Læknaneminn 2011 (almenningur)

Læknaneminn

2011

62. árgangur

Efnisyfirlit 6 Óvæntar fæðingar utan sjúkrahúsa 12 Hjálparstarf í Kenýa 14 Símtalið!

16 Alþjóðanefnd Læknanema, Hvað er að frétta?

18 Skoðun 20 Tilfelli af skurðdeild 24 Handarskoðun 30 Komuástæður á Bangsaspítala Lýðheilsufélags læknanema 32 Yfirlit yfir langvinna hjartabilun 36 Lengi lifir í gömlum glæðum 38 Holsjárhermismót læknanema 40 Tíu rauð augu 42 Blóðgjafamánuður 43 Gillz tjáir sig 46 Gellu spítalinn 2010 50 Getraun — tvífarar 51 Rannsóknarráðstefna 3. árs læknanema

Þökkum stuðninginn: Eirberg Kolbrún grasalæknir Læknasetrið

Læknaneminn, 62. árgangur • Útgefandi: Félag læknanema • Ábyrgðarmaður: Bryndís Baldvinsdóttir Ritstjórn: Bryndís Baldvinsdóttir, Helgi Þór Leifsson & Valdís Guðrún Þórhallsdóttir Uppsetning og hönnun: Helgi Loftsson • Prentun: Prentsmiðjan Oddi ehf.

Ritstjórnarpistill – Léttlyndi Læknaneminn – Bryndís Baldvinsdóttir, ritstjóri Helgi Þór Leifsson Valdís Guðrún Þórhallsdóttir

Læknaneminn kemur nú út í 62. skiptið og nú undir nýjum undirtitli. „Léttlyndi Læknaneminn“. Ástæða léttlyndisins verður rakin hér. „Af hverju er ég að þessu?“, „Hvernig lenti ég í þessu?“ Eru spurningar sem við höfum spurt okkur endurtekið síðan við byrjuðum í læknisfræði. Ástæðurnar eru ýmsar en oftast hafa þær komið upp í óþægilegum aðstæðum í gegnum námið. Má t.d. nefna fyrsta anatómíu tímann hjá Ellu Kollu þar sem nekt var nauðsyn.

Verklegu efnafræðina sem var oft skrautleg og ef maður braut eitthvað þá borgaði maður það!

Meinafræðitíma þar sem allt leit eins út, úps! Hvað þá vandræðalega stofuganga þar sem enginn vissi svarið, jafnvel ekki sérfræðingurinn ef vel var að gáð. Það sem þó stendur upp úr er hversu gaman það er alltaf í skólanum og hversu… hvert var aftur orðið? Hversu léttlynt það er! Þess vegna kemur „Léttlyndi Læknaneminn“ nú út.

Che Guevara prýðir forsíðuna í ár. Ástæðan er einföld, hann var eitt sinn læknanemi!

Að mörgu hefur þurft að huga við útgáfu blaðsins og þökkum við öllum þeim sem lögðu hönd á plóg við framkvæmdina. Greinarhöfundar og myndasmiðir fá þakkir fyrir sitt framlag og sömuleiðis fá styrktaraðilar okkar þakkir.

Við viljum sérstaklega þakka Sigurði Helgasyni lækni sem ákvað að styrkja okkur með upphæð sem hann fékk greidda frá lyfjafyrirtæki vegna fræðslustarfa.

Undanfarin ár hefur það verið vaninn að senda lesendum blaðsins gíróseðil upp á 1.000 kr. sem fólk hefur haft val um hvort það greiðir. Við ákváðum að breyta þessu í ár og bjóða áhugasömum að styrkja „Læknanemann“ með frjálsum framlögum.

Reikningsnúmerið okkar er 0311-26-005303 (kt. 530169-5109).

Með fyrirfram þökkum og von um góðar og léttlyndar stundir.

Ritstjórn Léttlynda Læknanemans 2011

4

Annáll Félags læknanema 2010–2011 - Ásdís Egilsdóttir, formaður Félags læknanema 2010-2011

Félag læknanema tókst á við ærin verkefni þetta starfsárið og með öflugu starfi undirnefndanna hefur félagsstarfið svo sannarlega verið fjölbreytt og skemmtilegt.

Djamm er snilld!

Fulltrúaráð hélt uppteknum hætti við að draga læknanema frá bókunum og bleyta þurrar kverkar. Árið hófst með fjörugri nýnemaferð í Þjórsárver þar sem hópurinn var hristur saman og viku síðar var haldin vel heppnuð spiritusvígsla. Fjölmargir atburðir hafa verið á dagskrá í vetur og næstum hver einasti föstudagur frátekinn fyrir tjútt og trall; vísindaferðir, stelpuog strákakvöld, jólaglögg, golfmót, fótboltamót og læknaleikar. Vel var mætt á atburði vetrarins og hafa læknanemar margsýnt að þeim er ýmislegt fleira til lista lagt en lestur bóka. Árshátíð haldin með glæsibrag Einn af hápunktum félagsstarfsins í vetur var árshátíð félagsins sem haldin var 19. mars á Hótel Sögu. Þar veitti félagið hin eftirsóttu kennslu-, heiðurs- og unglæknaverðlaun. Kennsluverðlaunin féllu í skaut Tómasar Guðbjartssonar, hjartaskurðlæknis og prófessors, en hann þykir halda uppi líflegri kennslu í skurðlæknisfræði auk þess að vera mikilvirkur leiðbeinandi í rannsóknarverkefnum læknanema. Heiðursverðlaunin hlaut Þuríður Pálsdóttir, verkefnisstjóri á HVS, en hún ásamt starfsfólki skrifstofu læknadeildar hafa unnið gott og óeigingjarnt starf í þágu læknanema undanfarin ár. Unglæknaverðlaunin hlaut svo Ásta Dögg Jónasdóttir sem þykir bera af hvað varðar kennslugleði og jákvætt viðmót. Ásta er nýfarin í sérnám í nýrnalækningum í Brighton á Englandi og gat því miður ekki veitt verðlaunum viðtöku. Félag læknanema óskar henni velfarnaðar í því starfi.

Fjölbreytt fræðsla Kennslu– og fræðslumálanefnd stóð sig með stakri prýði þetta starfsárið við að fræða námsfúsa læknanema. Í október hélt Axel F. Sigurðsson, hjartalæknir, fræðslufund um úrlestur hjartalínurita og í janúar var svo haldinn stórskemmtilegur fræðslufundur með yfirskriftinni „Hvenær fara læknar að leika Guð“ með fjölmörgum fyrirlesurum. Megináherslan var á stofnfrumur og stofnfrumurannsóknir og hvernig hægt sé að nýta þá þekkinu í lækningalegu skyni. Í apríl var svo haldin stórslysaæfing þar sem sett var á svið rútuslys og fengu læknanemar að spreyta sig í hlutverki sjúklinga og lækna. Læknanemar fengu góða undirbúningsfræðslu fyrir æfinguna og var öll umgjörð til fyrirmyndar.

Blóðugur marsmánuður og smokkaherferð Lýðheilsufélag læknanema stóð fyrir Blóðgjafamánuði HÍ nú í mars. Vodafone var fengið til að styrkja verkefnið með því að greiða 500 kr fyrir hverja blóðgjöf og var ákveðið að ágóðinn skyldi renna til Krafts, Stuðningsfélags ungs fólks sem greinst hefur með krabbamein. Alls söfnuðust 280 blóðgjafir og hlaut Kraftur því 160.000 kr styrk frá Vodafone. Efnt var til keppni á milli deilda HÍ um hver gæfi mest blóð og skemmst er frá því að segja að Félag læknanema gaf mest blóð en Komplex, Félag framhaldsnema í efnafræði og lífefnafræði, gáfu hlutfallslega mest. Blóðugum marsmánuði lauk svo með verðlaunaafhendingu og fjörugum tónleikum á Háskólatorgi.

Ástráður, Forvarnarstarf læknanema, hefur ekki setið auðum höndum og í vetur tóku þau þátt í að endurvekja smokkaherferðina frá 1986. Um hundrað þjóðþekktir einstaklingar tóku þátt og er afraksturinn glæsilegt plakat þar sem mikilvægi smokksins er undirstrikað. Herferðin vakti strax athygli og vafalaust mun hún hafa erindi sem erfiði.

Mál málanna: Ráðningakerfið!

Ráðningamál skipuðu stóran sess þetta starfsárið. Forsaga málsins er löng en síðastliðið vor var ljóst að brýn þörf var á að ráðningarreglur FL yrðu endurskoðaðar. Bæði var orðalagið torskilið og villandi auk þess sem innihald reglanna var einfaldlega úrelt. Síðastliðið sumar hófu því núverandi og fyrrverandi formaður FL og núverandi og fyrrverandi ráðningastjórar endurskoðun á reglunum. Boðað var til aukaaðalfundar 18. október þar sem samþykkt var að nýtt félag, Ráðningafélag læknanema, skyldi fara með ráðningar læknanema í sumarstöður og starfa eftir nýjum lagabálki. Góð þátttaka var í félagið og í byrjun árs var stjórn félagsins vongóð um að félagið myndi þjóna tilgangi sínum. Í byrjun febrúar breyttist hinsvegar staðan. Þá sendi velferðarráðuneytið út bréf á heilbrigðisstofnanir í landinu þar sem ítrekað var að við ráðningar í stöður hjá ríkisstofnunum skuli farið eftir lögum auk þess sem heilbrigðisstofnununum var gert að greina frá hvernig staðið hefði verið að ráðningum læknanema undanfarin ár. Rétt er að ítreka að ráðningakerfi læknanema hefur aldrei verið dæmt ólöglegt. Í kjölfar þessa bréfs vildu fjölmargar heilbrigðisstofnanir ekki nýta sér þjónustu Ráðningafélagsins og því útséð að Ráðningafélagið gæti ekki þjónað tilgangi sínum. Boðað var til almenns félagsfundar Ráðningafélagsins þar sem greidd voru atkvæði með því samhljóða að Ráðningafélagið skyldi ekki starfa þetta árið og ráðningar gefnar frjálsar.

FL berst gegn niðurskurði Kjaramálin hafa einnig verið á oddinum þetta starfsárið enda mikilvægt að standa vörð um gæði námsins á niðurskurðartímum. Stjórn FL og KF ráð hafa unnið náið með deildarráði læknadeildar við að finna hvernig auðveldast sé að hagræða í náminu án þess þó að það komi niður á gæðum námsins. Sú vinna mun án efa skila árangri til nemenda. Óánægjuraddir kandidata og deildarlækna á spítalanum hafa ekki farið fram hjá neinum og komu bersýnilega í ljós í ánægjukönnun sem gerð var meðal starfsmanna LSH. Ljóst er að vinnuálag og streita lækna á spítalanum kemur verulega niður á klínískri kennslu læknanema. Mikilvægt er að FAL, Félag almennra lækna, og FL sameinist í þessu baráttumáli enda sameiginlegir hagsmunir í húfi.

Gott starfsár að baki Að endingu vil ég þakka þeim stóra og góða hópi sem hefur tekið þátt í starfi vetrarins. Vinnan er búin að vera einstaklega skemmtileg og gefandi og mörg mál verið í eldlínunni. Félag læknanema er stórt félag sem gegnir mikilvægu hlutverki við að efla félagsleg tengsl læknanema en þó ekki síður að gæta hagsmuna þeirra. Verkefni næstu stjórnar Félags læknanema er að halda því góða starfi áfram.

5

Óvæntar fæðingar utan sjúkrahúsa Hjalti Már Björnsson, Lyf- og bráðalæknir á bráðadeild LSH Hildur Harðardóttir, Fæðinga- og kvensjúkdómalæknir, Yfirlæknir Kvenna- og barnasvið LSH Björn Gunnarsson, Barnalæknir og svæfingalæknir, Sjúkrahúsinu á Akureyri

Samskipti: Hjalti Már Björnsson, hjaltimb@gmail.com

Hér á landi eru árlega nokkrar óvæntar fæðingar utan sjúkrahúsa og því mikilvægt að þeir sem starfa við bráðaþjónustu utan sjúkrahúsa hafi grunnþekkingu á fæðingarhjálp og umönnun nýbura. Fjallað um grunnatriði eðlilegrar fæðingar auk algengustu vandmála við óvæntar fæðingar. Einnig er farið yfir helstu atriði við umönnun og endurlífgun nýbura.

Inngangur: Á Íslandi hefur skipulögð mæðravernd verið til staðar frá því um 1950 og á svipuðum tíma færð ust fæðingar að miklu leyti frá heimilum inn á fæðingarstofnanir. Í dag eru ráðgerðar heimafæðingar um 1% allra fæðinga1 en auk þess fæð ast nokkur börn óvænt utan sjúkrahúsa, oftast nær í heima húsum eða í sjúkrabíl. Fjöldi slíkra tilfella hefur ekki verið skráður sér staklega. Það er skoðun höfunda að á Íslandi sé ástæða óvæntra fæðinga utan sjúkrahúsa í flestum tilvikum einfaldlega sú að fæðingu beri brátt að og konan komist ekki á fæðingardeild í tæka tíð. Einnig kemur fyrir að konan hafi leynt meðgöngunni eða sé ekki meðvituð um hana.

Tíðni vanda mála við óvæntar fæðingar utan sjúkrahúsa virðist fara nokkuð eftir samfélögum. Þar sem mæðravernd er takmörkuð eru slíkar fæðingar algengari2,2,5 og meiri líkur á að ógreind heilsufarsvandamál auki verulega áhættu við fæðingu. Í yfirgripsmikilli rannsókn í Ísrael á óvæntum fæðingum utan sjúkrahúsa á 12 ára tímabili er að finna yfirlit yfir 2.328 tilvik.3 Reyndust um 94% þeirra eiga sér stað á leið til sjúkrahúss, en tæplega 6% fæðinganna voru á bílastæði sjúkrahússins. Meðgöngulengd var innan við 32 vikur í 2% tilvika og 1% nýburanna vóg < 1500 g við fæðingu.

Tuttugu og níu (1%) barnanna létust, en ekkert þeirra var innan við 1500 g. Ekki var marktækur munur á útkomu fæðinganna eftir því hvort heilbrigðisstarfsmaður var viðstaddur eða ekki en ekki var tilgreint hvaða þjálfun viðkomandi hafði í að sinna fæð ing um. Of kæl ing nýbura er, líkt og búast má við, mikið vanda mál við óvæntar fæð ing ar ut an sjúkrahúsa. Rannsóknir hafa sýnt að allt að helmingur nýbura sem fæðast óvænt utan sjúkrahúsa er ofkældur við komu

6

á sjúkrahús4. Einnig er algengt að blóðsykur sé lágur.5 Er dánartíðni nýbura sem fæðast með þessum hætti breytilegur, allt frá 18% niður í að öll börn sem fæðast eftir að minnsta kosti 26 vikna meðgöngu lifi.6 Langflestar fæðingar sem ber brátt að, þannig að konan komist ekki á fæðingardeild, ganga vel og engin þörf er fyrir sérhæfða aðstoð. Nærstaddir þurfa að taka á móti barninu með tryggum höndum, þurrka það til að fyrirbyggja hitatap og örva öndun og færa svo í fang móðurinnar. Þó hægt sé með vönduðu mæðraeftirliti að spá fyrir um líkur á að móðir eða

barn lendi í erfiðleik um við fæðingu geta þó komið upp ófyrirséð vandamál við fæðingu. Í slíkum tilfellum reynir á starfsfólk neyðarþjónustu en mikilvægt er að þeir hafi hlotið góða þjálfun til að bregðast við slíkum aðstæðum. Hér á eftir er umfjöllun um helstu atriði sem þarf að hafa í huga þegar barn boð ar óvænt komu sína í heiminn utan fæðingardeilda.

Mat og undirbúniningur vegna bráðrar fæðingar utan sjúkrahúsa Þegar Neyðarlínan ræsir út aðstoð vegna yfir vof andi fæð ingar eiga að fylgja í

Mynd 1: Svörunarspjald neyðarlínunnar um fæðingu.

útkallslýsingu upplýsingar um aldur og fyrri fæðingar konunnar, ásamt meðgöngulengd. Vita þarf hvort höfuð hafi verið skorðað í grind eða hvort lega fósturs hafi verið þekkt við síðustu heimsókn í mæðraeftirlit. Ef kona missir legvatn og fyrirsætur fósturhluti er óskorðaður er móðurinni ráðlagt að leggjast á vinstri hlið og hringja á sjúkrabíl vegna hættu á naflastrengsframfalli. Einnig verður að lýsa hversu lengi hríðir hafa staðið yfir og hversu langt er á milli þeirra. Lýsa á hvort legvatnið sé farið og hvort það hafi verið litað af barnabiki eða blóði. Neyðarverðir 112 styðjast við staðlaðar leiðbeiningar sem þeir geta veitt í gegnum síma ef barn fæðist áður en læknir eða sjúkraflutningamaður kemst á staðinn, (mynd 1). Í þeim til vik um þar sem fæð ing er talin yfirvofandi skal sjúkraflutningamaður kalla á lækni sér til aðstoðar. Séu tök á er ekki verra ef hægt er að kalla til ljósmóður eða fæðingarlækni, en þegar fæð ingu ber brátt að ut an sjúkrahúsa gefst sjaldan tími til að fá aðstoð þeirra sem sinna fæðingum að aðalstarfi.

Ef læknir og sjúkraflutningamaður eru kallaðir til vegna erfiðleika við ráðgerða heimafæðingu má búast við alvarlegum vandamálum. Ráðgerð heimafæðing sem stöðvast bendir til undirliggjandi vandamála ólíkt óvæntri fæðingu sem gengur venjulega hratt og örugglega fyrir sig. Við útkall vegna ráðgerðrar heimafæðingar er nauðsynlegt að fá strax allar upplýsingar um ástand móður og barns og tryggja flutning á fæðingarstofnun eða barnaspítala sem fyrst.

Eitt af því mikilvæga við bráðalækningar utan sjúkrahúsa er að hafa réttan búnað. Þegar sjúkrabíll er yfirgefinn og farið inn í hús til að sinna fæðandi konu þarf að hafa meðferðis fæðingarpakka, sem ávallt er til staðar í sjúkrabílnum.

Lyf til að letja eða hvetja samdrátt legs þurfa að vera tiltæk og einnig búnaður til endurlífgunar nýbura.

Tafla 1: Innihald fæðingarpakka í sjúkrabílum: Fæðingarpakki: Naflastrengsklemmur Skæri Grisjur Hreinir hanskar og lök Einnota sög Æðatöng Barnataska Belgur og maski til öndunaraðstoðar Æðaleggir Súrefni

Í fæðingarpakka eru einungis allra nauðsynlegustu hlutir, (tafla 1). Gott er að hafa nóg af hreinum handklæðum við höndina til þess að þurrka og halda hita á barninu eftir fæðingu, ekki er verra að geyma handklæðin á heitum ofni. Hita þarf rýmið með því að loka gluggum og hækka á ofnum.

Ef fæð ing fjöl bura eða fyrir bura er yfirvofandi getur þurft að bregðast við með nokk uð ólík um hætti þar sem slíkar aðstæður krefjast mjög sérhæfðrar þekkingar og búnaðar. Sjúkraflutningur fjölbura eða fyrirbura krefst mikils undir búnings og sam hæfingar og því er nauðsynlegt að hafa fæðingalækni og barnalækni með í ráðum frá upphafi.

Mögu legt er að taka hita kassa með í sjúkraflug, hvort heldur sem er í þyrlu eða flugvél, og senda nýburalækni með.

Sjúkraflugi á Vestfjörðum, Norður– og Austurlandi er sinnt frá Akureyri og skal ræða mögulegt sjúkraflug við vakthafandi fluglækni á sjúkrahúsinu á Akureyri. Sjúkraflugi á Vestur– og Suðurlandi er sinnt frá Reykjavík og læknum á því svæði er bent á að hafa samband við fæðingar– eða barnalækni á Landspítala til að ræða þörf fyrir sérhæfða aðstoð. Þegar komið er að fæðandi konu þarf að byrja á því að meta hvort fæðing sé yfirvofandi á næstu mínútum og taka afstöðu til þess hvort aðstoð verði veitt við fæðingu á staðnum eða hvort flutnings sé þörf. Sú ákvörðun fer bæði eftir því hvort fæðingin sé yfirvofandi og hvort hættumerki séu til staðar við fæðinguna og eftir staðháttum. Ef hríðir koma á tveggja til þriggja mínútna fresti og konan finnur fyrir rembingsþörf er líklegt að barnið fæðist innan skamms. Þarf þá að þreifa legháls til að meta útvíkkun, legu barns og stöðu í grind. Slík þreifing er eingöngu framkvæmd af læknum og ljósmæðrum. Ef fæðing er yfirvofandi þarf að gera ráðstafanir til að taka á mótinu barninu á staðnum.

Með þreifingu er ekki aðeins hægt að fá upplýsingar um framgang fæðingar en einnig um óeðlilega fósturstöðu eða framfall á naflastreng. Slíkt ástand krefst þess að konan sé flutt með hraði á næstu fæðingarstofnun. Ef fyrirsætur fósturhluti er kollur og útvíkkun er ekki lokið er æskilegt að hlusta eftir fósturhjartslætti með doppler. Eðlileg tíðni fósturhjartsláttar er á bilinu 110–150 slög á mínútu. Ef fæðing virðist ekki yfirvofandi og tíðni fósturhjartsláttar er eðlileg er konan flutt á næstu fæðingarstofnun með forgangsakstri. Ef naflastrengur er framfallinn og þreifast í leggöngum er mælt með því að ýta kolli upp úr grind til að forða þrýsting á strenginn. Er það best gert með því að leggja konuna á hlið og hafa höfuðendann á sjúkrabörunum flatan eða hallandi niður. Sé töf á flutn-

ingi er æskilegt að konan leggist á grúfu á hnén þannig að höfuðið vísi niður.

Einnig er æskilegt að þrýst sé með fingrum á koll barnsins til þess að ýta honum frá leghálsinum. Gefa þarf lyf til þess að draga úr samdrætti legs (sjá umfjöllun að neðan). Nauðsynlegt er að halda stöðugt við kollinn til að létta þrýstingi af naflastrengnum þangað til keisaraskurður er framkvæmdur.

Ef um afbrigðilega legu er að ræða, svo sem sitjandastöðu eða þverlegu, og útvíkkun er ekki lokið er mikilvægt að flytja konuna sem allra fyrst á fæðingarstofnun. Við þessar aðstæður þarf að koma konunni til fæðingar þar sem aðstaða og hæfni til frekari aðgerða er til staðar sé þess nokkur kostur.

Hvað staðhætti varðar þarf að meta t.d. hvort bera þurfi kon una nið ur þröngan stiga, hvort langt sé út í sjúkrabílinn eða langur akstur á sjúkrastofnun.

Versti möguleikinn er að barnið fæðist í stiga eða í innkeyrslu og því er betra að taka á móti barninu heima en að lenda í slíku. Ef fæðing er yfirvofandi í sjúkrabíl á ferð er hann venjulega stöðvaður í vegkantinum á meðan barnið fæðist.

Fæðing Þegar tekið er á móti barni er best að halda við spöng og stýra kollinum þannig að hann komi ekki of hratt fram. Ef til vill þarf að stýra öxlum eftir fæðingu höfuðs og þrýsta kollinum létt niður þegar axlir fæðast. Taka síðan undir holhönd beggja vegna og draga barnið fram þar til sitjandinn fæðist. Þá er hægri hönd haldið utan um axlir og vinstri hönd undir sitjanda og barnið lagt á beran kvið móðurinnar þar sem það fær hita frá móðurinni. Ef barnið grætur og svarar eðlilega er nægilegt að þurrka lítillega úr vitum þess og þerra búkinn. Blautt barn kólnar fljótt. Andi barnið ekki sjálfkrafa við fæðingu þarf að örva það og ef til vill aðstoða við öndun með belg og maska.

Venja hefur verið að nota 100% súrefni við lífgun nýbura þó til séu rannsóknir sem benda til takmarkaðs gagns af slíku umfram lífgun með andrúmslofti.7,8 Í nýjustu alþjóðlegu leiðbeiningum um endurlífg un, sem gefn ar voru út árið 2010, er mælt með því að nota andrúmsloft til öndunaraðstoðar við fullburða börn (mynd 1). Fyrir bur um fædd um fyrir 32 vikna meðgöngulengd þarf hins vegar að gefa aukalega súrefni.9 Náist súrefnismettun ekki upp þrátt fyrir eðlilega öndunaraðstoð er þó ávallt talið rétt að blása með 100% súrefni og því nauðsynlegt að súrefni sé tiltækt. Árangur barkaþræðinga hjá börnum utan sjúkrahúsa, framkvæmdum af einstaklingum sem ekki barkaþræða börn reglulega, hefur reynst takmarkaður.10 Því ber að leggja mesta áherslu á vandaða þjálfun

7

Mynd 5: Sitjandi fæðing búks.

Mynd 2: Fæðing fylgju með þrýstingi á leg

heilbrigðisstarfsfólks í öndunaraðstoð með belg og maska. Þó að á ný buradeildum sé farið að beita virkri kælingu nýbura sem orðið hafa fyrir alvarlegri fósturköfnun er samt mælt með því að utan fæðingarstofnana sé ávallt reynt að halda hita á nýbura.11 Varðandi lífgun nýbura er vísað í grein Þórðar Þorkelssonar og Atla Dagbjartssonar. 12 Strax eftir eftir fæðingu barns er mælt með að gefa móður oxýtósín 10 einingar í vöðva eða æð til að tryggja samdrátt í legi og þannig draga úr blæðingu. Mælt er með því að halda þéttingsfast við naflastreng nálægt spöng og halda við leg á móti ofan við lífbein, sjá mynd 2 (e. controlled cord traction).

Með þessum hætti er flýtt fyrir fæðingu fylgju og minna blæðir, en blæðing eftir fæðingu er einn af alvarlegum fylgikvillum fæðinga. Ekki má þó toga of fast því þá aukast líkur á leghverfu en ef handbragð er rétt með þrýstingi ofan lífbeins eru líkur á leghverfu litlar. Þegar legið hækkar og verður hringlaga eða naflastrengurinn lengist er líklegt að fylgjan sé að losna og þá má setja létt tog á naflastrenginn um leið og haldið er um leg á móti þangað til fylgjan fæðist.13 Ef fylgjan kemur ekki þarf að létta á togi og bíða átekta með aðra hönd á streng og hina á legi ofan lífbeins. Eftir fæðingu fylgju þarf að huga að því hvort hún sé heil eða hvort fylgjubita vanti. Ef vafi leikur á því er best að taka fylgjuna með á fæðingarstofnun og láta reyndan starfsmann meta fylgjuna. Loks þarf að skoða spöng og kanna hvort einhver áverki hafi hlotist við fæðinguna. Ef merki eru um fæðingarrifu má pakka grisjum í leggöng og við spöng til að stilla blæðingu þar til hægt að er að sauma við betri aðstæður.

Mynd 3: McRoberts stelling

sjúkrahús eða útvega aðra aðstoð í þessum tilvikum og því verða þeir sem eru á staðnum að vita hvernig bregðast skuli við þessum aðstæðum.

Best er að konan liggi alveg flöt á borði eða í rúmi, draga síðan hné hennar að bringu og út til hliðar (McRoberts maneuver), en það opnar grindarútganginn, sjá mynd 3. Á meðan konan rembist er kolli þrýst létt niður að gólfi en gæta þarf vel að toga ekki í kollinn því það getur valdið taugaskaða (Erb’s palsy). Næst má þrýsta þéttingsfast á kvið móður ofan lífbeins til að freista þess að losa öxlina (mynd 4). Þá má reyna að snúa öxlum barnsins í fæðingarveginum eða sækja aftari handlegg en hafa ber í huga að með slíkum aðferðum er hætta á viðbeins– og upphandleggsbroti barns. Beinbrot gróa þó ávallt vel og eru slík vandamál léttvæg í samanburði við alvarlega fósturköfnun sem er óumflýjanleg ef fæðing dregst á langinn við þessar kringumstæður.

Sitjandi fæðing Af fæðingum eftir fulla meðgöngulengd eru um 3–4% sitjandi fæðingar, en tíðnin eykst mjög við fyrir bura fæð ingar. Þannig eru um fjórðungur fæðinga fyrir 28. viku sitjandi en um 7% fæðinga eftir 32 vikna meðgöngu. Sitjandi fæðingum fylg ir veru lega auk in áhætta á dauða barns. Getur þá bæði komið til að auknar líkur séu á naflastrengsframfalli og

Fyrirburafæðing

Axlaklemma Við óvænta fæðingu utan sjúkrahúsa er sjaldnast fyrirstaða í fæðingunni. Axlaklemma verður í u.þ.b. 1% fæðinga, oftar ef fæðingin er langdregin og ef barnið er stórt og er algengari meðal kvenna með sykursýki. Situr þá fremri öxl barnsins föst undir lífbeini móðurinnar eftir að höfuðið hefur fæðst. Axlarklemma er neyðarástand þar sem barnið deyr á fáeinum mínútum ef ekki tekst að losa um axlir. Útilokað er að flytja konuna á

8

einnig að höfuð sitji fast eftir fæðingu búks, sem er minni umfangs í fyrirburum og gef ur bet ur eftir en höf uð. Ef fætur eru uppslegnir með búk eru meiri líkur á að fæðingin geti gengið vel fyrir sig. Hættulegasta gerð sitjandi fæðinga er þegar fótur kemur fyrst niður. Í slíkum tilvikum er rétt að koma konunni á fæðingarstofnun sé þess nokkur kostur og gefa samdráttarletjandi lyf á meðan flutningi stendur.

Ef taka þarf á móti barni í sitj andi stöðu er vænlegast að leyfa fæðingunni að gerast án afskipta þar til búkur og fótleggir eru fæddir að öxlum. Til greina kemur að þrýsta létt á móti sitjandanum en við það þrýstist kollur að bringu sem er æskileg staða höfuðs. Á þessu stigi ætti aldrei að toga í barnið þ.e. gera framdrátt á sitjanda. Ef fótleggir fæðast ekki sjálfkrafa þegar búkur er fædd ur skal losa fótleggi með því að beygja þá um hné. Þar sem vott barnið er hált er lagður dúkur yfir sitjandann og haldið um mjaðmir á meðan axlir fæðast. (Mynd 5) Mjöðmum er sveigt til vinstri og hægri, handleggur sóttur með því að krækja í olnbogabót og draga niður handlegginn og síðan er vinstri handleggur sóttur á sama hátt með því að sveigja mjöðmum til hægri og krækja í vinstri olnbogabót.

Ef höf uð ið fæð ist ekki sjálf krafa á þessu stigi er haldið í fætur með vinstri hönd en með hægri hönd eru tveir fingur settir yfir efri vör til að þrýsta kolli að bringu (Mauriceau Smellie Veit handbragð, sjá mynd 6).

Við fæðingu höfuðsins er mikilvægt að forðast að reigja höfuð barnsins aftur.

Ef aðstoðarmaður er til staðar þá þrýstir hann hönd yfir lífbein konunnar til að ýta á eftir höfði barnsins.

Mynd 4: Þrýstingur á öxl ofan lífbeins.

Fæðing fyrir 37 vikur telst fyrirburafæðing en augljóslega eru vandamálin færri eftir því sem meðganga er lengra á veg komin. Eftir 34 vikna meðgöngu er alla jafna ekki reynt að tefja fæðingu enda fylgikvillar barns þá í lágmarki. Við 24–34 vikna meðgöngu er mikilvægt að reyna að stöðva eða hægja á fæðingunni með gjöf samdráttarletjandi lyfja og gefa móður sykurstera til að örva lungnaþroska fóst urs og und ir búa fyr ir burann þannig fyrir líf utan móðurkviðar.

Við fyrirsjáanlega fæðingu fyrirbura er mikilvægt að kalla til viðeigandi aðstoð án tafar.

Samdráttarletjandi lyf Til að draga úr sam drátt um má gefa terbútalín (Bricanyl®) 0,5mg undir húð eða í æð til að minnka samdrætti í legi á meðan konan er flutt í forgangsakstri á fæðingarstofnun. Annar valkostur er kalsíum–hamlari, t.d. nífedipín (Adalat®) 20 mg, gefið um munn. Ef um yfirvofandi fyrirburafæðingu er að ræða og löng leið er á áfangastað er æskilegast að nota sérhæfðan oxýtósín antagónista, atosiban (Tractocile®) sé það tiltækt.

Lyf ið er gef ið sem sí dreypi í æð. Við gjöf á atosiban er til einföldunar vikið frá hefðbundnum leiðbeiningum sem koma með lyfinu. Notað er eitt hettuglas af atosiban 7,5mg/ml, 5 ml bæði fyrir hleðsluskammt og sídreypi. Innihaldinu (5ml) er blandað í 45 ml af 0,9% NaCl (styrkleiki lausnar 0,75mg/ml). Lausnin er dregin upp í 50 ml sprautu sem passar í lyfjadælu og hleðsluskammtur 9 ml (6,75 mg) gefinn á einni mínútu. Síðan er sídreypi gefið í 3 klukkustundir, 18 mg/klst eða 24 ml á klukkustund. Aukaverkanir eru fáar og sjaldgæfar en þær helstu eru: hraður púls, blóðþrýstingsfall, höfuðverkur, ógleði og hitasteypur, hár blóðsykur og erting á stungusvæði. Því ætti að fylgjast með lífsmörkum á 10 mínútna fresti fyrstu klukkustundina og síðan á klukkustundarfresti ef ástand móður er stöðugt. Þrýstingur í slagbili ætti ekki að fara undir 95 mmHg og púls ekki yfir 140 slög á mínútu.

Mynd 6: Sitjandi fæðing höfuðs.

Blæðing í kjölfar fæðingar Eftir fæðingu barnsins þarf áfram að fylgjast náið með móðurinni. Blæði frá leggöngum þarf að bregðast strax við með þrýstingi á legið til að örva samdrátt þess og oft dugir það til að stöðva blæðinguna. Síðan eru gefin samdráttarlyf.

Við allar blæðingar er æskilegt að setja inn bláæðalegg sem fyrst. Rétt er að fara varlega í vökvagjöf ef blóðþrýstingur er innan eðlilegra marka, þar sem ríkuleg vökvagjöf getur aukið blóðtapið.

Fyrst er gefið oxý tósín í ein um skammti, 10 einingar í vöðva eða æð.

Ef áfram blæðir þá er 20–40 einingum af oxýtósíni blandað í 1000 ml af vökva og lausnin gefin í sídreypi í æð, 100–150 ml/klst.

Dugi þessi meðferð ekki er hægt að bæta við metýlergómetrín (Methergin®) 0,2 mg í æð eða vöðva en frábending er háþrýstingur móður. Næsta lyf er prosta glandínlyf ið mísó prost ól (Cytotec®) sem má gefa um munn eða endaþarm, allt að 0,8 mg í einum skammti. Samhliða lyfjagjöf er legið nuddað til að örva samdrátt og þannig draga úr blæðingu.

Stöðvist blæðing ekki innan skamms getur verið mikil hætta á ferðum fyrir kon una og því rétt að flytja hana á sjúkrahús með forgangi, hafa ber þó í huga að stefna ekki öryggi konunnar, barnsins og annarra sem eru í sjúkrabílnum í hættu. Æskilegast er að konan sé flutt á fæðingardeild þar sem aðstaða og þjálfað starfsfólk er til þess stöðva blæðinguna.

Andlegt ástand móður Þegar verið er að aðstoða fæðandi konu þarf að hafa í huga að líðan konunnar skipt ir miklu máli um hvern ig henni gengur að fæða barn sitt. Mikilvægt er að tala við konuna og útskýra hvert skref jafnóðum og þau eru framkvæmd til að koma í veg fyrir ótta og óöryggi. Ef það fólk sem kemur til aðstoð ar er hrætt smitar það út frá sér til konunnar og allra sem með henni eru. Hræðsla og tilfinning um að hún hafi ekki stjórn á aðstæðum auka líkur þess að vandræði komi upp. Þegar sjúkraflutningamenn og læknar koma brátt á vettvang í þessum tilvikum eru þeir venjulega klæddir í áberandi einkennisfatnað og með talstöðvar og síma. Nærvera þeirra getur því haft truflandi áhrif á fæðinguna. Hlutverk þeirra sem koma á vettvang er tvíþætt, annars vegar eiga þeir að sinna konunni og barninu og vera tilbúnir til að framkvæma þau inngrip sem geta verið nauðsynleg vegna vandamála í fæðingunni.

Hins vegar ættu þeir að forðast öll óþarfa inngrip í fæðinguna þegar hún gengur eðlilega fyrir sig og geta unnið fumlaust þannig að nærveran veiti konunni öryggistilfinningu.

Ef barnið fæðist á eðlilegan hátt, grætur og sýnir eðlileg viðbrögð er rétt að móðirin fái barnið strax í fangið. Læknir eða sjúkra flutn inga mað ur sem sinna konunni þurfa þó að halda vöku sinni og fylgjast náið með móður og barni en jafnframt leggja áherslu á að það trufli sem minnst eðlilega tengslamyndun foreldra og barns.

Tafla 2: Atosiban (Tractocile®) til að draga úr samdráttum

Hleðsluskammtur Sídreypi

Skammtur (mg) 6,75 mg 18 mg/klst.

Magn (ml) 9 ml 24 ml

Tími 1 mín.

3 klst.

Niðurlag: Óvæntar fæðingar utan sjúkrahúsa eru vandamál sem allir læknar þurfa að geta brugðist við, einkum þeir sem starfa við bráðaútköll. Alvarleg vandamál eru fátíð en mikilvægt er að þeir sem vinna við bráðaþjónustu þekki algengustu frávik við fæðingar og geti brugðist við aðstæðum á réttan hátt. Ávallt verður um fá tilvik að ræða sem hver og einn læknir sinnir og því er nauðsynlegt að fræðsla og þjálfun lækna fari fram með reglulegum æfingum. Þakkir fá Þórður Þórkelsson og Berglind Steffensen fyrir veitta aðstoð við yfirlestur.

Heimildir 1

http://landlaeknir.is/?PageID=1106 Janúar 2011

2

SH Goh, L Tiah, SM Lai,S When the Stork Arrives Unannounced – Seven Years of Emergency Deliveries in a Non-obstetric General Hospital.

Ann Acad Med Singapore 2005;34:432-6

3

Sheiner E, Hershkovitz R, Shoham-Vardi I, Erez O, Hadar A, Mazor M. A retrospective study of unplanned out-of-hospital deliveries. Arch Gynecol Obstet (2004) 269:85–88

4

Moscovitz HC, Magriples U, Mark Keissling M, Schriver JA. Care and Outcome of Out-of-hospital Deliveries. Acad Emerg Med, Vol 7;7, 757-61

5

Bateman DA, O´Bryan L, Nicholas SW, Heagarty MC. Outcome of Unattended Out-of Hospital Births in Harlem. Arch Pediatr Adolesc Med, 1994;148:147-152.

