Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

I denne nye utgaven er hele boka gjennomgått og kapitlene oppdatert etter behov.

Mange av bildene og illustrasjonene er nye. Kapitlene om albue og håndledd og hånd er endret vesentlig i samarbeid med spesialist i håndkirurgi Rasmus Thorkildsen.

Niels Gunnar Juel Hans Petter Faugli Tom Clement Ludvigsen

Klinisk undersøkelse er helt sentralt ved diagnostikk av plager fra bevegelsesapparatet.

Det finnes et stort antall undersøkelser for de ulike kroppsregionene, noe som kan være forvirrende for mange. Undersøkelsene som presenteres i denne boka, er sentrale for alle faggrupper som jobber med muskel- og skjelettplager. De utvalgte testene tilfredsstiller så langt som mulig vitenskapelige kriterier.

Målgruppen for boka er alle som arbeider med diagnostikk og behandling av muskelog skjelettplager eller driver studier på dette området.

Boka har en tilhørende nettressurs der undersøkelsene vises kort i videoer med samtidig forklaring, slik at en lett skal kunne se utførelsen i praksis.

Niels Gunnar Juel er spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering og overlege ved Oslo universitetssykehus. Han underviser studenter, fysioterapeuter og leger om bevegelsesapparatet, er dr.philos. og driver aktiv forskning. Han har også utgitt læreboka Norsk fysikalsk medisin (3. utg. 2014).

Hans Petter Faugli er fysioterapeut og manuellterapeut og arbeider ved Abildsø Fysio- & Manuellterapi. Han har i en årrekke holdt kurs for fysioterapeuter i manuell terapi, medisinsk treningsterapi og idrettsmedisin. Han har deltatt i flere forskningsprosjekter og er hovedforfatter av en lærebok om medisinsk treningsterapi (1994).

Tom Clement Ludvigsen er spesialist i ortopedi og overlege ved Oslo universitetssykehus. Han underviser leger under spesialisering og ferdige spesialister i inn- og utland i skulder-, hofte- og knekirurgi og driver aktiv forskning.

2. utg.

ISBN 978-82-450-2475-3

,!7II2E5-acehfd!

KLINISK UNDERSØKELSE AV BEVEGELSESAPPARATET 2. utgave

KLINISK UNDERSØKELSE AV BEVEGELSESAPPARATET

https://kliniskundersokelse.portfolio.no/

Niels Gunnar Juel Hans Petter Faugli Tom Clement Ludvigsen

KLINISK UNDERSØKELSE AV BEVEGELSESAPPARATET

Niels Gunnar Juel, Hans Petter Faugli, Tom Clement Ludvigsen

KLINISK UNDERSØKELSE AV BEVEGELSESAPPARATET 2. utgave

Copyright © 2018 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 2012 2. utgave / 1. opplag 2018 ISBN: 978-82-450-2475-3 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Foto: Øystein H. Horgmo / Video: Christian Nissen, Foto- og videotjenesten, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo Bildene s. 67 og 69 er tatt av Rasmus Thorkildsen og bearbeidet av Øystein Horgmo.

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven.

Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

INNHOLD INNLEDNING ......................................................................................... 11 Kapittel 1

SKULDER ................................................................................................... 15 Kasuistikker ................................................................................................................. 16 Inspeksjon .................................................................................................................... 17 Funksjon og aktiv leddbevegelse (AROM) ............................................................ 20 Passiv leddbevegelighet (PROM) ............................................................................. 23 Isometriske krafttester ............................................................................................. 28 Muskellengdetester .................................................................................................... 33 Leddprovokasjonstester ........................................................................................... 35 Spesialtester ................................................................................................................ 37 Palpasjon ...................................................................................................................... 44 Kasuistikker, svar ........................................................................................................ 45 Referanser.................................................................................................................... 46 Kapittel 2

ALBUE ......................................................................................................... 49 Kasuistikker ................................................................................................................. 50 Inspeksjon .................................................................................................................... 51 Leddbevegelighet ........................................................................................................ 51 Isometriske krafttester ............................................................................................. 54 Stabilitet ....................................................................................................................... 59 Leddspill/leddprovokasjon ........................................................................................ 62 Kasuistikker, svar ........................................................................................................ 63 Referanser.................................................................................................................... 64 Kapittel 3

HĂ…NDLEDD OG HĂ…ND ................................................................... 65 Kasuistikker ................................................................................................................. 66 Inspeksjon .................................................................................................................... 67

