Kognitiv miljøterapi by Fagbokforlaget

Margaretha Dramsdahl og Helge Jordahl

Boken Kognitiv miljøterapi beskriver hvordan kognitiv teori og prinsipper fra kognitiv atferdsterapi kan anvendes miljøterapeutisk, der også pleiepersonale deltar aktivt i behandlingen. Første del gir innføring i den historiske utviklingen, implementeringen, kognitiv teori og grunnprinsippene i kognitiv atferdsterapi. I siste del av boken presenterer forfatterne ulike verktøy og metoder.

Margaretha Dramsdahl (f. 1961) er psykiater med PhD innen kognitiv nevrovitenskap. Hun har arbeidet som overlege i Bergen, men flyttet til Danmark i 2013 og arbeider nå i Roskilde, Region Sjælland.

Kognitiv miljøterapi er en tverrfaglig behandling basert på kognitiv atferdsterapi. Avdekking av uhensiktsmessige tanke- og atferdsmønstre og modifisering av dem står sentralt. Et likeverdig samarbeid med pasienten tilstrebes, og målet er å øke pasientens mestring. Kognitiv miljøterapi imøtekommer dagens krav til brukermedvirkning og involvering av pårørende. Bokens hovedanliggende er behandling av voksne med psykiske problemer, men prinsippene gjelder i stor grad også for barn og unge. Boken er primært skrevet for studenter i profesjons-, videre- eller etterutdanninger og ansatte ved psykiatriske sengeavdelinger, dagavdelinger og kommunale bofellesskap/døgninstitusjoner.

KOGNITIV MILJØTERAPI

Helge Jordahl (f. 1942) er psykologspesialist og har vært sjefspsykolog og avdelingssjef i Divisjon psykisk helsevern, Haukeland universitetssykehus, Bergen.

SAMARBEID OG ENDRING Begge forfatterne er godkjente veiledere i kognitiv atferdsterapi.

www.fagbokforlaget.no ISBN 978-82-450-1775-5

,!7II2E5-abhhff!

Kognitiv miljĂ¸terapi Samarbeid og endring

Margaretha Dramsdahl og Helge Jordahl

Kognitiv miljĂ¸terapi Samarbeid og endring

Copyright © 2015 by Fagbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved ISBN: 978-82-450-1775-5 Grafisk produksjon: John Grieg AS, Bergen Tegninger: Miriam B. Jørgensen Layout og sats: Laboremus Oslo AS Boken er utgitt med støtte fra Kunnskapsdepartementet ved Universitets- og høgskolerådet (UHR) Omslagsdesign ved forlaget Omslagsbilde © istockphoto / DrAfter123

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Forord

Gjennom tidene har det funnet sted mange endringer i omsorgen for mennesker med psykiske lidelser. Det gjelder både menneskesynet, organiseringen og behandlingen. Våre egne erfaringer har ført til interessen for kognitiv miljøterapi. Den ene av oss, Helge Jordahl, debuterte som pleievikar ved Neevengården sykehus i 1966 og møtte en institusjon som var preget av store sovesaler, stor andel ufaglærte blant pleiepersonalet og mangel på terapeutiske tilbud til pasientene. Holdningen overfor pasientene var gjennomgående autoritær. Store holdningsog organisasjonsendringer har senere ført til mer demokratisering og humanisering, med større fokus på behandlingstilbudet. Den psykiatriske institusjonen har nå en annen rolle enn for 50–60 år siden. Det er færre sengeplasser, kortere liggetid, økt vekt på lokalpsykiatri og utadrettet virksomhet, mer brukermedvirkning og involvering av pårørende, samt økt formell kompetanse blant de ansatte. Vi ønsker med denne boken å vise hvordan institusjonsopphold kan brukes mest mulig positivt. Miljøpersonalet har tett kontakt med pasientene, og god behandling kan gis hele døgnet, men det avhenger av tilstrekkelig kompetanse i pleiegruppen og bevisst organisering av avdelingen. Moderne psykiatrisk pleie kan ha stor behandlingsmessig betydning, og utgjør en vesentlig del av et miljøterapeutisk tilbud. Hovedmålet med denne boken er å vise hvordan personalet kan arbeide, og hvordan avdelingen kan organiseres for å fremme gunstig endring hos pasientene. Psykiatrisk behandling er sammensatt og må sees i både et individuelt og et sosialt perspektiv. Det innebærer å se enkeltmennesket i de omgivelsene vedkommende skal fungere i. Behandlingstiltakene kan være mangfoldige, både individuelle og gruppebaserte. Det viktige er at behandlingen blir mest mulig skreddersydd for den enkelte pasient, og at pasienten trekkes inn i behandlingen i den grad tilstanden tillater det.

Forord

Miljøterapi krever tilrettelagt organisering, godt samarbeid mellom hovedbehandlerne og miljøpersonalet, samt et felles teoretisk utgangspunkt. Vi har lagt til grunn den kognitive teorien og kognitiv atferdsterapi. Valg av en bestemt teoretisk forankring utelukker ikke at pasientens problematikk kan forstås på andre måter, eller at andre tilnærminger kan være virkningsfulle. Det er mange veier som fører til Rom, men i miljøterapi er det nødvendig at personalet befinner seg på samme vei og trekker i samme retning. En fordel med kognitiv atferdsterapi er at den teoretiske forståelsen åpner for anvendelse av et utall verktøy. Det gir personalet mange muligheter til aktivt arbeid med pasienten. Menneskene blir ikke forstyrret av hendelser, men av hvordan de oppfatter dem. Epectitus, gresk filosof (55–135 e.Kr.)

Dette gamle utsagnet setter ord på det sentrale i den kognitive modellen. En situasjon kan oppfattes på mange måter, og den aktuelle fortolkningen bestemmer hvordan vi reagerer følelsesmessig, atferdsmessig og fysisk. Endring av fortolkningen får betydning for reaksjonene. Våre egne holdninger og antagelser om oss selv og omgivelsene farger fortolkningene våre. Uhensiktsmessige holdninger, antagelser og fortolkninger kan endres, og dette er sentralt i kognitiv atferdsterapi. Epectitus var tilhenger av stoisk filosofi. Stoisk ro innebærer en tilstand preget av beherskelse og overblikk, selv om vi aldri kan få kontroll over det som skjer rundt oss. Vi kan velge holdning til livets ukontrollerbare forhold. Vi ønsker oss et godt liv og at ingenting uheldig skal skje, men vi kan ikke kreve at alt går bra. Vi må regne med at noe vi ikke ønsker, vil skje. Epectitus var slave og krøpling, men han fremholdt at ved å akseptere sin skjebne, kan man likevel leve et rikt liv. Kognitiv atferdsterapi har utviklet seg siden Aaron T. Beck på 1960-tallet lanserte kognitiv terapi som psykoterapi ved depresjon. Terapiformen er nå anbefalt ved en rekke lidelser i flere land. Ett av kjennetegnene ved utviklingen har vært forskningsmessig etterprøving av effekt og teori. Kognitiv atferdsterapi er en aktiv tilnærmingsform for både pasienten og terapeuten. Sammen utforsker de pasientens problemer, og utformer hypoteser som på forskjellige måter etterprøves. Terapeutens holdning er preget av genuin undring, og ikke fastlåst

Forord 7

i en forutinntatt oppfatning. Pasienten skal få forståelse av symptomutviklingen og faktorer som opprettholder symptomene. Innsikt alene er imidlertid ikke tilstrekkelig til at positiv endring finner sted. Det avgjørende er at pasienten selv får mulighet til å påvirke situasjonen sin. En vesentlig del av terapeutens rolle er å veilede pasienten i utprøving av forskjellige verktøy. Stor egenaktivitet er helt nødvendig for et godt resultat, der målet er at pasienten i størst mulig grad skal bli sin egen terapeut og gode støttespiller. Den kognitive modellen og prinsippene i kognitiv atferdsterapi utgjør et godt utgangspunkt for miljøterapi. Boken er beregnet på ansatte ved psykiatriske sengeavdelinger og dagavdelinger, rehabiliteringssentre, døgninstitusjoner og bofellesskap, og utdanningskandidater og studenter i profesjonsutdanninger og videre- og etterutdanninger. Vi tror også at mange pasienter og pårørende kan ha nytte av å lese boken. Margaretha Dramsdahl og Helge Jordahl

Innhold

Del I Grunnlaget for kognitiv miljøterapi Kapittel 1

Miljøterapi – historisk utvikling

..............................................................

