Læknaneminn 2020 (fagaðilar)

2020

71. TBL

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

Læknaneminn 1

MELATONIN VITABALANS

Melatonin Vitabalans 3 mg – 50 töflur Melatonin Vitabalans 5 mg – 50 töflur Melatonin Vitabalans inniheldur melatonin. Ábendingar: Skammtíma meðferð við flugþreytu hjá fullorðnum. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. Nálgast má upplýsingar um lyfið, fylgiseðil þess og gildandi samantekt á eiginleikum lyfs (SmPC) á vef Lyfjastofnunar – www.serlyfjaskra.is. Markaðsleyfishafi er Vitabalans Oy. Umboðsaðili er LYFIS ehf. Sími 534-3500, netfang: lyfis@lyfis.is. SmPC: janúar 2019.

L EX US RX 450 h Í NÝRRI Ú T FÆ RS LU

Lexus RX 450h er lipur og sjálfhlaðandi fjórhjóladrifinn sportjeppi þar sem allt er fyrsta flokks. Útlitið er einstakt, enda hönnunin og hugmyndafræðin sótt í japanska handverkssögu.

3

HYBRID

RX 450 h SP O RTJE PPI ——— FR Á 1 2.4 6 0.000 K R

炭素

Lexus-Ísland kolefnisjafnar allar nýjar hybrid bifreiðar í samstarfi við Kolvið. Í tilefni af því býður Landsbankinn upp á vistvæna fjármögnun á öllum nýjum Lexus hybrid bifreiðum með því að veita 100% afslátt af lántökugjöldum.

Lexus-Ísland — Kauptúni 6, Garðabæ — lexus.is

Ritrýnt efni

Sjálfhlaðandi japönsk tækni

4

Efnisyfirlit 4

Ávörp og annálar 5 6 7

Ávarp ritstjórnar Annáll Félags læknanema Annálar undirfélaga

Ritrýnt efni* 12 17 22 27 33 41

Andvana fæðing Fimm ára stúlka með hita og útbrot Wernicke-Korsakoff heilkenni Sjaldgæf greining í kjölfar algengra einkenna Vökvameðferð hjá fullorðnum Svimi af útlægum orsökum

*Greinar í þessum hluta voru ritrýndar af sérfræðingum í viðfangsefninu.

Fróðleikur

Lífið í læknisfræði

50 52 59 62 66 70 74

Hin hliðin á læknanáminu EKG 101 Allt sem þú þarft að vita í klíník Mjaðmarskoðun Kórónan á bak við krísuna Breytingar til hins betra Veldur pillan vanlíðan?

Skemmtiefni og pistlar 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 99 100 102 104 106 108 110 112 114 116 118 121

Læknanemar 2019-2020 Listspítalinn Fyrsta árs nemar 2019-2020 Eru bara konur í læknisfræði?

Kynjamismunun viðgengst á vinnustöðum lækna Annars árs nemar 2019-2020 Skoðanakönnun Læknanemans Hvað þarf ég að vita áður en ég hringi konsúlt? Þriðja árs nemar 2019-2020 Af hverju er sérgreinin þín best?

Líf sem er þess virði að lifa?

Fjórða árs nemar 2019-2020 Læknanemaheilkenni Do’s and don’ts Fimmta árs nemar 2019-2020 Kennsluverðlaun 2020 Hvar eru bestu salerni spítalans?

Berist til: Læknanema Frá: Sjúklingi í verklegu prófi hjá Einari Stefáni Björnssyni Sjötta árs nemar 2019-2020 FINO 2019 Valtímabil á Jamaíka Svör við Listspítalanum

122 Rannsóknarverkefni þriðja árs nema 2019

Aðstandendur blaðsins Ritstjórn og ábyrgðar­ menn blaðsins Arna Kristín Andrésdóttir Birgitta Ólafsdóttir Bryndís Björnsdóttir Eir Starradóttir Rósa Harðardóttir Sigríður Margrét Þorbergsdóttir Sigrún Jónsdóttir Valdimar Bersi Kristjánsson Viktoría Mjöll Snorradóttir Þórdís Ylfa Viðarsdóttir

Faglegir ritstjórar

Ljósmyndir

Einar Stefán Björnsson Engilbert Sigurðsson Karl Andersen Sunna Snædal

Jón Tómas Jónsson Arnar Óli Björnsson

Hönnun og umbrot Klara Arnalds

Myndskreytingar Klara Arnalds

Prentun Ísafoldarprentsmiðja

Sérstakar þakkir Aðalbjörg Ýr Sigurbergsdóttir Fjáröflunarnefnd 3. árs læknanema 2019-2020 Freydís Halla Einarsdóttir

Helga Þórsdóttir Höfundar, leiðbeinendur og ritrýnar greina og tilfella Landspítali Læknablaðið Læknisfræði meme Læknar sem styrktu útgáfu blaðsins Margrét Arna Viktorsdóttir Oddný Brattberg Gunnarsdóttir Ritstjórn Læknanemans 2019 Stjórn Félags læknanema 2019-2020

5

Ávörp og Ritrýnt annálar efni 5

Ávarp ritstjórnar Það var í október 2019 sem formaður Félags læknanema birti á Facebook-síðu læknanema að leitað væri eftir umsóknum í ritstjórn Læknanemans 2020. ,,Þetta er það sem mig hefur alltaf dreymt um að gera” hugsuðu einhverjir. ,,Ég get svo sem látið mig hafa það” hugsuðu aðrir. ,,Þetta er síðasta tækifærið mitt til þess að eignast vini í læknadeild” hugsaði einhver. Í kjölfarið var tíu manna rit­stjórn mynduð og hafist var handa við að setja saman efni í blað. Fyrsti fundurinn var hald­ inn í Læknagarði í byrjun nóvember 2019. Það myndaðist umsvifalaust samhugur með ritstjórnarmeðlimum um að ekkert skyldi stöðva okkur í að gefa út gæðablað, ekki áhyggjur af tekjumöguleikum eftir nám, skóla­ leiði, heims­ faraldur eða rútuslys.

Við vorum handviss um að 71. árgangur af Lækna­nemanum myndi rata í hendur ykkar, kæru lesendur.

Síðustu mánuði fyrir útgáfu blaðsins ríkti mikil óvissa. Óvissa um það hvort blaðið myndi nokkurn tíma koma út og óvissa hvort

takast myndi að selja nægar auglýsingar í blað­ ið. Óvissa um það hvort andleg heilsa okkar í ritstjórninni myndi bera okkur í gegnum COVID-19 faraldur eftir að hún lask­ aðist hjá helmingi hópsins í rútuslysi í janúar. Það eina sem við gátum gert var að þvo og spritta hendur, halda okkur heima og hringja í okkar nánustu á Zoom. Í júní birti ritstjórn auglýsingu til lækna og óskaði eftir frjálsum framlögum til útgáfu blaðsins þar sem efnahagsástand landsins var óvinveitt blaðaútgáfu í kjölfar COVID-19 faraldurs. Með þessum frjálsu framlögum tókst að safna rúmlega 350.000 krónum og erum við í ritstjórninni ævinlega þakklát þeim læknum sem styrktu útgáfuna. Við viljum einnig þakka þriðja árs nemunum sem þrátt fyrir mikinn mótbyr náðu að safna auglýsingum sem ásamt frjálsum framlögum lækna dugðu til þess að gefa blaðið út. Einnig viljum við þakka faglegu ritstjórninni fyrir að vera okkur ætíð innan handar jafnt faglega sem ófaglega.

Ef allt fer að óskum og heimurinn ferst ekki mun þetta blað innihalda ritrýnt efni og geta státað sig af því að vera fimm stiga vísindatímarit. Það hlýst af því að yfirlits­ greinar og tilfelli eru lesin yfir af tveimur sérfræðingum í þeirri sérgrein sem fjallað er um. Höfundar yfirlitsgreina og tilfella eiga skilið lof fyrir vandaða og faglega umfjöllun. Áherslur blaðsins eru þó að þessu sinni á það fallega og skemmtilega í læknisfræðinni og því er blaðið stútfullt af skemmtilegu og fróðlegu efni sem lesendur geta notað til þess að stytta sér stundir.

Látum nú liðið vor sem vind í lægð um eyru þjóta og horfum fram á bjartari tíma á nýju skólaári, það getur allavega ekki orðið mikið verra!

Arna Kristín, Birgitta, Bryndís, Eir, Rósa, Sigríður Margrét, Sigrún, Valdimar Bersi, Viktoría Mjöll og Þórdís Ylfa.

6

Ávörp og annálar 6

Annáll Félags læknanema

Sólveig Bjarnadóttir Formaður Félags læknanema 2019-2020 Síðasta skólaár var í senn viðburðaríkt og fullt af áskorunum. Stjórn FL hefur haft mikið fyrir stafni og margt hefur unnist en árið litaðist jafnframt af alvarlegu rútuslysi sem lækna­nemar lentu í á leið í skíðaferð í janúar síðast­liðnum. Efst í huga er þakklæti til allra þeirra góðu aðila sem veittu okkur stuðning á þessum erfiðu tímum. Viðbragðsaðilar á Blöndu­ósi og Skagaströnd tóku á móti okkur með hlýju og alúð eftir slysið, Rauði krossinn veitti áfallahjálp og Læknadeild hefur staðið þétt við bakið á okkur. Oft hefur verið haft orð á að læknanemar séu samheldinn hópur en sú

samheldni og kærleikur hafa sjaldan verið jafn sterk og eftir þetta hörmulega slys.

Heimsfaraldur COVID-19 setti einnig strik í reikninginn. Veiran breiddist hratt út á vor­ mánuðum og setti samfélagið allt á hliðina.

Heill bekkur læknanema lenti í sóttkví og með samkomubanni 16. mars var öll hefðbundin kennsla í Háskóla Íslands lögð niður. Engin árshátíð, engar vísindaferðir og tilmæli um 2 metra fjarlægð. Þetta voru fordæmalausar aðstæður sem settu læknanema í flókna stöðu. Rafrænir kennslu­ hættir voru teknir upp á einni helgi og breyta þurfti náms­mati í öllum áföngum. Læknadeild vann hart að því að aðlaga verknám svo unnt væri að halda því áfram og allir lögðust á eitt við að leita lausna. Þegar upp er staðið eiga nemendur og kennarar mikið hrós skilið fyrir sveigjanleika og jákvæðni við þessar aðstæður.

Af öðrum málum þessa skólaárs ber fyrst að nefna baráttu FL um aðild að Læknafélagi Íslands (LÍ). Haustið 2019 var samþykkt ályktunar­ tillaga á aðalfundi LÍ um skipan starfshóps til að kanna aðild læknanema

að LÍ. Sú vinna hefur farið hægt af stað og skipan starfshópsins tafðist enn frekar vegna COVID-19. Forsaga þessa máls er sú að klínískir læknanemar sem starfa í afleysingum á Landspítala og öðrum heilbrigðisstofnunum fá greitt samkvæmt kjarasamningi LÍ án þess að eiga aðild að félaginu. Þessir nemar hafa þannig staðið utan stéttarfélags sem er óforsvaranlegt.

Brýnt er að efla stéttarvitund og samstöðu meðal lækna og í því samhengi er mikilvægt að lækna­ nemar séu velkomnir enda erum við framtíðarkollegar. Nær tvöföld hækkun á miðaverði fyrir læknanema á Læknadaga 2020 sætti þannig furðu og sendi neikvæð skilaboð. Það er mikilvægt að okkar rödd heyrist og því afar jákvætt hvað læknanemar hafa verið sýnilegir á mörgum sviðum. Margir hafa vakið athygli fyrir rannsóknir og vísindastörf. Má þar nefna að af tæplega fimmtungi fræðigreina í Læknablaðinu árið 2019 var fyrsti höfundur lækna­nemi og enn fleiri voru meðhöfundar.

Auk þess hefur stjórn FL skrifað pistla í Lækna­blaðið um mál sem okkur varða og þannig verið með í umræðunni.

Stjórn FL hefur einnig barist fyrir aðgangi klínískra læknanema að Lyfjagagnagrunni Landlæknis. Nú liggur fyrir Alþingi frumvarp til nýrra lyfjalaga og höfum við sent frá okkur umsagnir um frumvarpið og mætt á fund Velferðarnefndar Alþingis. Það er mikil­vægt að læknanemar á 4.-6. ári sem eru í verk­námi eða starfa í afleysingum geti nálgast upp­ lýsingar um lyfjasögu sjúklings enda eykur það öryggi og gæði í meðferð. Á vordögum fundaði stjórn FL með Páli Matthíassyni forstjóra Landspítala og Ólafi Baldurssyni framkvæmdastjóra lækninga. Þar var rætt um aðstöðuleysi læknanema á Land­­spítala í Fossvogi en þar er hvergi afdrep eða lesaðstaða fyrir læknanema og búnings­ aðstöðu er ábótavant. Farið var yfir móttöku og aðlögun læknanema sem hefja störf á Land­ spítala og funduðum við jafnframt með þeim aðilum sem sáu um ráðningar. Margt er enn óljóst varðandi kjör og réttindi læknanema í starfi og höfum við lagt mikla vinnu í að

7

Ávörp og Ritrýnt annálar efni Í krefjandi námi er þó einnig mikilvægt að staldra við og huga að geðheilbrigði og andlegri líðan. Mikið hefur verið rætt um álag og kulnun innan læknastéttar en sú umræða á einnig við læknanema. Mikið mæðir á nemum vegna viðveru og vaktaálags en sú jákvæða breyting varð í ár að vaktir

2019

Bjargráður Viktoría Mjöll Snorradóttir Formaður Bjargráðs 2019-2020

Sjöunda starfsár Bjargráðs hófst með Bjargráðsviku eins og tíðkast hefur síðast­ liðin tvö ár. Hún hefur verið haldin í samráði við Læknadeild og er orðin mikilvægur liður í að undirbúa fyrsta árs læknanema fyrir það stóra verkefni að fræða mennt­skælinga um skyndi­ hjálp. Bjargráðsvikan hófst með skyndihjálparnámskeiði frá Rauða krossi Íslands og fengu nemarnir skírteini fyrir þátttöku. Vikan er einnig hugsuð til að gefa nemunum innsýn í heim neyðarhjálpar og bráðamóttöku. Fengu þau því fyrirlestra frá Hjalta Má Björnssyni bráðalækni og Jóhanni Eyvindssyni lögreglu­ manni ásamt því að heimsækja Neyðar­ línuna og sjá starf­ semi

í lyf- og skurðlæknisfræði á 4. ári voru styttar og þeim fækkað. Þegar upp koma áföll eða veikindi er enn mikilvægara að veita svigrúm og að nemendum standi viðeigandi úrræði til boða. Fyrir tveimur árum var stofnaður Geðheilbrigðishópur HÍ til að mæta þessari þörf. Sú þjónusta nýttist afar vel eftir erfiða atburði þessa skólaárs og verður vonandi efld enn frekar á næstu árum.

Læknanemar eru einstaklega skemmtilegur og framtakssamur hópur og það eru forréttindi að vera með ykkur í námi. Skólaárið var sérstakt fyrir margar sakir en þegar þetta er

Annálar undirfélaga hennar. Þetta árið var svo haldin stórslysa­ kennsla í fyrsta sinn sem Þórir Bergsson sá um og heppnaðist vel. Í ár hélt Bjargráður 76 fyrirlestra í 15 skólum á höfuðborgarsvæðinu sem er svipað og hefur verið síðastliðin ár. Kominn var tími til að endurnýja þreyttar skyndihjálpardúkkur og til allrar lukku fengum við styrk úr forvarnarsjóði Reykjavíkurborgar sem nýttur var í þau kaup. Þær stela senunni hvert sem þær fara með sínar fallegu tennur og stæltu magavöðva.

Eljusamir Bjargráðsliðar tóku þátt í Vísinda­ smiðjunni í samstarfi við Háskóla Íslands, sem snýr að því að efla áhuga ungmenna á vísindum.

En starf Bjargráðs er ekki einungis erfiðis­ vinna og laust við skemmtun. Í október 2019 skipulagði Bjargráður sína árlegu vísindaferð til Landhelgis­ gæslunnar. Ásgeir Erlendsson upplýsinga­ fulltrúi tók á móti læknanemum og sýndi þeim flugskýlið. Venjulega hefur þyrlu­ læknir haldið erindi fyrir nemana en

skrifað hugsa ég til þess með gleði í hjarta að við eigum enn þá inni árshátíð 2020! Ég vil sérstaklega þakka kærum vinum sem hafa setið með mér í stjórn FL - Þórdís, Teitur, Kristín, Hjördís, Daníel og Ingi - ég hefði ekki getað beðið um betri hóp. Vil einnig þakka Engilbert Sigurðssyni deildarforseta, Þórdísi Jónu Hrafnkelsdóttur kennslustjóra og öllu því góða fólki sem starfar hjá Læknadeild fyrir mjög farsælt samstarf á árinu. Þetta eru merkilegir tímar en við höldum ótrauð áfram. Kæru læknanemar, höldum þétt utan um hvert annað (með 2 metra fjarlægð) og njótum lífsins!

2020

í þetta sinn var hann skyndi­lega sendur í útkall.

En það kom ekki að sök, pöntuð var pizza og fjörið hélt áfram fram eftir kvöldi. Síðastliðin ár hefur eingöngu fyrsta árinu verið boðið í þá vísindaferð en í ár bauðst öllum læknanemum tækifæri á að skrá sig. Í sumar tekur Bjargráður þátt í Háskóla unga fólksins. Þá eru haldnir örfyrirlestrar fyrir ungmenni landsins. Nýtt skólaár er skammt undan og ekki er ástæða til annars en að líta til þess með björtum augum.

Venjulega hefur Bjargráður lokið starfsári sínu með lokahófi þar sem boðið er upp á veigar og verðlaun færð afkastamestu fyrirlesurum Bjarg­ráðs. Nú við skrif þessa annáls er þó ekki ljóst hvort loka­hóf verði haldið að sinni vegna samkomu­banns sem sett hefur verið á vegna COVID-19. Okkur þykir það miður og vill Bjargráður þakka fyrirlesurum fyrir dugnað og óeigingjarnt starf.

7

reyna að skýra þessi þætti. Loks komum við á framfæri áhyggjum af stöðu náms og vísinda á Landspítala. Niðurskurðaraðgerðir hafa þrengt að þessum þáttum en brýnt er að Landspítali hlúi að sínu fræðahlutverki og geri því hátt undir höfði.

8 8

Ávörp og annálar

Alþjóðanefnd Guðrún Karlsdóttir Formaður Alþjóðanefndar 2019-2020 Starfsárið 2019-2020 hefur verið viðburðaríkt hjá Alþjóða­nefnd.

Sumarið 2019 héldu 17 íslenskir nemar út í skiptinám til ólíkra áfangastaða. Má þar nefna Portúgal, Tansaníu, Perú Kanada, og Jórdaníu.

Alþjóða­nefnd tók síðan á móti 23 nemum í júlí og ágúst. Komu þeir meðal annars frá Jórdaníu, Rússlandi, Ítalíu og Brasilíu.

Var þeim skipt niður á hinar ýmsu deildir spítalans og því ekki ólíklegt að íslenskir læknanemar starfandi á spítalanum í sumar hafi rekist á einhver þeirra. Sumarið var svo sannarlega stútfullt af skemmtilegum viðburðum með skiptinemunum og frábærum íslenskum tengiliðum. Má þar nefna vel heppnaðar helgar- og dagsferðir ásamt frábæru Alþjóðakvöldi.

ræða vel heppnaða ráðstefnu og á íslenska skipulagsnefndin mikið hrós skilið. Í mars fór síðan fram hinn árlegi marsfundur. Þetta ár var ráðstefnan í Rwanda og sendi Alþjóðanefnd tvo fulltrúa. Þessar ráðstefnur eru stór og mikilvægur liður í starfsemi Alþjóðanefndar.

Einnig er ánægjulegt hvað áhugi íslenskra læknanema á alþjóðlegu samstarfi hefur aukist upp á síðkastið og hvað mörg samstarfsfélög ásamt læknanemum utan félaga taka þátt.

Þetta starfsár hefur farið í innviðauppbyggingu með von um að gera störf nefndarinnar aðgengilegri. Við höfum unnið að nýrri heima­síðu sem við vonum að geti aðstoðað lækna­nema í skiptináms­hugleiðingum.

Einnig stofnuðum við Instagram síðu þar sem birtar verða reynslusögur íslenskra læknanema. Síðast en ekki síst þá tók nefndin í notkun nýtt lógó og viljum við þakka Elínu Eddu kærlega fyrir hjálpina með það.

Meðlimir Alþjóðanefndar hafa verið dug­ legir að sækja alþjóðlegar ráðstefnur á árinu ásamt öðrum samstarfsfélögum. Sam­ norræna læknanema­ ráðstefnan FINO var haldin í Reykjavík í nóvember 2019 og átti Alþjóðanefnd þrjá fulltrúa. Um var að

Helstu áskoranir starfsársins tengdust COVID-19 heimsfaraldrinum en við þurftum meðal annars að fresta hinu árlega bingói Alþjóða­nefndar. Einnig þurftum við að gera sérstakar ráðstafanir í tengslum við komandi sumar­ skipti. Við fengum góðan stuðning menntadeildar Landspítala í þessum málum.

Að lokum vil ég þakka félögum mínum í Alþjóðanefnd kærlega fyrir gott og afkastamikið starfsár. Miklir dugnaðarforkar öll sem eitt. Spennandi verður að sjá hvað næsta starfsár mun hafa upp á að bjóða.

Samspil milli árganga er í hávegum haft hjá KF en stærsta verkefni sem þar má nefna er mentoraverkefnið. 5. árs nemar gegna hlutverki mentora og gera sitt besta til að leiðbeina 1. árs nemum við sín fyrstu skref innan læknadeildar. Mentoraverkefnið hófst þegar núverandi 6. árs nemar voru á 1. ári og því hafi allir árgangar sem sitja í Læknadeild í dag notið góðs af verkefninu. Fyrir hönd míns árgangs hefur verið mjög gleðilegt að bera verkefnið áfram sem við nutum sjálf góðs af á okkar 1. ári.

Næstu vikur hefðu átt að vera viðburðaríkar hjá KF en heimsfaraldur hefur sett strik í reikninginn. Samkomubann kemur í veg fyrir sérnámskynninguna og hjartahlustunarvísó í mars en þeir viðburðir bíða spenntir eftir að losna úr sóttkvínni og taka á móti læknanemum þegar tíminn kemur. Holsjárkeppnin hefur einnig farið fram helgina fyrir árshátíð FL, áfram er stefnt að því þegar ný dagsetning verður ljós.

Í lok skólaárs hefur KF haldið kynningu á BS-tímabilinu fyrir 2. árs nema og á USMLE prófunum fyrir klíníska nema. Stefnt er að því að þær kynningar verði haldnar en með öðru móti en áður.

Það hefur verið sannur heiður að fara með formennsku þessa frábæra hóps sem skipar KF í ár og fyrir hönd nefndarinnar vil ég þakka kærlega fyrir skólaárið sem er að líða!

Kennslu- og fræðslumálanefnd Lilja Dögg Gísladóttir Formaður kennslu- og fræðslumálanefndar 2019-2020 Skólaárið 2019-2020 hefur að venju verið viðburðaríkt hjá kennslu- og fræðslu­ málanefnd (KF). Við höfum áfram setið fundi kennsluráðs og til við­ bótar fundi í starfshópum kenn­ ara sem vinna að endurskipulagningu náms í læknis­ fræði.

Endur­ skipulagningin er mikil­ vægur liður í framþróun náms í læknis­fræði, ekki síst nú þar sem aukning varð á fjölda nemenda í lækna­ deild nú í haust þegar 60 nýnemar hófu nám.

KF situr einnig fundi deildarráðs auk deildar­ funda ásamt fulltrúum úr Félagi lækna­nema (FL) en við höfum átt ánægjulegt samstarf við þau.

KF skipulagði aftur kennslu í líkamsskoðun þar sem 4. árs nemar kenna 2. árs nemum réttu handtökin fyrir verklegt stöðvapróf. Einnig fengu 2. árs nemar kennslu í lífeðlisfræði og lífefna- og sameindalíffræði frá 5. árs nemum þar sem reynt er að setja efnið í klínískt samhengi til að krydda prófalærdóminn.

Kúrsakynningarnar hafa verið á sínum stað þar sem nemendur fara í árgangana sem koma á eftir þeim og kynna námskeiðin framundan og veita góð ráð.

9 Haustönnin hófst á ný­ nema­ferð í félags­heimilið Lyng­brekku í Borgar­firði, þar sem 50 eld­hressir ný­ nemar, ásamt ekki síður hressum nemum af öðrum árum, komu saman og skemmtu sér langt fram á nótt. Fulltrúaráð og stjórn FL slógu svo saman í „back to school“ fögnuð í hliðarsal Granda mathallar viku síðar, svo óhætt er að segja að skólaárið hafi farið af stað af miklum krafti.

Fleiri góðir viðburðir fylgdu í kjölfarið, Spiritusvígslan í september og Læknaleikarnir í nóvember. Mæting á báða þessa viðburði var afburðagóð og skemmtu nemar af öllum árum sér konunglega saman. Heilóvín, Halloween partý Heilbrigðisvísindasviðs, fór fram sama kvöld og Læknaleikarnir, þangað sem um 50 læknanemar lögðu leið sína og dönsuðu fram eftir kvöldi.

Lýðheilsufélag læknanema Daníel Arnar Þorsteinsson Formaður Lýðheilsufélags læknanema 2019-2020 Nú þegar líður að lokum starfsárs stjórnar Lýð­ heilsu­félags lækna­nema 2019-2020 er við hæfi að gera upp árið. Á undan­ förnum árum hefur Lýðheilsu­félagið tekið aðra stefnu í viðburðum og eru það mikil for­ réttindi að fá að sjá félagið þróast og dafna.

Undir­ ritaður vill þakka Freydísi, Sóleyju, Bryn­hildi, Degi, Elínu, Gísla, Hrafni og Ástu fyrir gott samstarf og frábært ár. Það má segja að Lýðheilsufélagið hafi byrjað starfsárið með trompi þegar það endur­ skipulagði félagsherbergið. Við settum upp skápa sem nýtast vel til þess að halda utan um hluti sem áður voru sam­nemendum til ama.

Bangsaspítalinn var á sínum stað 22. sept­ ember á þremur heilsugæslustöðvum: Efstaleiti, Höfða og Sólvangi. Félagið ákvað

Fótboltamót læknanema fór fram í mars­ mánuði, þar sem lið 2021 árgangsins bar sigur úr bítum. Færa þurfti mótið úr Hveragerði yfir í Hafnarfjörð á síðustu stundu, vegna enn einnar gulrar veðurviðvörunarinnar þennan veturinn, en það kom ekki að sök og úr varð hið fínasta mót. Árshátíð Félags læknanema var á dagskrá þann 18. apríl en heimsfaraldur og sam­ komu­ bann gerðu lítið úr þeim áformum.

Árshátíðar­nefndin, skipuð meðlimum Fulltrúa­ ráðs og stjórnar FL, lét það ekki slá sig út af laginu og vinnur nú að skipulagningu síð­ búinnar árshátíðar í lok sumars.

Vísindaferðir skólaársins voru hver annarri skemmtilegri en fyrr nefndur heimsfaraldur hafði að sjálfsögðu einnig áhrif á þær. Þeir Aðalsteinn Dalmann Gylfason og Fannar Bollason, annars árs Fulltrúaráðsliðar, eiga þó mikið lof skilið fyrir skipulagningu og utanumhald vísindaferðanna, og eiga vafa­ laust nokkrar góðar uppi í erminni fyrir næsta skólaár.

Aðrir Fulltrúráðsliðar hafa staðið sig með mikilli prýði í vetur og þakka ég þeim fyrir virkilega gott og gjöfult samstarf. Það eru þau Hafþór Sigurðarson og Herdís Eva Hermannsdóttir á fyrsta ári og Thelma Kristins­dóttir, Sigrún Jónsdóttir og Signý Rut Kristjánsdóttir á fjórða, fimmta og sjötta ári.

Kæru læknanemar, þetta skólaár hefur verið ein allsherjar rússíbanareið. Ég vona innilega að næsta ár verði öllu rólegra, þó ekkert verði gefið eftir í félagslífinu. Bráðum kemur betri tíð, það hlýtur bara að vera.

að skipta út „röntgen-tækjunum“ fyrir nýja og almennt betri myndvarpa. Ákveðið var að hafa tvö tæki á hverri stöð því eftirspurn í tækin hefur alltaf verið mikil og kom það vel út. Starfsemin gekk hnökralaust fyrir sig og biðtími fyrir krakkana minnkaði.

Félagið stóð fyrir könnun handa bangsa­ læknunum eftir daginn og fékk góð viðbrögð en jafnframt mjög gagnlega punkta varðandi það sem mætti betur fara. Félagið mun gera sitt besta til að fylgja því eftir. Í október hélt félagið fræðslukvöld um ópíóíða­ faraldur. Stuttmyndin Heroin(e) var sýnd og síðan kynntu Árni Johnsen og Kjartan Þórsson kandídatar verðlaunaverkefni sitt nidurtroppun.is. Um er að ræða skema á netinu sem getur veitt læknum niðurtröppunaráætlun á ópíóíðalyfjum fyrir sjúklinga sína. Í febrúar fékk félagið Þorstein V. Einarsson, meistaranema í kynjafræði við HÍ og stofnanda Karlmennskunnar, til að halda erindi með það að markmiði að hrista upp í við­teknum hugmyndum um karlmennsku og kyn­hlutverk. Virkilega áhugavert og jafnframt mikilvægt umræðuefni.

Það hefur verið ánægjulegt að taka þátt í verk­efninu Sjálfselsk í ár sem hristi upp í hvers­ dags­ leika læknanema og reif þá upp úr bókunum þegar efnt var til fjallgöngu á Helgafell. Ótrúlega skemmtilegur dagur og mikil tilbreyting.

Einnig er vert að nefna að félagið átti fulltrúa á FINO ráðstefnunni sem var í Reykjavík í október/nóvember 2019 og fulltrúa á IFMSA ráðstefnunni í Rúanda í mars 2020.

Að lokum vill undirritaður þakka öllum þeim sem hafa mætt á viðburði og aðstoðað við uppsetningu þeirra.

Ávörp og Ritrýnt annálar efni

Aðalbjörg Ýr Sigurbergsdóttir Formaður Fulltrúaráðs 2019-2020

Hamfaraárið 2020 hófst fyrir alvöru með fyrsta viðburði vorannar, árlegri skíðaferð FL og Curators. Um helmingur þeirra læknanema sem fóru í ferðina lentu í alvarlegu rútuslysi á leiðinni norður, þar sem ein úr okkar hópi slasaðist illa. Næstu dagar og vikur voru okkur öllum því afar erfiðar og einkenndust af mikilli samstöðu og náungakærleik. Í kjölfar slyssins naut hópurinn aðstoðar fjölmargra viðbragðsaðila og sjálfboðaliða frá Blönduósi og Skagaströnd, auk Rauða krossins, Læknadeildar og Háskóla Íslands, og held ég að ég tali fyrir hönd alls hópsins þegar ég segi að fyrir allan þann stuðning erum við óendanlega þakklát.

9

Fulltrúaráð

10 10

Ávörp og annálar

Ástráður

Yfir starfsárið var stefnt að því að hafa tvö fræðslu- og skemmtikvöld fyrir lækna­ Snædís Inga Rúnarsdóttir nema sem bera nafnið KYNHVÖT. KYN­Formaður Ástráðs 2019-2020 HVÖT 1 var haldin í heimahúsi og fengum við BDSM Ísland til þess að vera með fræðslu Sumarið 2019 hófst undir­­ um BDSM-hneigð og starfsemi félagsins. búningur fyrir 20. starfs­ár Þetta heppnaðist mjög vel og var fyrirlesturinn Ástráðs. Sett voru mark-­ gríðarlega fræðandi og skemmtilegur. Þegar mið nýrrar stjórnar og þetta er skrifað er óljóst hvernig mun fara undir­búningur fyrir fræðslu með KYNHVÖT 2 vegna COVID-19 annars árs nema hafinn. faraldursins. Í byrjun haustannar var Ástráðs­vikan haldin í sam­­- Eitt af markmiðum stjórnar þessa árs var starfi við Læknadeild Háskóla Íslands. Í þeirri að efla alþjóðasamstarf. Í mars tók Ástráður viku fengu verðandi fræðarar fræðslu frá þátt í March Meeting alþjóðlegra samtaka hinum ýmsu fag­aðilum um málefni sem varða læknanema, IFMSA, í Rúanda. Einnig var kyn­­heilbrigði. Ástráðsvikunni lauk svo með stefnt að þátttöku á ráðstefnu The Northern European Conference on Sexuality Education fræðslu­ferð út á land.

Projects (NECSE) í Þýskalandi í apríl en Aðalverkefni Ástráðs er að fræða alla fyrsta árs henni var frestað vegna COVID-19. nema í framhaldsskólum um kynheilbrigði.

Yfir starfsárið héldu annars árs læknanemar Almennur félagsfundur var haldinn í október yfir 160 fyrirlestra í framhaldsskólum þar sem þörf var á að koma mikilvægum landsins. Auk þess fluttu þriðja árs lækna­ lagabreytingum í gegn. Nýtt útlit á fyrirlestri nemar 16 fyrirlestra í grunnskólum og Ástráðs var kynntur á fundinum en Hera Björg, meðstjórnandi á 3. ári, hafði unnið félagsmiðstöðvum.

hörðum höndum yfir sumarið við að breyta útlitinu og erum við hæstánægð með útkomuna. Við fengum teiknarann Öldu Lilju til að gera myndir fyrir fyrirlesturinn og einnig fyrir Instagramsíðu Ástráðs. Á þessu starfsári hefur gengið mjög vel með Instagramsíðu Ástráðs en nú í lok starfsársins eru fylgjendur fleiri en þúsund manns. Á vorönn hófum við vikulega fræðslu á Instagram sem öll stjórnin hefur tekið þátt í.

Framundan eru mörg spennandi og krefjandi verkefni. RÚV núll stendur fyrir hlaðvarps­ þáttum um kynlíf og mun Ástráður aðstoða um­ sjónarmenn þáttarins við að svara heilbrigðis­­ tengdum spurningum. Einnig á Ást­­ráður stórafmæli í ár en í maí 2020 hefur Ást­ráður starfað í heil 20 ár. Stefnt er á að halda upp á það í sumar.

Við í stjórn Ástráðs þökkum kærlega fyrir okkur og óskum næstu stjórn góðs gengis á nýju starfsári. Síðast en ekki síst viljum við þakka öllum sem hafa komið að starfsemi Ástráðs í ár - án ykkar væri félagið ekkert!

Annáll Hugrúnar

Geðfræðslufélags háskólanema félagsmiðstöðvum og fyrir alla 9. bekki í Hafnarfirði. Líkt og fyrri ár hlaut félagið mikinn meðbyr frá nemendum, kennurum og skólastjórnendum.

Kristín Hulda Gísladóttir Formaður Hugrúnar 2019-2020 Hugrún er geðfræðslufélag háskólanema sem hefur það að markmiði að fræða ungt fólk um geðheilsu, geðraskanir og úrræði í geð­ heilbrigðiskerfinu. Stærsta verkefni Hug­rúnar ár hvert er að ferðast um Ísland og halda fyrir­ lestra í framhaldsskólum um geðheilsu og skyld málefni, endurgjaldslaust. Í ár tóku 112 háskólanemar úr HÍ, HR og HA þátt í starfsemi félagsins sem fræðarar í sjálfboðaliða­starfi. Félagið heimsótti langflesta framhaldsskóla landsins áður en skólastarf var fellt niður sökum COVID-19 faraldursins. Þá hélt félagið einnig fyrirlestra í nokkrum

Í byrjun starfsárs var ákveðið að uppfæra vef­ síðu félagsins til að auka aðgengi almennings að geðfræðslu (gedfraedsla.is). Síðan var opnuð í apríl 2020 með bættum upplýsingum, fleiri tungumálum og leiðbeiningum fyrir foreldra um hvernig ræða megi geðheilsu heima fyrir. Samhliða opnun fór félagið í öflugt kynningarstarf til þess að vekja athygli á síðunni. Heims­ óknum á síðuna hefur fjölgað gífurlega í kjölfarið og von er til þess að vef­síðan muni auka vitneskju ungs fólks um geð­ heilbrigðis­ mál, bæta aðgengi aðfluttra Íslendinga að upplýsingum og auka umræðu í samfélaginu og inni á heimilum.

Sumarið 2019 stóð Hugrún fyrir árlegu fjáröflunar­ bingói og hefur aldrei safnast jafn há fjárhæð! Þá stóð félagið fyrir opnum

fræðslukvöldum í Háskóla Íslands haustið 2019 þar sem fram komu fagaðilar og einstaklingar með reynslusögur. Félagið hélt þrjá þjálfunardaga þar sem fræðurum var kennt að flytja fyrirlestur félagsins. Í nóvember 2019 stóð Hugrún fyrir viðburðinum „Andleg heilsa á tímum loftslagsbreytinga“ ásamt Ungum umhverfissinnum, þar sem viðfangs­ efnið var áhrif loftslagsbreytinga á andlega heilsu. Félagið hélt áfram að auka virkni sína á samfélagsmiðlum og nýta Instagram sem vettvang til að deila góðum ráðum fyrir geðheilsuna.

Mikilvægi þess að ungt fólk fái fræðslu um geðheilsu er gífurlegt og þeir háskólanemar sem taka þátt í starfsemi Hugrúnar eiga mikið hrós skilið fyrir þá samfélagslegu ábyrgð sem þeir sýna með því að sinna fræðslu sem ætti að vera á ábyrgð stjórnvalda að tryggja. Þökk sé óeigingjörnu starfi þeirra mun félagið halda áfram að dafna, auka umsvif sín og stuðla að bættri geðheilsu íslenskra ungmenna.

Ritrýnt efni 11

Ávörp og Ritrýnt annálar efni

11

Andvana fæðing

Ritrýnt efni

12

Tilfelli af kvennadeild

Viktoría Mjöll Snorradóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020 Hildur Harðardóttir Fæðingar- og kvensjúkdómalæknir

Inngangur Hér verður fjallað um 22 ára frumbyrju sem greindist með fósturdauða í legi við 35 vikur og 6 daga. Við komu í hefð­ bundna meðgönguvernd heyrðist ekki fóstur­ hjartsláttur og var andlát staðfest með óm­ skoðun á Landspítalanum (LSH). Hefð­ bundnar rann­sóknir sem gerðar eru við þessar aðstæður bentu til sykursýki tegund 1 (SS1) og jafnframt ræktuðust grúppu B streptó­ kokkar (GBS) frá leggöngum, þvagi og húð nýbura. Fjallað verður um SS1 og GBS í fræðilegri umræðu þar sem báðir þættir gætu verið orsakavaldar andlátsins. Tilfellið er skrifað eins og það var unnið upp í tímaröð.

Tilgangur með umfjölluninni er að sýna hvernig uppvinnsla fer fram þegar fósturdauði greinist á seinni hluta meðgöngu. Nú er burðarmálsdauði (BMD) á Íslandi í sögu­ legu lágmarki. Hvert tilfelli er yfirfarið af nákvæmni og leitað leiða til að finna skýringar og jafnframt læra af því. Þrátt fyrir góða meðgöngu­ vernd og fæðingarþjónustu hér á landi verður aldrei hægt að koma í veg fyrir allar andvana fæðingar.

Sjúkratilfelli Sjúkrasaga

22 ára hraust frumbyrja, gengin 35v6d, var send á bráðamóttöku meðgöngudeildar af heilsu­ gæslustöð þar sem hún var í hefð­

bundinni meðgönguvernd. Þar heyrðist ekki fóstur­ hjartsláttur og var konan því send á Kvenna­deild LSH. Þar var fósturdauði stað­ festur með tveimur ómskoðunum. Ómun sýndi fóstur í höfuðstöðu, engar fóstur­ hreyfingar og hjarta án hjartsláttar. Á heilsu­ gæslu hafði síðast verið hlustaður hjartsláttur við 33v6d og móðirin taldi sig finna hreyfingar síðan, þar til deginum áður. Nú tók við greiningarferli vegna fósturdauða. Teknar voru blóðprufur (tafla I) samkvæmt verklagi LSH og þvag skoðað og sent í ræktun (tafla II) ásamt stroki úr leggöngum. Rætt var við konuna og barnsföður um væntanlega fæðingu og hvaða þjónusta væri í boði á þessum erfiðu tímum. Óskaði konan eftir að fara heim og koma daginn eftir í framköllun fæðingar á þeim forsendum að undangengnar rannsóknir, sérstaklega blóðstorkupróf, væru eðlilegar. Gefið var mífepristón um munn og parinu ráðlagt að hafa samband ef verkir færu versnandi og/eða ef blæðing yrði um leggöng.

Meðgönguvernd

Konan hafði enga þekkta áhættuþætti og var í meðgönguvernd á heilsugæslu þar sem hún mætti í allar viðeigandi skoðanir. Í upphafi meðgöngu var líkamsþyngdarstuðull 27,6. Tók hún fólínsýru eins og ráðlagt var. Ómskoðanir voru gerðar við 12 og 20 vikur. Bygging og útlit fósturs var eðlilegt í báðum skoðunum og ekki greindist missmíð af neinu tagi.

Fylgja var eðlileg í bæði skipti. Legvatnsmagn var eðlilegt í báðum skoðunum og ekki merki um óeðlilegan fósturvöxt né vatnsleg (polyhydramnion).

Félagssaga

Í sambúð og býr með barnsföður.

Frá mið-Evrópu, búið á Íslandi í tvö ár.

Takmörkuð íslenskukunnátta, hafði fengið túlk í fyrstu meðgönguskoðun en eftir það afþakkað túlk og kosið að taka vini með til að túlka.

Innlögn

Konan kom á fæðingarvakt sama kvöld vegna samdrátta og uppkasta. Hún lýsti

miklum þorsta og munnþurrk sem hafði hrjáð hana undanfarnar tvær vikur. Ásamt því hafði hún einnig verið orkulaus, slöpp, með ógleði og uppköst og tjáð þá líðan við heilbrigðisstarfsfólk. Við innlögn var blóðþrýstingur 132/84 og púls 90 slög/mínútu.

Hæð legbotns var 36 sm. Þvagstix sýndi 1+ af ketónum í þvagi en enga eggjahvítu. Í samræmi við verklagsreglur um andvana fæðingar voru gerðar viðeigandi rannsóknir.

Blóðsykur mældist 10,2 mmól/L- en ekki var brugðist við þeirri niðurstöðu á þessum tíma.

Morguninn eftir hófst framköllun fæðingar með mísóprostól um munn og niðurstöður fyrstu blóðprufa voru skoðaðar (tafla I).

HbA1c var hækkað, 71 mmól/mól og þvagstix sýndi fjóra plúsa (+) af ketónum og glúkósa. Í kjölfarið voru tekin blóðgös úr slagæð til að athuga hvort sykursýra (diabetic ketoacidosis: DKA) væri í uppsiglingu sem reyndist ekki, þar sem bíkarbónat var innan marka. Fengin var ráðgjöf innkirtlasérfræðings sem mælti með að gefa langvirkt insúlín, Lantus® 8 einingar. Einnig var mælt með að gefa hraðvirkt insúlín, NovoRapid®, ef blóðsykur héldi áfram að hækka út frá fyrirfram ákveðnu skema. Markmið blóðsykurs í fæðingu er yfir fjórum en undir sjö mmól/L en þar sem barn var látið þurfti ekki svo stíf skilyrði.

Ekki var settur upp vökvi í æð en brýnt fyrir konunni mikilvægi þess að drekka vel af vökva. Það er vegna hættu á ofþurrki (hyperosmolar dehydration) sem getur átt sér stað þegar blóðsykur er hár og DKA þróast.

Innkirtlasérfræðingur pantaði blóðprufur til mælingar á sjálfsofnæmismótefnum vegna sykursýki (tafla I) sem reyndust síðar vera neikvæð.

Sólarhring síðar fæddist andvana drengur klukkan 17:18, fæðingarþyngd 3025 grömm, lengd 51 sm, höfuðummál 29 sm. Augntóftir innfallnar og sást ekki í augu. Flögnun á húð, innfallinn kviður.

Tekið var strok í almenna ræktun af húð nýburans og úr koki, einnig frá fylgju og milli himna (chorion-amnion). Tekið var

Niður­ stöður

Viðmiðun

Hvít blóðkorn

x10 /L

11,7

4-10,5

Hemoglobin

g/L

112

118-152

MCV

fL

77

80-97

Neutrophilar

x109/L

10

1,9-7

CRP

mg/L

20

<10

LDH

U/L

229

105-205

Kreatínín

mcmól/L

41

50-90

Urea

mcmól/L

180

155-350

APTT

sek

32,3

29-44

PT

sek

14,8

12,5-15,0

Fibrinogen

g/L

4,4

1,5-4,0

D-dimer

mg/L

1,58

<0,05

Kleihauer

%fósturfruma

<0,01

<0,01

U/L

10

<45

Gallsýrur

mcmól/L

7

0-15

HbA1c

mmól/mól

71

20-42

TSH

mIU/L

0,91

0,3-4,2

fT4

pmól/L

15,8

12,0-22

C-peptíð

nmól/L

1,77

0,37-1,47

Islet cell antigen, IA-2

U/mL

Neikvætt

47

Glutamate- decarboxylase, GAD-65

nU/mL

Neikvætt

<70

Zinc Transporter 8, ZnT8

eining

Neikvætt

<400

ALAT

9

blóð úr naflastreng til blóðflokkunar og naflastrengsbútur ásamt fylgju- og húðsýni sent í litningarannsókn og örflögugreiningu.

Fylgjan var send í rannsókn á meinafræðideild.

Rannsóknarniðurstöður

Á meðgöngu eiga lífeðlisfræðilegar breytingar sér stað sem valda breytingum á blóðmynd og hafa þarf í huga þegar blóðprufur eru túlkaðar.

Eðlilegt er að hvít blóðkorn séu vægt hækkuð en CRP hækkar ekki nema um bólguviðbragð sé að ræða og getur því verið hækkað við upphaf fæðingar. Kreatínín lækkar á meðgöngu vegna aukningar á gaukulsíunarhraða. Eðlilegt er að storkuþættir hækki á meðgöngu og er talið vera vörn líkamans gegn blóðtapi í fæðingu.

Ekki voru merki um blóðstorkusótt en þá

Ræktanir

Niðurstöður

Ræktanir úr leghálsi Klamydia

Neikvæð

Lekandi

Neikvæð

Ræktanir úr leggöngum

GBS

Talsverður vöxtur

Staph. aureus

Talsverður vöxtur

Ræktanir úr þvagi

GBS og S.aureus

>30 en <40.000/mL

Mótefnamælingar fyrir veirum

Herpes simplex IgG

Jákvæð

Herpes simplex IgM

Neikvæð

Cytomegalovírus

Neikvæð

Rauðir hundar IgG

Jákvæð

Rauðir hundar IgM

Neikvæð

Parvovírus

Neikvæð

Toxoplasma IgM

Neikvæð

Toxoplasma IgG

Jákvæð

Tafla III. Niðurstöður ræktana frá nýbura

Ræktanir

Niðurstöður

Kok

Talsverður vöxtur af GBS

Holhönd

Talsverður vöxtur af GBS

lækkar fíbrinógen og á móti hækkar D-dimer (tafla I). Þessi gildi voru innan eðlilegra marka fyrir meðgöngu.

C-peptíð er mælt til að meta insúlínframleiðslu í briskirtli og bendir lækkun þess til sykursýki. Því voru þessi gildi innan marka. Ræktanir frá leghálsi/leggöngum sýndu töluverðan vöxt af GBS, einnig í þvagi og af yfirborði ný­ burans (tafla II og III). Mótefna­mælingar fyrir Herpes simplex, cytomegalo­ veiru, rauðum hundum og parvo­veiru voru allar neikvæðar en já­kvætt IgG fyrir Toxoplasma sem bendir til eldri sýkingar. Litninga­ rannsókn fósturs var eðlileg.

Krufning á nýburanum sýndi stórt barn miðað við meðgöngulengd og hafði það útlit sem samrýmist sykursýkiheilkenni nýbura.

Fylgjan vóg 260 grömm sem er lítið miðað við þyngd fósturs.

Fræðileg umræða Andvana fæðingar Andvana fæðing verður þegar engin lífsmörk finnast hjá barni við fæðingu. Tilsettum viðmiðum um hvenær fóstur telst barn þarf að vera náð til að barnið teljist andvana fætt en annars er talað um fósturlát. Á Íslandi er miðað við 22 vikur og 0 daga meðgöngu eða ef barnið vegur að minnsta kosti 500 grömm, ef meðgöngulengd er óviss. Á Íslandi sem

13

Einingar

efni

Blóðprufur

Tafla II. Niðurstöður bakteríuræktana og veirumótefnamælinga móður

Ritrýnt Ritrýnt efni

Tafla I. Niðurstöður blóðrannsókna móður. Niðurstöður utan viðmiðunargilda eru rauðmerktar.

og á hinum Norðurlöndunum er notast við Nordic-Baltic perinatal death classification1 en þar til árið 1994 var miðað við 28 vikna meðgöngulengd og/eða fæðingarþyngd 1000 grömm.2 Vegna framþróunar sem orðið hefur í fæðingarhjálp og nýburalækningum eiga sífellt fleiri fyrirburar möguleika á að lifa við styttri meðgöngulengd og lítur nýja skilgreiningin til þessarar þróunar. Tíðni andvana fæðinga á Íslandi var árið 2016 2,7‰,3 en tíðnin hefur lækkað umtalsvert á síðastliðnum 30 árum.2

Grunur um fósturlát vaknar þegar hjartsláttur heyrist ekki við hlustun með Doppler og greiningin er svo staðfest með ómskoðun. Ómskoðun er framkvæmd af tveimur vönum ómskoðurum til staðfestingar. Framkvæmd er nákvæm skoðun á byggingu og útliti fósturs ásamt því að lega þess er metin og legvatnsmagnið.

Samkvæmt verklagsreglum LSH eru gerðar rann­sóknir til að reyna að komast að orsök and­ látsins (sjá flæðirit). Blóð­hagur er tekinn til að

útiloka afbrigði­leika í blóð­rauða (hemoglobin) og athuga hvort um sýkingu sé að ræða. Þvag er sent í almenna ræktun ásamt stroki fyrir klamydíu og lekanda úr leggöngum/leghálsi.

Einnig eru gerðar mótefna­ mælingar fyrir ákveðnum sýkingavöldum (sjá flæðirit).4 Með storku­­prófum er verið að athuga hvort bráð blóðstorku­­­sótt sé til staðar en við fóstur­­dauða er aukin áhætta, sérstaklega ef að fóstrið hefur verið látið í einhvern tíma.5 Kleihauer próf athugar hvort rauð blóðkorn frá fóstri sé að finna í blóðrás móður, sem vísbending

14

Grunnrannsóknir við allar andvana fæðingar

Ritrýnt efni

Eftir greiningu á fósturdauða

Fá ítarlegar upplýsingar frá/um móður Ómskoðun • Nákvæm skoðun á fóstri/fósturgallar • Legvatnsmagn • Lega og staða fósturs

Blóðprufur við greiningu: • Blóðstatus, APTT, PT, fíbrínógen, D-Dimer, CRP • Kleihauer

Ef grunur er um sýkingu • Strok frá leggöngum í almenna ræktun og frá leghálsi í klamydíu • Þvagræktun

Blóðprufur við innlögn • BAS/BKS (flokkun og mótefnaskimun) • Þvagsýra, Kreatínin • ALAT, LD, Gallsýrur (fastandi) • TSH, fT4, HbA1c • Cytomegalovírus, Toxoplasma, Herpes, Parvoveira, Rauðir hundar • Syphilis Stixa þvag

Að fæðingu lokinni Barn • Ytri skoðun • Ljósmyndun • Yfirborðsstrok • Húðflipi í litningarannsókn • Krufning

Blóðprufur úr naflastreng • Blóðflokkun og Coombs próf

Fylgja og naflastrengur • Almenn skoðun, skrá lýsingu • Almennar ræktanir (milli belgja), og af barni: kok og holhönd • Biti af fylgju og naflastreng í litningarannsókn • Fylgja og strengur send í rannsókn

Fleiri rannsóknir ef eftirfarandi forsendur eru fyrir hendi Skv. niðurstöðum krufningar

Vaxtar­ skerðing fósturs

Meðgöngu­ eitrun

Flæðistruflanir eða blóðtappar í fylgju

Saga um storkutruflanir hjá móður/fjölskyldu

Rannsóknir 8-12 vikum eftir fæðingu Skimun fyrir bláæðasegahneigð (þar með talið anticardiolipin) Frekari rannsóknir/ráðgjöf samkvæmt niðurstöðum krufningar.

Flæðirit I Grunnrannsóknir framkvæmdar við andvana fæðingar.

Óútskýrður fósturdauði

Stefnt er að fæðingu sem fyrst eftir að búið er að greina fósturdauða í legi. Margar konur vilja ekki bera látið barn lengi og hafa þarf í huga að líkur á storkutruflunum aukast með tímanum.5 Ef konan óskar getur hún farið heim í allt að sólarhring áður en fæðing er framkölluð, ef ekki eru merki um röskun í blóðstorku og almennt ástand hennar leyfir.4 Fyrir heimferð er gefið mífepristón 200 mg um munn, en það er and-prógesterón, og styttir tíma frá byrjun framköllunar fæðingar að fæðingu.8 Í kjölfarið er gefið mísóprostól 25 mcg, en tíðni gjafa og fjöldi tafla er háð meðgöngulengd. Mísóprostól er prostaglandin hliðstæða en slík efni finnast í leginu og sjá um að mýkja leghálsinn og örva samdrætti.9 Ef fyrri fæðing var með keisaraskurði eða annað ör er á legi eru auknar líkur á legbresti samhliða prostaglandin notkun. Þá þarf að lækka skammta eða íhuga aðrar aðferðir við framköllun fæðingar. Ein leið er að setja þvaglegg í legháls og fylla með saltvatni. Þá fæst aflfræðileg víkkun á leghálsi og oftast er hægt að halda áfram framköllun fæðingar með því að gera belgjarof í kjölfarið.

Við andvana fæðingu er ávallt mælt með krufningu. Ræða þarf við foreldrana og útskýra að krufningin geti leitt í ljós óþekktar orsakir fyrir andláti fóstursins. Ef foreldrar eru mótfallnir krufningu er nauðsynlegt að ræða þörf hennar af nærgætni og umhyggju.

Niðurstöður krufningar geta komið sér vel síðar þar sem um helmingur foreldra andvana fæddra barna eignast fleiri börn og hættan á endurtekningu er um tvisvar til sjö sinnum meiri en í almennu þýði.10 Að missa barn seint á meðgöngu er áfall og mikilvægt er að sinna sálgæslu foreldra og aðstandenda með viðeigandi hætti.11 Ávallt er stefnt að eðlilegri fæðingu við þessar aðstæður og að veita viðeigandi verkjastillingu ásamt andlegum stuðningi. Foreldrarnir eru hvattir til að sjá barnið og halda á því. Til boða stendur að setja barnið í kælivöggu sem seinkar hrörnun líkamans eftir andlátið og gefur kost á að vera með barnið hjá sér í allt

Sykursýki fyrir meðgöngu

Þrátt fyrir að tíðni andvana fæðinga sé almennt að lækka, stendur sú tala í stað hjá konum með sykursýki fyrir þungun.12 Samkvæmt íslenskri rannsókn frá árinu 2013 um þungaðar konur með sykursýki kom fram að BMD var fjórum sinnum hærri en í almennu þýði árin 19992010.13 Algengi sykursýki fer vaxandi hjá barnshafandi konum, þá sérstaklega sykursýki tegund 2 (SS2) en SS1 er það einnig. Á Íslandi var tíðni sykursýki fyrir þungun um 1.82% árið 2005, en hafði hækkað úr 0.81% frá 1999.13 Ásamt aukinni hættu á andvana fæðingum eykst hætta á öðrum fylgikvillum fósturs/ barns. Til dæmis sykursýkisheilkenni ný­bura og meðfæddum missmíðum í öllum líffæra­ kerfum, meðal annars hjarta, miðtauga­kerfi og útlimum. Meðfæddar mis­smíðar orsaka ein­ hvern hluta andvana fæðinga. Fyrir móður eru auknar líkur á að eignast þungbura (macro­ somia), fæða fyrirbura, fá háþrýsting og/ eða meðgöngu­eitrun. Aukin tíðni fylgikvilla móður og fósturs/barns stuðlar að aukinni tíðni inngripa svo sem framköllun fæðingar, fæðingu með keisaraskurði og/eða sogklukku/ töng. Samkvæmt íslensku rannsókninni frá 2013 fæddust 65% barna sykursjúkra kvenna með keisaraskurði samanborið við 17% í almennu þýði á sama tíma. Fæðing með sogklukku var hins vegar lægri en í almennu þýði; 4% á móti 7%. Ef fóstur er áætlað

Talið er að hár blóðsykur hjá móður leiði til hás blóðsykurs hjá barni. Glúkósi frá móður fer yfir fylgju til barns, sem bregst við með því að framleiða meira insúlín.14 Þessi efnaskipti hafa áhrif á bæði vöxt fóstursins og starfsemi fylgjunnar. Hjá mæðrum með SS1 er þyngd fylgjunnar almennt meiri og hafa þær því hærra fylgju:fóstur þyngdarhlutfall samanborið við aðrar mæður. Talið er að hátt insúlín fósturs auki hættu á fósturköfnun en súrefnisþörf er aukin hjá fóstrum sykursjúkra og þannig gengur fyrr á súrefnisbirgðir.15 Rannsóknir hafa sýnt að þungaðar konur með sykursýki sem eignast andvana barn, hafa hærri HbA1c gildi, bæði snemma og seinna á meðgöngu16,17 og tíðni andvana fæðinga eykst eftir því sem HbA1c gildið hækkar.18 Þetta rennir stoðum undir mikilvægi blóðsykur­ stjórnunar móður, sem er einnig mikilvæg fyrir þungun.12,19 Í klínískum leiðbeiningum er mælt með að halda HbA1c undir 6.5%.20 Góð sykurstjórnun krefst nákvæmni í mataræði og insúlínskömmtun af hálfu móður ásamt auknu eftirliti í meðgönguvernd. Þegar líður á meðgönguna eykst insúlínmótstaða í vefjum og þar með eykst insúlínþörf.13

GBS sýkingar

GBS sýklar eru hjúpaðir gram jákvæðir kokkar og eru mikilvæg orsök burðarmálsdauða í heim­ inum. Stærsti áhættuþátturinn fyrir sýkingu er endaþarms- og leggangasýklun móður. Á Íslandi bera um 24.3% þungaðra kvenna GBS.21 Mæðurnar eru oftast ein­ kenna­lausar en barnið getur komist í snert­ ingu við bakteríuna við fæðingu. Ekki sýkjast allir nýburar en GBS fannst í húðsýni hjá um það bil 25% nýbura þeirra kvenna sem enn voru GBS berar hér á landi í fæðingunni og eingöngu 1-2% af þeim verða alvarlega veikir.21 Bakterían getur einnig ferðast upp í legið frá leggöngum, yfirleitt eftir að legvatn fer. Því hefur verið lýst að GBS geti borist til barna í gegnum heilan belg og fjölgað sér í legvatninu. Þannig getur orðið sýking í legi.22 Lengi hefur verið umdeilt hvort skima eigi allar þungaðar konur fyrir GBS á meðgöngu. Á Íslandi er stuðst við áhættuþáttanálgun þar sem mælt er með sýklalyfjagjöf í fæðingu ef konan er þekktur GBS beri, hefur áður eignast barn með GBS sýkingu, GBS hefur greinst í þvagi eða leggangastroki á meðgöngu, óháð fjölda baktería, eða hún hefur merki um sýkingu í legi eða hita (>38.0ºC) í fæðingu. Einnig er mælt með fyrirbyggjandi sýklalyfjum við fyrirburafæðingu (<37v).4 Í Bandaríkjunum hefur verið boðin skimun fyrir

15

Þegar í ljós kom að blóðsykur var hækkaður og síðar að fæðingarþyngd barns var há miðað við meðgöngulengd, vaknaði grunur um SS1 og gæti það átt þátt í dauða barnsins. Mælingar á mótefnum fyrir SS1 reyndust neikvæðar sem þó er algengt þegar SS1 greinist á fullorðinsárum og einnig var C-peptíð innan marka en það mælir gegn SS1. Einnig kom í ljós lítil fylgja sem ekki annaði súrefnis- og næringarþörf fóstursins, sem var stórt miðað við meðgöngulengd og því hugsanlegt að fylgjuþurrð skýri fósturdauðann. Þá ræktuðust GBS hjá móður og barni en það er þekkt orsök burðarmálsdauða. Þessir þættir verða reifaðir hér að neðan.

>4500 grömm er mælt með fæðingu með valkeisaraskurði til að forða skaða á barni í fæðingu, einkum axlarklemmu og taugaskaða í kjölfarið.13

efni

Eftir fæðingu eru tekin strok af yfirborði nýburans sem send eru í almenna ræktun.

Einnig er tekið strok frá fylgju og hún send á rannsóknarstofu í meinafræði. Sendur er naflastrengsbútur, fylgjusýni og húðsýni úr holhönd barnsins fyrir litningarannsóknir og örflögugreiningu. Frekari rannsóknir eru framkvæmdar eftir því hvað niðurstöður blóðprufa gefa til kynna.

að 48 klukkustundir.4 Auk fæðingarlækna, ljósmæðra og barnalækna eru ýmsir aðrir fagaðilar sem veita andlega aðhlynningu, meðal annars prestur, sálfræðingur og félagsráðgjafi. Þegar fósturdauði er staðfestur er boðið upp á viðtal við prest til að veita foreldrum og aðstandendum stuðning og áfallahjálp óháð trú fólks. Ef foreldrar eru utan þjóðkirkju má leita eftir stuðningi frá trúfélagi þeirra. Aðstoð sálfræðings er veitt á síðari stigum eða eftir því sem þurfa þykir.

Félagsráðgjafi kannar réttindi foreldranna og upplýsir þá um rétt til fæðingarorlofs undir þessum kringumstæðum.

Ritrýnt Ritrýnt efni

um blæðingu frá fóstri til móður.6,7 Aðrar blóðprufur sem eru teknar eru HbA1c, TSH, LD, ALAT, þvagsýra og gallsýrur.

Afbrigðilegar niðurstöður benda til sjúkdóma sem geta valdið fósturdauða.

16

allar þungaðar konur síðan 2002.23 Borið er kennsl á mun fleiri konur með GBS þegar allar mæður eru skimaðar samanborið við notkun áhættulíkansins.24 Rannsóknir hafa sýnt að sýklalyfjagjöf í æð í fæðingu hjá GBS berum dregur marktækt úr líkum á snemmkominni GBS sýkingu nýbura.25 Rannsóknum ber hins vegar ekki saman um hvort sýklalyfjagjöf minnki líkur á nýburadauða á fyrstu viku.

Hins vegar dregur slík skimun og meðferð ekki úr fjölda síðkominna GBS sýkinga.25, 26 Aukin notkun sýklalyfja er áhyggjuefni því hún getur stuðlað að þróun ónæmra baktería.

Samantekt og lokaorð

Hafa má í huga að tungumálaörðugleikar valda samskiptaerfiðleikum og mögulegt er að það hafi átt þátt í þessu tilfelli til dæmis hvað varðar aðgengi að heilbrigðisþjónustu.

Þakkir Sérstakar þakkir fær Steinunn Arnardóttir fyrir aðstoð og leiðsögn við skrif tilfellisins. Ég vil einnig þakka Hildi Harðardóttur leið­ beinanda mínum fyrir frábæra handleiðslu.

Fengið var tilskilið leyfi fyrir birtingu þessa tilfellis.

Ritrýnt efni

22 ára gömul frumbyrja gengin 35v6d greindist með látið fóstur í hefðbundinni meðgönguvernd. Hátt HbA1c gildi vakti grun

um SS1 sem var síðar staðfest af innkirtlalækni þó svo að C-peptíð var innan marka. Um er að ræða flókið tilfelli þar sem ekki er ljóst hvernig sykursýkin muni þróast. Við eftirgrennslan hafði konan haft einkenni sykursýki síðustu vikur meðgöngunnar. Nýburinn var þungur miðað við meðgöngulengd og hafði útlit sem samrýmdist sykursýkiheilkenni. Við krufningu var fylgjan minni en búast mátti við. Því er hugsanlegt að um samverkandi áhrif hafi verið að ræða, það er fylgjuþurrð samhliða sykursýki sem útskýrir andlát barnsins. GBS ræktaðist úr þvagi móður á meðgöngu en óljóst er hvort það var meðhöndlað á þeim tíma. Samkvæmt verklagsreglum Landspítala hefði átt að fylgja því eftir með sýklalyfjagjöf í fæðingu, en barnið lést áður en fæðing hófst og því ólíklegt að GBS sé orsakavaldur í dauðsfallinu.

Heimildir 1. Langhoff-Roos J, Borch-Christensen H, Larsen S, Lindberg B, Wennergren M. Potentially avoidable perinatal deaths in Denmark and Sweden 1991. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996;f(9):820-5.

16. Lauenborg J, Mathiesen E, Ovesen P, Westergaard JG, Ekbom P, Molsted-Pedersen L, et al. Audit on stillbirths in women with pregestational type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003;26(5):1385-9.

2. Hauksdottir R, Porkelsson P, Palsson G, Bjarnadottir RI. Perinatal mortality in Iceland 1988-2017. Laeknabladid. 2018;104(7-8):341-6.

17. Rackham O, Paize F, Weindling AM. Cause of death in infants of women with pregestational diabetes mellitus and the relationship with glycemic control. Postgrad Med. 2009;121(4):26-32.

3. Jónasardóttir EE, V.H;. Fæðingarskrá 2016.

4. Gæðahandbók Landspítalans. Hjartardóttir H, Vernharðsdóttir As. Útgáfudagur 28.06.18. Sótt 15.03.20.

5. Maslow AD, Breen TW, Sarna MC, Soni AK, Watkins J, Oriol NE. Prevalence of coagulation abnormalities associated with intrauterine fetal death. Can J Anaesth. 1996;43(12):1237-43.

6. Krywko DS, S.M;. Kleihauer Betke Test. 2019.

7. Silver RM, Varner MW, Reddy U, Goldenberg R, Pinar H, Conway D, et al. Work-up of stillbirth: a review of the evidence. Am J Obstet Gynecol.

2007;196(5):433-44.

8. Constant D, Harries J, Malaba T, Myer L, Patel M, Petro G, et al. Clinical Outcomes and Women’s Experiences before and after the Introduction of Mifepristone into Second-Trimester Medical Abortion Services in South Africa. PLoS One. 2016;11(9):e0161843.

9. Alfirevic Z, Aflaifel N, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2014(6):CD001338.

10. F retts R. Stillbirth epidemiology, risk factors, and opportunities for stillbirth prevention. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(3):588-96.

11. N uzum D, Meaney S, O’Donoghue K. The impact of stillbirth on bereaved parents: A qualitative study. PLoS One. 2018;13(1):e0191635.

12. M ackin ST, Nelson SM, Wild SH, Colhoun HM, Wood R, Lindsay RS, et al. Factors associated with stillbirth in women with diabetes.

Diabetologia. 2019;62(10):1938-47.

13. Gunnarsdottir SS, Gudmundsdottir A, Hardardottir H, Geirsson RT. Diabetes of type 1, pregnancy and glycemic control. Laeknabladid.

2013;99(7-8):339-44.

14. Group HSCR. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: associations with neonatal anthropometrics. Diabetes.

2009;58(2):453-9.

15. Vambergue A, Fajardy I. Consequences of gestational and pregestational diabetes on placental function and birth weight. World J Diabetes.

2011;2(11):196-203.

18. Ludvigsson JF, Neovius M, Soderling J, Gudbjornsdottir S, Svensson AM, Franzen S, et al. Maternal Glycemic Control in Type 1 Diabetes and the Risk for Preterm Birth: A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2019;170(10):691-701.

19. Kinsley B. Achieving better outcomes in pregnancies complicated by type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Ther. 2007;29 Suppl D:S153-60.

20. guideline N. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. 2015.

21. Bjarnadottir I, Kristinsson KG, Hauksson A, Vilbergsson G, Palsson G, Dagbjartsson A. [Carriage of group B beta-haemolytic streptococci among pregnant women in Iceland and colonisation of their newborn infants.]. Laeknabladid. 2003;89(2):111-5.

22. Randis TM, Baker JA, Ratner AJ. Group B Streptococcal Infections.

Pediatr Rev. 2017;38(6):254-62.

23. Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns: ACOG Committee Opinion, Number 782. Obstet Gynecol.

2019;134(1):e19-e40.

24. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med. 2002;347(4):233-9.

25. Lukacs SL, Schoendorf KC, Schuchat A. Trends in sepsis-related neonatal mortality in the United States, 1985-1998. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(7):599-603.

26. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. Cochrane Db Syst Rev. 2014(6).

Myndaheimildir Flæðirit um verklag andvana fæðinga, upprunaleg heimild Queensland Maternity and Neonatal clinical Guideline. Stillbirth care, Guideline No NM1 1.24-V4-R16. Aðlagað að vinnuleiðbeiningum LSH. Sótt úr Gæðahandbók Landspítalans.

Fimm ára stúlka með hita og útbrot

Hlín Þórhallsdóttir Fimmta árs læknanemi 2018-2019 Judith Amalía Guðmundsdóttir Sérfræðingur í gigtlækningum barna Gylfi Óskarsson Sérfræðingur í hjartalækningum barna

Inngangur Hér er fjallað um fimm ára stúlku sem kom á bráðamóttöku vegna hita, útbrota og slapp­ leika. Greiningin er ekki tekin fram í upphafi og er lesandi hvattur til að íhuga mismuna­ greiningar og uppvinnslu við lestur.

Saga Fimm ára gömul áður hraust stúlka kom á heilsu­gæslu á Akureyri í fylgd móður vegna út­ brota, slappleika, hita og eymsla í hálsi.

Hún hafði verið með 39,5°C hita í tvo daga og voru nú lítil rauð blettótt (macular) útbrot komin fram á lófum og iljum. Grunur var um streptókokkasýkingu í hálsi en streptókokkahraðpróf reyndist þó neikvætt. Einnig var grunur um hand-, fót- og munnsjúkdóm (hand-, foot- and mouth disease). Stúlkan var greind með ótilgreinda veirusýkingu og send heim. Útbrot jukust og dreifðust um búk, bak og útlimi, kláða- og sviðalaus. Bera fór á roða í augum og þrútnum rauðum vörum. Stúlkan svaraði hitalækkandi, drakk og skilaði þvagi en slappleiki jókst og matarlyst var lítil. Hún kom aftur á heilsugæslu tveimur dögum síðar og var vísað þaðan á bráðamóttöku en hafði þá haft hita í samtals fjóra daga. Hún hafði að morgni komudags kastað tvisvar upp.

Greining og meðferð

Almennt: Slappleg og föl en vel vakandi og skýr.

Lífsmörk: Hiti 36,9°C (eftir hitalækkandi).

Púls 118 slög/mín. Öndunartíðni 28 andar­ drættir/mín. Súrefnismettun 93% án súrefnis. Þyngd 18 kíló.

HNE: Roði í slímhimnu (conjunctiva) og hvítu (sclera) sem náði ekki að glærubrún (mynd 1A). Þroti í kringum augu en enginn gröftur. Ekki hor í nösum eða roði í hálsi en lítil blaðra á innanverðri kinn hægra megin.

Varir þrútnar, rauðar, þurrar og sprungnar (mynd 1B). Hvít skán á bólginni tungu (mynd 1C). Eitla­stækkanir beggja vegna á hálsi.

Hjarta og lungu: Hjartahlustun eðlileg. Radi­ alis púlsar sterkir og reglulegir. Lungna­hlustun hrein. Góð háræðafylling.

Kviður: Mjúkur og eymslalaus.

Húð: Mikið af rauðum blettóttum útbrotum í lófum og á iljum þar sem þau voru einnig orðin samfelld (confluent) (mynd 1D). Hringlaga og markskífulaga (targetoid) ljósrauð blettótt útbrot á bringu, baki, fótleggjum og kvið og í holhönd og nára. Mismunandi að stærð frá nokkrum mm uppí 2-3 cm.

Klínísk einkenni sjúklings vöktu sterkan grun um Kawasaki-sjúkdóm en dæmigerð einkenni sjúkdómsins eru hiti, tárubólga, slímhúðar­ breytingar í munnholi, útbrot, eitlastækkanir og roði og bjúgur á útlimum. Hækkun á bólgu­breytum og daufkyrningum (neutrophils) studdu þennan grun enn frekar. Aðrar rannsóknir bentu ekki til annarra skýringa á einkennum sjúklings, svo sem veirusýkingar eða streptókokkasýkingar. Ákveðið var að hefja meðferð með mótefnagjöf í æð (2g/kg á 12 klst) og acetýlsalicýlsýru um munn (ASA, 40mg/kg/dag).

Rannsóknir Niðurstöður úr blóðprufum má sjá í töflu 1. Þvag­ rannsóknir sýndu 5-10 hvít blóðkorn í þvagi auk þess sem ekki sást markvert magn af þvagfæraþekjufrumum eða píplufrumum. Þvagræktun var neikvæð. Streptókokkahraðpróf reyndist aftur neikvætt og almenn ræktun úr hálsstroki reyndist neikvæð.

Kjarnsýru­­mögnunarpróf (PCR) úr háls- og nefkoks­­stroki voru neikvæð fyrir enteroveirum, rhino­ veiru, adenoveirum, RS veiru, parainflúensu­­veiru 1,2 og 3, inflúensu­veiru A og B auk human meta­ pneumo­ veiru (hMPV).

Blóðvatns­­ próf sýndu engin IgM mótefni gegn Epstein-Barr veiru, cytomegalo­ veiru, parvóveiru, lungnabólgu­ berfrymingi (myco­ plasma pneumoniae) eða mislingaveiru.

Gangur í legu og eftirfylgd Stúlkan fékk hitatopp sama kvöld og mótefna­ gjöf hófst. Morguninn eftir varð líðanin strax skárri, slappleiki og þroti í and­ liti urðu minni, útbrotin daufari og hiti var 37,6°C. Ákveðið var að hækka ASA skammt í 50mg/kg/dag og senda stúlkuna á Land­ spítala svo hægt væri að framkvæma hjarta­ ómun. Niðurstöður úr hjartaómun sýndu engin frávik og voru kransæðar eðlilegar að sjá. Tveimur sólahringum eftir að mótefna­ gjöf lauk var hiti 38,1°C en einkenni minni og líðan betri. Ákveðið var að að bíða með aðra mótefnagjöf. Stúlkunni batnaði frá degi til dags, hiti fór lækkandi og útbrot minnkuðu.

Hún útskrifaðist á sjötta degi eftir innlögn, þá orðin hitalaus og C-viðbragðs prótín (C-reactive protein: CRP) komið niður í 43 mg/L (tafla I). Eftirfylgd fór fram á göngu­ deild hjá hjartalækni. Hjartaómun var eðlileg tveimur dögum eftir útskrift og því ákveðið að lækka ASA niður í 5mg/kg/dag. Þremur vikum síðar var CRP komið undir 3 mg/L og hjartaómun áfram eðlileg. Meðferð með ASA var því hætt og áætlað endurmat þremur mánuðum síðar.

Ritrýnt Ritrýnt efni

Skoðun á bráðamóttöku

efni

17

Tilfelli af barnadeild

Ritrýnt efni

18

Fræðileg umræða Kawasaki-sjúkdómur er æðabólgusjúkdómur sem leggst á miðlungsstórar slagæðar1. Hann er næstalgengasti æðabólgusjúkdómur barna eftir Henoch-Schönlein purpura.2,3 Sjúk­ dómurinn er nefndur eftir japanska lækninum Dr. Tomisaku Kawasaki sem árið 1967 lýsti 50 tilfellum á Sjúkrahúsi Rauða Krossins í Tokyo þar sem börn komu inn með óútskýrðan hita, útbrot, tárubólgu, eitlastækkanir á hálsi, bólgnar varir og roða og bjúg á höndum og fótum.4,5 Í fyrstu var talið að sjúk­dómurinn gengi yfir án fylgikvilla en fljótlega kom í ljós skýr tenging milli Kawasaki greiningarinnar og síðkominna hjartavandamála.1,6,7 Í dag eru áhrif sjúkdómsins á hjartað vel þekkt og er Kawasaki-sjúkdómur ein algengasta orsök áunnina hjarta­sjúkdóma í ungum börnum7-9.