6

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Funksjon ....................................................................................................................... 69 Leddbevegelighet ........................................................................................................ 75 Isometriske krafttester ............................................................................................. 79 Stabilitet ....................................................................................................................... 85 Leddprovokasjon/leddspill ........................................................................................ 88 Spesialtester ................................................................................................................ 90 Kasuistikker, svar ........................................................................................................ 92 Referanser.................................................................................................................... 93 Kapittel 4

NAKKE ........................................................................................................ 95 Kasuistikker ................................................................................................................. 96 Inspeksjon .................................................................................................................... 97 Leddbevegelighet ........................................................................................................ 97 Isometriske krafttester ........................................................................................... 102 Muskellengdetester .................................................................................................. 106 Leddprovokasjonstester ......................................................................................... 109 Spesialtester .............................................................................................................. 113 Kasuistikker, svar ...................................................................................................... 115 Referanser.................................................................................................................. 116 Kapittel 5

TORAKS ................................................................................................... 119 Kasuistikker ............................................................................................................... 120 Inspeksjon .................................................................................................................. 121 Funksjon ..................................................................................................................... 124 Leddbevegelighet ...................................................................................................... 125 Provokasjonstester .................................................................................................. 127 Spesialtester .............................................................................................................. 128 Kasuistikker, svar ...................................................................................................... 132 Referanser.................................................................................................................. 133 Kapittel 6

KORSRYGG ............................................................................................. 135 Kasuistikker ............................................................................................................... 136 Inspeksjon .................................................................................................................. 137 Leddbevegelighet ...................................................................................................... 138 Leddprovokasjonstester ......................................................................................... 146 Spesialtester .............................................................................................................. 148

Innhold

7

Kasuistikker, svar ...................................................................................................... 150 Referanser.................................................................................................................. 152 Kapittel 7

HOFTE OG BEKKEN ........................................................................ 153 Kasuistikker ............................................................................................................... 154 Inspeksjon .................................................................................................................. 154 Leddbevegelighet ...................................................................................................... 156 Isometriske krafttester ........................................................................................... 160 Muskellengdetester .................................................................................................. 167 Leddprovokasjonstester ......................................................................................... 175 Spesialtester .............................................................................................................. 180 Kasuistikker, svar ...................................................................................................... 184 Referanser.................................................................................................................. 185 Kapittel 8 KNE ............................................................................................................. 187 Kasuistikker ............................................................................................................... 188 Inspeksjon .................................................................................................................. 189 Funksjon ..................................................................................................................... 191 Leddbevegelighet ...................................................................................................... 191 Isometriske krafttester ........................................................................................... 193 Stabilitet ..................................................................................................................... 195 Leddspill/leddprovokasjon ...................................................................................... 204 Menisktester.............................................................................................................. 205 Tester på økt leddvæske ......................................................................................... 208 Palpasjon .................................................................................................................... 211 Vekstsoner ................................................................................................................. 212 Bursaer ....................................................................................................................... 213 Kasuistikker, svar ...................................................................................................... 214 Referanser.................................................................................................................. 215 Kapittel 9

LEGG, ANKEL OG FOT................................................................... 217 Kasuistikker ............................................................................................................... 218 Inspeksjon .................................................................................................................. 219 Funksjon ..................................................................................................................... 226 Leddbevegelighet ...................................................................................................... 227 Isometriske krafttester ........................................................................................... 232

8

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Stabilitet ..................................................................................................................... 236 Leddspill/leddprovokasjon ...................................................................................... 238 Spesialtester .............................................................................................................. 241 Kasuistikker, svar ...................................................................................................... 245 Referanser.................................................................................................................. 246 Kapittel 10

NEVROLOGISK UNDERSØKELSE .......................................... 249 Kasuistikker ............................................................................................................... 250 Inspeksjon .................................................................................................................. 251 Reflekser .................................................................................................................... 251 Nøkkelmuskler ......................................................................................................... 254 Sensibilitetsundersøkelse........................................................................................ 259 Nerveprovokasjonstester ...................................................................................... 260 Tester av perifere nerver ........................................................................................ 265 Kasuistikker, svar ...................................................................................................... 270 Referanser.................................................................................................................. 270 Kapittel 11