Hva er miljøterapi? ................................................................................. Miljøterapi – historikk .............................................................................. Kognitiv atferdsterapi – historikk ................................................................ Kognitiv miljøterapi – historikk ................................................................... Miljøterapi for barn og unge ...................................................................... Oppsummering .....................................................................................

15 15 18 29 30 33 34

Kapittel 2

Implementering av kognitiv miljøterapi ................................................... Innledning ............................................................................................ Ledelse ................................................................................................ Organisering ......................................................................................... Opplæring av personalet ......................................................................... Ansvar og dokumentasjon ........................................................................ Utfordringer .......................................................................................... Muligheter ........................................................................................... Oppsummering .....................................................................................

36 36 39 41 44 51 52 55 57

Kapittel 3

Kognitiv teori og kognitiv nevrovitenskap ................................................ Innledning ............................................................................................ Kognisjon ............................................................................................. Grunnprinsipper i kognitiv teori ................................................................. Den kognitive modellen og kognitiv restrukturering ........................................ Hjernens utvikling .................................................................................. Den kognitive, emosjonelle og instinktive hjernen ..........................................

60 60 62 64 70 75 77

Innhold

HPA-aksen og stress ................................................................................ Sykdomsutvikling ...................................................................................

82 85

Kapittel 4

Grunnprinsipper i kognitiv atferdsterapi

.................................................

Innledning ............................................................................................ Et samarbeidsprosjekt ............................................................................. Den terapeutiske alliansen ........................................................................ Den kognitive modellen ........................................................................... Tanke- og atferdsmønstre ......................................................................... Fortid, nåtid og fremtid ............................................................................ Kognitiv kasusformulering ........................................................................ Verktøy og metoder ................................................................................ Struktur og forutsigbarhet ........................................................................ Problemliste og målformulering ................................................................. Psykoedukasjon .....................................................................................

91 91 92 94 98 103 106 108 109 111 113 115

Kapittel 5

Utfordringer ved miljøterapi basert på den kognitive modellen

.................. 117

Kognitiv atferdsterapi .............................................................................. 117 Psykoterapiforskning .............................................................................. 121 Utøvelse av miljøterapi ............................................................................ 124

Del II Utøvelse av kognitiv miljøterapi Innledning ............................................................................................ 132 Kapittel 6

Generelle tiltak

.................................................................................... 135

Datainnsamling ..................................................................................... Individualsamtaler og gruppeaktiviteter ...................................................... Pasientens funksjonsnivå ......................................................................... Kasusformulering ................................................................................... Behandlingsplan .................................................................................... Dagsplan eller ukeplan ............................................................................ Kriseplan med varselssymptomer ............................................................... Psykoedukasjon .....................................................................................

135 138 140 143 148 151 151 153

Informasjonsskriv .................................................................................. 156 II.6.a Den kognitive modellen ................................................................... 156 II.6.b Stress og sårbarhet ......................................................................... 158

Innhold 11

II.6.c Angst .......................................................................................... 159 II.6.d Depresjon og lav selvfølelse .............................................................. 162 Kapittel 7

Kognitive tiltak

.................................................................................... 164

Sokratiske spørsmål og veiledet oppdagelse ................................................. Den kognitive diamanten ......................................................................... 3-kolonneskjema og 5-kolonneskjema ......................................................... Argumenter for og imot ........................................................................... Tankekart ............................................................................................. Graderingsskala ..................................................................................... Mestringskort ........................................................................................ Positiv logg ........................................................................................... Endring av grunnleggende antagelser .........................................................

164 167 172 179 180 180 184 184 187

Kapittel 8

Atferdstiltak

........................................................................................ 192

Atferdseksperiment ................................................................................ Aktivitetsregistering og atferdsaktivering ..................................................... Gradert eksponering ............................................................................... Responsprevensjon ................................................................................ Rollespill og ferdighetstrening ................................................................... Positiv og negativ forsterkning ...................................................................

192 204 209 212 213 218

Kapittel 9

Andre tiltak

......................................................................................... 223

Avledning ............................................................................................. Avspenning og oppmerksomt nærvær ........................................................ Fysisk aktivitet ....................................................................................... Sanseintegrasjon og uttrykksterapi ............................................................. Skjerming ............................................................................................. Deeskalering .........................................................................................

Referanser Stikkord

223 224 226 226 227 228

.......................................................................................... 231

.............................................................................................. 242

Navnregister

....................................................................................... 247

del I

Grunnlaget for kognitiv miljĂ¸terapi

Kapittel 1

Miljøterapi – historisk utvikling

Hva er miljøterapi? Miljø er en betegnelse for ytre forhold og påvirkninger og brukes i forskjellige sammenhenger. Flere faktorer virker inn og preger miljøet på en sengepost eller i en dagavdeling:

• • • •

omgivelser arkitektur og innredning postens størrelse og målgruppe personalets holdninger, handlinger og ytringer

Miljøterapi kan beskrives på følgende måte: Miljøterapi omhandler behandlingsmessige tiltak innenfor rammene av en organisatorisk enhet, som en sengepost eller en dagavdeling. Miljøterapi legger stor vekt på at personalet har holdninger som er behandlingsfremmende og innebærer optimale relasjoner til pasientene. Behandlingstiltakene skal ta hensyn til pasientens egenart og tilstandsbilde. Et terapeutisk miljø skapes gjennom bevisst organisering, struktur og tilnærming til pasientene, på bakgrunn av felles verdigrunnlag og teoretisk forankring. Det forutsettes at enheten har klare beskrivelser av personalets oppgaver og forventede ferdigheter og holdninger, samt beskrivelser av møter og samarbeidsforhold.

Tidligere var institusjonene for sinnslidende, de såkalte asylene, plassert utenfor tettstedene. De hadde store, kjønnsdelte avdelinger. Målgruppen var hovedsakelig psykotiske pasienter. Beliggenheten var både av hensyn til pasientene, som fikk leve beskyttet fra resten av samfunnet, og av hensyn til samfunnet, som ble

kognItIv mIljøterapI

beskyttet fra mennesker som oppførte seg avvikende. Plasseringen i landlige omgivelser hadde positive sider, med store utearealer og muligheter for arbeid og aktiviteter, og egne samfunn utviklet seg rundt asylene. Asylene var imidlertid ofte omgitt av gjerder eller murer, som var med på å stigmatisere pasientene.

TEGNING I.1.1 Psykisk syke kan fortsatt oppleve seg stigmatisert.

