Dag Ă˜ystein Nordanger / Hanne Cecilie Braarud
Regulering som nøkkelbegrep i en ny traumepsykologi
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 2
2017-03-24 10:38:02
Dag Øystein Nordanger / Hanne Cecilie Braarud
Utviklingstraumer Regulering som nøkkelbegrep i en ny traumepsykologi
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 3
2017-03-24 10:38:02
Copyright © 2017 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved ISBN: 978-82-450-2049-6 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget
Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 4
2017-03-24 10:38:02
Til Mats Jenny & August
This book found its form in our “outdoor office� at Symi, Greece. The warmest thanks to Giorgos Tsavaris and the Niriides family for providing the best possible conditions for our creativity and self-regulation.
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 5
2017-03-24 10:38:02
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 6
2017-03-24 10:38:02
Innhold Inntoning mot boken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Kapittel 1
En «ny psykologi» i emning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Fra offentlige til private traumer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Traume- og utviklingspsykologi integreres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Hvilke er risikogruppene?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Ikke alle får problemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Regulering som brobyggende begrep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 «Ny psykologi» og nytt utfordringsbilde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Bokens videre oppbygning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Hovedbudskapene fra kapittel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Kapittel 2
Relasjon og regulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Spedbarnets utviklingsbehov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Optimal tilstand og toleransevinduet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Regulering og tidlig utvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Den intuitive omsorgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Mønstre, rytme og repetisjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Det lekende samspillet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Reguleringsstøtte som springbrett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Hovedbudskapene fra kapittel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Kapittel 3
Den bruksavhengige hjernen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Stimulering som drivkraft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Den tredelte hjernen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 7
2017-03-24 10:38:02
Den sekvensielle og hierarkiske hjernen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Hjernens alarm- og reguleringssystem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Reguleringsstøtte bygger reguleringssystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Trusler styrker alarmsystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Samspillet mellom arv og miljø . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Hovedbudskapene fra kapittel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Kapittel 4
Når to onder opptrer sammen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Utviklingstraumer – slik vi definerer det . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Utviklingstraumer og hjernen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Den tilpasningsdyktige overlevelseshjernen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Hyper- og hyporeaksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Den polyvagale teorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Toleransevinduet som linse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Mer enn affektregulering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Utviklingstraumer rammer bredt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Hovedbudskapene fra kapittel 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Nora og Emilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Kapittel 5
Komme ondene i forkjøpet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Fange opp barn og familier i risiko. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Kontakt forebygger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Bryte generasjonsoverføringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Oppdage barna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Grunner til bekymring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Kompetanse på å spørre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Trygghet til å spørre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Hovedbudskapene fra kapittel 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Kapittel 6
Problemforståelse og kartlegging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Når kartet ikke stemmer med terrenget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Når vi ikke ser skogen for bare trær . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Ekvi- og multifinale utviklingsstier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Omsorgssystemet under lupen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Utviklingstraumer
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 8
2017-03-24 10:38:02
Nevro-utviklingsbasert «diagnostikk» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 NMT kartlegging av Nora og Emilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Et «traumeinformert blikk» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Hovedbudskapene i kapittel 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Kapittel 7
Hva skal til for å skape endring?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Vår paradoksale utfordring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Når vi banker på i «feil etasje» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Den tidlige omsorgen som mal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Trygghet og stressreduksjon som fundament. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Omsorg som spisskompetanse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Pilen snus tilbake mot oss selv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Muligheter og risiko i Emilies omsorgssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Kan utviklingen fremskyndes?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Lek, en traumebehandling for fremtiden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Det er håp! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Hovedbudskapene fra kapittel 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Kapittel 8