FUNKSJON ............................................................................................. 271 Kasuistikker ............................................................................................................... 272 Respirasjon ................................................................................................................ 272 Underekstremiteter................................................................................................. 273 Testing av kjernemuskulatur .................................................................................. 276 Overekstremitetene og skulderbuen .................................................................. 281 Kasuistikker, svar ...................................................................................................... 284 Referanser.................................................................................................................. 285 STIKKORD .............................................................................................. 287

https://kliniskundersokelse.portfolio.no

INNLEDNING Plager fra muskel- og skjelettsystemet er utbredt i befolkningen. Mange oppsøker aldri helsevesenet for dette og klarer seg greit i hverdagen. Andre opplever smerte og funksjonssvikt i arbeid og fritid. I helsevesenet arbeider flere yrkesgrupper med disse pasientene, og en stor andel av langtidsytelsene fra NAV går til denne gruppen. Det brukes store samfunnsressurser på diagnostikk og behandling. Sykmeldinger gir redusert produksjon for arbeidsgivere og store trygdeutbetalinger. Årsakene til den smerten og funksjonssvikten personene opplever, er ofte sammensatte med ulik vekt på enkeltfaktorer. I somatisk medisin fokuseres det tradisjonelt på vevsspesifikke faktorer som viktigste enkeltårsak, selv om studier på disponerende faktorer for negativt resultat alltid peker ut psykososiale belastninger og personlige ressurser som mer betydningsfulle forklaringsfaktorer. Det er derfor viktig å ha slik kunnskap med seg når man skal stille en diagnose og foreslå behandling. Da er anamnesen det viktigste redskapet. Slike temaer blir ikke berørt i denne boka.

Som i medisinen for øvrig ønsker man alltid å stille en riktigst mulig diagnose. Den skal danne grunnlag for informasjon, råd og eventuelt behandling.

Bevegelsesapparatet består av ulike vev med ulik funksjon som sammen gir grunnlag for bevegelse. Den kliniske undersøkelsen sikter mot å vurdere både de ulike enkeltdelene av bevegelsesapparatet og funksjonen det har.

Denne boka bidrar på dette området.

Testenes bakgrunn Mange av de kliniske undersøkelsene rettes mot enkeltstrukturer som menisker, bånd, enkeltmuskler eller ledd. Mange av testene er utviklet av ortopeder, særlig med tanke på mulige operative inngrep, men egner seg dårligere med andre formål for øyet. Hvis man arbeider mest med

12

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

ikke-traumatiske plager, er det mindre nyttig å kunne ta korsbåndstester.

Pasienter med slike tilstander vil være svært sjeldne i den populasjonen.

Tester på nervesystemet er stort sett utviklet gjennom den nevrologiske tradisjonen for å kartlegge sykdom eller skade i nervesystemet, men egner seg dårlig til å vurdere det nevromuskulære samspillet og de krav som stilles til dette ved bevegelse. Et eksempel er gradering av muskelkraft fra paralyse (0) til normal kraft (5). Dette sier lite om kraftutviklingen innenfor de normale nivåene 4 og 5 eller smertens betydning for kraftprestasjonen.

I de senere årene er det også utviklet funksjonsundersøkelser som ser på funksjonen rundt ledd («funksjonell stabilitet» i ankelen eller «balansert styring» av patella) eller større kroppsregioner («skulderbuen», «rygg-bekkenenheten» eller «kjernemuskulaturen»). I faggrupper som driver med fysisk trening som viktig behandlingsprinsipp, er denne typen tester viktige. Slike funksjonstester danner grunnlag for behandling og trening av manglende nevromuskulær kontroll. Det er til dels også utviklet gode testprotokoller med normalmaterialer innenfor funksjonelle tester for å måle ressursene i bevegelsesapparatet (som for eksempel styrke og utholdenhet). Slike tester er særlig viktige når man skal vurdere prestasjonsevnen hos friske, men kan også være nyttige ved evaluering av pasienter. På nettsidene til denne boka viser vi noen videoer av enkle funksjonsundersøkelser og funksjonelle tester. Bokformen egner seg dårlig til dette.

Testenes kvalitet Hvor god en test er, avhenger av flere faktorer.Testen må være gyldig (valid) for den pasientgruppen som undersøkes, og den patologiske tilstanden man prøver å avdekke. Den bør kunne sannsynliggjøre om det foreligger en patologisk tilstand eller ikke (testens sensitivitet og spesifisitet), og kunne øke eller redusere sannsynligheten for det (positiv og negativ prediktiv verdi). En tests evne til riktig enten å utelukke eller finne en tilstand kan summeres (diagnostic accuracy). Dessuten bør testen være så lett å utføre at den gir samme resultat når den utføres flere ganger av samme undersøker (intratesterreliabilitet), eller hvis flere undersøker samme pasient (intertesterreliabilitet). I tillegg kommer kanskje det viktigste, nemlig at både undersøker og pasient er komfortable i undersøkelsessituasjonen, og

Innledning

13

at det ikke utløses unødig smerte hos pasienten når undersøkelsen utføres.

