Psykiatri for helsefag

2 Grunnlaget for et kunnskapsbasert psykisk helsevern

likt og mye brukt lærebok. Endelig foreligger den i revidert utgave.

3 Bredden i det psykiske helsearbeidet

Boka gir en oversiktlig framstilling av hovedtrekkene i den psykiatriske sykdomslæren, behandlingsmetoder og praktisk bruk av ulike terapiformer.

I denne utgaven er teksten justert og oppdatert på bakgrunn av ny kunn­ skap. Dels har det kommunale psykiske helsearbeidet vokst fram som et selvstendig fagfelt med mange viktige innsikter, dels har den tradisjonelle psykiatriske og psykologiske forskningen gitt oss funn som gjør at tidligere konklusjoner har blitt revurdert.

4 Psykoterapi 5 Psykofarmaka og elektrokonvulsiv terapi 6 Psykoselidelser 7 Stemningslidelser 8 Angstlidelser 9 Personlighetsforstyrrelser 10 Spiseforstyrrelser 11 Alderspsykiatri 12 Rusmiddelproblemer 13 Selvskading og selvmord 14 Traumatisering og migrasjonens psykologi

Boka har tre innledende kapitler som dreier seg om generelle problemstil­ linger – om rammene for tjenestene, grunnlaget for et kunnskapsbasert helsevern og om bredden i det psykiske helsearbeidet. Deretter følger to kapitler om de viktigste behandlingsmetodene, henholdsvis psykoterapi og psykofarmaka og elektrokonvulsiv terapi. De påfølgende åtte kapitlene tar systematisk for seg de viktigste diagnosegruppene vi møter i det psyk­ iske helsevernet. Boka avsluttes med et nytt kapittel om traumatisering og migrasjon.

Boka er myntet på studenter i sykepleie og andre helsefag. Den vil også være nyttig for dem som tar videreutdanning i psykisk helsearbeid, samt for medisinstudenter og allmennpraktiserende leger.

PSYKIATRI for HELSEFAG

Psykiatri for helsefag har siden utgivelsen i 2009 etablert seg som en godt

trond f. a arre (red.)

1 Rammene for tjenesten

2. utgave

ISBN 978-82-450-2450-0

,!7II2E5-acefaa!

trond f. a arre (red.)

PSYKIATRI for helsefag 2. utgave

TROND F. AARRE er bokas redaktør. Han er spesialist i psykiatri og rus­ og avhengighetsmedisin, og jobber som avdelingssjef ved Nordfjord psykiatrisenter og er fagsjef i psykisk helsevern, Helse Førde.

Petter Bugge er spesialist i samfunnsmedisin og psykiatri, og jobber som avdelingsleder ved Søndre Oslo DPS. Mehdi Farshbaf er psykolog og PhD­stipendiat ved Universitetet i Oslo og Nordfjord psykiatrisenter.

Siv Iren Juklestad er psykiatrisk sykepleier og høyskolelektor ved Høgskulen på Vestlandet.

PSYKIATRI for helsefag 2. utgave

trond f. a arre (red.)

PSYKIATRI for helsefag 2. utgave

Copyright © 2018 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 2009 2. utgave / 1. opplag 2018 ISBN: 978-82-450-2450-0 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsbilde: Lars Elling, «Natt og dag» Gjengitt med tillatelse fra kunstneren.

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven.

Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

FORORD Da vi ga ut Psykiatri for helsefag i 2009, ønsket vi å gi en oversiktlig framstilling av hovedtrekkene i den psykiatriske sykdomslæren. Ambisjonen var å presentere oppdatert kunnskap slik den forelå sommeren 2007. Nå, mer enn ti år senere, har Fagbokforlaget bedt oss om å skrive en ny versjon. Det er på høy tid. De ti årene som har gått, har gitt oss ny kunnskap som gjorde det nødvendig å justere teksten på mange felt. Dels har det kommunale psykiske helsearbeidet vokst fram som et selvstendig fagfelt med mange viktige innsikter, dels har den tradisjonelle psykiatriske og psykologiske forskningen gitt oss funn som gjør at tidligere konklusjoner har blitt revurdert.

Fagfeltet utvikler seg, og kursen virker klar. Derfor har vi justert denne boka på måter som harmonerer med utviklingen, slik vi forstår den. Troen på betydningen av de spesifikke behandlingsmetodene har blitt svekket, og det er større tvil om hvor vesentlige effekter vi kan vente oss av medikamenter. Samtidig har helsepolitiske føringer endret fagfeltet både med hensyn til organisering og faglig innhold. Det var naturlig for oss å la dette prege innholdet i den nye utgaven av boka vår. Vi har også styrket laget med en ny medforfatter, Mehdi Farshbaf, som har tilført psykologisk kompetanse vi andre mangler.

Boka har tre innledende kapitler som dreier seg om generelle problemstillinger som etter vårt syn er helt avgjørende for hvordan tjenestene våre utformes og drives.

God kunnskap om disse emnene er viktig for å kunne praktisere kunnskapen fra de andre kapitlene på et forstandig vis. Vi vil gå så langt som til å si at kunnskapen fra metode- og diagnosekapitlene i seg selv er et utilstrekkelig grunnlag for en tidsmessig praksis. Det er innenfor rammen av forpliktende brukermedvirkning, framsynt organisering av tjenestene og aktivt samarbeid med pårørende og andre tjenesteytere at psykiatriens kunnskaper kommer til sin rett.

Etter de tre generelle innledningskapitlene følger to kapitler om de viktigste behandlingsmetodene, henholdsvis psykoterapi og psykofarmaka og elektrokonvulsiv terapi.

Det blir vist til disse metodene i de følgende kapitlene, som dreier seg om de viktigste diagnosegruppene vi møter i det psykiske helsevernet. I denne delen av boka har vi tatt inn et nytt kapittel om traumatisering og migrasjon.

Vi håper at boka vil inspirere til innsats på et fagfelt som trenger engasjerte fagfolk.

Vi håper også at det blir klart for leseren hvor sammensatt og krevende, og ikke minst

6

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

givende, det er å arbeide i spesialisthelsetjenestens psykiske helsevern og i det psykiske helsearbeidet i kommunene.

Jeg takker forlagsredaktør Nikolai Fjeld for at han har hatt så stor tro på en ny utgave av denne boka at han lyktes med å overtale oss til å ta på oss arbeidet. Medforfatterne mine, Siv Iren Juklestad, Petter Bugge og Mehdi Farshbaf, skal ha stor takk for godt arbeid og for tålmodighet med redaktøren.

Trond F. Aarre Nordfjordeid, vinteren 2018

INNHOLD Kapittel 1

RAMMENE FOR TJENESTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Trond F. Aarre Arbeidsplassen din . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Organisasjonen du arbeider for . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 De viktigste lovene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Grunnlova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven – pbrl) . . . . . 20 Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven – hol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven – phvl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Noen helsepolitiske føringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Pasientens helsetjeneste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Kapittel 2

GRUNNLAGET FOR ET KUNNSKAPSBASERT PSYKISK HELSEVERN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Trond F. Aarre Hva er psykiatri? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Fra psykiatri til psykisk helsevern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Hva er en diagnose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Hvor pålitelig er diagnostikken? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Hvor gyldig er diagnostikken? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Hvor viktig er diagnostikken? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Litt om kunnskapsgrunnlaget i psykiatrien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Hva gjør vi når vi mangler vitenskapelig kunnskap? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Sammenfatning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

8

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

Kapittel 3

BREDDEN I DET PSYKISKE HELSEARBEIDET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Siv Iren Juklestad og Trond F. Aarre Hvordan lindre psykiske plager? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Hva trenger mennesker med psykiske vansker? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Brukermedvirkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Individuell plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Pårørende og nærmeste nettverk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Psykososiale tiltak ved traumatiske hendelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Organisering av tjenestene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Kapittel 4

PSYKOTERAPI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Petter Bugge og Mehdi Farshbaf Hva er psykoterapi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Hva vet vi om effekten av psykoterapi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 De mest sentrale psykoterapiformene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Psykodynamisk psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Praktisk gjennomføring av psykodynamisk psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Effekten av psykodynamisk psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Kognitiv atferdsterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Praktisk gjennomføring av kognitiv atferdsterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Effekten av kognitiv atferdsterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Interpersonlig psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Praktisk gjennomføring av interpersonlig psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Effekten av interpersonlig psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Kapittel 5

PSYKOFARMAKA OG ELEKTROKONVULSIV TERAPI . . . . . . . . . . . . 85

Trond F. Aarre Hvordan virker psykofarmaka? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Synapsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Nevrotransmittere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Psykofarmaka påvirker nevrotransmisjonen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Regulering av aktivitet i synapsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Hvordan kan legemidler påvirke nevrotransmisjon i synapsen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Hovedgrupper av psykofarmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Antipsykotiske midler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Antidepressive midler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Beroligende midler og sovemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

I N N HO L D

Midler mot bipolare lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Generelle prinsipper for legemiddelbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Elektrokonvulsiv terapi (ECT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Indikasjoner for ECT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Kontraindikasjoner for ECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Praktisk gjennomføring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Bivirkninger og farer ved ECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Kapittel 6

PSYKOSELIDELSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Trond F. Aarre og Mehdi Farshbaf Definisjon av psykose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Schizofreni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Kliniske kjennetegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Andre årsaker til psykotiske symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Andre perspektiver på psykose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Forløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Vrangforestillingslidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Kliniske kjennetegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Forløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Er psykotiske pasienter farlige? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Kapittel 7

STEMNINGSLIDELSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Trond F. Aarre Depressive lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Depressiv episode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Dystymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Bipolare lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Kliniske kjennetegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Forløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

9

10

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

Kapittel 8

ANGSTLIDELSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Petter Bugge Hva er angst?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forskjellige typer angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fobiske angstlidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andre angstlidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaksforhold ved angstlidelsene over . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tvangslidelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Psykiske reaksjoner på alvorlige belastninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

163 164 165 172 178 180 186

Kapittel 9

PERSONLIGHETS FORSTYRRELSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Petter Bugge Personlighet og personlighetsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Costa og McCraes femfaktormodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Cloninger og Svrakics syvfaktormodell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Personlighetsforstyrrelsene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Kliniske kjennetegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Kapittel 10

SPISEFORSTYRRELSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Siv Iren Juklestad og Trond F. Aarre Årsaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Anorexia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Kliniske kjennetegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Lidelser som kan forveksles med anoreksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Samtidige psykiske lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Forløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Bulimia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Kliniske kjennetegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Lidelser som kan forveksles med bulimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Forløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Samtidige psykiske lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Patologisk overspising . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Kartlegging av sykehistorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

I N N HO L D

Somatiske komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Væske- og elektrolyttbalanse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Hjertesykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Mangelsykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Infeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Endringer i sentralnervesystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Forstyrret mage–tarm-motorikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Tannhelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Hud og hår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Psykoterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Medikamentell behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Kombinasjonsbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Innleggelse eller poliklinisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Tvang i behandling av alvorlige spiseforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Miljøterapi – et eksempel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Kapittel 11

ALDERSPSYKIATRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Siv Iren Juklestad og Trond F. Aarre Demens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Kliniske kjennetegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Alzheimers sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Andre demenstyper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Utredning av demens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Psykiske symptomer ved demens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Pleie og omsorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Medikamentell behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Delir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Kliniske kjennetegn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Parkinsons sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Årsaksforhold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Depresjon ved Parkinsons sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Demens ved Parkinsons sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Psykose ved Parkinsons sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

11

12

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

Kapittel 12

RUSMIDDEL PROBLEMER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Trond F. Aarre Skadelig bruk og avhengighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Hvorfor vi kan bli avhengig av noen stoff, men ikke av andre? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Hvorfor er noen av oss mer utsatt enn andre for å utvikle rusmiddelproblemer? . . . 266 Litt om de enkelte rusmidlene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Benzodiazepiner og barbiturater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Opioider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Psykostimulantia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Hvordan vi kan oppdage rusmiddelmisbruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Forløp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Alkoholproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Medikamentavhengighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Andre stoff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Behandling av rusmiddelrelaterte psykiske lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Kartlegging og diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Behandling av de psykiske lidelsene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Behandling av skadelig bruk av rusmidler og rusmiddelavhengighet. . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Psykososial behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Behandling i institusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Medikamentell behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Sluttord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Kapittel 13

SELVSKADING OG SELVMORD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

Petter Bugge Selvskading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Forekomst av selvskading. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Metoder for selvskading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Forløp av selvskading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Psykiske lidelser og personlighetstrekk hos selvskadere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Overgrep i barndommen og selvskading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Hvorfor skader noen seg selv med vilje?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Selvmord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Forekomst av selvmord og selvmordsforsøk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Selvmordsmetoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Risikofaktorer ved selvmord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

I N N HO L D

Kapittel 14

TRAUMATISERING OG MIGRASJONENS PSYKOLOGI

..........

313

Mehdi Farshbaf Traumatisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Traumatisering eller traume?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Å bli traumatisert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Å være traumatisert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 PTSD, kompleks traumatisering og tidlig traumatisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Behandling av traumatiserte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Migrasjonens psykologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Eksil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Tap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Det hjemlige. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Forutsetninger for integrering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Psykisk helse hos flyktninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Utfordringer i arbeidet med flyktninger i psykisk helsevern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Bruk av tolk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 To vignetter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Konkrete råd til hjelperen i møte med flyktninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

STIKKORDREGISTER

................................................................

331

13

Kapittel 1

RAMMENE FOR TJENESTEN Trond F. Aarre

Dette åpningskapittelet handler om noe av det aller mest vesentlige i yrkeslivet vårt: de rammene som yrkesutøvelsen skal foregå innenfor og de reglene som gjelder for helsepersonell og pasienter. Uten god kjennskap til disse reglene får vi ikke en riktig forståelse av vår egen rolle og av de systemene vi arbeider i. Rolle- og organisasjonsforståelse er noe som helsepersonell ofte opparbeider seg forholdsvis sent i yrkeslivet.

Jeg tror det er avgjørende at du som leser dette, straks blir godt kjent med regelverket, slik at du kan utvikle dine faglige kvalifikasjoner i tråd med forventningene som blir stilt til tjenesten.

Dersom helsearbeidere ikke kjenner til rammene for virksomheten, risikerer de å handle i strid med forventningene til både pasienter, pårørende, arbeidsgiver og myndigheter. Mange av problemene vi opplever i tjenesten, skyldes mangelfull forståelse for roller og oppgaver. Skjønner vi ikke organisasjonen vi arbeider i og den rollen vi skal ha der, går det lett galt. Derfor begynner kapittelet med en bevisstgjøring av hvilken organisasjon vi arbeider i, vår plass der og pliktene våre.

Helsetjenestene blir regulert av mange forskjellige lover, som er gitt av Stortinget.

De viktigste lovene for helsetjenesten er Grunnlova, pasient- og brukerrettighetsloven, helsepersonelloven, helse- og omsorgstjenesteloven og psykisk helsevernloven.

Lovene gir ofte departementet fullmakt til å utarbeide forskrifter. Forskriftene gir mer detaljerte regler for avgrensede problemstillinger, for eksempel for gjennomføring av tvangsinngrep.

Helsemyndighetene veileder også tjenestene ved å utgi veiledere, rundskriv, pasientforløp og nasjonale kliniske retningslinjer. Også disse dokumentene virker normerende på den faglige virksomheten, men binder ikke helsepersonell så stramt som lov og forskrift. Mot slutten av kapittelet skal jeg gå inn på noen sentrale dokumenter som hjelper oss til å forstå hvilke mål de nasjonale myndighetene har for tjenestene.

16

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

De nasjonale faglige retningslinjene kommer jeg ikke til å gå inn på i dette kapittelet, men de blir omtalt der det er naturlig i kapitlene om de enkelte psykiske lidelsene.

Departementet gir ut meldinger til Stortinget og andre dokumenter om hvilken retning departementet ønsker at tjenestene skal utvikle seg i. Jeg kommer nærmere inn på noen slike dokumenter nedenfor, hele tiden med tanke på at helsearbeidere er tjent med å vite hvordan myndighetene tenker om tjenestene vi utfører.

ARBEIDSPLASSEN DIN Det kan virke banalt å ta opp spørsmålet om hva slags organisasjon du arbeider i og hva din plass i den skal være. Er ikke dette noe alle vet? Dessverre ser det ikke ut til å være slik. Mange strever med å forstå virksomheten de er en del av, og har ikke klart for seg hvem som bestemmer hva eller hvilken myndighet de selv har. Da blir det lett å trå feil.

Det aller viktigste er å vite hvilket ansvar og hvilke plikter en selv har. Det krever innsikt i hvor i organisasjonens hierarki en befinner seg. Hvem er nærmeste overordnede? Hvilket spillerom har du i den stillingen du er ansatt i? Finnes det en stillings- eller funksjonsbeskrivelse du kan ta utgangspunkt i? Har du fått klarhet i hvilke avgjørelser du kan ta i arbeidshverdagen din, og hvilke beslutninger som må tas av en overordnet? Har du mulighet til å instruere andre arbeidstakere? Kan du bestemme hvilken og hvor mye helsehjelp en pasient skal få, eller ligger dette ansvaret til en annen? Har du selvstendige oppgaver i undersøkelsen og behandlingen av pasienter, eller må du rådføre deg med andre før du bestemmer noe?

Svaret på disse spørsmålene avhenger naturligvis av hva slags stilling du har og hvilken organisasjon du arbeider i. Poenget er at det er like greit å finne ut av dette først som sist. Du bør ikke finne deg i at det er tvil om hvem som er ansvarlig for hva, for det gjør det umulig for deg å vite om du holder deg innenfor ansvarsområdet ditt.

Fremfor alt må du aldri godta at det er uklart hvem som har ansvaret for undersøkelsen og behandlingen av den enkelte pasienten. Dersom du er rykende uenig i behandlingen som blir gitt, hvem er det du skal ta dette opp med? Står du selv fritt til å legge om tilbudet slik du mener er best?

Kunnskap om fordelingen av myndighet og ansvar er nødvendig for at vi skal ha orden i arbeidslivet, unngå ansvarspulverisering og uklare roller og forventninger.

Klare linjer og oversiktlige forhold er i alles interesse.

Som psykisk helsearbeider i kommunen har du ansvar for oppfølging av en kvinne med store rusproblemer. Hun har vansker med å møte til avtalt tid, og det er alltid mye fram og tilbake.

Du er usikker på om hun virkelig vil ha de tjenestene du har ansvar for å by henne, og hun benytter de i alle fall ikke slik det var ment. Har du myndighet til å avslutte behandlingen?

Har pasienten fremdeles rett til nødvendig helsehjelp, eller har dine tilbud oppfylt forpliktelsene til kommunen? Hvem har i så fall ansvaret for den videre innsatsen for pasienten din?

KA P I T T E L 1 : R A M M E N E F O R T J E N E S T E N

Du må også sørge for å vite hvem du skal ta opp problemer med og hvem du kan henvende deg til dersom du oppdager noe som kan være til hinder for arbeidet ditt eller til fare for pasientsikkerheten. Dersom vi skal ha orden i arbeidslivet, er det helt avgjørende at vi tar sakene opp i linjen, altså med de av våre overordnede som faktisk har ansvaret. Fører ikke dette fram, kan man bruke vernetjenesten eller tillitsvalgtapparatet.

Arbeidstakere har et selvstendig ansvar for å holde seg orientert om det de trenger å vite for å utføre arbeidet sitt trygt og forsvarlig. Medarbeidere må selv aktivt søke kunnskap, for eksempel om lovverket og faglige retningslinjer. Det er ikke lurt å holde seg passiv og satse på at en blir orientert av andre. E-læringskurs, internettbaserte ressurser, kvalitetshåndbok og interne prosedyrer er slikt en selv må sette seg inn i.

En ansvarlig arbeidstaker overlater ikke den faglige oppdateringen til andre, men tar selv ansvar for å kunne yte kvalitetstjenester.

ORGANISASJONEN DU ARBEIDER FOR Arbeider du for en kommune, et privat firma eller et helseforetak? Hver av disse kan ha forskjellige formål. Det er avgjørende at du, innenfor rimelighetens grenser, forstår forskjellene mellom disse og kan utføre de oppgavene som ligger til arbeidsgiveren din uten å tråkke i andres bed og uten å være i tvil om hvem som har ansvaret for hva.

