonalt og internasjonalt Frank Jørgensen

ISBN 978-82-450-2009-0

,!7II2E5-acaaja!

— en lærebok

Del IV Farmakoterapivurderinger i klinisk praksis

Denne første norske læreboken i klinisk farmasi gir en innføring i emner som er sentrale innenfor utøvelsen av faget. Boken er ment for farmasistudenter på både master- og bachelornivå, og vil også være nyttig for ferdigutdannede farmasøyter som skal jobbe i feltet klinisk farmasi, for eksempel med legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomganger og i klinisk kommunikasjon om legemidler. Andre helseprofesjoner kan også ha nytte av boken.

Klinisk farmasi

6 Legemiddelrelaterte problemer (LRP) Kirsten K. Viktil

Kirsten K. Viktil og Hege Salvesen Blix (red.)

Klinisk farmasi — en lærebok

Foto: Kari Furu

3 Pasienthilsen Gro Demiri

Legemidler er en svært viktig innsatsfaktor i helsevesenet. Det kan imidlertid være utfordrende å bruke legemidler, både for pasienten og for helsepersonell. Legemiddelrelaterte problemer forekommer hyppig, og kan medføre at ønsket helseeffekt ikke oppnås. Dette, samt utvikling av persontilpasset og mer avansert legemiddelbehandling, tilsier at det er viktig med spesialkunnskap på feltet. I samhandling med annet helsepersonell og med pasienten kan kliniske farmasøyter bidra til kvalitetssikret legemiddelbruk og færre legemiddelrelaterte problemer.

Kirsten K. Viktil har doktorgrad i klinisk farmasi fra Universitetet i Oslo, 2007. Hun har i en årrekke jobbet som klinisk farmasøyt ved flere avdelinger på Diakonhjemmet Sykehus. Hun har utviklet og bygget opp Avdeling for forskning, utvikling og tjenester ved Diakonhjemmet Sykehusapotek, der det nå er ti kliniske farmasøyter ansatt. Hun er førsteamanuensis ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo, der hun har vært sentral for å etablere og bygge opp klinisk farmasiutdanning. Hun brenner for pasienter og studenter, og for hvordan legemidler skal brukes på best mulig måte.

Foto: Privat

2 I hvilken kontekst arbeider den kliniske farmasøyten? Kirsten K. Viktil

Kirsten K. Viktil Hege Salvesen Blix (red.)

1 Introduksjon Kirsten K. Viktil

Hege Salvesen Blix har doktorgrad i klinisk farmasi fra Universitetet i Oslo, 2007. Hun har bygget opp klinisk farmasiservice ved Lovisenberg Diakonale Sykehus og har der jobbet i en årrekke som klinisk farmasøyt ved flere avdelinger. Hun er professor ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo, og har vært sentral i oppbyggingen av klinisk farmasiutdanning. Hun jobber også som seniorforsker ved Avdeling for legemiddelepidemiologi ved Folkehelseinstituttet.

Klinisk farmasi

_KLINISK FARMASI.indb 1

2017-06-01 12:38:07

_KLINISK FARMASI.indb 2

2017-06-01 12:38:09

Kirsten K. Viktil og Hege Salvesen Blix (red.)

Klinisk farmasi – en lærebok

_KLINISK FARMASI.indb 3

2017-06-01 12:38:09

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

_KLINISK FARMASI.indb 4

2017-06-01 12:38:09

Forord Denne boken ble til av ren entusiasme for klinisk farmasi. Etter mange år som klinisk farmasøyt i tverrfaglige behandlingsteam og samarbeid med pasienter, og ikke minst med undervisning innenfor fagområdet, ble det født et ønske om å samle kunnskap og erfaring i en lærebok. En skisse ble lagt frem for min gode venn og kollega Hege Salvesen Blix, som umiddelbart tente på ideen. Vi har begge brent for dette fagområdet i en årrekke og har fordypet oss i blant annet legemiddelrelaterte problemer, noe som har resultert i doktorgrad for oss begge, de første i klinisk farmasi i Norge. Bokskissen ble videreutviklet og lagt frem for Fagbokforlaget, som også tente på ideen. Vi inviterte folk med spesialkunnskap på sine felt til å skrive kapitler i boken. Responsen på å være medforfatter var udelt positiv. Medforfatterne er fra forskjellige miljøer og arbeidsplasser rundt om i Norge. Klinisk farmasi vil i fremtiden være godt integrert både i spesialist- og primærhelsetjenesten, og kunnskapsrike kliniske farmasøyter vil være nødvendige for riktig og pasienttilpasset legemiddelbehandling. Vårt håp er at boken kan være et viktig bidrag i utdanningen av farmasøyter og i etterutdanningen av farmasøyter, og – ikke minst – at den vil inspirere til at faget klinisk farmasi videreutvikles. Vi vil rette en takk for økonomisk bidrag fra stiftelsen Det norske Diakonhjem og til Diakonhjemmet Sykehusapotek for velvillig innstilling og støtte i skriveprosessen. Videre vil vi takke Farmasøytisk institutt, og spesielt «KLIFA»- gruppen ledet av Hege Thoresen, for entusiasme rundt en lærebok, samt for satsingen på videreutvikling og etterutdanning innen fagområdet klinisk farmasi. En spesielt stor takk til alle medforfattere, til pasienter vi har møtt underveis, til studenter og kolleger vi har samarbeidet med gjennom flere år. Vi har lært så mye av dere – uten dere ville ikke denne boken blitt til. Takk også til Fagbokforlaget som ga oss mulighet til å gjennomføre dette bokprosjektet. Kirsten K. Viktil og Hege Salvesen Blix Oslo, 27. mars 2017

