Praktisk psykiatri by Fagbokforlaget

Kapittel 2 Psykiatriske forståelsesmodeller Alv A. Dahl

Kapittel 16 Vane- og impulsforstyrrelser Hanne Gro Wenzel

Kapittel 3 Å være pasient i psykisk helsevern Elisabeth Tjora

Kapittel 17 ADHD hos voksne Mats Fredriksen og Terje Torgersen

Kapittel 4 Hvordan er det å være pårørende til psykisk syke? Carl Fredrik Aas

Kapittel 18 Selvmord, selvmordsforsøk og selvskading Øivind Ekeberg

Kapittel 5 Den psykiatriske undersøkelsen Alv A. Dahl

Kapittel 19 Alderspsykiatri Ásgeir Bragason

Kapittel 6 Psykoselidelser Trond F. Aarre

Kapittel 20 Psykoterapi med fokus på primærhelsetjenesten Alv A. Dahl

Kapittel 7 Stemningslidingar Trond F. Aarre Kapittel 8 Angstlidelser Alv A. Dahl Kapittel 9 Påkjenninger – normale reaksjoner og psykiske lidelser Jon G. Reichelt Kapittel 10 Somatoforme lidelser – somatiske symptomer uten vesentlig medisinsk forklaring Jon Håvard Loge

Kapittel 21 Psykofarmakologi Trond F. Aarre Kapittel 22 ECT og andre nevrostimulerende behandlingsformer Ute Kessler og Ketil J. Ødegaard Kapittel 23 Selvhjelp ved psykiske lidelser Arne Repål

Psykiatri er den medisinske spesialiteten som beskjeftiger seg med diagnose, behandling og forebygging av psykiske lidelser. Denne boken gir en innføring i psykiatri som fagfelt, introduserer ulike forståelsesmodeller og gir grundige gjennomganger av emner som for eksempel brukermedvirkning, pårørendeperspektiv og recovery, sammenhengen mellom somatiske og psykiske plager, de sentrale behandlingsmetodene og rettspsykiatri. De fleste av de 28 kapitlene tar for seg gruppene av psykiske lidelser og problemstillinger med vekt på forekomst, årsaksforhold, utredning og behandling – spesielt i kommunehelsetjenesten. Praktisk psykiatri handler også om hva det vil si å være psykiatrisk pasient, og hvordan pasienter og pårørende kan få en helhetlig oppfølging. De fleste psykiatriske pasienter får hjelp i primærhelsetjenesten, og forfatterne utdyper hvordan aktuelle yrkesgrupper kan ivareta pasientene på en best mulig måte. Denne nye utgaven av Praktisk psykiatri er gjennomgående revidert i tråd med kunnskaps- og samfunnsutviklingen. Hovedmålgruppen er studenter i medisin, psykologi, psykisk helsearbeid og andre helse- og sosialfag, og praktiserende psykiatere, psykologer, allmennleger og andre profesjonsgrupper hvor kunnskap om psykiske lidelser og hjelpetilbudet er viktig.

Kapittel 24 Psykiske plager og lidelser ved somatiske sykdommer Jon Håvard Loge

Kapittel 11 Spiseforstyrrelser Sigrid Bjørnelv

Kapittel 25 Rettspsykiatri Kjersti Narud og Pål Grøndahl

Kapittel 12 Søvnlidelser Bjørn Bjorvatn og Fred Holsten

Kapittel 26 Psykiatri i allmennpraksis Arild Hunstad

Kapittel 13 Personlighetsforstyrrelser Alv A. Dahl

Kapittel 27 Brukarmedverknad og myndiggjering Trond F. Aarre og Åse Skjølberg

Kapittel 14 Alkoholproblemer Svein Skjøtskift, Arild Opheim og Jan Tore Daltveit

Kapittel 28 Recovery – tradisjoner, fornyelser og praksiser Bengt Karlsson og Marit Borg

Praktisk psykiatri

Kapittel 15 Misbruk og avhengighet av psykoaktive stoffer Arvid Skutle og Wenche M. Haga

Trond F. Aarre og Alv A. Dahl (red.)

Kapittel 1 Psykiatri: definisjon, organisering, klassifikasjon og epidemiologi Trond F. Aarre og Alv A. Dahl

2. utgave

Trond F. Aarre er spesialist i psykiatri og rus- og avhengighetsmedisin. Han arbeider som avdelingssjef ved Nordfjord psykiatrisenter og er fagsjef i Psykisk helsevern, Helse Førde. Aarre har skrevet en rekke lærebøker og fagbøker innen psykiatri, psykisk helsearbeid og rusbehandling.

Alv A. Dahl er utdannet lege, psykiater og psykoanalytiker. Han var professor i psykiatri fra 1992 til 2003, og fra 2003 til 2014 rådgiver i psykososial kreftforskning ved Nasjonal kompetansetjeneste for seneffekter etter kreftbehandling, Oslo universitetssykehus. Dahl har skrevet en rekke lærebøker innen psykiatri og kreftsykdommer.

Trond F. Aarre og Alv A. Dahl (red.)

Praktisk psykiatri 2. utgave

ISBN 978-82-450-2657-3

,!7II2E5-acgfhd!

Praktisk psykiatri 2. utgave

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 1

2018-11-22 18:24:50

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 2

2018-11-22 18:24:52

Trond F. Aarre og Alv A. Dahl (red.)

Praktisk psykiatri 2. utgave

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 3

2018-11-22 18:24:52

Copyright © 2018 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 2012 2. utgave / 1. opplag 2018 ISBN: 978-82-450-2657-3 Graﬁsk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsbilde: © Hans Neleman/Getty Images Sats: Vision Plus

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 4

2018-11-22 18:24:53

Forord til 1. utgave Denne nye læreboken er utformet som svar på den senere tids utvikling i norsk psykiatri: • Økt brukermedvirkning der pasientenes egen oppfatning av problemene og botemidlene tas på alvor. Vi har derfor egne kapitler om hvordan det er å være psykiatrisk pasient og pårørende til slike pasienter, og hvordan selvhjelp og brukermedvirkning skal bli en praktisk realitet og ikke bare honnørord. • Samhandlingsreformen gjør at forfatterne prøver å være tydelige på hva som er oppgavene i primær- og spesialisthelsetjenesten, og hvordan tjenestenivåene kan samhandle til beste for pasienter og pårørende. • Mesteparten av psykiatrien tas hånd om i primærhelsetjenesten, og derfor retter vi her oppmerksomheten mot hvordan fastlegene, turnusleger og andre ikkespesialister kan utrede og behandle på best mulig måte. • Praksis fremfor teori fordi den praktiske håndteringen av de hjelpesøkende og deres nærmeste er det som teller mest,

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 5

men også fordi den psykiatriske teoribygningen etter hvert er blitt svært omfattende med en rekke teorimodeller som supplerer hverandre. Her har vi nøyd oss med en smakebit i kapittel 2. • Forfattere som har høy kompetanse på sitt emne, ved at de aller ﬂeste har omfattende klinisk og forskningsmessig erfaring med det de skriver om. • Strenge redaktører som har prøvd å få enhetlige kapitler samtidig som de enkelte forfatternes preferanser og egenart er ivaretatt. Bokens primære målgruppe er medisinstudenter, men vi håper den kan være til nytte også for ferdige leger, samt studenter og kandidater i andre helse- og sosialfag. Til slutt vil vi takke alle våre forfattere som ga oss tillit og arbeidstid, og som bidro med erfaring og kompetanse. Vi håper at leserne blir like fornøyd med dem som vi er. Bergen, 2012 Alv A. Dahl og Trond F. Aarre Redaktører

2018-11-22 18:24:53

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 6

2018-11-22 18:24:53

Forord til 2. utgave Kunnskapsutviklingen har gjort det nødvendig med en revisjon av denne læreboken. Vi har holdt oss til de prinsippene som vi la til grunn for 1. utgave. Alle kapitlene er reviderte. Gjennomgående er utdatert stoﬀ tatt ut, og nytt er lagt til. Kapittelet om psykoser (kapittel 6) har fått ny forfatter, og i kapittelet om ADHD hos voksne (kapittel 17) har det kommet til en medforfatter. I tillegg er det skrevet et helt nytt kapittel om recovery (kapittel 28). Vi ønsker forfatterne av de nye velkommen i forfatterkollegiet. Tilbakemeldingene som vi har fått, viser at boken brukes av brede grupper av studenter

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 7

og kandidater innen helse- og sosialfag, psykisk helsearbeid så vel som av medisinstudenter. I revisjonen har vi prøvd å legge teksten bedre til rette for den første gruppen av brukere. Til slutt takker vi redaktør Nikolai Fjeld og produksjonskoordinator Anna Dereń i Fagbokforlaget for god bistand med revisjonen. Bergen, 2018 Trond F. Aarre og Alv A. Dahl Redaktører

2018-11-22 18:24:53

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 8

2018-11-22 18:24:53

Innhold Kapittel 1

Kapittel 3

Psykiatri: definisjon, organisering, klassifikasjon og epidemiologi . . . . . . . . . . . . 15

Å være pasient i psykisk helsevern . . . . . 71

Trond F. Aarre og Alv A. Dahl

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Stigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Kontakten med hjelpeapparatet . . . . . . . . . . . . . . 73 Hvordan kjennes det? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Pasientforløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Å være i behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Innleggelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Reduksjon av tvang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Beskyttende faktorer – hva holder oss friske? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Hva handler psykiatri om? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Organiseringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Å arbeide med mennesker som har psykiske problemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Hovedgruppene av psykiske lidelser. . . . . . . . . 25 Hensikten med psykiatrisk klassiﬁkasjon . . 26 Problemer ved bruk av sykdomsbeskrivelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Den kliniske beslutningsprosessen . . . . . . . . . . 28 Lidelseshierarki og komorbiditet . . . . . . . . . . . . . . 31 Diagnostisk pålitelighet og gyldighet . . . . . . . 32 Forekomsten av psykiske lidelser . . . . . . . . . . . . . 34 Forebyggende psykiatri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Psykiatriens forhold til somatisk medisin . . . 39 Psykiatrien og samfunnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Kapittel 2

Psykiatriske forståelsesmodeller . . . . . . . 43 Alv A. Dahl

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Integrasjon og samvirke av modellene . . . . . . 45 Den nevrobiologiske modellen. . . . . . . . . . . . . . . . 45 Den psykodynamiske modellen. . . . . . . . . . . . . . . 48 Den læringsteoretiske modellen. . . . . . . . . . . . . . 53 Den kognitive modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Den sosiale modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 9

Elisabeth Tjora

Kapittel 4

Hvordan er det å være pårørende til psykisk syke? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Carl Fredrik Aas

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Fase 1: Familien forsøker å løse problemet selv. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Fase 2: Pårørende og den sykes møte med helsevesenet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Fase 3: Pårørendes situasjon under den sykes behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Fase 4: Ved utskriving fra sykehuset . . . . . . . . . 96 Fase 5: Pårørendes situasjon etter endt behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Ti råd til psykiatrien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Sammendrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

2018-11-22 18:24:53

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

Kapittel 5

Den psykiatriske undersøkelsen . . . . . . . 101 Alv A. Dahl

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Livshistorien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Sykehistorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Status presens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Forløp og komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Kapittel 9

Påkjenninger – normale reaksjoner og psykiske lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Kapittel 6

Jon G. Reichelt

Psykoselidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Frykt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Risiko for påkjenninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Forholdet mellom påkjenning og reaksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Normale reaksjoner på påkjenninger . . . . . . 192 Reaksjoner på påkjenninger med høy intensitet og relativt kort varighet . . . . . . . 192 Reaksjoner på påkjenninger med lavere intensitet og lengre varighet . . . . . . . . . . . . . . . 196 Reaksjoner på påkjenninger med høy intensitet og lang varighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Sorgreaksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Dissosiasjon (avspaltning) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Sammenhengen mellom normale reaksjoner på påkjenninger og psykiske helseskader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Forebygging av psykisk lidelse. . . . . . . . . . . . . . . 200 Prediksjon av skade og tidlig intervensjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Tidlig intervensjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Symptomspesiﬁkke tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Når er det riktig å bruke en psykiatrisk diagnose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Diagnoser for reaksjoner med overveiende god prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Komorbiditet og diﬀerensialdiagnostikk . . 208 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Trond F. Aarre

Deﬁnisjon av psykose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Schizofreni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Vrangforestillingslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Andre psykoselidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Er psykotiske pasienter farlige? . . . . . . . . . . . . . . 135 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Kapittel 7

Stemningslidingar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Trond F. Aarre

Innleiing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Depressive lidingar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Depressiv episode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Dystymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Bipolare lidingar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Kapittel 8

Angstlidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Alv A. Dahl

Introduksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Typer av angst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Evaluering av angstsymptomer . . . . . . . . . . . . . . 167 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Fobiske angstlidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Agorafobi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Sosial angstlidelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Spesiﬁkke fobier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Panikklidelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Generalisert angstlidelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Blandet angstlidelse og depressiv lidelse . . 174 Tvangslidelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 10

2018-11-22 18:24:53

INNHOLD

Kapittel 10

Kapittel 12

Somatoforme lidelser – somatiske symptomer uten vesentlig medisinsk forklaring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Søvnlidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Jon Håvard Loge

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Somatoforme lidelser – ﬂere betegnelser og uklare grenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Forekomsten av somatoforme lidelser . . . . 224 Pensjon og sykmelding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Medikamentell behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Avsluttende kommentarer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Kapittel 11

Spiseforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Sigrid Bjørnelv

Hva er spiseforstyrrelser? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Anorexia nervosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Bulimia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Uspesiﬁserte spiseforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . 240 En eller ﬂere lidelser – et transdiagnostisk perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Spiseforstyrrelsen som følelsesregulator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Komorbiditet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Somatisk helse og spiseforstyrrelser . . . . . . . 249 Mat er medisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Behandling i spesialisthelsetjenesten . . . . . . 255 Behandling av somatiske komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Tvang og frivillighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Forebygging – nytter det?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Familiearbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 11

Bjørn Bjorvatn og Fred Holsten

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Normal søvn og søvnregulering . . . . . . . . . . . . 262 Utredning av søvnlidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Søvnlidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Insomni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Døgnrytmelidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Parasomnier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Søvnrelaterte bevegelseslidelser . . . . . . . . . . . . 270 Sentrale hypersomnilidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Søvnrelaterte respirasjonslidelser . . . . . . . . . . 272 Søvn og psykiske lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Behandling av søvnlidelser ved psykiske lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Aﬀektive lidelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Angstlidelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Schizofreni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Rusmidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Spiseforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Sammenfatning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Instruksjoner for bruk av søvndagbok . . . . 282 Kapittel 13

Personlighetsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Alv A. Dahl

Personligheten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Personlighetsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Stabilitet og forandring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Behandling av gruppe C personlighetsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Behandling av gruppe A og B personlighetsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Kapittel 14

Alkoholproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Svein Skjøtskift, Arild Opheim og Jan Tore Daltveit

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Alkoholbruk og forekomst av alkoholproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

2018-11-22 18:24:53

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

Farmakologiske egenskaper og metabolisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Årsaksfaktorer for utvikling av skadelig bruk og avhengighet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Komplikasjoner og skadevirkninger av alkoholbruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Forebyggingsparadokset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Risikofylt bruk av alkohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Skadelig bruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Alkoholavhengighet (avhengighetssyndrom). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Alkoholabstinens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Delirium tremens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Komorbide psykiske lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Identifikasjon av pasienter med risikofylt alkoholbruk, skadelig bruk eller avhengighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Kort intervensjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 De fleste blir bra igjen uten behandling . . . 319 Hvem skal behandles hvor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Behandlingsformer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Behandling er effektiv og kostnadseffektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

Kapittel 16

Vane- og impulsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . 345 Hanne Gro Wenzel

Vane- og impulsforstyrrelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Patologisk spillelidenskap (F63.0) . . . . . . . . . . . 347 Dataspillavhengighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Trikotillomani (F63.3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Kapittel 17

ADHD hos voksne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Mats Fredriksen og Terje Torgersen

Introduksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Klassiﬁkasjon og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Relaterte symptomer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Nevrobiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Kjønnsforskjeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Utredning og diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Komorbiditet og diﬀerensialdiagnoser . . . . 378 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

Kapittel 15

Misbruk og avhengighet av psykoaktive stoffer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Arvid Skutle og Wenche M. Haga

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Ulike forståelser av rusmiddelavhengighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Utvikling av rusmiddelavhengighet . . . . . . . . 329 Deﬁnisjoner og diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Rusmidlene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Behandlingstilbud og tvang . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Tilnærming til pasienten i fastlegepraksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Kartlegging og henvisning til TSB . . . . . . . . . . 342 Oppsummering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 12

Kapittel 18

Selvmord, selvmordsforsøk og selvskading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Øivind Ekeberg

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Deﬁnisjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 Spesielle selvmord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Selvmordsforsøk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Psykologiske/psykiatriske risikofaktorer . . 395 Psykososiale risikofaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Biologiske risikofaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Vurdering av selvmordsfare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Noen utfordringer med pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Noen utfordringer ved samtidig rusmiddelmisbruk og depresjon . . . . . . . . . 408 Medikamentell behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

2018-11-22 18:24:53

INNHOLD

Utfordringer for behandler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Retten til å bestemme over eget liv . . . . . . . . . 411 Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern . . . . . . . . . . . 412 Kan pasientene forplikte seg til ikke å ta livet sitt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Hvis pasienten skriver seg ut mot behandlers råd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Hvis pasienten forsvinner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Bruk av tvang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Selvskading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Behandling av selvskading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Journalføring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Etterlatte etter selvmord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Utfordringer for fastlegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Kapittel 19

Alderspsykiatri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Ásgeir Bragason

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Depresjon hos eldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Demens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 Psykoser hos eldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 Etiske og juridiske perspektiver . . . . . . . . . . . . . . 433 Diskusjon av kasuistikken «enken» . . . . . . . . 435 Diskusjon av kasuistikken «enkemannen» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Diskusjon av kasuistikken «lårhalsbruddet» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Kapittel 20

Psykoterapi med fokus på primærhelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Alv A. Dahl

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Motivasjon for endring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 Psykoterapeutisk holdning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Psykoterapeutisk vurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Forholdet mellom psykoterapi og farmakoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Motiverende samtale og helsedialog . . . . . . 444 Terapi på internett. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 13

Kognitiv psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Atferdsterapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Parsamtaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 Psykoterapi i spesialisthelsetjenesten . . . . . . 452 Familieterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452 Evaluering av familier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 Psykoedukativ familiebehandling . . . . . . . . . . . 453 Psykodynamiske terapier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455 Kognitiv atferdsterapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 Gruppeterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 Kapittel 21

Psykofarmakologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Trond F. Aarre

Innleiing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Medikamentpsykologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Antipsykotiske middel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Antidepressive middel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Antikonvulsive middel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 Litium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 Angstdempande middel og sovemiddel . . 479 Medikament mot ADHD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Generelle råd om bruk av psykofarmaka . . 482 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 Kapittel 22

ECT og andre nevrostimulerende behandlingsformer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 Ute Kessler og Ketil J. Ødegaard

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 Elektrokonvulsiv terapi (ECT). . . . . . . . . . . . . . . 486 Repetert transkraniell magnetstimulering (rTMS) . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Transkraniell direkte strømstimulering (tDCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Dyp hjernestimulering (DBS). . . . . . . . . . . . . . . . 496 Vagusnervestimulering (VNS) . . . . . . . . . . . . . . . 497 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Kapittel 23

Selvhjelp ved psykiske lidelser . . . . . . . . . . 501 Arne Repål

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 Former for selvhjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502

2018-11-22 18:24:53

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

Bruk av selvhjelpslitteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 Angst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 Depresjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Søvnvansker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 Selvhjelpsgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 Veiledet internettbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 Nyttige nettsteder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 Dokumentasjon av eﬀekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 Et viktig bidrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515

Psykoser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 Personlighetsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 Spiseforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587 Rusmiddelavhengighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588 Traumer og kriser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 Vurdering av selvmordsfare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593 Demens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 Behandlingsstrategier i allmennpraksis . . . 595 Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596

Kapittel 24

Kapittel 27

Psykiske plager og lidelser ved somatiske sykdommer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

Brukarmedverknad og myndiggjering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599

Jon Håvard Loge

Trond F. Aarre og Åse Skjølberg

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 Generelle forhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Normale og avvikende reaksjoner . . . . . . . . . . . 522 Psykiske lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Behandling av psykisk komorbiditet . . . . . . . 531 Andre behandlingstiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Avsluttende kommentarer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538

Styringssignal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600 Nokre deﬁnisjonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602 Brukarmedverknad på individnivå. . . . . . . . . 605 Brukarmedverknad på systemnivå . . . . . . . . . 609 Brukarmedverknad på politisk nivå . . . . . . . . 612 Brukarmedverknad i forsking . . . . . . . . . . . . . . . . 613 Konklusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614

Kapittel 25

Kapittel 28

Rettspsykiatri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541

Recovery – tradisjoner, fornyelser og praksiser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617

Kjersti Narud og Pål Grøndahl

Psykisk helsevernloven (phvl) . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Sivilretten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Straﬀerettslig rettspsykiatri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 Kapittel 26

Psykiatri i allmennpraksis . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Arild Hunstad

Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Historikk og rammevilkår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 Relasjonen som verktøy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 Psykosomatiske lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577 Stemningslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 Angstlidelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 14

Bengt Karlsson og Marit Borg

Introduksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617 Recovery – borgerrettslige og politiske røtter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618 Recovery – faglige tradisjoner og fornyelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622 Recovery – samarbeidende praksiser og tjenester i psykisk helsefeltet . . . . . . . . . 627 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633

Forfatteromtaler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637

2018-11-22 18:24:53

1 Psykiatri: definisjon, organisering, klassifikasjon og epidemiologi Trond F. Aarre og Alv A. Dahl

Hva handler psykiatri om? Psykiatri er den medisinske spesialiteten som beskjeftiger seg med diagnose, behandling og forebygging av psykiske lidelser. Betegnelsen psykiatri ble innført av Johan Christian Reil i 1803. Psykiske lidelser er altså psykiatriens arbeidsfelt, men definisjonene av slike lidelser varierer. Vi synes den grunnleggende definisjonen av psykisk lidelse i det amerikanske klassifikasjonssystemet DSM-5 (2013, s. 20) har mye for seg: Med en psykisk lidelse forstås et klinisk betydningsfullt atferdsmessig eller psykologisk syndrom eller mønster som opptrer hos et individ, og som er ledsaget av nåværende ubehag (dvs. et ubehagelig symptom), eller funksjonssvikt (dvs. svikt på ett eller flere viktige funksjonsområder), eller med

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 15

vesentlig økt risiko for død, smerte, invaliditet eller viktig tap av frihet. Dette syndromet eller mønsteret kan ikke bare være en forventet og kulturelt akseptert reaksjon på en spesiell hendelse, som for eksempel en kjær persons dødsfall. Uansett årsaksforholdene må fenomenene nå oppfattes som et uttrykk for atferdsmessig, psykologisk eller biologisk dysfunksjon hos individet. Verken avvikende atferd (f.eks. politisk, religiøs eller seksuell) eller konﬂikter som primært er mellom individ og samfunn, er psykiske lidelser hvis de ikke oppfyller de nevnte kravene til dysfunksjon.

Vi skal først gjøre rede for hvordan helsehjelpen til personer med psykiske lidelser er organisert.

2018-11-22 18:24:54

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

Organiseringen Norsk helsevesen har tre viktige særtrekk. For det første har vi en sterk primærhelsetjeneste og klare forventninger om at mindre alvorlige helseproblemer finner sin løsning der. For det andre har det psykiske helsevernet lagt stor vekt på døgnplasser. Både de sentraliserte og de desentraliserte spesialisthelsetjenestene i psykiatri har i uvanlig stor grad vært orientert om døgnbehandling. Bare langsomt har det under opptrappingsplanen skjedd en flytting av ressurser og styrking av det polikliniske tilbudet. For det tredje er det store geografiske variasjoner med hensyn til tjenestetilbudet. Rater for tvangsinnleggelser, ventetider, avslag på henvisninger, antall polikliniske konsultasjoner og døgnopphold varierer mye (se www helsenorge.no). Vi kan dermed slå fast at intensjonene om et likeverdig tilbud i det psykiske helsevernet for tiden ikke er oppfylt. Beskrivelsen av tjenestetilbudet som vi gir her, bygger på de politiske intensjonene bak utviklingen av det psykiske helsevernet, og den innebærer ingen påstand om at virkeligheten alle steder samsvarer med disse intensjonene. Kommunene og spesialisthelsetjenesten har begge ansvar for å yte helsehjelp til personer med psykiske lidelser og problemer. Spesialisthelsetjenestens bidrag kalles i dag for psykisk helsevern, mens kommunens oppgaver blir løst av legetjenesten, NAV, psykisk helsearbeid og andre kommunale instanser. Denne gjennomgangen starter med kommunehelsetjenesten.

Kommunehelsetjenesten Fastlegene Forekomsten av psykiske plager er høy i allmennpraksis, og de ﬂeste pasientene får

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 16

den hjelpen de trenger der. Det er vanlig å regne med at fastlegene står for det meste av behandlingen for opptil ni av ti personer med psykiske problemer i Norge. Dette viser hvordan vi her til lands har satset på en desentralisert og forpliktet primærhelsetjeneste med et lett tilgjengelig tilbud. Tanken er at fastlegene skal ha spesialistene i psykisk helsevern i ryggen, men selv kan stå for utredning og behandling av de ﬂeste pasientene med psykiske lidelser. Denne boken handler primært om hvordan de vanligste psykiske problemene og lidelsene skal diagnostiseres og behandles i kommunehelsetjenesten. De ﬂeste kapitlene gir klare råd om hva denne tjenesten bør håndtere selv, og hva som bør henvises til spesialisthelsetjenesten. I kommunehelsetjenesten har fastlegen en sentral posisjon. Vedkommende vil ofte kjenne pasienten og de nærmeste fra før og ha god kunnskap om deres levekår i lokalsamfunnet. Dette fremmer en helhetsforståelse av den konkrete konteksten som de psykiske problemene oppstår under, noe som er til særlig stor nytte i planleggingen av praktiske hjelpetiltak. Fastlegene kan også støtte seg på en relasjon, bygget over tid gjennom konsultasjoner for ulike sykdommer og symptomer. Et slikt grunnlag gir tillit og trygghet når det trengs hjelp for psykiske problemer. Fastlegene bør ha solide kunnskaper og erfaring med forskrivning og kontroll av de vanligste psykofarmaka, særlig antidepressiver og antipsykotiske midler, de siste helst etter oppstart i spesialisthelsetjenesten. De bør også ha gode kunnskaper om vanedannende legemidler, slik at de er restriktive med slike forskrivninger. Fastlegene bør også tilby rådgivning, støttende samtaler, praktisk

2018-11-22 18:24:54

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

problemløsning og hjelp til å løse opp i mellommenneskelige konﬂikter. De bør også ha kompetanse i enklere psykoterapeutiske teknikker som eksponeringsbehandling, kognitive teknikker, åpenbare psykodynamiske tolkninger og par- og familiesamtaler. Det er viktig at fastlegene henviser de rette pasientene til vurdering og behandling i spesialisthelsetjenesten. Som hovedregel anbefaler vi at utredning av psykoser, bipolare lidelser og personlighets- og spiseforstyrrelser skjer i spesialisthelsetjenesten. Ved forverring av lidelsen bør fastlegen ha lav terskel for å henvise pasienter med psykose eller psykoselignende symptomer, bipolare lidelser eller uttalte selvmordstanker. Personer som har en diagnostisk uavklart tilstand, eller som ikke kommer seg etter vanlig anbefalt behandling, bør også henvises til spesialisthelsetjenesten. Gjentatte tilbakefall eller klar forverring av angstlidelser, depresjoner, spiseforstyrrelser og misbrukslidelser er også indikasjon for slik henvisning. Fastlegene må samhandle med både spesialisthelsetjenesten og andre kommunale tjenester. Samhandlingsreformen (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009) legger stor vekt på bedre samarbeid mellom forvaltningsnivåene, men det er også grunn til å håpe at den interne samhandlingen i kommunene blir styrket. Dessverre ser vi ofte at legene er dårlig integrert i de kommunale tjenestene, og at de har beskjeden kjennskap til hvilke lokale ressurser de kan spille på. Fastleger bør ha personlig kjennskap til samarbeidspartnerne i kommunen og sette av tid til tverrfaglig samarbeid. Det er viktig at fastlegene involverer seg i arbeidet med individuell plan for de pasientene som trenger langvarige og sammensatte tjenester.