Det er ikke alltid så enkelt, spesielt ikke når det gjelder psykisk helse og rus, der mye kan være uavklart og grensene kan oppleves som flytende.

Vi som arbeider i det offentlige, og det gjør de fleste som har sitt arbeid i helsesektoren, må forstå hvilken rolle vi har i velferdsstaten. De offentlige helsetjenestene er laget fordi fellesskapet ønsker å ivareta de som er kommet dårlig ut på grunn av helseproblemer. Hvilke forventninger har de som eier tjenestene, enten det er kommuner, helseforetak eller private kapitaleiere, til virksomheten vår? Skal vi forstå dette, kan vi ikke unnlate å sette oss inn i noen av de dokumentene jeg kommer tilbake til senere i dette kapittelet. Poenget her er bare å peke på at de fleste av oss ville vinne på å sette oss bedre inn i virksomhetens egenart, virkelig å forstå hvilke oppgaver den er ment å løse og hvilke krav som rimeligvis kan stilles til oss – ikke bare som individuelle helsearbeidere, men som system.

I saken ovenfor kommer du i et motsetningsforhold til det lokale distriktspsykiatriske senteret (DPS), som skal ivareta det regionale helseforetakets sørge-for-ansvar. Helseforetakets representanter ved det lokale DPS-et hevder at ansvaret ditt går lenger enn det du synes er rimelig, ikke minst ettersom pasienten trekker seg fra tilbudene du gir henne. Er du i en posisjon der du kan klargjøre ansvarsforholdene, eller må du rådføre deg med overordnede?

Har du fullmakt til å forplikte kommunen i denne saken, eller er det andre som har ansvar for det? Hvem har det siste ordet i saker som dette?

17

18

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

Svarene på slike spørsmål kan variere mye, alt etter situasjonen og de lokale forholdene. Men sikkert er det at det blir trøbbel dersom du går ut over ansvarsområdet ditt, forplikter arbeidsgiveren ut over det du har fullmakt til eller er med på å skape en konflikt mellom tjenestenivåene. Et generelt råd er at det er tryggest å feile på den generøse siden. Det blir sjelden et stort problem at du forsikrer deg om at pasienten får de tjenestene hun eller han trenger og har krav på. Det er verre dersom du er med på å frarøve pasienten rettigheter lovgiver har gitt. Vi skal nå se litt på disse rettighetene.

DE VIKTIGSTE LOVENE Overskriften skal ikke forstås dithen at noen lover er viktigere enn andre. Men lovene som er omtalt nedenfor, er de viktigste en helsearbeider må kjenne til for å kunne utføre arbeidet sitt. Alle lovene er fritt tilgjengelige i den brukervennlige databasen www.lovdata.no, som alltid er oppdatert og har lenker til forskriftene som er hjemlet i den enkelte loven.

Grunnlova Det kan virke underlig å nevne Grunnlova her (Justis- og beredskapsdepartementet, 1814). Jeg gjør det fordi Grunnlova er overordnet alle andre lover, slik at Grunnlova har forrang dersom lovbestemmelser er i motsetning til hverandre, og fordi andre lover iblant må tolkes på bakgrunn av bestemmelser i Grunnlova. Selv om de fleste av oss feirer denne loven hvert år på 17. mai, er det de færreste av oss som har lest den. Få er klar over at Grunnlova inneholder bestemmelser av meget stor betydning også for oss som utøver helsetjenester. Dette gjelder særlig nyere tilføyelser om menneskeretter og internasjonale konvensjoner.

I § 92 heter det at «Dei statlege styresmaktene skal respektere og tryggje menneskerettane slik dei er fastsette i denne grunnlova og i traktatar om menneskerettar som er bindande for Noreg». Mange av oss har aldri tenkt så nøye over dette med menneskeretter, særlig ikke at helsetjenestene kan utøves på en måte som kommer i konflikt med menneskerettene. Men slik er det rett som det er, som vi skal se nedenfor. Et vesentlig poeng i denne paragrafen er at Grunnlova ikke bare fastsetter menneskeretter, men også tar opp i seg retter som kommer fra traktater som binder Norge, slik som konvensjonene som er omtalt nedenfor.

Den europeiske menneskerettskonvensjonen ble vedtatt av Europarådet i 1950, og borgere i medlemsland kan klage brudd på konvensjonen inn for Den europeiske menneskerettsdomstol i Strasbourg. Domstolen tar regelmessig stilling til saker som gjelder bruk av tvang og makt i psykisk helsevern og rusbehandling.

FN-konvensjonen om rettar til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD) er en traktat som er bindende for Norge. Det er omstridt om norske regler om bruk av tvang i helse- og omsorgsektoren kan forenes med bestemmelsene i CRPD.

KA P I T T E L 1 : R A M M E N E F O R T J E N E S T E N

FNs konvensjon om barns rettigheter må omtales særskilt. I menneskerettsloven av 1999 ble også denne konvensjonen norsk lov. Den går foran andre norske lover dersom de står mot hverandre. Grunnlova § 104 har med vesentlige elementer fra denne konvensjonen: «Born har krav på respekt for menneskeverdet sitt. Dei har rett til å bli høyrde i spørsmål som gjeld dei sjølve, og det skal leggjast vekt på meininga deira i samsvar med alderen og utviklingssteget. Ved handlingar og i avgjerder som vedkjem born, skal kva som er best for barnet, vere eit grunnleggjande omsyn.»

Det er ingen bestemmelser i helselovene som tilsier at en skal ta hensyn til synspunktene til barn under 12 år. Jeg oppfatter at barnekonvensjonen og Grunnlova pålegger oss også å ta hensyn til de under 12 år når de er i stand til å danne seg synspunkter.

Paragraf 93 sier at «Ingen må utsetjast for tortur eller anna umenneskeleg eller nedverdigande behandling eller straff». De færreste av oss tenker på at behandlingen vi gir, kan bli oppfattet som nedverdigende eller umenneskelig. Men det er en kjensgjerning at enkelte av pasientene våre opplever beltelegging og tvangsmedisinering nettopp som tortur og umenneskelig behandling. Fordi noen av behandlingene som brukes i psykisk helsevern kan oppfattes slik, fører Sivilombudsmannens Forebyggingsenhet tilsyn med institusjoner i det psykiske helsevernet for å avdekke og forebygge at behandlingen er nedverdigende og umenneskelig.

Av særlig interesse for helsetjenesten er § 94, som gjør det klart at «Ingen må fengslast eller bli fråteken fridommen på anna vis utan i dei tilfella og på den måten som lovene fastset. Fridomstapet må vere naudsynt og ikkje utgjere eit mishøveleg inngrep». I mange tvangsinnleggelser i psykisk helsevern og i rusbehandlingen kommer dette spørsmålet på spissen. Vi vet at lovene tøyes og dermed brukes i tilfeller som egentlig faller utenfor det som var ment av lovgiver. I mange tilfeller er det også uklart om frihetsberøvelsen var nødvendig eller stod i et rimelig forhold til utbyttet.

Dersom tvangsinnleggelsen ikke er nødvendig, strir det altså ikke bare mot psykisk helsevernloven eller helse- og omsorgstjenesteloven, men også mot selveste Grunnlova.

Grunnlova gir også et vern mot diskriminering i § 98: «Ikkje noko menneske må utsetjast for usakleg eller mishøveleg forskjellsbehandling.» Psykisk helsevernloven har blitt kritisert for å være i konflikt med denne bestemmelsen fordi den tar utgangspunkt i begrepet «alvorlig sinnslidelse» og dermed kan komme i skade for å innføre en forskjellsbehandling som i noen tilfeller er usaklig. Det er jo ikke innlysende at det er riktig å bruke tvang mot personer med «alvorlig sinnslidelse» når det ville være fullstendig uakseptabelt å bruke tvang mot andre mennesker i en liknende situasjon.

Utdanningene i helsefag har sjelden lagt stor vekt på menneskeretter. Det er viktig å være klar over at grunnleggende menneskeretter kan trues av inngrep som blir gjort i beste hensikt, for eksempel når vi behandler pasienter mot deres vilje fordi vi mener at det åpenbart er i pasientenes interesse. Dersom vi ikke har klar lovhjemmel for inngrep, kan de være i strid med menneskerettene.

19

20

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven – pbrl) Denne loven er innført for å styrke pasientenes og brukernes rettigheter overfor helseog omsorgstjenestene (Helse- og omsorgsdepartement, 1999a). Loven skal også fremme tilliten mellom pasient og bruker og helse- og omsorgstjenesten og ivareta respekten for pasienters og brukeres liv, integritet og menneskeverd (§ 1). Tidligere stod pasientene og de pårørende svakt i møte med helsetjenesten og måtte stort sett avfinne seg med de tjenestene de ble tilbudt. Da pbrl ble innført i 2001, ble den rettslige stillingen til pasienter og brukere vesentlig styrket ved at de fikk klarere, individuelle rettigheter.

Fremdeles er vi vitne til at helsetjenestene tar disse rettighetene fra pasientene, trolig uten at det er tilsiktet.

Et helseforetak har sentralisert behandlingen av tvangslidelser til et eget team. Foretaket har innført en prosedyre som krever at henvisningen sendes til det lokale DPS, som gir pasienten rett til helsehjelp og en frist for når helsehjelpen senest skal gis. Når pasienten er undersøkt ved DPS, blir det registrert at retten til helsehjelp er oppfylt. Så blir pasienten viderehenvist til teamet som skal behandle tvangslidelsen. Her blir pasienten satt på venteliste. Ved å registrere at retten til helsehjelp er oppfylt, tar foretaket alle rettigheter fra pasienten, som blir stående uten helsehjelp i ventetiden, mens det blir registrert i databasene at han alt har fått helsehjelpen.

I yrkesutøvelsen vår er det maktpåliggende at vi aldri gjør slikt, samme hvor fristende det kan virke og hvor praktisk det kan være. Jeg skal nå gå nærmere inn på noen av de mest sentrale rettighetene.

Rett til helse- og omsorgstjenester (kapittel 2) Loven skiller mellom pasienter og brukere. En pasient er en person som vender seg til helse- eller omsorgstjenestene og ber om helsehjelp, eller som helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr helsehjelp (§ 2). Helsehjelp blir definert som «handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål, og som er utført av helsepersonell». Brukere er personer som får andre tjenester enn helsehjelp fra helse- og omsorgstjenestene. Pasienter og brukere har rett til øyeblikkelig hjelp og til nødvendig helsehjelp fra kommunen.

