全 新 修 訂 版
劉育志
著
曾經是最美好的年代， 如今是大崩壞的起點…… 這是沒有人會告訴你， 但你一定要知道的真相！
目錄
Contents
004 推薦序 黑暗中的曙光 顏少鵬 006 推薦序 不忍健康喚不回——臺灣醫療體制全面探討 郭至楨 010 推薦序 無知，錯了嗎？ 陳妍妏 013 導 讀 柳葉刀下的冷靜與熱情 吳佳璇 016 前 言 醫療崩壞是未來式嗎？
019 Part 1 醫療烏托邦 020 我們最幸福
031 Part 2 醫療崩壞的事實 032 誰來接生？消失的婦產科醫師 042 嚴重超載的急診醫療 049 有醫院沒醫生——五大皆空 056 會看診的「人形立牌」 060 拋棄式醫材，大家一起用？
065 Part 3 真相與始末 066 成也健保，敗也健保 084 血汗醫院的心機與苦衷 098 當病人照顧病人 108 打不還手，罵不還口——無所不在的醫院暴力 114 評鑑、評鑑，是雞毛？還是尚方寶劍？ 125 醫療神話錯了嗎？ 134 手術室裡的殺人凶手 149 誤診？誤判？ 158 被犧牲的白衣天使，被偷走的醫療品質 166 極速發藥手 169 醫療體系失衡 185 靠生病賺錢指南
191 Part 4 面對醫療崩壞 192 淡定的政府——逃避是因為不敢面對？ 200 不知、不信、不在乎的人兒
211 Part 5 結語 212 是誰悄悄地主宰了世界運轉
220 附錄 圖表索引
推薦序
黑暗中的曙光
總
覺得《醫療崩壞——烏托邦的實現與幻滅》不應該是由劉育志 來寫，它應該是衛生署（註 1）的醫療白皮書；「醫療崩壞」也
不應該是由劉育志來探討，它應該是國安等級的政策檢討。但是在這 關乎人命、關乎民族存亡的關口上，國家的角色不見了，政府的功能 消失了，而我們就這麼放任問題日漸嚴重，眼看著整個社會繼續奔車 朽索下去嗎？ 有識之士絕不甘心，他們看到仍有力挽狂瀾的機會，他們勇於指 出問題，強調改革迫在眉睫。於是劉育志「以不忍人之心」，大聲疾 呼「行不忍人之政」，以區區一位小醫師，力圖喚醒整個社會的麻 木與忽視，為將來的醫療從業人員揭開這個連國家都不敢面對的真 相——醫療崩壞。他是蚍蜉撼樹，還是殷憂啟聖？ 我衷心認為是後者。 《醫療崩壞——烏托邦的實現與幻滅》是一本嚴謹的書，引經據 典，列條述目，清楚的數字突顯出問題的癥結，絕不是二流媒體般的 004
註 1：行政院衛生署於 2013 年升格為衛生福利部，由於本書提到的事件多發生於衛生署時期，故內文沿用衛生署。
恐嚇式報導。它又是一本令人震撼的書，劉育志以其善於說故事的才 華，從醫護人員的減少到健保的成敗功過，從醫療糾紛的爭議到醫療 品質的惡化，逐步推進，環環相扣，使《醫療崩壞——烏托邦的實現 與幻滅》成為臺灣的「醫療崩壞史」。我總在想，若這真的是某個「烏 托邦」國家的歷史記載，將會是一則使人知所警惕的故事。可惜這個 烏托邦就是我們生長所賴的臺灣，所以我們再也不能只是旁觀而已， 我們應該學劉育志一樣面對問題，想辦法解決問題！ 「生、老、病、死」是任何人都逃脫不了的宿命，但如果生育時 無人接生，衰老時無人照顧，生病時無人治療，臨死前無人搶救，該 怎麼辦？如果醫療繼續崩壞下去，該怎麼辦？讀完《醫療崩壞——烏 托邦的實現與幻滅》，你我都會有所省思。
時報文化出版前主編
推薦序 黑暗中的曙光
顏少鵬
推薦序
不忍健康喚不回—— 臺灣醫療體制全面探討
日
前，美國 CNN 電視臺為了搖搖欲墜的美國健保遠赴臺灣取經， 同時於節目中介紹臺灣自一九九五年起推動的全民健保，以全