Pasientene fikk stor psykologisk avstand til omverdenen. De kunne leve hele livet i institusjonen, og ble ofte «glemt» av samfunnet utenfor. Det er ikke lenger ønskelig, og institusjonene er nå mer sentralt plasserte. Oppholdene skal være så korte som mulig, og tilbakeføringen til nærmiljøet er viktig. I dag mener man at den ideelle institusjonen er relativt liten, med gode utearealer, rimelig størrelse på rommene, behagelige farger, lydtette vegger og gode lysforhold. Bygningen bør ikke skille seg for mye fra andre bygg i nærheten. Det har vært økende interesse for forholdet mellom arkitektur og psykisk helse. I Bergen ble Blåbærlia, en langtidsavdeling for unge psykotiske, bygget i 1991

kapIttel 1: mIljøterapI – hIstorIsk utvIklIng 17

med gjennomført miljøterapeutisk fokus. Avdelingen lå i naturskjønne omgivelser, hadde en arkitektonisk utforming som var nøye planlagt for målgruppen, og personalet hadde sterkt fokus på egnet postatmosfære, terapeutisk miljø og rehabilitering (Skogstad & Jørgensen, 1993). I begrepet miljøterapi omfatter ordet miljø blant annet atmosfæren som preger en avdeling for innlagte psykiatriske pasienter eller dagpasienter. Denne postatmosfæren kan måles, og det vil bli omtalt senere i kapittelet. I miljøterapi anvendes de miljømessige faktorene i en avdeling bevisst som en del av behandlingen. Ett og samme terapeutiske miljø vil ikke virke positivt på alle pasienter eller i forskjellige sykdomsfaser. Miljøterapi har derfor utviklet seg i en retning der man i større grad tar individuelle hensyn. Et terapeutisk miljø baseres alltid på positive holdninger, varme og empati, men dette er ikke tilstrekkelig til å oppnå terapeutisk endring for alle pasienter. Postatmosfæren kan være behandlingsfremmende, men miljøterapi krever i tillegg individuelt tilpassete behandlingstiltak. Personalet som gjennomfører tiltakene, må ha en felles teoretisk forankring, slik at de forskjellige tiltakene styrker hverandres behandlingsmessige effekt. Tendensen går nå i retning av at det enkelte miljøpersonalet får større ansvar og utfører en rekke behandlingstiltak i samråd med pasienten og hovedbehandleren. Behandlingen er i større grad enn før skreddersydd til den enkelte pasient. Mange av de sentrale prinsippene ved individualterapi gjelder også for miljøterapi. Det setter store krav til miljøpersonalets ferdigheter og kunnskaper, samt til organisering og ledelse av posten. Så tidlig som i 1965 påpekte Appleby at forskjellige teknikker kan benyttes innenfor et terapeutisk miljø (Friis, 1984). Han beskrev prinsipper for god miljøterapi som er like gyldige i dag:

• åpen og god kommunikasjon • respekt for det enkelte teammedlems autonomi og potensielle terapeutiske • • • •

bidrag avflatet autoritetspyramide klar ansvarfordeling i stor grad interpersonell behandling gjensidig påvirkning mellom alle personene

kognItIv mIljøterapI

Nyere undersøkelser påpeker viktigheten av læringsklima i behandlingsmiljøet og anvendelse av en enhetlig behandlingsmodell (Borge, 2013). Behandlingsmodellene kan variere. Det terapeutiske samfunn, som omtales nedenfor, baserte seg på psykodynamisk teori. Anvendelse av «tokens» ved Chestnut Lodge var en del av atferdsterapien. I boken Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og handling legges mentalisering til grunn for den teoretiske forståelsen (Skårderud & Sommerfeldt, 2013). I kognitiv miljøterapi er de forskjellige miljøterapeutiske intervensjonene basert på kognitiv teori.

Miljøterapi – historikk Mennesker med psykiske avvik er blitt møtt med forskjellige holdninger gjennom historien. Disse holdningene har vært preget av det til enhver tid gjeldende kunnskapsnivå og menneskesyn. Synet på og kunnskapen om menneskelig atferd har naturlig nok endret seg gjennom årene. Det gjelder både biologiske og psykologiske forhold. Vi vil derfor foreta en kort historisk gjennomgang og vise utviklingen i den vestlige delen av verden. Ettersom boken skal omhandle miljøterapi, vil vi også komme innom forhold ved sykehuset som organisasjon. I middelalderen ble psykiske avvik oppfattet som uttrykk for demonbesettelse, og psykisk syke ble møtt med inhumane holdninger og tiltak, deriblant heksebrenning. På 1700-tallet ble galskap oppfattet som primitive uttrykk for fysiske avvik, og de psykisk syke ble behandlet som dyr. De ble sperret inne i tvangsanstalter sammen med kriminelle, ofte lenket fast og utsatt for mange grusomheter. Flere steder ble de farlige sinnsyke oppbevart i isolat som ble betegnet som dårekister. Etter den franske revolusjonen innførte psykiateren Philippe Pinel (1745– 1826) store forandringer ved asylene Bicetre og Salpêtrière i Paris. Han fjernet mange av tvangsmidlene og introduserte pasientsamtaler og aktiviteter som behandlingstiltak. Dette initiativet innebar en total holdningsendring som kan sees som den spede begynnelsen på det vi i dag kaller miljøterapi. Personalet ble oppfordret til å vise tålmodighet, respekt og forståelse overfor pasientene. I England hadde kvekeren William Tuke (1732–1819) og barnebarnet Samuel stor betydning for tilsvarende holdningsendring til psykisk syke. De innførte de samme prinsippene som Pinel i behandlingen av psykisk syke, og lanserte betegnelsen moral treatment. Moral treatment vektla en psykososial tilnærming til

kapIttel 1: mIljøterapI – hIstorIsk utvIklIng 19

pasientene, og begrepet anvendes ofte også om de franske holdningsendringene. Prinsippene spredte seg til flere land, deriblant USA. Utover på 1800-tallet endret imidlertid holdningen til de psykisk syke seg. Charles Darwins (1809–1882) evolusjonsteori bidro til at psykisk sykdom ble oppfattet som et uttrykk for biologisk underlegenhet og resultat av genetisk degenerasjon. Mentalt syke ble sett på som undermennesker, uten rett eller mulighet til å leve utenfor institusjon. Samfunnet utenfor skulle beskyttes, og pleierne fungerte som voktere som skulle ha kontroll over pasientene. En slik oppfatning overlevde lenge i enkelte miljøer og ble lagt til grunn for å forsvare sterilisering og drap av psykisk syke i Tysklands tredje rike på 1930–40-tallet (Meyer, 1988). Parallelt med degenerasjonsteorien skjedde en positiv utvikling i mange land. Ansvaret for psykisk syke ble lagt inn under helsevesenet, og mentale lidelser ble oppfattet som sykdom med mulighet for behandling. Egne lover ble vedtatt, og de regulerte blant annet anvendelsen av tvang. Nedenfor vil vi kort gjennomgå utviklingen innen psykiatri, psykoterapi, psykologi og institusjonsbehandling, samt nevne sosiologiske og antipsykiatriske strømninger.

