Dental

United Concordia

ACERCA DEL SEGURO DENTAL

El seguro dental es una cobertura que ayuda a sufragar los costos de la atención dental. Asegura contra el gasto de rutina.

Para obtener detalles completos del plan, visite el sitio web de beneficios: www.mybenefitshub.com/redoakisd

BENEFICIOS PARA EMPLEADOS

Categoría de prestaciones1 PLAN ALTO - PLAN FLEX Dentro de la red2 Elite Plus

Clase I - Servicios de diagnóstico/prevención Exámenes, radiografías de mordida, limpiezas, tratamientos de flúor, sellantes y mantenedores de espacio 100%

Clase II - Servicios básicos X-rayos (boca completa, panorámica, periapical), restauración básica (empastes), tratamiento paliativo, extracciones simples Clase III - Servicios principales Endodoncia, periodoncia no quirúrgica, reparación de coronas, Inlays, Onlays, Puentes, Dentaduras, Periodoncia Quirúrgica, Cirugía Oral, Anestesia General, Inlays, Onlays, Coronas, Prótesis (Puentes, Dentaduras) 80%

50% Fuera de la red4

100%

80%

50%

Ortodoncia para niños dependientes hasta los 19 años Tratamiento de diagnóstico, activo y de retención Características del plan incluido 50% 50%

Prestación por embarazo3 • Cubre 1 limpieza adicional durante el embarazo • Cubre 1 mantenimiento periodontal adicional • Raspado y alisado radicular • 4 procedimientos de cirugía periodontal

Smile for Health®--Wellness3 Proporciona atención periodontal a personas con determinadas afecciones médicas crónicas: diabetes, enfermedades cardíacas, lupus, cáncer oral, trasplante de órganos, artritis reumatoide y derrame cerebral

• Cubre 1 mantenimiento periodontal adicional al año y todos están cubiertos al 100% • El raspado y el alisado radicular están cubiertos al 100%. • 4 procedimientos de cirugía periodontal están cubiertos al 100% Máximos y deducibles (se aplica a la combinación de servicios recibidos de dentistas de la red y de fuera de la red) Deducible por año natural (por persona) $50 (ilimitado por familia) Excluye la clase I y la ortodoncia Máximo por año natural (por persona) $1,000 No incluye la ortodoncia Máximo de por vida en ortodoncia (por persona) $1,000 Reembolso Elite Plus Percentil 90 Estas pólizas tienen exclusiones y limitaciones que pueden afectar a las prestaciones pagaderas. Consulte la póliza real o a su representante de cuenta para conocer las disposiciones específicas y los detalles de disponibilidad.

1. Hijos a cargo hasta los 26 años. 2. El reembolso se basa en nuestra lista de cargos máximos permitidos (MAC). Los dentistas de la red se comprometen a aceptar nuestras asignaciones como pago total de los servicios cubiertos. Los dentistas que no pertenecen a la red pueden facturar al miembro cualquier diferencia entre nuestra asignación y sus honorarios (también conocido como facturación de saldo). Se aplican las exclusiones y limitaciones estándar de United Concordia Dental. 3. Los miembros (suscriptores o dependientes cubiertos) con ciertas condiciones médicas deben inscribirse en este programa a través de My Dental Benefits en UnitedConcordia.com. 4. United Concordia crea cargos fuera de la red utilizando los datos de FAIR Health complementados con nuestros datos de cargos, según corresponda. A continuación, calculamos los gastos fuera de la red de la red al percentil 90 de dichos datos. Los dentistas que no pertenecen a la red pueden facturar al afiliado cualquier diferencia entre nuestra asignación y sus honorarios.

United Concordia

BENEFICIOS PARA EMPLEADOS

Categoría de prestaciones1

PLAN BAJO - PLAN FLEX Dentro de la red2 Elite Plus

Clase I - Servicios de diagnóstico/prevención Exámenes, radiografías de mordida, limpiezas, tratamientos de flúor, sellantes y mantenedores de espacio 80%

Clase II - Servicios básicos X-rayos (boca completa, panorámica, periapical), restauración básica (empastes), tratamiento paliativo, extracciones simples 50%

Clase III - Servicios principales Endodoncia, periodoncia no quirúrgica, reparación de coronas, Inlays, Onlays, Puentes, Dentaduras, Periodoncia Quirúrgica, Cirugía Oral, Anestesia General, Inlays, Onlays, Coronas, Prótesis (Puentes, Dentaduras) 25% Fuera de la red4

80%

50%

25%

Ortodoncia para niños dependientes hasta los 19 años Tratamiento de diagnóstico, activo y de retención Características del plan incluido

Prestación por embarazo3

Smile for Health®--Wellness3 Proporciona atención periodontal a personas con determinadas afecciones médicas crónicas: diabetes, enfermedades cardíacas, lupus, cáncer oral, trasplante de órganos, artritis reumatoide y derrame cerebral 50% 50%

• Cubre 1 limpieza adicional durante el embarazo • Cubre 1 mantenimiento periodontal adicional • Raspado y alisado radicular • 4 procedimientos de cirugía periodontal • Cubre 1 mantenimiento periodontal adicional al año y todos están cubiertos al 100% • El raspado y el alisado radicular están cubiertos al 100%. • 4 procedimientos de cirugía periodontal están cubiertos al 100% Máximos y deducibles (se aplica a la combinación de servicios recibidos de dentistas de la red y de fuera de la red) Deducible por año natural (por persona) $50 (ilimitado por familia) Excluye la clase I y la ortodoncia Máximo por año natural (por persona) $750 No incluye la ortodoncia

Máximo de por vida en ortodoncia (por persona)

$750 Reembolso Elite Plus Percentil 90 Estas pólizas tienen exclusiones y limitaciones que pueden afectar a las prestaciones pagaderas. Consulte la póliza real o a su representante de cuenta para conocer las disposiciones específicas y los detalles de disponibilidad.

1. Hijos a cargo hasta los 26 años. 2. El reembolso se basa en nuestra lista de cargos máximos permitidos (MAC). Los dentistas de la red se comprometen a aceptar nuestras asignaciones como pago total de los servicios cubiertos. Los dentistas que no pertenecen a la red pueden facturar al miembro cualquier diferencia entre nuestra asignación y sus honorarios (también conocido como facturación de saldo). Se aplican las exclusiones y limitaciones estándar de United Concordia Dental. 3. Los miembros (suscriptores o dependientes cubiertos) con ciertas condiciones médicas deben inscribirse en este programa a través de My Dental Benefits en UnitedConcordia.com. 4. United Concordia crea cargos fuera de la red utilizando los datos de FAIR Health complementados con nuestros datos de cargos, según corresponda. A continuación, calculamos los gastos fuera de la red de la red al percentil 90 de dichos datos. Los dentistas que no pertenecen a la red pueden facturar al afiliado cualquier diferencia entre nuestra asignación y sus honorarios.

Empleado

Primas mensuales dentales PPO alto PPO bajo $30.99 $21.61

Empleado + 1

$60.37 Empleado + 2 o más $109.02 $42.98 $84.43