民投保模式，由政府擔任單一保險人，創造了高水準醫療品質，並對 成本控制有相當的成效，足堪歐巴馬政府於推動新版全民健保制度時 之參考。 臺灣健保自推行以來，初期以平易的保費，全面性的醫療覆蓋， 的確創下高達 99％的高納保率，不過隨著各項醫療成本的提高，以及 原設計健保保費徵收與醫藥補貼等制度本身之不盡完備。如今臺灣的 全民健保實已走至瀕臨破產，問題叢生之地步，其實 CNN 之所見， 只是臺灣健保美麗的表面而已。 臺灣全民健保已實施多年，平心而論在此制度期間，確實為國人 的健康，尤其是低收入者與重症患者，提供了一個相對較具保障的醫 006
療環境，此亦為政府開辦健保的基本目的之一。 然而，隨著相關醫療開支逐年大幅增加，早已遠超過原本規劃保 費預算所能支應之範疇。普遍而言，民眾多因為健保醫療自付費用便 宜，而增加了看病的次數；另醫院方面更是基於總額給付的制度而樂 於以量計酬，以致大幅增加了整體醫療開支。外加長期以來未解的藥 價黑洞問題、轉診機制難落實以致醫療資源的不當耗損，以及國人未 建立正確的就診與用藥觀念等，這些都是導致今日臺灣健保瀕臨崩解 的諸多原因。 更猶甚者，全民健保的問題實已擴大衍生成為今日臺灣整體醫療 體制即將崩壞的危機。內科、外科、兒科、婦產科等專科，除了某些 社會結構性的變化因素，以致醫病人口的銳減外，例如因少子化所造 成婦科與兒科需求人口的萎縮；內、外科則因這些年來醫療糾紛風險 不斷的升高，均導致相關專業醫療人員的流失或轉往其他較無風險性 且利潤較高的科別發展，其中皮膚醫美就是近年當紅的科別。 然究其根本，實因全民健保的給付並未反映這些專科的風險及負 擔，最終迫使這四科難以招收足夠新血人才。若再加上日益嚴重的護 士荒，以及急診室專業醫生的極度缺乏，六大皆空的危急現象，便是 今日臺灣醫療體制沉重傷疴，瀕臨崩解最真實的景況。 推薦序
臺灣醫療體制全面探討 不忍健康喚不回 ——
對此攸關今日國人及下一代健康至為嚴正的問題，每每在經媒體
零星報導，如「急診室地板當病床」、「無照護士充當手術助理」、「人 球病患轉轉轉」等荒誕不經的事件後，雖說或有稍稍喚起些許的社會 關注，但終究無法深入核心，探索醫療體制茶壺內真正的陰暗與風暴 為何？ 今日，終於看見一位來自白色巨塔內部的白袍人劉育志醫師，親 自操刀劃開臺灣醫療體制的病源沉疴，以一位執業多年外科醫師的身 分，從實際的醫療工作中、醫病關係裡、醫院管理制度面，真實的反 映出他所看見種種臺灣醫療體制與健保制度上的問題，深入剖析種種 您我所不知的現況。 包括「血汗醫院的心機」、「您所不知道的醫院暴力」、「醫院 評鑑你能相信嗎？」、「誤診誤判？手術室內危機？」、「醫療體制 的失衡，成也健保、敗也健保」等第一線的專業觀察與良心疾呼。 二○一三年一月，臺灣二代健保保費新制實行，對於健保的未來， 這到底是一帖可以釜底抽薪、藥到病除的良藥，抑或只是另一種以拖 待斃的安寧療法，或許藉由一位專業醫師筆下深入的剖析，可以讓我 們真實地看見，如今所應面對現行體制與政策的真正問題為何？我們 又該如何正面以對，積極求變！ 一八一三年英國人羅伯特．歐文（Robert Owen），提出了「新社 會觀」（A New View of Society）；一八二二年法國人傅利葉（Fourier）， 主 張「 世 界 統 一 學 說 」（The Theory of Universal Unity）； 乃 至 008
一八六二年德國人拉沙爾（Lassalle），提出「工人方案」（Worker Program），上述種種學說與論點均是為十九世紀社會中亟欲營建的 一種共同信仰，用於闡述如何營造一個主張國家責任，幫助人類不受 經濟剝削，讓國家成為實現人道的最佳組織，是為「烏托邦」理想國。 至今，已是二十一世紀，然理想國之境卻終究僅只於論述上之國度， 尚未見諸於世。 同樣地，見諸於各國的全民健保制度，皆是以為國民提供保險醫 療服務，增進國民健康為使命；以提升品質、關懷弱勢、永續健保為 願景之精神所創建。其過程中，不論是「公醫制」以英國為代表；「社 會保險制」以德國為代表；「自由市場制」以美國為代表，這三種制 度在幾經實行多年，均尚有其執行上的諸多問題亟待改善革新。 然而，朝向一個「福利國家」的方向前進，絕對是今日政府所需 面對的責任，也是全民所殷盼的目標。只是該如何讓政府體制、社會 制度，以及人民的權利與義務這三方面都能平衡運作，不致偏頗遲 滯、扭曲變形，最終仍有賴政府與國人共同學習，於過程中不斷地調 和修訂，再前進。如此方有可能朝向理想中的「醫療烏托邦」目標， 永續地邁進。 中廣新聞網節目主持人