Algengasti fylgi­kvilli sem sjá má í hjartanu er æðagúla­myndun í kransæðum en æðagúlar myndast hjá um 20-25% þeirra sem ekki fá við­eigandi meðferð.7,8,10 Æðagúlar og aðrar skemmdir á kransæðum geta leitt til sega- eða þrengsla­myndunar og eru slíkir sjúklingar í aukinni hættu á hjartabilun, hjartadrepi og skyndi­dauða.1,10,11 Aðrir fylgikvillar í hjartanu eru hjartavöðva­ bólga, gollurshús­ bólga og hjartalokubólga.12 Nýgengi Kawasaki-sjúkdóms er hæst í Japan þar sem það er um það bil 308/100.000 meðal barna yngri en 5 ára og fer nýgengi þar hækkandi.13,14 Í Bandaríkjunum er ný­ gengið 20/100.000 meðal barna yngri en fimm ára og er það hæst meðal barna ættaðra frá Asíu (30/100.000) en lægst meðal hvítra (12/100.000).13,15 Halla Sif Ómarsdóttir og félagar rannsökuðu faraldsfræði sjúkdómsins á Íslandi á árunum 1996-2005 og leiddi sú rannsókn í ljós nýgengi 8,8/100.000 meðal barna yngri en 5 ára sem greindust með hefðbundinn Kawasaki-sjúkdóm. Það samrýmist niðurstöðum eldri rannsóknar og virðist því ekki um aukningu á nýgengi hefðbundins sjúkdóms að ræða hérlendis.

Samanlagt nýgengi með óhefðbundnum tilfellum reyndist vera 10,7/100.000 en sá sjúklingahópur hefur ekki verið tekinn saman áður hérlendis.16 Sjúkdómurinn er mun algengari hjá strákum en stelpum (1,5:1).8,15 Um 85% sjúklinga eru yngri en 5 ára en sjaldan undir 6 mánaða aldri.1,6,12 Sjúk­ dómurinn kemur fram allt árið um kring en þó má sjá árstíðabundna toppa með hæsta nýgengi á veturna og snemma á vorin.1,6,8,15,17 Í nýjustu leiðbeiningum Amerísku hjarta­ samtakanna (American Heart Association) er stuðst við nýtt og endurbætt líkan byggt á rannsókn Orenstein og félaga sem lýsir meina­ fræði æðabólgunnar í Kawasaki-sjúkdómi.8,20 Bólguferlinu er þar skipt í þrjá hluta. Fyrsti hluti einkennist af æðabólgudrepi vegna

A

B

C

D

Mynd 1. Einkenni við komu á bráðamóttöku. (A) Roði í slímhimnu og hvítu sem náði ekki að glærubrún. (B) Þurrar og sprungnar varir. (C) Hvít skán á bólginni tungu. (D) Blettótt, samfelld, markskífulaga útbrot.

Tafla I. Niðurstöður úr blóðprufum við komu og við útskrift. Niðurstöður utan viðmiðunargilda eru rauðmerktar. .

Einingar

Viðmiðunargildi

Gildi við komu

Gildi við útskrift

x109/L

4,5-11,5

10,0

5,8

Blóðrauði

g/L

107-133

114

102

MCV

fL

73-88

80

80

Blóðflögur

x109/L

150-400

183

456

Daufkyrningar

x10 /L

1,8-7,4

8,0

1,3

Eitilfrumur

x109/L

1,1-4,7

1,5

3,6

C-reaktíft prótín

mg/L

<10

182

43

mm/klst

<23

44

Ekki mælt

Daufkyrninga stafir

%

<11

18

Ekki mælt

Geirakjarna daufkyrningar

%

17-59

62

Ekki mælt

Eitilfrumur

%

27-67

14

Ekki mælt

Rauðkyrningar

%

<7

3

Ekki mælt

Lútfíklar

%

<3

0

Ekki mælt

Blóðprufur Hvít blóðkorn

Sökk

9

Deilitalning

Einkenni og greining Einkenni Kawasaki-sjúkdóms endurspegla þá dreifðu bólgu sem á sér stað í líkamanum og er dæmi­gert að þau komi fram sem hiti og einkenni frá húð- og slímhúðum.1,8 Ekki er til neitt eitt gott greiningarpróf og byggja greininga­rskilmerkin á klínískum einkennum (tafla II).8 Þessi einkenni eru hiti, marg­ breytileg (polymorphous) útbrot, táru­ bólga, roði og bjúgur á útlimum, sprungnar varir og hvít skán á tungu auk eitlastækkana.1,12 Ef einkenni benda sterklega til Kawasakisjúkdóms en greiningar­­ skilmerki eru ekki upp­fyllt er stundum talað um óhefðbundinn Kawasaki-sjúkdóm.1,7,8 Sjúkdómsgangi Kawa­ saki er skipt upp í bráðan fasa, síðkominn fasa og bata­­stig.7,22 Algengast er að bráði fasinn hefjist með óútskýrðum hita sem ekki svarar sýkla­­­lyfjum. Hitinn varir að meðaltali í eina til þrjár vikur sé engin meðferð gefin.8,12 Hvað varðar önnur greiningaskilmerki sjúkdómsins er mis­jafnt í hvaða röð þau koma fram og þarf ekki að vera að þau séu öll til staðar á sama

1. Útlimir

Bráður fasi: Roði og bjúgur á höndum og fótum.

Síðkominn fasi: Húðflögnun á fingrum.

2. Útbrot

Margbreytileg útbrot

3. Augu

Tárubólga beggja vegna án graftrarmyndunar

4. Varir og munnhol

Roði og sprungur á vörum, jarðaberjatunga, og/eða dreifður bjúgur í munnholi og koki

5. Eitlar

Eitlastækkanir (>1,5 cm) oftast öðrum megin á hálsi

tíma. Önnur einkenni sem ekki eru hluti af greiningar­skilmerkjum eru til dæmis liðbólgur, lið­verkir, uppköst og niðurgangur.7,8,12 Vegna þess hve greiningarskilmerki Kawasaki eru ósértæk getur verið áskorun að greina sjúkdóminn rétt.1,12 Mikilvægt er að hafa í huga fleiri mismunagreiningar við uppvinnslu og útiloka aðra sjúkdóma sem einnig einkennast af hita og útbrotum.1 Mismunagreiningar eru meðal annars mislingar og aðrar veirusýkingar, skarlatssótt, lyfjaútbrot, fjölkerfagigt (systemic onset juvenile idiopathic arthritis) og eiturlost af völdum klasakokka (staphylococcal toxic shock syndrome).7,8,16,23 Þó þarf að muna að öndunarfæra­­veirusýkingar eru algengar sam­ hliða Kawasaki og því er ekki hægt að útiloka sjúk­­dóminn nemi kjarnsýru­mögnun erfðaefni veiru í nefkoki.8 Engar rannsóknarniðurstöður eru hluti af greiningarskilmerkjum en ákveðnar breyt­ ingar í blóð- og þvagprufum geta þó stutt grein­ in­ guna. Dæmigert er að sjá hækkun á bólgu­­breytum eins og CRP, sökki og hvítum blóð­ kornum (daufkyrningar ríkjandi). Oft sést hækkun blóðflagna eftir eina til tvær vikur frá upphafi hita. Einnig getur sést meðal­rauðkorna blóðleysi, lækkun á albúmíni, hækkun á lifrarensímum og bakteríu­ laus graftarmyga (sterile pyuria).1,7,8,12 Til að meta áhrif sjúkdómsins á hjartavef og krans­æðar er hjartaómun kjörrannsókn8.

Rann­­sóknin er næm og sértæk fyrir breyt­ ingum í nærenda kransæða.24,25 Gera ætti hjarta­­­ ómun strax og grunur vaknar um Kawasaki-sjúkdóm svo hægt sé að meta útlit og mæla vídd kransæða fyrir langtíma eftirlit en einnig til að styðja greiningu ef um óhefðbundinn sjúkdóm er að ræða.8 Í leið­­­beiningum Amerísku hjarta­samtakanna er lagt til að víkkun kransæða og stærð æða­ gúla séu metin út frá Z skori en það fæst með mælingu á þvermáli æðaholsins sem svo er leiðrétt fyrir með yfirborðs­ flatarmáli líkamans.8 Z skor hækkar með aukinni kransæða­vídd.8,25 Ef engin frávik greinast við fyrstu rannsókn er mælt með að hjartaómun sé

endurtekin einni til tveimur vikum og fjórum til sex vikum frá upphafi veikinda.8 Víkkun kransæða felur í sér aukna hættu á blóðsega­ myndun og þörf á tíðara eftirliti.8,25 Auk mats á kransæðum er mikilvægt að kanna aðra þætti svo sem vökva í gollurshúsi, hjartaloku­ bólgu eða skerta samdráttarhæfni slegla.8,25 Aðrar myndgreiningarannsóknir sem koma til greina er æðamyndataka með tölvu­ sneiðmyndatæki eða segulómun en þessar rannsóknir eru helst notaðar ef hjartaómun er ekki talin veita fullnægjandi upplýsingar.8,26,27 Kransæðamyndataka með hjartaþræðingu er yfirleitt ekki ráðlögð í bráða fasa sjúkdóms vegna hættu á fylgikvillum við þræðingu.8,28

Meðferð Meðferð Kawasaki-sjúkdóms er ólík hefð­ bundinni meðferð æðabólgusjúkdóma full­ orðinna og byggir á mótefnagjöf í æð ásamt ASA um munn.8,29 Gagnsemi mótefnagjafar í meðferð Kawasaki-sjúkdóms er vel þekkt.

Newburger og félagar og Furusho og félagar voru með þeim fyrstu til að sýna fram á að slík meðferð leiddi til lækkunar á nýgengi kransæðagúla.30,31 Mótefnagjöf ætti að hefja eins fljótt og auðið er en sýnt hefur verið fram á minnkun í nýgengi kransæðagúla úr 25% í 4% ef hún hefst innan 10 daga frá upphafi veikinda.8,32 Gefin eru 2g/kg í einu inn­­­rennsli á 8-12 klst.29 Verkunarháttur mótefna­­­gjafar er óþekktur en svo virðist vera sem með­ferðin hafi almenn bólguhamlandi áhrif þar sem hiti og CRP lækka fljótlega eftir gjöf .8,33 ASA hefur lengi verið hluti af meðferð vegna bólgu- og blóðflöguhamlandi áhrifa þess.8 Nota­­gildi og öryggi ASA hefur þó verið um­ deilt þar sem ekki hefur verið sýnt fram á þátt lyfsins í að minnka nýgengi kransæðagúla auk þess sem notkun háskammta ASA hjá börnum með Kawasaki-sjúkdóm hefur í fáeinum til­ fellum verið tengd við Reyes-heil­kenni með alvarlegri bjúgsöfnun í heila og lifur.34-38 Skortur er á fullnægjandi rannsóknum sem hrekja eða staðfesta mikilvægi ASA í með­ferð Kawasaki-sjúkdóms.8,37,39 Í apríl 2019 voru

19

Hiti í að minnsta kosti 5 daga og fjögur af eftirfarandi einkennum:

efni

Nákvæm orsök sjúkdómsins er ekki þekkt en ýmsar kenningar hafa verið settar fram byggðar á því munstri sem sjá má í klínískri mynd og faraldsfræði sjúkdómsins. Sú víðtækasta er að smit­ sjúkdómavaldar í umhverfi okkar, sem venju­ lega valda ekki æðabólgum, ýti undir óviðeigandi svar ónæmiskerfis í erfðafræðilega næmum einstaklingum og hrindi af stað bólgu í líkamanum.7,18 Þessi kenning gæti útskýrt ýmsa þætti sjúkdómsins svo sem þá lágu tíðni sem sést meðal ungabarna en þau eru betur varin smiti með mótefnum úr móðurlífi, þá faraldra sjúkdómsins sem komið hafa upp, til­ hneigingu barna ættaðra frá Asíu og systkina til að greinast og þá árstíðarbundnu hækkun á nýgengi sem oft sést.6 Ekki hefur þó verið sýnt beint samband milli Kawasaki-sjúkdóms og sértækra smitsjúkdómsvalda í umhverfi okkar.6, 18, 19

Tafla II. Greiningarskilmerki Kawasaki-sjúkdóms samkvæmt leiðbeiningum Amerísku hjartasamtakanna, gefið út árið 20178.

Ritrýnt Ritrýnt efni

íferðar daufkyrninga í veggi miðlungsstórra æða. Íferðin veldur skemmdum á æðalögum að út­hjúpnum sem leiðir til æðagúlsmyndunar. Þessi hluti bólguferlisins gengur yfir á fyrstu tveimur vikunum. Næst hefst íferð T-drápsfrumna, IgA seytandi plasmafrumna, rauðkyrninga (eosinophils) og stórátfrumna (macrophages) en þetta ferli getur staðið yfir frá nokkrum mánuðum yfir í nokkur ár. Síðasti hluti bólguferlisins einkennist af fjölgun vöðvaþráða­kímfrumna (myofibroblasts) sem lík­legast eiga uppruna sinn frá sléttvöðvalagi æðanna en þessi fjölgun getur valdið æða­ þrengslum og stíflu.20 Samkvæmt þessu líkani gegna daufkyrningar mikilvægara hlut­verki í Kawasaki-æðabólgu en áður hefur verið talið.

Einnig lýsir það nánar tilkomu þrengsla­ myndunar í kransæðum löngu síðar sem hluta af bólguferlinu frekar en örmyndun.8, 20,21

Um 10-20% sjúklinga svara ekki fyrstu með­ ferð með mótefnagjöf. Rannsóknir hafa sýnt að þessi hópur er í aukinni hættu á að þróa með sér kransæðagúla.8 Ófullnægjandi svörun við mótefnagjöf er stundum hægt að rekja til seink­ unar í greiningu og þar með inn­ leiðslu með­ferðar.29 Einnig gæti það tengst erfða­­fræðilegri fjölbreytni (genetic poly­ morphism) sjúklinga bæði hvað varðar gen

sem þekkt er að tengist áhættu á að greinast með Kawasaki-sjúkdóm og mögulega fjöl­ breytni í Fc gamma viðtaka sem gæti haft áhrif á svörun við mótefnagjöf.8,29,40 Ef þörf er á frekari meðferð má endurtaka mótefna­gjöf með eða án sam­hliða há­skammta stera­meðferð og íhuga því næst líftækni­lyf svo sem TNF- α hemja eða IL-1 hemja ef þörf krefur.8,29

Samantekt og lokaorð Tilfellið hér að ofan lýsti nokkuð dæmigerðri birtingar­mynd Kawasaki-sjúkdóms. Við komu á bráðamóttöku var stúlkan á fjórða degi hita en uppfyllti fjögur af fimm greiningar­ skilmerkjum sjúkdómsins þar sem hún var með táru­bólgu í báðum augum, slímhúðar­ breytingar í munnholi, eitlastækkanir og út­ brot. Í greiningar­ferlinu voru gerðar viðeigandi

rann­sóknir til að útiloka aðrar sjúkdóma og komu upp dæmigerðar mismunagreiningar eins og streptókokkasýking og hand- fót- og munn­­sjúkdómur. Niðurstöður úr blóðprufum samrýmdust Kawasaki-sjúkdómnum með hækkun á daufkyrningum, CRP, sökki, meðal­ rauð­korna blóðleysi og hækkun á blóðflögum í síðkomna fasa sjúkdómsins (tafla I). Stúlkan fékk skjóta og viðeigandi meðferð og sýndu hjartaómanir engar breytingar á kransæðum í eftirfylgd. Með þessum skrifum er vonast til að lesandi muni eftir Kawasaki-sjúkdómi sem mismunagreiningu hjá barni með hita og útbrot því rétt greining er á allra færi og meðferð áhrifarík og einföld.

Fengið var tilskilið leyfi fyrir birtingu þessa tilfellis.

Ritrýnt efni

20

birtar evrópskar leiðbeiningar um greiningu og meðferð Kawasaki-sjúkdóms.29 Þar er mælt með gjöf ASA 30-50mg/kg/dag (bólgu­ hamlandi áhrif ) sem síðar er breytt í 3-5 mg/ kg/dag (blóðflöguhamlandi áhrif ) eftir að sjúklingur hefur verið hitalaus í tvo daga, ein­kenni eru batnandi og CRP á niðurleið.

Meðferð með ASA er hætt sex til átta vikum eftir upphaf veikinda ef hjartaómun sýnir engin frávik.29

Heimildaskrá: 1. Burns JC, Glodé MP. Kawasaki syndrome. The Lancet.

2004;364(9433):533-44.

2. Brogan P, Bose A, Burgner D, Shingadia D, Tulloh R, Michie C, et al.

Kawasaki disease: an evidence based approach to diagnosis, treatment, and proposals for future research. Archives of disease in childhood.

2002;86(4):286-90.

3. Khanna G, Sargar K, Baszis KW. Pediatric vasculitis: recognizing multisystemic manifestations at body imaging. Radiographics.

2015;35(3):849-65.

4. Kawasaki T. Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific desquamation of the fingers and toes in children. Arerugi. 1967;16:178-222.

5. Burns JC. Commentary: translation of Dr. Tomisaku Kawasaki’s original report of fifty patients in 1967. The Pediatric infectious disease journal.

2002;21(11):993-5.

6. Burns JC, Kushner HI, Bastian JF, Shike H, Shimizu C, Matsubara T, et al. Kawasaki disease: a brief history. Pediatrics. 2000;106(2):e27-e.

14. Makino N, Nakamura Y, Yashiro M, Sano T, Ae R, Kosami K, et al.

Epidemiological observations of Kawasaki disease in Japan, 2013-2014.

Pediatr Int. 2018;60(6):581-7.

15. Holman RC, Belay ED, Christensen KY, Folkema AM, Steiner CA, Schonberger LB. Hospitalizations for Kawasaki syndrome among children in the United States, 1997–2007. The Pediatric infectious disease journal. 2010;29(6):483-8.

16. Ólafsdóttir HS, Óskarsson G, Haraldsson Á. Kawasaki-sjúkdómur á Íslandi 1996-2005, faraldsfræði og fylgikvillar. 2012.

17. Fischer TK, Holman RC, Yorita KL, Belay ED, Melbye M, Koch A. Kawasaki syndrome in Denmark. The Pediatric infectious disease journal.

2007;26(5):411-5.

18. Burgner D, Harnden A. Kawasaki disease: what is the epidemiology telling us about the etiology? International journal of infectious diseases.

2005;9(4):185-94.

19. Takahashi K, Oharaseki T, Yokouchi Y. Pathogenesis of Kawasaki disease.

Clinical & Experimental Immunology. 2011;164:20-2.

7. Rowley AH, Shulman ST. Kawasaki syndrome. Clin Microbiol Rev. 1998;11(3):405-14.

20. Orenstein JM, Shulman ST, Fox LM, Baker SC, Takahashi M, Bhatti TR, et al. Three linked vasculopathic processes characterize Kawasaki disease: a light and transmission electron microscopic study. PLoS One. 2012;7(6):e38998.

8. McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, Burns JC, Bolger AF, Gewitz M, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(17):e927-e99.

21. Newburger JW, Takahashi M, Burns JC. Kawasaki disease. Journal of the American College of Cardiology. 2016;67(14):1738-49.

9. Taubert KA. Epidemiology of Kawasaki disease in the United States and worldwide. Progress in Pediatric Cardiology. 1997;6(3):181-5.

22. Taubert KA, Shulman ST. Kawasaki disease. American family physician.

1999;59:3093-112.

23. Binstadt BA, Levine JC, Nigrovic PA, Gauvreau K, Dedeoglu F, Fuhlbrigge RC, et al. Coronary artery dilation among patients presenting with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Pediatrics.

2005;116(1):e89-e93.

10. Kato H, Sugimura T, Akagi T, Sato N, Hashino K, Maeno Y, et al. Longterm consequences of Kawasaki disease: a 10-to 21-year follow-up study of 594 patients. Circulation. 1996;94(6):1379-85.

11. Burns JC, Shike H, Gordon JB, Malhotra A, Schoenwetter M, Kawasaki T. Sequelae of Kawasaki disease in adolescents and young adults. Journal of the American College of Cardiology. 1996;28(1):253-7.

12. Kim DS. Kawasaki disease. Yonsei medical journal. 2006;47(6):759-72.

13. Kim GB. Reality of Kawasaki disease epidemiology. Korean J Pediatr.

622019. p. 292-6.

24. Capannari TE, Daniels SR, Meyer RA, Schwartz DC, Kaplan S. Sensitivity, specificity and predictive value of two-dimensional echocardiography in detecting coronary artery aneurysms in patients with Kawasaki disease. J Am Coll Cardiol. 1986;7(2):355-60.

25. McCrindle BW, Cifra B. The role of echocardiography in Kawasaki disease. International Journal of Rheumatic Diseases. 2018;21(1):50-5.

26. Sohn S, Kim HS, Lee SW. Multidetector row computed tomography for follow-up of patients with coronary artery aneurysms due to Kawasaki disease. Pediatr Cardiol. 2004;25(1):35-9.

27. Greil GF, Stuber M, Botnar RM, Kissinger KV, Geva T, Newburger JW, et al. Coronary magnetic resonance angiography in adolescents and young adults with kawasaki disease. Circulation. 2002;105(8):908-11.

34. Lee JH, Hung HY, Huang FY. Kawasaki disease with Reye syndrome: report of one case. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. 1992;33(1):67-71.

28. Gurofsky RC, Sabharwal T, Manlhiot C, Redington AN, Benson LN, Chahal N, et al. Arterial complications associated with cardiac catheterization in pediatric patients with a previous history of kawasaki disease. Catheterization and Cardiovascular Interventions.

2009;73(6):809-13.

35. Baumer JH, Love S, Gupta A, Haines L, Maconochie IK, Dua JS. Salicylate for the treatment of Kawasaki disease in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006(4).

31. Furusho K, Nakano H, Shinomiya K, Tamura T, Manabe Y, Kawarano M, et al. HIGH-DOSE INTRAVENOUS GAMMAGLOBULIN FOR KAWASAKI DISEASE. The Lancet. 1984;324(8411):1055-8.

32. Newburger JW, Takahashi M, Beiser AS, Burns JC, Bastian J, Chung KJ, et al. A single intravenous infusion of gamma globulin as compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med. 1991;324(23):1633-9.

38. Terai M, Shulman ST. Prevalence of coronary artery abnormalities in Kawasaki disease is highly dependent on gamma globulin dose but independent of salicylate dose. J Pediatr. 1997;131(6):888-93.

39. Dhanrajani A, Chan M, Pau S, Ellsworth J, Petty R, Guzman J. Aspirin Dose in Kawasaki Disease: The Ongoing Battle. Arthritis Care & Research. 2018;70(10):1536-40.

40. Shendre A, Wiener HW, Zhi D, Vazquez AI, Portman MA, Shrestha S. High-density genotyping of immune loci in Kawasaki disease and IVIG treatment response in European-American case–parent trio study. Genes & Immunity. 2014;15(8):534-42.

KALMENTE

Ritrýnt Ritrýnt efni

33. Burns JC, Franco A. The immunomodulatory effects of intravenous immunoglobulin therapy in Kawasaki disease. Expert Rev Clin Immunol.

2015;11(7):819-25.

NEFÚÐI VIÐ OFNÆMISKVEFI

140 SKAMMTAR NÓG EINU SINNI Á SÓLARHRING NEFÚÐI INNIHELDUR MÓMETASONFÚRÓAT Kalmente 50 µg/skammt, nefúði, dreifa. 140 skammtar í úðaglasi. Virkt efni: mómetasonfúróat. Ábending: Kalmente er notað við einkennum ofnæmiskvefs (einnig kallað árstíðabundið ofnæmiskvef) og stöðugs ofnæmiskvefs hjá 18 ára og eldri. Lesið vandlega upplýsingar á umbúðum og fylgiseðli fyrir notkun lyfsins. Leitið til læknis eða lyfjafræðings sé þörf á frekari upplýsingum um áhættu og aukaverkanir. Sjá nánari upplýsingar um lyfið á www.serlyfjaskra.is.

FÆST ÁN LYFSEÐILS Í NÆSTA APÓTEKI | LESIÐ FYLGISEÐILINN FYRIR NOTKUN KAL.L.A.2020.0001.01

21

30. Newburger JW, Takahashi M, Burns JC, Beiser AS, Chung KJ, Duffy CE, et al. The treatment of Kawasaki syndrome with intravenous gamma globulin. N Engl J Med. 1986;315(6):341-7.

37. Sakulchit T, Benseler SM, Goldman RD. Acetylsalicylic acid for children with Kawasaki disease. Can Fam Physician. 632017. p. 607-9.

efni

29. de Graeff N, Groot N, Ozen S, Eleftheriou D, Avcin T, Bader-Meunier B, et al. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease–the SHARE initiative. Rheumatology.

2019;58(4):672-82.

36. Wei CM, Chen HL, Lee PI, Chen CM, Ma CY, Hwu WL. Reye’s syndrome developing in an infant on treatment of Kawasaki syndrome. J Paediatr Child Health. 2005;41(5-6):303-4.

alvogen.is

Tilfelli af öldrunarlækningadeild

Ritrýnt efni

22

Wernicke-Korsakoff heilkenni

bris­bólgu og lang­vinnan æða­sjúkdóm í heila.

Hann var settur m.a. á þíamín töflur í lágum (óþekktum) skömmtum og útskrifaður. Þeir bræður flugu til Íslands og leituðu beint á BMT hérlendis. Við komu á BMT mundi maðurinn ekki eftir atburðum síðustu daga og var óáttaður á stað og stund.

Kerfakönnun Alexandra Aldís Heimisdóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020 Steinunn Þórðardóttir Öldrunarlæknir

Inngangur Hér er fjallað um sjúkling sem leitaði á bráða­­móttöku (BMT) Landspítala háskóla­ sjúkrahúss (LSH) í kjölfar innlagnar á spítala erlendis vegna slappleika og ruglástands.

Framvindu sjúklingsins er fylgt eftir í tímaröð, í legu sem og eftir útskrift. Þar á eftir er fræðileg umræða um Wernicke heilakvilla, faraldsfræði, helstu einkenni, greiningu og meðferð.

Tilfelli Saga núverandi veikinda

61 árs gamall maður með sögu um áfengissýki og háþrýsting leitaði á BMT í desember 2018 í kjölfar veikinda erlendis þar sem hann var þá búsettur. Hann hafði legið á spítala þar í landi í þrjá daga eftir hugsanlegt fall og hafði verið fluttur þangað ölvaður og óáttaður. Bróðir hans flaug þá út til hans er hann hafði nýlega verið lagður inn á spítala. Var hann í þeirri legu greindur með lifrarbólgu, langvinna

Kerfakönnun var að mestu leyti neikvæð. Ekki sviði við þvaglát eða tíð þvaglát en dræmur útskilnaður síðustu sólarhringa. Samkvæmt ættingjum voru ekki merki um vitræna skerðingu áður en hann flutti til útlanda haustið 2018. Ekki fékkst næringarsaga eða nákvæmari saga um inntöku áfengis.

Fyrra heilsufar

1. Háþrýstingur.

2. Áfengissýki.

3. Brisbólga fyrir 15-20 árum.

Lyf við komu Engin.

Ofnæmi

Ekki þekkt.

Venjur

Misnotkun áfengis í meira en 30 ár. Neitaði reykingum og notkun annarra vímuefna.

Félagssaga

Einhleypur og barnlaus. Leigði herbergi í íbúð með öðrum.

Skoðun

Lífsmörk: Blóðþrýstingur 92/64 mmHg, önnur lífsmörk eðlileg.

Almennt: Óáttaður á stað og stund, virtist slappur og gaf ekki góða sögu. Taldi sig vera í erlendri borg og að það væri fimmtudagurinn 6. júní 2010. Ekki bráðveikindalegur.

Höfuð og háls: Ekki þreifuðust eitlastækkanir á hálsi. Átti erfitt með að halda höfði uppréttu.

Brjóstkassi: S1 og S2 greindust án auka- og óhljóða. Reglulegur taktur. Lungu hrein og jöfn við hlustun.

Kviður: Mjúkur og eymslalaus. Garnahljóð heyrðust. Ekki þreifuðust fyrirferðir.

Heilataugar: Lárétt augntin (nystagmus), virðist vera beggja vegna en erfitt að meta vegna ástands sjúklings og einnig erfitt að meta stefnu augntins. Augnhreyfingar að öðru leyti eðlilegar. Ljósop brugðust jafnt og eðlilega við ljósi beint og óbeint. Eðlilegt skyn í andliti og andlitshreyfingar symmetrískar.

Eðlilegir og symmetrískir vöðvakraftar við að líta yfir öxl og yppa öxlum gegn viðnámi. Útlimir: Potbjúgur ++ á sköflungum. Radialis púlsar þreifuðust samhverfir, reglulegir og kröftugir.

Fínlegur skjálfti sást í höndum. Kraftar í griplimum voru symmetrískir og gróft metnir eðlilegir. Erfitt að meta krafta í ganglimum þar sem sjúklingur fann til við að hreyfa þá, en virtust þó eðlilegir. Ekki fengust upplýsingar um skyn eða reflexa.

Samhæfing: Fínhreyfingar handa eðlilegar.

Fingur-nef próf eðlilegt, en hæl-hné próf ekki framkvæmt vegna verkja. Sjúklingur gekk gleiðspora með stuðningi.

Uppvinnsla og meðferð á bráðamóttöku

Blóðprufur sýndu töluverða hækkun á gamma-GT, lækkun á albúmíni, hækkun á kreatín­ íni og vægar rafvakabrenglanir en

Mælt gildi

Viðmiðunar­ gildi

Hemoglobin

g/L

118

134-171

MCV

fL

98

80-97

Blóðflögur

x109/L

100

150-400

PT

sek

15,9

12,5-15,0

APTT

sek

29,1

29,0-44,0

1,1

0,80-1,20

Natríum

mmól/L

130

137-145

Kalíum

mmól/L

3,1

3,5-4,8

Kalsíum

mmól/L

1,94

2,15-2,60

Magnesíum

mmól/L

0,39

0,71-0,94

Kreatínín

µmól/L

204

60-100

CRP

mg/L

32

<10

Glúkósi

mmól/L

6,1

4,0-6,0 (fastandi)

Gamma GT

U/L

1645

<115

Ekki tókst að flytja sjúklinginn í hvíldar­ innlögn á hjúkrunarheimili vegna óróleika.

Var hann þá þess í stað lagður inn á öldrunar­ lækningadeild á Landakoti frá bráða­ lyflækninga­deild. Lá hann þar inni í tæplega tíu mánuði. Skamm­ tíma minnisleysi var þá enn mjög áberandi, sem og óáttun og innsæis­leysi, í fyrri hluta legunnar. Andlegt ástand varð jafnt og þétt stöðugra í seinni hluta legunnar. Þrátt fyrir að hafa fengið meðferð með þíamíni og ekki drukkið áfengi frá innlögn var vitræn geta áfram mikið skert. Því var ljóst að heilaskaðinn sem hann hlaut á grunni Wernicke heilakvilla væri varan­ legur og að hann gæti ekki búið sjálfstætt.

Eftir útskrift af Landakoti flutti hann yfir á hjúkrunarheimili.

ASAT

U/L

138

<45

Fræðileg umræða

ALAT

U/L

120

<70

LD

U/L

1325

105-205

Albúmín

g/L

27

36-45

Wernicke heilakvilli (Wernicke‘s encephalo­ pathy) er brátt og alvarlegt ástand sem getur verið afleiðing langvarandi áfengisneyslu og getur leitt til dauða. Sjúkdómurinn hlýst af skorti á B1-vítamíni (þíamíni) í heilafrumum og leiðir það til minnkaðra orkubirgða í frum­ unum, staðbundinnar sýringar, og að lokum frumudauða.1,2 Heilakvillinn einkennist fyrst og fremst af ruglástandi, truflun á augn­ hreyfingum (svo sem augntin) og stöðu- og göngulags­truflunum.3 Sjúkdómurinn er að öllum líkindum enn vangreindur, þótt mikil vitundar­vakning hafi átt sér stað á undan­ förnum árum. Töf á réttri meðferð getur leitt til Korsakoff heilkennis (Wernicke-Korsakoff heilkenni) sem einkennist af framvirkri og afturvirkri minnistruflun.

INR v/ lifrarbilunar

sjá má nánari niðurstöður í töflu I. Jafnframt reyndist hann vera með fitulifur á ómun af lifur, gallblöðru og brisi.

Strax vaknaði grunur um Wernicke heilakvilla þar sem sjúklingur var með öll höfuðeinkenni hans, það er að segja rugl, augntin og óstöðugt, gleiðspora göngulag (ataxia). Meðferð með þíamín var hafin og gefin voru 500 mg í æð þrisvar á dag í þrjá daga. Ekki var talið að önnur lyflæknisfræðileg vandamál skýrðu einkenni sjúklings. Fékk hann einnig magnesíum uppbót í æð og var settur á fráhvarfsmeðferð með Risolid (klórdíazepoxíð) vegna gruns um áfengisfráhvörf.

Gangur í legu

Eftir þriggja daga meðferð með þíamíni var skammturinn lækkaður í 250 mg einu sinni á dag. Fengin var segulómun af höfði til nánari uppvinnslu vegna rugls. Sýndi segulómunin mikla vefjarýrnun og hvítaefnisbreytingar. Áfram bar á óáttun og minnisskerðingu í legunni, en sjúklingurinn mundi ekki upplýsingar milli daga og stundum ekki eftir samræðunum sjálfum. Hann talaði inn á milli á öðrum tungumálum en íslensku. Einnig

bar á ranghugmyndum. Vaknaði þá grunur um að sjúklingurinn væri með undirliggjandi taugahrörnunarsjúkdóm og var því ráðlagt að fá aðstoð tauga- eða öldrunarlækna. Í legunni var sjúklingurinn með breytilega meðvitund og slappleika sem þótti á þessum tímapunkti geta skýrst af samspili undirliggjandi veikinda svo sem krónískri brisbólgu, áfengislifrarbólgu, bráðum nýrnaskaða, lungnabólgu og þvagsýrugigt. Það fór að bera á aukinni meðvitundarskerðingu á níunda degi frá innlögn en á 17. degi legunnar greindist hann með blóðþurrðarslag í miðri brú (central pons) sem ekki sást á fyrri segulómun. Eftir það fór meðvitundarstigið batnandi en áttun var áfram sveiflukennd.

Rúmlega einum og hálfum mánuði eftir innlögn var hann áfram nokkuð óáttaður og með ofskynjanir og ranghugmyndir.

Framhald

Sjúklingnum hafði farið fram líkamlega í legunni, en andlega voru ekki miklar framfarir.

Alla leguna var maðurinn óáttaður og með mjög skert minni og mundi ekki lengra en nokkrar mínútur aftur í tímann. Fengið var álit ýmissa lækna, þar með talið öldrunarlækna,

Orsök

Þíamín er nauðsynlegt vatnsleysanlegt víta­ mín sem er mikilvægt fyrir efnaskipti glúkósa.

Heildarbirgðir líkamans eru 25-30 mg og eru 80% þeirra á virku formi (þíamíntvífosfat).4,5 Alvarlegur skortur getur orðið á um þremur vikum ef neyslu þíamíns er hætt.6,7 Í áfengissýki getur þíamín skortur hlotist af ónógri inntöku, uppköstum og niðurgangi, skertu frásogi þíamíns og skertri umbreytingu þíamíns yfir í virkt form.3 Hjá áfengissjúkum verður jafnframt minni aukning á þíamíntvífosfati við gjöf þíamíns og þ.a.l. þurfa þeir stærri skammta en ella og jafnframt gjöf með öðrum hætti en um munn í bráðafasa.7,8 Lifrin er meðal geymslustaða þíamíns í líkamanum

23

Eining

efni

Rannsókn

taugalækna og endurhæfingarlækna og óáttunin talin samrýmast best WernickeKorsakoff heilkenni. Ákveðið var að veita honum háskammta meðferð með þíamíni (500 mg x 2 um munn) í fjóra mánuði. Ekki voru taldar miklar líkur á bata til langs tíma. Því var fyrirhugað að útskrifa sjúklinginn í hvíldarinnlögn á hjúkrunarheimili eftir rúmlega tveggja og hálfs mánaðar legu.

Ritrýnt Ritrýnt efni

Tafla I. Blóðprufur við komu á BMT. Niðurstöður utan viðmiðunargilda eru rauðmerktar.

og við áfengisneyslu og lifrarsjúkdóma getur orðið skerðing á geymslugetu hennar.9 Eftirspurn líkamans eftir þíamíni eykst með auknum efnaskiptahraða, eins og t.d. við áfengisfráhvörf.6,9

Ritrýnt efni

24

Magnesíumskortur er einnig algengur hjá áfengissjúkum, en magnesíum er nauðsyn­ legur hjálparþáttur fyrir þíamín í sumum efnaskiptaferlum.3,9 Skortur á magnesíum virðist auka skaða á taugakerfi við þíamínskort og svörun við þíamíngjöf getur einnig verið verri ef um magnesíumskort er að ræða.10-12

Faraldsfræði

Samkvæmt krufningarannsóknum virðist algengi Wernicke heilakvilla vera á bilinu 0,4 til 2,8%.13-15 Í meira en 80% tilvika er saga um vannæringu og óhóflega áfengisneyslu.13 Heilakvillinn getur tengst ýmsum öðrum kvillum s.s. langvarandi svelti, sjúklegum upp­ köstum á meðgöngu (hyperemesis gravidarum), illkynja sjúkdómum, blóð- eða kvið­ skilun, meltingar­ sjúkdómum og megrunar­ skurðaðgerðum.16-22 Gjöf glúkósa eða lang­ varandi næringargjöf í æð án fullnægjandi þíamíngjafar er einnig áhættuþáttur.23,24

Einkenni og teikn

Wernicke heilakvilli er mjög vangreindur, en aðeins um 20% sjúklinga greinast fyrir andlát og því mikilvægt að vera á varðbergi fyrir einkennum meðal einstaklinga í áhættuhópi.25 Fyrstu einkenni þíamínskorts eru minnkuð matarlyst, ógleði og uppköst og því er mikilvægt að skima fyrir þeim í sögutöku.

Klínísk einkenni Wernicke heilakvilla geta komið brátt eða á örfáum dögum. Þau helstu eru rugl (confusion) eða breytingar á huga­ rástandi (mental status), truflun á augn­ hreyfingum (oculomotor dysfunction) og stöðu- og göngulags­truflun (stance and gait ataxia). Þetta er hin klassíska þrenning (triad) ein­kenna, en almennt sést hún í aðeins um þriðjungi tilfella.16,25,26 Nánari lýsing helstu ein­ kenna Wernicke heilakvilla má sjá í töflu II. Korsakoff heilkenni getur þróast í kjölfar bráðs Wernicke heilakvilla sem er ekki með­ höndlaður nógu skjótt.29 Það einkennist af afturvirkri og framvirkri minnistruflun (retro­ grade and anterograde amnesia). Verulega skert geta er til að meðtaka nýjar upplýsingar, atburða­minni (episodic memory) er ábóta­vant og frum­ kvæði skerðist. Athygli er yfirleitt óskert og langtíma­ minni virðist varð­ veitast að ein­hverju leyti, sem og annars konar vitræn færni. Íspuni (confabulation) er algengur og þessir sjúklingar reyna oft að giska sig inn í sam­ ræður. Almennt eru sjúklingar með Korsa­koff heilkenni með skert innsæi á eigið ástand og eru gjarnan sinnulausir.

Tafla II. Yfirlit yfir einkenni Wernicke heilakvilla

Breyting á hugrænu ástandi

Byrjar gjarnan sem óáttun, slappleiki og áhugaleysi. Síðar meir getur borið á meðvitundarskerðingu og jafnvel meðvitundarleysi.

Truflun á augnhreyfingum

Getur komið fram sem augntin (nystagmus), einkum þegar horft er til hliðanna; lömun í hliðlæga réttivöðva (lateral rectus) og ósamstæð augnstaða (dysconjugate gaze). Önnur einkenni frá augum eru sjaldgæfari.3

Stöðu- og göngulagstruflun

Geta verið erfiðleikar við að sitja upprétt, standa eða ganga.

Göngulagið er gjarnan gleiðspora og eru einstaklingar óöruggir við gang og skrefastuttir, fyrst og fremst vegna vanstarfsemi í andarkjörnum (vestibular nuclei).

Önnur einkenni

Langvinnt fjöltaugamein (polyneuropathy) kemur hjá allt að 80% sjúklinga með Wernicke heilakvilla.27 Önnur sjaldgæfari einkenni eru m.a. truflanir á kyngingu og raddbreyting vegna áhrifa á skreyjutaug (vagus nerve), lágur líkamshiti, lágþrýstingur, hraður hjartsláttur, mæði, EKG breytingar, andlitslömun og mænukylfulömun (bulbar paralysis).28

Greining

Greining byggist fyrst og fremst á klínískum skilmerkjum og þar koma nákvæm sögutaka og skoðun að miklu gagni. Almennt ætti að spyrja áfengissjúka sem koma til innlagnar út í skert jafnvægi eða byltur, en allir með Wernicke heilakvilla hafa sögu um versnandi jafnvægi skömmu fyrir komu. Afar mikilvægt er að fá neyslusögu sjúklingsins og gagnlegt getur verið að leita þeirra upplýsinga hjá aðstandendum eða í eldri sjúkraskrám. Hætta er á vangreiningu þegar menn reiða sig einkum á einkenni klassísku þrenningarinnar.

Með Caine-greiningarskilmerkjunum mætti hugsanlega fanga stærra hlutfall sjúklinga en ella (frá 31% upp í um og yfir 85%), en þau eru eftirfarandi (minnst tvö af fjórum skilmerkjum): 30 • Næringarskortur: Lágur líkamsþyngdarstuðull, saga um skerta fæðuinntöku, þíamínskortur samkvæmt blóðprufum.

• Truflun á augnhreyfingum: Augnvöðvalömun, augntin, ósamstæð augnstaða.

• Vanstarfsemi hnykils (cerebellum): Óstöðugleiki eða ósamhæfing hreyfinga (ataxia), óeðlilegt hæl-hné próf, óeðlilegar víxlhreyfingar (dysdiadochokinesia) eða „past-pointing“.

• Ýmist breyting á hugarástandi eða væg minniskerðing: Breytt hugarástand óáttun á stað, stund og persónu (minnst 2 af 3), ruglástand, óeðlilegt „digitspan“ próf eða meðvitundarskerðing.

Væg minnisskerðing - getur ekki munað tvö eða fleiri orð af fjögurra atriða lista, minnistruflun samkvæmt taugasálfræðilegri prófun.

Korsakoff heilkenni er greint ef sjúklingur í bráðafasa hefur uppfyllt ofangreind skilmerki og er jafnframt með minnisskerðingu og

Tafla III. Helstu mismunagreiningar WernickeKorsakoff heilkennis

Fráhvarfsheilkenni (delirium tremens) Blóðsykurfall Blóðnatríumlækkun Geðrof Heilaslag Fyrirferð í heila Heilabólga, t.d. af völdum veira Fullorðinsvatnshöfuð (normal pressure hydrocephalus) Lifrarheilakvilli (hepatic encephalopathy) Áfengistengd ketónblóðsýring Höfuðáverki Tímabundið minnisleysi (transient global amnesia) Heilabilun, t.d. vegna Alzheimer sjúkdóms Aukaverkanir lyfja

óáttun án bráðs rugls, meðvitundarskerðingar og skertrar skynjunar. Einnig skal taka tillit til svörunar við þíamíngjöf og sjúkdómsgangs al­ mennt til að styðja frekar við greiningu. Helstu mismunagreiningar Wernicke heila­kvilla og Korsakoff heilkennis má sjá í töflu III. Segulómun getur komið að gagni ef um er að ræða óhefðbundin klínísk einkenni. Í bráða fasanum er dæmigert að sjá breytingar (T2weighted hyperintense lesions) í vörtukjarna (mammillary bodies) og í kringum þriðja og fjórða heilahólf og smugu (periaqueductal gray matter).31 Rýrnun vörtukjarna er síðan mjög sértæk fyrir Korsakoff heilkenni.32 Með segulómun má jafnframt útiloka aðrar

Ef meðferð er hafin fljótt eftir að einkennin koma fram eru ágætar líkur á fullum bata eða eingöngu vægri vitrænni skerðingu. Með töf á meðferð eykst dánartíðnin, en hún er allt að 20% í bráðafasanum.26

Meðferð

Hefja skal tafarlaust meðferð með háskammta þíamíni (500 mg x 3 í tvo til þrjá daga í bláæð eða vöðva) við minnsta grun um Wernicke heilakvilla. Ekki skal bíða staðfestingar á greiningu áður en meðferð er hafin, enda er hún bæði ódýr og hefur afar sjaldan alvarlegar aukaverkanir í för með sér.14,33 Aldrei ætti að gefa þíamín um munn við grun um Wernicke heilakvilla, þar sem frásog þíamíns úr meltingarvegi er óáreiðanlegt hjá áfengissjúkum.34 Skynsamlegt er að gefa áfengissjúkum einstaklingum í áhættuhópi þíamínhýdróklóríð í fyrirbyggjandi skyni við innlögn á sjúkrahús.3,14,34,35 Það er þá gefið í vöðva eða æð í lægri skömmtum (100 mg x 1-2 á dag). Að öðrum kosti ætti að ráðleggja sjúklingum með virka áfengissýki að taka daglega vítamíntöflur (t.d. sterkar B-kombíntöflur).3 Varast skal að gefa áhættusjúklingum lang­ varandi meðferð með glúkósa í æð án þess að þíamín sé sömuleiðis gefið, þar sem þíamín þörf líkamans eykst við gjöf glúkósa.36 Einnig

Langtímahorfur eru því miður almennt bágar.

Um 85% sjúklinga sem fá ekki meðferð nógu fljótt (innan klukkustunda eða daga) en lifa af þróa með sér Korsakoff heilkenni, en þá eru litlar líkur á bata.35,37 Um fjórðungur þeirra þarf eftirlit og félagslega aðstoð, ýmist heima við eða á hjúkrunarheimili.28 Í heild er áætlað að um helmingur sjúklinga látist innan átta ára í kjölfar Wernicke heilakvilla, þar sem helstu dánarorsakir eru m.a. alvarlegar bakteríusýkingar og krabbamein.38

Samantekt Tilfellið fjallar um 61 árs karlmann með langa sögu um áfengissýki sem leitaði á BMT í Fossvogi með óáttun og minnisskerðingu.

Rannsóknir sýndu fram á vægar rafvaka­ brenglanir, fitulifur og vefjarýrnun og hvítaefnis­ breytingar í heila. Við komu var hafin meðferð með þíamíni og sjúklingur lagður inn á lyflækningadeild og síðar á Landa­kot. Gangur í legu var sveiflukenndur,

Heimildir 1. Phillibs GB, Victor M, Adams RD, Davidson CS. A study of the nutritional defect in Wernicke‘s syndrome; the effect of a purified diet, thiamine, and other vitamins on the clinical manifestations. (1952).

J Clin Invest, 31(10):859-871.

2. Victor M. Treatment of the neurological complications of alcoholism.

(1966). Mod Treat, 3(3):491-501.

3. Þórarinsson BL, Ólafsson E, Kjartansson Ó, Blöndal H. Wernickesjúkdómur meðal áfengissjúkra. (2011). Læknablaðið, 97(1):21-29.

4. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes: Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. (1998). Institute of Medicine.

Washington, DC: National Academy Press. Sótt 3. maí af https://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK114310/.

5. Talwar D, Davidson H, Cooney J, O´Reilly DSJ. (2000). Vitamin B(1) status assessed by direct measurement of thiamin pyrophosphate in erythrocytes or whole blood by HPLC: comparison with erythrocyte transketolase activation assay. Clin Chem, 46(5):704-10.

6. Butterworth, RF. Thiamin. (2006). In: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, editors. Modern Nutrition in Health and Disease, 10. útgáfa. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.

7. Thomson AD, Guerrini I, Marshall EJ. The evolution and treatment of Korsakoff‘s syndrome: out of sight, out of mind? (2012). Neuropsychol Rev, 22(2):81-92.

8. Tallaksen CM, Bohmer T, Bell H. Blood and serum thiamin and thiamin phosphate esters concentrations in patients with alcohol dependence syndrome before and after thiamin treatment. (1992). Alcohol Clin Exp Res, 16:320-5.

9. Thomson AD. Mechanisms of vitamin deficiency in chronic alcohol

Lokaorð Tilfellið að ofan sýnir mikilvægi þess að hafa Wernicke heilakvilla ávallt á mismunagreiningar­listanum þegar sjúklingur leitar til okkar með einkenni á borð við óáttun, rugl og minnisskerðingu, ásamt líkam­legum einkennum eins og augntini og göngulags­truflun. Þetta gildir einkum þegar saga er um áfengis­misnotkun. Mikilvægt er að hefja með­ferð með þíamíni sem fyrst til að fyrir­byggja alvarlegar afleið­ingar sem eru Korsakoff heilkenni, samanber í umræddu tilfelli, og jafnvel dauði.

Fengið var tilskilið leyfi fyrir birtingu þessa tilfellis.

misusers and the development of the Wernicke-Korsakoff syndrome.

(2000). Alcohol Alcohol Suppl, 35(1):2-7. 10.1093/alcalc/35. supplement_1.2 10. Traviesa, DC. Magnesium deficiency: a possible cause of thiamine refractoriness in Wernicke-Korsakoff encephalopathy. (1974). J Neurol Neurosurg Psychiatry, 37(8):959-62.

11. Dyckner T, Ek B, Nyhlin H, Wester PO. Aggravation of thiamine deficiency by magnesium depletion: a case report. (1985). Acta Med Scand, 218(1):129-31.

12. Martin PR, Singleton CK, Hiller-Sturmhöfel S. The role of thiamine deficiency in alcoholic brain disease. (2003). Alcohol Res Health, 27(2):134-42.

13. Harper C, Fornes P, Duyckaerts C, Lecomte D, Hauw JJ. An international perspective on the prevalence of the Wernicke-Korsakoff syndrome. (1995). Metab Brain Dis, 10(1):17-24.

14. Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A, Hillborn M, Tanasescu R, Leone MA. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. (2010). Eur J Neurol, 17(12):1408-18.

15. Lindboe CF, Løberg EM. Wernicke‘s encephalopathy in non-alcoholics: an autopsy study. (1989). J Neurol Sci, 90(2):125-9.

16. Chamorro AJ, Rosón-Hernández B, Medina-García JA, MugaBustamante R, Fernández-Solá J, et al. Differences between alcoholic and nonalcoholic patients with Wernicke encephalopathy: a multicenter observational study. (2017). Mayo Clin Proc, 92(6):899-907.

17. Spruill SC, Kuller JA. Hyperemesis gravidarum complicated by Wernicke‘s encephalopathy. (2002). Obstet Gynecol, 99(5 Pt 2):875-7.

18. Schwenk J, Gosztonyi G, Thierauf P, Iglesias J, Langer E. Wernicke‘s encephalopathy in two patients with acquired immunodeficiency syndrome. (1990). J Neurol, 237(7):445-7.

25

Jafnframt er mikilvægt að fá blóðprufur í bráða­fasanum til að athuga blóðhag, rafvaka­ jafnvægi og lifrarpróf.

Horfur

en það bar á óáttun, skammtímaminnisleysi og innsæis­leysi alla leguna þótt sjúklingurinn næði góðum líkamlegum framförum. Taldist ástand hans samrýmast best eftirstöðvum Wernicke-Korsakoff heilkennis. Hann var með varanlega færniskerðingu og því talinn ófær um að geta búið sjálfstætt. Hann fluttist því á hjúkrunarheimili eftir útskrift.

Heilaskaðinn sem hann hlaut á grunni áfengismisnotkunar og þíamínskorts er að öllum líkindum varanlegur vegna tafar á réttri meðferð en veikindi hans hófust líklega allnokkru áður en hann lagðist inn á LSH þar sem hann fékk tafarlaust viðeigandi meðferð.

efni

er ávallt mælt með að leiðrétta magnesíum­ skort sam­ hliða með gjöf magnesíumsúlfats í æð.

Ritrýnt Ritrýnt efni

mismunagreiningar. Bið eftir myndgreiningu ætti ekki að tefja meðferð og mikilvægt er að hafa í huga að eðlileg segulómun útilokar ekki Wernicke heilakvilla.

19. Pittella JE, de Castro LP. Wernicke‘s encephalopathy manifested as Korsakoff‘s syndrome in a patient with promyelocytic leukemia. (1990).

South Med J, 83(5):570-3.

29. Kopelman MD, Thomson AD, Guerrini I, Marhsall EJ. (2009). The Korsakoff syndrome: clinical aspects, psychology and treatment. Alcohol Alcohol, 44(2):148-54.

20. Engel PA, Grunnet M, Jacobs B. Wernicke-Korsakoff syndrome complicating T-cell lymphoma: unusual or unrecognized? (1991). South Med J, 84(2):253-6.

30. Caine D, Halliday GM, Kril JJ, Harper CG. Operational criteria for the classification of chronic alcoholics: identification of Wernicke‘s encephalopathy. (1997). J Neurol Neurosurg Psychiatry, 62(1):51.

21. Hung SC, Hung SH, Tarng DC, Yang WC, Chen TW, Huang TP. Thiamine deficiency and unexplained encephalopathy in hemodialysis and peritoneal dialysis patients. (2001). Am J Kidney Dis, 38(5):941-7.

31. Jung YC, Chanraud S, Sullivan EV. Neuroimaging of Wernicke‘s encephalopathy and Korsakoff‘s syndrme. (2012). Neuropsychol Rev, 22(2):170-180.

22. Singh S, Kumar A. Wernicke encephalopathy after obesity surgery: a systematic review. (2007). Neurology, 68(11):807-11.

32. Charness ME, DeLaPaz RL. Mamillary body atrophy in Wernicke‘s encephalopathy: antemortem identification using magnetic resonance imaging. (1987). Ann Neurol, 22(5):595-600.

26

23. Koguchi K, Nakatsuji Y, Abe K, Sakoda S. Wernicke‘s encephalopathy after glucose infusion. (2004). Neurology, 62(3):512.

24. Francini-Pesenti F, Brocadello F, Famengo S, Nardi M, Caregaro L. Wernicke‘s encephalopathy during parenteral nutrition. (2007). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 31(1):69-71.

25. Harper CG, Giles M, Finlay-Jones R. Clinical signs in the WernickeKorsakoff complex: a retrospective analysis of 131 cases diagnosed at necropsy. (1986). J Neurol Neurosurg Psychiatry, 49(4):341-5.

Ritrýnt efni

26. Victor M. The Wernicke-Korsakoff syndrome. (1976). In: Vinken PJ, Bruyn GW. eds. Handbook of Clinical Neurology, 28. útgáfa, hluti II, Amsterdam: North-Holland.

33. Wrenn KD, Murphy F, Slovis CM. A toxicity study of parenteral thiamine hydrochloride. (1989). Ann Emerg Med, 18(8):867-70.

34. Day E, Bentham P, Callaghan R, Kuruvilla T, George S. Thiamine for Wernicke-Korsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse.

(2004). Cochrane Database Syst Rev, (1):CD004033.

35. Thomson AD, Cook CC, Guerrini I, Sheedy D, Harper C, Marshall EJ. Wernicke‘s encephalopathy: ´Plus ça change, plus c‘est la même chose.´ (2008). Alcohol Alcohol, 43(2):180-6.

36. Koguchi K, Nakatsuji Y, Abe K, Sakoda S. Wernicke‘s encephalopathy after glucose infusion. (2004). Neurology, 62(3):513.

27. Söylemez, C, Emre U, Yalin OÖ, Tekesin A. Wernicke‘s encephalopathy accompanying acute axonal polyneuropathy: a case report. (2019). Noro Psikiyatr Ars, 56(2):157-161.

37. Sechi G, Serra A. Wernicke‘s encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. (2007). Lancet Neurol, 6(5):442-455.

28. Victor M, Adams RA, Colins GH. The Wernicke-Korsakoff syndrome and related neurologic disorders due to alcoholism and malnutrition.

(1989). J Neurol Neurosurg Psych, 51(10):1217-1218.

38. Sanvisens A, Zululaga P, Fuster D, Rivas I, Tor J, et al. Long-Term Mortality of Patients with an Alcohol-Related Wernicke-Korsakoff Syndrome. (2017). Alcohol Alcohol, 52(4):466-471.

27

Sjaldgæf greining í kjölfar algengra einkenna

Ragna Sigurðardóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020 Signý Vala Sveinsdóttir Yfirlæknir blóðlækninga á Landspítala

Inngangur Hér er fjallað um sjúkling sem leitar á heilbrigðis­stofnun í sinni heimabyggð vegna slapp­leika, vaxandi máttleysis í útlimum og vaxandi þvoglumælgi. Greint er frá skoðunum og rannsóknum í upphafi og áframhaldandi uppvinnslu á grunni niðurstaðna þeirra. Þar á eftir er fjallað um faraldsfræði, klíníska birtingarmynd, greiningu og meðferð við sjúkdómnum í fræðilegri umræðu.

Sjúkrasaga Karlmaður á áttræðisaldri með sögu um insúlínháða sykursýki, háþrýsting og heilaslag árið 2017 leitaði á sjúkrastofnun haustið 2018 með vikulanga sögu um máttleysi í höndum og fótum auk þvoglumælgi. Að auki hafði hann fundið fyrir versnandi bakverkjum án sögu um áverka. Vegna bakverkja hafði hann verið að taka meira af verkjalyfjum sem aðstandendur töldu slappleika og þvoglumælgi upphaflega stafa af. Einnig var saga um rifbrot um

sumarið og hafði hann þá um haustið aldrei náð sér almennilega. Vikuna fram að innlögn hafði hann þó fundið fyrir töluverðri versnun.

Kerfakönnun leiddi í ljós litla matarlyst og sagðist sjúklingurinn hafa lést um 5 kg á einni viku. Einnig bakverki til lengri tíma sem höfðu versnað undanfarið en neitaði dofa og einkennum mænutaglsheilkennis (cauda equina syndrome). Einnig kom fram að blinda væri til staðar á öðru auganu eftir heilaslag og dofi í báðum höndum sem hafði verið til staðar í lengri tíma en hvarf við inntöku á Gabapentíni.

Við uppvinnslu kom einnig í ljós eldra slag í hnakkablaði (occipital lobe). Saga var um mænu­gangaþrengsli (spinal stenosis) og hálsspengingu 2013.

Félagssaga og venjur: Saga var um reykingar til lengri tíma. Maðurinn var kvæntur, búsettur heima og átti uppkomin börn.

Skoðun Sjúklingurinn var ekki bráðveikindalegur að sjá og áttaður á stað og stund. Varir og slímhúðir í munni voru þurrar. Við hjartahlustun heyrðist systólískt óhljóð. Lungnahlustun var án athuga­semda. Kviður var mjúkur og eymsla­ laus með daufum garna­hljóðum. Púlsar voru sterkir og samhverfir í sveifarslagæð, ristar­ slagæð og aftari sköflungsslagæð. Ekki var bjúgur á útlimum.

Taugaskoðun var gerð á bráðamóttöku sem leiddi í ljós áður þekkta blindu á öðru auga, eðlilegt og samhverft sjáaldursviðbragð beggja vegna en sjúklingurinn átti erfitt með að halda

Ritrýnt Ritrýnt efni

efni

Tilfelli af blóðlækningadeild

Tafla I. Lyf við komu

Lyf Gabapentín

Skammtur 300 mg x2,

Skammtur hafði verið minnkaður úr 600 mg x2 vegna gruns um lyfjatengda orsök fyrir þvoglumælgi Klópidógrel

75 mg x1

Atorvastatín

20 mg x1

Amlódipín

10 mg x1

Metóprólól

47,5 mg x1

Parasetamól

1000 mg x4

Norgesic (orfenadín og parasetamól)

485 mg x1

Insulatard (insúlín)

23 einingar x2

Sorbitól

15 ml x2

Oxycontine (ópíumalkalóíð)

5 mg x1

Celebra (celecoxíb)

100 mg x2

augum opnum og fylgja fingrum við tauga­ skoðun vegna þreytu. Hnakkastífleiki var ekki til staðar en vinstra munnvikið lafði örlítið og tungan leitaði til vinstri. Skyn í andliti og útlimum var gróft metið eðlilegt. Kraftar voru metnir sterkari í hægri efri útlim og ekki var talið hægt að meta styrk í fótum þar sem sjúklingurinn fékk verk í bakið við það að lyfta fætinum upp og treysti sér ekki til að standa vegna verkja.

Tafla II. Blóðprufur við komu

Rannsókn

Eining

Gildi

Viðmiðunar­ gildi

Hvít blóðkorn

x109/L

33,9

4,0-10,5

Blóðrauði

g/L

120

134-171

Rauð blóðkorn

x1012/L

3,71

4,30-5,80

Blóðflögur

x109/L

124

150-400

Kreatínín

µmól/L

138*

60-100

28

*Gildi kreatíníns hafði verið 145 µmól/L deginum áður og 100 µmól/L tæpu ári fyrir komu.

Ritrýnt efni

Uppvinnsla Í fyrstu var grunur um heilaslag á ný vegna sögu og óeðlilegrar taugaskoðunar. Mat var fengið hjá taugalæknum sem töldu hliðrun á tungu stafa fyrst og fremst af munnþurrki og mun á kröftum stafa af verkjum. Segulómun var þó pöntuð af höfði vegna sögu um heilaslag í tvígang og áhættuþátta en segulómunin sýndi ekki merki um nýtt heilaslag. Á sjúkrastofnuninni í hans heimabyggð þar sem hann var lagður inn í fyrstu reyndist hann vera með hækkun á hvítum blóðkornum en eðlilegt sökk og CRP. Slappleiki og þvoglumælgi voru eins og áður segir talin vera vegna lyfjaáhrifa og Gabapentín skammturinn því minnkaður og Parkódín tekið út. Því var hér um að ræða slappleika með ný­ tilkominni versnun með þvoglumælgi, bein­ verkjum, auknum fjölda hvítfrumna í blóði og skerðingu á nýrnastarfsemi. Nýjar og ítarlegri prufur voru teknar og sýndu þær hækkað jóníserað kalsíum (2,06 mmól/L, eðlilegt

gildi 1,13-1,33 mmól/L). Kalkkirtilshormón (parathyroid hormone, PTH) var tekið og var það lækkað (7,5 ng/L, eðlilegt gildi 15,065,0 ng/L). Grunur vaknaði því um illkynja blóðsjúkdóm. Sökk mæling var endurtekin og mældist það aftur eðlilegt (14 mm/klst, eðlilegt gildi <15 mm/klst). Blóðstrok var einnig tekið og rafdráttur framkvæmdur.

Gangur í legu Vegna þurrks, blóðkalsíumhækkunar og skerð­ingar á nýrnastarfsemi var gefinn ríku­ legur vökvi. Hvít blóðkorn hækkuðu í legu og mældust hæst 44 x109/L.

Niðurstöður frekari rannsókna Blóðstrok

Á blóðstroki sást mikill fjöldi eitilfrumna (plasmafrumna) í blóði. Einnig sáust klessu­ frumur (smudge cells) sem vöktu í fyrstu grun um langvinnt eitilfrumuhvítblæði (chronic lymphocytic lymphoma, CLL). Hins vegar er

Myndir 1 og 2. Blóðstrok. Hér má sjá óeðlilegar og illkynja plasmafrumur í blóði.

sjaldgæft að sjá hækkað kalk í blóði í CLL og óvenjulegt að sjá plasmafrumur í blóðstroki. Því var talið mögulegt að um langt gengið mergæxli (multiple myeloma, MM) væri að ræða eða plasmafrumuhvítblæði (plasma cell leukemia, PCL). Mergæxli myndi þó varla skýra hækkunina á eitilfrumum í blóði. Einnig var sökk eðlilegt sem gjarnan er hækkað í merg­æxli. Rafdráttur lá ekki fyrir á þessum tíma og léttar keðjur voru pantaðar nokkru seinna, fjórum dögum eftir að blóðprufa var send í rafdrátt.

Tölvusneiðmynd

Tölvusneiðmynd af lungum, kvið og hálsi var tekin og sýndi sú rannsókn fram á lungna­ vanþenslu (atelectasis) neðarlega í báðum lungum, einkum vinstra megin þar sem lítils­ háttar fleiðru­ vökvi sást. Fjölmörg eldri rif­ brot sáust beggja vegna. Slitbreytingar sáust í hrygg en einnig úrátur í beinum (osteolytic lesions) sem voru einkum áberandi hægra megin í spjaldbeini og liðbol L1. Ekki sáust merki um líffærastækkanir eða fyrirferðir.

Sjúklingur fluttist í kjölfarið yfir á blóð­ lækningadeild LSH til frekari rannsókna.

Beinayfirlit

Tekin var önnur tölvusneiðmynd af beinum (TS beinayfirlit). Sú rannsókn sýndi fram á lækkun á öllum liðbolum í neðri hluta brjósthryggjar, mest í Th8-10. Í öllum þessum liðbolum var að finna áberandi beinóreglu og úrátursbreytingar. Að auki sáust úrátur í beinum mjaðmagrindar. Breytingunum var lýst sem greinilega illkynja og samrýmdist útlit þeirra meinvörpum eða mergæxli. Eldri brotum í rifjum og hægra herðablaði var einnig lýst.

Mynd 3. Tölvusneiðmynd af lungum, kvið og hálsi.

Fjölmargar úrátursbreytingar sjást á myndinni sem eru einkum áberandi í liðbol L1.

Smásjárskoðun á vefjasýni var gerð sem leiddi í ljós frumuhlutfall sem var 95%. Mergurinn einkenndist af dreifðri íferð plasmafrumna.

Frumurnar tjáðu CD138 og cyclin D1 en ekki CD20. Nánast engin eðlileg blóðmyndun (hematopoiesis) var til staðar.

Niðurstaða vefjagreiningar í fyrstu var merg­ æxli (MM).

Beinmergsstrok

Mergstrok var frumuríkt með a.m.k. 80-90% misstórum plasmafrumum, sumar sem höfðu útlit plasmafrumu líkra (plasmacytoid) eitil­ frumna, margar með „hairy projections“ úr umfrymi sínu en aðrar stórar með óþroskuðum útlægum (eccentric) kjarna. Álitið var plasmafrumuhvítblæði fremur en annar krónískur eitilfrumusjúkdómur.

Frumuflæðisjá (flow cytometry) beinmergs

Mynd 5. Beinmergsstrok. Tvíkjarna plasmafruma sést og plasmablastískar frumur með illkynja útlit.

Á blastasvæði var frumuhópur (84%) með sömu mótefnasvipgerð og sást í blóðinu. Litun á léttum innanfrumu kappa mótefnakeðjum var vægt jákvæð í einungis litlum hluta þessa hóps (12%) og aðeins 2% voru jákvæðar fyrir innanfrumu lambda keðjum.

Frumuflæðisjá (flow cytometry) blóðs

Rannsóknin sýndi 38% óþroskaðra frumna (blasts) sem voru neikvæðar fyrir flestum merg­frumu (myeloid)- og T-frumu merki­ efnum og höfðu mótefnasvipgerðina CD56+/ CD38dim+/CD138+/CD45-/CD19-/ CD81-/CD117-/CD33p+. Litun á léttum innanfrumu kappa mótefnakeðjum var vægt jákvæð.

Rafdráttur blóðs

Rafdráttur sýndi verulega lækkun á fjölklóna ónæmisglóbúlínum og væga bólguvirkni en ekki merki um hækkun á einstofna mótefnum

(paraproteins). Sjúklingurinn reyndist þó síðar vera með hækkun á beta2-míkróglóbúlíni og kappa keðjum með brenglun á kappa/lambda hlutfalli.

Eins og áður var nefnt var ekki pöntuð mæling af léttum keðjum þegar blóðprufa var send í rafdrátt. Þetta er mikilvægur lærdómspunktur þar sem slíkt á það til að gleymast þegar grunur er um plasmafrumusjúkdóma.

Litningarannsóknir

Flóknir litningagallar með tapi á þekkjan­ legum litningum og merkilitningum voru til staðar. Rannsóknin sýndi fram á 17p og 13q úrfellingar í hluta frumna en einnig var yfirfærsla t(11;14) talin vera til staðar.

Greining Samkvæmt mati sérfræðings samrýmdist frumuflæðisjá blóðs og beinmergs plasma­ frumu­­­hvítblæði (plasma cell leukemia, PCL).

Litningarannsóknin sýndi litningagalla sem tengjast gjarnan þeim sjúkdómi og samræmast jafnan slæmum horfum.

Meðferð og áframhaldandi gangur í legu Sjúklingurinn var með töluverða verki í legu og einnig fór að bera á vaxandi óráði, mögulega vegna verkja. Aukið var við verkjastillingu með litlum árangri og sjúklingurinn varð súrefnisháður. Krabbameinslyfjameðferð með dexametasóni, bortezómíbi og cýklófosfamíði var reynd en þrátt fyrir hana hélt ástand hans áfram að versna. Sjúklingurinn lést úr fjöllíffærabilun sem ekki var unnt að snúa við, aðeins 6 dögum eftir innlögn á blóð­ lækningadeild. Greining hafði verið staðfest aðeins tveimur dögum áður.

29

efni

Beinmergssýni

Ritrýnt Ritrýnt efni

Mynd 4. TS beinayfirlit. Úrátursbreytingar í beinum mjaðmagrindar. Útbreidd beinhrörnun (osteolysis) í mjaðmarbeini með rofi á beinberki hægra megin.

Fræðileg umræða

30

Inngangur

Plasmafrumuhvítblæði (plasma cell leukemia, PCL) er sjaldgæf gerð mergæxlis (multiple myeloma, MM) sem einkennist af háu hlutfalli einstofna plasmafrumna í blóði.1 Samkvæmt núverandi skilgreiningu sjúkdómsins felur það í sér að hlutfall plasmafrumna í blóði sé >20% og fjöldi plasmafrumna sé >2x109/L.1,2,3 Þessi skilgreining er þó um­deild og telja margir að mörkin bæði fyrir hlutfall og fjölda plasma­ frumna í blóði mættu vera lægri.4 Horfur einstak­ linga sem greinast með sjúk­ dóminn eru almennt slæmar og lifun þeirra hefur ekki batnað samhliða bættri lifun einstak­ linga með MM.3

Ritrýnt efni

Faraldsfræði

Nýgengi PCL í Evrópu er um 4 af hverjum 10 milljónum.5 Sjúkdómurinn er flokkaður í frumkomið (primary, pPCL) annars vegar og síðkomið (secondary, sPCL) hins vegar, þar sem síðari flokkurinn er skilgreindur sem umbreyting mergæxlis yfir í PCL.2,6,9 Meirihluti PCL tilfella er pPCL (um 6070% PCL tilfella)7 en hlutfall sPCL tilfella gæti farið vaxandi vegna bættrar lifunar einstaklinga með mergæxli.3,6 Ein framsýn, lýðgrunduð rannsókn hefur verið gerð á PCL. Í henni var notast við gögn úr sænskum gagnagrunni, Swedish Myeloma Register, til að varpa ljósi á algengi og útkomu í heilu þýði. Sú rannsókn náði til 4.518 einstaklinga með plasmafrumusjúkdóma og þar af greindust 43 (1%) með pPCL.2 Algengi sjúkdómsins var um 0,10/100.000 persónu­ár í því þýði. Miðgildi aldurs þeirra einstaklinga sem greindust með PCL var 69 ár saman­ borið við 71 ár á meðal þeirra sem greindust með MM. Miðgildi lifunar (median overall survival, OS) á meðal þeirra sjúklinga sem greindust með PCL var 11 mánuðir.

Stærsti sjúklingahópurinn sem hefur verið rannsakaður samanstendur hins vegar af 479 einstaklingum sem greindust með PCL á árunum 1973-2009, í svokölluðum SEER (Surveillance, Epidemology and End Results) gagnagrunni.9 Miðgildi heildarlifunar í þeim hópi var 6 mánuðir og 23% einstaklinganna lifðu í minna en einn mánuð eftir greiningu.

Klínísk birtingarmynd

Einkenni og klínísk teikn PCL geta verið þau sömu og sjást í MM. Dæmi um klínísk teikn sjúkdómsins eru skerðing á nýrnastarfsemi, hækkað hlutfall kalsíums í blóði, úrátur í beinum og blóðleysi. Einnig geta fundist

sömu teikn og sjást oft í hvítblæði. Dæmi um slík teikn eru mikil hækkun hvítra blóðkorna í sermi, blóðflögufæð, tíðar sýkingar og miltisog/eða lifrarstækkun.10

Greining

Blóðstrok Í blóðstroki kemur fram hvítfrumufjölgun í blóði þar sem plasmafrumur sjást en eiga venjulega ekki að vera til staðar. Fjöldi plasmafrumna skal eins og áður sagði vera meiri en 2000/µL og hlutfall þeirra að minnsta kosti 20% af heildarfjölda hvítra blóðkorna.1-3 Ónæmissvipgerð Hægt er að framkvæma mótefnalitun eða frumuflæðimælingu til að greina ónæmis­ svipgerð illkynja frumanna. Þær innihalda þá annað­hvort kappa eða lambda léttar keðjur en ekki bæði, þar sem frumurnar eru einstofna.

Eins og í MM tjá frumurnar alltaf CD138 og CD38. Hins vegar, og það sem greinir pPCL frá MM, er oftar tjáning á CD45, CD19, CD20 og CD23 en oft í litlu magni. Þá tjá pPCL frumur yfirleitt ekki CD56 sem er oftast jákvætt í MM.11 Í mótefnalitun sermis getur komið fram framleiðsla IgG, IgA, IgD eða IgE mótefna og er framleiðsla IgG og IgA mótefna algengust.1,4 Um það bil 30% sjúk­ linga eru með frumur sem framleiða aðeins léttar keðjur og um 10% eru svokallaðir „non-secretors“ þ.e. mynda ekki léttar keðjur eða einstofna mótefni. Markverður munur er á PCL og MM hvað þetta varðar þar sem aðeins 15% MM sjuklinga tjá aðeins léttar keðjur og einungis 4% eru „non-secretors“.12 Litningarannsóknir Hjá meira en 80% sjúklinga með PCL eru annað hvort tvílitna (diploid) plasmafrumur til staðar eða frumur með litningafækkun (hypodiploid).1 Algengasta breytingin er yfirfærslan (translocation) t(11;14) sem, ólíkt MM, hefur í för með sér verri horfur sjúklings. Þá er úrfelling á litningi 13 (del(13q14)), litningi 17 (del(17p)) eða einstæður litningur 13 (monosomy 13) algengara en í MM en þessar litningabreytingar eru tengdar illvígari PCL. Aðrar úrfellingar finnast einnig ásamt yfirfærslum eins og t(4;14) og t(14;16) sem einnig tengjast verri horfum í sjúkdómnum.1 Beinmergsstrok og –sýni Beinmergsstrok og beinmergssýni svipa til þeirra sem sjást við MM en með auknum fjölda einstofna plasmafrumna. Beinmergs­ íferðin er yfirleitt mikil og samanstendur af plasmafrumum af villivaxtar (anaplastic) gerð með háum fjölgunarstuðli (proliferative index).1

Meðferð

Fáar framsýnar rannsóknir hafa verið fram­ kvæmdar til athugunar á árangri með­ferðar við PCL. Fyrsta framsýna rann­sóknin á upphafs­ meðferð við pPCL náði til 23 sjúklinga.13 Höfundar hennar könnuðu árangur með­ ferðar með lyfinu lenalidomide og lág­ skammta dexametasóni í tiltölulega ungum sjúklingum: miðgildi heildarlifunar í þeim hópi var 28 mánuðir. Annar rannsóknarhópur kannaði árangur innleiðslumeðferðar sem grund­ vallaðist á bortezomib (bortezomibbased induction therapy) og ígræðslu eigin stofnfrumna hjá 40 sjúklingum og var miðgildi heildarlifunar 36 mánuðir.14 Í hvorugri rann­ sókninni var sjúklingum þó slembiraðað og líklega er um að ræða yngri og heilbrigðari sjúklingahópa en almennt gengur og gerist á meðal allra sem greinast með PCL.2 Evrópsku samtökin um mergæxli (European myeloma network) hafa gefið út leiðbeiningar um meðferð við PCL.15 Sjúklingar eru í upp­ hafi meðhöndlaðir með svokallaðri inn­leiðslu­ meðferð (induction therapy) sem felur meðal annars í sér meðferð með líftæknilyfjum (eins og leysikorna (proteasome) hemlinum bortezomib) einum og sér eða með öðrum krabbameinslyfjum, til dæmis thalidomide eða lenalidomide. Sjúklingar sem þola það eru síðar gjarnan meðhöndlaðir með ígræðslu beinmergs­ myndandi stofnfrumna (hematopoietic cell transplantation, HCT).