God forklaring motiverer! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Betydningen av et felles rasjonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Fra «bad» til «survivor» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Hjernen som pedagogisk modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Hjernen er en brannstasjon!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Toleransevinduet som samlende «språk» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Toleransevinduet som terapeutisk verktøy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Pedagogiske og psykoedukative ressurser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Hovedbudskapene fra kapittel 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Uttoning fra boken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Stikkordregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Innhold
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 9
8|9
2017-03-24 10:38:02
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 10
2017-03-24 10:38:02
Inntoning mot boken
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 11
2017-03-24 10:38:02
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 12
2017-03-24 10:38:02
Inntoning er et begrep fra utviklingspsykologien som handler om å regulere seg inn mot barnets tilstander og behov. På mange måter er det nettopp det denne boken handler om; det å innstille oss slik at vi klarer å se utsatte barns grunnleggende tilstander og behov bak alle deres symptomer og atferdsuttrykk. På samme måte ønsker vi å tone deg som leser inn mot boken ved å si litt om hva som ligger bak den, hva vi som forfattere har som underliggende motiver og ønsker for boken, og hva vi tenker at denne boken er og ikke er. Vårt fremste ønske er å bygge broer – mellom fagfelt, mellom tjenester, men også mellom tjenestene og de utsatte barna og familiene selv. Formålet med boken er å etablere et perspektiv som kan berike arbeidet og bidra til fagutvikling innenfor alle disipliner som jobber for at barn og unge skal få en god oppvekst. Det være seg i somatisk og psykisk helsevern, barnevern, barnehage, skole, tjenester for flykninger eller i andre relevante fagmiljøer på statlige, regionale, fylkesvise, kommunale eller private nivåer. Vi ønsker å fremme et felles språk og en felles forståelsesramme, som gjør det lettere å få til et godt samarbeid og trekke i samme retning. Vårt håp er at boken også kan være informativ og til nytte for dem som selv har opplevd traumebelastninger i sin oppvekst. Som tittelen gjenspeiler, fremmer boken et reguleringsperspektiv på traumatisering, hvor utviklingstraumatiserte barns vansker forstås som reguleringsvansker som har bakgrunn i svikt i den regulerende omsorgen. Vi mener dette perspektivet er det som best lar seg forsvare ut fra nyere forskning, ikke minst det kunnskapsgrunnlaget vi i dag har fra nevrobiologiske studier. Fordi den fanger dette reguleringsperspektivet på en elegant måte, vil modellen Toleransevinduet
Inntoning mot boken
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 13
12 | 13
2017-03-24 10:38:02
gå igjen som en rød tråd gjennom boken. På grunn av sin enkelhet og pedagogiske kraft, og fordi den synliggjør fellesnevnere i hva vi alle kan gjøre for disse barna, mener vi modellen kan bidra nettopp til det samlende språket vi ønsker å fremme. Den kan bygge broer. For den som søker litteratur som går i dybden på metoder eller tilnærminger som er forbeholdt visse yrkesgrupper eller faglige områder, er ikke dette den rette boken. Som vi vil argumentere for, er reguleringsperspektivet noe overordnet og samlende. Det betyr også at dette ikke er en bok om vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt i seg selv. Disse temaene utgjør egne kunnskapsfelt, som omfatter særkompetanse knyttet til lovverk, forebygging, avdekking og tiltak innen hver dem. For dem som ønsker detaljkunnskap om dette, finnes det allerede mye god litteratur tilgjengelig. Vi ønsker også å gjøre leseren oppmerksom på at boken er noe mer enn en gjennomgang av hva vi med sikkerhet «vet» ut fra empiri og forskning. Det er også en teoribyggende bok. Utviklingstraumer handler, som boken vil vise, om komplekse relasjonelle fenomener. Kunnskapen man trenger er derfor spredt over et bredt spekter av fag- og forskningsområder, og mange spørsmål knyttet til så komplekse fenomener lar seg ikke engang besvare med de forskningstilnærmingene vi per i dag har. For å komme videre er vi avhengig av teoretiske perspektiver som knytter fragmenter og forskningsområder sammen. Å utvikle teori og skape helhet ut over det enkeltstudier sier, er en øvelse i å gå et skritt videre og samtidig være etterrettelig i forhold til det til enhver tid rådende kunnskapsgrunnlaget. Den etterretteligheten mener vi at vi utviser i denne boken. Samtidig har vi som forfattere ulike veier inn i dette feltet, og kan heller ikke frigjøre oss fra våre egne levde liv og de spor de har satt i oss. Resultatet vil derfor uvegerlig også bli influert av egne verdier, fagpolitiske engasjementer og meninger. Det vi blant annet mener noe om i denne boken, er at flere av systemene vi har for å vurdere og hjelpe utsatte barn, ikke passer med en moderne forståelse av
Utviklingstraumer
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 14
2017-03-24 10:38:02
hva et barn faktisk er – hvordan barnet utvikler seg og lærer. Mer konkret mener vi at kunnskapsgrunnlaget vi i dag har utfordrer en praksis hvor kategorier bygd på en medisinsk sykdomsmodell blir det organiserende prinsippet for kartlegging, tiltak og tjenester. Et av hovedbudskapene i boken er at barns utvikling drives frem i samspill med det regulerende fellesskapet de har rundt seg. Også vi voksne trenger slike fellesskap for å få forløst vårt potensial. Boken er et produkt av at vi som forfattere har vært heldige i så måte. Vi har hatt arbeidsgivere og kolleger ved RKBU Vest, RVTS Vest og RBUP Øst og Sør som har gitt oss gode vilkår, og vi skylder de faglige nettverkene vi har vært en del av en stor takk. Særlig har CACTUS, det nasjonale nettverket for fagutvikling om utviklingstraumer, vært en viktig kilde til læring og inspirasjon. En ekstra varm takk går til Mari Bræin ved RVTS Øst som har hjulpet oss med NMT analyser av de to kasusene vi drøfter i andre del av boken. Vi har også blitt løftet frem av fagpersoner med evne til å bygge «formidlingsbroer» (Dønnestad, 2016) mellom oss forskere og tjenester. Her har Eva Dønnestand ved RVTS Sør og Sylvia Haukanes ved RVTS Vest vært uvurderlige samarbeidspartnere.