6

Verdile VP, Tutsock G, Paris PM, Kennedy, RA. Out-of-Hospital Deliveries: A Five-Year Experience. Prehospital and Disaster Medicine, 1995;10(1):10-3.

7

Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O. Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an international controlled trial: the Resair 2 study. Pediatrics 1998;102:e1.

8

Saugstad OD, Ramji S, Vento M. Resuscitation of depressed newborn infants with ambient air or pure oxygen: a meta-analysis. Biol Neonate 2005;87:27–34.

9

Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010: Section 1. Executive summary.

Resuscitation.81(2010) 1219-1276

10 Marianne Gausche; Roger J. Lewis; Samuel J. Stratton; et al. Effect of Out-of-Hospital Pediatric Endotracheal Intubation on Survival and Neurological Outcome JAMA. 2000;283(6):783790 11

Hoehn T, Hansmann G, Buhrer C, Simbruner G, Gunn AJ, Yager J, Levene M, Hamrick SE, Shankaran S, Thoresen M. Therapeutic hypothermia in neonates. Review of current clinical data, ILCOR recommendations and suggestions for implementation in neonatal intensive care units. Resuscitation. 78(1):7-12, 2008 Jul

12 Þórkelsson Þ, Dagbjartsson A. Endurlífgun nýbura – klíniskar leiðbeiningar. Læknablaðið 2006;92:859-65 13 http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_ MPS_07.06_eng.pdf Janúar 2011

9

Mikið mál?

Minna mál með SagaPro Tíð næturþvaglát eru heilmikið mál fyrir marga karlmenn. SagaPro er náttúruvara úr íslenskri ætihvönn ætluð þeim sem eiga við þetta vandamál að etja.

Með SagaPro fækkar næturferðum á salernið og þar með færðu betri hvíld.

SagaPro fæst í heilsuvöruverslunum, apótekum, stórmörkuðum og Fríhöfninni.

Náttúruvörur úr íslenskri ætihvönn www.sagamedica.is

Hjálparstarf í Kenýa

12

Við lestur þessarar greinar mælum við með því að þú setjir WakaWaka með Shakiru á playlistann þinn.

Bless stofugangur, halló Afríka!

Við höfð um lengi tal að um að okkur langaði að fara til Kenýa í svokallað Kenýa verk efni. Kreppan var í fullum gangi og erfitt fyrir blanka læknanema að leggja land undir fót. Langdregnir og þurrir medicine stofugangar ýttu okkur samt út í að skoða flug– og safariferðir og þá var ekki aftur snúið.

Við skráðum okkur sem sjálfboðaliðar á heimasíðu Kenýaverkefnisins, www. kenya-project.org. Starfið felst í aðstoð á heilsugæslum í fátækrahverfum Nairobi. Við ákváðum að fara út um mitt sumar en áttuðum okkur ekki á að við vorum að velja kaldasta tímann í landinu. Við herjuðum síðan á öll fyrirtæki sem okkur datt í hug um styrkveitingar og þrátt fyr ir litla von um að fá eitthvað tókst okkur að safna töluverðum vöru– og peningastyrkjum. Við sendum vörurnar út á undan okkur og afhentum forsvarsmönnum heilsugæslunnar fjármagnið þegar út var komið en þeirra starf er algjörlega háð fjárframlögum frá styrktaraðilum.

Destination: Kenya!

Eftir milli lendingu og versl unarferð í London var ferðinni heitið áfram til Nairobi. Við komum til Kenya um kvöld, í grenjandi rigningu og 10° C. Við vorum mjög fegnar að hafa ákveðið að taka svefnpoka með á síðustu stundu og Ásdís splæsti sem betur fer í síðbuxur í London. Hostelið okkar var mjög huggulegt þrátt fyrir að okkur hafi ekki alveg litist á herbergið okkar í fyrstu. Kojan lét eins og hún væri að hrynja í sundur í hvert skipti sem mað ur and aði, myglu lykt fyllti herbergið og eitt flugnanetið var atað blóði. Sturturnar voru kaldar, klósettin oft stífluð og hundar spangóluðu á kvöldin. Þetta vandist þó allt furðufljótt og eftir nokkra daga var hostelið orðið heimilið okkar. Læknanemar frá hinum norðurlöndunum sem voru með okkur í verkefninu gistu á sama hosteli og við kynntumst því öll mjög vel.

Starfið á heilsugæslunni Á morgnanna vorum við sóttar af bílstjór um heilsu gæsl unn ar og skutl að heim á hostelið í lok vinnudags. Fararkosturinn voru tveir sendiferðabílar og iðu lega var ann ar þeirra eða báðir bilaðir. Bílferðin tók a.m.k. klukkutíma í brjálaðri umferðinni og þrátt fyrir kremju, hita og ryk náðum við yfirleitt

að blunda aðeins á leiðinni. Þegar við rönkuðum svo við okkur vorum við með dofna líkamsparta hér og þar og klístraðar af svita.

Morgnarnir byrjuðu á tedrykkju með Jonah, um sjón ar manni verk efn is ins.

Okkur var svo skipt niður á fimm heilsugæslustöðvar í fátækrahverfum Nairobi.

Starf okkar á heilsugæslunum fólst aðallega í því að fylgjast með. Við vorum mjög ferskar í þeirri iðju enda nýbúnar með fjórða árið. Mismunagreiningarnar voru hins vegar töluvert öðruvísi en þær sem við venjumst hér heima. Taugaveiki og malaría var það helsta sem hrjáði fólk. Það sló okkur að sjá hversu frumstæðar aðstæðurnar voru sem læknarnir unnu við og hvernig þeir björguðu sér með svo lítinn útbúnað. Þegar skortur var á sáraumbúðum að þá notaði læknirinn plástra sem ætlaðir eru til að festa æðaleggi til að búa um stungusár. Lyfjaskápurinn samanstóð af „triple“ penisillini og malaríulyfi og meðferðin við hinum ýmsu kvillum var skot af öðru hvoru eða báðum í rassinn. Rannsóknarstofan var ein lúin smásjá og nokkur margnota gler þar sem hægt var að greina malaríu.

Við fór um í nokkr ar heima vitj anir ásamt starfsfólki heilsugæslunnar til fólks sem bjó við vægast sagt hörmulegar aðstæður. Fjölskyldur sem bjuggu í 8 m2 bárujárnskofa, einn eða fleiri í fjölskyldunni HIV smitaður og enginn matur til.

Við fengum einnig að taka þátt í ungbarnaskoðun og bólusetningum, matargjöfum til vannærðra barna og fólks með HIV. Þrátt fyrir háa tíðni af HIV í fátækrahverfinu eru miklir fordómar og vanþekking á sjúkdómnum. Okkur er minnisstæð ung stelpa, ekki eldri en 17 ára, sem var ólétt og að greinast með HIV. Hún hafði ekki hugmynd um hvað HIV var og tók því með jafnaðargeði þegar henni var greint frá því að hún væri með sjúkdóminn.

Við vorum svo heppnar að ná að sjá fæð ingu. Um stang ið í kring um hana var töluvert minna en það sem við erum vön. Enginn pabbi eða amma viðstödd, engin hlýleg ljósmóðir eða hugguleg tónlist. Bara kald ur bekk ur og truntu leg hjúkrunarkona.

tekin á strandbæinn Mombasa og eyjuna Lamu. Þar tók við algjör afslöppun og sólargeislarnir nýttir til hins ítrasta.

Þakkir Við viljum þakka þeim fjölmörgu fyrirtækjum sem styrktu okkur; N1, Eirberg, Þvottahús spítalanna, Groco, Rekstarvörur, Kaffitár, Boot camp, Acta vis, Takk hreinlæti, Utanríkisráðuneytið og Stúdentasjóður. Þessi ferð var ómetanleg lífsreynsla og mun seint úr minni hverfa. Við mælum hiklaust með þessu verkefni og hafi einhver áhuga á að fara út þá er hægt að hafa samband við okkur og forvitnast frekar. Ásdís Egilsdóttir, ase11@hi.is Brynhildur Hafsteinsdóttir, brh5@hi.is Fríða Guðný Birgisdóttir, fgb1@hi.is

Gíraffar og gular strendur Eftir tvær lærdómsríkar vikur á heilsugæsl un um ákváð um við að taka tvær vikur í að ferðast um Kenýa. Við byrjuðum á því að fara í vikulangt safari þar sem við vorum með okkar eigin bílstjóra og gistum í tjöldum. Ef lýsa ætti ferðinni væri það með þessum orðum: Náttúrufegurð, villt dýralíf, Masaii fólk, hossandi bílferðir, ekki möguleiki á klósettferðum, ótti við að fílar kæmu í tjaldbúðirnar, bjór og varðeldur.

Eftir vel heppnað safari var stefnan

13

Símtalið!

Allir læknanemar kannast við þá ónotatilfinningu sem svífur að þegar þeir þurfa að hringja í vakthafandi sérfræðing. Þessi tilfinning tekur mislangan tíma að hverfa og er það einstaklingsbundið. Einhverjir ná aldrei að hrista óþægindin af sér og eru hálfnötrandi í símanum löngu eftir útskrift. Léttlyndi læknaneminn á nokkur brögð í sloppnum sem hægt er nota til að sigrast á þessum hvimleiða vanda.

Fyrsta stig — Kynningin:

Þriðja stig — Sögubyrjun:

Það er algjört grundvallaratriði að byrja á að kynna sig og vera kurteis. Þegar þú kynnir þig í símann segir vakthafandi sérfræðingur nánast undantekningarlaust “Já, blessaður!” eða “Já sæll”. Við þetta lifna flestir upp og hugsa “Vá! Hann man eftir mér”. Þegar læknanemi hringir er þetta misskilningur í um 90% tilvika. Vakthafandi sérfræðingur man oftast nær ekkert eftir þér og myndi ekki þekkja þig í sjón. Á þessu eru þó mikilvægar undantekningar, t.d. ef þú hefur verið á deildinni hans og gerðir eitthvað mjög vandræðalegt á stofugangi fyrr um daginn eða þá að hann er pabbi þinn!

Léttlyndi læknaneminn mælir með því að fólk segi aðeins stuttlega af fyrra heilsufari og högum sjúklingsins og búi þannig til ákveðna sögu í kringum persónuna sem sjúklingurinn er.

Annað stig — Upplýsingaflæði: Nú þegar þessu fyrsta kurteisishjali er lokið er komið að alvöru málsins! Þú þarft að koma með sem mestar upplýsingar á sem stystum tíma. Það er á þessu stigi sem flestir kikna undan álaginu. Vandinn er nefnilega sá að upplýsingarnar þurfa að vera nothæfar og viðeigandi. Það er t.d. ekki töff að nefna skóstærð sjúklingsins.

Léttlyndi læknaneminn prófaði það einu sinni og það féll í grýttan jarðveg hjá vakthafandi. Ágæt regla er að byrja á að nefna aldur og kyn sjúklingsins. Á þeim tímapunkti byrjar vakthafandi að sjá sjúklinginn fyrir sér með því að tengja við einhvern sem hann þekkir, t.d. tengdamömmu sína. Sumir segja nafn sjúklingsins líka í símann við vakthafandi. Það getur verið ágætt.

Hugmyndin á bak við það er að ýta undir frekari samkennd. Best er t.d. ef sjúklingurinn heitir sama nafni og barn vakthafandi. Þá ertu dottin í lukkupottinn!

14

Fjórða stig — Sprengjan: Svo kemur „sprengjan“! Af hverju er sjúklingurinn kominn? Þetta er aðalatriðið í samtalinu og þarna kemur í ljós hvernig þú stóðst þig í því sem skiptir mestu máli. Sögutökunni! Lykilatriðið á þessum tímapunkti er að muna alltaf að ef þú veist það ekki þá er það vegna þess að þú spurðir ekki um það. Ekki reyna að ljúga þig út úr því. Viðurkenndu bara mistök þín. Það þarf hugrekki til að viðurkenna mistök.

Fimmta stig — Grillið: Eftir „sprengjuna“ er oft hætta á „grillinu“. Þetta er það sem margir óttast hvað mest. Grill á fræðilegum nótum getur þó verið mjög skemmtilegt og gjöfult, þ.e. ef maður veit eitthvað á annað borð. Léttlyndi læknaneminn mælir með því að fólk viti eitthvað. Svo er líka til eitt trix sem margir flaska á í „grilli“ við vakthafandi í gegnum síma. Það er sú staðreynd að þetta er grill í gegnum síma! Af hverju ekki að fá smá aðstoð í slíkum aðstæðum? Léttlyndi ráðleggur fólki að nota Wikipedia í símagrillum.

Sjötta stig — Kveðjustundin: Undir lok samtalsins fara báðir aðilar að vera kurteisir aftur, líkt og í upphafi. Þessi kurteisi getur stundum orðið allt að því smeðjuleg. Léttlyndi læknaneminn ráðleggur fólki að reyna að halda smeðjuskapnum í lágmarki.

Sparnaðarþjónusta fyrir alla VÍB veitir sparifjáreigendum og fagfjárfestum alhliða þjónustu VÍB – Eignastýringarþjónusta Íslandsbanka er leiðandi á íslenskum markaði og veitir alhliða eignastýringar- og verðbréfaþjónustu með áherslu á fagmennsku og fræðslu.

Eigna- og lífeyrisþjónusta

Hefðbundin ávöxtun, sparnaður í áskrift, stakar fjárfestingar og lífeyrissparnaður með aðstoð sérfræðinga okkar.

Einkabankaþjónusta

Netbanki

Viðskiptavinir hafa aðgengi að eignayfirliti sínu í Netbankanum auk þess að hafa aðgang að Kauphöll og einu breiðasta sjóðaúrvali landsins fyrir þá sem stýra eignasafni sínu sjálfir.

Fáðu nánari upplýsingar á www.vib.is eða pantaðu viðtal við ráðgjafa í síma 440 4900.

Íslandsbanki | Kirkjusandi | 155 Reykjavík | Sími 440 4900 | vib@vib.is | www.vib.is

H VÍ TA H Ú S I Ð /S Í A 11- 0 402

Viðskiptavinum sem gera ríkar kröfur býðst þjónusta sem er sniðin að þeirra þörfum.

Viðskiptastjóri annast stýringu eignasafns og veitir margvíslega ráðgjöf.

Alþjóðanefnd Læknanema Hvað er að frétta?

Einar Teitur, 5. árs læknanemi, skrifar um Alþjóðanefnd læknanema.

Nefndin Alþjóðanefnd læknanema eða IMSIC (Icelandic Medical Students International Committee) hefur verið starfrækt við Læknadeild Háskóla Íslands frá árinu 1957 og hefur séð um skiptinám íslenskra læknanema sem vilja kynnast erlendum spítölum og menningu annarra þjóða. Nefndin er hluti af alþjóðlegu samtökunum IFMSA (International Federation of Medical Students´ Associations) sem eru ein stærstu stúdentasamtök í heimi og viðurkennd sem slík af Alþjóðaheilbrigðisstofnuninni (WHO). Heimasíðu samtakanna má sjá á slóðinni www.ifmsa.org. Ásamt því að stuðla að skiptinámi læknanema hafa samtökin 5 aðrar greinar í sinni umsjá sem eru kennslumál, mannréttindi og flóttamannahjálp, lýðheilsustarf, rannsóknarskiptinám og kynfræðsla. Lýðheilsufélag læknanema og Ástráður, kynfræðsla læknanema, eru svo félög runnin undan rifjum Alþjóðanefndarinnar en þau hafa alla tíð unnið sitt starf sjálfstætt.

Alþjóðanefndin sendir á hverju ári 2–3 meðlimi á alþjóðlega ráðstefnu í ágústmánuði þar sem gerðir eru samningar fyrir komandi sumar og svo á samnorræna ráðstefnu nefndanna á Norðurlöndunum. Þar er stuðlað að samvinnu þeirra nefnda, t.a.m. varðandi skiptinám og hjálparstarfsverkefnin sem eru í raun sjálfstæð grein innan alþjóðlegu samtakanna.

16

Skiptin Skiptinám hefur verið aðalverkefni Alþjóðanefndar alla tíð en um er að ræða mánaðardvöl á erlendum spítala í júlí- eða ágústmánuði en íslenskir læknanemar hafa yfir 20 lönd að velja úr á ári hverju. Lönd sem vinsælt hefur verið að sækja heim síðustu ár hafa verið Ítalía, Frakkland, Spánn og Svíþjóð en íslensku nemarnir hafa einnig valið lönd líkt og Þýskaland, Tékkland, Taíland, Perú og Azerbaijan og komið heim með reynslu af erlendu heilbrigðisstarfi og góðar minningar í farteskinu.

Skiptin eru oftast ekki metin til námseininga heldur hugsuð sem tækifæri fyrir læknanema að komast á deildir sem þeir velja sjálfir og hafa áhuga á að kynnast og eyða þá virkum dögum á viðkomandi spítala en stjórna annars sínum frítíma sjálfir. Hluti af samningum Alþjóðanefndar við erlendu nefndirnar er að halda utan um nemahópinn á hverjum stað, sjá þeim fyrir gistingu, einni máltíð á hverjum virkum degi og félagsstarfi svo eitthvað sé nefnt. Þá kynnast nemarnir öðrum læknanemum allsstaðar að sem hafa valið sama stað fyrir sitt skiptinám.

Skiptinemarnir velja að sjálfsögðu hvort og að hversu miklu leyti þeir taka þátt í skipulögðum ferðum og viðburðum og geta hagað sínum tíma eins og þeir vilja. Skiptin eru því frábært tækifæri til að kynnast skemmtilegu fólki á spítalanum eða í sumum tilvikum fólki sem nemarnir búa hjá en gistiaðstaða er mismunandi eftir stöðum.

Verð skiptinámsins ræðst af samningum Alþjóðanefndar sem nást við viðkomandi land en þeir eru tvenns konar. Einhliða samningur er þegar íslenskur nemi fer út en enginn kemur í staðinn. Fyrir það borgar íslenski neminn 8.000 krónur ásamt gjaldi til erlendu nefndarinnar sem er í mesta lagi 350 evrur. Tvíhliða samningur er þegar íslenskur nemi fer erlendis og erlendur nemi kemur í staðinn á LSH. Þá borgar íslenski neminn 20.000 kr.

Hjálparstarfsverkefnin Hjálparstarfsverkefnin er grein innan alþjóðlegu samtakanna sem Alþjóðanefnd læknanema hefur að markmiði að setja aukinn kraft í og kynna fyrir íslenskum nemum. Dæmi um samnorrænt verkefni sem leitt var af norsku nefndinni og sett á laggirnar fyrir nokkrum árum er Kenýaverkefnið en nokkrir hópar íslenskra læknanema hafa tekið þátt í því síðustu ár. T.a.m. fóru þrjár stúlkur af 4. ári til Nairobi til að vinna í fátækrahverfum borgarinnar síðastliðið sumar. Hundruðir annarra mismunandi verkefna eru á þessari stundu starfrækt um allan heim og því úr talsverðri flóru að velja. Norrænu nefndirnar hafa nú sett upp nýja heimasíðu fyrir læknanema á Norðurlöndunum sem hafa áhuga á að kynna sér verkefni sem læknanemar þessara landa hafa tekið þátt í síðustu ár en síðan hefur m.a. að geyma upplýsingar um verkefnin og reynslusögur nemanna. Slóðin er www.finoweb.com en síðuna er sífellt verið að uppfæra og nær vonandi sinni meintu mynd bráðlega.

Áhuginn Alþjóðanefndin hefur séð um skipti u.þ.b. 3–6 íslenskra nema á sumri síðustu ár en sú tala hefur í raun vakið undrun erlendra nema sem þetta frétta þar sem mun fleiri samningar eru í boði ár hvert. Mikil ásókn er í þessi skipti í flestum öðrum löndum og í mörgum tilvikum starfrækt punktakerfi þar sem nemarnir þurfa að vinna fyrir viðkomandi nefnd og vinna sér

inn punkta til þess að komast að og vinna sér inn rétt á að velja úr löndum sem samningar hafa nást við. Slíkt kerfi hefur ekki þurft hingað til á Íslandi því gnótt hefur verið af valmöguleikum vegna fremur fárra umsækjenda.Markmið nefndarinnar hefur þau 5 ár sem undirritaður hefur verið meðlimur verið að auka áhuga íslenskra nema á skiptináminu og stuðla að því að fleiri íslenskir nemar nýti sér skiptin. Það tókst síðastliðið haust þegar fjöldi læknanema sótti aðalfund nefndarinnar en á honum eru samningar komandi sumars kynntir ásamt því að íslenskir nemar sem farið hafa í skipti segja sína sögu. Fundurinn, sem iðulega hefur verið haldinn á Læknagarði, hefur vanalega verið setinn af nefndarmeðlimum, nokkrum meðlimum FL, þeim nemum sem íhugað hafa skipti og einstaklingurinn sem skúraði 3. hæðina á Læknagarði hverju sinni leit stundum við en staldraði þó stutt við. Húsvörðurinn kom til þess að opna og einu sinni urðu fundarmenn þess heiðurs aðnjótandi að fá Securitas–mann í heimsókn en sá hafði mestan áhuga á því að gluggarnir yrðu lokaðir eftir fundinn og hurðinni læst.

Eftir töluverða íhugun nefndarmeðlima um hvernig ætti að trekkja að og virkilega bæta kynningu skiptanna kom hugljómunin sem oft virðist svo einföld þegar aftur er litið. Í öðrum hópum en ábyrgum læknanemum gæti hún hafa virst vafasöm en setningin sem hljóðaði yfir einn stjórnarfundinn síðastliðið haust var einhvern veginn eftirfarandi: „Krakkar, við höldum fundinn bara á Hressó og verðum með bjór!“. Reyndustu menn komu sér saman um það að annar eins fjöldi hefði einfaldlega ekki sést fyrr á aðalfundinum og nokkrir nemar héldu dúndurkynningar á skipt um og hjálp arstarfi síð astliðinna sumra. Stemningin og fjöldi fyrirspurna í aðdraganda fundarins gáfu tilefni til reglugerðar varðandi umsóknir um skipti til að gefa sem sanngjarnasta niðurstöðu sæktu fleiri en einn um sama samning. Reglugerðin var samþykkt og má finna ásamt öðrum upplýsingum um skiptin á heimasíðu Alþjóðanefndarinnar, www.hi.is/~imsic, en hana má vafalaust betrumbæta á næsta fundi eftir reynslu þessa starfsárs.

Vitundarvakningin virðist hafa skilað sér en næsta sumar munu 17 íslenskir læknanemar leggja leið sína til Frakklands, Ítalíu, Spánar, Tékklands, Rússlands, Tatarstans, Hollands, Tyrklands, Tælands, Taívans og Egyptalands. Alþjóðanefndin mun svo, líkt og fyrri ár, taka á móti um 20 erlendum nemum sem koma á LSH.

Viðtal

Undirritaður náði tali af Sólveigu Sigurðardóttur, 5. árs læknanema sem fyrir tveimur árum fór í skipti til Frakklands á heila– og taugaskurðdeild: E: Hvað segirðu Sólveig, var ferðin til Frakklands málið?

S: Já haha, uuu já, bæði námslega séð og lífslega. Ég fór í froðupartý og datt í sundlaug. Ég sá líka aðgerðir á parkinsonssjúklingum þar sem rafskautum var komið fyrir í heilanum, massakúl.

Lýsandi svar Sólveigar gaf ekki tilefni til frekara viðtals.

Alþjóðanefnd er að frétta, Einar Teitur Björnsson, formaður Alþjóðanefndar læknanema

17

Skoðun

Agnes Björg Gunnarsdóttir, læknanemi á 5.. ár: Borðarðu plokkfisk með rúgbrauði eða án? „Mér finnst plokkfiskur vondur.“

Unnur Lilja Þórisdóttir, læknanemi á 5. ár: Brettirðu upp á ermarnar á sloppnum? „Já, annan hvern dag. Ermarnar eru uppi þegar ég er í góðu stuði.“

Anna Kristín Höskuldsdóttir, 5. ár: Hefurðu prófað að setja sónar-gel í hárið? „Já… og það er betra en Silver“

Kristrún Erla Sigurðardóttir, 4. ár: Hvort ertu meira fyrir hvíta eða svarta sokka? „Ég er nú bara í bæði í dag.“

Anna Sigurðardóttir, 5. ár: Hefurðu farið nærbuxnalaus í ‘scrub ‘inn á skurðstofu? „Nei… og það er ekki á fimm ára planinu.“

18

Íris Ösp Vésteinsdóttir, 5. ár: Hvaða uppgötvun í læknisfræði hefur valdið mestum straumhvörfum? „Ég þarf einhverja daga í að hugsa þetta.“

Helga Þráinsdóttir 2. ár: Hver er uppáhaldsminnisreglan þín? „Arachidonic acid er omega-6. Arachidon er næstum því eins og kónguló á latínu og þegar fólk er „having sex“ þá eru átta angar eins og á kónguló.“

Tilfelli af skurðdeild Halldór R. Bergvinsson, læknanemi

Saga núverandi veikinda: 84 ára gamall maður leitar til heimilislæknis vegna gönguerfiðleika sem hafa verið að hrjá hann í nokkur ár. Hann kvartar um gönguóreglu sem hann segir lýsa sér best „eins og hann sé sífellt undir áhrifum áfengis“. Síðar fór hann að finna fyrir svima, jafnvægisleysi og jafnvel ógleði. Spurður út í önnur vandamál segist hann taka eftir því að hann þurfi nú oftar á klósett og sé honum mál þurfi hann tafarlaust að finna klósett.

Hann fari helst ekki út úr húsi nema vera viss um hvar næsta klósett sé að finna.

Einnig segist hann hafa fundið fyrir vaxandi skammtímaminnisleysi undanfarna mán uði. Hann muni ekki hvað hann gerði deginum áður.

Heilsufarssaga: 1 Heila blæð ing fyrir 11 ár um. Fékk hægri helftarlömun og málstol en það hefur að mestu gengið til baka.

2 Krabbamein í blöðruhálskirtli, greint fyrir 4 árum. Hefur farið í lyfja- og geislameðferðir.

3 Háþrýstingur. Verið á lyfjameðferð.

4 Gáttatif, greint fyrir 2 árum. Verið á lyfjameðferð.

5 Slitgigt. Fengið gervilið í vinstra hné en er farinn að fá aftur einkenni frá því hné. Einnig er hægra hnéð orðið lélegt.

6 Kæfisvefn greindur fyrir 1 ári. Notar svefnöndunartæki (CPAP).

Fjölskyldusaga: Saga um sykur sýki, há þrýst ing og blöðruhálskrabbamein hjá fjölskyldumeðlimum.

Núverandi lyf: Imdur 30 mg Oropram 40 mg Omnic 0,4 mg Vesicare 5 mg Seloken zoc 47,5 mg Skoðun: Unglegur maður og gefur ágæta sögu. Áttaður á stað og stund. Nýlega skorað 28–30 á vitrænu mati (MMSE). Hann er fljótur að standa upp úr stól og meðhreyfingar eru hraðar. Gengur rösklega en nokkuð breiðspora en stuttskrefa og lyftir ekki fótum upp af gólfi. Nokkuð öruggur við snúning. Klárar vel Romberg.

Annað í skoðun er ómarkvert.

Rannsóknir: Tekin er tölvusneiðmynd (CT) af höfði.

20

um en eðlilegur vökvaþrýstingur innan þeirra. Orsök þessa er óþekkt. Þessi tegund vatnshöfuðs er frábrugðin teppuvatnshöfði (obstructive hydrocephalus) að því leyti að ekki er þrýstingshækkun inni í heilahólfum. Þetta er því eitt form tengivatnshöfuðs (communicating hydrocephalus).

NPH hefur verið flokkaður í frumkomið (primer) og síðkomið (secunder) form.

Síðkomið er frábrugðið frumkomnu að því leiti að hægt er að tengja eitthvað at vik sjúk dómn um t.d. höf uð áverka, heilahimnubólgu eða utanskúmsblæðingu1.

Mynd 1

Sjá mynd 1. Myndin sýnir víkkun á heilahólfum án verulegrar rýrnunar heilavefjar. Þá sáust lágþéttnibreytingar í hvíta efninu við framhorn hliðarheilahólfa.

Niðurstöður: Klíník og rannsóknir benda til vatnshöf uðs með eðli leg an inn an kúpuþrýsting (Normal pressure hydrocephalus – NPH). Til nánari uppvinnslu er mænuvökvi dreginn úr mænugöngunum (TAP–próf). Sjúklingur er látinn í staðlað göngupróf (TUG) þar sem hann þarf að framkvæma fyrirfram ákveðnar æfingar á tíma. Þá eru tæmdir út 30 ml af mænuvökva með ástungu á mænugöngum. Sjúklingur er svo látinn framkvæma sömu gönguæfingar og athugað hvort sjúkl ing ur sýni fram för eft ir að hluti mænuvökvans hefur verið fjarlægður.

TAP–próf sýndi 10–15% bætingu í öllum æf ing um. Á næstu 24 klst. sýndi sjúkl ing ur fram för með minnk uð um einkennum, en eftir það fór allt í sama farið. Þessar niðurstöður studdu þá vinnugrein ingu að sjúkl ing ur inn þjáist af NPH.

Umræður: Vatnshöfuð með eðlilegum innankúpuþrýstingi er heiti til að lýsa ástandi þar sem aldurstengd víkkun er á heilahólf-

Mynd 2: Mynd A) sýnir heilarýrn­ un vegna Alzheimer sjúkdóms en mynd B) sýnir TS mynd af heila sjúklings með NPH.

Faraldsfræði Fáar rannsóknir eru til um faraldsfræði NPH og er því erfitt að henda reiður á algengi eða nýgengi sjúkdómsins. Sýnt hefur verið fram á tölur allt frá 1,8 á hverja 100.000 íbúa til 2,2 fyrir hverja 1.000.000 íbúa2. Rannsókn í Þýskalandi sýndi fram á 0,41% algengi NPH meðal einstaklinga 65 ára og eldri3.

Greining NPH einkennist af klassískri þrenningu gönguerfiðleika (gait difficulty), minn is trufl ana (de ment ia) og bráðra þvag ein kenna 4,5. Ein kenn in geta þó komið mismikið fram eftir einstaklingum og greining in því oft verið erf ið.

Gönguerfiðleikunum er oft lýst sem segull sé í skónum (magnetic gait). Skrefin verða hæg, stutt og út skeif. Sjúkl ingurinn verður breiðspora auk þess sem hann hall ar sér fram. Þvag ein kenn in hefjast oft sem bráð þvaglátatilfinning auk tíðra þvagláta en síðar í sjúkdómnum fá sjúkl ing ar þvag leka. Þvag einkennin eru talin tengjast því að heilahólfastækkunin teygir sig í taugaþræði sem liggja sam hliða heila hólf un um, sérstaklega framhorni hliðarheilahólfanna. Með því minnka hamlandi boð til þvagblöðrunnar. Minnistruflanirnar koma fram sem breytingar í fasi, truflun á rýmisskynjun, vinnslu nýrra upplýsinga, skammtímaminnisleysi ásamt öðrum einkennum1. Svimi sem sjúklingurinn telur upp í sjúkrasögunni er ekki dæmigerður hringsvimi (rotatory) heldur skýrist hann af göngutruflununum og skynjun líkt og jörðin undir fótum hans sé á hreyfingu. Svimi tilheyrir því ekki greiningarskilmerkjum sjúkdómsins.

Myndgreining er mikilvæg til að greina NPH. Segulómrannsókn er talin besta rannsóknin til að greina NPH en tölvusneiðmynd er ásættanleg. Þannig er hægt

næstu 24 klst. Svari sjúklingurinn prófinu vel getur verið að aðgerðin muni skila árangri. Létti gönguerfiðleikunum í kjölfar TAP prófsins, þ.e. gönguhraði aukist og fallhætta minnki, bendir það til þess að skurðaðgerð geti haft góð áhrif. Það sem verra er að TAP próf hafa há falsk–neikvæð gildi og því ekki öruggt að aðgerðin skili árangri.

Mynd 3: Heilahólfs–lífhimnuhols leggur lífbeins.

að sjá stækkun heilahólfa án rýrnunar á heilavef, en rýrnunin væri áberandi á skorum (sulci) heilans (sjá mynd 2). Auk þess er hægt að athuga hvort flæði heila– og mænu vökva sé óhindr að. Víkk un verður á framhornum hliðarheilahólfanna sem og víkkun á hjarnavatnsrás (cerebral aqueduct) og þriðja heilahólfi.

Einnig verða breytingar á hvíta efni heilans í kringum heilahólfin sem tengist oft blóðþurrð í litlum æðum2,4.

Mismunagreiningar Mikilvægt er að huga að mismunagreiningum fyrir NPH. Alzheimer sjúkdómurinn er ein af mismunagreiningum við NPH en Alzheimer sjúkdómurinn veldur ekki göngutruflunum. Líklegri greining væri Lewy sjúkdómurinn þar sem fram koma vitglöp og göngutruflanir en þeim sjúkdómi fylgja oft ofskynjanir sem fyrirfinnast ekki í NPH. Erfiðara reynist þó að greina á milli NPH og Parkinsons sjúkdómsins. Göngutruflanirnar í þessum sjúkdómum eru svipaðar og engar traustar aðferðir þekktar til að greina á milli þeirra. Þó er þekkt að Parkinsons sjúkdómurinn getur komið fram einungis á annarri hlið líkamans á meðan einkenni NPH koma fram beggja vegna1.

Aðrir sjúkdómar sem koma til greina eru úttaugakvilli (peripheral neuropathy), mænugangaþrengsli (spinal stenosis), sjúkdómar í önd (vestibular diseases) ásamt fleirum2.

Meðferð Meðferð NPH felst í skurðaðgerð sem getur haft miklar og langvarandi afleiðingar fyrir sjúklinginn. Því er mikilvægt að vera viss um að aðgerðin muni hjálpa sjúklingnum. Meðferðin felst í því að veita heila– og mænuvökva úr heilahólfunum og inn í önnur líkamshol 6.

Til að kanna hvort þessi aðgerð muni skila sjúklingnum árangri er gert TAP próf. Þá eru um 30–100 ml af mænuvökva tekin út með mænugangastungu og fylgst með einkennum sjúklingsins

Algengast er að setja svokallaðan heilahólfa–líf himnu hols legg (ventri culoperitoneal shunt) (sjá mynd 3) á milli eins hliðarheilahólfs og lífhimnuholsins og veita á þann hátt heila– og mænuvökvanum úr heilahólfunum6,7. Aðrar leiðir eru þó færar s.s. að veita vökvanum inn í hægri gátt hjartans eða inn í fleiðruholið. Flæði vökvans er svo stýrt með ventli. Mis mun andi teg und ir af ventlum fyrirfinnast og algengt er í dag að setja ventil sem hægt er að stilla mótstöðu með segli sem borinn er upp að ventlinum.

Fylgi kvill ar að gerð ar inn ar geta ver ið heilablæðing, utanskúmsblæðing, margúll (hematoma), sýkingar, oftæming heila– og mænu vökva ofl.1,2 Aðgerðin virðist þó hjálpa u.þ.b. 70–80% sjúklinga með minnk uð um göngu erf ið leik um, betra minni og minnkuðum þvageinkennum4. Þar sem þau greiningarpróf sem við höfum yfir að ráða í dag eru ekki fullkomin er erfitt að segja til um hverjir hljóta bata eftir aðgerð. Ef sjúklingur hefur einkenni eftir aðgerð og búið er að útiloka lokun á heilahols–lífhimnuhols leggnum er líklegt að sjúkdómsgreiningin hafi ekki verið rétt eða skemmdir af völdum sjúkdómsins séu einfaldlega það miklar að þær séu óafturkræfar.

Heimildir: 1

Diamanto Tsakanikas NR. Normal Pressure Hydrocephalus. SEMINARS IN NEUROLOGY 2007;27.

2

Gallia GLR, D.; Williams, M. A,. The diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Nature Clinical Practice 2006.

3

Trenkwalder C, Schwarz J, Gebhard J, et al. Starnberg trial on epidemiology of Parkinsonism and hypertension in the elderly. Prevalence of Parkinson’s disease and related disorders assessed by a door-to-door survey of inhabitants older than 65 years. Arch Neurol 1995;52:1017-22.

4

Malm J, Eklund. A. Idiopathic normal pressure hydrocephalus. Pract Neurol 2006.

5

Krauss JK, Halve B. Normal pressure hydrocephalus: survey on contemporary diagnostic algorithms and therapeutic decision-making in clinical practice. Acta Neurochir (Wien) 2004;146:379-88; discussion 88.

6

Bergsneider M, Black PM, Klinge P, Marmarou A, Relkin N. Surgical management of idiopathic normalpressure hydrocephalus. Neurosurgery 2005;57:S29-39; discussion ii-v.

7

Normal pressure hydrocephalus. 2010.

(Accessed at www.uptodate.com.)

Samantekt Vatnshöfuð með eðlilegum innankúpuþrýstingi er sjúkdómsástand sem einkennist af göngutruflunum, minnistruflun um og þvag láts ein kenn um. Or sök fyrir þessu vandamáli er óþekkt. Sjúkdóminn er hægt að meðhöndla og ætti því að vera mismunagreining eldri sjúklinga sem hafa þessi einkenni. Auðvelt getur þó verið að missa af sjúkdómnum þar sem hann leggst aðallega á fólk á efri árum og þeir einstaklingar hafa oft margþætt heilsufarsvandamál sem byrgt geta sýn á sjúkdómsmyndina. Aðal meðferðin í dag felst í því að setja legg á milli heilahólfs og lífhimnuhols og getur það létt einkennum verulega.

Sérstakar þakkir fær Ingvar Hákon Ólafsson heila– og taugaskurðlæknir fyrir aðstoð við skrif tilfellisins.

21

Handarskoðun Eyþór Örn Jónsson, deildarlæknir við bæklunarskurðdeild Landspítalans Jóhann Róbertsson, sérfræðingur í handarskurðlækningum við bæklunarskurðdeild Landspítalans

Hendurnar hafa mikilvægu hlutverki að gegna í samskiptum okkar við umhverfið og upplifun okkar af því. Hendurnar eru vel úr garði gerðar til að sinna þessu hlutverki en þeim er hægt að stjórna mjög nákvæmlega fyrir tilstuðlan fjölmargra liða, vöðva og nákvæmrar ítaugunar. Auk þess er skynítaugun handanna mjög nákvæm. Vegna fíngerðrar og nákvæmr ar upp bygg ing ar þá eru hendurnar viðkvæmar fyrir slit– og álagssjúkdómum auk þess sem þær eru útsettar fyrir áverkum vegna stöðu sinnar gagnvart umhverfinu. Því er bæði gagnlegt og skemmtilegt að þekkja vel til grunnatriðanna í skoðun handa sem getur gefið miklar upplýsingar og byggir fyrst og fremst á því að þekkja til uppbyggingar handarinnar.

