Vernepleierens kjerneroller by Fagbokforlaget

Praksis

Forfatterne er ansatt ved Høgskolen i Molde. Ole David Brask er psykologspesialist og førstelektor, May Østby er vernepleier og førstelektor, og Atle Ødegård er psykologspesialist og professor.

Vernepleierens kjerneroller

Modus

Helt avgjørende for boka er at 16 vernepleiere har bidratt med sterke, relevante, spennende og lærerike situasjoner fra praksis. Det gjør at boka har høy relevans for kvalitetsforbedringer til det beste for brukeren.

Hvilken personlig tilstand vi er i, betyr mye for hva vi gjør og ikke gjør i en spesiell situasjon. Denne personlige tilstanden kaller vi modus. Vernepleierens ferdigheter er ikke tilstrekkelig alene, en må også være klar for å ta i bruk ferdighetene – kunne «stille om» og ta fram de personlige ressursene som situasjonen krever av en. Dette dreier seg om vernepleierens handling og samhandling, altså hva en gjør, basert på perspektivvalg og modus. Selv om vernepleieren er kjent for å være målorientert, vil praksis likevel være mye preget av prosess. Preget av kontinuerlig evaluering og justering av kursen i tråd med brukerens behov og ønsker.

ISBN 978-82-450-1671-0

,!7II2E5-abghba!

En refleksjonsmodell

PARTNERROLLE

SAMHANDLING

Perspektiv

Vernepleieren foretar hele tiden perspektiv valg ut fra et spekter av kunnskapsformer og verdier. Her er både forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap viktig. Selvbestemmelse er eksempel på en viktig verdi for vernepleieren. Perspektivvalget får ringvirkninger for modus og praksis.

Vernepleierens kjerneroller

INDIVID

ANSVARSROLLE

BROBYGGERROLLE

SYSTEM HANDLING

rolleforventninger:

Boka er skrevet i håp om å kaste lys over vernepleierens kompetanse, verdigrunnlag og handlingsalternativer. Forhåpentligvis vil den inspirere til økt bevissthet og større fleksibilitet hos vernepleieren, samtidig som flest mulige valg skjer i nær samhandling med brukeren.

Ole David Brask, May Østby og Atle Ødegård

Hva er det som foregår i og rundt vernepleieren i praksisøyeblikket? Hvilke mønstre er det som avtegner seg i vernepleierens forståelse og tilnærminger? Denne boka handler om vernepleierens kjerneroller.

Ole David Brask, May Østby og Atle Ødegård

PÅDRIVERROLLE

Vernepleierens kjerneroller

Ole David Brask, May Østby og Atle Ødegård

Vernepleierens kjerneroller En refleksjonsmodell

Copyright © 2016 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved ISBN: 978-82-450-1671-0 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsillustrasjon: ©shutterstock_219964342/Mirinae Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Forord Denne boka om vernepleierens kjerneroller ble skrevet i håp om å kaste mer lys over vernepleierens kompetanse, verdigrunnlag og handlingsalternativer. Forhåpentligvis vil den inspirere til økt bevissthet og større fleksibilitet hos vernepleieren (og andre!), samtidig som flest mulige valg skjer i nær samhandling med brukeren. For omtrent femten år siden møttes vi tre som har skrevet denne boka, ved Vernepleierutdanningen i Molde. Gjennom disse årene har vi utarbeidet fagplaner, studieplaner, undervisningsopplegg – i det hele tatt alt som må på plass for å lage og drive en god vernepleierutdanning. May er vernepleier og har arbeidet i praksisfeltet i mange år. Ole David og Atle er psykologer og har variert bakgrunn fra det yrket. Vernepleierutdanningen skiller seg som utdanning fra de andre profesjonsutdanningene ved at den er en norsk «oppfinnelse». Selv om det i dag finnes noen liknende utdanninger i andre land, så har utgangspunktet som en særnorsk utdanning gitt vernepleierutdanningene i Norge et slags fellesskap. Samtidig vet vi at vernepleierutdanningene er ganske forskjellige. Det er spennende, men også utfordrende fordi spørsmålet som ofte dukker opp, er: Hva er egentlig en vernepleier? Det er ikke lett å besvare det spørsmålet på en enkel, men samtidig utfyllende måte. Derfor har vi ofte diskutert med andre hva som kjennetegner vernepleierens kompetanse. Vi har først og fremst diskutert det med våre kollegaer ved Vernepleierutdanningen i Molde, men også med mange andre, ikke minst vernepleiere i praksisfeltet. De er våre viktigste samarbeidspartnere, og uten dem kunne vi ikke hatt en vernepleierutdanning i Norge. Også for studentene melder det samme spørsmålet seg, ikke minst i samarbeidsprosjekter med andre profesjoner. Vi har ved Vernepleierutdanningen i Molde en økende grad av samarbeid med ulike brukere, noe som blant annet har kommet i stand gjennom flere forskningsprosjekter. Brukere deltar for eksempel som forelesere og som medforskere. De nasjonale studieledersamlingene har også vært en viktig samarbeidsarena for oss. Dette er en viktig møteplass der sentrale tema fremmes og drøftes, noe som virker tilbake på vår faglige profil. Over tid har vi også fått gode samarbeidspartnere i internasjonale nettverk, spesielt i forbindelse med ulike forskningsprosjekter.

Alle disse relasjonene har gitt oss verdifulle innspill og forståelse av vernepleierens kompetanse og hvordan den kan og bør utvikles videre. Til tross for dette hadde vi fortsatt et behov for å forstå vernepleieren bedre. Vi tenkte: Hva er det egentlig som foregår i og rundt vernepleieren akkurat i praksisøyeblikket? Og hvordan fargelegges dette av alt det vernepleieren er, og har vært, og noen gang kommer til å bli? Går det an å finne noen enda litt mer praksisnære begreper, som kan bidra til refleksjon og diskusjon rundt vernepleierens praksis? Så – etter mye kverning landet vi på kjernerollemodellen, som denne boka handler om. Men hadde vi forstått vernepleieren rett? Ville de rollene vi har satt fokus på, virkelig kunne fange opp vernepleierens rolle? Var ikke de rollene vi hadde identifisert bare en del av et mye større bilde? For å få svar på det og undersøke om kjernerollemodellen ga mening, ønsket vi et samarbeid med vernepleiere i praksisfeltet, gjennom fortellinger om hvordan de arbeidet. Det er de som står for praksiseksemplene, og slik er vernepleierens egen røst en sentral del av denne boka. En stor og varm takk for å ha bidratt med tid, erfaring og refleksjoner går til de 16 vernepleierne som har delt sine erfaringer: Anne-Cathrin Granseth, Anne Pernille Henden, Cato Brunvand Ellingsen, Emmy Elizabeth Langøy, Eva Lillian Hestad, Gerd Anne Bråttvik, Helene Hanset Willa, Hildegunn Slettvold, Ingunn Midttun, Jan Morten Grimstad Dale, Lars-Ove Nordnes, Linda Rosvoldaune Moe, Marianne Wallestad, Marit Haugenes, Marit Selfors Isaksen og May Britt Røbekk. Målgruppen for denne boka er på en måte smal og på en annen måte vid. Den er skrevet for alle vernepleiere som ønsker å reflektere over sin egen praksis. Boka vil derfor være relevant innenfor svært mange kontekster. Sentrale problemstillinger fra praksis som boka vil belyse, er: Hvilken rolle har jeg nå, og hvordan kan jeg forstå den rollen i lys av de andre vernepleierrollene? Boka presenterer dermed en refleksjonsmodell, som er nyutviklet. Samtidig hviler den på etablert kunnskap (teori og empiri), og forhåpentligvis vil den oppleves som et nyttig verktøy i møte med en kompleks praksishverdag. Vi ser også for oss at boka kan være aktuell for alle andre som ønsker økt innsikt i hvordan vernepleieren arbeider. Det kan være andre profesjonsutøvere, faglige og administrative ledere i offentlig virksomhet på kommunalt, fylkeskommunalt og statlig nivå. Vi håper også at boka kan være av interesse for brukere og brukerens nettverk.