Inntoning mot boken
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 15
14 | 15
2017-03-24 10:38:02
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 16
2017-03-24 10:38:02
Kapittel 1
En «ny psykologi» i emning
1
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 17
2017-03-24 10:38:02
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 18
2017-03-24 10:38:02
Fra offentlige til private traumer Begrepet traume er ulikt definert i litteraturen. For denne bokens formål legger vi Saakvitne og kollegers (2000) definisjon til grunn, og lar begrepet referere til «en hendelse eller vedvarende betingelser som overvelder personens kapasitet til å integrere den emosjonelle opplevelsen, og som oppleves som en trussel mot eget, eller nære andres, liv eller kroppslige integritet». Det å tillegge denne typen belastende erfaringer vekt i forståelsen av menneskers psykiske helse har røtter langt tilbake i psykologien, men ble først og fremst en egen fagdisiplin – traumepsykologi – etter at diagnosen posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) i 1980 ble inkludert i den tredje utgaven av den amerikanske psykiatriforeningens diagnosemanual for mentale lidelser, Diagnostic statistical manual of mental disorders (DSM-III) (American Psychiatric Association, 1980). Belastninger i forbindelse med krig har vært en drivkraft i utviklingen av feltet (van der Kolk, 2014; Weisaeth, 2002), og diagnosen ble i utgangspunktet laget som en beskrivelse av symptomer man så hos amerikanske vietnamveteraner (van der Kolk & Najavits, 2013). I årene som fulgte stod PTSD i sentrum for forskning, teoribygging og utvikling av kartleggingsinstrumenter og behandlingstilnærminger på traumefeltet (ibid.). PTSD-diagnosen har vært under utvikling, men inntil siste revisjon av manualen (se under) var de diagnostiske kriteriene inndelt i de tre symptomgruppene invaderingssymptomer (påtrengende tanker, sansninger og minnebilder), unngåelsessymptomer (unngåelse av påminnere av traumet) og hyperaktiveringssymptomer (som skvettenhet, muskelspenninger
1: En «ny psykologi» i emning
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 19
18 | 19
2017-03-24 10:38:02
og konsentrasjonsvansker), og disse regnes fortsatt som de sentrale karakteristika ved diagnosen. PTSD-diagnosen var opprinnelig utformet med tanke på reaksjoner etter tydelige og identifiserbare hendelser, og traumepsykologi ble lenge særlig forbundet med offentlig tilgjengelige hendelser som fanger medias oppmerksomhet (van der Kolk & Najavits, 2013). Dette kunne være større transportulykker eller andre ulykker, naturkatastrofer, brå og voldsomme dødsfall, ran eller overfallsvoldtekter. Det var også lenge et større fokus på voksne enn på barn (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996), kanskje på grunn av en fortsatt eksisterende idé om at barn ut fra sin manglende kognitive kapasitet og forståelse av sammenhenger er mindre sårbare for belastninger. Belastninger som barn ble utsatt for bak lukkede dører, tilhørte et annet fagfelt og andre faggrupper; de tilhørte «omsorgssviktfeltet» og var et anliggende for barnevernet. Traumer derimot, var et anliggende for krisepsykologer og spesialister med særkompetanse på temaet. Selv om slike oppfatninger fortsatt eksisterer, ser feltet annerledes ut i dag. Det har vært et gradvis økende fokus på barn og på konsekvensene av traumatiske belastninger som skjer i tidlige omsorgsrelasjoner, som vold og seksuelle overgrep. Dreiningen handler dels om innspill fra fagpersoner og forskere som har påpekt at mer kroniske traumatiske belastninger som skjer tidlig i livet, og da særlig i nære relasjoner, har langt mer komplekse konsekvenser enn det PTSD-diagnosen favner (Briere, Kaltman & Green, 2008; Cloitre et al., 2009; Herman, 1992; van der Kolk, 2005). Basert særlig på arbeid med klienter som hadde opplevd seksuelle overgrep i barndom og oppvekst, var Judith Herman (1992) blant de første til å presentere en systematisk beskrivelse av denne symptomkompleksiteten. Den innbefatter ut fra hennes observasjoner vansker med regulering av affekt og oppmerksomhet, selvoppfattelse, relasjonell fungering, somatisering og meningssystemer. Hun kalte det Kompleks PTSD, som hun i samarbeid med flere forsøkte å få inkludert som en egen
Utviklingstraumer
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 20
2017-03-24 10:38:02
diagnose i den fjerde utgaven av DSM som ble utgitt i 1994. Diagnosen kom ikke med, men hovedtrekk i vanskene hun beskrev ble tatt med som en utdypning eller «assosierte kjennetegn» under PTSDdiagnosen (American Psychiatric Association, 1994). Senere har Hermans forståelse gradvis vunnet gehør, og med stor sannsynlighet blir Kompleks PTSD inkludert i den ellevte utgaven av Verdens helseorganisasjons diagnosesystem International classification of deseases (ICD-11) som etter planen gis ut i 2018. Diagnosen kom ikke med da den femte revisjonen av den amerikanske psykiatriforeningens diagnosemanual (DSM-V) (American Psychiatric Association, 2013) ble lansert i 2013, men perspektivet ble forsøkt ivaretatt ved at selve PTSD-diagnosen fikk en symptomgruppe til. Denne omhandler de kognitive og emosjonelle endringene man ofte ser etter tidlige og mer komplekse traumer (som humørsvingninger, negative selvoppfatninger, skam og skyldfølelse). Det har også, som vi tidligere har omtalt i Tidsskrift for Norsk psykologforening (Nordanger, Braarud, Albæk & Johansen, 2011), over lengre tid pågått et arbeid for å få på plass en egen komplekse traumer diagnose for barn, Developmental trauma disorder (D’Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola & van der Kolk, 2012; van der Kolk, 2005). Arbeidet har ennå ikke båret frukter i form av en formalisert diagnose, men forskningen og formidlingen fra gruppen bak arbeidet har betydd mye for kunnskapen om hvor omgripende reguleringsvansker relasjonelle traumer i oppveksten kan medføre. Selv om dette har vært viktige bidrag, hadde nok ikke dreiningen mot økt interesse for tidlige kroniske traumebelastninger funnet sted uten støtte i større populasjonsstudier. En av de viktigste «øyeåpnerne» har vært populasjonsstudien Adverse Childhood Experiences (ACE) fra San Diego i USA, som det refereres til en rekke ganger i boken. ACE-studien kartla krenkende barndomserfaringer i en normalpopulasjon (alle hadde jobb og fast bolig) på over 17 000 voksne, inkludert fysiske og seksuelle overgrep, omsorgssvikt og