Við skoð un handa er mik il vægt að bera sig skipulega að. Skoðuninni má skipta upp í nokkra hluta sem þó eru mjög tengdir innbyrðis: Að horfa, þreifa, meta hreyfigetu, starfsemi vöðva og sina, tauga og æða. Hér á eftir verður gerð grein fyrir meginatriðum hvers hluta en í lokin verða tekin sérstaklega fyrir nokkur algeng vandamál með tilliti til sögutöku og skoðunar. Þó mikilvægt sé að bera sig skipulega að við skoðunina þá er misjafnt hvaða atriði þarf að leggja áherslu á hverju sinni eftir því hvert viðfangs efn ið er. Eft ir far andi um fjöll un er ekki ætlað að vera tæmandi úttekt á handarskoðun en gerð verður grein fyrir aðalatriðunum og atriðum sem oft hafa reynst vandasöm.

Saga Góð sjúkra saga er und ir staða góðr ar hand ar skoð un ar. Mik il vægt er að fá fram hvaða at vinnu ein stakl ing ur inn stundar og hver áhugamál hans kunna að vera. Ákveðnar iðjur útsetja fólk fyrir tilteknum slit– og álagssjúkdómum. Þegar tekin er ákvörðun um meðferð við áverkum skipta þessir þættir einnig máli því þeir gefa vísbendingar um það hversu miklar kröfur viðkomandi gerir til starfsgetu handanna. Aldur skiptir einn ig máli í þessu sam hengi sem og hvort við kom andi er örv hent ur eða rétthentur. Mikilvægt er að vita hvort saga sé um fyrri áverka eða sjúkdóma í hendinni. Við áverka þarf að fá fram nákvæmar upplýsingar um málsatvik.

24

Að horfa Með því að horfa á hendurnar og bera sam an út lit þeirra er hægt að verða margs vísari. Rétt er að gá sérstaklega að vöðvarýrnunum, aflögun, óeðlilegum lit, bólgu, sárum og örum.

Vöðvarýrnanir geta stafað af vandamálum í úttaugum þótt sjúkdómar í vöðvum, miðtaugakerfi eða taugarótum komi einnig til greina. Ef litlafingursbungan (hypothenar) er rýr þá getur það verið vegna sjúk leika í öln artauginni (n. ulnaris) sem ítaugar vöðva hennar. Ef þumalfingursbungan (thenar) er rýr þá getur það verið til marks um sjúkdóm í miðtauginni (n. medianus) sem ítaugar flesta vöðva þumalfingursbungunnar.

Mikilvægt er að leita eftir fyrirferðum og óeðli legri stöðu. Hnút ar aft antil á fjærliðum fingra eru kallaðir Heberdens hnútar og sambærilegir hnútar á nærliðunum eru kallaðir Bouchards hnútar. Þessir hnútar eru taldir tengjast slitgigt.

Svokölluð Boutonnière staða lýsir sér með beygju um nærlið fingurs og yfirréttu á fjærlið. Algengustu orsakirnar eru iktsýki og áverkar. Meingerðin er með þeim hætti að miðhluti réttisinarinnar (central slip) missir hald sitt á aftanverðum nær enda mið kjúk unn ar. Við það kemur fram beygja um nærliðinn vegna þess að grunn lægi beygi vöðvi fingranna (m. flexor digitorum superficialis) sem hefur festu lófamegin á nærhluta miðkjúkunnar beygir um nærliðinn án mótverkunar frá réttisininni. Réttisinin dreifir úr sér yfir aftanverðri nærkjúkunni og myndar sinabreiðu (dorsal aponeurosis) sem sendir frá sér bönd hliðlægt við nærliðinn en þau hafa festu á aftanverðum nærhluta fjærkjúkunnar og rétta um fjærliðinn. Ef miðhluti réttisinarinnar missir hald sitt þá dregst sinabreiðan nærlægt með þeim afleiðingum að hliðarböndin flytjast í átt til lófans en þetta veldur yfirréttu á fjærliðnum. Ef grunur er um að miðhluti réttisinarinnar sé slitinn má staðfesta greininguna með því að prófa réttu gegn mótstöðu sem viðkomandi getur þá ekki framkvæmt.

Við Boutonnière aflögun tregðast fjærliðurinn við óvirkri (passive) beygju.

Mallet af lög un kem ur fram þeg ar réttisinin missir hald sitt á aftanverðum nærhluta ystu kjúkunnar en það leiðir til beygjustöðu um fjærliðinn. Oftast er þetta afleiðing áverka þar sem ysta kjúk-

an er þvinguð í beygju gegn virkri réttu.

Viðkomandi getur ekki rétt ystu kjúkuna gegn mótstöðu.

Svo köll uð svana háls af lög un (Swan neck deformity) lýsir sér með yfirréttu í nærlið fingurs en beygju um fjærliðinn og hnúaliðinn. Iktsýki er algengasta orsökin fyrir þessari aflögun en hún getur einnig komið fram við Mallet áverka. Þá missir réttisinin hald sitt á ystu kjúkunni með þeim afleiðingum að réttisinabreiðan dregst nærlægt og togar í festuna á aft an verð um nær enda mið kjúk unn ar sem veldur yfirréttu um nærliðinn.

Hlaupbelgir (ganglion cysts) eru algeng ustu fyr ir ferð irn ar sem finn ast á höndum. Þeir ganga út frá liðhálu (synovia) liða eða sinaslíðra og eru góðkynja.

Hlaupbelgir eru reglulegir að lögun og gefa stundum aðeins eftir þegar þrýst er á þá en þéttleiki þeirra og stærð getur þó breyst til eða frá með þrýstingnum í liðnum eða sinaslíðrinu. Þeir eru stundum aumir viðkomu. Með kröftugu ljósi er hægt að lýsa í gegnum þá. Algengasta staðsetning hlaupbelgja er yfir aftanverðum úlnliðnum en aðrir algengir staðir eru yfir úlnliðnum lófamegin, aftantil á nær– og fjærliðum fingra og lófamegin yfir hnúaliðum. Það er rétt að hafa það í huga að fyrirferðir geta líka verið illkynja og grunur ætti að vakna um slíkt ef fyrirferð er mjög stór, vex hratt, er föst við undirlagið, veldur miklum verkjum, brottfallseinkennum eða sárum.

Við Du puytr ens sjúk dóm mynd ast hnútar og strengir í bandvefsfelli lófans (palmar aponeurosis) sem bæði er hægt að sjá og þreifa á. Eftir því sem sjúkdómurinn gengur lengra geta fingurnir kreppst í hnúaliðum og nærliðum fingra en algengast er að kreppa myndist í baugfingri og litlafingri.

Litarbreytingar geta gefið vísbendingar um undirliggjandi ástand. Roði getur bent til sýkingar og mar til brots eða annars áverka. Ef rennsli í slagæðum er tregt getur komið fram hvítur blær en blámi við tregt rennsli í bláæðum. Þreifing Þreifað er yfir beinum og mjúkvefjum með skipu leg um hætti. Á með al þess sem leitað er eftir eru fyrirferðir, eymsli og hitamismunur. Við brot eru gjarnan eymsli þegar þreifað er yfir brotstaðnum

en oft koma einnig fram óþægindi þegar sett er álag eftir endilöngu beininu, svokölluð óbein eymsli. Óbein eymsli geta líka komið fram við sjúkdóma í liðum.

Ef grunur er um bólgu eða sýk ingu í lið getur verið gagnlegt að þreifa á liðnum til að meta hvort vökvi er í honum.

Vökvaaukning í úlnlið sem og fingur– og hnúaliðum er yfirleitt mest áberandi aftantil.

Hreyfigeta Til að byrja með getur verið fullnægjandi að meta hreyfigetu með því að biðja sjúklinginn um að kreppa hnefann, rétta úr öllum fingrunum og beygja og rétta úlnliðinn. Ef þessar hreyfingar eru óeðlilegar eða önnur málsatvik mæla með því er hreyfigeta einstakra liða skoðuð, bæði virk (active) og hlutlaus (passive). Í töflu 1 eru viðmiðunargildi fyrir hreyfigetu úlnliðs og liða handarinnar. Auk þess sem þar kemur fram þá er ranghverfing (pronation) og rétthverfing (supination) framhandleggsins að jafnaði 85°–90°, hvort um sig. Gildin í töflu 1 eru aðeins til viðmiðunar því hreyfigeta getur verið talsvert breytileg á milli einstaklinga. Því getur það gefið mjög mikilvægar upplýsingar að bera hreyfigetuna saman við hina hendina.

Liður Úlnliður Hnúaliðir fingra 2–5 Nærliðir fingra 2–5 Fjærliðir fingra 2–5 Hnúaliður þumals Fingurliður þumals

Beygja 80°–90° 85°–90° 100°–115° 80°–90° 50°–55° 85°–90°

Rétta 70°–90° 30°–45° 0° 20° 0° 0°–5°

Tafla 1. Viðmiðunargildi fyrir hreyfigetu úlnliðs og liða handarinnar. Tekið úr: Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. Blaðsíða 425. 5. útgáfa. St. Louis: Saunders; 2008.

Vöðvar og sinar Styrkur tiltekinna vöðva og heilleiki sina þeirra er prófaður með hreyfingu gegn mótstöðu. Ef grunur er um áverka á sin þá er sérstaklega mikilvægt að prófa gegn mótstöðu því annars geta sinaáverkar leynst vegna tengsla við aðliggjandi sinar, til dæmis vegna samgróninga. Þeir vöðvar sem stýra hreyfingum handarinnar skiptast í innri vöðva (intrinsic) og ytri vöðva (extrinsic). Ytri vöðvarnir eiga upptök á framhandleggnum eða í kringum olnbogann en hafa festu á hendinni.

Innri vöðvarn ir eiga bæði upptök og festu inn an hand ar inn ar. Hér verð ur aðallega fjallað um skoðun á þeim ytri vöðvum sem oftast verða fyrir sinaskaða en farið verður yfir skoðun á hluta af innri vöðvunum í kaflanum um taugaskoðun.

Sinahólf

Vöðvi

Hreyfing við prófun

1.

Langur fráfærsluvöðvi þumals Stuttur réttivöðvi þumals

Fráfærsla á þumli í plani handarinnar, eins og við að “húkka” far (sjá mynd 2).

2.

Langur sveifarlægur réttivöðvi úlnliðs Stuttur sveifarlægur réttivöðvi úlnliðs

Úlnliður réttur gegn mótstöðu. Sinarnar eru þreifanlegar sveifarmegin yfir úlnliðnum.

3.

Langur réttivöðvi þumals

Lófinn lagður á borð og þumlinum lyft frá borðinu.

4.

Réttivöðvi fingra Réttivöðvi vísifingurs

Rétta á hnúaliðum II-IV.

5.

Réttivöðvi litlafingurs

Rétta á fimmta hnúalið með fingur II-IV beygða.

6.

Ölnarlægi réttivöðvi úlnliðs

Rétta á úlnlið og fráfærsla í átt til ölnar.

Tafla 2. Hreyfingar sem notaðar eru til að prófa réttivöðva handarinnar. Prófað er gegn mótstöðu.

Vöðvarnir eru flokkaðir eftir sinahólfunum sem þeir liggja í.

Grunnlægur beygivöðvi fingra, m. flexor digitorum superficialis, hefur festu lófamegin á nærendunum á miðkjúkum fingra 2–5 og beygir um nærliðina.

Djúplægur beygivöðvi fingra, m. flexor digitorum profundus, beygir um fjærliðina en samdráttur hans veldur einnig vissri beygju um nærliðina og því þarf að læsa sinum hans þegar grunnlægur beygivöðvi fingra er prófaður. Það er gert með því að halda hinum fingrunum í réttu. Beygja í nærliðnum er síðan prófuð gegn mótstöðu (sjá mynd 1).

Djúp læg ur beygi vöðvi fingra hef ur festu lófamegin á nærendunum á fjærkjúkum 2–5. Til að prófa hann er fjærliðurinn beygður gegn mótstöðu á meðan nærliðnum er haldið kyrrum.

Langur beygivöðvi þumals, m. flexor pollicis longus, festist á fjærkjúku þumalsins og er prófaður með því að beygja fingurlið þumalsins gegn mótstöðu. Úlnliðurinn á sér tvo aðal beygivöðva en þeir eru ölnarlægi beygivöðvi úlnliðs, m. flexor carpi ulnaris, sem hefur festu á baunarbeininu (os pisiforme) og sveifarlægur beygivöðvi úlnliðs, m. flexor carpi radials, sem festist lófamegin á nærenda annars og þriðja miðhandarbeins. Þessir vöðvar eru prófaðir með því að beygja

Mynd 1. Grunnlægur beygivöðvi löngutangar prófaður.

Mynd 2. Vöðvar fyrsta réttisinahólfs prófaðir með fráfærslu á þumlinum í plani handarinnar. Við þetta verða sinar vöðvanna mjög greinilegar þar sem þær mynda sveifarlægu mörkin á „anatomic snuffbox“, merkt sem A. Á myndinni sést einnig sin langa réttivöðva þumals en hún myndar ölnarlægu mörkin á „anatomic snuffbox“, merkt sem B.

úlnliðinn gegn mótstöðu og þreifa samtímis á sinunum við festurnar.

Réttisinarnar liggja yfir aftanverðum úln liðn um í sex að skild um sina hólfum. Í töflu tvö kemur fram með hvaða hreyfingum er best að prófa réttivöðvana og sinar þeirra. Það er rétt að leggja áherslu á það að réttivöðvi fingranna (m. extensor digitorum) réttir aðallega um hnúaliðina og er því prófaður með þeirri hreyfingu. Rétta nær– og fjærliða fingranna fer hins vegar að miklu leyti fram fyrir tilstuðlan millilægu handarvöðvanna (mm. interossei) og yrmlingsvöðvanna (mm. lumbricales).

Við skoðun á rétti sin um fingra er mikilvægt að horfa vel á hvar þær liggja yfir hnúaliðum. Á þetta einkum við hjá sjúklingum með gigtarsjúkdóma. Til að sinarnar virki eðlilega þurfa þær að liggja yfir hnúana en þeim er hald ið þar af sinabreiðu. Sú sinabreiða veiklast við gigtarsjúkdóma (getur einnig gerst við áverka) og þá fara sinarnar að skreppa

25

Mynd 3. Húðsvæði sem taugar handarinnar ítauga, á handarbaki annars vegar (a) og á lófa hins vegar (b), eru sýnd með mismunandi litum. Miðtaugin er x, ölnartaugin er xx og sveifartaugin er xxx.

til. Sinin dettur þá niður ölnarmegin við viðkomandi hnúa. Við þetta tapast full réttigeta og þetta er líka þáttur í þeirri óeðli legu stöðu sem fing ur sjúkl inga með iktsýki leita í (flexion contracture og ulnar drift).

Taugar Mikilvægur þáttur í handarskoðun er að skoða vandlega virkni þeirra þriggja tauga sem ítauga hendina en þær eru: Sveifartaugin (n. radialis), ölnartaugin (n. ulnaris) og miðtaugin (n. medianus). Meta þarf skyn og vöðvavirkni á ítaugunarsvæði hverrar taugar. Áður en vikið verður að helstu atriðum er varða

26

skoðun hverrar taugar fyrir sig verður getið um nokkur almenn atriði er varða taugaskoðun handarinnar. Á mynd 3 sést hvernig ítaugun húðarinnar skiptist á milli tauga handarinnar og greina þeirra. Ef fram koma einkenni sem falla ekki að þessa dreif ingu getur það stafað af sjúkleika í mænugeira (spinal segment). Þegar skyn er metið við grunnskoðun er nægilegt að prófa snerti– og sársaukaskyn. Snertiskyn er til dæmis hægt að prófa með því að strjúka yfir húðina á ítaugunarsvæði viðkomandi taugar og sjúklingurinn er beðinn um að gefa til kynna ef eitthvað er óeðlilegt við snertinguna. Sársaukaskyn er hægt að prófa með ýmsum ráðum en til dæmis má klípa sjúklinginn varlega með anatómískri pincettu. Ef þörf er á nákvæmara mati á skyni er einnig hægt að prófa titringsskyn, stöðuskyn og tveggja punkta skyn.

Tveggja punkta skyn (two point discrimination; 2–PD) er prófað með því að snerta húðina á tveimur punktum samtímis. Þetta er endurtekið nokkrum sinn um með mis mun andi bil á milli punktanna. Til verksins má nota beygða bréfa klemmu, pinc ettu eða sér stakt mælitæki. Ef notuð er bréfaklemma eða pincetta er gott að hafa reglustiku við hönd ina til að mæla lengdina á milli punktanna. Fundið er hvert bilið á milli punktanna þarf að vera að lágmarki til að viðkomandi greini að um tvo punkta sé að ræða en ekki bara einn. Í fingurgómi telst óeðlilegt ef meira en 6 mm bil þarf til að greina tveggja punkta snertingu.

Best er að kanna vöðva virkni með hreyf ing um sem fram kvæmd ar eru eingöngu eða að sem mestu leyti með vöðvum sem eru ítaugaðar af þeirri taug sem á að meta hverju sinni. Í út taugum er að finna greinar frá semjuhluta sjálf virka tauga kerf is ins (sym path etic nervous system) sem stjórna vídd æða, svitamyndun og hreyfingum á hárum.

Sjúkdómar geta bæði valdið aukningu og minnkun á starfsemi semjuhluta sjálfvirka taugakerfisins.

Miðtaugin Þau húðsvæði sem taugar handarinnar ítauga geta verið aðeins breytileg á milli einstaklinga en ákveðin svæði hafa nokkuð stöðuga ítaugun og til að meta skyn er heppilegast að nota þau. Fyrir miðtaugina er þetta fingurgómur vísifingursins. Stutti fráfærsluvöðvi þumalsins (m. abductor pollicis brevis) er ítaugaður af einni af endagreinum miðtaugarinnar þannig að kraftur vöðvans gefur vísbendingu um starfsemi endilangrar taugarinnar. Vöðvinn er prófaður með fráfærslu á þumlinum en í henni felst að lyfta þumlinum upp frá lófanum gegn mótstöðu (sjá mynd 4).

Mynd 4. Stutti fráfærsluvöðvi þumalsins prófaður með því að lyfta þumlinum upp frá lófanum gegn mótstöðu.

Ölnartaugin Fingurgómur litlafingursins er ítaugaður af ölnartauginni og því er gott að prófa skyn þar. Vöðva virkni má prófa með frá færslu á vísi fingri gegn mót stöðu.

Froments próf reynir á kraftinn í aðfærsluvöðva þumalsins sem er ítaugaður af ölnartauginni. Prófið er framkvæmt þannig að sjúklingurinn er beðinn um að klemma blað á milli þumalfingurs og vísifingurs með beinan þumal eins og sýnt er á mynd 5. Sá sem skoðar togar í blaðið en sjúklingurinn reynir að halda því á milli fingranna. Ef aðfærsluvöðvi þumalsins er veiklaður þá eru það eðlileg viðbrögð að virkja langa beygivöðva þumalsins til þess að halda blaðinu. Við þetta kemur fram beygja um fingurlið þumalsins eins og sýnt er á mynd 6 og þá er prófið jákvætt.óf.

Sveifartaugin Skyn er ágætt að meta á handarbakinu á milli miðhandarbeina eitt og tvö. Til að

Mynd 5. Upphafsstaða við Froments próf.

Sá sem skoðar togar í blaðið eins og stefna örvarinnar sýnir.

Mynd 6. Jákvætt Froments próf.

meta vöðvavirkni er gott að prófa réttu á fingurlið þumalsins eða réttu á hnúaliðum 2–5 en hins vegar er ekki heppilegt að nota réttu á nær– eða fjærliðum fingra því millibeinavöðvarnir sem eru ítaugaðir af ölnartauginni og yrmlingsvöðvarnir sem eru ítaugaðir af ölnar– og miðtauginni taka þátt í þessum hreyfingum. Einnig er gott að hafa í huga að sveifartaugin ítaugar enga af innri vöðvum handarinnar.

Helstu atriði skoðunar við nokkra algenga handakvilla Klemma á miðtauginni í úlnliðsgöngum Klemma á miðtauginni í úlnliðsgöngum (carpal tunnel syndrome) er algengust allra taugaklemma. Klemman lýsir sér með dofa á ítaugunarsvæði miðtaugarinnar. Einnig geta komið fram verkir. Til eru nokkur próf sem hægt er að nota við greininguna. Tinels próf er framkvæmt með því að banka yfir úlnliðsgöngunum en við jákvætt próf koma fram stingir á ítaugunarsvæði taugarinnar. Við Phalens próf þá er úlnliðnum haldið í fullri beygju í eina mínútu. Prófið er jákvætt ef fram kemur óeðlileg skynjun (paraesthesia) á ítaugunarsvæði miðtaugarinnar. Máttleysi í innri vöðvum þumalsins kemur yfirleitt ekki fram fyrr en klemman er nokkuð langt gengin. Hafa ber í huga að tveggja punkta skyn er að öllu jöfnu eðlilegt við vægari klemmur.

Ef það er skert þá er það vísbending um alvarlegri klemmu sem þarf að bregðast fljótt við.

Skaði á taugagreinum fingra Ef til staðar eru skurðir á fingrum þarf alltaf að ganga úr skugga um að ekki hafi orðið skaði á taugagreinum en þær eru fjórar í hverjum fingri. Mikilvægastar eru þær tvær sem liggja lófa megin en önnur þeirra er ölnarmegin og ítaugar fingurgóminn þeim megin en hin liggur sveifarmegin og ítaugar fingurgóminn þeim megin. Við skoðunina þarf því að prófa hvorn helming fingurgómsins um sig sérstaklega með tilliti til bæði snerti– og sársaukaskyns. Ef eitthvert skyn er til staðar þá hefur taugin sennilega ekki farið alveg í sundur. Einnig er gott að hafa í huga að við taugaáverka getur starfsemi semjuhluta sjálfvirka taugakerfisins truflast en í upphafi kemur það einkum fram sem minnkuð svitamyndun með þurri húð.

De Quervain sinaslíðursbólga Bólga í sinaslíðri fyrsta réttisinahólfs er kölluð de Quervain sjúkdómur. Í þessu sinahólfi er að finna stutta réttivöðva þumals (m. extensor pollicis brevis) og langa frá færslu vöðva þum als (m. ab-

ductor pollicis longus). Við sögutöku kemur oftast fram að viðkomandi finnur til við réttu og fráfærslu á þumlinum sem og við hreyf ing ar um úln lið inn.

Stundum kemur fram saga um endurteknar og einhæfar hreyfingar á þumlinum. Oftast eru til staðar bólga og þreifieymsli yfir fyrsta réttisinaslíðrinu þar sem það mynd ar sveif ar læga kant inn á „ana tom ic snuff box“ (sjá mynd 2).

Gjarnan koma fram eymsli við fráfærslu og réttu á þumlinum gegn mótstöðu.

Svonefnt Finkelsteins próf er oftast jákvætt en það er framkvæmt með því að biðja sjúklinginn um að kreppa hnefann utan um þumalfingurinn. Sá sem skoðar sveigir síðan úlnliðinn varlega yfir að ölninni en við jákvætt próf koma fram verulegir verkir (sjá mynd 7).

Sýkingar í sinaslíðum Sýking í beygjusinaslíðri fingurs (septic flexor tenosynovitis) getur valdið miklum skaða á stuttum tíma. Því er mikilvægt að greina og meðhöndla þetta mein fljótt og örugglega. Oftast hefur viðkomandi hlotið sár á fingrinum tveimur til þremur sólarhringum áður en einkenni hefjast. Við greiningu má hafa til hliðsjónar skilmerki Kanavels en þau eru eftirfarandi: Bólginn fingur, eymsli eftir endilöngu sinaslíðrinu, fingur krepptur til hálfs (þannig er rúmmál sinaslíðursins mest) og mikl ir verk ir við óvirka réttu á fingr in um. Síð ast nefnda skilmerkið hefur mesta næmni. Í flestum tilvikum eru virkar hreyfingar einnig mjög sárar og sjúklingurinn er mjög tregur til að hreyfa fingurinn yfirleitt.

Snúningsskekkja á fingrum Brot á fingrum og miðhandarbeinum eru um það bil fimmtungur allra beinbrota. Við þessa áverka get ur kom ið fram snún ing ur um brot ið en ef það grær í þeirri stöðu verð ur fing ur inn skakk ur þegar hann er beygð ur. Slík

Mynd 7. Finkelsteins próf.

Mynd 8. Fingur skoðaðir í leit að snúningsskekkju með því að beygja um hnúaliði og nærliði fingra. Hér liggur litlifingurinn að hluta til undir baugfingrinum og það gæti vaknað grunur um snúningsskekkju á litlafingrinum.

Mynd 9. Skoðað til að greina snúningsskekkju. Hallinn á nöglunum metinn miðað við borðplötu.

snúningsskekkja veldur verulegri truflun á starfsemi handarinnar og því er mikilvægt að greina og meðhöndla hana í upphafi þó það geti reynst krefjandi verkefni. Í grund vallaratriðum eru til tvær leiðir til að átta sig á því hvort snúningsskekkja sé til staðar. Í fyrsta lagi er sjúklingurinn beðinn um að beygja fingurna (sjá mynd 8). Ef þeir ganga verulega á mis þá vaknar grunur um snúningsskekkju. Það er gagn legt að hafa hina hendina til hliðsjónar en viss breytileiki er eðlilegur, jafnvel á milli handa sama einstaklings. Hafa má til viðmiðunar að ef fingur skarast sem nemur hálfri fingurbreidd eða meira þá er sennilega um skekkju að ræða. Oft er erfitt fyrir sjúklinga að beygja fingurna fyrst eftir brot og þá getur þessi skoðun reynst erfið í framkvæmd.

Hin aðferðin felur í sér að meta hallann á nöglunum. Ef því verður við komið er best að leggja hendina á borð og meta hall ann á nögl un um mið að við borðið (sjá mynd 9). Sem fyrr er gott að hafa hina hendina til hliðsjónar. Það er eðlilegt að fingurnir séu í um það bil 10° rétthverfingu (supination).

Rof á ölnarlæga hliðarliðbandi fyrsta hnúaliðs Í daglegu tali er liðbandið gjarnan nefnt UCL (uln ar coll at eral liga ment). Það er tiltölulega algengt að fólk slíti þetta liðband. Ef fram kemur við sögutöku að einstaklingur hafi hlotið fráfærsluálag um fyrsta hnúaliðinn ætti að vakna grunur um áverka af þessu tagi. Þetta getur til dæmis gerst við að falla með skíðastaf í hendi samanber enskt heiti

27

Mynd 10. Ölnarlæga hliðarliðband fyrsta hnúaliðs prófað með álagsprófi.

áverkans, „skier’s thumb“. Við eðlilegar aðstæður liggur liðbandið djúpt við sinabreiðu rétti– og aðfærsluvöðva þumalsins. Oftast slitnar það við fjærfestu sína á nærenda nærkjúku þumalsins og getur þá skotist nærlægt undan fyrrgreindri sinabreiðu og lagst síðan ofan á hana.

Liðbandið liggur þá ekki lengur upp við beinið og hefur ekki möguleika á því að gróa fast. Þetta getur aftur valdið óstöðugleika í liðnum og þar með ótímabæru sliti með tilheyrandi verkjum. Því er mikilvægt að greina þessa áverka en það getur þó verið krefjandi. Yfirleitt eru til staðar bólga, mar og þreifieymsli sem eru mest áberandi ölnarmegin yfir fyrsta hnúaliðnum. Liðbandið er prófað með álagsprófi þar sem stutt er við fyrsta mið hand ar bein ið en með frá færslu á nær kjúku þum als ins er sett kið álag

(valgus) á fyrsta hnúaliðinn (sjá mynd 10). Hefðbundin skilmerki slits eru þau að liðurinn gefur eftir meira en 30° eða að munurinn reynist meira en 15° á milli handa ein stakl ings ins. Ný leg ar rannsóknir hafa hins vegar leitt í ljós að hjá þó nokkrum hluta óslasaðra einstaklinga getur verið meira en 15° munur á milli hliða. Sumir telja réttast að miða greininguna við það að liðbandið gefi eftir án þess að skýr mótstaða komi fram að lokum eins og gerist þegar liðbandið er heilt. Þakkir Þakkir fá Ólöf Jóna Elíasdóttir og Jón Bald urs son sem komu með gagn legar ábendingar. Sigurði Ragnarssyni eru færðar þakkir fyrir ljósmyndatöku og Auði Sif Jónsdóttur fyrir teikningu.

Heimildaskrá

1. Blöndal H. TopographPia membri superioris (Svæðalýsing efri útlims).

Reykjavík. 2000.

2. Court–Brown C, McQueen M, Tornetta III P. Orthopedic surgery essentials: Trauma. 1. útgáfa. Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins. 2006.

3. Kakar S, Giuffre J, Skeete K, Elhassan B. (iv) Dupuytren’s disease. Orthopaedics and Trauma.

2010;24(3):197–206.

4. Lewis C, Mauffrey C, Newman S, Lambert A, Hull P. Current concepts in carpal tunnel syndrome: A review of the literature. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology.

2010;20(6):445–52.

5. Magee DJ. Orthopedic Physical Assessment. 5. útgáfa. St. Louis: Saunders; 2008.

6. Miles SJ, Amirfeyz R, Bhatia R, Leslie I. (ii) Benign soft tissue tumours of the hand. Orthopaedics and Trauma.

2010;24(3):181–5.

7. Ritting AW, Baldwin PC, Rodner CM. Ulnar collateral ligament injury of the thumb metacarpophalangeal joint. Clin J Sport Med. 2010 Mar;20(2):106–12.

8. Seiler J. Essentials of Hand Surgery. 1. útgáfa. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

9. Tan V, Kinchelow T, Beredjiklian PK. Variation in digital rotation and alignment in normal subjects.

J Hand Surg Am. 2008 2008 Jul– Aug;33(6):873–8.

10. Thornton DJA, Lindau T. (iii) Hand infections. Orthopaedics and Trauma.

2010;24(3):186–96.

Littmann fæst hjá MEDOR

Merki um gæði MEDOR Kirkjulundi 17 210 Garðabæ Sími 412 7000 Fax 412 7099 www.medor.is

ANTON&BERGUR

GÓÐ lífeyrisréttindi Séreign, sameign, áfallalífeyrir Verið velkomin í Borgartún 25 sími 510 2500 – www.almenni.is

29

Komuástæður á Bangsaspítala Lýðheilsufélags læknanema

Tæplega 300 börn og bangsar lögðu leið sína á Bangsaspítalann laugardaginn 30. október 2010. Það voru 1. árs læknanemar sem skelltu sér í hlutverk bangsalækna og sáu til þess að flestir bangsar voru útskrifaðir við hestaheilsu. Læknarnir þurftu að glíma við ansi fjölbreytt verkefni þar sem komuástæðurnar voru af ýmsum toga.

Meðal sjaldgæfari kvilla hjá bangsum má nefna rófubeinsbrot (4), munnverki (3), botnlangabólgu (2), „hlær of mikið“ (2), illt í hjarta (1) og innvortis blæðing (1). Það var þó í lang flestum tilfellum hægt að lækna kvillana með röntgenmyndatöku og smá plástri á meiddið ásamt góðum ráðleggingum um hvíld og mataræði.

Norðlenskum böngsum úr nokkrum Akureyrskum leikskólum var boðið að koma í heimsókn á FSA á bangsadaginn og voru það hjúkrunarnemar í Háskólanum á Akureyri sem aðstoðuðu bangsalækna við lækningarnar. Komuástæður á þann spítala voru í heildina mjög svipaðar og þeirra sem komu á Bangsaspítalann í Reykjavík.

Lúlli löggubangsi komst heldur betur í hann krappann þegar lögreglubíllinn sem hann var í lenti í árekstri. Lúlli hafði gleymt því að fara í belti og var því talsvert meiddur. Sem betur fer lenti hann í færum höndum og krakkarnir á Bangsaspítalanum hjúkruðu honum vel og hjálpuðu lækninum af miklum áhuga.

30

Tilfelli af Bangsaspítalanum Brunasár eftir dreka

Krabbamein alls staðar

Ástæða komu: Brunasár á fótum Sjúkrasaga: Búr drekans var ekki læst nógu vel svo að hann slapp út og brenndi bangsann á fótunum.

Skoðun/rannsóknir: Skoðun leiddi í ljós mikil brunasár á fótum og líka verk í eyrum.

Meðferð og ráðleggingar: Bangsinn fékk fullt af sárabindum og extra flottum prinsessuplástrum auk þess sem að við ákváðum að það væri best ef að bangsinn fengi rör í eyrun. Svo átti bangsi bara að vera duglegur að fara að sofa snemma og passa sig á öllum drekum. Þess má geta að stelpan sem átti bangsann var líka að fara að fá rör í eyrun fljótlega.

Ástæða komu: Bella dúkka var með krabbamein alls staðar.

Of mikið kúr um jólin Ástæða komu: Kúraður of mikið.

Sjúkrasaga: Lúlli bangsi var kúraður of mikið yfir jólin.

Sjúkrasaga: Bella var með krabbamein alveg eins og ein frænka stúlkunnar sem á Bellu. Henni var líka búið að vera voða illt í fætinum.

Skoðun/rannsóknir: Við skoðuðum stoðkerfið sérstaklega vel og tókum röntgenmynd af fætinum. Þá kom í ljós að fóturinn var brotinn en hvergi sást nú samt merki um krabbamein.

Meðferð og ráðleggingar: Við komumst að þeirri sameiginlegu niðurstöðu að Bella væri líklega ekki með krabbamein og ræddum um það að krabbamein væri nú dálítið erfiður sjúkdómur og fólkið með hann væri nú dálítið veikt. Bella var sem betur fer bara fótbrotin. Hún fékk gifs á fótinn og þurfti að hvíla hann vel og borða hollan mat.

Skoðun/rannsóknir: Magi var skoðaður og stoðkerfi.

Meðferð og ráðleggingar: Umbúðir settar um maga. Ráðleggingar að hvílast vel og kúr vel leyfilegt en ekki of fast. Fara snemma að sofa og borða hollt.

31

Yfirlit yfir langvinna hjartabilun

Geir Hirlekar, deildarlæknir á lyflækningasviði

Hjarta bil un er klín ískt heil kenni og þurfa sjúklingar að vera með einkenni, teikn og merki um vefræna (structural) eða starfræna truflun á starfsemi hjartans í hvíld til að fá greininguna hjartabilun.[1] Algengi hjartabilunar í Evrópu er um 2–3% en eykst með hækkandi aldri og er um 10–20% hjá 70–80 ára gömlu fólki.[2] Af þeim sem leita á bráðamóttöku þurfa >80% að leggjast inn á sjúkrahús og hefur um helmingur þeirra legið á sjúkrahúsi sl. 6 mánuði.[3] Horfur sjúklinga eru ekki góðar og er áætlað að um 40% deyi innan 5 ára frá greiningu.[4] Fjölmargar orsakir eru fyrir hjartabilun en kransæðasjúkdómur er langalgengasta orsökin.[5] Aðrar orsakir eru m.a. há þrýst ing ur, loku sjúk dóm ar, sykursýki og hjartavöðvaslen (dilated cardiomyopathy).

Slagbilstruflun (systolic dysfunction) eða hlébilstruflun (diastolic dysfunction) er oft notuð til að lýsa hvort truflun sé í samdrætti eða slökun hjartavöðvafrumna. Slag bils trufl un kem ur fram þegar samdráttareiningar (sarcomere) ná ekki að dragast saman vegna hjartavöðvaskaða. Aukið preload getur aukið samdráttinn tímabundið með Frank– Starling lögmálinu en til lengri tíma þá stækkar hjartað vegna myndunar nýrra samdráttareininga sem stækka hjartavöðvafrumurnar. Enduruppröðun (remod ell ing) hef ur einn ig áhrif á samdrátt samdráttareiningarinnar. Allt þetta hefur áhrif á útstreymisbrotið (ejection fraction) og því eykst rúmmálið í lok slag bils ins (end–sys tolic vol ume). [6, 7] Flestir hjartabilaðir sjúklingar hafa bæði slagbils– og hlébilstruflun. Sjúklingar með hlébilshjartabilun (diastolic heart failure) hafa bæði einkenni og teikn um hjartabilun en útstreymisbrot >45–50%.

Við hlébilstruflun verður truflun á orkuháðri slökunarhæfni hjartavöðvans, sem nær ekki að þenj ast út og þá hækk ar fylliþrýstingur í sleglinum.[8] Dánartala (mortality rate) hlébilshjartabilunar er um 5–8% á ári en um 10–15% á ári í slag bils hjarta bil un en báð ir hóp arn ir þurfa jafnoft á sjúkrahúsinnlögnum að halda.[9, 10] Meina fræði hjarta bil un ar er helst þekkt eft ir krans æða stíflu. Við skert

32

slagmagn hjartans og/eða æðaútvíkkun lækkar þrýstingurinn í slagæðum þannig að neurohormal reflexar virkjast til að halda í salt og vatn (mynd 1). Sympatíska kerfið eykur hjartsláttinn, samdráttarkraft hjartans og virkjar renin losun og þannig renin–angiotensin–aldosterone kerfið. Einnig virkjast losun á vasopressin frá heiladinglinum til að halda í vatn. Sympatíska kerfið og angiotensin II (AII) draga saman út– og nýrnaæðar.

AII örvar losun aldosterons frá nýrnahettunum sem reynir að halda í Na+ og auka út skiln að K +. AII og aldo ster on valda stækk un á hjarta vöðva frum um og bandvefsmyndun í hjartavöðvanum.

[11, 12]

Góð sögu taka og skoð un eru lykilatriði í greiningu á hjartabilun. Helstu einkennin eru vegna skerts slagmagns (áreynslu– og hvíld ar mæði, þrekleysi), aukins fylliþrýstings í hægri slegli (ógleði, uppþemba) og í vinstri slegli (mæði og orthopnea). Áreynslumæði er lykileinkenni hjartabilunar og næmasta einkennið. Orthopnea eða mæði í liggjandi stöðu sem lagast við að setjast upp og nætur mæði (par oxymal noct urn al dyspnea) eru sértækustu einkennin.[13] Orthopnea og næturmæði koma fram við aukið bláæðaaðfall (venous return) og þá ræður hjartað ekki við þetta aukna álag.