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 17

Psykisk helsearbeid Denne tjenesten har hatt mange ulike navn, blant annet kommunal psykiatritjeneste og psykiatrisk hjemmesykepleie. Navneendringen innebærer at feltet beveger seg bort fra den medisinsk orienterte psykiatrien og deﬁnerer seg som et selvstendig fagfelt med eget tidsskrift, Tidsskrift for psykisk helsearbeid, og et eget kompetansesenter (Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid – NAPHA, www.napha.no). Psykisk helsearbeid drives svært ulikt. I noen kommuner har tjenesten ambisjoner om å være et alternativ til psykisk helsevern, og ikke bare et supplement. I andre kommuner har tjenesten først og fremst preg av å være et tilbud til langtidssyke som trenger mye oppfølging og praktisk bistand. Felles for tjenestene er at det legges vekt på praktiske tilnærminger, hjemmebasert arbeid, koordinering av innsatsen med andre etater og vekt på samvær og samtale. Vi kjenner ikke til forskning som dokumenterer hvilke tilbud som er mest velegnede og eﬀektive. Psykisk helsearbeid har noen steder kommet langt i å bruke ressursorienterte tilnærminger i stedet for diagnose- eller problemorienterte metoder. Slike systemer legger stor vekt på individuelle bedringsprosesser der pasientens egne målsettinger er utgangspunktet, selv der disse har lite å gjøre med vanlige mål for helsetjenesten. Noen bruker nettverksbaserte tilnærminger som legger stor vekt på å normalisere plagene og se dem i lys av den sosiale konteksten de oppstår under. I slike tilnærminger benytter man gjerne åpne samtaler mellom alle de involverte – enten disse er familiemedlemmer, venner eller kolleger – for å nå frem til en

2018-11-22 18:24:54

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

forståelse av problemene. Forståelsen vil som oftest ta utgangspunkt i de praktiske omstendighetene og sjelden i at pasienten har et personlig problem eller en psykisk lidelse. En fullstendig beskrivelse av psykisk helsearbeid faller utenfor rammene for denne boken. Feltet blir omtalt for å minne allmennlegene på at det er en ressurs de kan spille på i den helhetlige behandlingen av mennesker med psykiske lidelser. Vi viser også til kapittel 28 om recovery.

Psykisk helsevern Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999–2008 la opp til en desentralisering av tjenestene for voksne (Sosial- og helsedepartementet, 1999). Planen gjorde det klart at det psykiske helsevernet for voksne skulle bestå av distriktspsykiatriske sentre, spesialiserte sykehusavdelinger og privatpraktiserende psykologspesialister og psykiatere med driftsavtale. Nedenfor blir disse tjenestene omtalt hver for seg. Opptrappingsplanen tilførte psykisk helsevern betydelige ressurser. Dette har ført til bedre kapasitet, mer behandling og utvikling av nye tilbud. Det er usikkert om kvaliteten i tjenestene er blitt tilsvarende bedre. Et sentralt mål i opptrappingsplanen var mindre bruk av tvungent psykisk helsevern, og dette målet er ikke nådd. Andre mål, som bedre tilgjengelighet og kortere ventetider, er til en viss grad innfridd. Distriktspsykiatriske sentre (DPS) Et DPS skal være «en faglig selvstendig enhet som har ansvaret for en vesentlig del av de allmennpsykiatriske tjenestene innen et geograﬁsk område. Senteret bør bestå av

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 18

poliklinikk, dagavdeling og døgnavdeling under en felles faglig ledelse» (Sosial- og helsedepartementet, 1999). Etter at opptrappingsplanen er fullført, er det fremdeles meningen at DPS skal ha en sentral rolle som det psykiatriske lokalsykehuset. DPS skal derfor ha kompetanse til å ta seg av de fleste psykiske lidelsene, forholde seg til et geografisk opptaksområde og samhandle med kommunene og de sentraliserte sykehusavdelingene og andre tjenesteytere slik at pasientene får helhetlig og koordinert helsehjelp. Noen DPS oppsto ved at psykiatriske sykehjem skiftet navn og oppgaver, andre ble gjort om fra å være bo- og behandlingssenter. Felles for de fleste av dem var at de hadde noen døgnplasser i tillegg til en poliklinikk. Etter hvert utviklet mange av dem også dagavdeling og ambulante tjenester. Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet ønsker nå at DPS skal dreie aktiviteten fra døgnbehandling til polikliniske, ambulante og oppsøkende tjenester. Direktoratet og de regionale helseforetakene forventer at DPS skal være veien inn og veien ut fra spesialisthelsetjenesten og at de samhandler nært med de kommunale tjenestene. Det er også et uttalt mål, som det riktig nok er få DPS som oppfyller, at DPS skal ha akutt- og krisetjenester hele døgnet. Det er med andre ord store ambisjoner for DPS. Nedenfor skal vi kort omtale de viktigste tilbudene som blir gitt. Poliklinikk: En psykiatrisk poliklinikk må ha egnede lokaler og stillinger for lege, psykolog og sykepleier for å bli offentlig godkjent og få refusjon fra HELFO. Stillingskravet er et uttrykk for ønsket om at behandlingen skal være tverrfaglig. De fleste poliklinikkene har

2018-11-22 18:24:54

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

også ansatte med annen utdanning, som for eksempel sosionom, vernepleier, fysioterapeut eller ergoterapeut. Arbeidsoppgavene til de ansatte er varierte. I noen poliklinikker får alle ansatte egne pasienter og står ansvarlig for at diagnostikk og behandling tilfredsstiller faglige krav. I andre poliklinikker er det leger eller psykologer som står for all diagnostikk. Poliklinikkene tar imot pasienter etter henvisning fra lege. Henvisningene skal være vurdert innen ti virkedager ifølge fastlagte kriterier og med støtte i en prioriteringsveileder (Helsedirektoratet, 2008). Vurderingen konkluderer med at pasienten enten får rett til helsehjelp eller blir avvist. De som får rett til prioritert helsehjelp, skal få fastsatt den lengste forsvarlige fristen for helsehjelpen. Avviste saker sendes tilbake til den som henviste, med råd om hvordan de bør håndtere pasienten videre. Selv om regelverket er entydig, har det ikke klart å standardisere tilbudene. Prioriteringene og fristene varierer mye ved ulike DPS, andelen saker som blir avvist, likeså. En del pasienter opplever at sakene deres ikke blir vurdert innen fristen, og det skjer ofte at lengste forsvarlige frist blir oversittet av poliklinikken. Fristbrudd er det blitt mindre av de siste par årene, ettersom de regionale helseforetakene ikke lenger aksepterer slik praksis, men de representerer fortsatt et betydelig problem. Ventetidene varierer også svært mye, selv om de i gjennomsnitt er blitt noe kortere de siste ti årene. Det faglige tilbudet i poliklinikkene varierer også mye. De viktigste tilbudene er diagnostikk, behandling med psykoterapi og/eller legemidler og ulike rehabiliteringstiltak. Det er store forskjeller når det gjelder hvilke

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 19

psykoterapier fagfolkene ved poliklinikkene har kompetanse på. Tidligere var psykodynamisk psykoterapi det vanligste, men i senere år er kognitiv atferdsterapi blitt et vanligere tilbud. Andre vel dokumenterte metoder, som atferdsterapi med eksponering og interpersonlig psykoterapi, er forholdsvis lite utbredt. Noen poliklinikker har tilbud om familie- og parterapi, musikk- eller andre uttrykksterapier eller psykomotorisk fysioterapi. Alle typer pasienter med rett til helsehjelp skal få et poliklinisk tilbud. De største pasientgruppene er de med angst- og depresjonsdiagnoser. Pasienter med de mest alvorlige lidelsene, som psykoser og personlighetsforstyrrelser, bruker mindre av de polikliniske tjenestene. Intensiteten i behandlingen varierer mye. Det vanligste er nok én samtale i uken. Poliklinikker har ansvar for å yte akutthjelp, men omfanget av slike tjenester er lite, og mange fastleger opplever at det er vanskelig å nå frem med et ønske om snarlig vurdering av pasienter. Noen poliklinikker – fremfor alt ved større DPS – har delt seg opp i ulike spesialiserte team, for eksempel ambulante team, team for tidlig intervensjon ved psykoser og team for langvarig oppfølging av personer med alvorlige psykiske lidelser. Noen poliklinikker har tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengige som integrert tilbud, mens dette andre steder er skilt ut som egen tjeneste. Gjennom opptrappingsplanen har det vært en betydelig økning i den polikliniske aktiviteten. I alt 1,6 millioner polikliniske konsultasjoner fant sted i 2016, en økning på 30 % siden 2010. Pasienttilfredshetsundersøkelser tyder på at to av tre pasienter er fornøyd

2018-11-22 18:24:54

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

med det tilbudet de får (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2008). Mange pasienter har vansker med å komme til poliklinikken eller med å møte til avtalt tid. Det er ikke uvanlig at 10–15 % av avtalene ikke blir benyttet. Det kan være en indikasjon på at tjenestene ikke er godt nok tilpasset brukernes behov, for eksempel fordi reiseveien er for lang, pasienten ikke greier å komme seg til poliklinikken eller fordi tilbudet ikke oppleves som nyttig. Mange DPS utvikler derfor tjenester som skal hindre pasienter i å falle ut av behandlingen, som ambulante team. Ambulante tjenester: Det er en klar forventning om at alle DPS skal ha ambulante tjenester, men disse tjenestene drives på svært forskjellig vis. Vi kjenner ikke til studier som har undersøkt hvilken driftsmåte som gir best resultat. I dag har noen ambulante team preg av å være vanlige polikliniske team som leverer tjenester på andre arenaer, som i pasientens hjem eller hos samarbeidende helsepersonell, mens innholdet og arbeidsformene er de vi kjenner fra vanlig poliklinisk praksis. Andre ambulante team prøver å utvikle faglige alternativer til tradisjonelle polikliniske tilbud. Noen driver utstrakt hjemmebehandling der de får tilgang til pasientens umiddelbare livsverden. Dette kan fremme praktisk problemløsning på en helt annen måte enn det man får til på en vanlig poliklinikk. Det kan også gjøre det lettere å forstå de psykiske problemene i lys av den psykososiale sammenhengen og motvirke ensidig vekt på symptomer og diagnose. Samhandling med pårørende og andre tjenesteytere blir vesentlig lettere dersom man kan møte dem på deres hjemmebane. Målet for disse tjenestene er et mer brukerorientert og lokalbasert tilbud der

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 20

pasientens behov og egne forslag til tiltak får en større plass enn i en ordinær poliklinikk Noen ambulante team har akuttfunksjon og skal tilby befolkningen i opptaksområdet tilpassede akuttjenester og aller helst utgjøre et alternativ til innleggelse i døgnavdeling. Også disse teamene har svært ulik innretning. Noen fungerer som et lavterskeltilbud som tar imot henvendelser direkte fra de som bor i opptaksområdet. Andre krever henvisning fra fastlege eller legevakt og driver intensiv hjemmebehandling med mulighet for besøk i hjemmet mange ganger daglig. Det er med andre ord stor spredning når det gjelder organisering og arbeidsformer – og til og med formålet med teamene. Noen ønsker at de skal avlaste akuttavdelingene, mens andre først og fremst ønsker å tilby folk lettere tilgjengelige og mer fleksible tjenester. En viss standardisering er kanskje ønskelig, men samtidig vil de store geografiske og demografiske forskjellene i landet vårt lett tvinge frem ulike løsninger. Det som passer i en stor by, er ofte mindre egnet i grisgrendte strøk. Det er derfor sannsynlig at de ambulante tjenestene vil variere mye også i fremtiden. Dagavdeling: Som vi har sett, er det forventninger om at mindre av behandlingen i DPS skal skje ved døgnopphold. Det forutsetter oppbygging av tjenester for de som trenger mer enn én poliklinisk samtale i uken, men mindre enn heldøgnsbehandling. Noen DPS tilbyr behandling i dagavdeling en eller flere dager i uken, andre kan tilby tett oppfølging i hjemmet i form av ambulante tjenester. Forskjellene mellom DPS er kanskje aller størst når det gjelder dagbehandling. Noen DPS har omfattende og ambisiøse tilbud, mens andre ikke tilbyr dagbehandling i det hele tatt.

2018-11-22 18:24:54

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

Psykoterapeutiske dagavdelinger for pasienter med personlighetsforstyrrelser er kanskje det best innarbeidede dagbehandlingstilbudet vi har, men det er ikke tilgjengelig ved alle DPS. Slike avdelinger gir omfattende tilbud til personer med personlighetsforstyrrelser, men mange pasienter som trenger dagbehandling, har andre problemer og diagnoser og faller dermed utenfor. For disse pasientene er det store variasjoner i tjenestetilbudene. Noen DPS tilbyr gruppebaserte samtaleog aktivitetstilbud i dagavdeling. Noen har ressursorienterte tilbud rettet mot individuelle tilfriskningsprosesser, som tar utgangspunkt i helsefremmende arbeid og tiltak som kan styrke motstandskraften mot psykiske problemer. Eksempler på slike tiltak er salutogene samtalegrupper og programmer som Illness Management and Recovery (se kapittel 28 om recovery). Andre satser mye på systematisk fysisk aktivitet. Atter andre fungerer som gruppepoliklinikker med psykoterapeutisk proﬁl. Døgnavdeling: De aller ﬂeste DPS har døgnavdeling. Omfanget av døgnbehandling varierer mye. Andelen av døgnbehandling som skjer i sykehus, varierer fra 33 % til over 80 % helseforetakene imellom (Aarre, 2014). Dersom tilbudene som blir gitt, stort sett er likeverdige, innebærer dette at tjenester som blir gitt på sykehus i et område, blir gitt på DPS i et annet. De statlige føringene er entydige: Det som kan desentraliseres, skal desentraliseres. Det som må sentraliseres, skal sentraliseres. Men tolkningene av føringene varierer mellom helseforetakene. DPS skal gi døgnbehandling så tett på pasientens nærmiljø som mulig for så store

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 21

pasientgrupper som mulig. De fleste døgnavdelingene har åpne dører, men noen få DPS har også lukkede poster. Mange DPS er godkjent for tvungent psykisk helsevern både med og uten døgnopphold. Hvilke pasienter som trenger døgnopphold, blir i stor grad avgjort av hvilke alternativer som er tilgjengelige lokalt. Vi ser derfor store forskjeller mellom DPS med hensyn til antallet opphold målt opp mot folketallet. Oppholdslengden varierer også mye og er i gjennomsnitt om lag fire uker. De største pasientgruppene er pasienter med alvorlige psykiske lidelser som schizofreni og alvorlige stemningslidelser. Inntrykket vårt er at andelen pasienter som har personlighetsforstyrrelser, rusmiddelrelaterte problemer og selvskading, er økende. Innholdet i behandlingen er vanligvis miljøterapi kombinert med farmakoterapi, samtaler og sosiale tiltak. Miljøterapien er sjelden spesifisert, og den dreier seg oftest om å hjelpe pasientene til å gjenvinne funksjonsevnen og mestre sine vansker. Samtaletilbudet kan dreie seg om systematisk psykoterapi eller støttende samtaler. De sosiale tiltakene, som hjelp til å ordne opp i økonomi eller boligforhold, kan være avgjørende for et vellykket opphold. Mange DPS praktiserer ordningen med brukerstyrte plasser. Dette innebærer at pasienter som har skriftig avtale om det, disponerer en plass. De kan når som helst benytte den, oftest for inntil fem døgn, og de kan komme til avdelingen uten henvisning. Erfaringene med slike plasser er gode. Personer som har brukerstyrt plass, benytter vanligvis færre oppholdsdøgn enn de gjorde før de fikk tilbudet (Sigrunarson et al., 2017).