Om vi har lyktes med vårt prosjekt, vil bare du som leser denne boka, kunne si noe om. Derfor vil vi gjerne ha tilbakemeldinger. Send oss noen ord eller ta en telefon. Selv om prosjektet på en måte er avsluttet med denne boka – er det jo ikke det. Det dukker stadig opp nye spørsmål og ny kunnskap som vi gjerne skulle brukt mer tid på. Men en gang må det settes strek, i alle fall for en stund. Den anerkjente profesjonsforskeren Andrew Abbott har lagt stor vekt på at en profesjon ikke er en statisk enhet, tvert imot. I likhet med andre profesjoner er vernepleieren i bevegelse, noen ganger raskt og andre ganger sakte. Og slik vil det fortsette – heldigvis! Vi vil gjerne takke ansatte i Fagbokforlaget for godt samarbeid og spesielt forlagsredaktør Liv Tønjum som hadde tro på prosjektet fra dag en. Til slutt vil vi rette en stor og varm takk til våre nåværende og tidligere kollegaer ved Vernepleierutdanningen i Molde – denne boka har dere vært med å skrive! Molde og Kolbotn, juni 2016 Ole David Brask, May Østby og Atle Ødegård

Om forfatterne Ole David Brask er psykologspesialist og førstelektor ved Høgskolen i Molde. Forskningsinteressene hans er innenfor pedagogisk psykologi, med vekt på undervisningspedagogikk, gruppepsykologi og kvalitet i praksisstudier. Han har vært studieleder, og har ledet fagplanutvikling ved vernepleierutdanningen. Til daglig er han kullansvarlig, og engasjert i mye pedagogisk utviklingsarbeid knyttet til gruppe- og undervisningsmetodikk. Ole David har arbeidet ved vernepleierutdanningen i Molde siden 2002. Kontakt: Ole.D.Brask@hiMolde.no May Østby er vernepleier og førstelektor ved Høgskolen i Molde. Hun har jobbet i vernepleierutdanningen i Molde siden oppstarten i 1996, både som studieleder, kullansvarlig og praksisansvarlig. I tillegg til undervisning i miljøarbeid har synliggjøring av brukerperspektiv og brukernes stemme, med vekt på selvbestemmelse og etisk refleksjon, vært viktig i hennes undervisning. Dette gjenspeiles også i hennes forskningsinteresser. Hun har intervjuet brukere om deres erfaringer og ikke minst samarbeidet med personer med utviklingshemming gjennom hele forskningsprosessen. Fra høsten 2014 har hun vært tilknyttet Videreutdanning i miljøarbeid og tverrprofesjonalitet i en førstelektor II-stilling. Hun ble høsten 2014 ansatt som rådgiver ved Rhabu (Regionsenter for habiliteringstjenesten for barn og unge i Helse Sør-Øst). Kontakt: May.Ostby@hiMolde.no Atle Ødegård er psykologspesialist og professor ved Høgskolen i Molde. Han har arbeidet som klinisk psykolog i ti år før han begynte ved Vernepleierutdanningen i Molde i 2000. Forskningsinteressene hans er tverrprofesjonelt samarbeid i praksis og utdanning samt utvikling av ny forskningsmetodikk innenfor disse feltene. Han har bistilling ved Senter for innovasjonsforskning, Universitetet i Stavanger, der han har spesielt fokus på innovasjon i offentlig sektor. Han er også medredaktør i Journal of Interprofessional Care. Kontakt: atle.odegard@himolde.no

Innhold D EL I

Innledning og metode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 1 Innledning: Den tydelige vernepleieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Refleksjon i praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kunnskapssyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praksisfellesskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernepleieren som miljøarbeider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rammefaktorer og individuelle forutsetninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dialog og monolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modeller, oppskrifter og instrumentalisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 18 20 21 23 25 26 31

Kapittel 2 Vernepleierens kjerneroller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . To hovedtemaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samhandlingsorientering og handlingsorientering . . . . . . . . . . . . . . . De fire kjernerollene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perspektiv – modus – praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger: Fire typer perspektivkompetanse . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger: Fire typer moduskompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger: Fire typer praksiskompetanse . . . . . . . . . . . . . . . .

33 34 39 40 43 49 51 52

Kapittel 3 Innsamling av erfaringer fra vernepleiere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernepleiere som bidragsytere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Framgangsmåte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innsamling av praksiseksempler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forforståelse og etiske betraktninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Styrker og svakheter ved den metodiske innfallsvinkelen . . . . . . . . . .

55 55 56 56 57 59 59

D EL II

Partnerrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 4 Introduksjon til partnerrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva er en partnerrolle? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernepleierens partnerrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger til vernepleieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63 64 65 69

Kapittel 5 Den myndiggjørende veilederen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myndiggjøring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74 74

Innhold

Rolleforventninger til partnerrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78 81

Kapittel 6 Den lydhøre døråpneren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Multifunksjonshemming, kommunikasjon og fortolkning . . . . . . . . . Deltakelse for alle? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83 83 84 87 90

Kapittel 7 Den anerkjennende stillasbyggeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Likeverd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endring i brukeres roller og deltakelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Partnerkompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger i partnerrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93 93 94 94 96 99

Kapittel 8 Den nære ankerpersonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Miljøarbeid i demensomsorgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Rolleforventninger i partnerrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 D E L III

Ansvarsrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

111

Kapittel 9 Introduksjon til ansvarsrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva er en ansvarsrolle? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernepleierens ansvarsrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernepleierens rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113 114 115 119

Kapittel 10 Den omtenksomme portvakten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lovverket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selvbestemmelse og makt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger til ansvarsrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

122 122 123 126 128

Kapittel 11 Den bestemte motivatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toleranse for annerledeshet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131 132 135 137

Kapittel 12 Den milde grensesetteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernepleieren som miljøarbeider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ansvarsrollen i miljøarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139 139 141

Innhold

Rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143 146

Kapittel 13 Den inngripende støttepersonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ramme inn og gi handlingsrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger i ansvarsrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

148 149 153 156

D EL IV

Brobyggerrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Kapittel 14 Introduksjon til brobyggerrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva er en brobyggerrolle? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tverrprofesjonelt samarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernepleierens brobyggerrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernepleierens rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

161 161 162 164 165

Kapittel 15 Den engasjerte planleggeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brobygging i planprosessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

168 169 172 174

Kapittel 16 Den dialogiske lederen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

177 181 183

Kapittel 17 Den observante tilretteleggeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brobygging og ressursorientering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185 186 188 191

Kapittel 18 Den uredde kontaktskaperen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 D EL V

Pådriverrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Kapittel 19 Introduksjon til pådriverrollen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva er en pådriverrolle? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernepleierens pådriverrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernepleierens rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205 205 207 209