Niðurstöður rannsókna virðast benda til þess að eigin stofnfrumuígræðsla (autologus stem cell transplantation, ASCT) beri meiri árangur en stofnfrumuígræðsla frá öðrum (allogenic stem cell transplantation, AlloSCT).12 Þó sú meðferð geti bætt útkomu einstaklinga með PCL er lifun þeirra sem undirgangast slíka meðferð mun verri en einstaklinga með MM sem fá sambærilega meðferð.16 Vísbendingar eru þó á lofti að lifun sjúklinga með PCL hafi batnað eftir að meðferð með bortezomib, thalidomide og lenalidomide hófst ásamt ASCT.9 Rannsóknir á nýjum meðferðum við PCL lofa einnig góðu og má þar nefna BCL2 hemilinn venetoclax, ónæmistemprandi lyfið pomalidomide, annarrar kynslóðar leysikornahemlana ixazomib og carfilzomib, anti-CD38 mótefnið daratumumab og fleiri lyf.12 Þörf er því á fleiri framsýnum rannsóknum á árangri núverandi meðferðar við PCL en spennandi verður að sjá fleiri nýjar meðferðir koma fram á sjónarsviðið við þessum sjaldgæfa sjúkdómi.

Fengið var tilskilið leyfi fyrir birtingu þessa tilfellis.

Heimildir

4. Ravi P, Kumar SK, Roeker L et al. Revised diagnostic criteria for plasma cell leukemia: results of a Mayo Clinic study with comparison of outcomes to multiple myeloma. Blood Cancer Journal 2018; 8(12):116.

5. Sant M, Allemani C, Tereanu C, et al. Incidence of hematologic malignancies in Europe by morphologic subtype: results of the HAEMACARE project. Blood 2010; 116(19):3724-3734.

6. Tiedemann RE, Gonzalez-Paz N, Santana-Davila R, et al. Genetic aberrations and survival in plasma cell leukemia. Leukemia 2008; 22(5):1044-1052.

7. Bladé J, Kyle RA. Nonsecretory myeloma, immunoglobulin D myeloma, and plasma cell leukemia. Hematology/Oncology Clinics of North America 1999;13:1259–1272.

8. Nahi H, Genell A, Wålinder G, et al. Incidence, characteristics, and outcome of solitary plasmacytoma and plasma cell leukemia. Populationbased data from the Swedish Myeloma Register. Eur J Haematol.

2017;99(3):216–222.

11. Ioannou MG, Stathakis E, Lazaris AC, et al. Immunohistochemical evaluation of 95 bone marrow reactive plasmacytoses. Pathol Oncol Res. 2009; 15(1):25-29.

12. Gundesen MT, Lund T, Moeller HEH et al. Plasma Cell Leukemia: Definition, Presentation, and Treatment.Current oncology reports 2019; 21(8).

13. Musto P, Simeon V, Martorelli MC, et al. Lenalidomide and low-dose dexamethasone for newly diagnosed primary plasma cell leukemia.

Leukemia. 2014; 28(1):222–225.

14. Royer B, Minvielle S, Diouf M et al. Bortezomib, doxorubicin, cyclophosphamide, dexamethasone induction followed by stem cell transplantation for primary plasma cell leukemia: a prospective phase II study of the Intergroupe Francophone du Myélome. J Clin Oncol.

2016;34:2125–2132.

15. Gavriatopoulou M, Musto P, Caers J et al. European myeloma network recommendations on diagnosis and management of patients with rare plasma cell dyscrasias. Leukemia 2018; 32:1883-1898.

16. Drake MB, Lacobelli S, van Biezen A, et al. Primary plasma cell leukemia and autologous stem cell transplantation. Haemotologica 2010; 95(5):804809.

Vissir þú?

ÞAÐ ER EINFALDARA EN ÞIG GRUNAR AÐ LOSNA VIÐ GLERAUGUN.

PANTAÐU TÍMA Í FORSKOÐUN

s. 577 1001 sjonlag.is eða heilsuvera.is

SJÁÐU BETUR

AUGNSKOÐUN | AUGNLÆKNINGAR | LASERAÐGERÐIR | AUGNSTEINASKIPTI GLÆSIBÆR – ÁLFHEIMAR 74 – 5. HÆÐ - 104 REYKJAVÍK

sjonlag.is

31

3. Ramsingh G, MehanP, Luo J et al. Primary plasma cell leukemia. Cancer 2009; 115:5734-5739.

10. Pagano L, Valentini CG, De Stefano V, et al. Primary plasma cell leukemia: a retrospective multicenter study of 73 patients. Annals of Oncology 2011; 22(7):1628-1635.

efni

2. Nahi H, Genell A, Wålinder G, et al. Incidence, characteristics, and outcome of solitary plasmacytoma and plasma cell leukemia. Populationbased data from the Swedish Myeloma Register. Eur J Haematol.

2017;99(3):216–222

9. Gonsalves WI, Rajkumar SV, Go RS, et al. Trends in survival of patients with primary plasma cell leukemia: a population-based analysis. Blood 2014; 124(6):907–912

Ritrýnt Ritrýnt efni

1. Fernández de Larrea C, Kyle RA, Durie BG, et al. Plasma cell leukemia: consensus statement on diagnostic requirements, response criteria and treatment recommendations by the International Myeloma Working Group. Leukemia 2012;27(4):780-91.

Lífeyrismálin í góðum höndum

Ritrýnt efni

32

Hér eru nokkrar ástæður fyrir því að lífeyrismál lækna eru í góðum höndum hjá Almenna

Þriðjungur í séreign

Aðeins sjóðfélagar í stjórn

Minnst þriðjungur af skyldusparnaði fer í séreignarsjóð sem erfist og hægt er að taka hann út þegar sjóðfélagi er 60 ára

Í stjórn Almenna eru eingöngu sjóðfélagar, kjörnir af sjóðfélögum sjálfum

Þú ræður ferðinni

Lán og Húsnæðissafn

Hægt er að velja á milli sjö ávöxtunarleiða og einfalt að fylgjast með og stýra lífeyrismálunum heima í stofu á liprum sjóðfélagavef

Sjóðfélögum bjóðast lán á kjörum sem eru sambærileg við aðrar lánastofnanir og hægt er að velja Húsnæðissafn sem hentar til að spara skattfrjálst fyrir fyrstu íbúð

Verið velkomin!

Kynntu þér málið á www.almenni.is eða kíktu í heimsókn í Borgartún 25

Runólfur Pálsson Prófessor í lyflæknisfræði (nýrna­ sjúkdóma­fræði) við Háskóla Íslands Vökvagjöf í æð er grundvallarþáttur í með­ ferð bráð­ veikra sjúklinga. Megin­ markmið vökva­­ meðferðar eru að viðhalda rúm­ máli utan­frumu­vökva í því skyni að tryggja full­ nægjandi blóð­ flæði til líffæra ásamt því að viðhalda jónefnajafnvægi (electrolyte balance). Ákvörðun um vökvagjöf í æð byggist einkum á klín­ísku mati á vökvarúmmáli auk þess sem þekking á vökva­jafnvægi líkamans er lögð til grundvallar, einkum sam­bandinu milli vatns og uppleystra efna.1 Vatn er 55-60% af líkamsmassa karla og 45-50% kvenna og stafar þessi munur af mis­ munandi fituhlutfalli kynjanna.2 Þetta hlutfall er lægra þegar offita er til staðar, þar sem fituvefur inniheldur minna vatn en flestir aðrir vefir. Heildar­ vatnsmagni líkamans er skipt í innan- og utanfrumu­vökva og ræðst rúm­ mál þeirra af heildar­ magni upp­ leystra efna, kalíum­söltum í innanfrumu­hólfinu og natríum­ söltum í utanfrumuhólfinu (Mynd 1).1-2 Um þriðjungur vatnsmagnsins er í utanfrumuhólfinu og tveir þriðju hlutar í innanfrumuhólfinu.2 Þessi hólf eru aðskilin af frumuhimnunni sem inniheldur virka natríum- og kalíumdælu sem sér til þess að natríumbirgðir líkamans haldist að mestu leyti utan frumna og kalíum innan frumna.1 Meirihluti utanfrumuvökva (um 75%) er millivefsvökvi (interstitial fluid), sem er utan frumna í vefjum og afgangurinn er blóðvökvi innan æða (25%).3 Vökvajafnvægi líkamans er ákvarðað af inn­ töku og útskilnaði natríums og vatns og virkni stýri­ kerfa, einkum renín-, angíótensín- og

Í vestur-evrópskri veðráttu er magn ómeðvitaðs taps 0,5-1 l/dag en í heitara veðri, við áreynslu eða við hækkaðan líkamshita geta nokkrir lítrar tapast um húð með svita.1 Undir venjulegum kringumstæðum frásogast vatn og jónefni frá þörmum svo að tap á vökva með hægðum er ekki meira en 100-150 ml/dag. Þetta getur breyst mikið við sýkingu eða annan sjúkdóm í meltingarvegi.1

Mynd 1: Vökvahólf líkamans og dreifing mismunandi tegunda vökvalausna. Græna punktalínan sýnir dreifingu glúkósalausnar um vökvahólfin. Bláa punktalínan sýnir dreifingu saltlausna um vökvahólf líkamans.

Appelsínugula puntkalínan sýnir dreifingu kvoðulausna um vökvahólfin.

Mynd endurgerð frá A.Swed et al, ágúst 2019. Fengin af: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fluid_ composition_of_the_body_1.3.png#file

efni

Renín-, angíótensín- og aldósterónkerfið gegnir lykilhlutverki í stjórnun utanfrumu­ vökva­ rúmmáls og æðaviðnáms sem saman hafa ráðandi áhrif á útfall hjarta og slagæða­ þrýsting (Mynd 2). Hugtakið virkt blóð­ rúmmál er gagnlegt í þessu samhengi því það stendur fyrir rúmmál slagæðablóðs sem flæðir til vefja. Þrýstingsnemar í slagæðum skynja skyndilegar breytingar á blóðrúmmáli, ýmist samdrátt eða þenslu, og leiðir það til viðbragðs renín-, angíótensín- og aldó­sterón­ kerfisins og annarra stýrikerfa. Sjálf­stýring á nýrnablóðflæði, sem viðheldur stöðugleika í blóðflæði og gaukulsíunarhraða (GSH) þrátt fyrir að breytingar verði á meðal­ slagæðaþrýstingi, hefur einnig mikilvæga þýð­ingu fyrir stjórnun vökvarúmmáls. Innan nýrna verður losun á reníni frá nærgaukla­ frumum (juxtaglomerular cells) við lækkun þrýstings í aðrennslis­ slagæðlingi (afferent arteriole) gaukla, örvun beta-viðtaka í nær­ gaukla­frumum, og þegar sérhæfðar frumur í þétti­depli (macula densa) í fjær­píplum skynja lækkaðan styrk natríums og klóríðs í píplu­ vökvanum. Renín veldur klofnun angíó­ tensínógens og við það myndast angíó­tensín I sem síðan klofnar í angíótensín II fyrir tilstuðlan angíótensín-breytiensíms (angio­

Ritrýnt Ritrýnt efni

Hulda Hrund Björnsdóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020

aldó­sterón­kerfisins, semjuhluta (sympathetic division) sjálf­ virka tauga­ kerfisins og hor­ mónsins vasópressíns.1-2,4 Undir eðli­ legum kringum­­­­stæðum er megin­­þorri vökva­­inntöku í formi drykkja en fæða inni­ heldur einnig vökva og jónefni. Vatn er einnig loka­ afurð oxunar á fæðu, sem er lítill en mikilvægur þáttur í vökva­jafnvægi. Vatns­drykkja stjórnast af þorsta og þorsti örvast þegar vatnsjafnvægi er nei­kvætt vegna ónógrar inntöku eða aukins út­skilnaðar. Þorsti myndast einnig við mikla inn­ töku á natríum, þar sem aukið magn vatns þarf þá til að viðhalda natríumstyrk utanfrumu­vökva innan viðmiðunar­marka.1 Út­ skilnaður vökva skiptist í útskilnað um nýru og meltingar­veg og svokallað ómeðvitað vökvatap (vökvatap frá lungum og húð).

33

Vökvameðferð hjá fullorðnum

Ritrýnt efni

34

tensin converting enzyme, ACE). Angíó­ tensín II gegnir mikilvægu hlutverki í stjórnun blóð­rúmmáls því það veldur sam­ drætti æða og þar af leiðandi auknu æða­ viðnámi og hækkun slagæða­ þrýstings, auk þess að örva flutning natríums til fjærhluta nýrunga og stuðlar þannig að varðveislu þess.

Angíótensín II örvar einnig losun aldósteróns frá nýrnahettum sem eykur frásog natríums í safngöngum nýrna. Loks örvar angíótensín II losun vasópressíns frá aftari hluta heiladinguls sem leiðir til varð­veislu vatns með því að auka frásog þess í safngöngum nýrna og örva þorsta­stöðvar heilans.5 Þrátt fyrir að vera nátengd er stýring natríum­jafnvægis og vatnsjafnvægis að mestu óháð hvoru öðru. Natríum ræður rúm­ máli utanfrumuvökva.2 Við natríumskort dregst utanfrumurúmmál saman og veldur það örvun á þrýstingsnemum og seytingu reníns frá nýrunum sem leiðir til losunar á aldósteróni frá nýrnahettum. Aldósterón veldur því að nýrnapíplur frásoga og varðveita natríum og vatn.1,6 Hinsvegar ef inntaka natríums er ofaukin þá er renín-, angíótensínog aldósterónkerfið bælt og meira natríum er skilið út þar til jafnvægi er náð á ný. Ferli sem viðhalda natríumjafnvægi geta brenglast samfara sjúkdómum og leitt til natríumskorts eða ofhleðslu natríums (Mynd 2).1 Auk rúmmáls er styrkur uppleystra efna (tonicity) í utanfrumuvökva mikilvægur og ræðst hann af vatnsjafnvægi líkamans.

Osmólaþéttni er besti mælikvarðinn á styrk uppleystra efna en natríumstyrkur sermis er sú breyta sem oftast er notuð. Osmólaþéttni blóðvökva er stýrt af þorsta og útskilnaði á fríu vatni. Vasópressín gegnir lykilhlutverki í stjórnun vatnsjafnvægis með því að auka frásog vatns í safngöngum nýrna. Seytingu Aukið frásog Na+ frá nýrnapíplum

þess er einkum stjórnað af osmóviðtökum í undirstúku heilans sem nema osmólaþéttni utanfrumu­ vökva og senda boð til aftari hluta heila­dinguls um að auka eða minnka seytingu á vasó­pressíni (Mynd 2).1-2 Þynning utanfrumu­ vökva, vegna inntöku vökva sem hefur lægri osmóla­þéttni en blóðvökvi veldur bælingu á seytingu vasó­pressíns og skilja nýrun því út meira vatn og þar af leið­andi þunnt þvag. Á hinn bóginn veldur vatns­ þurrð aukinni seytingu vasópressíns sem veldur auknu frásogi vatns í safngöngum nýrna og við það þéttist þvagið. Við vatnsþurrð geta heil­ brigð nýru þétt þvagið og aukið styrk þvag­efnis hundrað­ falt.1 Vasópressín er einnig stýrihormón í stjórnun blóð­þrýstings. Lágþrýstingur örvar seytingu þess og eru þau áhrif yfirsterkari bælingu vegna lágrar osmólaþéttni sermis.

Seyting verður því á vasópressíni við skort á virku blóðrúmmáli, jafnvel þótt osmólaþéttni sermis sé lág og leiðir það oft til myndunar blóðnatríumlækkunar.2 Það er ógerlegt að fara yfir öll þau miklu og flóknu fræði bakvið vökvajafnvægi líkamans og stýringu jónefnajafnvægis í stuttri yfirlitsgrein. Í þessari grein verður lögð áhersla á klínískt mat sjúklinga með blóðrúmmáls­ minnkun (hypo­volemia), við hvaða aðstæður er þörf á vökva­gjöf og val á innrennslisvökva hverju sinni.

Mat á vökvarúmmáli Mat á vökvarúmmáli sjúklinga er veruleg áskorun fyrir lækna og ekki óalgengt að því skeiki. Ákvörðun vökvarúmmáls byggir fyrst og fremst á klínísku mati með stuðningi rannsókna. Sjúklingar með blóðrúmmáls­ minnkun hafa ýmis teikn við líkamsskoðun og frávik í niðurstöðum rannsókna sem geta gefið vísbendingu og því mikilvægt að

Jafnvægi blóð­ rúmmáls og blóðþrýstings

kunna skil á þeim. Klíníska myndin getur bæði tengst rúmmálsminnkuninni sjálfri og undirliggjandi orsök hennar.7 Loks geta ítrekaðar þyngdarmælingar ásamt vökva- og þvaglátaskrá á sjúkrahúsi komið að gagni við mat á vökvarúmmáli sjúklings. Við sam­drátt á rúmmáli utanfrumuvökva lækkar líkams­ þyngd og minnkun verður yfirleitt á þvag­ magni vegna varð­ veislu natríums og vatns sem leitt getur til þvagþurrðar (oliguria). Sé hins vegar geta nýrna til að þétta þvagið skert eða þvagið ríkt af glúkósa, þvagefni (urea) eða öðrum osmólum þá getur þvagmagn verið innan eðlilegra marka þrátt fyrir minnkað blóðrúmmál.8 Hafa ber í huga að vökva- og þvaglátaskrár taka ekki tillit til ómeðvitaðs vökvataps.6, 9

Einkenni blóðrúmmálsminnkunar

Skipta má einkennum sjúklinga með blóð­ rúmmáls­ minnkun í þrennt: einkenni sem teng­jast rúmmálsminnkuninni, einkenni sem teng­ jast orsök vökvaskortsins og síðan þau ein­kenni sem rekja má til raskana í jónefnaog sýru- og basajafnvægi líkamans sem fylgt geta vökvaskortinum.7 Einkenni sem stafa af rúmmálsminnkuninni tengjast fyrst og fremst minnkuðu blóðflæði til líffæra og vefja. Fyrstu kvartanir sjúklinga eru jafnan þrekleysi, þorsti, vöðvakrampar og svimi við stöðubreytingar. Enn frekara vökvatap getur leitt til kviðverkja, brjóstverkja, svefnhöfgi og ruglsástands. Sjúklingar geta jafnframt greint frá minnkuðu þvagmagni eða minni tíðni þvagláta.7 Einkenni sem tengjast orsök vökvatapsins eru til dæmis uppköst, niðurgangur, flóðmiga (polyuria), vessun frá alvarlegum brunasárum á húð eða verkur í tengslum við söfnun vökva í þriðja rými, til dæmis brjóst- eða kviðarhol.7

Aldósterón

Nýrnahettur

Samdráttur slagæðlinga

Örvun: Þrýstingsnemar í nýrum nema lækkað utanfrumu­ vökvarúmmál eða lækkaðan blóðþrýsting sem örvar seytun á reníni

Vatnsdrykkja lækkar osmólastyrk Vasópressín Örvun: Osmóviðtakar í undir­ stúku nema aukinn Aftari hluti osmólastyrk sermis heiladinguls sem örvar seyt­ingu vasópressíns

Angíótensín II

Angíótensínógen

Renín

a) Renín-angíótensín-aldósterón (RAAS) kerfið leiðir til aukins vökvarúmmáls og hækkunar blóðþrýstings

Þorsti

Osmóviðtakar í undirstúku

Jafnvægi í osmólastyrk sermis

Frásog H2O kemur í veg fyrir aukningu í osmólastyrk

b) Vasópressín eykur vökvarúmmál með auknu frásogi vatns frá safngöngum nýrna

Mynd 2: a. Áhrif renín-, angíótensín- og aldósterónkerfisins á vökvarúmmál og blóðþrýsting. b. Áhrif vasópressíns á vökvarúmmál.

Ef tap hefur orðið á millivefsvökva þá leiðir það til minnkaðrar vökvafyllingar húðar. Þegar mynduð er felling í húðinni skreppur hún hægar til baka vegna minnkaðrar vökva­ fyllingar (turgor). Vökvafylling húðar minnkar með aldri vegna rýrnunar á elastíni og því er minnkuð spenna í húð við þessa skoðun ekki alltaf merki um minnkað utanfrumurúmmál hjá eldri sjúklingum. Hjá þeim er mælt með að prófa vökvafyllingu húðar á innri hluta læris eða yfir bringubeini. Hjá sjúklingum með offitu getur verið erfitt að greina minnkaða vökva­fyllingu húðar.11 Þá getur þurr húð verið merki um vökva­skort. Ennfremur geta þurrar slím­ húðir og þurr tunga verið vís­ bending um minnkað vökva­rúmmál. Þessi teikn við skoðun eru þó ekki mjög næm fyrir blóð­ rúmmálsminnkun.7, 11 Seinkun verður á háræðafyllingu við blóð­ rúmmálsminnkun. Hana má meta með að þrýsta á naglbeð sjúklings þannig að húðin undir hvítni og meta tímann þar til eðli­legur húðlitur kemur aftur. Eðlileg lengd háræða­ fyllingar er 2 sekúndur hjá fullorðnum karl­ mönnum, 3 sekúndur hjá fullorðnum konum og 4 sekúndur hjá öldruðum.11 Þrátt fyrir að seinkuð háræðafylling sé lítið næm fyrir blóðrúmmálsminnkun getur þetta teikn stutt við klínískt mat á sjúklingnum.11 Breytingar verða á blóðþrýstingi og hjart­ sláttar­tíðni við minnkun á blóðrúmmáli. Við minni­ háttar samdrátt á blóðrúmmáli getur blóð­þrýstingur verið eðlilegur og þróast síðan yfir í réttstöðu­blóðþrýstings­fall og við frekari blóðrúmmáls­minnkun verður lækkun á blóð­ þrýstingi óháð líkamsstöðu.12 Réttstöðu­ blóðþrýstingsfall, sem hefur verið skilgreint sem lækkun slagbilsþrýstings (systolic pressure) um ≥20 mmHg eða hlébilsþrýstings (diastolic pressure) um ≥10 mm Hg innan 3 mínútna frá því að einstaklingur rís á fætur, er ekki talið næmt fyrir vökvatapi sem nemur minna en um

Ómskoðun á neðri holæð er gagnleg við mat á blóðrúmmáli því hún hefur þá kosti að vera næm og fljótleg, auk þess sem hægt er að framkvæma hana við rúmstokk sjúklings.

Næmi ómskoðunar er þó háð færni þess sem fram­kvæmir skoðunina.13 Rannsóknir hafa sýnt að þvermál neðri holæðar og hversu mikið hún fellur saman við þrýsting geti sam­ r ýmst mælingum á miðlægum bláæða­ þrýstingi (central venous pressure) og geti stutt við áætlaða svörun við vökvagjöf.13-17 Þá hefur verið sýnt fram á að þessi aðferð geti gagnast við að spá fyrir um vökvaþörf næsta sólarhringinn.17 Hinsvegar hefur mælingin ákveðnar takmarkanir og þarf einkum að íhuga þætti sem hafa áhrif á þrýsting innan brjósthols eða kviðarhols og í hægri gátt og þá sem hafa bein áhrif á þrýsting innan hóstar­bláæðarinnar.18 Vélinda­ómun hefur verið notuð til að meta stærð vinstri slegils en þvermál slegilsins í lok hlébils er talið hafa forspár­gildi fyrir svörun við vökvagjöf. Hins­ vegar hefur rann­sóknin tak­markaða gagnsemi ef ekki liggja fyrir niður­stöður fyrri rannsókna á sjúklingi til saman­burðar.19 Aðrar mælingar sem vís­bendingar eru um að hafi gildi við að spá fyrir um hversu vel sjúklingur mun svara vökva­gjöf eru breyti­leiki í slag­rúmmáli (stroke volume) hjarta, breytileiki í púlsþrýstingi og breytingar í hraða blóðflæðis í ósæð.19 Nýleg greiningaraðferð til að meta líkams­ samsetningu sem byggir á rafleiðnimælingu (bioelectrical impedance analysis) hefur einnig verið notuð við ákvörðun vökvarúmmáls.

Straumur er látinn flæða gegnum líkamann og spennu­breyting notuð til að reikna viðnám.

Aðferðin, sem grundvallast á því að straumur flæðir mishratt gegnum vefi líkamans, hefur einkum verið notuð til að mæla hlutfall líkamsfitu, þar sem minni vökvi er í fituvef en í flestum öðrum vefjum. Rafleiðnimæling er ódýr og einföld í notkun og hefur verið beitt í vaxandi mæli til að meta heildarvatnsmagn líkamans. Hún gagnast hins vegar ekki við mælingu á blóðrúmmáli.9, 20-21

Blóð- og þvagrannsóknir

Við blóðrúmmálsminnkun verða frávik í niður­ stöðum blóð- og þvagrannsókna sem geta gefið vísbendingu um orsök rúmmáls­ minnkunarinnar.7 Styrkur þvagefnis og kreatíníns í sermi hækkar við lækkun GSH. Hinsvegar getur

Við blóðrúmmálsminnkun getur styrkur natríums í sermi brenglast.22 Við vatnstap getur komið fram blóðnatríumhækkun. Á hinn bóginn gefur blóðnatríumlækkun til kynna hlutfallslega aukingu heildarvatnsmagns líkamans miðað við natríum en ekki hvort skortur eða ofgnótt sé á öðrum hvorum þætt­ inum. Við skort á utanfrumu­ vökva vegna vökva­taps getur myndast blóðnatríum­lækkun vegna kröft­ ugrar varð­ veislu vatns af hálfu nýrna sem miðlað er af vasó­pressíni. Af sömu ástæðu getur blóðnatríum­ lækkun einnig komið fram við ofgnótt utanfrumu­vökva, til dæmis hjá sjúk­lingum með hjarta­bilun eða lifrar­bilun. Vökvarúmmáls­minnkun getur valdið ýmsum jónefna­röskunum og fer það eftir sam­setningu vök­vans sem tapaðist. Ekki verður fjallað um þær rask­anir hér.

Samdráttur rúmmáls blóðvökva hækkar bæði hematókrít og styrk albúmíns í sermi því rauð blóðkorn og albúmín eru bundin við innanæðarými. Margvíslegir aðrir þættir geta haft áhrif á þessar breytur.7 Lágur styrkur natríums í þvagi bendir sterklega til blóðrúmmálsminnkunar.23-24 Nýrun bregðast við minnkuðu blóðflæði með kröftugu frásogi natríums og vatns sem gerir það að verkum að natríumstyrkur í þvagi verður lágur og osmólaþéttni og eðlisþyngd þvags há.2, 24 Undantekningar frá því eru meðal annars notkun þvagræsilyfja og undirliggjandi nýrnasjúkdómur.23 Hlutfallslegur útskilnaður natríums metur hlutfall síaðs natríums sem skilið er út í þvagi og getur komið að gagni við mat á blóðrúmmálsminnkun. Þvagmagn hefur ekki áhrif á þessa mælingu líkt og styrk natríums í þvagi.2, 23-24

35

Nokkur teikn geta verið til staðar við líkams­ skoðun sem benda til samdráttar á vökva­ rúmmáli, en þau eru þó hvorki næm né sértæk.7, 11

Ómskoðun og rafleiðnimæling

styrkur þvagefnis í sermi einnig hækkað við aukna myndun þess eða aukið frásog í nýrna­ píplum. Því er styrkur kreatíníns áreiðanlegri mælikvarði á GSH þar sem það er myndað á tiltölulega stöðugan hátt í þverrákóttum vöðvum og er ekki frásogað í nýrnapíplum.

Krea­ tínín getur þó verið mishátt milli einstak­ linga vegna breytilegs vöðvamassa.

Hlut­fall þvag­efnis og kreatíníns getur hækkað allt að tvöfalt við blóðrúmmálsminnkun vegna aukins frásogs þvagefnis sem tengist frásogi natríums. Hjá heilbrigðum einstak­ lingum hækkar styrkur kreatíníns yfirleitt ekki upp fyrir eðlileg mörk fyrr en GSH hefur lækkað um 50% og er því hækkun á þvag­efnis/kreatínín-hlut­falli vísbending um blóðrúmmáls­ minnkun. Einnig er vert að nefna að þvagefnis/kreatínín-hlutfall sjúk­ linga með blæð­ingu í meltingar­vegi hækkar vegna minnk­unar utanfrumuvökva­rúmmáls sem hefur aukið frá­sog í nýrna­píplum í för með sér, auk þess sem myndun þvag­ efnis eykst vegna sundrunar­ ferlis (catabolism) og frá­sogs blóð­prótína í meltingarvegi.8

efni

Teikn við líkamsskoðun

1000 ml.11 Rannsóknir hafa sýnt að aukning á hjartsláttartíðni um 30 slög/mín. við réttstöðu er næmari mælikvarði á blóðrúmmálsminnkun en blóðþrýstingsfall við réttstöðu.11 Mikilvægt er að átta sig á grunngildi blóðþrýstings hjá hverjum sjúklingi fyrir sig, sérstaklega þeim sem hafa sögu um háþrýsting.12

Ritrýnt Ritrýnt efni

Ýmsar raskanir á jafnvægi jónefna og sýru og basa geta verið fyrir hendi hjá sjúklingum með minnkað blóðrúmmál og fer það eftir eðli vökvatapsins. Ekki verður fjallað ítarlega um öll ein­kenni þessara raskana, en þau alvarlegustu eru: vöðvamáttleysi vegna breytinga í blóð­kalíum­jafnvægi; flóðmiga og þorsti vegna alvarlegrar blóðkalíum­lækkunar; hrað­ öndun vegna blóð­ sýringar (acidemia); tauga- og vöðvaertinæmi og ruglástand vegna efnaskiptalýtingar (meta­bolic alkalosis); þrekleysi, rugl, flog og jafnvel dá vegna raskana á vatnsjafnvægi.2-3, 10

Vökvameðferð

1. Bráðameðferð (resuscitation) 2. Uppbótarmeðferð (replacement) 3. Viðhaldsmeðferð (maintenance)

Mikil vökvaofgnótt er algeng meðal þessara sjúklinga vegna natríum- og vökvasöfnunar og getur vökvi dreifst út í brjósthol og/eða kviðarhol.1 Meginmarkmið bráðameðferðar er að auka útfall hjartans og bæta blóðflæði til vefja. Það ber þó að varast óhóflegt magn vökva­gjafar því rannsóknir hafa sýnt að mikil upp­söfnun vökva tengist aukinni tíðni fylgi­ kvilla og hærri dánartíðni.1, 25-26

Bráðameðferð

Uppbótarmeðferð

Ritrýnt efni

36

Sjúklingar á sjúkrahúsi þurfa vökvagjöf í æð af margvíslegum ástæðum og er meðferðinni gjarnan skipt í þrjá flokka:1

Bráð vökvameðferð er gefin við skort á blóðrúmmáli vegna blæðingar eða mikils taps á vökva og/eða jónefnum frá ytra borði líkamans (yfirleitt frá meltingarvegi) eða vegna raskana á dreifingu vökva þar sem aukið gegndræpi háræða veldur útvessun úr æðum í millivefsrými eða líkamshol.1 Svæsin röskun á innri dreifingu vökva og óeðlileg stjórnun á vökvajafnvægi sést einkum hjá sjúklingum með sýklasótt eða umfangsmikinn vefjaskaða af völdum bruna. Þetta vandamál sést einnig hjá sjúklingum með alvarlega hjarta-, lifrareða nýrnakvilla eða eftir stóra skurðaðgerð.

Meðferð sem er gefin þegar leiðrétta þarf vatns- og jónefnaskort en ekki er þörf á bráðri vökva­gjöf. Yfirleitt er um að ræða tap á vökvaog jónefnum um meltingarveg eða nýru en einnig getur orðið mikið ómeðvitað vökva­tap við háan líkamshita og bruna.1 Uppbótar­ meðferð sem felur í sér gjöf vökva og jónefna í æð beinist að því að bæta upp skort sem er til staðar eða vökvatap sem er yfirvofandi.1

Viðhaldsmeðferð

Viðhaldsmeðferð vísar til vökvagjafar í æð hjá sjúklingum sem fyrirsjáanlegt er að geti

ekki fullnægt þörfum sínum með inntöku um munn þrátt fyrir eðlilegt vökvajafnvægi.27 Þetta á til dæmis við um sjúklinga sem gangast undir skurðaðgerð og þurfa vökvameðferð í kjöl­farið.27 Einnig er mikilvægt að hafa í huga að þegar vökvagjöf er gefin vegna annarra flóknari og alvarlegri ástæðna þarf alltaf að gera ráð fyrir grunnviðhaldi vökvajafnvægis.1 Markmiðið með viðhaldsmeðferð er að gefa nægan vökva til að bæta upp ómeðvitað vökva­ tap (500-1000 ml), viðhalda eðlilegu rúmmáli vökvahólfa líkamans, tryggja fullnægjandi þvagútskilnað (500-1500 ml/sólarhring) og viðhalda jafnvægi jónefna. Leitast ætti eftir að beita viðhaldsmeðferð í sem skemmstan tíma vegna hættu á vökvaofhleðslu, röskunum á jónefna- og sýru- og basajafnvægi ásamt sýkingarhættu vegna æðaleggja.27

Tegundir innrennslisvökva Vökvalausnum til innrennslis í bláæð má skipta í saltlausnir (crystalloid solutions) og kvoðu­­lausnir (colloid solutions) sem geta verið

Tafla I. Samsetning helstu saltlausna og kvoðulausna í samanburði við samsetningu blóðvökva.

Saltlausnir

Kvoðulausnir

Blóðvökvi

0,9% NaCl

RingerAcetat

Plasmalyte­ glúkósi

5% Glúkósi

0,45% NaCl/ 5% glúkósi

Hýdroxýetýlsterkja (HES)*

Albúmín*

Na+ (mmól/l)

135-145

154

130

140

-

77

137-154

100-160

K (mmól/l)

95-105

154

112

98

-

77

118-154

128

3,5-5,3

-

5

5

**

**

4

<2

Mg (mmól/l)

2,2-2,6

-

1

-

-

-

2,5

-

0,8-1,2

-

1

3

-

-

1-1,5

-

3,5-5,5

-

-

278 (50g)

278 (50g)

278 (50g)

-

-

7,35-7,45

4,5-7,0

6-8

-

3,5–5,5

-

4,5-6,5

-

275-295

308

276

294

278

-

286,5–308

274

-

-

27

27

-

-

1-2

-

-

-

-

-

24-34

-

24-32

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

6,4

-

-

-

-

-

-

5

-

-

-

-

23

-

-

-

-

Cl (mmól/l) -

+

Ca (mmól/l) 2+

2+

Glúkósi (mmól/l) pH

Osmólaþéttni (mosm/l) Asetat (mmól/l) Laktat (mmól/l)

HCO3(mmól/l)

Oktanóat (mmól/l) Malat (mmól/l)

Glúkónat (mmól/l)

*Samsetning getur verið breytileg eftir framleiðanda. **Lausnin er til með fyrirfram viðbættu kalíum.

-

Upplýsingarnar eru fengnar frá eftirfarandi og hefur verið breytt lítillega:1-2 1. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. The New England J Med. 2013;369(25):2462-3.

2. National Clinical Guideline Centre (UK). Appendix P: Useful information 2013. In: Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital [Internet]. London, United Kingdom: Royal College of Physicians (UK). Aðgengilegt á: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333104/

Jafnþrýstin saltlausn (isotonic saline)

Jafnþrýstin NaCl-lausn hefur lengi verið ein mest notaða lausnin til vökvagjafar í æð.

Eins og á við um aðrar saltlausnir dreifist natríum um allt utanfrumuhólfið og talið er að gjöf slíkra lausna hafi skammvinnari áhrif á blóðvökvarúmmál en kvoðulausnir gera. Talið er að 0,9% NaCl-lausn auki blóðrúmmál einungis um fjórðung til þriðjung af því rúmmáli sem gefið er og að afgangur vökvans dreifist í millivefsrými. Því er talið að notkun jafnþrýstinnar saltlausnar til rúmmálsaukningar blóðvökva geti valdið meiri bjúg en kvoðulausnir.1, 25 Talið er að þegar jafnþrýstin saltlausn er gefin til viðhalds vökvarúmmáls sé hætta á ofgnótt natríums þar sem dagleg þörf þess er 70-100 mmól en í einum lítra af 0,9% NaCl eru 154 mmól af natríum og klóríði. Umframmagn natríums skilst út um nýru en við ýmsa sjúkdóma getur útskilnaðargetan verið skert. Því þarf að gæta þess að gefa ekki of mikið af þessari lausn.1 Annar ókostur jafnþrýstinnar saltlausnar er hár styrkur klóríðjóna sem er um 50% hærri en í sermi. Á síðustu árum hafa komið fram vísbendingar um að hár klóríðstyrkur geti leitt til minnkunar á nýrnablóðflæði og GSH ásamt blóðsýringu með blóðklóríðhækkun (hyperchloremic acidosis). Hár styrkur natríums og klóríðs í jafnþrýstinni saltlausn getur þó verið hentugur við meðferð sjúklinga með vökvatap um meltingarveg og stundum nýru sem leitt hefur til efnskiptalýtingar því þá er gjarnan um að ræða tap á klóríðríkum vökva.1

Vegnar saltlausnir (balanced crystalloid solutions)

Vegnar saltlausnir dreifast um utanfrumu­ hólfið á svipaðan hátt og jafnþrýstin saltlausn og valda svipaðri rúmmálsaukningu blóðvökva. Hinsvegar hafa þessar lausnir ákveðna kosti fram yfir jafnþrýsta saltlausn

Glúkósalausnir

Hreinar glúkósalausnir og lausnir sem inni­halda bæði glúkósa og natríum eru ekki ætlaðar fyrir bráða vökva­ meðferð eða upp­ bótar­­meðferð við jónefna­skorti. Blandaðar glúkósa- og saltlausnir sjá einkum fyrir fríu vatni og viðhaldsþörf helstu jónefna, auk þess sem glúkósinn er orkugjafi. Hafa þarf í huga að orku­innihald í 1 lítra af 5% glúkósa er mjög lágt (200 hitaeiningar) og veitir lítinn næringar­ stuðning en nægir þó til að fyrir­ byggja blóðsykur­fall. Glúkósa­lausnir dreifast jafnt um heildarvatnsrúmmál líkamans og hafa mjög takmörkuð og skammvinn áhrif á blóðrúmmál. Þessar lausnir eru því gagnlegar til að koma í veg fyrir einfalda vatns­þurrð (dehydration) og geta verið gagnlegar sem viðhalds­ meðferð. Notkun glúkósalausnar getur valdið blóðnatríum­ lækkun ef hún er gefin með of miklum hraða. Þessi áhætta er mest hjá öldruðum, sjúklingum á með­ ferð með tíazíð-þvagræsi­ lyfi og sjúklingum með heilkenni óviðeigandi hömlunar á þvag­aukningu (syndrome of inappropriate antidiuresis).1

Kvoðulausnir Albúmín

Albúmínlausnir innihalda albúmín (4-5%) í saltlausn og eru flokkaðar sem kvoðulausnir.

Framleiðsla þeirra fer fram með sundrun á blóði manna og hitameðferð til að fjar­lægja mögulega sýkingarvalda. Lausnin er mjög dýr í framleiðslu og takmarkar kostnaður því notkun hennar.1, 25 Albúmín, eins og aðrar kvoðulausnir, er talið hafa þann kost að haldast betur innan æða og auka þannig blóð­

Tilbúnar kvoðulausnir

Mikill kostnaður við notkun albúmínlausna leiddi til þróunar tilbúinna kvoðulausna.

Dæmi um tilbúnar kvoðulausnir eru hýdroxý­ etýlsterkja (HES) og gelatín.25 Þekkt er að HES safnast upp í vefjum eins og húð, lifur og nýrum og lausnin getur valdið blóðstorku­ röskun, einkum fíbrínsundrun (fibrinolysis).25 Mælt er gegn notkun allra tilbúinna kvoðu­ lausna við bráðameðferð vegna skorts á rann­ sóknum sem sýna fram á ávinning þeirra fram yfir saltlausnir og aukins kostnaðar. Þá hafa rannsóknir sýnt að HES eykur áhættu á bráðum nýrnaskaða og hefur einnig tengsl við aukna dánartíðni.9,25,37 Notkun þessara vökva­ tegunda hefur því farið ört minnkandi hér á landi.

Val á viðeigandi tegund og skömmtun vökva Meðferð blóðrúmmálsminnkunar felst í að meta og meðhöndla undirliggjandi orsök vökva­taps, greina raskanir á jónefna- og sýruog basajafnvægi ásamt því að bæta upp vökva­ tapið. Öll þessi atriði hafa áhrif á val á tegund vökva og hraða innrennslis (Tafla II).1

37

rúmmál meira og dreifast minna yfir í millivef en saltlausnir.25 Frá fræðilegu sjónarmiði er albúmínlausn því talin vera heppileg við bráðameðferð sjúklinga með blóðrúmmáls­ minnkun og einnig við meðferð sjúk­linga með afbrigðilega vökvadreifingu og mikinn bjúg.25,32 Ennfremur er albúmín talið hafa langvirkari áhrif en tilbúnar kvoðulausnir.25 Rannsóknir hafa sýnt að albúmín hefur kröftugri áhrif á blóðflæði­tengda (hemodynamic) þætti líkt og mið­lægan bláæða­þrýsting og meðal­slagæða­ þrýsting (mean arterial pressure) en saltlausnir.9 Á hinn bóginn hefur ekki tekist að sýna fram á bætta útkomu sjúklinga sem fá albúmín í saman­ burði við saltlausnir við bráða­ meðferð.25, 33-34 Þá hefur ekki verið sýnt fram á ávinning af notkun albúmín­lausna fram yfir salt­­ lausnir hjá sjúk­ lingum með lágan styrk albúmíns í blóð­ vökva.35 Athyglisvert er að notkun albúmín­ lausna hjá sjúk­ lingum með alvar­ lega höfuð­ áverka í kjölfar slyss virðist auka dánartíðni.36 Albúmínlausnir með lágan styrk af natríum hafa verið notaðar hjá sjúklingum með truflun á dreifingu á vökva og bjúg með það að markmiði að draga vökva úr millivef inn í innanæðarýmið til að bæta virkt blóðrúmmál og auka þannig blóðflæði til nýrna og útskilnað á natríum og vatni. Þessi notkun á albúmínlausnum er mjög sérhæfð og ætti við þessar aðstæður ætíð að vera í höndum sérfræðinga.32

efni

Saltlausnir

þar sem þær innihalda lægri natríumstyrk og talsvert minni klóríðstyrk. Þá innihalda þær gjarnan kalíum, kalsíum og magnesíum, auk jafna (buffers) sem umbreytast í bíkarbónat.

Eru þessar lausnir þannig heppilegri frá lífeðlisfræðilegu sjónar­ miði þar sem samsetning þeirra líkist utanfrumu­vökva. Því hafa vegnar saltlausnir mögulega kosti fram yfir jafnþrýstna saltlausn við bráðameðferð og fyrir almennt viðhald vökvarúmmáls. Lausnir sem innihalda laktat eða aðra tegund jafna (buffers) geta hentað vel hjá sjúklingum með blóðsýringu, sem oft er fyrir hendi þegar bráðrar vökvameðferðar er þörf. Lausnir á borð við Ringer-asetat, sem er mikið notuð á sjúkrahúsum hér á landi, tilheyra þessum flokki.1 Þar sem Ringer-lausnir inni­ halda kalíum hefur verið haldið fram að þær séu líklegri til að valda blóðkalíumhækkun en hrein NaCl-lausn. Magn kalíums í Ringerlausnum er þó mjög lágt og hafa rannsóknir ekki sýnt fram á teljandi áhrif þessara lausna á styrk kalíums í sermi. Ringer-lausn er því talin örugg til notkunar hjá sjúklingum sem hafa blóðkalíumhækkun.4, 29-31

Ritrýnt Ritrýnt efni

náttúru­legar eða til­búnar (synthetic).1,25 Helstu saltlausnirnar eru jafnþrýstin (0,9%) natríum­ klóríðlausn (NaCl) og vegnar (balanced) saltlausnir eins og Ringer-asetat, Ringerlaktat og Plasmalyte. Helstu kvoðulausnirnar eru albúmínlausnir og sterkjulausnir, til dæmis hýdroxýetýlsterkja (HES) og gelatín (Tafla I).1, 25, 28 Jónir saltlausna komast auðveldlega gegnum háræðaveggi. Kvoðulausnir hafa sameindir á dreif í burðarvökva (carrier solution) sem komast ekki yfir hálfgegndræpa himnu háræðaveggsins vegna stærðar sinnar. Því haldast þær frekar í innanæðarými og eru taldar auka blóðrúmmál betur en saltlausnir.25,28 Saltlausnir eru margfalt ódýrari en kvoðulausnir í framleiðslu.9, 28

Tafla II. Tegundir vökvameðferðar, helstu ábendingar og val innrennslisvökva til notkunar.

Viðhaldsmeðferð

Uppbótarmeðferð

Ábendingar

Sýklasóttarlost Bruni Blæðing

Skert fæðuinntaka: • heilaslag • garnastífla • skert vitræn hæfni • meðvitundarskerðing Í og eftir skurðaðgerð

Uppköst Niðurgangur Flóðmiga Hiti Bruni

Val á innrennslis­ vökva­

1. NaCl (0,9%) eða vegnar saltlausnir 2. Albúmín ef vökvaþörf er mikil 3. Blóðhlutagjöf ef við á

1. Glúkósalausnir eða vegnar saltlausnir 2. Saltlausnir við minni skurðaðgerðir 3. Saltlausnir eða kvoðulausnir við stærri skurðaðgerðir

Vegnar saltlausnir NaCl (0,9%) Glúkósalausnir

Athugasemdir

Gefa vökva hratt yfir stuttan tíma í stökum skömmtum og meta sjúkling reglulega

Oft er hægt að viðhalda vökvaþörf sjúklinga með gjöf um munn eða um magaslöngu

Val vökva fer eftir samsetningu vökvatapsins

38

Bráðameðferð

Ritrýnt efni

NaCl: Natríumklóríð.

Fyrst þarf að taka afstöðu til hvort þörf sé fyrir bráðameðferð. Annars eru eftirfarandi spurningar gagnlegar við mat á þörf fyrir vökvagjöf í æð:1 1. Getur sjúklingur fullnægt þörfum sínum fyrir vökva og jónefni með inntöku um munn eða gjöf um magaslöngu?

2. Þarf sjúklingur vökvagjöf í æð?

3. Hver er núverandi staða á vökva- og jónefnajafnvægi sjúklings?

4. Hver er meðalþörf sjúklings fyrir vökva og jónefni?

5. Er sjúklingur með óeðlilegt vökva- og/eða jónefnatap?

6. Er sjúklingur með röskun á dreifingu vökva?

Vökvameðferð um munn

Mikilvægt er að hafa í huga að öruggasta og skilvirkasta leiðin til að gefa vökva og jónefni er um munn. Því ætti ætíð að leitast við að bæta upp vökva- og jónefnatap með gjöf um munn þegar hægt er og forðast ætti notkun vökvagjafar í æð hjá sjúklingum sem geta borðað og drukkið. Íhuga ætti gjöf um magaslöngu ef ekki er talið öruggt að neyta fæðu um munn. Við bráða þörf fyrir vökvagjöf er þó jafnan nauðsynlegt að gefa vökva í æð.1 En þegar um vægan vökvaskort er að ræða og þegar vökvatap er þrálátt til lengri tíma má gefa saltríkan vökva um munn, til dæmis kjötkraft (bouillon) og staðlaðar saltlausnir til inntöku (oral rehydration therapy) en þær bjarga óteljandi mannslífum á ári hverju og þá sérstaklega í vanþróaðri hlutum heims þar sem dauði af völdum vökvaskorts vegna niðurgangs er algengur.22, 38-39

Bráðameðferð

Deilt hefur verið um hvort saltlausnir eða kvoðulausnir séu betri kostur í bráðameðferð um áratugaskeið.9 Kvoðulausnir eru taldar geta þanið út innanæðarúmmál betur en

salt­lausnir þar sem þær haldast í meira mæli innan æða og viðhalda onkótískum þrýst­ ingi betur. Saltlausnir dreifast hins vegar um allt utanfrumuhólfið og talið er að þær hafi takmarkaða og skammvinna verkun á rúmmál blóðvökva í sýklasótt.1 Saltlausnir eru taldar valda meiri uppsöfnun millivefsvökva en kvoðulausnir vegna vessunar út úr æðakerfi.1,25 Ítrekaðar kerfisbundnar yfir­ ferðir og safn­ greiningar á slembiröðuðum meðferðar­ prófunum hafa verið gerðar með tilliti til þessa. Ekki hefur þó enn tekist að sýna fram á mun milli vökvategundanna hvað varðar afdrif sjúklinga.25 Sumar rannsóknir hafa sýnt betri útkomu með notkun kvoðulausna í blóðflæðitengdum endapunktum á borð við miðlægan bláæðaþrýsting og meðal­ slagæðaþrýsting.9 Það hefur þó ekki skilað sér í klínískt mikilvægum mun nema í tilviki kvoðulausna með kröftug onkótísk áhrif, einkum HES-lausnar. Hinsvegar er nú mælt gegn notkun þessarar lausnar vegna auka­ verkana og aukinnar dánartíðni eins og áður hefur komið fram.1,9,25,28 Þar sem saltlausnir eru mun ódýrari og ekki verið sýnt fram á með vissu að þær hafi í för með sér alvarlegar aukaverkanir eða hafi síðri blóðrúmmálsaukandi áhrif en kvoðulausnir er mælt með notkun saltlausnar við bráða­ meðferð.1,9,25,28,40-41 Í núverandi leið­bein­ingum amerískra og evrópskra gjörgæslul­ ækna um meðferð sýklasóttar (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines) er mælt með að gefa saltlausn við bráðameðferð og að bæta við albúmíni þegar þörf er á miklu magni saltlausnar.9,37 Þó er ekki skilgreint hvað flokkast sem mikið magn og því óljóst hvenær ástæða er til að bæta við albúmínlausn.9 Ekki er mælt með einni saltlausn fram yfir aðra við meðferð sýklasóttar­ losts, enda eru full­ nægjandi samanburðar­rannsóknir ekki fyrir­liggjandi.37 Nýleg rannsókn sýndi að meðal fár­veikra einstaklinga á gjörgæslu dró notkun

veginna salt­ lausna úr dánartíðni, þörf fyrir skilunarmeðferð og viðvarandi skerðingu á nýrna­starfsemi samanborið við 0,9% NaCllausn á meðan rannsókn sem beindist að minna veikum einstak­lingum á bráðamóttöku leiddi ekki í ljós marktækan mun milli þessara lausna með tilliti til ofangreindra þátta.42-43 Vegin saltlausn verður því gjarnan fyrir valinu á gjörgæsludeildum. Sýnt hefur verið fram á að notkun albúmíns sé álíka örugg og notkun saltlausna, en yfirburðir þess í bráðameðferð hafa ekki verið sannaðir. Nokkrar rannsóknir hafa þó sýnt fram á bætta útkomu sé albúmín notað og er það því ráðlagt í núverandi leið­ bein­ingum.9,25,28,37,40-41,44-45 Ef orsök blóðrúmmálsminnkunar er blóð­tap vegna blæðingar getur verið þörf á blóðhluta­ gjöf.10 Ekki verður fjallað nánar um blóðgjafir í þessari grein.

Magn vökva sem þörf er á í bráðameðferð er mjög breytilegt.25 Við meðferð sýklasóttarlosts hafa samtök amerískra og evrópskra gjörgæslu­lækna mælt með hröðu innrennsli vökva í æð, að minnsta kosti 30 ml/kg á fyrstu þremur klukku­ stundunum, því rannsóknir hafa bent til að skjót viðbrögð bæti útkomu sjúk­­linga.46 Gefa ætti vökvameðferðina hratt í stökum skömmtum (bolus), til dæmis 500 ml á 15 mínútum í senn. Meta þarf stöðugt klín­íska svörun og blóðflæðiþætti ásamt því að vera á varðbergi gagnvart myndun lungna­ bjúgs.37,47-48 Vökvameðferð við sýklasótt, sem einkennist af mikilli röskun á vökvadreifingu, er sérstaklega vandasöm vegna þrálátrar vökvarúmmáls­ minnkunar innan æða, lágs blóð­ þrýstings, lítils þvag­ útskilnaðar og lélegs blóð­flæðis til vefja á sama tíma og til­ hneiging er til vökvasöfnunar sem getur haft skað­leg áhrif vegna bjúgs í líffærum og van­ starfsemi af þeim sökum. Mikilvægt er því að forðast óhóflega vökvagjöf og er ráðlegt að

Val á vökva til uppbótar fer eftir hvernig vökvatap hefur atvikast og hvort jónefna­ raskanir eru til staðar. Ef um blóðtap er að ræða er almennt notast við 0,9% NaCl, vegnar saltlausnir eða viðeigandi kvoðulausnir, ásamt blóðgjöf ef við á. Uppbótarmeðferð vegna taps á vökva um meltingarveg eða þvagveg fer yfir­leitt eftir eðli tapsins en 0,9% NaCl, vegnar salt­lausnir, glúkósa- og saltlausn (með eða án kalíum­ uppbótar) og 5% glúkósa­ lausn eru allar notaðar í þessum tilfellum.

Almennt er ekki mælt með kvoðulausnum fyrir uppbótarmeðferð.32 Mælt er með því að leiðrétta vökvaskort sem myndast hefur yfir lengri tíma varlega á nokkrum dögum nema brýn þörf sé á vökva­ uppbót eða leiðréttingu alvar­ legra jónefna­ raskana á borð við svæsna blóðkalíum­­lækkun.

Hröð leiðrétting á vökva- og jónefna­ skorti getur valdið alvar­legum fylgi­­kvillum, til dæmis osmósu­afmýlingar­­heilkenni ef langvinn blóðnatríum­lækkun er leiðrétt of hratt.32

Viðhaldsmeðferð

Völ er á ýmsum tegundum vökva til viðhalds­ meðferðar og hafa miklar umræður farið fram um hvaða vökvi sé besti valkosturinn. Álitið hefur verið að 0,9% NaCl hafi of háan

Þegar viðhaldsmeðferð er veitt er almennt ráð­ lagt að gefa 25-30 ml/kg af vatni, 1 mmól/kg af natríum og kalíum og 50-100 g af glúkósa daglega. Skömmtun vökva og jónefna fer þó eftir aðstæðum og því er einstaklingsmiðuð nálgun nauðsynleg. Þetta á ekki síst við um skurðaðgerðir sem eru mjög mismunandi að umfangi, auk þess sem undirliggjandi kvillar geta haft þýðingu.49 Sjúklingum sem gangast undir skurðaðgerð og þurfa vökvameðferð í æð má skipta í tvo hópa eftir áhættustigi, annars vegar einstak­ linga sem gangast undir minniháttar skurð­ aðgerðir og teljast hafa lága áhættu og þá sem gangast undir stærri og lengri skurðaðgerðir sem hafa mun meiri áhættu í för með sér.4 Sjúklingar með lága áhættu sem fá mikið magn saltlausnar (20-30 ml/kg) hafa betri útkomu hvað varðar verki, ógleði og svima og eru fyrr tilbúnir til að fara heim.4,50-51 Sjúklingar með mikla áhættu hafa hinsvegar gagn af aðhaldssamari vökvameðferð.4,52-54

Heimildir 1. National Clinical Guideline Centre (UK). Principles and protocols for intravenous fluid therapy. 2013 [sótt 18. desember 2019]. In: Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital [Internet]. London, United Kingdom: Royal College of Physicians [sótt 18 Desember, 2019]. Aðgengilegt á: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK333103/.

2. Jóhannesson AJ, Pálsson R. Raskanir á jafnvægi vatns, jónefna og sýru og basa. In: Ari J Jóhannesson, Davíð O Arnar, Runólfur Pálsson, Sigurður Ólafsson, editors. Handbók í lyflæknisfræði. 4th ed. Reykjavík, Ísland: Háskólaútgáfan; 2015.

3. Davidson SS. Davidson’s Principles and Practice of Medicine. 22nd ed.

United Kingdom: Elsevier; 2014.

4. Doherty M, Buggy DJ. Intraoperative fluids: How much is too much? Br J Anaesth. 2012;109(1):69-79.

Ætíð er mikilvægt að vanda til vökvagjafar í kjölfar skurðaðgerðar, ekki síst þar sem margir sjúk­ lingar hafa vökvadreifingarvandamál.

Fram­ farir í skurðlækningum, svæfinga­ lækningum og með­ ferð sjúk­ linga meðan á aðgerð stendur hefur minnkað þann tíma sem sjúk­lingar þurfa að vera fastandi, bæði fyrir og eftir skurð­aðgerðir. Jafnvel eftir stórar aðgerðir á kviðarholi kemst meltingar­vegurinn iðulega fljótt í gang á ný. Því má oft gefa fæðu og vökva um munn stuttu eftir aðgerð og þótt garna­hljóð séu ekki til staðar, þá bendir það ekki endilega til þess að fæða muni þolast illa. Því ætti að stöðva vökvagjöf í æð sem fyrst í kjölfar skurðaðgerðar.27

Lokaorð Meðferð vökvarúmmálsminnkunar er algengt klínískt viðfangsefni sem snertir næstum öll svið klínískrar læknisfræði. Vökvagjöf er því áskorun sem læknar glíma daglega við í störfum sínum. Von höfunda er sú að eftir lestur þessa yfirlits hafi lesandinn öðlast betri skilning á klínískri greiningu vökvarúmmálsminnkunar, kostum og göllum helstu innrennslisvökva, helstu ábendingum vökvagjafar og hvaða innrennslisvökvi er viðeigandi hverju sinni. Því ætti yfirlit þetta að styðja við vandaðar meðferðarákvarðanir þar sem vökvagjöf í æð er í öndvegi.

5. Klabunde RE. Renin-angiotensin-aldosterone system. Cardiovascular Physiology Concepts. 2016 [uppfært 12 August, 2016. Aðgengilegt á: https://www.cvphysiology.com/Blood%20Pressure/BP015.

6. Van der Mullen J, Wise R, Vermeulen G, et al. Assessment of hypovolaemia in the critically ill. Anaesthesiol Intensive Ther.

2018;50(2):141-9 7. Taghavi S, Askari. R. Hypovolemic shock. Treasure Island, FL, United States of America. StatPearls; 2019. Aðgengilegt á: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK513297/.

8. Dossetor JB. Creatininemia versus uremia. The relative significance of blood urea nitrogen and serum creatinine concentrations in azotemia.

Ann Intern Med. 1966;65(6):1287-99.

9. Martin GS, Bassett P. Crystalloids vs. colloids for fluid resuscitation in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2019;50:144-54.

10. Baskett PJ. ABC of major trauma. Management of hypovolaemic shock.

BMJ. 1990;300(6737):1453-7.

39

Ekki eru fyrirliggjandi skýrar leið­ beiningar um vökvamagn sem þeir sjúklingar ættu að fá en mælt er með að þvag­útskilnaði sé haldið á bilinu 0,5-1,0 ml/kg/klst. á meðan á skurð­­aðgerð stendur. Enn er ekki skýrt hvort salt­­lausnir eða kvoðu­­lausnir eða sam­nýting beggja tegunda lausna leiði til bestu útkomu hjá þessum sjúklinga­hópi.4 Þá hafa rannsóknir notast við mis­munandi skil­greiningar á lágri og hárri áhættu meðal sjúklinga sem gangast undir skurð­aðgerðir og því ekki hægt að setja fram einhlítar leiðbeiningar byggt á niður­ stöðum þeirra.

efni

Uppbótarmeðferð

natríum- og klóríðstyrk til að teljast ákjósan­ leg lausn fyrir viðhaldsmeðferð þar sem hún getur valdið upphleðslu á natríum og vatni, auk þess sem hár styrkur klóríðs í geti leitt til blóðsýringar með blóðklóríðhækkun. Vegnar saltlausnir eru skárri kostur þar sem þær inni­halda minna natríum og klóríð og ættu því síður að valda þessum röskunum. Þær innihalda einnig önnur jónefni sem gefa þarf þegar viðhaldsmeðferð er beitt. Glúkósalausnir henta vel til að gefa frítt vatn því glúkósinn flyst greiðlega inn í frumur og vatnið dreifist jafnt um vökvahólf líkamans. Því eru glúkósa­ lausnir gagnlegar til að koma í veg fyrir vatns­þurrð, auk þess sem glúkósinn hindrar ketóna­ myndun af völdum vannæringar, jafnvel þótt sykrungurinn komi lítið til móts við næringar­þörf. Notkun glúkósalausna getur leitt til blóðsykurshækkunar hjá sjúklingum með sykursýki eða skert sykurþol og þarf því að fylgjast grannt með blóðsykri hjá þeim sjúklingahópi.27

Ritrýnt Ritrýnt efni

takmarka upphaflegan vökvaskammt við 2-3 lítra. Vegna þessara vandkvæða er brýnt að vökvagjöf fyrir sjúklinga með bjúg og röskun á dreif­ingu vökva sé stýrt af reyndum læknum. Þvagræsi­lyf ætti að nota með varúð þar sem þau geta minnkað blóðrúmmál og ætti fremur að leitast við að draga úr vökvagjöfinni. Náin vöktun vökva­jafnvægis er forsenda árangurs vökva­meðferðar hjá bráðveikum sjúklingum og er mælt með nákvæmri skráningu vökva­ gjafar og vökva­ útskilnaðar og daglegri þyngdar­mælingu ásamt klínísku mati á þróun vökva­ söfnunar með vandaðri líkamsskoðun.

Enn­fremur er mikilvægt að fylgjast með jón­ efnum í sermi daglega.32

40

Ritrýnt efni

11. McGee S, Abernethy WB, 3rd, Simel DL. The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic? JAMA. 1999;281(11):1022-9.

33. Brown RM, Semler MW. Fluid management in sepsis. J Intensive Care Med. 2018;34(5):364-73.

12. Cohn JN. Blood pressure measurement in shock. Mechanism of inaccuracy in ausculatory and palpatory methods. JAMA. 1967;199(13):118-22.

34. Winters ME, Sherwin R, Vilke GM, et al. What is the preferred resuscitation fluid for patients with severe sepsis and septic shock? J Emerg Med. 2017;53(6):928-39.

13. Zengin S, Al B, Genc S, et al. Role of inferior vena cava and right ventricular diameter in assessment of volume status: A comparative study: Ultrasound and hypovolemia. Am J Emerg Med. 2013;31(5):763-7.

35. Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. New Engl J Med. 2014;370(15):141221.

14. Shibata E, Nagai K, Ueda S, et al. The utility and limitation of inferior vena cava diameter as a dry weight marker. J Med Invest.

2019;66(1.2):172-7.

36. Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, et al. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. New Engl J Med. 2007;357(9):874-84.

15. Chardoli M, Ahmadi M, Shafe O, et al. Inferior vena cava diameter as a guide in hypotensive patients for appropriate saline therapy: An observational study. Int J Crit Illn Inj Sci. 2018;8(3):160-4.

37. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016.

Crit Care Med. 2017;45(3):486-552

16. Jalil BA, Cavallazzi R. Predicting fluid responsiveness: A review of literature and a guide for the clinician. Am J Emerg Med. 2018;36(11):2093-102.

38. Munos MK, Walker CLF, Black RE. The effect of oral rehydration solution and recommended home fluids on diarrhoea mortality. Int J Epidemiol. 2010;39 Suppl 1:i75-i87.

17. Doucet JJ, Ferrada P, Murthi S, et al. Ultrasonographic inferior vena cava diameter response to trauma resuscitation after 1 hour predicts 24-hour fluid requirement. J Trauma Acute Care Surg. 2020;88(1):70-9.

39. Sachdev HP. Oral rehydration therapy. J Indian Med Assoc.

1996;94(8):298-305.

18. Furtado S, Reis L. Inferior vena cava evaluation in fluid therapy decision making in intensive care: Practical implications. Rev Bras Ter Intensiva.

2019;31(2):240-7.

40. Annane D, Siami S, Jaber S, et al. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: The Cristal randomized trial. JAMA. 2013;310(17):1809-17.

19. Kalantari K, Chang JN, Ronco C, et al. Assessment of intravascular volume status and volume responsiveness in critically ill patients. Kidney Int. 2013;83(6):1017-28.

41. Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2001;135(3):149-64.

20. Dehghan M, Merchant AT. Is bioelectrical impedance accurate for use in large epidemiological studies? Nutr J. 2008;7:26.

42. Semler MW, Self WH, Rice TW. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. New Engl J Med. 2018;378(20):1949-51.

21. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis-part ii: Utilization in clinical practice. Clin Nutr.

2004;23(6):1430-53.

43. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in noncritically ill adults. New Engl J Med. 2018;378(9):819-28.

22. Roumelioti M-E, Glew RH, Khitan ZJ, et al. Fluid balance concepts in medicine: Principles and practice. World J Nephrol. 2018;7(1):1-28.

23. Sherman RA, Eisinger RP. The use (and misuse) of urinary sodium and chloride measurements. JAMA. 1982;247(22):3121-4.

24. Espinel CH, Gregory AW. Differential diagnosis of acute renal failure.

Clin Nephrol. 1980;13(2):73-7.

25. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. New Engl J Med. 2013;369(25):2462-3.

26. National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous fluid therapy for fluid resuscitation. 2013. In: Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital [Internet]. London, United Kingdom: Royal College of Physicians. Aðgengilegt á: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK333097/.

27. National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous fluid therapy for routine maintenance. 2013. In: Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital. London, United Kingdom: Royal College of Physicians. Aðgengilegt á: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK333100/.

44. Finfer S, McEvoy S, Bellomo R, et al. Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis.

Intensive Care Med. 2011;37(1):86-96.

45. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New Engl J Med. 2004;350(22):2247-56.

46. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New Engl J Med. 2001;345(19):1368-77.

47. Angus DC, Barnato AE, Bell D, et al. A systematic review and meta-analysis of early goal-directed therapy for septic shock: The ARISE, proCESS and proMISe investigators. Intensive Care Med. 2015;41(9):1549-60.

48. Rowan KM, Angus DC, Bailey M, et al. Early, goal-directed therapy for septic shock - a patient-level meta-analysis. New Engl J Med. 2017;376(23):2223-34.

49. Gottenborg E, Pierce R. Clinical guideline highlights for the hospitalist: The use of intravenous fluids in the hospitalized adult. J Hosp Med. 2019;14(3):172-3.

28. Alderson P, Schierhout G, Roberts I, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst. Rev. 2000(2):Cd000567.

50. Lambert KG, Wakim JH, Lambert NE. Preoperative fluid bolus and reduction of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery. AANA J. 2009;77(2):110-4.

29. O’Malley CM, Frumento RJ, Hardy MA, et al. A randomized, doubleblind comparison of lactated Ringer’s solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. Anesth Analg. 2005;100(5):1518-24.

51. Maharaj CH, Kallam SR, Malik A, et al. Preoperative intravenous fluid therapy decreases postoperative nausea and pain in high risk patients.

Anesth Analg. 2005;100(3):675-82.

30. Piper GL, Kaplan LJ. Fluid and electrolyte management for the surgical patient. Surg Clin North Am. 2012;92(2):189-205.

52. Tatara T, Nagao Y, Tashiro C. The effect of duration of surgery on fluid balance during abdominal surgery: A mathematical model. Anesth Analg.

2009;109(1):211-6.

31. Malbrain M, Van Regenmortel N, Saugel B, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: It is time to consider the four d’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care.

2018;8(1):66.

32. National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous fluid therapy for replacement and redistribution. 2013. In: Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital [Internet]. London, United Kingdom: Royal College of Physicians. Aðgengilegt á: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333089/

53. Kabon B, Akça O, Taguchi A, et al. Supplemental intravenous crystalloid administration does not reduce the risk of surgical wound infection.

Anesth Analg. 2005;101(5):1546-53.

54. Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: Comparison of two perioperative fluid regimens: A randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238(5):641-8.

Svimi af útlægum orsökum

Einar Kristinn Hjaltested Sérfræðingur í háls-, nefog eyrnalækningum

Inngangur Svimi er algeng orsök komu á bráðamóttöku. Í íslenskri rannsókn frá 2016 var svimi skráður sem aðalkvörtun sjúklings í um það bil 4% tilfella af öllum komum á slysa- og bráðadeild Landspítalans á fjögurra mánaða tímabili. Það er svipað hlutfall og sést hefur í rannsóknum frá öðrum löndum.1-3 Góður skilningur á orsökum svima og færni í uppvinnslu, það er í greiningu og meðhöndlun helstu mismuna­ greininga, er því mikilvægt tæki í vopna­búri lækna sem starfa á bráðamóttöku.

Svimi er hugtak sem notað er yfir margskonar vanlíðanartilfinningar og því er mikilvægt að gera sér grein fyrir því að ýmsar ólíkar orsakir geta legið þar að baki.4 Með kvörtuninni er algengt að fólk eigi við kröftuga snúnings­ tilfinningu eða aðra falska hreyfi- eða rúm­ áttunar­tilfinningu. Ekki er þó óalgengt að fólk noti orðið yfir jafnvægis­ leysi, dettni, að­ svif, óraunveru­leika­tilfinningu, ógleði, þrýsting í höfði eða jafnvel hjartsláttar­óreglu.5,6 Góð sjúkra­ saga er því lykil­­ atriði þegar sjúk­ lingur kemur inn á sjúkra­stofnun og kvartar yfir svima.

Samkvæmt nýlegu, alþjóðlega viðurkenndu flokkunarkerfi Bárány félagsins fyrir einkenni frá jafnvægiskerfi (vestibular system) innra eyrans er snarsvimi (vertigo) skilgreindur sem tilfinning líkamshreyfingar þegar engin

Fyrsta mat á svima byggist á því að meta hvort hann sé af útlægum eða miðlægum orsökum.

Ef um röskun í völundarhúsi (labyrinth) eða andar­taug (vestibular nerve) er að ræða er talað um svima af útlægum orsökum. Svimi telst af miðlægum orsökum þegar röskun á sér stað í andar­ kjörnum (vestibular nuclei) heila­stofns, í brautum milli andar­kjarna og litla heila, í heila­stofni, stúku (thalamus) eða heila­berki. Útlægar orsakir eru nánast alltaf góð­kynja á meðan mið­lægar orsakir geta verið alvar­legar, til dæmis heila­blóðfall.4,8 Í meiri­ hluta tilfella er þó um að ræða útlæga orsök.9 Í greininni verður fjallað almennt um upp­ vinnslu svima auk þess sem fjallað verður nánar um greiningu og meðferð helstu orsaka svima af útlægum orsökum.

Líffærafræði innra eyra Innra eyra mannsins (völundarhús) má skipta í tvo hluta; beinhluta (bony labyrinth) og himnu­ hluta (membranous labyrinth).10 Byggingar­einingar þessara tveggja hluta eru kuð­ungur (cochlea), önd (vestibule) og boga­ göng (semicircular canals).11 Kuðungur er heyrnarlíffæri innra eyrans en önd og bogagöng eru hluti af jafnvægiskerfi innra eyrans.12 Önd inniheldur kalkkristalakerfin (otolith organs) skjóðu (utricle) og skjatta (saccule), en þau nema línulega hröðun og krafta þyngdaraflsins.12 Himnuhluti boga­

ganga kallast boga­rásir (semicircular ducts).10 Í hvoru eyra eru þrjár vökvafylltar bogarásir sem kallast aftari (posterior), fremri (anterior) og hliðlæg (lateral) bogarás. Hlutverk þeirra er að nema breyt­ingu á horn­hröðun í sínu plani í gegnum hreyf­ingu vök­ vans í rás­ unum. Hreyfing hans beygir svokallaðar hár­skynfrumur (vestibular hair cells) í hvolfi (cupula), sem er sveigjan­ legur hlaup­ massi í biðu (ampulla) við enda boga­ rásanna. Við þetta áreiti senda hár­skynfrumurnar skynboð um hröðunar­ breytinguna sem varð, áfram eftir andar­taug.13 Andar­ taugin er önnur af tveimur greinum áttundu heila­ taugar, jafn­ vægis- og heyrnar­ taugar (vestibulocochlear nerve).11 Mynd 1 sýnir byggingu innra eyra.

Augn- og bogagangaviðbragð Svokallað augn- og bogagangaviðbragð (vesti­bulo-ocular reflex, VOR) er mikilvægt til þess að við­halda rúm­áttun og stöðugri mynd á sjón­ himnunni við hreyf­ingar höfuðs og líkama. Við­bragðið á hverjum tíma er ákvarðað út frá upp­lýsingum frá boga­rásum.14 Augntin (nystagmus) eru endurteknar og ósjálfráðar aughreyfingar sem undir eðlilegum kringum­ stæðum eru framkallaðar til þess að viðhalda sjónskerpu á hlut sem horft er á. Ef röskun verður á augn- og bogagangaviðbragðinu getur það valdið afbrigðilegu augntini sem svar við röngum boðum frá jafnvægiskerfi um hreyfingar líkamans.15

Uppvinnsla svima Saga

Við sögutöku er mikilvægt að fá fram upp­ lýsingar um upphaf, lengd, þróun yfir tíma og kveikjur einkenna. Mikilvægt er að spyrja um önnur einkenni, svo sem heyrnarskerðingu, suð eða þrýsting í eyra, ógleði, uppköst og jafnvægisleysi við göngu. Góð lyfjasaga er nauðsyn­leg þar sem lyf geta verið orsakavaldur svima, sérstaklega ef mörg lyf eru tekin samtímis.4

Ritrýnt Ritrýnt efni

Guðrún Kristjánsdóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020

líkamshreyfing á sér stað, eða tilfinning brenglaðrar líkamshreyfingar við eðlilegar höfuðhreyfingar. Hugtakið felur í sér allar falskar hreyfitilfinningar, hvort sem það er snúningur, línuleg eða lóðrétt hreyfing. Svimi sem ekki er snarsvimi (dizziness) er sam­ kvæmt flokkunar­ kerfinu skilgreindur sem til­finning trufl­aðrar eða skertrar rúmáttunar (spatial orientation) án falskrar eða brenglaðrar skynjunar hreyf­inga.7 Í þessari grein er orðið svimi notað sem regnhlífar­hugtak yfir snar­ svima og svima sem ekki er snarsvimi. Þegar sérstaklega er fjallað um snarsvima er það hugtak notað.

efni

41

Greining og meðferð

augna­ ráðinu á fasta punktinum má reikna með því að jafnvægis­kerfið virki sem skyldi með því að valda upp­bótar augn­hreyfingu á móti höfuð­ hreyfingunni. Ef veikleiki er til staðar í boga­rásum annars eyrans byrja augun á því að færast með höfðinu og leiðrétta sig svo með því að fara til baka á fasta punktinn með augnrykk.20 Með nútíma tækni má nálgast þetta á hlutlægari hátt með aðstoð hreyfimynda höfuðhnykkjaprófs (video head impulse test).21

42

Með sjónmisvægisprófi er kannað hvort um skekkjufrávik (skew deviation) sé að ræða, en það bendir til miðlægra orsaka. Prófið er framkvæmt á þann hátt að annað auga sjúklings er hulið. Ef lóðrétt hreyfing sést á þessu auga þegar hulan er tekin frá, þá er til staðar skekkjufrávik.22

Ritrýnt efni

Ef einkenni benda til stöðusteinaflakks (benign paroxysmal positional vertigo) skal fram­kvæma sérstök klínísk próf til greiningar þess.4, 16 Fjallað verður um þau hér að neðan.

Rannsóknir Mynd 1. Bygging innra eyra.

Skoðun

Fyrst skal útiloka mögulegar orsakir utan innra eyra. Óeðlileg teikn við taugaskoðun geta bent til miðlægra orsaka. Eyrnabólga í mið- eða ytra eyra getur valdið svima og því er rétt að framkvæma nákvæma eyrnaskoðun.

Heyrnarmæling getur hjálpað til við að greina á milli ólíkra útlægra orsaka svima. Mæla skal réttstöðublóðþrýsting og framkvæma hjartalínurit hjá sjúklingum með einkenni sem gætu bent til orsaka frá hjarta- og æðakerfi.4,16 Lykilatriði í skoðun sjúklinga með svima er skoðun augnhreyfinga.8 Augntin er eitt af þeim megin teiknum sem sýnir fram á röskun í jafnvægis­ kerfinu. Við mat á augntini er kannað hvort fram kemur sjálfsprottið augn­tin eða augn­tin framkallað með áreiti, það er við stöðu­breytingar, með augnaráði utan miðju­ stefnu, með snúningi líkamans eða hitavakið (caloric test).17,18 Mikilvægt er að greina augntin vegna miðlægra orsaka (meinsemd í heilas­tofni eða litla heila) frá augntini af útlægum orsökum (meinsemd í innra eyra eða andartaug). Það sem greinir þarna á milli er að augntin af útlægum orsökum má bæla með því að einblína á fastan punkt. Við augntin af miðlægum orsökum gerist það síður. Hægt er að koma í veg fyrir áhrif bælingar á augntin af útlægum orsökum með notkun svo­kallaðra Frenzel gleraugna.8 Þau eru einnig með stækkunar­ glerjum sem auðvelda mat augn­ hreyfinga.16 Á undanförnum árum hafa verið þróuð innrauð hreyfimynda Frenzel gleraugu

(infrared video Frenzel‘s goggles) sem auðvelda enn frekar skoðun augntins. Á stofnunum sem búa yfir þar til gerðri tækni er augntin metið og skráð með svokallaðri augntins rafritun (electronystagmo­graphy, ENG) eða augntins hreyfimyndaritun (videonystagmo­ graphy, VNG)8.