Dette vil kunne gi feil tolkning av undersøkelsen. Ofte er det nødvendig å utføre en test flere ganger eller gjøre flere ulike tester på samme struktur for å øke sannsynligheten for at en tilstand foreligger eller ikke. Mange av disse faktorene kan til en viss grad undersøkes vitenskapelig, men det krever at man har en gullstandard (en opp mot 100 % sikker undersøkelse) å sammenligne med. Dette er ofte umulig ved muskel- og skjelettplager. Funn ved arthroskopi er brukt for en del tilstander, men selv dette kan gi usikre diagnoser og egner seg bare ved de operasjonstrengende tilstandene. Bildediagnostikk, som røntgen, CT, UL og MR, viser økende andel forandringer med alder hos friske og er heller ikke tilstrekkelig som sammenligningsgrunnlag. Bildefunn samsvarer ofte dårlig med pasientenes smerteopplevelse og funksjonsnivå. Undersøkerens kompetanse og pasientens spenningsnivå er dessuten vanskelig å vurdere i studier. Dette gjør at mange av de mest brukte kliniske undersøkelsene som gjøres, ikke er tilstrekkelig studert rent vitenskapelig til at vi kan svare på hvor gode de er. En del studier viser også at diagnostisk accuracy øker når det utføres flere tester, men dette er også lite studert. For spesielt interesserte vil vi nevne Cleland og Koppenhavers bok fra 2011 som inneholder en kvalitetsvurdering av mye av litteraturen om kliniske undersøkelser fram til i dag.

Testutvalg i denne boka I denne boka har vi valgt ut tester som så langt som mulig tilfredsstiller vitenskapelige kriterier. Det er gjort usystematiske litteratursøk for de aller fleste testene for å finne systematiske oversikter der de eksisterer. Ellers er enkeltreferanser brukt. Ti lærebøker er konsultert for å sikre utvalget av tester. Litteratursøkene er supplert med erfaringsbasert kunnskap fra forfatterne som har til sammen godt over 100 års yrkeserfaring på feltet, arbeider klinisk og med undervisning og forskning, deltar i internasjonale fora og dekker til sammen alle områder innenfor fysioterapi, manuell terapi, ortopedi og fysikalsk medisin. https://kliniskundersokelse.portfolio.no er nettadressen til boka. Her vises alle undersøkelsene som videoer med kommentarer fra undersøkerne.

14

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Leseren kan her se hvordan hendene plasseres, og hvordan bevegelsene utføres av rutinerte undersøkere.

Takk Vi er takknemlige for godt samarbeid innenfor spesialområdene albue, hånd og håndledd med Torstein Husby, som er spesialist i håndkirurgi ved Oslo universitetssykehus, og legg, ankel og fot med Tomm Kristoffersen, som er initiativtager til den tverrfaglige fotpoliklinikken ved Oslo universitetssykehus og spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Foto og video er tatt ved Foto og videotjenesten, Oslo universitetssykehus.

Utviklingen av denne boka er støttet gjennom anbefalinger fra Universitetet i Tromsø ved Audny Anke, Universitetet i Bergen ved Sture Skouen, Universitetet i Trondheim ved Magne Rø og Høgskolen i Oslo og Akershus, fysioterapiutdanningen ved Yngve Røe.

Oslo, januar 2012 Niels Gunnar Juel Hans Petter Faugli Tom Clement Ludvigsen

Tillegg til ny utgave I denne utgaven er hele boka gjennomgått og kapitlene oppdatert etter behov, og en god del av bildene og illustrasjonene er nye. Kapitlene om albue og håndledd og hånd er endret vesentlig i samarbeid med spesialist i håndkirurgi Rasmus Thorkildsen.

1

Kapittel 1

SKULDER Skulderleddets leddskål (cavitas glenoidalis) sitter på skulderbladet som er forbundet til sternum gjennom klavikulas leddforbindelser. Caput humeri sentreres og beveges i leddskåla av rotatorcuffmusklene, mens muskler med lengre momentarmer gir kraft til større bevegelsesutslag i leddet. Skulderbladet blir holdt inne mot bakre toraksvegg og beveges på denne av flere muskler. Dette posisjonerer leddskåla variert for å gi best mulige forhold for håndens funksjon under ulike betingelser. Det er mulig å undersøke både ledd og muskler spesifikt i skulderen, men man må ikke glemme at den samlede funksjonen i skulderen er vesentlig også for håndens aktiviteter i arbeid og fritid.