2018-11-22 18:24:54

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

Sykehusavdelinger Interessen for å definere hvilke oppgaver DPS skal ha, har vært større enn for å spesifisere hva sykehustilbudene skal være. Sykehusfunksjonene har dels vært rent negativt definert som det DPS ikke kan ta seg av, dels som «mer spissede funksjoner» (Helsedirektoratet, 2006), uten at det er helt klart hva som ligger i dette. Noen helseforetak har hatt egne prosesser for å definere hva som skal være sykehustilbud, men de fleste steder har arbeidsfordelingen gått seg til uten noen egentlig styring. Det viktigste premisset for oppgavefordelingen er at det stort sett bare er sykehus som har plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Dette krever særlig kompetanse og høy bemanning for å ivareta de mest urolige og plagede pasientene. Det er neppe forsvarlig eller regningssvarende å desentralisere slike tilbud. Sykehusene har også andre tilbud som krever lukkede poster, som sikkerhetsavdelinger. DPS-veilederen nevner behandling av særlig vanskelige og kompliserte spiseforstyrrelser, samtidig ruslidelse og psykisk lidelse, personlighetsforstyrrelser, selvskading, tvangslidelser og kompliserte alderspsykiatriske tilstander som sykehusoppgaver. Det er ikke argumentert overbevisende for at personlighetsforstyrrelser og selvskading trenger sentraliserte tilbud. Ut over dette er det uklart hva sykehustilbudet skal bestå av, og det er derfor store forskjeller mellom helseforetakene. Denne organisatoriske uklarheten gjenspeiler seg i de svært varierende forbrukstallene, som viser entydig at omtrent de samme tjenestene blir levert på sykehus i noen foretak og på DPS i andre. Det er verdt å merke seg at

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 22

det ikke ligger i føringene at sentraliserte sykehusavdelinger skal ha noen tredjelinjefunksjon. Det er altså ikke lagt opp til at sykehusavdelingene skal være mer kompetente enn DPS når det gjelder behandling av angstlidelser, stemningslidelser eller schizofreni. Men noen sentraliserte sykehusavdelinger har opprettet egne tjenester for førstegangspsykose og særlige polikliniske tilbud for pasienter med komplisert diﬀerensialdiagnostikk og behandling av pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Nasjonal strategigruppe II brukte en mer prinsipiell tilnærming og konkluderte med at sykehusfunksjoner skal dekke oppgaver det ikke er økonomisk eller faglig bærekraftig å desentralisere, som sjelden oppstår, eller som trenger behandling i lukkede avdelinger. De lukkede avdelingene bør, ifølge strategigruppen, gi tilbud til pasienter med utagerende atferd og behov for skjerming, kompliserte spiseforstyrrelser som trenger innleggelse og tett oppfølging, de mest alvorlige personlighetsforstyrrelsene og personer med omfattende selvskading, utfordrende pasienter med dobbeltdiagnose og eldre pasienter med omfattende og kompliserte utrednings- og behandlingsbehov (Nasjonal strategigruppe II, 2010). Ønsket om å desentralisere døgnbehandlingen bygger trolig på at man er usikker på om sentraliserte og høyspesialiserte funksjoner gir en faglig merverdi som mer enn oppveier tapet av nærhet til samarbeidspartnere og pasientens naturlige omgivelser og de høye kostnadene. Dette fører til en lavere spesialiseringsgrad enn i somatikken, noe som er kontroversielt i de psykiatriske fagmiljøene.

2018-11-22 18:24:54

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

Langtidsinnleggelser i sykehus er blitt mindre vanlig i de siste tiårene, og rehabilitering av pasienter med alvorlige psykiske lidelser blir regnet som en kjerneoppgave for DPS. Pasienter som trenger langvarig behandling, og som blir innlagt i sykehusavdelinger, vil som regel etter en tid flyttes over til DPS for videre behandling og utskrivelse i samhandling med kommunen. Det faglige tilbudet i sykehusavdelingene varierer mye. Diagnostikk og praktisk håndtering av urolige og/eller psykotiske pasienter er sentralt i akuttavdelingene. Som i døgnavdelingene på DPS vil pasientene stort sett få en kombinasjon av miljøterapi, samtalebehandling og legemidler. Lovbrytere som er overført til tvungent psykisk helsevern, skal de første tre ukene ha døgnopphold i en institusjon, som kan være enten sykehusavdeling eller DPS. Den faglig ansvarlige bestemmer deretter hvordan det tvungne psykiske helsevernet til enhver tid skal gjennomføres (se mer om dette i kapittel 25). Private avtalespesialister Avtalespesialistene er psykolog- eller legespesialister som har driftsavtale med det regionale helseforetaket. De skal samarbeide med det lokale helseforetaket og forutsettes å prioritere inntaket etter de samme retningslinjene som helseforetaket. Samarbeidet er sjelden formalisert, men også på dette feltet er det store variasjoner. De fleste pasientene blir henvist fra fastlegen, men noen avtalespesialister har avtaler som gjør at de får en del pasienter overført fra sitt lokale DPS. Avtalespesialister i psykiatri finner vi nesten utelukkende i eller omkring de store byene. Psykologer med avtale er noe jevnere fordelt,

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 23

men også dette tilbudet er overveiende en tjeneste for sentrale strøk. Lange ventetider gjør at tilgjengeligheten er vanskelig for publikum, som gjerne ikke får svar eller møter en telefonsvarer dersom de prøver å få kontakt med henvisning fra fastlegen. Avtalespesialistene er et viktig supplement til tilbudene som blir gitt av helseforetakene. Det faglige tilbudet varierer fra generell undersøkelse og diagnostikk til nevropsykologisk utredning, systematisk psykoterapi og farmakoterapi. Noen pasienter setter pris på et tilbud utenfor helseforetakene, ikke minst dersom de selv er helsepersonell. Avtalespesialister er blitt kritisert for å behandle «the worried well», en anklage som er tilbakevist av undersøkelser som viser at de i realiteten behandler personer med lidelser som gir dem rettmessig krav på helsehjelp. Helsemyndighetene ønsker en økning i antallet avtalespesialister. Både kommune- og spesialisthelsetjenesten har altså mange instanser å spille på som kan være til hjelp for personer med psykiske lidelser. Helsepersonell må gjøre seg kjent med hva som ﬁnnes av tilbud i sitt område. Samarbeidsavtalene mellom helseforetaket og kommunene gjør det klart hvordan arbeidsfordelingen skal være, og de legger vanligvis et godt grunnlag for praktisk samhandling. Det er særlig nyttig å bli personlig kjent med noen av samarbeidspartnerne slik at det er lett å ta kontakt for å drøfte faglige problemstillinger.

Å arbeide med mennesker som har psykiske problemer Arbeidet med personer som har psykiske lidelser eller problemer, kan være svært givende og uvanlig krevende. Det er vanskelig ikke å bli personlig berørt av de intense plagene og de

2018-11-22 18:24:54

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

triste historiene som de forteller om. Mange ganger kan det virke svært vanskelig å gjøre stort fra eller til for personen som livet helt fra starten av har fart ille med. Kompetent og utholdende helsepersonell med evne til å etablere tillitsfulle og forpliktende relasjoner til andre (som har relasjonskompetanse), vil likevel kunne gjøre en forskjell i mange tilfeller. Det kan ta tid før man ser positive eﬀekter av innsatsen. Men selv en beskjeden bedring vil ofte verdsettes og bety mye. Det henger sammen med at lidelsestrykket og funksjonssvikten som følger med psykiske lidelser, ofte er mer uttalt enn det man ser selv ved alvorlige somatiske lidelser som kreft, kroniske smerter eller hjertesykdom (Ormel et al., 2008). Selv små forbedringer kan derfor være av stor verdi, og av og til kan det være avgjørende for at personen kan leve et verdig liv med akseptabel livskvalitet. Psykiske lidelser er fremdeles forbundet med skam og fordommer. Helsepersonells fremste oppgave er derfor å legge til rette for en atmosfære der pasienten kjenner seg trygg og respektert slik at han eller hun kan ta opp det som plager dem uten å frykte avvisning eller kritikk. Når dette lykkes, kan det skape grunnlag for et forhold preget av likeverdig samarbeid. På samme tid kan åpenhet og tillit gjøre relasjonen svært fortrolig. Det er ikke uvanlig at pasienter betror seg til helsepersonell om emner de aldri har våget å drøfte med ektefelle eller samboer. Dette er uproblematisk, men forutsetter at helsepersonell er seg bevisst ansvaret og vet å håndtere egne følelsesmessige reaksjoner slik at de ikke blir til hinder for behandlingen. Det hender at man kommer psykisk for nær pasienten og mister oversikten. Dette

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 24

kan vise seg ved at helsepersonell fremmer egne behov i stedet for pasientens interesser, noe det kan være vanskelig å bli klar over på egen hånd. Tilgang til veiledning eller enkel kollegastøtte er derfor viktig for den som behandler personer med psykiske lidelser. Vi bør være ekstra oppmerksomme dersom vi gjør avvik og behandler en pasient annerledes enn vi vanligvis gjør (Vaglum, 2002). Behovet vårt for å bli beundret eller sett opp til kan få oss til å imøtekomme ønsker vi burde avslått, for eksempel ønsker om ekstra omsorg eller beroligende medisiner. Trangen til å beskytte oss selv kan føre til foranstaltninger som er ugunstige for pasienten, for eksempel når vi tilbyr overdreven oppfølging av pasienter som truer med selvskading eller selvmord. Fortroligheten i behandler–pasientforholdet kan også forlede oss til å bruke pasienten for å tilfredsstille egne behov for nærhet og varme. Når man ikke føler seg i stand til å gjøre det man mener er faglig rett, er det på tide å søke veiledning. Dersom man ikke lenger har sin faglige frihet i behold, er veiledning helt nødvendig. De ﬂeste kan få slik veiledning av en kollega på legekontoret eller på nærmeste DPS. Vanligvis vil kontakt med personer som har psykiske lidelser, være berikende. Mange av dem har beundringsverdig tålmodighet og utholdenhet trass langvarige plager og nedsatt funksjon. Mange har klart seg rimelig godt til tross for alvorlige problemer. Det er vanskelig ikke å bli berørt av dette. Men vi kan også oppleve pasienter som det er vanskelig å like. Noen, særlig de som har personlighetsforstyrrelser, kan fremstå som umodne og urimelige, selvopptatte, kravstore eller aggressive.

2018-11-22 18:24:54

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

Noen har lett for å havne i konﬂikt med andre, også med helsepersonell, og kan utsette oss for et kraftig emosjonelt trykk som det kan være krevende å stå imot. Det kan sette vår toleranse og medmenneskelighet på prøve. Vi må huske på at pasientene nesten uten unntak gjør så godt de kan. Det kan være hjerteskjærende å innse at umodne og uhensiktsmessige mestringsforsøk er det beste de får til. Men vi bør fastholde at det faktisk er forsøk på mestring – og ikke personlige angrep på helsepersonell eller andre. Den problematiske atferden er ikke alltid noe pasienten fritt har valgt, eller noe han eller hun er spesielt fornøyd med. Ofte greier de ikke å legge det av seg og opplever dermed gang på gang at de saboterer seg selv med sine uheldige måter å forholde seg til andre på. Dette bør føre til forståelse og medynk, ikke avvisning og moralisme. Vi bør ikke klandre den syke for lidelsen uansett hvor provoserende utslag den gir. Heldigvis er det som oftest lett å ﬁnne noe å sette pris på hos pasienter, noe man kan beundre eller anerkjenne som verdifullt. Dersom dette ikke er mulig, er man neppe rett behandler for pasienten. Vi vil fraråde å behandle en pasient som man misliker sterkt eller ikke vil vel. Det samme gjelder for parallell-patologi der både pasient og behandler har samme problematikk, som at begge har vært utsatt for seksuelle overgrep i barndommen. Da blir det vanskelig å skille behandlerens problematikk fra den til pasienten, og muligheter for psykisk retraumatisering er til stede. I slike tilfeller bør man be en kollega om å ta saken. Her er det fristende å si som Ingmar Bergman: «Jag argumenterar aldrig med min intuition!»

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 25

For engasjert helsepersonell med evne til å holde ut og tenke langsiktig kan likevel arbeid med personer med psykiske lidelser være en inspirasjon i arbeidsdagen. Det er en fordel å være tolerant og moralsk vidsynt, ha rimelig innsikt i egne reaksjonsmønstre og kontroll over egne følelser. Har man i tillegg engasjement og evne til å leve seg inn i andres psykiske liv, kan man utrette mye med små midler.

Hovedgruppene av psykiske lidelser Hovedgruppene av psykiske lidelser, slik de fremgår av 10. utgave av den internasjonale sykdomsklassifikasjonen fra Verdens helseorganisasjon (ICD-10 1992, norsk utgave 1996), er gjengitt i tabell 1.1. Disse lidelsene er samlet i kapittel F i ICD-10. Kapittel F finnes i tre versjoner: den generelle sykdomsoversikten (1998), den utvidede beskrivelsen av kapittel F (blå bok, Verdens helseorganisasjon, 2000) og versjonen med kliniske kriterier for lidelsene i kapittel F (grønn bok, 1993). Grønn bok er ikke offisielt oversatt til norsk og tatt i bruk her i landet. Grønn bok var et forsøk på å bringe kapittel F på samme forskningsformat som det amerikanske klassifikasjonssystemet DSM-III (1980), som hadde diagnostiske kriterier for alle psykiske lidelser. I denne læreboken presenterer vi de viktigste kjennetegnene ved de ulike psykiske lidelsene, men for å finne de offisielle beskrivelsene må leserne konsultere ICD-10 generelt (se finnkode.ehelse.no) eller blå bok (2000). Flere steder i teksten vil leserne støte på uttrykket «psykiske problemer», og dette uttrykket kan forstås på to måter. Den ene er psykiske problemer som ikke dekkes av

2018-11-22 18:24:54

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

Tabell 1.1

Inndeling av psykiske lidelser i ICD-10.