Det er bare pasienter som har rett til øyeblikkelig hjelp og nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Pasienter og brukere har rett på de opplysningene de trenger for å kunne ivareta rettighetene sine.

Pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten, skal innen ti virkedager få vurdert henvisningen, og det skal settes en frist for når helsehjelpen skal gis. Dersom henvisningen blir avvist, skal det begrunnes slik at pasienten kan forstå hvorfor og eventuelt klage på vedtaket. Pasienter har rett til fornyet vurdering av helsetilstanden

KA P I T T E L 1 : R A M M E N E F O R T J E N E S T E N

sin etter henvisning av allmennlege. Retten gjelder bare én gang for samme tilstand.

I tverrfaglig spesialisert rusbehandling gjelder retten til fornyet vurdering også etter henvisning fra helse- og omsorgstjenesten i kommunen og sosialtjenesten (§ 2-3).

I § 2-4 finner vi bestemmelser om fritt behandlingsvalg. I utgangspunktet kan pasienter selv velge hvilken offentlig eller privat virksomhet som skal vurdere henvisningen. Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, kan velge hvilken offentlig eller privat virksomhet som skal gi helsehjelpen. Den private virksomheten må enten ha avtale med et regionalt helseforetak eller være godkjent av Helsedirektoratet. Disse rettighetene gjelder ikke for pasienter som er under tvungent psykisk helsevern, under tvungen rusbehandling eller i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) dersom det vil være uforsvarlig eller svekke formålet med behandlingen.

Pasienter som trenger langvarige og koordinerte tjenester, har rett til en individuell plan. De som trenger langvarig hjelp i spesialisthelsetjenesten, har rett til å få oppnevnt en kontaktlege.

Disse individuelle rettighetene kan av og til komme i konflikt med interessene til helsepersonell og helseinstitusjoner. For eksempel kan retten til fritt valg av behandlingssted være et problem for et helseforetak ettersom det er helseforetaket som pasienten sogner til, som må betale for behandling som skjer i private klinikker eller andre helseforetak. Dermed har helseforetaket interesse av at pasientene ikke benytter seg av fritt behandlingsvalg, og mange helseforetak går lengre i så måte enn det som virker rimelig ut fra loven. Av og til er pasienter så vanskelige å samarbeide med, for eksempel fordi de virker truende eller gjør ting som motvirker behandlingen, at helsepersonell ønsker å avslutte kontakten. Før pbrl ble innført, skjedde dette rett som det var. Men etter pbrl har pasientene rettigheter som ikke kan tas fra dem. Dersom behandlingen blir vanskelig, må vi derfor alltid spørre oss om pasientens rett til helsehjelp er oppfylt før vi eventuelt avslutter et tilbud. Dersom retten ikke er oppfylt, har vi plikt til å sikre at den blir det.

Pasientene har naturligvis også et ansvar for at helsehjelpen kan bli gjennomført, for eksempel ved å møte fram til behandling. Men når pasienten ikke møter, har helsepersonell ansvar for å undersøke hvorfor og ta stilling til om helsehjelpen må ytes på en annen måte dersom pasienten ikke er i stand til å benytte tilbudene hun eller han får. Det vil også fra tid til annen være slik at pasienten ikke medvirker tilstrekkelig til at helsetjenestene har noen mening. Et eksempel kan være en pasient som er innlagt for rusbehandling, men fortsetter å ruse seg i institusjonen og ikke samarbeider om tiltak som kan få en slutt på rusbruken. I en slik situasjon vil videre behandling være meningsløs, og ingen har rett til helsehjelp som er formålsløs. Kommer en i slike situasjoner, er det viktig at den enkelte helsearbeider aldri avgjør slike spørsmål alene.

Ledelsen har et overordnet ansvar for å ivareta pasientenes rettigheter, og ledelsen bør derfor alltid forelegges slike vanskelige avgjørelser.

21

22

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

Rett til medvirkning og informasjon (kapittel 3) I § 3-1 går det fram at pasienter har rett til å medvirke ved gjennomføring av helseog omsorgstjenester og i valget mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Forutsetningen for dette er at de har fått nok informasjon til å kunne ivareta sine interesser. Loven gir derfor pasienter rett til den informasjonen som er nødvendig for å få innsikt i helsetilstanden, innholdet i helsehjelpen, risikoer og bivirkninger (§ 3-2).

Dersom pasienten samtykker til det, skal også de pårørende ha informasjon om helsetilstanden og helsehjelpen. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse (se nedenfor), har nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten.

Det gjelder særlige regler for pasienter som er under 18 år, og som jeg ikke skal gå nærmere inn på her. § 3-6 gir rett til vern mot spredning av opplysninger. Opplysninger om helse og andre personlige forhold skal behandles i tråd med taushetsplikten (se nedenfor om helsepersonelloven). Opplysningene skal behandles varsomt og med respekt for den opplysningene gjelder.

Jeg vil dvele litt med disse bestemmelsene. Pasientene våre har altså en lovfestet rett til å medvirke og til å velge mellom behandlingsformer. Skal de kunne benytte denne retten, må de ha nok informasjon. Det tilsier at helsepersonell bruker tid og krefter på å legge fram alternativene for pasientene – og for de pårørende når pasienten samtykker til det. Vanligvis er dette vel anvendt tid, for den styrker samarbeidet mellom partene og gjør pasienten til en myndig aktør og ikke bare en passiv mottaker av tjenester.

Når det gjelder taushetsplikten, så kan pasienter frita helsepersonell fra den. Men de fritar oss aldri for ansvaret for å vurdere hvilke opplysninger det er rimelig og hensiktsmessig å gi videre. Selv når vi får frie tøyler fra pasienten, har vi et selvstendig ansvar for å vurdere hvilken informasjon det er fornuftig og forsvarlig å bringe videre – og hva vi skal tie om.

Samtykke til helsehjelp (kapittel 4) Hovedregelen i norsk helserett er at helsehjelp kan bare gis med samtykke fra pasienten, med mindre det er lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke (§ 4-1). Et gyldig samtykke forutsetter at pasienten har fått nødvendig informasjon om helsetilstanden og helsehjelpen. Pasienten står alltid fritt til å trekke samtykket tilbake. Samtykket kan bli gitt uttrykkelig eller stilltiende. Stilltiende samtykke har vi når pasientens handlemåte tyder på at hun eller han godtar helsehjelpen, for eksempel ved å møte til planlagt behandling.

Noen personer mangler samtykkekompetanse ved at de på grunn av fysiske eller psykiske problemer, demens eller utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket dreier seg om (§ 4-3). Det skal altså ganske mye til for at en person ikke har samtykkekompetanse. Samtykkekompetansen er ikke en generell egenskap

KA P I T T E L 1 : R A M M E N E F O R T J E N E S T E N

ved en person eller diagnose, men må vurderes konkret i lys av det spørsmålet det er snakk om. Samtykkekompetansen kan variere over tid.

Når voksne pasienter over 18 år ikke har samtykkekompetanse, kan den som yter helsehjelpen ta avgjørelse om helsehjelp som er lite inngripende. Dersom helsehjelpen er et alvorlig inngrep, kan den bli gitt dersom den er i pasientens interesse og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt samtykke dersom hun eller han var i stand til det.

Dette gjelder ikke dersom pasienten motsetter seg helsehjelpen.

I § 4-9 er det regler om at pasienten på grunn av alvorlig overbevisning har rett til å nekte å motta blod eller blodprodukter eller nekte å avbryte en sultestreik. Døende pasienter har rett til å motsette seg livsforlengende behandling.

Pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (kapittel 4A) Dette kapittelet, som særlig er myntet på personer med demens som motsetter seg helsehjelp for somatiske sykdommer, åpner for tvungen behandling for å hindre «vesentlig helseskade». Det er viktig å være klar over at dette kapittelet ikke gjelder behandling av psykiske lidelser.

Loven gir anledning til å trosse pasientens motstand og fatte vedtak om nødvendig helsehjelp med tvang dersom tillitsskapende tiltak har vært forsøkt, unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten selv, helsehjelpen er nødvendig og tiltakene står i et rimelig forhold til det som skal oppnås. Det er også et krav om at helsehjelpen etter en helhetlig vurdering er den klart beste løsningen for pasienten.

Andre bestemmelser i loven gir regler for pasientens rett til innsyn i sin egen journal og om retting og sletting av journalopplysninger. Det er også gitt særlige rettigheter til barn, blant annet til samvær med foreldrene under opphold i helseinstitusjon. Loven inneholder også regler om klage på vedtak etter loven og om pasient- og brukerombud.

Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) Formålet med helsepersonelloven er å bidra til sikkerhet for pasienter, kvalitet i helseog omsorgstjenesten og tillit til helsepersonell (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999c). En av de viktigste paragrafene er § 4, som gjelder kravet til faglig forsvarlighet. Her står det at helsepersonell skal utføre arbeidet sitt i samsvar med kravene til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp «som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig». Det er uhyre viktig at helsepersonell holder seg innenfor kompetansen sin og skaffer seg bistand eller henviser pasienter videre når det er nødvendig. Dersom det blir strid om hva som er rett, noe som relativt sjelden hender, er det legen og tannlegen som tar beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling.

Paragraf 6, som vi ikke alltid benytter oss av, gir helsepersonell plikt til å sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjoner, folketrygden eller andre unødvendig tidstap eller utgifter.

23

24

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

Øyeblikkelig hjelp er en særlig problemstilling som er omtalt i § 7. Helsepersonell skal straks gi den hjelpen de kan når det er «påtrengende nødvendig», selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke eller motsetter seg helsehjelpen. Denne bestemmelsen gir oss hjemmel til å gripe inn i kriser, for eksempel ved overhengende selvmordsfare, uhindret av at pasienten motsetter seg det. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp gjelder ikke når annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.

Helsepersonell har plikt til å ivareta mindreårige barn som er pårørende (§§ 10a og b). Dette blir nærmere omtalt i kapittel 3. En viktig, men lite brukt bestemmelse er plikten i § 17 til å melde fra til tilsynsmyndighetene om forhold som kan være til fare for pasientsikkerheten. Dette kan gjelde farlig organisering og drift av tjenester eller helsepersonell som ikke er skikket til å gjøre forsvarlig arbeid.