1: En «ny psykologi» i emning
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 21
20 | 21
2017-03-24 10:38:02
å vokse opp med psykisk syke eller rusmisbrukende foreldre (Felitti et al., 1998). Studien dokumenterte nærmest lineære sammenhenger mellom hvor mange typer slike krenkende erfaringer personen hadde vært utsatt for, og en lang rekke helseplager i voksen alder, både psykiske og somatiske (ibid.). Tilsvarende ACE-undersøkelse er senere gjennomført i andre kontekster (Public Health Wales, 2014), og som vi kommer tilbake til i boken har vi i dag mange ulike typer studier som viser hvor bredt komplekse belastninger i barndommen rammer. Hvordan tidlige omsorgsrelasjoner påvirker personens fungering i et livsløpsperspektiv er også belyst av longitudinelle studier, blant annet av Minnesota-studien som har fulgt en gruppe mennesker siden de ble født på 1970-tallet og helt frem til i dag (Sroufe, Egeland, Carlson & Collins, 2005; Sroufe, Coffino & Carlson, 2010). Det slike studier også demonstrerer, er hvor kunstig skillet mellom ulike belastningsforhold i praksis er, for eksempel skillet mellom traumer og omsorgssvikt. I realiteten opptrer belastningene ofte sammen. I ACE-studien hadde gruppene som hadde opplevd én type belastning, 87 prosent forhøyet risiko for å ha opplevd to eller flere typer (Anda et al., 2006). Som vi kommer tilbake til nedenfor, viser også norske populasjonsstudier betydelig forhøyet risiko for flere typer belastninger hos dem som allerede er utsatt for én type (Mossige & Stefansen, 2016). David Finkelhor oppsummerer denne realiteten under sitt begrep «polyviktimisering», som refererer til at utsatte barn som regel utsettes for mange (poly) belastninger på én gang (Finkelhor, Shattuck, Turner, Ormrod & Hamby, 2011). I et nasjonalt amerikansk utvalg av barn og ungdommer mellom 2 og 17 år fant Finkelhor og hans kolleger (2005) at de som har vært utsatt for stressbelastninger, i snitt har vært utsatt for tre belastningsforhold, og at 69 % av dem som utsettes for ett belastningsforhold, utsettes for et nytt i løpet av samme året. I sum demonstrerer disse studiene tydelig at sammensatte traumatiske belastninger i barndom og oppvekst er vanligere enn
Utviklingstraumer
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 22
2017-03-24 10:38:02
tidligere antatt, og er forbundet med langt mer komplekse helsevansker enn kun PTSD. Man kan si at vi i dag har forskningsmessig belegg for å hevde at kroniske traumatiske belastninger tidlig i livet er en betydelig trussel mot den generelle folkehelsen, og en større trussel enn traumatiske enkelthendelser som skjer senere i livet.
Traume- og utviklingspsykologi integreres Det er ikke tilfeldig at denne boken skrives sammen av en forsker med sitt primære ståsted innenfor traumepsykologi og en forsker med sitt primære ståsted innenfor utviklingspsykologi. Kunnskapen om de negative effektene av belastninger i tidlige barneår, sammen med kunnskapen om at traumer og sviktende omsorg ofte opptrer sammen, har trukket traumepsykologien mer i retning av utviklingspsykologien. Man har forstått at barn som lever under slike forhold ikke bare lider under de negative og nedbrytende effektene av vonde erfaringer; de lider også av at de blir frarøvet gode erfaringer – erfaringer som er viktig for barns utvikling (Shipman, Schneider & Sims, 2005). Og det er her utviklingspsykologien har sin fremste styrke. Den besitter mye oppsamlet kunnskap om hvilke erfaringer dette gjelder – hvilke erfaringer barn ikke må gå glipp av tidlig i livet. Barn trenger selvsagt mange typer erfaringer, men i boken argumenterer vi for at erfaringer av at ens kropp, indre tilstander og affekter blir regulert av omsorgspersonen, er et nøkkelforhold. Hva som legges i regulerende erfaringer, utdypes senere, og begrepet vil gå igjen som en rød tråd gjennom hele boken. Som vi kommer tilbake til i kapitlene 6 og 7, har dreiningen i fokus mot erfaringer utsatte barn frarøves, store implikasjoner for forståelsen av hvilke hjelpe- og støttetiltak som er meningsfulle. Mens innfallsporten i et tidligere traumeperspektiv kanskje har vært hvordan skadene av traumer
1: En «ny psykologi» i emning
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 23
22 | 23
2017-03-24 10:38:02
kan «repareres» eller «bearbeides», er det i et nyere perspektiv like relevant å spørre seg hvordan man skal kompensere for de erfaringene som har manglet i barnas liv. Integreringen av traume- og utviklingspsykologien har også kommet naturlig som følge av store fremskritt innen et nevrobiologisk forskningsfelt som har beriket begge disiplinene. Nevrobiologisk forskning har vært viktig innen traumefeltet for å forstå de nevrale konsekvensene av traumatisk stress, og innen utviklingspsykologien for å forstå hvordan miljøet påvirker hjernens utvikling. Fagdisiplinene har derfor et naturlig møtepunkt i forskning som viser hvordan tidlige erfaringer påvirker individets evne til å håndtere og regulere stressbelastninger. Denne forskningen utgjør et viktig fundament for reguleringsperspektivet som presenteres i boken. Kjennskap til noen av de grunnleggende prinsippene for hvordan hjernen vår utvikler seg og fungerer, gjør det lettere å forstå hva som er hensiktsmessig og uhensiktsmessig å foreta seg i møtet med det enkelte barnet og den enkelte familien. Vi håper å vise at nevrobiologi ikke lenger er en gren kun for spesielt interesserte, men har direkte anvendelighet i det praktiske arbeidet med barn og unge. Vi har imidlertid inntil nylig savnet gode begreper som har forent kunnskapen fra traume- og utviklingspsykologien. Mens traumebegrepet primært har vært forbeholdt dramatiske og destruktive hendelser, har tapet av nødvendige omsorgserfaringer primært blitt omtalt i termer som neglekt, omsorgssvikt, understimulering, deprivasjon eller lignende. Utviklingstraumer er et integrerende begrep. Som vi forklarer mer grundig i kapittel 4, refererer begrepet til et dobbelt belastningsforhold, hvor barnet utsettes for traumatiske belastninger i en sammenheng hvor også omsorgen svikter. På denne måten er begrepet også samlende for faggrupper i ulike tjenester, som psykisk helse og barnevern. Begrepet er også valgt fordi dette gjelder traumer som skjer i utviklingssensitive perioder av livet, og som forstyrrer barnets videre utvikling.