Innholdsfortegnelse Kasuistikker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Inspeksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Funksjon og aktiv leddbevegelse (AROM) . . . . . . . . . . 20 Passiv leddbevegelighet (PROM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Isometriske krafttester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Muskellengdetester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Leddprovokasjonstester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Spesialtester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Palpasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Kasuistikker, svar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Referanser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

16

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Kasuistikker Kasus 1 En 66 år gammel mann, kontorist, har bestilt time hos manuellterapeut på grunn av smerter i høyre skulder. Disse kom etter at han slo ned noen gjerdestolper på hytta en måneds tid tidligere. Arbeidet gikk greit, men var uvant og slitsomt, og han hadde sterkt ubehag i høyre skulder på kvelden. Dagen etter var smertene verre, og han fikk problemer med å løfte kaffekanna på grunn av dette. De neste dagene ble egentlig plagene verre, og det var vondt både å kle på seg og tørke seg etter toalettbesøk. Det verste gikk over etter et par uker, men fortsatt var det vanskelig å bruke armen over skulderhøyde, og den kjentes svakere enn vanlig.

Smertene satt inni skulderen og litt ned i overarmen. Han kjente etter hvert en del murring ut i 5. finger, men lite i nakken.

Fra tidligere hadde han diabetes type 2 og røykte ca. 5 sigaretter om dagen.

Hvilke diagnoser er aktuelle? Hvordan vil du undersøke ham?

Kasus 2 En 58 år gammel kollega ringer fortvilt fordi han har fått sterke smerter i nakken og ned mot venstre skulderblad. Smertene kom sigende på for to dager siden uten foranledning og er svært sterke, nærmest brennende og uavhengig av hva han gjør. Det er lite effekt av Pinex forte, og han har vanskelig for å sove om natten.

Han er ellers frisk og i bra fysisk form. Du tar ham til undersøkelse samme dag.

Hvilke diagnoser er aktuelle? Hva vil du gjøre videre? Er radiologiske undersøkelser nyttig?

Kasus 3 En 49 år gammel tidligere skulderfrisk mannlig håndverker falt 2–3 meter fra stige og pådro seg en akutt fremre luksasjon av høyre skulder. Skulderen ble reponert uten spesielle vanskeligheter på legevakten, og røntgenbildet viste en liten avrivningsfraktur nedad fortil på glenoid (Bankarts fraktur). Skulderen ble immobilisert i fatle i tre uker. Ved kontroll etter fire uker er det akseptabel passiv bevegelighet, men han klarer ikke å løfte armen opp aktivt.

Kapittel 1 Skulder

17

Hva er den mest sannsynlige diagnosen? Hvilke kliniske tester er aktuelle? Bilde­ diagnostisk utredning?

Inspeksjon Inspeksjon kan utføres med pasienten stående eller sittende.

Skulderhøyde Utførelse: Undersøker vurderer om skulderhøyden er lik, og om m.trapezius øvre buk eventuelt er aktivert.

Kommentar: Ulik skulderhøyde kan skyldes muskulær aktivering av særlig m.trapezius og m.levator scapula, men også strukturelle endringer i columna/ribber som for eksempel ved rotasjonsskoliose. Asymmetri kan oppstå på bakgrunn av bruksmønsteret.

Scapulas stilling

Protrahert scapula Variant 1 Utførelse: Undersøker vurderer om skulderbuen er trukket framover i forhold til motsatt side. Avstanden fra ryggtaggene til margo medialis scapula kan måles i centimeter på samme nivå på begge sider.

18

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Kommentar: Protrahert scapula tyder på muskulær ubalanse rundt scapula med kort muskulatur fortil og svak/lang muskulatur interscapulært.

Referanse: (1)

Variant 2 Pasientens stilling: Liggende på ryggen.

Utførelse: Avstanden fra bakre laterale hjørne av acromion til benken måles i centimeter.

Kapittel 1 Skulder

19

Kommentar: Protrahert scapula tyder på muskulær ubalanse rundt scapula med kort muskulatur fortil, spesielt pectoralis minor.

Referanse: (1)

Vingescapula Utførelse: Undersøker vurderer om scapula står ut fra toraksveggen som en vinge.

Kommentar: Det er særlig mediale kant av scapula som vinger, som oftest sammen med nedre hjørne. Kan tyde på parese av m.serratus anterior, men gibbus eller betydelig protraksjon av scapula kan også gi vingescapula. Se også test av serratus anterior.

Referanse: (2)

Muskelatrofi Inspiseres over muskelbukene, spesielt supraspinatus, infraspinatus og deltoid, hvor konkavitet av muskelbuken tyder på atrofi.