Við skoðun á að meta teikn sem koma fram við aukinn fylliþrýsting. Sértækustu teiknin við vantempraða (decompensated) hjartabilun eru hálsvenustasi (98%) (mynd 2A) og þriðji hjartatónn, S3 (99%). Aukinn hálsvenustasi endurspeglar oftast hægri hjartabilun. Þriðji hjartatónn S3, gefur í skyn skerta starfsemi vinstri slegils. Tilfærður broddsláttur er með bestu samsetninguna af næmi og sértæki (66%, 96%). [13] Fótabjúgur er ósértækur og er oftast beggja vegna, verkjalaus og holunar (pitting). (mynd 2B) Brak í lungum myndast þegar vökvi safnast fyrir í lungnablöðrunum og er oftast beggja vegna.

Helstu rannsóknir sem þarf að gera eru; hjartalínurit, röntgenmynd af lungum og hjarta óm un. Hjarta línu rit er fyrsta rannsóknin og er það oftast óeðlilegt t.d. Q takkar, LVH, ST–T breytingar eða greinrof. Á röntgenmynd af lungum

sést oft stórt hjarta og interstitial breytingar og er það mikilvæg rannsókn til að útiloka aðrar orsakir fyrir mæði. Allir sjúklingar eiga að fara í hjartaómun til að meta starf semi hjart ans. [1] BNP (brain natriuretic peptide) á að mæla hjá sjúklingum þegar verulegur grunur er um hjart abilun og óvíst er með greiningu. Pro–BNP myndast við aukinn fylliþrýsting í sleglunum og er klofið niður í óvirkan hluta NT–proBNP og virka hlutann BNP. Hafi sjúklingur ekki haft hjarta bilun áð ur getur NT– proBNP/BNP útilokað hjartabilun. Hafa skal í huga að margir aðrir sjúkdómar geta valdið hækkun á NT–proBNP/BNP s.s. nýrnabilun, sýklasótt, skorpulifur og heilablæðing.[14] Markmið meðferðar er að draga úr sjúkdómsbyrði og hafa áhrif á framgang sjúk dóms ins. Helstu lyf in sem not uð eru ACE hemlar, angiotensin viðtaka hemlar (ARB), betablokkar, aldosteron hemlar og digoxin (tafla 1). ACE hemlar, ARB og betablokkar bæta slegilstarfsemina, fækkar innlögnum og bæta horfur.

Aldosteron hemlar fækka innlögnum og bæta horfur sem viðbótarmeðferð við ACE hemla (mynd 3). Hjá sjúklingum sem eru í sinus takti og með einkenni þá getur digoxin bætt líðan sjúklings og fækkað innlögnum en það hefur engin áhrif á horfur. [1] • ACE hemlar º Ábending: Allir sjúklingar óháð einkennum með EF < 40%. Íhuga hjá sjúklingum með kransæðasjúkdóm.

• Aldosteron viðtaka hemlar º Ábending: EF < 40%, þola ekki ACE hemla eða NYHA II–IV þrátt fyrir ACE og betablokkera.

• Betablokkerar º Ábending: EF < 40%, NYHA II – IV, eru á ACE/ARB og ekki með nýlega elnun. Allir sjúklingar eftir kransæðastíflu.

• Aldosteron hemlar º Ábending: EF 35%, NYHA II – IV þrátt fyrir ACE og betablokkera.

• Þvagræsilyf º Ábending: Við einkenni og teikn hjartabilunar.

• Digoxin º Ábending: Ef gáttatif og slegilshraði > 80 slög/mín í hvíld og >110–120

slög/mín við áreynslu. Íhuga digoxin sem viðbótarlyf ef áfram einkenni þrátt fyrir ACE og/eða ARB, betablokkera og aldosteron hemla.

Ekki hefur verið sýnt fram á að lyfjameðferð hafi áhrif á horf ur í hlé bilshjartabilun en mælt er með þvagræsimeðferð sem hluti af einkennameðferð.

Cardioregulatory center

Glossopharyngeal and vagal afferents from highpressure baroreceptors Sympathetic trunk

Sympathetic ganglia

AVP Aldosterone

[1]

Sympathetic nerves

Forvarnir og lífstílsráðleggingar eru mjög mikilvægar til að koma í veg fyrir endurinnlagnir. Mikilvægt er að sjúkling ur inn fylg ist með þyngd inni [15], vökva– og saltinntöku [16], haldi góðri sykurstjórn og hætti að reykja [17]. Önnur meðferð er ekki síður mikilvæg eins og lokuaðgerðir þegar við á, cardiac resynchronization therapy (CRT), implantable card io vert er de fibrill ator (ICD) o.s.frv.

Anglotensin II release Peripheral vasoconstriction

Mynd 2. Mynd af hálsvenustasa og holumyndandi bjúg á fæti.

↓ Solute–free water excretion ↓ Sodium excretion

Mynd 1. Meinafræði hjartabilunar.

Við lágþrýsting ræsist sympatíska kerfið sem dregur saman æðar, virkjar renin–angiotensin–aldosteron kerfið og eykur losun vasopressins sem stuðlar að auknum blóðþrýstingi. Til lengri tíma hefur það skaðleg áhrif þ.e. lungnabjúg, hyponatremía, aukið preload og afterload og hefur áhrif á enduruppröðun hjartavöðvafrumna.[11]

Mynd A: Hálsvenustasi sem endurspeglar aukinn þrýsting í hægri gáttinni.

Mynd B: Holumyndandi bjúgur.

Heimildaskrá 1.

Þakkir fær Inga S. Þráinsdóttir hjartalækn ir fyr ir yfir lest ur og gagn leg ar ábendingar.

2.

Symptomatic Heart Failure + Reduced Ejection Fraction

Detect Co-morbidities and Precipitating Factors Non-cardiovascular Anaemia Pulmonary disease Renal dysfunction Thyroid dysfunction Diabetes Cardiovascular Ischaemia/CAD Hypertension Valvular dysfunction Diastolic dysfunction Atrial fibrillation Ventricular dysrhythmias Bradycardia

3.

Diuretic + ACEI (or ARB) Titrate to clinical stability

4.

ß–Blocker

Persisting signs and symptoms

Yes

No

5.

ADD aldosterone antagonic OR ARB

6.

Persisting symptoms?

Yes

7.

No

8.

LVEF <35%?

ORS > 120 ms?

Yes Consider CRT -P or CRT -D

No Consider: digoxin hydraalzine / nitrate, LVAD, transplantation

Yes

No

Consider ICD

No further treatment indicated

9.

10.

Mynd 3. Verkferill í meðferð slagbilshjartabilunar.

CRT: cardiac resynchronization therapy, ICD: implantable cardioverter defibrillator, LVEF: left ventricular ejection fraction. [1]

ACE hemlar

Angiotensin viðtaka hemlar Beta hemlar Þvagræsilyf Aldosteron hemlar

Kaptopríl Enalapril Lisinopril Ramipril Candesarta Valsartan Carvedilol Metoprolol Furosemíð Hydrochlorthíasíð Spironolakton Eplerone

Digoxin

Upphafsskammtur (mg)

Viðhaldsskammtur (mg)

6.25 x 3 2.5 x 2 2.5 – 5.0 x 1 2.5 x1 4–8x1 40 x 2 3.125 x 2 12,5 / 25 x 1 20 – 40 25 25 x 1 25 x 1

50–100 x 3 10–20 x 2 20–35 x 1 5x2 32 x 1 160 x 2 25 – 50 x 2 200 x 1 40 – 240 12,5 – 100 25 – 50 x 1 50 x 1 0.0625 – 0.25 x 1

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Dickstein, K., et al., ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail, 2008. 10(10): p.

933-89.

Cowie, M.R., et al., Incidence and aetiology of heart failure; a population-based study. Eur Heart J, 1999.

20(6): p. 421-8.

Roger, V.L., et al., Heart disease and stroke statistics--2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 123(4): p. e18-e209.

Bleumink, G.S., et al., Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart J, 2004. 25(18): p. 1614-9.

Fox, K.F., et al., Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population. Eur Heart J, 2001. 22(3): p. 228-36.

Konstam, M.A., et al., Ventricular remodeling in heart failure: a credible surrogate endpoint. J Card Fail, 2003. 9(5): p. 350-3.

Brilla, C.G. and B. Maisch, Regulation of the structural remodelling of the myocardium: from hypertrophy to heart failure. Eur Heart J, 1994. 15 Suppl D: p. 45-52.

Zile, M.R., C.F. Baicu, and W.H. Gaasch, Diastolic heart failure--abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med, 2004. 350(19): p. 1953-9.

Vasan, R.S., et al., Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. J Am Coll Cardiol, 1999.

33(7): p. 1948-55.

Brogan, W.C., 3rd, et al., The natural history of isolated left ventricular diastolic dysfunction. Am J Med, 1992. 92(6): p. 627-30.

Epstein, F.H., R.W. Schrier, and W.T. Abraham, Hormones and Hemodynamics in Heart Failure.

New England Journal of Medicine, 1999. 341(8 %R doi:10.1056/NEJM199908193410806): p. 577-585.

Weber, K.T., Aldosterone in congestive heart failure.

N Engl J Med, 2001. 345(23): p. 1689-97.

Davie, A.P., et al., Assessing diagnosis in heart failure: which features are any use? Qjm, 1997. 90(5): p. 335-9.

Helgason S, e.a., Hjartabilun - BNP/NTproBNP mæling. Klínískar leiðbeiningar., in Landlæknisembættið. 2008.

Ekman, I., et al., Symptoms in patients with heart failure are prognostic predictors: insights from COMET. J Card Fail, 2005. 11(4): p. 288-92.

Travers, B., et al., Fluid restriction in the management of decompensated heart failure: no impact on time to clinical stability. J Card Fail, 2007. 13(2): p. 128-32.

Suskin, N., et al., Relationship of current and past smoking to mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol, 2001.

37(6): p. 1677-82.

Tafla 1. Helstu lyf notuð í hjartabilun.[1]

33

Hjálparstarf á Haíti Bjarni Árnason, deildarlæknir á bráðasviði LSH

er leit að fötum fyrir 35 gráðu hita, 80% raka auk „monsoon“ rigningar, töluvert lógistískt vandamál, sérstaklega þegar mosquitoófétin sækja í mann. Það getur einnig tekið á taugarnar að eiga samskipti við sýslumenn, bankafólk og aðra búrokrata. Læknisskoðanir og bólusetningar þurftu að vera á hreinu fyrir brottför. Eldgosið í Eyjafjallajökli setti einnig strik í reikninginn varðandi ferðaplönin sem breyttust sífellt dagana fyrir brottför.

É H

ugur minn hafði ekki beinlínis alltaf stefnt að hjálparstarfi þótt hugmyndin um að hjálpa þeim sem minna mega sín í kjölfar náttúruhamfara eða stríðsátaka hafi heillað mig allt frá unglingsárum.

Lítil auglýsing eftir umsækjendum á sendifulltrúanámskeið Rauða Kross Íslands, sem hengd hafði verið upp á Bráðadeild LSH var kveikjan að þessu ævintýri sem síðar varð að veruleika.

12. janúar 2010 reið skelfilegur jarðskjálfti yfir Haíti. Þessi fyrrum nýlenda Frakka í Karabíahafi er fátækasta ríki Vesturheims. Landið hefur raunar ekki farið varhluta af jarðskjálftum í gegnum tíðina, margir hverjir stórir. Upptök þessa skjálfta voru einungis 25 km vestur af höfuðborginni, Port au Prince, og mældist 7,3 á Richter. Rauði Krossinn telur að um 220 þúsund manns hafi látist, yfir 300 þúsund særst og yfir 1,5 milljón manns misst heimili sín.

Sem læknir fann ég skyndilega fyrir mikilli löngun til að leggja lóð á vogarskálarnar og nýta menntun mína og áhuga á bráðalækningum í þágu þessa sárþjáða fólks. Í landi sem skorti alla innviði til að takast á við þennan gríðarlega vanda. Það liðu einungis tæpar þrjár vikur frá því að ég lauk sendifulltrúanámskeiðinu þar til kallið kom. Á því átti ég engan veginn von. “Brottför eftir viku” var sagt á hinum enda línunnar. Fyrir eiginmann og tveggja barna föður var þetta skipulagsleg áskorun en það stóð samt ekki á svarinu.

Dagarnir sem í hönd fóru tóku á taugarnar. Til að mynda

34

g held ég gleymi aldrei komudeginum til Port au Prince.

Ekkert sem ég hafði áður reynt hefði getað undirbúið mig fyrir þá lífsreynslu. Vaknaði snemma á þriggja stjörnu hóteli í New York, sporðrenndi continental breakfast og síðan hélt ég út á flugvöllinn með kaffi í takeaway krús… Það var eitthvað allt annað sem tók á móti okkur við komuna til Port au Prince. Alger ringulreið! Ekki laust við að maður yrði dálítið skelkaður við aðstæðurnar á flugvellinum sem greinilega voru ekki alveg tryggar!

Við fundum loks Rauða Kross starfsmanninn sem átti að keyra okkur í Base Camp og við tók ferð sem fékk tárin fram í augun hjá manni. Ráfandi munaðarlaus börn í fæðuleit á götunni og fólk sem bjó í tjöldum á umferðareyjum við algerlega vonlaus skilyrði. Eyðileggingin blasti við manni hvarvetna.

T

jaldsjúkrahús þýska Rauða Krossins var staðsett á stórum íþróttaleikvangi í Carrefour. Einu fátækasta úthverfi PaP og samanstóð af karladeild, kvennadeild, barnadeild og fæðingardeild auk skurðsstofu. Allt saman í stórum tjöldum. Einnig var þar svonefnd outpatient department, sem var einskonar bráðadeild/heilsugæsla. Þá var þar frumstæð rannsóknarstofa og röntgentjald með röntgentæki sem ku hafa verið bilað mánuðum saman en hafði nýlega verið gert við. Á spítalanum störfuðu þegar mest var um 40 sendifulltrúar Rauða Krossins. Vistarverur okkar voru í tjöldum í öðrum enda leikvangsins. Tjöldin voru sæmilega stór. Í þeim stóð bekkur með striga strengdum yfir járngrind.

Engar tempur dýnur… aðeins örþunnri tjalddýnu var smellt ofan á strigann. Miðað við faunu tjaldsins, sem innihélt m.a. ofurherskáa hermaura, mosquito flugur, köngulær og stöku kakkalakka varð Mosquito Dome-ið mitt að mínum griðar-

stað. Hins vegar var það tvíeggjað sverð þar sem hitinn inni í tjaldinu gat orðið allt að 50 gráður og rakinn óbærilegur um leið og birti og var þá ansi erfitt að sofa inni í þéttmöskvuðu Mosquito Dome inni í sjálfu tjaldinu.

Spítalinn var afgirtur og vaktaður af haítiskri öryggisþjónustu allan sólarhringinn. Enginn sendifulltrúanna fór út fyrir leikvanginn nema í lokuðum bílum með öryggisverði og algert útgöngubann var eftir klukkan 18. Þrátt fyrir að sennilega hafi öryggisgæslu að vissu leyti verið ofgert var klárt að aðstæður voru nokkuð ótryggar fyrir hvítan mann í fátækrahverfum PaP. Nokkrum dögum fyrir komu mína höfðu 5 sendifulltrúum annarra samtaka verið rænt. Á þeim þremur mánuðum sem tjaldsjúkrahúsið hafði verið starfrækt höfðu þangað leitað 23 þúsund sjúklingar eða um 260 á dag! Raunar jókst aðsóknin á tímanum sem ég varði þarna þar sem mörg hjálparsamtök voru að loka heilsugæslum sínum og spítölum og draga sig út úr hjálparstarfinu. Þá fæddust þar um 250 börn á mánuði eða u.þ.b. 8 daglega, en mæðraeftirlit og fæðingaraðstaðan á þýska tjaldsjúkrahúsinu þótti meðal þess besta sem gerðist í PaP á þessum tíma. Skurðdeildin var fullbókuð alla daga og nær eingöngu framkvæmdar bráðaskurðaðgerðir. Hún var nokkuð vel búin þótt engin væri svæfingavélin. Skurðlæknarnir, Ollie og Alex, unnu frábært starf. Ollie er finnskur almennur skurðlæknir, hokinn af reynslu með 11 mission á bakinu. Ekkert virtist honum ofviða og gerði hann t.d. bráða-craniotomy á sjúklingi eftir skotárás hér á tjaldsjúkrahúsinu daginn eftir komu mína.

Alexandra var ungur traumaskurðlæknir frá Kanada sem gerði allt frá bráða-laparotomium til flipa-aðgerða á sjúklingum með legusár. Hún vann einnig þrekvirki í meðhöndlun brunasjúklinganna okkar með húðágræðslum.

M

ér var síðan hent út í djúpu laugina, mitt hlutverk var að vera konsúlterandi læknir bráðadeildarinnar, n.k. sérfræðingshlutverk. Ég held reyndar að stjórnendur sjúkrahússins hafi aldrei almennilega skilið að ég væri

“bara” deildarlæknir þótt það hafi ætíð komið skýrt fram á öllum pappírum. Á bráðadeildinni störfuðu 8-9 haítiskir og kúbverskir læknar. Einstakir og glaðlyndir strákar en óreyndir. Þeir unnu alla daga vikunnar en skiptust svo á að taka næturvaktir. Einungis 2-3 þeirra töluðu ensku en annars eingöngu frönsku og creole sem gerðu samskipti okkar dálítið áhugaverð þar sem kunnátta mín í frönsku var afar takmörkuð. Mér til halds og trausts voru þó túlkar. Hlutverk mitt var svo að vera bakvakt þeirra auk þess að stjórna svo öllum bráðatilfellum, s.s. fjöláverkum og endurlífgunum sem reyndust ansi margar. Það var afar þroskandi fyrir mig, starfandi á háskólasjúkrahúsi, að koma á stað þar sem ekki er sjálfsagt að fá blóðprufur, þvaggreiningu og myndgreiningu. „Hið kliníska nef“ óx í dvölinni og staðfesti ennfremur gildi góðrar sögu og skoðunar. Á tjaldsjúkrahúsinu voru hlutirnir fremur frumstæðir. Þannig var mögulegt að fá hemóglóbín og hvít blóðkorn en þar með var það einnig upptalið. Hver þarf annars electrolyta og TnT? Reyndar átti að vera hægt að stixa blóðsykur en stixstrimlana var ekki hægt að fá út úr tollinum nema að borga fyrir það offjár undir borðið hjá hinum spilltu tollayfirvöldum Haíti.

Vaktirnar voru langar. Ég vann alla daga og tók svo aðra hverja næturvakt, sem sagt 36 tímar og svo 12 tímar í frí. Þetta reyndi á en það sem maður sá á hverjum degi var svo læknisfræðilega krefjandi og spennandi að það krefðist áralangrar vinnu á bráðamóttöku til þess að upplifa það sama! Margir sjúklinganna báru merki þess að hafa sjaldan eða jafnvel aldrei komið til læknis. Mörg vandamál voru auðleyst og meðferðin þakklát, svo sem minni áverkar, sýkingar, malaría og fleira.

Endurlífganir á börnum gengu líka oft mjög vel. Margir þeirra höfðu hins vegar langt leidda króníska sjúkdóma eins og háþrýsting og sykursýki, en aldrei verið meðhöndlaðir. Ég held til að mynda að ég hafi séð alla fylgikvilla sykursýki. Þetta var erfiður sjúklingahópur. Nær tilgangslaust var að hefja meðferð þar sem maður vissi að engin eftirfylgni yrði um leið og sjúklingurinn yrði útskrifaður. Við höfðum yfir að ráða skimunarprófum fyrir HIV en það var eiginlega jafn tilgangslaust að hefja meðhöndlun á þeim sem greindir voru þar sem engin heilbrigðisstofnun gat fylgt þeirri meðferð eftir. Þótt flestir hefðu misst ástvini, foreldra eða jafnvel börnin sín í þeim hörmungum sem hér riðu yfir var svo sannarlega ljóst að lífið hélt áfram. Það var frábært að sjá gleðina í augum fólksins á Haíti, allir ætíð brosandi og dansandi og ævinlega þakklátt. Ég er þakklátur fyrir þessa reynslu og mun ekki skorast undan verði ég beðinn að fara aftur sem sendifulltrúi Rauða Krossins.

35

Lengi lifir í göm

Það er stundum sagt að það lifi lengi í gömlum glæðum. L um starfandi sérfræðinga á Landspítalanum og þekk

Ríkarður Sigfússon, bæklunarskurðlæknir: LL: Hvað heita frumurnar sem framleiða Glúkagon?

RS: Eitthvað í Langerhans eyjunum.

LL: Hvað eru margar æðar sem tengjast við hjartað?

RS: Fimm, allavega fleiri en ein!

LL: Hvað eru margar beygjur á ristlinum?

RS: Allavega fjórar.

Ari J. Jóhannesson, innkirtlalæknir: LL: Hvað eru margar beygjur á ristlinum?

AJJ: Colon islandus er lengsti ristill allra. Þær eru náttúrulega fjórar!

Runólfur Pálsson, nýrnalæknir: LL: Hvað heitir liðskálin í öxlinni?

RP: Cavum glenoidale LL: Hvað eru margar æðar sem tengjast við hjartað?

RP: Níu

Þorsteinn Gíslason, þvagfæraskurðlæknir: LL: Hvað tákna delta bylgjur á EKG? ÞG: Það var ekki búið að finna þær upp þegar ég var í læknadeild.

LL: Hvað afmarkar Hasselbach’s triangle? ÞG: Lig. inguinale, arteria epigastric inferior og rectus vöðvinn

36

mlum glæðum

Léttlyndi læknaneminn fór og athugaði hvort það ætti við kingu þeirra á öðrum sérgreinum. Ekki stóð á svörum.

Steinunn H. Jónsdóttir, slysa- og bráðadeild: LL: Upp hvaða mænubraut fer snertiskyn?

S: Einhvern af þessum columnum.

LL: Hvað kallast stóra táin á fræðilega málinu?

S: Hallux

Haukur Hjaltason, taugalæknir: LL: Hvernig læknir er McDreamy?

HH: Ekki græna glóru!

LL: Hvað markar Hasselbach’s triangle?

HH: Eitthvað chemiu dæmi?

LL: Hvað heitir liðskálin í öxlinni?

HH: Cavum eitthvað

Aron Björnsson, heila- og taugaskurðlæknir: LL: Upp hvaða mænubraut fer snertiskyn?

AB: Tractus spinothalamicus LL: Hvað heitir inngangurinn á galli inn í skeifugörn?

AB: Papilla of Vateri

Tryggvi Björn Stefánsson, almennur skurðlæknir: LL: Hvað stendur REM fyrir?

TBS: Rapid eye movement LL: Líður þér einhvern tímann eins og rokkstjörnu í vinnunni?

TBS: Já alltaf. Held það sé mjög algengt hér á ganginum (skrifstofugangur almennra skurðlækna).

37

Holsjárhermismót lækna nema var haldið í fyrsta skipti í febrúar og mars 2011. Már Egilsson læknanemi á 6. ári stóð að baki þessum skemmtilega viðburði. Þátttakan var með besta móti en alls 32 læknanemar á klínísku árunum tóku þátt og voru bestu tímarnir afar nærri hvor öðrum enda fáránlega góðir Efstu 5 keppendurnir fengu veglegt viðurkenningarskjal. Talið frá hægri: Már Stefán Ágúst Hafsteinsson, Dagbjört Helgadóttir, Hrólfur Vilhjálmsson og tímar þarna á ferð. Keppendur Egilsson, Einar Teitur Björnsson. Á myndina vantar Bjarka Stein Traustason. þreyttu æfingar þar sem perlum var raðað í fyrir fram ákveðið mynstur. Reyndi þetta verulega á rúmskynjun og fínhreyfingar.

Eftir farandi tíu kepp endur voru hlut skarpastir í mótinu.

1. Stefán Ágúst Hafsteinsson, 5. ár: 01:39 mín.

2. Einar Teitur Björnsson, 5.ár: 01:49 mín.

3. Hrólfur Vilhjálmsson, 5. ár: 02:04 mín.

4. Bjarki Steinn Traustason, 4. ár: 02:10 mín.

5. Dagbjört Helgadóttir, 6. ár: 02:12 mín.

6. Gunnar Sigurðsson, 5. ár: 02:16 mín.

7. Elena Roell, erlendur skiptinemi: 02:19 mín.

8. Guðmundur Vignir, 6. ár: 02:34 mín.

9. Gunnar Jóhannsson, 5. ár: 03:00 mín.

10. Hjörleifur Skorri Þormóðsson, 4. ár: 03:01 mín.

Það ríkti gífurleg spenna þegar Kristján Baldvinsson af 4. ári þreytti þrautina.

Stefán Ágúst hlýtur því titilinn Holsjárhermismeistari Læknanema 2011.

Mótið þótti heppnast með besta móti og standa vonir til að gera þetta að árvissum viðburði.

Stundum dugar ekkert minna en laparotomia til verksins

38

r_marangoni.indd

Tempra

Reykjavík · Skeifunni 5 · Sími: 581 3002 Akureyri · Draupnisgötu 5 · Sími: 462 3002 Egilsstöðum · Þverklettum 1 · Sími: 471 2002

3

23-12-

Tíu rauð augu eftir Andra Elfarsson, deildarlækni á augndeild Landspítalans Enginn verður ólærður læknir. Allir læknar þurfa að vinna á heilsugæslu áður en þeir fá lækningaleyfi og þar er aðalatriði að missa ekki af alvarlegum sjúkdómum eins og þeim í KIA tríóinu (Keratitis, Iritis og Acute glaucoma). Ef leita skal ráða á augndeild má ganga í augun á vakthafandi lækni með því að hafa eftirtalin atriði á hreinu: Saga 1. Verkur 2. Móðusýn 3. Annað auga eða bæði 4. Ljósfælni 5. Útferð Skoðun 1. Dreifing roðans 2. Sjónmæling 3. Útlit hornhimnu 4. Deyfing 5. Ljósop

( P ain) ( V ision) ( C ompare) ( P hotophobia) ( P us) ( P eripheral/central) ( V ision) ( C ornea) ( P ain pharmacy) ( P upils)

Til að efla minnisfestingu lesenda smíðaði ég þessa minnisreglu, PVC-PP. PVC er plastefnið polyvinyl chloride og er öðrum plastefnum, PP (phthalate plasticizers), gjarnan bætt út í það til að fá út mýkra efni sem er til dæmis notað í garðslöngur og rafmagnssnúrur.

Saga: 1. Verkur (Pain) • Mikill verkur, sárt að depla og augað dregið í pung eru merki um hornhimnuvandamál. º Verkur frá hornhimnu gefur aðskotahlutstilfinningu, fólki finnst eins og það sé með stórt korn í auganu eða eitthvað undir augnlokinu. º Ef grunur er um verk frá hornhimnu muna að spyrja um linsunotkun og hvort eitthvað hafi raunverulega farið í augað.

• Djúpur verkur getur táknað lithimnubólgu og þá er aug­ að oft aumt og ljósfælið.

• Mikill djúpur verkur og ógleði getur táknað bráðagláku.

• Verkur frá auga leiðir gjarnan temporalt.

2. Móðusýn (Vision) • Óskýr sjón sem sjúklingur lýsir sem: „móðu“/„þoku“/ „slikju“ eða jafnvel „sé ekki neitt“.

• Fylgir til dæmis lithimnubólgu og bráðagláku.

• Þarf ekki að fylgja keratitis en getur gert það.

• Færð ekki verri sjón við conjunctivitis.

3. Annað auga eða bæði (Compare) • Lang­oftast eru alvarlegu sjúkdómarnir öðrum megin.

• Conjunctivitis fer gjarnan úr einu auga yfir í hitt.

• Ofnæmi, hvarmabólga og augnþurrkur eru oft í báðum augum.

4. Ljósfælni (Photophobia) • Verkur við að fá ljós í augað.

• Fylgir mjög oft alvarlegum augnvandamálum, t.d. lit­ himnubólgu, keratitis og bráðagláku.

• Klassískt einkenni mígreni höfuðverks.

5. Útferð (Pus) • Aðaleinkenni conjunctivitis, sérstaklega ef um gröft er að ræða.

• Klassískt er að augnlok séu límd saman að morgni.

40

• Tárarennsli getur þó fylgt alvarlegum sjúkdómum.

Skoðun: 1. Dreifing roðans (Peripheral/central) • Roði sem er centralt (í kringum hornhimnu) kallast ciliary flush og er teikn um alvarlegt vandamál eins og lithimnubólgu, keratitis og bráðagláku.

• Central roða getur einnig fylgt roði í periferiu augans.

• Roði sem eingöngu er í periferiu augans er ekki alvarlegt teikn.

2. Sjónmæling (Vision) • Ef Snellen kort (þetta klassíska sjónmælingakort) er á staðnum skal mæla sjónskerpu. º Ef ekki þá reyna að meta hvort sjón sé jöfn beggja vegna.

• Mæla sjón með gleraugum ef fólk notar þau til að sjá frá sér.

3. Útlit hornhimnu og litun (Cornea) • Ef ekki er augnsmásjá á staðnum má gera þetta með handheldu ljósi og skoða alla hornhimnuna í mikilli nálægð frá öllum hliðum.

• Leita að þéttingum, aðskotahlutum eða rispum.

• Gefa fluorescein litarefni og skoða eftir eina mínútu hvort ysta lag hornhimnu taki upp lit.

• Skoðist í bláu ljósi og þá litast epithelial defect gulur.

4. Deyfing (Pain pharmacy) • Gott að nota við skoðun ef fólki finnst erfitt að hafa augað opið vegna verks.

• Snjallt að gefa samhliða litarefni.

• Ef verkur hverfur á mínútu og fólki líður „eins og Guð hafi snert augað“ þá er það klárt merki um hornhimnuverk.

5. Ljósop (Pupils) • Skoða fyrst bæði ljósop án þess að lýsa inn.

• Lýsa í bæði augu og meta direct og indirect svörun. º Meta um leið ljósfælni.

• Leita að hvort ljósop rauða augans sé jafnt og hreyfist eðlilega. º Ef ljósopið hreyfist ekki getur það t.d. verið vegna bráðagláku eða lithimnubólgu.

10 orsakir fyrir rauðu auga sem gott er að þekkja: Keratitis • Mjög mikill verkur og aðskotahlutstilfinning.

• Ljósfælni.

• Mögulega móðusýn ef centralt.

• Sjást oftast macroscopiskt ef vel er að gáð sem grámi á hornhimnu.

• Þéttingin tekur upp lit.

• Verkurinn hverfur við deyfingu, „eins og Guð hafi snert augað“ º Fólk myndi gjarnan vilja fá deyfidropana með sér heim en má það ekki.

• Ciliary flush, gjarnan mestur roði nálægt þéttingunni.

• Pathogen: Bakteríur, veirur, amöbur, sveppir.

• Ef grunur um keratitis spyrja út í linsunotkun.

Bráðagláka • Djúpur verkur í auga eða í kringum augað til dæmis við augabrún.

º Stundum koma þessir sjúklingar inn á bráðamóttöku með höfuðverk og ógleði og átta sig einfaldlega ekki á því að höfuðverkurinn stafar frá auganu.

• Mikil ógleði og jafnvel uppköst.

• Móðusýn og mögulega litaður halo kringum ljós.

• Ciliary flush eða eldrautt auga þar sem roðinn nær inn að hornhimnu.

• Mið­dilaterað og óhreyfanlegt ljósop.

• Gjarnan fjarsýnt fólk, 60 ára og eldra, sem ekki hefur farið í augasteinaskipti. º Fjórar konur á móti hverjum karli.

Lithimnubólga (uveitis, iritis, iridocyclitis) • Djúpur verkur, áberandi ljósfælni og augað aumt viðkomu.

• Móðusýn .

• Ciliary flush.

• Ljósop getur verið fast eða þrengra.

• Gjarnan fólk á fertugsaldri við fyrstu bólgu.

Conjunctivitis • Útferð/gröftur – aðaleinkenni og því auðvelt að taka strok frá slímhimnunni: º Bakteríur valda oft miklum þykkum greftri þannig að augnhárin eru jafnvel föst saman þegar fólk vaknar á morgnana. º Veirur valda fremur vatnskenndri útferð, augnlok eru jafnvel klístruð saman á morgnana og oft er saga um efri öndunarfærasýkingu samhliða. º Chlamydia getur valdið vatnskenndri eða þunnri graftrarkenndri útferð.

• Roði byrjar í öðru auganu en smitast oft í hitt líka.

• Væg óþægindi við að blikka og deyfing breytir litlu.

Ofnæmi (allergic conjunctivitis) • Roði og kláði í báðum augum.

• Væg útferð, oft vatns­ eða slímkennd.

• Oft saga um annað ofnæmi til dæmis ofnæmiskvef.

• Oft árstíðabundið eða tengt gæludýrum.

Augnþurrkur (keratoconjunctivitis sicca) og Meibomian Gland Dysfunction • Augnþurrkur er saklaus en veldur óþægindum.

• MGD (aftanverð hvarmabólga) getur valdið augnþurrki.

• Sviða­, bruna­ eða þurrktilfinning í öðru eða báðum augum og stundum til skiptis.

• Oft aðskotahlutstilfinning ef blettir á hornhimnu þorna upp. º Getur komið fram sem talsverður verkur frá hornhimnu.

• Tárarennsli getur fylgt . º Sérstaklega við vinnu í tölvu, sjónvarpsáhorf og lestur en þá deplar fólk sjaldnar.

• Vægur dreifður roði.

• Örlitlir punktar sjást gjarnan við litun neðanvert á hornhimnu.

Endophthalmitis • Langoftast í kjölfar aðgerða á augum til dæmis augasteinaskipti. º Algengast í fyrstu viku eftir aðgerð en getur komið fram mörgum vikum síðar.

• Mikill djúpur verkur, auga aumt viðkomu og ljósfælni.

• Hröð versnun á sjón .

• Mjög rautt auga.

• Hypopyon getur sést við skoðun.

Episcleritis • Staðbundinn roði og óþægindi í auga sem koma skyndilega á innan við einni klukkustund.

• Oftast öðrum megin en stundum beggja vegna.

• Oft rauður blettur milli augnlokanna (interpalpebral) öðrum megin við hornhimnu.

Subconjunctival blæðing • Ekki víkkaðar æðar heldur samfelld roðabreiða.

• Hættulaust og þarfnast engrar meðhöndlunar.

• Háþrýstingur og blóðstorkuvandamál auka líkur á því að þetta gerist.

Fyrir þá sem lifa fyrir minnisreglur setti ég saman KAMIKAZE; Keratitis, Acute glaucoma, Meibomian gland dysfunction, Iritis, Keratoconjunctivitis sicca, Allergy, ZZZzzzZZZ er fyrir conjunctivitis og að lokum Endophthalmitis og Episcleritis. Subconjunctival blæðing fær ekki sess í minnisreglu.

Lokaorð: Í mörg horn er að líta varðandi rauð augu og ekki er allt sem sýnist. Oft er gott að fá nýtt sjónarhorn á vandamálið því betur sjá augu en auga. Þá liggur í augum uppi að ráðgjöf augnlæknis er gulli betri. Sjón er sögu ríkari og vilja augnlæknar gjarnan fá sjúklinga til sín ef grunur er um alvarlegt augnvandamál og hafa auga með þeim.

PS. aldrei skrifa upp á stera í augu (þ.m.t. HTP) eða deyfidropa.

Mynd 1. Hér má sjá rétt fyrir ofan ljósopið að hornhimnan tekur upp fluorescein lit í trjágreinamynstri sem er klassískt fyrir herpes keratitis.

Mynd 2. Hér má sjá klassíska subconjunctival blæðingu.

Myndir 1 og 2 birtar með góðfúslegu leyfi hins ítalska Umberto Benelli, MD, PhD. (http://www.eyeatlas.com/Eyeatlas)

41

Lýðheilsufélag læknanema stóð fyrir Blóðgjafamánuði Háskóla Íslands nú í mars sl. eins og tíðkast hefur síðastliðin ár. Markmið átaksins er að vekja athygli á blóðgjöf og hvetja nemendur Háskólans til að gerast reglulegir blóðgjafar. Átakið var þó með breyttu sniði að þessu sinni þar sem Vodafone ákvað að gefa 500 kr. til Krafts (Styrktarfélags ungs fólks með krabbamein) fyrir hverja heimsókn stúdenta í Blóðbankann. Ásamt því að leggja Lýðheilsufélagi læknanema lið í að gera átakið að veruleika. Stúdentar Háskóla Íslands höfðu því tvöfalt tækifæri í marsmánuði til að láta gott af sér leiða með því að leggja leið sína á Snorrabrautina auk þess sem Blóðbankabíllinn kom á háskólasvæðið þrisvar í mánuðinum.

Keppni var haldin um hvaða nemendafélag skólans gæfi hlutfallslega flestar blóðgjafir miðað við félagsmenn og voru úrslit þeirrar keppni kynnt á Háskólatorgi þann 6. apríl síðastliðinn á lokahófi mánaðarins þar sem hljómsveitirnar Ojba Rasta og Orphic Oxtra skemmtu gestum. Annað árið í röð var það Komplex (Félag framhaldsnema í efna- og lífefnafræði) sem hlaut fyrstu

verðlaun í keppninni en FLOG (Félag lífeinda- og geislafræðinema) hlaut annað sætið og Félag læknanema það þriðja. Fulltrúar frá Krafti veittu þar að auki Félagi læknanema viðurkenningu fyrir að hafa gefið flestar blóðgjafir og safnað þar af leiðandi hæstri upphæð af öllum nemendafélögunum en alls söfnuðu stúdentar 160.000 kr. til styrktar Krafti og rúmir 75 lítrar (153 pokar) söfnuðust í átakinu. Á dagskrá mánaðarins var einnig málþing sem haldið var í samstarfi við UGBFÍ og Actavis um blóðgjafir samkynhneigðra karlmanna þar sem rætt var um álitamál í tengslum við núverandi reglur um hverjum er vísað frá því að gefa blóð sitt.

Lýðheilsufélag læknanema þakkar öllum sem tóku þátt í átakinu, starfsfólki Blóðbankans, Vodafone, Félagi læknanema, Félagsstofnun Stúdenta og Stúdentaráði fyrir samvinnuna. Blóðgjöf er lífgjöf!

Fyrir hönd lýðheilsufélags læknanema, Fjóla Dögg Sigurðardóttir læknanemi á 2. ári.

Hulda (fulltrúi Blóðbankans) afhendir Guðrúnu Birnu Jakobsdóttur (formanni Komplex) blóðgjafabikarinn. Á myndinni eru (talið frá vinstri): Kristbjörg Gunnarsdóttir formaður FLOG, Guðrún Birna, Hulda, Telma Huld Ragnarsdóttir formaður Lýðheilsufélags læknanema og Ásdís Egilsdóttir formaður Félags læknanema.