Psykiatri I Norge dannet Lov om Sindsyges Behandling og Forpleining, vedtatt i 1848, grunnlaget for norsk psykiatri, en egen medisinsk disiplin knyttet til behandling av psykisk syke. Fra siste delen av 1700-tallet hadde de psykisk syke blitt oppbevart i såkalte dollhus, underlagt det lokale fattigvesenet (Abrahamsen, 2000). Med sinnsykeloven ble behandlingen av de mentalt syke en offentlig oppgave, og dollhusene ble erstattet av sinnsykeasyl under medisinsk ledelse. Den biomedisinske tilnærmingen dominerte i første delen av 1900-tallet, med fysiske behandlinger som insulinsjokk og lobotomi, dessverre ofte med store skadevirkninger. Lobotomi, også kalt det hvite snitt, innebar overskjæring av den hvite substansen i hjernens pannelapper. Forbindelsene mellom hjernebarken og dypereliggende områder i hjernen med betydning for følelseslivet ble brutt. Dette dempet uro og utagerende atferd. Metodens opphavsmann, den portugisiske legen Egas Moniz, mottok nobelprisen i medisin i 1949 for sitt arbeid. Mange pasienter fikk imidlertid endret personlighet og ble apatiske etter inngrepet. Dødeligheten var dessuten høy, og metoden ble etter hvert erkjent som uakseptabel.

kognItIv mIljøterapI

Betydningen av andre forhold enn rent biologiske ble i økende grad anerkjent i det medisinske fagfeltet. Den biopsykososiale sykdomsmodellen og stress-/sårbarhetsmodellen er uttrykk for denne utviklingen (nærmere omtalt i avsnittet «Sykdomsutvikling» på side 85). Disse modellene legger en dimensjonell og multifaktoriell sykdomsforståelse til grunn. Moderne psykiatri vektlegger evidensbasert (= kunnskapsbasert) praksis med tverrfaglig behandlingstilbud som ofte inkluderer flere forskjellige tiltak. Psykoterapi er en viktig del av utdanningen som psykiater. Medikamentell behandling står fortsatt sentralt i behandlingen av flere lidelser, men med økt fokus på bivirkninger og dosering. Pasienten og pårørende inkluderes på en helt annen måte enn tidligere. Det har vært, og er fortsatt, berettiget med kritikk av flere forhold rundt behandlingen av psykisk syke, men dagens psykiatri har utviklet seg til et mangefasettert fag, fjernt fra tidligere tiders snevre biomedisin.

Psykoterapi og psykologi Utover på 1900-tallet ble grunnlaget for utviklingen av miljøterapi lagt. Flere forhold bidro til denne utviklingen, deriblant utviklingen av psykoterapi, med samtale som behandlingsform, og utviklingen av eksperimentell og klinisk psykologi. Med den østerrikske nevrologen Sigmund Freud (1856–1939) ble psykoterapi anerkjent som en behandlingsmetode. Hans teorier la grunnlaget for psykoanalysen og senere utvikling av psykodynamiske teorier og tilnærminger. Psykoterapien hadde opprinnelig primært fokus på intrapsykiske forhold som pasienten avspilte i møtet med behandleren, men mellommenneskelige relasjoner ble i økende grad vektlagt innen psykodynamisk tradisjon. Psykoterapi var opprinnelig i stor grad basert på psykoanalysen og psykodynamiske teorier, men andre psykoterapeutiske retninger utviklet seg, deriblant den systemiske, den eksistensialistiske og den kognitive/atferdsterapeutiske. Psykologi omhandler menneskets opplevelser og reaksjonsmåter. Den kliniske psykologi begynte med Freuds psykoanalyse, og utviklet seg utover på 1900-tallet, mens det første psykologiske laboratoriet for eksperimentell psykologi ble etablert allerede i 1879 av den tyske psykologen og fysiologen Wilhelm Maximilian Wundt (1832–1920). Nye metoder for å beskrive, måle og endre menneskers tanker, følelser og atferd ble utviklet. Psykologiens biologiske korrelater og hjernens funksjon står sentralt i kognitiv nevrovitenskap (nærmere

kapIttel 1: mIljøterapI – hIstorIsk utvIklIng 21

omtalt i kapittel 3), en tverrfaglig vitenskapelig disiplin som de siste tiårene har gitt viktig kunnskap om hjernen, både dens normalfunksjon og endringer ved fysisk og psykisk sykdom.

Institusjonsbehandling Betegnelsen asyl ble brukt i en lang periode, og de fleste psykiatriske sykehusene i Norge, for eksempel Gaustad (Oslo), Dale (ved Stavanger) og Neevengården (Bergen), ble benevnt som «sindsygeasyl» langt ut på 1900-tallet. Miljøet ved de store asylene, både i Norge og i utlandet, kunne ha uheldige konsekvenser for pasientene (Chow & Priebe, 2013; Stanton & Schwartz, 1954). De ble ofte passiviserte og umyndiggjorte, og fikk dårligere sosiale ferdigheter og redusert funksjonsnivå som følge av oppholdet. De gamle institusjonene var autoritært bygget opp, og ble drevet og basert på en ren biomedisinsk sykdomsmodell som innebar mye medisiner og at pasienten passivt skulle la seg behandle og bli bestemt over. Pasienter på slike institusjoner lærte en pasientrolle der de mistet muligheten til å bestemme over seg selv, og privatlivet deres ble innskrenket. Den kanadiske sosiologen Erving Goffman (1922–1982), anvendte begrepet mortifikasjonsprosess om denne uheldige utviklingen der institusjonalisering førte til en atferd som ble en del av pasientens sykdom (Goffman, 1970). I siste halvdelen av 1900-tallet forandret holdningene til innlagte pasienter seg. Asylene ble omgjort til psykiatriske sykehus med betydningsfulle endringer som kort kan oppsummeres slik:

• • • • • •

forandring fra oppbevaring til terapeutiske samfunn erkjennelse av det mellommenneskelige aspektet ved mentale lidelser terapeutisk optimisme demokratisering av sykehus økt selvbestemmelse for pasientene åpen kommunikasjon

Anvendelse av psykoterapeutiske prinsipper i behandlingen ved sykehusavdelinger, og endring av sykehusorganisasjonen, var viktige faktorer i denne utviklingen. Psykoterapeutiske teorier og tilnærminger hadde utgangspunkt i poliklinisk behandling, men ble etter hvert i økende grad anvendt på inneliggende pasienter. Den amerikanske psykiateren Harry Stack Sullivan (1892–1949)

kognItIv mIljøterapI

sto sentralt i utviklingen av interpersonlig psykoterapi, der det som skjer mellom mennesker, ble vektlagt (Rioch, 1985). Han fokuserte på sosiale forhold ved utviklingen av psykisk sykdom, og var en av de første som bevisst brukte selve sykehusorganisasjonen som ledd i behandlingen (Løchen, 1976). Avdelingen ble oppfattet som en kompleks sosial organisasjon som pasienten deltok i, ble påvirket av og til dels formet etter sine egne forutsetninger. Chestnut Lodge var en kjent amerikansk psykiatrisk institusjon som behandlet psykotiske pasienter. Tilbudet var basert på individuell psykoanalytisk terapi. Den tyske psykiateren Frieda Fromm-Reichmann, som er omtalt i boken I never promised you a rose garden (Green, 1964), var én blant flere kjente terapeuter som arbeidet der. Ved Chestnut Lodge innså man etter hvert at individuell psykoanalyse ikke ga tilstrekkelig fremgang for pasientene. Derfor ble tilbudet utvidet og forskjellige miljøtiltak ble innført, blant annet diverse tiltak basert på læringspsykologiske prinsipper som gjennomførte bruk av «token economy» (Heinssen, 19. mai 2014, Personlig kommunikasjon). «Token economy» er et belønningsprinsipp som blir nærmere omtalt i kapittel 8. Den autoritære og hierarkiske oppbygningen av de psykiatriske sykehusene endret seg flere steder utover på 1960-tallet, deriblant i Norge. Struktur- og organisasjonsendringer omfattet flere åpne avdelinger, ansettelse av en større andel terapeutisk personale og fokus på rehabilitering og utskrivning (Ose, 1976; Retterstøl, 1974). I økende grad ble aktiviteter og samtalegrupper vektlagt. Prinsippene fra såkalte terapeutiske samfunn fikk betydning ved flere institusjoner. Personalet tilstrebet å strukturere miljøet på en sykehusavdeling slik at det skulle gjenspeile samfunnet utenfor institusjonen. Man søkte å modifisere mellommenneskelig atferd gjennom økt innsikt og større selvtillit, slik at den ble mer konstruktiv. Et institusjonsopphold ble ikke lenger betraktet som et opphold hvor man passivt skulle motta behandling fra andre. Pasienten skulle selv arbeide aktivt i interaksjon med andre mennesker, både pasienter og personale, som ledd i behandlingen. Det terapeutiske samfunn sto sentralt i utviklingen av miljøterapi. Uttrykket det terapeutiske samfunn ble første gang brukt av T.F. Main i 1946 (Main, 1946), men Maxwell Jones anvendte prinsippene allerede i 1941 (Thomstad & Gydal, 1968). Senere etablerte han terapeutiske samfunn ved en rekke institusjoner i Storbritannia og USA. Jones betraktet enhver pasient i forhold til de sosiale utfordringene vedkommende ble påvirket av, og fokuserte på dem i behandlingen.