Innhold

Kapittel 20 Den handlekraftige sjefen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funksjonshemmende barrierer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seksualitet i sykehjem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tilrettelegger og rettighetsforkjemper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

211 211 212 212 216 219

Kapittel 21 Den driftige koordinatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hydrocephalus og shuntbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ADHD og skole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Når perspektiver møtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221 221 222 222 224 227

Kapittel 22 Den stabiliserende rådgiveren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Rådgiver og tilrettelegger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Autisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Autisme og skole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Kapittel 23 Den standhaftige bloggeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vernepleieren og verdikampen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nye medier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

237 238 238 241 244

D E L VI

Implikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Kapittel 24 Kjernerollemodellen som refleksjonsmulighet . . . . . . . . . . . . . . . Dimensjoner – normer og fallgruver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kjerneroller – stabilitet og fleksibilitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rolleforventninger – sammenheng og integritet . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvor er vernepleieren i kjernerollemodellen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

249 249 254 258 265

Presentasjon av bidragsytere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

267 271

Vedlegg Intervjuskjema – eksempel Individ og samhandling . . . . . . . . . 289 Stikkordregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

293

DEL I

Innledning og metode

Kapittel 1

Innledning: Den tydelige vernepleieren Hvem er jeg som vernepleier? Hvem er jeg i egne øyne, i den andres øyne? I samarbeidspartnerens øyne? Umiddelbart vil vi kanskje forbinde tydelighet med å være så og så bestemt eller intens. Men å være en tydelig vernepleier innebærer å kunne innta ulike posisjoner, enten det handler om å være bestemt eller romslig, intens eller rolig. Det som er avgjørende, er å kunne reflektere over hvilken posisjon en er i til enhver tid, faglig og personlig, og å kunne kommunisere rundt dette. En slik tydelighet vil bety mye for den eller de en samarbeider med, men også for vernepleierens egen rolleforståelse og yrkesidentitet. Trine er vernepleier og arbeider i en bolig for personer med utviklingshemming. I det siste har det oppstått en vanskelig og sammensatt situasjon, der både brukeren, andre beboere, ansatte, pårørende og ansatte fra andre deler av offentlige tjenester er involvert. Trine skjønner at hun trenger å reflektere over hele denne situasjonen, og hun trenger å diskutere den med andre. Hun tenker at alt er så uoversiktlig, og at det kan være godt å bruke et refleksjonsverktøy for å rydde litt i alle de valg som tas hele tiden. Vernepleierens arbeidsmodell har hun alltid brukt på denne måten, men hun trenger noe mer. Det er så mange etiske og faglige perspektiver som surrer i hodet hennes, og så mange ting å ta hensyn til. Trine merker at hun utfordres når det gjelder rollen og kompetansen sin, den posisjonen hun har i forhold til brukeren, og de ulike rollene hun inntar når hun samarbeider med ulike personer, på ulike nivå. Ola er vernepleierstudent på tredje året. Han gleder seg til å bli vernepleier, men merker at han har behov for å finne mer ut av sin identitet som framtidig vernepleier. Hvem kommer han til å være som vernepleier, og hvordan skal han jobbe? Hvordan skal han klare å både bygge opp en tillitsfull relasjon til et menneske og samtidig gi råd om hvordan dette mennesket bruker dagene sine og lever livet sitt? Og hva vil det si å være i rollen som vernepleier der «ute i verden», i møte med alle de andre fagfolkene? Går det an å ha en sterk identitet som vernepleier og likevel

Del I: Innledning og metode

være åpen og lyttende overfor andre yrkesgrupper? Mange ganger virker det som at vernepleieren må ta på seg forskjellige «hatter», avhengig av hvem han samarbeider med, og hvordan. I denne boka skal vi forsøke å trekke noen røde tråder gjennom det vi mener bidrar til å gjøre vernepleieren til vernepleier. Spesielt er vi opptatt av ulike sider ved yrkesrollen, og hvilke rolleforventninger og kompetanse som knytter seg til denne. Det er dette som er utgangspunktet for refleksjonsmodellen som blir presentert i boka. Vårt håp er at vernepleiere, vernepleierstudenter og andre skal kunne nyttiggjøre seg modellen som refleksjonsstøtte i faglige og verdibaserte valg, og samtidig som en påminnelse om hvilke dialogmuligheter og maktelementer som ligger i den posisjonen en inntar til enhver tid. Dette innledningskapittelet handler om fundamentet i refleksjonsmodellen, nemlig vernepleierens historie og kompetanseområder, målgrupper, tenkemåter og verdigrunnlag. I kapittel 2 presenteres modellen i sin helhet, før metodebetraktningene i kapittel 3. Og alt dette i påvente av det vi kaller «vernepleierens røst», fra kapittel 4 og utover. Der blir vi bedre kjent med vernepleierens fire kjerneroller, belyst av praksiseksempler skrevet av erfarne vernepleiere. Helt til sist, i kapittel 24, trekker vi sammen trådene, og forsøker å se på hva refleksjonsmodellen kan bidra med i rolleutviklingen for vernepleiere og vernepleierstudenter.

Refleksjon i praksis Verden er full av refleksjonsmodeller, så hvorfor skulle vi trenge enda en? Leseren får avgjøre, men vi har i hvert fall ikke hatt noe ønske om å erstatte andre modeller. Vi har rett og slett vært på jakt etter tenkemåter som kommer enda tettere på praksisøyeblikket, tettere på vernepleierens handling og samhandling når valgene tas. Som en del av vårt fundament har vi ikke minst Donald Schöns (1983) teori om den reflekterende praktiker, som sier mye om refleksjonens plass i forhold til praksis. Siden denne har hatt stor innflytelse, også på oss, skal vi dvele litt ved den. Schön snakker for det første om kunnskap-i-praksis, som dreier seg om den kunnskapen som ligger innebygget i selve handlemåtene til den profesjonelle, og som ofte er vanskelig å gjøre rede for med ord. Et uttrykk som har vært brukt innen sykepleie, er «det gode håndlag», som forteller at sykepleieren har et nært og innarbeidet kroppslig forhold til visse handlemåter, og tilpasser disse intuitivt i den aktuelle situasjonen (Karoliussen, 2002). Dette har mye felles med såkalt taus kunnskap, som