Kommentar: Raskt innsettende atrofi tyder på nerveskade, ellers må en stor rotatorcuffruptur vurderes.

20

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Funksjon og aktiv leddbevegelse (AROM) Ved undersøkelse av AROM og PROM undersøkes pasienten som regel stående eller sittende. Generelt er det god intratesterreliabilitet ved ROMundersøkelser, men intertesterreliabiliteten er noe lavere: (3–5).

Fleksjon Utførelse: Undersøker ber pasienten løfte begge armer strakt framover og opp mot taket og så senke dem igjen.

Tolkning: Foreligger sidelik og normal humeroscapulær rytme under bevegelsen? Oppnås full og sidelik fleksjon (150–170 grader)? Smerte under bevegelsen?

Kommentar: Dysrytmi betegnes scapuladyskinesi uavhengig av årsak og vises som regel best når armene senkes.

Referanse: (6;7)

Kapittel 1 Skulder

21

Abduksjon Utførelse: Undersøker ber pasienten løfte begge armer strakt ut til siden og opp mot taket og deretter ned.

Tolkning: Foreligger sidelik og normal humeroscapulær rytme under bevegelsen? Oppnås full og sidelik abduksjon (160–180 grader)? Smerte under bevegelsen? Oppgi eventuell smertebue i antall grader.

Kommentar: Dysrytmi betegnes scapuladyskinesi uavhengig av årsak.

Smertebue opptrer vanligvis fra ca. 70 til 150 grader. Dette kan skyldes at tuberculum majus irriterer de subacromiale strukturene i dette intervallet.

Bevegelsen kan utføres med ulik grad av rotasjon i skulderen, lettest med full utadrotasjon.

Referanse: (6;7)

Innadrotasjon (hand behind back) Utførelse: Undersøker ber pasienten føre tommelen så langt opp langs virvelsøylen som mulig, frisk side først.

Tolkning: Noter hvilken ryggtagg som nås. Eventuell forskjell mellom sidene måles i centimeter. Også her vurderes dysrytmi.

Kommentar: Man kan også notere hvilken ryggtagg som nås med frisk side, og sammenligne. 1–2 ryggtaggers forskjell er normalt.

Referanse: (8;9)

22

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Utadrotasjon

Utførelse: Undersøker ber pasienten om å holde albuene inntil kroppen og bøye dem til 90 grader. Pasienten bes om å utadrotere maksimalt, undersøker står foran og viser.

Tolkning: Foreligger sidelik og normal utadrotasjon (30–70 grader)?

Kommentar: Kan også utføres i ryggliggende med armen 90 grader abdusert, dette øker utslaget (60–110).

Referanse: (3)

Kapittel 1 Skulder

23

Passiv leddbevegelighet (PROM) Fleksjon Utførelse: Undersøker griper om pasientens albue med en hånd og holder over pasientens skulder med den andre. Armen flekteres maksimalt.

Tolkning: Foreligger sidelik og normal fleksjon (160–180 grader)?

Kommentar: Undersøker bevegelse både i glenohumeralleddet og scapula.

Referanse: (3;10;11)

Abduksjon Utførelse: Undersøker griper om pasientens albue med en hånd og fikserer skulderbladet med den andre. Armen abduseres maksimalt.

Tolkning: Foreligger sidelik og normal abduksjon (80–90 grader)? Smerte i ytterstilling?

Kommentar: Undersøker kun bevegelse i glenohumeralleddet. Abduksjonen reduseres særlig ved adhesiv kapsulitt, men kan også være redusert ved artrose eller betydelig reduserte plassforhold subacromialt. Økt abduksjon kan ses ved hyperlaksitet, se Gagey test.

24

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Referanse: (10)

Utadrotasjon Variant 1 Utførelse: Undersøker stabiliserer pasientens albue med en hånd og holder om pasientens håndledd med den andre. Armen utadroteres maksimalt.

Tolkning: Foreligger sidelik og normal utadrotasjon (50–80 grader)?

Smerte i ytterstilling?

Referanse: (8;10)

Kapittel 1 Skulder

25

Variant 2 Utførelse: Undersøker abduserer pasientens arm 90 grader i scapulas plan med albuen flektert 90 grader og underarmen i horisontalplanet.

Overarmen holdes stabilt mens skulderen utadroteres maksimalt ved å føre pasientens hånd opp mot taket og bak frontalplanet.

Tolkning: Foreligger sidelik og normal utadrotasjon (75–120 grader)?

Smerte i ytterstilling?