Til þess að greina á milli útlægra og miðlægra orsaka bráðs andarheilkennis (acute vestibular syndrome) eru notuð þrjú skoðunaratriði sem saman hafa verið kölluð HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) próf. Þau eru höfuð­hnykkjapróf (head impulse test), mat á augn­tini og sjónmisvægis­prófi (test of skew). Með þeim má greina á milli útlægra og mið­lægra orsaka heil­kennisins með yfir 90% næmi. Það er næmari greining heldur en ef tekin er snemmbúin segulómmynd. Að lokum má skoða hvort röskun sé á eðlilegum augn­ hreyfingum sem kallast þjál eftirför (smooth pursuit) og augnrykkir (saccades). Að bæta þessum athugunum við er ennþá næmara í að gefa til kynna miðlæga orsök heldur en ef einungis eru framkvæmd HINTS prófin.18,19 Höfuðhnykkjapróf er próf sem notað er til þess að kanna virkni lárétta augn- og bogaganga­ viðbragðsins.18 Það er framkvæmt þannig að sjúklingur slakar alveg á í hálsvöðvum og horfir á fastan punkt fyrir framan sig.

Meðferðar­aðilinn tekur því næst um höfuð hans og snýr því til hægri eða vinstri með snöggri hreyfingu. Ef augu sjúk­lingsins halda

Sjaldan finnst orsök svima með blóðrannsókn.

Helst skal framkvæma blóðrannsókn hjá sjúk­lingum með undirliggjandi sjúkdóma og mæla þá blóðsykur og blóðsölt (electrolytes).

Ekki er mælt með kerfisbundnum mynd­ rannsóknum við uppvinnslu svima. Ráð­lagt er að framkvæma segulómmynd eða tölvu­ sneiðmynd af höfði ef skoðun sjúklingsins bendir sterklega til mið­ lægra orsaka eða sam­ ræmist ekki dæmi­ gerðum útlægum orsökum.4,23 Segul­ ómmyndun er næmari rann­ sókn en tölvu­ sneiðmyndun við þessar aðstæður.24

Umfjöllun um algengustu útlægu orsakir svima Stöðusteinaflakk (Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)

Sjúkdómurinn stöðusteinaflakk er algengasta orsök svima frá jafnvægiskefinu.25 Hann einkennist af köstum af svima og augntini sem standa stutt, oftast styttra en í eina mínútu.

Köstin hefjast í tengslum við breytingar á stöðu höfuðs, sem oftast verða samhliða stöðubreytingum annarra hluta líkamans. Ef sjúklingur er alveg hreyfingarlaus þá upplifir hann ekki svima. Ógleði og uppköst fylgja í sumum tilfellum.13 Það eru tvær megin kenningar sem notaðar hafa verið til þess að skýra meinmyndun sjúkdómsins. Sú kenning sem talin er skýra einkennin í flestum tilfellum kallast á ensku „canalithiasis“. Hún lýsir því að stöðusteinar frá eyrnavöluhimnu (otolithic membrane) skjóðu losni og fari yfir í innanvessa (endo­

5 4

B

Árið 1992 lýsti John M. Epley röð hreyfinga til meðferðar á stöðusteinaflakki í aftari bogarásum. Meðferðin kallast Epley handlag (maneuver) og hefur hún það fram yfir fyrri meðferðir að vera minna inngrip af hálfu læknisins og einnig minna krefjandi fyrir sjúklinginn. Handlagið er framkvæmt í beinu framhaldi af Dix-Hallpike prófinu.30 Önnur aðferð sem þykir jafn góð og Epley handlagið heitir Semont handlag.29 Mynd 2 sýnir framkvæmd Dix-Hallpike, Epley og Semont aðferðanna.

A C

B

A

B

C

Mynd 2. A) Dix-Hallpike prófið framkvæmt í skrefum 1 og 2. Epley handlagið framkvæmt í skrefum 3-5 í beinu framhaldi af Dix-Hallpike prófinu. B) Semont handlagið framkvæmt í skrefum a-c.

lymph) eins eða fleiri af bogarásunum. Ef ákveðið magn af stöðusteinum eru lausir veldur hreyfing þeirra óeðlilegum hreyfingum innanvessans. Hreyfing steinanna verður fyrir tilstuðlan þyngdaraflsins við höfuðhreyfingar í plani rásanna sem eiga í hlut. Þessar hreyfingar gefa falska tilfinningu höfuðhreyfinga, sem kemur fram sem svimi. Auk þess kemur fram augntin í plani viðkomandi bogarása. Í flestum tilfellum er orsök þess að stöðusteinar losna óþekkt en í einhverjum tilfellum kemur það í kjölfar höfuðhöggs eða sjúkdóma í innra eyra, svo sem völundarsvima (Ménière’s disease) eða andartaugabólgu (vestibular

neuritis).13 Stöðusteinaflakk er algengast í aftari bogarásum.26 Greining stöðusteinaflakks byggir fyrst og fremst á dæmigerðri sögu og skoðun. Grunur vaknar um sjúkdóminn þegar sjúklingur greinir frá endurteknum stuttum köstum af svima sem koma fram við að leggjast niður eða við snúning yfir á aðra hliðina í liggjandi stöðu. Þá ætti að koma fram augntin við sömu hreyfingar. Til er sérstakt próf fyrir hverja af bogarásunum til þess að greina hver þeirra inniheldur steina.27 Dix og Hallpike lýstu árið 1952 prófi sem greinir stöðusteinaflakk í aftari

Ef sjúklingur hefur sögu sem samræmist stöðusteinaflakki en Dix-Hallpike prófið sýnir einungis lárétt eða ekkert augntin, þá skal kanna stöðusteinaflakk í hliðlægu boga­ rásunum með prófi sem kallast bakleguveltipróf (supine-roll test).29 Ef það reynist jákvætt felst meðferðin í snúningsæfingum í liggjandi stöðu. Samkvæmt White et al. er meðferðar­ tæknin sem helst skal nota 360 gráðu snún­ingur sem byrjar með höfuðið í 90 gráðu snúningi í átt að eyranu sem veldur ein­kennum.31 Hliðlægu bogarásirnar eru næst lík­legastar til þess að valda einkennum stöðusteina­ flakks. Möguleiki er á því að steinar fari frá aftari bogarásum yfir í hliðlægu bogarásirnar við framkvæmd Epley handlagsins.29

Brátt andarheilkenni (Acute vestibular syndrome)

Brátt andarheilkenni samanstendur af kröft­ ugum snarsvima, ógleði og uppköstum, sjálf­ sprottnu augntini og jafnvægisleysi. Það kemur fram vegna skyndilegrar einhliða trufl­ unar á útlæga jafnvægiskerfinu.23 Algengasta orsök heil­kennisins er andartaugabólga.32 Sá sjúk­­dómur einkennist af skyndilegum lang­ varandi snarsvima sem dæmigert þróast á nokkrum klukkustundum yfir í kröftugan snarsvima sem varir í nokkra daga og batnar

43

3

efni

2

bogarásum. Það fer þannig fram að sjúklingur er látinn sitja uppréttur á skoðunarbekk. Sá sem skoðar tekur um höfuð sjúklings og færir höfuðið aftur þannig að hann liggi láréttur með höfuðið 20 gráðum neðan við lárétta línu líkamans. Höfuðið skal einnig snúa 30 til 40 gráðum til þeirrar hliðar sem prófa skal. Við stöðusteinaflakk í aftari bogarásum eyrans sem snýr niður í átt að bekknum ætti að koma lárétt snúningsaugntin í átt að því eyra við prófið. Það geta liðið nokkrar sekúndur þangað til augntinið kemur fram og það stendur síðan yfir í nokkrar sekúndur.28 Prófið hefur fengið nafnið Dix-Hallpike próf og samkvæmt klínískum leiðbeiningum frá 2017 skal greina sjúkling með stöðusteinaflakk í aftari bogarásum ef það reynist jákvætt. Ekki skal þó útiloka þá sjúkdómsgreiningu ef prófið reynist neikvætt þar sem neikvætt forspárgildi þess er ekki nógu hátt.29

Ritrýnt Ritrýnt efni

A

1

Ritrýnt efni

44

síðan á nokkrum vikum. Sumir sjúklinganna hafa þó leifar af ósértækum svimaeinkennum og ójafnvægi í nokkra mánuði á eftir.33 Þegar ein­hliða heyrnartap kemur fram í tengslum við svimann koma aðrar orsakir til greina, svo sem völundarhúsbólga (labyrinthitis), drep í völundarhúsi (labyrinthine infarction), utan­ vessa fistill (perilymph fistula)33 og völundarsvimi.28 Ekki er nákvæmlega vitað hver meingerðin er á bak við andartaugabólgu en talið er að sjúk­­dómurinn sé af völdum sértækrar bólgu í andartaug sem líklega myndast í tengslum við veirusýkingu.33 Það er þó aðeins í um helmingi tilfella sem einkenni andartaugabólgu koma í tengslum við greinanlega veirusýkingu.28 Sjaldan er lögð áhersla á að sannreyna hvort sjúkdómurinn orsakist af veirusýkingu þar sem hann hefur ekki alvarlegar afleiðingar í för með sér auk þess sem meðferð með veirulyfjum virðist ekki hafa áhrif á framgang hans.23, 34 Mikilvægt er að hafa í huga að alvarlegar mið­ lægar orsakir geta valdið bráðu andar­ heilkenni. Dæmi um það er heilablóðfall í litla heila. Aðeins í um helmingi tilfella af heila­ blóðföllum sem valda bráðu andarheilkenni koma fram önnur taugaeinkenni sem gefa til kynna að orsökin sé miðlæg. Snemmbúin segulómmynd eftir upphaf einkenna heil­ kennisins er ranglega neikvæð í rúmlega 10% tilfella af heilablóðföllum samkvæmt rannsókn frá 2009. Ef HINTS próf benda til útlægra orsaka bráðs andarheilkennis er það næmara til útilokunar heilablóðfalls heldur en neikvæð segulómmynd af höfði á fyrstu 24 til 48 klukkustundunum frá upphafi einkenna. Þær niðurstöður HINTS prófanna sem benda til útlægrar orsakar eru í fyrsta lagi eðlilegt augn- og bogagangaviðbragð í

Eðlilegt

láréttu höfuðhnykkjaprófi. Í öðru lagi sést ekki lárétt augntin sem breytir um stefnu eftir augnhreyfingum (bidirectional nystagmus), lóðrétt augntin eða snúningsaugntin. Í þriðja lagi sést ekki lóðrétt tilfærsla augna í skekkjufráviksprófi.32 Ef niðurstaða HINTS prófa útilokar ekki miðlæga orsök einkennanna skal framkvæma mynd­ greiningu á heilanum. Einnig ef ein­ kennin hófust skyndilega og sjúklingur er með áhættuþætti fyrir heilablóðfalli eða ef mikill höfuðverkur fylgir bráðum svima. Segulómun af höfði og æðamyndataka (angiography) skulu valin til myndgreiningar en ef ekki er aðgengi að slíkum rannsóknum skal taka tölvusneiðmynd.33 Bati útlægra truflana í jafnvægiskerfi fæst í fyrsta lagi með endurheimt á virkni útlæga jafnvægiskerfisins.33 Í öðru lagi með aðlögun miðlæga jafnvægiskerfisins (central vestibular compensation) að ójafnvægi í aðfærandi boðum frá útlægu jafnvægiskerfum sitthvors eyra.35 Þetta gerir það að verkum að flestir ná sér að fullu af einkennum sjúkdómsins þó ekki sé alltaf fullkomin endurheimt á virkni útlæga jafnvægiskerfisins. Rannsóknir hafa sýnt að hraða megi bataferlinu með því að gera stigvaxandi jafnvægisæfingar í því skyni að búa endurtekið til nýtt jafnvægi í aðfærandi boðum frá útlægu jafnvægiskerfunum, sem miðlæga jafnvægiskerfið þarf svo að laga sig að. Mikilvægt er að gera sjúklingum grein fyrir því að eðlilegt er að finna fyrir auknum svima meðan á þessum æfingum stendur og skal ekki túlka það sem versnandi sjúkdóm.33 Í bráðu andarheilkenni af hvaða orsök sem er má ráðleggja einkennameðferð við svima og ógleði. Mælt er með andhistamínlyfi svo sem

Skjóða

dífenhýdramíni (Benylan®) eða prómetasíni (Phenergan®) ásamt bensódíasepínlyfi svo sem díasepami (Stesolid®). Ekki skal taka bensódíasepínlyf í meira en 3 sólarhringa þar sem það er talið hægja á fyrrnefndu aðlögunarferli miðlæga jafnvægiskerfisins.36 Þar sem andartaugin liggur í þröngum gangi úr beini getur bólga í henni valdið þrýstingi á taugina og þannig blóðþurrð. Það er hugsanlega hægt að koma í veg fyrir þessa blóðþurrð með því að hefja sterameðferð með prednisóloni um munn eða metýl­prednisóloni í æð. Það gæti átt þátt í að auka virkni útlæga jafnvægiskerfisins á ný,36 þó að það hafi ekki verið sannað með óyggjandi hætti.37 Sjúkra­ þjálfun sem styður aðlögun miðlæga jafnvægis­kerfisins er ekki talin síður mikilvæg en lyfja­ meðferð. Mælt er með því að slík þjálfun hefjist við upphaf einkenna hjá sjúkra­ þjálfara sem hefur sérþekkingu á sjúkraþjálfun jafnvægis­kerfisins.36

Völundarsvimi (Ménière’s disease) Árið 1861 varð frakkinn Prosper Menière fyrstur til þess að lýsa einkennum heilkennis sem síðar fékk nafnið Ménières sjúkdómur eða völundar­svimi.38 Hann var sá sem uppgötvaði að heil­ kennið væri orsakað af skemmd í innra eyra. Það saman­ stendur af þremur dæmi­ gerðum ein­ kennum; svima, eyrnasuði (tinnitus) og sveiflu­ kenndu skyntauga­ heyrnartapi. Þessu getur fylgt til­ finning þrýstings í því eyra sem á í hlut, göngulags­ truflanir, köst af skyndilegum föllum (drop attacks) og ógleði.39 Einkennin koma í endur­ teknum köstum sem koma yfirleitt nokkrum sinnum á ári, en sjúkdómshlé geta varað í nokkra mánuði og jafnvel ár. Oftast er sjúk­ dómurinn einhliða, en getur komið fram í báðum eyrum.40 Andartaugabólgu má oftast

Innanvessabjúgur

Biða Egglaga gluggi Skjatti

Biða

Snigilgluggi

Innanvessi í jafnvægiskerfi

Innanvessi í kuðungi

Mynd 3. Mynd A) sýnir innra eyra án innanvessabjúgs. Mynd B) sýnir innra eyra með innanvessabjúg.

Utanvessi

• Tvö eða fleiri köst af svima eða snarsvima sem hvert varir frá 20 mínútum til 24 klukkustunda.

• Sveiflukennd einkenni frá eyrum (heyrn, suð eða fylling) í eyranu sem á í hlut.

• Einkenni skýrast ekki betur af öðrum sjúkdómi í innra eyra.

greina frá völundarsvima með því að útiloka teikn og einkenni frá kuðungi eyrans.28 Einnig er hægt að greina á milli sjúkdómanna með eðli svimans. Í völundarsvima varir sviminn sjaldan lengur en í nokkrar klukkustundir öfugt við andartaugabólgu þar sem hann varir yfirleitt í daga eða vikur.33

Kenningin um mikilvægi innanvessabjúgs í meinmyndun völundarsvima hefur verið studd með segulómmyndrannsóknum.39 Það sem flækir málið er að það eru ekki allir af þeim sem hafa innanvessabjúg sem hafa sögu um völundarsvima. Það eru ýmsir þættir sem talið er að geti valdið sjúkdómnum, til dæmis áverkar, sýkingar, blóðþurrð, sjálfsónæmi og erfðaþættir. Þar sem innanvessabjúgur virðist ekki valda völundarsvima í öllum tilfellum auk þess sem fleiri þættir hafa verið taldir líklegir orsakaþættir hans, er talið að um fjölþættar orsakir sé að ræða í meinmynduninni.41

Greining völundarsvima felur í sér sögu sem sam­ ræmist sjúkdómnum, heyrnarmælingu og mat á augnhreyfingum. Til þess að meta virkni jafnvægiskerfisins eru notuð augntins hreyfimynda­ritun og hita-/kuldaáreitis próf.

Svokölluð VEMP (vestibular evoked myogenic potential) próf eru notuð til þess að meta virkni kalkkristalakerfis og árangur meðferðar með gentamísíni, sem farið verður yfir hér að neðan. Á árunum 2005 til 2008 kom fram ný tækni í myndgreiningu innanvessabjúgs sem gerir mögulegt að staðfesta innanvesssabjúg í lifandi einstaklingum en áður var aðeins hægt að staðfesta hann með krufningu.

Nýja tæknin felur í sér skuggaefnisgjöf með gadolíníum klósambandi annað hvort í æð eða í miðeyra með stungu gegnum hljóðhimnu (intratympanic). Í framhaldinu er tekin þrívíddar segulómmynd til þess að sjá aðgreiningu á innan- og utanvessabilum innra eyrans. Það skal hafa í huga að ekki er línuleg fylgni á milli magns innanvessa­bjúgs og klínískra einkenna, en heyrn getur verið vel varðveitt þrátt fyrir áberandi innanvessabjúg.39 Ekki er heldur nauðsynlegt að staðfesta innanvessa­bjúg til þess að greina völundarsvima og skal ekki velja segulómmyndun fram yfir fyrrnefnd greiningarskilmerki við greiningu sjúkdómsins þegar skilmerkin eru að fullu uppfyllt.43

Greining völundarsvima getur verið krefjandi þar sem einkennin eru breytileg og heyrnar­ leysi sveiflukennt svo ekki næst alltaf að framkvæma heyrnarmælingu meðan á kastinu stendur. Þetta gerir það að verkum að oft líða ár frá því að fyrstu einkenni koma fram og þar til öll einkenni heilkennisins hafa verið staðfest.39 Það er ekki til eitt ákveðið klínískt próf sem greinir sjúkdóminn og því hafa verið gefin út greiningarskilmerki sem stuðst er við. Nýjasta útgáfa greiningarskilmerkjanna var gefin út árið 2015.42 Tafla I sýnir greiningarskilmerki völundarsvima.

Meðferð völundarsvima er einstaklingsbundin og miðar að því að lágmarka tíðni, lengd og alvarleika svimakasta. Því miður er ekki til meðferð sem stöðvar eða tefur framgang heyrnarleysis. Oft er byrjað á ráðleggingum um lágmörkun álags og lífstílsbreytingar sem fela í sér breytt mataræði með takmörkun salt-, koffín- og áfengisinntöku.41 Talið er að lítið magn salts í fæðu og mikil vatnsinntaka geti komið í veg fyrir losun hormónsins vasópressíns, sem eykur endurupptöku vatns í nýrum, og þannig hjálpað til við að viðhalda samvægi (homeostasis) í innra eyranu.43

Meinmyndun sjúkdómsins er ekki að fullu þekkt. Orsök hans er talin vera innanvessa­ bjúgur (endolymphatic hydrops) í himnuhluta völundarhúss. Það felur í sér að innanvessabil (endolymphatic space) völundarhússins þenst yfir á svæði sem venjulega er hluti af utanvessa­ bili (perilymphatic space) þess.39 Mynd 3 sýnir innanvessa­bjúg í innra eyra.

Næsti kostur í meðferð völundarsvima er gjöf lyfsins gentamísins í miðeyra. Það veldur óafturkræfri rýrnun á hárskynfrumum og taugaþekjufrumum (neuroepithelial cells) í innra eyra og nær þannig stjórn á svima­ köstum í völundarsvima. Þessu fylgir hætta á heyrnartapi en rannsóknir hafa verið þróaðar með það að markmiði að finna lægsta mögulega skammt af gentamísíni sem nær hámarks­ stjórn á svimaköstum.43 Niður­ staða Cochrane yfirlitsgreinar frá 2011 er sú að meðferðin virðist vera gagnleg gegn svima­köstum í völundar­svima en að það sé óhjákvæmilega einhver hætta á heyrnartapi.48 Seinustu meðferðarmöguleikarnir við völundar­ svima eru skurð­ aðgerðir. Til er skurð­ aðgerð sem kallast innanvessabelgs samveituaðgerð (endolymphatic sac shunt surgery). Talið er að með þeirri aðgerð megi fjarlægja aukalegan innanvessa úr innanvessa­ bilinu og þannig minnka líkurnar á svima­ köstum.41 Rannsóknum ber ekki saman um gagnsemi aðgerðarinnar49,50 og er hún því aðeins boðin þeim sem ekki fá bót hamlandi einkenna með fyrrnefndum lífstílsbreytingum og lyfjameðferðum.41 Aðrar aðgerðir sem koma til greina eru brottnám völundarhúss (labyrinthectomy) og aftenging andartaugar (vestibular neurectomy). Aftenging andar­ taugar er talin vera sú meðferð sem er áhrifa­ ríkust gegn köstum með skyndilegum föllum og einnig í því að gera sjúkdóminn óvirkan.

Möguleiki er á kuðungs­ ísetningu (cochlear

45

Hugsanleg greining (probable)

efni

Örugg greining (definite)

• Tvö eða fleiri sjálfsprottin köst af snarsvima sem hvert varir frá 20 mínútum til 12 klukkustunda.

• Lág- til meðaltíðni skyntaugatap, staðfest með heyrnarmælingu, í því eyra sem talið er eiga í hlut.

Heyrnartapið verður að vera í að minnsta kosti eitt skipti, á meðan á svima stendur eða fljótlega í kjölfar hans.

• Sveiflukennd einkenni frá eyrum (heyrn, suð eða fylling) í eyranu sem á í hlut.

• Einkenni skýrast ekki betur af öðrum sjúkdómi í innra eyra.

And-histamínlyfið betahistín er ráðlagt til meðhöndlunar svima í völundarsvima.41, 43 Í Cochrane yfirlitsgrein komast höfundar að þeirri niðurstöðuð að lyfið geti minnkað einkenni svima og þolist almennt vel en að þörf sé á rannsóknarniðurstöðum af hærri gæðum til þess að staðfesta jákvæð áhrif þess.44 Þvagræsilyf hafa verið notuð í gegnum tíðina í meðferð völdunarsvima og var talið að þau myndu minnka vökvaþrýsting í eyrunum og hægja þannig á heyrnartapi.41 Ekki eru til rannsóknarniðurstöður af nógu góðum gæðum til þess að sýna fram á áhrif þvagræsilyfja á einkenni sjúkdómsins.45 Bensódíasepínlyf má nota með skynsemi til þess að minnka einkenni frá jafnvægiskerfinu meðan á bráðu svimakasti stendur.41 Ef ekki næst að halda svimaköstum í skefjum með ofangreindum aðferðum er næsta skref að láta reyna á hljóðhimnurör í veika eyranu. Ávinningur þess er talinn vera að hafa áhrif á þrýsting í mið- og innra eyra.46 Þegar röri hefur verið komið fyrir er einnig möguleiki að gefa stera í miðeyrað47 og er talið að sú meðferð minnki bæði bólguog sjálfsofnæmissvörun líkamans.41 Fáar rannsóknir hafa verið gerðar til staðfestingar á gagnsemi þessarar meðferðar. Það er þó talið að einstaklingsmiðuð notkun hennar sé í lagi á grunni þess að lítil áhætta sé á fylgikvillum, svo sem heyrnartapi.43

Ritrýnt Ritrýnt efni

Tafla I. Greiningarskilmerki völundarsvima.42

implantation) samhliða brottnámi völundar­ húss ef um afgerandi tvíhliða heyrnar­ skerðingu er að ræða.43

Ritrýnt efni

46

Andarmígreni (vestibular migraine) Andarmígreni er ein af algengustu röskunum jafnvægiskerfisins og hrjáir allt að 1% almennings. Sjúkdómurinn felur í sér köst af einkennum frá jafnvægiskerfinu ásamt einkennum mígrenis. Önnur einkenni sem geta fylgt eru skammvinn heyrnareinkenni, ógleði, uppköst, örmögnun og næmi fyrir ferðaveiki.51 Köstin geta varað frá nokkrum sekúndum til nokkurra daga. Einkenni frá jafnvægiskerfi geta komið á sama tíma og mígrenishöfuðverkur. Andarmígreni getur einnig verið framkallað af sömu kveikjum og mígreni, svo sem tíðablæðingum, svefnóreglu, andlegu og líkamlegu álagi og fleiru.52 Ákveðin einkenni völundarsvima, það er heyrnartap, eyrnasuð og þrýstingur í eyra, geta fylgt andarmígreni. Einnig geta einkenni mígrenis komið fram í köstum völundarsvima, og því getur verið erfitt að greina á milli andarmígrenis og völundarsvima. Ef greiningarskilmerki völundarsvima eru uppfyllt, sérstaklega heyrnarleysi með heyrnarmælingu, þá skal einstaklingurinn greindur með þann sjúkdóm.51 Meinmyndun andarmígrenis er ekki að fullu þekkt en er líklega að einhverju leyti tengd mein­myndun völundarsvima.53 Sjúkdóm­urinn er álitinn undirtegund af höfuðverkja­mígreni með birtingarmynd röskunar í jafnvægis­ kerfinu. Þetta er talið gerast vegna þátta í heilanum sem jafnvægis­kerfið á sam­eiginlegt með ferlum sem taldir eru koma við sögu í meinmyndun höfuðverkja­mígrenis.52 Rann­ sóknir þar sem notast er við segulómmyndir af höfði hafa skoðað virkni sameiginlegra jafnvægis- og sársaukaboðferla frá heilastofni til svæða í heilaberki. Fyrri rannsóknir höfðu þegar sýnt fram á aukna virkni í stúku sjúklinga með andarmígreni á meðan jafnvægis­kerfi þeirra var áreitt. Ein kenning

segir að meinmyndun andarmígrenis stafi af vanmótun stúku- og barkarsvæða heilans. Þau svæði sinna úrvinnslu á bæði sársaukaboðum og boðum frá jafnvægiskerfi.54 Árið 2012 voru gefin út greiningarskilmerki til notkunar við greiningu sjúkdómsins (tafla II), en fyrir þann tíma hafði vantað alþjóðlega viðurkennda skilgreiningu.51 Ekki eru til nein klínísk próf til greiningar andarmígrenis. Líkamsskoðun er yfirleitt eðlileg á milli kasta en það sem getur sést í sjúkdómskasti er sjálfsprottið, höfuðhristings(headshaking) og stöðubundið (positional) augntin sem sést með Frenzel gleraugum eða augntins hreyfimynda­ ritun. Augntinið getur sam­ ræmst annað hvort miðlægum eða útlægum orsökum.55 Það er þó ekki nógu sértækt teikn til þess að vera hluti af greiningar­skilmerkjum.51 Meðferðarmöguleikar í boði fyrir sjúklinga með andarmígreni eru forvörn gegn kveikjum, lyfjameðferð, sjúkraþjálfun og með­ höndlun fylgi­kvilla. Ekki eru til gagn­reyndar niður­ stöður rannsókna sem styðja ákveðna meðferð. Byggir meðferðin því á reynslu meðferðar­aðila og hefbundinni meðferð við mígrenis­ höfuðverk. Fyrsta skref í með­ ferð skal alltaf vera að forðast kveikjur. Næsta skref er lyfjameðferð, annað hvort fyrir­ byggjandi eða einkennameðferð. Sömu lyf eru notuð í fyrirbyggjandi tilgangi eins og í mígrenishöfuðverk. Það eru beta blokkar, þunglyndislyf (þríhyrningslaga þunglyndislyf eða sértækir serótónín endurupptökuhemlar), kalsíum ganga blokkar, flogaveikilyf og kolsýru­ anhýdrasa hemlar. Einkennameðferð við svima í andarmígreni er svipuð og notuð er í bráðu andarheilkenni. Rannsóknir hafa sýnt fram á að sjúkraþjálfun hjálpar í meðferð jafnvægis­leysis hjá sjúklingum með andarmígreni en hafa skal í huga að það voru ekki slembistýrðar rannsóknir.52

Rof á efri bogagöngum (Superior semicircular canal dehiscence, SSCD) Rof á efri bogagöngum er sjaldgæf orsök svima sem fyrst var lýst af Minor et al. árið 1998.56 Það er heilkenni sem saman­stendur af einkennum og teiknum frá jafnvægis­kerfi sem koma fram þegar hljóð- eða þrýstings­ breytingar verða í miðeyra. Meðal einkenna sem geta komið fram eru svimi, langvinnt jafnvægisleysi og sveiflusýni (oscillopsia) með láréttu snúningsaugntini í sama plani og efri bogagöng. Heyrnareinkenni sem geta komið fram eru meðal annars leiðniheyrnartap,57 sjálfheyrn (autophony), ofnæm heyrn með beinleiðni (bone-conduction hyperacusia) á heyrnarmælingu, púlserandi suð, hljóðfælni og þrýstingstilfinning í eyra.58 Orsök sjúkdómsins er þynning eða algjör eyðing þess hluta gagnaugabeins sem liggur yfir efri bogarás eyrans.57 Þetta op hefur verið kallað þriðji gluggi beinvölundarhússins.

Ríkjandi kenning um tilkomu einkenna í heilkenninu segir að við þrýstingsbreytingar í miðeyra verði aukin hreyfing á innanvessa efri bogarásar vegna aukins rýmis í rásinni þegar himna hennar bungar út um opið á beininu. Þá er talið að við þetta verði hreyfing á biðu bogarásarinnar og þar með örvun hárskynfruma í hvolfi hennar.59 Ekki er vitað hver er undirliggjandi orsök rofsins, hvort það sé meðfætt eða áunnið með til dæmis höfuðhöggi. Talið er að blanda þessara þátta geti komið til.57, 58 Grunur vaknar um rof á efri bogagöngum þegar fram kemur saga um bæði heyrnareinkenni og svima sem framkallaður er af háum hljóðum eða þrýstingsbreytingum. Næsta skref er þá að framkvæma heyrnarmælingu. Á henni geta komið fram breytilegar niður­ stöður milli sjúklinga. Það sem helst styður greiningu sjúkdómsins er lágtíðni leiðni­ heyrnartap ásamt ofnæmri heyrn með bein­ leiðni á sama tíma og heyrnarviðbrögð (acoustic reflexes) eru eðlileg. VEMP próf er mjög gagnlegt til skimunar ef grunur vaknar um sjúkdóminn. Með því er hægt að greina

Tafla II. Greiningarskilmerki andarmígrenis.51

Andarmígreni

• Að minnsta kosti fimm svimaköst af meðal eða miklum styrkleika sem vara í 5 mínútur til 72 klukkustunda.

• Núverandi eða fyrri saga um mígreni með eða án áru samkvæmt alþjóðlegri flokkun höfuðverkja (ICHD).

• Einn eða fleiri af þáttum mígrenis fylgja að minnsta kosti helmingi andarmígreniskasta: 1. Höfuðverkur með að minnsta kosti tvö af eftirfarandi sérkennum: staðsett á annarri hlið höfuðs, púlserandi, meðal eða mikill sársauki, eykst við líkamsáreynslu.

2. Ljós- eða hljóðfælni.

3. Sýnarflogboði (visual aura).

• Ekki betur útskýrð af annarri jafnvægiskerfis – eða ICHD greiningu.

Líklegt andarmígreni

• Að minnsta kosti fimm svimaköst af meðal- eða miklum styrkleika sem vara í 5 mínútur til 72 klukkustunda.

• Aðeins annað af skilmerkjum tvö og þrjú fyrir andarmígreni eru uppfyllt (saga um mígreni eða þættir mígrenis meðan á köstum stendur).

• Ekki betur útskýrt af annarri jafnvægiskerfis- eða ICHD greiningu.

Hér að ofan hefur verið fjallað um nokkrar mismunagreiningar svima af útlægum orsökum. Það eru þó fleiri sjúkdómar sem koma til greina en ekki verður fjallað nánar um þá hér. Helst má nefna miðeyrnabólgu, utanvessa­fistil (perilymphatic fistula),16 snigil­ glugga­hersli (otosclerosis),4 sýkingar í eyra á borð við ristil (herpes zoster oticus)60 og andar­ paroxýsmíu (vestibular paroxysmia).61

Heimildir 1. Örnólfsson ÁE, Hjaltested E, Margrétardóttir ÓB, et al. Svimi á bráðamóttöku - vantar á okkur klíníska nefið? Læknablaðið 2016; 102: 551-5.

Svimi er algengt einkenni sem hefur margar mismunagreiningar. Það sem skiptir mestu máli í uppvinnslu svima er að greina hættulegar orsakir frá þeim sem ekki eru hættulegar til þess að hægt sé að bregðast skjótt við í þeim tilfellum sem líf og heilsa sjúklinga er í hættu. Þar skiptir góð saga og skoðun höfuðmáli þar sem greining á milli mismunandi orsaka er oft klínísk. Algengasta orsök svima er stöðusteinaflakk, en aðrar algengar orsakir eru andarmígreni og andartaugabólga.

Sjaldgæfari orsakir eru völundarsvimi og rof á efri bogagöngum.

18. Brandt T, Dieterich M. The dizzy patient: don’t forget disorders of the central vestibular system. Nature reviews Neurology 2017; 13: 352-62.

19. Zwergal A, Mohwald K, Dieterich M. [Vertigo and dizziness in the emergency room]. Der Nervenarzt 2017; 88: 587-96.

2. Kerber KA, Meurer WJ, West BT, et al. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg Med 2008; 15: 744-50.

20. Beynon GJ, Jani P, Baguley DM. A clinical evaluation of head impulse testing. Clinical otolaryngology and allied sciences 1998; 23: 117-22.

3. Kim AS, Sidney S, Klingman JG, et al. Practice variation in neuroimaging to evaluate dizziness in the ED. Am J Emerg Med 2012; 30: 665-72.

21. Halmagyi GM, Chen L, MacDougall HG, et al. The Video Head Impulse Test. Frontiers in neurology 2017; 8: 258.

4. Muncie HL, Sirmans SM, James E. Dizziness: Approach to Evaluation and Management. American family physician 2017; 95: 154-62.

22. von Brevern M. Acute dizziness and vertigo: The bedside testing is essential. J Neurosci Rural Pract 2015; 6: 133-4.

5. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME, et al. Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329-40.

23. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998; 339: 680-5.

6. Newman-Toker DE, Dy FJ, Stanton VA, et al. How often is dizziness from primary cardiovascular disease true vertigo? A systematic review. J Gen Intern Med 2008; 23: 2087-94.

7. Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T, et al. Classification of vestibular symptoms: towards an international classification of vestibular disorders.

Journal of vestibular research : equilibrium & orientation 2009; 19: 1-13.

8. West PD, Sheppard ZA, King EV. Comparison of techniques for identification of peripheral vestibular nystagmus. The Journal of laryngology and otology 2012; 126: 1209-15.

9. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. Southern medical journal 2000; 93: 160-7.

10. Ekdale EG. Form and function of the mammalian inner ear. J Anat 2016; 228: 324-37.

11. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray’s Anatomy for students. 3rd ed. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia 2015.

12. You P, Instrum R, Parnes L. Benign paroxysmal positional vertigo.

Laryngoscope Investig Otolaryngol 2018; 4: 116-23.

13. Argaet EC, Bradshaw AP, Welgampola MS. Benign positional vertigo, its diagnosis, treatment and mimics. Clinical Neurophysiology Practice 2019; 4: 97-111.

14. Raphan T, Cohen B. The vestibulo-ocular reflex in three dimensions.

Experimental brain research 2002; 145: 1-27.

15. Stahl JS, Leigh RJ. Nystagmus. Current Neurology and Neuroscience Reports 2001; 1: 471-7.

16. Spiegel R, Kirsch M, Rosin C, et al. Dizziness in the emergency department: an update on diagnosis. Swiss medical weekly 2017; 147: w14565.

17. Pietkiewicz P, Pepas R, Sulkowski WJ, et al. Electronystagmography versus videonystagmography in diagnosis of vertigo. International journal of occupational medicine and environmental health 2012; 25: 59-65.

24. Ahsan SF, Syamal MN, Yaremchuk K, et al. The costs and utility of imaging in evaluating dizzy patients in the emergency room.

Laryngoscope 2013; 123: 2250-3.

25. von Brevern M, Radtke A, Lezius F, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 710-5.

26. Korres S, Balatsouras DG, Kaberos A, et al. Occurrence of semicircular canal involvement in benign paroxysmal positional vertigo. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology 2002; 23: 926-32.

27. von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria. Journal of vestibular research : equilibrium & orientation 2015; 25: 105-17.

28. Dix MR, Hallpike CS. The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med 1952; 45: 341-54.

29. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update).

Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2017; 156: S1-s47.

30. Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1992; 107: 399-404.

31. White JA, Coale KD, Catalano PJ, et al. Diagnosis and management of lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo.

Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2005; 133: 278-84.

32. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009; 40: 3504-10.

47

Aðrar mismunagreiningar

Samantekt

efni

Meðferð heilkennisins felst í skurðaðgerð til lokunar á rofinu. Sú aðgerð sem er hefbundin og mest notuð heitir miðgrófar nálgun (middle fossa approach). Helsti galli aðgerðarinnar er að í henni felst talsvert inngrip vegna þess að gerð er kúpuopnun (craniotomy). Á undanförnum árum hafa minna ífarandi aðgerðir verið þróaðar til þess að stytta aðgerðartímann og hugsanlega minnka líkur á fylgikvillum. Ýmist er þá farið í gegnum stikilsbein (mastoid bone) eða gerð holsjárspeglun í lítilli kúpuopnun til þess að loka rofinu. Önnur lítið ífarandi aðferð

er að styrkja snigilglugga (round window) eyrans með brjóski eða vöðvahimnu til þess að koma í veg fyrir áhrif hins svokallaða þriðja glugga beinvölundarhússins. Frekari rannsókna er þörf til þess að kanna útkomu og árangur af þessum nýrri aðgerðum.57, 58

Ritrýnt Ritrýnt efni

hvort um röskun í mið- eða innra eyra er að ræða. Til staðfestingar á sjúkdómnum þarf að taka háskerpu tölvusneiðmynd af gagnauga­ beinum.58

33. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003; 348: 1027-32.

48. Pullens B, van Benthem PP. Intratympanic gentamicin for Meniere’s disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011: Cd008234.

34. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med 2004; 351: 354-61.

49. Pullens B, Verschuur HP, van Benthem PP. Surgery for Meniere’s disease.

Cochrane Database Syst Rev 2013: Cd005395.

35. Lewis RF, Nicoucar K, Gong W, et al. Adaptation of vestibular tone studied with electrical stimulation of semicircular canal afferents. J Assoc Res Otolaryngol 2013; 14: 331-40.

36. Spiegel R, Rust H, Baumann T, et al. Treatment of dizziness: an interdisciplinary update. Swiss Med Wkly 2017; 147: w14566.

37. Fishman JM, Burgess C, Waddell A. Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis). Cochrane Database Syst Rev 2011: Cd008607.

38. Moshtaghi O, Sahyouni R, Lin HW, et al. A Historical Recount: Discovering Meniere’s Disease and Its Association With Migraine Headaches. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology 2016; 37: 1199-203.

39. Gurkov R, Pyyko I, Zou J, et al. What is Meniere’s disease? A contemporary re-evaluation of endolymphatic hydrops. J Neurol 2016; 263 Suppl 1: S71-81.

40. Wright T. Meniere’s disease. BMJ clinical evidence 2015; 2015: 0505.

41. Wu V, Sykes EA, Beyea MM, et al. Approach to Meniere disease management. Canadian family physician Medecin de famille canadien 2019; 65: 463-7.

42. Goebel JA. 2015 Equilibrium Committee Amendment to the 1995 AAO-HNS Guidelines for the Definition of Meniere’s Disease.

Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2016; 154: 403-4.

43. Magnan J, Ozgirgin ON, Trabalzini F, et al. European Position Statement on Diagnosis, and Treatment of Meniere’s Disease. The journal of international advanced otology 2018; 14: 317-21.

44. Murdin L, Hussain K, Schilder AG. Betahistine for symptoms of vertigo.

Cochrane Database Syst Rev 2016: Cd010696.

45. Thirlwall AS, Kundu S. Diuretics for Meniere’s disease or syndrome.

Cochrane Database Syst Rev 2006: Cd003599.

46. Park JJ-H, Chen Y-S, Westhofen M. Meniere’s disease and middle ear pressure – vestibular function after transtympanic tube placement. Acta Oto-Laryngologica 2009; 129: 1408-13.

50. Welling DB, Nagaraja HN. Endolymphatic mastoid shunt: a reevaluation of efficacy. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2000; 122: 340-5.

51. Lempert T, Olesen J, Furman J, et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria. Journal of vestibular research : equilibrium & orientation 2012; 22: 167-72.

52. Furman JM, Marcus DA, Balaban CD. Vestibular migraine: clinical aspects and pathophysiology. The Lancet Neurology 2013; 12: 706-15.

53. Liu YF, Xu H. The Intimate Relationship between Vestibular Migraine and Meniere Disease: A Review of Pathogenesis and Presentation. Behav Neurol 2016; 2016: 3182735.

54. Colombo B, Teggi R. Vestibular migraine: who is the patient?

Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology 2017; 38: 107-10.

55. Polensek SH, Tusa RJ. Nystagmus during attacks of vestibular migraine: an aid in diagnosis. Audiology & neuro-otology 2010; 15: 241-6.

56. Minor LB, Solomon D, Zinreich JS, et al. Sound- and/or pressureinduced vertigo due to bone dehiscence of the superior semicircular canal.

Archives of otolaryngology--head & neck surgery 1998; 124: 249-58.

57. Chilvers G, McKay-Davies I. Recent advances in superior semicircular canal dehiscence syndrome. The Journal of laryngology and otology 2015; 129: 217-25.

58. Mau C, Kamal N, Badeti S, et al. Superior semicircular canal dehiscence: Diagnosis and management. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia 2018; 48: 58-65.

59. Hirvonen TP, Carey JP, Liang CJ, et al. Superior canal dehiscence: mechanisms of pressure sensitivity in a chinchilla model. Archives of otolaryngology--head & neck surgery 2001; 127: 1331-6.

60. Gondivkar S, Parikh V, Parikh R. Herpes zoster oticus: A rare clinical entity. Contemp Clin Dent 2010; 1: 127-9.

61. Brandt T, Strupp M, Dieterich M. Vestibular paroxysmia: a treatable neurovascular cross-compression syndrome. J Neurol 2016; 263 Suppl 1: S90-S6.

47. Kanegaonkar RG, Najuko-Mafemera A, Hone R, et al. Menière’s disease treated by grommet insertion. Ann R Coll Surg Engl 2019; 101: 602-5.

Leiðrétting Hér er komið á framfæri leiðréttingu við greinina “Klínísk nálgun sýru- og basaraskana: Efnaskiptasýring og efnaskiptalýting” sem birtist í Læknanemanum 2019;70:3039.

Höfundar: Stella Rún Guðmundsdóttir og Runólfur Pálsson.

Höfundum þykir miður að villandi framsetning er í Töflu II. Skilgreiningar á sýringu og lýtingu. Í skilgreiningu á lýtingu kemur fram að 7,45 > pH > 7,4 sem er ekki rétt og sama á við um sýringu þar sem segir að 7,4 > pH > 7,35. Þessi skilgreining á sýringu og lýtingu felur í sér viðeigandi aðlögunarviðbragð sem heldur sýrustiginu innan marka. Eftir á að hyggja er þessi framsetning líkleg til að valda ruglingi.

Leiðrétt útgáfa af töflu II. er hér fyrir neðan.

Tafla II. Skilgreiningar á sýringu og lýtingu.

pH >7,45 og lækkun á PCO2 eða hækkun á [HCO3 -]

Lýting

pH <7,35 og lækkun á [HCO3 -] eða hækkun á PCO2

Sýring

Fróðleikur Ritrýnt Ritrýnt efni

efni

49

Hin hliðin á læknanáminu Félagsstörf læknanema í gegnum árin

Af öllum greinum læknanámsins er ein sem höfð er í mestum heiðri, nefnilega félagslífið. Á sex árum göngum við saman í gegnum súrt og sætt og kynnumst betur en við þorum að viðurkenna, einkum eftir þrotlausar æfingar í líkamsskoðun. Félagsskapurinn fleytir okkur í gegnum erfiða tíma í náminu og vináttan er sennilega það dýrmætasta sem við tökum með okkur út í lífið. Læknanemar hafa enda verið mikilvirkir í félagsstörfum í gegnum árin og iðnir við að stofna félög til þess að halda utan um hagsmunabaráttu, skemmtanahald, forvarnarstarf eða hvað annað sem þeim dettur í hug. Markmiðið með þessari grein er að líta yfir farinn veg, segja frá víðtæku félagsstarfi læknanema og skrásetja söguna. lækna 2014 hótuðu lækna­nemar að sækja ekki um kandídata­stöður eða afleysinga­stöður og beittu þannig miklum þrýstingi.

Fróðleikur

50

Sólveig Bjarnadóttir Formaður Félags læknanema 2019-2020 Félag læknanema (FL) var stofnað 6. mars 1933 að frumkvæði Baldurs Johnsen, Bjarna Jóns­ sonar og Ólafs Geirssonar. Fyrsta baráttu­ málið var hið svokallaða “Taxtamál” og snéri að launakjörum læknanema sem stóðu þá í deilum við stjórn Klepps.

Kaup læknanema var þá um 150-300 kr á mánuði og kröfðust nemarnir hærra kaups.1 Samninga­ viðræður báru ekki árangur og nokk­ urrar óánægju gætti um málið eins og við mátti búast. Kjara­ mál hafa þannig löngum verið baráttu­ mál og lækna­ nemar hafa sýnt mikla samstöðu í þeim efnum.

Jafnvel hefur verið blásið til verkfalls­aðgerða þegar heilbrigðis­stofnanir hafa gert atlögu að kjörum lækna­nema. Má nefna að í kjaradeilu

Mynd 1. Auglýsing úr Læknanemanum 1970.

Frá stofnun FL hefur félagið einnig komið að ráðningu lækna­nema á heilbrigðis­stofnanir og hafði þróað sérstakt ráðningakerfi meðal annars til að sporna við frændsemi við ráðningar.

Lækna­ nemum var þá raðað af handahófi í sér­ staka forgangs­ röð og fengu að velja stöður eftir þeirri röðun. Þetta fyrirkomulag var þó dæmt ólöglegt af umboðsmanni Alþingis árið 2010 og er því ekki lengur við lýði.2 Af öðrum málum má nefna að stutt er síðan lækna­nemar fengu niðurgreiðslu á mat í mötu­neyti spítalans og fallið var frá kostnaði við nauðsyn­ legar bólusetningar. FL hefur þannig löngum staðið í ötulli baráttu fyrir læknanema og hefur ýmislegt unnist í þeim efnum. Helstu mál líðandi stundar varða aðild læknanema að Læknafélagi Íslands, aðgang að lyfjagagnagrunni Landlæknis, LÍN, aðstöðu og kennslumál.

Læknanemar hafa oft verið róttækir í sinni baráttu. Þannig hefur það verið yfirlýst stefna félagsins að það telji sér ekkert óviðkomandi sem varðar hag eða fræðslu læknanema. Árið 1983 var þannig stofnaður vinnuhópur FL

um afleiðingar af notkun kjarnorkuvopna en þá hafði verið nokkur umræða um þessi mál á alþjóðavettvangi læknanema.3 Markmið félagsins voru metnaðarfull og snéru að fræðslu almennings og hvernig mætti bregðast við kjarnorkusprengingu. Einnig kom upp sú hugmynd hvort kenna ætti „katastróf med“ sem hluta af læknanámi. Fyrsta verk vinnuhópsins var ítarleg upplýsingaöflun og þá voru áform um að halda opinn fræðslufund, koma „áróðri“ í fjölmiðla og birta grein í Læknanemanum. Því miður virðist starfsemin hafa dáið út og fundargerðarbók félagsins tekur snöggan endi. Þó voru stofnuð sama ár Samtök lækna gegn kjarnorkuvá og tóku læknanemar þátt í starfsemi þeirra.4 Kjarnorkuumræðurnar spruttu eins og áður sagði úr alþjóðastarfi læknanema en það á sér merkilega sögu. Alþjóða­ samtök lækna­ nema (Inter­national Federation of Medical Students’ Associations, IFMSA) voru stofnuð í Kaupmanna­ höfn 1951 og FL gerðist aðili 1957.5 Mark­miðið var að auka faglegt samstarf lækna­ nema óháð kyni, þjóð­ erni, trú eða stjórnmálaskoðun. Nú eiga félög læknanema frá 123 löndum aðild að IFMSA. Innan samtakanna starfa sex undir­nefndir á sviðum lýðheilsu, kennslumála, vísinda­starfs, kynheilbrigðis, mannréttinda og stúdenta­ skipta.6 Árið 1997 var íslensk kona, Björg Þorsteins­dóttir, kjörin forseti samtakanna en hún er eini Íslendingurinn svo vitað sé sem hefur gegnt ábyrgðarstöðu innan IFMSA.5 Samtökin þjóna sem vettvangur fyrir læknanema til að ræða ofangreind mál­efni og með IFMSA hafa læknanemar rödd innan stofnanna á borð við Sameinuðu þjóðirnar og Alþjóðaheilbrigðisstofnunina. Einnig hafa samtökin milligöngu um skipti­ nám læknanema en árlega fara íslenskir lækna­ nemar í skiptinám um allan heim. Ísland er jafnframt aðili að norrænu samstarfi lækna­

Kennsluháttum við Læknadeild hefur fleygt fram og eðli málsins samkvæmt þarf sífellt að aðlaga námið. Læknanemar hafa ekki látið sitt eftir liggja þegar kemur að kennslumálum en hafa þó á köflum þurft að sýna mikla biðlund. Þar má nefna að árið 1994 var haldin kennslumálaráðstefna FL þar sem farið var yfir nýtt kennslufyrirkomulag. Ein af kröfum nemenda var að ólífræn efnafræði yrði tekin af kennslu­ skránni enda væri hún kennd í framhalds­skólum.9 Þessi breyting fór loks í gegn árið 2017 við mikinn fögnuð nemenda, aldarfjórðungi seinna. Auk breytinga á náms­ skránni hafa læknanemar einnig barist fyrir fjöl­ breyttari kennslu­ háttum og bættri les­ aðstöðu svo dæmi séu nefnd. Hefð hefur verið fyrir því að glósur gangi milli árganga og á fyrri árum átti Félag læknanema umfangs­ mikið glósusafn. Þá hafði félagið einnig fest kaup á tveimur ljósritunarvélum sem þótti mikið framfaraskref. Glósurnar hafa nú færst yfir á rafrænt form og undirrituð veit ekki hvar umræddar ljósritunarvélar eru niður komnar. Ein stærsta breyting síðustu ára var þegar skipt var úr “numerus clausus” og tekið upp inntökupróf árið 2003. Á þeim tíma voru

Auk þess að berjast fyrir umbótum í kennslu­ málum hafa læknanemar skipulagt eigin kennslu í ýmsum greinum. Klínískir nemar miðla kunnáttu í blóðtökum, saumskap og öðrum læknis­verkum til yngri nema sem vilja ólmir stíga inn fyrir dyr spítalans. Þá hefur einnig verið skipulögð fræðsla fyrir aðra hópa en félögin Ástráður, Bjargráður og Hugrún fara í framhaldsskóla, grunnskóla og víðar og sinna forvörnum og lýðheilsu. Upphaf þessa starfs má rekja til ársins 1998 þegar stofnað var félag um forvarnarstarf lækna­ nema að norrænni fyrir­ mynd.10 Starfsemin hófst í núverandi mynd haustið 2000 með forvarnar­fyrirlestrum í framhaldsskólum.

Mynd 3. Læknaneminn frá árunum 1963, 1970. 1974 og 1995.

Nú hafa verið rakin í stuttu máli hlutverk Félags læknanema og samstarfsfélaga auk elju­ semi læknanema á alþjóðavettvangi, í kennslu­málum og við útgáfu. Þá er ótalið skemmtanahald sem er eins og áður segir stór grein innan læknanámsins og á sér merka sögu.

Hin fyrsta svokalla vísindaferð FL var haldin árið 1955. Ónefndur prófessor við Lækna­deild var fararstjóri og var ekið á Kópavogshælið, þaðan til Vífilsstaða, síðan að Reykjalundi og loks að Keldum. Í Stúdentablaðinu árið 1957 segir svo frá þessari merkilegu ferð: “Kastað var kveðjum á fyrirmenn, hús, fólk og fénaður skoðað af vísindalegum áhuga og víða þegnar góðgerðir”.11 Mikið vatn hefur runnið til sjávar síðan þá og nú er farið í vísindaferðir nær alla föstudaga, þá eru iðulega þegnar „góðgerðir“ hvar sem við komum. Auk þess er farið í nýnemaferð, haldin árshátíð, skíðaferð og fleiri viðburðir. Það er ljóst að læknanemar slá hvergi slöku við og eru einstaklega framtakssamur hópur. Húrra fyrir því, kæru læknanemar og fyrrverandi læknanemar!

51

Mynd 2.

Símaskrá Félags læknanema sem kom út undir heitinu Símphysis / Símfýsis.

Félagið hlaut síðar nafnið Ástráður og mark­ mið þess eru að stuðla að kyn­ heilbrigði og fækka kyn­ sjúkdómum og ótímabærum þungunum. Skyndihjálpar­ félagið Bjargráður var stofnaður 2013 og kennir skyndi­ hjálp með megin áherslu á endur­ lífgun. Þá var geðfræðslu­ félagið Hugrún stofnað 2016 af lækna­ nemum, hjúkrunar­ nemum og sálfræði­­ nemum og sinnir það fræðslu um geðheilbrigði og geð­ sjúkdóma.

Einnig eru starfandi Lýðheilsufélag lækna­nema, stofnað 2006,5 sem skipu­ leggur Bangsaspítalann og ýmis málþing og vorið 2019 bættist við félagið Friðrún sem hefur það markmið að efla áhuga og þekkingu á mann­ réttindum, friði og tengdum málefnum.

efni

Læknanemar hafa líka verið duglegir að láta í sér heyra með umfangsmikilli útgáfu­ starfsemi. Fyrsta ritið kom út árið 1940 og hét Læknisneminn. Blaðið var 12 síður og prentað í 100 eintökum. Næsti árgangur kom út 1946 og hét þá Læknaneminn. Útgáfan tók mikinn kipp á sjötta áratugnum og komu þá út allt að 3-4 tölublöð á ári.7 Síðan hefur blaðið komið út árlega með nokkrum hléum. Blaðið sem þú, lesandi góður, hefur í höndunum er 71. árgangur. Viðfangsefni Lækna­ nemans eru fjölbreytt og spanna fræði­ greinar, reynslusögur, skemmtiefni og allt sem læknanemum liggur á hjarta. Blöðin eru öll varðveitt af Félagi læknanema og eru mikill fjársjóður. Til að mynda getur þar að líta fjölskrúðugar myndir af sérfræðingum á sínum yngri árum með fyrirsögnum á borð við „Líf og lekandi í Læknadeild“. Þó leynist þar einnig grátbroslegt efni sem hefur illa staðist tímans tönn, samanber starfsauglýsingu fyrir eiginkonur eða unnustur læknanema árið 1970 (mynd 1).8 Auk Læknanemans var um árabil gefið út fréttablaðið Meinvörp sem hafði léttara yfirbragð og innihélt alls kyns gamanefni. Þá má ekki gleyma símaskrá lækna­nema sem var gefin út undir heitinu Símphysis, lengi vel með undirheitinu Lækna­ börn og nokkrir vinir þeirra (mynd 2). Útgáfa Meinvarpa og Símphysis lagðist af rétt eftir aldamótin 2000.

36 námspláss við Læknadeild en þeim hefur síðan fjölgað jafnt og þétt og nú hefur verið samþykkt að taka inn 60 nema haustið 2020.

Samfara þessu stendur jafnframt yfir heildræn endurskoðun á læknanáminu.

Fróðleikur Ritrýnt

nema sem kallast Federation of International Nordic Student’s Associations (FINO).

Norður­ löndin skiptast á að halda árlega ráðstefnu og nú síðast var ráðstefnan haldin á Íslandi með miklum glæsibrag.

EKG 101 Mikilvægt er að allir klínískir læknar hafi grunnþekkingu í að lesa hjartalínurit til að geta greint yfirvofandi hættu sem krefst skjótra viðbragða. Því ákváðum við í ritstjórn Læknanemans að útbúa leiðbeiningar um úrlestur hjartalínurits fyrir lækna­nema. Við fengum til liðs við okkur Hjálmar Ragnar Agnarsson, deildar­lækni á lyflækningasviði, og Helgu Margréti Skúladóttur, hjartalækni, en þau hafa bæði mikinn áhuga á að kenna læknanemum. Áður en þið byrjið að fara yfir þessar leiðbeiningar er smá inn­gangur því það er mikilvægt að skilja lífeðlisfræðina á bak við breytingarnar á riti því þá þarf maður ekki að læra neitt utan að.

Millivolt

Sveiflu­ hæð: 1 mV

Sveiflu­ hæð: 0,5 mV

Sekúndur

0,2 sek

Arna Kristín Andrésdóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020

52

Hjálmar Ragnar Agnarsson Sérnámslæknir í lyflækningum Helga Margrét Skúladóttir Lyf- og hjartalæknir

Fróðleikur

Lífeðlisfræði Hjartafrumur hafa neikvæða spennu uppá 90 mV yfir frumuhimnuna sem er viðhaldið með ATP-drifnum jónapumpum. Þetta gefur rafhallanda fyrir jákvætt hlaðnar jónir eins og natríum og kalsíum. Gangráðsfrumur hjartans (sinus- og AV-hnútur) hafa eiginleika sem kallaður er sjálfvirkni (automaticity). Það veldur því að kalsíumjónir leita sjálfkrafa inn í frumuna sem lækka neikvæðu spennuna sem er til staðar yfir himnuna. Við ákveðið þröskuldsgildi afskautast (depolarisation) fruman skyndilega og spennan verður jákvæð (30 mV). Afskautunin veldur svo afskautun í nálægum frumum og þannig ferðast bylgja afskautunar í gegnum hjartað og gefur okkur útslag á hjartalínuriti. Ferlið er flókið en natríumjónir og natríumgöng eru í lykilhlutverki við hraða afskautun annarra hjartavöðvafrumna enda er þéttni natríumjóna há í blóði og utanfrumuvökva og því mikill styrkhallandi sem gefur hraða leiðni (grannan QRS komplex). Kalíum hefur hins vegar styrkhallanda út úr frumunni enda er þéttni kalíum í utanfrumuvökva og blóði lág og kalíumjónir og kalíumgöng eru því í aðalhlutverki í endurskautun hjartans sem tekur lengri tíma en afskautunin.

1 sekúnda

0,2 sek

Mynd 1. Einn lítill kassi = 0,04 sek (40 msek) og 0,1 mV og einn stór kassi = 0,2 sek (200 msek) og 0,5 mV

Sinus-hnútur AV-hnútur His-búnt

Vinstri grein

Hægri grein

Purkinje þræðir Mynd 2. Leiðslukerfið

Leiðslukerfið Sinus-hnútur

Þar er sjálfvirkni hjartafrumna hröðust (6070 slög/mín) og því ræður sinus-hnúturinn hjartslættinum þannig hjartað er í sinus takti.

Sinus-hnúturinn er undir áhrifum frá: • Hjásemjuhluta (parasympathetic) sem hægir á hjartslættinum í gegnum flakktaug (vagus).

• Drifkerfishluta (sympathetic) sem hraðar á hjartslættinum og eykur samdrátt hjartans.

AV-hnútur

Ef sinus-hnúturinn bilar þá tekur við annar og hægari fókus. Sjálfvirkni í AV-hnút er 45 slög/mín en 30 slög/mín í sleglum.

His-búnt (bundle of His) Vinstri og hægri greinar (bundle branches)

Hægri grein leiðir í hægri slegil. Vinstri grein skiptist í framanverða og aftanverða grein og leiðir í vinstri slegil

Purkinje-þræðir

QRS komplex

Atriði sem þarf að þekkja til að lesa hjartalínuritið • Sinus-hnúturinn er staðsettur í hægri gátt og því afskautast hún fyrr. Þess vegna er fyrri hluti P-bylgjunnar afskautun hægri gáttar og seinni hlutinn er afskautun vinstri gáttar.

• Vegna viðkomu rafboðanna í AVhnútnum verður hjartalínuritið hljótt eftir P-bylgjuna (PR-segment).

Er P-bylgjan of há?

Er P-bylgjan of víð?

Á að snúa upp alls staðar nema í aVR. Ef öxullinn er brenglaður þá gæti verið staðvilltur (ectopic) fókus í gáttinni að byrja hjartsláttinn. Á að vera 2,5 litlir kassar.

Ef bylgjan er of há þá er meiri vöðvamassi að afskautast = hypertrophia. Á að vera <0,12 sek eða 3 litlir kassar.

Ef bylgjan er of víð þá er afskautunin lengi að klárast = hypertrophia .

R

R

Mynd 4. Tímabil og segment

T-bylgja: Endurskautun slegla

• Er orkukrefjandi ferli sem nýtir ATP drifnar jónapumpur.

Segment

• Eru ,,beinu” línurnar á milli bylgjanna.

• Segmentin geta verið niðurpressuð eða hækkuð.

PR-segment

ST-segment

S R

QS

Q

S R

Q S

Mynd 3. Mismunandi útlit QRS-komplexa

Tíminn sem líður frá enda afskautunar gátta þar til sleglar byrja að afskautast.

• Er bylgja +/- segment.

Tíminn frá upphafi afskautunar gátta að upphafi afskautunar slegla.

PR-interval

Endurspeglar leiðni í gegnum gáttir, AV-hnút og His-búnt. Á að vera styttra en 210 ms (einn stór + hálfur lítill kassi).

QT-interval

QRSinterval

Leiðslur

• Bylgja afskautunar sem ferðast frá jákvæðri elektróðu veldur niðursveiflu á EKG. • Þessu er öfugt farið í endurskautun, þ.e. bylgja endurskautunar sem ferðast að jákvæðri elektróðu veldur niðursveiflu á EKG. Jákvæð elektróða

EKG

Afskautun

Tíminn sem líður frá enda afskautunar slegla þar til endurskautun hefst.

Tímabil (interval) (Mynd 4)

R R'

ST segment QT tímabil

QRS-komplex: Afskautun slegla (Mynd 3)

• Ef fyrsta bylgjan vísar niður er hún kölluð Q-bylgja.

• Fyrsta bylgjan sem vísar upp er kölluð R-bylgja.

• Ef það kemur önnur bylgja sem vísar upp er hún kölluð R’-bylgja.

• Fyrsta bylgjan sem vísar niður á eftir R-bylgju er kölluð S-bylgja .

• Ef það er bara ein bylgja sem vísar niður er hún kölluð QS-bylgja.

QRS tímabil

Tíminn frá upphafi afskautunar slegla þar til endurskautun slegla er lokið.

Tíminn sem það tekur slegla að afskautast. Á að vera undir 120 ms.

• Leiðslur eru mismunandi sjónarhorn á rafvirkni hjartans.

• Bylgja afskautunar sem ferðast að jákvæðri elektróðu veldur uppsveiflu á EKG.

53

Snýr P-bylgjan rétt?

Ef P-bylgja er ekki til staðar þá er hjartslátturinn ekki uppruninn í sinushnútnum eða gáttirnar eru ekki að afskautast.

PR tímabil

Afskautun

EKG

Mynd 5. Upp- eða niðursveifla á EKG eftir því hvort afskautun ferðast að eða frá jákvæðri elektróðu

Útlimaleiðslur (Mynd 6)

Útlimaleiðslur eru búnar til þegar elektróður eru settar á alla fjóra útlimi. Þessar leiðslur horfa á hjartað í lóðréttu plani (frontal plane). Það má ímynda sér þetta sem stóran hring á líkama sjúklings sem er skipt niður í gráður.

Leiðslurnar skoða rafvirkni sem fer upp, niður, til hægri og vinstri í hringnum.

Hver elektróða er annað hvort gerð jákvæð eða neikvæð af EKG-tækinu (misjafnt eftir leiðslum). Hver leiðsla ,,horfir” á tilgreindan hátt á hjartað (angle of orientation).

• Leiðsla I: Vinstri handleggur er jákvæð leiðsla og hægri handleggur er neikvæð leiðsla. Angle of orientation er 0° • Leiðsla II: Fótleggir eru jákvæð leiðsla og hægri handleggur er neikvæð leiðsla.

Angle of orientation er 60° • Leiðsla III: Fótleggir eru jákvæð leiðsla og vinstri handleggur er neikvæð leiðsla.

Angle of orientation er 120°

efni

Það sem skiptir mestu máli fyrir okkur að vita um P-bylgjuna: Er P-bylgja til staðar?

PR segment

P bylgja

Fróðleikur Ritrýnt

P-bylgja: Afskautun gátta

T bylgja

-30°

-150°

0° +60° -

+

Leiðsla I

+90°

+120°

-

Leiðsla II

-

Leiðsla III

54

Fróðleikur

Leiðsla aVL

Hjartað slær í eðlilegum takti frá 60 til 100 slög/mín. Talað er um hjartsláttaróreglu þegar það verður truflun í hraða, reglu (regularity), uppruna eða leiðslu rafboðanna. Mikilvægt er að geta greint hjartsláttaróreglu á hjartalínuriti þar sem hún getur verið lífshættuleg.

Best er að skoða rhythm strip sem er oftast leiðsla tvö og neðst á blaðinu þegar maður greinir hjartsláttaróreglu.

Brjóstleiðslur (Mynd 8)

Sinus takttruflanir:

V2, V3, V4

Anterior hópur

I, aVL, V5, V6

Vinstri lateral hópur

II, III, aVF

Inferior hópur

aVR, V1

Hægri ventricular hópur

Skipulag við úrlestur hjartalínurits 1. Hraði Oftast er EKG tækið búið að reikna hraðann út en þó má nokkuð auðveldlega komast að hraðanum sjálfur. Ef takturinn er reglulegur er best er að finna QRS-komplex sem fellur á þykka línu (á stórum kassa) og telja þykku línurnar að næsta QRS-komplex. Ef næsti komplex lendir á fyrstu línu á eftir er hraðinn 300 slög/mín, næsta lína 150 slög/mín, þriðja 100 slög/mín, fjórða 75 slög/mín, fimmta 60 slög/mín og sjötta 50 slög/mín (300 - 150 100 - 75 - 60 - 50).

Ef takturinn er óreglulegur má telja 30 stóra reiti (6 sekúndur), telja fjölda QRS-komplexa á því bili og margfalda þá tölu með 10. Það er líka hægt að telja alla QRS-komplexa á rhythm strip og margfalda með 6.

+ Leiðsla aVF

Leiðsla aVR

2. Taktur

• aVL: Vinstri handleggur er jákvæð leiðsla og hinir útlimirnir neikvæð leiðsla. Angle of orientation er -30° • aVR: Hægri handleggur er jákvæð leiðsla og hinir útlimir neikvæð leiðsla. Angle of orientation er -150° • aVF: Fótleggir eru jákvæð leiðsla og hinir útlimir neikvæð leiðsla. Angle of orientation er +90° • Sex leiðslum er komið fyrir á bringunni í láréttu plani.

• Skoða rafvirkni sem fer í áttina til hverrar leiðslu.

+

Mynd 7. Augmented útlimaleiðslur

Mynd 6. Útlimaleiðslur

Augmented útlimaleiðslur (Mynd 7)

+

V1

Þegar hjartað slær í sinus takti er alltaf P-bylgja á undan öllum QRS-komplexum.

V2

Sinus tachycardia: Hraðtaktur er skilgreindur sem hjartsláttur yfir 100 slög/mín. Það er eðlilegt til dæmis við áreynslu en getur einnig verið einkenni hjartabilunar eða lungna­ sjúkdóms. Þá getur hraðtaktur verið eina einkenni ofvirks skjaldkirtils hjá eldra fólki.

Aftur

Sinus bradycardia: Hægtaktur er skilgreindur sem hjartsláttur undir 60 slög/mín. Ein­stak­ lingar í mjög góðu formi eru oft með 35-40 slög/mín. Helsta orsök hægtakts eru lyf eins og beta-blokkar, kalsíumganga-­ blokkar og ópíóðar. Getur orsakast af aukinni virkni í flakktaug og valdið yfirliði.

Sinus arrest: Sinus arrest er þegar sinus hnúturinn hættir að senda rafboð. Þá verður flöt lína á hjartalínuritinu án merkja um raf­ virkni og er kallað asystola. Oftast tekur þó einhver annar hluti hjartans við gangráðs­ hlutverkinu ef sinus hnúturinn bilar og þá sjást escape slög.

Supraventricular takttruflanir Gáttaflökt (atrial flutter) • Hringsól í gáttinni (Mynd 9).

• Reglulegur taktur (2:1, 3:1, 4:1 blokk).

• Sagtenntar bylgjur endurspegla hringsólið (rafboðin fara hring eftir hring) sem eru mest áberandi í inferior leiðslum enda liggur braut gáttaflökts vanalega milli

V3 V4 V5

V6

V6 V1 V2 V3 V4

V5

Fram Mynd 8. Brjóstleiðslur. V1 er komið fyrir í fjórða millirifjabili hægra megin við bringubeinið, V2 í fjórða millirifjabili vinstra megin við bringubeinið, V4 í fimmta millirifjabili í midclavicular línu vinstra megin, V3 á milli V2 og V4, V6 er komið fyrir í fimmta millirifjabili í midaxillary línu vinstra megin og V5 á milli V4 og V6.

neðri holæðar (inferior vena cava) og þríblöðkuloku (istmus eða haft) og svo upp í þak hægri gáttar. Í brjóstleiðslum erum við að horfa þvert á þessa braut og því er þar gjarnan flatneskja.

• Hraðinn í gáttum: 250-350 slög/mín sem endurspeglar þann tíma sem tekur að fara einn hring í hægri gátt.

• Hraðinn í sleglum: ½, ⅓, ¼ af hraða í gáttum. Það er að segja sleglahraði (púls) vanalega um 150 slög/mín eða 75 slög/mín en getur þó breyst slag frá slagi allt eftir því hversu treg leiðnin er í AV-hnútnum. Sympatíkus eykur leiðsluhraðann og flakktaug eða beta-blokkerar hægja á leiðninni. Við 2:1 blokk getur verið erfitt að greina flutterbylgjurnar en með því að beita nuddi á hálsslagæð (carotis) má hægja á leiðni AV-hnútsins en við það hægir

4 mikilvægar spurningar þegar taktur á EKG er metinn: Eru eðlilegar P-bylgjur til staðar?

Ef eðlilegar P-bylgjur með eðlilegum P-bylgju öxli (jákvæður í leiðslu II og neikvæður í leiðslu aVR) þá er upprunni takttruflunarinnar í gáttunum!

Er QRS-komplexinn grannur (<12 ms) eða gleiður (>12 ms)?

Ef grannur QRS-komplex þá er uppruni takttruflunar í/fyrir ofan AV-hnútinn. Ef gleiður QRS-komplex þá er uppruni takttruflunar í sleglunum (undantekning er pre-excitation (WPW)).

Hvert er sambandið milli P-bylgna og QRSkomplexa? Er samband á milli?

Ef það er P-bylgja á undan öllum QRS-komplexum þá er uppruni takttruflunar í sinus-hnút eða annars staðar í gáttinni. Ef ekkert samband er á milli P-bylgju og QRSkomplex (sérstaklega ef QRS er gleiður) = AV dissociation = Ventricular tachycardia

Mynd 9. Gáttaflökt (a.flutter)

Er takturinn reglulegur eða óreglulegur?

Mynd 10. Gáttatif (a.fib)

Paroxysmal atrial tachycardia • Reglulegur taktur.

• P-bylgjan er yfirleitt nær QRSkomplexinum en eðlilegt er (fókusinn er neðar í gáttinni).

• Hraði: 100-200 slög/mín.

Gáttatif (atrial fibrillation) (Mynd 10) • Óreiðukennd rafboð í gáttinni.

• Óreglulega óreglulegur taktur.

• Hraðinn í gáttum: 350-500 slög/mín og svokallaðar fibrillationsbylgjur á riti. Þessar bylgjur eru stundum nokkuð grófar og vel greinilegar og stundum mjög fíngerðar - nánast flatneskja á riti sem er talið endurspegla örvefsmyndun í gáttinni.

• Hraðinn í sleglum er misjafn eftir því hversu treg leiðnin er í AV-hnútnum og hægt að hraðastilla með beta-blokkerum (eða kalsíumganga-blokkerum).

Multifocal atrial tachycardia • Sjaldséður óreglulegur taktur. Sést nánast eingöngu hjá COPD sjúklingum í öndunarbilun.

• Að minnsta kosti þrjár mismunandi gerðir P-bylgja sem endurspegla fleiri en einn fókus í gáttinni.

• Hraði: 100-200 slög/mín (stundum <100 slög/mín).

AV nodal reentrant tachycardia (AVNRT) • Reglulegur hraðtaktur.

• Aukabraut í AV-hnútnum og hringsól rafboða innan AV-hnútsins. Kemst í gang af rétt tímasettu aukaslagi.

• Ef P-bylgjur sjást þá eru þær afturvirkar (retrograde).

• Hraði: 150-250 slög/mín.

• Sjúklingurinn lýsir kláru „ON“, það er að segja hjartað hraðar ekki á sér heldur “hrekk­ur í hraðtakt” og oftast kláru „OFF“ þegar hjartað hrekkur aftur í sinus (oft eftir örvun á flakktaug sem dregur úr leiðni AV-hnútsins og hringsólið þar með rofið).

Pre-excitation (WPW aukabraut, Kent búnt) í planinu milli gátta og slegla (Mynd 11) • Aukaleiðnibrautin er gerð úr vanalegum hjartavöðvafrumum og leiðir rafboðin án tafar (töfin í AV-hnútnum skapar PR-bilið) niður til sleglanna sem örvast því fyrr en skildi (preexcitation). PR-bil er styttra en 120 ms.

• Víðir QRS-komplexar vegna delta-bylgju í byrjun.

• Einstaklingar með þessa aukabraut eru yfirleitt í sinus-takti en geta farið í gleiðkomplexa hraðtakt >200 slög/

mín ef rafboðin fara að hringsóla niður aukaleiðnibrautina og aftur upp AVhnútinn.

Premature ventricular contraction (Mynd 12) • Aukaslög frá sleglum.

• Víðir (>120 ms) QRS-komplexar, enda er leiðnin í sleglinum utan leiðslukerfisins hæg.

• Útlit og raföxull segja okkur hvaðan í sleglunum aukaslögin koma. Aukaslög sem koma frá útstreymisrás hægri slegils (RVOT) gefa þannig útlit eins og við vinstra greinrof þar sem boðin fara frá hægri og yfir til vinstri án þess að fara eftir leiðslukerfinu.

• Koma yfirleitt fyrir tilviljunarkennt og eru oftast góðkynja.

• Ef þau koma fram skv. ákveðinni reglu er talað um Bigeminy fyrir einn sinus takt + ein PVC, Trigeminy fyrir tvo sinus takta + ein PVC, Quadrigeminy o.s.frv.

Ventricular tachycardia (Mynd 13) • Gleiðkomplexa reglulegur hraðtaktur.

• Engin tengsl á milli P-bylgju og QRSkomplexa.

• QRS-komplexar geta verið allir eins (monomorphic) eða mismunandi (polymorphic).

Ventricular fibrillation (Mynd 14) • Óreiðukennd rafvirkni í sleglunum. Sést yfirleitt bara í deyjandi hjörtum.

• Er í raun taktleysa þar sem margir

55

á sleglahraða og flutterbylgjurnar verða greinilegar. Einstaka sinnum sést 1:1 gáttaflökt sem getur gefið lífshættulegan sleglahraðtakt en hættan er fyrst og fremst til staðar hjá ungu fólki með mikla sympatíkus örvun til dæmis við hámarksáreynslu.

• Yfirleitt er auðvelt að rafvenda en erfitt að hraðastilla vel með lyfjum þar sem sleglahraðinn hoppar milli þess að vera 2:1, 3:1 og jafnvel 4:1 blokkað flökt.

efni

Mynd 12. PVC Quadrigeminy

Fróðleikur Ritrýnt

Mynd 11. Delta-bylgjur í WPW

fókusar eru virkir en engin samhæfing í rafvirkninni.

• Á hjartalínuritinu sjást engir alvöru QRSkomplexar heldur bara tif þar sem útslagið minnkar með tímanum þar til við fáum flatneskju (flatline) en þá er um seinan að stuða hjartað í gang.

Torsade de Pointes • Sést yfirleitt hjá sjúklingum með lengt QT-bil.

• Ef PVC fellur á lengda T-bylgju þá getur það komið af stað þessari truflun.