kapIttel 1: mIljøterapI – hIstorIsk utvIklIng 23

Sentrale begreper innen det terapeutiske samfunn var (ibid.)

• • • •

ansvar kommunikasjon aktivitet interaksjon med samfunnet utenfor

Innenfor sykehuset ble det skapt arenaer der pasienten skulle samhandle og kommunisere med andre i avdelingen. Pasienten skulle bli tryggere både på seg selv og på andre, og utvikle ferdigheter til å mestre livet bedre. Det sosiale fellesskapet skulle ha en helende effekt, og bidra til symptomlette og bedring (Jørstad, 1984). Pasienten skulle ta ansvar ved å delta i postens aktiviteter og terapitilbud, og samtidig opprettholde kontakten med familie og venner utenfor sykehuset. Pasienten og personalet måtte delta i forpliktende aktiviteter sammen. I alle aktivitetene ble kommunikasjon, ansvar og medbestemmelse vektlagt. Pasienten måtte også regne med at spesielle atferds- og reaksjonsmønstre ble påpekt. Ullevål sykehus, avdeling 6B, ble av mange ansett som et flaggskip for terapeutiske samfunn i Norge. Avdelingen var regnet som en nevroseavdeling med gjennomsnittlig liggetid på syv til åtte uker. Man vektla pasientens meninger og ressurser, og de skulle aktivt delta i postens indre liv, deriblant på fellesmøter og i forskjellige aktiviteter. Gjennom interaksjon med andre skulle pasienten bli bevisst sine reaksjonsmønstre og dermed få mulighet til å modifisere uheldige mønstre. Miljøterapien baserte seg på betydningen av økt innsikt. Det første fellesmøtet på Ullevål 6B (eller Psykiatrisk avdeling for kvinner, som det het den gangen) fant sted i 1959, dagen etter sankthansaften. En del pasienter hadde «feiret dagen utover enhver rimelighet» (Albretsen, 2002). Vakthavende lege og overlegen innkalte neste dag alle pasientene og ansatte til et møte. De eldre pasientene ga klart uttrykk for sitt syn på bråket. Etter dette begynte alle hverdager med et fellesmøte. Det heter videre: «Den klassiske legevisitten falt bort, legene og sykepleierne kastet sine uniformer. Tradisjonelt hadde pasientene vært passive mottakere i sykehusbehandlingen. Nå fikk de en aktiv rolle. De overtok etter hvert ledelsen av fellesmøtene. Dette var en revolusjon som omverdenen hadde vansker med å forstå.» På slutten av 1970-tallet skjedde det endringer som gjorde det vanskelig å opprettholde det terapeutiske samfunn ved Ullevål sykehus (Jørstad, 1984). Rene

kognItIv mIljøterapI

nevroseavdelinger ble avviklet, og liggetiden ble redusert. Kontakten mellom pasienter og personale og mellom pasienter innbyrdes ble mer overfladisk. Det ble konkludert med at det gruppeorienterte terapeutiske samfunn ved 6B ikke lenger var egnet som generell behandlingsform. Behandlingstilbudet utviklet seg til å bli mer individorientert og differensiert. Parallelt med terapeutiske samfunn var det autoritære institusjonsmiljøer med utstrakt bruk av ufaglærte pleiere med kontrollfunksjoner, som å sitte fast vakt og skjerme pasientene. Det medvirket til oppfatningen av at pleierne var voktere mer enn miljøterapeuter (Løchen, 1976). I sin debutroman 23-salen fra 1981 skrev Ingvar Ambjørnsen om sine erfaringer som pleiemedhjelper på Lier sykehus midt på 1970-tallet (Ambjørnsen, 1981). Boken beskriver holdninger i pleiegruppen, der overgrep mot pasientene ble oppfattet som en del av jobben.

Deinstitusjonalisering I de siste tiårene har det vært en gradvis utvikling når det gjelder både institusjonsbehandling og miljøterapi. Kort oppsummert har følgende skjedd:

• • • •

nedbygging av sykehussenger i psykisk helsevern økt tilgang på kvalifisert helsepersonell utvikling fra vokter til miljøterapeut opptrappingsplan for psykisk helse, lansert i St.prp. nr. 63 (1997–98)

For døgnbehandling utenom sykehusavdelinger dominerte psykiatriske sykehjem frem mot årtusenskiftet. Sykehjemsplassene ble etter hvert avviklet eller endret til døgnplasser i distriktspsykiatriske sentre (DPS). Pasienter i psykiatrisk privatpleie var vanlig frem til 1980-tallet, men ordningen er siden blitt helt avviklet. Disse endringene fremgår av figur I.1.1 på neste side. Deinstitusjonaliseringen hadde flere beveggrunner, både medisinske, sosiale og økonomiske. Resultatet har uansett blitt store reformendringer med skifte fra sykehussentrert behandling til pasientnære distriktspsykiatriske sentre og ambulant oppfølging i kommunal regi. Det italienske «eksperimentet» var det mest radikale, der en stor andel kronisk syke pasienter ble utskrevet over kort tid. Reformen i Italia begynte i 1978 med en betydelig endring av psykiatriloven, også kalt Basaglia-loven etter arkitekten for de nye prinsippene, den italienske psykiateren Franco Basaglia (Tansella, 1986). Erfaringene har dessverre vist at de idealistiske målene i stor grad

kapIttel 1: mIljøterapI – hIstorIsk utvIklIng 25

ikke ble oppnådd (Pycha et al., 2011), men den diskusjonen hører hjemme et annet sted. I Norge er det nå færre pasienter som er innlagt til enhver tid, og mer av behandlingen foregår utenfor sykehus. Pasienter er innlagt i kortere tidsrom enn tidligere. Mange av dem er innlagt bare når de er i akuttfasen. Det stiller andre krav til miljøterapi og forutsetter godt samarbeid mellom hovedbehandlere og miljøpersonalet. 18 000 16 000 14 000

Psykiatrisk privatpleie

12 000 10 000

Institusjonsplasser utenom sykehusavdelinger

8000

Psykiatriske sykehus og senere klinikker og sykehusavdelinger

6000 4000 2000 0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1999 2003 2007

FIGUR I.1.1 Døgnplasser i psykisk helsevern og privatpleie 1960–2007. Kilder: St.meld. nr. 25 (1996–97), s. 58; Lilleng, S. et al. (2009). Døgnpasienter i psykisk helsevern for voksne 20. november 2007. Rapport 1/09, SINTEF Teknologi og samfunn, s. 21. NOU 2011: 9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet – Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern, Helse- og omsorgsdepartementet