Utviklingstraumer
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 24
2017-03-24 10:38:03
Hvilke er risikogruppene? I boken forklarer vi hvordan utviklingstraumer er noe annet og noe mer enn vold, overgrep og omsorgssvikt hver for seg. Det handler om et sammensatt belastningsforhold hvor slike belastninger opptrer i kombinasjon med at barnet ikke får støtte til å regulere affekt. Likevel er det i omsorgskontekster hvor det skjer vold, overgrep eller grov omsorgssvikt at risikoen for et utviklingstraumatiserende forløp ligger. Og som nevnt over viser en rekke studier, både internasjonale og norske, at når én type belastning forekommer, så er sjansen stor for at også andre belastningstyper er til stede (Anda et al., 2006; Felitti et al., 1998; Finkelhor, Turner, Hamby & Ormrod, 2011; Mossige & Stefansen, 2016; Myhre, Thoresen & Hjemdal, 2015). Norge er uten tvil et foregangsland i arbeidet mot skadelige oppvekstbetingelser. Dette reflekteres i gode nasjonale handlings- og tiltaksplaner på feltet, som tiltaksplanen «En god barndom varer livet ut» (Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2014). Samtidig viser undersøkelser at virkeliggjøringen av en «nullvisjon» ennå er langt unna. NOVAs siste spørreskjemaundersøkelse blant avgangselever i videregående skole viste at én av ti norske ungdommer har opplevd at en voksen i familien har slått dem med vilje minst én gang i løpet av oppveksten (Mossige & Stefansen, 2016). Videre viste undersøkelsen at rundt tre prosent hadde opplevd seksuelle krenkelser som innebar fysisk kontakt fra et familiemedlem eller en slektning. Sammenholdt med en tilsvarende undersøkelse fra 2007 (Mossige & Stefansen, 2007) fremkom det en nedgang i mildere vold fra foreldre, mens den grove volden og utsattheten for seksuelle krenkelser synes å holde seg stabil. I NKVTS sin intervjuundersøkelse av 16–17-åringer ble mange av de samme forholdene kartlagt (Myhre, Thoresen et al., 2015). Også her fant man erfaringer med vold fra foresatte hos én av ti av ungdommene. Forekomsten av grov vold var 1,7 prosent, og flertallet av dem
1: En «ny psykologi» i emning
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 25
24 | 25
2017-03-24 10:38:03
som hadde opplevd dette, hadde opplevd det flere ganger. NKVTS sin undersøkelse inkluderte også omsorgssvikt og psykisk vold fra foresatte, hvor forekomstene var henholdsvis 8,5 og 6,6 prosent. Videre fremkom det at de yngre barna ikke er mer beskyttet enn de eldre. Fysisk vold fra foresatte forekom første gang vanligvis i barnehage- eller småskolealder (ibid.). Dette samsvarer med internasjonale studier som viser at sped- og småbarn løper størst risiko for å bli alvorlig fysisk skadet av vold (Chang et al., 2004; Sibert et al., 2002). Både død, alvorlige brudd og hodeskader synes vanligere blant spedbarn enn blant eldre barn, med størst risiko de seks første månedene (Sibert et al., 2002). I perspektivet vi fremmer i boken vil imidlertid vold mellom omsorgspersoner kunne være like belastende som vold direkte rettet mot barnet selv, ved at det uvegerlig vil farge omsorgsklimaet rundt barnet (Moylan et al., 2010). I NOVAs undersøkelser oppgav åtte prosent av ungdommene at de hadde sett eller hørt en av foreldrene bli utsatt for vold, mens så mange som en tredjedel hadde opplevd at en forelder ble utsatt for psykisk vold (Mossige & Stefansen, 2016). I NKVTS’ undersøkelse oppgav tre prosent at de hadde sett eller hørt foresatte bruke vold mot hverandre (Myhre, Thoresen et al., 2015). Tall fra politiet og krisesenterstatistikken – som gir et indirekte bilde av problemets størrelsesorden – viser at 1929 kvinner, 117 menn og 1763 barn overnattet i krisesentre i 2012 (Justis- og beredskapsdepartmentet, 2013). Videre anslår Helsedirektoratet at mellom åtte og fjorten prosent i den generelle kvinnelige befolkningen har vært utsatt for vold fra partner, og at fire prosent har vært utsatt for fysisk vold under svangerskapet (Helsedirektoratet, 2014). Internasjonalt ser man også at vold og krenkelser mot kvinner i løpet av svangerskapet ofte fortsetter etter fødselen (Escribà-Agüir et al., 2013). I likhet med internasjonale studier (Appel & Holden, 1998) finner NOVA at vold mellom omsorgspersoner øker sannsynligheten for at også barna utsettes for fysisk vold, både fra omsorgspersonen som utøver partnervold, og fra den som er offer (Mossige & Stefansen, 2016).
Utviklingstraumer
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 26
2017-03-24 10:38:03
Barn i familier med rusmisbruk eller alvorlig psykisk lidelse må anses å være særlig risikoutsatte for utviklingstraumatiserende belastningsforhold. Ved både rusmisbruk og lidelser som psykoser eller alvorlige depresjoner svekkes ofte omsorgspersonens sensitivitet for barnets behov (Haugland & Nordanger, 2015). I Norge er det anslått at 410 000 barn lever med foreldre med en psykisk lidelse, og at 90 000 barn lever med foreldre som misbruker alkohol (Torvik & Rognmo, 2011). I 2015 var rundt 6700 av nye undersøkelsessaker i barnevernet for aldersgruppen 0–12 år basert på bekymring for foreldres rusmisbruk, mens rundt 5000 var basert på bekymring for foreldres psykiske helse (Statistisk sentralbyrå, 2016). Forskningen er klar på at rusmisbruk hos foreldre øker risikoen for at barnet utsettes for omsorgssvikt, fysisk vold, emosjonell mishandling eller seksuelle overgrep (Anda et al., 2002; Eiden, Edwards & Leonard, 2007; Petersen, Joseph & Feit, 2014). Utsattheten for vold og overgrep trenger ikke bety at omsorgspersonen er utøver, men kan også henge sammen med at foreldrebeskyttelsen svikter slik at barnet blir mer utsatt for krenkelser fra andre (Baker & Carson, 1999). Det er videre godt dokumentert at barn av foreldre med psykiske lidelser har betydelig forhøyet risiko for å bli utsatt for vold eller overgrep i familien (National Research Council and Institute of Medicine, 2009; Petersen et al., 2014). En stor engelsk studie fant at deprimerte fedre, sammenlignet med ikke-deprimerte, hadde nærmere fire ganger forhøyet risiko for å utøve fysisk avstraffelse av sine ett år gamle barn (Davis et al., 2010).