Kapittel 1: Innledning: den tydelige vernepleieren

gjerne læres i et yrkesfellesskap, gjennom å se andre i handling, gjennom veiledet praksis, osv. Kunnskap-i-praksis kan være verdifullt, sier Schön, men fungerer best i situasjoner med en viss grad av forutsigbarhet og stabilitet. Siden så mange praksissituasjoner er uforutsigbare og komplekse, trenger vi noe mer. Begrepet refleksjon-i-praksis beskriver rett og slett at vi tenker over vår egen praksis mens den foregår. Sagt med andre ord, om vi reflekterer over en handlemåte mens vi ennå kan påvirke situasjonen, så kaller vi det refleksjon-i-praksis. Bindestrekene illustrerer at refleksjonen skjer under selve handlingen, og justerer og forbedrer den. Etter hvert utvikler den profesjonelle «et register av forventninger, bilder og teknikker» (Schön 1983, s. 60). En erfaren praktiker vil kunne bruke egne og kollektive erfaringer som et bakteppe for å tolke nye situasjoner raskt, og derfor anvende en slags «hurtigrefleksjon» under selve handlingen. Det tredje og siste begrepet vi skal referere fra Schön (1983), er viktig, nemlig refleksjon-over-praksis. Refleksjon-over-praksis vil si at den profesjonelle analyserer sine handlemåter i situasjonen etter at det hele er over, og utforsker spesielt handlemåtenes begrunnelser og konsekvenser. Målet for refleksjonen er altså å bli en reflektert praktiker, som ikke minst har et friskt og kritisk blikk på egne handlemåter og kompetanse, og løser fagrelaterte oppgaver på en kreativ måte. Mange har latt seg inspirere av denne tenkningen, også innenfor norsk utdanning, og Handal og Lauvås (1983) er et kjent eksempel på det. De stiller imidlertid andre krav til refleksjon enn Schön, og legger vekt på at refleksjon handler om dialog og kollektive prosesser. God praksisrefleksjon foregår ikke i ensomhet, men skjer i et yrkesfellesskap, og ved hjelp av et språk som medlemmene har, eller utvikler i fellesskap (Østrem, 2011). Refleksjon som kollektiv prosess, og som del av et yrkesfellesskap, er godt i tråd med vårt kunnskapssyn, som vi snart skal se. Vårt ønske med kjernerollemodellen har vært at den, gjennom sine grunnelementer, skal kunne vekke gjenkjennelse hos vernepleieren, og bidra til økt refleksjon over praksis. Vi er opptatt av at både individuell og kollektiv refleksjon er viktig, og at modellen skal støtte både langsomme og raske refleksjoner. Schön beskriver en refleksjonsprosess over tid, der kunnskapen anvendes gradvis mer automatisk, spontant og naturlig. Dette ser vi på som en viktig integreringsprosess, der vernepleieren gjør kunnskapen til sin egen, får den under huden, og anvender den på en naturlig måte i samhandling med andre. I tråd med Schön ser vi dermed for oss en prosess fra langsomme til raskere refleksjoner, men også motsatt – fordi

Del I: Innledning og metode

vernepleieren vil fortsette å la seg overraske over nye hendelser og bringe disse tilbake til sitt refleksjonsforum, og refleksjon-over-praksis. Målet med en slik refleksjonsprosess er selvsagt ikke refleksjonen i seg selv, men å kunne møte nye situasjoner med faglig og etisk god praksis. I en kompleks virkelighet kan vi ikke forutsi nøyaktig hva som venter oss, men gjennom refleksjon kan vi lære av erfaringer, og ta den nye innsikten med oss inn i praksisvirkeligheten.

Kunnskapssyn Vi som skriver denne boka, er alle påvirket av et sosiokulturelt kunnskapssyn, det vil si en overbevisning om at mye god kunnskap oppstår der mennesker møtes, og der meninger får bryne seg mot hverandre i en åpen dialog (Vygotsky, 1962; Dysthe, 2001). Dette ikke som noen motsetning til empirisk basert kunnskap, men som en poengtering av at kunnskap må integreres i personer, og i fellesskap mellom personer, for å ha betydning. Det er da vi får et forhold til kunnskapen, det er da den blir brukt, og det er da kunnskapen utvikles videre. Vi utdyper dette når vi litt senere kommer inn på vernepleierens praksisfellesskap. Vernepleierens kompetanse spenner over en stor bredde av arbeidsområder og fag. Spennvidden er stor også når det gjelder metoder og vitenskapssyn, fra rendyrket atferdsanalyse på den ene siden til det som gjerne blir kalt relasjonelle tilnærminger på den andre siden. Per Lorentzen (2003) er en av inspiratorene for såkalte relasjonelle tilnærminger, og også kjent for sine friske synspunkter om den atferdsanalytiske tradisjonen. Børge Holden har sitt utgangspunkt i sistnevnte tradisjon, og har skrevet flere artikler der han tar debatten med blant andre Lorentzen, og diskuterer betydningen av relasjon og relasjonsskapende arbeid innenfor atferdsorienterte tilnærminger (2009a, 2009b). Holden avlyser på mange måter «monopolet» på relasjonsbegrepet, og går langt i å anbefale alle å være opptatt av relasjon, uavhengig av hvilken praksis en til enhver tid utøver. Løkke og Salthe (2012) slår et slag for tydeliggjøring av normative perspektiver i en ellers målrettet og empirisk basert tilnærming. Owren og Linde (2011) tar avstand fra instrumentalisme, men anvender et stort spekter av kunnskapskilder, enten de kan kalles atferdsorienterte eller relasjonelt orienterte. Løkke og Løkke (2013) etterlyser mer interesse for evidensbasert vernepleie, og i det hele tatt det å ta diskusjonen om hva det er riktig å legge i evidensbegrepet. «Fremtidens velferdstjenester er kunnskaps- og verdibasert», sier Cato Ellingsen (2014), og utdyper

Kapittel 1: Innledning: den tydelige vernepleieren

med at i tillegg til kunnskap må noen verdier sitte i ryggmargen, ikke minst åpenhet og ærlighet. Også brukerens eget kunnskaps- og verdisyn er viktig for vernepleieren. Karl E. Ellingsen (2007) og Luteberget (2010) minner også om hvor viktig det er å fange opp brukerens egne sentrale verdier. «Ambisjoner om økt deltakelse, medvirkning og innflytelse forutsetter at utviklingshemmedes stemmer blir hørt og tatt hensyn til», sier Luteberget, og: «Det krever å utvikle arbeidsformer der utviklingshemmede selv får være deltakende på sine premisser» (Luteberget, 2010, s. 50–51). Vårt poeng er ikke å framstille hele spekteret her, men å få fram at vernepleiere har funnet sin forankring innenfor ulike teoretiske og vitenskapelige tradisjoner, noe som betyr nokså ulike kunnskapssyn. Samtidig mener vi å se en tendens til tilnærming mellom «partene», illustrert ved vår korte litteraturgjennomgang. Vår framstilling i denne boka vil inneholde begreper fra flere faglige tradisjoner. Det betyr ikke at vi har ambisjoner om noen full integrering, men heller å trekke noen tråder mellom elementer fra ulike teoretiske og metodiske perspektiver. Samtidig er det viktig for oss at framstillingen gir mening i praksis, og kan anvendes til det beste for brukerne. Kunnskapsbasert praksis

Vi tar utgangspunkt i det som blir kalt kunnskapsbasert praksis (Nortvedt, Jamtvedt, Nordheim, Reinar og Graverholt, 2012), definert som kombinasjonen av disse tre elementene: forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap og -behov. Etter vårt syn innebærer dette at vernepleierens teoretiske og forskningsbaserte kunnskap må integreres i den enkelte, det vil si at vernepleieren gjør kunnskapen til sin egen, og bruker den som et korrektiv og supplement til sin egen erfaring. Det er likevel viktig for oss at den erfaringsbaserte kunnskapen ikke må være preget av «sololøp», det er erfaringene fra vernepleierens praksisfellesskap som må tillegges særlig vekt. Mer om dette nedenfor. I tillegg må anvendelsen av denne kunnskapen skje i et nært samarbeid med brukeren, og dennes egne verdier og interesser må være referansepunkt hele veien.