推薦序
臺灣醫療體制全面探討 不忍健康喚不回 ——
郭至楨
推薦序
無知，錯了嗎？
前
些天，我跟曾在衛生所工作過的媽媽說，最近醫療濫用問題真 的很嚴重，一堆小病小痛的人，仗著有健保給付看病便宜，老
是去掛號拿藥，浪費社會資源。媽媽不以為然的說，這種問題並不是 現在才有，早在十幾年前她就見識過了。她說，從前私人診所還不像 現在那麼多，所以衛生所的生意非常好，每天都有很多人來掛號。某 天她路過候診區時，無意間聽到幾位「常客」的對話，差點當場吐血， 對話內容是： A 太太：「B 太太，怎麼這麼久沒見到妳來看醫生？」 B 太太：「唉唷！啊就前一陣子身體不爽快，所以沒法度來看醫 生啦！」 我聽了當場噴茶，為什麼沒病天天來報到，有病卻選擇在家休養， 這……這哪招啊？ 啊！莫非值班醫生長得像「裴帥」，所以師奶們把掛號單當握手 會門票（而且還比真正的門票便宜很多倍），天天來看偶像兼聚會？ 010
不！我記得我以前見過那位醫師，有九成九應該不是這個原因。 啊！難道說他們是集點狂，對於集滿掛號章就可換新卡一事（年 輕一輩可能不知道，以前的健保卡可是紙卡，可以集點的呢）異常熱 中？不過就算換了新卡，整體看起來也差不多，只有正面出現小小的 A、B、C 等註記，應該也不是可以讓人這麼熱情投入的原因。 「因為每個月都得繳健保費，所以不看白不看，而且多拿點藥還 有賺到的感覺啦！」老媽不愧是資深歐巴桑，一語驚醒夢中人。就是 這種有付出要有回報的觀念，使得部分民眾把「看病當吃歐式自助 餐」，不僅每月都要吃到飽、吃到撐，還把醫護統統當成服務生。加 上這些年服務業當道，大家發現只要意見回函填個不滿意，商家就會 對你行九十度鞠躬禮道歉，還可以拿個紀念品或折價券，所以自然而 然，看病時要是醫護動作慢、口氣差，自然是比照辦理，不投訴個幾 句怎能顯出自己是付錢大爺的氣魄？然而，這完完全全違背了健保的 本意，不僅白白糟蹋社會資源、踐踏醫護專業，還造成了現在健保面 臨倒臺危機，臺灣醫療瀕臨崩潰的後果。 想當然耳，我那些從醫的友人也不是好惹的角色（畢竟不是菁英 可是考不取醫學院的），我常在臉書上，看到他們用各種酸言酸語抱 怨病人的無知與無禮行徑。站在他們的立場，我完全可以體會他們的 推薦序 無知，錯了嗎？
憤怒與不平，當然也可以想像他們之後會擺出怎樣的臉孔來對待這些
「常客」。但是，換個角度想，這些常客之所以會這樣做，也許是出 於「無知」啊！他們不知道自己這樣做，可能會犧牲掉別條寶貴的生 命，可能會讓後代子孫負債累累；他們只知道，我每個月就算不看病， 也要上繳十幾個便當的錢給政府！ 孔夫子曾說過：「不教而殺謂之虐。」我想，與其花時間對吃藥 當吃補的病人生悶氣，不如平心靜氣地看看劉育志醫師這本大作，我 想不論你是醫護從業人員，或者跟我一樣，只是單純對於「醫療崩壞」 感到憂心的讀者，都能在這本書中找到可用來「教育」無知者的利器。 希望未來我們的醫病關係能夠越來越和諧，而健保也可以展現出它最 初的善意與美意。
貓頭鷹出版社前主編
陳妍 妏 012
導讀
柳葉刀下的冷靜與熱情
近
幾年，鎂光燈下的臺灣醫界一團亂，折射出白色巨塔供養著一 群領高薪卻不時「誤診」，逮到機會還幹些 A 健保、收回扣等