_KLINISK FARMASI.indb 5

2017-06-01 12:38:09

_KLINISK FARMASI.indb 6

2017-06-01 12:38:09

Oppbygging av boken

Del I er en introduksjon til fagområdet klinisk farmasi. Hvordan oppsto klinisk farmasi? Hvordan defineres fagområdet, og hvordan har internasjonal og nasjonal utvikling vært? Videre vil dagens situasjon i Norge belyses med hensyn til føringer fra myndigheter og hva offentlige dokumenter sier om klinisk farmasi. Alt dette er viktig som bakteppe for å se hvilke oppgaver og muligheter det er for fagområdet. Da det er sentralt for en klinisk farmasøyt å forstå den konteksten han/hun jobber i, angis det en del eksempler på ulike samarbeidsformer i helsevesenet. Det er spesielt viktig å ha innblikk i dette, da en klinisk farmasøyt er en av mange helseprofesjoner på lag med pasienten. Det særegne for den kliniske farmasøyten er det spesielle fokuset på aspekter rundt legemiddelbruk. Del II omtaler områder en klinisk farmasøyt må ha spesiell kunnskap om, og beskriver aktuelle arbeidsmetodikker. Sentralt står legemiddelrelaterte problemer, legemiddelforløp, legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, klinisk kommunikasjon og legemiddelsamtale samt pasientundervisning. Det er spesielt viktig å ha innsikt i pasientens oppfatning av og tanker om legemiddelbruk. Kunnskap og ferdigheter i klinisk kommunikasjon er derfor essensielt for å kunne utøve oppgaver innenfor klinisk farmasitjeneste. Del III beskriver aktuelle verktøy som er sentrale å bruke ved ulike klinisk farmasioppgaver. Hvor finner man klinisk informasjon om pasienten? Hvilke oppslagsverk er aktuelle når legemiddelbruk skal evalueres? Beslutningsstøtte i form av screeninglister med fokus på eldre pasienter beskrives, samt hvilke databaser som kan brukes ved interaksjonssøk, inkludert en kritisk gjennomgang av disse. Videre beskrives vanlige laboratorieprøver i relasjon til legemiddelbruk, både biokjemiske og farmakologiske analyser. Del IV belyser rasjonell farmakoterapi og kvalitet i legemiddelbehandling samt hva som ligger i disse begrepene. Legemiddelbruk hos utvalgte pasientgrupper omtales

_KLINISK FARMASI.indb 7

2017-06-01 12:38:09

klinisk farmasi

fra et mer helhetlig perspektiv. Sentralt her er komplekse legemiddelregimer der ulike behandlingsretningslinjer dels kan kollidere og dels er utfordrende å følge opp. Del V tar for seg juridiske aspekter som er relevante for utøvelsen av fagområdet klinisk farmasi. Avslutningsvis gis det et innblikk i utdanning innenfor klinisk farmasi både nasjonalt og internasjonalt, samt noe om fremtidsaspekter.

_KLINISK FARMASI.indb 8

2017-06-01 12:38:09

Innhold

Oppbygging av boken ........................................................................................ 7

del i Hvorfor klinisk farmasi, og hva innebærer klinisk farmasi? ............................ 15 Kapittel 1

Introduksjon ................................................................................................... 17 Kirsten K. Viktil

Kapittel 2

I hvilken kontekst arbeider den kliniske farmasøyten? ............................................ 21 Kirsten K. Viktil

Omsorgsnivåer ................................................................................................. 22 Helseprofesjoner rundt pasienten ........................................................................... 23 Samarbeidsformer ............................................................................................. 24 Kapittel 3

Pasienthilsen .................................................................................................. 29 Gro Demiri

«Jeg tar medisiner fordi jeg må» ............................................................................. 29 Forholdet mellom pasient og helsearbeider ............................................................... 30 Til farmasøyten ................................................................................................. 33 Kapittel 4

Klinisk farmasi – historikk og definisjoner ............................................................. 37 Hege Salvesen Blix

Historikk Norge ................................................................................................. 37 Deﬁnisjoner av klinisk farmasi ................................................................................ 40

_KLINISK FARMASI.indb 9

2017-06-01 12:38:09

klinisk farmasi

Kapittel 5

Klinisk farmasi i helsevesenet – hva myndighetene sier i offentlige dokumenter .......... 45 Gunn Fredriksen

Stortingsmelding 18, 2004–2005, Legemiddelmeldingen «Rett kurs mot riktigere legemidler» ..................................................................... 46 Stortingsmelding 47, 2008–2009, Samhandlingsreformen............................................. 49 Pasientsikkerhetskampanjen (senere pasientsikkerhetsprogrammet) «I trygge hender» 2011–2018............................................................................. 50 Melding til Stortinget 16, 2010–2011, Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011–2015 ............... 52 Melding til Stortinget 10, 2012–2013, God kvalitet – trygge tjenester ................................ 53 Melding til Stortinget 26, 2014–2015, Fremtidens primærhelsetjeneste............................. 53 Melding til Stortinget 28, 2014–2015, Legemiddelmeldingen «Riktig bruk – bedre helse» ....... 54

del ii Essensielt for en klinisk farmasøyt ................................................................ 59 Kapittel 6

Legemiddelrelaterte problemer (LRP) .................................................................. 61 Kirsten K. Viktil

Deﬁnisjon og konsekvenser av LRP .......................................................................... 61 Forekomst av LRP ............................................................................................... 63 Hvorfor oppstår LRP? .......................................................................................... 63 Risikofaktorer for LRP .......................................................................................... 65 Polyfarmasi som begrep....................................................................................... 65 Klassiﬁsering av LRP............................................................................................ 67 Hvor og hvordan avdekke LRP? .............................................................................. 70 Kapittel 7

Pasientens oppfatning av legemidler – «Beliefs about medicines» ............................ 73 Kirsten K. Viktil

Kapittel 8

Klinisk kommunikasjon ..................................................................................... 79 Hilde Frøyland