Kapittel 5 i helsepersonelloven gjelder taushetsplikt og opplysningsrett. Hovedregelen om taushetsplikt finner vi i § 21: «Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell.»

Helsepersonell har også forbud mot å tilegne seg slike opplysninger med mindre det er nødvendig for å gi helsehjelp. Taushetsplikten gjelder ikke når mottaker fra før er kjent med opplysningene, når ingen berettiget interesse tilsier hemmelighold, når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre, når dyr blir utsatt for mishandling eller alvorlig svikt med hensyn til tilsyn og stell eller når lov eller forskrift bestemmer at taushetsplikten ikke skal gjelde. Legg merke til at taushetsplikten er streng og for eksempel forbyr oss å gi politiet opplysninger som er taushetsbelagt, med unntak av opplysningsplikten i § 33 til nødetater, som gjelder opplysninger som kan avverge alvorlig skade på personer eller eiendom.

Kapittel 6 handler om opplysningsplikt. Her går en del unntak fra taushetsplikten fram. Opplysningsplikten gjelder når det er grunn til å tro at en gravid bruker rusmidler slik at det er sannsynlig at barnet vil bli født med skade (melding til den kommunale helse- og omsorgstjenesten, § 32), når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt eller barnet har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker (melding til barnevernet, § 33), og når en fører av motorvogn eller luftfartøy (men ikke skip!) ikke oppfyller helsekravene over noe tid (melding til fylkesmannen, § 34).

Kapittel 8 dreier seg om plikten til å føre journal, hva journalen skal inneholde, regler om pasienters innsyn i journal og om retting og sletting av journaler. Loven inneholder også regler om tildeling og bortfall av autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning.

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) Spesialisthelsetjenesteloven retter seg mot spesialiserte helseinstitusjoner, ikke primært mot det enkelte helsepersonell (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999b). Loven har likevel mange bestemmelser som det er viktig å kjenne til for oss som arbeider i tjenesten.

KA P I T T E L 1 : R A M M E N E F O R T J E N E S T E N

Det regionale helseforetaket skal sørge for at personer som bor eller oppholder seg i helseregionen, får spesialisthelsetjenester, blant annet sykehustjenester, røntgen- og laboratorietjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste med bil, båt, fly eller helikopter, tverrfaglig spesialisert rusbehandling og transport til undersøkelse og behandling i helse- og omsorgstjenesten.

I § 2-2 går det fram at kravet om at helsetjenestene skal være forsvarlige, også er et ansvar for arbeidsgiver. Spesialisthelsetjenesten skal sørge for at helsepersonell blir i stand til å overholde pliktene sine slik at pasienter og brukere får et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Loven gir også regler om hvordan det kliniske arbeidet skal organiseres. I § 2-5 står det at det skal oppnevnes koordinator for pasienter som trenger komplekse, langvarige og koordinerte tjenester. Koordinator skal sørge for oppfølging av pasienten, samordning av tjenestetilbudet og sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinatoren skal være helsepersonell.

Det skal oppnevnes kontaktlege for pasienter som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse, og som trenger behandling eller oppfølging av en viss varighet. Kontaktlegen skal være involvert i behandlingen eller oppfølgingen av pasienten. I psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling utnevnes kontaktpsykolog i stedet for kontaktlege når det er mest formålstjenlig.

Paragraf 3-3 har regler om meldeplikt til Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn.

Meldingene skal forbedre pasientsikkerheten ved å avklare årsaker til hendelser og forebygge at tilsvarende skjer igjen. De skal også sikre tilsynsmessig oppfølging. Helseinstitusjoner skal straks sende melding til Helsedirektoratet om betydelig personskade på pasienter som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Virksomheten skal straks varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller betydelig og uventet skade på pasienter.

Sykehusenes oppgaver er omtalt i § 3-8. Legg merke til at sykehus, et begrep som også gjelder for distriktspsykiatriske sentre og mange institusjoner som driver rusbehandling, ikke bare skal drive med pasientbehandling. De skal også utdanne helsepersonell, forske og gi pasienter og pårørende opplæring.

En interessant bestemmelse, som ikke alltid brukes for det den er verdt, er § 6-3 om veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Her står det klart at «Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven (…) skal gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver». Helse- og omsorgstjenesteloven inneholder en tilsvarende regel, slik at tjenestenivåene nå har en gjensidig veiledningsplikt. Veiledning av kolleger på andre tjenestenivåer er altså en lovpålagt plikt, ikke noe vi kan velge vekk fordi vi synes vi har nok å gjøre på hjemmebane.

25

26

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven – hol) Helse- og omsorgstjenesteloven regulerer de kommunale tjenestene og er av særlig interesse fordi den har regler for tvangsinngrep overfor personer med utviklingshemming og rusavhengighet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011).

Det er verdt å legge merke til at kommunen har plikt til å gi nødvendige helse- og omsorgstjenester til alle personer som oppholder seg i kommunen (§ 3-1). Ansvaret er altså ikke begrenset til de som bor der. Loven presiserer at ansvaret gjelder alle pasient- og brukergrupper, også personer med psykisk sykdom, skade eller lidelse eller rusmiddelproblemer. Kommunen har ansvar for slike pasientgrupper helt uavhengig av om de har opprettet særlige tjenester for dem eller ikke – og uavhengig av den kommunale økonomien.

Kommunen har plikt til å tilby døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere som trenger øyeblikkelig hjelp. Fra 2017 omfatter denne plikten også pasienter som sliter med psykiske plager eller rusproblemer.

Tvang og makt overfor personer med utviklingshemming Kapittel 9 i hol dreier seg i sin helhet om tiltak for personer med utviklingshemming.

Formålet med lovbestemmelsene er å hindre at de utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense bruken av tvang og makt. Tjenestene skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig i samsvar med personer med utviklingshemming sin selvbestemmelsesrett.

Tvang eller makt etter dette kapittelet er tiltak som brukeren eller pasienten motsetter seg, eller som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt. Inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger skal også regnes som bruk av tvang eller makt.

Andre løsninger skal være prøvd før en tyr til bruk av tvang eller makt. Tvang og makt kan bare brukes når det er faglig og etisk forsvarlig, og her skal en legge vekt på hvor inngripende tiltaket er. Tiltaket må være forholdsmessig og må ikke gå lenger enn det som er nødvendig for formålet. Tvang og makt kan bare brukes for å hindre eller begrense vesentlig skade i disse tilfellene: skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner, planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner eller tiltak for å dekke brukerens eller pasientens grunnleggende behov (omfatter også opplærings- og treningstiltak).

Vedtak om bruk av tvang og makt i akutt skadeavverging treffes av den som har det daglige ansvaret for tjenesten, eller av tjenesteyteren dersom det ikke er tid til å kontakte den som har det daglige ansvaret. Det skal straks sendes melding om vedtaket til den faglig ansvarlige for tjenesten, Fylkesmannen, verge og pårørende, og meldingen skal opplyse om adgangen til å klage.

KA P I T T E L 1 : R A M M E N E F O R T J E N E S T E N

Vedtak om tvang og makt i planlagte skadeavvergende situasjoner eller i forbindelse med tiltak for å dekke grunnleggende behov, treffes av den som har det overordnede faglige ansvaret for tjenesten. Vedtakene kan gjelde i inntil tolv måneder om gangen.

Spesialisthelsetjenesten skal bistå ved utformingen av tiltakene. Vedtaket skal sendes Fylkesmannen til overprøving, og det skal samtidig sendes spesialisthelsetjenesten, verge og pårørende som kan avgi uttalelse til Fylkesmannen innen en uke fra vedtaket er mottatt. Vedtaket kan ikke settes i verk før det er godkjent av Fylkesmannen.

Loven gir regler for hvilken formell kompetanse tjenesteyterne må ha for å gjennomføre tvangstiltak. De aller fleste kommunene søker – og får – dispensasjon fra Fylkesmannen fra disse kravene fordi de mangler personell med tilfredsstillende formelle kvalifikasjoner.

Tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige Kapittel 10 i hol dreier seg om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer. § 10-2 Tilbakehold i institusjon uten eget samtykke Denne paragrafen gir hjemmel for tvungent tilbakehold av personer som «utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk». Vilkåret er at hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Hjemmelen gjelder for undersøkelse og tilrettelegging av behandling, men åpner ikke for tvangsbehandling.

Kommunen forbereder saken, og vedtak blir truffet av fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker. Loven har en unntaksbestemmelse om at kommunen kan treffe et midlertidig vedtak dersom tiltaket må gjennomføres straks. Denne unntaksbestemmelsen har i dag blitt hovedregelen, slik at de fleste som blir tvangsinnlagt i rusinstitusjon, blir tvangsinnlagt etter et midlertidig vedtak. § 10-2 er lite brukt. I et vanlig år er det ikke flere enn om lag 150 pasienter som blir innlagt etter denne paragrafen. § 10-3 Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelavhengige En gravid rusmiddelavhengig kan uten eget samtykke holdes tilbake i institusjon utpekt av regionalt helseforetak i hele svangerskapet dersom rusmiddelbruken gjør det overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Formålet med tvangsinnleggelsen er å hindre at barnet påføres skade.

Under oppholdet skal kvinnen tilbys tilfredsstillende hjelp for sitt rusmiddelmisbruk og for å bli i stand til å ta vare på barnet. Det er kommunen som fatter vedtak om tilbakehold, og kommunen skal minst hver tredje måned vurdere om det fortsatt er grunnlag for tilbakeholdelse.

Også overfor gravide er det en unntaksbestemmelse som åpner for midlertidige vedtak. Paragraf 10-3 blir brukt overfor om lag 30 pasienter i året.

27

28

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

§ 10-4 Tilbakehold i institusjon på grunnlag av eget samtykke Denne paragrafen er formulert på en måte som best kan karakteriseres som forvirrende. Poenget er at pasienter kan samtykke til at de holdes tilbake i institusjonen selv om de har lyst til å forlate den. Bestemmelsen er særlig myntet på personer som er rusmiddelavhengige og som vet at motivasjonen for behandling kan være ustabil, og som derfor synes det er fornuftig å binde seg til masten. Men det er også åpning for at institusjonen kan sette frivillig tilbakehold som vilkår for innleggelse. Samtykket til tilbakehold skal være skriftlig og gis når oppholdet begynner.