Sosialpsykiatri, sosiologi og antipsykiatri Innen sosialpsykiatri vektlegges betydningen av sosiale og kulturelle påvirkninger både for utviklingen av psykiske lidelser og i behandlingen av dem. Begrepet er anvendt i forskjellige sammenhenger og er ikke forbeholdt noen presis definert retning (Haack & Kumbier, 2012). Begrepet knyttes imidlertid ofte til sosiologiske teorier og antipsykiatriske holdninger. Sosiologen Goffman hadde, som nevnt ovenfor, spesielt fokus på institusjonsoppholdenes påvirkning på pasientene. Også andre teorier om samfunnets og sosiale faktorers betydning for sykdomsutvikling ble lansert. Disse teoriene vektla sosiale forhold også i behandlingen, og tok ofte sterk avstand fra biologiske teorier og medikamentell behandling.

kognItIv mIljøterapI

Tom Andersen (1936–2007) var professor i sosialpsykiatri i Tromsø. Han hadde nært samarbeid med Jaakko Seikkula, professor i psykologi i Finland, som utviklet konseptet Åpen dialog med fokus på reflekterende prosesser og sosialt nettverksarbeid. Åpen dialog har hatt betydning i flere miljøer i de nordiske landene (Holmesland et al., 2010). Salutogenese er et begrep som ble lansert av den israelsk-amerikanske professoren i medisinsk sosiologi Aaron Antonovsky (1923–1994) (Benz et al., 2014; Walseth & Malterud, 2004). Salutogenesen beskriver faktorer som holder oss friske, og er et motsvar til patogenesen, som beskriver forholdene som fremkaller sykdom. Antonovsky tok avstand fra et kategorisk skille mellom syk og frisk og vektla egenmestring. Begreper som empowerment og recovery er nær knyttet til hans teorier. Empowerment omhandler muligheten det enkelte menneske har for å påvirke sin livssituasjon dersom vedkommende blir styrket og støttet i det. Brukermedvirkning er sentralt. Recovery er en betegnelse for den enkeltes tilfriskningsprosess. Utviklingen av den offentlige spesialisthelsetjenesten for psykisk syke i Norge er farget av Antonovskys teorier. Ordet psykiatri er i mange sammenhenger erstattet med psykisk helse for å tydeliggjøre avstand fra den psykiatriske tradisjonen. Psykiatrisk sykepleie er erstattet med videreutdanning i psykisk helsearbeid. Psykiatriske klinikker og divisjoner har flere steder skiftet navn. I Helsedirektoratets veileder fra 2014, Sammen om mestring – Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne, vektlegges empowerment og recovery (Helsedirektoratet, 2014). Soteria er en sosiologisk behandlingsfilosofi som tar utgangspunkt i recovery, som er menneskets egen evne til tilfriskning, og oppfatningen av schizofreni som en form for eksistensiell krise (Calton et al., 2008). Den amerikanske psykiateren Loren R. Mosher (1933–2004) ble inspirert av Kingsley Hall, et behandlingssted for schizofrene der hovedfokuset var på utvikling og vekst, uten bruk av medisiner. Dette eksperimentelle behandlingsalternativet ble etablert i London i 1965 av den skotske psykiateren Ronald David Laing (1927–1989) (Shean, 2004). Mosher etablerte tilsvarende behandlingstilbud for unge schizofrene pasienter i 1971 i USA og ga det navnet Soteria-prosjektet. Antipsykiatriske krefter har utviklet seg som reaksjon på en ren biomedisinsk forståelse av psykisk sykdom og anvendelse av fysiske behandlingsmetoder, som lobotomi, elektrosjokk og medisiner. Moral treatment kan betraktes som

kapIttel 1: mIljøterapI – hIstorIsk utvIklIng 27

den spede starten. Senere har den italienske Basalgia-reformen, salutogenesen og Soteria-prosjektet hatt betydning for utviklingen av psykiatriske motkrefter. Den franske filosofen Michel Foucault (1926–1984) har vært en sentral bidragsyter, spesielt med boken The history of madness fra 1964, der han tok sterk avstand til psykiatrien (Foucault & Khalfa, 2006). I dag er scientologien mange steder en synlig motstander av alt de forbinder med psykiatri, deriblant det offentlige tilbudet til psykisk syke.

Differensiering av terapeutiske miljøer og bruk av fasespesifikke tiltak Det er både nødvendig og mulig å tilpasse det terapeutiske miljøet rundt den enkelte pasient. Postatmosfære og terapeutiske miljøvariabler er nyttige begreper i denne sammenheng og omtales nærmere nedenfor. Pasienter har forskjellige behov, avhengig av sykdomstilstanden. Et miljø som er gunstig for noen pasienter, er ikke nødvendigvis godt for andre.

TEGNING I.1.2 Differensiering av behandlingstilbudet er nødvendig.

kognItIv mIljøterapI

Forskning i forskjellige avdelingers miljø, med spesielt fokus på personalets holdning til pasientene, såkalt postatmosfære, har gitt kunnskap om miljøets behandlingsmessige betydning (Friis, 1977, 1984). Måleinstrumentet Ward Atmosphere Scale, WAS, har vært anvendt i denne type forskning (Røssberg & Friis, 2003; Tuvesson et al., 2010). Spørreskjemaene måler både pasientenes og personalets opplevelse av miljøet med følgende variabler:

• • • • • • • • • •

engasjement støtte spontanitet autonomi praktisk orientering problemorientering sinne og aggresjon orden og organisasjon programklarhet personalkontroll

Funn fra postatmosfæreundersøkelser har vist at psykotiske pasienter har behov for mye støtte, praktisk orientering og struktur. De reagerer negativt dersom miljøet i avdelingen er preget av sinne og aggresjon. Postatmosfæren karakteriserer en hel avdeling og innebærer samme type holdning til alle pasienter i avdelingen. Det krever at pasientene har noenlunde samme behov og problemstillinger. I dag er det vanligst med allmennpsykiatriske avdelinger der pasienter med forskjellige tilstandsbilder innlegges i samme avdeling. Differensieringen foregår i stor grad avhengig av den sykdomsfasen pasienten er i. De dårligste pasientene innlegges i sykehusavdelinger, mens de øvrige innlegges i distriktspsykiatriske avdelinger. Denne organiseringen stiller store krav til individuelt tilpasset tilbud da pasienter med forskjellige diagnoser og behov samles i samme avdeling. Det er ikke alltid hensiktsmessig å justere miljøterapien i henhold til pasientens diagnose. Pasienter med samme diagnose kan fungere forskjellig, alt etter hvor de befinner seg i sykdomsforløpet. Det var bakgrunnen for John Gundersons (1978) arbeid med terapeutiske miljøvariabler. Han påpekte at pasientenes behov var forskjellige alt etter hvilken sykdomsfase de var i. Det er forskjell på å være i en akutt fase med stor forvirring og å være på vei til å gjenvinne grader av egenmestring.

kapIttel 1: mIljøterapI – hIstorIsk utvIklIng 29

Et behandlingsmiljø kan anvende fem terapeutiske miljøvariabler eller aktiviteter (ibid.): ivaretakelse, støtte, struktur, engasjement og gyldiggjøring (nærmere omtalt på side 142). Pasientens funksjons- og symptomnivå er avgjørende for om disse aktivitetene kan brukes. Høy grad av ivaretakelse er aktuelt når en pasient fungerer dårlig. Etter hvert som tilstanden bedres, vil pasienten kunne delta stadig mer, og forventningene til pasientene kan oppjusteres. Valg av terapeutiske aktiviteter tilpasses pasientens funksjonsnivå. Det kan være vanskelig å gi en presis rapport om hvor funksjonsnivået ligger. I avsnittet «Pasientens funksjonsnivå» (side 140) omtales et spesifikt måleinstrument for funksjonsnivået, Global Assessment of Functioning Scale (GAF).