Hva er kommunikasjon?....................................................................................... 81 Utforsk pasientperspektivet .................................................................................. 82 Veiledning, rådgivning og informasjon ..................................................................... 82 Å lytte ............................................................................................................. 83 Bruk av stillhet .................................................................................................. 84 Interkulturell kommunikasjon ................................................................................ 85 Oppbygging av en legemiddelsamtale ..................................................................... 87 Kvalitetssikring av legemiddelsamtalen .................................................................... 87

_KLINISK FARMASI.indb 10

2017-06-01 12:38:09

innhold

Risikokommunikasjon ......................................................................................... 90 Bivirkningssamtalen ........................................................................................... 93 Adherence og compliance – etterlevelse ................................................................... 99 Samvalg og condordance ................................................................................... 103 Kapittel 9

Legemiddelforløp og IMM-modellen ................................................................. 111 Kirsten K. Viktil og Elin Trapnes

Introduksjon................................................................................................... 111 Integrated Medicines Management (IMM) .............................................................. 113 Utvikling av IMM-modellen i Norge ....................................................................... 116 IMM-modellens moduler og oppsummering av innholdet i dem .................................... 116 Vitenskapelig dokumentasjon av IMM-modellen ....................................................... 119 Kapittel 10

Legemiddelsamstemming (LMS) ...................................................................... 125 Elin Trapnes

Begrepet legemiddelsamstemming ...................................................................... 125 Hvorfor er legemiddelsamstemming viktig?............................................................. 128 Når skal legemiddelsamstemming gjøres, og hvilke forskriftsmessige krav foreligger?.......... 131 Hvordan gå frem for å samstemme legemiddellister?.................................................. 132 Ulike kilders verdi ved samstemming og deres begrensninger ....................................... 139 Prioritering av pasienter ..................................................................................... 143 Hvem bør utføre legemiddelsamstemming? ............................................................ 143 Legemiddelsamstemming ved utskrivning fra sykehus og andre institusjoner .................... 145 Kapittel 11

Legemiddelgjennomgang (LMG) ...................................................................... 153 Kirsten K. Viktil

Begrepet legemiddelgjennomgang....................................................................... 154 Ulike typer legemiddelgjennomganger .................................................................. 155 Praktisk gjennomføring av legemiddelgjennomgang .................................................. 155 Kapittel 12

Arena for legemiddelgjennomgang ................................................................... 165 Kirsten K. Viktil og Kjell H. Halvorsen

Legemiddelgjennomgang i spesialisthelsetjenesten................................................... 165 Legemiddelgjennomgang i primærhelsetjenesten ..................................................... 169

_KLINISK FARMASI.indb 11

2017-06-01 12:38:09

klinisk farmasi

Kapittel 13

Pasientundervisning/gruppeundervisning ......................................................... 185 Kirsten K. Viktil

Pasienters rett til opplæring og informasjon ............................................................. 185 Begrepet pasientundervisning ............................................................................. 186 Praktiske tips for pasientundervisning .................................................................... 187

del iii Verktøy i daglig arbeid ................................................................................ 193 Kapittel 14

Kilder og beslutningsstøtte til bruk ved legemiddelgjennomgang .......................... 195 Beate Hennie Garcia

Kliniske behandlingsretningslinjer (Clinical guidelines) ............................................... 198 Hvordan komme frem til riktig anbefaling? .............................................................. 200 Bruk av kliniske behandlingsretningslinjer ved legemiddelgjennomgang ......................... 201 Medication assessment tool (MAT) ........................................................................ 202 Oppslagsverk og nettressurser for beregninger ........................................................ 205 Originallitteratur .............................................................................................. 207 Kapittel 15

Aktuelle screeninglister for uhensiktsmessig legemiddelbruk hos eldre ................... 217 Kristin Englund

Hvorfor screeninglister for uhensiktsmessig forskrivning til eldre? .................................. 217 Ulike screeninglister ......................................................................................... 219 Praktisk bruk av screeninglistene .......................................................................... 223 Kapittel 16

Interaksjonsverktøy ....................................................................................... 229 Heidi M. Holt

Legemiddelinteraksjoner ................................................................................... 230 Hva ﬁnnes av interaksjonsdatabaser? ..................................................................... 232 Dokumentasjonsgrunnlag .................................................................................. 234 Innhold i interaksjonsdatabaser ........................................................................... 235 Kategorier av alvorlighetsgrader........................................................................... 237 Klinisk relevans av interaksjoner ........................................................................... 239 Hvordan forholde seg til ulike svar i ulike databaser .................................................... 245 Kapittel 17

Biokjemiske og farmakologiske analyser ............................................................ 251 Stein Bergan og Espen Molden

Biokjemiske analyser......................................................................................... 252 Farmakologiske analyser .................................................................................... 263

00 Forord Innhold.indd 12

2017-06-07 12:46:14

innhold

TDM – aktuelle legemiddelgrupper ....................................................................... 273 Farmakogenetiske analyser ................................................................................. 282

del iv Farmakoterapivurderinger i klinisk praksis ................................................. 293 Kapittel 18

Rasjonell farmakoterapi .................................................................................. 295 Hege Salvesen Blix og Gunn Fredriksen

Nye Metoder og metodevurderinger ..................................................................... 296 Irrasjonell bruk av legemidler .............................................................................. 297 Diagnose og valg av terapi til den enkelte pasient ...................................................... 299 Kapittel 19

Komplekse legemiddelregimer ........................................................................ 303 Hege Salvesen Blix

Pasienter med lange legemiddellister .................................................................... 303 Pasienter med komplekse legemiddelregimer .......................................................... 305 Aktiv seponering av legemidler – «deprescribing» ..................................................... 305 Kapittel 20

Legemiddelbruk hos spesielle pasientgrupper .................................................... 309 Hege Salvesen Blix