Referanse: (3;10;12) Kommentar: Bevegeligheten reduseres særlig ved adhesiv kapsulitt, og variant 2 er umulig ved denne tilstanden. Utadrotasjon over 95 grader med armen langs siden tyder på hyperlaksitet.

Innadrotasjon Utførelse: Undersøker abduserer pasientens arm 90 grader i scapulas plan med albuen flektert 90 grader og underarmen i horisontalplanet.

Overarmen holdes stabilt mens skulderen innadroteres maksimalt ved å føre pasientens hånd ned mot gulvet.

26

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Tolkning: Foreligger sidelik og normal innadrotasjon? Antall grader? Smerte i ytterstilling?

Kommentar: Innadrotasjon reduseres særlig ved adhesiv kapsulitt, men kan være redusert ved subacromiale smerter, artrose og hos yngre personer som driver med kastidrett.

Referanse: (3;10;12)

Adduksjon / bakre kapsel Variant 1 Utførelse: Undersøker ber pasienten legge hånden på motsatt skulder.

Undersøker griper om pasientens albue og adduserer pasientens arm maksimalt.

Kapittel 1 Skulder

27

Variant 2 Utførelse: Undersøker stabiliserer pasientens skulderblad i nøytral stilling med et fast grep. Pasientens albue fattes med den andre hånden og adduseres maksimalt. Kan gjøres stående eller liggende hvor pasientens scapula er støttet også av benken.

Tolkning: Foreligger sidelik adduksjon? Smerte i ytterstilling? Er smerte eventuelt lokalisert fortil i GH-leddet, over AC-leddet eller baktil over kapsel/infraspinatus?

Referanse: (13–15)

28

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Isometriske krafttester Krafttestene utføres stort sett med pasienten stående.

Abduksjon (supraspinatus) (empty can test, Jobe test) Variant 1 Utførelse: Undersøker fører pasientens arm ut i ca. 80 grader abduksjon i scapulas plan.

Undersøker holder en hånd like proksimalt for pasientens håndledd. Pasienten bes om å holde imot når undersøker legger gradvis økende nedadrettet trykk på pasientens håndledd.

Break-test kan utføres. Begge sider kan undersøkes samtidig.

Variant 2 Utførelse: Pasienten holder armene ned langs siden. Undersøker holder en hånd like proksimalt for pasientens håndledd og ber pasienten om å abdusere armene mens undersøker holder igjen.

Tolkning: Kraftsvikt? Smerte?

Referanse: (16)

Kapittel 1 Skulder

29

Utadrotasjon (infraspinatus og teres minor) Utførelse: Pasienten holder armene ned langs siden med albuen 90 grader flektert. Undersøker holder fast mot utsiden av pasientens håndledd og ber ham utadrotere mot motstand. Break-test kan utføres.

Tolkning: Kraftsvikt? Smerte?

Kommentar: Ved større full-tykkelse rupturer er det som regel nok å dytte mot pasientens håndledd med bare en finger.

Referanse: (17)

Innadrotasjon (subscapularis) Variant 1 (belly­press) Utførelse: Undersøker ber pasienten legge håndflatene på magen i underkant av navlen, trykke mot magen og samtidig holde albuene framover.

Undersøker trykker pasientens albuer bakover.

Tolkning: Klarer pasienten å holde stillingen i håndleddet? Kraftsvikt?

30

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Kommentar: I stedet for å trykke albuene bakover kan undersøker gripe rundt pasientens håndledd og trekke dette utover. Lett å utføre, sensitiv også ved mindre rupturer (> 30 %).

Referanse: (18)

Variant 2 (Bear­hug) Utførelse: Undersøker ber pasienten legge håndflaten på motsatt skulder og holde albuen i skulderhøyde. Pasienten bes holde stillingen og trykke håndflaten ned mot skulderen mens undersøker griper rundt pasientens håndledd og prøver å løfte hånden opp fra skulderen.

Kapittel 1 Skulder

31

Tolkning: Kraftsvikt? Smerte?

Kommentar: Lett å utføre, sensitiv også ved mindre rupturer (> 30 %).

Kan gi smerte ved processus coracoideus ved subcoracoid impingement.

Referanse: (18)

Biceps Variant 1 (Yergasons test) Utførelse: Pasienten har albuen flektert 90 grader og tommelen pekende opp. Undersøker tar tak rundt håndleddet og ber pasienten suppinere.

Undersøker holder imot pasientens kraft. Break-test kan utføres.

Tolkning: Kraftsvikt? Smerte over lange bicepssene?

Referanse: (19)

Variant 2 (Speed test) Utførelse: Undersøker ber pasienten holde strak arm supinert og ca. 90 grader abdusert i scapulas plan. Undersøker holder over pasientens håndledd, presser armen ned og ber pasienten holde igjen. Break-test kan utføres.