違法勾當，令人齒冷的敗德物種。 當鏡頭聚焦第一線醫療人員，似乎是另一個世界。先是護理人員， 後來連醫生也叫苦連天。他們說，不單單是工時、老闆與病人的要求 一律無上限；更令人不平的是，健保局以核刪、以總額預算種種機制， 使一分耕耘不再是一分收穫（血本無歸亦有所聞）；最後，也是最 可怕的莫過於，醫療結果一旦不如人意，就可能揹上天價賠償過一輩 子……。 然而，若非家有醫療人員，一般民眾應更關心，政府為什麼處心 積慮想從我越來越扁的荷包多抽些健保費？最近上過急診的人，還可 能碰上病房滿床，苦苦坐在候診椅（對不起，推床已經躺滿人）打針 等待的慘事。不住在都會區的婦女一旦懷孕，就得做好忍受舟車勞頓 導 讀 柳葉刀下的冷靜與熱情
到大醫院產檢、生產的心理準備；因為小鎮不但早就沒有助產士，連
醫生也悄悄「金盆洗手」不再接生。 約莫半年不到光景，電子媒體漸漸以「醫療崩壞」取代「醫界亂 象」切入報導；有閱報或上網瀏覽習慣的讀者也可能留意到，好些名 不見經傳的醫生（取代大老）拚命投書、發網誌，炮聲隆隆對準衛生 署、健保局，甚至司法系統；連向來給人溫柔形象的南丁格爾也聚眾 上街，要求落實《勞基法》，疾呼醫療改革！ 誰能分析眼前的混沌？誰能補充看得懂的龐大背景知識（不只是 民眾，連分工精細的醫療人員都缺乏的知識）？還有，誰能直指背後 的系統性問題？放眼出版界，近期雖有多家平面媒體專題，以及楊志 良前署長訪談集結專書，似較為可信；然而，若想深入了解全貌，黃 煌雄委員的監察院報告太龐大，專業論文詰屈聱牙更不友善；身為一 個曾略涉醫療政策與健保資料的醫師，我常幻想著一本精準好讀的「醫 療崩壞科普書」。 不知是心想事成，還是喜出望外，8 月下旬，我收到劉育志醫師 的《醫療崩壞——烏托邦的實現與幻滅》新書稿。不同於醫勞盟（臺 灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟之簡稱）彙編、眾醫護個人經驗 出發為文之《醫療崩壞——沒有醫生救命的時代》，作者爬梳國內外 醫療衛生統計資料，綱舉目張告訴讀者，西方主流媒體眼中的「健康 烏托邦」有多難得；然而，在不曾補強的脆弱根基上，若放任人性最 014
原始的自私與貪婪繼續主導，不支倒地時日可期。 作者與我，以及絕大多數讀者，都已身處這場崩壞的風暴中。與 其詛咒黑暗，我更願意相信，設法喚醒更多積極、認真、理性的公民 重視，並持續參與改革，終能扶起，甚至重建危傾的健康照護系統。 因此，我認真研讀本書，發覺作者的柳葉刀不單單開腸剖腹，還能以 庖丁解牛之姿，剖析盤根錯節的醫療體系與複雜的人性。 懇請大家同我一起細心體會，育志筆下對醫療、對人間世事冷靜 自持的熱情。
醫師作家
吳佳 導 讀 柳葉刀下的冷靜與熱情
（長期投入寫作的資深精神科醫師，也是醫勞盟理事）
前言
醫療崩壞是未來式嗎？
「千萬不要卸下你這把思考的匕首。」 ——諾貝爾文學獎得主 喬賽．薩拉馬戈（Jose Saramago）
「醫療崩壞」這個詞對許多人來說似乎很陌生，卻又很熟悉。聽 起來像是某種遙遠的預言，但卻是與你、我切身相關。 「醫療崩壞是真的嗎？」 「有這麼嚴重嗎？」 「怎麼可能會沒有醫生？」 「有可能發生嗎？」 「又為什麼發生？」 這些應該是大多數人好奇且納悶的問題，也是我們希望能解答的 疑惑。 醫療工作者可能會感覺環境變得越來越惡劣，偏偏大大小小的事 件又接踵而至，讓狀況雪上加霜。究竟這樣的感覺只是沒來由的空穴 016
來風？抑或是真實明確的危機？ 沒有從事醫療工作的人可能嗅到了一絲不尋常的氣味，但卻感到 疑惑，這些關於醫療崩壞的消息究竟是真是假？是無病呻吟嗎？對於 自身又會帶來什麼樣的影響？ 不管是什麼人，不管了不了解，不管有沒有感受到，醫療崩壞都 將深深地影響每一個芸芸眾生。 我們會先試著將鏡頭拉近，用客觀呈現的證據，仔細看看這些直 接或間接導致醫療崩壞的原因與始末。本書的書寫重點並不在於將醫 療崩壞歸咎於某人、某事，而是試著去剖析解讀這個牽涉既廣又錯綜 複雜的問題。
醫療崩壞是未來式嗎？ 不，是現在進行式。