Legemiddelbruk hos barn................................................................................... 309 Legemidler hos eldre ........................................................................................ 312 Legemiddelbruk hos gravide og ammende .............................................................. 313 Legemiddelbruk hos pasienter med redusert nyrefunksjon........................................... 315 Legemiddelbruk hos pasienter med nedsatt leverfunksjon ........................................... 317 Legemiddelinduserte arytmier og legemiddelbruk hos pasienter med langt QT-intervall ....... 319

del v Om juridiske aspekter, pasientjournalen og utdanning ............................... 323 Kapittel 21

Juridiske aspekter i utøvelsen av klinisk farmasi ................................................... 325 Plikter og rettigheter som følger av lovgivningen Gorm A. Grammeltvedt

Rettslig regulering............................................................................................ 326 Helselovgivningen ........................................................................................... 327 Oversikt over pasientrettighetene ......................................................................... 330 Pasienters selvbestemmelsesrett og rett til informasjon ............................................... 331 Samtykke ...................................................................................................... 332 Dokumentasjon og tilgang til pasientopplysninger .................................................... 334

_KLINISK FARMASI.indb 13

2017-06-01 12:38:09

klinisk farmasi

Informasjon til samarbeidende personell ................................................................ 336 Taushetsplikten, informasjonsplikt og meldeplikter .................................................... 337 Legemiddelhåndtering ...................................................................................... 340 Avvik, skader og uhell........................................................................................ 341 Pasienters rett til erstatning................................................................................. 342 Tilsyn med helsepersonell, kontroll, sanksjoner......................................................... 343 Kapittel 22

Pasientjournalen og hvordan dokumentere i den ................................................. 347 Gunn Fredriksen og Kirsten K. Viktil

Kjernejournal .................................................................................................. 349 Felles legemiddelliste ........................................................................................ 349 Én innbygger – én journal................................................................................... 349 EPJ og kliniske farmasøyter ................................................................................. 350 Hvordan dokumentere i pasientjournal, momenter å tenke på....................................... 350 Kapittel 23

Utvikling og utdanning i klinisk farmasi nasjonalt og internasjonalt......................... 353 Frank Jørgensen

Trender i utviklingen av klinisk farmasi.................................................................... 353 Klinisk farmasi i grunn-, videre- og etterutdanning ..................................................... 356

Forfatteromtaler ............................................................................................ 363 Stikkordregister ............................................................................................ 365

_KLINISK FARMASI.indb 14

2017-06-01 12:38:09

del i

Hvorfor klinisk farmasi, og hva innebærer klinisk farmasi?

Del I er en introduksjon til fagområdet klinisk farmasi. En klinisk farmasøyt er en av mange helseprofesjoner på lag med pasienten. Det er derfor sentralt for en klinisk farmasøyt å forstå den konteksten han/hun jobber i, og det angis eksempler på forskjellige samarbeidsformer i helsevesenet. Det særegne for den kliniske farmasøyten er det spesielle fokuset på aspekter rundt legemiddelbruk. I kapitlet «Pasienthilsen» får vi et innblikk i hva pasienten forventer av oss, en hilsen som kan bidra til å forme våre tjenester. Før vi går videre inn på konteksten for klinisk farmasioppgaver, tar vi et tilbakeblikk for å se på hvordan klinisk farmasi oppsto, hvordan internasjonal og nasjonal utvikling har vært, og hvordan begrepet klinisk farmasi har vært definert. Til slutt i del I vil dagens situasjon i Norge belyses når det gjelder føringer fra myndighetene, og hva offentlige dokumenter sier om klinisk farmasi. Alt dette er viktig som bakteppe for å se hvilke oppgaver og muligheter det er for fagområdet.

_KLINISK FARMASI.indb 15

2017-06-01 12:38:09

_KLINISK FARMASI.indb 16

2017-06-01 12:38:09

Kapittel 1

Introduksjon Kirsten K. Viktil

Klinisk farmasi er et fagområde som er voksende i Norge. Grunnlaget for dette er dels profesjonen selv og dels utviklingen i helsevesenet og samfunnet ellers. Nasjonale politiske føringer i den senere tid støtter opp om klinisk farmasitjenester, og det antas at klinisk farmasi vil få en enda større betydning i helsevesenet i tiden fremover. For eksempel kan det nevnes at offentlige dokumenter som God kvalitet – trygge tjenester, Samhandlingsreformen, Det nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet og Legemiddelmeldingen 2014–15 alle nevner tiltak eller oppgaver som er relevante for den kliniske farmasøyten (se kapittel 5). Det undervises i varierende grad i ulike deler av klinisk farmasi ved norske universiteter og høgskoler. Per i dag finnes det ingen norsk lærebok i klinisk farmasi, og pensum bygges opp av artikler og forelesningsnotater. Det finnes lærebøker i klinisk farmasi fra USA og Storbritannia, men da helsevesenet er ulikt bygd opp i ulike land, er det viktig å ha en norsk lærebok. Denne boken skal gi en innføring i emner som er sentrale innenfor utøvelsen av faget klinisk farmasi. Hvilken plass har kliniske farmasøyter i helsevesenet, i tverrfaglige team, i direkte pasientkontakt? Hvilke rammer jobber vi innenfor, inkludert lover og forskrifter? Hvilke verktøy har vi, og hvordan bruker vi kilder/litteratur? Hvordan kan vi rent praktisk jobbe for å avdekke, løse og forebygge legemiddelrelaterte problemer? Vi vil dekke temaer som legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, teamarbeid, hvordan styrke pasientens kunnskap, og mestring i forbindelse med legemiddelbruk.