Góð mæting var á lokahófið á Háskólatorgi. Hér er Orphan orxtra á sviði.

42

Guðrún Birna formaður FLOG sæl eftir sigur annað árið í röð.

Gillz tjáir sig Egill Gillz Einarsson er þekktur fyrir að hafa skoðanir á öllu. Léttlyndi læknaneminn hitti hann og fékk að heyra hvernig honum fyndist læknar eiga að vera.

LL: Hvernig finnst þér að læknir eigi að vera?

Gillz: Hann þarf að vera helskafinn, helst 6–7% í fituprósentu. Menn verða að hugsa um útlitið. Mér finnst að allir læknir eigi að vera eins og Ridge Forrester í Bold and the Beautiful.

að vera kaffibrúnir allan daginn en um að gera að hafa gott krem í bjútítöskunni og nota það til að geta orðið kaffibrúnir og flottir þegar við á. Getur tekið smá tíma að ná þessu, sumir verða appelsínugulir fyrstu vikurnar. Mér finnst að læknar þurfi að finna sinn lit!

LL: Horfirðu meira á útlit heldur en framkomu?

Gillz: Hmm… tja erfitt að segja... en ef grjótharður og vel klipptur læknir er að ræða við mann tekur maður frekar mark á honum heldur en einhverjum sem er með allt lóðrétt niður um sig.

LL: Þú gafst út bókina Mannasiðir. Finnst þér læknar hafa góða mannasiði?

Gillz: Nei mér finnst það ekki. Mér finnst að margir sem ég hef séð til séu lausgirtir og koma fram við kvenfólk eins og hluti. Of algengt er að maður sjái einhvern lækni á B5 sem er að draga 2–3 kellingar heim í einu. Þannig að fljótt yfir litið eru þeir ekki svo góðir, en þó eru alveg fínir inn á milli.

LL: Eru læknar nægilega massaðir?

Gillz: Nei það finnst mér ekki. Þó eru þeir nú sumir farnir að hugsa um þetta, en heilt yfir eru þeir það ekki!

LL: Ef þú sérð lækni í hvítum slopp, á hann að hafa uppbrett eða er það tómt rugl?

Gillz: Ef menn eru búnir að rífa aðeins í járnin og hafa efni á því. Það er... eru með almennilega framhandleggi. Þá finnst mér það vel við hæfi að bretta upp. En þá finnst mér menn líka þurfa að raka hárin, það sýnir miklu betur línurnar.

LL: Eru læknar nógu tanaðir?

Gillz: Ég skil vel að læknum sé illa við ljósabekki. Kremin eru þó að koma mjög sterk inn núna! Menn þurfa ekkert

LL: Myndir þú vilja vera læknir?

Gillz: Jáá, hver myndi ekki vilja vera læknir! Tillir þér inn á Austur og ert að tala við stelpu sem spyr hvað þú gerir og þú getur sagt; „ég er læknir“. Það er alveg GRJÓTHART! Kellingarnar eru ekkert að hata það að deita lækni! Ég náttúrulega hef svipuð áhugamál og læknar, líkaminn og heilsa. Ég er þó ekki týpan sem nenni 7 ára háskólanámi. Finnst líka töluvert betra vinnuumhverfi í líkamsræktargeiranum, þó ég efist ekki um að það sé skemmtileg vinna að vera læknir.

43

Gellu spítalinn 2010 Anna Lind Kristjánsdóttir & Guðrún Eiríksdóttir

K

lukkan er kortér í ráðningarfund vorið 2010.

Skyndilega bættust við tvær heil-sumarstöður á Heilsugæslunni í Ólafsvík. Á Barnaspítala Hringsins ómuðu hróp og köll: „Hvar er Guðrún? Hvar er Guðrún? Hvar er Ólafsvík?!“ Það sem eftir lifði dags blánuðum við og hvítnuðum til skiptis. Að lokum fór það svo að við riðum feitum hesti frá mjög tilfinningaþrungnum ráðningarfundi. Niðurstaðan: Ólafsvík yrði i okkar höndum!

Eftir fundinn fannst okkur allar barnaklíníkurnar fjalla um hræðilega hluti sem gerast þegar maður er „einn í héraði“.

Blá börn, sepsis, anafylaxi, coarctation… hvað á maður að gera við því þegar maður er “einn í héraði”? Ekki hjálpuðu sögurnar sem traumatiseraðir sérfræðingar sögðu okkur af hrottafengnum slagsmálum og dólgslátum verbúðarmanna í Ólafsvík hér í den.

Daginn eftir síðasta próf lögðum við svo af stað. Það var ekki laust við skjálfta þegar við stoppuðum í Hyrnunni og kvöddum stuttu síðar þjóðveg 1 á dramatískan hátt. Eftir því sem við keyrðum lengra fram nesið urðum við þöglari, hjartslátturinn þyngri og augun stærri. Hvern fjandann vorum við nú búnar að koma okkur út í? Það var ekki fyrr en við komum niður af Fróðárheiðinni og sáum bæinn blasa við sjóinn, gylltan í kvöldsólinni að við vissum að þetta væri bærinn okkar. Þetta yrði allt í lagi.

„Er hægt að tana þarna? Er gym?“ Héraðið telur u.þ.b. 2000 manns, nær frá Grundarfirði og vestur nesið að norðan, auk þess öll suðurhliðin til móts við Borgarnes. Á dagvinnutíma er tveggja lækna móttaka en eftir

46

það tekur vaktin við. Óuppdregnir verbúðardólgar reyndust heyra sögunni til og við nánari viðkynningu voru Ólsararnir skemmtilegt og hörkuduglegt fólk sem vildi bara fá bót sinna meina til að geta haldið áfram að stunda sjóinn og rækta garðinn sinn.

Fyrsti dagur með vaktsímann var sunnudagur og við fengum stuttan kynningarrúnt um stöðina með Ólafi fráfarandi lækni í Ólafsvík. Eftir kynninguna og yfirferð á akútlyfjatöskunni vorum við tilbúnar í slaginn. Þó brann á okkur bráðnauðsynleg spurning: Hvar eru beinmergsnálarnar?

Augnaráðið sem við fengum frá Dr. Ólafsvík gaf til kynna að uppsetning beinmergsnála yrði líklegast ekki algengt vandamál á vaktinni. ”Hér er vaktsíminn stelpur, gangi ykkur vel”. Fyrstu kvöldin sátum við stjarfar heima og störðum á vaktsímann og tókum andköf við ef hann gaf frá sér hljóð.

Oftast var um að ræða kvefuð börn eða minniháttar slys, smátt og smátt varð maður öruggari með sig. Eftir tvær vikur þorðum við meira að segja að fara í ræktina, saman! Auðvitað með vaktsímann í lúkunum og tilbúnar að taka sprettinn upp á stöð. Ef það kæmi nú blátt barn.

Sveitalífið er á margan hátt afslappaðra og þægilegra en hasarinn á spítalanum. Þó að maður komist ekki í Office 1 á nóttunni eða geti valið á milli 100 tegunda af barbeque sósu, þá eru margar góðar hefðir í sveitinni sem því miður hafa tapast. Vingjarnlegt viðmót og hjálpsemi eru dæmi um góðar dygðir sem maður varð strax var við, en drottning allra sveitahefða er óumdeilanlega klukkutíma matarhlé sem ennþá viðhefst á mörgum stöðum úti á landi. Í hádeginu fórum við heim á svalirnar, hlustuðum á fréttir á gömlu gufunni og borðuðum hafragraut í sólinni. Já, sólin skein svo sannarlega

fyrstu dagana en við vorum varaðar við því að þetta myndi nú ekki endast.

Gipslagning-for-dummies Fyrstu vikurnar gengu mikið út á að bjarga sér.

Röntgenmyndir tókum við sjálfar og lásum úr. Gipsin lögðum við líka sjálfar og lærðum fljótt að meta handbókina sem lá hjá röntgentækinu. Það var svo einn daginn rétt fyrir hádegi að á stöðina leitaði ungur og upprennandi íþróttakappi, vonarstjarna bæjarins. Hann var með tveggja vikna gamalt bátsbeinsgips úr plasti og þurfti nauðsynlega að láta skipta, kærastan var farin ad kvarta undan vondri lykt. Rútan beið úti á hlaði með allt liðið, tilbúið í mikilvæga keppnisferð. Framtíð liðsins var undir okkur komin!

Plastgips hafði verið sérpantað úr stórborginni fyrir kappann og við, aldar upp á spítalanum af útbrönsuðum læknum sem hræddu okkur með sögum af því hvernig maður þarf að bjarga sér í héraði með ekkert nema lýsi, sökk og vasaljós, vissum þarna nákvæmlega að hér var ekkert annað til ráða en að klippa gipsið- með skærum! Við brettum því upp ermarnar og hófumst handa. Þrátt fyrir að hafa deddað með Ólsurunum í gymminu- og allir vita að Ólsarar eru stórir og sterkir- sóttist okkur verkið seint, enda eru plastgips alræmd fyrir að standast hvað sem er. Á endanum hafðist það þó, hvort sem það var að þakka ofurmannlegum kröftum eða öllum ljótu og beittu orðunum sem við létum falla um það að á slysó í Reykjavík væri sko sög og hvern djöfulinn væri verið að senda á okkur plastgips lengst upp í sveit. Eftir að við höfðum eytt óhemjutíma í þetta annars einfalda verk, kom hjúkrunarfæðingurinn að aðgæta hvort það væri nú ekki allt með feldu. Þegar hún sá aðkomuna og skelfingarsvipinn á strákgreyinu spurði hún okkur: ”Stelpur, af hverju notuðuð þið ekki bara sögina upp í skáp?” Öhem, já einmitt…

Fregnir af því að einhverjar stelpuskjátur úr borginni hefðu tekið við stöðu Ólafs læknis bárust eins og eldur um sinu í bænum. Heimamenn voru skeptískir og vildu tryggja að öryggi þeirra væri ekki ógnað. Símalistinn fylltist fljótlega af húsmæðrum sem vildu kanna hvort við kynnum ráð við svefnleysi og einn glaumgosinn gerðist meira að segja svo djarfur að spyrja hvort við værum einhleypar. Fyrst um sinn gengum við undir nöfnunum „þessi ljóshærða og þessi dökkhærða“. Þegar leið á sumarið léttist þó brún bæjarbúa og heilsugæslustöðin fékk viðurnefnið Gelluspítalinn.

Fyrsta F–útkallið Já það hlaut að koma að því. Fyrsta F-útkallið kom á

laugardagsnóttu: Öndunarerfiðleikar, líklegast glæpastarfsemi og morðhótanir. Vakthafandi Guðrún vopnaðist stethóskópi og bláu handbókinni, vippaði sér ótrauð upp í sjúkrabíl tilbúin að bjarga mannslífum. Það var því visst anti-climax að mæta í partý í heimahúsi þar sem ekki nokkur maður talaði stakt orð i ensku og hvað þá íslensku. Umræddir öndunarerfiðleikar reyndust vera unglingsstrákur með yfir 170 í púls og grunsamlega víðar pupillur en kærastan hans keðjureykti kasólétt og virtist vera að henda honum út. Hvern djöfulinn átti ég að gera við hyperventilerandi strákgreyið sem talaði viðstöðulaust á móðurmálinu og gafst alls ekki upp þótt ég skildi hann greinilega ekki. Líklegast var hann að bölva mér harkalega fyrir að draga sig úr partýinu. Löggan var mætt á svæðið og við rúntuðum aðeins um með sjúklinginn í aftursætinu. Þolinmæðin fór minnkandi og mest langaði okkur að setja hann i fangelsi fyrir að vera með leiðindi en úr varð að við hleyptum honum út á fótboltavöll þar sem hann fékk að hlaupa nokkra hringi. Róaðist hann merkilega mikið við það.

Flest F-útköllin voru þó með hefðbundnari hætti og í rólegheitunum komumst við að því að þó að maður viti nú ekki allt þá gat maður bjargað sér með því sem maður þó vissi. Eftir að hafa farið fyrstu útköllin með sveitta lófa, þá áttaði maður sig á því að sömu lögmál læknisfræðinnar gilda á þjóðveginum og í kunnuglegu umhverfi spítalans. Oft gat maður ráðfært sig við góða kollega á spítalanum og ekki má gleyma að sjúkraflutningsmennirnir voru nú ekki að fara þennan rúnt í fyrsta skipti. Reyndar höfðu þeir rúntað nesið svo oft að þeir leyfðu okkur stundum að keyra sjúkrabílinn heim úr útköllum. Fyrir stelpuskjátur úr Reykjavík var það sko meiriháttar sport.

Stórkostleg náttúra Snæfellsnessins er svo mögnuð að hún getur breytt örgustu glysköttum í kátar sveitakisur. Þó að maður væri bundinn vaktsímafjötrum innan héraðsins allt sumarið var svo ótalmargt að sjá og þá kom talstöðin að góðum notum. Eftir nokkra daga í störukeppni við vaktsímann drógum við þá ályktun að talstöðin væri miklu

betri félagsskapur og við gætum alveg eins notið blíðunnar buslandi í sjónum í Skarðsvíkinni eða í jeppaferð upp á jökulhálsi.

Hrakspár heimamanna um veðurfar reyndust sem betur fer ekki réttar. Sumarið var með besta móti, ekki bara á Snæfellsnesinu heldur um allt land. Við héldum því uppteknum hætti og borðuðum hafragraut og sólskin

47

í hádegismat. Eftir vinnu gat maður svo hent sér út í móa með sólgleraugu og bók. Ef ský fór að draga fyrir sólu þegar klukkan nálgaðist fjögur gat maður alltaf hringt út á Hótel Búðir og spurt hvort það væri sól sunnan megin á nesinu og oftar en ekki var það raunin.

Réttir? Er það ekki svona þar sem maður sorterar kindurnar?

S

umarið okkar í héraði var ómetanleg reynsla, vissulega taugatrekkjandi fyrst um sinn og hörkupúl á köflum en gjörsamlega hverrar mínútu virði. Þó að maður sé „einn í héraði“, þá má maður ekki gleyma því að maður er ekki einn í heiminum! Ef maður er í vafa þá er alltaf betra að hringja á spítalann og fá ráðleggingar reyndari læknis. Í kringum mann er hópur góðs fólks sem maður getur leitað ráða hjá, hjúkrunarfræðingur, ritararnir, sjúkraþjálfari og ef maður er heppinn… góður lyfjafræðingur sem umber vitleysisganginn í manni- meira að segja það að vera kallaður út í apótek á laugardegi af því að doktorinn vantar varalit fyrir ball…

dagur & steini

Í svona litlu bæjarfélagi kemst maður ekki hjá því að kynnast fólki og fyrr en varði höfðum við eignast fullt af nýjum vinum. Í lok sumarsins var okkur tilkynnt að við yrðum ad koma aftur um haustid því það yrði gert ráð fyrir okkur i réttunum.

Við létum að sjálfsögðu ekki segja okkur það tvisvar og í lok september snerum við aftur til Ólafsvíkur vopnaðar lopapeysum og gúmmístígvélum. Þar sötruðum við kjötsúpu med heimamönnum, tókum í nefið og sýndum áður óséð tilþrif í kindasorteringu. Þó grunar okkur ad réttirnar þetta

árið hefðu alveg mögulega bjargast án okkar hjálpar en engu ad síður uppskárum við nokkur high-five fyrir að sýna lit og mæta. Í lok dags voru svo tvö bráðmyndarleg lömb nefnd Guðrún og Anna Lind.

i

t Stærstista›ur skemm í heimi!

48

0 kr. Nova í Nova: Ekkert mánaðargjald í frelsi en 590 kr. í áskrift og þá fylgir 150 MB netnotkun á mánuði.

Getraun — tvífarar Léttlyndi læknaneminn hefur rekist á nokkra tvífara kvikmyndastjarna á ferð sinni um ganga Landspítalans. Að neðan eru myndir af leikurum sem hafa gert garðinn frægan og eru að auki það heppnir að eiga tvífara meðal lækna á Landspítalanum. Spurt er… hvaða læknar eru tvífarar þessara stjarna? Rétt (og röng) svör berist til dr.gledi@gmail.com. Verðlaunin eru af betri gerðinni.

50

Rannsóknarráðstefna 3. árs læknanema 26. og 27.maí 2010, Hringsalur, Barnaspítali Hringsins, Landspítali Háskólasjúkrahús

Litlir fyrirburar: Heilsufar og þroski á unglingsárum Gígja Erlingsdóttir1, Ingibjörg Georgsdóttir2, Atli Dagbjartsson1,3, Ásgeir Haraldsson1,3.

1

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Greiningar– og ráðgjafarstöð

ríkisins, 3Barnaspítali Hringsins, Landspítala.

Ágrip Inngangur: Fæðing barns löngu fyrir áætlaðan fæðingardag hefur í för með sér aukna áhættu fyrir barnið, bæði á fyrstu vikum lífs en einnig á ýmsum síðkomnum fylgikvillum.

Lífslíkur lítilla fyrirbura (extremely low birth weight, <1000 g) hafa aukist verulega síðustu tvo til þrjá áratugi einkum eftir að notk un á lungna blöðru seyti (sur fact ants) sem lyfi við glærhimnusjúkdómi (hyaline membrane disease) varð almenn um 1990.

Markmið rannsóknarinnar var að meta heilbrigði lítilla fyrirbura á unglingsárum.

Efni við ur, ein stak ling ar og að ferð ir: Úr tak rann sókn ar voru 35 litl ir fyr ir burar á aldrinum 14–19 ára. Samanburðarhóp mynduðu 55 ungmenni af sama aldri og kyni.

Fyrirburarnir komu til viðtals og skoðunar barnalæknis á Landspítala í mars 2010. Fyrirburarnir og samanburðarbörn auk foreldra þeirra svöruðu spurningalistum og aflað var upplýsinga um heilsufar, vöxt, þroska, sjúkdóma, hegðun, líðan og námsárangur þeirra.

Niðurstöður: Af 35 fyrirburum samþykktu 30 þátttöku í rannsókninni. Af 55 samanburðarbörnum samþykktu 37 þátttöku og skiluðu 29 af þeim inn spurningalistum. Af fyrirburunum voru 11 (38%) með frávik við taugalæknisfræðilega skoðun og fimm (17%) voru greindir með fötlun. Tvö börn til viðbótar voru með vitsmunaþroska á mörkum þroskahömlunar. Þrír af fyrirburunum 30 (10%) munu líklega þurfa umsjá annars aðila í framtíðinni. Fyrirburastúlkurnar reyndust marktækt styttri en samanburðarstúlkurnar að meðaltali (163+/– 7,32 cm á móti 169,5 +/– 6,24 cm, p=0,04 eftir að útlagar voru undanskildir). Samkvæmt svörum foreldra eiga marktækt fleiri fyrirburar við félagsleg vandamál að stríða en samanburðarbörn (13 á móti 3) og fleiri fyrirburar hafa einkenni einhverfu (6 á móti 0), sem og athyglisbrests

og ofvirkni (4 á móti 1).

Fyrirburar fengu lægri einkunnir að meðaltali í samræmdum prófum í stærðfræði og íslensku í 4., 7. og 10. bekk en samanburðarbörn og reyndist munurinn marktækur í öllum tilfellum nema í íslenskuprófum í 7. og 10. bekk. Fyrirburar fengu að meðaltali lægri einkunnir í stærðfræði en íslensku og var munurinn marktækur í 7. bekk. Álykt an ir: Litl ir ís lensk ir fyrir bur ar sem eru komnir á unglingsár eiga við margvísleg vandamál að stríða, flest væg en sum alvarlegri. Þeir eiga í meiri erfiðleikum en fullburða samanburðarbörn, þá sérstaklega hvað varðar félagslega færni og nám. Flestir fyrirburanna virðast þó spjara sig afar vel miðað við veikindi þeirra við upphaf lífs.

Litlir fyrirburar : stöðustjórnun og heyrn á unglingsárum Arnar Þór Tulinius1, Einar J.Einarsson1, Ingibjörg Georgsdóttir3, Ásgeir Haraldsson 1,2, Hannes Petersen1,2 1

Læknadeild Háskóli Íslands, 2Landspítali Háskólasjúkrahús,

3

Greiningar– og ráðgjafarstöð ríkisins

Inngangur: Hreyfi– og jafnvægiserfiðleikar eru þekkt vandamál meðal lítilla fyrirbura (fæðingarþyngd <1000 g). Truflun á kerfi stöðustjórnunnar er þar talinn stór þáttur en það felur sér mikla samhæfingu aðfærsluupplýsinga frá stöðuskyni, jafnvægiskerfi og sjón, úrvinnslu þeirra upplýsinga í miðtaugakerfinu (MTK) og útsendingu fráfærsluboða til vöðva varð andi upprétta stöðu. Einn ig hefur lengi verið vitað að litlir fyrirburar eru í aukinni hættu á heyrnarskerðingu hvort sem er á báðum eða öðru eyra. Þátt tak end ur og að ferð ir: Til skoð un ar í þess ari aft ur skyggnu fer il rann sókn (cohort) voru 29 litlir fyrirburar (fæðingarþyngd <1000 g) og 40 fullburða börn á aldrinum 14–19 ára. Þátttakendur fóru í jafnvægisritun á POSTCON™ kraftplötu þar sem stöðugleiki, líkamssveifla og aðlögunarhæfni stöðustjórnunarkerfisins var metinn. Þátttakendur fóru einnig í tvíþætt heyrnarpróf þar sem skoðaðir voru hreintónsheyrnarþröskuldar (Pure tone threshold) og otoacoustic em-

iss ion ir. Að lok um svör uðu þátt tak end ur tveimur spurningalistum, annars vegar tengt upplifun þeirra á heyrn og hins vegar á svima og jafnvægi þeirra.

Niðurstöður: Ein stúlka úr hópi fyrirbura greindist með væga heyrn arskerðingu auk eins einstaklings sem er með áðurgreinda, miðlungs heyrnarskerðingu á hægra eyra.

Ekki mátti greina marktækan mun á meðaltal hreintónsþröskulda. Leiðnitap var ekki greinanlegt. Bjögunarafurðir (distortion products) OAE voru allt frá 31%–516% sterkari hjá samanburðarhóp og mátti finna tölfræðilega marktækan mun milli hópa (hægra eyra p= 0,01, vinstra eyra p= 0,001). Ekki var marktækur munur milli hópa úr HMS– spurn inga listum. Úr jafn væg isrit un mátti greina tölfræðilega marktækan mun á hvíldartímabilum hópanna með opin augu bæði í fram og aftur stefnu (p=0,007) og til hliðanna (p=0,002). Yfir meðaltal áreitistímabila mátti greina mun milli hópa í hliðlæga stefnu með opin augun (p=0,018). Ekki var marktækur munur úr jafnvægisspurningalistum Ályktun: Þótt einstaklingar innan fyrirburahóps séu flestir ekki með greinanlega heyrnarskerðingu er öruggt að þessi hópur fólks þarf að fara sérstaklega varlega með heyrn sína eins og styrk leiki bjög un ar af urða og hreintónsþröskuldar gefa til kynna. Hvað varð ar stöðu stjórn un hóp anna má sjá að aðlögunarhæfni fyrirbura er svipuð og saman burð ar hóps. Jafn vægi fyrir bura hóps er hins vegar mun verra þegar hóparnir eru með augun opin en ekki finnst marktækur munur með lokuð augun.

Tíðni alvarlegra heilablæðinga hjá fyrirburum, áhættuþættir og afleiðingar Jóhanna Gunnlaugsdóttir1, Laufey Ýr Sigurðardóttir2, Þórður Þórkelsson1,2 1

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins.

Inn gang ur: Lífs lík ur fyrir bura hafa aukist mikið á undanförnum áratugum. Flestir fyrirburar verða heilbrigðir einstaklingar, en fötlun er þó algengari meðal fyrirbura en fullburða barna. Ein helsta ástæða fötlunar hjá

51

fyrirburum er heilablæðing, sem flokkuð er í fjórar gráður eftir alvarleika. Markmið rannsóknarinnar var að kanna tíðni alvarlegra heilablæðinga (gráðu III–IV) hjá minnstu fyrirburunum hér á landi, helstu áhættuþætti og afleiðingar þeirra.

Efni og að ferð ir: Um er að ræða aft urskyggna tilfella– viðmiða rannsókn þar sem aflað var upplýsinga um tíðni, áhættuþætti og afleiðingar heilablæðingar meðal fyrirbura fædda eftir 24–30 vikna meðgöngu hér á landi á 20 ára tímabili (1988–2007). Til samanburðar við þau börn sem fengu heilablæðingu voru til viðmiðunar fundin börn sem ekki höfðu fengið heilablæðingu pöruð á meðgöngulengd. JMP tölfræðiforritið var notað við tölfræðiúrvinnslu, einkum t–próf og kí–kvaðrat próf.

Niður stöður: Alls greind ust 36 fyrir burar (24–30 vikna meðganga) með III. og IV. gráðu heilablæðingu á rannsóknartímabilinu, 20 drengir og 16 stúlkur. Tíðni heilablæðingar var hæst meðal þeirra fyrirbura sem gengnir voru styst (44% við 24 og 25 vikna meðgöngu) og lægst meðal þeirra sem gengnir voru lengst (5,2% við 29 og 30 vikna meðgöngu). 11,1% tilfellanna höfðu fengið tvíbura–tvíbura blóðrennslissjúkdóm (twin– to–twin transfusion syndrome) í móðurkviði en ekkert viðmiðanna (p=0,016). Börnin í tilfellahópnum fengu lægri Apgar stigun við 5 mínútur (6 ± 1,6 vs. 7 ± 1,5, p=0,0096) og þurftu frekar á endurlífgun að halda (65,6% vs. 38,9%; p=0,03). Á nýburaskeiði fengu 86,1% tilfellanna glærhimnusjúkdóm (respiratory distress syndrome) en 55,6% viðmiðanna (p=0,004). Fleiri mæður barnanna sem ekki fengu heilablæðingu höfðu fengið barkstera meira en 48 klst. fyrir fæðingu en í tilfellahópnum (48,6% vs. 23,5%; p=0,03).

61,1% barnanna í tilfellahópnum létust á nýburaskeiði, en 13,9% í viðmiðunarhópnum (p<0,0001). Af þeim sem lifðu fengu 60,0% tilfellanna CP heilalömun (cerebral palsy) síðar á ævinni en einungis 6,5% viðmiðanna (p=0,015). Ályktanir: Tíðni heilablæðingar eykst eftir því sem meðgöngulengdin er styttri. Áföll fyrir fæðinguna og í fæðingunni, og alvarleg veikindi á nýburaskeiði auka líkur á alvarlegri heilablæðingu hjá fyrirburum. Dánartíðni og tíðni fatlana er há meðal barna sem fá alvarlega heilablæðingu.

Afmýlandi bólgusjúkdómar í miðtaugakerfi barna á Íslandi árin 1990–2010

Brynjar Þór Guðbjörnsson1, Ólafur Thorarensen1,2, Laufey Ýr Sigurðardóttir1,2, Hildur Einarsdóttir3 1

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins, 3Mynd

-

greiningardeild, Landspítali Háskólasjúkrahús

Inngangur: Afmýlandi bólgusjúkdómar eru alvarlegir sjúkdómar í miðtaugakerfi barna. Þessir sjúkdómar geta skilið eftir sig skaða

52

sem veldur einstaklingnum sem fyrir verður ævarandi sjúkdómseinkennum. Sjúkdómsgerðir eru flóknar og hafa margar skilgreiningar verið notaðar yfir sjúkdómana. Þetta hefur gert það að verkum að samanburðir milli rannsókna hafa reynst erfiðir. Til að bæta úr þessu setti International Pediatric Multiple sclerosis Study Group (IPMSSG) saman flokkunarkerfi árið 2007 yfir helstu afmýlandi bólgusjúkdóma í miðtaugakerfi barna. Kerfið flokkar sjúkdómana í barna– MS, clin ic ally iso lat ed syn drome (CIS), Neuro mye lit is opt ica (NMO) og Ac ute disseminated encephalomyelitis (ADEM).

Radiologically Isolated Syndrome (RIS) tilheyrir ekki flokkunarkerfinu en er afmýlandi ástand. Tilkoma kerfisins auðveldar samanburðarrannsóknir á sjúkdómunum.

Tilgangur rannsóknarinnar var að meta nýgengi afmýlandi bólgusjúkdóma í börnum á Íslandi frá árunum 1990–2010. Ýmsir faraldsfræðilegir þættir voru skoðaðir auk þess sem helstu rannsóknarniðurstöður voru yfirfarnar og niðurstöður segulómskoðunar endurmetnar. Þá var meðferð skoðuð og mat lagt á horfur sjúklinganna.

Sjúklingar og aðferðir: Rannsóknin var aftursæ faraldsfræðileg rannsókn. Fundnir voru sjúklingar yngri en 18 ára og leitað eftir ICD grein ing ar núm er um. Auk grein ing ar innar þurftu sjúklingarnir að uppfylla ákveðin greiningarviðmið. Upplýsinga var aflað úr sjúkra skrám um ein kenni og rann sókn ir.

Segulómmyndir voru endurmetnar. Ástand var metið eftir viðurkenndum kvarða. Unnið var með öll gögn undir rannsóknanúmerum.

Töl fræði leg úr vinnsla fór fram í Exc el, notast var við lýsandi tölfræði. Fengin voru viðeigandi leyfi.

Niðurstöður: Sjúklingar sem uppfylltu inntökuskilyrði voru 20, 11 drengir (aldursbil: 1,2–16,9 ár mið gildi:14,5) og níu stúlk ur (aldursbil: 13,5–17,5 ár. miðgildi: 15,8). Nýgengi var 1,28/100.000 börn <18 ára. Flestir sjúklingar greindust með CIS (13–7 kvk: 6 kk), 2 greindust með ADEM, RIS og MS, 1 greindist með NMO. Fjöldi grein inga var nokkuð jafn milli ára að því frátöldu að 6 einstaklingar greindust árið 2009. Algengast var að sjúklingar greindust síðla vetrar.

Upplýsingar um sýkingar og bólusetningar voru takmarkaðar. Í tveimur tilvikum var fjölskyldusaga jákvæð. Blóðprufur voru ekki hjálplegar við greininguna en fástofna (oligoclo nal) bönd mæld ust hjá fimm af sjö sjúklingum sem greindust með MS. Greinilegar afmýlandi skemmdir sáust á segulómun hjá 15 af 16 sjúklingum þar sem slíkar myndir lágu fyrir. Af þeim sjúklingum sem sýndu einkenni reyndust 16 af 19 sýna einkenni frá mörgum stöðum innan miðtaugakerfisins.

Sterameðferð fengu 16 af 20 sjúklingum. Af þeim sjúklingum sem upplifðu afmýlandi kast eru 14 einkennalausir í dag, þar af eru sjö með MS í hvíldarfasa (relapse–remitting–MS). Ályktanir: Á síðustu 20 árum greindust 20

börn með afmýlandi bólgusjúkdóma á Íslandi sem er svipað og mælist í nágrannalöndum. CIS virðist algengasta sjúkdómsgerðin. Talsverðar líkur eru á að afmýlandi kast þróist út í MS en þó eru horfur sjúklinga oft á tíðum góðar.

Rannsókn okk ar er mögu lega ein stök þar sem hún nær til heillar þjóðar. Hún veitir upplýsingar um nýgengi og horfur afmýlandi bólgusjúkdóma. Rannsóknin bætir þannig við þekkingu okkar á þessum erfiðu sjúkdómum og eykur möguleikann á að beita markvissri meðferð.

Aðgerðir vegna opinnar fósturæðar í börnum og fullorðnum Ingibjörg Anna Ingadóttir1, Gunnlaugur Sigfússon2, Gylfi Óskarsson2, Hróðmar Helgason2 1

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins

Inngangur: Fósturæðin (ductus arteriosus) tengir lungnaslagæðina við ósæðina og beinir hluta blóðflæðis fram hjá lungunum á fósturskeiði. Æðin lokast fjótlega eftir fæðingu en vegna galla getur hún haldist opin og leitt til hjartabilunar og aukið líkur á hjartaþelsbólgu. Nýgengi opinnar fósturæðar er talin vera 1:2000. Lengi var æðinni lokað í skurðaðgerð en árið 1994 var fyrsta hjartaþræðingin gerð hér á landi. Síðan hafa þræðingar ver ið að taka við af að gerð um. Mark mið rannsóknarinnar er að lýsa þeirri breytingu sem fylgt hefur nýrri tækni með tilliti til árangurs, fylgikvilla, innlagnartíma, aldurs ofl.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn þar sem farið var yfir sjúkraskrár einstaklinga með greininguna opin fósturæð á Landspítala sem fóru í aðgerð eða þræðingu á árunum 1985–2009, að fyrirburum undanskildum. Einnig var farið yfir sjúkraskrár og upplýsingar í tölvukerfi á stofu hjartalækna.

Nið ur stöð ur: Alls 137 aðgerðir og þræðingar voru gerðar á 128 einstaklingum. Nýgengi á lokun fósturæðar með aðgerð eða þræðingu er 1:851. Þræðingar voru 101 en aðgerðir 36. Kynjahlutfallið (karlar:konur) var 2,4:1; miðaldur við greiningu 1.58 ár og hjartaóhljóð algengasta einkennið sem leiddi til greiningu (65.63%). Með tilkomu þræðingartækninnar fjölgaði lokunum. Flestar voru þræðingar 14 á ári en aðgerðir 5 á ári.

Hjartaþræðing: Í 101 þræðingu lokaðist æðin í 88.12% tilfella. Miðaldur var 4.67 ár, meðalstærð fósturæða 2.54mm (+/–0.93). Meðalinnlagnartími var 1.32 dagar (+/–0.06).

Fylgikvillar komu fram hjá 5.94%. Leki um æð eftir lokun var hjá 7.94% sjúklinga. Aðgerðir: Aðgerð bar árangur í 94.44% tilfella.

Miðaldur var 0.83 ár, meðalstærð fósturæða 4.26mm (+/–1.51). Meðalinnlagnartími var 7.59 dagar (+/–2.34). Fylgikvillar komu fram hjá 44.44%. Leki um æð eftir lokun var hjá 18.75% sjúklinga. Ályktanir: Bæði aðgerð og þræðing eru öruggar og árangursríkar aðferðir til lokunar á

opinni fósturæð. Í þræðingu eru fylgikvillar færri, innlagnartíminn styttri og því líklegast ódýrari kostur.

Algengi fæðuofnæmis á Íslandi við tveggja ára aldur. Áhrif umhverfisþátta.

Kristrún Erla Sigurðardóttir, Michael Clausen, Hildur S. Ragnarsdóttir Ingibjörg Halldórsdóttir og Sigurveig Þ. Sigurðardóttir.

Inngangur: Algengi ofnæmissjúkdóma hefur aukist síðustu áratugi. Algengi fæðuofnæmis er þó á reiki þar sem fáar rannsóknir notast við gullstaðalinn í greiningu á fæðuofnæmi þ.e. tvíblint fæðuþolpróf með samanburði við lyfleysu. Fæðuofnæmi er því oft ofgreint, en mik ilvægt er að fæðu ofnæmi sé rétt greint vegna þess hversu alvarleg ofnæmisviðbrögðin geta verið og einnig vegna hamlandi áhrifa sem fæðuofnæmi getur haft á líf einstaklingsins. Markmiðið var að kanna al gengi og þró un fæðu of næm is ís lenskra barna til tveggja ára aldurs. Þátttakendur og aðferðir: Rannsóknin er hluti af EuroPrevall, alþjóðlegri rannsókn á algengi fæðuofnæmis sem er framskyggn ferilrannsókn. Börnin (1345) voru skráð til þátttöku fyrir fæðingu og fylgt eftir til 30 mánaða aldurs. Staðlaðir spurningalistar voru lagðir fyrir við fæðingu, 12, 24 og 30 mánaða aldur. Þessi rannsókn byggir að mestu leyti á 24 mánaða spurningalistunum sem voru 1203 þegar tölfræðiúrvinnsla hófst. Ef börn fengu einkenni sem gáfu grun um fæðuofnæmi voru þau skoðuð af rannsóknarlækni, fæðusértækt IgE mælt og ofnæmishúðpróf framkvæmt. Ef sagan og niðurstöður þessara rannsókna voru sannfær andi um fæðu of næmi geng ust börn in undir tvíblint fæðuþolpróf með samanburði við lyfleysu. Fæðuofnæmi var aðeins greint ef þolprófið var jákvætt eða ef barnið hafði fengið það alvarleg viðbrögð við fæðu að ekki þótti öruggt að framkvæma prófið.

Nið ur stöð ur: Til kynnt var um ein kenni hjá 515 börnum, 249 voru skoðuð af lækni, lækni grun aði fæðu of næmi hjá 84 og 40 greindust með fæðuofnæmi. Algengi staðfests fæðuofnæmis er því 3,3% (40/1203). Af þeim voru 10 með ofnæmi fyrir fleiri en einni fæðu teg und. Þrett án börn greind ust með ofnæmi fyrir mjólk (1,1%), 26 fyrir eggjum (2,2%), 8 fyrir fiski (0,7%), 6 fyrir jarðhnetum (0,5%), 1 fyrir trjáhnetum (0,08%) og 2 fyrir hveiti (0,17%). Fjörutíu og þrjú ofnæmi greindust á fyrsta aldursári en 12 á öðru aldursári. Eitt var ekki staðfest með tvíblindu fæðuþolprófi vegna alvarleika einkenna. Á rannsóknartímabilinu urðu tíu börn ofnæmislaus. Kannað var samband fæðuofnæmis við umhverfisþættina gæludýrahald, að hafa smakkað ógerilsneydda mjólk, reykingar móður, reykingar annarra á heimilinu, keisaraskurð, inntöku lyfja við vélindabakflæði og neyslu lýsis. Álykt an ir: Miðað við rannsókn sem gerð

var fyrir 16 árum hefur algengi fæðuofnæmis aukist hjá íslenskum börnum við tveggja ára aldur. Þær aðferðir sem mest eru notaðar við greiningu fæðuofnæmis í dag virðast ofgreina fæðuofnæmi hjá börnum.

EuroPrevall er fjármagnað af EB (FOOD– CT–2005–514000), Vísindasjóði Lsh, GSK

Notkun immúnóglóbúlína á Landspítalanum 2001–2009 Bryndís Ólafsdóttir1, Rannveig Einarsdóttir3,4, Davíð Þór Þorsteinsson2,3, Sigurður B. Þorsteinsson3,4, Björn Rúnar Lúðvíksson3,5, Gerður Gröndal3,6, Ásgeir Haraldsson1,2.