Praksisfellesskap Hva er det som skaper en yrkesgruppe og den kompetanseprofilen vi forbinder med den? For mange vil det nok være nærliggende å tenke at utdanningene spiller en særlig rolle her. Men mye tyder på at arbeidslivet

Del I: Innledning og metode

har vel så stor betydning (Caspersen, 2012), der profesjonene over tid utvikler en slags allment akseptert praksis. I dette perspektivet er den kollektive, erfaringsbaserte kunnskapen sentral. Samtidig er forståelsen et resultat av diskusjoner og forhandlinger om mening, blant fagfolkene, i samspill med brukerne, og påvirket av kunnskap fra forskning og utdanning. Praksisfellesskap er et begrep som knytter seg til et sosiokulturelt perspektiv på læring (Lave og Wenger, 1991; Dysthe, 2001), og handler om at kunnskap bygges opp gjennom langvarig samhandling og praksis, gjennom deltakelse i arbeidslivet. På denne måten blir det å inneha kunnskap nær knyttet til den enkeltes evne til å delta i ulike typer praksisfellesskap, enten de befinner seg i praksisfeltet eller i øvingsfeltet, altså utdanningssystemet (Brask, 2006). Det gir mening å se på arbeidsfellesskap av vernepleiere som eksempler på slike praksisfellesskap, som igjen påvirker hverandre, og som etter hvert skaper et mer eller mindre felles nasjonalt praksisfellesskap av vernepleiere. Deltakerne, altså vernepleierne, har i dette litt forenklede perspektivet en felles historie og kultur, og det finnes en felles forståelse av regler og rutiner som påvirker aktivitetene. Praksisfellesskapet av vernepleiere er først og fremst preget av mangeårig erfaring fra samarbeid med mennesker med funksjonshemminger, ikke minst omfattende og sammensatte funksjonshemminger, med vekt på utfordringer knyttet til utviklingshemming. Deltakelse i dette praksisfellesskapet har gitt vernepleieren og vernepleierkompetansen et særpreg, og har ført fram til den vernepleierrollen vi har i dag. Denne kompetansen vil vi i denne boka vise til som vernepleierens målgruppekompetanse. Tverrfaglighet og tverrprofesjonalitet

Til tross for denne typen praksisfellesskap må vi innse at representanter for samme profesjon ikke nødvendigvis har akkurat samme kompetanse, og at det i tillegg kan være betydelig overlapp i kompetanse med andre yrkesgrupper. På en måte er dette bra, mye verdifull kunnskap oppstår jo ved samarbeid mellom profesjoner, i det vi kan kalle tverrprofesjonelle praksisfellesskap. Er det i det hele tatt mulig å tilskrive spesifikk kompetanse til én yrkesgruppe, vernepleieren, og hva oppnår en i tilfellet med det? Ja, vi tror at det er både mulig og ønskelig, forutsatt at kompetanse ikke forstås isolert, men knyttes til yrkesrolle, målgrupper og verdivalg. Vernepleierrollen innebærer visse normer, krav og forventninger til den

Kapittel 1: Innledning: den tydelige vernepleieren

måten arbeidet utføres på, bygget på yrkesgruppens historie og erfaring med sine målgrupper og problemstillinger. Vi tror at profesjonenes ulike perspektiver, og en frisk og åpen dialog mellom disse, er fruktbart for å oppnå god forståelse og kunnskap. En viss rendyrking av særpreg ved en yrkesgruppe kan dermed være et tydelig bidrag inn i et levende tverrprofesjonelt samarbeid – som kommer brukerne til gode. Det er ikke tvil om at tverrfaglig kompetanse utgjør en viktig del av vernepleierens særpreg. Denne kompetansen må også ses i sammenheng med vernepleierens målgrupper, og den bredden av perspektiver og fag som er nødvendig for å forstå funksjonshemminger og funksjonsvansker. Vi snakker om en form for breddekompetanse som vil bli stadig viktigere i en mer og mer lokalbasert helse- og sosialtjeneste. I Stortingsmelding nr. 26, Fremtidens primærhelsetjeneste, kan vi lese: «Den kommunale breddekompetansen blir stadig viktigere i møte med det økende antallet brukere med store og sammensatte behov» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2014–2015, s. 65). Betydningen av tverrfaglighet blir også poengtert i Stortingsmelding nr. 29, Morgendagens omsorg: «Tidlig tverrfaglig kartlegging av rehabiliterings-potensialet hos brukeren, og tilsvarende tidlig og intensiv opptrening, øker mestringsevnen og reduserer behovet for hjelp fra det offentlige» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012–2013, s. 24). I dette bildet blir vernepleiernes breddekompetanse viktig, men også samarbeidet på tvers av profesjonene. Som nevnt tror vi på en levende dialog og samarbeid mellom profesjonene, og vi er overbevist om at dette krever trygge enkeltprofesjoner med identitet. I tillegg til vernepleierens målgruppekompetanse, tidligere nevnt, så mener vi breddekompetansen også utgjør en viktig del av vernepleierens yrkesidentitet. Denne blir noen ganger kalt vernepleierens dobbeltkompetanse (UHR, 2014), på grunn av den spesielle kombinasjonen av helse- og sosialkompetanse. Målgruppekompetansen og dobbeltkompetansen innebærer til sammen at vernepleieren kan innta en rekke ulike faglige perspektiver, og gjenkjenne og møte mange behov, noe som også gir potensial til å fylle en viktig rolle som brobygger mellom profesjoner.

Vernepleieren som miljøarbeider Det er bred enighet om at miljøarbeid har en sentral posisjon i vernepleierens arbeid og kompetanse. Definisjonene av miljøarbeid kan variere noe, men det dreier seg om en faglig tilnærming for å påvirke både rammefaktorer og individuelle forutsetninger i retning av økt livskvalitet

Del I: Innledning og metode

og mestringsevne hos brukeren. FO (2008) bruker betegnelsen målrettet miljøarbeid, og sikter til systematikken i tilnærmingen. Målrettet miljøarbeid defineres som en systematisk tilrettelegging av fysiske, psykiske og sosiale faktorer i miljøet for å oppnå bedret livskvalitet og personlig vekst og utvikling hos den enkelte tjenestemottaker. FO påpeker at vernepleierens arbeidsmodell har vist seg anvendbar i denne sammenheng, både på individ- og systemnivå (FO, 2008). Vernepleierens arbeidsmodell

Arbeidsmodellen beskriver ulike faser eller fokus i en målrettet arbeidsprosess. Det er snakk om en problemløsningsmodell, som beskriver en prosess fra kartlegging via målvalg og tiltak og til evaluering (FO, 2008). Et hovedpoeng er nettopp den nevnte systematikken. Vernepleieren skal ha kompetanse i observasjon, registrering og annen kartlegging, operere i nært samarbeid med brukeren, og arbeide for en utvikling i en retning som brukeren ønsker, men likevel på en målrettet måte. For å lykkes med dette må vernepleieren ha en spesiell kommunikasjonskompetanse, innbefattende tilrettelagt kommunikasjon i forhold til personer med lite eller fraværende verbalt språk. Vernepleieren må også være god til å stikke fingeren i jorda, og spørre: «Er vi på rett vei? Trenger vi å justere kursen?» For nærmere beskrivelse av arbeidsmodellen og videreutvikling av denne, se for eksempel Nordlund, Thronsen og Linde (2015) eller Owren og Linde (2011). Nordlund, Thronsen og Linde (2015) peker på en utfordring ved arbeidsmodellen, slik den vanligvis framstilles, nemlig at den ikke spesifiserer vernepleierens arbeid med konteksten rundt individet, eksempelvis samfunnsmessige rammebetingelser. En annen utfordring er at modellen kan oppfattes som bilde på en ubrytelig enveisprosess fra kartlegging til evaluering. Nordlund, Thronsen og Linde (2015) lanserer derfor en justert arbeidsmodell der det åpnes for at vernepleieren, i samarbeid med brukeren, kan bevege seg fleksibelt fram og tilbake mellom elementene, i samsvar med behov og muligheter i den aktuelle situasjonen. Løkke og Salthe (2012) kritiserer modellens mangel på normativt innhold, og etterlyser en tydeliggjøring av hvilke etiske, verdimessige, juridiske og sosialpolitiske premisser som legges til grunn for de valg vernepleieren tar. Eksempel på viktige normative premisser er at vernepleieren skal bidra til å fremme selvbestemmelse og deltakelse. Slike premisser er det viktig å spesifisere i alle faser av arbeidsprosessen, ifølge Løkke og Salthe, i tillegg til de empiriske premissene, det vil si den

Kapittel 1: Innledning: den tydelige vernepleieren

mer faktapregede kunnskapen. Forfatterne presenterer et alternativ til arbeidsmodellen, en sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid som systematisk trekker inn begge typer premisser (Løkke og Salthe, 2012).

