VIAJE DE INTEGRACIÓN DE 1° AÑO DESAFÍO VAQUERÍAS 2015 AUTORIZACIÓN y DATOS PERSONALES
Autorizo a mi hijo/a (Apellido Apellido y nombre) nombre ………..………………………………………………………………………………. ………………………………………………. Fecha de nacimiento:
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Edad: ……………, con domicilio en …………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….............. Barrio: …………………………………………………………. …………………….. Tel.: ……………….…………………….. ….. a realizar el Viaje de Integración de 1° año a Vaquerías, Va. Hermoso, los días 16, 17,18 y 19 de noviembre nov del corriente año. Apellido y nombre del padre: ……………………………………………………………….… ……………………………………………………………… … Tel.: ……….……………….……. … Apellido y nombre de la madre: ……………………………………………………………… Tel.: ……………………………… …………………
Firma aclarada de padre, madre o tutor
FICHA MÉDICA ENFERMEDADES y ALERGIAS QUE HA PADECIDO O PADECE (MARQUE CON UNA X)
ENFERMEDADES
TUVO TIENE
ALERGIAS
SI/NO
¿A QUÉ?
AFECCIONES CARDÍACAS
PICADURAS
ASMA
COMIDAS
HEPATITIS
MEDICAMENTOS
PAPERAS
ANTIBIÓTICOS
EPILEPSIA
PENICILINA
BRONQUITIS
OTRAS
AFECCIONES AL ¿ES CELÍACO? OÍDO SONAMBULISMO DESMAYOS PROBLEMAS OSEOSARTICULARES
…………….…………………………………….. …………………………….. GRUPO SANGUÍNEO: ………………………….
¿SABE NADAR? SI / NO
¿ESTÁ TOMANDO MEDICACIÓN? SI /NO ¿CUÁL Y EN QUÉ HORARIOS? …………………………………………… ………………....................................................................................................................... ……………….............................................................................................................................................. ¿POSEE COBERTURA MÉDICA? SI /NO ¿CUÁL? ………………………………………………… …………………………………….