醫療崩壞是未來式嗎？
前 言
醫療烏托邦
我們最幸福
全
民健保實施的那一年我十七歲，對一個懵懂的高中生而言，自 然不太了解什麼是全民健保，全然無法體會這是個多麼崇大理
想的社會工程，更無法想見你、我的命運將與它緊緊相繫。 這一切皆肇始於一個美麗的願景——「醫療烏托邦」。 自古至今，醫療是如此深刻的被每一個人所仰賴，從解除病痛的 需求，提供心靈的慰藉，乃至於對長生不老的渴望，醫療一直被賦予 深深的期望。不管在什麼年代，醫學帶給社會的是撫慰、安定的力量。 戰後的臺灣在政治、經濟、文化各個方面，都在時代的衝擊之下 經歷劇變。為了保障人民免於因疾病、傷殘、死亡所造成的經濟不安 全，政府陸續開辦了勞工保險、公務人員保險及各種以職業為區隔的 社會保險。雖然有所進展，但涵蓋範圍僅限於特定的職業工作，仍有 許多民眾未被納入社會保險體系。 隨著政治走向開放，民間力量逐漸興盛，也讓社會福利受到關注 並有了顯著的進展。過去不被重視的議題在政治環境改變及選舉的壓 020
力下，呈現出完全不同的樣貌。各種形式的社會福利成為候選人的政 見，也成為當權者的施政重點。 一九八六年，行政院長俞國華在立法院宣示，以二○○○年為實 施全民健保目標年。但在臺灣史上第一次總統直選的壓力之下，此目 標被大幅提前。 一 九 九 四 年 七 月，《 全 民 健 康 保 險 法 》 於 立 法 院 三 讀 通 過。 一九九五年三月，全民健保開始實施，「從頭保到腳，從老保到小； 保證承保、無限理賠」的時代正式來臨。身在其中的我們，是何其 有幸能夠見證「醫療烏托邦」的實現。臺灣幾乎所有的醫療院所皆 加入健保，民眾納保率也接近百分之百，在醫療烏托邦裡，徹底達 成了「醫療平等」，所有人都能夠以低廉的花費享有迅速、高品質 醫療，生病卻沒錢看病的狀況幾乎完全絕跡。 受益於臺灣過去傲人的經濟發展及許許多多醫療前輩的努力， 臺灣的醫療水準在國際上是有目共睹。二○○三年美國廣播公司新 聞網（ABC News）還曾經以「健康烏托邦」（Health Utopia）來加 以報導。 但是，過了十多個年頭，卻仍有許多人對身處「醫療烏托邦」 的幸福毫不知覺。或許是因為大家對此習以為常，彷彿這一切都該 是理所當然的存在。 其實，只要稍微看看其他國家的狀況，就會知道我們有多麼幸福。
醫療烏托邦
Part 1
等待時間 相信每一個人都曾經掛門診看過醫生，有人三年看一次，有人一 天看三次。無論是哪一科的專科醫師，幾乎都能立刻於當日看診。 在臺灣看病很方便，非常的方便，方便到讓人幾乎感覺不到它的存 在……。 到底有多方便呢？這問題很抽象，不好回答。 讓我們來看看英國的狀況。 英 國 擁 有 完 善 的 公 醫 制 度， 即 全 民 衛 生 服 務（National Health Service, NHS）， 當 民 眾 有 健 康 問 題 時， 會 先 向 家 庭 醫 師（General Practitioner）尋求協助。經過診斷後，如有必要便會轉診至專科醫師。 二○一○年的資料顯示，第一次轉診預約的等待時間超過 4 週的比率 高達三成，更有 8.1％的患者需要等待 8 ～ 13 週才能得到專科醫師的 診察（註 1）。 根據北愛爾蘭衛生部門的統計，在某些地區甚至有超過二成的患 者，在轉診至專科醫師時需要等待超過 26 週（ 註 2）。呃，也就是超 過半年的時間。 看完門診之後，症狀較輕微的可以在門診繼續追蹤，病情較嚴 重的便需要住院治療。英國的患者在 13 週內可以住院治療的比率僅 89.3％（註 3），換言之，有一成的患者需要等待超過三個月才能住院。 在北愛爾蘭甚至有高達一成的患者為了住院等待超過 36 週。36 週可 是已經漫長到足夠懷胎九月，且讓小娃兒呱呱落地。 022