Ikke alle får problemer Det må understrekes at det ikke er noen lovmessig sammenheng mellom det å tilhøre en av risikogruppene nevnt over, og det å utvikle problemer. I boken omtaler vi derfor slike risikofaktorer i termer av at de kan være potensielt utviklingstraumatiserende. Det finnes
1: En «ny psykologi» i emning
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 27
26 | 27
2017-03-24 10:38:03
også beskyttende faktorer. Resiliensforskningen på dette feltet – altså forskning på faktorer som bidrar til at man klarer seg bra tross belastninger – er imidlertid av flere grunner krevende. Det er for det første vanskelig å sammenligne belastninger. De kan oppleves ulikt fra barn til barn alt etter belastningens karakter og en rekke omkringliggende omstendigheter. For eksempel kan det å bli utsatt for vold og overgrep fra en forelder slå annerledes ut hos et barn hvor den andre forelderen er omsorgsfull, enn hos et barn hvor dette ikke er tilfellet. For det andre er det vanskelig å vurdere hva det vil si «å klare seg bra», fordi vold, overgrep og omsorgssvikt kan gi svært globale og uspesifikke utslag. For enkelte gir for eksempel erfaringene mer somatiske enn psykiske utslag (se kapittel 4). Dermed vil det være vanskelig å vite hva som er de mest representative tegnene på resilient fungering. Forskningen har likevel identifisert noen faktorer som synes å ha særlig stor betydning for hvor alvorlige konsekvensene av vold, overgrep eller omsorgssvikt blir, knyttet til kjennetegn ved selve belastningene, egenskaper hos den som rammes, og forhold ved den sosiale konteksten (familie og øvrig nettverk). Når det gjelder selve belastningene, synes forhold som inntreffer etter fylte fem år å være forbundet med mindre alvorlige konsekvenser. Og jo mindre kroniske eller hyppige belastningene har vært, jo mindre alvorlige synes konsekvensene å bli (Collishaw et al., 2007; Keiley, Howe, Dodge, Bates & Petti, 2001; Manly, Kim, Rogosch & Cicchetti, 2001). På den forverrende siden finner Bulik og kolleger (2001) at seksuelle overgrep som innebærer penetrering, og belastninger som innebærer bruk av tvang eller trusler, slår verre ut på sikt. Når det gjelder egenskaper hos den som rammes, synes gode sosiale ferdigheter, selvtillit og opplevd innflytelse over hva som hender en (indre «locus of control») å være beskyttende (Afifi & Macmillan, 2011; Collishaw et al., 2007; Jaffee & Gallop, 2007). De faktorene som fremstår som de aller mest beskyttende, er imidlertid knyttet
Utviklingstraumer
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 28
2017-03-24 10:38:03
til barnets omsorgssystem. Trygghet, stabilitet i omsorgsrelasjoner og støtte fra familiemedlemmer eller andre voksne trekkes frem som særlig viktige forhold (ibid.).
Regulering som brobyggende begrep Som nevnt står begrepet regulering sentralt i denne boken. Det vil være dekkende å si at vi fremmer et reguleringsperspektiv på traumatisering. Begrepet har vært viktig for den nevnte integreringen av traume- og utviklingspsykologi. Innen utviklingspsykologien blir andre-regulering, det vil si den primære omsorgspersonens regulering av barnet, fremhevet som en av de mest sentrale omsorgsfunksjonene. Som i en tidligere publikasjon (Nordanger & Braarud, 2014) refererer vi i boken til andre-regulering som reguleringsstøtte, altså at man støtter eller hjelper barnet i å regulere seg. Som vi forklarer i kapittel 2, er spedbarn avhengige av stabile og trygge omsorgspersoner som hjelper dem med å regulere sine kroppslige og fysiologiske funksjoner (som motorikk, søvn, sult/metthet) og affekter (som frykt og frustrasjon), og de trenger også beskyttelse mot stimuli som er for intense (som taktile sansninger, lys og lyder). Når den primære omsorgspersonen er inntonet mot og imøtekommer spedbarnets behov, utvikler spedbarnet «indre arbeidsmodeller» av omsorgspersonen og samspillet som noe grunnleggende trygt. Omsorgssvikt vil i dette perspektivet innebære at reguleringsstøtten svikter eller er mangelfull – altså at omsorgspersonen ikke støtter barnet tilstrekkelig i å regulere seg. Innen traumepsykologien har man særlig blitt opptatt av skadevirkningene av sviktende regulering av affekt utløst av stressbelastninger og opplevde trusler. Det vil si at barnet utsettes for hendelser som er skremmende og som skaper frykt, samtidig som det ikke får hjelp til å håndtere eller regulere ned denne affekten (Nordanger & Braarud, 2014). Det mest ekstreme eksemplet på dette er når omsorgsgiver og
1: En «ny psykologi» i emning
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 29
28 | 29
2017-03-24 10:38:03
overgriper er samme person. Men det kan også være at barnet utsettes for vold og overgrep fra andre eller settes i andre skremmende situasjoner, hvor omsorgsgiver er fraværende eller ute av stand til å beskytte eller skape trygghet. Som nevnt over er det denne kombinasjonen av tilstedeværelse av traumatisk stress og sviktende reguleringsstøtte, pågående over tid, vi betegner som utviklingstraumatisering.