F00–F09

Organiske lidelser

F10–F19

Psykiske lidelser fremkalt av psykoaktive stoﬀer

F20–F29

Schizofrene, schizotype og paranoide lidelser

F30–F39

Stemningslidelser

F40–F49

Nevrotiske, stressrelaterte og somatoforme lidelser

F50–F59

Psykiske lidelser forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer

F60–F69

Personlighets- og atferdsforstyrrelser hos voksne

F70–F79

Psykisk utviklingshemning

F80–F89

Forstyrrelser av den psykologiske utviklingen

F90–F99

Atferds- og emosjonelle forstyrrelser som vanligvis starter i barndom og ungdom

ICD-10, som for eksempel identitetsproblemer. Den andre er at symptomene og væremåtene ikke oppfyller ICD-10-lidelsesbeskrivelsene i tilstrekkelig grad. I det kriteriebaserte amerikanske klassifikasjonssystemet DSM-5 snakker man ofte om subsyndromale lidelser når symptomene ikke oppfyller alle vilkårene som kreves for en lidelse. Det har vist seg at slike subsyndromale lidelser kan medføre like mye subjektiv plage og funksjonssvikt som de fullt utviklede psykiske lidelsene. Mange personer har ett eller flere psykiske symptomer, for eksempel depresjon eller angst, i så lett grad at de verken oppfyller de diagnostiske kravene for noen psykisk lidelse eller er å anse som subsyndromale lidelser. Vi sier da gjerne at personen har psykiske problemer. Om personer med psykiske problemer skal ha behandling, avhenger av forhold som livssituasjon, sosialt nettverk, personlige ressurser og av ønsket om hjelp hos pasienten. I ICD-10 (og DSM-5) blir ikke psykiske lidelser definert ved symptomer alene. I tillegg kreves det en subjektiv plage og/eller sosial funksjonssvikt i en grad som er klinisk vesentlig etter fagfolks vurdering.

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 26

Dersom dette tillegget ikke oppfylles, er tilstanden å oppfatte som en normal psykisk reaksjon på pasientens belastninger. Tilstanden kan ikke være en forventet eller kulturelt akseptert reaksjon på en livshendelse som dødsfall hos en nærstående. Dette «forventet»-kjennetegnet skal også bidra til å skille ut normale reaksjoner. Det samme skal «god prognose» uten behandling siden mange psykiske symptomer går over av seg selv uten spesielle tiltak, og dermed fyller de ikke kravene til psykisk lidelse.

Hensikten med psykiatrisk klassifikasjon Psykiatrisk klassiﬁkasjon skaper orden i det mangfoldet av psykiske symptomer, syndromer og væremåter som pasientene presenterer. Vi tar rede på deres varighet og hvilken subjektiv lidelse og funksjonssvikt de har ført til. Det er dette vi kaller individets psykopatologi og som danner grunnlaget for tilknytningen til de ulike psykiatriske lidelsesbeskrivelsene. I psykiatri er det vanlig at de samme symptomene ﬁnnes hos personer med ulike lidelser, det er altså få entydige

2018-11-22 18:24:54

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

(patognomoniske) symptomer. Mange pasienter har en blanding av symptomer som tyder på at flere forskjellige lidelser foreligger samtidig. Dette kan løses ved å velge en hoveddiagnose, som er grunnen til at personen mottar helsehjelp. Alternativt kan vi føre opp alle de diagnosene pasientens psykopatologi gir grunnlag for. Da foreligger det komorbiditet, som vi skal omtale nærmere nedenfor. Klassifikasjonssystemene i psykiatri har tre faglige formål: kommunikasjon, kontroll og forståelse. I tillegg har klassifikasjon og lidelsesbeskrivelser viktige juridiske og forvaltningsmessige funksjoner, for eksempel for pasientrettigheter, straffskyld og ytelser fra NAV (se Dahl & Løvlie, 2018).

Kommunikasjon dreier seg om at fagfolk må kunne utveksle erfaringer og kunnskaper på en hensiktsmessig måte. Fremfor en lang beskrivelse av ti personer med ulike hallusinasjoner, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser sier vi summarisk at vi har ti personer med schizofreni. At de oppfyller samme lidelsesbeskrivelse, sier bare at disse personene har visse symptomer til felles, for øvrig kan de være svært ulike i alder, yrke, utdanning, interesser og så videre. Lidelsesbeskrivelsene har ikke til hensikt å si alt om personer, men de er hjelpemidler for hensiktsmessig faglig kommunikasjon. Innvendingen om at psykiatrien legger for mye vekt på diagnoser, er både riktig og uriktig. Den er riktig dersom vi bare er opptatt av det ved personen som har med diagnosen å gjøre og ser bort fra alt det andre som er enestående ved personen. Innvendingen er uriktig dersom manglende bruk av diagnoser fører

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 27

til negative konsekvenser for pasienter, som at de får feilaktig behandling eller at farlige komplikasjoner blir oversett. «Suicidet er den miskendte depressions ævige følgesvend!» som den danske psykiateren Villars Lunn (1960) uttrykte det. Kommunikasjonen mellom fagfolk er også viktig for psykiatriens faglige utvikling gjennom vitenskapelig utprøvning av nye behandlingsmåter. I starten blir nye behandlinger gjerne prøvd ved mange lidelser før forskningen konkluderer med at behandlingene er effektive ved noen få lidelser. Elektrokonvulsiv behandling (ECT) er et typisk eksempel på dette (se kapittel 22). Kontroll betyr å få kontroll over de psykiske lidelsene gjennom å identifisere forebyggende tiltak, effektiv behandling og begrensning av komplikasjoner. Uten en eller annen form for diagnostikk og klassifikasjon kunne vi gitt alle personer samme behandling. Ved undersøkelse og diagnostikk ønsker vi å sikre at personene får en behandling som er tilpasset den aktuelle lidelsesbeskrivelsen, og ikke behandling som er uvirksom eller direkte skadelig. Det er for tiden livlig diskusjon om i hvor stor grad dagens diagnostikk hjelper oss med akkurat dette (se for eksempel Maj, 2018). Forståelse dreier seg om å erverve ny forståelse og kunnskap om de psykiske lidelsene gjennom forskning og klinisk arbeid. Skal vi få en utvidet forståelse av årsaksforholdene og sykdomsutviklingen ved en psykisk lidelse, må den være presist beskrevet og mulig å skille fra andre lidelser. For forskning vil vi nesten alltid ønske oss diagnostisk homogene grupper av pasienter, som vil si at de alle har den samme lidelsen og helst uten komorbide lidelser. Dagens lidelsesbeskrivelser gir oss dessverre sjelden dette. Et klassifikasjonssystem med

2018-11-22 18:24:54

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

rimelig presise lidelsesbeskrivelser er absolutt nødvendig for å kunne erverve ny kunnskap gjennom forskning.

Problemer ved bruk av sykdomsbeskrivelser Diagnostikk handler om å danne seg en begrunnet mening om pasienten har en beskrevet psykisk lidelse eller ikke, og i tilfelle hvilken lidelse det dreier seg om. Lidelsen er noe som pasienten har, mens diagnose er noe som klinikeren gir ham. Diagnose er altså ikke det samme som sykdomsbeskrivelser slik vi finner dem i ICD-10- og DSM-5-klassifikasjonene. Den diagnostiske prosessen handler om trinnene fra en pasient kommer til undersøkelse og frem til en eller flere psykiske lidelser er identifisert eller utelukket. Når en eller flere psykiske lidelser diagnostiseres, har man

et utgangspunkt for å drøfte ulike behandlinger og eventuelt ha begrunnede synspunkter på forløp og utfall. Denne identiﬁkasjonsprosessen er den samme for psykiatri og annen medisinsk praksis med den vesentlige forskjellen at psykiatri har liten nytte av laboratorieprøver, røntgenundersøkelser eller gransking av biopsier (det som gjerne kalles parakliniske data). Psykiatri mangler sykdomsmarkører, som er til stor diagnostisk nytte i mange andre områder av medisinen. Fordelen er at vi innen psykiatri slipper unna tolkningsproblemene som knytter seg til parakliniske data.

Den kliniske beslutningsprosessen Gangen i den kliniske beslutningsprosessen fremgår av ﬁgur 1.1. Den starter med at pasienten som føler seg syk, eller som anses som

ent–kliniker-konta Pasient–kliniker-kontakt

Datainnsamling Kunnskap om ulike psykiatriske sykdomsbeskrivelser Innsamlede de data søkes kny knyttet til en sykdomsbeskrivelse ykdomsbeskrivelse = diagnose stilles

Er diagnosen osen tilstrekkelig tilstrekkeli sikker?

Nei Ja

Kunnskap om utfallet ved ulike behandlingsmetoder Behandling ehandling velges

Behandlingsresultatet ngsresultatet registreres regi

Figur 1.1

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 28

Gangen i den kliniske beslutningsprosessen (modiﬁsert fra Wulﬀ & Gøtzsche, 2013).

2018-11-22 18:24:54

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

syk av andre, kommer i kontakt med en kliniker med spørsmål om utredning. Klinikeren samler inn relevant informasjon ved å lese henvisningen og ved å intervjue pasienten og eventuelt også pårørende. Ved siden av å ta rede på sykehistorien (anamnesen) kan klinikeren bruke intervjumetoder med ulike grader av strukturering for å få oversikt over aktuelle psykiske symptomer/syndromer og relevant atferd. Informasjonen settes sammen til et sykdomsbilde som kan passe mer eller mindre godt overens med de psykiske lidelsene som klinikeren er kjent med. Spørsmålet her er om identifikasjonen er sikker nok til at en eller flere psykiske lidelser kan diagnostiseres, eller om klinikeren må gå tilbake til mer detaljert datainnsamling og om det er aktuelt å bruke psykiatriske måleskalaer eller tester. Er diagnosen rimelig sikker, kan klinikeren vurdere ulike behandlingsalternativer ut fra sine kunnskaper. Klinikeren må vurdere om han selv har nok kompetanse til å gjennomføre behandlingen eller om han bør henvise videre, før han presenterer forslagene for pasienten. Pasienten tas aktivt med både i drøftingen av diagnosen og av behandlingsalternativene. I drøftingene må klinikeren bruke sin empati for å se situasjonen og mulighetene ut fra pasientens ståsted, og foreta etiske betraktninger knyttet til risiko, kostnader, bivirkninger og mulig effekter av behandlingen. Pasienten har etter lovgivningen rett til «second opinion». Wulff og Gøtzsche (2013, s. 211) sammenfatter de fire elementene i den diagnostiske prosessen (ramme). Å diagnostisere pasienter med psykiske lidelser kan ha uønskede virkninger. I noen

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 29

DE FIRE ELEMENTENE I DEN DIAGNOSTISKE PROSESSEN (MODIFISERT FRA WULFF & GØTZSCHE, 2013). •

Naturvitenskapelig tenkning

•

Slutninger fra teoretisk kunnskap om sykdomsbeskrivelser og behandlingsmuligheter (det teoretiske elementet)

•

Egne erfaringer med tidligere pasienter (det empiriske elementet)

•

Humanistisk tenkning

•

Slutninger ut fra innlevelse i pasientens situasjon og forståelse av ham som medmenneske (det empatisk-hermeneutiske elementet)

•

Slutninger ut fra etiske vurderinger av aktuell diagnostikk og behandling (det etiske elementet)

tilfeller reiser det alvorlige problemer. Det finnes mange eksempler på at psykiatriske diagnoser er blitt satt på politisk grunnlag i verdikonflikter mellom samfunnet og personer. «Dissident-schizofreni» er et eksempel fra Sovjetunionen. Det ideologiske grunnlaget var at det kommunistiske systemet var fullkomment, og at enhver som benektet dette, hadde vrangforestillinger og led av «schizofreni» som hjemlet tvangsinnleggelse og tvangsbehandling med antipsykotiske legemidler. Problemet fikk fornyet aktualitet under rettssaken mot Anders Behring Breivik: Skal hans meninger ses på som ekstreme ideologiske utslag eller som alvorlig psykopatologi? Et enkelt råd om psykiatriske diagnoser er: «Gå ikke maktas ærend!» Tenk på hvordan professor Gabriel Langfeldt i ettertid har fått gjennomgå for at han hjalp myndighetene til straffrihet for Knut Hamsun ved å erklære

2018-11-22 18:24:54

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

at han hadde «varig svekkede sjelsevner» og Hamsuns påfølgende, grusomme hevn i På gjengrodde stier (Hamsun, 2009). Det er vesentlig at et klassifikasjonssystem har klare og eksplisitte definisjoner for de enkelte sykdomsbeskrivelsene. Dessverre er ikke de psykiske lidelsesbeskrivelsene i ICD-10 utformet på den måten i de to beskrivelsene som gjelder i Norge (generell ICD-10 og blå bok). Dette er også viktig ved press fra samfunnets side om at det psykiske helsevernet skal ta ansvar for alle personer med uønsket atferd eller sosiale avvik uten at de har den subjektive lidelsen eller funksjonssvikten som definerer en psykisk lidelse. Et klassifikasjonssystem bør også inneholde muligheten for å kunne klassifisere psykiske problemer, som nevnt ovenfor. Fordi personer ofte søker helsevesenet for ulike livsproblemer, trenger vi betegnelser blant annet for å klassifisere grunnene til at folk søker helsehjelp. ICD-10 har dette som R- og Z-koder, og den internasjonale klassifikasjonen for allmennpraksis (ICPC) har 20 slike problemkategorier. Det ligger i dette at slike betegnelser er noe annet og mindre alvorlig enn psykiske lidelser. Psykiske lidelsesbeskrivelser vil ut fra dagens klassifikasjonssystemer være av beskrivende og fenomenologisk natur. Det er derfor en fare for at bruk av slike beskrivelser kan underkjenne sosiale og psykologiske faktorers betydning. Diagnostikk av en psykisk lidelse bør derfor suppleres med psykologiske vurderinger, drøfting av pasientens sosiale situasjon, utløsende faktorer og motivasjon for endring. Ut fra sine kunnskaper vil helsepersonell ubevisst kategorisere pasientens symptomer og spørre slik at overensstemmelsen med