Rammefaktorer og individuelle forutsetninger Vi har sett at vernepleierens miljøarbeid innbefatter tilnærminger for å påvirke både rammefaktorer og individuelle forutsetninger. Hva innebærer dette i praksis? For eksempel for vernepleieren som samarbeider med – la oss si Sigrid, som har det vanskelig for tiden? Det innebærer i hvert fall at situasjonen til Sigrid vil bli påvirket av både psykiske, fysiske og sosiale betingelser i miljøet rundt henne. Dette kan handle om mennesker og nære relasjoner, slik som en utålmodig hjelper, eller det kan handle om en dårlig tilpasset leilighet. Men det kan også handle om mer indirekte relasjoner til mennesker, slik som en saksbehandler i kommunen som ikke forstår hva personen ønsker. Og det kan handle om et kommunestyre som legger ned bakeriet der Sigrid har jobbet i flere år. Vi skal se på et par eksempler fra litteraturen, hvordan dette har blitt belyst. Lie og Bronfenbrenner

Den såkalte gap-modellen (Lie, 1989) er mye referert i denne sammenhengen. Denne modellen definerer funksjonshemming som gapet mellom individets forutsetninger og samfunnets krav. Vernepleierens oppgave blir i dette perspektivet å vurdere muligheter for å minske dette gapet, prinsipielt ved enten a) å redusere samfunnets krav eller b) å styrke individets forutsetninger. Til sammenlikning ville en rent medisinsk forståelse av funksjonshemming ha tilskrevet funksjonshemmingen ensidig til mangler ved individet, mens en rent sosial forståelse ville ha tilskrevet funksjonshemmingen til manglende tilrettelegging fra samfunnets side. Ut fra gap-modellen vil vernepleieren kunne arbeide med individets forutsetninger ved for eksempel sansestimulering eller trening på å ta bussen til byen. Og han vil kunne arbeide med rammefaktorer ved å jobbe med holdningene i personalgruppen, tilrettelegge en god skolehverdag eller kjempe for bevilgninger til et dagtilbud. Stortingsmelding nr. 40 (2002–2003), Nedbygging av funksjonshemmende barrierer, handlet om akkurat dette. Hvordan mennesker med funksjonshemming møter barrierer på alle nivå, ikke minst barrierer mot deltakelse og likestilling. Dette er et perspektiv som har fellestrekk med den sosiale modellen på funksjonshemming. «Menneskene blir

Del I: Innledning og metode

funksjonshemmet i samfunnet, av samfunnet», sier Kassah og Kassah (2009, s. 25). Barrierer kan dermed handle om alt fra utilgjengelige miljøer, via menneskers holdninger og til lite fleksible organisasjoner (Kassah og Kassah, 2009). Bronfenbrenners (1979) sosialøkologiske modell er også mye anvendt, en modell som tar utgangspunkt i barnets utvikling, men som også har vist seg nyttig for å forstå samspillet mellom individ og omgivelser mer generelt. Bronfenbrenner ønsket med sin modell å synliggjøre barneperspektivet og å få fram den gjensidige påvirkningen mellom individet og omgivelsene, på flere nivå (Kvaran, 2010). Modellen beskriver dermed gjensidige relasjoner og samhandlinger menneskene imellom. Den er gjerne billedliggjort som en rekke sirkler utenpå hverandre, som illustrerer de ulike systemer som individet er en del av. Disse sirklene eller nivåene kalles henholdsvis mikrosystemet, mesosystemet, eksosystemet og makrosystemet. Senere la Bronfenbrenner (1986) til en ekstra dimensjon, kronosystemet. I mikrosystemet beskrives relasjoner mellom individet og dennes familie, venner, arbeidsplass, skole osv. Mesosystemet beskriver samspillet internt mellom deler av mikrosystemet. Eksosystemet omfatter nærmiljø, velferdstjenester, politiske institusjoner, osv. Og makrosystemet beskriver kulturelle normer og verdisystemer, og politisk og sosial struktur. I tillegg la han altså til kronosystemet, for å tydeliggjøre en tidsdimensjon i modellen. Kronosystemet omhandler forholdet mellom individets stabilitet og utvikling på den ene siden og livsfaser og livshendelser på den andre (Bronfenbrenner, 1986). Vernepleieren som samarbeider med Sigrid, i vårt eksempel, vil ut fra dette forsøke å forstå hennes utfordringer og muligheter i lys av den situasjonen hun er i. Og situasjonen innbefatter da både relasjoner til mennesker rundt henne, rammebetingelser hun lever under, og selvsagt hva hun selv kan bidra med, og hvordan hun kan utvikle seg for å stå sterkere og påvirke egen hverdag mer.

Dialog og monolog Ingenting er bedre enn når vernepleieren kan samarbeide og kommunisere godt med personen – vi kaller ham Anders denne gangen. Det er den gode dialogen som er målet på hvor vellykket dagen har blitt, når Anders slipper til med det han har på hjertet, vernepleieren lytter og støtter, og i det hele tatt, samarbeidet glir fint. Men det er ikke alltid enkelt å få til dialog, for eksempel når Anders har en dårlig dag, er redd og truer vernepleieren. Det hender også at Anders truer de andre beboerne, og

Kapittel 1: Innledning: den tydelige vernepleieren

det hender han slår. Ikke noe farlig, men utrygt. Noen ganger må vernepleieren bestemme ting for Anders, noen ganger må han stoppe ham. Og på slike dager er det ikke sikkert Anders kan være med til byen, selv om han blir lei seg når han ikke får lov. På grunn av det ansvaret som ligger til vernepleieren, kan det være nødvendig med handlemåter som har et mer eller mindre styrende eller påvirkende preg. Denne typen handlemåter er ofte kombinert med enveiskommunikasjon, og kan kalles «monologiske», som vi skal se. I ureflektert og isolert form vil slik praksis lett kunne bli til instrumentalisme og maktmisbruk, altså langt fra den vernepleierrollen vi ønsker å identifisere oss med. Personen og dennes livsverden vil bare kunne forstås gjennom gjensidighet og dialog (Ekeland, 2004), og det er vårt utgangspunkt at den gode dialogen vil være vernepleierens hovedtilnærming. Vi skal se nærmere på hva som egentlig ligger i begrepene dialog og monolog, i et forsøk på å forstå bedre dette komplekse samspillet mellom vernepleieren og den andre. Dialogiske perspektiver