• Á hjartalínuritinu eru QRS-komplexarnir misháir og breyta um öxul og virðast hringast í kringum ákveðna grunnlínu.

AV-blokk 1° AV-blokk (Mynd 15) • • • •

Tregari leiðni í gegnum AV-hnútinn.

PR-bilið >200 ms. Öll slög eru leidd í gegnum slegla.

Hefur vanalega enga klíníska þýðingu.

Mynd 13. Ventricular tachycardia

Fróðleikur

56

2° AV-blokk Mobitz týpa 1 (Wenckebach) (Mynd 16) • PR-bilið lengist með hverju slagi þangað til það kemur P-bylgja sem leiðir ekki (QRS-komplex dettur út). Síðan endurtekur þetta sig.

• Endurspeglar oft ákveðna eðlilega raflífeðlisfræðilega eiginleika AV-hnútsins við örvun á flakktaug og því oftast eðlilegt, sér í lagi að nóttu til hjá ungu fólki.

Mobitz týpa 2 (Mynd 17) • Stöðugt PR-bil sem er oftast eðlilegt en án fyrirvara þá leiðir P-bylgja ekki. Endurspeglar jafnan sjúkt leiðslukerfi og hættu á tótal blokki.

3° AV-blokk (tótal blokk) (Mynd 18) • Engin tenging milli P-bylgju og QRSkomplexa.

• P-bylgjur eru oft með hraða um 60-70 slög/mín en QRS-komplexar eru með hraða 30-40 slög/mín.

• Stundum dettur P-bylgjan inn í QRSkomplex eða T-bylgju og sést því ekki alltaf.

• Lífshættulegt og alla jafna þörf á gangráðsísetningu.

3. QRS-komplex Greinrof Rafboðin komast ekki eftir leiðslukerfinu („hraðbrautinni“) og taka því lengri tíma sem endurspeglast í gleiðari komplex. Rétt er að taka fram að til eru fleiri gerðir greinrofa en

Mynd 14. Ventricular fibrillation

Mynd 15. Fyrstu gráðu AV-blokk

Mynd 16. Annarrar gráðu AV-blokk (týpa 1)

Mynd 17. Annarrar gráðu AV-blokk (týpa 2)

Mynd 18. Þriðju gráðu AV-blokk

hægra og vinstra greinrof sem ekki verður fjallað nánar um hér.

Hægra greinrof (Mynd 19) • QRS-komplex er >120 ms.

• RSR’ (kanínueyru) eða mjög há R-bylgja í V1 og V2 með ST lækkun og T-bylgju viðsnúningi.

• Gagnkvæmar (reciprocal) breytingar í V5, V6, I og aVL.

Vinstra greinrof (Mynd 20 og 21) • QRS-komplex er >120 ms.

• Breið R-bylgja eða R-bylgja með haki með lengdu uppslagi í leiðslum V5, V6, I og aVL og ST lækkun og T-bylgju viðsnúningur.

• Gagnkvæmar breytingar í V1 og V2.

• Vinstri snúinn öxull getur verið til staðar.

Gangráðstaktur (Mynd 22)

• Oftast eru settar leiðslur bæði í hægri gátt og hægri slegil. Við AV-blokk þjónar gáttarleiðslan fyrst og fremst því hlutverki að nema P-bylgju hjartans svo rafboðin sem sleglaleiðslan gefur séu rétt tímasett.

Við sjúkan sinus og AV-blokk sér maður tvö hök. Annað á undan P-bylgjum og seinna á undan breiðum, skrítnum QRSkomplex.

• Við sjúkan sinus-hnút er leiðsla í hægri gátt sem gefur örlítið hak fyrir P-bylgjuna. Það fer eftir því hvar elektróðurnar eru staðsettar í hjartanu hvernig útlitið verður á hjartalínuritinu.

• Við AV-blokk er leiðsla í hægri slegli sem gefur örlítið hak fyrir QRS komplexinn. Útlitið minnir á vinstri greinrof þar sem rafboðin komast ekki inn á vinstri grein leiðslukerfisins.

Mynd 19. Hægra greinrof

Mynd 20. Vinstra greinrof

Öxull

Mynd 22. Gangráðstaktur

-90°

-150° aVR

Vinstri snúinn öxull

aVL I

Hægri snúinn öxull

III +120° Mynd 23. Öxull

Eðlilegur öxull

aVF +90°

+

+/-

Vinstri snúinn öxull

+

-

Hægri snúinn öxull

-

+

Mjög hægri snúinn öxull

-

-

+ -

4. ST-segment -30°

Mjög hægri snúinn öxull

Eðli­legur öxull

II +60°

0°

• Við skoðum ST-segmentin til að meta hvort það sé merki um blóðþurrð í hjartanu.

• Súrefnisskortur veldur miklum breytingum á ST-segmentinu þar sem endurskautun hjartans er orkufrekt ferli (að öðru leyti er erfitt að skýra með vissu af hverju breytingarnar hafa þetta ákveðna útlit).

• Ef breyting er á ST-segmentum í þessum ákveðnu leiðslum bendir það á meinsemd þar sem svarar til kransæða hjartans: a. V1-V6 (Anterior) b. I og aVL (Lateral) c. II, III og aVF (Inferior)

efni

Mynd 21. Vinstra greinrof

Leiðsla Leiðsla Leiðsla I aVF III

Fróðleikur Ritrýnt

Öxull

57

• Stærsta útslagið er við apex hjartans.

Raföxullinn gefur okkur þannig upplýsingar um legu hjartans.

• Eðlilegur öxull er skilgreindur milli -30° að +90°.

• Skoðum þrjár leiðslur til að átta okkur á öxlinum - I, II og aVF.

A

R

T

P Q S

B

C

R

R

Mynd 27. Hyperkalemia T

P

T

P Q

Q

S

S

Mynd 24. ST-lækkun. A: Non-specific, B: Niðurhallandi, C: Láréttar

Mynd 28. Hypokalemia

Fróðleikur

58

Mynd 25. ST-hækkanir geta haft ýmiss útlit

V7 V8 V9

Mynd 26. Leiðslur V7, V8 og V9 (til að greina posterior infarct)

ST-lækkanir ST-lækkanir sem eru láréttar eða niðurhallandi geta verið merki um blóðþurrð (NSTEMI eða við áreynslupróf )(Mynd 24).

• Lækkunin verður að vera að minnsta kosti 0,5 mm í tveimur samliggjandi leiðslum.

• T-bylgju viðsnúningur (inversionir) > 1 mm djúpar í tveimur samliggjandi leiðslum þar sem R/S hlutfallið er >1 er einnig merki um NSTEMI.

• Hækkunin verður að vera að minnsta kosti 1 mm í tveimur samliggjandi leiðslum en í leiðslum V2 og V3 gildir eftirfarandi: ≥2 mm hjá körlum ≥40 ára, ≥2,5 mm hjá körlum <40 ára og ≥1,5 mm hjá konum á öllum aldri.

• Lokun á kransæð á bakvegg hjartans getur þó verið lúmsk þar sem það skortir leiðslur á hefðbundu hjartalínuriti sem endurspegla þann hluta hjartans.

Djúpar ST-lækkanir yfir framvegg geta þó í raun verið hækkanir yfir bakvegg. Þetta má staðfesta með því að færa þrjár brjóstleiðslur sem gefur okkur leiðslu 7, 8 og 9 (sjá mynd 26).

eru á riti þá ÞARF að bregðast við og lækka kalíum gildið.

• T-bylgjurnar hækka eftir því sem kalíum gildið er hærra.

• Eftir því sem kalíum gildið hækkar þá styttist PR-bilið og að lokum hverfa P-bylgjurnar.

• Að lokum víkkar QRS-komplexinn og rennur saman við T-bylgjuna.

Hypokalemía • ST-lækkun.

• T-bylgjan flest út og QT-bilið lengist.

• U-bylgja birtist.

5. T-bylgjur

Lokaorð

Blóðþurrð

Við vonum að þessi grein muni hjálpa ykkur að koma upp skipulagi við úrlestur hjartalínurita en tökum þó fram að umfjöllunin hér er ekki tæmandi. Venjið ykkur á að kíkja ekki strax á hvað tækið segir heldur reynið að lesa ritin sjálf og mynda ykkur skoðun. Æfingin skapar meistarann og því er um að gera að þræða ganga spítalans í leit að sem flestum hjartalínuritum til að leysa. Gangi ykkur vel!

• Í upphafi hjartadreps verða T-bylgjurnar háar (jafnvel hærri en QRS-komplexinn) en nokkrum klukkustundum síðar verða þær viðsnúnar (á hvolfi).

• Skoðum T-bylgjurnar samkvæmt sama skipulagi og ST-segmentin. d. V1-V6 (Anterior) e. I og aVL (Lateral) f. II, III og aVF (Inferior)

Kalíumbúskapur T-bylgjurnar skipta máli varðandi truflanir á kalíumbúskap því kalíumgöng spila lykil­ hlutverk í endurskautun hjartavöðvafruma.

ST-hækkanir

Hyperkalemía:

ST-hækkanir hjá einstakling með brjóstverk benda til algjörrar stíflu í kransæð (Mynd 25).

• EKG breytingar skipta meira máli en serum-gildið og því gildir að ef breytingar

Heimildir Thaler MS. The Only EKG Book You’ll Ever Need. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.

Myndaheimildir Life in the fast lane. www.litfl.com

Allt sem þú þarft að vita í klíník Að byrja í klínísku námi getur verið ógnvænleg tilhugsun. Flestir kannast við að ganga inn á nýja deild á mánudagsmorgni með hraðan hjartslátt, sveitta lófa og vera algjörlega týndur á deildinni sem og í lífinu. En ekki örvænta. Við erum hér til að leiðbeina ykkur þessi fyrstu skref á ýmsum deildum Land­ spítalans. Auk þess höfum við sett fram fróðleiks­mola sem munu vonandi gagnast ykkur í klínísku starfi.

Yfirborðskennd

Dýpri

Blárauð

Skarplega afmörkuð Rósa Harðardóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020 Viktoría Mjöll Snorradóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020

Smitsjúkdómadeild Lang flestir eiga erfitt með að ná utan um þann fjölda sýklalyfja sem í boði eru. Ef þú segir annað þá ertu að blekkja sjálfan þig. Vertu búin að hlaða niður Microguide og vinna þannig inn rokkstig hjá Sigurði Guðmundssyni.

Við ófá tilefni reynist nauðsynlegt að klæðast einangrunarfatnaði þegar farið er inn til sjúklings. Ekkert kemur upp um reynsluleysið þitt jafn mikið og að fara öfugt í sloppinn með tölurnar framan á.

Frá okkur: Algengt vandamál sem kemur upp á borð smitsjúkdómalækna eru húð- og mjúkvefja­ sýkingar. Þær algengustu eru heimakoma (erysipelas) og netjubólga (cellulitis) sem oftast koma á fótleggjum. Helstu eiginleikar þeirra eru listaðar í töflunni hér á eftir. Hafið í huga að oft getur verið erfitt að greina á milli.

Skyndilegt og meira veikir sjúklingar Satellite lesion (ofast í nára) Streptókokkar grúppu A (GAS) Pensillin

Dauf bleik Ekki skörp skil milli heilbrigðar og sýktrar húðar Ekki eins veikir sjúklingar Ekki satellite lesion S. aureus /GAS Cloxacillin/ Cefazolin

Frá sérfræðingum:

Ófáum aurum Landspítlans hefur verið eytt í CRP mælingar. Ef sterkur grunur er um sýkingu er í langflestum tilfellum óþarft að mæla CRP (sjokk) þar sem ólíklegt er að það muni hafa áhrif á klínískar ákvarðanir. Einnig er óþarfi að mæla CRP daglega í alvarlegum sýkingum í eftirlitsskyni.

Staphylococcus aureus veldur nær aldrei beinni þvagfærasýkingu og því ætti að leita að djúpri sýkingu, svo sem blóðsýkingu, hjartaþelsbólgu eða beinsýkingu ef hún greinist í þvagi.

Við lok meðferðar á hjartaþelsbólgu er óþarfi að óma hjarta en hrúður getur verið til staðar í 2-3 ár. Ræktið frekar blóð fáeinum dögum eftir lok meðferðar.

Meltingardeild Þegar þú gengur inn á meltingardeildina er eðlilegt að finna fyrir vægum einkennum IBS því nú hefst GRILL à la Einar Stefán fyrir alvöru. Guuuuuula er í sérstöku uppáhaldi hjá Einari og ekki reka upp stór augu þegar þú sérð heiðgulan einstakling á deildinni. Ef þú ferð á speglun skaltu ekki láta framhjá þér fara þau tækifæri að setja upp æðaleggi.

Frá okkur:

Mikilvægt er að mæla lífsmörk reglulega við blæðingu frá meltingarvegi. Hækkun á hjart­slætti kemur fram mun fyrr en lækkun á blóð­þrýstingi af völdum alvarlegrar blæðingar.

Einnig er gott að hafa í huga að um 80% blæðinga frá meltingarvegi stöðvast sjálfkrafa.

Frá sérfræðingum:

Ráðlagt er að gefa prótónpumpuhemjara (PPI) 10-15 mínútum fyrir mat til að ná sem bestum árangri meðferðar. Ef nætureinkenni bak­flæðis eru til staðar ætti að taka PPI 10-15 mínútum fyrir kvöldmat. Nætureinkenni eru merki um alvarlegri bakflæðisjúkdóm.

Stigun alvarleika bráðrar lifrarbilunar byggist á blóðprufum, þá nýtilkominni storku­ truflunum (INR>1.5) og lifrar heilakvilla (hepatic encephalopathy). Sjúklingar með áfengis­­tengda lifrarbólgu hafa tiltölulega lágt ASAT og ALAT en hafa hækkun á bæði ALP og sérstaklega bilirúbíni.

59

Netjubólga (cellulitis)

efni

Heimakoma (erysipelas)

Fróðleikur Ritrýnt

Tafla I. Eiginleikar heimakomu og netjubólgu

Öldrunardeild Þegar manneskjur eldast fer að hægjast á öllu; gönguhraða, tali og hægðum. Stofugangar eru oft langir og því er gott að vera í góðum skóm og stuðningssokkum, vera vel nærð og með tóma blöðru. Farið inn á deildina með opnum huga og ekki hafa fyrirfram ákveðna fordóma gagnvart öldrun. Sjúklingarnir eru fjölveikir á mörgum lyfjum og því með flókin lyflæknisfræðileg vandamál.

Frá okkur:

Byltur er ein algengasta vísbending um undir­ liggjandi sjúkdóma og algengt vandamál hjá öldruðum einstaklingum. Margir upplifa kvíða og ótta við endurteknar byltur og tak­ marka því ferðir sínar sem getur fljótt leitt til versnandi færni. Blóðprufur sem taka á við byltum eru TSH, fólat, B12 og HbA1c en þessi þættir geta haft áhrif á jafnvægi.

Einnig ætti að mæla réttstöðulágþrýsting (ortho­static hypotension) og meta hreyfifærni.

Til er byltumóttaka sem vinnur upp orsakir endurtekinna bylta.

Fróðleikur

60

Frá sérfræðingum:

Sjúklingar með vitræna skerðingu vegna heila­­bilunar munu þurfa að hætta að keyra. Þó er mikilvægt að muna að meðan vitræn skerðing er mjög lítil getur fólk enn ráðið við að keyra bifreið örugglega. Hannaður hefur verið áhættu­reiknir til að meta stig skerðingar og hjálpar læknum að greina betur hverja þarf að meta betur og hverjir eiga alls ekki að keyra. Áhættureiknirinn heitir Clinical Dementia Rating (CDR). Fólk sem fær 0-0,5 er í lágri áhættu á að vera óöruggir ökumenn. Fólk sem fær 0,5-1 þarf að meta betur, helst með ökukennara. Fólk sem fær 2 á ekki að keyra.

Þvagfæraskurðdeild Typpi, typpi, typpi. Hver elskar þau ekki? Ef þú gerir það ekki nú þegar muntu það eftir þessa viku. Þú munt meira að segja vilja kaupa þér (pissu)gula klossa eingöngu til að falla inn í hópinn. Á þessari deild er lítil deildarvinna og því gullið tækifæri til að setja upp þvagleggi og sjá TURPa.

Frá okkur:

Þegar velja á myndrannsókn við einkennum frá þvagfærum er um margt að velja. Gott er að þekkja að minnsta kosti tvær þeirra, muninn á þeim og hvenær þær eru viðeigandi.

CT þvagfærayfirlit: Tölvusneiðmynd með litlum geislaskammti og án skuggaefnis. Á við þegar grunur er um nýrnasteina þ.e. smásæ (microscopic) blóðmiga með verkjum.

CT urographia: Þriggja fasa tölvusneiðmynd með skuggaefni. Á við þegar grunur er um krabba­mein í þvagvegum þ.e. verkjalaus stór­ sæ (macroscopic) blóðmiga.

Frá sérfræðingum:

PSA á eingöngu að mæla sé klínískur grunur um krabbamein í blöðruhálskirtli. Ekki mæla PSA hjá karlmönnum með þvagteppu, þvagfærasýkingu eða önnur bráð neðri þvagvega­vandamál þar sem PSA er yfirleitt falskt hækkað við þessar aðstæður.

Ef blóð sést í byrjun eða í lok þvagláta á það að öllum líkum uppruna sinn frá blöðruhálskirtli eða þvagrás. Ef blóðið kemur frá nýrum eða blöðru ætti það að hafa blandast við þvag í blöðrunni og vera í allri bununni. Í blöðruhálskirtils­bólgu (prostatitis) getur einnig sést blóð í sæði (hematospermia) sem getur þá verið eina einkennið. Það er ekki merki um alvarlegan undirliggjandi sjúkdóm og krefst ekki sérstakrar uppvinnslu eða meðferðar.

Æðaskurðdeild Á æða snýst allt um að koma blóðflæðinu í gang. Það getur gerst á tvennan hátt, annað hvort með grilli eða með opnun kalkaðra æða.

Deildin er mjög lítil og því ekki víst að það séu aðgerðir alla daga. Þá er mjög gott að fara á göngudeildina og æfa sig í að þreifa púlsa og heyra æðasláttinn hljómfagra með Doppler mælinum.

Frá okkur:

Ef þú þekkir æðarnar frá ósæð og niður í fætur á CT þá ertu golden.

Aorta Common Iliac Artery Internal Iliac Artery Profund Femoral Artery

Groin Crease

External Iliac Artery Common Femoral Artery Superficial Femoral Artery

Distal Femoral Artery Popliteal Artery

Knee Crease

Tibio Peroneal trunk Posterior Tibial Artery

Anterior Tibial Artery

Peroneal Artery

Frá sérfræðingum:

Skoðið vel púlsa í hnésbót hjá sjúklingum með þekkt aortaaneurysma þar sem verulegur hluti er með a.poplitea aneurysm. Eins hjá sjúklingum með a.politea aneurysma skoðið vel sjúkling m.t.t aortaaneurysma.

Kviðarholsskurðdeild Ef þig hefur alltaf langað til að verða kírug og ganga um í grænum scrubs með maskann hangandi um hálsinn og fjólubláa skurðhúfu þá ertu mættur á rétta deild. Hér er eins og að vera í nammilandi. Þú getur valið á milli þess að fara í aðgerðir, á göngudeild, vinna deildarvinnu eða klára innskriftir. Úrvalið er endalaust.

Frá okkur: Steinar geta myndast í gallblöðru og gall­ vegum. Einkenni þess eru oft verkur í hægri efri fjórðungi og hiti. Ef steinar festast í opi gallblöðrunnar geta þeir valdið bráðri gallblöðrubólgu (cholecystitis). Gallsteinar í gall­vegum valda hins vegar gallrásarbólgu (cholangitis). Meginmunurinn milli þessa tveggja sjúkdóma er að í gallrásarbólgu verður einstak­lingurinn gulur auk þess sem það er lífshættulegt ástand.

Frá sérfræðingum:

Óþarfi er að endurtaka amylasa/lípasa mæl­ ingar í brisbólgu (pancreatitis) en þær segja okkur ekki neitt. Mælum við frekar CRP til að meta alvarleikann.

Alltaf þarf að skoða blöðrur (cysts) í brisi því útiloka þarf intra-papillary mucinous neo­ plasm. Það er forstig krabbameins og getur haft blöðrulíkt útlit.

Ef um er að ræða einangraða innan-lifrar (intrahepatic) víkkun á gallvegum þá eru 80% líkur á að það sé krabbamein. Því má aldrei horfa framhjá.

Bæklunarskurðdeild Ef þú elskar bora og hamra þá er bæklun fyrir þig. Eða þá þú hefðir átt að fara í smiðinn. Þau sem fýla ekki lyflæknisfræði eða að skrifa dagála hafa svo sannarlega dottið í lukku­ pottinn á þessari deild. Hér er mikið af aðgerðum og því kjörið tækifæri til að skrúbba sig inn ef að þig þyrstir í blóð.

Frá okkur: Dorsalis Pedis Artery

Nýtið tímann til að læra anatómíuna sem hefur gleymst frá fyrsta árinu. Mælum sterklega með að lesa allar bæklunarskoðanir sem hafa komið í Læknanemann. Námsefnið er yfirgripsmikið en þið græðið alltaf á því að kunna anatómíuna og helstu bæklunarskoðanir.

Frá okkur:

Við grun um heilblóðfall (stroke) er fyrsta mynd­ greining alltaf tölvusneiðmynd án skugga­efnis til að útiloka blæðingu. Blæðing er hvít á mynd­inni. Segulóms­skoðun (MRI) er besta rann­sóknin til að meta mein­mynd í höfði. Það sem gagn­legt er að vita við skoðun blóðþurrðar­slags er: T1: vatn er dökkt. Best til að skoða anatómíu heilans.

T2: vatn er hvítt og þar af leiðandi mænuvökvi einnig.

Diffusion: besta aðferðin til að meta ferskt heiladrep. Svæðið litast hvítt vegna skerðingar flæði vatns þar um.

ADC: ef blóðþurrðarslagið er innan viku gamalt verður það svart á þessari mynd.

Gott er að kunna Ottawa ökkla regluna en hana notum við til að meta hvort þörf er á röntgen mynd af ökkla við áverka. Taka á mynd ef sjúklingar hafa verk á malleolar svæðum og eru aumir við þreifingu á lateral eða medial malleolus. Sama gildir um þá sem hafa verk á miðfætis (midfoot) svæði og eru aumir við þreifingu á fimmta metatarsal eða navicular beini. Sjúklingar sem ekki eru aumir við þreifingu en eru verkjaðir og geta ekki sett þunga á fótinn ættu einnig að fara í myndatöku.

LATERAL

Posterior edge or tip of lateral malleolus

6cm

MEDIAL Malleolar zone Midfoot zone

6cm

Posterior edge or tip of medial malleolus

Navicular

Frá sérfræðingum:

Bráðamóttaka

Öndunartíðni er það lífsmark sem spáir best fyrir um hvort sjúklingur sé alvarlega veikur en jafnframt oft það lífsmark sem verst er skráð.

Áður en gengið er inn á bráðamóttökuna er gott að vera búin að prenta út kort af deildinni, en mikil hætta er á að villast þar og finnast ekki aftur fyrr en tveimur vikum seinna. Oft

Áverkar á miðhluta fótar eru erfiðir í greiningu.

Mar undir il sést sjaldan við einfaldar tognanir og getur verið merki um Lisfranc brot. Næmi venjulegra röntgenmynda er bara

Engar tímapantanir

Frá okkur:

Gott er að þekkja skil á jákvæðum og nei­ kvæðum einkennum geðrofssjúkdóma sem og vitrænum einkennum. Einnig að muna að fólk í geðrofi er oft með skýra meðvitund, eðlilega vitsmuni og er áttað á stað og stund en er með skert innsæi ólíkt óráði þar sem fólk er oft með breytilega meðvitund og óáttað. Það að einstaklingur sýni geðræn einkenni þýðir ekki endilega að viðkomandi sé með geðsjúkdóm.

Frá sérfræðingum:

Það er ekki hægt að meta innankúpuþrýsting með myndgreiningu - til þess þarf beina þrýstingsmælingu.

Ef þú vilt síður snerta fólk en elskar að spjalla þá er geðið staðurinn fyrir þig. Stofugangar geta verið mjög fjölbreyttir, maður getur tekið sér tvær klukkustundir í að spjalla við fólk um félagssögu þess (maður byrjar helst á hvernig meðganga gekk hjá móður viðkomandi) eða tekið sér fimm mínútur í að haka við allar mögulegar gerðir af hugsanatruflunum og ljúka samtalinu þar.

Frá sérfræðingum: Base of the 5th metatarsal

Nýrnabólga (pyelonephritis) og brisbólga (pancreatitis) eru fyrst og fremst klínískar/ biokemískar greiningar og krefjast ekki myndgreiningar.

Geðdeild

Áður en hafin er meðferð með þunglyndis­ lyfjum er mikilvægt er að kanna hvort sjúklingur sé með fyrri sögu um örlyndislotur og hvort geðrofssjúkdómar séu í ættarsögu. Þunglyndislyf geta orsakað að einstaklingur fari í örlyndislotu.

Mikilvægt er að mæla blóðþéttni lithíums reglulega. Meðal annars geta algeng lyf á borð við NSAID, þvagræsilyf og ACE hemlar brenglað blóðþéttni lithíums. Auk þess geta uppköst, niðurgangur eða jafnvel of mikil eða of lítil neysla á vatni haft áhrif á blóðþéttni lithíums.

61

Elskarðu myrkur og skammdegisþunglyndi?

Hatarðu að tala við fólk? Ef svo er þá er röntgen fyrir þig. Á röntgen er oftast hægt að fá gott kaffi og kakó sem er algjör nauðsyn til að halda sér vakandi. Njóttu þess að hafa það huggulegt í myrkrinu meðan þú reynir að átta þig á anatómíunni.

Frá okkur:

um 50% til að greina þessi brot, ef sjúklingur er með mikil einkenni eða getur ekki borið þunga á fæti innan viku ætti að íhuga frekari myndgreiningu.

efni

Röntgen

á tíðum er mikill asi á bráðamóttökunni en einnig fullt af lærdómstækifærum. Hér er gott tækifæri til að æfa sig í alls konar grunn atriðum til dæmis að setja upp æðaleggi, taka blóðræktanir og sauma sár.

Fróðleikur Ritrýnt

Bein grær á 6-12 vikum að staðaldri og það tekur 2 vikur fyrir beinbris (callus) að byrja að myndast og það er sá rammi sem maður hefur til að grípa inn í í flestum tilfellum og því best að fylgja eftir legu brota eftir 7-10 daga. Þá er þessi tími oft styttri hjá börnum og rétt að fylgja eftir innan 5-7 daga.

Geðrofslyf geta hækkað prólaktín og þar með haft áhrif á tíðarhring og frjósemi kvenna.

TAKTU BARA NÚMER

Bæjarlind 2, 201 Kópavogi – 554 1414

Frá sérfræðingum:

Mjaðmarskoðun Við skoðun er að finna verki og hreyfihindrun við innsnúning í mjöðm og vöðvarýrnun á lærvöðvum, sérstaklega á miðlægum víðfaðma­vöðva (vastus medialis).

Lærhnútu verkjaheilkenni (trochanter pain syndrome) Helga Líf Káradóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020 Ásgeir Guðnason Sérfræðingur í bæklunarlækningum á Landspítala

Fróðleikur

62

Inngangur Kólumbíska söngkonan Shakira virðist hafa hitt beint í mark er hún samdi textann við lagið „Hips don‘t lie“ því rannsóknir hafa sýnt fram á það að klínískt mat geti verið 98% áreiðanlegt við það að meta vandamál í mjaðmarlið.1 Verkur í mjöðm er algengt vandamál í heilbrigðiskerfinu og er tíðni mjaðmaverkja hjá einstaklingum yfir 60 ára um 12-15%. Vandamálið er enn algengara hjá ungum einstaklingum sem stunda íþróttir en hjá þeim er tíðnin allt að 30-40%.2, 3 Líklegt er að rekast á sjúkling með verk í mjöðm t.d. á heilsugæslu eða bráðamóttöku og því er góð rútínumjaðmarskoðun eitthvað sem allir læknar ættu að kunna.

Algengir sjúkdómar í mjöðm Slitgigt í mjöðm

Slitgigt er algengasti sjúkdómurinn í liðum og þar er mjaðmarliðurinn engin undantekning.

Bandarískar rannsóknir hafa sýnt fram á að ævi­ áhætta slitgigtar í mjöðm sé 19% fyrir karla og 29% fyrir konur.4 Hérlendis eru gerðar um 400 mjaðmarliðskiptaaðgerðir á Landspítalanum á ári hverju. Í slitgigt verður eyðing á brjóski sem veldur lækkun á lið­bili, bólgu og lið­verkjum. Ein­kenni eru gjarnan verkir í nára, rasskinn, ef til vill framan á læri og niður á innan­vert hné. Þess ber þó að geta að í byrjun eru verkirnir oft óljósir og stundum á sjúklingur erfitt með að stað­ setja þá. Verkirnir eru einkum við hreyf­ingu.

Sjúklingur finnur oft fyrir helti sem gjarnan er verst eftir áreynslu. Almenn hreyfi­hindrun er algeng og gott getur verið að spyrja sjúk­ linginn hvernig gangi að fara í sokka eða skó.

Heilkennið orsakast í flestum tilfellum af sina­ festu­ meini í minnsta- og miðþjóvöðva (gluteus minimus and medius) en í sumum til­ fellum er einnig bólga í hálabelgjum svæðisins.

Einkenni eru verkur yfir stærri lærhnútu (trochanter major). Það sem framkallar verkinn er m.a það að liggja á tiltekinni hlið, að kross­ leggja fætur, ganga stiga og standa upp úr stól. Við skoðun eru eymsli við þreifingu yfir stærri lærhnútu. Muna verður að þetta ástand kemur oft sem fylgifiskur stærra vandamáls þ.e.a.s. slitgigtar í mjöðm.

Lærleggs og augnkarls þrengsl (femoroacetabular impingement, FAI)

Þetta er fyrirbæri sem var lýst fyrst af Svisslendingnum Ganz árið 1999 og ein­ kennist af óeðlilegu sambandi milli nærhluta lær­ leggs og augnkarls (acetabulum).5 Við ákveðið álag myndast ofvöxtur á augnkarls­ bryggjunni (acetabular labrum) sem veldur því að beinnabbi myndast á lærleggs­­ hálsinum.

Brjósk­ skemmdir og/eða bollabryggju­ skemmdir geta orðið vegna þessa óeðlilega sam­ bands. Einkenni eru oft verkur í nára sem versnar við langar setur. Einnig sést oft skerðing á beygju og/eða innsnúningi. Brjósk­ skemmdirnar geta í ítrustu tilvikum valdið hálfgerðum læsingum í mjöðm. FAI má gjarnan sjá hjá ungum einstaklingum og enn frekar hjá ungum íþróttaiðkendum.

Lífbeinsbólga (osteitis pubis)

Lífbeinsbólga er bólgusjúkdómur sem verður í klyftar­ sambryskjunni (symphysis pubis). Einkenni eru verkir í aðdráttar­ vöðvum mjaðmarinnar eða verkir í klyftar­ sambryskjunni sem leiða út í nára eða spöng.

Upphaflega eru verkirnir helst á morgnana og í kjölfar hreyfingar en við versnandi ástand verða einnig einkenni við hreyfingu.

Lífbeinsbólga er algengust hjá íþróttafólki eins og langhlaupurum en getur einnig orðið í kjölfar álags t.d. eftir áverka eða meðgöngu.

Annar sjúklingahópur sem getur þjáðst af þessu eru sjúklingar sem eru gjarnir að fá

festumein eins og sjúklingar með hryggikt.

Mjaðmabrot

Hér er átt við brot sem eru gjarnan kölluð „collum brot“ en þau skiptast í lærleggshálsbrot (cervical fracture), lærhnútubrot (trochanteric fracture) og brot neðan lærhnútu (sub­ trochanteric fracture). Slík brot verða gjarnan við lágorkuáverka hjá öldruðum einstak­ lingum t.d. við byltu eða háorkuáverka hjá yngri einstaklingum. Helstu einkenni eru verkur í nára við snúning um mjöðm. Við skoðun er dæmigert að sjá styttingu og út­ snúning á ganglim ef brotið er tilfært.

Mjaðmarliðssýking (hip septic arthritis)

Ástand þar sem bakteríusýking verður í mjaðmarliðnum. Einkenni svipa til slitgigtar en þeim fylgja almenn veikindi með hita, hrolli og slappleika. Við skoðun er hiti, roði og bólga yfir liðnum. Einkennandi staða er oft að sjúklingur haldi mjöðminni aðeins beygðri og útsnúinni því þá slaknar mest á liðpokanum.

Allar hreyfingar um mjaðmarliðinn eru sársaukafullar og takmarkaðar. Sjúklingarnir eru gjarnan aldraðir og fjölveikir eða ung börn.

Líffærafræði Þegar skoða á mjöðm þarf að hafa líffæra­ fræðina á hreinu. Mjaðmagrindin er saman­ sett úr tveimur mjaðma­beinum (coxal bone), spjald­beini (sacral bone) og rófubeininu (coccyx).

Mjaðmabeinin er samsett úr mjaðmaspaða (iliac bone) að ofan, setbeini (ischial bone) að aftan og neðan og lífbeini (pubic bone) að framan. Þessi bein tengjast saman í augnkarlinum (acetabulum) og eru þau tengd saman með brjóski hjá börnum sem beingerist um 16-18 ára aldur. Þeir liðir sem tilheyra mjaðmagrindinni eru lenda- og spjaldliðirnir (lumbosacral joint) sem tengja lendhrygg við spjaldliðinn og spjaldmjaðmarbeinsliðirnir (sacroiliac joint, SI joint) sem eru hálaliðir sem flytja krafta frá neðri útlimum upp í hrygg en SI liðirnir beingerast oft með aldrinum.

Einnig er klyftarsambryskja (pubis symphysis) sem tengir saman lífbein mjaðmabeinanna tveggja. Mjaðmar­ liðurinn sjálfur sem er áherslu­atriði þessarar greinar er kúlu­liður sem tengir lærleggs­ höfuðið við augnkarlinn og tengir þannig búk­inn við ganglimina.6

Tafla I. Atriði sem tengjast meinsemd í mjaðmarlið Mjaðmaspaði

Þættir sem benda til meinsemdar í mjaðmarlið1

Spjaldbein

Einkenni versna við hreyfingu Verkur í nára við að breyta um stefnu t.d. að snúa sér við

Mjaðmabein Rófubein

Óþægindi í sitjandi stöðu, sérstaklega við mjaðmabeygju Verkir í nára við það að standa upp úr sitjandi stöðu Erfiðleikar við að ganga upp og niður stiga Einkenni við það að fara inn eða út úr bíl

Setbein Lífbein

Sársauki í nára við samfarir Erfiðleikar við að klæða sig í og úr skóm og sokkum

Sögutaka er skimunartæki sem aðstoðar okkur við það að beina skoðun í rétta átt. Eins og í annarri læknisfræði er mikilvægt að taka góða sögu þar sem fyrst og fremst er kafað í núverandi vandamál s.s. upphaf og þróun einkenna, meðferð fram að þessu, áverkasögu sem og almennar upplýsingar um sjúkling t.d. aldur, kyn, heilsufarssögu og fjölskyldusögu.

Með fjölskyldusögu er sérstaklega átt við fjölskyldusögu um gigtsjúkdóma og aðgerðir á liðum. Varðandi fyrra heilsufar skal leggja áherslu á barnasjúkdóma í mjöðm, þetta vita sjúklingarnir kannski ekki alltaf en muna gjarnan eftir tímabili í æsku þar sem þeir lágu inni á spítala og voru með gips eða spelku á mjöðminni eða fóru í aðgerð.

Verkjasaga

Í verkjasögu er mikilvægt að spyrja um ein­ kenni, alvarleika og staðsetningu. Hvort verkurinn sé í nára eða utan á mjöðminni því verkur í nára, innverðu læri eða mögulega hné er ein­kennandi fyrir meinsemd í mjaðmar­ liðnum sjálfum (sjá töflu 1). Gott er að óska eftir því að sjúklingur bendi á verkinn með einum fingri en það getur gefið vísbendingu um hvort meinsemdin sé í mjaðmarliðnum eða annarstaðar (sjá töflu 2). Hinsvegar er því miður algengt að verkurinn sé dreifður, sérstaklega ef um langvarandi ástand er að ræða og því á sjúklingurinn oft erfitt með að staðsetja verkinn nákvæmlega.7

Áhrif á daglegt líf

Enn eitt sem mikilvægt er að meta eru áhrif einkennana á daglegt líf sjúklings og þar er félagssaga mikilvæg. Þá skal fara yfir þætti eins og atvinnu, tómstundir, íþróttaiðkun og hver lífsgæði sjúklings eru með og án núverandi einkenna. Síðast en ekki síst er mikilvægt að hlusta á áhyggjur sjúklings og spyrjast

Skoðun Varðandi mjaðmarskoðun hafa fleygu orðin „more is missed by not looking than by not knowing“8 verið látin falla og gefa þau til kynna mikilvægi þess að skoða sjúklinginn gaum­gæfi­lega. Ekki má gleyma því að verkur í mjöðm getur verið svo­ kallaður staðvillu­ verkur (referred pain) þar sem mein­semdina er að finna í lend­hrygg, spjaldbeini, kvið eða grindar­ botni og því getur átt við að gera bak­ skoðun, kvið­ skoðun eða jafnvel skoðun á grindar­ botni og æxlunar­ færum sem ekki verður tíundað í þessari grein. Staðvillu­verkur verkar þó einnig í hina áttina og verður að muna að verkur í innan­verðu hné getur komið frá mjöðminni. Við skoðun er mikilvægt að hafa ákveðna rútínu. Þannig má koma í veg fyrir að einstaka þættir skoðunar gleymist og að við missum af einkennum sem skipta máli við greiningu. Hinn hefðbundni sjúk­ lingur hefur tvo mjaðmarliði og því getur saman­ burður á hliðum gefið verðmætar upplýsingar.

Horfa

Mikilvægar upplýsingar fást við það að fylgjast vel með sjúklingi þegar hann gengur inn á skoðunarstofuna, sest niður í stól, klæðir sig úr skóm, sokkum og buxum og þegar hann kemur sér fyrir á skoðunarbekk. Við þessa athöfn er gott að taka sérstaklega eftir því hvort sjúklingur hlífi öðrum ganglimi eða bæti upp fyrir vanhæfni eins ganglims með hinum. Þegar sjúklingur stendur fyrir framan þig er gott að glöggva sig á því hvort sjá megi roða, mar, fyrirferðir eða ósamhverfu þ.e. hvort önnur hliðin sé áberandi rýr (t.d. rass­vöðvinn) en það má einnig meta nánar með því að mæla ummál læra með málbandi.

Gagnlegt getur verið að sjá hvort efri og fremri mjaðmabeinsnibba (SIAS) sé í sömu hæð

í standandi stöðu. Ef svo er ekki bendir það til halla á mjaðmagrindinni (pelvic obliquity), sem skýrist oft af hryggskekkju eða vöðvastífleika í kringum mjöðm, þá sérstaklega við beygju eða aðfærslu. Einnig er gagnlegt að meta stöðu hryggsins m.a. hvort sjúklingur hefur litla eða mikla lendfettu (lordosis). Auk þess skal meta stöðu ganglima þ.e. hvort hnéskelin vísi inn en það getur bent til framsnúnings (anteversion) á lærlegg þ.e. að lærlegshálsinn sé óvenju framstæður í augnkarlinum.

Þreifa

Eftir að hafa horft gaumgæfilega tekur þreifingin við. Í mjaðmarskoðun er gott að þreifa að framan a.m.k. þá 7 punkta sem sjást á mynd 2 sem og efri aftari mjaðmabeinsnibbu aftan til.

• Mjaðmabeinskambur (crista iliaca) • Efri fremri mjaðmabeinsnibba (spina iliaca anterior superior, SIAS) • Náraliðband (inguinal ligament) • Lærisslagæð (femoral artery) • Klyftarsambryskja (pubic symphysis) • Efri klyftabeinsálma (ramus superior) út til hliðar frá klyftarsambryskjunni • Stærri lærhnúta (trochanter major) • AFTAN - Efri aftari mjaðmabeinsnibba (spina iliaca posterior superior, SIPS)

Tafla II. Tengsl staðsetningar og uppruna verks

Staðsetning verks

Staðsetning meinsemdar

Nári

Mjaðmarliður

Rasskinnar og aftan stærri lærhnútu

Utan mjaðmarliðs

Framan á læri

Lærleggur, taugaklemmur

Innanvert hné

Hnéliður, mjaðmarliður, bak

63

Komuástæða og fyrra heilsufar

fyrir um væntingar hans varðandi meðferð en það er mikilvægur liður í að mynda gott meðferðarsamband.

efni

Saga

Fróðleikur Ritrýnt

Mynd 1: Líffærafræði mjaðmagrindarinnar

Meta lengd ganglima

Annað slagið verður að brjóta upp vel þekktar reglur eins og horfa-þreifa-hreyfa en þarna inn á milli má bæta þessu litla en gríðarlega mikilvæga skrefi. Ef framkvæma á nákvæma mælingu á lengd ganglima er röntgen besta rannsóknin hins vegar kemst maður oft nálægt réttum niðurstöðum með klínískri skoðun. Þetta má framkvæma með því að mæla lengd frá SIAS að neðri enda sköflungshnyðju (medial malleolus) á hvorum ganglim fyrir sig.

Marktækur munur í ganglimalengd (yfir 1,0 cm) getur átt þátt í langvarandi verk í mjöðm og mætti leiðrétta með innleggi.

Mjaðmabeinskambur

Efri fremri mjaðmabeinsnibba

Náraliðband

Efri klyftarbeinsálma

Lærisslagæð

Stærri lærhnúta

Klyftarsambryskja

Mynd 2: Þreifipunktar í skoðun að framan til, einnig þarf að skoða efri aftari mjaðmabeinsnibbu að aftan til

Fróðleikur

64

Hreyfa

Athugið að hreyfingar frá baki geta truflað og verið túlkaðar sem mjaðmahreyfingar, því er mikilvægt að skorða af hrygginn við skoðun.

Gott er að gera það með því að hafa sjúkling liggjandi á bekk með mjóbakið í bekknum.

Við skoðun á hreyfingum erum við að meta hvort tveggja styrk og hreyfigetu og er það góður vani að skoða heilbrigðu mjöðmina fyrst. Þær hreyfingar sem við skoðum í mjaðmarskoðun eru beyging (flexion), rétting (extension), fráfærsla (abduction), aðfærsla (adduction), útsnúningur (lateral rotation) og innsnúningur (medial rotation), sjá nánar í töflu 3. Við út- og innsnúning er ganglimur hafður í svokallaðri 90-90 stöðu þar sem mjöðm og hné mynda rétt horn. Þegar prófa skal útsnúning er ganglimur fjarlægt við hné hreyfður inn á við en við innsnúning er ganglimur fjarlægt við hné hreyfður út á við.

Til þess að einfalda þetta má hugsa með sér í hvaða átt lærleggurinn (femur) sé að snúast en svarið (út/inn) samsvarar þeim snúning sem við erum að skoða í mjöðminni (sjá mynd 3).

Sértæk próf

Sértæk próf í mjaðmarskoðun eru fjölmörg.

Eftirfarandi listi er yfirlit yfir helstu prófin sem notuð eru í klíník og stutt lýsing á framkvæmd þeirra. Það á yfirleitt ekki við að gera öll prófin og því þarf að meta í hvert sinn fyrir sig hvaða próf er viðeigandi.

Log roll próf Gríðarlega praktískt próf á bráðamóttökunni þegar mjög verkjaður sjúklingur sem vill ekki hreyfa mjöðmina er metinn. Sjúklingur liggur á bakinu og beinum ganglimnum er snúið bæði inn á við og út á við. Við þessa hreyfingu hreyfist lærleggshöfuðið inni í mjaðamabollanum og er log roll því eitt sértækasta prófið fyrir meinsemd innan mjaðmarliðsins. Verkir við snúning benda sterklega á brots á lærleggshálsi en sjúklingar með brot á klyftarbeinsálmu (ramus) finna ekki jafn mikið til við þetta próf.

Mynd 3: Útsnúningur (vinstri) og innsnúningur (hægri) um mjaðmarlið

Stinchfield próf Einfalt og hagnýtt skimunarpróf. Sjúklingur liggur á skoðunarbekk og lyftir beinum fæti upp u.þ.b. 20 cm gegn léttu viðnámi.

Verkur framan í mjöðm bendir til ertingar í mjaðmarliðnum.

FABER próf (Patrick próf ) Nafnið á prófinu stendur fyrir þær hreyfingar sem framkvæmda skal. Þær eru „Flexion, ABduction og External Rotation“. Sjúklingur liggur á bakinu og ökklinn á þeim ganglim sem prófa skal er krossaður yfir og lagður fyrir framan hné á gagnstæðum ganglim. Hnénu á ganglimnum sem verið er að prófa er síðan þrýst niður (sjá mynd 4). Ef verkur kemur fram þá bendir það til meinsemdar í SI liðnum eða í mjaðmarliðnum sjálfum. Gagnlegt getur verið að spyrja sjúklinginn hvar nákvæmlega verkurinn komi við framköllun.

FADIR próf (Impingement próf ) Nafnið á þessu prófi stendur einnig fyrir þær hreyfingar sem framkvæma skal. Þær eru „Flexion, ADduction og Internal Rotation“.

Sjúklingur liggur á bakinu með beygða mjöðm og hné, hnénu er þrýst miðlægt og niður meðan ökklinn er togaður hliðlægt (sjá mynd 4). Verkur við þessa hreyfingu getur bent til þrengsla milli lærleggs og augnkarls (femoroacetabular impingement). Jafnframt getur komið verkur við þessa hreyfingu við annars konar meinsemd í mjöðm og því er þetta ekki sértækt próf.

Trendelenburg próf Þetta er mjög gagnlegt próf til að meta vöðvakraftinn í mið- og minni þjóhnappsvöðva sem eru vinnuhestarnir í mjöðminni við gang.

Sjúk­lingur stendur í báða ganglimi og lyftir síðan öðrum ganglimnum (A) með því að beygja um hné (sjá mynd 5). Ef mjöðmin fellur niður þeim megin þar sem ganglim er lyft þá er prófið jákvætt og gefur til kynna veikleika í m. gluteus medius og minimus á þeim ganglim sem á er staðið (B). Veikleikinn getur verið fylgifiskur langvinnrar meinsemdar í mjaðmarlið eða vegna frumkomins sjúkleika í taugum og/eða vöðvum.

Gapping próf Sjúklingur liggur á bakinu. Skoðandi setur samtímis þrýsting á SIAS beggja vegna, þrýstingnum er beint niður og út á við hvoru megin fyrir sig. Ef sjúklingur finnur fyrir verk yfir mjóbaki, rass eða við aftanverð læri gefur það til kynna meinsemd í framanverðum SI lið. Ef sjúklingur finnur fyrir sársauka yfir klyftarsambryskju getur verið meinsemd þar.

Thomas próf Sjúklingur liggur á bakinu á bekk og beygir bæði mjaðmir og hné beggja vegna. Sjúklingur heldur síðan um annað hnéð meðan hinn ganglimurinn er látinn síga þ.e. rétt úr mjöðm og hné. Prófið er jákvætt ef sjúklingur getur ekki rétt úr ganglimnum. Jákvætt próf gefur til kynna styttingu á beygjuvöðvum mjaðmarinnar (m iliopsoas) þ.e. réttistífleika.

Tafla III. Hreyfingar og vöðvar mjaðmarinnar

M. psoas major M. iliacus M. rectus femoris

M. pectineus M. sartorius M. semitendinosus M. semimembranosus

Rétting (extension)

10-15°

M. gluteus maximus M. biceps femoris

Fráfærsla (abduction)

30-50°

M. gluteus minimus M. gluteus medius

Aðfærsla (adduction) Út­ snúningur (external rotation)

Inn­ snúningur (internal rotation)

M. adductor magnus M. adductor brevis M. adductor longus

M. pectineus M. gracilis

40-60°

M. piriformis M. obturator internus M. obturator externus

M. gemellus superior M. gemellus inferior M. quadratus femoris

30-40°

M. gluteus medius M. gluteus minimus M. tensor fasciae latae

M. adductor magnus M. adductor longus

30°

F - Flexion AD - Aduction IR - Internal rotation

F - Flexion AB - Abduction ER - External rotation

Mynd 4: Hreyfingar í FABER (vinstri) og FADIR (hægri) prófi

B

A

Eðlilegt

Mynd 6: Ober próf

Mynd 7: Ely's próf

Ober próf Sjúklingur liggur á annarri hliðinni með neðri mjöðm og hné í smá beygju til þess að auka stöðugleika. Efri ganglimurinn er fráfærður og réttur um mjöðm með hnéð beint eða í 90° beygju. Efri ganglimurinn er síðan aðfærður eða fær að síga niður á bekkinn (sjá mynd 6).

Ef hnéið fer ekki yfir miðlínu þá er prófið jákvætt. Jákvætt próf gefur til kynna stífleika í fráfærsluvöðvum mjaðmarinnar.

90/90 próf Sjúklingur liggur á bakinu með beina gang­ limi. Sá ganglimur sem prófa skal beygður 90° um mjöðm með hné í 90° beygju. Síðan réttir sjúklingur rólega úr hnénu. Stífleiki hamstrings vöðvanna endurspeglast í getu sjúklings til að rétta úr hnénu. Full rétta um hné gefur til kynna að hamstrings vöðvar séu ekki óeðlilega stífir.

Ely‘s próf Sjúklingur liggur á maganum. Sá ganglimur sem skal prufa er síðan beygður um hné (sjá mynd 7). Jákvætt ef mjöðmin lyftist frá skoðunarbekknum við það að beygja hnéð.

Jákvætt próf bendir til stífleika eða styttingu í beina lærvöðvanum (rectus femoris).

A

B

Jákvætt Trendelenburg próf

Mynd 5: Trendelenburg próf

Að lokum Ljóst er að engin ein grein getur verið tæmandi er kemur að skoðun á þessum flókna lið. Við vonum þó að greinin gefi yfirsýn yfir verkefnið og sé leiðbeinandi. Nú liggur boltinn hjá lesanda sem getur nýtt þessa þekkingu til þess að ná upp færni í verkinu. Það allra mikilvægasta er að koma sér upp rútínu og nýta hvert tækifæri sem gefst til æfingar því æfingin skapar jú vissulega meistarann!

Heimildir 1. Byrd JWT. Evaluation of the hip: history and physical examination. N Am J Sports Phys Ther. 2007;2(4):231-40.

2. Thorborg K, Rathleff MS, Petersen P, Branci S, Holmich P. Prevalence and severity of hip and groin pain in sub-elite male football: a cross-sectional cohort study of 695 players.

Scand J Med Sci Sports. 2017;27(1):107-14.

3. Christmas C, Crespo CJ, Franckowiak SC, Bathon JM, Bartlett SJ, Andersen RE. How common is hip pain among older adults?

Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J Fam Pract.

2002;51(4):345-8.

4. Lespasio MJ, Sultan AA, Piuzzi NS, Khlopas A, Husni ME, Muschler GF, et al. Hip Osteoarthritis: A Primer. Perm J. 2018;22:17084.

5. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2003(417):11220.

6. Richard L Drake WV, Adam W M Mitchell, Henry Gray. Gray’s anatomy for students.

Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/ Elsevier; 2015.

7. Martin HD, Palmer IJ. History and physical examination of the hip: the basics. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013;6(3):219-25.

8. Aufranc OE. Constructive Surgery of the Hip. Academic Medicine. 1963;38(6):529.

Myndaheimildir Mynd 1,2,4,5 – Helga Líf Káradóttir. Feb. 2020.

Mynd 3 – Albert Christersson. Ortopdisk undersökningsteknik.

Mynd 6 - Ober‘s test. Physiotutors. 2015 Mynd 7 - Ely‘s test. Physiotutors. 2015

65

110-120°

Helstu vöðvar

efni

Beyging (flexion)

Eðlileg hreyfing

Fróðleikur Ritrýnt

Hreyfing

Kórónan á bak við krísuna

Fróðleikur

66

Jón Magnús Jóhannesson Sérnámslæknir í lyflækningum Það má með sanni segja að COVID-19 (corona­virus disease 2019), orsakað af kórónu­­­­ veirunni SARS-CoV-2 (Severe acute respira­ tory syndrome coronavirus 2), sé merki­legasti heilbrigðis­ tengdi at­ burður þessarar aldar (til þessa). Þessi heims­ faraldur hefur um­­ turnað heim­inum og valdið fordæma­lausum breyt­ ingum í skipu­ lagi og starf­ semi sam­ félaga. Heilbrigðis­ kerfið hefur umturnast á ótrúlegum hraða: fjar­ lækningar hafa tekið stakka­ skiptum og nýrri göngu­ deild Land­ spítala var komið upp á einni viku. Viðbrögð og sam­staða heilbrigðis­starfsfólks nær og fjær hefur sjaldan verið meiri en á þessum ógn­ vænlegu og erfiðu – en jafnframt spennandi tímum. Þannig getur verið erfitt að átta sig á því hvernig umfjöllun um COVID-19 skal háttað – samanburður við fyrri heimsfaraldra, hvað við vitum um klíník sjúkdómsins, greiningar­próf, hugsan­legar með­ferðir, bólu­­ setningar og þjóðfélags­leg áhrif. Það væri nú þegar efni í heila bók. Þar sem að örveru­fræði fær sjaldnast að skína á blað­síðum lækna­blaða fer ég á djúpið í veirufræði COVID-19, með sérstaka áherslu á hagnýta tengingu við klíník og þau flækjustigum sem fylgja þegar nýr smit­sjúkdómur sprettur fram á sjónarsviðið.

SARS-CoV-2 er kórónuveira, hjúpuð veira með erfðaefni úr RNA. Í hjúpnum eru nokkur prótín en mest áberandi er svokallað bindi­ prótín (spike protein: SP) sem binst viðtaka á manna­ frumum sem kallast angíó­ tensín umbreytiensím (angiotensin converting enzyme 2: ACE2) og nær þannig að sýkja frumuna. Þá fara tannhjólin af stað - ACE2? Eins og í renin-angíótensín kerfinu (renin-angiotensin system, RAS)? Nafnakerfið hérna er ekki til þess fallið að auðvelda hlutina. Í RAS er

angíótensín I breytt yfir í virkara form þess, angíótensín II, af ensíminu ACE. Angíó­ tensín II virkar síðan bæði sem æðaherpandi efni og örvar myndun aldósteróns, sem örvar upptöku natríums og vökva af nýrunum. Þannig er RAS lykilþáttur í vökvastjórnun líkamans. ACE hefur samstæðu (homologue) sem nefnist ACE2 en bæði ensímin finnast í miklum mæli í lungnavef. ACE2, ólíkt frænda sínum, virkar sem stýriensím í RAS-kerfinu og óvirkjar angíótensín II. Þannig hafa okkar góðu ACE-hemlar (eins og enalapril) ekki áhrif á ACE2, heldur ACE. 1,2 Einfalt, er það ekki? Þetta er ekki í fyrsta skipti sem ACE2 hefur verið í sviðs­ljósinu í tengslum við kórónuveirur - bæði SARSCoV (orsakavaldur SARS) og HCoV-NL63 (ein af kórónuveirunum sem valda hefð­ bundnu kvefi) bindast ACE2 líka. Þegar SARS hræddi allan heiminn (og stuttu síðar gleymdist með öllu) fóru rannsóknir af stað til að skoða hvar ACE2 mátti finna - og viti menn, hann má finna í munn- og nefslímhúð, nefkoki, lungum, maga, smágirni, ristli, húð, eitlum, hóstarkirtli, beinmerg, milta, lifur, nýrum og heila. Þannig er bindigeta SARSCoV-2 við ACE2 greinilega ekki ráðandi þátturinn í hennar einkennamynstri, þó hún sé vissulega einn þeirra.2,3 SARS-CoV-2 virðist sýkja fyrst og fremst tvö kerfi: öndunarfæri og meltingarfæri. Dreifing veirunnar endurspeglast ágætlega af því, þar sem dropa- og snertismit virðast skipta mestu máli í smiti veirunnar milli manna. Ekki hefur verið sýnt fram á dreifingu veirunnar með saur þó hana megi finna í hægðum og þó hún valdi einkennum frá meltingarvegi í vissum hluta sjúklinga. Hins vegar ber að hafa eitt í huga varðandi kórónuveirur; þó þær séu hjúpaðar eru þær alls ekki viðkvæmar. Þær geta verið virkar á yfirborði hluta svo dögum skiptir, sérstaklega við kaldar og hlutfallslega rakar aðstæður. SARS-CoV-2 virðist sjálf geta haldist virk í allt að 3 daga á plasti og ryðfríu stáli. Þannig er áætlað að SARS-CoV-2, líkt og önnur skyldmenni hennar, dreifi sér mark­tækt með hlutum í umhverfi (kallast í fræðunum „fomites“).4,5,8

Hvað þá með úða (aerosol)? Úði er samansafn einda í föstu formi eða vökvaformi sem svífa í lofti og falla ekki strax til jarðar, ólíkt dropum. Við myndum úða við fjölmörg tækifæri, til dæmis hósta, hnerra og meira að segja við almennt spjall. Þannig getur maður orðið útsettur fyrir úða frá öðrum einfaldlega með því að deila sama rými. Það hvort smitsjúkdómur dreifist með úða eða ekki er alls ekki klippt og skorið. Enn þann dag í dag erum við að læra nýja hluti um dreifingarleiðir sýkla og hvaða hlutverki úði gegnir í því samhengi. Nokkrir smitsjúkdómar dreifa sér án nokkurs vafa með úða. Þar má helst nefna mislinga, hlaupabólu og berkla. Hins vegar er nú talið líklegt að fjöldamargir sýklar geti mögulega dreifst með úða, sérstaklega við viss tækifæri þar sem mikill, smitandi úði myndast (má segja að þetta sé tækifærissmitleið). Þetta á sérstaklega við um svokölluð úðamyndandi læknisfræðileg inngrip (aerosol-generating medical procedures: AGMP), eins og barkaþræðingu, notkun ytri öndunarvéla eða háflæðigjöf súrefnis um nös. Þó ekki sé vísbending um dreifingu SARSCoV-2 með úða úti í samfélaginu ber án nokkurs vafa að gera ráð fyrir úðasmiti innan heilbrigðiskerfisins sem stendur, sérstaklega þegar AGMP eru framkvæmd.5,6,7 Þannig berst SARS-CoV-2 fyrst og fremst til okkar í gegnum efri öndunarfærin. Hvað gerist svo? Hún virðist byrja að fjölga sér í efri öndunarfærum og færa sig með tímanum niður í neðri öndunarfæri (þ.e. lungnavef ), þó er þetta enn sem komið er ekki fullvíst.

Einnig virðist hún fjölga sér í meltingarvegi, sem svipar til bæði SARS-CoV og MERSCoV (sem veldur Middle-East respiratory syndrome). Í efri öndunarfærum fjölgar veiran sér helst í nefkoki og er því mikilvægt að sýni frá efri öndunarfærum séu alltaf tekin úr nef- og munnkoki, til að hámarka líkur á greiningu veirunnar (eins óþægilegt og það er að fá pinna troðinn upp hálfa leið að heilanum í leiðinni). Mest er af veirunni í efri öndunarfærum snemma í veikindum en þegar líður á fer veiran í vaxandi mæli niður í neðri öndunarfærin. Nú er fínt að rifja upp hvaða sýni við getum fengið frá neðri öndunarfærum

Staðbundin eða útbreidd sýking eða sýklasótt Binding bindipróteina við ACE2

Angíótensín (1-9) Angíótensín I

ACE hemill

ACE Angíótensín (1-7) Angíótensín II

Angíótensín II viðtakar af gerð I

ACE2

Við vitum þannig að SARS-CoV-2 er hjúpuð kórónu­ veira sem dreifist með dropum og snert­ingu til efri öndunarfæra, binst ACE2 og kemst þannig inn í líkamsfrumur. Hún fjölgar sér snemma í efri öndunarfærum og dreifist líklegast þaðan víðar til lungna og meltingarvegar. Þar fyrir utan virðist veiran geta dreift sér prýðilega vel milli manna.

Hvernig getur glæný veira verið svo fjöl­ kunnug; og af hverju í veröldinni heitir hún svona leiðinlegu nafni? Nú þurfum við að kafa aðeins ofan í erfðamengi veirunnar. Þegar búið er til skyldleikatré (phylogenetic tree) fyrir hinar mismunandi kórónuveirur fellur SARSCoV-2 innan ættkvíslarinnar Betacoronavirus og tegundarinnar Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus. Skemmst er frá því að segja að nafnakerfi veira er talsvert frá­ brugðið nafnakerfi lífvera. Af mannaveirum er SARS-CoV (munið, það er orsakavaldur SARS) skyldust nýju kórónuveirunni og aðrar skyldar veirur bera allar nafnið SARS-CoV í einhverju formi. Þannig er eðlislægast að nýjasta veiran hljóti nafnið SARS-CoV-2.11

Ef veirur geta aðlagast svona vel að mis­ munandi hýslum, breytast þær þá ekki á ógnar­hraða? Var ekki einhver rannsókn sem sýndi fram á tvær gerðir SARS-CoV-2?

Tang og félagar skoðuðu nánar erfðamengi

veirunnar úr sýnum víða að. Greindu þeir frá tveimur að­skildum arf­gerðum veirunnar – S-gerð og L-gerð. Munurinn var í vissum kirna­ breytileikum (single-nucleotide polymorphism: SNP), stökk­­breytingu á einum stað í erfðae­fninu, sem þeir töldu geta stuðlað að svipgerðar­­breytingu hjá veirunni. Fljótlega kom hins vegar gagnrýni á rannsóknina þar sem engar klín­ískar upplýs­ingar liggja að baki þess að mis­munandi arf­gerðir SARS-CoV-2 skipti máli í dreifingar­getu veirunnar, hvað þá í alvar­leika sjúk­dómsins. Því er of snemmt að tala um mis­munandi gerðir SARS-CoV-2 að svo stöddu, að minnsta kosti frá klínísku sjónarhorni.14,15 Þó margt af þessu virðist fjarlægt klínískri vinnu er það ekki raunin. Tjáning á ACE2, sem SARS-CoV-2 notar til að komast inn í frumur, getur aukist af ýmsum ástæðum.

Tveir lyfjaflokkar þar sem þetta á við eru ACE-hemlar og angíótensín-viðtakahemlar (angiotensin receptor blockers). Sú kenning kom fljótt að þessi lyf gætu þannig aukið hættu á smiti með SARS-CoV-2. Hins vegar, miðað við það sem við vitum um ACE2, eru merki um að ensímið sé verndandi fyrir lungun í sýkingum. Þannig hafa fjöldamörg samtök lagt ríka áherslu á að notkun þessara lyfja skuli ekki stöðva nema að skilgreindar frábendingar séu til staðar.17 Við vitum lítið hvað nákvæmlega gerist milli þess sem veiran sýkir frumu og sjúkdómurinn COVID-19 sprettur fram. Hins vegar eru nú komin sterk gögn um að ofvirkt ónæmissvar

67

Talið er að allar kórónuveirur komi uppruna­ lega úr öðrum dýrum en mönnum. Við vitum að SARS-CoV og MERS-CoV bárust frá vissum kattardýrum (palm civets) og dróme­ dörum (tegund af úlfalda) til manna, hvor um sig. Þó komu báðar veirurnar frá leðurblökum upprunalega. Einnig er talið að ein gerð kórónuveiru sem veldur kvefi, HCoV-OC43, komi frá kúm. Skyldasta veira SARS-CoV-2 þessa stundina er kórónuveira frá leðurblökum (RaTG13) en munur á erfðaefni veiranna er nógu mikill til að útiloka að RaTG13 hafi verið beinn undanfari SARS-CoV-2. SP sem finnst í SARS-CoV-2 er mjög líkt SP í vissri gerð kórónuveira meðal beltisdýra (Manis javanica) en SARS-CoV-2 virðist hafa fengið erfðaröð þaðan. Veiran barst þó líklegast ekki til manna beint frá beltisdýrinu. Sem sagt, við vitum lítið um nákvæman uppruna veirunnar eða hvort millihýsill hafi verið til staðar. Það sem við vitum fyrir víst er að veiran er upprunnin úr náttúrunni, ekki rannsóknarstofu - sem ætti ekki að koma á óvart. Það er hins vegar enn óljóst hvernig hún hefur náð að dreifast svo vel milli manna - er það hrein tilviljun að kórónuveira í beltisdýrum geti einnig bundist vel við frumur í mannverum? Er möguleiki að veiran hafi borist nokkrum sinnum milli manna og dýra, með aðlögun í leiðinni? Þetta eru spurningar sem á eftir að svara.11,12,13,16

efni

– þar er helst hráki en hrákasýni verða gjarnan útundan af ýmsum ástæðum. Ef ákveðið er að berkjuspegla sjúklinga er hins vegar hægt að fá berkjuskol (bronchoalveolar lavage). Ef merki eru um sýkingu í neðri öndunarfærum eru sýni þaðan gulls ígildi – þar má finna mest af veirunni. Að lokum má nefna að lítill hluti sjúklinga eru með greinanlega veiru í blóði.8,9,10

Bráður lungnaskaði Óhagstæð hjartaendurmótun Æðasamdráttur Gegndræpi æða

Fróðleikur Ritrýnt

Innganga veiru, endurritun og ACE2 stýrð fækkun

ARBs

68

á stóran þátt í alvarlegri tilfellum. Byrjum á nokkrum grunnatriðum. Ónæmiskerfinu má skipta í tvennt: ósértækt og sértækt. Þegar veira nær að sýkja frumur líkamans fer fyrst af stað ósértæka ónæmiskerfið sem getur greint vissa sameiginlega þætti sem flestar veirur búa yfir (til dæmis ákveðið form erfðaefnis). Í kjölfarið fer af stað frumstætt varnarsvar, þar sem átfrumur (macrophages) skipta miklu máli. Um leið sendir ósértæka ónæmiskerfið skilaboð áfram til eitilvefs en þar fer fram þróun á sértækara ónæmissvari, miðlað fyrst og fremst af eitilfrumum og afleiðum þeirra.

Eitilfrumur eru margskonar en til einföldunar skiptum við þeim í þrennt: T-hjálparfrumur, T-drápsfrumur og B-frumur. T-drápsfrumur þekkja veirusýktar frumur og getur kveikt á stýrðum frumudauða (apoptosis) í þeim.

B-frumur þroskast áfram og samhliða fara að mynda mótefni - að loknum þroska verða þær að mótefnaverksmiðjum sem kallast plasmafrumur. T-hjálparfrumur styðja við starfsemi bæði T-drápsfrumna og B-frumna samhliða því að mynda ýmsa bólgumiðla, sem hjálpa við að stýra ónæmiskerfið sértækt að rót vandans.19 Vitað er að SARS-CoV-2 virðist búa yfir vissum eiginleikum sem gerir ósértæka ónæmis­kerfinu erfitt fyrir að kvikna og stöðva veiru­ fjölgun snemma í ferlinu. Þetta gæti þannig leitt til þess að veirunni tekst að komast

á skrið áður en líkaminn gerir sér grein fyrir að hún sé til staðar. Að lokum tekst þó að kveikja á sértæku ónæmis­svari, sem verður þá um leið gjarnan mjög kröftugt. Flestir ná að komast í gegnum þetta svar án teljandi skaða - hins vegar virðast sumir vera viðkvæmir fyrir því að ónæmiskerfið fari hreinlega úr böndunum. Þá getur tvennt mögulega gerst: 1. Gífurleg ofvirkni bólgusvarsins með sérstaka áherslu á átfrumur - þetta kallast átfrumuvirkjunarheilkenni (macrophage activation syndrome: MAS) og lýsir sér með mikilli bólgu sem hefur afleidd skaðleg áhrif á margvísleg líffærakerfi.

2. Mikil myndun vissra bólgumiðla sem bæla niður virkni eitilfrumna en kveikir á myndun frekari bólgumiðla, þá sérstaklega TNF-α og IL-6. Best er að kalla þetta misstýringu ónæmissvarsins (immune dysfunction).

Eins og áður sagði er nákvæmur gangur hér óljós – hins vegar virðist bólgumiðillinn IL-6 eiga marktækan þátt í þróun alvarlegra til­fella COVID-19, þá sérstaklega með því að miðla ofangreindri misstýringu ónæmis­ svarsins.

Getum við einhvern veginn slökkt á áhrifum IL-6? Vissulega: með svokölluðum IL-6 hemlum. Þar fremst í flokki er einstofna mót­ efnið tocilizumab, sem binst við IL-6 viðtakann og kemur í veg fyrir virkni hans. Tocilizumab hefur verið notað í vissum gigtarsjúkdómum

en einnig við MAS í tengslum við flókna T-frumumeðferð gegn krabbameinum. Hins vegar hefur áhugi á lyfinu vaxið umtalsvert í COVID-19 faraldrinum og hefur það verið notað víða um heim í alvarlegum tilfellum COVID-19 í tilraunaskyni. Þetta var meðal annars gert hér á Íslandi. Það sem hins vegar vantar eru upplýsingar um hvort þetta skilaði marktækum klínískum árangri – ljóst er að það verður mjög spennandi að fylgjast með þróun mála á næstu mánuðum.20 Ef leðurblökur eru líklegasti uppruni SARSCoV-2, og kórónuveirur almennt virðast geta smitað fullt af öðrum dýrum, er ekki mögulegt að veiran gæti dormað í öðrum dýrum og sprottið aftur fram síðar? Svo sannar­lega! MERS-CoV er útbreidd í dróme­ dörum og tilfelli eru stöðugt að koma fram í mönnum, meðal annars í kjölfar vinnu með drómedörum. Þannig er mögulegt að við smitum veiruna áfram í annað dýr, sem verkar sem geymsluhýsill (reservoir host). Í kjölfarið gætu síðan frekari faraldrar komið upp þegar við fáum veiruna aftur frá geymsluhýslinum. Þess vegna skiptir miklu máli að skoða nánar uppruna SARS-CoV-2, eiginleika og sér­ stöðu, alveg niður á sameindastigið. Þetta gefur okkur besta möguleikann á því að vinna bug á henni en einnig að koma í veg fyrir annan bardaga. Á tímum sem þessum er það mjög aðlaðandi tilhugsun.18

Heimildir

Fróðleikur

1. Imai Y, Kuba K, Rao S, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature. 2005 Jul;436(7047):112-6.

2. ACE2 angiotensin I converting enzyme 2 [Homo sapiens (human)] - Gene - NCBI [Internet]. National Center for Biotechnology Information. U.S. National Library of Medicine; [sótt 22. júní 2020].

Aðgengilegt á: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/59272 3. Hamming I, Timens W, Bulthuis M, et al. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol. 2004 Jun;203(2):631-7.

4. Geller C, Varbanov M, Duval R. Human Coronaviruses: Insights into Environmental Resistance and Its Influence on the Development of New Antiseptic Strategies. Viruses. 2012 Nov 12;4(11):3044-68.

5. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Apr 16;382(16):1564-7.

6. Jones RM, Brosseau LM. Aerosol Transmission of Infectious Disease. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2015 May;57(5):501-8.

7. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections to Healthcare Workers: A Systematic Review. PLoS ONE. 2012 Apr 26;7(4):e35797.

8. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARSCoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients.

N Engl J Med. 2020 Mar 19;382(12):1177-9.

9. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020 May;581(7809):465-9.

10. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. 2020;323(18):1843–1844.

11. Gorbalenya, A.E., Baker, S.C., Baric, R.S. et al. The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nat Microbiol. 2020 Apr;5(4):536-44.

12. Andersen KG, Rambaut A, Lipkin WI, et al. The proximal origin of SARS-CoV-2. Nat Med. 2020 Apr;26(4):450-2.

13. Li X, Zai J, Zhao Q, et al. Evolutionary history, potential intermediate animal host, and cross‐species analyses of SARS‐CoV‐2. J Med Virol.

2020 Jun;92(6):602-11.

14. Tang X, Wu C, Li X, Song Y, et al. On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2. National Science Review. 2020 Jun 1;7(6):1012-23.

15. MacLean OA, Orton R, Singer JB, et al. Response to “On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2” [Internet]. Virological. 2020 [sótt 22. júní 2020]. Aðgengilegt á: https://virological.org/t/response-to-onthe-origin-and-continuing-evolution-of-sars-cov-2/418 16. Lam TT, Jia N, Zhang Y, et al. Identifying SARS-CoV-2-related coronaviruses in Malayan pangolins. Nature. 2020 Mar 26.

17. Sommerstein R, Kochen MM, Messerli FH, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID‐19): Do Angiotensin‐Converting Enzyme Inhibitors/ Angiotensin Receptor Blockers Have a Biphasic Effect?. JAHA. 2020 Apr 9;9(7).

18. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) [Internet].

World Health Organization. World Health Organization; [sótt 22. júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/ detail/middle-east-respiratory-syndrome-coronavirus-(mers-cov) 19. Grifoni A, Weiskopf D, Ramirez SI, et al. Targets of T Cell Responses to SARS-CoV-2 Coronavirus in Humans with COVID-19 Disease and Unexposed Individuals. Cell. 2020 May 14.

20. Giamarellos-Bourboulis EJ, Netea MG, Rovina N, et al. Complex Immune Dysregulation in COVID-19 Patients with Severe Respiratory Failure. Cell Host & Microbe. 2020 Jun;27(6):992-1000.e3.

fastus.is

ACCUVEIN

ÆÐASJÁIN

Hjálpar þér að finna góðan stungustað • • • • •

Getur dregið úr sársauka við stungur Eykur stungunákvæmni Auðvelt í notkun Tækið er handhægt, nett og létt Standur fylgir fyrir handfrjálsa notkun

ÖRYGGI - SAMVINNA - FRAMSÆKNI

Fróðleikur Ritrýnt

efni

69

Opið mán - fim 8:30 – 17:00, fös 8:30 – 16:15 Síðumúli 16 I 108 Reykjavík I Sími 580 3900 I fastus.is

Snúum bökum saman.

Sendum verðandi læknum okkar bestu brakandi vellíðunarkveðjur.

Sporthúsinu Kópavogi Sími 527-2277 · www.kpi.is

• •

Kennslusjúkrahús og þekkingarstofnun.

Metnaður í kennslu og rannsóknum í heilbrigðisvísindum.

• Áhersla á samvinnu við heilbrigðisstofnanir á landsbyggðinni.

• Þátttaka í uppbyggingu heilbrigðisþjónustu á landsvísu.

• Miðstöð læknisfræðilegrar þjónustu sjúkraflugs í landinu.

Við sjúkrahúsið gefst læknanemum og kandídötum tækifæri á að kynnast öllum helstu sérgreinum læknisfræðinnar í persónulegu umhverfi og áhersla er lögð á að huga vel að móttöku nýliða.

Breytingar til hins betra Undanfarin misseri hafa miklar breytingar átt sér stað á matsölum Landspítala og Læknagarðs.

Breytingarnar snúast að miklu leyti um aukið úrval, minni matarsóun og grænni kost. Við vildum fræðast betur um þessar breytingar og settumst því niður með Sigrúnu Hallgrímsdóttur deildarstjóra og Eygló Hlín Stefánsdóttur verkefnastjóra hjá ELMU á Landspítalanum og Hafdísi Haraldsdóttur í Læknagarði.

Fjárveiting frá Landspítalanum kom í lok árs 2018 til að taka matsalinn í gegn. Ástæða fjár­veitingarinnar var að reyna að auka starfs­ ánægju og gera eitthvað fyrir starfs­fólk, enda var algjörlega kominn tími til þess. Vegna fjölda kvartana í gegnum tíðina hafði skapast mikill hvati til þess að fara út í sjálfsskömmtun og bæta þjónustu, aðgengi og matinn.

Fróðleikur

70

Endurbættir matsalir Landspítala og Læknagarðs

Arna Kristín Andrésdóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020 Rósa Harðardóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020

Af hverju var ákveðið að ráðast í breytingar á matsölum Landspítalans?

Gerð var starfskönnun árið 2017 sem var upphafið að því sem kallast ELMU verkefnið. Í könnuninni kom fram að fólk var orðið þreytt á þáverandi fyrirkomulagi: Fá skammtað á diskinn sinn, að hafa salatbarinn sér og geta ekki fengið sér salatbar til helmings við heitan mat. Einnig vildi fólk fá matmeiri súpur.

Fyrsti salurinn sem var tekinn í gegn var á Grensás. Skaftahlíð opnaði síðasta sumar (2019) og því næst Fossvogur og Hringbraut. „Núna erum við nýkomin með fjárveitingu til að gera alla hina salina. Við erum að reka 11 staði í heildina sem eru misstórir og þjónustan því mismunandi milli staða.“ segja Sigrún og Eygló.

Hvaða breytingar hafa verið gerðar?