***

_KLINISK FARMASI.indb 17

2017-06-01 12:38:09

klinisk farmasi

En klinisk farmasøyt skal bidra til kvalitetssikret legemiddelbruk og færre legemiddelrelaterte problemer i samhandling med annet helsepersonell og pasient. Dette innebærer at det er viktig å ha solide kunnskaper både i farmakologi og farmakoterapi og i klinisk kommunikasjon og formidling. Disse to feltene henger sterkt sammen – uten å kunne sin farmakologi og farmakoterapi er det vanskelig å skjønne konsekvensen av uheldig legemiddelbruk hos den enkelte pasient. Og uten å beherske klinisk kommunikasjon og dialogens form er det vanskelig å avdekke pasientens bruk av og oppfatning om sine legemidler, noe som kan være avgjørende for å avdekke uheldig legemiddelbruk og manglende etterlevelse av legemiddelbehandlingen, som ofte betegnes som non-adherence. Pasientutsagn som: «Jeg tar bare Metformin (legemiddel ved diabetes) når jeg har høyt blodsukker», er et eksempel som illustrerer at for å kunne avdekke legemiddelrelaterte problemer og gi veiledning, må vi forstå konsekvensen av utsagnet rent behandlingsmessig. Et annet eksempel er følgende utsagn: «Jeg ønsker ikke å bruke Cimzia (et biologisk legemiddel som bl.a. brukes ved leddgikt), for jeg har fått magesår av betennelsesdempende medisiner». Denne pasienten henviste da til ibumetin, som er et lettere betennelsesdempende legemiddel av type NSAIDs (ikkesteroide antiinflammatoriske legemidler), og hun trodde at all medisin som demper betennelse, inkludert biologiske og andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler, var NSAIDs lignende. En klinisk farmasøyt må ha spesielt god kunnskap om identifisering, forebygging og håndtering av legemiddelrelaterte problemer (LRP). Definisjon og ulike typer eller kategorier av LRP omtales mer detaljert i kapittel 6. Farmakoterapi og komplekse legemiddelregimer omtales i kapittel 19. Da vi anser at det for en klinisk farmasøyt er sentralt å ha gode ferdigheter i klinisk kommunikasjon, inneholder boken et eget kapittel om dette, kapittel 8. Videre er veiledning og undervisning av pasienter omtalt mer utførlig i kapittel 13. Samhandling med helsepersonell er som nevnt sentralt for å jobbe som klinisk farmasøyt, derfor er det viktig å se den konteksten vi jobber i. Det betyr at vi må kjenne til hvordan helsevesenet er organisert, og hvordan vår rolle som helseprofesjon er. Oppsummert betyr det at skal du arbeide som klinisk farmasøyt, må du sette deg inn i følgende: • helsevesenets organisering og farmasøytenes rolle som helseprofesjon • de rammer, lovverk, journal- og dokumentasjonssystem vi må forholde oss til

_KLINISK FARMASI.indb 18

2017-06-01 12:38:09

kapittel 1: introduksjon

• ulike kliniske farmasøytiske tjenester som å delta i tverrfaglig behandlingsteam rundt

pasienten, praktisk gjennomføre legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang og legemiddelsamtale, for å avdekke, løse og forebygge legemiddelrelaterte problemer • betydningen av klinisk kommunikasjon og hvordan vi bruker det i klinisk praksis • hvordan vi vurderer legemiddeldokumentasjon og formidler den til samarbeidende helsepersonell og til legemiddelbrukeren

Noen begreper som ofte brukes i boken Pasient, legemiddelbruker og beboer Vi bruker ulike begreper om mennesker som er i kontakt med helsevesenet, som pasient, legemiddelbruker, beboer, bruker, klient og kunde. Det er ikke alltid entydig hvilket navn eller begrep som skal brukes i de enkelte settingene, men dels kan lovverk (1) og dels ulike tradisjoner og kulturer i ulike deler av helsevesenet avgjøre hvilke begreper som brukes. For eksempel brukes begrepet pasient om en person som er på sykehus eller hos fastlegen, mens en person på sykehjem kalles beboer. En psykolog bruker begrepene klient eller pasient. E. Hem har utdypet de ulike begrepene nærmere i en artikkel i Tidsskrift for den norske legeforening (2). I boken har vi valgt å bruke både begrepet pasient og legemiddelbruker. Begrepene er brukt bevisst ut fra hvilken kontekst det gjelder.

Farmakoterapi og farmakologi I begrepet farmakoterapi ligger det å bruke legemidler for å behandle eller forebygge en sykdom. Dette til forskjell fra å behandle sykdommen med for eksempel kirurgi og fysioterapi. I farmakoterapi er det nødvendig å kjenne til både legemidlenes egenskaper og selve sykdommen som skal behandles eller forebygges. Kunnskap om hva som er vanlig behandling for sykdomstilstander, gjerne i form av behandlingsretningslinjer, er således sentralt. Farmakologi omfatter læren om legemidler og hvordan levende organismer påvirkes av legemidler. Farmakologi omfatter legemidlers egenskaper, virkningsmekanismer, toksikologi, bivirkninger og effekter. Både farmakodynamikk (hvordan legemidlet virker på kroppen) og farmakokinetikk (hvordan kroppen behandler legemidlet) inngår i begrepet.

_KLINISK FARMASI.indb 19

2017-06-01 12:38:09

klinisk farmasi

Andre begreper En rekke andre begreper, som legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, legemiddelsamtale og omsorgsnivå, brukes mye i klinisk farmasi og blir grundig beskrevet i boken. Referanser 1.