1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins, 3Landspítali Háskólasjúkrahús, 4Deild lyfjamála LSH, 5Rannsóknstofa ónæmisfræðideildar LSH, 6Lyflækningadeild LSH.

Afstaða foreldra á Íslandi til bólusetninga barna Emma Dögg Ágústsdóttir1, Ragnheiður Elísdóttir3, Sveinn Kjartansson2,5, Þórólfur Guðnason4, Haraldur Briem4, Ásgeir Haraldsson1,2,5.

1

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins, 3Miðstöð

heilsuverndar barna, 4Landlæknisembættið, 5Landspítali Háskólasjúkrahús.

Inngangur: Bólusetningar eru ein arðbærasta og mikilvægasta heilbrigðisaðgerð sem til er í dag. Á síðustu árum hefur dregið úr nýgengi smitsjúkdóma sem bólusett er gegn, þökk sé bólusetningum. Þá beinist athyglin frekar að öryggi bólusetninga og aukaverkunum sem þeim kann að fylgja. Lítið sem ekkert er vitað um almenna afstöðu íslenskra foreldra til bólusetninga barna. Rannsóknin er gerð til að meta afstöðu foreldra á Íslandi til bólusetninga barna.

Efni og aðferðir: Saminn var spurningalisti sem var lagður fyrir foreldra allra nýfæddra barna á helstu fæð ing ar stöð um lands ins.

Listinn var lagður fyrir föður og móður hvort í sínu lagi. Gögn af spurn ingalistum voru slegin inn í FileMaker Pro og þaðan flutt í Excel og SPSS til frekari úrvinnslu. Nokkrar spurningar voru greindar með tvíþátta fjölbreytu aðhvarfsgreiningu (multivariable, logistic regression).

Niður stöðu r: Alls tóku 845 einstaklingar þátt í rannsókninni, 45% voru karlar og 55% konur. Nær allir þátttakendur (99%) telja bólusetningar veita vörn gegn sýkingum og 97% foreldra ætla að láta bólusetja barn sitt samkvæmt íslensku fyrirkomulagi. Foreldrar eru mjög jákvæðir gagnvart bólusetningum á fyrsta og öðru aldursári. Meirihluti foreldra (63%) ótt ast ekki al var leg ar auka verk anir bólusetninga. Aðeins 38% foreldra telur bólusetningar ákjósanlegri en náttúrulegar sýkingar, 62% eru óvissir eða telja náttúrulegar sýkingar gera barnið hraustara en bólusetningar. Menntun, kyn og fjöldi barna eru þeir þættir sem helst hafa marktæk áhrif á afstöðu foreldra til bólusetninga barna. Ályktun: Niðurstöður rannsóknarinnar eru sigur fyrir bólusetningar á Íslandi. Þetta gefur von um að áfram megi halda alvarlegum smitsjúkdómum frá íslenskum börnum. Ávinningur af bólusetningum er ríkulegur og fjölþættur bæði fyrir einstaklinga og samfélagið í heild sinni.

Inngangur: Notkun immúnóglóbúlína hefur farið vaxandi á undanförnum árum. Ávinningur immúnóglóbúlín gjafar í æð hjá sjúklingum með meðfæddan eða áunninn mótefnaskort er mjög mikill og óumdeildur. Þá er meðferð með mótefnum viðurkennd meðferð í ákveðnum sjálfnæmissjúkdómum þar sem orsök er þó óþekkt. Þess vegna er meðferðinni stundum beitt í öðrum sjúkdómum, t.d. sjálfnæmissjúkdómum þó árangur sé óviss og ábendingar ekki skýrar.

Af þessum sökum og einnig vegna kostnaðar meðferðarinnar hefur immúnóglóbúlín meðferð verið í eftirlitsflokki á Landspítalanum frá árinu 1993.

Til gang ur rann sókn ar inna r: Að skoða notkun immúnóglóbúlína á Landspítalanum á árunum 2001–2009, hverjar ábendingarnar eru, skammtastærðir, sérgreinar sem nota meðferðina og kostnað við lyfjagjöf.

Ein stakl ing ar og að ferð ir: Sam þykkt ar umsóknir allra þeirra sem fengu immúnóglóbúlín meðferð á árunum 2001–2009 voru yfir farn ar. Fengn ar voru upp lýs ing ar um nöfn, kennitölur og ábendingar fyrir meðferð. Einnig var safnað upplýsingum um þá sem fengið höfðu immúnóglóbúlín meðferð á dag– og göngudeildum. Úr þeim gögnum voru teknar upplýsingar um tegund lyfs sem einstaklingarnir fengu, dagsetning lyfjagjafa, magn lyfs og fjölda gjafa. Einnig voru teknar upplýsingar um þær sérgreinar sem ávísa lyfjunum. Heildarkostnaður meðferðarinnar var fengin frá Lyfjanefnd Landspítala Niðurstöður: Á tímabilinu 2001–2009 voru 402 einstaklingar sem fengu immúnóglóbúlín meðferð á Landspítalanum, 389 einstaklingar fengu immúnóglóbúlín gjafir í æð og 13 fengu meðferð undir húð. Af þessum 402 ábendingum voru 265 skráðar ábendingar, óskráðar voru 109 talsins, en í 28 tilfellum var um óljósar ábendingar að ræða. Ónæmisgallar voru algengasta ástæða skráðra mótefnagjafa, þá helst Nonfamilial hypogammaglobulinemia og blóðflögufæð. Mótefnagjöf í kjölfar krabbameinsmeðferðar var einnig al geng skráð ábend ing. Tauga–, lungna–, gigtar– og húðsjúkdómar voru helstu ástæður óskráðrar notkunar. Ónæmislækningar og krabbameinslækningar eru þær sérgreinar sem ávísa á flesta einstaklinga. Notkun immúnóglóbúlína hefur aukist á þessu 8 ára tímabili. Kostnaður meðferðarinnar árið 2009 á Landspítalanum var 384,9 milljónir króna. Ályktanir: Gjafir immúnóglóbúlína eru afar mikilvægar þá sérstaklega þegar um skráðar ábendingar er að ræða í miklum mótefnaskorti og blóðflagnafæð, geta jafnvel verið

53

lífsbjargandi, í óskráðu tilfellunum eru þær oft að skila árangri og draga verulega úr einkennum fólks og auka þar með lífsgæði til muna. Mikilvægt er að fylgjast áfram vel með notkun immúnóglóbúlína svo að hægt sé að beita réttri meðferð á rétta sjúklinga, ekki síst vegna þess hve dýr meðferðin er. Athygli vekur að hlutfall óskráðra ábendinga er hátt, en okkar hlutfall er samt nokkuð lægra en í nálægum löndum.

Faraldsfræði Streptococcus pneumoniae og Streptococcus pyogenes í leikskólabörnum árið 2010 Kolbeinn Hans Halldórsson1, Helga Erlendsdóttir1,3, Ásgeir Haraldsson1,2, Karl G. Kristinsson1,3, Þórólfur Guðnason1,4 1 Læknadeild Háskóla Íslands 2Barnaspítali Hringsins 3Sýklafræðideild Landspítalans 4Landlæknisembættið, sóttvarnarsvið.

Inngangur: Strepto cocc us pneu mon iae (pneumókokkar) eru algeng orsök ýmissa sýkinga í mönnum en þeir finnast þó sem hluti af eðlilegri flóru í nefkoki. Berhlutfall er sérstaklega hátt í börnum á leikskólaldri en lækkar mikið með hækkandi aldri. Miðeyrnabólga og lungnabólga eru meðal algengustu sýkinga sem pneumókokkar valda og er meðferð við þessum sjúkdómum að verða æ erfiðari vegna aukins sýklalyfjaónæmis.

Festiþræðir (e. pili) eru yfirborðsprótein sem finnast helst á Gram–neikvæðum bakteríum en hafa þó nýlega uppgötvast á pneumókokkum. Markmið rannsóknarinnar var að kanna berahlutfall pneumókokka og S. pyogenes (streptókokkar af flokki A) í börnum á leikskólaaldri, meta sýklalyfjanotkun og tengsl hennar við ónæmi. Einnig að athuga algengi mismunandi hjúp gerða pneumó kokka og meta gagnsemi hugsanlegrar bólusetningar.

Jafnframt voru valdir pneumókokkastofnar prófaðir fyrir festiþráðum.

Efniviður og aðferðir: Safnað var 446 nefkokssýnum úr börnum á 15 leikskólum úr 3 bæjarfélögum, Hafnarfirði, Kópavogi og Reykja vík, í mars mán uði 2010. For eldr ar veittu upplýst samþykki og fylltu út spurningalista um almennt heilsufar barnsins, sýkingar sl. 6 mánuði og sýklalyfjanotkun. Gerð voru næmispróf á öllum pneumókokkum og S. pyogenes sem ræktuð ust. Jafnframt voru allir pneumókokkar hjúpgreindir með latex–kekkjunarprófi. Framkvæmt var PCR (polymerase chain reaction) á 62 pneumókokkastofnum til að leita eftir festiþráðum.

Niður stöð ur: Með al ald ur barn anna sem tóku þátt var 4,1 ár og aldursbilið 1,2–6,2 ár. Bera hlut fall pneu mó kokka var 65,5% (292/446) og fannst minnkað penisillínnæmi (PNSP=penicillin non–susceptible pneumococci) (MIC≥0,094 µg/ml) hjá 12,1% (39/ 323). Tveir ónæmir pneumókokkar fundust (MIC≥1,5 µg/ml). Bera hlut fall PNSP var mun hærra meðal yngri barna en minnkað penisillínnæmi var algengast hjá hjúpgerð

54

19F, eða 78,1% (25/32). Berhlutfall S. pyogenes var 11,4% og voru þeir allir næmir fyrir penisillíni, en 2% voru ónæmir fyrir erýþrómýsíni, 2% ónæmir fyrir tetrasýklíni og 17,6% ónæmir fyrir klindamýsíni. Alls greindust 18 hjúpgerðir og var sú algengasta 6B en þar á eftir komu 23F og 19F. Festiþræðir fundust hjá 43,5% (27/62) af þeim 62 pneumókokkastofnum sem prófað var fyrir. Neikvæðir voru 46,8% (29/62) og 9,7% (6/62) tókst ekki að greina Álykt an ir: Bera hlut fall pneu mó kokka og PNSP var ennþá talsvert hátt en hafði þó minnkað frá því í sambærilegri rannsókn sem var gerð árið 2009. Sýklalyfjanotkun var mun meiri hjá yngri börn um sem skýr ir aukið PNSP berahlutfall hjá þeim. Einu hjúpgerðir sem mældust með minnkað penisillínnæmi voru 19F og 6B en þær finnast báðar í þeim pró tein tengdu bólu efn um sem fram leidd hafa verið. Með því að taka upp 13–gilt bóluefni (Prevenar 13®) væri hægt að fá vörn gegn 73,4% (238/ 323) af þeim hjúp gerðum sem fundust í þessari rannsókn. Hlutfall pneumókokka sem báru festiþræði var hátt sem skýrist m.a. á því hvaða stofnar voru valdir til að rannsaka. Festiþræðir voru áberandi algengir hjá hjúpgerðum 6B og 19F en aftur á móti mjög óalgengir í hjúpgerð 23F.

Ífarandi sýkingar af völdum Streptococcus agalactiae á Íslandi 1975–2009 Cecilia Elsa Línudóttir Inn gang ur: Streptó kokk um af flokki B (Group B streptococcus, GBS) var fyrst lýst sem sýkingavaldi í mönnum árið 1938. Þessar sýkingar voru sjaldgæfar þar til eftir 1970 en voru þá orðnar helsti sýkingavaldur í ífarandi sýkingum í nýburum. Ífarandi sýkingar vegna GBS í fullorðnum hafa aukist síðustu 3 áratugina og eru orðnar verulegt heilbrigðis vanda mál, sem ekki sér fyrir end ann á.

Bakterían hefur um sig fjölsykruhjúp og eru þekktar 10 hjúpgerðir; Ia, Ib, II–IX. Markmið þessarar rannsóknar er að safna klíniskum upplýs ingum um ífarandi GBS sýking ar í fullorðnum á Íslandi.

Efniviður og aðferðir: Fyrir lá listi yfir alla fullorðna sjúklinga (>16 ára) með ífarandi sýkingar af völd um GBS á landinu öllu á árunum 1975–2009, alls 129 sýkingar. Þá lá einnig fyrir hjúpgerð allra tiltækra GBS stofna (alls 105 stofnar). Safnað var úr sjúkraskrám upplýsingum um einkenni, birtingarmyndir, heilsufar, undirliggjandi sjúkdóma og alvarleiki sýkinganna var metinn með APACHE II (Acute physiology and chronic health evaluation).

Niðurstöður: Konur voru alls 76, þar af 6 þung að ar, en karl ar voru 53. Með al ald ur fullorðinna annarra en þungaðra kvenna var 65 ár og dánartíðnin 17% innan 30 daga frá greiningu. Aukning var á nýgengi sýkinganna

í þeim hópi á tímabilinu. Við upphaf tímabilsins var nýgengið 0,62/100.000/ár en var 3,38/100.000/ár við lok þess. Aukningin var mest meðal aldraðra >65 ára. Bakterían ræktaðist úr blóði í 89% tilvika, úr liðvökva í 12% og mænuvökva í 2.5% tilvika. Alls fengu 20 sjúklingar (16%) GBS sýkingu í spítalalegu.

Algengustu birt ingarmyndir ífarandi GBS sýk inga voru húð– og mjúk vefja sýk in gar (34%), lið– og beinsýkingar (17%), blóðsýkingar án þekkts uppruna (12%) og þvagfærasýkingar (9.3%). Alvarlegir undirliggjandi sjúkdómar voru til staðar í öllum þeim 110 tilfellum þar sem upplýsingar um heilsufar lágu fyrir. Algengustu sjúkdómarnir voru illkynja sjúkdómar (35%), hjarta– og æðasjúkdómar (30%), taugasjúkdómar (24%), þvagfærasjúkdómar (20%) og sykursýki (19%).

Dreifing hjúpgerða Ia, Ib, II III og V allt tímabilið var nokkuð jöfn eða um 15–20%, en hjúpgerð V jókst marktækt á tímabilinu.

Hjúpgerð Ib var marktækt algengari hjá konum en körlum. Ályktun: Mikil aukning hefur orðið á ífarandi sýkingum með GBS í fullorðnum síðustu 3 áratugina á Íslandi. Um ástæðu þessarar aukningar er ekki vitað. Eldra fólk og einstaklingar með langvinna undirliggjandi sjúkdóma eru aðal áhættuhóparnir. Bóluefni er í þróun gegn nýburasýkingum en óljóst er hvort slíkt bóluefni verndar fullorðna. Frekari rannsókna er þörf til að sporna gegn þessum alvarlegu sýkingum.

Breiðvirkir b–laktamasar á Landspítala háskólasjúkrahúsi: faraldsfræði á árunum 2007–2009 Hannes Bjarki Vigfússon Inn gang ur: Breið virk ir b–lakta mas ar (ESBL) komu fram á níunda áratug seinustu aldar og hafa breiðst hratt út um allan heim.

ESBL–myndandi bakteríur eru yfirleitt fjölónæmar fyrir nokkrum sýklalyfjaflokkum og valda miklum erfiðleikum við lyfjameðferð. Rannsóknir hafa sýnt að þær hafa áhrif á afdrif sjúklinga, eins og dánartíðni, lengd sjúkrahúslegu og auka kostnað í heilbrigðiskerfinu. Engar rannsóknir hafa verið gerðar á klínískum þáttum þeirra sjúklinga sem fá sýkingar með ESBL–myndandi bakteríum hér á landi. Markmið rannsóknarinnar var að draga upp mynd af þessum sjúklingahópi með tilliti til áhættuþátta, meðferðar, sýkingavarna og afdrifa sjúklinganna.

Aðferðir: Framkvæmd var afturvirk rannsókn á sjúklingum Landspítala sem höfðu E. coli eða Klebsiella spp. með jákvæð eða óaf ger andi ESBL–stað fest ing ar próf á árun um 2007–2009. Skráð ar voru klín ísk ar upplýsingar um sjúklingana sem fengust úr sjúkraskrám, Therapy tölvukerfinu, þjónustugagnagrunni Sýklafræðideildar og gögnum Sýkingavarnadeildar.

Niðurstöður: Áttatíu og sjö sjúklingar voru rannsakaðir og ræktaðist E. coli frá 59,8% og Klebsiella spp. frá 40,2% sjúklinga. Þvagfærasýking var algengasta tegund sýkingar (81,5%) og þar á eftir komu öndunarfærasýkingar (8,8%). Hátt hlutfall sjúklinga fór í aðgerðir (71,3%) og hafði inniliggjandi íhluti (88,5%) í legunni. Tólf mánuðum fyrir sýkingu eða sýklun höfðu 44,8% sjúklinga farið í aðgerð, 22,8% haft inniliggjandi íhluti og 77% fengið sýklalyf. Sýkingavarnir voru í samræmi við verklagsreglur Sýkingavarnadeildar hjá 74% sjúklinga. Ályktun: Niðurstöðurnar sam ræm ast því sem er lend ar rann sókn ir hafa sýnt. Fyrri sýklalyfjanotkun, lengd innlagnar, þvagleggir ofl. hafa verið tald ir áhættuþættir fyrir sýkingu með ESBL–myndandi bakteríu og reyndist hátt hlutfall sjúklinga hafa þessa áhættuþætti. Um 20% sýkinganna komu upp utan spítala sem er í takt við þróun seinustu ára þar sem aukning hefur verið á utanspítalasýkingum.

Vanræktir sjúkdómar þróunarlanda Júlíus Kristjánsson Leiðbeinandi: Sigurður Guðmundsson

Inngangur: Vanræktir sjúkdómar þróunarlanda er samnefnari fyrir fjölbreyttan hóp smitsjúkdóma, sem eru algengari í þeim löndum sem falla undir skilgreiningu Alþjóðabankans á þróunarlöndum. Þrátt fyrir að talið sé að þeir valdi mikilli sjúkdómsbyrði eru þeir vanræktir af alþjóðasamfélaginu ef miðað er við stóru sjúkdómana þrjá: HIV, malaríu og berkla. Vanrækslan felst í því hve litlu fjármagni er veitt til rannsókna á þeim og hve litla athygli þeir hljóta frá vísindasamfélagi og fjölmiðlum. Sjúkdómarnir eru einnig taldir vanræktir vegna þess sjúklingahóps sem algengast er að smitist. Það eru helst einstaklingar sem búa við afar bágar þjóðfélagsaðstæður og hafa sjaldnast sömu tækifæri til viðunandi heilbrigðisþjónustu og sjúklingar á Vesturlöndum. Í þessari yfirlitsgrein er fjallað sérstaklega um 14 sjúkdóma, lýsingu á þeim og smitleiðum þeirra, faraldsfræði, greiningu, forvarnir, meðferð og áhrif þeirra á samfélög. Athuga skal hvort þá megi í raun kalla vanrækta og verður þá sérstaklega litið til samanburðar við stóru sjúkdómana þrjá.

Efni og aðferðir: Upplýsingar voru fengnar með leit í leitarvélum PubMed og ScienceDirect með viðeigandi leitarorðum. Einnig var notast við heimasíðu Alþjóða heilbrigðismálastofnunarinnar. Leitast var eftir því að nota sem nýjastar upplýsingar um faraldsfræði og um fjármagn til rannsókna á sjúkdómunum.

Niðurstöður: Vanræktu sjúkdómarnir eru mjög al gengir og valda mik illi sjúk dómsbyrði. Þeir finnast í mörgum ríkjum heimsins og lang flest þeirra teljast þróunarlönd. Með-

ferðir og forvarnir þeirra geta verið efnahag margra ríkja ofviða. Þó stóru sjúkdómarnir þrír valdi aðeins um 1,5 sinnum meiri sjúkdómsbyrði og dánartíðni, hljóta þeir rúmlega fimm sinnum meira fjármagn til rannsókna.

Fjármagn sem gefið er til rannsókna virðist ekki vera ákvarðað í hlutfalli við sjúkdómsbyrði, dánartíðni, algengi eða nýgengi. Nú eru þó starfrækt nokkur verkefni sem leggja áherslu á eyðingu ákveðinna vanræktra sjúkdóma. Áhrif sjúk dóm anna á ein stakl inga jafnt sem samfélög eru slæm. Það sést best á áhrifum þeirra á börn og efnahagsleg afköst samfélagsins.

Umræður: Með tilliti til fjármagns miðað við HIV, malaríu og berkla má segja að sjúkdómahópurinn sé í raun vanræktur. Sjúkdómarnir eru þó mjög misjafnir sín á milli og draga má þá ályktun að ákveðnir sjúkdómar innan hópsins séu vanræktari en aðrir. Ástæð ur þess ar ar van rækslu eru lík leg ast samspil margra þátta og er jafnt um að kenna yfirvöldum þróunarlanda sem og Vesturlanda. Lausn vandans felst ekki í að einblína eingöngu á sjúkdómana sjálfa, heldur að taka að auki inn í myndina aðra þætti í þessum samfélögum s.s. aukið hreinlæti, eftirlit með smitberum, eflingu menntunar og baráttu gegn fátækt. Til að betri árangur náist verður að hlúa að þeim verkefnum sem nú þegar eru til staðar ásamt því að styrkja nýsköpun á sviði þróunar. Þar ætti Ísland ekki að vera eftirbátur annarra þjóða.

Meðferð og áhættuþættir alvarlegra húðsýkinga Hafsteinn Óli Guðnason1, Jón Magnús Kristjánsson1,2 , Heiða Björk Gunnlaugsdóttir2, Elísabet Benedikz2, Már Kristjánsson3, Bryndís Sigurðardóttir3 2

1

Læknadeild Háskóla Íslands, Slysa– og bráðadeild LSH,

3

Smitsjúkdómadeild LSH

Inngangur: Markmið þessarar rannsóknar var að finna út hvaða þættir í fari sjúklings og hvaða hlut ar með ferð ar úr ræða skipta máli fyrir þá sem leita á slysa– og bráðadeild (SBD) í Fossvogi vegna húðnetjubólgu (e. cellulitis). Lagt var áherslu á lýð fræðilega þætti í fari sjúklinga, hvort sýklalyf voru gefin í æð eða um munn og hvort sjúklingar voru lagðir inn á legudeild, meðhöndlaðir á skammverueiningu SBD (SKE) eða útskrifaðir beint frá SBD. Efni og aðferðir: Framsýni hluti rannsóknarinnar náði til slysa– og bráðadeildar LSH á tímabilinu 15. febrúar til 1. maí 2010 og aftursýni hlutinn til sjúklinga sem meðhöndlaðir voru á SKE frá janúar 2009 til apríl 2010.

Skráðir voru lýðfræðilegir þættir hvers sjúklings, lengd dvalar á SBD, niðurstöður blóðprufa, innlögn eða útskrift, val á sýklalyfjum og hvort þau voru gefin í æð eða um munn. Úr vinnsla gagna fór fram með Micro soft Excel og SPSS Statistics töflureiknum.

Niðurstöður: 38 sjúklingar tóku þátt í framsýna hlutanum, 28 karlar og 10 konur. Með-

alaldur sjúklinga var 52 ára. Meðaltal þyngdarstuðuls (body mass index, BMI) var 30,0.

73% reyndust vera í yfirvigt (BMI>25) og 38% þjáðust af offitu (BMI>30). 160 sjúklingar voru skráðir í aftursýna hlutanum, 106 karlar og 54 konur þar sem meðalaldurinn var 53 ára. Algengasta staðsetning sýkingar var í fæti (66% og 67%) og þar á eftir í hendi (13% og 23%). Níu sjúklingar (24%) lögðust beint inn á deild frá SBD í framsýna hlutanum og tíu (27%) lögðust inn á SKE í sólarhringseftirlit til að fá sýklalyfjagjöf í æð og endurmat morguninn eftir. Fimm þeirra lögðust inn á deild og fimm útskrifuðust. 18 sjúklingar (49%) útskrifuðust beint frá SBD og átti enginn þeirra óvænta endurkomu sem krafðist innlagnar innan við viku frá útskrift. Í þeim aftursýna var innlagnarhlutfall 35% og einungis fjórir sjúklingar (2%), sem útskrifuðust af SKE, lögðust óvænt inn á deild innan við viku frá útskrift. Ályktun: Alls lögðust 38% sjúkl inga, sem leituðu á SBD vegna húðnetjubólgu, inn á deild. Í helming tilfella þar sem þörf fyrir innlögn var óljós, og sjúklingar voru hafðir á SKE til eftirlits og sýklalyfjagjafar í æð, var hætt við innlögn og sjúklingur útskrifaður. Þessi rannsókn gefur því í skyn að þessi aðferð dragi verulega úr kostnaði Landspítalans þar sem hún lækkar hlutfall innlagnar um a.m.k. 25%. Þar sem óvænt endurkoma, sem krafðist innlagnar, innan viku frá útskrift var einungis 2% í 160 manna úrtaki virðist ákvörðun um meðferð gegn húðnetjubólgu tekin á SBD vera rétt í um 98% tilvika.

Paracetamól lyfjaeitranir á Landspítala 2004–2009 Ragna Sif Árnadóttir, 1Óttar Bergmann, Einar S. Björnsson

2

1,2 1

Landspítali Háskólasjúkrahús, 2Háskóli Íslands

Inngangur: Paracetamól er algengasta orsök bráðrar lifrarbilunar í mörgum löndum Evrópu og í Bandaríkjunum. Líklega er þó aðeins lítill hluti þeirra sem innbyrða of stóran skammt af paracetamóli sem hljóta lifrarskaða. Algengi lifrarskaða af völdum paracetamóls hefur lítið verið rannsakað á Íslandi. Það er því óljóst hve stór hluti sjúklinga með lyfjaeitrun af völdum paracetamols hlýtur lifrarskaða og hvernig horfur þessara sjúklinga eru.

Efni og aðferðir: Rann sókn in var afturskyggn og tók til sex ára tímabils, 2004–2009.

Leit að sjúkdómsgreiningum sem tengjast lyfjaeitrunum og bráðri lifrarbilun var framkvæmd í tölvukerfi LSH. Ljóst var frá upphafi að aðeins hluti þessara greininga tók til paracetamóleitrana. Þau tilfelli voru rannsökuð til hlítar. Teknir voru með í rannsóknina þeir sjúklingar sem lögðust inn á LSH vegna of stórs skammts af paracetamóli. Leitast var við að fá sem heildstæðasta mynd af sögu sjúklings. Meðal þess sem var kannað var aldur,

55

kyn, skammtastærð, ástæða inntöku, áfengisneysla og geðsaga.

Niðurstöður: Á 6 ára tíma bili var um að ræða 101 innlögn af völdum paracetamóleitrana á LSH. Konur voru marktækt fleiri en karlar, 71 á móti 30. Meðalaldurinn var 33 ár.

Alls 80 innlagnir voru vegna vísvitandi eitrana en aðeins 17 vegna óáformaðra eitrana. Í heild voru lifrarpróf hækkuð í 22 tilfellum (21,8%). Lifrarpróf voru hækkuð í 11,3% vísvitandi inntaka, en í 70,6% af óáformuðum eitrunum. 60% þeirra sem áttu við áfengisvanda að stríða en neyttu ekki áfengis samhliða inntöku paracetamóls voru með hækkanir á lifrarprófum, en aðeins 5% þeirra sem áttu við áfengisvanda að stríða og neyttu áfengis samhliða eitrun voru með hækkanir á prófum. Minnihluti sjúklinga (13,9%) lagðist inn á gjörgæsludeild í kjölfar paracetamóleitrunar. Tæplega helmingur þeirra var með hækkanir á lifrarprófum og fimm af þeim fengu skilgreinda lifrarbilun.

Umræður: Þó svo paracetamóleitranir séu nokkuð algengar hér á landi er ljóst að tíðni lifrarskaða er mjög lág og dánartíðni er ennþá lægri. Oftast er um sjálfsskaðandi athæfi að ræða og eru konur í meirihluta. Ástæða þess að paracetamól verður fyrir valinu þegar um sjálfsskaðandi athæfi er að ræða gæti falist í því að lyfið er ódýrt og auðvelt að nálgast það í miklu magni. Athygli vekur að oftar er hækkun á lifrarprófum þegar um óáformaða eitrun er að ræða. Þessi nið urstaða bendir til þess að tímalengd inntöku skipti máli varðandi þróun lifrarskaða. Sýnt hefur verið fram á, í fyrri rannsóknum, að þeir sem eigi við krónískt alkóhólvandamál að stríða séu í aukinni hættu á lifrarskaða af völdum paracetamóls en að lotu–drykkja (e. binge drinking) virki frekar verndandi. Síðastnefnda atriðið er þó umdeilt. Okkar niðurstöður styðja þá kenningu að krónísk alkóhóldrykkja auki líkur á lifrarskaða en ekki fengust marktækar niðurstöður varðandi verndandi áhrif alkóhóls við lotu–drykkju.

Krabbamein í eistum á Íslandi 2000 – 2009 Andri Wilberg Orrason1, Bjarni Agnarsson2, Guðmundur Geirsson3, Helgi H. Hafsteinsson4, Tómas Guðbjartsson1,4 1 3

Læknadeild Háskóla Íslands, 2rannsóknarstofa í meinafræði,

ur skyggn og nær til allra ís lenskra karla, sem greindust með kímfrumuæxli (n = 97) í eistum á árunum 2000–2009. Upplýsingar um greind til felli feng ust úr tveim ur aðskildum skrám, meinafræðiskrá Landspítala og Krabbameinsskrá. Klínískar upplýsingar fengust úr sjúkraskrám. Farið var yfir meinafræðisvör og æxlin stiguð með kerfi Boden– Gibb (B&G). Heildarlífshorfur voru reiknaðar með aðferð Kaplan–Meier og kannað hverjir voru á lífi 1. maí 2010. Eftirlitstími var 4,9 ár að meðaltali. Borin voru saman sáð frumu krabba mein og ekki –sáð frumukrabbamein.

Niðurstöður: Aldursstaðlað nýgengi á rannsóknartímabilinu var 5,9 fyrir 100.000 karla á ári. Hlutfall sáðfrumukrabbameina (49,5%) og ekki–sáð frumu krabba meina var jafnt (50,5%). Einkenni, tímalengd einkenna og stærð æxlanna var svipuð fyrir báða hópa.

Flestir greindust vegna fyrirferðar (94,8%) og verkja (43,4%) en 56,7% voru bæði með fyrirferð og verki í eistanu. Helmingur sjúklinganna (51,1%) voru greindir innan fjögurra vikna frá upphafi einkenna en 17,8% höfðu haft ein kenni leng ur en 6 mánuði.

Meðalstærð æxla var 4,0±2,1 cm og hélst óbreytt á rannsóknartímabilinu. Meðalaldur sjúklinga var marktækt hærri hjá sjúklingum með sáðfrumukrabbamein (41,6 ár) samanborið við ekki–sáðfrumukrabbamein (30,1 ár) (p<0,0001). Flest æxlanna voru á stigi I, eða 78,4%, 13,4% á stigi II og 8,2% á stigum III–IV. Sáð frumu krabba mein greind ust á marktækt lægri stigum samanborið við ekki– sáðfrumukrabbamein (57,9 vs. 42,1% á stigi I; p=0,003). Enginn fjarmeinvörp greindust hjá sjúklingum með sáðfrumukrabbamein en hjá 8 sjúklingum með ekki–sáðfrumukrabbamein (p<0,006). Fjórir sjúklingar létust á rannsóknartímabilinu, tveir úr ekki– sáðfrumukrabbameini, tveir vegna óskyldra sjúkdóma en enginn úr sáðfrumukrabbameini. Fimm ára lífshorfur fyrir allan hópinn voru 96%. Álykt un: Miðað við nágrannalönd er nýgengi eistnakrabbameins á Íslandi í meðallagi og hefur haldist stöðugt síðustu tvo áratugi. Á sama tímabili hefur hlutfall sjúklinga með staðbundinn sjúkdóm (stig I) lítið breyst og stærð æxlanna sömuleiðis. Lífshorfur hér á landi eru mjög góðar og með því hæsta sem þekkist.

þvagfæraskurðdeild, 4krabbameinslækningadeild Landspítala.

Inngangur: Krabbamein í eistum er algengasta krabbamein sem greinist í ungum karlmönnum á Vesturlöndum. Langflest þeirra eru upprunin í kímfrumum eistans og skiptast í tvo hópa, sáðfrumukrabbamein og ekki– sáðfrumukrabbamein. Á síðustu áratugum hafa lífshorfur sjúklinga með eistnakrabbamein batnað umtalsvert, aðallega vegna tilkomu öflugra krabbameinslyfja. Markmið rann sókn ar inn ar var að kanna ný gengi, stigun og lífshorfur sjúklinga við greiningu eistnakrabbameins á Íslandi á 10 ára tímabili og bera saman við eldri rannsóknir.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er aft-

56

Notkun á blóðfitulækkandi statínlyfjum og áhrif þeirra á tíðni krabbameina og lífshorfur. Þórunn Halldóra Þórðardóttir, Valgarður Egilsson, Jón Gunnlaugur Jónasson, Matthías Halldórsson, Ólafur B. Einarsson, Helgi Sigurðsson.

Inngangur: Statínlyf eru ensímhemlar sem hindra myndun kólesteróls og gegna mikilvægu forvarnarhlutverki við hjarta– og æðasjúkdómum. Allt frá því greint var frá auk-

inni krabbameinsáhættu í dýrum sem gefin voru statín hafa áhrif þeirra á æxlisvöxt verið umdeild. Rannsóknir á æxlisfrumum í rækt sýna óyggjandi hömlun þeirra á æxlisvöxt en rannsóknir á notendum statínlyfja hafa gefið misvísandi niðurstöður, ýmsar í raun greint frá verndandi áhrifum. Í ljósi þeirrar aukningar sem orðið hefur á statínlyfjanotkun á Íslandi er mikilvægt að rannsaka þennan þátt þeirra nánar. Markmið rannsóknarinnar er að athuga hvort tíðni krabbameina sé önnur meðal langtíma statínnotenda og hvort lyfin hafi áhrif á lífshorfur eftir greiningu krabbameins samanborið við þá sem ekki taka slík lyf. Hér á landi er ein stakt tækifæri að kanna slíkt með samtengingu á lýðheilsugagnagrunnum, Lyfjagagnagrunni og Krabbameinsskrá.

Efniviður og aðferðir: Afturskyggð þýðisrann sókn með sam keyrslu ofan greindra gagnagrunna. Rannsóknarþýðið í heild taldi 14.281 ein stakl ing sem var á statín lyfj um þegar skráning í Lyfjagagnagrunn hófst árið 2003 og var á slíkum lyfjum í árslok 2004. Úr þjóðskrá fékkst viðmiðunarhópur, paraður fyrir aldri og kyni, með helmingi fleiri einstaklingum sem aldrei höfðu tekið statín eftir upp haf skrán ing ar. Við sam keyrslu fengust upplýsingar um öll krabbameinstilfelli, greiningar– og dánardag. Rannsóknin hefur leyfi Vísindasiðanefndar og Persónuverndar.

Niðurstöður: Notkun statínlyfja hefur aukist gríðar lega á Íslandi frá komu þeirra á markað 1989, eða fjörutíufaldast miðað við dagskammta. Árið 2009 voru 31.293 manns að taka slík lyf, en voru 14.281 árið 2003 sem nem ur rúmri 200% aukn ingu. Einstaklingar sem uppfylltu skilyrði rannsóknar voru 12.603 eftir að búið var að útiloka þá 1678 sem feng ið höfðu krabba mein fyr ir rann sókn ar tíma bil ið. Þýð ið sam an stóð af 7551 körlum og 5052 konum. Af þeim fengu 957 krabbamein eftir áramótin 2004–2005 (7,6%), eða 8,2% karla (n=620) og 6,7% kvenna (n=337). Hlutfall blöðruhálskirtilskrabbameins er rúmlega þriðjungur af öllum meinum í körlum og brjóstakrabbameins um fjórðungur af krabbameinum í konum. Ályktanir: Endanleg úrvinnsla við viðmiðunarhóp og mat á lífshorfum verða kynnt á ráðstefnu 3. árs rannsóknarverkefna læknanema þann 26. maí 2010. Athyglisvert er að engin aukn ing var á ár legri tíðni krabbameina hjá þeim sem tóku statínlyf eins og ætla mætti með hækkandi aldri og viðmiðunartíma. Enn fremur hve hátt hlutfall blöðruhálskirtilskrabbameins fannst hjá þeim sem taka statínlyf samanborið við hlutfall á landsvísu.

Áhrif langtímanotkunar kvenhormónalyfja eftir tíðarfráhvörf á tíðni krabbameina og lífshorfur Elín Arna Aspelund, Valgarður Egilsson, Matthías Halldórsson, Ólafur B. Einarsson,

Jón Gunnlaugur Jónsson, Helgi Sigurðsson.

Inngangur: Kvenhormónalyf við tíðahvörfum hafa verið notuð í meira en hálfa öld, en notkun þeirra jókst mikið í lok 20. aldar.

Um aldamótin 2000 komu fram rannsóknir sem tengja langtímanotkun þeirra við aukna áhættu brjóstakrabbameins, sem og aukna tíðni hjarta– og æða sjúk dóma, þver öf ugt við það sem búist var við. Einnig var minni áhætta á ristilkrabbameini og beinbrotum.

Mark mið rann sókn ar inn ar var að kanna hvort samband væri á milli langtímanotkunar slíkra lyfja og tíðni krabbameina svo og meta lífshorfur.

Efni og aðferðir: Afturskyggð þýðisrannsókn með sam keyrslu á upp lýs ing um úr Lyfja gagna grunni og Krabba meins skrá.

Rannsóknarþýðið voru konur sem voru 50 ára og eldri árið 2003, þegar skráning hófst í Lyfjagagnagrunninn, og tóku hormónalyf árin 2003–2004 og höfðu ekki greinst með krabbamein fyrir árið 2005. Aldursstaðlað viðmiðunarþýði var fengið úr þjóðskrá með um helmingi fleiri konum sem ekki höfðu tekið inn slík lyf á tímabilinu 2003–2010.

Samkeyrsla var gerð við Krabbameinsskrá og þá fengust upplýsingar um öll krabbameinstilfelli, grein ingar– og dán ardag í þess um hópum. Rannsóknin hefur leyfi Vísindasiðanefndar og Persónuverndar.