«Ny psykologi» og nytt utfordringsbilde Kunnskaps- og forskningsfeltet vi bygger boken på, omtales gjerne internasjonalt i termer som «Developmental traumatology» (De Bellis, 2001) og ses på av flere som et paradigmeskifte eller en «ny psykologi» i forståelsen av de mest utsatte barnas situasjon og behov (De Bellis, 2001; van der Kolk, 2005). Nyheten ligger dels i at dette av grunnene nevnt over er et nytt og integrerende kunnskapsfelt, og dels i at perspektivene og begrepene som kan utledes utfordrer flere av systemene som lenge har vært dominante innen psykisk helseog barnevern i Norge og mange andre vestlige land (jf. Thorkildsen, 2015). I bokens andre del begrunner vi dette synspunktet nærmere, men essensen kan kort foregripes i følgende to punkter: • Diagnosesystemer for psykiske lidelser, som er basert på en kategorial medisinsk sykdomsmodell, er ikke nødvendigvis egnet til å fange opp vansker som er typiske for utviklingstraumatiserte barn – og det er dermed heller ikke screening- og kartleggingsinstrumenter basert på dette systemet. I lys av kunnskapen og perspektivene vi løfter frem i denne boken, kan følgene av utviklingstraumer bedre forstås som selv- og affektreguleringsvansker forårsaket av en miljøbetinget nevrobiologisk skjevutvikling. Konstellasjonene av reguleringsvansker vil være ulike alt etter belastningenes sammensetning og når i barnets utvikling de finner sted. Vi bør
Utviklingstraumer
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 30
2017-03-24 10:38:03
derfor bevege oss i retning av en mer utviklingsbasert tilnærming til å vurdere utsatte barns vansker og behov. • Traumebehandling i et reguleringsperspektiv på utviklingstraumer vil ikke primært være psykoterapeutiske intervensjoner, men daglige regulerende og sanseintegrerende erfaringer i barnets naturlige omsorgssystem. Det er slike erfaringer som griper direkte inn i de skjevutviklede nevrale strukturene, og som dermed behandler den underliggende problematikken. Dette flytter fokuset bort fra kompetanse på en spesifikk «metode» og over på kompetanse på hvordan man legger rette for slike erfaringer på flest mulige arenaer. Perspektivet snur pilen tilbake mot oss selv – vi utfordres på vår menneskelige kapasitet på å klare å gi regulerende omsorg til barn og unge som har væremåter som kan oppleves som utfordrende og krevende. Samtidig mener vi ikke at vår utviklingstraumeforståelse trumfer alle andre perspektiver i arbeidet med utsatte barn og unge. Barn og unge er ulike, og påvirkes forskjellig av en rekke fysiske, genetiske, epigenetiske, miljømessige, relasjonelle, sosiale, samfunnsmessige og kulturelle forhold. Mange perspektiver er gyldige og må eksistere side om side. Man må også være ydmyk med hensyn til at kunnskapen om utviklingstraumer er et ungt fagfelt i rask utvikling, hvor nye aspekter og reviderte oppfatninger tilføres fortløpende. Men det er liten tvil om at perspektivet er et viktig tilfang til fagutviklingen og kan bidra til at barne- og familierettede tjenester blir bedre rustet til å møte de mest utsatte barna på en utviklingsfremmende måte.
Bokens videre oppbygning Vi har valgt å dele boken opp i to hoveddeler, hvor de fire første kapitlene utgjør en teoretisk del, og de fire siste kapitlene en praktisk
1: En «ny psykologi» i emning
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 31
30 | 31
2017-03-24 10:38:03
del. I den teoretiske delen presenterer vi kunnskapsgrunnlaget for et reguleringsperspektiv på traumatisering. I kapittel 2 beskriver vi spedbarnets grunnleggende regulerings- og utviklingsbehov og hvilken sentral rolle omsorgspersonens reguleringsstøtte har for barnets utvikling. Vi introduserer her «Toleransevinduet» som en modell for barns normale aktiverings- og affektsvingninger og for hva som er omsorgspersonens regulerende oppgave. Kapittel 3 tar for seg hvilken betydning denne reguleringsstøtten har for hjernens utvikling, og hva de nevrobiologiske konsekvensene kan bli når den svikter og barnet i stedet utsettes for store stressbelastninger. Vi foreslår her at store stressbelastninger utvikler hjernens «alarmsystem», mens reguleringsstøtte utvikler hjernens «reguleringssystem». I kapittel 4 trekker vi dette kunnskapsgrunnlaget sammen til en definisjon av utviklingstraumer, hvor vi foreslår at utviklingstraumatisering innebærer langvarig traumatisk stress i kombinasjon med sviktende reguleringsstøtte, som nevrobiologisk sett vil innebære et hypersensitivert alarmsystem og et underutviklet reguleringssystem. Som en overgang mellom hoveddelene presenterer vi historiene til Nora og Emilie, to ti år gamle jenter som har vært utsatt for samme type seksuelle overgrep. Deres historier før overgrepene og omsorgskonteksten overgrepene skjer innenfor er imidlertid svært ulike, hvor Emilie er det typiske eksemplet på et utviklingstraumatisert barn. For å få utbytte av bokens andre del bør man ha lest historiene til Nora og Emilie. Siden det er Emilies historie og vansker som er mest illustrerende for bokens tema, blir det først og fremst henne vi følger videre. Kapittel 5 handler om hvordan belastninger som dem Emilie opplevde kunne vært forebygd eller stoppet. Vi omtaler her hvordan ulike tjenester kan være viktige primær- og sekundærforebyggende sikkerhetsnett, og argumenterer for viktigheten av å bryte generasjonsoverføring av vold og overgrep ved å fremme refleksiv fungering hos foreldre og familier i risiko. I kapitlet fremheves også kompetanse