LOV 1999-07-02 nr. 63. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). www.lovdata.no/all/hl-19990702-063.html (lest: september 2016)

2. Hem E. Pasient, klient, bruker eller kunde? Tidsskr Nor Legeforen. 2013; 133:821

_KLINISK FARMASI.indb 20

2017-06-01 12:38:09

Kapittel 2

I hvilken kontekst arbeider den kliniske farmasøyten? Kirsten K. Viktil

Dette kapitlet omhandler den konteksten en klinisk farmasøyt jobber i, hvilke samarbeidsformer som er aktuelle, og hvem den kliniske farmasøyten samarbeider med. Alt dette er sentralt for å forstå hvordan en klinisk farmasøyt kan bidra til best mulig legemiddelbruk for den enkelte pasient og for samfunnet som sådan.

Pasienter befinner seg på ulike arenaer i helsevesenet, derfor er det viktig å kjenne til hvilke arenaer det kan være. Videre er det mange andre helseprofesjoner som samarbeider med pasienten. Det er sentralt å kjenne til hvilken rolle andre helseprofesjoner kan ha, og hva det kan bety for deg som klinisk farmasøyt med hensyn til å vurdere legemiddelbruk. Oppgave List opp aktuelle arenaer/steder i helsevesenet der en pasient kan være. List opp aktuelle helseprofesjoner som kan være involvert i pasientens legemiddelbruk.

Nedenfor er det angitt eksempler på arena- og omsorgsnivåer der en pasient eller legemiddelbruker kan være, og hvem som er involvert i legemiddelhåndteringen i de enkelte situasjonene.

_KLINISK FARMASI.indb 21

2017-06-01 12:38:09

klinisk farmasi

Omsorgsnivåer Primærhelsetjenesten • •

•

Hjemme: Han eller hun klarer seg selv med hensyn til legemidler. Bor hjemme og har hjemmesykepleie: Han/hun kan få hjelp av hjemmesykepleier til for eksempel stell av sår. Hjemmesykepleien er ofte (men ikke alltid) involvert i å administrere legemidler. Både private aktører og kommunens hjemmetjeneste har hjemmesykepleieordning. Hos fastlege: Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen til innbyggerne på sin liste. For listeinnbyggere som bruker fire legemidler eller mer, skal fastlegen gjennomføre en legemiddelgjennomgang når det anses nødvendig ut fra en medisinsk vurdering. Dette ble nedfelt i fastlegeforskriften i 2012 (1). Det er aktuelt å involvere andre helseprofesjoner i legemiddelgjennomgangen, som sykepleier og farmasøyt. På sykehjem/omsorgssenter/boliger: Her er det definerte helsepersonellgrupper (lege, sykepleier, vernepleier) som kan være involvert i legemiddelbehandlingen. Også her er det relevant for kliniske farmasøyter å være involvert, for eksempel med legemiddelgjennomgang. I tillegg kan annet helsepersonell ha dispensasjon til å bistå i selve legemiddelhåndteringen. Dette er nedfelt i forskrift om legemiddelhåndtering og tilhørende rundskriv (2, 3). Merk at vi her skiller mellom legemiddelbehandling og legemiddelhåndtering. Kort oppsummert kan vi si at legemiddelbehandling har fokus på den enkelte pasient, mens legemiddelhåndtering går på systemnivå, dvs. tilrettelegger forholdene mht. sikkerhet og dokumentasjon. På korttidsopphold/rehabilitering/intermediærplasser/KAD (kommunale akutte døgnenheter): Pasienter er ofte midlertidig på disse stedene, for eksempel etter en operasjon for å trene seg opp igjen før de kan reise til sitt eget hjem. Noen er på korttidsplass for å vurdere funksjonsnivå mht. om de kan greie seg hjemme både fysisk og kognitivt. Her har de ofte med sine egne legemidler. Mange pasienter her er i en sårbar fase når det gjelder legemidler. De kan være utskrevet fra sykehus med nye legemidler som kanskje skal brukes over kort tid, eventuelt trappes ned eller opp etter et bestemt regime. Dagsenter: dette er aktivitetssentre der det vanligvis ikke er fokus på legemidler.

På alle disse arenaene er det aktuelt at kliniske farmasøyter bidrar i teamet som er involvert i den enkelte pasients legemiddelbehandling.

_KLINISK FARMASI.indb 22

2017-06-01 12:38:09

kapittel 2: i hvilken kontekst arbeider den kliniske farmasøyten?

Spesialisthelsetjenesten •

På sykehus: Pasientens legemiddelbruk er sentral, for eksempel for å vurdere symptomer i akutt situasjon og for videre behandling. Kliniske farmasøyter er involvert i mange aspekter rundt legemiddelbruk og -behandling og deltar i tverrfaglige team. Spesialisthelsetjenesteloven spesifiserer sykehusenes oppgaver til å være pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende (4).

•

På poliklinikk på sykehus: Her får pasienten time med en spesialist på sykehuset (f.eks. en lungelege) uten å være innlagt. Merk at poliklinikk tilhører spesialisthelsetjenesten i Norge. I mange andre land er dette en del av primærhelsetjenesten (out-patient clinic). På lærings- og mestringssentre (LMS): Som nevnt over, skal sykehus gi opplæring av pasienter og pårørende, og mange sykehus har opprettet LMS-er som en del av slik opplæring/undervisning, for eksempel kurs i lungesykdom, hjertesykdom, diabetes, revmatisk sykdom, hoftebrudd, slag osv. Mange helseprofesjoner, inkludert kliniske farmasøyter, bidrar i opplæring/undervisning av pasienter på LMS (se kapittel 13).

•

I tillegg kan pasienten være bruker av alternative behandlingsformer/-steder og ulike produkter tilknyttet helsekost og lignende. Dette berøres ikke her.