註 1：Proportion of patients waiting for 1st consultant led outpatient appointment following GP referral by time band – January 2007 to January 2010, England (Commissioner based), NHS 註 2：The Department of Health, Social Services and Public Safety 註 3：Proportion of inpatient waiting lists by time band – January 2007 to January 2010, England (Commissioner based), NHS
當身體健康出了狀況需要動手術時，不管對任何人來說，都是重 要大事。 在澳洲進行常規手術往往需要頗長的等待時間。澳洲首都特區 （Australian Capital Territory）是聯邦政府所在地，等待常規手術的天 數（中位數）（ 註 4） 長達 76 天，更有一成的患者等待超過一年。各 種常規手術的等待天數（中位數）差異很大，腹股溝疝氣修補術為 57 天，痔瘡切除術為 60 天，老年人白內障手術為 90 天，全膝關節置換 術的等待時間更長達 173 天。癌症手術因為事關重大，因此等待時間 會比較短，不過仍有一成的乳癌患者需要等待超過一個月，有一成的 婦癌患者需要等待超過二個月才能接受手術治療（註 5）。 如此漫長的等待時間在臺灣幾乎是不可能發生的事情。筆者在外 科十年的經驗裡，臺灣絕大多數的常規手術都能在幾天或幾個禮拜內 完成，需要等待數月之久的情形在臺灣極為罕有。 「等待時間過長」在許多先進國家都是很困擾的問題。因為非緊 急手術的等待名單太多，二○○一年時，挪威政府甚至編列了 1 億 1,100 萬美元的經費將患者送出國接受手術，這些手術在挪威可能需要 等待數年之久。該計畫預計送一萬名患者出國接受手術治療。
醫療費用 除了「等待時間」之外，醫療費用是另一項重要的議題。在先進 國家享有醫療服務的代價該是多少？
註 4：「中位數」的意思就是，「有一半的人比它多，一半的人比它少」。 註 5：AIHW 2012. Australian hospital statistics 2010-11. Health services series no. 43. Cat. no. HSE 117. Canberra: AIHW
醫療烏托邦
Part 1
我們都約略曉得在美國看病的費用很貴，但往往沒有一個明確的 數字概念。 來看看美國華盛頓州的狀況。華盛頓州位在美國的西北方，有大 約六百八十萬人口，面積達十八萬平方公里，是臺灣的五倍大，最大 城市為西雅圖。 表 1-01 中所列出來的，是華盛頓州急診患者的平均費用（註 6）， 細分成不同的年齡層。隨著年紀越大，平均費用就越來越高。一至五 歲這個族群的平均費用為 1,468 美元，四十六至六十四歲這個族群， 平均費用已經來到 7,435 美元，而超過六十五歲的患者每次於急診就
表 1-01 美國華盛頓州急診患者的平均費用 年齡層
就診人次
平均費用（美元）
1 歲以下
72,61
$2,366
01 ～ 05 歲
217,569
$1,468
06 ～ 10 歲
99,623
$1,733
11 ～ 17 歲
163,247
$2,496
18 ～ 30 歲
593,487
$2,718
31 ～ 45 歲
541,540
$3,849
46 ～ 64 歲
537,304
$7,435
65 歲以上
405,686
$11,874
合計
2,631,071
$5,155
（資料來源：WSHA ER Report, 2010）
024
註 6：WSHA ER Report, 2010.