Dialog er i utgangspunktet en form for samtale der det foregår en gjensidig formidling av informasjon, og der det finnes en form for balanse, eller likeverdig utveksling mellom partene. Til sammenlikning har monolog gjerne blitt forstått som enetale, som når noen gir deg en instruks om hva du skal gjøre, uten diskusjon. Etter hvert har blant annet spedbarnsstudier lært oss at viktig dialog også foregår uten ord, og at det starter omtrent i samme øyeblikk vi blir født, om anledningen byr seg (Stern, 2003). Mye tyder på at dialog uten ord, og etter hvert med ord, har en avgjørende betydning for utviklingen av trygghet og tillit i barnets relasjon til omsorgspersoner. Dermed er ikke dialog bare utveksling av informasjon lenger, dialog er en kanal til kontakt, fellesskap og faktisk identitet, etter hvert. Vi utvikler et selvbilde gjennom å speile oss i andre, gjennom dialogen med andre (Mead, 1962; Seikkula og Arnkil, 2013). I den tidlige formen for dialog er ikke ordet «samtale» helt dekkende, og en begynte derfor å interessere seg for gjensidig utveksling av tegn og signaler, kalt turtaking. Førspråklig kommunikasjon er et stort forskningsområde (Stern, 2003), også knyttet til mennesker med kognitiv svikt, spesielt multifunksjonshemming (Heimdal og Horgen, 2011). Forskningen til Stern og andre har inspirert til utforsking av hva turtaking og annen kommunikasjon kan bety for livskvaliteten, både

Del I: Innledning og metode

ved å åpne dører til påvirkning av egne omgivelser, og ved rett og slett å åpne for kontakt, fellesskap og deltakelse. Dialogiske samspill har på mange måter blitt en viktig rettesnor for vernepleiere, fordi det regnes som så grunnleggende for å kunne leve et best mulig liv (Aune og Saur, 2007). Dermed vil også det å bistå noen handle om å se etter nye muligheter for dialog, enten det dreier seg om nye arenaer, nye kontakter eller også ulike former for tilrettelagt kommunikasjon (von Tetzchner og Martinsen, 2002). Fra å ha handlet om samtale og om kommunikasjon har dialogbegrepet også blitt tatt i bruk om måter å samhandle på (Seikkula og Arnkil, 2013). Dialogisk samhandling mellom to mennesker vil da si at de omgås på en likeverdig måte, preget av turtaking, og med en passelig fordelt oppmerksomhet på begges interesser og behov. Dette er en idealbeskrivelse, i virkeligheten vil det variere hvor god en slik balanse blir. Filosofen Habermas opererer med begrepet «den herredømmefrie samtale», som nettopp beskriver en idealisert situasjon der to eller flere parter oppnår en fullstendig maktfri sone (Habermas, 1999a). Selv om dette er en uoppnåelig og ideell variant, så er det noe å strekke seg etter, og det har etter vårt syn en viktig plass blant vernepleierens verdier. På tross av gode intensjoner er det liten tvil om det det finnes potensial for skjev fordeling av makt i hjelperelasjoner (Skau, 2003; Ødegård og Strype, 2009). Sannsynligvis kan vi si at det finnes en maktbalanse i alle mellommenneskelige relasjoner (Løgstrup, 2010), på godt og vondt. Da snakker vi riktignok om en utvidet form for «maktbegrep», der det å ville noe, også med god hensikt, kan komme til å utfordre en annens vilje. Når mennesker har en relasjon og omgås hverandre, vil behov og hensikter lett komme i konflikt, rett og slett fordi en må ta hensyn til hverandre. Vi skal se på motstykket til dialog, monolog. Hva skal vi med monologiske perspektiver hvis dialog er så grunnleggende viktig som beskrevet her? Monologiske perspektiver

Ifølge filosofen Bakhtin er monolog en autoritativ ytring som ikke gir rom for tvil, spørsmål og motforestillinger (Igland og Dysthe, 2001). Hva tilhøreren måtte mene, er i utgangspunktet underordnet, selv om påvirkning og overbevisning som regel er et mål. «Målet kan være å dominere situasjonen i øyeblikket eller å oppnå en mer varig makt gjennom den overbevisningen som talen skaper» (Svare, 2006). Spesielt i forbindelse med hjelperelasjoner advares det mot monologisk kommunikasjon og

Kapittel 1: Innledning: den tydelige vernepleieren

handlinger, fordi alle de gode egenskapene vi verdsetter ved dialog, savnes (Midtbø og Hauge, 2010). Og vi er langt på vei enige: Det er nesten absurd å se for seg en monologisk preget hjelperrolle, der hjelperen tar mest mulig styring over samspillet med brukeren og har et prinsipp om å ikke ta hensyn til den andres perspektiver. Det oppleves som respektløst, uansvarlig og feil. Men gjelder dette alltid, og uansett? Hva med kirurgens hjelperrolle? Og hva med ansvarsrollen til vernepleieren når hun griper inn for å hindre vold? Det viser seg at monologiske perspektiver også har en plass i vårt samfunn, kanskje særlig i et historisk perspektiv, men også i dag. Mange av oss kan sette pris på monologer innenfor litteratur og teater, og «bukkerittet» fra Ibsens Peer Gynt er et ofte referert eksempel. Det er snakk om en form for enetale, der en person har intensjon om å få fram et budskap på en så tydelig og overbevisende måte som mulig, og prinsipielt uten å endre standpunkt på grunnlag av andres reaksjoner. Prestens preken fra prekestolen er et annet eksempel på en tradisjonsrik monolog. Og begge deler er eksempler på verdsatte monologer, fordi en som tilhørere er interessert eller trenger budskapet. Og fordi en har tiltro til kilden, eventuelt ser på kilden som en autoritet, en som vet bedre enn en selv. Viktige egenskaper ved denne formen for monologisk kommunikasjon er overbevisningskraft og meningsbærende informasjon eller innhold. Det betyr også mye hvem kilden er, som nevnt, hvor stor tillit en har til kilden, eller hvor stor autoritet denne har. Dette er elementer som noen vil kjenne igjen fra retorikkfaget, som gjerne defineres som kunnskapen om å påvirke ved hjelp av egen troverdighet, saksinnhold og argumenter (Kjeldsen, 2006). Dette er mekanismer som utnyttes til fulle i reklame og annen mediekommunikasjon. Språk er makt, som vi alle vet. Mange tenåringsforeldre vil nok kjenne seg igjen i hvordan ens egen overbevisningskraft settes på store prøver. Det er ikke alltid rom for dialog, enten det ikke er tid til det, eller interessen for meningsutveksling er liten. Selve budskapet kan være enkelt og saksinnholdet lett å begrunne, for eksempel at tenåringen må være hjemme til et visst tidspunkt. Likevel kan det være vanskelig å nå fram, og en må legge all sin tyngde, troverdighet og autoritet i formidlingen av budskapet. Og merker en at ikke det er nok, så må en kanskje legge til en konsekvens i tillegg: «Kommer du (enda en gang) for sent hjem, så mister du ukepengene!» Det siste markerer selvsagt hvem som har, eller tror han har,