Utviklingstraumer
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 32
2017-03-24 10:38:03
og trygghet på avdekkende samtaler med barn som en nøkkelfaktor. I kapittel 6 viser vi hvordan vansker som Emilies lett kan misforstås eller overses i et diagnostisk perspektiv, og argumenter for at et utviklings- og reguleringsperspektiv er bedre egnet til å identifisere hennes mest sentrale hjelpebehov. Kapittel 7 omhandler hvordan vi best mulig kan fremme en god utvikling for utviklingstraumatiserte barn som Emilie. Vi argumenterer her for at det ikke er behandling i tradisjonell forstand, men regulerende samspillserfaringer på daglige arenaer som er nøkkelen til barnas utvikling. Vi forklarer også hvordan reguleringsperspektivet snur pilen tilbake mot oss selv: Kompetanse på oss selv, på hva som dysregulerer oss og tar oss ut av vårt toleransevindu, blir vel så viktig som kompetanse på metoder. I kapittel 8 presenterer vi noen metaforer og psykoedukative ressurser som på en pedagogisk måte kan hjelpe barna og deres nærmeste til å forstå sine vansker og utfordringer. Det å forstå hvordan vanskene er logiske på bakgrunn av ens erfaringer, kan etter vår erfaring dempe skyld og skam, fremme et positivt selvbilde, forebygge en negativ identitetsutvikling og ikke minst gi håp og motivasjon.
1: En «ny psykologi» i emning
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 33
32 | 33
2017-03-24 10:38:03
Hovedbudskapene fra kapittel 1 •
Det har skjedd en utvikling i traumefeltet fra et fokus på dramatiske «offentlige» enkelthendelser mot et økende fokus på sammensatte belastninger som skjer bak lukkede dører tidlig i livet.
•
ACE-studien og andre populasjonsstudier har påvirket utviklingen ved å dokumentere sterke sammenhenger mellom belastende barndomserfaringer og helse senere i livet.
•
Kunnskapen om hvor skadelige traumer tidlig i livet er, og om at utsatte barn ofte også frarøves utviklingsfremmende omsorgserfaringer, har ført til en integrering av traume- og utviklingspsykologien.
•
Nevrobiologisk forskning, særlig forskning som viser konsekvensene av belastninger og utrygghet tidlig i livet, underbygger forståelsen i den nye traumepsykologien.
•
Barn i kontekster hvor det kan skje sammensatte belastninger av både traumer og omsorgssvikt, som i familier med rusmisbruk eller alvorlige psykiske lidelser, er i særlig risiko for utviklingstraumatisering.
•
Ikke alle barn som utsettes for risikofaktorene utvikler problemer. Det finnes også beskyttende faktorer, blant annet at man har opplevd støtte fra omsorgsfulle andre.
•
Reguleringsbegrepet bygger bro: Innen utviklingspsykologien anses reguleringsstøtte og utvikling av barns reguleringsevne som en av omsorgens viktigste funksjoner, mens traumefeltet i stadig større grad forstår traumereaksjoner som reguleringsvansker.
•
Reguleringsperspektivet reiser spørsmål om i hvilken grad diagnoser bygd på en kategorial medisinsk sykdomsmodell er egnet til å identifisere og hjelpe mennesker med en utviklingstraumehistorie.
•
Boken er delt opp i en teoretisk og en praktisk del, hvor første del omhandler det teoretiske grunnlaget for vår forståelse av utviklingstraumer, mens andre del utleder implikasjoner for forebygging, kartlegging og tiltak.
Utviklingstraumer
_UTVIKLINGSTRAUMER.indb 34
2017-03-24 10:38:03
Utviklingstraumer blir i denne boken forstått i lys av nyere utviklings psykologisk og nevrobiologisk kunnskap, hvor regulering og toleranse vinduet er to avgjørende begreper. Del I av boken redegjør enkelt og pedagogisk for teori og forskning som har ledet frem til den nye traumeforståelsen, mens Del II demonstrerer hva forståelsen betyr i det praktiske arbeidet. Boken gir nye perspektiver på hvordan man kan jobbe regulerende, og inneholder en rekke pedagogiske ressurser og hjelpemidler man umiddelbart kan ta i bruk.
Dag Øystein Nordanger og Hanne Cecilie Braarud er begge psykologer og forskere. De har sammen og hver for seg vært sentrale bidragsytere til at stadig flere tjenester jobber «traumebevisst», gjennom en prisbelønt artikkel om komplekse traumer og mange anerkjente publikasjoner, fore drag og pedagogiske filmer.
ISBN 978-82-450-2049-6
,!7II2E5-acaejg!
Utviklingstraumer
Boken er relevant for alle som jobber med barn og unge, for eksempel innenfor skole, barnehage, helsestasjon, barnevern, fosterhjem, tjenester for flyktninger og psykisk helsevern. Den er egnet som pensumlitteratur innenfor et bredt spekter av helse og sosialfaglige utdanninger.
Dag Øystein Nordanger Hanne Cecilie Braarud
Utviklingstraumer – Regulering som nøkkelbegrep i en ny traumepsykologi er en grunnbok som beskriver en ny forståelse av hvordan traumer i opp veksten kommer til uttrykk, og hvordan utsatte barn og unge best kan hjelpes.
Dag Øystein Nordanger / Hanne Cecilie Braarud
Regulering som nøkkelbegrep i en ny traumepsykologi