Kognitiv atferdsterapi – historikk Denne boken beskriver miljøterapi basert på kognitiv atferdsterapi, og vektlegger Aaron T. Becks kognitive teori og behandlingsprinsipper. Han regnes av mange som den kognitive terapiens far, men også andre har hatt betydning for utviklingen av kognitiv atferdsterapi. Beck utviklet en helhetlig teori og behandling, primært for voksne, depressive pasienter som gikk i poliklinisk behandling, og lanserte betegnelsen kognitiv terapi (Beck, 1976). Den kognitive modellen åpnet for anvendelse av forskjellige teknikker og har i økende grad vektlagt læringspsykologiske prinsipper og atferdsterapeutiske intervensjoner. Betegnelsen kognitiv atferdsterapi har derfor erstattet begrepet kognitiv terapi. Kognitiv atferdsterapi for barn og unge har i større grad utviklet seg med utgangspunkt i lærings -og atferdspsykologi, der den kognitive modellen er tatt inn. Den kognitive teorien er omtalt i kapittel 3, mens grunnprinsippene for kognitiv atferdsterapi er omtalt i kapittel 4. I del II beskrives forskjellige kognitive og atferdsmessige metoder og verktøy. Sentrale navn og stikkord i utviklingen av læringspsykologi og kognitiv atferdsterapi:

• Ivan P. Pavlov (1849–1936), russisk fysiolog. Klassisk betinging. Fikk betydning for behandling av angsttilstander. Fikk nobelprisen i 1904.

• Burrhus F. Skinner (1904–1990), amerikansk psykolog. Instrumentell betinging og læring ved positiv og negativ forsterkning. Fikk betydning for tiltak

kognItIv mIljøterapI

• • • • • •

for å øke ferdighetsnivået til psykisk utviklingshemmede og psykiatriske langtidspasienter. Albert Bandura (f. 1925), kanadisk psykolog. Sosial læringsteori, integrering av teknikker rettet mot ytre atferd, autonome responser og kognisjoner. Utviklet begrepet mestringstro. Arnold Lazarus (1932–2013), psykolog fra Sør-Afrika, bosatt i USA. Mente at atferdsterapi ble for mekanisk, og at mange atferdsteknikker ikke bare kunne ses i lys av læringsteorier. Foreslo betegnelsen bredspektret atferdsterapi. Peter J. Lang (f. 1930), amerikansk psykolog, og Stanley J. Rachman (f. 1934), psykolog med tilknytning til både Sør-Afrika, England og Canada. Utviklet «tresystem-tilnærmingen», forløperen til den kognitive modellen. Donald Meichenbaum (f. 1940), amerikansk psykolog. Det første kognitive bidraget til atferdsterapi, «self-instructional training», også kalt «stress-inocculation training». Albert Ellis (1913–2007), amerikansk psykolog. Rational Emotive Therapy Aaron T. Beck (f. 1921), amerikansk psykiater. Cognitive Therapy.

Kognitiv miljøterapi – historikk I kognitiv miljøterapi danner den kognitive modellen det teoretiske grunnlaget for en felles forståelse blant personalet og de forskjellige miljøterapeutiske tiltakene. Tanker

Kroppslige reaksjoner

Handlinger

Følelser

TEGNING I.1.3 Den kognitive modellen er utgangspunktet for kognitiv miljøterapi.

kapIttel 1: mIljøterapI – hIstorIsk utvIklIng 31

Den italiensk-svenske psykiateren Carlo Perris (1928–2000) ble tidlig opptatt av kognitiv miljøterapi, og universitetssykehuset i Umeå var det første sykehuset som anvendte kognitiv psykoterapi i en hel avdeling (Perris, 1988). Der ble den kognitive psykoterapeutiske referanserammen introdusert på en av to akuttposter. Det var vanlig oppfatning at terapeutiske miljøer var avhengige av stabilitet, og at pasientene ikke måtte være for kaotiske. Tidligere miljøterapeutiske avdelinger, som avdeling 6B på Ullevål sykehus, hadde blitt avviklet på grunn av endret pasientbelegg. Det vakte derfor stor interesse da Perris kunne beskrive et velfungerende miljøterapeutisk opplegg på en akuttpost. Perris understreket at alt personale i avdelingen måtte arbeide etter den kognitive modellen, og at de måtte bli bevisst sine egne uhensiktsmessige tankemønstre. Miljøpersonalet kan ha uheldige holdninger til pasientene, som:

• «psykiatriske pasienter kan aldri bli bra» • «de er ikke til å stole på» • «de søker bare oppmerksomhet» Perris vektla identifisering av denne type generaliserende holdninger. Et overordnet prinsipp for avdelingen var å ta utgangspunkt i tilstanden til den enkelte pasient. På samme måte som personalet måtte bli oppmerksomme på sine holdninger, skulle også pasientene bli oppmerksomme på sine forutinntatte meninger og oppfatninger, spesielt om det å være innlagt i en psykiatrisk avdeling. Hvilke regler som skal gjelde i en avdeling, kan være en utfordring for både pasienter og personalet. Noe av det positive med det terapeutiske samfunn var at husordensregler, som TV-titting, tilgang til kjøleskapet og kaffedrikking om natten, var gjenstand for diskusjon på fellesmøtet. I en del saker ble det også tatt avgjørelser etter avstemning. Det kunne få klare terapeutiske konsekvenser der man lærte mye om kommunikasjon, respekt og forpliktelser. I et mer individuelt preget miljø, slik Perris legger opp til, blir beslutninger tatt på bakgrunn av individuell vurdering, der pasienten involveres og informeres om begrunnelsen. Det kan være krevende, men kan innebære at pasienten føler seg mer respektert. Perris understreket viktigheten av individuelt tilpasset tilnærming og bruk av Gundersons fem miljøvariabler (se side 28 og 142). Han hevdet at den

kognItIv mIljøterapI

kognitive modellen kan brukes i alle sykdomsfaser og gi innhold til forskjellige miljøterapeutiske aktiviteter. Det er en målsetting å få til et samarbeid med alle pasienter og få tak i deres tanker omkring dem selv, avdelingen, personalet, innleggelsen og medisiner. En av Gundersons miljøvariabler er engasjement, som omhandler tiltak for å involvere pasienten og øke hans eller hennes deltakelse i miljøet. Aktive virkemidler kan være åpne dører, deltakelse i grupper og daglige gjøremål i avdelingen. Hovedhensikten med engasjement er å øke pasientens mestringsevne, motvirke passivitet og forandre negative atferdsmønstre. En fare i denne fasen kan være at pasienten føler seg invadert og presset til enkelte aktiviteter. Det kan lede til tilbaketrekning. Perris legger derfor til en sjette komponent som han kaller forhandling (negotiation). Denne variabelen ble først nevnt av Washburn og Conrad (1979) og innebærer at pasienten, i samarbeid med behandleren, utarbeider en plan med utgangspunkt i sine egne ønsker. Behandlingsplanen skal ikke skal være på behandlerens premisser, men utformes gjennom sokratisk dialog (beskrevet kapittel 4, side 92). Behandleren etterspør pasientens tanker om de konkret behandlingsforslagene og tilstreber refleksjon. «Hva tenker du om denne planen? Hva bygger du det på? Hvordan kan vi finne ut om det er riktig?» Målet er å utarbeide en realistisk behandlingsplan som tar utgangspunkt i pasientens behov, og som pasienten føler seg delaktig i og ansvarlig for. Det vil være en fornuftig strategi, uansett teoretisk referanseramme. Perris tok utgangspunkt i at alle i avdelingen skulle arbeide etter den kognitive modellen. Han la til grunn en helhetsmodell. Det er imidlertid beskrevet flere modeller (Wright, 1993): 1 Primærterapeutmodellen – bare hovedterapeuten gir kognitiv terapi. 2 Tilføyelsesmodellen – vanlig miljøterapi med enkelte kognitive aktiviteter, som psykoedukasjon. 3 Personalmodellen – miljøpersonalet driver kognitiv terapi, legen foreskriver medisiner. 4 Helhetsmodellen – hele avdelingen eller posten, inklusiv hovedterapeuten, driver etter kognitive prinsipper. 5 Fleksibilitetsmodellen – enkelte egnete pasienter, men ikke alle, får tilbud om kognitiv terapi.