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 30

spesifikke lidelsesbeskrivelser forsterkes. Det skal ofte atskillig til før helsepersonell legger til side sin opprinnelige diagnostiske antakelse og stiller seg åpen for andre diagnostiske muligheter. Ukritisk bruk av diagnoser gir flere etiske problemer. Ett er faren for reduksjonisme ved at personen blir til et diagnostisk kasus som «han med schizofrenien». Et annet problem er merkelappeffekten. En diagnose kan føre til at fagfolk, pårørende og ikke minst personen selv knytter bestemte forestillinger til behandlingsmuligheter, forløp og prognose. Personen kan da ubevisst presses inn i en rolle hvor han eller hun bekrefter slike forestillinger og forventninger. En alvorlig diagnose som schizofreni kan føre til at personen behandles med mindre optimisme enn rimelig er. Det er ikke riktig å unnlate å stille en diagnose fordi den er forbundet med dårlig prognose, men helsepersonell tar på seg et stort ansvar for at slike diagnoser er korrekte. Merkelappeffekten kan også føre til at helsepersonell forholder seg mer til diagnosen og sine erfaringer med den enn til personen de har foran seg. Merkelappeffekten er derfor ikke bare knyttet til diagnosen, men også til behandlernes og pårørendes holdning. Konstruktiv bruk av lidelsesbeskrivelser og tilhørende diagnostikk forutsetter at de primært brukes som et hjelpemiddel til riktig behandling av den enkelte pasienten. Med klebeeffekten forstår vi vanskene med å bli kvitt en psykiatrisk diagnose når den en gang er satt. Det er som om den diagnostiske merkelappen sitter med et lim som gjør den umulig å fjerne. Det er for eksempel ingen allmenn enighet om når schizofrenidiagnosen skal oppheves, og ICD-10 tar ikke standpunkt

2018-11-22 18:24:54

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

til spørsmålet. Mange psykiske lidelser har et episodisk forløp over år, noe som gjør det vanskelig å slå fast når pasienten skal defineres som frisk eller helbredet. Det at noen har vært innlagt for psykiatrisk døgnbehandling, vil ofte bli kjent i lokalmiljøet, og dette vil i seg selv lett være noe som kleber seg negativt til personene, med stigmatisering til følge. Stigmatisering betyr egentlig brennemerking og er en sosial utstøtingsprosess med tre ledd: 1) identifikasjon av sosialt negative egenskaper (stereotypier: «Psykiatriske pasienter er voldelige»), 2) utvikling av negative følelsesreaksjoner mot gruppen av avvikere (fordommer: «De gjør det utrygt å bo her»), og 3) å utsette denne gruppen for begrensninger av dens sosiale handlingsrom (diskriminering: «Psykiatriske pasienter kan ikke få leilighet i vårt borettslag»). Det er veldokumentert at psykiatriske pasienter fortsatt stigmatiseres i dagens norske samfunn (Dahl, 2012). Vi har altså mange innvendinger til de beskrivelsene av psykiske lidelser i ICD-10 som helsepersonell er pålagt å bruke i Norge. I denne boken velger vi en pragmatisk tilnærming. For det første er bruk av lidelsesbeskrivelsene i ICD-10 et pålegg fra helsemyndighetene. For det andre er nesten all psykiatrisk forskning foretatt ut fra lidelsesbeskrivelser basert på ICD- eller DSM-klassifikasjonene. I presentasjonen av de psykiske lidelsene har vi derfor ikke så mange valg, og vi kommer til å holde oss til diagnostikk etter ICD-10, med de reservasjonene vi har gitt uttrykk for ovenfor. Verdens helseorganisasjon vil trolig vedta ICD-11-klassifikasjonen i 2018, men erfaringsmessig tar det flere år før den er oversatt og godkjent på norsk.

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 31

Lidelseshierarki og komorbiditet Tradisjonelt har de psykiske lidelsene vært inndelt i hovedgruppene psykoser, nevroser, organiske psykiske lidelser, personlighetsforstyrrelser og psykisk utviklingshemning. Det har også vært vanlig å definere et hierarki av lidelser, der lidelser høyere i hierarkiet kan ha alle symptomer til lidelser lenger nede i hierarkiet, men ikke omvendt. Hierarkiet har vært: organisk psykisk lidelse – schizofreni – stemningslidelse – personlighetsforstyrrelse – nevrose. I den senere tid har man gått over til klassifikasjonssystemer uten hierarki, noe som gjør at en person kan få flere psykiske diagnoser samtidig. At flere lidelser opptrer samtidig eller innenfor en definert periode hos en pasient, kaller vi komorbiditet eller samsykdom (Dahl & Grov, 2014). Det er flere grunner til komorbiditet. To lidelser kan opptre samtidig ut fra ren tilfeldighet. De kan også ha et felles sykdomsanlegg som uttrykker seg på forskjellige måter. Begge kan ligge innenfor et spektrum av beslektede lidelser, eller én lidelse kan disponere for en annen. Komorbiditet kan også være et artefakt dersom klassifikasjonen skiller mellom to «lidelser» som i realiteten ikke er annet enn to sider av samme problem. For eksempel ser vi pasienter som oppfyller diagnostiske kriterier for angstlidelser, men bare når de er deprimerte. I slike tilfeller vil klinikere ofte tenke at angsten ikke er annet enn et symptom på depresjonen og ikke noe som trenger å diagnostiseres for seg. I klassifikasjonssystemer med kjennetegn på ulike lidelser kan kjennetegnene være ganske like, noe som fører til komorbiditet (se tabell 1.2). Behandling av komorbide lidelser kan være vanskelig dersom behandlingsmodalitetene

2018-11-22 18:24:54

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

Tabell 1.2

Forklaringer på komorbiditet mellom insomni og angstlidelser.*

Sammenheng**

Forklaring

Uavhengig

Insomni og angstlidelser er klart avgrenset med årsaksforhold som er helt uavhengige. Komorbiditet er en følge av tilfeldighet eller av generell risiko eller hjelpesøkende faktorer.

Predisposisjon eller sårbarhet

Når insomni eller angstlidelser forekommer, er de risikofaktorer for utvikling av den andre lidelsen.

Felles årsak

Insomni og angstlidelser har felles årsaksforhold som oppstår fra en felles «kjernesårbarhet».

Spektrum eller subklinisk uttrykk

Insomni og angstlidelser kan lokaliseres langs det samme kontinuumet eller «spektrumet» av beslektede lidelser, der en av lidelsene er en prodromal, subklinisk eller avsvekket manifestasjon av en felles patologisk prosess.

Patoplastikk eller forverrelse

Selv om insomni og angstlidelsene ikke er årsaksmessig beslektet, vil opptreden av den ene lidelsen påvirke presentasjonen, prognosen eller forløpet av den andre.

Komplikasjon eller resttilstand

Resttilstander forbundet med enten insomni eller angstlidelser som er i bedring, påvirker forløpet og presentasjonen av den andre lidelsen.

* Fra Dahl og Bjorvatn (2009) ** Mest relevante sammenhenger i fete typer

som anbefales, er ulike. Det henger til dels sammen med at behandlingsforsøk vanligvis ekskluderer pasienter med komorbiditet. Bruk av for mange legemidler (polyfarmasi) er en risiko når personen har komorbide lidelser. I praksis må vi derfor ofte bestemme oss for den primære lidelsen og rette oppmerksomheten mot behandlingen av den. For eksempel har mange pasienter med schizofreni også angstlidelser, men vi vil likevel primært behandle schizofrenisymptomene med antipsykotiske midler uten tillegg av angstspesiﬁkke midler.

Diagnostisk pålitelighet og gyldighet Beskrivelsen av de psykiske lidelsene i ICDklassiﬁkasjonen har lenge bestått av stikkordsmessige symptombeskrivelser, slik som beskrivelsen av sosiale fobier (F40.1): Frykt for å bli kritisk gransket av andre mennesker som fører til unnvikelse av sosiale

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 32

situasjoner. Mer gjennomgripende sosiale fobier er vanligvis forbundet med lav selvfølelse og frykt for kritikk. De kan komme til uttrykk som rødming, skjelving på hendene, kvalme eller vannlatingstrang, og pasienten er av og til overbevist om at disse sekundære angstmanifestasjonene er det primære problemet. Symptomene kan gå videre til panikkanfall.

Problemet med slike beskrivelser er at fagfolk tolker dem på ulik måte, slik at de i liten grad blir enige om at sosial fobi er til stede. Stikkordsbeskrivelsen medfører altså lav interbedømmerpålitelighet, som det heter når kvalifiserte fagfolk ikke er enige. Lav interbedømmerpålitelighet har ridd psykiatrien som en mare i mange år. I 1980 løste den amerikanske psykiaterforeningen langt på vei problemet ved å innføre spesifiserte diagnosekriterier i DSMIII-klassifikasjonen. Det betyr at hvert element i stikkordsbeskrivelsen skulle besvares med ja

2018-11-22 18:24:55

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

eller nei for så å summere antallet ja-svar og forholde summen til en grense for antall jasvar. Var antallet ja-svar på grensen eller over, var den psykiske lidelsen til stede. Og var ikke antallet tilstrekkelig, var ikke lidelsen til stede. Metoden med grenser for positive diagnosekriterier gjorde interbedømmerpåliteligheten for psykiske lidelser rimelig god, særlig når man brukte strukturerte intervjuer der man systematisk spurte etter diagnosekriteriene. Prisen for høy diagnostisk pålitelighet var begrenset gyldighet (validitet) av sykdomsbeskrivelsene. Men rimelig interbedømmerpålitelighet er en nødvendig forutsetning for å kunne påvise ulike former for gyldighet. I motsetning til mye av somatikken kan ikke diagnostikk av psykiske lidelser forankres i patologiske preparater, røntgenundersøkelser eller laboratoriefunn. De mangler altså konstruktgyldighet (omtales nedenfor). De mest pålitelige og gyldige diagnosene av psykiske lidelser som vi kan få, er de som bygger på LEAD-prinsippet. LEAD-prinsippet har tre elementer: 1) Langvarig kjennskap til eller observasjon av personen, 2) personene er vurdert av Erfarne klinikere, 3) som har skaffet seg Alle relevante Data. Vi mangler altså pålitelige trekk- og tilstand-markører for de aller fleste psykiske lidelser, noe som skiller dem fra de somatiske sykdommene. Nettopp dette svake diagnosegrunnlaget gjør at vi snakker om psykiske lidelser til forskjell fra somatiske sykdommer. Med diagnostisk sensitivitet forstår vi antallet pasienter med en psykisk lidelse som oppdages med en diagnostisk metode sammenlignet med det totale antall pasienter med lidelsen som finnes i undersøkelsesmaterialet. De falskt negative tilfellene er da pasienter

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 33

med lidelsen som ikke blir oppdaget med metoden. Med diagnostisk spesifisitet forstår vi antallet pasienter uten den psykiske lidelsen som blir riktig identifisert blant alle ikketilfeller i materialet. De falskt positive tilfellene er antallet pasienter uten lidelsen som blir feildiagnostisert som om de hadde lidelsen. Statistisk sett er det umulig å unngå feilklassifikasjoner, og vi må derfor vurdere kostnadene ved de falske tilfellene. Falsk positive diagnoser kan føre til at folk blir tvangsinnlagt eller får legemidler de ikke skulle ha og som kan ha skadelige bivirkninger. Falsk negative diagnoser kan føre til at folk blir gående med plagsomme symptomer og funksjonssvikt uten å få tilgjengelig hjelp. Det kan også føre til at farlige komplikasjoner som selvmord eller akutt psykose blir oversett. Både positiv og negativ feildiagnostikk har altså sin pris, og vi kan diskutere om det er over- eller underdiagnostisering som koster mest for individet, familien og for samfunnet. Det finnes ulike inndelinger av diagnostisk gyldighet, og her presenterer vi en firedeling med to svake (umiddelbar og deskriptiv) og to sterke former (konstrukt og prediktiv) for gyldighet. For at en psykisk lidelse skal anses som sann og virkelig, bør alle typene av gyldighet være dokumentert, men det er knapt nok tilfellet for noen psykiske lidelser. Umiddelbar gyldighet – innebærer at lidelsen er umiddelbart gjenkjennelig for erfarne klinikere, slik som langtkommen demens ved Alzheimers sykdom. Anorexia nervosa har så sterk umiddelbar gyldighet på grunn av undervekt at ufaglærte kan identifisere lidelsen uten videre. Deskriptiv gyldighet – handler om det som er spesielt ved hver lidelse. Dette handler

2018-11-22 18:24:55

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

om hvor lett det er å skille denne lidelsen fra andre. For eksempel er det lett å skille Alzheimers sykdom fra anorexia nervosa, mens det å skille anoreksi fra bulimi kan være vanskelig. Det har da også ledet til blandingsdiagnosen bulimisk anoreksi. Konstruktgyldighet – handler om at lidelsens spesifikke årsaksforhold (etiologi) og sykdomsutvikling (patogenese) er kjent, gjerne gjennom nevrobiologisk, psykologisk og samfunnsvitenskapelig forskning. Denne viktige formen for gyldighet er svakt dokumentert for psykiske lidelser. Prediktiv gyldighet – dreier seg om hva diagnosen kan forutsi om forløp, komplikasjoner og behandlingseffekter. Det kan dreie seg om at nye antidepressiver er effektive ved bulimia nervosa, om økt selvmordsrisiko ved alvorlige depresjoner, eller stor risiko for tilbakefall ved avhengighetssyndrom som skyldes amfetamin. Også i så måte har vi mangelfull kunnskap om mange av de psykiske lidelsene.

Forekomsten av psykiske lidelser Av hensyn til helsepolitisk planlegging, forebyggende tiltak og for dimensjoneringen av klinisk virksomhet er det viktig å få svar på spørsmål som: Hvor mange personer i samfunnet har ulike psykiske lidelser? Hvordan er utbredelsen av ulike lidelser i forskjellige deler av befolkningen? I hvilken grad søker slike personer hjelp, og hvordan er behandlingsbehovene ivaretatt? Psykiatrisk epidemiologi kommer med svar på slike viktige spørsmål, og det ﬁnnes mange svar basert på undersøkelser i ulike land og med ulike metoder. Dessverre er det slik at ulikheter i intervjumetoder, kvaliﬁkasjonene til intervjuerne og grensene for diagnostiske kjennetegn til sammen gjør

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 34

at forekomsten av psykiske lidelser kommer forskjellig ut i ulike undersøkelser. Disse metodespørsmålene er grundig behandlet av Tsuang og medarbeidere (2011). For vårt formål er det rimelig å presentere funnene fra de siste og beste epidemiologiske undersøkelsene av psykiske lidelser i Norge. De ble publisert av Kringlen, Torgersen og Cramer fra Oslo og Sogn og Fjordane. Senere vil vi også beskrive hvordan disse funnene stemmer med undersøkelser fra ellers i Europa. Oslo-undersøkelsen ble gjennomført i slutten 1990-årene (Kringlen, Torgersen & Cramer, 2001; Torgersen, Kringlen & Cramer, 2001). Undersøkelsen har mye til felles med den amerikanske National Comorbidity Survey (Kessler et al., 1994) med samme DSM-III-Rdiagnoser og samme intervjuinstrument, slik at det er mulig å sammenligne forekomster. Senere ble undersøkelsen gjennomført i Sogn og Fjordane med tilsvarende metodikk som i Oslo (Kringlen, Torgersen & Cramer, 2006). Funnene for tolvmånedersforekomst er vist i tabell 1.3. De mest utbredte diagnosene var misbruk/ avhengighet av alkohol, og for disse diagnosene var det en klar overvekt av menn. Nest hyppigst var depresjoner, med klar overvekt hos kvinner. Deretter kom angstlidelser, igjen hyppigst hos kvinner. Oslo-undersøkelsen bekrefter dermed funnene fra andre land om at alkoholproblemer, angstlidelser og depresjoner er de vanligste psykiske lidelsene i befolkningen. Undersøkelsene bekrefter veletablerte kjønnsforskjeller idet depresjoner, angstlidelser og spiseforstyrrelser er hyppigst hos kvinner og rusmiddellidelser hos menn.