Del I: Innledning og metode

autoriteten i relasjonen, og makt spiller som sagt en rolle i monologisk kommunikasjon – på godt og vondt. I dette bildet spiller også partenes forventninger til hverandre en sentral rolle, bygget på den erfaring de historisk har med hverandre. Pleier far å følge opp sine trusler om konsekvenser? Pleier tenåringen å følge farens formaninger? Vi beveger oss da over på en annen rolle med innebygget autoritet, nemlig den tradisjonelle ekspertrollen, som gjerne forbindes med monologisk pregede vurderinger, budskap og handlinger. En av de mest rendyrkede ekspertrollene er nok den nevnte kirurgrollen, nærmere bestemt kirurgen i arbeid ved operasjonsbordet. Nå er det ganske sjelden at kirurger opererer alene, så vi må i tillegg avgrense eksempelet til kirurgens «samspill» med pasienten, som for anledningen er under narkose. Her nærmer vi oss en ren form for monologisk preget hjelperrolle, der den ene part påfører den andre en hjelp, på en ensidig og styrende måte. Likevel er dette eksempel på verdsatte monologiske handlinger, fordi den ene part bistår med en kompetanse som den andre trenger. Det kan for eksempel være livreddende. Som regel vil pasienten ha ønsket denne hjelpen, men det kan også være at pasienten ikke har kunnet samtykke til hjelpen, for eksempel bevisstløs etter en bilulykke, og kirurgen arbeider da ut fra pålegget i helsepersonelloven om å yte forsvarlig og omsorgsfull hjelp (helsepersonelloven § 4, 1999). Hva så med vernepleieren? Vernepleierens handleplikt

Vernepleieren er også helsepersonell, og er underlagt den samme helsepersonelloven (hpl. § 4, 1999) og den samme plikten til å yte forsvarlig og omsorgsfull hjelp. Dette skjer vanligvis innenfor en dialogisk ramme, det vil si der brukeren enten ønsker eller samtykker til hjelpen. Hjelp vil derfor i mange tilfeller være sammenfallende med lyttende og følgende samhandling, der kommunikasjonen er preget av dialog og det er to likeverdige (men ikke like) parter som samarbeider. Dette er også den mest verdsatte formen for hjelp, som vernepleieren vil ha som en slags gullstandard. Utfordringene oppstår i det øyeblikk brukeren ikke er i stand til å vurdere sitt eget beste, for eksempel på grunn av kognitiv svikt. Vernepleieren som ansvarlig helsepersonell vil ha plikt til å tilse at brukeren ikke lider helsemessig overlast eller utsetter seg selv eller andre for fare. Fortsatt skal hjelpen ha form av samhandling, så langt det er mulig, men om nødvendig skal det vurderes å ta over deler av ansvaret, og i visse tilfeller gripe inn i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 om tvang og makt (hol., 2011). Her er vi ved et ytterpunkt av

Kapittel 1: Innledning: den tydelige vernepleieren

tilnærminger, der det monologiske innslaget er høyt og vernepleieren midlertidig tar over mye av styringen i samarbeidet. Dette krever særlig høy etisk bevissthet, i tillegg til solid faglig og juridisk fundament. Som vi skal se i denne boka, vil vernepleieren hver eneste dag være i samspill med ulike grader av monologiske og dialogiske innslag, noe som vil gjelde både på individ- og systemnivå. Da er det viktig å ha et begrepsapparat som kaster lys over dilemmaene, og gjør det mulig å reflektere og diskutere seg fram til best mulige løsninger.

Modeller, oppskrifter og instrumentalisme I prinsippet kan alle modeller på mellommenneskelige samspill forstås som en tingliggjøring av vår sosiale virkelighet. De bryter tilsynelatende med en noenlunde ren relasjonell forståelse og tilnærming. Sett på denne måten kunne vår framstilling forstås som en oppmuntring til instrumentalistiske tilnærminger til mennesker, der menneskene en samarbeider med, blir redusert til saksforhold, uten innvirkning, dialog og respekt for menneskets unike livsverden. Dette er imidlertid langt fra vårt syn. Vårt utgangspunkt er et utpreget relasjonelt og interaksjonistisk syn på mennesker (Mead, 1962) og deres utfordringer, og på vernepleierens hjelperrolle. Samtidig mener vi det er behov for å nyansere bildet en del, og at innslag av målrettethet og styring vil være nødvendig, og til og med en plikt i gitte situasjoner. «Det instrumentalistiske mistaket» er tittelen på Hans Skjervheims klassiske essay fra 1972 (Skjervheim, 1992). Essayet er mye sitert, blant annet ved diskusjon av såkalte manualbaserte behandlingsformer, der det er utviklet standardiserte tiltak og forløp, basert på empirisk forskning (Ekeland, 2004). Skjervheims kritikk handlet om det å hente inn forståelsesmåter og modeller fra naturvitenskapelige fag for å forstå humanistiske og samfunnsvitenskapelige fag. Ekeland utdyper denne tankegangen med at det er eksempler på mål-middel-ideologi og objektivering av mennesket: «Den instrumentelle kunnskapen blir i sin konsekvens kontrollerande og manipulerande, og det potensielt myndige subjektet blir verande umyndig. Når eit menneske blir gjort til objekt på dette viset, går vi samstundes til åtak på dette menneske sin fridom» (Ekeland, 2004, s. 25). En instrumentalistisk tilnærming til omsorg vil prinsipielt ikke ta hensyn til den andres perspektiver, og vil dermed undergrave det vi forbinder med en moderne hjelperelasjon. Dette har selvsagt store konsekvenser for brukeropplevelsen, men også for resultatet.

Del I: Innledning og metode

Skjervheims opprinnelige poeng var likevel ikke å tegne et svarthvitt-bilde av denne problemstillingen. Han advarte først og fremst mot et uklart skille mellom mellommenneskelige handlinger og saksorienterte handlinger, det siste styrt av en mål-middel-logikk og effektivitetshensyn. Instrumentalismen kan ha sin rimelige plass også innenfor det sosiale feltet, mente Skjervheim, men innenfor klare grenser. Sykepleiefaget blir gjerne nevnt som eksempel på et område med en del funksjoner som kan objektiviseres, og dermed forbedres gjennom instrumentalisering. Unntaket gjelder imidlertid ikke for kjerneområdene omsorg og medmenneskelige verdier (Ekeland, 2004), og en mål-middel-holdning ville da regnes som et «mistak», en feil, etter Ekelands syn. I del VI går vi nærmere inn på hva slike feil kan innebære, og beskriver også andre «feilvarianter», som en del av det vurderingsgrunnlaget vernepleieren står overfor. Vi har i dette kapittelet forsøkt å beskrive det faglige og verdimessige fundamentet for vår refleksjonsmodell, som er tema for neste kapittel. Vi har sett at vernepleieren må orientere seg i et spenningsfelt mellom rammefaktorer og individuelle forutsetninger, og i tillegg ta stilling til dilemmaer knyttet til dialogiske og monologiske perspektiver. Vi skal ta med oss denne tankegangen når vi i kapittel 2 går mer konkret til verks og beskriver vernepleierens kjerneroller.

Praksis

Forfatterne er ansatt ved Høgskolen i Molde. Ole David Brask er psykologspesialist og førstelektor, May Østby er vernepleier og førstelektor, og Atle Ødegård er psykologspesialist og professor.

Vernepleierens kjerneroller

Modus

ISBN 978-82-450-1671-0

,!7II2E5-abghba!

En refleksjonsmodell

PARTNERROLLE

SAMHANDLING

Perspektiv

Vernepleierens kjerneroller

INDIVID

ANSVARSROLLE

BROBYGGERROLLE

SYSTEM HANDLING

rolleforventninger:

Ole David Brask, May Østby og Atle Ødegård

PÅDRIVERROLLE