Fyrst má nefna sjálfsafgreiðslulínuna og greiðslu eftir vigt. Opnun kaffihúsanna bætti svo miklu við vöruúrvalið. Auk þess hefur aðkoman og útlitið á matsölunum

breyst þó enn sé mikið eftir á því sviði.

Verið er að vinna með ákveðna hugmynd sem Halla Haraldsdóttir Hamar, arkitekt Landspítalans, hefur yfirumsjón með. Til dæmis er hugmyndin að hafa háborð, lágborð og hringborð og þannig leyfa fólki að velja hvernig stemmingu það vill hafa.

Hvaða sjónarmið voru í forgrunni við breytingarnar?

Við breytingarnar var stuðst við niðurstöður úr starfskönnuninni sem var gerð 2017. Í henni komu fram ýmsar ástæður fyrir því að fólk borðaði ekki í matsalnum t.d. fyrirfram ákveðin sætaskipan, birtustig og hávaði. Enn er verið að vinna að þeim þáttum. Miðað er við að stemmingin í matsölunum verði eins og í Skaftahlíð en þar langar þig að setjast niður og borða matinn þinn. Markmiðið er svo að gera sambærilega könnun og 2017 til að meta hvort ánægja með matsalina hafi aukist.

Áður fyrr var staðlað verð fyrir matinn, en núna er maturinn vigtaður og verðið í samræmi við magn matar. Það var aldrei markmiðið að græða á þessu og þetta er ekki að skila inn auknum tekjum. Meðalskammturinn liggur ennþá sitt hvoru megin við verðið sem var áður.

Munurinn er aðallega sá að kerfið er orðið mun sanngjarnara en áður. Fólk á auðveldara með að meta skammtastærðirnar sínar sjálft og þar af leiðandi minnkar matarsóun.

Flestir eru ánægðir en auðvitað eru það ekki allir. Fyrir þá sem vilja borða léttan hádegis­ mat þá munar um að geta borgað 300-400 kr í stað 500 kr í hvert skipti. Þeir sem borða aftur á móti mikið borga þá meira og það er sanngjarnara kerfi.

Er fylgst með matarsóun? „Já við fylgjumst með matarsóun.“ segja Sigrún og Eygló. Gerð var tilraun á Hring­ braut fyrir breytingarnar þar sem úrgangur var vigtaður. Á næstunni verður gerð sam­bærileg könnun þar sem úrgangur verður vigtaður eftir breytingar og einnig verða teknar stikk­ prufur reglulega. Sigrún og Eygló nefna að því miður sé ekki aðstaða til að vigta úrgang daglega. Það væri þó draumur segja þær að geta birt tölur yfir hversu miklu er hent og upplýsa þannig viðskiptavini um matarsóun á Landspítalanum.

Þurfti að gera breytingar á mönnun?

Við breytingarnar var engum sagt upp. Í matsal Landspítalans vinnur nú starfsfólk frá 8-20 á kaffihúsinu en það var ekki áður.

Fyrir breytingarnar var einn starfsmaður frá 8-16 að afgreiða kaffi en nú eru alltaf tveir.

Starfsmaðurinn sem var á kassanum er nú að aðstoða við sjálfsafgreiðsluna. Þeir sem voru að skammta eru nú að sinna línunum t.d. að fylla á. Það er alveg jafn mikil mönnun og áður á kvöldin og nú er meiri mönnun um helgar því kaffihúsið er opið.

Var verið að fylgja umhverfissjónarmiðum? T.d. minnka plast?

ELMA var Svansvottuð fyrir og því var ekkert plast notað. Sigrún og Eygló segja að búið sé að reyna setja kröfur á byrgja um að minnka plast. Til dæmis hafi einn byrginn notað frauðplastbakka undir tilbúna hamborgara þar til sótt hafði verið stíft að honum um að hætta því. Í ,,take-away” vörurnar (hnífapör, matarbox, rör o.s.frv.) úr matsölunum er bara notaður pappi og plöntusterkja. Límmiðarnir sem límdir eru á smoothie-glös eru framleiddir með bleki sem gerir fólki kleift að henda þeim í lífrænt rusl.

Af hverju eru ekki flokkunartunnur í matsölunum?

Hvernig gengu breytingarnar á þeim matsölum sem hefur verið breytt?

Það hefur verið reynt oftar en einu sinni að hafa flokkunartunnur í stóru matsölunum.

Starfsfólk Landspítala flokkar bara ekki að sögn Sigrúnar og Eyglóar. Vandinn liggur í því að ekki er skolað eða sett í rétta tunnu og pokinn verður þar með ónýtur. Búið er

Eftir á að hyggja hefur þetta gengið rosalega vel. Þetta er náttúrulega spítali þannig það var ekkert grín að fá iðnaðarmenn í eldhúsið.

Verkefnið var alltaf í keppni við aðrar einingar og deildir spítalans þar sem voru mikilvægari verkefni sem þurfti að sinna. Þess vegna

opnuðu salirnir seinna en áætlað var. Planið var að opna um mitt sumar 2019 en opnað var um miðjan september. Unnið var í báðum húsunum í einu, Hringbraut og Fossvogi, sem reyndist ansi stór pakki.

Sigrún og Eygló nefna að það hafi verið ótrúlegt hvað viðskiptavinirnir létu þetta lítið á sig fá. Þær áttu von á því að fólk yrði verulega þreytt á framkvæmdunum en starfsfólk Landspítala var ákveðið í að fá einhverjar breytingar. Það varð ekki minnkun í viðskiptum á meðan á framkvæmdum stóð og það barst ekki einn einasti tölvupóstur með kvörtun. „Það var ótrúlega gaman að vinna að svona jákvæðum breytingum.“ segja þær.

Hvernig hafa viðbrögðin verið? Það eru miklu fleiri komur í matsalina en það sést á fjölda seldra skammta. Helstu breytingarnar í álagi sjást um miðjan dag.

Hérna áður fyrr var nánast aldrei neinn í matsalnum á þeim tíma nema helst þá daga sem boðið var upp á vöfflur. Nú kemur fólk á kaffihúsið á öllum tímum dags og sjá Sigrún og Eygló sjúklinga og aðstandendur koma í meira mæli en áður. Við viljum líka þjónusta þann hóp. Fólk er að koma á kaffihúsið og kaupa sér eitthvað sem það tekur með sér eða getur sest niður á staðnum.

Geta allir komið og keypt sér mat hjá ykkur? „Já það er ekkert mál. Í sjálfsafgreiðslu­ kassanum getur fólk valið að borga með sínu greiðslu­ korti. Matsalurinn á að vera opinn fyrir alla - starfsfólk, sjúklinga og aðstand­ endur.“ segja Sigrún og Eygló.

Er gert ráð fyrir öðrum gestum í matsalinn en starfsfólki þegar verið er að áætla hvað á að elda mikið?

Ef það kæmi einn dagur þar sem 100 aðstandendur myndu koma og kaupa sér mat þá væri starfsfólk matsalsins ekki í stakk búið að afgreiða það aukalega. Frekar er gert ráð fyrir að salan aukist stigvaxandi á næstu

71

Er nýja greiðslukerfið að skila hagnaði eða tapi?

að reyna þetta þrisvar sinnum þar sem settar hafa verið upp leiðbeiningar en það hefur aldrei gengið eftir. Sigrún og Eygló hafa þó ekki gefist upp. Þær nefna að fólk sé alltaf að verða meðvitaðra um mikilvægi flokkunar og með tímanum verði þetta auðveldara. Þó séu flokkunartunnur í sumum minni matsölunum en ekki í þessum stærstu.

efni

Skoðuð voru næstum því öll mötuneyti á Íslandi og einnig var farið erlendis til að skoða mötuneyti þegar breytingarnar voru fyrir­hugaðar. Sigrún og Eygló nefna að ekki sé beint verið að herma eftir neinum sérstökum stað en að hug­myndirnar komi víðs vegar að.

Sér­staðan við matsali Landspítala er sú að fólk frá 16 ára upp í 70 ára nýtir sér þjónustuna og bak­grunnur fólks er ólíkur. Þangað kemur skrifstofu­fólk, fólk sem vinnur erfiðis­vinnu, iðnaðar­menn, fólk sem er á 12 tíma vöktum og svo fólk sem vinnur bara í hádeginu. Auk þess er eiginlega ekkert annað mötuneyti sem er einnig með kvöldmat og opið á jólunum og páskunum.

„Starfsfólk Landspítala flokkar bara ekki að sögn Sigrúnar og Eyglóar. Vandinn liggur í því að ekki er skolað eða sett í rétta tunnu og pokinn verður þar með ónýtur. Búið er að reyna þetta þrisvar sinnum þar sem settar hafa verið upp leiðbeiningar en það hefur aldrei gengið eftir.“

Fróðleikur Ritrýnt

Voru aðrir vinnustaðir fyrirmynd að breytingunum?

Breytingar á HÁMU í Læknagarði.

Af hverju var ákveðið að breyta HÁMU í Læknagarði? Ákveðið var að ráðast í breytingar vegna fjölda fyrirspurna frá nemendum og starfsfólki um að hafa heitan mat, salatbar og almennt betra úrval.

Breytingarnar hófust 2018 og allt var orðið tilbúið haustið 2019.

Af hverju voru sódavatnsvélarnar teknar úr matsölunum á Hringbraut og Fossvogi?

Hverjar voru breytingarnar?

„Þetta var mikið rætt og okkur fannst þetta óþarfi. Það eiga allir að geta drukkið vatn.

Sódavatn er til sölu á kaffihúsunum. Hjá öllum mötuneytunum sem við skoðuðum fyrir breytingar var ekki kolsýrt vatn í boði.

Kolsýran kostar mjög mikið en þeir matsalir sem fá ekki svona flotta afgreiðslustöð fá enn sódavatn í sárabætur.“ segja Sigrún og Eygló um stóra sódavatnsmálið.

„Það var nú alveg hellingur!“ segir Hafdís. Opnað var inn í kennslustofu og búið til meira pláss til að sitja og borða. Einnig var settur upp salatbar og stækkað afgreiðslurýmið til að geta haft heitan mat. Vöruúrvalið er orðið miklu betra og kominn hellingur af vegan kostum.

Nú vinna tveir starfsmenn frá 11-14. „Það verður að vera þannig þegar það er heitur matur. Við fáum heita matinn sendan frá HÁMU á Háskólatorgi en salatbarinn setjum við upp sjálfar.“ segir Hafdís.

Hvernig hefur fólk tekið breytingunum?

72

„Fólk hefur tekið þessu rosalega vel. Í haust var alveg helmingsaukning á komum í matsalinn. Ég hef fengið að heyra að fólk sé ánægt með matinn en það er kominn nýr kokkur í HÁMU. Svo er fólk líka mjög ánægt með salatbarinn.“ segir Hafdís.

Fróðleikur

Sigrún og Eygló nefna að það sé langtíma­ draumurinn þeirra að geta verið með tvö eldhús. Þær stefna á að geta aðskilið eldhús sjúklinga- og starfsfólks þegar farið verður í Meðferðarkjarnann. Eins og staðan er í dag er aðeins einn staður fyrir eldun en í nýja Meðferðarkjarnanum á að vera eldhús sem fylgir Matartorginu fyrir starfsfólk.

Eitthvað sem þú vilt koma á framfæri við læknanema (núverandi og fyrrverandi)? „Það er bara einfalt: Ég elska þá alla upp með tölu og sakna þeirra alltaf þegar þeir fara. Mér finnst svo ofboðslega gaman þegar þeir koma hingað í heimsókn þegar þeir geta.“ segir Hafdís.

misserum. Það á alltaf að vera til ein­ hver matur en kannski er ekki alltaf til nákvæm­ lega mat­urinn sem er á mat­seðlinum. Sigrún og Eygló telja það vera kostinn við sjálfs­ afgreiðslu. Fólki sem er umhugað um matar­ sóun fagnar því að réttur klárist. Það er kannski einhver menning sem þarf að þróa hér á Landspítalanum. „Við erum öll í því átaki í sameiningu því það er gríðarlega mikið af lífrænu sorpi frá eldhúsinu.“ segja þær.

Var alltaf planið að hafa þetta þannig að fólk gæti fengið sér af salatbarnum, kjötréttinn og grænmetisréttinn? „Já, eftir þessa könnun árið 2017. Okkur fannst svo hentugt að fólk gæti fengið sér smá grænmetisrétt og smá kjötrétt ef það vildi bæði. Eins að geta fengið sér mikið salat og svo lítið af aðalréttinum t.d. einn laxabita og ekki þurft að fá sér kartöflurnar með. Það er ekki að ástæðulausu að salatið er fremst í skömmtunarlínunni.“ segja Sigrún og Eygló.

Er allur matur eldaður hér í húsinu (Hringbraut)?

Framleiðslueiningin er á Hringbraut og eldar matinn í alla matsalina og fyrir sjúklingana.

Hver matsalur sér svo um að útbúa sinn salat­ bar á staðnum.

Er sjúklingamatseðillinn sá sami?

Unnið er með sama grunninn. Sjúklinga­ matseðillinn inniheldur náttúrulega mjög margar tegundir fæðis en eitt af því er valið í matsalinn. Allir réttir sem boðið er upp á í matsalnum henta einhverjum týpum af sjúk­ lingum. Súpurnar eru hins vegar ekki á sjúklingamatseðli. Þær eru bara eldaðar fyrir matsalina og því geta þær verið sterkar. Þetta var innleitt rétt fyrir breytingarnar á matsölunum.

Hvaða matsalir eru næstir á dagskrá?

Framkvæmdir eru næst fyrirhugaðar á Tungu­ hálsi og BUGL. Síðan við Snorrabraut, Landakot og Klepp. Það verður allsherjar yfirhalning á matsalnum á Landakoti svipað og í sölunum á Hringbraut og Fossvogi.

Viljið þið koma einhverju sérstöku á framfæri? „Við viljum biðja starfsfólk að benda sjúk­ lingum og aðstandendum á kaffihúsið en okkur langar mikið að fá líf á kaffihúsið frá klukkan tvö til fimm. Einnig viljum við heyra í fólki ef það hefur ábendingar. Það má senda okkur tölvupóst og svo erum við með Workplace síðu sem heitir ELMA. Þar koma inn tilkynningar og einnig má fólk setja inn athugasemdir.

Við erum enn í mikilli vöruþróun og eigum eftir að bæta við vörum á kaffihúsin. Þegar maður opnar kaffihús með sætabrauði þá gerir maður sér enga grein fyrir því hvað fólk langar í. Þannig maður prófar eitthvað og sér hvort það gangi upp og ef ekki þá prófar maður eitthvað nýtt. Einnig er planið að bæta við allskonar hollustu á kaffihúsin á næstunni.

Við innleiddum til dæmis vegan samlokur fyrir stuttu og það gekk rosalega vel í Fossvogi en alls ekki á Hringbraut.

Við erum að hverfa frá ríkishugsuninni um að það eigi allir að vera eins og viljum frekar þjónusta viðskiptavini á hverjum stað eins og þeir kjósa. Þetta eru 6500 manns sem við erum að þjónusta og því ekki hægt að gera ráð fyrir því að allir vilji það sama. “ segja Sigrún og Eygló.

-1 NU 1 LP EI KU G IÐ VI Í EF I G NN

SI

Ozempic® — fyrir einstaklinga með sykursýki af tegund 2 þegar metformín dugir ekki til1

FYRIR SJÚKLINGA MEÐ EFTIRFARANDI ÁHÆTTUÞÆTTI:

HbA1c meðferðarmarkmið hefur ekki náðst1 OZEMPIC LÆKKAR HbA1c UM ALLT AÐ 20,2 mmól/mól (1,8%)2*

Yfirþyngd eða veruleg yfirþyngd1

Hætta á hjarta- og æðasjúkdómi1

OZEMPIC OZEMPIC LEIDDI TIL VEITIR ÞYNGDARTAP 26% HLUTFALLSLEGRAR UM ALLT AÐ MINNKUNAR Á HÆTTU Á 6,5 kg1,2** HJARTA- OG ÆÐASJÚKDÓMI1,3***

*

** ***

Hámarks meðallækkun HbA1c var 20,2 mmóI/móI (1,8%) með Ozempic 1,0 mg og 16,5 mmóI/móI (1,5%) með Ozempic 0,5 mg.1 Þyngdartap um allt að 6,5 kg með Ozempic 1 mg og allt að 4,6 kg með Ozempic 0,5 mg.2 Í SUSTAIN 6 minnkaði Ozempic, til viðbótar hefðbundinni meðferð, hættuna á meiri háttar hjarta- og æðatilvikum (dauðsfall vegna hjarta- og æðasjúkdóms, hjartadrep sem ekki er banvænt eða heilaslag sem ekki er banvænt) um 26% hjá sjúklingum með sykursýki af tegund 2 og í mikilli hættu á hjarta- og æðasjúkdómum, samanborið við lyfleysu í rannsókn á jafngildi meðferða. Bætt var við hefðbundna meðferð sem fóI í sér sykursýkislyf til inntöku, insúlín, blóðþrýstingslækkandi lyf, þvagræsilyf og blóðfitulækkandi meðferð.3

Heimildir 1. Samantekt a eiginleikum Ozempic (semaglútíð), www.serlyfjaskra.is.

2. Pratley RE, Aroda VR, Lingvay l, et al. Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018. doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30024-X. 3. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375: 1834-1844.

Ozempic 0,25 mg, 0,5 mg og 1 mg stungulyf, lausn í áfylltum lyfjapenna Heiti virkra efna: Semaglútíð. Ábendingar: Ozempic er ætlað til meðferðar á fullorðnum með ófullnægjandi stjórn á sykursýki af tegund 2 sem viðbót við mataræði og hreyfingu sem meðferð með einu lyfi þegar ekki er hægt að nota metformín vegna óþols eða frábendinga eða sem viðbót við önnur sykursýkislyf. Rannsóknaniðurstöður er varða samsetningar, áhrif á stjórn á blóðsykri og hjarta- og æðakvilla og upplýsingar um þau þýði sem voru rannsökuð, má sjá í samantekt á eiginleikum lyfsins. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. Markaðsleyfishafi: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Danmörk. Nálgast má upplýsingar um lyfið, fylgiseðil þess og gildandi samantekt á eiginleikum lyfs á vef Lyfjastofnunar, www.serlyfjaskra.is.

EINU SINNI Í VIKU

semaglútíð inndæling CMYK litir: Hjarta: Cyan: 10, Magenta: 100, Yellow: 100, Svart: 20 Letur: Cyan: 10, Magenta: 10, Yellow: 10, Svart: 60

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni 73 Ozempic er skrásett vörumerki í eigu Novo Nordisk A/S · IS/apríl 2020

Ábending Ozempic er ætlað til meðferðar á fullorðnum með ófullnægjandi stjórn á sykursýki af tegund 2 sem viðbót við mataræði og hreyfingu sem meðferð með einu lyfi þegar ekki er hægt að nota metformín vegna óþols eða frábendinga eða sem viðbót við önnur sykursýkislyf.

Veldur pillan vanlíðan?

74

Um kvenhormón og andlegar aukaverkanir af getnaðarvarnarpillum

Fróðleikur

Sigríður Margrét Þorbergsdóttir Annars árs læknanemi 2019-2020 Yfir 100 milljónir manns um heim allan nota hormónagetnaðarvörn á töfluformi.1 Notkun hennar er svo algeng að lyfið er einfaldlega kallað pillan í daglegu tali. Pillan var tekin í notkun árið 1960 og varð hún því sextug í ár.1 Til eru margar útgáfur af pillunni sem allar innihalda tilbúin sterahormón sem annars eru framleidd í eggjastokkunum; ýmist estrógen og prógesterón eða eingöngu prógesterón. Við töku þessara hormóna truflast hefðbundnar sveiflur í framleiðslu þeirra sem annars stýra tíðahringnum og þar með egglosi. Pillan er talin vera öruggasta getnaðarvörnin á markaðnum í dag en hún veitir meira en 99% öryggi gegn getnaði sé hún tekin samkvæmt leiðbeiningum.2 Estrógen og prógesterón hafa víðtæk áhrif í líkamanum enda eru dæmi um að fólk taki pilluna í öðrum tilgangi en að koma í veg fyrir getnað. Þannig getur pillan til dæmis hjálpað fólki í baráttunni við bólur.2,3 Þá hjálpar pillan einnig við að koma reglu á tíðablæðingar og við að stilla sársaukanum í hóf sem fylgir þeim, glími fólk við tíðaþrautir (dysmenorrhoea).4,5

Pillunni geta þó, líkt og flestum lyfjum, fylgt marg­víslegar aukaverkanir. Dæmi um slíkar auka­ verkanir eru blettablæðingar, ógleði, höfuð­verkir og eymsli í brjóstum.2 Þá hefur pillan verið tengd við aukna hættu á bæði blóð­töppum og brjósta­krabbameini.2 Pillunni geta einnig fylgt auka­ verkanir sem lúta að geð­heilbrigði og líðan. Áhrif pillunnar á líðan hafa lítið verið rann­sökuð þrátt fyrir að vera þær auka­verkanir sem hvað oftast fá notendur til þess að hætta á pillunni.1

Tíðahringurinn Tíðahringurinn er drifinn áfram af sveiflu­ kenndri hormónaframleiðslu og samspili undir­ stúku, heiladinguls og eggjastokka.

Honum má skipta upp í tvo hringi sem fara fram samtímis; eggjastokks­hring annars vegar og leg­hring hins vegar, með tilliti til breyt­ inga sem verða á viðkomandi líf­færum við hormóna­sveiflur tíða­hringsins. Í heila­dingli eru fram­ leidd eggbús­ stýrihormón (folliclestimulating hormone eða FSH) og gulbús­ stýrihormón (luteinizing hormone eða LH).

FSH veldur framleiðslu estrógens í eggja­ stokkum sem hefur til dæmis þau áhrif að auka æðanæringu til legslímu og að undirbúa legið fyrir bólfestu fósturvísis. Hömlur eru á stýrihormónaframleiðslu þar til hámarki er náð í estrógenframleiðslu, rétt fyrir egglos, en þá verður sprenging í losun FSH og LH. Mikil og snöggleg hækkun í LH hefur þá þau áhrif að ýta undir egglos. Eftir egglos fellur magn estrógens á ný og rofið eggbú verður að gulbúi.

Gulbú heldur áfram estrógenframleiðslu en tekur auk þess að framleiða prógesterón fyrir

tilstuðlan LH. Verði ekki frjóvgun brotnar gulbúið niður undir lok tíðahrings og dregur þá verulega úr styrk beggja hormónanna sem það framleiðir, æðanæring til legs minnkar og legslímunni er skilað út með blóði.

Verði hinsvegar frjóvgun styður gulbúið við meðgöngu á fyrstu stigum hennar með áfram­ haldandi framleiðslu prógesteróns. Lengd tíðahrings er að meðaltali 28 dagar en getur verið breytileg milli einstaklinga og mánaða.6

Víðtæk áhrif kvenhormóna Estrógen er að mestu framleitt í eggjastokkum en er þó einnig framleitt í fituvef, beinum, húð, lifur og nýrnahettum.7 Nokkrar gerðir estrógens eru framleiddar í líkamanum en sú sem framleidd er í eggjastokkum nefnist estradíól.7 Estrógen hefur líkt og fyrr segir víðtæk áhrif enda eru viðtakar fyrir það víða í líkamanum.7 Fyrir utan að koma að stjórnun tíða­ hrings og meðgöngu hefur estrógen til dæmis áhrif á hugræna starfsemi (cognitive function).8 Þessi áhrif hafa ekki verið útskýrð að fullu en lækkun í styrk estrógens eftir tíðahvörf er af mörgum talin ýta undir elliglöp leghafa.8 Þá hamlar estrógen þroska beináts­ fruma og stuðlar þannig að bein­uppbyggingu, sem útskýrir auknar líkur á bein­ þynningu eftir tíðahvörf.9 Estrógen gegnir einnig mikil­ vægu hlutverki í kynþroska með því að stuðla að þroskun kyneinkenna á borð við brjóst og kynfærahár. 10 Þekkt er að fólk sem hefur blæðingar finni fyrir mun á sér eftir því hvar það er statt í tíða­ hringnum. Til að mynda er þekkt að húð og

HORMÓNASTYRKUR

HORMÓNASVEIFLUR TÍÐAHRINGS EGGLOS

TÍÐIR

Dagur 14

Áhrif estrógens á tilfinningar eru mikil ráð­ gáta. Þó er vitað að estrógen eykur serótónín­ styrk og fjölda serótónín­viðtaka í heilanum.15 Estrógen­ sveiflur geta því leitt til skap­ breytinga.16 Estrógen hefur einnig áhrif á framleiðslu og áhrif endorfína sem valda sælutilfinningu og eru verkjastillandi. Þannig eru til dæmis tíðatengd mígrenisköst talin tengjast falli í estrógenstyrk.17 Þrátt fyrir þetta tala margir leghafar um að líða almennt betur eftir tíðahvörf, þegar estrógen er í minna mæli.18 Því hefur verið velt upp að mögulega hafi sveiflurnar í estrógeni truflandi áhrif á tilfinningakerfið frekar en styrkur þess einn og sér.15 Fyrirtíðaspenna (premenstrual syndrome eða PMS) er tiltölulega algengur sjúkdómur sem tengist hormónasveiflum tíðahringsins.

Geðræn einkenni fyrirtíðaspennu koma yfir­ leitt fram rétt fyrir tíðir og eru til dæmis skap­ sveiflur, geðlægð og reiði.19 Einnig er til alvar­ legra afbrigði af fyrirtíða­ spennu sem nefnist pre­ menstrual dysphoric disorder (PMDD).20 Ástæða þess að sumir leghafar þjást af fyrirtíða­spennu meðan aðrir gera það

Gulbússtýrihormón

ekki er talin vera mismikil næmni þeirra fyrir hormónabreytingum tíðahringsins.19 Tíðkast hefur að meðhöndla PMS og PMDD með pillunni þar sem hún stillir estrógensveiflum í hóf.20 Hormónagetnaðarvörn á töfluformi inni­ heldur jafnan bæði tilbúið estrógen og pró­ gesterón en styrkur þessara efna er misjafn eftir tegund pillunnar sem um ræðir.

Getnaðarvarnar­ töflur eru oftast teknar í 21 dag og svo eru teknar óvirkar töflur eða pillu­pása í 7 daga til þess að líkja eftir hefð­ bundnum tíðahring. Pillurnar eru ýmist með jöfnum hormóna­skammti eða innihalda mis­ mikið magn hormóna eftir því hvar í tíða­ hringnum viðkomandi ætti að vera staddur en það kallast kaflaskipt meðferð.3 Þá er einnig til svokölluð mini-pilla en hún inni­ heldur eingöngu prógestín; í þeim tilgangi að lágmarka aukaverkanir. Ekki er tekin pillu­ pása á mini-pillunni.21 Innbyrðing þessara efna hefur áhrif á eðlileg samskipti undir­ stúku, heiladinguls og æxlunarkerfis. Þá truflast hormóna­sveiflurnar sem eru venjulega kveikjan að egglosi og breytingum í legi og legháls­ slímu. Getnaðarvörnin er þríþætt; egglos verður ólíklegt, legið getur ekki tekið á móti og hýst fósturvísi og þykk leghálsslíman kemur í veg fyrir að sæðisfrumur komist á leiðar­enda.2

Veldur pillan vanlíðan?

Sem fyrr segir getur pillan haft áhrif á andlega líðan og kynlífslöngun. Vísindafólk hefur til þessa ekki gefið þessum áhrifum hennar mikinn gaum. Flestum rannsóknum á þessu

Prógesterón

efni ber þó saman um að ákveðnir hópar séu í aukinni hættu á að upplifa þessar aukaverkanir. Árið 2002 var framkvæmd safngreining á þeim rannsóknum sem höfðu á þeim tíma verið framkvæmdar á andlegum áhrifum pillunnar en rannsóknin fór fram við Lake­ head háskólann í Kanada.22 Niðurstöður voru á þann veg að ef leghafar notuðu pilluna sýndu þeir almennt jafnara skap yfir tíðahringinn og upplifðu síður neikvæðar tilfinningar í kringum blæðingar, sérstaklega ef um var að ræða einfasa pillur, þ.e. með jöfnum hormónaskammti. Þó voru ákveðnir hópar sem virtust viðkvæmari fyrir nei­ kvæðum áhrifum pillunnar á líðan heldur en aðrir; til dæmis fólk sem hafði sögu um þung­ lyndi eða aðra geð­ ræna kvilla, tíða­ þrautir eða fyrirtíða­ spennu. Samkvæmt niður­stöðum ranns­óknarinnar virðist hlutfall pró­gesteróns og estrógens einnig skipta máli hvað andlegar aukaverkanir varðar. Lægra hlutfall prógesteróns miðað við estrógen tengdist frekar neikvæðum áhrifum pillunnar á líðan þeirra sem áttu sögu um fyrirtíða­ spennu á meðan hærra hlutfall prógesteróns miðað við estrógen tengdist hinsvegar frekar sömu aukaverkunum hjá þeim sem ekki höfðu slíka sögu. Þetta virðist því vera ansi marg­ slungið. Það virðist einnig skjóta skökku við að sjúkdómur sem setur fólk sérstaklega í áhættu­hóp gagnvart andlegum aukaverkunum pillunnar, PMS, sé einmitt meðhöndlaður með pillunni. Meðferðin virkar fyrir sum en getur gert illt verra fyrir önnur.19 En gætu þessi áhrif pillunnar verið ímyndun?

Gingnell M. o.fl. vildu svara þessari spurningu

75

hár séu minna fitug rétt fyrir egglos en ella.11 Ekki er vitað hvers vegna þetta er, en dæmi eru um að fólk taki pilluna einmitt vegna áhrifa hennar á húðina.3 Útferð (cervical fluid) getur einnig verið breytileg eftir staðsetningu í tíðahringnum enda breytist kirtlaseyti leghálsins eftir stigum tíðahrings.12 Þá þekkist það að kynhvöt aukist í kringum egglos og einnig að fólk finni fyrir sveiflum í andlegri líðan og geðheilsu sem hægt er að rekja til hormónasveifla tíðahringsins.13,14

Estrógen

efni

Eggbússtýrihormón

Dagur 28

Fróðleikur Ritrýnt

Dagur 1

og framkvæmdu tvíblinda rannsókn til þess að kanna þátt lyfleysuáhrifa í breytingum á líðan samfara notkun pillunnar.23 Þátttakendur voru leghafar sem allir höfðu reynslu af pillunni og höfðu upplifað verra skap við notkun hennar. Tilraunahópur tók pilluna en samanburðarhópur tók lyfleysu. Niðurstöður voru á þann veg að þátttakendur sem notuðust raunverulega við pilluna upplifðu frekar þungt skap, skapsveiflur og þreytu en þeir sem tóku lyfleysu. Rannsakendurnir vildu einnig kanna hvort notkun pillunnar myndi valda breytingum í viðbragðshæfni heilasvæða sem koma að úrvinnslu tilfinninga og hafa einnig viðtaka fyrir kvenhormón. Notast var við fMRI heilaskanna og þátttakendur leystu verkefni sem átti að kalla fram virkni í þessum heilasvæðum. Hjá samanburðarhópi sást minnkuð virkni í hægri möndlu (amygdala)

sem ekki sást hjá tilraunahópi. Þetta var túlkað á þann veg að pillan gæti dregið úr aðlögunarhæfni möndlu en það myndi leiða til aukinnar næmni fyrir tilfinningalegu áreiti og þannig til vanlíðanar. Hjá tilraunahópi sást hinsvegar minnkuð viðbragðshæfni vinstri eyju (insula) við tilfinningalegu áreiti en ekki hjá samanburðarhópi. Talið er að vinstri eyja geti virkjast af jákvæðum tilfinningum og minnkuð virkni hennar gæti því endurspeglað verri líðan. Þessum niðurstöðum ber að taka með þeim mikla fyrirvara að um er að ræða litla rannsókn en í úrtakinu voru einungis 34 einstaklingar. Þrátt fyrir að 4-10% notenda pillunnar kvarti yfir skapbreytingum til hins verra hefur orsakasamhengi milli notkunar lyfsins og skapbreytinga hingað til ekki verið staðfest. Til þess þyrfti að framkvæma stærri rannsókn.

Heimildir 1. Factors predicting mood changes in oral contraceptive pill users [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC3844635/

Fróðleikur

76

2. Combined pill - NHS [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www.nhs.uk/conditions/contraception/combined-contraceptivepill/ 3. Koo EB, Petersen TD, Kimball AB. Meta-Analysis comparing efficacy of antibiotics versus oral contraceptives in acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology [Internet]. 2014 Sep 1 [sótt í júní 2020];71(3):450–9. Aðgengilegt á: http://dx.doi.org/10.1016/j. jaad.2014.03.051

Áhrif pillunnar á líðan eru flókin og virðast fara eftir ýmsum þáttum; svo sem hlutfalli milli estrógens og prógesteróns hjá þeim sem taka hana, eðli tíða fólks og geðsögu þess og jafnvel mörgum fleiri þáttum. Þessi áhrif hafa ekki verið mikið rannsökuð og þá taka fæstar rannsóknir, sem þó hafa verið framkvæmdar, tillit til mismunandi hormónasamsetningar í pillunum. Það er því langt í land að búið sé að rannsaka til hlítar og skýra áhrif getnaðarvarnartaflna á andlega líðan fólks.

Höfundur þakkar Reyni Hans Reynissyni, deildar­lækni á kvennadeild Landspítala, kærlega fyrir yfirlestur og góða aðstoð.

13. Hormonal predictors of sexual motivation in natural menstrual cycles ScienceDirect [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S0018506X13000482 14. Menstrual Cycle Effects on Mental Health Outcomes: A Meta-Analysis - PubMed [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/29461935/ 15. Neurobiological Underpinnings of the Estrogen – Mood Relationship [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC3753111/ 16. Lowdermilk D.L., Perry S.E., Cashion M.C., Alden K.R. og Olshansky E. Maternity and Women›s Health Care. 12. útgáfa. Missouri: Elsevier; 2020. 6. kafli, Reproductive System Concerns; bls. 105.

4. Combination birth control pills - Mayo Clinic [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/ combination-birth-control-pills/about/pac-20385282

17. Hormone-related Headache: Pathophysiology and Treatment - PubMed [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/16478288/

5. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC7154221/

18. The trajectory of negative mood and depressive symptoms over two decades - ScienceDirect [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378512216302845

6. Thiyagarajan DK, Basit H, Jeanmonod R. Physiology, Menstrual Cycle.

[Uppfært 24. apríl 2019]. Birtist í: StatPearls [Á vefnum]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; janúar 2019. Aðgengilegt á: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500020/

19. Patient education: Premenstrual syndrome (PMS) and premenstrual dysphoric disorder (PMDD) (Beyond the Basics) - UpToDate [Internet].

[Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www.uptodate.com/contents/ premenstrual-syndrome-pms-and-premenstrual-dysphoric-disorderpmdd-beyond-the-basics

7. Extra-gonadal sites of estrogen biosynthesis and function [Internet].

[Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC5227141/

20. PMS (premenstrual syndrome) - NHS [Internet]. [Sótt í júní 2020].

Aðgengilegt á: https://www.nhs.uk/conditions/pre-menstrual-syndrome/

8. Estrogen Therapy and Cognition: A Review of the Cholinergic Hypothesis [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2852210/

21. Minipill (progestin-only birth control pill) - Mayo Clinic [Internet].

[Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www.mayoclinic.org/testsprocedures/minipill/about/pac-20388306

9. Estrogen and Bone Metabolism - PubMed [Internet]. [Sótt í júní 2020].

Aðgengilegt á: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8865143/

22. To What Extent Do Oral Contraceptives Influence Mood and Affect?

- PubMed [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/12128235/

10. How Estrogen Plays a Role in Women’s Health: Women’s Healthcare of Princeton: Gynecologists [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://www.princetongyn.com/blog/how-estrogen-plays-a-role-inwomens-health 11. Rhythm of Sebum Excretion During the Menstrual Cycle - PubMed [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/1884855/ 12. World Health Organisation. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5. útgáfa. 2010. 5. viðauki, Cervical mucus; bls. 245.

23. Oral Contraceptive Use Changes Brain Activity and Mood in Women With Previous Negative Affect on the Pill--A Double-Blinded, PlaceboControlled Randomized Trial of a Levonorgestrel-Containing Combined Oral Contraceptive - PubMed [Internet]. [Sótt í júní 2020]. Aðgengilegt á: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23219471/

Skemmtiefni og pistlar Fróðleikur Ritrýnt

efni

77

Læknanemar 2019-2020 Tíðkast hefur að Læknaneminn birti ár hvert bekkjarmyndir sem teknar eru á árshátíð um vorið. Í ár var hins vegar ekki unnt að halda árshátíð vegna COVID-19 faraldurs. Því hefur ritstjórn ákveðið að birta bekkjarlista svo forvitnir lesendur verði ekki af því að hnýsast í það á hvaða ári fólk var.

Fyrsta ár

Anna Karen Richardson Embla Rún Björnsdóttir Auður Gauksdóttir Freydís Halla Einarsdóttir Guðlaugur Vignir Stefánsson Árni Daníel Árnason Ásdís Brynja Ólafsdóttir Guðrún Anna Halldórsdóttir Áslaug Haraldsdóttir Gunnar Jökull Ágústsson Ástrún Helga Jónsdóttir Hafdís Erla Gunnarsdóttir Hafþór Sigurðarson Bergmundur Bolli H Thoroddsen Heiðrún Birta Sveinsdóttir Bergþóra Hrönn Hallgrímsdóttir Birkir Freyr Andrason Helga Húnfjörð Jósepsdóttir Helga Brá Þórðardóttir Bjarni Dagur Þórðarson Herdís Eva Hermannsdóttir Björn Vilhelm Ólafsson Diljá Hilmarsdóttir Hilmar Freyr Friðgeirsson Hjalti Reykdal Snorrason Edward Rumba Hjördís Tinna Pálmadóttir Egill Gauti Þorsteinsson Hólmfríður Ísold Steinþórsdóttir Elín María Árnadóttir Hörður Ingi Gunnarsson Elísabet Tara Guðmundsdóttir

Ingi Pétursson Ívan Árni Róbertsson Jiayu Jiang Kara Hlynsdóttir Kári Brynjarsson Kristbjörg María Gunnarsdóttir Kristján Bjarki Halldórsson Kristrún Ingunn S. Sveinsdóttir Laufey Halla Atladóttir Luis Gísli Rabelo Magnús Þór Sigurðarson Margrét Olsen Ólafur Cesarsson Sigrún Júlía Finnsdóttir Sigrún Erla Svansdóttir Sigurður Bjarni Benediktsson

Annað ár

Aðalsteinn Dalmann Gylfason Gizur Sigfússon Alexander Jóhannsson Guðrún Ólafsdóttir Alma Glóð Kristbergsdóttir Hafsteinn Örn Guðjónsson Anita Rut Kristjánsdóttir Haraldur Jóhann Hannesson Atli Magnús Gíslason Heiðrún Ósk Reynisdóttir Ásta Evlalía Hrafnkelsdóttir Héðinn Össur Böðvarsson Bjarni Hörpuson Þrastarson Hildur Ólafsdóttir Bryndís Högna Ingunnard. Oddsd. Hugrún Lilja Ragnarsdóttir Brynhildur Kristín Ásgeirsdóttir Hörður Tryggvi Bragason Dagný Ásgeirsdóttir Ísold Norðfjörð Dagur Darri Sveinsson Jóhanna Guðrún Bergþórsdóttir Dagur Friðrik Kristjánsson Jónína Rún Ragnarsdóttir Daníel Alexander Pálsson Jökull Sigurðarson Elín Dröfn Einarsdóttir Katrín Kristinsdóttir Elín Metta Jensen Klara Briem Elsa Jónsdóttir Kolfinna Gautadóttir Eygló Káradóttir Kristján Veigar Kristjánsson Fannar Bollason Leon Arnar Heitmann Freyþór Össurarson Líney Ragna Ólafsdóttir

Sigurður Karlsson Sóley Sif Helgadóttir Sædís Karolina Þóroddsdóttir Telma Sigþrúður Guðbjarnadóttir Telma Jóhannesdóttir Urður Helga Gísladóttir Viktor Ingi Ágústsson Vífill Ari Hróðmarsson Ylfa Dögg Ástþórsdóttir Þorgerður Einarsdóttir Þorsteinn Ívar Albertsson Þorvaldur Ingi Elvarsson Þórður Björgvin Þórðarson

Margrét Kristín Kristjánsdóttir Nanna Sveinsdóttir Ólafur Jens Pétursson Ólafur Werner Ólafsson Ragna Kristín Guðbrandsdóttir Sara Margrét Daðadóttir Selma Rún Bjarnadóttir Sigríður Margrét Þorbergsdóttir Unnur Lára Hjálmarsdóttir Valdís Halla Friðjónsdóttir Vigdís Ólafsdóttir Þóra Silja Hallsdóttir Þóra Óskarsdóttir Þórbergur Atli Þórsson Þórhallur Elí Gunnarsson

Aðalbjörg Ýr Sigurbergsdóttir Alexandra Ásgeirsdóttir Anna Rún Arnfríðardóttir Anna Hjördís Gretarsdóttir Anna María Sigurðardóttir Arna Ýr Karelsdóttir Arnar Einarsson Ágúst Kolbeinn Sigurlaugsson Árni Steinn Steinþórsson Daníel Arnar Þorsteinsson Daníel Óli Ólafsson Einar Daði Lárusson Elín Birta Pálsdóttir Emil Sigurðarson

Erla Sigríður Sigurðardóttir Eygló Dögg Ólafsdóttir Gyða Jóhannsdóttir Halla Kristjánsdóttir Hákon Örn Grímsson Helga Katrín Jónsdóttir Helga Þórsdóttir Hera Björg Jörgensdóttir Hilmir Gestsson Hjördís Ásta Guðmundsdóttir Ingunn Haraldsdóttir Jóhannes Gauti Óttarsson Jón Gunnar Kristjónsson Karen Sól Sævarsdóttir

Katrín Hrefna Demian Katrín Júníana Lárusdóttir Kjartan Helgason Krister Blær Jónsson Magnea Guðríður Frandsen Magnús Ingvi Magnússon María Gyða Pétursdóttir Marína Rós Levy Nikulás Jónsson Ólafur Hreiðar Ólafsson Rakel Ástrós Heiðarsdóttir Sif Snorradóttir Sigrún Harpa Stefánsdóttir Snædís Ólafsdóttir

Snædís Inga Rúnarsdóttir Sóley Isabelle Heenen Stefanía Ásta Davíðsdóttir Stefán Júlíus Aðalsteinsson Stefán Már Jónsson Sunna Rún Heiðarsdóttir Valgeir Steinn Runólfsson Viktoría Helga Johnsen Þorsteinn Markússon Þóra Hlín Þórisdóttir Þórður Líndal Þórsson

Anna Lilja Ægisdóttir Auður Gunnarsdóttir Bjarndís Sjöfn Blandon Bjarni Lúðvíksson Bryndís Björk Bergþórsdóttir Dagbjört Aðalsteinsdóttir Daníel Hrafn Magnússon Edda Rún Gunnarsdóttir Edda Lárusdóttir Eir Andradóttir

Elva Kristín Valdimarsdóttir Erla Gestsdóttir Erla Liu Ting Gunnarsdóttir Gissur Atli Sigurðarson Guðrún Svanlaug Andersen Guðrún Karlsdóttir Halldór Bjarki Ólafsson Hlíf Samúelsdóttir Jóhann Lund Hauksson Jóhann Þór Jóhannesson

Jóhann Ragnarsson Jóhannes Aron Andrésson Jón Tómas Jónsson Jón Erlingur Stefánsson Júlía Björg Kristbjörnsdóttir Karólína Hansen Kristín Haraldsdóttir María Rós Gústavsdóttir Oddný Brattberg Gunnarsdóttir Rakel Hekla Sigurðardóttir

Rebekka Lísa Þórhallsdóttir Sigríður Óladóttir Stefanía Katrín J. Finnsdóttir Sunna Lu Xi Gunnarsdóttir Teitur Ari Theodórsson Thelma Kristinsdóttir Tómas Viðar Sverrisson Unnur Mjöll Harðardóttir

Alexander Sigurðsson Alexandra Aldís Heimisdóttir Arna Kristín Andrésdóttir Ármann Jónsson Árni Arnarson Ásdís Björk Gunnarsdóttir Ásdís Kristjánsdóttir Berglind Gunnarsdóttir Birgitta Ólafsdóttir Bryndís Björnsdóttir Brynjar Guðlaugsson Daníel Kristinn Hilmarsson Daníel Geir Karlsson

Davíð Orri Guðmundsson Einar Friðriksson Eir Starradóttir Erla Rut Rögnvaldsdóttir Finna Pálmadóttir Fjóla Ósk Þórarinsdóttir Gísli Gíslason Guðrún Kristjánsdóttir Gyða Katrín Guðnadóttir Hafþór Ingi Ragnarsson Hekla Sigurðardóttir Helena Xiang Jóhannsdóttir Helga Líf Káradóttir

Herdís Hergeirsdóttir Hlín Þórhallsdóttir Hulda Hrund Björnsdóttir Hrafn Sævarsson Jóhannes Davíð Purkhús Jón Karl Axelsson Njarðvík Katrín Birgisdóttir Lilja Dögg Gísladóttir Oddný Rún Karlsdóttir Ólöf Ása Guðjónsdóttir Ragna Sigurðardóttir Rósa Harðardóttir Sigrún Jónsdóttir

Sigurður Ingi Magnússon Sólveig Bjarnadóttir Stefán Broddi Daníelsson Stefán Már Thorarensen Stella Sigríður Vilhjálmsdóttir Sveinbjörn Hávarsson Sylvía Kristín Stefánsdóttir Tryggvi Ófeigsson Valdimar Bersi Kristjánsson Viktoría Mjöll Snorradóttir Þorvaldur Bollason Þórdís Ylfa Viðarsdóttir Þórey Bergsdóttir

Aðalheiður Elín Lárusdóttir Alda Kristín Guðbjörnsdóttir Andrea Björg Jónsdóttir Arna Ýr Guðnadóttir Arnar Snær Ágústsson Árný Jóhannesdóttir Ásdís Hrönn Sigurðardóttir Ásdís Sveinsdóttir Áslaug Dís Bergsdóttir Ásta Guðrún Sighvatsdóttir Berta Guðrún Ólafsdóttir Birna Brynjarsdóttir Birta Bæringsdóttir

Fjórða ár

Fimmta ár

Sjötta ár

Dóra Sigurbjörg Guðmundsdóttir Eggert Ólafur Árnason Einar Bragi Árnason Elísabet Daðadóttir Ellen María Gunnarsdóttir Elva Rut Sigurðardóttir Erla Þórisdóttir Gísli Þór Axelsson Guðrún Margrét Viðarsdóttir Gústav Arnar Davíðsson Halldór Arnar Guðmundsson Helga Margrét Helgadóttir Helga Margrét Þorsteinsdóttir

Hjördís Ýr Bogadóttir Hrafn Hlíðdal Þorvaldsson Hrafnhildur Bjarnadóttir Hróðmar Helgi Helgason Hugrún Þórbergsdóttir Ívar Örn Clausen Jóhanna Dröfn Stefánsdóttir Kristín Óskarsdóttir Margrét Arna Viktorsdóttir Ólafur Orri Sturluson Rebekka Rós Tryggvadóttir Sara Margrét Guðnýjardóttir Signý Rut Kristjánsdóttir

Sigríður Þóra Birgisdóttir Silja Ægisdóttir Stefán Orri Ragnarsson Stella Rún Guðmundsdóttir Sævar Þór Vignisson Unnar Óli Ólafsson Þorkell Einarsson Þorsteinn Björnsson Þórdís Þorkelsdóttir Ægir Eyþórsson

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

Þriðja ár

Vissir þú að Landspítalinn er ekki bara sjúkra­­ stofnun heldur líka listasafn? Á hverjum gangi, hverri deild og í hverjum krók og kima leynast málverk bæði eftir þjóðþekkta listamenn og upprennandi listaspírur. Flest verkanna eru málverk en einnig má finna höggmyndir, vefnað og sýningaskápa með ýmsum misverðmætum gripum.

1

Eins og við vitum er fátt mikilvægara í læknis­­ fræði en að vera eftirtektarsamur og muna eftir smá­atriðum. Spurningin er því: hversu vel tekur þú eftir umhverfi þínu þegar þú gengur um ganga spítalans og Læknagarðs? Ertu alltaf með nefið ofan í símanum, dagdreymir um aðgerðir eða flettir í gegnum Handbók lyflækninga? Eða ertu vakandi fyrir umhverfi þínu og allri þeirri fallegu list sem umkringir þig daglega? Dokar þú kannski við á leiðinni í matsalinn til þess að anda að þér akrýl lyktinni og veltir fyrir þér dýpri merkingu listaverkanna?

2

Með þessu prófi geturðu sannreynt hversu vel þú tekur eftir því umhverfi sem þú eyðir stærstum hluta lífs þíns í. Niðurstaðan mun án efa segja til um hversu góður læknir þú verður.

3 4

Skemmtiefni og pistlar

80

Myndunum er raðað upp í erfiðleikastig og markmiðið er að þú reynir að átta þig á hvar þú hefur rekist á listaverkin á förnum vegi. Svörin leynast svo á bls. 121.

LÆKNANEMINN

Listspítalinn

5

7

81

2 2

3

5

6

6 SÉRFRÆÐINGURINN

1

5

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

KANDÍDATINN

1

3

4

4

Skemmtiefni og pistlar

82

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

83

Fyrsta ĂĄrs nemar 2019-2020

Eru bara konur í læknisfræði?

Þessi umsnúningur á kynjahlutföllum sést þó ekki meðal kennara við læknadeild.

Karlar eru þar í meirihluta en hlutföllin hafa jafnast allmikið undanfarin ár. Þrátt fyrir að meiri hluti kennara okkar séu karlar hefur sú staðreynd ekki komið okkur nemunum sérstaklega á óvart. Það má velta fyrir sér af hverju kynjahlutfall nemenda hefur vakið svona mikla athygli á meðal lækna, sérstaklega þegar litið er til þess að sama hlutfall er þeirra á meðal, nema í öfugri mynd. Af hverju er fólk ekki að spyrja sig: „Eru bara karlar í læknadeild?”

60% 50% 40% 30% 20%

Karlar

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2008

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

10% 1991

Konur

Mynd 1: Kynjahlutföll nemenda sem eru skráðir í læknisfræði í Háskóla Íslands hvert ár.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

Karlar Mynd 2: Kynjahlutfall kennara sem kenna við læknadeild, þ.e. allar námsleiðir læknadeildar.

2019

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2008

2008

2007

2007

2006

2005

2004

2003

2002

10% 2001

En hlutfall kvenna við deildina hefur ekki farið síhækkandi. Kynjahlutfall nemenda í læknisfræði við Háskóla Íslands hefur nær staðið í stað síðan 2002 eða síðastliðin 18 ár.

Um 60% konur og 40% karlar. Ætla mætti að starfsfólk Landspítalans og sjúklingar væru orðin vön breyttri samsetningu nemendahópsins. Hvað ætli skýri þessa hægu breytingu á hugsunarhætti? Á þessum sama tíma, eða síðastliðin tuttugu ár, hefur umhverfi okkar tekið fjölmörgum breytingum og tækninni fleygt fram, jafnt í okkar daglega lífi og innan læknisfræðinnar. Google varð til að mynda stofnað árið 1998 og eflaust fáir læknanemar sem gætu ímyndað sér lífið án þess að hafa allar upplýsingar heimsins í vasanum. Við höfum aðlagað okkur að þessum breytingum á stuttum tíma en hátt hlutfall kvenna í læknisfræði virðist enn æpa á fólk sem eitthvað óvenjulegt og nýstárlegt.

réttindi kvenna samhliða hugarfarsbreytingu í samfélaginu gætu skýrt aukinn fjölda kvenna í læknanámi en útskýra kannski ekki alveg þessa kúvendingu á kynjahlutföllum um aldamótin né heldur hvers vegna þau hafa haldist eins síðan.

70%

2000

Skemmtiefni og pistlar

84

Spurningin sem er á allra vörum: „Eru bara konur í læknisfræði í dag?” Þegar við hófum verklegt nám við læknadeild heyrðum við þessa spurningu á einhverju formi á hverjum einasta degi. Allt frá góðlátlegum athugasemdum upp í mikla reiði og ótta yfir breytingunum. Fyrstu dagana kipptum við stelpurnar okkur ekki mikið upp við þetta en eftir því sem vikurnar liðu fór þetta sífellt meira í taugarnar á okkur, meira að segja kurteislegu spurningarnar um kynjahlutfallið í bekknum. Við fórum að spyrja okkur: Af hverju kemur þetta fólki svona mikið á óvart?

Af hverju tekur það svona mikið eftir þessu?

Af hverju þessi ótti við síhækkandi hlutfall kvenna í læknisfræði?

1990

Þórdís Ylfa Viðarsdóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020

1997

Sigrún Jónsdóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020

Áhugavert er að líta yfir þróun kynjahlutfalls meðal læknanema síðustu þrjá áratugi. Eins og fram hefur komið hafa konur verið um 60% stúdenta og karlar um 40% síðastliðin 18 ár. Fyrir þann tíma var þessu öfugt farið og urðu skilin ansi snörp frá því að karlar voru í meirihluta yfir í það að konur urðu að meirihluta. Á um fjórum árum varð breyting sem höfundum þykir ansi áhugaverð. Eflaust eru margir samverkandi þættir að baki breytts kynjahlutfalls en gaman getur verið að velta fyrir sér hvort einn þáttur hafi haft meiri áhrif en annar. Til að mynda mætti velta fyrir sér hvort sterkar og valdeflandi fyrirmyndir hafi spilað inn í. Flestar þeirra kvenna sem hófu nám um miðjan tíunda áratuginn fengu að sjá fyrsta kvenforsetann kjörinn og þekktu varla annað fram á fullorðinsár. Þessi kynslóð kvenna ólst upp við þá hugmynd að konur gætu unnið við hvað sem þær vildu. Aukin

Konur

Eftir mörg samtöl við nokkra bekkjarbræður okkar höfum við komist að því að þeir virðast oft komast fyrr heim úr verknámi og síður festast í deildarvinnu. Það kom okkur mjög á óvart því við, í okkar örvæntingarfullu tilraunum til að sýna frumkvæði og biðja um námstækifæri, höfðum hangið langtímum saman á spítalanum til að ganga í augun á deildarlæknum og misst svefn yfir að hafa mögulega fallið í áliti hjá sérfræðingi. Þörfin fyrir að sanna sig virtist einfaldlega ekki vera jafn mikil meðal þeirra og margra bekkjarsystranna. Velta mætti fyrir sér hvort þörfin fyrir að sanna sig komi innan frá eða hvort við stelpurnar þurfum einfaldlega að gera meira til að fá sama gæðastimpil.

Kannski urðum við fyrir of miklum áhrifum af fyrir­myndum okkar í æsku og fetum í fót­ spor hinnar bráðgáfuðu og samviskusömu Hermione Granger sem alltaf fylgir reglum en fellur þó í skugga hins útvalda Harry Potters.

Nei, því miður er það ekki bara tilfinning að konur þurfi að gera meira til að ná jafn langt og karlkyns kollegar þeirra. Ein nýleg rannsókn sýndi að tilvísunum frá læknum til kvenkyns skurðlækna fækkar töluvert eftir slæma útkomu í aðgerð á meðan þeim fækkar lítið eða jafnvel ekkert eftir slæma útkomu í samskonar aðgerðum hjá karlkyns skurðlæknum. Ekki nóg með það heldur fækkar tilvísunum frá lækni til allra kvenkyns skurðlækna eftir slæma útkomu hjá einum kvenkyns skurðlækni á meðan slæm útkoma eins karlkyns skurðlæknis hefur ekki áhrif á tilvísanir á aðra karlkyns skurðlækna.2 Þegar kennari í fyrirlestri varpar fram spurn­ ingu má einnig sjá hvernig stelpurnar hvísla svarið sín á milli og kannski réttir einhver upp hönd en svarið kemur nánast alltaf með kalli frá einhverjum af bekkjarbræðrunum.

Vanmeta stelpur í læknadeild þekkingu sína eða ofmeta strákar sína þekkingu sem veldur því að þeir fá fleiri tækifæri? Í gegnum tíðina hafa rannsóknir bent til þess að munur á

einkunnum milli kynja eykst ef dregið er frá fyrir röng svör í krossaprófum.3,4 Konur sleppa því frekar að svara ef dregið er niður fyrir rangt svar og það kemur þá niður á einkunn. Það virðist vera sem konur treysti þekkingu sinni síður og taki færri áhættur. Í flestum prófum í læknanáminu við Háskóla Íslands er dregið frá fyrir röng svör. Það er ekki gert í inntöku­prófinu í læknisfræði.

Saga íslenskra kvenna í læknisfræði er meira en 100 ára gömul. Brautryðjandinn Kristín Ólafsdóttir var fyrsta konan til að útskrifast sem læknir á Íslandi en það var árið 1917.

Hún var jafnframt fyrsta konan til þess að útskrifast úr Háskóla Íslands. Fyrsti kvenkyns prófessor Háskóla Íslands var einnig við læknadeild en það var Margrét Guðnadóttir.

Konur í læknadeild voru því í fararbroddi þegar kemur að menntun kvenna á Íslandi og framgangi innan fræðasamfélagsins. Miðað við þetta forskot á aðrar greinar mætti ætla að læknasamfélagið væri í fararbroddi hvað varðar jafnrétti kynjanna og framsækið hugarfar. Þvert á móti er kynferðisleg áreitni álitin vera sérstaklega viðvarandi vandamál á sviði læknisfræðinnar og jafnvel meira vandamál en á öðrum sviðum vísinda.5 #Metoo hreyfingin varpaði ljósi á þá samfélagslegu meinsemd sem kynferðisleg og/eða kynbundin áreitni og/eða ofbeldi er og tóku konur innan læknastéttarinnar virkan þátt í þeirri umræðu. Þegar kemur að málefnum er varða jafnrétti kynjanna er af ótal mörgu að taka. Tína mætti saman efni fyrir óteljandi greinar um áreitni bæði frá samstarfsfólki og sjúklingum, stöðuog launahækkanir, barneignir, kvenlíkamann í læknavísindum og svo mætti lengi telja. Við látum hins vegar hér við sitja. Á síðustu 100 árum hefur mikið unnist en betur má ef duga skal og breyting verður ekki nema með opinni umræðu. Þótt Ísland hafi fengið heiðurstitilinn jafnréttisparadís er ekki þar með sagt að allri baráttu sé lokið. Í þeirri baráttu verðum við öll að leggja hönd á plóg, óháð kyni. Ekki spyrja: „Eru bara konur í læknisfræði?“ ef þú ert ekki til í að taka umræðuna alla leið. Hættum að leggja áherslu á veru kvenna í læknisfræði og bjóðum þær frekar velkomnar í klíníkina.

Kærar þakkir til skrifstofu læknadeildar fyrir að taka saman gögn um kynjahlutfall nem­ enda í læknisfræði og kynjahlutfall kennara við læknadeild.

Heimildir: 1. Global Gender Gap Report 2020, 2019.

2. Sarsons, Heather. “Interpreting Signals in the Labor Market: Evidence from Medical Referrals”. Working Paper, Harvard University, 2017.

3. Bathiga, Katherine. Gender Differences in Willingness to Guess.

Management Science 60, nr. 2 (2013): 4-7. doi: 10.1287/mnsc.2013.1776.

4. Coffman, Katherine B., Klinowski, David. “The Impact of Penalties for Wrong Answers on the Gender Gap in Test Scores”. Working Paper, Harvard University, 2018.

5. Choo, Esther K., Byington, Carrie L., Johnson, Niva-Lubin, Jagsi, Reshma. “From #MeToo to #TimesUp in health care: can a culture of accountability end inequity and harassment?”. The Lancet 393 (2019): 499-502. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30251-X.

85

Læknastéttin hefur þó óneitanlega tekið miklum breytingum á síðustu áratugum eins og samfélagið sem hún er hluti af. Framfara­ skref hafa verið tekin til þess að bæta vinnu­ umhverfi lækna með tilliti til jafnréttis­ sjónarmiða samhliða fjölgun kvenlækna. Þetta er þó enn krefjandi umhverfi, sérstaklega fyrir læknanema sem eru að stíga sín fyrstu skref í klíník. Í þessu nýja umhverfi er auðvelt að líða eins og litlu, óreyndu peði. Í þokkabót er í læknisfræði lögð talsverð áhersla á frumkvæði og dugnað. Á erilsömum dögum er nauðsynlegt að hafa sig í frammi til þess að gleymast ekki og tryggja að lærdómstækifæri nýtist. Það hafa komið tímar þar sem höfundar

hafa velt fyrir sér: „Hafa konur sömu tækifæri og karlar þegar kemur að lærdómstækifærum á spítalanum?” Erfitt er að svara fyrrnefndri spurningu hispurslaust játandi. Bæði er það okkar reynsla að við stelpurnar látum almennt minna í okkur heyra sem getur orðið til þess að við missum af tækifærum og svo að þegar við biðjum um tækifæri fáum við frekar höfnun.

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

Ætli það skýrist ekki að hluta til af því að í áranna rás hefur verkaskipting heilbrigðis­ starfsfólks verið skýr. Sögulega og menningar­ lega hafa starfsheitin læknir og hjúkrunar­ fræðingur verið svo fast tengd sitthvoru kyninu að það er hægara sagt en gert að slíta tengslin. Kynjahlutverkin eru rótgróin og merki gamalla tíma má enn sjá á göngum spítalans. Þá meinum við ekki aðeins að þau rölti um spítalann í formi eldri manns í læknasloppi með síðum ermum, heldur í hugsunarhætti sem virðist seint ætla að breytast. Til að mynda er það ekki svo sjald­ gæft að runa af kvenkyns læknum þrammi inn á stofu sjúklings snemma morguns, kynni sig og ræði við sjúklinginn um áætlun dagsins, þegar hann loks spyr: „Hvenær kemur svo læknirinn?” Bekkjarbræður okkar hafa einnig haft orð á því að þegar þeir ganga stofugang með kvenkyns lækni beini sjúklingar frekar spurningum til þeirra, karlkyns nemanna, en læknanna sjálfra. Ætla mætti að þessi hugsunar­ háttur væri við­ varandi vegna þess að lang­flestir sjúk­linganna eru eldri einstak­ lingar sem hafa varla þekkt annað en staðal­ myndina um hinn alvitra, virðulega, eldri mann með hlustunarpípu. Auk þess er stór hluti sérfræðilækna á virðulegum aldri og hafa lært og starfað við annan tíðaranda. Velta má fyrir sér ýmsum ástæðum en í lok dags er staðreyndin einfaldlega sú að tíðarandinn er nú annar. Árið 2020 er Ísland í efsta sæti á lista Alþjóðaefnahagsráðsins (World Economic Forum) um kynjajafnrétti og hefur verið það 11 ár í röð.1 Það er því merkilegt að kynjahlutfall nemenda í læknisfræði njóti enn svo mikillar athygli, mörgum árum eftir að raunverulega breytingin átti sér stað.

Kynjamismunun viðgengst á vinnustöðum lækna

Ólöf Sara Árnadóttir Bæklunar- og handarskurðlæknir Landspítala og formaður samskipta- og jafnréttisnefndar Læknafélags Íslands

Skemmtiefni og pistlar

86

Tíðni áreitni er hærri í heilbrigðisgeiranum en í mörgum öðrum opinberum geirum, en gerendur geta verið bæði samstarfsmenn, yfir­ menn og skjólstæðingar. Möguleg skýring á hærri tíðni er að valdaójafnvægið og stigveldið er sterkara innan heilbrigðisgeirans. Önnur skýring er að heilbrigðisstarfsfólk starfar við að­ stæður þar sem er mikið álag, oft seint á kvöldin þegar gangar eru tómir - kjörið umhverfi fyrir áreitni.1 Hugsanleg skýring á tíðni kynja­mismununar og áreitni á Íslandi er hversu fáir vinnustaðir eru fyrir lækna og störf innan hverrar sérgreinar fá. Einstaklingurinn óttast neikvæð áhrif á starfsþróun, þorir ekki að rugga bátnum og mótmæla.

Kynjamismunun (sexism) og kynferðisleg áreitni snýst ekki alltaf um eitthvað kynferðis­ legt, heldur oft um það að sýna hver hefur valdið með því að niður­ lægja með orðum eða hegðun. Kynja­ mismunun er skilgreind sem for­ dómar eða mis­ munun sem byggist á kyni eða kynvitund einstaklingsins.

Kynja­ mismunun getur beinst gegn hvaða einstak­lingi sem er, en oftast gegn konum.

Kynja­mismunun hefur verið tengd við staðal­ ímyndir og ákveðin kynjahlutverk og getur falið í sér þá trú að eitt kyn hafi í eðli sínu yfirburði yfir hitt. Kynbundin mismunun er sérstaklega skilgreind með tilliti til vinnu­ staða, en mismununin byggist þar á siðum og venjum samfélagsins. Öfgarnar í kynja­ mismunun birtast sem kynferðisleg áreitni og kynferðisofbeldi.2 Kynferðisleg áreitni er lýðheilsuvandamál, sem hefur áhrif á bæði líkamlega og andlega heilsu þess sem fyrir henni verður. Kynferðisleg áreitni og ofbeldi geta haft alvarlegar afleið­

ingar, þar með talið þunglyndi, kvíða og áfalla­streituröskun, með hættu á langvarandi veikindum. Ábyrgðin er skýr, en í 22. grein jafnréttis­ laga segir að atvinnurekendur og yfirmenn stofnana og félagasamtaka skulu gera sérstakar ráðstafanir til að koma í veg fyrir að starfsfólk, nemar og skjólstæðingar, verði fyrir kynbundnu ofbeldi, kynbundinni áreitni eða kynferðislegri áreitni á vinnustað, stofnun, í félagsstarfi eða skólum.

Rannsókn frá því í júní 2018 um kynferðislega áreitni í læknisfræði á vegum National Academies of Sciences, engineering and medicine sýndi að tvöfalt fleiri læknanemar urðu fyrir kynferðis­ legri áreitni miðað við aðrar raun­ greinar. Næstum helmingur allra kven­kyns lækna­nema hafði orðið fyrir áreitni, annað­ hvort í læknadeild eða starfsnámi.

Einungis 21% lækna­ nemanna, sem urðu fyrir áreitni eða annarri niður­ lægjandi hegðun, tilkynntu atvikið til viðeigandi aðila. Ástæðurnar fyrir því að þær tilkynntu ekki atvikin voru meðal annars: „Ég hélt ekki að neitt yrði gert í þessu“ (37%), „Atvikið virtist ekki nógu mikilvægt til að tilkynna “ (57%), „Ótti við refsingu“ (28%) og „Ég vissi ekki hvað ég átti að gera“ (9%).1

LÆKNISFRÆÐI MEME

Hvaða áhrif hefur kynferðisleg áreitni og kynja­mismunun á heilbrigðisþjónustu? Hver ber ábyrgðina og hver er lykillinn að lausn vandans? Getum við dregið einhvern lærdóm af #MeToo byltingunni?

Lítið er af rannsóknum um gerendur og kynferðis­lega áreitni. The New York Times gerði könnun árið 2017 í samstarfi við fræði­ menn þar sem 615 karlar í fullu starfi voru spurðir um hegðun sína á vinnustað. Algeng­ asta óæskilega hegðunin var áreitni, en það felur í sér að segja grófa brandara eða sögur og deila óviðeigandi myndböndum á vinnu­ stað, en um 25% karlanna sögðust hafa gert að minnsta kosti eitt af þessu. Óæskileg kynferðis­leg athygli eins og að snerta, gera athuga­semdir við líkama einhvers eða bjóða samstarfs­fólki á stefnumót eftir að hafa fengið neitun - um 10%. Sjaldgæfast var kynferðisleg þvingun, sem felur í sér að þrýsta á fólk til kynferðis­ legra athafna með því að bjóða umbun eða hóta hefndum, þó voru það um tvö prósent karlanna sem viðurkenndu að hafa gert slíkt nýlega.4

Fræðsla um kynferðislega áreitni sem einblínir á þolendur og gerendur virðist ekki virka og getur í versta falli haft neikvæðar afleiðingar.

Ein af neikvæðu afleiðingum #MeToo byltingarinnar er sú að sumir karlar forðast aðstæður þar sem þeir eru einir með konum af hræðslu við að vera sakaðir um áreitni. Þetta getur haft mjög alvarlegar afleiðingar fyrir starfsþróun kvenkyns lækna, þar með talið lækna­nema. Rannsóknir sýna að kynferðisleg áreitni er líklegri til að eiga sér stað þar sem kvenkyns yfirmenn skortir og það að efla konur til ábyrgðarstarfa hefur reynst árangurs­rík aðgerð gegn áreitni á vinnustað.

Flestir yfirlæknar og kennarar í læknadeild eru karlar og tölur frá Bandaríkjunum sýna að einungis um 16% forsetar læknadeilda eru konur og um 25% prófessorar.5 Að efla áhorfandann og hvetja til aðgerða hefur einnig reynst vel. Ekki er þó mælt með að grípa inn í meðan á atvikinu stendur, þar sem hætta er á að setja þolandann í óþægilega stöðu. Áhorfandinn getur rætt við gerandann síðar með því að spyrja spurninga í stað þess að ráðast á viðkomandi: „Gerir þú þér grein fyrir hvernig þessar samræður komu út fyrir þig?” Einnig er mælt með því að tala opinskátt um óviðeigandi hegðun, eins og að spyrja samstarfsmenn: „Tókstu eftir þessu?

Er ég einn/ein um að sjá atvikið í þessu ljósi?” Mikilvægastur er þó stuðningur við þolendur, en þolendum finnst þeir oft einir og kenna sjálfum sér um. Áhorfandinn veit oft ekki hvort þolandi upplifir samskiptin í lagi eða ekki, en hægt er að segja: „Ég sá það sem gerðist. Fannst þér þetta í lagi?”

Ef ekki, mætti bjóðast til að fara með þolanda til næsta yfirmanns eða tilkynna atvikið á við­ eigandi hátt.6

#MeToo byltingin hefur þegar haft já­ kvæð, valdeflandi áhrif hjá íslenskum konum í læknastétt, sem hafa mótmælt kynja­ mismunun, óæskilegri hegðun og orðum.

Breyting á ómenningunni verður þó ekki án þátt­töku karlkyns læknanema, almennra lækna og sérfræðinga. Við skulum ekki falla í gryfju „hvað með isma” (what about ism), en það er notað til að gagnrýna, skipta um umræðu­efni eða til að koma ásökunum frá.

Já, vissulega áreita konur líka og vissulega eru aðrir minnihlutahópar í mun verri stöðu en læknar, t.d. konur af erlendum uppruna sem glíma við fordóma og mismunun út frá stöðu, þjóðerni, kynþætti og kyni. Verum sammála um markmiðið - sem er góð vinnustaða­ menning og jafnrétti kynjanna.

Heimildir: 1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2018. Sexual Harassment of Women: Climate, Culture, and Consequences in Academic Sciences, Engineering, and Medicine. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi. org/10.17226/24994 2. Sexism (Internet) 2020 (niðurhal 20. febrúar 2020). https://en.wikipedia.org/wiki/Sexism 3. “Íslenski læknirinn” Könnun á líðan og starfsaðstæðum íslenskra lækna. Stjórn Læknafélags Íslands og Ólafur Þór Ævarsson dr. med. geðlæknir Forvarnir 2018-2019.

4. We Asked 615 Men About How They Conduct Themselves at Work. The New York Times: Dec. 28, 2017. https://nyti. ms/2E3kKAd 5. Men’s fear of mentoring in the #MeToo era.

What’s at stake for Academic Medicine?

Dec. 6, 2018. N Engl J Med 2018; 379:22702274. https://www.nejm.org/doi/10.1056/ NEJMms1805743 6. Sexual harassment training doesn´t work. But some things do. The New York Times: De. 11, 2017. https://nyti.ms/2kTud85

87

Af tölunum að dæma virðist sem í starfs­ umhverfi lækna og læknanema séu fjölmargir gerendur, en það er nú líklega ekki rétt. Lík­ legri skýring er að þar séu fáeinir einstaklingar sem brjóta af sér og fjöldi fólks sem er með­ virkt – samstarfsfólk sem verður vitni að áreitni en grípur ekki inn í. Þetta skapar vinnustaða­ menningu þar sem kynferðisleg áreitni er látin viðgangast. Yfirmenn þurfa að taka skýra afstöðu gegn kynferðislegri áreitni, sem felur í sér viðeigandi afleiðingar fyrir gerendur. Umburðarlyndi stjórnenda er einmitt einn helsti forspárþáttur um algengi kynferðislegrar áreitni á vinnustað.1

Hvað getum við gert til að breyta vinnustaða­menningunni?

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

Í könn­ un um líðan og starfsaðstæð­ ur ís­ lenskra lækna, sem Lækna­ fé­ lag Íslands lét gera í samstarfi við Forvarnir í októ­ber 2018, sjást svipaðar tölur. Um 7% kven­kyns lækna höfðu orðið fyrir kyn­ ferðis­ legri áreitni við vinnu síðastliðna þrjá mánuði og tæplega helmingur (47%) ein­ hvern tíma á starfs­ ævinni. Sambærilegar tölur hjá körlum voru 1% og 13%. Könn­un­in náði til allra lækna, sem skráðir eru í Lækna­fé­lag Íslands og bárust svör frá 728 læknum eða ríflega helmingi allra lækna á Íslandi.3

Annars รกrs nemar

Skemmtiefni og pistlar

88

2019-2020

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

89

HVAÐ DREKKUR ÞÚ MARGA KAFFIBOLLA Á DAG?

Skoðanakönnun Læknanemans

Ég drekk 26,3% ekki kaffi Þessa hóflegu 37,6% 1-2 bolla Vægt óhóflega 27,8% 3-5 bolla Ég drekk allt það 8,2% kaffi sem ég kemst í

Á HVAÐA ÁRI ERT ÞÚ?

Fyrsta ár

HVERNIG FERÐAST ÞÚ Í SKÓLANN?

21,5%

Annað ár

17,4%

Þriðja ár

17,4%

Fjórða ár

63% Á bíl

13,3%

Fimmta ár

15% Í strætó

16,9%

Sjötta ár

13,3%

HVER ER ÞINN EFTIRLÆTIS KOFFÍNDRYKKUR?

7% 2%

Drifkraftur minn kemur frá hreinni illsku, ekki koffíni

90

Rauðakrossbúðirnar/Hringsbúðin því ég er svo góðhjartað(ur)/góðhjörtuð

2.1%

Ég kaupi mér helst eitthvað í sjálfssölum

0,5%

UPPÁHALDS GIRL BAND Spice Girls

40,2%

Destiny's Child

32,3%

NYLON

16,4%

12,8%

Pussycat Dolls 8,5%

6,9%

Sugababes

15% 11%

HVERSU ALVARLEGT ER LÆKNANEMA HEILKENNIÐ ÞITT?

60% 14%

32,4% 27,1%

Í svörtum fötum 20,7%

24,9%

17%

UPPÁHALDS BOY BAND

One Direction

35,8%

Ég kem alltaf með nesti

61%

Amino Energy

Backstreet Boys

36,8%

LSH bistro 14%

Pepsi Max/Coke Zero

Skemmtiefni og pistlar

4% Ég mæti aldrei í skólann

Hjá Hafdísi okkar allra

Nocco/Collab/105

Blue

6% Hjólandi

HVAR BORÐAR ÞÚ HELST?

Kaffi

NSYNC

13% Gangandi

2,6%

Mjög alvarlegt - Ég er handviss um að ein­kenni muni draga mig til dauða en ég er í afneitun Alvarlegt - Ég hef farið til sérfræðilæknis í rann­sóknir vegna einkenna eftir að ég byrjaði í læknisfræði Meðal-alvarlegt - Ég hef farið mánaðar­ lega til heimilislæknis síðan ég byrjaði í læknisfræði Milt - Ég leiði hjá mér öll einkenni, hvort sem þau eru alvarleg eða ekki

HVERNIG HORFIR ÞÚ Á SJÓNVARP? Með samviskubiti

41%

Án samviskubits

37%

Ég hef ekki tíma til að horfa á sjónvarp

12,3%

Ég horfi bara á lækna­ þætti því þá er ég í rauninni að læra

7,2%

Á tvöföldum hraða til þess að geta komist fyrr 3,6% að læra

HVAÐA HREYFINGU KÝST ÞÚ HELST Crossfit/Bootcamp/Mjölnir

37,8%

Gymmið

29,5%

Labba frá eldhúsinu og upp í sófa

18,7%

Út að hlaupa

10,9%

Æfa mig að sauma

3,1%

UPPÁHALDS HÆÐIN MÍN Í LÆKNAGARÐI ER: Fimmta, ég elska að brjótast inn

UPPÁHALDS TILVITNUN?

Eru ekki allir í sinus?