醫時的平均花費高達 11,874 美元，約為新臺幣 38 萬元（註 7）。 再來看看當地急診患者的主要診斷排名。第一名的診斷為急性上 呼吸道感染，用很簡單、很白話的語言講就是「感冒」。嚇！看感冒 的平均費用為 799 美元（表 1-02），也就是新臺幣 23,000 多元！看感
表 1-02 美國華盛頓州急診患者的主要診斷與平均費用 診斷
就診人次
平均費用（美元）
Acute upper respiratory infection 急性上呼吸道感染 NOS
50,091
$799
Chest pain NOS
胸痛
44,401
$4,802
Headache
頭痛
42,816
$2,485
Abdominal pain, unspecified site
腹痛
87,217
$3,661
Chest pain NEC
胸痛
39,927
$6,364
Urinary tract infection NOS
泌尿道感染
35,558
$3,840
Fever NOS
發燒
34,399
$1,535
Otitis media NOS
中耳炎
32,486
$537
Sprain of neck
頸部扭傷
31,083
$1,891
Abdominal pain, other specified site
腹痛
30,201
$3,647
Pneumonia, organism NOS
肺炎
29,892
$9,607
Sprain lumbar region
腰部扭傷
29,570
$1,022
註 7：根據 2015 年 12 月的匯率，1 美元約為新臺幣 32.7 元。
Part 1 醫療烏托邦
（資料來源：WSHA ER Report, 2010）
冒在臺灣不是 200 元有找嗎？ 因胸痛就醫的平均費用為 6,364 美元，肺炎更高達 9,607 美元。表 中還可以見到「頸部扭傷」這一項，「頸部扭傷」常見的原因就是「落 枕」，而看「落枕」的平均費用為 1,891 美元！ 若是沒有醫療保險，便需要自行負擔所有的費用，在該地無醫療 保險的患者每次急診的平均醫療費用接近 3,000 美元。 收費這麼貴要怎麼看病啊？ 的確，在美國擁有醫療保險是非常必要。如果沒有醫療保險，在 接到帳單之後，恐怕剛治好的病會全部復發。但是醫療保險的費用同 樣很高，在美國有許多民眾因為負擔不起昂貴的費用而沒有醫療保險， 人數在一九八七年為 3,100 萬人，而二○一○年已攀升到近 5,000 萬人 （註 8）。
或許有人會說，美國人的收入比我們高，所以醫療費用很貴是應 該的。 但根據行政院主計處的調查，二○一○年臺灣平均每戶家庭年所 得為新臺幣 1,123,761 元，約為 37,000 美元；同年美國平均每戶家庭 年所得為 68,000 美元（註 9），由此可以很清楚發現，美國的平均家庭 所得雖然比臺灣高，但差距不到一倍；而在美國的醫療費用輕易就能 達到臺灣的數十倍，甚至百倍之譜。
光是到急診室就診的收費便已經如此高昂，那如果需要急診手術 會如何呢？ 讓我們以最常見的急診手術「闌尾切除術」為例。先來看看同 026
註 8：Income, Poverty, and Health Insurance Coverage: 2010, U.S. Census Bureau. 註 9：資料來源：US Census Bureau, 2011.