Paragrafen inneholder to alternativer:

– Institusjonen kan sette som vilkår at pasienten kan holdes tilbake i opptil tre uker regnet fra innleggelsestidspunktet.

– Dersom oppholdet i institusjon skal vare i minst tre måneder, kan det settes vilkår om tilbakehold i opptil tre uker fra samtykket er trukket tilbake. Dette kan gjøres inntil tre ganger for hvert opphold. Dersom pasienten rømmer, men blir brakt tilbake innen tre uker, regnes tilbakeholdsfristen fra da pasienten ble brakt tilbake til institusjonen.

Også § 10-4 er lite brukt. Lovgiver har ønsket at dette skal være hovedregelen for bruk av tvang mot personer med rusmiddelavhengighet, ettersom det er et mindre alvorlig inngrep mot den enkeltes selvbestemmelsesrett enn de andre tvangsparagrafene.

Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven – phvl) Stortinget vedtok 2. juli 1999 lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, som gjaldt fra 1. januar 2001 (Helse- og omsorgsdepartement, 1999d). Den avløste lov om psykisk helsevern, som var nesten førti år gammel. Den nye loven videreførte i hovedsak bestemmelsene i den gamle loven, men vilkårene for bruk av tvang var klarere framstilt og ga helsetjenesten litt mindre spillerom enn før. Loven inneholder blant annet bestemmelser om hvem som kan og ikke kan samtykke til psykisk helsevern, hvem som skal regnes som pasientens nærmeste, hva helsehjelpen kan omfatte, regler for bruk av tvang og for klagebehandling. Samtidig med psykisk helsevernloven vedtok Stortinget tre andre helselover: lov om helsepersonell, lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) og lov om spesialisthelsetjenester. Disse lovene gjelder i utgangspunktet også for pasienter og ansatte i psykisk helsevern.

Psykisk helsevernloven regulerer bruken av tvang i psykisk helsevern, som forstås som spesialisthelsetjenestene for personer med psykiske plager. Reglene gjelder altså ikke for de kommunale tjenestene, som kalles psykisk helsearbeid.

KA P I T T E L 1 : R A M M E N E F O R T J E N E S T E N

§ 2-1 Hovedregelen om samtykke Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke. Dette er nedfelt i pbrl § 4-1: Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.

Her blir det presisert at nødvendig informasjon er en forutsetning for et holdbart samtykke. Uten fullgod informasjon blir samtykket illusorisk. Dette betyr også at pasienten må være i stand til å forstå den informasjonen som blir gitt, et poeng jeg skal komme tilbake til.

I utgangspunktet kan alle pasienter som er 16 år eller eldre, be om psykisk helsevern (§ 2-1). Er pasienten mellom 12 og 16 år, kan de foresatte be om helsevernet, men pasientens eget ønske skal legges vekt på. Er barnet under 12 år, er det de foresatte som skal be om helsehjelpen.

For at noe skal kalles frivillig, er det en forutsetning at pasienten forstår hva som foregår, er i stand til å ta kritisk stilling til saken og står fritt til å takke ja eller nei. For en del pasienter er det ikke slik. Når pasienten er forvirret, ikke kjenner tid og sted og ikke kan vurdere situasjonen, er det ikke riktig å si at hun eller han kan samtykke til helsevernet. Dette gjelder oftest eldre pasienter med demens eller akutte forvirringstilstander og pasienter med psykisk utviklingshemming. I slike situasjoner må den som er faglig ansvarlig for vedtak etter psykisk helsevernloven, avgjøre om pasienten har samtykkekompetanse. Denne avgjørelsen skal være skriftlig og begrunnet.

Dersom den faglig ansvarlige avgjør at pasienten ikke er i stand til å samtykke til helsehjelpen, kan hjelpen bare bli gitt dersom noen andre kan samtykke på pasientens vegne. Motsetter pasienten seg helsehjelpen, kan den ikke bli gitt uten klar lovhjemmel, for eksempel i form av tvungent psykisk helsevern. Dersom pasienten ikke vil eller ikke er i stand til å gi et gyldig samtykke, åpner loven for tvang under de vilkårene som blir beskrevet nedenfor. § 2-2 Samtykke til å være undergitt reglene om tvungent psykisk helsevern Pasienter som søker psykisk helsevern kan, etter at den faglig ansvarlige har krevd det, samtykke i å være undergitt reglene i inntil tre uker fra oppholdet begynner.

I praksis vil dette ikke gjelde annet enn at pasienten kan bli holdt tilbake dersom hun eller han ønsker å forlate avdelingen og om nødvendig kan hentes tilbake med makt.

Samtykket omfatter ikke tvungen behandling eller restriksjoner når det gjelder kontakt

29

30

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

med omverdenen. Begrunnelsen skal skrives ned i et dokument som undertegnes av pasienten og den faglig ansvarlige.

Denne paragrafen er en parallell til hol § 10-4. Heller ikke phvl § 2-2 blir brukt ofte.

Kapittel 3. Etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern Det er viktig å vite hva som kreves for at en pasient skal kunne innlegges mot sin egen vilje. Folk flest har lite kjennskap til dette, og mange klandrer helsetjenesten for at den ikke griper inn – selv når slike inngrep ville vært lovstridige. Mange tror at en psykiatrisk diagnose er tilstrekkelig grunnlag for bruk av tvang. Slik er det heldigvis ikke. § 3-1 Legeundersøkelse Skal det etableres tvungent psykisk helsevern, er det et krav at en lege personlig har undersøkt pasienten for å bringe på det rene om lovens vilkår for tvungent vern er oppfylt. Legen skal gi skriftlig uttalelse. Dersom pasienten ikke ønsker en slik legeundersøkelse, kan kommunelegen etter eget initiativ eller etter begjæring fra annen offentlig myndighet eller fra pasientens nærmeste pårørende, vedta at det skal foretas en slik legeundersøkelse, om nødvendig med tvang. Denne paragrafen sikrer de kommunale tjenestene myndighet til å gripe inn for å vurdere om det er grunn til å bruke tvungent psykisk helsevern før pasientene forkommer helt eller blir til fare for seg selv eller andre. Av og til nøler kommunene i lengste laget før de fatter vedtak om tvungen undersøkelse, ofte fordi de ikke kjenner til denne paragrafen. § 3-2 Vilkår for vedtak om tvungen observasjon Dersom legen er i tvil om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt, kan han be om videre observasjon i godkjent institusjon. Formålet med tvungen observasjon er å avklare om pasienten oppfyller vilkårene for tvungent psykisk helsevern etter § 3-3, og det må på forhånd være overveiende sannsynlig at disse vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Observasjonen kan vare i ti dager, men dersom det er strengt nødvendig, kan fristen forlenges inntil ti dager etter samtykke fra kontrollkommisjonen. Pasienten kan overføres til tvungent psykisk helsevern dersom observasjonen konkluderer med at vilkårene for tvungent vern er oppfylt.

På bakgrunn av legeundersøkelsen etter § 3-1, skal den faglig ansvarlige (som må være overlege eller psykologspesialist) vurdere om vilkårene for tvungen observasjon er oppfylt. Det kreves at frivillig psykisk helsevern har vært forgjeves eller er åpenbart formålsløst. Dessuten må pasienten være undersøkt av to leger, og den ene må være uavhengig av institusjonen (for eksempel lege i kommunen eller på legevakta). Pasienten må videre mangle samtykkekompetanse (se nedenfor), med mindre hun eller han utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse. Det må også være overveiende sannsynlig at vilkårene for tvungent psykisk helsevern etter § 3-3 er oppfylt, og institusjonen må være i stand til å tilby tilfredsstillende behandling

KA P I T T E L 1 : R A M M E N E F O R T J E N E S T E N

og omsorg og godkjent for tvungent psykisk helsevern. Pasienten må ha fått uttale seg om spørsmålet, og etter en helhetlig vurdering må tvungen observasjon framstå som det klart beste alternativet for pasienten, unntatt når pasienten er til nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Det skal tas særlig hensyn til hvor stor belastning tvangsinngrepet er for pasienten.

Når observasjonen er ferdig, må institusjonen enten etablere tvungent psykisk helsevern etter § 3-3, overføre pasienten til frivillig psykisk helsevern etter § 2-1 eller skrive pasienten ut. § 3-3 Vilkår for vedtak om tvungent psykisk helsevern På bakgrunn av legeundersøkelsen etter § 3-1, og eventuell tvungen observasjon etter § 3-2, skal den faglig ansvarlige vurdere om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Vilkårene er som for § 3-2 når det gjelder at frivillig psykisk helsevern ikke fører fram, at pasienten må være undersøkt av to leger, at institusjonen er i stand til å tilby tilfredsstillende behandling og omsorg og er godkjent for tvungent psykisk helsevern. Også reglene om samtykkekompetanse er de samme. Også for tvungent psykisk helsevern gjelder det at pasienten må ha fått uttale seg om spørsmålet. Etter en helhetlig vurdering må tvungent psykisk helsevern framstå som det klart beste alternativet for pasienten, unntatt når pasienten er til nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse. Det skal tas særlig hensyn til hvor stor belastning tvangsinngrepet er for pasienten.

Vilkårene som er spesielle for tvungent psykisk helsevern, kalles for hovedkriteriet og tilleggskriteriet. Hovedkriteriet er at pasienten har en alvorlig sinnslidelse.

Det juridiske begrepet alvorlig sinnslidelse omfatter psykoser, men også noen andre tilstander med nedsatt evne til realistisk vurdering av situasjonen, for eksempel ved langtkommen demens, alvorlige spiseforstyrrelser eller personlighetsforstyrrelser med nedsatt realitetsvurdering. Hovedkriteriet er altså knyttet til den kliniske diagnosen og funksjonsnivået til pasienten. Tilleggskriteriet er at det tvungne psykiske helsevernet er nødvendig for å hindre at pasienten på grunn av den alvorlige sinnslidelsen

– enten får utsiktene til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert (bedringsalternativet), eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret (forverringsalternativet) – eller er en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.

Tvungent psykisk helsevern kan gis ved døgnopphold i godkjent institusjon. Pasienten kan holdes tilbake mot sin vilje og hentes tilbake ved unnvikelse, om nødvendig med tvang.