Niðurstöður: Á Íslandi jókst sala kvenhormónalyfja þrefalt á tímabilinu 1989–2000. Eftir árið 2003 minnkaði hún nokkuð. Konur sem uppfylltu skilyrði rannsóknarþýðis voru 13.087 tals ins og af þeim greind ust 726 (5,5%) með krabba mein á ár un um 2005–2009. Brjósta krabba mein voru tæp 38% krabbameinstilfella (n=275) og krabbamein í ristli eða endaþarmi voru um 7% tilfella (n=52). Áhætta brjóstakrabbameins fór vaxandi á tímabilinu og árið 2009 var brjóstakrabbamein næstum helmingur allra krabbameina sem greindust í þessum hópi. Ályktanir: Endanleg úrvinnsla við viðmiðunarhóp og mat á lífshorfum verður kynnt á ráðstefnu vegna þriðja árs rannsóknarverkefna læknanema þann 26. maí 2010. Frumúrvinnsla gagna bendir til 30% aukningar á tíðni brjóstakrabbameina hjá þeim sem taka kvenhormónalyf í lengri tíma eftir tíðarhvörf, séu tölur bornar saman við tölur á landsvísu. Á sama hátt virðist vera um 20% lækkun á tíðni krabbameina í ristli og endaþarmi.

Hvoru tveggja er í samræmi við niðurstöður úr stórum erlendum þýðis– og slembirannsóknum. Athyglisvert var að sjá að á Íslandi virðist enn vera nokkuð mikið um langtímanotkun á kvenhormónalyfjum hjá konum eftir tíðahvörf, þó svo að í klínískum leiðbeiningum Landlæknisembættisins frá 2004 sé varað við slíkri notkun.

Skjaldkirtilskrabbamein á Íslandi 1994–2003, faraldsfræði, meinafræði og meðferð.

Haukur Týr Guðmundsson Bakgrunnur: Tíðni skjaldkirtilskrabbameins hefur verið hærri á Íslandi en í nágrannalöndum, eða um tvisvar til þrisvar sinnum al geng ara en á hin um Norð ur lönd un um.

Krabbamein í skjaldkirtli er flokkað í fjórar megin gerðir. Totumyndandi krabbamein og skjaldbúskrabbamein eru algengust og hafa góðar batahorfur en mergfrumukrabbamein og villivaxtarkrabbamein eru sjaldgæfari og horfur þeirra verri. Undirstaða meðferðar er skurðaðgerð en ekki ríkir samstaða um hversu umfangsmikla aðgerð skal gera. Ef útbreiðsla sjúkdóms gefur tilefni til er sjúklingum veitt viðbótar geislajoðsmeðferð að lokinni skurðaðgerð en ekki hefur verið kannað hve oft það er gert hjá íslenskum sjúklingum.

Mark mið rann sókn ar inn ar var að kanna skjaldkirtilskrabbamein á Íslandi á árunum 1994–2003 með tilliti til faraldsfræði, meingerðar, greiningar og meðferðar.

Efni og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn þýðisrannsókn sem nær til allra Íslendinga sem greindust með illkynja æxli í skjaldkirtli á 10 ára tímabilinu 1994 til 2003. Úr sjúkraskrám var aflað upplýsinga um eftirfarandi breytur: Kyn sjúklings, aldur við greiningu, ein kenni, sögu um fyrri skjald kirt ils sjúkdóm, notkun skjaldkirtilslyfja fyrir greiningu, helstu rannsóknir í greiningarferli, tegund skurðaðgerða, fjölda aðgerða og helstu fylgikvilla, viðbótarmeðferð eftir aðgerð, ásamt upp lýs ing um um mein gerð og út breiðslu sjúk dóms ins við grein ingu. Einn ig voru huldumein sérstaklega skráð.

Niðurstöður: Alls greindust 239 einstaklingar með krabbamein í skjaldkirtli á rannsókn ar tíma bil inu (167 kon ur og 72 karlar), þar af 26 við krufningu. 213 greindust í klínísku ferli, 151 kona, meðalaldur 48,8 ár (16–83) og 62 karlar, meðal ald ur 60,4 ár (24–88). Nýgengi á tímabilinu var 11 af 100.000 hjá kon um og 4,5 af 100.000 hjá körlum. Algengasta einkenni sjúklinga við greiningu var fyrirferð á hálsi (68%, n =129) en 24% sjúklinga voru án einkenna (n=46).

Myndgreining af skjaldkirtli var gerð hjá 174 (79%) og hjá 86% sjúklinga var gerð fínnálarsýnataka til frumugreiningar, sem sýndi krabbamein í 55% tilfella. 98% sjúklinga fóru í skurðaðgerð en 58 sjúklingar (30%) greindust með huldu mein (grun ur um krabbamein ekki ábending skurðaðgerðar). Í flestum tilfellum var gert skjaldkirtilsbrottnám í einni atrennu (43%, n=83). Næst algengasta skurðaðgerð var brottnám í tveimur skrefum (30%, n=57). Skjaldblaðsnám var gert í 43 tilfellum (22%) og aðrar aðgerðir í 4 tilfellum (2%). Í 5 (3%) tilfellum var engin aðgerð framkvæmd. Frystiskurðarskoðun var gerð í 59 að gerð um (32%) og greindi krabbamein í 60% tilfella. Í 10 tilfellum (5%) var gerð formleg hálseitlataka (neck dissection) í sömu aðgerð og skjaldkirtill var fjarlægður.

Helstu fylgikvillar voru raddbandarlömun (n=8), sogæðaleki (n=2), sýking (n=1) og

margúll (n=1) og blæðing í aðgerð (n=1).

85% (n=181) greindust með totumyndandi krabbamein, 9% með skjaldbúskrabbamein (n=19), 3% (n=6) með mergfrumukrabbamein og 3% (n=7) með villivaxtarmein. 84 sjúkl ing ar (39%) fengu við bót ar með ferð með geislajoði. Flestir (n = 144, 68%) voru á TNM stigi I eða II en 22% greindust á TNM stigi IV (n=47). 10% (n=19) höfðu fengið endurkomu sjúkdóms 5 árum eftir greiningu. 5 ára sjúkdómsbundin lifun var 92,5%. Ályktun: Tíðni skjaldkirtilskrabbameins á Íslandi er áfram há. Það greinist meira en helm ingi oft ar hjá kon um en körl um og þær eru yngri við greiningu. Algengast er að sjúklingar kvarti undan fyrirferð á hálsi en einkenni voru ekki alltaf til staðar. Í nær öllum tilfellum er skurðaðgerð beitt þar sem skjaldkirtilsbrottnám er algengast. Krabbameinsgreining er ekki ljós hjá u.þ.b helmingi sjúklinga og frystiskurðargreining í aðgerð er aðeins 60% örugg. Þetta veldur því að tæplega þriðjungur sjúklinga þarf að fara í meira en eina skurðaðgerð til lækningar. Skjaldkirtilsaðgerðir eru öruggar með lága fylgikvillatíðni. Hlutfall totumyndandi krabbameins er hátt eða um 85% og rúmlega 2/3 hluti sjúklinga er með lágt sjúkdómsstig við greiningu.

Endurkomutíðni sjúkdómsins er lág og 5 ára horfur mjög góðar.

Siðfræðilegir þættir við takmörkun meðferðar við lífslok Hugrún Hauksdóttir, Elsa B. Valsdóttir2, Hildur Helgadóttir, Pálmi V. Jónsson2, Vilhjálmur Árnason3 1 3

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítala Háskólasjúkrahúsi,

Siðfræðistofnun Háskóla Íslands

Inn gangur: Árið 1995 var gerð viðhorfskönn un meðal lækna og hjúkr un ar fræðinga LSH þar sem spurt var um siðfræðileg álitamál varðandi takmörkun meðferðar við lífslok. Nú var talið athyglisvert að endurtaka könnunina og skoða hvort atriði eins og innleiðsla klínískra leiðbeininga um líknarmeðferð á LSH, aukin umræða um takmörkun meðferðar við lífslok, tilkoma lífsskrár og auknir meðferðarmöguleikar hafi haft áhrif á viðhorf.

Efni við ur og að ferð ir: Við horfs könn un var send út rafrænt til hjúkrunarfræðinga og lækna á legudeildum skurðlækninga– og lyflækningasviða LSH í mars 2010. Könnunin innihélt 12 spurningar og 4 dæmisögur sem könnuðu afstöðu þátttakenda til ýmissa siðfræðilegra álitamála. Upphaflegur spurninga listi var end ur skoð að ur m.t.t. þeirra breytinga sem hafa orðið á skilgreiningum líknarmeðferðar.

Niðurstöður: Svör bárust frá 163 hjúkrunarfræðingum og 115 læknum, svarhlutfall var 49% (n=542). Alls voru 98% svarenda fylgjandi skráðum leiðbeiningum um takmörkun meðferðar við lífslok. Aðeins 44% lækna og 76% hjúkrunarfræðinga vissu hvar þær væri

57

Faraldsfræði hjartaþelsbólgu á Landspítala 2000 – 2008

meðfæddir hjartagallar (35%), gervilokur (22%), hrörnunarbreytingar á loku (25%), slæm tannhirða (17%) og sprautufíkn (15%).

Lang flestar sýkingar voru í lokum vinstri hluta hjartans en þríblöðkuloka var sýkt í 6 tilfellum (9%). Algengustu orsakavaldar voru streptó kokk ar (32%), stafýló kokk ar (22%) og enterókokkar (19%) en í 8 tilfellum var blóðræktun neikvæð (12%). Sýklalyfjameðferð varði að meðaltali í 44 daga og 12 sjúklingar gengust undir lokuaðgerð (19%).

Alls fengu 36 sjúklingar þekktan fylgikvilla en þeir helstu voru blóðrek (32%), hjartabilun (23%), stífludrep (17%) og graftarígerð (14%). Átta sjúklingar létust í legu (12%) og heildarlífshorfur eftir 1 og 5 ár voru 80,0% og 59,6%. Ályktun: Nýgengi IE er lágt hér á landi samanborið við erlendar rannsóknir en virðist svipað og árin 1976–85. Töluverð aukning hefur orðið á sýkingum hjá sprautufíklum og hærra hlutfall sjúklinga reyndist hafa gerviloku nú en áður. Bakteríuflóran hefur lítið breyst, streptókokka sýkingar voru algengastar gagnstætt því sem sést víða erlendis þar sem S. aureus er orðinn megin orsakavaldur.

Lokuaðgerð er sjaldgæfari úrlausn hér en víða erlendis en virðist þó heldur algengari en áður. Dánartíðni í samanburði við fyrra tímabil og erlendar upplýsingar er fremur lág.

Elín Björk Tryggvadóttir1, Uggi Þórður Agnarsson2, Guðmundur Þorgeirsson1,2, Sigurður B. Þorsteinsson2, Jón Vilberg Högnason2

Áhrif óbeinna reykinga á kransæðasjúkdóm

að finna, 24% lækna og 36% hjúkrunarfræðinga hafði fengið fræðslu um notkun þeirra og 36% lækna en 41% hjúkrunarfræðinga notað þær. Óskir, lífsgæði og þjáningar sjúklings þóttu skipta mestu máli við ákvörðun meðferðar við lífslok. Líknardráp þótti réttlætanlegt hjá 18% lækna og 20% hjúkrunarfræðinga en aðeins 3% vildu verða við slíkri ósk. Sam töl við sjúkl inga um tak mörk un meðferðar við lífslok töldu 66% lækna auðveld en 45% hjúkr un ar fræð inga. Lækn ar töldu sig alltaf/oft hafa samráð við hjúkrunarfræðinga í 88% tilvika um ákvörðun meðferðar við lífslok, 55% hjúkrunarfræðinga voru sammála. Kostnaður þótti skipta máli við val meðferðar við lífslok hjá 49% lækna og 33% hjúkrunarfræðinga. Ályktun: Meira tillit er tekið til óska sjúklinga nú en áður. Fleiri læknar telja líknardráp réttlætanlegt. Hjúkrunarfræðingar telja lækna hafa oft ar sam ráð við sig varð andi ákvörðun meðferðar við lífslok og fleiri telja kostnað skipta máli við ákvörðun meðferðar við lífslok. Innan við helmingur lækna og hjúkrunarfræðinga hefur notað klínískar leiðbeiningar LSH um líknarmeðferð og þriðjungur hefur fengið fræðslu um þær.

1

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali, háskólasjúkrahús

Inngangur: Hjarta þels bólga (IE) er sýking í hjartaþeli. Þetta er frem ur sjaldgæfur sjúkdómur en alvarlegur og leiðir oft til langvarandi veikinda og/eða dauða. Faraldsfræði sjúkdómsins hefur breyst mikið samhliða ýmsum þjóðfélagsbreytingum. Erlendar rannsóknir sýna að fjölg un hef ur orðið á sýkingum í gervilokum og hjá sprautufíklum.

Samsetning bakt eríuflóru IE hefur einn ig breyst. Faraldsfræði sjúkdómsins hérlendis var síðast metin fyrir árin 1976–85 og er því orðið tímabært að ný rannsókn fari fram.

Markmið okkar rannsóknar er að kanna þær breytingar sem hugsanlega hafa orðið á sjúkdómsmynd IE með tilliti til nýgengis, orsaka og afdrifa.

Efni viður og að ferðir: Rann sókn in er afturskyggn og nær til allra sjúklinga sem greind ust með IE á Land spít al an um ár in 2000–2008. Við mat á gæðum greiningar var stuðst við Dukes greiningarskilmerkin. Upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og voru m.a. könnuð; einkenni, áhættuþættir, niðurstöður rannsókna (s.s. ræktana og ómana), fylgikvillar og afdrif. Nýgengi var fundið og lífshorfur reiknaðar með aðferð Kaplan–Meier.

Niðurstöður: Alls greindust 65 sjúklingar með IE á tímabilinu og var nýgengi 2,42/100 þúsund íbúa/ári. Meðalaldur við greiningu var 59 ár (bil 1,3 – 91 árs) og voru karlar í meirihluta (71%). Helstu áhættuþættir voru

58

Kristján Baldvinsson1, Karl Andersen2, Þórarinn Guðnason2, Ísleifur Ólafsson3.

1 3

Læknadeild Háskóla Íslands, 2hjartadeild LSH,

rannsóknardeild LSH.

Inngangur: Tóbaks reyk ing ar eru einn af meg in áhættu þátt um krans æða sjúk dóma.

Komið hefur í ljós að óbeinar reykingar valda þeim sem ekki reykja umtalsverðu heilsutjóni. Með banni við reykingum á opinberum stöðum hefur tekist að draga verulega úr óbeinum reykingum. Fjöldi rannsókna hefur sýnt að nýgengi bráðra kransæðaáfalla hefur minnkað um 17–20% í kjölfar reykingabanns á opinberum stöðum. Í íslensku uppgjöri virðist fækkun hjartaáfalla vera mest hjá körlum. Með þessari rannsókn er ætlun in að rann saka nán ar sam band ið milli óbeinna reykinga og kransæðasjúkdóma.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er framskyggn ferilrannsókn. Öllum sjúklingum sem fóru í hjartaþræðingu á LSH á tímabilinu 27. janúar 2010 – 12. apríl 2010 var boðin þátttaka. Alls var 361 sjúklingi boðin þátttaka. Þar af tóku 269 þátt, 202 karlar og 67 konur. Þátttaka fólst í því að upplýsingum úr SCAAR og RIKSHIA um áhættu þætti kransæðasjúkdóma, meðferð og niðurstöður þræðingingar var tekið saman í gagnagrunn.

Einnig var spurningalisti settur fyrir hvern og einn sjúkling þar sem spurt var út í reykingasögu og munntóbaks– og níkótínlyfjanotkun. Þátttakendur voru einnig beðnir um að meta

hvað þeir teldu sig verða fyrir miklum óbeinum reyk. Blóðsýni var tekið úr öllum sjúklingum við komu og var cotinine og hs–CRP mælt í blóði hvers og eins.

Niðurstöður: Niðurstöður liggja ekki endanlega fyrir þegar þetta er skrifað þann 19. maí 2010.

Langtímaárangur ósæðalokuskiptaðgerða vegna ósæðarþrengsla á Íslandi Sindri Aron Viktorsson1, Inga Lára Ingvarsdóttir1, Kári Hreinsson1,3, Ragnar Danielsen1,2, Tómas Guðbjartsson1,4 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2hjartadeild, 3svæfinga– og gjörgæsludeild, og 4hjarta– og lungnaskurðdeild Landspítala

Inngangur: Ósæðarlokuskipti er önnur algeng asta hjarta að gerð in og er hún oft ast gerð vegna ós æð ar loku þrengsla. Ár ang ur þessara aðgerða hefur lítið verið rannsakaður á Íslandi. Markmið okkar var því að gera rannsókn á árangri ósæðarlokuskipta vegna ósæðarlokuþrengsla með sérstaka áherslu á langtíma fylgikvilla.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturvirk og náði til 156 sjúklinga sem gengust undir ósæðarlokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla á Landspítala á árunum 2002–2006.

Sjúklingum sem áður höfðu farið í hjartaaðgerð (n=17) eða fóru í aðgerð vegna ósæðarlokuleka eða hjartaþelsbólgu (n=5) var sleppt, jafnframt þeim sem ónóg gögn fundust um (n=7). Meðalaldur sjúklinga var 71,7 ár (bil 41–88), 101 karl (64,7%) og 55 konur (35,3%). Skráðir voru áhættuþættir, fylgikvillar aðgerðar og niðurstöður hjartaómana fyrir aðgerð sem og 3–12 mánuðum eftir aðgerð. Einnig voru skráðar lokutengdar endurinnlagnir til 1. apríl 2010, en meðal eftirlitstími var 4,8 ár (bil 0 – 8). Gefin eru upp meðaltöl og tíðni langtímafylgikvilla miðuð við 100 sjúklingaár.

Niður stöður: Al geng ustu ein kenni fyr ir að gerð voru mæði (80,8%) og hjarta öng (52,6%), en 11 sjúklingar voru einkennalausir. Fyrir aðgerð var hámarks þrýstingsfallandi (∆P) yfir lok una 74,1 mmHg, út falls brot (EF) 57% og EuroSCORE 9,6%. Aðgerðar– og tangartími voru 282 og 124 mín. Rúmur helmingur sjúklinga gekkst samtímis undir kransæðahjáveitu og 9 undir aðgerð á mítur loku. Gervi loku var kom ið fyr ir hjá 29 (18,6%) sjúklinganna en lífrænni loku hjá 127, (81,4%), og voru 102 þeirra án grindar (stentless). Með alstærð ígræddra loka var 25,6 mm (bil 21–29) og hámarks þrýstingsfallandi yfir nýju lokuna viku eftir aðgerð 28,1 mmHg. Al geng ustu fylgi kvill ar eft ir aðgerð voru nýtilkomið gáttatif (64%) og nýrnaskaði (32%) en 19 sjúklingar (12,2%) fengu fjöllíffærabilun. Enduraðgerð vegna blæðingar þurfti í 19 tilfellum (12%). Legutími var 13 dagar (miðgildi) þar af 1 á gjörgæslu. Tíu sjúklingar létust innan 30 daga frá aðgerð (skurðdauði 6,4%). Rúmur fjórðung-

ur sjúklinganna (26,3%) lagðist inn vegna lokutengdra vanda mála, þar af 4 oft ar en einu sinni, eða 6,01 innlagnir/100 sjúkl.ár.

Al geng ustu ástæð ur end ur inn lagn ar voru hjartabilun (1,74/100 sjúkl.ár), blóðsegarek (1,60), blæðing (1,6), hjartaþelsbólga (0,67) og hjartadrep (0,40). Hámarks þrýstingsfallandi yfir lokuna 3–12 mánuðum eftir aðgerðina var 19,8 mmHg (bil 2,5–38) og útfallsbrot (EF) 58%. Ályktun: Fylgikvillar eru algengir eftir ósæðarlokuaðgerðir og skurðdauði helmingi hærri en eftir kransæðahjáveituaðgerðir, sem er í samræmi við aðrar rannsóknir. Endurinnlagnir eru tíðar (26,3%), og aðallega vegna hjartabilunar. Tíðni alvarlegra blæðinga sem tengjast blóðþynnandi meðferð er lægri en í öðrum rannsóknum, en tíðni blóðsegareks og hjartaþelsbólgu svipuð.

Lyfjameðferð eldra fólks sem leggst inn á bráðadeild og tengsl við breytur í MDS–AC matstækinu: Samnorræn rannsókn Rósa Björk Þórólfsdóttir1, Ólafur H. Samúelsson2,3, Pálmi V. Jónsson2,3 1

Læknadeild HÍ, 2Öldrunarlækningadeild Landspítala, 3RHLÖ

Inngangur: Lyfjameðferð aldraðra er flókin.

Aldurstengdar lífeðlisfræðilegar breytingar, aukinn fjöldi sjúkdóma og fjöllyfjanotkun valda því að eldra fólk er útsett fyrir aukaverkunum lyfja. Notkun ákveðinna lyfja felur í sér sérstaka aukaverkanahættu hjá öldruðum og eru slík lyf stundum flokkuð sem óæskileg. Heildrænt mat á eldri sjúklingum er mikilvægt fyrir öryggi lyfjameðferðar.

Við slíkt mat eru stöðluð matstæki líkt og MDS–AC (InterRAI) gagn–leg. Tækið metur mikilvæg atriði eins og vitræna og líkamlega færni. Í þessari rannsókn var notast við gögn úr samnorrænni rannsókn á MDS–AC öldrunarmatstækinu til að skoða lyfja–meðferð eldra fólks á Norðurlöndunum og kanna tengsl hennar við valdar breytur í MDS–AC auk legutíma og 1 árs lifunar. Áhersla var lögð á fjöllyfjanotkun og óæskileg lyf auk tveggja algengra og áhættusamra lyfjaflokka hjá öldruðum, geðlyfja og hjarta– og æðasjúkdómalyfja.

Efni viður og að ferðir: Söfn un lyfja upplýs inga og mat með MDS–AC fór fram á árunum 2001–2002 á völdum sjúkrahúsum í Danmörku, Íslandi, Finnlandi, Noregi og Svíþjóð. Legutími og lifun voru metin við útskrift og eftir eitt ár. Þátttakendur voru 770 talsins, valdir með slembiúrtaki úr hópi 75 ára og eldri sjúklinga sem lögðust brátt inn á lyflækningadeild. Notast var við skilgreiningu sænskra heilbrigðisyfirvalda á óæskilegum lyfjum og fjöllyfjanotkun var skilgreind sem notkun 5 eða fleiri lyfja (vítamín og kalk ekki talin með). Við tölfræðiúrvinnslu var notast við 11. útgáfu SPSS forritsins og miðast marktækni við p–gildi < 0,05.

Niðurstöður: Meðalfjöldi lyfja var 6,2. Fjöl-

lyfjanotkun var til staðar hjá 66% þátttakenda, notkun óæskilegra lyfja hjá 16% og geðlyfja hjá 48%. Norðmenn tóku marktækt færri lyf en fólk frá hinum löndunum. Konur tóku fleiri lyf en karlar og geðlyfjanotkun var meiri meðal kvenna. Geðlyfjanotkun var áberandi mest á Íslandi og Finnlandi, rúmlega 59%. Samkvæmt fjölbreytu að hvarfsgreiningu skýrði lyfjameðferð um 2–14% af breytileika í útkomuþáttum. Fjöldi lyfja tengdist verri göngufærni og verri færni í almennum athöfnum daglegs lífs (IADL) en einnig betri vitrænni getu og færri byltum. Óæskileg lyf tengdust lengri legutíma og verri IADL–færni. Geðlyf og undirflokkar þeirra tengdust verri útkomu í flestum færnibreytum. Hjarta– og æðasjúkdómalyf höfðu tengsl við betri útkomu í þessari rannsókn. Ályktun: Fjöllyfjanotkun, notkun óæskilegra lyfja og geðlyfja er almenn á Norðurlöndunum. Niðurstöður samræmast að mestu leyti niðurstöðum annarra rannsókna. Heildaráhrif lyfjameðferðar á breytileika í útkomuþáttum voru lítil í rannsókninni, en erfitt er að álykta um svo flókið samband út frá þessum niðurstöðum.

Myndun og viðhald æðaaðgengis í blóðskilunarsjúklingum Steinþór Runólfsson1, Ólafur Skúli Indriðason2, Elín Laxdal1,3,4, Lilja Þyri Björnsdóttir3, Runólfur Pálsson1,2.

1 Læknadeild Háskóla Íslands; 2nýrnalækningaeining og 3æðaskurðlækningaeining Landspítala; 4Dpt of Surgical Sciences, University of Bergen.

Inngangur: Hvarvetna á Vesturlöndum hefur sjúklingum í blóðskilunarmeðferð vegna nýrnabilunar fjölgað mikið á undanförnum áratugum. Ríkulegt blóðflæði um skilunarhringrásina er nauðsynleg forsenda blóðskilunar og krefst það myndunar æðaaðgengis þar sem náttúrulegir slagæðar– og bláæðarfistill, gerviæðarfistill og blóðskilunarleggur eru helstu kostir. Náttúrulegir fistlar hafa reynst best og því er mælt með mynd un þeirra ef kostur er. Markmið rannsóknarinnar var að kanna tíðni og end ingartíma mismunandi tegunda æðaaðgengis á Íslandi.

Aðferðir: Rannsóknin var afturvirk og náði til allra sjúklinga sem hófu blóðskilun á skilunardeild Landspítala á tímabilinu 2000– 2009. Aflað var upplýsinga úr sjúkraskrám um orsök nýrnabilunar, fylgisjúkdóma, tímasetningu upphafs og loka blóðskilunar og tegund og staðsetningu aðgengis. Tímasetning myndunar og upphaf notkunar fistla var skráð og þannig lagt mat á þroskunartíma þeirra. Enn fremur var endingartími æðaaðgengis metinn. Þá voru fylgikvillar sem kröfðust inngrips skráðir fyrir hvert æðaaðgengi og tengsl þeirra við grunnsjúkdóm og áhættuþætti s.s. sykursýki og útæðasjúkdóma könnuð. Sjúklingar sem ekki náðu þremur samfelldum mánuðum í blóðskilun voru útilokaðir og einnig þeir sem hófu blóðskilun

áður en rannsóknartímabilið hófst eða fengu æðaaðgengi myndað utan Íslands. Beitt var lýsandi tölfræði og hópar bornir saman með Wilcoxon–Mann–Whitney prófi.

Niðurstöður: Æðaaðgengi var myndað hjá 145 einstaklingum, 86 körlum og 58 konum.

Meðalaldur við upphaf blóðskilunar var 62,1 ár (± 18,3). Hlutfall sykursjúkra var 24,1% og 21,5% höfðu greinst með útæðasjúkdóm.

Hjá 85 sjúklingum (59,0%) hófst blóðskilun um fistil en 59 (40,4%) byrjuðu meðferð um legg. Af fistlunum voru voru 80 (90,9%) náttúrulegir, þar af voru 41 staðsettir í framhandlegg og 38 í upphandlegg. Sex fistlar voru myndaðir með ísetningu gerviæðar, 1 á framhandlegg og 5 á upphandlegg. Alls voru mynduð 283 æðaaðgengi á rannsóknartímabilinu, 169 fistlar (59,7%), 35 gerviæðarfistlar (12,4%) og í 79 tilvikum (27,9%) var notast við legg. Sextíu og einn sjúklingur (42,1%) fékk eitt aðgengi, 50 sjúklingar (34,5%) fengu tvö aðgengi og 34 (23,4%) fengu þrjú eða fleiri. Miðgildi (spönn) fjölda aðgengja á hvert ár í blóðskilun var 1,20 (0,12–20,87).

Meðal sykursjúkra var miðgildið 1,42 (0,12– 20,87) á móti 1,16 (0,14–16,23) hjá þeim sem ekki höfðu sykursýki (P = 0,32). Hjá sjúklingum með útæðasjúkdóm var miðgildi fjölda aðgengja á hvert ár í blóðskilun 1,60 (0,20–20,87) en 1,48 (0,12–16,23) hjá þeim sem ekki höfðu útæðasjúkdóm (P = 0,31). Ályktanir: Niðurstöður okkar sýna að hátt hlutfall fistla eru af náttúrulegum toga. Hins vegar er fremur stór hópur sem byrjar blóðskilun um blóðskilunarlegg og er hugsanlegt að ráðist sé of seint í gerð aðgengis hjá sjúklingum með lokastigsnýrnabilun hér á landi.

Loks er athyglisvert hversu stór hluti fær fyrsta fistil á upphandlegg.

Tíðni sjúkrahúsinnlagna meðal skilunarsjúklinga á Íslandi Dóra Erla Þórhallsdóttir1, Runólfur Pálsson1,2, Ólafur Skúli Indriðason2.

1

Læknadeild Háskóla Íslands; 2nýrnalækningaeining Land-

spítala.

Inngangur: Lokastigsnýrnabilun er vaxandi vandamál í hinum vestræna heimi og stafar aukningin að miklu leyti af hækkandi aldri og betri lifun sjúklinga með aðra langvinna sjúkdóma s.s. sykursýki og hjarta– og æðasjúkdóma. Meðferðarúrræði sem völ er á eru skilun og ígræðsla nýra. Skilunarmeðferð er þung byrði fyrir marga sjúklinga og er tíðni sjúkrahúsinnlagna einn þeirra mælikvarða sem not að ir hafa ver ið til að meta al varleika veikinda skilunarsjúklinga og hvernig þeim vegnar. Í Bandaríkjunum er meðalfjöldi sjúkrahúsinnlagna um 2 innlagnir á sjúkling á ári. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna tíðni og or sakir sjúkra húsinn lagna meðal skilunarsjúklinga á Íslandi.

Efni og aðferðir: Rannsóknin var afturvirk og náði til allra sjúklinga sem gengust undir skilunarmeðferð á skilunardeild Landspítala á árunum 2000–2009. Aflað var upplýs-

59

inga úr sjúkraskrám um orsök nýrnabilunar, fylgisjúkdóma, aldur við upphaf skilunarmeðferðar, tíma setningu upp hafs og loka skilunarmeðferðar og tegund skilunar. Enn fremur var leitað gagna um allar innlagnir á sjúkrahús, sjúkdómsgreiningu og lengd legu.

Beitt var aðferðum lýsandi tölfræði. Hópar voru bornir saman með Wilcoxon–Mann– Whitney prófi og kí–kvaðrat prófi.

Niðurstöður: Heildarfjöldi skilunarsjúklinga á tímabilinu var 249, þar af voru 153 karlar (61,4%). Alls voru 149 (59,8%) í blóðskilun, 59 (23,7%) í kviðskilun og 41 (16,5%) reyndu báðar tegundir skilunar. Meðalaldur (± staðalfrávik) við upphaf skilunar var 61,4 ± 18,8. Alls voru 17 (6,8%) með engan skráðan fylgisjúkdóm, 71 (28,5%) með einn, 69 (27,7%) með tvo og 92 (36,9%) með ≥ þrjá fylgisjúkdóma. Tíðni innlagna (miðgildi (spönn)) var 2,4 (0–46,6) á hvern sjúkling á ári. Marktækur munur var á tíðni innlagna karla og kvenna (2,5 á móti 1,8 á ári, P=0,030) og á tíðni innlagna blóðskilunarsjúklinga og kviðskilunarsjúklinga (2,8 á móti 2,1 á ári, P=0,017). Þá var tíðni innlagna hjá sjúklingum með ≥2 fylgisjúkdóma marktækt hærri en hjá þeim sem höfðu <2 fylgisjúkdóma (2,5 á móti 1,6 á ári, P=0,002).

Ekki var marktækur munur á tíðni innlagna hjá sjúklingum <65 ára og ≥65 ára. Meðallengd (miðgildi (spönn)) sjúkrahúslegu var 4 (1–180) dagar. Marktækur munur var á lengd sjúkrahúslegu blóðskilunarsjúklinga og kviðskilunarsjúklinga (4,0 dagar á móti 6,0, P<0,001) og hjá sjúkl ing um <65 ára og ≥65 ára (4,0 dagar á móti 6,0, P<0,001).

Ekki var marktækur munur á lengd sjúkrahúslegu karla og kvenna né milli sjúklinga með ≥2 fylgisjúkdóma og þeirra sem höfðu <2 fylgisjúkdóma. Hjarta– og æðasjúkdómar voru algengasta orsök innlagnar (20,2%) og á eftir fylgdi lokastigsnýrnabilun og fylgikvillar hennar (18,8%). Vandamál í tengslum við skilunaraðgengi (æðaaðgengi eða kviðskilunarlegg) lágu að baki 10,9% innlagna. Ályktun: Tíðni sjúkra hús inn lagna með al skilunarsjúklinga er há hér á landi og aðeins hærri en í Bandaríkjunum. Hjarta– og æðasjúk dóm ar eru al geng asta or sök inn lagna enda eru þeir tíð ir fylgi sjúk dóm ar með al sjúklinga með nýrnabilun en einnig er stór hluti innlagna vegna aðgengisvandamála sem sértækt tengj ast loka stigsnýrna bil un. Auk þess að rýra lífsgæði sjúklinga fylgir sjúkrahúsinnlögnum mikill kostnaður fyrir heilbrigðiskerfið.

Ehlers–Danlos heilkenni (tegund IV). Samband svip– og arfgerðar.

Signý Ásta Guðmundsdóttir1, Reynir Arngrímsson2,3, Páll Helgi Möller4 1

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Lífefna– og sameindalíffræði-

stofu Læknadeildar H.Í., 3Erfða– og sameindalæknisfræðideild og 4Skurðlækningasvið Landspítalans og HÍ.

Inngangur: EDS af gerð IV er A–litnings

60

ríkj andi sjúk dóm ur og tal ið hættu leg asta EDS afbrigðið, með marga alvarlega fylgikvilla á borð við æðarof, garnarof og rofi á legi á meðgöngu. Meðal líftími EDS IV sjúklinga er 48 ár. Markmið rannsóknarinnar er lýsa svipgerð sjúkdómsins og að meta samband svip– og arfgerðar tengdar stökkbreytingu sem ekki hefur verið lýst áður.

Efniviður og aðferðir: Íslenskri fjölskyldu sem greinst hefur með EDS IV og splæsstökkbreytingu í COL3A1 geni er lýst. Núlifandi EDS IV greindum einstaklingum (>18 ára) var boðin þátttaka í rannsókninni og komu þau í við tal, sögu töku og lík ams skoð un.

Lagður var fyrir spurningalisti um heilsufar og einkenni, teknar voru klínískar ljósmyndir og líkamshlutföll mæld. Útfrá viðtali og heilsufarsgögnum var tilgreindur fjöldi og tegund fylgikvilla, aldur við greiningu þeirra, dánarmein, dánaraldur og önnur vandamál EDS IV sem nýttar til að meta samband arfgerðar og svipgerðar. Lýsandi tölfræði var notuð við samantekt á niðurstöðum og svipgerðarkort útbúið sem lýsir samband svip– og arfgerðar.

Niðurstöður: Tíu einstaklingar voru greindir með klínísk svipgerðareinkenni EDS IV og DNA greining staðfest í átta þeirra. Meðalaldur úrtaksins var 31,4 ár (aldursbil: 4–65) þar af voru sex konur og fjórir karlar. Í fjölskyld unni reynd ist vera splæs stökk breyting, sem leiðir til brottfalls á einni útröð í COL3A1 og tapi á 18 amínósýrum úr þrístranda helix próteinsins kollagen III. Við mat á sambandi svip– og arfgerðar kom í ljós að tveir höfðu látist vegna æðarofs og einn greindist með ósæðarvíkkun; meðalaldur 38 ár (aldursbil: 36–44) og í tveimur tilfellu hafi komið fram garnarof við 32 ára aldur með alvarlegum fylgikvillum. Legbrestur greindist hjá engum. Af viðbótarskilmerkjum voru einkenni frá æða– og stoðkerfi algengust, t.d. æðahnútar, marblettir, langvarandi verkir, ilsig og liðhlaup að hluta eða öllu leiti. Endurtekin liðhlaup, ofurliðleiki og vandamál tengd húð s.s. léleg sárgróning og óeðlileg öramyndun eftir sár, önnur en stórskurðaðgerðir með fylgikvillum, voru fátíð svo og ótímabær öldrunareinkenni húðar með þynningu og lítilli undirhúðarfitu. Klínískar mælingar á líkamshlutföllum s.s lengd faðms, hæðar og handa sýndu lítil frávik frá því sem búast mátti við.

Umræður: Svipgerð tengd brottfalli á 18 amínósýrum í þrístrandahelix hluta kollagens III sýnir ekki alltaf dæmigerð einkenni um ótímabær öldrunareinkenni húðar né aukin liðleika, sem algengt er að tengja við Ehlers–Danlos heilkenni en hefur meiri áhrif á bandvef í æðum og innri líffærum sem getur leitt til lífshættulegra veikinda. Í þessari fjölskyldu reyndust flest einkenni vera væg, sem eflaust skýrir hversu lengi hann var dulinn og ógreindur jafnvel þó feðgar hefðu látist ungir úr æðarofi. Niðurstöður staðfesta að EDS IV sjúkdómur er alvarlegur með lífshættulegum fylgikvillum og hárri dánartíðni.

Erfðameingerð Cenani–Lenz heilkennis Höfundur: Auður Elva Vignisdóttir.

Leiðbeinendi: Reynir Arngrímsson.

Meðleiðbeinandi: Helga Hauksdóttir.

Erfða– og sameindalæknisfræðideild Landspítalans og Lífefna– og sameindalíffræðistofu, Læknadeild Háskóla Íslands.

Inngangur: Cenani–Lenz heilkenni (CL) er sjaldgæfur erfðasjúkdómur sem einkennist af samvexti á fingrum og tám. Orsakir sjúkdómsins eru óþekktar og fáum tilfellum verið lýst (n=27). Markmið rannsóknarinnar er að lýsa svipgerð hjá einstaklingi með CL og bera saman við áður þekkt tilfelli og að kanna hvort finna megi sameindaerfðafræðilega orsök heilkennisins með örflögugreiningu.

Efniviður og aðferðir: Þátttakendur voru einstaklingur með CL og foreldrar hans. Líkams hlut föll voru mæld., tekn ar klín ísk ar ljósmyndir og mat lagt á beinabreytingar á röntgenmyndum. Einangrað DNA úr blóði var notað til örflögugreiningar að lokinni styrk mæl ingu og raf drætti á agar ósa geli.

DNA var merkt og kann að með tvívíðum þáttapörunarrafdrætti (2D–SDE). CGH örflögur, 12x135K og útraðamiðuð 3x720K frá NimbleGen, voru notaðar til þáttapörunar. Úrlestur var gerður með flúrljómunarskanna og honum umbreytt í tölulegar niðurstöður í Nimblescan. Svæði erfðamengisins með eintakafjöldabreytileika (EFB) voru skráð samkvæmt Signalmap.