– Karl Andersen

11,9%

Fjórða, ég er mikill vísindamaður í mér

4,7%

Krakkar, eruð þið með?

– Tómas Guð

30%

17%

Allt er ónæmisfræði – Ásgeir Haralds

Þriðja, það er svo gaman í fyrirlestrum 20,7% Önnur, ég vildi að ég væri tannlæknir

2,1%

Fyrsta, ég elska að borða og spjalla við Hafdísi

HVAÐA ÁHUGAMÁL ÁTTU ÞÉR UTAN LÆKNISFRÆÐINNAR? Rífa í lóðin

32,8%

Horfa á sjónvarpið

21,5%

Djamma til að gleyma

19,5%

Gráta uppi í rúmi

16,9%

Engin, læknisfræði er lífið

60,6%

HVERSU OFT HEFUR ÞÚ FENGIÐ TÚRBLETT Í HVÍTU SPÍTALABUXURNAR?

25%

1-4 sinnum

10%

9,2%

15%

Ég hef ekki hætt mér í hvítar buxur

6%

Óteljandi sinnum

Ég fer ekki á blæðingar

VINNUSOKKAR OF CHOICE Einlitir sokkar heiman frá mér

43%

Marglitir/mynstraðir sokkar úr eigin safni 28%

Vísó – afsökun til þess að drekka allar helgar

Illa sniðnir spítalasokkar

Skíðaferðin – mér finnst best að blanda saman hreyfingu og áfengisneyslu

22%

Appelsínugulir byltuvarnarsokkar 4,1% Compression socks, að standa lengi 2,6% fer svo illa með sogæðakerfið

Fótboltamótið – drykkja er fyrir sófakartöflur

11% 2%

35%

Aldrei, er alltaf með varann á

25%

Árshátíðin – ég elska að klæða mig upp og fara í brúnkusprautun

53%

Patch-clamp!

– Þór Eysteins

7%

34%

HVER ER UPPÁHALDS VIÐBURÐURINN ÞINN Á VEGUM FL?

19%

I bi pus, ebi evacua – Sigurður Guðmunds

12%

Nýnemaferðin – ég fer á hverju ári til þess að ná nýnemunum ferskum

VINNUSKÓR OF CHOICE HVERNIG BÍÐUR ÞÚ EFTIR EINKUNNUM?

Strigaskór, fyrir snerpu

36,5%

Ég læt bekkjarfélagana um að láta mig vita þegar einkunnin kemur inn

Basic Birkenstock

29,2%

Ecco Sandalar

20,8%

Sótthreinsaðir skurðstofuklossar

Ég refresha Ugluna á 5 mín fresti frá próflokum Er ég að fá einkunnir? Ég kíki vikulega á Ugluna

58% 10% 7%

4,2%

VINNUFÖT OF CHOICE 4%

HVENÆR VISSIR ÞÚ AÐ ÞIG LANGAÐI AÐ VERÐA LÆKNIR? Í menntaskóla

Kjút klossar

9,4%

91

21%

30,9%

Í grunnskóla

19,6%

Mig hefur langað til að verða læknir síðan ég man eftir mér

13,4%

Ég áttaði mig á því þegar ég var í öðru háskólanámi

11,9%

Ég er ekkert svo viss um að mig langi að verða læknir

24,2%

All white everything

31,6%

Allt er vænt sem vel er grænt

25,9%

Hvítar buxur og litaður bolur

21,8%

Mín eigin föt

10,9%

Mín eigin föt en sloppur yfir

9,8%

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

Ég kíki daglega á Ugluna þar til einkunnin kemur

Skemmtiefni og pistlar

92

Hvað þarf ég að vita áður en ég hringi konsúlt?

Allir læknanemar í klínísku námi kannast við að vera beðin um að hringja konsúlt. Dæmigert er að það sé gert á mánudegi þegar maður er nýr á deildinni og þekkir ekki einn einasta sjúkling. Sérfræðingurinn eða deildarlæknirinn lætur þetta hljóma eins og auðvelt verkefni, lítið og löðurmannlegt. Hringja eitt sím­ tal, maður hlýtur nú að ráða við það. Þú sem samviskusamur lækna­nemi opnar sjúkraskrána hjá við­komandi, reynir að leggja sem flest á minnið og býrð til texta í huganum sem þú ætlar að þylja upp úr þér þegar ráð­ gefandi sérfræðingur svarar.

Þú sest niður við símann og slærð inn númerið, hjartslátturinn fer aðeins að hraða á sér. Sér­ f ræð­ ingurinn svarar. Þú þylur upp úr þér á met­hraða allt sem þú heldur að sé rele­vant. Áður en þér tekst að koma öllu frá þér spyr sér­f ræðingurinn þig að ein­hverju grundvallar­atriði, sem þú hefur ekki hug­mynd um. Í ör­ vænt­ingu reynirðu að fletta upp í sjúkra­skránni og finna svarið. Ein­ hvern veginn tekst þér að klóra þér fram úr þessu og fá einhverja ráðgjöf. Þú situr þó eftir með mjög sært sjálfs­ álit og lítur undan næst þegar þú mætir þessum sérfræðingi í mat­

salnum og vonar innilega að hann muni ekki eftir þér og þessu ömurlega konsúlt símtali.

Til þess að koma í veg fyrir svona atvik höfum við haft samband við fjölda sérfræðinga og spurt hvað þeir vilji að læknanemar séu með á hreinu áður en þeir hringja. Gjörið svo vel og njótið þess að slá um ykkur næst þegar þið hringið og munið að nota SBAR!

S

Staðan (10 sek)

Hver er að hringja og hvaðan?

Um hvað snýst málið og hvers vegna er haft samband?

B

Bakgrunnur (20 sek)

Greina frá staðreyndum sem skipta máli og vandamál sett í samhengi

A

Athuganir (20 sek)

Núverandi ástand og helstu niðurstöður athugana og rannsókna

R

Ráðleggingar og samráð (10 sek)

Hver er þín tillaga eða ályktun?

„Að hafa skoðað sjúklinginn. Með því að hafa mikilvæg klínísk atriði á hreinu sem geta hjálpað til við greiningu er stór plús.

Reyna að mynda sér skoðun á því hvað er að sjúklingnum áður en hringt er í sérfræðinginn. Því að sú spurning getur komið til baka. Vera eins vel undirbúinn og hægt er, það hjálpar ykkur að leysa vandamálið.“ Einar Stefán Björnsson, meltingarlæknir

símann og hringja á Sýkla- og veirufræðideild ef nemi er í vafa um sýnatöku, rannsóknar­ beiðni, túlkun o.s.frv. Við tökum vel á móti öllum og það eru alltaf læknar á vakt hjá okkur sem geta leiðbeint og frætt.“ Ingibjörg Hilmarsdóttir, sýklafræðingur „Sögu, skoðun, krea og þvag :) .“

„Þegar læknanemi hringir í mig og biður mig um ráð fer ég ekki fram á annað en að hann reyni sitt besta. Að sýnast, eða ekki þora, á ekki við þegar heilsa og líf sjúklings er í veði.

Símaráðgjöf er fínt tækifæri til kennslu eins og önnur samskipti við sérfræðinga. Ég hringi oft í aðra sérfræðinga, taugalækna sem aðra, vonandi lifir nemataugin í okkur sem lengst.“ Haukur Hjaltason, taugalæknir

Sunna Snædal, nýrnalæknir

„Ekki byrja á því að segja: Mér var sagt að hringja í þig, ég veit ekkert um þennan sjúkling. Ekki nota orð eins og verkjaður, bjúg­aður eða lyfjaður.“ Eiríkur Jónsson, þvagfæraskurðlæknir „Ef læknanemi hringir og ræðir tilfelli við meinafræðing, hvort sem er til að veita upp­ lýsingar eða að nálgast niðurstöður rann­ sókna, er gott að viðkomandi sé sem best inni í vandamálinu sem verið er að fást við og skilji hvers vegna verið er að biðja um meinafræðigreiningu. Einnig að læknanemi skilji að það tekur sinn tíma að gefa endanlega frumu- eða vefjagreiningu, bæði vegna tæknimeðhöndlunar sýna sem og nauðsyn á sérlitunum.“ Jón Gunnlaugur Jónasson, meinafræðingur „Fyrir utan þetta venjulega (aldur, kyn, sýkingareinkenni og teikn) þarf að sníða upplýsingagjöfina eftir vandamálinu. Til dæmis, ef iðrasýklar greinast þá viljum við vita um nýleg ferðalög innanlands og utan; ef jákvæð blóðræktun þá er gott að hafa sýkla­ lyf á hreinu svo við getum metið hvort þarf að breyta þeim. Aðalatriðið er að taka upp

Bryndís Sigurðardóttir, smitsjúkdómalæknir „Niðurstöður súrefnismettunar, blóðgasa og lungnamyndar ef sjúklingurinn er haldinn bráðu ástandi, annars eftir því hvað við á, blóðprufur, myndgreiningar og öndunarmæling.“ Sigríður Ólína Haraldsdóttir, lungnalæknir

„Hvað finnst þér?“ Karl Andersen, hjartalæknir „Að spyrja ekki um það sem hann sjálfur veit!“ Halldór Jónsson jr., bæklunarlæknir „SBAR!! Þekkja sögu skjólstæðingsins og vita hvaða spurningum þú vilt fá svör við.

Ef deildarlæknir/sérfræðingur á þínu teymi biður þig að hringja og spyrja um eitthvað sem þú sjálf/ur skilur ekki af hverju, spurðu þá þann lækni betur út í hvaða pælingar eru í gangi. Þannig getur þú sjálf/ur verið búin/n að mynda þér betri skoðun á tilfellinu og dregur meiri lærdóm af konsúltinu.“ Ýr Frisbæk, fæðinga- og kvensjúkdómalæknir „Allt er ónæmisfræði.“ Ásgeir Haraldsson, barnalæknir

„Að þau hafi kynnt sér sjúklinginn og hafi einhverja ákveðna spurningu í huga.“

„Hafa helstu staðreyndir á hreinu í samtalinu en sérstaklega þó að hafa sjálf/ur skoðað röntgenmyndir og ekki lesa svarið. Þá get ég orðið pirraður.“

„Hversu lengi hafa útbrotin staðið? Hvernig byrjuðu þau? Hvar eru þau staðsett? Er kláði, sviði eða brunatilfinning í útbrotunum?

Hefur sjúklingurinn verið erlendis? Við hvað starfar sjúklingurinn? Fjölskyldusaga um húð­ sjúkdóma? Hvaða meðferð hefur sjúk­ lingurinn fengið? Hvað telur sjúk­lingurinn að sé að?“

Tómas Guðbjartsson, brjóstholsskurðlæknir

Bárður Sigurgeirsson, húð- og kynsjúkdómalæknir

Ragnar Freyr Ingvarsson, gigtlæknir

93

Elsa Björk Valsdóttir, kviðarholsskurðlæknir

„Alls ekki vera búin að gefa sjúklingi ceftri­ axone! En annars er mjög mikilvægt að hafa sýklalyfjasögu, lífsmörk og ræktanir á hreinu.

Einnig finnst mér skipta máli að þið vitið hvers vegna einhver er að fá eitthvað sýklalyf, þ.e. greining? Vandamálið er að því miður mjög oft er e.t.v. ekki ástæða til sýklalyfjagjafar og ég lendi oftar í því að stöðva sýklalyf frekar en að hefja eða breikka út meðferð. Less is more!“

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

„Er búið að gera endaþarmsskoðun?“

Skemmtiefni og pistlar

94

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

95

Þriðja árs nemar 2019-2020

Af hverju er sérgreinin þín best? „Langmesta tækifærið fyrir athyglissjúka að koma í útvarps- og sjónvarpsviðtöl þegar faraldrar skjóta upp kollinum eins og gengur og gerist. Mikið drama alltaf, hvort sem um er að ræða svínaflensuna, Ebólu eða COVID-19. Við dýrkum þetta (uhhh, nei, í raun ekki)! En alvarlega svarið er að það er svo gaman að lækna sjúklinga og í minni sérgrein eru oftast miklar líkur á því. Einnig hef ég gífurlega mikinn áhuga á sögu og framförum í HIV sýktum, lyf og þróun og að sinna margvíslegum vandamálum sem koma upp í tengslum við þeirra líf og störf.“ Bryndís Sigurðardóttir, smitsjúkdómalæknir

„Hjartað er ketó, það étur bara fitusýrur, nema það sé svelt.“ Karl Andersen, hjartalæknir

„Af því að hjartað er svo fallegt líffæri og lungun lítið síðri. Það er líka gaman að knúsa hjörtu og breyta þeim brotnu í heil. Án gríns þá er áskorun að vinna með þessi líffæri og aðgerðir á þeim geta verið krefjandi. Á sama tíma eru þau alltaf að koma á óvart, jafnvel eftir áratugi í starfi.“ Tómas Guðbjartsson, brjóstholsskurðlæknir

„Sýkla- og veirufræðin er án efa skemmtilegasta sérgreinin og aldrei verið meira spennandi en einmitt nú. Fræðigreinin er einstök að umfangi því hún fjallar ekki einungis um manninn, eins og nær allar aðrar sérgreinar, heldur um þúsundir annarra lífvera sem hafa sín eigin sérkenni, lífsferla, hýsla og landsvæði. Sýkla- og veirufræðin er því einstaklega "lifandi" sérgrein því að eiginleikar og faraldsfræði sýkla og veira breytast hratt og örar tækniframfarir varpa nýju ljósi á eiginleika þeirra, útbreiðslu og hlutverk í sýkingum. Tæknin gegnir líka æ stærra hlutverki í greiningu smitsjúkdóma á rannsóknastofunni og þá einkum sameindalíffræðin og massagreining. Það er óhætt að segja að sýkla- og veirufræðingar séu stöðugt "á tánum" til að fylgja sýklunum eftir og tækninni til að skoða þá! Klíníska hliðin á sérgreininni er einnig skemmtileg, en hún felur í sér margvíslegar ákvarðanatökur um sýklarannsóknir út frá sjúkratilfellum og samskipti við lækna og aðra heilbrigðisstarfsmenn á klínísku deildunum. Að lokum má nefna vísindarannsóknir, en hin hraða þróun sem á sér stað um þessar mundir skapar frjóan jarðveg fyrir vísindastarfsemi. “ Ingibjörg Hilmarsdóttir, sýklafræðingur „Það hefur engin sérgrein fengið fleiri Nóbelsverðlaun í læknisfræði en ónæmisfræði og sér ekki fyrir endann á því.

Einnig er það ákveðinn kostur að ef ég nefni T-frumur eða IL-35 á nafn þá fara heilar flestra í bráða alkul.“

Ásgeir Haraldsson, barnalæknir

Björn Rúnar Lúðvíksson, klínískur ónæmisfræðingur

Skemmtiefni og pistlar

96

„Af því að krakkarnir eru svo fáránlega skemmtilegir – eða eru einhverjir aðrir sjúklingar sem gefa þér helminginn af tyggjóinu sínu?“

„Fjölbreytni, fjölbreytni og fjölbreytni.“ Ófeigur Tryggvi Þorgeirsson, heimilislæknir

„Það er vel þekkt að gigtarlæknar eru hamingjusömustu læknarnir. Við gigtarlækningar á Íslandi starfar samhentur hópur lækna sem vinna mikið saman. Starfið er skemmtilegt og ákaflega fjölbreytt. Framþróun er geysileg og unnt að hjálpa sjúklingum verulega mikið frá því sem var fyrir tveimur áratugum síðan. Þá er það verðlaunandi að þróa langtíma samband við hóp af sjúklingum sem maður fylgir eftir í gegnum ólíka fasa sjúkdómsferlisins. Þetta gefur starfinu mikla dýpt.“ Ragnar Freyr Ingvarsson, gigtlæknir

„Fjölbreyttir sjúkdómar, góðkynja og illkynja og fjölbreyttur sjúklingahópur, ungir, gamlir og öll kyn.“

„Hún er spennandi, krefjandi, hröð, gleðileg, stundum sorgleg, líkamlega og andlega erfið og alveg ótrúlega mögnuð.“

Elsa Björk Valsdóttir, kviðarholsskurðlæknir

Eva Jónasdóttir, fæðinga- og kvensjúkdómalæknir

„Allar sérgreinar eru mikilvægar. Engin ein sérgrein er betri en önnur. Húð- og kynsjúkdómar eru afskaplega áhugaverð sérgrein. Greinin er blanda af lyf-, skurð-, þvagfæraskurð-, barna- , krabbameins-, kvensjúkdóma- og öldrunarlækningum.

Lýst hefur verið yfir 3000 húðsjúkdómum og það er því fjölbreytt flóra sjúkdóma sem blasir við þeim sem stunda þessa sérgrein. “ Bárður Sigurgeirsson, húð- og kynsjúkdómalæknir „Ég veit ekki hvort sérgrein geti verið best. En taugalækningar eru spennandi af því að viðfangsefnið er heilinn, og þar með hugsun, hegðun, tilfinningar, kenndir og margt fleira spennandi. En eins og góður skurðlæknir sagði: ef iðrin virka ekki er eins víst að þau taki yfir hugsunina. Því er ég sammála.“

„Af því að þar er skemmti­ legasta fólkið.“ Eiríkur Jónsson, þvagfæraskurðlæknir

Haukur Hjaltason, taugalæknir

„Meltingarlækningar, kallast á ensku Gastroenterology and Hepatology. Sérgreinin er mjög fjölbreytt. Allir sérfræðingar framkvæma speglanir, sem flestum finnst skemmtileg tilbreyting fyrir lyflækni. Að auki geta sumir stundað sérhæfðar speglanir s.s. ERCP (endoscopic retrograde cholangio pancreatography) og EUS (endoscopic ultrasound). Lifrarlækningar eru vinsæl sérhæfing innan meltingarlækninga og erlendis er oft innifalið að vinna við lifrarígræðslur. Einnig er mikilvægur sjúklingahópur, sjúklingar með IBD (inflammatory bowel disease), sem krefst mikillar þekkingar í ónæmisfræði.

Gríðarlegar framfarir hafa orðið í meðferð með fjölmörgum lyfjum sem hafa áhrif á ónæmiskerfið. Sjúklingahópurinn er mjög ungur miðað við aðrar sérgreinar lyflækninga. “ Einar Stefán Björnsson, meltingarlæknir

„Innan nýrnalækninga færðu allar sér­ greinar ly­ flækninga í einum pakka og þar er klárlega mesti nördaskapurinn!“ Sunna Snædal, nýrnalæknir

„Sérgreinin mín er best vegna þess að hún sameinar handverk (t.d. berkjuspeglanir og ástungur á fleiðruvökva) og flókna lyflæknisfræði sem gaman er að glíma við og tengir saman smitsjúkdóma, gigtsjúkdóma, hjartasjúkdóma og fleira við lungnasjúkdóma.“

„Meinafræði er fræðigreinin um sjúkdóma og hvernig þeir umbreyta frumum og vefjum líkamans í sjúku ástandi. Meina­ fræðin tengist vel flestum öðrum sérgreinum læknisfræðinnar og einangrar sig ekki við t.d. eitt líffæri eða líffærakerfi.

Grunnurinn að réttri meðferð sjúklinga byggist á réttri meinafræðigreiningu. Varðandi daglegt starf þá er meinafræðingurinn í því að „leysa gátur“ um sjúkt ástand vefja, sem þá geta skýrt einkenni sjúklings og gerir þetta sérgreinina einkar áhugaverða.

Meinafræðingar vinna náið með öðrum læknum, enda er lykill að réttri greiningu sjúkdóms oft byggð góðri „klíníkópatologískri“ samræmingu. Vinnutími meinafræðinga er þægilegur fyrir fjölskyldu, þar sem vaktabyrði er ekki íþyngjandi.“

97

Sigríður Ólína Haraldsdóttir, lungnalæknir

„Fæðinga- og kvensjúkdómalækningar eru svo góð blanda af bæði medicine og kírúrgíu, krefst snarprar hugsunar, fingrafimi og oft snöggrar ákvarðanatöku. Þetta fag heldur manni alltaf á tánum, áhuganum uppi og er aldrei leiðinlegt.“ Ýr Frisbæk, fæðinga- og kvensjúkdómalæknir

„Hún er ekki endilega best – heldur stærst!“ Halldór Jónsson jr, bæklunarlæknir

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

Jón Gunnlaugur Jónasson, meinafræðingur

ABURIC

(febúxóstat)

Filmuhúðaðar töflur

Til meðferðar við langvinnum þvagsýrudreyra þegar úratútfellingar hafa átt sér stað.

Aburic er ætlað til notkunar hjá fullorðnum.

80 mg

Skemmtiefni og pistlar

Rannsóknir hafa sýnt að 80 mg af febuxostat er öflugara í lækkun á þvagsýru í sermi en 300 mg af allopurinol.

Aburic 80mg filmuhúðar töflur.

Heiti virkra efna: febúxóstat . Ábendingar: Meðferð við langvinnum þvagsýrudreyra þegar úratútfellingar hafa átt sér stað (þ.m.t. þegar saga liggur fyrir um eða til staðar er þvagsýrugigtarhnútur (tophus) og/ eða þvagsýrugigt).

Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. Upplýsingar um aukaverkanir, milliverkanir, varnaðarorð og önnur mikilvæg atriði má nálgast í sérlyfjaskrá – www.serlyfjaskra.is. Markaðleyfihafi: Williams & Halls ehf., Reykjavíkurvegi 62, 220 Hafnarfirði, Sími: 527-0600, www.wh.is. Nánari upplýsingar um lyfið fást hjá Markaðsleyfishafa. Texti SmPC var síðast samþykktur 11.2019.

„Enginn myndi lýsa Karinu sem veikburða: þetta var ekki fyrirséð, hún var ekki minna virði en annað fólk. Dauði hennar var ekki óhjákvæmilegur, var okkur ekki léttir, er ekki blessun.“ Svo skrifar breski leikarinn Rory Kinnear í The Guardian á dögunum, um þá sorglegu lífsreynslu að missa fatlaða systur sína, Karinu, úr COVID-19. Hann kemur hér í orð því sem margt fatlað fólk og aðstandendur þess upplifa á þeim óvissutímum sem nú standa yfir. Það er nefnilega reynsla margs fatlaðs fólks, eins og Kinnear lýsir, að líf þess sé metið óæðra lífi ófatlaðs fólks og að það sé líf sem ekki er þess virði að lifa.

fatlað fólki eigi rétt á að lifa lífi sínu með reisn og njóta sömu réttinda og aðrir borgarar.

Mörg samfélög sem nú standa í ströngu í baráttunni við COVID-19 hafa fullgilt sáttmála Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í sáttmálanum kemur fram skylda ríkja til þess að huga sérstaklega að vernd fatlaðs fólks í neyðarástandi, rétt fatlaðs fólks til heilsu og bann við mismunun. Það er því ljóst að yfirvöldum ber að vernda fatlað fólk og má ekki neita því um nauðsynlega heilbrigðisþjónustu.

Það er þyngra en tárum taki að hugsa til þess að þegar fatlað fólk í blóma lífsins deyr sé það álitin blessun fyrir það sjálft og aðstandendur þess. Það er álitið óhjákvæmilegt og að fólk sé hvíldinni fegið. Það er rangt að ganga út frá því, frekar en að annað ungt fólk í blóma lífsins sé hvíldinni fegið. Líf okkar er það dýrmætasta sem við eigum og enginn annar getur dæmt um hvort það sé þess virði að lifa.

Fatlað og langveikt fólk á innihaldsríkt og hamingjusamt líf þótt við notum hjólastóla, þurfum túlka, notum öndunaraðstoð eða höfum þörf fyrir annars konar stuðning. Við erum foreldrar, börn, systkini, vinir og makar.

Við auðgum samfélagið með margvíslegum hætti. Við erum dýrmæt og dauði okkar er ekki blessun.

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

Inga Björk Margrétar Bjarnadóttir Mamma, kærasta, dóttir, systir, vinkona, listfræðingur, verkefnastjóri hjá Lands­ samtökunum Þroskahjálp og baráttu­kona fyrir réttindum fatlaðs fólks.

Fatlað fólk er í sérlega viðkvæmri stöðu í neyðar­ ástandi. Í erlendum miðlum berast okkur fréttir af háu hlutfalli fatlaðs fólks sem veikst hefur af COVID-19, skorti á aðstoð og aukinni jaðarsetningu. Heilbrigðisþjónustu er forgangs­raðað, þar sem öndunarvélar og spítala­ pláss eru af skornum skammti og í slíkum aðstæðum er siðferðispróf lagt fyrir sam­ félög þegar yfirvöld og heilbrigðis­ starfsfólk þurfa að taka ákvörðun um hvernig eigi að haga þjónustunni og í alvarlegustu tilfellunum forgangsraða hverjir fá lífs­ nauðsynlega þjónustu.

Í þessum aðstæðum er afar mikilvægt að ófatlað fólk átti sig á þeim fötlunarfordómum sem ofnir eru inn í menningu okkar og undirmeðvitund. Þannig beitir ófatlað fólk mismunun og sýnir fordómafulla hegðun, án þess að ætla sér það. Jaðarsetning fatlaðs fólks og fordómar gegn því birtast þannig með lymskulegum hætti og snúa ekki bara að hatursorðræðu eða aðgengisleysi. Hún birtist meðal annars í því, eins og Kinnear lýsir, að fötlun er álitin harmleikur og óæskileg.

Fötlun er ekki hluti af eðlilegri fjölbreytni samfélagsins, heldur ber að laga fatlað og langveikt fólk með öllum tiltækum ráðum. Þetta er svo kallað læknisfræðilegt viðhorf til fötlunar, sem horfið hefur verið frá, og vék það fyrir félagslegri nálgun á fötlun. Með þessu nýja viðhorfi er litið svo á að fötlun sé félagslegt fyrirbrigði. Það sé samfélagið sem valdi fötlun með aðgengisleysi og jaðarsetningu. Fötlun er þannig hluti af fjölbreytni í samfélaginu og að

99

Líf sem er þess virði að lifa?

Fjรณrรฐa รกrs nemar

Skemmtiefni og pistlar

100

2019-2020

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

101

Læknanemaheilkenni Hefur þér einhvern tímann liðið eins og allir séu meira með á nótunum en þú? a

Núna hlýt ég að falla, ég hef komist allt of langt á heppninni

b Í þessari prófatíð hef ég greint mig með athyglisbrest, kvíða og

einkennum

c Próf eru uppskeruhátíð, tækifæri til að sýna allt sem ég hef lesið

c Nei, ég er alltaf með nýjustu rannsóknir á bak við mig

alvarlegan colitis

d Loksins, bara 12 tímar í próflokapartý

d Já, maður getur ekki verið með allt á hreinu

e Próf segja ekkert, ég veit að ég er frábær klíníker

e Nei, aldrei

Uppáhalds læknaþættir?

Hvað hugsar þú þegar verið er að tala um alvarlegan sjúkdóm í fyrirlestri? a b c d e

Þú ert að heyra um þetta í fyrsta skipti en þér finnst eins og allir í kringum þig viti nákvæmlega um hvað er verið að tala Þér finnst þú uppfylla öll skilmerki sjúkdómsins og hefur miklar áhyggjur Þú flettir strax upp á pubmed hve margar meta-analýsur eru á bak við það sem kennarinn er að segja Vinur þinn er að glósa þetta, þú getur haldið áfram að plana djamm helgarinnar Þú lætur þig dreyma um að greina og meðhöndla einhvern með þennan sjúkdóm á vaktinni á eftir

Sérfræðingur grillar þig og þú veist ekki svarið. Þú hugsar: a b

Guð minn góður, nú kemst upp að ég veit ekki neitt, mér verður útskúfað úr læknadeild Hækkandi púls, finn að ég er að svitna, guð ég er bara að svitna öðrum megin í andlitinu, hvern get ég beðið um að panta CT thorax af mér

c Ég veit alltaf svarið við svona grilli d Jæja, maður getur ekki vitað allt

a

Grey’s Anatomy

b House c Eyði ekki tíma mínum í fictional læknisfræði d Scrubs e ER

Þú hittir vinkonu mömmu þinnar í Kringlunni, hún spyr hvað þú sért aftur að gera. Þitt svar er: a

Ég er bara í háskólanum

b Ég er í læknisfræði, langaði að læra allt um líkamann til að geta c

verið vakandi fyrir einkennum alvarlegra sjúkdóma hjá mér Ég er í læknisfræði, það felur í sér 3 ára nám til bachelor gráðu sem endar með rannsóknarverkefni, tek síðan 3 ára cand. med gráðu og ætla að taka doktorsgráðu samhliða því

d Ég er í lækninum

e Ég er svo gott sem læknir

Hvert er aðal lesefnið fyrir próf? a

Allir glærupakkarnir frá kennaranum, allar glósur sem ég kemst yfir, kennslubókin og gömul próf

e Þessi sérfræðingur veit ekkert hvað hann er að tala um, auk þess

b Web MD

Vinur kvartar undan verk í öxlinni og spyr þig ráða. Þú svarar:

d Glósur frá vinum

sem spurningin var ekki klínískt relevant

102

a

Já, mér líður stöðugt þannig

b Já, er oft annars hugar við að skima líkama minn fyrir

Skemmtiefni og pistlar

Það er próf í fyrramálið, þínar hugsanir eru:

a

Ég ráðlegg þér að leita á heilsugæsluna

b

Guð minn góður, ég er líka með svona verk!

c New England Journal of Medicine e Þarf ekki að lesa, er með svo mikla klíníska reynslu

Hverja af eftirfarandi persónum tengir þú mest við?

c Ég var að lesa grein þar sem niðurstöður sýndu að verkur í öxl

a

d Hefurðu prófað að taka íbúfen?

b George O’Malley

er ekki áreiðanlegt einkenni

Elliot Reid

e Þú ferð strax í að gera fulla axlarskoðun og greinir sjaldgæfa

c Christina Yang

Hver er helsti kostur góðs maka?

e Gregory House

meinsemd

a

Hughreystandi

b Aðgangur að CT tæki c Gáfur d Húmor e Aðdáun

d Chris Turk

Sem læknanemar eyðum við mörgum árum í að læra um alla þá sjúkdóma sem geta herjað á mannkynið.

Eðli­lega hefur það einhver áhrif á okkar eigin heilsu, þá sérstaklega andlegu hliðina. Við ákváðum að hanna þetta nákvæma greiningar­próf til að hjálpa þér að komast að því hvaða læknanema­heilkenni þú þjáist af, því eins og við vitum er mikilvægt að hafa sjúkdómsgreininguna á hreinu til að geta hafið meðferð!

Niðurstöður Oftast A:

Oftast D:

Þú þjáist af imposter syndrome. Þér líður stöðugt eins og þú eigir ekki heima í læknadeild. Þrátt fyrir góðan árangur tekst þér stöðugt að sannfæra þig um að það sé einungis vegna heppni og tilviljana. Þér líður eins og allir í kringum þig séu með hlutina á hreinu og þú sért einungis að spila með. Þetta er algeng tilfinning meðal læknanema sem margir upplifa á einhverjum tímapunkti, sérstaklega í klínísku námi.

Þú þjáist af því að vera krónískt tjillaður. Þú nennir aldrei að læra en hefur gaman af klínísku starfi og að sinna sjúklingum. Þú hefur siglt í gegnum prófin í læknadeild með hjálp góðra vina og gamalla prófa, skilar því margfalt til baka með því að halda uppi geðheilsu samnemenda með skemmtilegri nærveru og góðum partíum. Það er gott að hafa afslappað viðmót og vera fær í samskiptum þó ekki sé hægt að komast algjörlega hjá því að lesa.

Oftast B: Þú þjáist af hypochondriasis. Þú uppfyllir kannski ekki greiningarskilmerki fyrir geðgreininguna en tikkar í öll box fyrir læknanema-hypochondriasis. Þú hefur stöðugar áhyggjur af því að vera með hina ýmsu sjúkdóma og kvilla sem þú ert að læra um. Í löngum lista af einkennum finnur þú alltaf eitthvað sem á við um þig. Þú hefur talað við kennara í frímínútum, beðið þá um að skoða fæðingarbletti og sannfæra þig um að þeir séu hættulausir. Þetta er einnig algengt meðal læknanema, þar sem námið felur í sér að vera stöðugt umkringdur sjúkdómum og þurfa að leggja á minnið hin ýmsu hættulegu teikn. Þessar áhyggjur eru þó oftast tilefnislausar og flest einkenni eru algeng og ósértæk.

Oftast E: Þú þjáist af narcissistiskus maximus syndrome. Þú hefur óbilandi trú á eigin getu og hæfileikum. “See one, do one, teach one” er þitt mottó og þú gengur alltaf um ganga spítalans með stethoscopeið um hálsinn þannig að það fari ekki á milli mála hvaða stétt þú tilheyrir. Hátt sjálfsálit getur fleytt þér mjög langt og gott sjálfstraust er mikilvægt en þó verður maður að gera sér grein fyrir eigin takmörkunum og vita hvenær maður á að biðja um konsúlt.

Oftast C:

103

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

LÆKNISFRÆÐI MEME

Þú þjáist af akademískum analisma. Þú þarft alltaf að hafa rétt fyrir þér, véfengir gjarnan það sem aðrir segja nema þau vísi í ritrýndar greinar. Þú ert með preklíníkina á hreinu og tileinkar þér einungis klínísk vinnubrögð sem hafa verið sannreynd. Þér finnst óþolandi þegar sjúklingar tala um óspesifísk einkenni og huglæga líðan. Það er mjög gott að hafa nýjustu rannsóknir á bak við sig en mundu að læknisfræðin er einnig ákveðin list.

Do's and don'ts DO Stick to the basics (S2TB): Hvítar buxur og litaður bolur. Með þessari samsetningu færðu „pop of colour“ en þú heldur í fagmennskuna. Þegar kemur að bolum eiga flest sér uppáhalds lit en þeir vinsælustu virðast vera bláu litirnir tveir, rauður og dökkbleikur. Fjólublár er án efa tekinn fram yfir laxableikan og ljósgulan en þessir litir eru oftast síðastir í hillunum. Enginn velur sér ljósgulan þegar nóg er til af öðru. Enginn. Með S2TB hefurðu um tvennt að velja þegar kemur að yfirhöfnum: klassíska stutterma­ sloppinn eða frotte jakka (sérstaklega fyrir kulvísa). Á barna­ kúrsinum er þó frotte jakkinn mun vinsælli og sloppar sjaldséðir. Það er einkum vegna þess að sloppar hræða börn en frotte gefur afslappaðra yfirbragð.

Mörg ykkar gætu haldið að erfiðara væri að finna sinn persónulega stíl í skurðlækningum þegar aðeins er um einn lit að ræða. En það er mis­ skilningur því litirnir eru í raun tveir, ljósgrænn og dökkgrænn. Þeim ætti ekki að blanda saman nema í algjörri neyð. Þann dökkgræna mætti ef til vill kalla hermannagrænan og hefur örlítinn retró stíl. Í raun geturðu notað hvaða yfirhöfn sem er við grænt sett en það er einstaklega smart að velja síðan skurðstofuslopp. Hann er þá hafður opinn og flaksar fallega þegar gengið er hratt í átt að matsalnum. Val á skurðhettum fer að miklu leyti eftir sídd hársins en þær fjólubláu eru langvinsælastar.

Ekki gleyma að taka af þér hettuna og maskann áður en þú yfir­gefur skurðganginn. Á Akureyri er einnig hægt að velja um grænar frotte ermar með háu hvítu stroffi. Það er eini staðurinn fyrir utan fermingarmyndirnar þínar þar sem ermar eru félagslega samþykktar. Þær eru alls ekki allra.

Skemmtiefni og pistlar

104

Skemmtiefni og pistlar

104

Kingkírúrg:

Minimalistinn: Hvítar buxur og hvítur bolur, einkennisbúningur lyflækningasviðs.

Getur ekki farið illa (nema þegar þú ert á túr) en þetta er klassískt lúkk sem dettur aldrei úr tísku. Hér gegnir sloppur því lykilhlutverki að geyma sem flesta hluti, t.d. Handbók lyf­lækninga, hlustunarpípuna, skrif­ blokk, þrjá penna, síma og píptæki.

Svo er jafnvel auka pláss fyrir nesti.

Hér er ekki ákjósanlegt að vera í sænskum klossum heldur sandölum, annað hvort basic bitch Birkenstock eða rich bitch Ecco. Svo er kjörið tækifæri til að flagga litríkum persónuleika með mynstruðum sokkum. Það sem minimalistinn hefur framyfir S2TB er að svitablettir sjást ekki eins vel í hvítu og hentar því einstaklega vel í verk­ legum prófum.

Keisaraynjan: Ljósgræn scrubs og skurðstofuúlpa er allsráðandi tíska á kvennadeildinni og tilvalið fyrir þau sem eru skurðmegin í lífinu að stela stílnum. Passaðu þig á buxunum með hvíta stroffinu því þær eru án reima um mittið og þú getur ekki hysjað upp um þig þegar þú hefur að skrúbbað þig inn. Skurðstofuúlpan heldur á þér hita í margra klukkutíma aðgerðum þar sem þú færð eingöngu að fylgjast með en hún er fóðruð með flísefni. Með hlýnandi veðri er svo hægt að skipta úlpunni út fyrir frotte jakka. Helsti skóbúnaður eru sænsku klossarnir og er enn betra að hafa þá í óhefðbundnum litum. Eins gott líka að vera í lokuðum skóm ef þú skyldir fá yfir þig gusu af legvatni.

Það er stórt skref að byrja í klínísku námi. Dagarnir byrja snemma, eru oft langir og ekki víst að þú fáir frí um helgar. Þá er mikil pressa að standa sig og vera með hlutina á hreinu þegar sérfræðingar setja sig í grillstellingar. Ein stærsta breyt­ingin þegar byrjað er í klínísku námi er að nú þarf að setja sinn hversdagslega stíl upp í hillu og búa til nýtt sjálf, læknanemasjálf, innan veggja spítalans. Línið er nýi fataskápurinn þinn og hann er meira að segja walk-in.

Þrátt fyrir látlaus snið og takmarkað litaúrval eru möguleikarnir endalausir. Sumar samsetningar eru glæsi­ legar, eins og þú komir beint af settinu fyrir Grey’s. Hins vegar hepp­nast það ekki alltaf svo vel og því höfum við hér sett saman nokkur ráð til að auðvelda þér lífið. Það er nefnilega fátt meira ógn­vekjandi fyrir nema en að vera bæði vitlaus og vitlaust klæddur.

DON'T

Business casual: Hér hafa heilsugæslulæknirinn og legudeildarlæknirinn sameinast í eitt og myndað göngudeildarlækninn. Þessu lúkki má lýsa sem business on the top, party on the bottom þar sem þessi týpa hefur valið sér spítalabol við sínar eigin gallabuxur. Sumir taka þetta enn lengra og klæðast rúllu­kraga­bol undir spítalatreyjunni.

Til­ gangur rúllukragabolsins er ekki þekktur en höfundar hafa nokkrar tilgátur: Verjast gegn sól­skemmdum? Halda á sér hita á óupphituðum Land­ spítalanum? Forðast búningsklefana? Fashion state­ment?

Hver veit en það eina sem við vitum er að þessar síðu ermar falla ekki í kramið hjá sýkingarvörnum. Fylgihlutir þessa lúkks eru meðal annars Scarpa skór og Garmin úr en eins og við vitum er handskart ekki leyfilegt á spítalanum svo þú þarft að finna aðrar leiðir til að telja skerfin þín.

Séntíllæknirinn er eldri maður sem klæðist gjarnan skyrtu, buxum, brúnum leðurskóm og síðerma slopp.

Sloppnum er oft hneppt alla leið upp og geymir fjölmarga penna sem hafa skilið eftir sig pennaför á leiðinni í brjóstvasann. Þessi týpa merkir jafnvel stundum sloppinn sinn með skrautlegri nælu til að gefa til kynna að þetta sé hans sloppur og er þess vegna bara „þveginn heima“. Læknanemar skulu athuga að þetta er klæðnaður eingöngu fyrir sérfræðinga og þeir skulu ekki leika þetta eftir. Að vera í þínum eigin fötum í verknámi er ekki töff. Þó eru undantekningar á þessari reglu svo sem í verknámi á geðdeild og við heimsóknir á einkastofur og heilsugæslur.

Polobolir: Need I say more? Ekki láta blekkjast, það púlla þetta ekki allir jafn vel og módelið okkar. PS hvítu polobolirnir eru gegnsæir.

105

Þið vissuð kannski ekki að til eru hvítar buxur með vösum og áföstu belti. Þær einar og sér eru góðar og gildar (umdeilt). Hins vegar eru til bolir sem örfáir eiga til að klæðast við buxurnar. Þeir eru þunnir og hvítir með bjöllulaga sniði og púffuðum ermum. Eingöngu einum hefur tekist að púlla þetta lúkk en hann er líka svo mikilvægur að hann er með sína eigin kremlínu. Helsti gallinn við þessa boli, fyrir utan hversu ljótir þeir eru, er að þeir eru svo stuttir að þegar þú lyftir örmunum þá kemur mallakúturinn í ljós. Gerðu þér og öðrum þann greiða að klæðast ekki þessum bol.

Séntíllæknirinn:

Athugið að einungis er um létt grín að ræða og hvetjum við ykkur öll til þess að klæðast því sem þið óskið ykkur.

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

Kúturinn:

Skemmtiefni og pistlar

106

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

107

Fimmta ĂĄrs nemar 2019-2020

Kennsluverðlaun 2020 Félag læknanema hefur frá árinu 1995 veitt kennsluverðlaun til einstaklinga sem skarað hafa fram úr í kennslu læknanema. Hefð er fyrir því að verðlaunin séu veitt á árshátíð læknanema og er þá handhöfum jafnframt boðið á árshátíðina þar sem þeir taka á móti viðurkenningarskjali og lófataki frá þakklátum nemendum. Í ár var þó annar háttur á verðlaunaafhendingu þar sem árshátíðin var blásin af vegna kórónaveiru. Verðlaunin voru því veitt í maí 2020 og tilkynnt á Facebook síðu Félags læknanema.

Að jafnaði eru veitt kennsluverðlaun til þeirra kennara læknadeildar sem hafa sýnt sérstaka nýbreytni í kennsluháttum og einnig eru veitt verðlaun þeim deildarlækni sem af gjafmildi hefur veitt klínískum læknanemum mikla og góða leiðsögn. Fleiri verðlaun hafa einnig verið veitt til einstaklinga er koma að kennslu og lífi læknanema og verða þau rakin hér á eftir.

Kennsluverðlaun Handhafar kennsluverðlauna FL 2020 voru þeir Bjarni Agnar Agnarsson og Jón Gunnlaugur Jónasson prófessorar í meina­fræði. Þeir hljóta verðlaunin fyrir framúr­skarandi kennslu og nýbreytni í kennsluháttum með innleiðingu staf­ rænna lausna og vendikennslu.

Síðast­liðin ár sáu þeir til þess að öll meinafræði­sýni yrðu rafræn og tóku upp stutt kennslu­myndbönd svo nemar geti rifjað upp sýnin hvar og hvenær sem er.

Lækna­nemar eru mjög þakklátir fyrir að kennsla í Læknadeild sé að færast frekar inn á 21. öldina og hvetjum við fleiri kennara til þess að taka þá Bjarna Agnar og Jón Gunnlaug sér til fyrirmyndar.

Fyrri handhafar kennsluverðlauna: 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008

108

2007 2006 2005

Skemmtiefni og pistlar

2004 2003 2002 2001 2000 1999

Jón Gunnlaugur Jónasson og Bjarni Agnar Agnarsson prófessorar í meinafræði og handhafar kennsluverðlauna 2020 ásamt meðlimum í stjórn FL; Kristín Haraldsdóttir, Teitur Ari Theodórsson, Ingi Pétursson, Daníel Pálsson og Sólveig Bjarnadóttir

1998

Elsa Björk Valsdóttir, skurðlæknisfræði og færnibúðir Geir Tryggvason, háls-, nef- og eyrnasjúkdómafræði Ingibjörg Hilmarsdóttir, sýklafræði Sigrún Helga Lund, líftölfræði Elías Ólafsson, taugalæknisfræði Sigurður Guðmundsson og Bryndís Sigurðardóttir, smitsjúkdómafræði Halldór Jónsson jr, bæklunarskurðlækningar Magnús Karl Magnússon, lyfja- og eiturefnafræði Tómas Guðbjartsson, skurðlæknisfræði Karl Andersen, lyflæknisfræði Gísli H. Sigurðsson, svæfingarlæknisfræði Eiríkur Steingrímsson, lífefna- og sameindalíffræði Finnbogi Jakobsson, taugasjúkdómafræði Halldór Jónsson jr, bæklunarskurðlækningar Ásgeir Haraldsson og Þröstur Laxdal, barnalæknisfræði Jóhannes Björnsson, líffærameinafræði Þóra Steingrímsdóttir, fæðinga- og kvensjúkdómafræði og Haukur Hjaltason, taugasjúkdómafræði Engilbert Sigurðsson, geðlæknisfræði Ella Kolbrún Kristinsdóttir, líffærafræði Ásbjörn Jónsson og Pétur Hörður Hannesson, myndgreining Hannes Petersen, háls-, nef- og eyrnasjúkdómafræði Finnbogi Jakobsson, taugasjúkdómafræði

Deildarlæknaverðlaun Samkvæmt heimildum Læknanemans hafa deildarlækna­­ verðlaun verið veitt þrettán sinnum áður svo Anna Kristín Gunnars­ dóttir deildarlæknir á geðsviði er fjórtándi handhafi verðlaunanna. Anna Kristín hlýtur verðlaunin fyrir einstakan áhuga og metnað við kennslu læknanema.

Anna Kristín nýtir hvert tækifæri til kennslu, er óþrjótandi uppspretta af fróðleik og hefur verið frábær fyrirmynd fyrir læknanema. Læknanemar eru einnig sérstaklega þakklátir fyrir ómetanlega jákvæðni og hjálpsemi í okkar garð, sama hvaða öngstræti við kunnum að vera í.

Fyrri handhafar deildarlæknaverðlauna: 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013

Anna Kristín Gunnarsdóttir deildarlæknir á geðsviði og handhafi deildarlækna­verðlauna 2020 ásamt meðlimum í stjórn FL; Ingi Pétursson, Sólveig Bjarnadóttir, Teitur Ari Theodórsson, Kristín Haraldsdóttir og Daníel Pálsson.

Hjálmar Ragnar Agnarsson, lyflækningasviði Gísli Gunnar Jónsson, skurðlækningasviði Tinna Harper Arnardóttir, skurðlækningasviði Sindri Aron Viktorsson, skurðlækningasviði Ómar Sigurvin Gunnarsson, skurðlækningasviði Guðrún Eiríksdóttir, skurðlækningasviði Sólveig Helgadóttir, svæfingar- og gjörgæslusviði

Heiðursverðlaun 2020

Þóra Steingrímsdóttir prófessor og Ragnheiður I. Bjarnadóttir lektor taka á móti heiðursverðlaunum fyrir hönd Kvennadeildar Landspítala ásamt meðlimum í stjórn FL; Sólveig Bjarnadóttir, Hjördís Ásta Guðmundsdóttir og Þórdís Þorkelsdóttir.

deild Landspítalans fyrir framúrskarandi móttökur, kennslu og jákvætt viðmót.

Kvenna­ deildin réðst í þær að­ gerðir að gera endurbætur á kjallara í gamla Ljósmæðra­ skólanum um haustið 2019 og kom þar fyrir búningsaðstöðu, skrif­ stofum, hermisetri og síðast en ekki síst kaffistofu fyrir læknanema. Eru lækna­ nemar vitanlega þakklátir og hrærðir yfir þessu örlæti þar sem aðstöðu lækna­ nema hefur verið mjög ábótavant á öðrum sviðum. Þóra Steingrímsdóttir prófessor og Ragnheiður I. Bjarnadóttir lektor tóku við verðlaununum fyrir hönd Kvennadeildarinnar.

2019 2017 2016 2014 2013

Gunnhildur Jóhannsdóttir, skrifstofustjóri á skurðsviði Landspítala Magnús Karl Magnússon, prófessor í lyfja- og eiturefnafræði og fyrrum deildarforseti Læknadeildar Guðmundur Þorgeirsson, prófessor í lyflæknisfræði og fyrrum deildarforseti Læknadeildar Reynir Tómas Gíslason, prófessor í fæðinga- og kvensjúkdómalækningum Gunnhildur Jóhannsdóttir, skrifstofustjóri á skurðsviði Landspítala

Deildarverðlaun Deildarverðlaun voru veitt eitt árið til þeirrar klínísku deildar Landspítala sem veitti læknanemum hvað bestar móttökur í verknámi með hlýlegu viðmóti og

kennslu­gleði starfsfólks. Gaman væri að sjá hvort fleiri deildir bætist við í tím-­ anna rás.

2018

Heila- og taugaskurðdeild

Læknanemaverðlaun Sérstök læknanemaverðlaun voru veitt eitt árið til læknanema sem auðveldað hefur líf kollega sinna. Ritstjórn þykir gott fordæmi sýnt hér að ekki einungis þurfi að heiðra kennara sína heldur einnig samnemendur og vonumst við til þess að fleiri læknanemar muni hljóta þessi verðlaun á næstu árum.

2016

Árni Johnsen fyrir að koma heimasíðu Félags læknanema í ákjósanlegt horf

109

Fyrri handhafar Í ár voru heiðursverðlaun veitt Kvenna­ heiðursverðlauna:

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

Heiðursverðlaun Félags læknanema eru aðeins veitt við sérstök tilefni og eru því ekki árleg hefð. Heiðursverðlaun eru veitt einstaklingum, sviðum eða deildum sem þykja sýna af sér óeigingjarnt starf í þágu læknanema með því að auðvelda þeim nám, utanumhald eða aðbúnað.

Hvar eru bestu salerni spítalans? Það kemur sá tími í lífi hvers læknanema að náttúran bankar á bakdyrnar og þörfin fyrir að finna sér stað í næði verður óumflýjanleg. Þessar aðstæður koma svo æ oftar upp á Landspítalanum sjálfum eftir að læknanemar hefja þar klínískt nám og tíminn sem maður eyðir þar verður svo mikill að starfsfólkið í líninu verður kunnuglegra en manns eigin fjölskylda. Til þess að létta á byrðinni sem klínískt nám er þá ákváðum við að taka saman bestu náðhúsin sem spítalinn hefur upp á að bjóða.

þeim ókostum gædd að starfsfólk deildarinnar geta rakið lyktarmengun beint til uppsprettu en á A gangi eru fínustu gluggar á salernum deilda og oft á tíðum ágætis lyktarsprey.

Einnig eru tvær hurðir inn á salerni af deildar­ ganginum svo næði er gott. Til þess að gera læknanemum lífið leitt eru þó sum læst með talnalási.

Birgitta Ólafsdóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020 Lilja Dögg Gísladóttir Fimmta árs læknanemi 2019-2020

Skemmtiefni og pistlar

110

Fossvogur Fyrst ber að nefna sérlegt læknanema-, ræstingar- og iðnaðarmannasalerni. Það er staðsett í kjallaranum í Fossvogi steinsnar frá búnings­ herbergi læknanema. Þar er lítill umgangur og jafnframt um tvö salerni að ræða svo þangað má fara með vini og sitja bak í bak með vegg á milli. Þar sem ræst­ingin er einnig til húsa þarna í kjallaranum þá eru þessi salerni yfirleitt með hreinasta móti. Þó gengur sú flökkusaga að komið hafi verið að salerninu eftir sprenginillara (explosive diarrhea) og hafi það fælt nokkra klígjugjarna læknanema frá. Til er mynd þessu til sönnunar sem höfundar hafa ekki undir höndum að svo stöddu en rannsókn málsins heldur áfram.

Salerni starfsmanna eru á hverri deild ef fólki hugnast að teppa þau til lengri tíma. Þau eru

Ef læknanemi finnur að tæma þarf skottið strax við komu á spítalann er fínasta útskot á fyrstu hæðinni, undir bráðamóttökunni við hliðina á Suðursal. Þar má gjarnan koma við eftir að búið er að græja gallann frá vinum okkar í líninu. Kostir eru þeir að þetta er nokkuð afskekkt en gallar að baðherbergið er fremur þröngt og salernin í eldri kantinum.

Varast skal að nota salerni sem eru frammi á gangi milli A og B deilda þar sem þau eru yfirleitt óhrein og ef ekki upptekin þá er iðulega einhver sem bíður fyrir utan og hamast á hurðarhúninum um leið og maður sest niður. Þetta getur haft í för með sér

frammistöðukvíða og tilheyrandi meltingar­ truflanir svo best er að forðast þessi svæði.

Hringbraut Ekki er eins gott úrval staða til að skjóta brúnum á Hringbrautinni í samanburði við Fossvoginn. Þó er eitt gott, vel falið og úr alfara­ leið, í kjallara kvennadeildar­ byggingarinnar. Það er staðsett fyrir utan kennslu­stofuna Ská­sali og þegar ekki er verið að kenna þar þá er lítill um­gangur og því tilvalið að tylla sér á dolluna.

Ef svo ber við að manni er akkúrat mál klukkan 10:00 þá mælum við sérstaklega með því að læknanemar nýti sér salerni í búningsklefa skurðstofustarfsmanna. Þá um morguninn eru akkúrat allar aðgerðir farnar í gang og því lítill sem enginn umgangur. Því er kjörið að grípa gæsina og skutla krökkunum í laugina (drop the kids off at the pool). Utan þess tíma er yfirleitt mikið um að vera í klefanum og því ólíklegra að maður komist óséður af vettvangi.

Geðdeildin er konungshöll kamranna. Þar er að finna hin ágætustu hásæti, nánast á hverri hæð. Drottning kamranna er staðsett á fjórðu hæðinni á stigapallinum framan við skrifstofuganginn sem leiðir að Fræðasetrinu. Þar er sjaldan nokkur á ferli og lítill skjólveggur fyrir framan hurðirnar svo maður kemst óséður að ganga örna sinna. Einungis læknanemar á geðkúrsinum og starfsmenn geðdeildar hafa lykil að þessari dásemd svo ekki þýðir að ætla að gera sér ferð milli húsa í þessum tilgangi.

Hugur okkar er hjá þeim sem hafa ekki þorað í þetta verkefni (að ganga örna sinna innan veggja spítalans) og hafa þjáðst af magapínu til margra ára. Þeir geta vonandi nýtt sér þessa litlu grein til þess að létta þann þunga kross sem þau hafa þurft að bera. Viljum við þó enda þessa grein á lítilli hugvekju þar sem við biðlum til fólks að opna hug sinn fyrir því að þetta er athöfn sem allir þurfa að stunda reglulega og ætti því ekki að valda slíku hugarangri líkt og raunin er.

Hugheilar hægðakveðjur, Birgitta og Lilja Dögg

Læknagarður Fyrir þá sem eru að stíga sín fyrstu skref í læknisfræði er næsta postulín tryggur vinur í neyð. Að sama skapi ef allt annað þrýtur hjá lengra komnum og neyðin er megn þá má gera sér ferð og heimsækja gamalkunnan vin á annarri hæð í Læknagarði. Hér erum við að sjálfsögðu að vísa í fatlaðrasalernið sem hefur skotið skjólshúsi yfir margan lækna­nemann í gegnum árin.

N EXCLUSIVE ANEMIN N K LÆ

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

LÆKNISFRÆÐI MEME

111

Uppi á fjórðu hæð spítalans, þar sem Súðin (himnaríki læknanema) tekur hlý og björt á móti manni, er að finna eina gersemi.

Gersemin er staðsett á fjórðu hæðinni inni á 14D, rétt framhjá skrifstofu Karls nokkurs Andersens. Því er viðbótaránægja að kasta kveðju á hann á leið sinni að tefla við páfann. Gersemin er læst með talnalás en í þágu læknanema þá er kóðann að finna innan á hurð Súðarinnar.

Geðdeildin

Berist til: Læknanema

112

Frá: Sjúklingi í verklegu prófi hjá Einari Stefáni Björnssyni

Skemmtiefni og pistlar Skemmtiefni og pistlar

112

Skemmtiefni og pistlar efni Skemmtiefni ogRitrýnt pistlar

113

113

Sjรถtta รกrs nemar

Skemmtiefni og pistlar

114

2019-2020

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

115

FINO 2019

Vel heppnuð norræn ráðstefna læknanema á Íslandi

tuttugu nemar lagt í ferðalag um Suðurlandið undir leiðsögn Aðalbjargar Ýrar, Helgu Lífar og Herdísar úr skipulagsnefndinni. Þetta var í fyrsta skipti í sögu FINO þar sem boðið var upp á ferðalag um ráðstefnulandið fyrir FINO og sló vægast sagt í gegn.

Á síðasta ári kom í hlut læknanema á Íslandi að skipuleggja og halda hátíðlega hina árlegu sam­norrænu ráðstefnu læknanema undir yfir­ skriftinni FINO (Federation of International Nordic Medical Students’ Organisations).

FINO er haldið í nóvember ár hvert, tíu ráðstefnugestir eru valdir frá hverju Norður­ landi og löndin skiptast skipulega á að halda ráð­ stefnuna. Þema FINO 2019 í Reykja­ vík var krabba­mein og bar ráðstefnan heitið Global Action Against Cancer: Join the fight!

Meginmarkmið ráðstefnunnar var að nálgast krabbamein frá sem flestum sjónarhornum og vinna verkefni sem stuðla að forvörnum gegn krabba­meini. Ráðstefnan kynnti einnig helstu áskoranir í meðferðum, til að veita innblástur og leita lausna í krabbameinsrannsóknum, ásamt því að vekja ráðstefnugesti til um­ hugsunar um áskoranir sem fylgja því að meðhöndla eða lækna krabbamein.

Ráðstefnudögum var því skipulega skipt niður í umfjöllun um forvarnir, meðferðir, líf með og eftir sjúkdóm (prevention, treatment, survivorship). Dagskráin var full af frábærum fyrirlesurum sem og vinnustofum leiddum af kennsluglöðum unglæknum, læknanemum og meistaranema í sálfræði.

Skipulagning ráðstefnunnar hafði staðið yfir af fullum krafti í heilt ár og spennan var í há­ marki þegar fimmtíu læknanemar frá öllum Norðurlöndunum söfnuðust saman í Hring­sal Barnaspítalans á opnunarviðburði ráðstefnunnar. Dagana áður höfðu um

Forvarnir voru umfjöllunarefni fyrsta ráðstefnu­dags.Helgi Sigurðsson krabbameins­ læknir fjallaði um lífstíl, áhættuþætti og ný­ gengi krabbameina. Þórunn Rafnar frá Íslenskri erfðagreiningu fjallaði um erfðir og krabbamein og Sigrún Elva Einarsdóttir frá

Skemmtiefni og pistlar

116

Hjördís Ásta Guðmundsdóttir Þriðja árs læknanemi 2019-2020 og formaður skipulagsnefndar ráðstefnunnar

Krabbameins­ félaginu kynnti næst forvarnir auk The European Code Against Cancer. Ásgeir R. Helgason frá Krabbameinsfélaginu kynnti árangur Íslendinga í tóbaksforvörnum og ráðstefnugestir luku deginum á vinnustofum þar sem markmiðið var að búa til raunhæf forvarnarverkefni í baráttunni við krabbamein. Á fyrsta ráðstefnudegi var einnig opinn við­ burður í samstarfi við European Cancer Leagues (ECL) sem eru evrópsk regnhlífar­ samtök fyrir krabbameinssamtök. Jón Atli Benedikts­son, rektor Háskóla Íslands, bauð gesti velkomna og kynnti Lindu Aagaard, lyfjaf­ræðing hjá danska Krabbameinsfélaginu og fyrirlesara ECL á FINO. Linda fjallaði um áskoranir sem felast í kostnaði og aðgengi að nýjum krabbameinslyfjum. Hringsalur Barnaspítalans fylltist sem var ánægjulegt þar sem markmið opna viðburðarins var að auka samfélagslega vitund á málaflokknum.

Krabbameinsmeðferðir voru til umfjöllunar á öðrum degi ráðstefnunnar og Magnús Karl Magnússon prófessor byrjaði daginn á fyrir­lestri um almenna meðferðar­möguleika, Nóbelsverðlaunin í læknisfræði og fram­ tíð krabbameins­ lækninga. Agnes Smáradóttir krabbameins­læknir

kynnti krabbameins­meðferðir út frá klínísku sjónarhorni á tilfella miðaðan hátt og í kjölfarið ræddi Huan Song um tengsl álags, streitu og krabbameina ásamt umfjöllun um vísindarannsóknina Áfallasögu kvenna.

Vinnustofur ráðstefnunnar voru fimm talsins og skiptust upp í eftirfarandi umfjöllunarefni: einkenni krabbameins, skimun fyrir krabbameini, heilbrigt BMI, bólusetningar og síðast en ekki síst rafrettur og reykingar.

Markmið vinnustofanna var að ráðstefnugestir nýttu sem best fróðleik fyrirlestranna og byggju til auðframkvæmanleg forvarnarverkefni sem þeir gætu hrint af stað í heimalandi sínu.

Vinnustofunum var vel leiðbeint og umsjón með þeim höfðu Anna Kristín Gunnarsdóttir, Hannes Halldórsson, Hjálmar Ragnar Agnarsson, Jón Magnús Jóhannesson, Kristín Hulda Gísladóttir, Lára Ósk Eggertsdóttir Claessen, Sæmundur Rögnvaldsson og Þórdís Þorkelsdóttir, sem öll fengu mikið lof fyrir kennslugleði sína og fróðleik.

Í síðustu útgáfu Læknanemans var stiklað á stóru um alþjóðasamstarf læknanema, norrænt samstarf og FINO hér á Íslandi. Það er því mjög ánægjulegt að geta greint frá einstaklega vel heppnaðri ráðstefnu. Á sama tíma er sérstakt að hugsa til þess að þessi rótsterka ráðstefnuhefð norrænna læknanema verði ekki á sínum stað næstkomandi nóvember í Noregi vegna heimsfaraldursins.

Skipulagsnefndir Noregs og Finnlands slá þó ekki slöku við og hyggjast halda tvær ráðstefnur árið 2021 svo gleðin verður tvöfalt meiri það árið. Ég vil ljúka þessum pistli á að þakka skipulagsnefndinni fyrir framúrskarandi starf, duglegri og metnaðarfyllri hóp tíu einstaklinga er erfitt að finna. Skipulagsnefnd FINO þakkar öllum þeim frábæru vísindaog fræðimönnum sem komu að ráðstefnunni, Krabbameinsfélaginu, Engilberti og Læknadeild fyrir alla sína aðstoð. Síðast en ekki síst þakkar nefndin styrktaraðilum ráðstefnunnar innilega fyrir, Nordic Culture Point, Association of European Cancer Leagues, Fisk Seafood, Fastus, Vistor, Nettó og Matstöðin.

Skipulagsnefnd FINO 2019 skipuðu: Aðalbjörg Ýr Sigurbergsdóttir, Eir Starradóttir, Helga Líf Káradóttir, Herdís Hergeirsdóttir, Hjördís Ásta Guðmundsdóttir, Kristín Haraldsdóttir, Signý Rut Kristjánsdóttir, Sólveig Bjarnadóttir, Teitur Ari Theodórsson og Thelma Kristinsdóttir.

117

LÆKNISFRÆÐI MEME

FINO er einstök ráðstefna fyrir þær sakir að ráðstefnan snýr ekki eingöngu að fræðslu á fyrirlestraformi og umræðum. Skipulagning

felst einnig í utanumhaldi skemmtidagskrár til að efla kynni ráðstefnugesta, sjá fyrir gistingu og samgöngum ásamt því að elda góðan mat fyrir hópinn. Menning íslenskra háskólanema var vel kynnt fyrir ráðstefnugestum með ýmiss konar leikjum, sundferð, vísindaferð, barbrölti og galakvöldi sem hristi hópinn vel saman og skapaði margar minningar. Eir Starradóttir, matráður skipulagsnefndarinnar, töfraði fram ljúffengar máltíðir alla ráðstefnuna en Arna Kristín Andrésdóttir, Ásdís Kristjánsdóttir og Birgitta Ólafsdóttir eiga sérstakar þakkir skildar fyrir veitta aðstoð á gala­kvöldi ráð­ stefnunnar.

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

Á þriðja og síðasta ráðstefnudegi var rætt um líf með og eftir sjúkdóm. Sigrún Lillie Magnúsdóttir frá Krabbameinsfélaginu fjall­ aði um algengustu tilfinningar og sálarleg vanda­mál sem fólk upplifir við greiningu eða eftir krabbamein og krabbameinsmeðferð.

Ráðstefnunni lauk með frábærum fyrirlestri um starfsemi Krafts frá Huldu Hjálmarsdóttur og reynslusögu Jónatans Jónatanssonar um að greinast með krabbamein og vera í krabbameinsmeðferð. Þessi endir á ráð­ stefnunni veitti læknanemum mikilvæga sýn í upplifun sjúklinga, skapaði líflegar umræður og áhuginn leyndi sér ekki.

Valtímabil á Jamaíka

Skemmtiefni og pistlar

118

Bjarki Sigurðsson, Kjartan Þórsson og Jónas Bjartur Kjartansson Kandídatar 2019-2020 Eftir tæp 6 ár af löngu og ströngu námi við læknadeild vorum við orðnir þreyttir á sömu rútínunni, sömu 2 fyrir 1 tilboðunum, löngum dögum á Háskólatorgi, stökum vöktum þegar maður ætti að slappa af heima og síðast en ekki síst, matnum á LSH Bistro. Við sáum okkur því leik á borði og ákváðum að nú skyldi hrist upp í tilverunni. Valtímabilið nálgaðist og höfðum við allir fengið það metið þannig að leiðin var greið fyrir allskonar ævintýri. Við ákváðum að nú skyldi haldið utan landsteina, nánar tiltekið, langt í burt. Við byrjuðum að bera saman bækur okkar: Hvaða gildi vildum við að landið helga skyldi bjóða upp á? Margt fór okkar á milli en bar þar helst að nefna ódýran bjór, góðan mat, fallegar hvítar strendur, trópíkalska veðráttu, tungumál sem við allir mælum, sterka menningu og öðruvísi sjúkratilfelli. Danmörk, hugsar víst lesandi góður glottandi, en það er heldur fjarri því einungis einn staður uppfyllti framangreind skilmerki, Jamaíka.

Jamaíka er eyríki í Karabíska hafinu, tífalt minna að flatarmáli en tífalt fjölmennara en okkar ylhýra. Jamaíka er mekka reggae tónlistar og frjálsra íþrótta og hefur að geyma einstaka menningu, ódýran bjór og fallegar strendur. Eftir langt og strangt umsóknarferli og skrifræði tókst að landa samning við Háskóla Vestur-Indíu. Leiðin var greið, Jamaíka beið oss. Jónas og Bjarki fengu stöðu á bráðamóttöku Háskólasjúkrahúss VesturIndíu (UWI Hospital) og Kjartan á svæfingu og gjörgæslu á hinum alræmda Ríkisspítala Kingston (KPH).

Læknisfræðilega er Jamaíka einstakt fyrir þær sakir að þar er sigðkornablóðleysi algengt og hefur Jamaíka verið framarlega í rannsóknum á því sviði. Skotvopnaáverkar eru daglegt brauð og herjaði faraldur beinbrunasóttar (Dengue Fever) á landið og gerir enn.

Fyrstu tveimur vikunum var varið á fögru strandhóteli á norðanverðri eyjunni með öl­ kollu í annarri og bók í hinni. Eftir um eina viku á þessum fagra stað þar sem grillað var ofan í okkur á ströndinni og veigarnar flæddu, áttuðum við okkur á því að þar ríkti neyðarástand (state of emergency) vegna átaka glæpagengja sem þar réðu ríkjum og var okkur því ráðlagt að halda okkur innan ferðamannastaða. Við eignuðumst þar fjölda vina sem allir áttu það sameiginlegt að vilja selja okkur einhverskonar vímuefni, auk

leigu­ bílstjórans Ken, sem hafði af okkur dagpeningana með háum leigubílataxta og vélabrögðum. Eftir dágóðan tíma af lestri og lærdómi á ströndinni vorum við tilbúnir að halda í leiðangur yfir skógi vaxna fjallgarða Jamaíku á lokaáfangastað okkar, Kingston.

Kingston er höfuðborg Jamaíku og er upp­ eldisstaður Bob Marley. Kingston er einnig með eina hæstu morðtíðni í heimi og í fjölda ára hefur þar ríkt óöld vegna átaka stríðandi pólitískra fylkinga auk stjórnleysis. Okkur var úthlutað íbúð á háskólagörðum á nokkuð öruggum stað. Blokkareiningin var girt af og vöktuð af okkar eigin öryggisvörðum og var innan víggirts háskólasvæðisins sem enn fremur var vaktað dag og nótt. Fyrsta kvöldið áttuðum við okkur á því að matarhefðir voru einstakar þar í landi. Höfðum við hugsað okkur gott til glóðarinnar og rölt á hinn marg­ rómaða matsölustað Little Ceasar’s sem var innan svæðisins. Okkur rak í rogastans þegar við sáum tóman staðinn við hliðina á pakk­ fullum Kentucky Fried Chicken með röð út úr dyrum sem helst minnti á opnun Costco á Íslandi.

Lífið á háskólagörðunum var ljúft. Á morgnana var það iðandi af uppáklæddum háskóla­ nemum og fólki að stunda hinar ýmsu frjálsu íþróttir hér og þar, seinni partinn hljómuðu trínidösk stáltrommu tónlist og dancehall reggae víðsvegar og á kvöldin

mátti oft heyra skotbardaga í aðliggjandi fátækrahverfi og götuhundar söfnuðust saman og gengu um götur háskólagarðanna eins og þaulskipulagðar lúðrasveitir.

KPH Ríkisspítali Kingston liggur djúpt í fátækra­ hverfum „downtown Kingston“ og liggur á milli tveggja þekktustu hverfanna í Kingston, því alræmda Tivoli Gardens og Trenchtown.

Lengi hefur verið rígur á milli beggja hverfa og líkist umhverfi þar í kring helst stríðssvæði, með kúluförum á veggjum umhverfis spítalann og tíðum skotbardögum á næturnar.

Kjartan gat einungis komist á spítalann í þar til gerðri háskólarútu sem lagði af stað frá háskólagörðunum kl. 06:30 með tilheyrandi syfju og erfiðum og mátti ekki undir neinum kringumstæðum fara út fyrir múra spítalans.

Ekki var sérstakt skipulag á þátttöku hans á svæfingu/gjörgæslunni og fékk hann að fylgja eftir og taka þátt í áhugaverðum tilfellum. KPH er stærsta slysamóttaka karabíska hafsins og koma að meðaltali 4-5 skotvopna áverkar á dag og þónokkuð mikið af bíl- og mótorhjólaslysum.

hlutverk Kjartans að hlaupa með poka inn á kaffistofu, hita í örbylgjunni, hlaupa með hann inn og hengja upp og svo koll af kolli. Þrátt fyrir allan vökvann fóru lífsmörk hrörnandi og fór að bera á fjöllíffærabilun. Skurðlæknum var þá gert vart við, þrátt fyrir að ekki hefði náðst að finna alla blæðingarstaði og þeir beðnir um að pakka kviðarhol fullt af grisjum og loka fyrir. Manninum var haldið sofandi og fluttur á gjörgæslu og af einhverjum ástæðum handjárnaður af lögreglunni við sjúkrarúmið.

Kjartan frétti af því seinna að hann hafði verið tekinn aftur í aðgerð og náðist að finna alla blæðingarstaði og útskrifaðist hann nokkrum dögum síðar – ótrúlegt en satt. Óopinbert samhljóða álit virtist ríkja meðal jamaískra lækna að glæpamenn sem væru undir áhrifum marijúana þegar þeir væru skotnir vegnaði af einhverjum ástæðum betur en öðrum, en þarfnast sú kenning væntanlega frekari rannsókna.

Kjartan fékk að taka ríkan þátt í starfinu á deild­ inni og fékk að intubera þó nokkuð, inn­leiða svæfingu í samráði við sérfræðinga og sinna starfi svæfingahjúkrunarfræðings á meðan á aðgerðum stóð. Læknar og hjúkrunarf­ ræðingar á deildinni voru mjög hæf og höfðu séð margt og upplifað og þurftu að gera sitt besta með þann tækjabúnað sem þeim stóð til boða. Flest höfðu þau stundað nám við Háskóla Vestur-Indíu og eru það einungis færustu nemar karabíska hafsins sem komast inn í læknadeild og fara þau venjulega til Englands eða Bandaríkjanna til að klára sérfræðinám.

Háskólasjúkrahúsið Háskólasjúkrahús Vestur-Indíu (UWI) er stað­sett í útjaðri háskólasvæðisins, ekki langt frá hverfinu August Town þar sem ekki er óalgengt að heyra byssuhvelli að næturl­agi. Það hefur að geyma fjölbreyttustu og sér­ hæfðustu heilbrigðisþjónustuna á karabíska

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

Kjartani bauðst að taka næturvaktir um helgar sem voru hvað erfiðastar en þá komu mörg trauma tilfelli inn. Eina nóttina komu tveir skotáverkar inn á sama tíma sem báðir þurftu á bráðri aðgerð að halda. Eitt tilfellið var 23 ára gamall maður sem hafði verið þátt­ takandi í gengjastríði og hafði verið skotinn átta skotum úr hríðskotabyssu víðs vegar um líkamann og þar á meðal fjórum í kviðinn.

Hann hafði misst mikið blóð við komu upp á skurðstofu og hófust almennir skurðlæknar höndum við að finna áverkana og var gerð opin kviðaraðgerð. Svæfing var innleidd með svokallaðri „rapid sequence induction“ aðferð og var þar á meðal notað succinylcholine til vöðvalömunar. Fyrir þann sem hefur ekki séð verkun succinylcholine er nokkuð uggvænlegt að sjá vöðvakippina sem geta fylgt, hvað þá í tilfellum sem þessum og hló starfsfólk á aðgerðarstofunni dátt þegar það sá hvað Kjartani varð bylt við. Blóðeiningar voru af skornum skammti og var venjulega gert ráð fyrir hámarki 3 einingum á sjúkling, sem er um 1.5L. Það dugði skammt fyrir manninn á skurðarborðinu en honum blæddi hratt út. Þá var gripið til plasma, vökva og vasopressora.

Plasma pokarnir voru frosnir og var það

119

Tölvusneiðmyndartækið á spítalanum var bilað meðan á mánaðardvöl hans stóð og ef grunur var um t.d. innankúpublæðingu þurfti að reiða sig á klíníska skoðun því ekki var heldur segulómtæki á spítalanum. Skortur var á adrenalíni, ýmsum sýklalyfjum og svæfingar­ lyfjum og var áhugavert að sjá hvernig læknar brugðust við þessum erfiðu aðstæðum.

Það er eftirminnilegt þegar 32 ára maður með lungnabólgu kom inn í bráðri öndunarbilun og við horfðum upp á hann sigla í hjartastopp og sorglegt að hugsa til þess að á Íslandi hefði hann undir öllum kringumstæðum lifað af.

Ekki má gleyma manni með lokastigs nýrna­ sjúkdóm sem hafði ekki komist í blóðskilun í viku og var með 9,2 í kalíum! Það endaði með sínusbylgjum í riti og hjartastoppi.

Skemmtiefni og pistlar

120

Við sáum nokkur tilfelli af beinbrunasótt, sem er moskítóborinn smitsjúkdómur, en eins og áður sagði var yfirstandandi faraldur og því mikilvægt að nota moskítóvörn. Í alvarlegum tilfellum er sjúklingur með háan hita, blóðflögufæð sem veldur aukinni blæðingar­ hneigð og aukið æðagegndræpi sem getur leitt til losts. Þessir sjúklingar voru einangraðir með flugnaneti til að koma í veg fyrir smit. Sjúklingar í geðrofi, óráði eða með sjálfsvígshugsanir voru ólaðir niður (sem ekki bætti ástandið) þar til viðeigandi ráðgefandi læknir kom til þess að meta ástandið.

­afinu. Rekstur spítalans er að hluta til á h vegum ríkisins og að hluta til einkarekinn sem þýðir að sjúklingar sem þangað sækja þjónustu þurfa að borga úr eigin vasa. Það gefur auga leið að hinir fátæku leita frekar á KPH þar sem sá spítali er ríkisrekinn. Þeir sem leita sér þjónustu á bráðamóttökunni á UWI koma allir vegna bráðra vandamála, flestir koma í raun of seint og aðeins af brýnni nauðsyn. Annað sem er verulega frábrugðið því sem við erum vön á Íslandi er að það er ekki neyðarþjónusta (EMS). Þegar bráð veikindi eða slys ber að þá er annað hvort hringt í einkarekinn sjúkrabíl með tilsvarandi kostnaði eða aðstandendur keyra og bera inn bráðveikt fólk. Af og til koma inn skotsár, hnífsstungur eða sambærilegir áverkar en almennt fara slíkir áverkar á KPH. Bráðamóttakan sem slík var nokkuð vel búin með tilliti til búnaðar og starfsmanna. Þegar Bjarki og Jónas mættu fyrsta daginn var vel tekið á móti þeim en þannig séð ekki ákveðið prógram uppsett. Fyrst um sinn fengu þeir að fylgja Dr. Jones, ungum og viðkunnanlegum bráðalækni, sem sýndi þeim bráðamóttökuna og leyfði þeim að vera með í uppvinnslu sjúklinga. Rúmum var raðað í hring með tjaldi á milli og eins konar vinnustöð í miðjunni.