2018-11-22 18:24:55

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

Tabell 1.3

Tolvmånedersforekomst (%) av psykiske lidelser i Oslo og Sogn og Fjordane diagnostisert etter DSM-III-R (Kringlen et al., 2001, 2006).

Lidelser

Oslo Menn

Kvinner

Sogn og Fjordane Total

Menn

Kvinner

35,9

32,8

12,0 1,5

3,0

2,2

Ikke-aﬀektiv psykose

0,0

0,3

0,2

0,4

0,3

Bipolar lidelse

0,8

1,0

0,9

0,0

0,2

0,1

Alvorlig depresjon

4,1

9,7

7,3

3,0

4,5

3,7

Dystymi

2,3

5,0

3,8

0,4

2,8

1,6

Enkel fobi

6,1

15,1

11,1

1,5

8,5

5,0

Sosial fobi

4,5

11,1

7,9

3,5

6,5

5,0

Agorafobi

1,3

4,5

3,1

1,7

1,5

1,6

Panikklidelse

1,5

3,4

2,6

0,4

2,0

1,2

Generalisert angstlidelse

0,9

2,7

1,9

0,6

1,7

1,1

Tvangslidelse

0,3

1,0

0,7

0,2

0,4

0,3

Somatoform lidelse

1,2

3,7

2,1

1,5

3,0

2,2

16,4

6,0

10,6

4,8

1,5

3,1

1,1

0,7

0,9

0,0

1,2

0,7

0,0

0,2

0,1

Tre eller ﬂere lidelser

Alkoholmisbruk/-avhengighet Stoﬀmisbruk/-avhengighet Spiseforstyrrelser

Forekomsten i Sogn og Fjordane var lavere enn i Oslo for nesten alle lidelsene som ble undersøkt, og man kan undre seg over grunnene til dette funnet, som er i tråd med andre sammenlignende undersøkelser av by og land. Roligere liv på landet med langsommere sosial endringstakt er en mulig forklaring. En annen er at tradisjonelle moralske og religiøse verdier ofte står sterkere på landet. En tredje forklaring, som forskerne selv ikke tror stort på, er at personer med psykiske lidelser eller anlegg for slike drar til byen, der de blir langt mer anonyme med sine avvik. En fjerde forklaring, som er den Kringlen og medarbeidere tror mest på, er at visse helsefremmende faktorer ﬁnnes i større grad i Sogn og Fjordne enn i Oslo. Små,

21,0

Total

28,8

Enhver akse I-lidelse

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 35

16,5

oversiktlige og stabile samfunn gir bedre sosial integrasjon og ﬂere bånd mellom folk. Næringsstrukturen gir også små økonomiske og sosiale forskjeller. Slike sosiale strukturer gir lavere forekomst av psykiske lidelser. Det kan være av atskillig interesse å sammenligne disse tallene med tall fra en nyere europeisk undersøkelse (Wittchen et al., 2011). I tabell 1.4 angis medianverdien av befolkningsstudier, eksperters «beste vurdering» og antallet mennesker med slike lidelser i de 27 EU-landene i tillegg til Norge, Island og Sveits. Dette bekrefter hvilket gedigent folkehelseproblem de psykiske lidelsene representerer. Vi ser at tallene fra Europa som helhet avviker en del fra de norske funnene. Noen lidelser

2018-11-22 18:24:55

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

Tabell 1.4

Tolvmånedersforekomst (%) av psykiske lidelser basert på medianen av europeiske undersøkelser, eksperters beste skjønn og antallet individer med lidelsene (i millioner) (etter Wittchen et al., 2011).

Lidelser

Median i befolkningen

Ekspertenes anslag

Antall personer med lidelsen (millioner)*

Stoffbrukslidelser Alkoholavhengighet

3,4

14,6

Opiatavhengighet

0,3

0,1–0,4

1,0

Cannabisavhengighet

0,3

0,3–1,8

1,4

1,0

1,2

5,0

Alvorlig depressiv lidelse

5,7

6,9

30,3

Bipolar lidelse

0,7

0,9

3,0

Panikklidelse

1,2

1,8

7,9

Agorafobi

1,2

2,0

8,8

Sosial fobi

2,0

2,3

10,1

Generalisert angstlidelse

2,0

1,7–3,4

8,9

Spesiﬁkke fobier

4,9

6,4

22,7

Tvangslidelse

0,7

2,9

Posttraumatisk stresslidelse

2,3

1,1–2,9

7,7

6,3

4,9

20,4

Anorexia nervosa

0,1

0,2–0,5

0,8

Bulimia nervosa

0,3

0,1–0,9

0,7

Insomni

6,0–12,0

7,0

29,0

Demens (over 60 år)

Usikkert

5,4

6,3

Funksjonelle psykoser Stemningslidelser

Angstlidelser

Somatoforme lidelser Spiseforstyrrelser

* Eurostat, 2010

har høyere og andre lavere tolvmånedersforekomst i Norge sammenlignet med medianen i de europeiske studiene. I hovedsak skyldes dette ulikheter i undersøkelsesmetodikk og diagnosekriterier som er lagt til grunn, men det er også grunn til å påpeke sosiale forhold og levekår. I de katolske landene i Sør-Europa er ofte familiebåndene tettere enn i Norge, som til gjengjeld har et mindre fattigdomsproblem.

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 36

Alle deltakerne i Oslo, men ikke i Sogn og Fjordane, ble også kartlagt med et strukturert intervju for DSM-III-R-personlighetsforstyrrelser (Torgersen et al., 2001). Forekomsten av personlighetsforstyrrelser i Oslo var 13,4 %. Forekomsten av enkeltforstyrrelser fremgår av tabell 1.5. Antisosial og tvangspreget personlighetsforstyrrelse er vesentlig hyppigere blant menn, mens ustabil, dramatiserende og avhengig

2018-11-22 18:24:55

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

Tabell 1.5

Forekomst (%) av personlighetsforstyrrelser i Oslo-undersøkelsen (Torgersen et al., 2001) og i den amerikanske National Comorbidity Survey Replication (Lenzenweger et al., 2007).

Personlighetsforstyrrelse

Oslo (DSM-III-R)

USA (DSM-IV)

Paranoid

2,4

2,3

Schizoid

1,7

4,9

Schizotyp

0,6

3,3

Gruppe A

4,1

5,7

Antisosial

0,7

1,0

Ustabil

0,7

1,6

Dramatiserende

2,0

0,0

Narsissistisk

0,8

0,0

Gruppe B

3,1

1,5

Unnvikende

5,0

5,2

Avhengig

1,5

0,6

Tvangspreget

2,0

2,4

Gruppe C

9,4

6,0

Enhver personlighetsforstyrrelse

13,1

9,1

personlighetsforstyrrelse er minst dobbelt så hyppig blant kvinner, uten at forskjellene er signifikante. Dette skyldes nok mangelfull statistisk styrke, og funnene ville nok vært signifikante med et større materiale. Det viser seg at forekomsten av personlighetsforstyrrelser i Oslo-undersøkelsen stort sett svarer til funnene i den amerikanske National Comorbidity Survey Replication (tabell 1.5). Ulikhetene kan skyldes forskjellige diagnosekriterier og undersøkelsesintervju i disse to undersøkelsene. Umiddelbart kunne vi tro at det var kulturelle forskjeller mellom Oslo (storby) og hele USA (by og land), men vi vet rett og slett ikke om det er tilfellet. Når det gjelder Europa ellers, finnes det ikke bedre undersøkelser enn de norske.

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 37

Justerte tapte leveår på grunn av funksjonssvikt «Kvalitetsjusterte tapte leveår» er et norsk uttrykk for det engelske «Disability-adjusted life years» (DALY), som er mål for samlet sykdomsbyrde uttrykt i år som går tapt på grunn av dårlig helse, funksjonssvikt og tidlig død, og som dermed kombinerer dødelighet og sykelighet i ett samlet mål (www. who.int/healthinfo/global_burden_disease/ en/). I tabell 1.6 er det angitt hvilke psykiske og nevrologiske lidelser som fører til høyest DALY hos kvinner og menn. Tabellen viser at DALY er høyt for både psykiske lidelser og nevrologiske sykdommer, og at det er viktige kjønnsforskjeller knyttet til rusmiddellidelser og unipolare depresjoner.

2018-11-22 18:24:55

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

Tabell 1.6

DALY per 10 000 personer i EU-populasjonen (Wittchen et al., 2011).

Menn Rang

Kvinner

Lidelser og rate

Rang

Alkoholrelaterte lidelser

82,8

Unipolare depresjoner

70,9

Hjerneslag

38,9

Demens

37,7

Stoﬀmisbrukslidelser

Bipolare lidelser

Lidelser og rate Unipolare depresjoner

134,4

Demens

68,6

Hjerneslag

36,9

Migrene

22,8

28,7

Alkoholrelaterte lidelser

17,2

18,2

Bipolare lidelser

16,7

Schizofreni

16,4

Schizofreni

14,3

Parkinsons sykdom

8,6

Panikklidelse

11,9

Primær insomni

8,4

Primær insomni

10,3

Migrene

7,5

Tvangslidelse

8,4

Forebyggende psykiatri Til det psykiatriske arbeidet hører også ulike former for forebyggende virksomhet (profylakse). Et av utgangspunktene for samhandlingsreformen er erkjennelsen av at det drives lite forebygging, men omfattende og kostbar behandling av lidelser som i prinsippet kan forebygges. Større satsing på forebygging kan redusere sykelighet og utgifter til behandling. Men eﬀekten av forebygging kommer først etter lang tid, og resultatene er usikre ettersom nye faktorer som øker sykeligheten, kan komme til og dermed hindre oss i å ta ut en eventuell eﬀekt av tidligere innsats. Et annet problem er at forebygging for det meste må skje utenfor helsetjenesten. Det blir ofte sagt at 90 % av forebyggingen må skje i andre sektorer. Primærprofylakse består i å hindre at sykdom bryter ut. På befolkningsnivå vet vi mye om faktorer som øker sykeligheten, men som det kan være vanskelig eller politisk krevende å gjøre noe med. For eksempel ser forekomsten av psykiske lidelser ut til å øke med økonomiske

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 38

ulikheter (Wilkinson & Pickett, 2011), og forekomsten av alkoholproblemer står i direkte forhold til totalforbruket i befolkningen (Nordlund, 2003), som igjen er avhengig av pris og tilgjengelighet. Derfor kan skatte-, avgifts- og sosialpolitikken påvirke omfanget av psykiske lidelser. Et slående eksempel er hvordan mange poliklinikker opplevde en markant nedgang i antall henvisninger for spillelidenskap da det ble innført forbud mot visse typer av spilleautomater. I psykisk helsevern er primærprofylakse sjelden mulig på befolkningsnivå. Innsatsen vil i stedet rette seg mot avgrensede risikogrupper. Vi vet at forekomsten av psykiske lidelser er høyere blant barn av psykotiske foreldre, barn som har vært utsatt for overgrep og omsorgssvikt, og barn som har vært i kontakt med barnevernet, enn i folket ellers. Det er viktig å gi tilbud om råd og veiledning til risikogrupper dersom vi vet at det kan forhindre utvikling av psykiske lidelser. For eksempel kan vi tenke oss at lavterskeltilbud for personer med risikabel bruk av rusmidler

2018-11-22 18:24:55

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

vil hindre fullt utviklet rusmiddelavhengighet, eller at tidlig intervensjon mot psykosenære tilstander vil forhindre schizofreni. Tankegangen har intuitiv appell, men dessverre er det lite forskning å støtte seg på når det gjelder hvordan slike tilbud bør være innrettet, og om de faktisk greier å forebygge de lidelsene det gjelder. Sekundærprofylakse består i å hindre videre sykdomsutvikling. Ved bipolar lidelse har for eksempel litium en godt dokumentert profylaktisk effekt, som innebærer at middelet verner mot nye episoder av mani og depresjon. Langtidsbruk av antidepressive eller antipsykotiske midler kan være effektiv profylakse mot henholdsvis tilbakevendende depressive og psykotiske episoder. Psykologiske behandlingsformer, for eksempel flerfamiliegrupper med pårørende til personer med psykoselidelser, kan ha tilsvarende effekt. Ellers er en godt utbygget og sammenhengende behandlingskjede et vesentlig sekundærprofylaktisk tiltak. En god individuell plan med kriseplan kan også føre til rask og hensiktsmessig problemløsning som forhindrer nye episoder av psykiske lidelser. Tertiærprofylakse består i å redusere de uheldige konsekvensene av lidelsen uten å påvirke forløpet av den. Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) reduserer de skadeligste konsekvensene av opioidavhengighet selv om det ikke helbreder avhengigheten. Utbygging av alternativer til døgnbehandling i psykisk helsevern er også et vesentlig virkemiddel når det gjelder å forhindre institusjonalisering og fremme mestring og uavhengighet. Arbeid, utdanning eller annen fornuftig sysselsetting er andre tiltak som bedrer livskvaliteten og forhindrer funksjonstap.