樣 位 於 東 南 亞 的 泰 國， 其 手 術、 住 院 的 總 花 費 大 約 會 介 於 新 臺 幣 94,000 ～ 140,000 元之間（註 10）。 同 樣 的 急 性 闌 尾 炎 若 在 美 國 發 作， 醫 療 費 用 的 差 異 非 常 大， 1,500 ～ 180,000 美元都有，中位數落在 33,000 美元（註 11），也就是 大約新臺幣 100 萬元！ 現在您應該要相信，為什麼有人在生病的時候，還願意忍受身體 不適搭飛機回來臺灣開刀。因為就算加上頭等艙的來回機票，恐怕都 還是相當划算的（註 12）。
臺灣擁有如此傲人的醫療烏托邦，而總醫療保健支出只占了國內 生產毛額（Gross Domestic Product, GDP）的 6.6％。在二○一○年世界 各國醫療保健支出占國內生產毛額比例中，最高的是美國 17.6％，其 次是荷蘭 12％。亞洲國家中，日本為 8.5％，南韓為 7.1％（圖 1-03）。 二○一○年每人每年平均醫療支出，最高的是美國為 8,233 美元， 挪威為 5,388 美元，日本為 3,304 美元，而臺灣為 2,335 美元（圖 1-04） （註 13）。
提出這些數據佐證的目的，絕對不是在推崇美國高昂的醫療費用， 而是要證明一個被忽略甚至遺忘的事實，身在醫療烏托邦的我們，真 的最幸福！臺灣人民能夠以相對較低的代價獲得普及、迅速、便捷、 高品質的醫療，這可是世界上少見的偉大成就。
但這教人驚豔的美麗榮景在十多年之後已然出現危機，醫療烏托
註 10：資料來源：Bumrungrad International Hospital. 註 11：Health Care as a “Market Good＂? Appendicitis as a Case Study, Arch Intern Med. 2012 ; 172(10):818-819. 註 12：臺北—洛杉磯來回機票，頭等艙約新臺幣 18 萬元，經濟艙約新臺幣 5 萬元。 註 13：行政院衛生署、世界經濟合作與發展組織（OECD Health Data）。
Part 1 醫療烏托邦
邦盛世正面臨崩解。
圖 1-03：2010 年世界各國醫療保健支出占國內生產毛額比例。 資料來源：行政院衛生署、世界經濟合作與發展組織，西班牙、澳大利亞、以色列、盧森堡為 2009 年的數據，日本、土耳其為 2008 年的數據。
圖 1-04：2010 年世界各國每人每年平均醫療支出。 資料來源：行政院衛生署、世界經濟合作與發展組織，西班牙、澳大利亞、以色列、盧森堡、 日本為 2009 年的數據，土耳其為 2008 年的數據。
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「醫療崩壞」這個詞始於日本。日本早在一九六○年代，便已經 實現涵蓋近乎全體國民、傲人的健康保險系統。在世界衛生組織對各 國健康照護系統的評比，日本更是名列前茅（註 14）。但是近幾年來， 「醫師不足」、「醫護過重勞動」、「看護師不足」、「病棟閉鎖」、「出 產難民（註 15）」、「齒科醫療崩壞」等狀況一一浮現，且日益嚴重； 有時候救護車出勤載送病人，卻找不到可以收留病人的急診室。許多 醫院不願設置婦產科，孕婦需要在半年前預約排隊。 二○○六年，奈良縣一位三十二歲的孕婦在生產過程中，突然併 發腦出血而失去意識，急需轉院接受緊急手術治療，不過找了十八家 醫院卻都無法收治，耗費了六小時才終於轉送到大阪的醫院。最後經 由剖腹產下男嬰，並施行開顱手術，但患者不幸於八天後過世。該事 件震驚日本，也讓民眾體認到醫療崩壞的嚴重程度。 醫療機構經營困難，倒閉的中小型醫院越來越多。日本國民長年 習慣於「物美價廉」的醫療，卻突然落入了「就醫困難、就醫昂貴」 的狀況，引發一連串的社會問題。 所謂的「醫療崩壞」當然沒有一個明確的發生日期，但它正悄悄 地、全面地、漸進地發生。如同黑壓壓的烏雲般鋪天蓋地而來，你、 我都將被包圍籠罩，也將被深深影響。
醫療烏托邦
Part 1
註 14：Overall health system achievement with uncertainty intervals, 191 member states of WHO. 註 15：找不到醫院生產的孕婦在日本被稱為「出產難民」。