Helseprofesjoner rundt pasienten Det er allerede nevnt at det er flere helseprofesjoner som samarbeider med pasienten, og eksempler er: ergoterapeut, farmasøyt, fysioterapeut, hjelpepleier, klinisk ernæringsfysiolog, lege, prest, psykolog, sosionom, sykepleier, tannlege og vernepleier. Selv om ikke alle har spesielt fokus på legemiddelbruk, er det greit å tenke gjennom at alle helseprofesjonene kan få mange spørsmål – som de også besvarer – om legemiddelbruk. For eksempel vil en pasient på opptrening etter et hoftebrudd få kontakt med fysioterapeut over tid, og for mange kan det være naturlig å spørre også fysioterapeuten om legemidler, for eksempel om bruk av smertestillende og betennelsesdempende som NSAIDs.

_KLINISK FARMASI.indb 23

2017-06-01 12:38:09

klinisk farmasi

Oppgave Hvilke spørsmål om legemidler kan du tenke deg pasienter stiller til for eksempel klinisk ernæringsfysiolog, til ergoterapeut, til fysioterapeut, til psykolog, til hjelpepleier, til sosionom? Hva tenker du om at andre enn farmasøyter svarer på legemiddelspørsmål fra pasienten? Hvordan kan vi sikre at pasientens spørsmål om legemidler besvares på best mulig måte (også av annet helsepersonell)?

Samarbeidsformer Som klinisk farmasøyt er du, som allerede nevnt, en av deltagerne i det terapeutiske teamet rundt pasienten. Som klinisk farmasøyt er det vanlig å bidra på faste teammøter (previsitter, koordineringsmøter o.l.), eller du kan bli tilkalt ved behov. Det kan være snakk om ulike typer samarbeidsformer, litt avhengig av hvor i helsevesenet du er, og hvilken type institusjon og hvilken pasientpopulasjon det er snakk om. Nedenfor nevnes noen aktuelle samarbeidsformer.

Tverrfaglige team – samarbeidsform om vurdering av legemiddelbehandling i fellesskap Eksempel på samarbeidsformer mellom pasienten og forskjellige helseprofesjoner som lege, klinisk farmasøyt, sykepleier kan være følgende: •

•

_KLINISK FARMASI.indb 24

Sykepleier samtaler med pasienten og kartlegger status ved å måle blodtrykk, puls, vekt, høyde, ta eventuelt EKG, gjennomføre tester for å vurdere kognitiv funksjon, undersøke balanse, falltendens, søvn, naturlige funksjoner som obstipasjon, matlyst osv. Du som klinisk farmasøyt samtaler med pasienten om legemiddelbruk, kvalitetssikrer opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker (inkludert styrke, dose, administrasjonsform), avdekker rent praktisk hvordan pasienten bruker sine legemidler, hvordan de oppbevares, osv. Ut fra opplysninger fra pasienten, fra sykepleier (se over), fra kvalitetssikret legemiddeloversikt og fra pasientjournal gjør du en legemiddelgjennomgang for å avdekke om det er legemiddelrelaterte problemer, og foreslår tiltak for å løse eller forebygge slike problemer.

2017-06-01 12:38:09

kapittel 2: i hvilken kontekst arbeider den kliniske farmasøyten?

•

Pasienten formidler sine erfaringer med hensyn til hvordan legemidlene tåles, hvilken effekt som oppleves, om legemidlene tas på en annen måte enn tiltenkt, og hvilke grunner det er til det, om det er praktiske utfordringer, osv. Lege tar opp anamnese (pasientens sykehistorie), vurderer medisinsk klinisk situasjon, gjør undersøkelser inkludert vitale tegn og andre tegn og symptomer. Og ut fra dette og ovennevnte innspill fra sykepleier, klinisk farmasøyt og pasient, vil legen iverksette og tilpasse aktuell forskrivning for å optimalisere legemiddelbehandlingen, og videre oppfølging diskuteres.

Ved en slik samarbeidsform vil de enkelte helseprofesjonene ofte presentere sine observasjoner og funn på et fellesmøte der alle er samlet (ofte kalt previsitt eller koordineringsmøte). Spørsmål om videre behandling diskuteres ut fra dette. På denne måten er det mulig å belyse pasientens situasjon fra flere sider, og det gir bedre grunnlag for å optimalisere legemiddelbehandlingen. Det er viktig at pasienten også får delta i avgjørelser om behandling, så fremt det er mulig. Pasienten må få god nok informasjon til å velge eller velge bort behandling, se også kapittel 8 og 21. Selv om flere helseprofesjoner gir innspill og vurderinger på slike møter, er det legen som har ansvar for forskrivningen og eventuell justering av den. Denne samarbeidsformen egner seg på institusjoner der alle profesjoner er samlet og pasienten er inneliggende over flere dager. Ved poliklinikker, hjemmetjeneste og eventuelt ved legekontor er det også aktuelt å arbeide i tilsvarende tverrfaglige team, selv om det kan være utfordringer blant annet når det gjelder informasjonsutveksling og logistisk sett med hensyn til å finne møteplasser og -tider.

Andre samarbeidsformer Som et ledd i Pasientsikkerhetsprogrammet (se kapittel 5) jobber flere kommuner aktivt med blant annet legemiddelgjennomganger på sykehjem og i hjemmetjenesten. Samarbeid med farmasøyt er aktuelt. Og i denne sammenhengen har flere kommuner utlyst anbud på tjenesten «legemiddelgjennomganger». Ulike apotekkjeder har vunnet anbudet i ulike kommuner, og farmasøyter fra primærapotek samarbeider med sykehjem og hjemmetjenesten om legemiddelgjennomganger. Noen kommuner har også egen kommunefarmasøyt, som til dels kan ha klinisk farmasirelaterte oppgaver som for eksempel å gjennomføre legemiddelgjennomganger på kommunale sykehjem (se kapittel 12). ***