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 39

Psykiatriens forhold til somatisk medisin Ved en egen lovgivning og isolerte psykiatriske sykehus kom psykiatrien lenge i en særstilling i forhold til somatisk medisin. Det svake empiriske grunnlaget for behandling og bruken av alternative forståelsesmodeller til den tradisjonelle biologiske sykdomsmodellen har også bidratt til å fjerne psykiaterne fra sine somatiske kolleger. Det samme gjaldt psykiaternes betoning av kontakten med pasienten og samtalen som sentrale behandlingstiltak. Etter hvert synes disse psykiatriske synspunktene å ha fått større forståelse og respekt blant somatiske kolleger, som har fått større sans for den biopsykososiale modellen. Pasienten er ikke i samme grad som før et tilfelle med en særskilt sykdom eller ulike organsystemer som fungerer uavhengig av hverandre. Behandler–pasient-forholdet har dermed fått vesentlig større betydning, særlig i allmennpraksis og i arbeidet med kronisk syke pasienter. Psykiatrisk konsulentvirksomhet ved somatiske avdelinger og psykosomatiske synspunkter har bidratt vesentlig til at psykiatri i dag nyter større respekt og har fått en større plass i det medisinske studiet. Psykiatriske enheter er nå etablert ved alle landets sentralsykehus og ved stadig ﬂere lokalsykehus, og dette innebærer et nærmere samarbeid mellom psykiatri og somatiske spesialiteter. Sammenfattet kan vi si at det er viktig for somatikerne å ha et psykologisk perspektiv på sykdom, samtidig som det er viktig at psykiaterne ikke glemmer at atskillig psykiatri skyldes eller påvirkes av somatiske forhold. Et særlig problem er at personer med psykiske lidelser har dårligere somatisk helse enn befolkningen ellers. Dette gjelder fremfor alt

2018-11-22 18:24:55

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

de med psykoselidelser og andre alvorlige psykiske plager, som har dramatisk forkortet levealder (Nome & Holsten, 2012). Den dårlige somatiske helsen kan skyldes at de i utgangspunktet har økt risiko for å utvikle somatisk sykdom, dels uheldig livsstil, dels bivirkninger av medikamenter – og til sist dårlig tilgang til somatisk helsehjelp. Særlig det siste momentet taler for nærmere samarbeid mellom somatiske og psykiatriske avdelinger og bedre samhandling både på individ- og systemnivå.

Psykiatrien og samfunnet Samfunnets syn på psykiske lidelser har endret seg mye. Mens psykiske lidelser tidligere ble fortiet, er det i dag betydelig interesse for alt som har med psykisk helse å gjøre. Fagfeltet kan glede seg over stor interesse og oppmerksomhet, men ordskiftet i mediene skjer ikke alltid på psykisk helseverns premisser. Det kan iblant være krevende å føre ordet for et fag som mange mener de har like stor eller større innsikt i enn det fagfolkene har. Det kan også være frustrerende at sentrale styresmakter og politikere har en tendens til å detaljstyre faget på en måte som ville være utenkelig i ortopedien for eksempel. Vi bør likevel glede oss over at det oﬀentlige ordskiftet er mindre preget av fordommer enn før. Mangfoldet av tilnærminger er heller ingen trussel, men en berikelse av feltet. Det er ikke rart at mange mener at de har greie på psykisk helse – ettersom feltet er tema for både samfunnsvitenskaper, psykologi og medisin. Det medisinske hegemoniet blir utfordret og blir kanskje ikke stående i et felt som mer og mer fremstår som tverrfaglig. Heller ikke dette gir grunn til bekymring. Det er like fullt slik at psykiatri som en medisinsk spesialdisiplin

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 40

forsvarer sin plass som en av mange verdifulle og uerstattelige tilnærminger til feltet. Til tross for den positive utviklingen er det fremdeles slik at psykisk helsevern ikke blir så høyt prioritert som lidelsenes forekomst og konsekvenser skulle tilsi. I et folkehelseperspektiv er det forstemmende at somatiske lidelser med langt mindre samfunnsmessige konsekvenser stadig blir prioritert høyere enn mer presserende behov i rusbehandling og psykisk helsevern. Opptrappingsplanen for psykisk helse illustrerer dette: Det hadde ikke vært behov for en opptrappingsplan fra politisk hold dersom prioriteringene i sykehusvesenet hadde vært i tråd med de folkevalgtes oppfatning av rettferdighet. Dette bør vi huske på når vi iblant tenker at politikere blander seg for mye inn i faget vårt. Håpet vårt bør være at også rusfeltet får det løftet som ble psykisk helsevern til del, slik at også pasienter med rusproblemer får likeverdige helsetilbud. Det er her grunn til å minne om at samfunnets utgifter og tapte inntekter er langt høyere for psykiske lidelser enn for noen somatisk sykdomsgruppe som kreft eller hjerte- og karlidelser (Wittchen et al., 2011). Det henger sammen med at de psykiske lidelsene har større utbredelse og debuterer i snitt langt tidligere enn de store somatiske sykdomsgruppene. Det er mange som er kritiske til psykisk helsevern. I Norge har vi brukerorganisasjoner som Hvite Ørn og Landsforeningen We Shall Overcome som kritiserer den gjengse tilnærmingen til diagnostisering og behandling av psykiske lidelser. De er skeptiske til den nevrobiologiske tilnærmingen og fremstår som motstandere av farmakoterapi og den medisinske dominansen i feltet. De utfordrer

2018-11-22 18:24:55

1 P S Y K I AT R I : D E F I N I S J O N, O R G A N I S E R I N G , K L A S S I F I K A S J O N O G E P I D E M I O L O G I

selve forståelsen av psykiske lidelser som noe som kan diagnostiseres løsrevet fra personens livsverden og levekår. Også den største brukerorganisasjonen, Mental Helse, ønsker større vekt på andre tilnærminger enn den medisinske. Vi bør være lydhøre overfor disse kritikerne og unngå en polarisering av feltet. Konsekvent fremført kritikk kan vi alltid lære noe av, og vi er helt avhengige av et samarbeid med de som representerer andre syn enn det medisinske. Håpet er at feltet vil bli rikere av at mange synspunkter gjør seg gjeldende. Psykisk helsevern forvalter store ressurser på vegne av fellesskapet. Det er legitimt at det er åpen debatt om hvordan en så viktig instans arbeider og prioriterer. For fagfeltet blir det viktig å unngå en defensiv posisjon der man forsvarer seg mot angrep utenfra. Det er bedre å være velvillig til innspill, åpen for alternative synspunkter og tolerant overfor perspektiver som ligger langt fra ens egne. Den videre utviklingen av psykisk helsevern vil avhenge av om feltet klarer å innfri kryssende forventninger. Det blir forventet at psykisk helsevern tar seg av pasienter med de mest alvorlige psykiske lidelsene, som ofte vil trenge hjelp og behandling gjennom store deler av livsløpet. Samtidig skal psykisk helsevern bistå kommunehelsetjenesten med vurdering og behandling av store pasientgrupper med mildere psykiske problemer og lidelser. Litteratur American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4. utg.). Washington, D.C.: American Psychiatric Press. Dahl, A.A. (2012). Sosial angst og smerte. Bergen: Fagbokforlaget. Dahl, A.A. & Bjorvatn, B. (2009). The bidirectional association between insomnia and anxiety. European Psychiatric Review, 2, 43–46.

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 41

Dahl, A.A. & Grov, E.K. (2014). Komorbiditet i somatikk og psykiatri. Forståelse, betydning og konsekvenser. Oslo: Cappelen Damm Akademisk. Dahl, A.A. & Løvlie, A. (2018). Psykiske lidelser – forståelse, diagnostikk og juss. Oslo: Universitetsforlaget. Hamsun, K. (2009). På gjengrodde stier. Oslo: Gyldendal. Helsedirektoratet. (2006, 1. september). Distriktspsykiatriske sentre – med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen. (Veileder IS-1388). Oslo: Direktoratet. Helsedirektoratet. (2008, desember) Prioriteringsveileder – psykisk helsevern for voksne. Hentet fra http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/prioriteringsveilederpsykisk-helsevern-for-voksne/Sider/default.aspx Helsedirektoratet. (2011, oktober). Distriktspsykiatriske tjenester 2010. Driftsindikatorer for distriktspsykiatriske sentre. (Rapport IS-1926). Oslo: Direktoratet. Helse- og omsorgsdepartmentet. (2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. (St.meld. nr. 47 (2008–2009)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-47-2008-2009-/ id567201/sec1 Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., Nelson, C.B., Hughes, M., Eshleman, S. … Kendler, K.S. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R disorders in the United States. Archives of General Psychiatry, 51(1), 8–19. Kringlen, E., Torgersen, S. & Cramer, V. (2001). A Norwegian psychiatric epidemiological study. American Journal of Psychiatry, 158(7), 1091–1098. Kringlen, E., Torgersen, S. & Cramer, V. (2006). Mental illness in a rural area. A Norwegian psychiatric epidemiological study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 41(9), 713–719. Lenzenweger, M.F., Lane, M.C., Lorabger, A.W. & Kessler, R.V. (2007). DSM-IV personality disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 62(6), 553–564. Lunn, V. (1960). Om depressive tilstande og deres behandling. Ugeskrift for laeger, 122, 1603–1604. Maj, M. (2018). Why the clinical utility of diagnostic categories in psychiatry is intrinsically limited and how we can use new approaches to complement them. World Psychiatry, 17(2), 121–122. Nasjonal strategigruppe II for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. (2008). Arbeidsgruppe 2: Utvikling og oppgradering av Distriktspsykiatriske sentre – Arbeids- og ressursfordeling mellom DPS og sykehus. (Rapport). Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. (2008). Brukererfaringer med poliklinikker for voksne i det psykiske helsevernet 2007. Institusjonsvise resultater. (PasOpprapport nr. 6-2008). Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Nome, S. & Holsten, F. (2012). Changes in mortality after ﬁrst psychiatric admission: A 20-year prospective

2018-11-22 18:24:55

P R A K T I S K P S Y K I AT R I

longitudinal clinical study. Nordic Journal of Psychiatry, 66(2), 97–106. Nordlund, S. (2003). Totalforbruksteorien og dens betydning for alkoholpolitikken. Tidsskrift for Den norske legeforening, 123, 46–48. Ormel, J., Petukhova, M., Chatterji, S., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J., Angermeyer, M.C. … Kessler, R.C. (2008). Disability and treatment of speciﬁc mental and physical disorders across the world. The British Journal of Psychiatry, 192(5), 368–375. Sigrunarson, V., Moljord, I.E.O., Steinsbekk, A., Eriksen, L. & Morken, G. (2017). A randomized controlled trial comparing self-referral to inpatient treatment and treatment as usual in patients with severe mental disorders. Nordic Journal of Psychiatry, 71(2), 120–125. Sosial- og helsedepartementet. (1997). Åpenhet og helhet: Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. (St.meld. nr. 25 (1996–97)). Oslo: Departementet. Sosial- og helsedepartementet. (1998). Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999–2006. Endringer i statsbudsjettet for 1998. (St.prp. nr. 63 (1997–98)). Hentet fra http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/ stprp/19971998/stprp-nr-63-1997-98-.html?id=201915 Sosial- og helsedepartementet. (1999). Fylkeskommunale planer for opptrapping av psykisk helsevern. (Rundskriv I-24/99). Oslo: Departementet. Torgersen, S., Kringlen, E. & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry, 58(6), 590–596.

_PRAKTISK PSYKIATRI (2utg).indb 42

Tsuang, M., Tohen, M. & Jones, P. (red.) (2011). Textbook of Psychiatric Epidemiology (3. utg.). Chichester: Wiley. Vaglum, P. (2002). Irrasjonelle faktorer i lege–pasientforholdet. Tidsskrift for Den norske legeforening, 122, 1906–1909. Verdens helseorganisasjon. (1998). Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer (10. revisjon). Oslo: Statens helsetilsyn. Verdens helseorganisasjon. (2000). ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer (Blå bok). Oslo: Gyldendal Akademisk. Wilkinson, R. & Pickett, K. (2011). Ulikhetens pris – hvorfor likere fordeling er bedre for alle. Oslo: Res Publica. Wittchen, H.U., Jacobi, F., Rehm, J., Gustavsson, A., Svensson, M., Jönsson, B. … Steinhausen, H.-C. (2011). The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology, 21(9), 655–679. World Health Organization. (1993). The ICD10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Diagnostic Criteria for Research. Genève: WHO. World Health Organization. (2008). Policies and Practices for Mental Health in Europe – Meeting the Challenges. København: WHO Regional Office for Europe. Wulff, H.R. & Gøtzsche, P.C. (2013). Rationel klinik (5. utg.). København: Munksgaard Danmark. Aarre, T.F. (2014). Kva avgjer bruken av døgnplassar i psykisk helsevern? Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 10, 241–252.

2018-11-22 18:24:55

Kapittel 2 Psykiatriske forståelsesmodeller Alv A. Dahl

Kapittel 16 Vane- og impulsforstyrrelser Hanne Gro Wenzel

Kapittel 3 Å være pasient i psykisk helsevern Elisabeth Tjora

Kapittel 17 ADHD hos voksne Mats Fredriksen og Terje Torgersen

Kapittel 4 Hvordan er det å være pårørende til psykisk syke? Carl Fredrik Aas

Kapittel 18 Selvmord, selvmordsforsøk og selvskading Øivind Ekeberg

Kapittel 5 Den psykiatriske undersøkelsen Alv A. Dahl

Kapittel 19 Alderspsykiatri Ásgeir Bragason

Kapittel 6 Psykoselidelser Trond F. Aarre

Kapittel 20 Psykoterapi med fokus på primærhelsetjenesten Alv A. Dahl

Kapittel 21 Psykofarmakologi Trond F. Aarre Kapittel 22 ECT og andre nevrostimulerende behandlingsformer Ute Kessler og Ketil J. Ødegaard Kapittel 23 Selvhjelp ved psykiske lidelser Arne Repål

Kapittel 24 Psykiske plager og lidelser ved somatiske sykdommer Jon Håvard Loge

Kapittel 11 Spiseforstyrrelser Sigrid Bjørnelv

Kapittel 25 Rettspsykiatri Kjersti Narud og Pål Grøndahl

Kapittel 12 Søvnlidelser Bjørn Bjorvatn og Fred Holsten

Kapittel 26 Psykiatri i allmennpraksis Arild Hunstad

Kapittel 13 Personlighetsforstyrrelser Alv A. Dahl

Kapittel 27 Brukarmedverknad og myndiggjering Trond F. Aarre og Åse Skjølberg

Kapittel 14 Alkoholproblemer Svein Skjøtskift, Arild Opheim og Jan Tore Daltveit

Kapittel 28 Recovery – tradisjoner, fornyelser og praksiser Bengt Karlsson og Marit Borg

Praktisk psykiatri

Kapittel 15 Misbruk og avhengighet av psykoaktive stoffer Arvid Skutle og Wenche M. Haga

Trond F. Aarre og Alv A. Dahl (red.)

Kapittel 1 Psykiatri: definisjon, organisering, klassifikasjon og epidemiologi Trond F. Aarre og Alv A. Dahl

2. utgave

Trond F. Aarre og Alv A. Dahl (red.)

Praktisk psykiatri 2. utgave

ISBN 978-82-450-2657-3

,!7II2E5-acgfhd!