Tolkning: Kraftsvikt? Smerte over lange bicepssene?

32

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Referanse: (20)

Serratus anterior Variant 1 Utførelse: Undersøker ber pasienten støtte seg mot veggen med strake armer og observerer om scapula glipper ut fra toraksveggen.

Kapittel 1 Skulder

33

Variant 2 Utførelse: Undersøker ber pasienten flektere til 90 grader og strekke armene langt framover. Undersøker griper om pasientens håndledd og støtter med den andre armen interskapulært og forsøker å dra pasientens arm bakover mens pasienten holder imot.

Tolkning: Skulderbladet skal holde seg inne mot toraksveggen. Ellers kan det tyde på lammelse av muskelen, som regel på grunn av lesjon av n. thoracicus longus.

Referanse: (21)

Muskellengdetester I prinsippet kan dette gjøres på all muskulatur i regionen, men er mer klinisk relevant for noen muskler.

Pectoralis minor Utførelse: Undersøker ber pasienten støtte underarmen mot en dørkarm med skulderen abdusert ca. 60 grader med albuen flektert 90 grader.

Undersøker ber pasienten dreie overkroppen bort fra dørkarmen slik at det blir strekk på brystmuskulaturen.

Tolkning: Smerte/strekkfølelse i dypet over pectoralis minor?

Kommentar: Eventuelt kan avstanden fra bakre hjørne av acromion til benken måles i ryggliggende.

34

Klinisk undersøkelse av bevegelsesapparatet

Referanse: (22)

Infraspinatus/bakre kapsel – Sleepers stretch Pasientens stilling: Liggende med vond side ned, skulderen flektert ca. 90 grader og 90 grader fleksjon i albuen.

Utførelse: Undersøker ber pasienten gripe om eget håndledd og innadrotere nederste skulder.

Tolkning: Smerte/strekkfølelse i dypet over bakre kapsel/infraspinatus?

Kommentar: Sammenlign med motsatt side. Skal ikke være smertefullt.

Referanse: (23;24)

I denne nye utgaven er hele boka gjennomgått og kapitlene oppdatert etter behov.

Mange av bildene og illustrasjonene er nye. Kapitlene om albue og håndledd og hånd er endret vesentlig i samarbeid med spesialist i håndkirurgi Rasmus Thorkildsen.

Niels Gunnar Juel Hans Petter Faugli Tom Clement Ludvigsen

Klinisk undersøkelse er helt sentralt ved diagnostikk av plager fra bevegelsesapparatet.

Det finnes et stort antall undersøkelser for de ulike kroppsregionene, noe som kan være forvirrende for mange. Undersøkelsene som presenteres i denne boka, er sentrale for alle faggrupper som jobber med muskel- og skjelettplager. De utvalgte testene tilfredsstiller så langt som mulig vitenskapelige kriterier.

Målgruppen for boka er alle som arbeider med diagnostikk og behandling av muskelog skjelettplager eller driver studier på dette området.

Boka har en tilhørende nettressurs der undersøkelsene vises kort i videoer med samtidig forklaring, slik at en lett skal kunne se utførelsen i praksis.

Niels Gunnar Juel er spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering og overlege ved Oslo universitetssykehus. Han underviser studenter, fysioterapeuter og leger om bevegelsesapparatet, er dr.philos. og driver aktiv forskning. Han har også utgitt læreboka Norsk fysikalsk medisin (3. utg. 2014).

Hans Petter Faugli er fysioterapeut og manuellterapeut og arbeider ved Abildsø Fysio- & Manuellterapi. Han har i en årrekke holdt kurs for fysioterapeuter i manuell terapi, medisinsk treningsterapi og idrettsmedisin. Han har deltatt i flere forskningsprosjekter og er hovedforfatter av en lærebok om medisinsk treningsterapi (1994).

Tom Clement Ludvigsen er spesialist i ortopedi og overlege ved Oslo universitetssykehus. Han underviser leger under spesialisering og ferdige spesialister i inn- og utland i skulder-, hofte- og knekirurgi og driver aktiv forskning.

2. utg.

ISBN 978-82-450-2475-3

,!7II2E5-acehfd!

KLINISK UNDERSØKELSE AV BEVEGELSESAPPARATET 2. utgave

KLINISK UNDERSØKELSE AV BEVEGELSESAPPARATET

https://kliniskundersokelse.portfolio.no/

Niels Gunnar Juel Hans Petter Faugli Tom Clement Ludvigsen