kapIttel 1: mIljøterapI – hIstorIsk utvIklIng 33

I Danmark har flere avdelinger implementert kognitiv miljøterapi. Mest kjent er trolig avdeling M ved Psykiatrisk Center Sct. Hans i Roskilde (Lykke et al., 2007). Fagpersoner med tilknytning til denne avdelingen har hatt stor betydning for etablering av kognitiv miljøterapi i Skandinavia (Holm & Oestrich, 2006). En rekke avdelinger i Norge gir kognitiv terapi, men ikke alle behandlere arbeider etter den kognitive modellen, og ikke alle pasienter får tilbud om kognitiv terapi. Denne boken bygger på helhetsmodellen, der vi legger til grunn at hele avdelingen blir drevet etter den kognitive modellen. Helhetsmodellen er utfordrende og krever at miljøpersonalet har nødvendig kompetanse. Gode rutiner for opplæring og veiledning er nødvendig.

Miljøterapi for barn og unge Miljøterapi har vært betydningsfullt i behandling av utsatte barn og unge (Løchen, 1976). Anna Freuds arbeid med å bruke avdelingene som terapeutiske instrumenter, har vært spesielt viktig (Yorke, 1996). Hun forsøkte å konstruere avdelinger som avvek lite fra barnas familiesituasjon, men uten familiesituasjonens destruktive elementer. Institusjonen Barnbyn Skå i Stockholm ble etablert i 1947, og har hatt stor betydning for utvikling av miljøterapi for barn og unge i Norden (Skårderud & Sommerfeldt, 2013). Mange barnehjem og andre barneverninstitusjoner var preget av dårlige forhold, sviktende omsorg og overgrep. De fungerte bare som oppbevaringssted for barn som av ulike grunner ikke kunne bo hos foreldrene. Barnbyn Skå skulle være et alternativ, der målet var å etablere et trygt miljø og la barna få mulighet til å bearbeide tidligere erfaringer med stedfortredende foreldrefigurer. Personalet der skulle ha en mer terapeutisk rolle i forhold til barna enn det som var tilfellet i mer tradisjonelle institusjoner. I Norge etablerte Statens senter for barne- og ungdomspsykiatri en miljøterapeutisk heldøgnsinstitusjon i 1961 med Barnbyn Skå som inspirasjonskilde. Senere er det opprettet en rekke behandlingshjem over hele landet der miljøterapi spiller en viktig rolle. Miljøterapi kan forankres i forskjellige teoretiske referanserammer, også ved anvendelse på barn og unge. I en institusjon for barn og unge er det en rekke sosiale arenaer der ungdommene må forholde seg til hverandre. Der kommer utfordringene deres til syne. De kan forstås ut fra den kognitive modellen. En tilnærming basert på kognitiv atferdsterapi gir muligheter til å prøve nye og mer

kognItIv mIljøterapI

konstruktive måter å forholde seg til andre på. Kognitiv miljøterapi er under utvikling ved mange barnevernsinstitusjoner i Norge. Kognitiv miljøterapi for barn og unge skiller seg prinsipielt ikke fra kognitiv miljøterapi for voksne. Målsettingen er økt bevissthet om egne tanker, følelser og atferd, og endring av uhensiktsmessige tanke- og atferdsmønstre. Fire analysenivåer er beskrevet (Matre & Jensen, 2012): 1 Sammenhengen mellom tanker, følelser, atferd og kroppslige fornemmelser. 2 Sammenhengen mellom utløsende faktorer, aktuell atferd og tanker. Her brukes 3-kolonneskjemaet. Det er nærmere beskrevet på s. 172. 3 Sammenhengen mellom de to første nivåene og ungdommenes læringshistorie, og hvordan den har påvirket familiens verdier, leveregler, mål og holdninger. Dette kalles livsløpskonseptualisering. 4 Måter som barnet eller ungdommen og familien kan bruke sine ressurser og erfaringer på til å delta aktivt i endringsarbeid.

Oppsummering Formålet med dette kapittelet er å vise utviklingen når det gjelder synet på behandling av psykiske lidelser i sin alminnelighet og institusjonspsykiatri i særdeleshet. Humanismen, faglig utvikling og politiske føringer har hatt betydning for holdningsendringer. Innen institusjonsbehandling er det skjedd vesentlige endringer, med reduksjon av døgnplasser og kortere opphold. Det stiller store krav til den faglige kvaliteten av behandlingen som finner sted i miljøet i avdelingene. Som ledd i dette er det viktig å forbedre miljøpersonalets kompetanse. Miljøterapi er en behandlingsform med bevisst bruk av samhandling, fysisk miljø og aktiviteter, der miljøpersonalet har en felles teoretisk forankring. Strukturert og systematisert tenkning, holdning og handling avspeiles i det kliniske arbeidet. Miljøterapi er blitt mer differensiert og fasespesifikk og består av en rekke forskjellige teknikker som er tilpasset den enkelte pasient. I moderne miljøterapi er et økende ansvar tillagt miljøpersonalet når det gjelder å utføre de forskjellige intervensjonene. Med kognitiv miljøterapi mener vi anvendelse av den kognitive modellen og prinsipper fra kognitiv atferdsterapi i hele personalgruppen i en dag- eller

kapIttel 1: mIljøterapI – hIstorIsk utvIklIng 35

døgnenhet. Når det blir bestemt at en avdeling skal drive kognitiv miljøterapi, er det viktig at hele det tverrfaglige teamet aksepterer den kognitive modellen som teoretisk forankring. Enheten må være organisert på en slik måte at miljøterapeutisk arbeid blir mulig. Miljøet i en avdeling omfatter blant annet døgnrytmen, rutiner for hygiene, måltider, tilgang på diverse medier (som PC og internett, TV, radio og aviser) og forskjellige aktiviteter, samt tilbud om pårørendesamtaler. Alle disse situasjonene kan utnyttes terapeutisk. I kognitiv miljøterapi skal personalet bidra til at pasientene utnytter de mulighetene et institusjonsmiljø gir, til å erverve seg nye ferdigheter for å mestre livet bedre.

Margaretha Dramsdahl og Helge Jordahl

Margaretha Dramsdahl (f. 1961) er psykiater med PhD innen kognitiv nevrovitenskap. Hun har arbeidet som overlege i Bergen, men flyttet til Danmark i 2013 og arbeider nå i Roskilde, Region Sjælland.

KOGNITIV MILJØTERAPI

Helge Jordahl (f. 1942) er psykologspesialist og har vært sjefspsykolog og avdelingssjef i Divisjon psykisk helsevern, Haukeland universitetssykehus, Bergen.

SAMARBEID OG ENDRING Begge forfatterne er godkjente veiledere i kognitiv atferdsterapi.

www.fagbokforlaget.no ISBN 978-82-450-1775-5

,!7II2E5-abhhff!