Tvungent psykisk helsevern kan også skje uten døgnopphold når det er et bedre alternativ for pasienten. Ved vurderingen skal det tas hensyn til pårørende som pasienten

31

32

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

bor sammen med. Tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern kan da bare omfatte pålegg om frammøte til undersøkelse (tvungen observasjon) eller behandling (tvungent psykisk helsevern). Pasienten kan om nødvendig hentes med tvang.

Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern skal straks opphøre dersom vilkårene ikke lenger er oppfylt. Ved tvungent psykisk helsevern skal den faglig ansvarlige minst hver tredje måned gjennomføre en kontrollundersøkelse for å ta stilling til om vilkårene fremdeles er oppfylt.

Vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan påklages av pasienten og de pårørende. Kontrollkommisjonen, som skal orienteres om alle tvangsinnleggelser, er klageinstans.

Vilkår for tvungent psykisk helsevern • •

alvorlig sinnslidelse minst ett tilleggskriterium –

behandlingskriteriet

–

farekriteriet

•

manglende samtykkekompetanse. Unntak: fare for eget liv eller andres liv eller helse

•

frivillig helsevern fører ikke fram

•

institusjonen er godkjent for tvungent psykisk helsevern

•

tvang er den beste løsningen for pasienten. Unntak: når pasienten er til fare for andre

Nærmere om samtykkekompetanse Lovendringen som satte mangel på samtykkekompetanse som vilkår for tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern, ble satt i verk 1. september 2017. Med dette ble det innført et nytt vurderingstema i tvangsvedtakene. Det er altså ikke lenger nok at pasienten har en alvorlig sinnslidelse og kan gå glipp av vesentlig bedring uten tvungen behandling, hun eller han må i tillegg mangle samtykkekompetanse i spørsmålet. Det har ikke vært tradisjon for å vurdere dette eksplisitt, men hovedregelen om samtykke i § 2-1 forutsetter at vi tar stilling til spørsmålet.

Lovendringen har vært omstridt. Det er klart at den, i tråd med formålet, vil føre til at en del personer som før ble tvangsbehandlet over lang tid, nå får rett til å takke nei til videre behandling. Det er for tidlig å si hvilke konsekvenser dette vil få. Ut over bekymringen for hvordan det vil gå med pasienter som ikke lenger kan innlegges eller behandles mot deres samtykke, har også helsepersonell vært usikre på hvordan samtykkekompetanse skal være å forstå – og ikke minst hvordan vi kan vurdere det på en gyldig og pålitelig måte.

For det første vil jeg peke på at samtykkekompetanse, eller bedre: beslutningskompetanse (ettersom kompetansen ikke bare gjelder evnen til samtykke, men også til å nekte), må vurderes helt konkret for den saken det er snakk om. En pasient kan godt ha samtykkekompetanse for en sak, men mangle den for en annen. Videre kan

KA P I T T E L 1 : R A M M E N E F O R T J E N E S T E N

samtykkekompetansen variere over tid. Samtykkekompetanse kan dermed ikke vurderes en gang for alle, men må gjentas med rimelige mellomrom.

Når vi skal vurdere om en pasient har samtykkekompetanse, er det særlig fire spørsmål som er viktige: – – – –

Er pasienten i stand til å ta imot informasjon om det saken gjelder?

Er pasienten i stand til å sette denne informasjonen i relasjon til sin egen situasjon?

Greier pasienten å resonnere over alternativene som foreligger?

Greier pasienten å gi uttrykk for, og fastholde, et valg?

Når vi skal vurdere samtykkekompetanse, kan vi hjelpe oss med Aid to Capacity Evaluation (ACE), som er et hjelpemiddel til vurdering av beslutningskompetanse. Det finnes i norsk oversettelse på www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/ praksis/systematisk-etikkarbeid/ace2012.pdf. Her er noen spørsmål som kan være til hjelp for å vurdere en pasients beslutningskompetanse (Hellevik og Hovdal, 2017): – Hva tenker du om din situasjon/tilstand?

– Hvilke muligheter finnes i din situasjon/for din tilstand?

– Hva tenker du om nytten av behandling og sannsynligheten for at behandlingen vil hjelpe deg?

– Hvorfor tror du legen har anbefalt denne behandlingen eller undersøkelsen for deg?

– Stoler du på legen din? Hvorfor eller hvorfor ikke?

– Hva tror du vil skje med deg nå?

Dersom undersøkelsen ikke gir en sikker konklusjon, er det som vanlig en god idé å rådføre seg med en erfaren kollega. Dersom konkusjonen er at pasienten ikke har samtykkekompetanse, skal det journalføres og begrunnes, og nærmeste pårørende skal opplyses om konklusjonen. § 3-4 Forbud mot overføring fra frivillig til tvungent psykisk helsevern I Norge har vi helt siden lov om psykisk helsevern fra 1961 holdt fast på det såkalte konverteringsforbudet. Lovens ordlyd er slik: «Den som er under psykisk helsevern etter eget samtykke, kan ikke overføres til tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern mens det frivillige vernet pågår.» Dette innebærer at det ikke er lov å omgjøre frivillig psykisk helsevern til tvungent vern. Dersom en frivillig innlagt pasient ikke klarer å samarbeide om nødvendig behandling, og vilkårene for tvungent vern ellers er oppfylt, må pasienten skrives ut fra institusjonen. Tvungent vern kan ikke etableres før pasienten eventuelt blir innlagt på ny.

Konverteringsforbudet kan oppfattes som tungvint for helsetjenesten. Vi vil med jevne mellomrom oppleve at svært dårlige pasienter må skrives ut bare for å bli

33

34

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

tvangsinnlagt etter noen timer eller dager. Lovgiver har ment, og trolig med rette, at konverteringsforbudet er avgjørende for at pasientene kan ha tillit til helsetjenesten.

Tryggheten for at pasienten ikke blir fanget av psykiatrien og holdt tilbake mot sin vilje, blir vurdert som viktigere enn de praktiske hensynene. Denne rettssikkerhetsgarantien har ført til utskrivninger som klinisk sett er ugunstige for pasienten, og som pårørende og samfunnet ellers kan ha vondt for å forstå. Derfor er det i senere tid lempet på konverteringsforbudet når utskrivning innebærer at pasienten blir til nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.

Kapittel 4. Gjennomføring av psykisk helsevern Restriksjoner og tvang skal begrenses til det strengt nødvendige, og det skal tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak. Tiltakene må gi en så gunstig virkning at de klart oppveier ulempene, og det minst inngripende tiltaket skal benyttes. Før det treffes vedtak, skal pasienten få uttale seg når det er mulig. Det skal legges særlig vekt på pasientens erfaring med bruk av tvang. Etter at restriktive tiltak er avsluttet, skal tiltaket evalueres sammen med pasienten.

Det er et klart mål at pasientenes rett til selvbestemmelse skal bli ivaretatt så langt som mulig. Pasientene skal få være med på å utforme institusjonens daglige liv, kunne dyrke interesser og hobbyer, ha aktivitetstilbud og utendørs aktivitet. Institusjonen skal ta hensyn til livssyn og kulturell bakgrunn.

Kapittel 4 gir særlige regler om skjerming som pasienten motsetter seg og undersøkelse og behandling uten eget samtykke. Det er også bestemmelser om undersøkelse av rom og eiendeler, kroppsvisitasjon, restriksjoner i forbindelsen med omverdenen, rusmiddeltesting uten samtykke og bruk av tvangsmidler. Jeg skal ikke gå i detalj om disse bestemmelsene, men bare presisere at slike tiltak bare kan gjennomføres etter vedtak, som skal føres i protokoll, og etter individuell vurdering. Det er snevre hjemler for tvangsbehandling. Inngripende tiltak er ikke tillatt, med unntak av tvangsbehandling med legemidler og ernæring.

Tvangsbehandling Tvangsbehandling er hjemlet i § 4-4 og i egen forskrift. Bare pasienter som er under tvungent psykisk helsevern, kan bli tvangsbehandlet. Pasienten må mangle samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3, men dette vilkåret gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse. Det er et krav at pasienten har blitt tilstrekkelig undersøkt. Dette innebærer observasjon i minst fem døgn med mindre pasienten lider helseskade dersom behandlingen blir utsatt, eller dersom pasienten er godt kjent ved institusjonen fra tidligere opphold.

Tvangsbehandlingen er bare tillatt dersom den med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring, eller dersom pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen. Pasienten kan bare bli behandlet mot sitt eget samtykke

KA P I T T E L 1 : R A M M E N E F O R T J E N E S T E N

når behandlingen følger anerkjente metoder og forsvarlig klinisk praksis. Vedtaket skal være skriftlig. Pasienten kan klage på vedtaket om tvangsbehandling, og rette instans er da fylkeslegen.

Undersøkelse og behandling som innebærer et alvorlig inngrep, er ikke tillatt uten pasientens samtykke. Loven gjør to unntak fra forbudet mot alvorlig inngripende behandling. Det første unntaket gjelder behandling med legemidler. Det andre unntaket er for ernæring når det er strengt nødvendig i behandlingen av alvorlige spiseforstyrrelser. Vi kan bare bruke registrerte legemidler i vanlige doser og bare dersom virkningene klart opphever bivirkningene. Elektrokonvulsiv behandling (ECT – «elektrosjokk») kan ikke gis som tvangsbehandling. ECT kan likevel gis på nødrett i akuttsituasjoner der det er nærliggende og alvorlig fare for pasientens liv eller alvorlig helseskade dersom pasienten ikke får ECT. Tvangsmidler I § 4-8 i psykisk helsevernloven går det fram at tvangsmidler bare kan brukes når det er uomgjengelig nødvendig for å hindre pasienten i å skade seg selv eller andre eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller andre ting. Tvangsmidlene skal bare brukes når andre midler er forgjeves eller utilstrekkelige.

Lovlige tvangsmidler er belter og remmer, tvangstrøye, kortvarig opphold bak avlåst dør uten personale til stede og bruk av legemidler. Legemidler kan altså brukes som tvangsmiddel uten at dette er å anse som tvangsbehandling. Forskjellen er at legemidler brukt som tvangsmidler bare gjelder korttidsbruk av medisin for å berolige eller bedøve en urolig pasient. Trengs det lengre tids bruk av legemidler ut over den akutte uroen, må det fattes vedtak om tvangsmedisinering dersom pasienten motsetter seg behandlingen og vilkårene for tvangsmedisinering ellers er til stede.