_KLINISK FARMASI.indb 25

2017-06-01 12:38:10

klinisk farmasi

Parallell jobbing – de enkelte helseprofesjonene har her ikke systematisk felles møtepunkter der legemiddelrelaterte problemer blir diskutert på pasientnivå. Du som klinisk farmasøyt gjør kanskje en legemiddelgjennomgang uten å ha alle de innspillene og opplysningene fra øvrig helsepersonell som vi har nevnt over, og du gjør da dine vurderinger ut fra tilgjengelig legemiddelliste og eventuelt andre opplysninger. Basert på dette gir du som klinisk farmasøyt tilbakemelding til forskriver (lege) på aktuelle problemer og kommer med forslag til løsninger. Slike tilbakemeldinger kan for eksempel gis muntlig per telefon eller skriftlig ved et notat. Ved denne samarbeidsmåten vil det mangle en del opplysninger som er viktige for å kunne avklare om pasienten har et legemiddelrelatert problem eller ikke. Likevel kan det være aktuelt å jobbe slik «parallelt» i noen situasjoner, for eksempel som en slags «screening» for å finne eller prioritere pasienter til videre tverrfaglige samarbeidsmøter for eksempel ved legekontor eller i hjemmetjenesten. Samtale med pasienten, legemiddelbrukeren, kan ofte foregå uten direkte samarbeid med andre helseprofesjoner. Mye kan avklares med hensyn til legemiddelbruk, som praktisk og teknisk bruk, trygghet, motivasjon, forståelse og adherence. Men dersom det blir snakk om å endre forskrivning, må lege inn i bildet, for farmasøyter har ikke forskrivningsrett. Andre samarbeidsformer der klinisk farmasøyt kan bidra i teamet rundt pasienten, er i undervisning av pasienter og pårørende (se kapittel 13). Den kliniske farmasøyten har sin «time» om legemidler, mens annet helsepersonell kan snakke om for eksempel sykdomslære/-prognose (lege), hvordan trene seg opp igjen (fysioterapeut), rettigheter (sosionom), ernæring osv. På samme måte kan den kliniske farmasøyten bidra i undervisning av helsepersonell og studenter i helsefag. Oppgaver Du jobber som klinisk farmasøyt i tverrfaglige team på et sykehjem. Hvilken informasjon vil du be sykepleieren om i forbindelse med at du skal gjøre en legemiddelgjennomgang? Hvordan tenker du den beste samarbeidsformen vil være med hensyn til å gi best mulig legemiddelbehandling til en pasient? Og hva kan være fordeler og ulemper ved akkurat denne samarbeidsformen? Dersom du ikke er inne i et etablert samarbeidsteam, hvordan kan du da jobbe for å bidra til best mulig legemiddelbehandling til en pasient?

_KLINISK FARMASI.indb 26

2017-06-01 12:38:10

kapittel 2: i hvilken kontekst arbeider den kliniske farmasøyten?

Kasuistikk Du jobber som klinisk farmasøyt på et sykehjem. Du skal gjøre legemiddelgjennomgang på pasienten Anna. Anna er 87 år og har akkurat kommet til sykehjemmet. Du får en oversikt over hennes legemidler og ser at hun står på blodtrykksmedisiner, på sovemidler og på noe smertestillende. Du synes at hun får for høy dose av sovemedisinen, men siden hun akkurat er kommet til sykehjemmet vet du ikke bakgrunnen for hennes medisinering. Hvem vil du kontakte eller snakke med for å få bedre grunnlag for å vurdere legemiddelbruken hennes?

Oppsummering En klinisk farmasøyt arbeider i forskjellige settinger, både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Dette kapitlet belyser hvilke settinger som kan være aktuelle med bakgrunn i hvor pasienten er i ulike faser av sitt liv og i sitt sykdomsforløp. Kapitlet omhandler også ulike samarbeidsformer inkludert hvilke andre helseprofesjoner som er involvert i og samarbeider med pasienten, og da med spesielt fokus på legemiddelbruk. Referanser 1.

Forskrift om fastlegeordning i kommunene. Kap. 4 § 25. https://lovdata.no/dokument/SF/ forskrift/2012-08-29-842#KAPITTEL_4 (lest: mai 2017)

2. Legemiddelhåndteringsforskriften. Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. https://lovdata.no/dokument/SF/ forskrift/2008-04-03-320 (lest: mai 2017) 3. Forskrift om endring i forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2014-11-23-1455 (lest: februar 2017) 4. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-2. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61 (lest: februar 2017)

_KLINISK FARMASI.indb 27

2017-06-01 12:38:10

_KLINISK FARMASI.indb 28

2017-06-01 12:38:10

Del I Hvorfor klinisk farmasi, og hva innebærer klinisk farmasi?

4 Klinisk farmasi — historikk og definisjoner Hege Salvesen Blix 5 Klinisk farmasi i helsevesenet — hva myndighetene sier i offentlige dokumenter Gunn Fredriksen

Del II Essensielt for en klinisk farmasøyt

Vårt håp er at boken kan være et viktig bidrag i utdanningen og i etterutdanningen av farmasøyter, og ikke minst at den vil inspirere til at faget klinisk farmasi videreutvikles.

18 Rasjonell farmakoterapi Hege Salvesen Blix og Gunn Fredriksen 19 Komplekse legemiddelregimer Hege Salvesen Blix 20 Legemiddelbruk hos spesielle pasientgrupper Hege Salvesen Blix

ISBN 978-82-450-2009-0

,!7II2E5-acaaja!

— en lærebok

Del IV Farmakoterapivurderinger i klinisk praksis

Klinisk farmasi

6 Legemiddelrelaterte problemer (LRP) Kirsten K. Viktil

Kirsten K. Viktil og Hege Salvesen Blix (red.)

Klinisk farmasi — en lærebok

Foto: Kari Furu

3 Pasienthilsen Gro Demiri

Foto: Privat

2 I hvilken kontekst arbeider den kliniske farmasøyten? Kirsten K. Viktil

Kirsten K. Viktil Hege Salvesen Blix (red.)

1 Introduksjon Kirsten K. Viktil