Niðurstöður: Ein kenn um nýja til fell isins svipar til áður lýstra tilfella og einkenni voru bundin við útlimi. Í erfðaefni tilfellisins fundust 27 breytingar með örflögugreiningu og af þeim hafði 16 breytileikum ekki verið lýst áður. Á þessum svæðum fundust 9 gen, þar á meðal NELL1. Á 11 svæðum með áður þekktum EFB greindist meðal annars. KCP. Ályktanir: Fyrri rann sókn ir á nag dýr um hafa sýnt að EFB á NELL1 er þekkt af því að valda sam runa á bein um. KCP teng ist inn á boðleið BMP, hóps próteina sem stýra beinþroska á fósturskeiði og er talið valda nýrnavandamálum. Í nokkrum tilfellum af CL hef ur með fædd um nýrna göll um verið lýst. Kanna verður nánar þessi gen með öðrum aðferðum, til dæmis qPCR, áður en hægt er að útiloka þau sem orsakavalda heilkennisins.

Gen með áhrif á mislitnun og heilastærð.

Höfundur: Hjörleifur Skorri Þormóðsson Leiðbeinendur: Jón Jóhannes Jónsson, Halldóra Sunna Sigurðardóttir, Martin Ingi Sigurðsson.

Stofnun: Lífefna– og sameindalíffræðistofa Læknadeildar, Erfða– og sameindalæknisfræðideild Landspítala.

Inngangur: Íslensk stúlka er greind með tígla mislitnun (e. Mosaic Variegated Aneuploidy) í blóðfrumum, bandvef og mergfrumum. Sjúkdómurinn er mjög sjaldgæfur og með alvarlega svipgerð. Sjúklingur hefur smáhöfuð (l. microcephalus), flogaveiki,

skertan líkamsvöxt, andlega þroskahömlun og seinkun annars stigs kyneinkenna. Eina þekkta genið sem veldur tígla mislitnun er BUB1B genið. Engin stökkbreyting fannst hjá stúlkunni.

Efniviður og aðferðir: Mögulegt meingen NEDD1 og SYCP3 voru fund in með líkani af ferli litningaaðskilnaðar sem þáttar í taugaþroska og þekktum meingenum með hliðstæða svipgerð. Erfðaefni stúlkunnar var skimað fyrir stökkbreytingum í þessum genum með qPCR og bræðslumarksgreiningu og raðgreiningu ef tilefni var til.

Við smíðuðum líkan sem lýsir litningum og skipulagi þeirra með utangenamerkingum sem grundvallarþætti í eðlilegum taugaþroska. Þetta líkan var prófað með lífupplýsingagreiningu á tjáningu gena í GNFbioGPS atl as in um (http://biogps.gnf.org/). Tjáning milli greyptra gena og annarra gena var borin saman Kruskal–Wallis dreifnigreiningu og Wilcoxon ópöruðu raðarprófi fyrir einstaka samanburð.

Niðurstöður: Bræðslu marks grein ing á NEDD1 og SYCP3 genum leiddi ekki í ljós stökk breyt ing ar í erfð ar efni sjúkl ings ins.

Tjáning greyptra gena í heilavef virðist taka mið af uppruna litninga. Tjáning greyptra gena á litningum 7, 10, 11, 14,15, 19 sýna markverðar hneigðir í ákveðnum vefjum eftir uppruna litnings og tjáðri samsætu.

Umræður: Meingen eru eflaust tengd aðskilnaði litninga þó að þessi álitsgen hafi ekki útskýrt svipgerð sjúklingsins. Vefjasérhæfing og væntanlega starfsemi miðtaugakerfis virðist byggja að hluta á foreldauppruna litnings, þar sem mark tæk ur mun ur er á tján ingu gena á litningum á afmörkuðum vefjasvæðum eftir því frá hvoru foreldri greypt svæði litninga koma. Niðurstöður vekja spurningar um hlutverk litninga frá sitt hvoru foreldri í vefjasérhæfingu miðtaugakerfis.

Hafa trefjafrumur (e. fibrocytes) úr blóði hlutverki að gegna í meinferli arfgengrar heilablæðingar vegna mýlildis útfellinga í slagæðum miðtaugakerfisins?

Nemandi: Marteinn Ingi Smárason.

Leiðbeinendur: Birkir Þór Bragason PhD, Leifur Þorsteinsson PhD og Ástríður Pálsdóttir D.Phil.

Inngangur: Arfgeng heilablæðing (e. heredit ary cysta tin C amyl oid angio pathy) er sjaldgæfur erfðasjúkdómur sem leggst á ungt fólk og fyrirfinnst eingöngu á Íslandi. Hann er ríkjandi og erfist ókynbundið. Sjúkdómurinn orsakast af stökkbreytingu í geninu sem tjáir fyrir cystatin C próteininu en það veldur útfellingu þess í veggjum heila– og mænuslagæða. Því fylgir aukin bandvefsmyndun og þykknun á slagæðaveggjum sem leiðir til þrengingar á holi slagæðanna. Þessum þrengingum fylgja heilablóðföll, eitt eða fleiri, sem draga sjúklinga til dauða yfirleitt á aldursbil-

inu 20–40 ára.

Trefjafrumur eru bandvefskím (e. mesenchymal) forverar sem eiga uppruna sinn í beinmerg. Þær gegna m.a. mikilvægu hlutverki í græðslu sára þar sem þær geta sérhæfst í vöðvatrefjakímfrumur (e. myofibroblasts) fyrir tilstilli boðefna eins og TGF– . Trefjafrumur hafa verið bendlaðar við framvindu ýmissa sjúkdóma sem einkennast af langvinnri bólgu og umfram kollagen myndun s.s. astma, lungnatrefjun (e. pulmonary fibrosis), örbrigsli (e. keloids) og hnútahersli (e. atherosclerosis).

Talið er hugsanlegt að trefjafrumur gegni hlutverki í meinferli arfgengrar heilablæðingar þar sem sýnt hefur verið fram á að cystatin C geti hindrað bindingu TGF– við viðtaka sinn og eigi þannig þátt í að hamla virkni þess. Magn cystatin C í heila og mænuvökva arfbera er um þrisvar sinnum minna en í heilbrigðum einstaklingum. Markmið verkefnisins var því að kanna hvort munur væri á milli arfbera og viðmiða á tjáningu gena sem tengjast sérhæfingu trefjafrumna yfir í vöðvatrefjakímfrumur.

Efniviður og aðf erðir: Einkjarna frumur voru einangraðar úr blóði arfbera og viðmiða og settar í ræktun í æti með og án TGF– .

Eftir ræktun var formgerð frumanna athuguð og framkvæmd greining í frumuflæðisjá til að kanna sérhæfingu yfir í trefjafrumur.

Einnig voru gerðar ónæmislitanir og könnuð genatjáning valinna gena með magnbundnu rauntíma PCR. Niðurstöður: Frumu flæði sjár grein ing in sýndi aukna tjáningu merkigena sem einkenna trefjafrumur við bæði ræktunarskilyrði. Þó voru greini lega mjög bland að ar frumugerðir sem fengust úr ræktununum.

Greini leg breyt ing varð á gena tján ingu frumnanna við ræktunina. Athyglisvert er að fyrir þau gen sem athuguð voru með rauntíma PCR, varð í öllum tilfellum meiri aukning tjáningar í frumum sem ræktaðar voru í hreinu æti miðað við æti með TGF– . Aðeins voru tvö gen af 8 þar sem niðurstöður bentu til tjáningarmunar á milli arfbera og viðmiða. Í báðum tilfellum var tjáningin aukin í arfberunum miðað við viðmiðin. Ályktanir: Sú aðferðafræði sem hér var beitt við frumuræktun virðist hafa leitt til sérhæfingar í átt að trefjafrumum, skv. frumuflæðisjárgreiningu og rauntíma–PCR. Enn þarf þó að fínstilla ræktunarskilyrði frekar. Það er athyglisvert að munur sást í tjáningu tveggja gena milli arfbera og viðmiða og er vísbending um að frumur arfberanna séu að bregðast öðruvísi við í samræmi við rannsóknartilgátuna. Almennt, þá er erfitt að rannsaka arfgenga heilablæðingu sökum þess hve fáir arfberar eru á lífi. Í sumum tilfellum var töluverður munur á genatjáningu milli arfberanna og milli viðmiðanna sem á líklega rætur í einstaklingsbreytileika. Því þarf að staðfesta þessar niðurstöður með stærra úrtak.

Sjúkdómsmynd einstaklinga m.t.t. arfgerða sem valda MBL skorti.

Valgerður Þorsteinsdóttir1, Helga Bjarnadóttir2, Guðmundur Haukur Jörgensen2 og Björn Rúnar Lúðvíksson 1,2.

1

Læknadeild Háskóla Íslands; 2Ónæmisfræðideild Landspítal-

ans, Reykjavík, Ísland.

Inngangur: Mannósabindilektín (MBL) er eitt af upphafspróteinum lektín ferilsins og virkjar komplímentkerfið þegar það bindst sykrum á yfirborði sýkla. MBL stuðlar einnig að eyðingu frumna í stýrðum frumudauða.

MBL er tjáð af MBL2 geninu en í útröð þess eru þekkt ar 3 punkt stökk breyt ing ar sem nefnast einu nafni O. Arfhreinir um O stökkbreytingu (O/O) hafa lægsta magn MBL í blóði (<50 ng/ml). Villigerðin nefnist A og tengist eðlilegum MBL styrk. Sýnt hefur verið fram á möguleg tengsl MBL skorts (≤500 ng/ ml) við sýkingar og sjálfsofnæmissjúkdóma.

Markmið rannsóknar: Að athuga klíníska sjúkdómsmynd einstaklinga með MBL skort og möguleg tengsl við ólíkar arfgerðir.

Efni og aðferðir: Sóst var eftir þátttöku einstaklinga sem höfðu mælst með MBL styrk undir 500 ng/ml á ónæmisfræðideild LSH á árunum 2006–2010. Af þeim sem náðist í (205/228) samþykktu 163 þátttöku (79,5%) og af þeim hafa 101 verið arfgerðargreindir fyrir stökkbreytingu O, með rauntíma PCR. Þátttakendur svöruðu ítarlegum heilsufars spurningalista sem m.a. laut að tíðni sýkinga og greiningu sjálfsofnæmissjúkdóma. Niðurstöður úr fyrirliggjandi spurningalistum 63 einstaklinga, handahófskennt völdum úr þjóðskrá, voru notaðar til samanburðar.

Niðurstöður: Arf gerðargreining sýndi að 17/101 (16,8%) voru arf hrein ir um villigerð (A/A), 67/101 (66,3%) voru arfblendnir (A/O) og 17/101 (16,8%) voru arfhreinir um stökkbreytingu (O/O). Fylgni var milli arfgerða og styrks MBL í blóði (p<0,0001) þar sem O/O voru lægstir. Hjá einstaklingum með MBL skort reyndist tíðni sýkinga í öndunarfærum, þvagvegum og slímhúðum munns og augna vera marktækt hærri heldur en hjá við mið un ar hópn um. O/O einstaklingar reyndust vera líklegri til að vera með sjúk dóms ein kenni frá melt ing ar vegi (p<0.05). Þegar litið var á alvarleika sýkinga kom í ljós að 51/120 (42,5%) einstaklinga með MBL skort uppfylltu flokkunarskilyrðin fyrir efsta flokks m.v. 15.9% viðmiðunarhóps (p<0.05). Alls reyndust 47/118 (39,8%) hafa fyrri greiningu um sjálfsofnæmissjúkdóm og þar af höfðu 15 fleiri en einn (29.8%). Hvorki fundust tengsl milli sjálfsofnæmissjúkdóma og ákveðinna arfgerða né milli sjálfsofnæmis og tíðni sýkinga. Ályktanir: Með al ein stakl inga þar sem MBL styrkur í blóði hefur verið metinn er um verulega háa tíðni sýkinga, vélinda– og magabólgna og sjálfsofnæmissjúkdóma að ræða. O/O arfgerð virðist vera áhættuþáttur fyrir sjúkdóma í efri hluta meltingarvegar og

61

hugsanlega í berkjum. Athyglisvert er að aukin áhætta fyrir sjálfsofnæmissjúkdóma virðist eingöngu vera bundin við lækkað magn MBL frekar en mismunandi arfgerð fyrir skorti.

Faraldsfræði og áhættuþættir ANCA+ æðabólgusjúkdóma á Íslandi 1996–2006 Þórunn Bjarnadóttir1, Tekla Hrund Karlsdóttir1, Árni Jón Geirsson2, Jóhannes Björnsson1,2, Björn Rúnar Lúðvíksson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands1, Landspítali háskólasjúkrahús2.

Inngangur: Frumkomnum fjölkerfa æðabólgu sjúk dóm um er skipt í ANCA– og ANCA+ undirhópa. ANCA eru mótefni sem beinast gegn ensímum í seytikornum daufkyrninga. Þeir æðabólgusjúkdómar sem hafa hvað sterkust tengsl við ANCA eru Wegener‘s granu loma tosis (WG), micro scop ic polyangiitis (MPA) og Churg–Strauss syndrome (CSS). Lítið er vitað um ónæmismeingerð sjúkdómanna, en þeir geta haft lífshættulegar af leið ing ar. Mark mið rann sókn arinn ar var að kanna faraldsfræði og afdrif þessara sjúklinga á Íslandi á árunum 1996–2006, með tilliti til hugsanlegra áhættuþátta.

Efni og aðferðir: Rannsóknin er aftursæ og samanstóð rannsóknarhópurinn af sjúklingum uppfylltu ACR og CHCC skilmerki fyrir ANCA+ æðabólgusjúkdóma á LSH og FSA á árunum 1996–2006. Ítarlegum upplýsingum um sjúkdómsgang var aflað úr sjúkraskrám og meinafræðiniðurstöður vefjarannsókna voru yfirfarnar og skráðar. Gildi rannsóknarniðurstaða við greiningu og endurkomu sjúkdóms voru borin saman í leit að lífvísi sem hefði forspárgildi um horfur. Endurkoma sjúkdóms var metin eftir skilmerkjum IMPROVE rannsóknarinnar.

Niðurstöður: 32 sjúklingar greindust með ANCA+ æðabólgu á tímabilinu. 20 höfðu WG (nýgengi 6,44/106/ár), 6 MPA og 6 CSS (nýgengi 1,93/106/ár). Í rannsóknarhópnum voru 62,5% konur. Endurkoma sjúkdóms átti sér stað hjá 45% WG sjúklinga. 30% WG sjúklinga voru með aðra sjálfsofnæmissjúkdóma á tímabilinu og höfðu þeir marktækt verri horfur en hinir (p<0,05). Allir þessir einstaklingar voru kvenkyns. 50% WG sjúklinga áttu vefjasýni sem staðfesti æðabólgu á tímabilinu. Þeir höfðu einnig verri horfur (p<0,05). Nær allir WG sjúklingar höfðu óeðlilegar blóðrannsóknir við greiningu en þær höfðu ekki for spár gildi um af drif. Á tímabilinu lést 1 úr hópi WG sjúklinga og 1 úr hópi MPA (5 ára lifun 95% og 83%).

Umræður: Nýgengi ANCA+ æðabólgusjúkdóma á Ís landi er nokk uð lægra en í N– Evrópu, þetta á sér staklega við um MPA. Markvert er hve sterk tengsl annarra sjálfsofnæmissjúkdóma eru við horfur hjá þessum rannsóknarhópi en sambærilegar niðurstöður hafa ekki fengist annarsstaðar. Rannsóknin staðfestir mikilvægi þess að einstaklingar með æðabólgusjúkdóma gangist undir nákvæma uppvinnslu við greiningu sem ætti að fela í sér vefjasýnagreiningu, í ljósi þess að

62

sjúklingar sem áttu vefjasýni sem sýndi æðabólgu höfðu marktækt verri horfur. Lifun íslenskra sjúklinga er mun betri en þekkist erlendis, en tíðni endurkomu sjúkdóms hjá WG sjúklingum er sambærileg og í Evrópu og BNA.

Tíðni HER–2 mögnunar í brjóstakrabbameini á Íslandi og fylgni við aðra þætti með forspárgildi fyrir horfur og meðferð Valgerður Dóra Traustadóttir,1, Helgi Sigurðsson,1,2, Bjarni A. Agnarsson,1,3, Jón Gunnlaugur Jónasson,1,3,4, Ásgerður Sverrisdóttir,2.

1

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Krabbameinslækningadeild

Landspítala, 3Rannsóknarstofa í meinafræði á Landspítala, 4

Krabbameinsskrá hjá Krabbameinsfélagi Íslands.

Inngangur: Við greiningu brjóstakrabbameins eru metnir þeir vefjameinafræðilegu þættir sem hafa áhrif á horfur og forspárgildi um svör un við meðferð. Helstu forspárþættirnir eru æxlisstærð, meinvörp til eitla, fjar mein vörp, gráða æxl is, við tak ar fyrir östrógeni (ER) og prógesteróni (PgR) og HER–2 sem er frumuhimnuviðtaki með týrósín–kínasavirkni. Aukin tjáning HER–2 viðtaka á yfirborði krabbameinsfruma hefur verið tengd við verri sjúkdómshorfur og góða svör un við Trast úzu mab með ferð sem er einstofna mótefni sem hamlar virkni HER–2 viðtak ans. Markmið rannsókn arinn ar var að kanna tíðni á tjáningu HER–2 hér á landi ásamt því að bera saman vefjameinafræðilega þætti milli HER–2 jákvæðra og neikvæðra æxla, enn fremur að bera saman mótefnalitun og flúorskimun við greiningu á HER–2 mögnun.

Efni og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn sjúklinga– viðmiðarannsókn og nær til allra kvenna sem greindust með ífarandi brjóstakrabbamein með yfirtjáningu á HER–2 viðtakanum árin 2005–2009. Valinn var aldurs– og greiningartímastaðlaður samanburðarhópur fyrir HER–2 jákvæðar konur. Skráðar voru þær breytur sem hafa forspárgildi fyrir horfur og svörun við meðferð. Notað var Kí–kvaðrat próf til að bera saman hópana tvo með tilliti til flokkabreyta. Mann–Whitney próf var notað á raðbreytur svo sem æxlisstærð og S–fasa.

Niðurstöður: Alls greind ust 1028 kon ur með ífarandi brjóstakrabbamein á tímabilinu. Þar af voru 127 konur sjúkdóm sem sýndi HER–2 mögnun eða 12%. HER–2 jákvæð æxli reyndust í samanburði við HER–2 neikvæð nánast alltaf vera af rása (ductal) gerð, þau voru almennt stærri, sýndu oftar æxlisíferð í æðar, óhagstæðari æxlisgráðu, minni tjáningu á ER og PgR, hærri S–fasa og óhag stæð ari DNA litn inga stöðu. All ir þess ir þætt ir reynd ust töl fræði lega marktækir (P<0,05). Ekki var marktækur munur með tilliti til greiningaraldurs og eitlastöðu.

Hjá þeim sýnum sem greind voru 1+ í mótefnalitun fyrir HER–2 (hámark 3+) reyndist genamögnun vera til staðar í 5,5% tilfella en í 28,8% tilfella með 2+ við IHC. Ályktun: Tíðni HER–2 mögnunar reyndist vera 12% sem er lægra en í flestum öðrum rann sókn um sem hins veg ar sjaldn ast ná til heillar þjóðar. Konur sem hafa brjóstakrabbamein sem oftjá HER–2 viðtakann eru með sjúkdóm sem hefur marktæka tilhneigingu til að hafa: i) stærri æxli, ii) oftar æxlisvöxt í æðar, iii) síður hormónaviðtaka, iv) hærri æxlisgráðu og háan S–fasa. Þetta er í samræmi við niðurstöður annarra áþekkra rannsókna.

Þunglyndi á meðgöngu hjá íslenskum konum: Könnun á áhættuþáttum og meðferð.

Telma Huld Ragnarsdóttir1, Jón Friðrik Sigurðsson1,2, Linda Bára Lýðsdóttir2, Halldóra Ólafsdóttir2 1

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Geðsvið Landspítala.

Inngangur: Þung lyndi er al geng ur kvilli á meðgöngu og er talið að 12,7% ófrískra kvenna þjáist af alvarlegu þunglyndi á meðgöngu. Afleiðingar þunglyndis á meðgöngu eru að mestu leyti óþekktar en geta þó verið alvarlegar og því er mikilvægt að vera vakandi fyrir einkennum og áhrifaþáttum. Þeir áhrifa þætt ir sem helst hafa ver ið tengd ir við þunglyndi á meðgöngu eru saga um þung lyndi, reyk ing ar, lágt mennt un ar stig og skortur á félagslegum stuðningi. Tilgangur rannsóknarinnar er að skoða áhrifaþætti þunglyndis á meðgöngu hjá íslenskum konum, jafnframt því að kanna hvernig staðið væri að mati og meðhöndlun röskunarinnar.

Að lokum var samband kvíða og þunglyndis á meðgöngu skoðað sérstaklega.

Efniviður og aðferðir: Þátttakendur voru konur sem komu í mæðravernd á stórhöfuðborgasvæðinu og Akureyri. Það var skimað fyrir þunglyndi og kvíða hjá þessum konum með sjálfsmatskvarðanum Edinburgh Postnatal Depression Scale. Ef kona skimaðist yfir viðmiðunarmörkum eða lenti í samanburðarhóp var henni boðið í greiningarviðtal hjá reyndum sálfræðingum eða geðlæknum.

Tekið var viðtal við 447 konur og þær beðnar um að svara spurningalistum.

Niðurstöður: 73 konur greindust með alvarlegt þunglyndi á meðgöngu skv. MINI+ (Mini International Neuropsychiatric Interview+), þar af höfðu 60,3% ævireynslu af þunglyndi. Af þeim konum sem greindust þunglyndar voru að eins 38,5% í ein hvers konar meðferð, 20,0% þeirra á lyfjameðferð en hinar í samtalsmeðferð, stuðningsmeðferð eða annarri meðferð. Helstu áhrifaþættir þunglyndis á meðgöngu hjá íslenskum konum eru saga um þunglyndi, reykingar, veikindi eða örorka, lágt menntunarstig, slæm fjárhagsstaða, slæmt samband við maka, lítill félagslegur stuðningur og lágt mat á lífshamingju. 70% þung lyndra kvenna greind ust

einnig með einhvers konar kvíðaröskun á meðgöngu. Ályktanir: Kon ur sem eru þung lynd ar á meðgöngu eru í fæstum tilfellum að leita sér með ferð ar, þó að þær hafi fyrri sögu um þung lyndi. Saga um fyrra þung lyndi var sterkasti áhrifaþáttur þunglyndis á meðgöngu og ætti alltaf að spyrja ófrískar konur um hana. Mikilvægt er fyrir heilbrigðisstarfsfólk að þekkja helstu áhættuþætti þunglyndis á meðgöngu til að geta greint það og meðhöndlað. Kvíði og þunglyndi haldast oft í hendur.

Gallstasi á meðgöngu — Íslenskur gagnagrunnur Þóra Soffía Guðmundsdóttir1, Þóra Steingrímsdóttir1,2, Einar Björnsson1,2 1

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali, háskólasjúkrahús

Inngangur: Gallstasi á meðgöngu lýsir sér með kláða án húð út brota og hækk uð um gallsýrum í sermi. Hann felur í sér aukna hættu á fósturstreitu, fyrirburafæðingum og fósturdauða. Sjúkdómurinn er misalgengur eftir svæðum og þjóðum heims. Algengastur er hann í Chile, í allt að 10% allra meðganga en í Evrópu og Norður–Ameríku hefur tíðnin mælst 0.5–2%. Meinmyndun sjúkdómsins er ekki að fullu skýrð. Áhrif hormóna og gena hafa verið einna mest rannsökuð þótt umhverfisþættir s.s. magn seleníums í fæði hafi einn ig feng ið at hygli. Gen in ABCB4, FIC1, NHR1H4,ABCB11 og ABCC2 hafa verið rannsökuð í þessu samhengi sem og áhrif aukins magns estrógena og prógesteróna í meðgöngu á flæði galls. Tíðni gallstasa á meðgöngu hefur ekki fyrr verið rannsökuð á Íslandi og er það meginmarkmið þessarar rannsóknar sem og að kanna áhættuþætti og fylgikvilla.

Efniviður og aðferðir: Fundnar voru allar barns haf andi kon ur sem hafa mælst með hækkaðar gallsýrur á rannsóknardeild LSH frá því mælingar hófust árið 2005. Upplýsing ar um með göng ur þeirra og fæð ing ar fengust úr mæðraskrám og rafrænni sjúkraskrá LSH. Gögn voru færð í Microsoft Access sem ásamt Micro soft Exc el var not að við úrvinnslu og tölfræðiútreikninga. Samanburðarhópur var búinn til með því að skrá upplýsingar úr 449 fæðingartilkynningum frá LSH frá árinu 2009.

Niðurstöður: Tíðni gallstasa á meðgöngu á Íslandi árið 2009 var 3,4% (n=178) af öllum fæðingum en af fæðingum á LSH var hún 4,4% (n=164), p=0,01. Konur í rannsóknarhópnum fæddu í 3,7% til vika fjölbura árið 2009, hlutfall fjölburafæðinga á LSH árið 2009 var 2,0% (p=0,25). Hjá rannsókn ar hópn um átti fram köll un fæð ing ar eða valkeisari vegna gallstasa sér stað í 33% tilvika en vegna annarra ábendinga í 28% tilvika. (p<0,05) Alls átti framköllun fæðingar og valkeisari sér því stað í 61% tilvika. Í sam an burð ar hópn um var fæð ing framkölluð eða valkeisari framkvæmdur í 32%

Retinal vessel diameter and oxygen saturation

cant difference in oxygen saturation between temporal and nasal venules. The temporal arterioles had a larger diameter for superior parts of the retina (13±3 pixels superotemporal vs. 10±2 pixels superonasal p=0.024) and for the in fer ior re tina (13±2 pixels inferotemporal vs. 11±3 pixels inferonasal p=0.057). Temporal venules were also wider than nasal venules, both for the superior retina (17±2 pixels superotemporal vs. 14±2 pixels superonasal, p=0.011) and the inferior retina (18±3 pixels inferotemporal vs. 12±2 pixels inferonasal, p<0.001).

Conclusions: Oxygen saturation measurements depend on the vessel diameter where narrower vessels show higher oxygen saturation. This effect explains the measured difference between parent and daughter vessels on one hand and temporal and nasal vessels on the other. Linear relationship between oxygen saturation and vessel diameter allows the algorithm to be corrected to make oxygen saturation measurements in the retina independent of vessel diameter.

Halldór Reynir Bergvinsson1, Sveinn Hákon Harðarson1, Einar Stefánsson1,2

Áhrif lystarstols á beinþéttni

tilvika (p<0,05). Fyrirburafæðingar áttu sér stað í 12,3% tilvika í rannsóknarhópnum en í 10,0% tilvika í samanburðarhópnum (p=0,75). Í 15,4% fæðinga í rannsóknarhópi var barnabik í legvatni, meðan tíðnin var 11,8% í samanburðarhópi (p=0,10). Ályktanir: Tíðni gall stasa á með göngu á Ís landi er hærri en þekk ist í lönd un um í kringum okkur og er hæsta tíðni sem mælst hefur í Evrópu. Framköllun fæðingar og valkeisari er algengari hjá konum með gallstasa á meðgöngu en hjá konum í samanburðarhópnum. Ekki er marktækur munur á hlutfalli fyrirburafæðinga né barnabiks í legvatni milli hópa. Þessi rannsókn nær yfir eitt ár, en áfram verða færðar í gagnagrunninn upplýsingar um allar konur sem greinst hafa með gallstasa á meðgöngu frá árinu 2005 þegar gallsýrumælingar hófust á Íslandi.

1

Faculty of Medicine, University of Iceland, 2Department of

Ophthalmology, Landspítali University Hospital, Reykjavík, Iceland

Purpose: (1) To test whether retinal vessel oxygen saturation measurements are affected by vessel diameter. (2) To compare retinal vessel oxygen saturation and vessel diameter between temp or al and nas al parts of the retina.

Methods: Fundus imag es of 12 healthy in di viduals were obtained with a fundus camera based retinal oxi meter (Oxy map ehf., Reykjavík, Iceland). Specialised software analysed the images and measured the oxygen saturation and vessel diameter. (1) Oxygen saturation was measured for parent and daughter vessels and the ratio calculated.

A linear regression line was calculated for oxygen saturation – vessel diameter plots, both for arterioles and venules. The slopes of the regression lines were compared to zero.

(2) Oxygen saturation and vessel diameter were compared between temporal and nasal parts of the retina.

Results: (1) Oxy gen sat ur ation in parent art eri ole di vid ed by oxy gen saturation in daughter arteriole was 0.97±0.02 (mean±SD). The corresponding ratio for venules was 0.90±0.04.

The slopes of the linear re gression lines for oxygen saturation on diameter for arterioles and venules were significantly non–zero (–0.74±0.7%/pixels for arterioles (p=0.004) and –1.34±1.06%/pixels for venules (p=0.001)). (2) Oxy gen sat ur at ion was 94±6% in sup er otemp oral arter ioles and 99±6% in superonasal arterioles (p=0.057).

Oxy gen satur at ion was 89±6% in in ferotemporal arterioles and 95±4% in inferonasal arterioles (p=0.009). There was no signifi-

Rebekka Guðrún Rúnarsdóttira, Guðlaug Þorsteinsdóttirb, Ólafur Skúli Indriðasonc, Gunnar Sigurðssona,d. a

Læknadeild Háskóla Íslands, bGeðdeild Landspítala, cNýrna-

lækningaeining Landspítala, dInnkirtla– og efnaskiptasjúkdómadeild Landspítala.

Inngangur: Ótímabært beintap er þekktur fylgikvilli meðal sjúklinga með lystarstol en á Íslandi hafa engar rannsóknir verið gerðar á beinheilsu þessa sjúklingahóps. Markmið rannsóknarinnar var að athuga beinþéttni ungra kvenna með lystarstol og öðlast betri skiln ing á mögu leg um or saka þátt um svo unnt verði að beita forvörnum.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn. Fundnar voru beinþéttnimælingar frá árunum 2001–2010 hjá sjúklingum sem leitað höfðu meðferðar á geðdeild Landspítala og fengið ICD–10 greiningarnar F50.0 og F.50.1. Niðurstöður voru bornar saman við 30 ára heilbrigðar konur (n=58) sem tóku þátt í rann sókn á bein heilsu Ís lendinga á árunum 2001–2003. Upplýsingar um sjúkdómsgang og rannsóknaniðurstöður sjúklinga voru fengnar úr sjúkraskrám. Hópar voru born ir saman með t–prófi eða Wilcoxon–Mann–Whitney prófi, fylgni könnuð með fylgnistuðli Pearsons eða Spearmans.

Hjá sjúklingum með endurteknar mælingar voru breytingar kannaðar með pöruðu t– prófi eða Wilcoxon signed ranks prófi.

Niðurstöður: Við fundum 63 konur sem höfðu farið í beinþéttnimælingu, 40 þeirra (miðgildi aldurs (spönn) 21 (18–36) ár) voru með greininguna lystarstol og áttu fullnægjandi klínísk gögn í sjúkraskrám, 26 höfðu farið í fleiri en eina beinþéttnimælingu. Beinþéttni í lendhrygg, lærleggshálsi og nærenda lærleggs var marktækt lægri hjá sjúklingum en sam an burð ar hópi (15,3%–17,5%;

63

p<0,001). Í heild höfðu 55% sjúklinganna beinrýrnun og 15% beinþynningu en aðeins 30% höfðu eðli lega bein þéttni. Mark tæk fylgni fannst milli bein þéttni og þyngd ar og hæðar, en mest var fylgni beinþéttni við lægstu þyngd í veikindum (r=0,482–0,499; p<0,01). Hvorki var fylgni milli beinþéttni og tímalengdar átröskunar né aldurs við upphaf átröskunar. Beinþéttni var marktækt lægri hjá sjúklingum sem höfðu sögu um kalíumskort (K<3,5 mmol/L). Hjá þeim sem áttu fleiri en eina beinþéttnimælingu sást að þær sem töpuðu þyngd milli mælinga lækkuðu marktækt í beinþéttni í lærleggshálsi (–6,6%; p=0,030). Ályktanir: Hátt hlutfall kvenna með lystarstol hefur beinrýrnun eða beinþynningu og hámarksbeinþéttni þessara ungu kvenna u.þ.b. 15% lægri en ella. Lægsta þyngd í veikindum virðist ráða þar mestu um en nokkuð kom á óvart að ekki var fylgni milli beinþéttni og lengdar átröskunar en margar erlend ar rann sókn ir hafa sýnt fram á slíkt.

Tengsl kalíumskorts við lága beinþéttni eru áhugaverð og þarf að skoða nánar.

Serum ferritin levels in patients with obstructive sleep apnoea (OSA) – An epidemiological case–control study.

Elín Helga Þórarinsdóttir1, Bryndís Benediktsdóttir2,3, Þórarinn Gíslason2,3 and Ísleifur Ólafsson4 1

Faculty of Medicine, University of Iceland, 2Ass. Professor

Faculty of Medicine, University of Iceland, 3Department of Allergy, Respiratory Medicine and Sleep, Landspitali University

the Icelandic Sleep Apnoea Cohort (ISAC).

These same participants were invited again after two years to take part in a follow up study. A sample of the general population that participated in another epidemiological study at the same time was used as controls.

Results: In this on go ing study, 754 OSA subjects had completed the relevant assessments in Sept. 2009. Of them, 300 had completed the follow up visit. Altogether, 758 controls completed the same relevant assessments, although overnight monitoring was not performed in the control group. S–ferritin was significantly higher in OSA patients than controls, both in men (p=0.025) and wo men (p<0.001) but aft er ad just ing for body mass index (BMI), age, smoking status and co–morbidities, s–ferritin was only found to be sign ificantly elevated in OSA women (p=0.032). S–ferritin did not show any significant correlation with severity of OSA, sleepiness or level of CPAP usage at the two–year follow up.

Conclusions: Women with OSA had significantly higher s–ferritin levels than controls after adjusting for BMI, age, smoking status and co–morbidities.

Keywords: Ferritin, OSA, body mass index, gender, age, smoking, cardiovascular disease, diabetes, stroke, ISAC, BOLD.

Styrkur NT–pro B–type natriuretic peptíð í blóði kæfisvefnssjúklinga Sólborg Erla Ingvarsdóttir1, Þórarinn Gíslason1,2, Bryndís Benediktsdóttir1 og Ísleifur Ólafsson3

Hospital, 4Department of Clinical Biochemistry, Landspitali

1

University Hospital

Landspítalans

Background: Ob struct ive sleep apn oea (OSA) is a disease characterised by recurrent episodes of partial or complete upper airway obstruction during sleep. Ferritin is an intracellular iron storage protein but also a marker of acute and chronic inflammation. Previous studies have shown that subjects with OSA have higher levels of circulating pro–inflammatory cytokines but little is known about the association between ferritin and OSA. Objective: The aim of the study was to evaluate the association between OSA and s– ferritin and to compare s–ferritin levels in OSA patients to values in a randomly selected contr ol group. S–ferritin lev els were also compared between OSA patients before and after two years of treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) as well as in regard to signs and symptoms of the disease i.e. AHI, ODI and ESS. In addition, s–ferritin was correlated with diseases that have been linked to OSA. Methods: All pat ients dia gnos ed with OSA and re ferred for CPAP treat ment to the Land spit ali Uni vers ity Ho spit al from Sept. 2005–Sept. 2009 where invited to join

Inngangur: Kæfisvefn er sjúkdómsástand tilkomið vegna þrenginga í efri loftvegum og einkennist af hrotum og öndunarhléum í svefni. B–type natriuretic peptíð (BNP) er fjölpeptíð sem er aðallega losað úr hvolfum hjartans í samsvari við álag og strekkingu hjartavöðvafrumanna. BNP er klínískt mikilvægur mælikvarði á hjartabilun. Ætlunin í þessu verkefni er að skoða hugsanlegan þátt BNP í meingerð kæfisvefns og skoða hvort styrk ur NT–proBNP í blóði breyt ist eft ir meðferð með CPAP tæki(e. continuous positive airway pressure).

Efni og aðferðir: Þetta var faraldsfræðileg samanburðarrannsókn þar sem sjúklingum sem greindust með kæfisvefn á LSH á tímabilinu september 2005 til sept ember 2008 var boðin þátttaka. Í samanburðarhópnum voru einstaklingar 40 ára og eldri sem tóku þátt í annarri rannsókn á algengi langvinnrar lungnateppu á Íslandi. Þeir voru rannsakaðir á sama hátt og kæfisvefnssjúklingarnir nema að þeir gengust ekki undir svefnrannsókn.

Styrkur NT–proBNP var mældur í blóði hjá völdum hópi þátttakenda og hann borinn saman við breytur sem segja til um alvarleika kæfisvefns (AHI, ODI), þekkta áhættuþætti

64

Læknadeild HÍ, 2Lungnadeild LSH og 3Rannsóknastofa

og sjúkdóma sem honum tengjast. Styrkur NT–proBNP var mældur hjá 61 karlkyns kæfisvefnssjúklingum, fyrir og eftir tveggja ára CPAP meðferð, og 62 körlum í samanburðarhópnum.

Niðurstöður: Styrkur NT–proBNP í blóði var marktækt lægri hjá kæfisvefnssjúklingum bor inn sam an við sam an burð ar hóp (p<0,01). Mark tæk ur mun ur var á styrk NT–proBNP milli ald urs hópa, bæði hjá kæfisvefnssjúklingum (p=0,023) og samanburðarhópnum (p<0,01). NT–proBNP hjá háþrýstingssjúklingum var hærra bæði hjá kæfisvefnssjúklingum (p=0,0419) og samanburðarhópnum (p<0,01). Ekki var marktækur munur á NT–proBNP styrk milli BMI hópa, né heldur þegar tekið var tillit til reykingasögu og alvarleika kæfisvefns þar sem miðað var við fjölda öndunarstoppa (AHI) og minnkun í súrefnismettun (ODI). Styrkur NT–proBNP í blóði breyttist ekki marktækt við CPAP meðferð (p=0,301). Þá var ekki marktækt samband milli alvarleika dagsyfju og styrks NT–proBNP hjá kæfisvefnssjúklingum, hvorki fyrir né eftir CPAP meðferð. Ályktanir: Rannsóknin sýndi að styrkur NT– proBNP í blóði er lægri í kæfisvefnssjúklingum miðað við samanburðarhóp. Einnig kom fram að NT–proBNP styrkur hækkar með hækkandi aldri og að hann er marktækt hærri hjá háþrýstingssjúklingum. Ekki er samband milli styrks NT–proBNP og BMI. Lítill fjöldi þátttakanda gæti verið takmarkandi þáttur í rannsókninni og því væri áhugavert að kanna samband NT–proBNP styrks í blóði og kæfisvefns frekar í stærra þýði.