Kapittel 6. Kontroll og etterprøving § 6-1 Kontrollkommisjonen Pasienten kan klage vedtak etter psykisk helsevernloven (med unntak for tvangsbehandling) inn for kontrollkommisjonen. Kontrollkommisjonen er en særnorsk innretning som skal ivareta rettssikkerheten til personer under psykisk helsevern.

Kommisjonen er garantisten for at pasientene kan få sine saker belyst av en instans som er uavhengig av helsevesenet. Kontrollkommisjonen er et domstolliknende organ.

Lederen av kommisjonen er jurist, som oftest advokat eller dommer. I tillegg er det en lege og to andre medlemmer i kommisjonen. En av de to siste skal selv ha vært under psykisk helsevern eller være nærstående til en pasient. Dersom kontrollkommisjonen ikke gir pasienten medhold, kan pasienten bringe saken inn for retten.

Klager på tvangsbehandling blir ikke behandlet av kontrollkommisjonen, men av Fylkesmannen.

35

36

P SY K IAT R I F O R H E L SE FAG

NOEN HELSEPOLITISKE FØRINGER Stortingsmelding nr. 25 (1996–97) Åpenhet og helhet – Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene traff nok både tjenesteutøvere og myndigheter hardt (Sosial- og helsedepartementet, 1997). Meldingen påpekte «svikt i alle ledd» og viste til at psykisk helsevern hadde tapt mange prioriteringskamper og hadde sakket akterut sammenliknet med de somatiske helsetjenestene. Stortingsmeldingen førte til Stortingsproposisjon Om opptrappingsplan for psykisk helse (St.prp. nr. 63 (1997–98), 1998). Opptrappingsplanen tilførte fagfeltet store ressurser og mye oppmerksomhet, men veksten i folketallet og senere omprioriteringer har ført til at ressurstilgangen nå er omtrent som den var før opptrappingsplanen. Opptrappingsplanen har likevel hatt varig effekt både på organisering av tjenestene og innretting av tilbudene.

Målsetningen for opptrappingsplanen var helt klar: «Målet er å fremme uavhengighet, selvstendighet og evne til å mestre eget liv.» Denne målsetningen er siden gjentatt mange ganger, og det må være rett å si at myndighetene her har holdt stø kurs. Legg merke til at målet ikke er at pasientene skal få mindre symptomer eller bli helbredet for plagene sine. Målet er at de skal leve bedre liv. Det gjør oppgaven vår mer omfattende og krever at vi er opptatt av alt som skal til for å leve et tilfredsstillende liv, med eller uten psykiske plager og rusproblemer.

Senere stortingsmeldinger har pekt på at flere oppgaver enn før skal løses i kommunene. Stortingsmelding nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid forsøker å flytte mye av behandlingen, også av psykiske plager og rusproblemer, fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Denne tendensen har blitt forsterket gjennom Melding til Stortinget nr. 26 (2014–2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet og Melding til Stortinget nr. 11 Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). Kommunene har gitt omfattende tjenester til mennesker med alvorlige og langvarige plager, men har i mindre grad kommet på banen når det gjelder milde og moderate psykiske plager og rusproblemer. Helsemyndighetene har store forventninger til kommunene på dette feltet.

Helsedirektoratet ga i 2014 ut Sammen om mestring – Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne (Helsedirektoratet, 2014). De viktigste grepene i denne veilederen er dels å definere brukeren selv som den viktigste aktøren, dels å definere tre hovedforløp som et utgangspunkt for fordeling av oppgaver og ansvar mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Veilederen skiller mellom milde og kortvarige plager, som kommunene har hovedansvaret for, milde langvarige og kortvarige alvorlige plager, der begge nivåene har klare oppgaver, og langvarige og alvorlige plager, der spesialisthelsetjenestene har hovedansvaret for utredning og behandling.

PASIENTENS HELSETJENESTE Høyre, ved helse- og omsorgsminister Høie og statsminister Solberg, ønsker at norske helsetjenester skal bli pasientens helsetjeneste. Solberg kaller dette for en

KA P I T T E L 1 : R A M M E N E F O R T J E N E S T E N

«kulturrevolusjon», som skal endre måten helsevesenet jobber på. Pasientene skal bli involvert i større grad enn før, også i forskningen, og pasientene skal settes foran systemet (Barth-Heyerdahl, 2017).

Nasjonal helse- og sykehusplan inneholder noe som minner om en programerklæring for pasientens helsetjeneste. Der heter det at: «Regjeringens mål er å skape pasientens helsetjeneste der alle skal ha trygghet for å få hjelp når de trenger det, bli ivaretatt og informert, oppleve å ha innflytelse, påvirkning og ha makt over egne valg. (…) Pasienten har rett til, og skal settes i stand til, å være med å velge forsvarlige og prioriterte undersøkelser og behandlinger. Den enkelte pasient vet selv best hvordan hun eller han vil leve sitt liv, og vet selv hvilke hensyn som bør vektlegges i valg mellom ulike behandlinger. ‘Ingen beslutninger om meg, uten meg’ er grunnleggende i pasientens helsetjeneste» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016, s. 3).

I pasientens helsetjeneste er utgangspunktet hva som tjener den enkeltes bedringsprosess, ikke hva som har vært vanlig problemløsning i de offentlige tjenestene. Maktforholdene blir utjevnet ved at helsepersonell avstår makt til brukerne, og vi har ingen garanti for at det vi gjør i dag får støtte hos dem vi skal tjene. Dette er uttrykk for en ny retning i helsepolitikken, ikke bare en justering av den gamle, trygge kursen. Jeg oppfatter budskapet fra Høie og Solberg som radikalt.

Det er vanskelig å være uenig i intensjonene og verdiene som pasientens helsetjeneste bygger på. Jeg tror at tjenestene må endre seg fundamentalt for å leve opp til idealene i pasientens helsetjeneste. En grunnleggende innsikt er at både brukermedvirkning og samhandling må styrkes dersom helsetjenestene skal oppfylle sine mål. Du vil finne mer om samhandling og brukermedvirkning i kapittel 3.

Litteratur

Barth-Heyerdahl, L. (2017). – Høyre skal lage «pasientens helsetjeneste». Hentet fra http://www.tv2. no/a/9283730/ (lastet ned 20. november 2017).

Hellevik, V. og Hovdal, T.T. (2017). Krav om manglende samtykkekompetanse ved bruk av tvang etter psykisk helsevernloven. Presentasjon. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/Documents/Psykisk%20helse/ Foredrag%20samtykkerundskriv%2015-16%20juni.pdf (lastet ned 20. november 2017).

Helse- og omsorgsdepartement. (1999a). Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63?q=lov om brukerrettighet (lastet ned 2. april 2018).

Helse- og omsorgsdepartement. (1999b). Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven).

Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61?q=lov om spesialisthelsetjenesten (lastet ned 2. april 2018).

Helse- og omsorgsdepartementet. (1999c). Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Hentet fra https:// lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64?q=lov om helsepersonell (lastet ned 2. april 2018).

Helse- og omsorgsdepartement. (1999d). Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-62?q=lov+om+psykisk+helsevern (lastet ned 2. april 2018).

Helse- og omsorgsdepartementet. (2015). Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). Meld. St. 11 (2015–2016).

Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/7b6ad7e0ef1a403d97958bcb34478609/no/pdfs/stm201520160011000dddpdfs.pdf (lastet ned 03.09.16).

Helse- og omsorgstjenesteloven. (2011). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30?q=kommunale omsorg (lastet ned 2. april 2018).

37

2 Grunnlaget for et kunnskapsbasert psykisk helsevern

likt og mye brukt lærebok. Endelig foreligger den i revidert utgave.

3 Bredden i det psykiske helsearbeidet

Boka gir en oversiktlig framstilling av hovedtrekkene i den psykiatriske sykdomslæren, behandlingsmetoder og praktisk bruk av ulike terapiformer.

I denne utgaven er teksten justert og oppdatert på bakgrunn av ny kunn­ skap. Dels har det kommunale psykiske helsearbeidet vokst fram som et selvstendig fagfelt med mange viktige innsikter, dels har den tradisjonelle psykiatriske og psykologiske forskningen gitt oss funn som gjør at tidligere konklusjoner har blitt revurdert.

4 Psykoterapi 5 Psykofarmaka og elektrokonvulsiv terapi 6 Psykoselidelser 7 Stemningslidelser 8 Angstlidelser 9 Personlighetsforstyrrelser 10 Spiseforstyrrelser 11 Alderspsykiatri 12 Rusmiddelproblemer 13 Selvskading og selvmord 14 Traumatisering og migrasjonens psykologi

Boka har tre innledende kapitler som dreier seg om generelle problemstil­ linger – om rammene for tjenestene, grunnlaget for et kunnskapsbasert helsevern og om bredden i det psykiske helsearbeidet. Deretter følger to kapitler om de viktigste behandlingsmetodene, henholdsvis psykoterapi og psykofarmaka og elektrokonvulsiv terapi. De påfølgende åtte kapitlene tar systematisk for seg de viktigste diagnosegruppene vi møter i det psyk­ iske helsevernet. Boka avsluttes med et nytt kapittel om traumatisering og migrasjon.

Boka er myntet på studenter i sykepleie og andre helsefag. Den vil også være nyttig for dem som tar videreutdanning i psykisk helsearbeid, samt for medisinstudenter og allmennpraktiserende leger.

PSYKIATRI for HELSEFAG

Psykiatri for helsefag har siden utgivelsen i 2009 etablert seg som en godt

trond f. a arre (red.)

1 Rammene for tjenesten

2. utgave

ISBN 978-82-450-2450-0

,!7II2E5-acefaa!

trond f. a arre (red.)

PSYKIATRI for helsefag 2. utgave

TROND F. AARRE er bokas redaktør. Han er spesialist i psykiatri og rus­ og avhengighetsmedisin, og jobber som avdelingssjef ved Nordfjord psykiatrisenter og er fagsjef i psykisk helsevern, Helse Førde.

Petter Bugge er spesialist i samfunnsmedisin og psykiatri, og jobber som avdelingsleder ved Søndre Oslo DPS. Mehdi Farshbaf er psykolog og PhD­stipendiat ved Universitetet i Oslo og Nordfjord psykiatrisenter.

Siv Iren Juklestad er psykiatrisk sykepleier og høyskolelektor ved Høgskulen på Vestlandet.