Allar nótur og beiðnir voru handskrifaðar og aðstandendur þurftu að greiða fyrir rannsóknir áður en þær voru sendar.

Mæting var klukkan 8 á morgnana og byrjaði dagurinn yfirleitt á rjúkandi instant kaffibolla áður en við tókum göngutúr í morgundögginni en það tók okkur 15-20 mínútur að ganga á spítalann. Á spítalanum var ekki eiginlegt

mötuneyti heldur nokkrir litlir matsölustaðir sem flestir matreiddu djúpsteiktan kjúkling og kleinur (eða “festival”) í meðlæti. Þegar við vorum leiðir á því var ekki langt að fara á Burger King eða KFC en þess má geta að hollur matur var ekki fáanlegur á háskóla­ svæðinu (við leituðum vel!). Þegar leið á dvölina var Dr. Jones farinn að treysta okkur til þess að hitta sjúklinga primert og koma af stað uppvinnslu. Við rákum okkur snemma á hindrun en það var tungumálið.

Enska er jú móðurmálið en mállýskan er Patois (“pa-tvoa”) sem getur verið snúið að skilja en sjúklingarnir áttu ekki í miklum vandræðum með að skilja okkar skólabókarensku. Á þessum fjórum vikum sáum við breitt róf tilfella. Tilfellin voru fjölbreytt og flestir sem við sáum áttu fullt erindi á bráðamóttöku, helst degi fyrr. Við sáum fjölda mismunandi birtingarmynda af sigðkornablóðleysi, allt frá bráðum verkjaköstum (acute pain crisis), bráðu brjóstkassaheilkenni (acute chest syndrome) yfir í sístöðu reðurs (priapism) en sjúkdómurinn er fjölkerfa og er efni í sér grein. Okkur varð ljóst að ekki tíðkast að skrá meðferðar­ takmarkanir og eru bókstaflega allir endurlífgaðir burtséð frá aldri eða undir­ liggjandi sjúkdómum. Við misstum töluna á hversu mörgum endurlífgunum við tókum þátt í. Við urðum alltaf jafn hissa hvað allir hurfu skyndilega þegar sjúklingur var kominn með sjálfkrafa blóðrás (ROSC) og við vorum einir eftir að þrýsta inn súrefni með ambúbelg og hversu seint læknar á vegum gjörgæslunnar mættu á vettvang til þess að taka við meðferð.

Það væri endalaust hægt að skrifa um spítala­ starfsemina, menninguna og sjúkratilfellin en látum þetta duga. Á meðan á dvöl okkar stóð eignuðumst við góða vini og höldum góðum tengslum enn í dag. Má þar helst nefna svæfingar­hjúkrunar­ fræðinginn Mitchy sem hefur gengið okkur í móðurstað og hvílir útskriftar­ mynd af okkur þremur á vegg heima hjá henni við hlið afreka annarra fjölskyldumeðlima. Eftir spítaladvölina tók við 2 vikna ferðalag um eyjuna með jamaískum vinum okkar og lentum við þar í ýmsum skoplegum uppákomum.

Ferðin okkar til Jamaíku var ævintýri líkast og mun reynslan og minningarnar fylgja okkur um hvert fótmál í framtíðinni. Ef við getum gefið einhver góð ráð með þessa reynslu að baki er það að fara út í hið óþekkta og lifa aðeins lífinu.

Jamaískir frasar Wah gwaan mi emperor/empress - Blessaður/ blessuð Me good - Ég hef það fínt Bombaclaat/bloodclaat - Blótsyrði Irie - Allt í góðu Beg you a ting nuh - Má ég fá pening Mi nuh have none - Ég á ekkert Mi a forward - Ég er á leiðinni Gimme dat - Má ég fá þetta Swiss cheese - Mörg skotsár Mash up di place - Taka e-h föstum tökum, svakaleg framkoma Badman/gunman - Glæpon Rude bwoy - Ólukkumaður Dreadlocks! - Fals rastamaður Gyal - Kona/stelpa

Svör við Listspítalanum bls 80 Læknaneminn

Kandídatinn

Sérfræðingurinn

Mynd 1: Ómerkt eftir Rósalind – við Hringsal á Hringbraut

Mynd 1: „Til betri heilsu“ eftir Sigurð Örlygsson – á stigapalli þegar gengið er upp í matsal á Hringbraut

Mynd 1: Ómerkt – fyrir utan B7 í Fossvogi

Mynd 2: Ómerkt eftir Sigurð Örlygsson – á 2. hæð Læknagarðs Mynd 3: Ómerkt – í anddyri á 2. hæð í Fossvogi Mynd 4: „Tandur“ eftir Tryggva Ólafsson – á stigagangi milli 1. og 2. hæðar í Læknagarði Mynd 5: Ómerkt eftir Arnór Kára – á ganginum milli Barnaspítala og Hringbrautar a.k.a. “Leggöngin”

Mynd 2: Ómerkt eftir Hafþór Snjólf – á röntgengangi E3 í Fossvogi Mynd 3: „Ferðalag Norðursins“ eftir Helga Þorgils Friðjónsson – í biðstofu K-byggingar á Hringbraut Mynd 4: „Tunga“ eftir Pál Guðmundsson – fyrir framan röntgendeild á Hringbraut Mynd 5: „Veistu ef vin þú átt“ eftir Soffíu Árnadóttur – við gang 11E á Hringbraut Mynd 6: „Án titils“ eftir Georg Guðna Hauksson – á stigagangi á 3. hæð á Hringbraut

Mynd 2: „The Milky Way“ eftir Hrafnhildi Arnardóttur – í anddyri kvennadeildar Landspítalans Mynd 3: „Frá Hornströndum“ eftir Veturliða Gunnarsson – á stigagangi á 6. hæð í Fossvogi Mynd 4: Ómerkt – á stigagangi milli 4. og 5. hæðar í Læknagarði Mynd 5: „Barnaárið“ eftir Braga Ásgeirsson – á stigagangi á 4. hæð í Fossvogi Mynd 6: Ómerkt eftir ÞÁSG – á fæðingarvakt á kvennadeild Landspítalans

Mynd 7: „Kristín Thoroddsen 1894-1961 forstöðukona Landspítalans 1931-1954“ eftir Baldvin Edwin – í græna stigaganginum fyrir utan 13D

Skemmtiefni Ritrýnt og pistlar efni

121

Eftirtaldir aðilar studdu gerð blaðsins:

122

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2019 Anna Lilja Ægisdóttir 123 Æxli í munnvatnskirtlum á Íslandi á árunum 1985-2015

Halldór Bjarki Ólafsson Tengsl óeðlilegs blóðhags við bráða og langtíma fylgikvilla eftir skurðaðgerð

127

Auður Gunnarsdóttir 123 Áhrif meðgöngulengdar á þroska barns og félagslega líðan á unglingsárum

Hlíf Samúelsdóttir Taugatróðsæxli á Íslandi 1999-2016

127

Bjarndís Sjöfn Blandon Mæling QT-bils hjá ungu fólki með geðrofssjúkdóma

123

Jóhann Lund Hauksson 128 Sjaldgæfir erfðabreytileikar sem hafa áhrif á blóðflagnafjölda: Niðurstöður úr víðtækri erfðamengisleit

Bjarni Lúðvíksson 124 Eitilfrumuæxli á Íslandi 1990-2015. Meinaog faraldsfræðileg rannsókn

Jóhann Ragnarsson Áhrif stökkbreytinga í HFE geninu á járnbúskap

Bryndís Björk Bergþórsdóttir 124 Meðganga og fæðing með MS sjúkdóm

Jóhann Þór Jóhannesson 128 Árangur skurðaðgerða við nýrnakrabbameini á Landspítala 2010-2017

Dagbjört Aðalsteinsdóttir 124 Skjaldkirtilskrabbamein á Íslandi 20092016: Endurkomutíðni, horfur og meðferð Daníel Hrafn Magnússon 124 Mat á áhrifum stökkbreytingar í SCN5A í tengslum við Brugada heilkenni á Íslandi

128

Jóhannes Aron Andrésson 128 Bráð brisbólga af óþekktum toga (idiopathic pancreatitis): áhrif líkamsþyngdarstuðuls Jón Erlingur Stefánsson Skimun fyrir forstigi ristilkrabbameina

129

Edda Lárusdóttir 124 Heilkenni barnabiksásvelgingar (meconium aspiration syndrome) á Íslandi árin 1977-2018

Jón Tómas Jónsson 129 Nýir Íslendingar og skilvirkni bólusetninga eftir flutning til Íslands

Edda Rún Gunnarsdóttir 125 Endurkomutíðni, meðferð og horfur sjúklinga með krabbamein á höfði og hálsi á Íslandi 2009-2016

Júlía Björg Kristbjörnsdóttir 129 Characterization of a Mammalian Specific Region of ATG7

Eir Andradóttir 125 Ris og hnig nýgengis sortuæxla á Íslandi Elva Kristín Valdimarsdóttir 125 Tengsl fæðingarþyngdar og 5 mínútna Apgars við þroska barns og félagslega líðan á unglingsárum Erla Gestsdóttir Járnhagur íslenskra blóðgjafa í Blóðbankanum 1997-2018

126

Erla Liu Ting Gunnarsdóttir 126 Er hægt að spá fyrir um dvalarlengd á gjörgæsludeild eftir kransæðahjáveituaðgerð?

Gissur Atli Sigurðarson 126 Brátt kransæðaheilkenni eftir skurðaðgerðir á Íslandi Guðrún Karlsdóttir 126 Ferlar að baki BLIMP1 miðlaðrar lifunar í Waldenströmæxlum Guðrún Svanlaug Andersen Meðfæddir efnaskiptasjúkdómar á Barnaspítala Hringsins 2003-2018

127

Karólína Hansen Gagnsemi s-tryptasa mælinga á bráðamóttöku 2011-2018

129

Kristín Haraldsdóttir 129 Fylgikvillar á meðgöngu og við fæðingu hjá konum með meðgöngusykursýki og börnum þeirra, eftir fastandi blóðsykurgildum á fyrri hluta meðgöngu María Rós Gústavsdóttir 130 Pneumókokka mótefnavakaleit í þvagi.

Gagnsemi Binax NOW S. pneumoniae prófsins og tengsl við sjúkdómsmynd Oddný Brattberg Gunnarsdóttir 130 Discovery and Analyses of Pathogenic Variants in Explanted Hearts from Primary Cardiomyopathy Patients Rakel Hekla Sigurðardóttir 130 Greining, meðferð og horfur sjúklinga með krabbamein eða meinvörp í lifur, gallgöngum eða gallblöðru 2013-2017 Rebekka Lísa Þórhallsdóttir MS sjúkdómur og meðganga

131

Ríkey Eggertsdóttir 131 Tengsl góðkynja einstofna mótefnahækkunar (MGUS) og sjálfsónæmissjúkdóma: Niðurstöður úr Blóðskimun til bjargar Sigríður Óladóttir 131 Þróun ávísana á ópíóíðaverkjalyf á árunum 2008-2017. Þversniðsrannsókn á heilsugæslum höfuðborgarsvæðisins Stefán Már Jónsson Greining á undirhópum sjúklinga með sykursýki 2 og afkomu þeirra

131

Stefanía Katrín J Finnsdóttir 131 Uterine rupture and factors associated with adverse outcomes Sunna Lu Xi Gunnarsdóttir Notkun ósæðardælu (IABP) við kransæðahjáveituaðgerðir

132

Teitur Ari Theodórsson 132 Kóagúlasa neikvæðir stafýlókokkar í liðum og beinum á Landspítala Thelma Kristinsdóttir Erfðir og algengi járnskortsblóðleysis á Íslandi

132

Tómas Viðar Sverrisson 132 Validation of a UPLC Method for Measuring Phenylalanine and Tyrosine in Dried Blood Spots Unnur Mjöll Harðardóttir 133 Áföll í æsku og tengsl við fæðingarreynslu kvenna hjá Ljáðu mér eyra Viktoría Helga Johnsen Virkni SMO p.Arg173Cys stökkbreytingarinnar í fíbróblöstum

133

123 Anna Lilja Ægisdóttir1, Jón Gunnlaugur Jónasson1, 2, Geir Tryggvason1, 3 og Anna Margrét Jónsdóttir1, 2 Læknadeild Háskóla Íslands1, Meinafræði­ deild Landspítalans2, Háls-, nef- og eyrnadeild Landspítalans3 Inngangur: Munnvatnskirtilsæxli eru fjölskrúðugur hópur bæði góðkynja og illkynja æxla, sem lítið hefur verið rannsakaður hérlendis. Algengustu vefjagerðir þeirra erlendis eru mucoepidermoid carcicnoma, adenoid cystic carcinoma og pleomorphic adenoma.

Aldursstaðlað nýgengi illkynja æxla í heiminum er 0,69 á 100.000 hjá körlum og 0,51 á 100.000 hjá konum. Aldursstaðlað nýgengi góðkynja æxla í Japan er 3,5 á 100.000 meðal karla og 3,3 á 100.000 meðal kvenna. Æxlin geta komið fyrir í öllum munnvatnskirtlunum en æxli í vangakirtli eru algengust og æxli í tungudalskirtli eru mjög fátíð.

Aldursstöðluð dánartíðni illkynja æxla í heiminum er 0,18 á 100.000 hjá konum og 0,31 á 100.000 hjá körlum. Horfur hafa ekki breyst síðustu áratugi.

Markmið rannsóknarinnar var að kanna hvaða vefjagerðir munnvatnskirtilsæxla greindust hérlendis, kanna nýgengi þeirra og endurkomutíðni og hver lifun sjúklinga með munnvatnskirtilskrabbamein á Íslandi var á árunum 1985-2015.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin náði til allra þeirra sem greindust með munnvatnskirtilsæxli af þekjuvefsuppruna á Íslandi á tímabilinu 19852015. Leitað var að öllum góðkynja og illkynja munnvatnskirtilsæxlum í skrám meinafræðideilda LSH og SAk, skrám Vefjarannsóknarstofunnar og Krabbameinsskrá Íslands. Upplýsingar um vefja­ gerð, æxlisgráðu og stærð æxla fengust í vefjagreiningar­ svörum. Ef þær upplýsingar skorti voru sýni endurskoðuð með aðstoð meinafræðinga rannsóknarinnar. Upplýsingar um meðferð, eftirlit og endurkomur voru fengnar úr sjúkraskrám LSH. Niðurstöður: Á árunum 1985-2015 greindust 715 munnvatnskirtilsæxli hérlendis, þar af 83 illkynja æxli (11,6%). Algengustu vefjagerðir illkynja æxla voru mucoepidermoid carcinoma (24%), acinic cell carcinoma (16%) og adenoid cystic carcinoma (13%). Pleomorphic adenoma var algengast góð­ kynja æxla (81%) og þar á eftir kom Warthin æxli (15%). Aldursstaðlað nýgengi illkynja æxla hjá körlum var 0,57 á 100.000 en hjá konum var það 0,77 á 100.000. Aldursstaðlað nýgengi góðkynja æxla var 5,0 á 100.000 hjá körlum en 7,0 á 100.000 hjá konum. Endurkomutíðni góðkynja æxla var 7,6% en illkynja æxla 38,6%. Fimm ára sjúkdómssértæk lifun einstaklinga með munnvatnskirtilskrabbamein var 59,4% en tíu ára lifun 49,1%. Marktækur munur var á lifun eftir æxlisgráðu. Tíu ára lifun lágráðu, meðalgráðu og hágráðu æxla var 85%, 47% og 11%, í þessari röð. Horfur sjúklinga voru óbreyttar yfir tímabilið. Ályktun: Sömu vefjagerðir munnvatnskirtilsæxla greindust hérlendis, með svipaða innbyrðis tíðni, og í öðrum Evrópulöndum sem gögnin voru borin saman við. Nýgengi munnvatnskirtilsæxla var hærra hjá konum en körlum og hefur haldist óbreytt síðustu áratugi. Endurkomu­ tíðni munnvatnskirtilsæxla sam­ ræmdist niður­ stöðum fyrri rannsókna. Horfur einstak­linga með ill­kynja æxli ultu að miklu leyti á æxlis­gráðu þess, voru sam­bærilegar horfum sjúklinga erlendis og voru óbreyttar yfir rannsóknartímabilið.

Áhrif meðgöngulengdar Mæling QT-bils hjá ungu fólki með á þroska barns og félagslega líðan á geðrofssjúkdóma unglingsárum Bjarndís Sjöfn Blandon1, Halldóra Auður Gunnarsdóttir1, Þóra Steingríms­ dóttir1,2, Ingibjörg Eva Þórisdóttir3, Þórður Þórkelsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali, 3 Háskólinn í Reykjavík 1

Inngangur: Þekkt er að áhætta á frávikum í þroska á barnsaldri eykst með styttri meðgöngulengd og lægri fæðingarþyngd. Íslensk rannsókn frá árinu 2003 sýndi að fyrirburar fengu marktækt lægri einkunn á þroskaprófum samanborið við samanburðarbörn.

Erlendar rannsóknir hafa sýnt að andlegir kvillar eru algengari meðal fyrirbura. Þekkt er að langvinn streita er skaðleg fyrir andlega og líkamlega heilsu.

Markmið þessarar rannsóknar var að kanna tengsl meðgöngulengdar við útkomu þroskaprófa við 5 ára aldur, kvíða og þunglyndi við 13 ára aldur og streitu við 14 ára aldur.

Efniviður og aðferðir: Unnið var með gögn úr LIFECOURSE rannsókninni en þau fengust úr Fæðingarskrá Embættis landlæknis, frá Heilsu­ gæslunni og úr spurningakönnunum. Þátt­takendur voru 2227 börn fædd á Íslandi árið 2004. Einnig voru notaðar niðurstöður úr lífssýnum 139 barna þar sem mældur var styrkur kortisóls í munnvatni. Gerð voru tölfræðileg próf til að kanna tengsl meðgöngulengdar við þroska og félagslega líðan; kí-kvaðrat próf, t-próf, Wilcoxon próf og aðhvarfsgreining með línulegum og tvíkosta líkönum.

Niðurstöður: Ekki fundust tengsl milli fyrirburðar og skertrar frammistöðu á þroskaprófi. Fyrirburar fengu að meðaltali 0,16 stigum (af 10 mögulegum) hærra á þroskaprófi en munur var ekki marktækur.

Hvorki flokkuð meðgöngulengd (fyrirburi/fullburi) né meðgöngulengd í vikum höfðu marktæk tengsl við frammistöðu á þroskaprófi. Fyrirburður hafði ekki marktæk tengsl við aukin þunglyndiseinkenni eða kvíða. Fyrirburar höfðu að meðaltali minni slík einkenni þó munur reyndist ekki marktækur. Auk þess voru ekki tengsl milli meðgöngulengdar og ofantaldra einkenna og hið sama átti við um flokkaða meðgöngulengd. Ekki reyndist heldur vera munur milli fyrirbura og fullbura hvað varðar streitusvar, CAR (cortisol awakening response), né tengsl milli meðgöngulengdar í vikum og CAR. Ekki var marktækur munur á CAR milli mismunandi flokka meðgöngulengdar. Ályktanir: Ekki fundust tengsl milli meðgöngulengdar við fæðingu og breyta sem tengjast þroska barna og andlegri líðan og streitumerkja á unglingsárum. Þessar niðurstöður eru í nokkru ósamræmi við erlendar og innlendar rannsóknir um sama efni.

Rannsóknin tók til heils árgangs barna á öllu Íslandi og var gagnasöfnun að mestu stöðluð. Þetta er fyrsta rannsókn á heimsvísu sem sameinar lífvísa og spurningalista sem snúa að streitu hjá árgangi barna á landsvísu. Helstu veikleikar rannsóknarinnar snúa að því að þó nokkur hluti árgangsins tók ekki þátt í rannsókninni og að ekki eru til fullkomin gögn hvað varðar alla þætti rannsóknarinnar. Þetta veldur hættu á valbjögun og minnkar tölfræðilegt afl umtalsvert því fyrirburar eru hlutfallslega fáir. Þrátt fyrir ofangreinda veikleika benda niðurstöður rannsóknarinnar til þess að andleg líðan fyrirbura sé ekki verri en jafnaldra þeirra síðar á ævinni og að þeir standi sig ekki verr á þroskaprófum.

Jónsdóttir1,2, Nanna Briem2, Oddur Ingimarsson2, Sigfús Örvar Gizurarson3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Geðsvið Landspítalans, 3Lyflækningasvið Landspítalans

Inngangur: Geðrofssjúkdómar einkennast af geðrofi.

Helsta einkenni geðrofs er skortur á raunveruleika­ tengslum sem felur í sér eitt eða fleiri geðrofseinkenni en til þeirra teljast m.a. ranghugmyndir, ofskynjanir og hugsanatruflun. Meðferð og horfur geðrofssjúkdóma hafa gjörbreyst frá því fyrstu geðrofslyfin komu á markað um miðja seinustu öld. Rannsóknir hafa þó sýnt að einstaklingar með alvarlega geðrofssjúkdóma, s.s geðklofa, lifa 22.5-25 árum skemur en fólk gerir almennt. Aðaldánarorsök þessa hóps eru hjarta- og æðasjúkdómar. Þekkt er að mörg geðrofslyf geta valdið breytingum á hjartalínuriti. Þá er aðallega átt við lengingu á QT-bili og breytingum á T-bylgju.

Lengt QT-bil er áhættuþáttur fyrir takttruflunum í hjarta og þá sérstaklega Torsade de Pointes sem getur leitt til skyndidauða. Markmið rannsóknarinnar er að skoða hvort ungt fólk með fyrsta geðrof sem sækir endurhæfingu á Laugarási sé með lengingu á QT-bili.

Jafnframt að skoða hversu mikil lengingin er og hvort ákveðin geðrofslyf valdi meiri lengingu en önnur.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var þversniðs­ rannsókn en öllum þjónustuþegum Laugarássins sem taka geðrofslyf að staðaldri stóð til boða að taka þátt. Þátttakendur voru 50. Spurningalisti um lýðfræðilega þætti var lagður fyrir þátttakendur, þyngd og blóð­ þrýstingur mældur og tekið hjartalínurit. Gömul hjartalínurit þátttakenda voru skoðuð til samanburðar og núverandi lyfjameðferð skráð niður. Einnig voru gögn úr Refine Reykjavík rannsókn Hjartaverndar notuð til samanburðar. Upplýsingum var safnað í Excel og fór tölfræðiúrvinnslan fram í því forriti ásamt tölfræðiforritinu R. Niðurstöður: Meðalaldur þátttakenda var 26 ár og 84% voru greindir með geðklofa. Karlar voru í meiri­ hluta eða 78% þýðis. Helmingur þátttakenda reykti að staðaldri og 64% drukku mikið af koffíndrykkjum.

Blóð­ þrýstingur mældist marktækt hærri en í samanburðar­hópi auk þess sem 11 þátttakendur voru með hraðtakt. Enginn mældist með lengt QT-bil en meðallengd QTcF-bils var 404 ms tölvumælt og 396 ms handmælt. QTc-bilið var þó marktækt lengra hjá rannsóknarþýðinu miðað við samanburðarhóp og munaði þar 16.6 ms hjá körlum og 18.6 ms hjá konum. Þrír þátttakendur höfðu áður mælst með lengingu og má leiða líkur að því að í tveimur tilfellum hafi það verið lyfjatengt. Munur á tölvumældum og handmældum gildum var að meðaltali 8.1 ms og reyndist marktækur en tölvuheilinn virðist gjarnan ofmeta bilið. 70% þátttakenda áttu eldra rit í kerfinu. Ekki var marktækur munur á fyrsta riti og því nýjasta en hjá sumum hafði QT-bilið lengst og hjá öðrum hafði það styst. Í heildina nam lengingin á tölvumælda QTcF-bilinu 2.4 ms milli mælinga. Ályktanir: Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að hinn almenni þjónustuþegi á Laugarási sé ekki með lengt QT-bil þrátt fyrir háa tíðni fjöllyfjameðferðar og annarra áhættuþátta. Ekki er hægt að draga ályktanir um áhrif mismunandi geðrofs­ lyfja út frá þessum niðurstöðum. Þó er full ástæða til að taka hjartalínurit hjá fólki með geðrofs­ sjúkdóma og vera á varðbergi gagnvart áhrifum QT-lengingar. Auk þess er mikilvægt að fagfólk sem kemur að úrlestri hjartalínurita kunni að mæla bilið og treysti ekki blint á tölvuheilann í hjartalínuritstækinu vegna þess hve ónákvæmur hann getur verið.

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

Æxli í munnvatnskirtlum á Íslandi á árunum 1985-2015

124

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

Eitilfrumuæxli á Íslandi 19902015. Meina- og faraldsfræðileg rannsókn Bjarni Lúðvíksson , Bjarni A. Agnars­ son1,2, Signý Vala Sveinsdóttir2, Brynjar Viðarsson2 og Friðbjörn Sigurðsson2 1

1

Læknadeild Háskóla Íslands, Landspítalinn

2

Inngangur: Nýgengi eitilfrumuæxla (non-Hodgkin lymphoma, NHL) hefur vaxið mjög síðan um miðja 20. öldina og kunna læknavísindin ekki við því nein einhlít svör. Niðurstöður úr meina- og faraldsfræðilegri rannsókn á þessum æxlum gætu nýst til að skoða þessa aukningu í kjölinn. Jafnítarlegum upplýsingum um æxlisflokkinn hefur ekki verið safnað á Íslandi síðan á 9. áratugnum. Síðan þá hefur flokkun alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) rutt sér til rúms við flokkun eitilfrumuæxla. Því þótti tími til kominn að líta yfir stöðu mála frá sjónarhorni meina- og faraldsfræði.

Efniviður og aðferðir: Gagnasöfnunin byggði á lista yfir allar greiningar meinafræðideildar Landspítala á NHL 1990-2015. Hjá Krabbameinsskrá fékkst sambærilegur listi til hliðsjónar. Hjá meinafræðideild Landspítala, Sjúkrahúsinu á Akureyri og Vefjarannsóknarstofunni voru fengnar upplýsingar til grundvallar verkefninu, nefnilega sjúkdómsgreiningar og smásjárlýsingar meinafræðinga. Aukinheldur var eftir þörfum stuðst við upplýsingar úr sjúkraskrám. Þær breytur sem voru skoðaðar og notaðar til úrvinnslu voru: (1) kyn, (2) dagsetning greiningar, (3) aldur, (4) svipgerð æxlisfruma, (5) tegund æxlis, (6) ummyndun (já/nei), (7) staðsetning. Nýgengi var miðað við fimm ára tímabil og við útreikninga var stuðst við mannfjöldatölur Hagstofu Íslands og mannfjöldastaðal WHO. Niðurstöður: Á árunum 1991-2015 greindust 843 NHL á Íslandi. 487 æxli greindust í körlum og 356 í konum (kynjahlutfall 1,37:1). Meðalaldur við greiningu hækkaði úr 60,8 í 64,5 ár frá fyrsta tímabili til þess síðasta. Á sama tíma jókst aldursstaðlað nýgengi úr 7,1 í 9,2 á hver 100.000. Nýgengi hjá körlum jókst milli fyrsta og annars tímabils en nýgengi hjá konum jókst milli allra tímabila. Frá fyrsta tímabili til þess síðasta jafnaðist nýgengihlutfall milli kynjanna úr 1,56:1 í 1,21:1. 86,5% æxla hafði B-svipgerð en 12,3% T-svipgerð. Diffuse large B-cell lymphoma var algengasta greiningin (38,9%) og þar á eftir follicular lymphoma (24,6%) en aðrar tegundir voru mun sjaldgæfari. 53% æxla voru greind í eitlum og 46% utan eitla. Hálseitlar voru algengasta staðsetning greindra sýna (20%), þar á eftir komu meltingarvegur (12%), náraeitlar (10%), holhandareitlar (7%) og húð (6%). Ályktanir: Meðalaldur við greiningu jókst nokkuð á seinni hluta tímabilsins sem skýrist sennilega af breytingum á aldurssamsetningu þjóðarinnar.

Greinileg breyting varð á kynjahlutfalli á tímabilinu og var hún í átt til meira jafnvægis. Aukning á nýgengi NHL stöðvaðist ekki á tímabilinu en þar kom helst til samfelld nýgengiaukning hjá konum. Mögulega skýrist hún að einhverju leyti af aukningu nýgengis lággráðu-æxla umfram hágráðu-æxli. Nýgengi follicular lymphoma jókst meira en diffuse large B-cell lymphoma og er stór hluti ástæðunnar líklega fleiri tilfallandi greiningar vegna aukinna myndrannsókna á síðari hluta tímabilsins. Hlutfall diffuse large B-cell lymphoma af greindum æxlum minnkaði frá því sem áður þekktist en er enn nokkuð hátt í samanburði við Vesturlönd. Hlutföll ummyndaðra æxla og svipgerða voru lík því sem þekkist á Vesturlöndum.

Hlutfall æxla greindra í eitlum / utan eitla tók ekki breytingum á tímabilinu.

Meðganga og fæðing með MS sjúkdóm Bryndís Björk Bergþórsdóttir1, Þóra Steingrímsdóttir1,2 og Haukur Hjaltason1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, Kvennadeild Landspítalans, 3 Taugadeild Landspítalans 1 2

Inngangur: Heila- og mænusigg (Multiple sclerosis, MS) er langvinnur bólgusjúkdómur sem herjar á miðtaugakerfið og einkennist af bólgufrumuíferð, eyðingu mýelínslíðurs og fækkun taugasíma. MS sjúkdómur er ein algengasta orsök fötlunar hjá ungu fólki og er hann algengari í konum en körlum.

Sjúkdómurinn greinist helst á barneignaraldri og undirstrikar sú staðreynd mikilvægi þess að þekking sé fyrir hendi um áhrif sjúkdómsins á meðgöngu- og fæðingasögu kvenna með MS. Flest bendir til þess að lítil áhætta fylgi meðgöngu og fæðingu þessara kvenna en ósamræmi hefur þó einkennt niðurstöður rannsókna. Til að mynda er umdeilt hvort auknar líkar séu á áhaldafæðingu hjá konum með MS og hvort börn þeirra séu líklegri til þess að fæðast smá miðað við meðgöngulengd. Markmið rannsóknarinnar er að taka saman meðgöngu- og fæðingasögu kvenna með MS á Íslandi og bera saman við hóp kvenna sem ekki hafa greinst með MS eða annan langvinnan sjúkdóm Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn ferilrannsókn sem náði til kvenna á aldrinum 1965 ára sem eignast höfðu barn eftir greiningu MS sjúkdómsins (ICD-10:G35) á árunum 1999-2018.

Gögn um útkomu meðgöngu og fæðingar voru fengin með samkeyrslu á Fæðingaskrá Embættis landlæknis og sjúkraskrárkerfi Landspítala. Rannsóknarhópurinn samanstóð af 129 meðgöngum og fæðingum kvenna með MS en til samanburðar voru meðgöngur og fæðingar (n=129) kvenna sem ekki höfðu MS á meðgöngu. Hlutfallsleg áhætta var reiknuð.

Niðurstöður: Miðað við samanburðarhóp var meðgöngulengd að meðaltali ívið styttri hjá konum með MS en þær voru þó ekki í aukinni hættu á fyrirburafæðingum. Meðalfæðingarþyngd var sambærileg milli hópa. Konur með MS voru líklegri til þess að enda meðgönguna með valkeisara miðað við samanburðarhóp. Ekki var aukin áhætta á áhaldafæðingu, lengdri fæðingu, framköllun fæðingar, bráðakeisara, barnabiki í legvatni né á inngripi vegna fósturstreitu hjá konum með MS miðað við samanburðarhóp. Ekki var sýnt fram á mun á Apgar milli hópa. Ályktanir: Rannsóknin veitir skýra mynd af meðgöngu -og fæðingasögu kvenna með MS á Íslandi síðastliðin 20 ár. Í stórum dráttum vegnar konum með MS og börnum þeirra jafnvel í meðgöngu og fæðingu og konum, og börnum, sem eru lausar við langvinna sjúkdóma. Í framhaldi er áhugavert að skoða breytur með tilliti til alvarleika fötlunar og fyrirbyggjandi lyfjagjafar á meðgöngu.

Skjaldkirtilskrabbamein á Íslandi 2009-2016: Endurkomu­tíðni, horfur og meðferð Dagbjört Aðalsteinsdóttir Ágrip barst ekki.

Mat á áhrifum stökkbreytingar í SCN5A í tengslum við Brugada heilkenni á Íslandi Daníel Hrafn Magnússon1, Garðar Sveinbjörnsson2, Davíð O. Arnar2,3, Hilma Hólm2 Læknadeild Háskóla Íslands, Íslensk erfðagreining, 3Landspítali háskólasjúkrahús 1

2

Inngangur: Brugada heilkenni er ættgengur sjúkdómur sem veldur truflun á raflífeðlisfræðilegri starfsemi hjartans og eykur áhættu á skyndidauða.

Algengasta orsök sjúkdómsins eru stökkbreytingar í SCN5A geninu. Arfberar stökkbreytinga sem valda Brugada heilkenni eru oft einkennalausir og algengt er að fyrsta einkenni þeirra sé hjartastopp. Á Íslandi hafa örfáir verið grunaðir um að hafa sjúkdóminn en ekkert tilfelli verið staðfest með erfðarannsókn.

Markmið þessar rannsóknar var að kanna hvort sjaldgæf íslensk stökkbreyting í SCN5A veldur Brugada heilkenni á Íslandi.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknarþýðið samanstóð af Íslendingum sem hafa gefið lífsýni til Íslenskrar erfða­ greiningar til erfðarannsókna. Við notuðum Íslendinga­ bók til að rekja skyldleika þeirra einstaklinga sem höfðu stökkbreytingu í SCN5A geninu. Með upplýsingum úr 434.000 hjarta­ línuritum frá LSH gátum við skoðað fylgni stökk­ breytingarinnar við hjartalínuritsbreytur. Upplýsingar um útskriftargreiningar hjartasjúkdóma frá LSH voru notaðar til að skoða fylgni stökkbreytingarinnar við hjartasjúkdóma. Til að meta hvort stökkbreytingin valdi Brugada heilkenni var svipgerðarupplýsingum úr sjúkraskrám safnað fyrir arfbera stökkbreytingarinnar.

28 fjölskyldumeðlimir arfbera, sem ekki höfðu stökkbreytinguna, voru notaðir sem viðmið.

Niðurstöður: Við fundum 34 einstaklinga sem höfðu stökkbreytinguna c.3838-3 C>G í SCN5A geninu. Tíðni samsætunnar er 0,009% og því ætti stökkbreytingin að finnast hjá einum af hverjum 5.555 Íslendingum. Stökkbreytingin hefur fylgni (P < 2,5 x10-6) við lengd P bylgju, PR bils og S bylgju.

Meðallengd PR bils og QRS bils var 30,0 ms (P = 4.8 x 10-6) og 18,3 ms (P = 3.5 x 10-4) lengra hjá arfberum stökkbreytingarinnar en hjá einstaklingum án stökkbreytingarinnar. Stökkbreytingin hefur einnig fylgni við skyndidauða (P = 0,027). Upplýsingar úr sjúkraskrám leiddu í ljós að fjórir af 34 arfberum (11,8%) höfðu látist skyndidauða samanborið við einn af 28 í viðmiðunarhóp (3,6%). Hjartalínurit voru aðgengileg fyrir 26 arfbera og 18 viðmið.

Brugada mynstur af gerð 1 sást í hvorugum hópnum.

Tveir arfberar (7,7%) höfðu Brugada mynstur af gerð 2 samanborið við engan í viðmiðunarhópnum. Ályktanir: Í þessari rannsókn sýndum við að sjaldgæf íslensk stökkbreyting í SCN5A hefur áhrif á rafleiðni í hjartavef og veldur lengingu á bæði PR bili og QRS bili. Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að stökkbreytingin valdi líklega Brugada heilkenni, en frekari rannsóknir þarf til staðfesta þau tengsl.

Heilkenni barnabiks­ásvelgingar (meconium aspiration syndrome) á Íslandi árin 1977-2018 Edda Lárusdóttir1, Þórður Þórkelsson1,2, Hildur Harðardóttir1,3, Jurate Ásmundsson4 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins, 3Kvennadeild Landspítala, 4 Meinafræðideild Landspítala

Inngangur: Heilkenni barnabiksásvelgingar (HBBÁ) er lungnasjúkdómur nýbura sem getur komið til

125 Efniviður og aðferðir: Afturskyggn, lýsandi rann­ sókn, að hluta til tilfella-viðmiðarannsókn yfir 42 ára tímabil (1977-2018). Í tilfellahóp voru þau fullburða börn sem fengu greininguna barnabiksásvelging á tímabilinu. Sem viðmið voru valin fjögur fullburða börn sem lögðust inn á Vökudeild næst fyrir og eftir hvert tilfelli. Klínískum upplýsingum var safnað úr Vökudeildarskrá og sjúkraskrám. Vefjasýni voru fengin frá meinafræðideild Landspítalans.

Samanburður var gerður á helstu klínísku breytum milli tilfella- og viðmiðahóps, auk fyrri og seinni helminga rannsóknartímabils innan tilfellahóps.

Fjölþáttagreining var gerð á hugsanlegum áhættu- og forspárþáttum sjúkdómsins.

Niðurstöður: 274 fullburða börn greindust með HBBÁ á tímabilinu. Nýgengi á öllu tímabilinu var 1,5 á hver 1000 lifandi fædd börn, en árin 2005-2018 var það 0,8. Dánartíðni var 3,3% en ekkert dauðsfall varð eftir 1993. Tíðni helstu meðferðarþátta hjá sjúklingahópi jókst á seinni hluta rannsóknartímabilsins. Meðgöngulengd ≥40 vikur, kvenkyn og Apgar <7 við 5 mín. voru meðal áhættuog forspárþátta um sjúkdóminn. Fjöldi kyrndra rauðra blóðkorna hjá börnum sem fengu HBBÁ og þurftu öndunarvélameðferð var hærri en hjá viðmiðahópi. Vöðvalag barna sem létust úr HBBÁ (n=5) mældist þykkara en hjá samanburðarhópi. Ályktanir: Lækkun á nýgengi HBBÁ hér á landi síðustu 15 ár er í samræmi við erlendar rannsóknir, en þar hefur hún verið rakin til bættrar fæðingarhjálpar og fyrri framköllun fæðinga. Tilkoma hátíðniöndunarvélameðferðar (1994) og meðferðar með innönduðu nituroxíði (iNO, 1996) hafa líklega bætt lífslíkur barna með HBBÁ. Niðurstöður um áhættuþætti fyrir HBBÁ eru í samræmi við erlendar rannsóknir, en að stúlkur séu líklegri til að greinast með HBBÁ kemur á óvart. Lágur Apgar og aukinn fjöldi kyrndra rauðra blóðkorna hjá börnum með HBBÁ auk þykkara vöðvalags í lungnaslagæðum barna sem létust með HBBÁ styðja að súrefnisskortur fyrir og í fæðingu sé mikilvægur þáttur í tilurð og alvarleika sjúkdómsins.

Endurkomutíðni, meðferð og horfur sjúklinga með krabbamein á höfði og hálsi á Íslandi 2009-2016 Edda Rún Gunnarsdóttir1, Helgi Birgisson3, Anna Margrét Jónsdóttir2, Geir Tryggvason1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, Landspítali háskólasjúkrahús, 3 Krabbameinsskrá Íslands 1

2

Inngangur: Krabbamein á höfði og hálsi er samheiti yfir illkynja mein sem greinast í efri öndunar- og meltingarfærum. Fjöldi þeirra er að aukast um allan heim en þau eru 4,6% allra krabbameina.

Markmið rannsóknarinnar var að meta nýgengi, endurkomutíðni og horfur krabbameina á höfði og hálsi á Íslandi á árunum 2009-2016 og skoða

meðferðarákvarðanir með tilliti til staðsetningar þeirra.

Efniviður og aðferðir: Skoðaðir voru einstaklingar sem greindust með krabbamein á höfði og hálsi á Íslandi á árunum 2009-2016. Krabbameinsskrá útvegaði lista yfir kennitölur þessara einstaklinga og upplýsingar um greiningu, stigun, meðferð og endurkomu fengust úr sjúkraskrám þeirra.

Upplýsingarnar voru skráðar á 4 mismunandi skráningarblöð byggð upp að fyrirmynd sænska INCA skráningarkerfisins og unnið var úr þeim við gerð rannsóknarinnar.

Niðurstöður: Árlegur meðalfjöldi tilfella krabbameina á höfði og hálsi á Íslandi á árunum 2009-2016 var um 30 talsins (8,48/100.000 einstaklinga). Flestar nýgreiningar voru árið 2016, 41 talsins (10,84/100.000 einstaklinga) og fæstar nýgreiningar voru árið 2010, 23 talsins (6,62/100.000 einstak­ linga). Flestir greindust með krabbamein í munnholi (n=81, 33,9%), annað algengasta krabbameinið var í munnkoki (n=55, 23%) en fæstir greindust með krabbamein í barkakýliskoki (n=5, 2,1%). Algengasta vefjagreiningin var flöguþekjukrabbamein (n=210, 87,9%). Meðalaldur sjúklinga með krabbamein í munnkoki var 62 ár sem er lægri en meðalaldur greindra með krabbamein á öðrum stöðum (67 ár). Meðferð sjúklinga með krabbamein í munnholi eða vör var oftast aðgerð, ein og sér (54,9%) eða með geislameðferð (23,5%), meirihluti sjúklinga með krabbamein í barkakýli fór hins vegar ekki í aðgerð (68%). Geislameðferð var veitt hjá 98,2% munnkokskrabbameina, 80% barkakýliskrabbameina, 39,2% munnhols- og varakrabbameina og 78,1% krabbameina á öðrum stöðum. Fleiri karlmenn fengu geislameðferð (73,6%) og geislameðferð samhliða lyfjameðferð (20,6%) en konur (49,3% og 2,9%). Sjúkdómsendurkoma varð í 36% barkakýliskrabbameina, 48% munnhols- eða varakrabbameina, 21,8% munnkokskrabbameina og 25% krabbameina á öðrum stöðum.Tíðni munnkokskrabbameina er að aukast en mun betri 2 ára lifun er fyrir p16 jákvæð munnkokskrabbamein (87%) en p16 neikvæð munnkokskrabbamein (43%). Ályktanir: Fjöldi krabbameina á höfði og hálsi á Íslandi fer að aukast þrátt fyrir lækkandi tíðni reykinga.

Mesta aukningin sést í krabbameinum staðsettum í munnkoki, úr 3 tilfellum árið 2009 í 15 tilfelli árið 2016, sem tengist sennilega aukinni tíðni HPV tengdra krabbameina. Niðurstöður rannsóknarinnar sýndu mikinn mun í meðferð krabbameina á höfði og hálsi milli kynja. Konur fengu sjaldnar geisla- og lyfjameðferð en karlar. Hærri tíðni munnhols- eða varakrabbameina hjá konum gæti til að mynda skýrt þennan mun en einungis að hluta.

Ris og hnig nýgengis sortuæxla á Íslandi Eir Andradóttir1, Jón Gunnlaugur Jónasson1,2, Laufey Tryggvadóttir3, Helgi Sigurðsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, Landspítali-Háskólasjúkrahús, 3 Krabbameinsskrá Íslands

1

2

Inngangur: Nýgengi sortuæxla hefur aukist mikið á mörgum svæðum í heiminum undanfarna áratugi.

Aðal umhverfisorsök húðkrabbameina er útfjólublá geislun. Á Íslandi eru sortuæxli um 3% allra krabba­ meina og nýgengið er talsvert hærra hjá konum en körlum. Algengasta vefjagerð meinanna er superficial spreading melanoma (SSM). Sá þáttur sem hefur hvað mest að segja um horfur sjúklinga er Breslow‘s þykkt æxlisins. Nýgengið jókst mikið hérlendis upp úr 1990 og árið 2005 hafði það nær fimmfaldast en féll svo aftur um nærri helming undanfarinn áratug.

Dánartíðnin er lág og hefur lítið breyst í gegnum árin.

Markmið rannsóknarinnar var að athuga hvaða þættir liggja að baki þessu risi og hnigi í nýgengi sortuæxla á Íslandi.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn faraldsfræðirannsókn og úrvinnsla byggði á lýsandi tölfræði. Rannsóknarþýðið samanstóð af öllum þeim sem greindust með ífarandi sortuæxli í húð á Íslandi árin 1980-2018 (n=1285) en áhersla var lögð á tilfelli frá árunum 2010-2018. Frá Krabbameinsskrá Íslands fengust upplýsingar um kyn, aldur, búsetu, greiningarár, Breslow‘s þykkt, vefjagerð og staðsetningu æxlis. Þykkt æxla frá árunum 20172018 var fundin í meinafræðisvörum.

Niðurstöður: Á tímabilinu 1980-2018 greindust 507 karlar (39%) og 778 konur (61%) með sortuæxli. Aldursstaðlað nýgengi yfir tímabilið 20102018 var 7,6/100.000 hjá körlum og 11,3/100.000 hjá konum. Meðalaldur við greiningu var 62 ár hjá körlum og 54 ár hjá konum. Frá tímabilinu 19801989 til tímabilsins 2000-2009 varð marktæk aukning í nýgengi þunnra meina hjá báðum kynjum og í meðalþykkum meinum hjá körlum. Á milli tímabilanna 2000-2009 og 2010-2018 varð marktæk minnkun í nýgengi þunnra meina hjá konum.

Nýgengi þunnra og meðalþykkra meina hjá körlum hefur einnig farið minnkandi en þykk mein hafa staðið í stað. Miðgildi Breslow‘s þykktar minnkaði úr 2,2 mm á árunum 1980-1989 í 0,9 mm á árunum 20002009 hjá körlum og frá 1,0 í 0,6 mm hjá konum á sama tímabili og hefur haldist stöðugt síðan. Nýgengi SSM vefjagerðar hefur aukist mikið frá 1990 en ekki nýgengi annarra vefjagerða. Mein af SSM vefjagerð voru 76% tilfella á tímabilinu 2010-2018. Algengasta staðsetning æxlanna var búkur hjá körlum (47%) og neðri útlimir kvenna (40%). Nýgengisbreytingar voru mest áberandi á meðal kvenna á höfuðborgarsvæðinu.

Húðsjúkdómalæknum fjölgaði mikið upp úr 1990 og árið 1991 hófst árvekniátak um blettaskoðun. Þreföld minnkun hefur orðið í ljósabekkjanotkun fullorðinna og helmings minnkun hjá ungmennum frá árinu 2004. Ályktanir: Aðal breytingin yfir tímabilið 1980-2018 var í nýgengi þunnra sortuæxla. Breytingin var mest áberandi meðal kvenna á höfuðborgarsvæðinu og í meinum af SSM vefjagerð. Aukning varð í nýgengi upp úr 1990 samhliða aukningu í notkun ljósabekkja og aukinna vinsælda sólarlandaferða auk fjölgunar húðsjúkdómalækna og árvekniátaks um blettaskoðun.

Nýgengi féll aftur upp úr 2005 samhliða minnkun í ljósabekkjanotkun og aukinnar vitundar almennings um skaðsemi útfljólublárrar geislunar.

Tengsl fæðingarþyngdar og 5 mínútna Apgars við þroska barns og félagslega líðan á unglingsárum Elva Kristín Valdimarsdóttir1, Þóra Steingrímsdóttir1,2, Ingibjörg Eva Þórisdóttir3, Þórður Þórkelsson2 Læknadeild Háskóla Íslands, Landspítali, 3Háskólinn í Reykjavík

1 2

Inngangur: Lág fæðingarþyngd er tengd burðarmálsdauða, vaxtarskerðingu, ungbarna­ sjúkdómum, vitsmuna­ skerðingu og langvinnum sjúk­ dómum síðar í lífi barna. Rannsóknir hafa sýnt fram á aukna hættu léttbura á skertum þroska, tilfinninga­vanda og fleiri vandamálum. Há fæðingarþyngd er tengd við aukna hættu á fylgi­ kvillum fæðinga og lágum Apgar. Rannsóknir á of stórum börnum við fæðingu sýna að langtímaáhrif þess eru jákvæð á heilsu, þroska og menntun. Ástand barns við fæðingu er metið með samræmdu kerfi sem kallast Apgar. Rannsóknir hafa sýnt fram á að lágur Apgar við fæðingu hafi tengsl við ýmis vandamál eins og vitsmunaskerðingu, námsörðugleika og

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

losi fóstrið barnabik í legvatn og ásvelging verði í kjölfarið. Í alvarlegum tilvikum getur sjúkdómurinn haft í för með sér öndunarbilun, lungnaháþrýsting og jafnvel dauða. Sjúkdómurinn kemur einkum fyrir í fullburða börnum og eru tengsl hans við lengda meðgöngu þekkt. Rannsóknir hafa bent til tengsla HBBÁ við súrefnisþurrð í móðurkviði. Talið er að langvarandi súrefnisþurrð fyrir fæðingu geti valdið þykknun á vöðvalagi lungnaslagæða sem geti stuðlað að lungnaháþrýstingi eftir fæðingu. Tilgangur rannsóknarinnar er að varpa ljósi á faraldsfræði HBBA hér á landi síðustu áratugi auk þess að meta hvernig alvarleiki, meðferð og dánartíðni vegna HBBÁ hefur breyst á rannsóknartímabilinu. Einnig að kanna tengsl sjúkdómsins og merkja um súrefnisþurrð í móðurkviði.

126

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

skertan tilfinningaþroska. Markmið þessa verkefnis voru að kanna tengsl fæðingarþyngdar og 5 mínútna Apgarstigunar fullburða barna við útkomu þroskaprófa við fimm ára aldur, félagslega líðan og streitueinkenni á unglingsárum.

Efniviður og aðferðir: Gögnin eru hluti af gagnasafni Lifecourse rannsóknarinnar en þau fengust úr Fæðingarskrá Embættis landlæknis, frá Heilsugæslu og úr spurningakönnun um félagslega líðan. Þar eru upplýsingar um börn sem fæddust á Íslandi árið 2004 en þau voru 2227 sem tóku þátt.

Einnig voru notaðar niðurstöður úr lífssýnum frá hluta hópsins þar sem mældur var styrkur kortisóls í munnvatni. Börnunum var skipt í 3 hópa eftir fæðingarþyngd: Lág fæðingarþyngd (<2500g), eðlileg fæðingarþyngd (2500-4500g) og há fæðingarþyngd (³4500g). Þeim var einnig skipt í 2 hópa eftir 5 mínútna Apgar: Lágur Apgar (3-6) og eðlilegur Apgar (7-10). Aðhvarfsgreining með almennum línulegum og tvíkosta líkönum var notuð í niðurstöðum ásamt kí-kvaðrat prófi.

Niðurstöður: Engin marktæk tengsl fengust í niðurstöðum um mun á hópum eftir fæðingarþyngd eða Apgar. Börn með eðlilegan Apgar virtust hlutfallslega oftar skora 10 á þroskaprófum (73,9%) en börn með lágan Apgar (60%) (p=0,527).

Meðaleinkunn þroskaprófs hjá börnum með lágan Apgar var svipuð og hjá börnum með Apgar 7, 8, 9 og 10 en sambandið er ekki línulegt og ekki marktækt.

Hvorki flokkaður Apgar né Apgar skoðaður út frá hverju stigi hafði tengsl við þroskapróf. Þessu var öfugt farið með fæðingarþyngd en meðaleinkunn þroskaprófa hjá léttburum var ómarktækt hærri (9,80) en hjá börnum með eðlilega fæðingarþyngd (9,60) og þungburum (9,56) en ekki voru marktæk tengsl. Lágur Apgar og lág fæðingarþyngd höfðu ekki marktæk tengsl við aukin þunglyndiseinkenni né aukin kvíðaeinkenni. Meðalstigafjöldi barna með lágan Apgar var hærri í spurningu um þunglyndi og félagskvíða en lægri í spurningu um líkamleg kvíðaeinkenni og samanlögð kvíðaeinkenni.

Meðalstigafjöldi léttbura var hærri heldur en barna með eðlilega fæðingarþyngd í öllum spurningunum.

Ekki reyndust heldur vera tengsl milli Apgars og streitueinkenna, CAR-gildis (cortisol awakening response), eða fæðingarþyngdar og CAR-gildis. Ekki var marktækur munur á CAR-gildi milli mismunandi Apgarstiga 7-10. Ályktanir: Ekki fundust marktæk tengsl milli lágs Apgars og lágrar fæðingarþyngdar við breytur um þroska barns, andlega líðan og streitumerki á unglingsárum. Mögulega er hægt að skýra þetta af góðri fæðingarhjálp og meðferð nýbura á Íslandi.

Frekari rannsókna er þörf á stærri hópum. Þótt rannsóknin hafi náð yfir heilan árgang barna á Íslandi þá var þátttaka ekki nægileg og gögn ekki nógu fullkomin.

Járnhagur íslenskra blóðgjafa í Blóðbankanum 1997-2018 Erla Gestsdóttir1, Anna Margrét Halldórsdóttir1,2, Magnús Karl Magnússon1,3 og Sigrún Helga Lund3 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Blóðbankinn, 3Íslensk erfðagreining 1

Inngangur: Járnskortur er þekkt vandamál meðal blóðgjafa. Járnskortur getur leitt til blóðleysis og valdið einkennum ótengdum blóðleysi eins og þreytu, skertri vitrænni getu og minnkuðu þreki. Við hverja blóðgjöf tapa karlar um 7% en konur um 11% af meðaljárnbirgðum sínum. Ekki eru allir blóðgjafar í sömu hættu á að fá járnskort og sýnt hefur verið fram á að kyn, aldur, tíðahvörf, fjöldi blóðgjafa og tími frá seinustu blóðgjöf hafa áhrif á járnbirgðir.

Verkefnið miðaði að því að skoða dreifingu járn- og

blóðhags blóðgjafa í Blóðbankanum, auk þess skoða tíðni járnskorts og blóðleysis við nýskráningu og blóðgjöf. Ferritín hefur verið notað sem mælikvarði á járnhag allra nýskráðra blóðgjafa í Blóðbankanum um langt skeið en hefur einnig verið mælt hjá virkum blóðgjöfum í vissum tilvikum.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin náði til þeirra blóðgjafa sem höfðu gefið heilblóð eða verið nýskráðir á árunum 1997-2018 og sem einnig áttu niðurstöður blóðhags og/eða serum ferritínmælinga í ProSang tölvukerfi Blóðbankans. Járnhagur blóðgjafa og járnskortur (ferritín <15 µg/l) voru metin út frá serum ferritíngildum. Notast var við blóðrauðagildi (hemoglobin) til að skoða dreifingu blóðhags og tíðni blóðleysis meðal blóðgjafa. Blóðleysi var skilgreint sem blóðrauðagildi <130 g/l fyrir karla og <120 g/l fyrir konur.

Niðurstöður: Ferritín mældist að meðaltali 106 ± 71,3 µg/l hjá nýskráðum karlkyns blóðgjöfum og 38,4 ± 30,0 µg/l hjá nýskráðum kvenkyns blóðgjöfum (p<0.001). Við nýskráningu voru 10,4% kvenna með járnskort en aðeins 0,4% karla (p<0.001).

Hjá virkum blóðgjöfum, sem áttu ferritínmælingu, var tíðni járnskorts 26,2% meðal kvenna en 8,8% meðal karla (p<0.001). Hjá konum mældust ferritíngildi hæst í aldurshópnum 50-65 ára bæði við nýskráningu (66,1 ± 56,9 µg/l) og hjá virkum gjöfum (33,5 ± 24,5 µg/l). Fjöldi fyrri blóðgjafa hafði áhrif á ferritíngildi karla sem fóru marktækt lækkandi með auknum fjölda blóðgjafa að 30.-39. blóðgjöf. Tíðni járnskorts var hærri hjá konum sem höfðu gefið blóð 1-9 sinnum (28,3%) en hjá konum sem aldrei höfðu gefið blóð (9,4%) eða höfðu gefið 10-19 sinnum (24,7%, p<0.05). Tíðni járnskorts fór hækkandi með auknum fjölda blóðgjafa að 10.-19. blóðgjöf hjá körlum. Virkir blóðgjafar höfðu marktækt lægri blóðrauðagildi en nýskráðir blóðgjafar hjá báðum kynjum (p<0.001), en munur á blóðrauðagildum hópanna var þó lítill, eða < 2,5 g/l. Ályktanir: Hluti blóðgjafa nær ekki að endurnýja járnbirgðir sínar milli blóðgjafa. Ferritíngildi í blóði voru mun lægri og tíðni járnskorts hærri hjá kvenkyns en karlkyns blóðgjöfum, en tíðni járnskorts var hæst hjá ungum konum. Blóðleysi var mjög fátítt sem gæti endurspeglað að blóðgjöfum með lág ferritíngildi er vísað frá áður en járnskortur nær að hafa áhrif á blóðmyndun. Niðurstöðum fyrir virka gjafa þarf þó að taka með fyrirvara þar sem ferritín hefur lengst af ekki verið mælt við hverja blóðgjöf. Til að rannsaka járnhag virkra blóðgjafa nákvæmlega þyrfti að gera ferritínmælingar við hverja blóðgjöf og mæla breytingar á járnhag á milli einstakra blóðgjafa.

Er hægt að spá fyrir um dvalarlengd á gjörgæsludeild eftir kransæðahjáveituaðgerð?

Erla Liu Ting Gunnarsdóttir1, Tómas Guðbjartsson1,2, Martin Ingi Sigurðsson1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Hjartaog lungnaskurðdeild Landspítala og 3 Svæfinga- og gjörgæsludeild Landspítala 1

Inngangur: Eftir kransæðahjáveituaðgerð eru sjúk­ lingar færðir á gjörgæsludeild þar sem flestir dveljast í sólarhring. Sumir þurfa þó lengri gjörgæsludvöl af ýmsum ástæðum. Fjöldi gjörgæslurúma á Íslandi er takmarkaður og jafnframt gerir skortur á hjúkrunar­ fræðingum það að verkum að ekki er hægt að nýta til fulls þau rúm sem eru í boði. Plássleysi á gjörgæsludeild er algengasta ástæða þess að stærri skurðaðgerðum er frestað á Landspítala, en í fyrra var rúmlega þriðjungi allra hjartaaðgerða frestað af þeim sökum. Frestun aðgerða er kostnaðarsöm og veldur sjúklingum vanlíðan. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna algengi og áhættuþætti þess að sjúklingar

dveljist lengur á gjörgæsludeild en sólarhring í kjölfar kransæðahjáveitu, með það að markmiði að auðvelda skipulag á starfsemi bæði gjörgæslu og legudeildar.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra sjúklinga sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð á Landspítala á árunum 20012018. Skráðar voru upplýsingar um fjölda legudaga, bæði á gjörgæslu og legudeild. Einnig var fyrra heilsufar skráð, þ.á.m. áhættuþættir kransæðasjúkdóms, aldur, kyn og líkamsþyngdarstuðull, auk upplýsinga um aðgerðina sjálfa og snemmkomna fylgikvilla eftir hana. Sjúklingar sem lágu inni á gjörgæslu í sólarhring eða skemur voru bornir saman við þá sem lágu þar lengur. Lifun var áætluð með aðferð Kaplan-Meiers og forspárþættir dvalarlengdar á gjör­ gæslu fundnir með lógistískri aðhvarfsgreiningu. Útbúinn var áhættureiknir út frá niðurstöðum fjölþátta lógistískrar aðhvarfsgreiningar, sem áætlar líkur á lengri gjörgæsludvöl en sólarhring eftir kransæðahjáveituaðgerð.

Niðurstöður: Af 2177 sjúklingum þurftu 19,8% lengri gjörgæsludvöl en sólarhring og var miðgildi legutíma þessara sjúklinga á gjörgæslu 3 sólarhringar (meðaltal 5,7, bil: 2-42). Sjúklingar sem lágu lengur en sólarhring á gjörgæslu voru liðlega 2 árum eldri, voru oftar konur (23% sbr. 16%, p=0,001) og höfðu oftar áhættuþætti kransæðasjúkdóms og sögu um hjartasjúkdóma, m.a. nýlegt hjartaáfall. Auk þess var EuroSCORE II gildi þeirra hærra (4,7 sbr. 1,9, p<0,001), oftar saga um nýrnabilun og krónískan lungnasjúkdóm og þeir tóku oftar segavarnarlyf eins og klópídógrel, aspirín og heparín fyrir aðgerð.

Tíðni bæði snemmkominna og langtímafylgikvilla var aukin, þ.á.m. enduraðgerða vegna blæðingar.

Loks var langtímalifun þeirra marktækt síðri en sjúklinga í viðmiðunarhópi (78% sbr. 93% fimm árum frá aðgerð, p<0,001). Áhættureiknir sem áætlar líkur á lengri gjörgæsludvöl en sólarhring má finna á slóðinni: https://notendur.hi.is/mingi/calculator. html. Ályktanir: Tæplega fimmti hver sjúklingur þarf lengri gjörgæsludvöl en sólarhring eftir kransæðahjáveitu á Landspítala. Ýmsir áhættuþættir spá fyrir um lengri gjörgæsludvöl eftir kransæðahjáveitu, sérstaklega hár aldur og EuroSCORE II. Í bígerð er að rannsaka hversu vel áhættureiknir sem byggist á niðurstöðum þessarar rannsóknar nýtist við skipulagningu kransæðahjáveituaðgerða á Íslandi.

Brátt kransæðaheilkenni eftir skurðaðgerðir á Íslandi Gissur Atli Sigurðarson Ágrip barst ekki.

Ferlar að baki BLIMP1 miðlaðrar lifunar í Waldenströmæxlum Guðrún Karlsdóttir1, Erna Magnús­ dóttir1,2, Árný Björg Ósvaldsdóttir1,2 Læknadeild, Háskóli Íslands, Lífvísindasetur

1 2

Inngangur: Waldenström macroglobulinemia (WM) er sjaldgæft og ólæknandi eitilfrumukrabbamein af non-Hodgkins gerð. Helsta birtingarmynd sjúkdómsins er hækkun á einstofna IgM í blóði og íferð eitil- og plasmafrumulíkra frumna í beinmerg.

BLIMP1 er umritunarþáttur sem gegnir mikilvægu hlutverki í plasmafrumuþroska. BLIMP1 miðlar lifun plasmafrumna en rannsóknir hafa einnig sýnt fram á mikilvægi umritunarþáttarins í lifun mergæxlisfrumna. Waldenström macroglobulinemia svipar að mörgu leyti til mergæxla. Niðurstöður rannsóknarhóps Ernu Magnúsdóttur benda til þess að BLIMP1 eigi einnig þátt í að miðla lifun

127 ítarlega og upplýsingar skráðar í gagnagrunn rannsóknarinnar. Notast var við Microsoft Excel og R Studio við úrvinnslu gagnanna.

Efniviður og aðferðir: Unnið var með Waldenström macroglobulinemia frumulínuna RPCI-WM1 sem búið var að erfðabreyta með doxycycline ræsanlegu microRNA gegn umritunarþættinum BLIMP1.

Notast var við tvær gerðir erfðabreyttra RPCI-WM1 frumna þar sem önnur gerðin skráði fyrir microRNA sem tengdist BLIMP1 umriti og sló það þannig niður en síðan voru frumur með microRNA sem gat ekki bundist BLIMP1 umriti notaðar sem viðmið. Áhrif BLIMP1 niðursláttar á RPCI-WM1 frumurnar voru skoðuð. Gerðar voru mótefnalitanir þar sem litað var fyrir apoptósuvísinum klofnum kaspasa-3 og cyclinB1 sem er tjáð í mítósu. Styrkur klofins kaspasa-3 og cyclinB1 merkisins í mótefnalitununum var síðan magngreindur með hjálp forritsins CellProfiler.

Einnig var skoðað hvort PFT-a (p53 hindri) og koffín (ATM hindri) gætu bjargað frumunum frá apoptósu.

Frumurnar voru meðhöndlaðar með stigvaxandi styrk etoposide sem veldur DNA-skemmdum og athugað var hvort 10µM PFT-a eða 1mM koffín gætu bjargað frumunum. Resazurin lifunarmælingu var beitt til að skoða lifun frumnanna eftir 48 tíma meðhöndlun.

Allar tilraunir voru endurteknar þrisvar sinnum.

Niðurstöður: Alls voru 46 börn sem uppfylltu skilyrði rannsóknarinnar. Flest börnin greindust með galla í leysikornum, eða 15 börn. Að meðaltali greindust 2,9 börn á ári og var nýgengi meðfæddra efnaskiptasjúkdóma á tímabilinu 65:100.000. 12 barnanna létust á tímabilinu, 10 eru lifandi en þroskaskert og 24 eru lifandi án þroskaskerðingar.

Af börnunum í rannsókninni voru 28 (62,2%) með einkenni vegna sjúkdómsins en 17 (37,8%) voru einkennalaus. Flest börnin greindust með genarannsóknum eða 22 börn, 14 börn greindust með nýburaskimun og sjö börn greindust með öðrum efnaskiptaprófum.

Niðurstöður: Einstaklingar með hærra RDW voru eldri og höfðu hærri sjúkdómsbyrði, þar á meðal hærri tíðni hjartasjúkdóma, krabbameins, langvinnrar lungnateppu og nýrna- og lifrarsjúkdóma. Saman­ borið við viðmiðunareinstaklinga voru einstaklingar með úr hæsta fimmtungi í meiri hættu á bráðum nýrnaskaða (10% á móti 7%, p=0,02) og hraðari framrás langvinns nýrnasjúkdóms (HR = 1,83: 95% CI:1,40 – 2,39). Einnig var eins árs lifun verri hjá einstaklingum í næsthæsta (12% á móti 9%, p=0,001) og hæsta fimmtungi (18% á móti 9%, p<0,001). Sömuleiðis var langtíma dánartíðni hærri í hjá næsthæsta (HR 1,33, 95% CI 1,14-1,54) og hæsta fimmtungi (HR 1,76, 95% CI 1,49-2,09), samanborið við viðmiðunareinstaklinga úr lægsta fimmtungnum.

Ályktanir: Nýgengi meðfæddra efnaskiptasjúkdóma á Íslandi hefur hækkað ef niðurstöðurnar eru bornar saman við fyrri rannsókn frá árunum 19832003. Aukið nýgengi má líklega rekja til bættra greiningaraðferða, en þær hafa þróast töluvert frá fyrri rannsókn. Genarannsóknir eru gerðar í vaxandi mæli auk þess sem sífellt fleiri sjúkdómar eru greindir með reglubundinni nýburaskimun. Það er okkar von að rannsóknin gefi góða mynd af meðfæddum efnaskiptasjúkdómum hjá börnum á Íslandi og auki almenna þekkingu og vitund á sjúkdómunum.

Taugatróðsæxli á Íslandi 1999-2016

Niðurstöður: Fleiri RPCI-WM1 frumur með BLIMP1 niðurslátt sýndu merki um klofinn kaspasa-3 en frumur með BLIMP1 (p=0,1765). CyclinB1 tjáning RPCI-WM1 frumna með BLIMP1 niðurslátt var lítillega aukin samanborið við viðmið (p=0,2876).

Hvorki PFT-a né koffíni tókst að koma í veg fyrir apoptósu af völdum etoposide meðhöndlunar. Báðir hindrarnir höfðu eitrandi áhrif á frumurnar. Ályktanir: Aukinn fjöldi RPCI-WM1 frumna sem sýndi merki um klofinn kaspasa-3 í kjölfar BLIMP1 niðursláttar bendir til að BLIMP1 niðurslátturinn hafi haft í för með sér aukna apoptósu sem gæti ýtt undir mikilvægi BLIMP1 í að miðla lifun frumnanna. Aukin tjáning CyclinB1 í kjölfar BLIMP1 niðursláttar gæti bent til þess að frumurnar komist í gegnum G2/M eftirlitsstöðina og geti hafið mítósu. Vanvirkni PFT-a er í samræmi við niðurstöður annarra rannsókna en hins vegar mætti prófa fleiri styrkleika af bæði PFT-a og koffíni og skoða hver áhrifin verða.

Meðfæddir efnaskipta­sjúkdómar á Barnaspítala Hringsins 2003-2018 Guðrún Svanlaug Andersen1, Sigurður Einar Marelsson1,2, Brynja Kristín Þórarinsdóttir1,2, Hans Tómas Björnsson1,3, Leifur Franzson1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, Barna­spítali Hringsins, 3Erfða- og sameindalæknisfræðideild LSH 1

2

Inngangur: Meðfæddir efnaskiptasjúkdómar eru sjaldgæfir erfðasjúkdómar sem orsakast af galla í efnaskiptaferlum líkamans. Þeir geta valdið uppsöfnun á efnum sem hafa eituráhrif á líkamann, eða leitt til þess að líkaminn getur ekki notað næringarefni á réttan hátt. Einkenni meðfæddra efnaskiptasjúkdóma eru mjög fjölbreytt, allt frá einkennalausum sjúkdómum til alvarlegra sjúkdóma sem leiða sjúklinga til dauða á unga aldri. Markmið rannsóknarinnar var að fá yfirlit yfir börn með meðfædda efnaskiptasjúkdóma á Íslandi, greiningaraðferðir og afdrif þeirra.

Efniviður og aðferðir: Framkvæmd var afturskyggn lýsandi rannsókn. Rannsóknin náði til allra barna sem leituðu á Barnaspítala Hringsins á árunum 20032018 vegna meðfæddra efnaskiptasjúkdóma. Upplýs­ ingar um kennitölur voru fengnar frá Hagdeild, Erfða- og sameindalæknisfræðideild LSH og frá læknum á Barnaspítala Hringsins og Sjúkrahúsinu á Akureyri. Sjúkraskrár barnanna voru skoðaðar

Tengsl óeðlilegs blóðhags við bráða og langtíma fylgikvilla eftir skurðaðgerð Halldór Bjarki Ólafsson1, Gísli H. Sigurðsson1,2, Þórir Einarsson Long1,3, Martin Ingi Sigurðsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Svæfingaog gjörgæsludeild og 3Lyflækningasvið Landspítalans 1

Inngangur: Mæling á blóðhag er gerð til undir­ búnings nær allra stærri skurðaðgerða og við mat á sjúkdómsgangi kjölfar aðgerða. Um langt skeið hefur verið notast við sjálfvirka mælingu á blóðhag sem m.a. gefur upplýsingar um eiginleika rauðra blóðkorna sem fæst með flæðismælingum (e. flow cytometry), þar á meðal meðalstærð þeirra (e. mean corpuscular volume , MCV) og stærðardreifni (e. red cell distribution width, RDW). Ýmislegt bendir til að þessar mælistærðir megi nýta til að meta bráð- og langvinn bólguviðbrögð í líkamanum, og hefur aukið RDW verið tengd við hærri dánartíðni í almennu þýði eldri einstaklinga sem og sjúklinga með hjartaog æðasjúkdóma, krabbamein. Þá tengist hækkað RDW einnig lakari skammtíma og langtíma lifun gjörgæslusjúklinga. Hér voru tengsl milli RDW og bráðra og langvinnra fylgikvilla eftir skurðaðgerðir á Íslandi könnuð.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var aftursýn þýðisrannsókn sem náði til allra skurðaðgerða, að undanskildum opnum hjartaskurðaðgerðum, sem fóru fram á Landspítalanum á árunum 20052015 hjá einstaklingum 18 ára og eldri. Unnið var með gagnagrunn sem unninn var með samkeyrslu 7 gagnagrunna sem tóku til 998 skráningarbreyta aðgerðasjúklinga. Rannsóknarhópurinn samanstóð af 42,170 aðgerðum sem framkvæmdar á Landspítalanum á umræddu tímabili. RDW gildum var skipt upp í fimmtunga og var faraldsfræði hópanna borin saman. Þá voru bráðir og langvinnir fylgikvillar bornir samana milli einstaklinga úr öllum hópunum og viðmiðunareinstaklinga úr hópnum með lægsta RDW eftir pörun með áhættuskori (propensity score matching), sér í lagi tilkoma bráðs nýrnaskaða, framvinda langvinns nýrnasjúkdóms og skamm-og langtíma lifun

Ályktanir: Hækkun á gildi RDW tengist marktækt verri skamm-og langtíma horfum sjúklinga eftir skurðaðgerðir á Íslandi, þó leiðrétt sé fyrir öðrum þáttum sem aðskilur hópana. Mögulegar skýringar á tengslunum eru langvinnt bólgusvar sem tengist verri horfum en gæti jafnframt aukið RDW vegna seinkaðs niðurbrots rauðra blóðkorna.

Hlíf Samúelsdóttir1, Jakob Jóhannsson2, Helgi J. Ísaksson2, Elfar Úlfarsson2, Hildur Margrét Ægisdóttir3 og Ingvar Hákon Ólafsson2 Læknadeild, Háskóli Íslands, 2LandspítaliHáskólasjúkrahús, Reykjavík, 3Íslensk erfðagreining, Reykjavík 1

Inngangur: Taugatróðsæxli eru ein algengustu frum­ komnu æxli miðtaugakerfisins og eiga uppruna sinn í taugatróðsfrumum heilans og mænunnar.

Til eru margar undirgerðir taugatróðsæxla en flest eiga þau sameiginlegt að vera sjaldgæf. Algengustu tegundir taugatróðsæxla vaxa ífarandi inn í heilavef og eru talin ólæknanleg og er dánartíðni há. Erlendar rannsóknir hafa sýnt fram á betri lifun eftir að byrjað var að gefa krabbameinslyfið Temozolomide samhliða geislameðferð í stað geislameðferðar eingöngu.

Markmið rannsóknar var að taka saman faraldsfræði sjúkdómsins á Íslandi, upplýsingar um veitta meðferð og afdrif sjúklinga.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra þeirra einstaklinga sem voru með staðfesta vefjagreiningu á taugatróðsæxli frá 1. janúar 1999-31. desember 2016. Gögn fengust hjá Krabbameins­skrá Íslands og Landspítala. Skoðaðar voru sjúkraskrár, vefjagreiningar og aðgerðalýsingar einstaklinganna.

Niðurstöður: Alls greindust 334 einstaklingar með taugatróðsæxli á árunum 1999-2016. Hvorki mátti greina neina hækkun né lækkun á árlegu nýgengi sjúkdómsins en hún hélst svipuð á milli ára, eða um 6 tilfelli á hverja 100.000 íbúa. Af öllum gerðum taugatróðsæxlum sem greindust var glioblastoma algengast með árlegt nýgengi 3,59 á hverja 100.000 íbúa. Voru karlar útsettari fyrir sjúkdómnum og fór tíðnin hækkandi með hækkandi aldri. Æxlin hafa aðra sjúkdómsmynd í börnum en 96,6% æxla í börnum voru lággráðu æxli en aðeins 19,9% æxla í fullorðnum tilheyra lággráðu æxlum. Lifun einstaklinga með WHO gráðu IV æxli hefur bæst eftir að byrjað var að gefa krabbameinslyfið Temozolomide samhliða geislameðferð, borið saman þá sem fengu aðeins geislameðferð. WHO gráðu IV æxli er þó enn ólæknandi og 5 ára lífshorfur afar slæmar. Ályktanir: Ljóst er að lifun einstaklinga með WHO gráðu IV æxli hefur bæst eftir að byrjað var að gefa Temozolomide samhliða geislameðferð, sem er sambærilegt niðurstöðum erlendra rannsókna. Borið

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

Waldenströmfrumna. Markmið þessarar rannsóknar er að varpa frekara ljósi á mögulegt hlutverk BLIMP1 í lifun Waldenströmfrumna.

128

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

saman við sömu rannsóknir virðist lifun hérlendis hins vegar ekki jafn góð, hvorki fyrir þá einstaklinga sem aðeins fá geislameðferð né þeirra sem fá samhliða geisla- og lyfjameðferð með Temozolomide. Má velta því fyrir sér hvort erfða- og sameindafræðilegir eiginleikar æxla hérlendis sé öðruvísi en erlendis eða hvort aðrar ástæður skýri þennan mun.

Sjaldgæfir erfðabreytileikar sem hafa áhrif á blóðflagnafjölda: Niðurstöður úr víðtækri erfðamengisleit Jóhann L Hauksson1, Evgenía K. Mikaelsdóttir2, Magnús K. Magnússon1,2, Ingibjörg J. Guðmundsdóttir3 Læknadeild Háskóla Íslands, Íslensk Erfðagreining, 3 Landspítali Háskólasjúkrahús 1

2

Inngangur: Blóðflögur eru kjarnalausar blóðfrumur sem myndast í beinmerg, þaðan sem þær flytjast út í blóðrás og taka m.a. þátt í blæðingarstöðvun og ónæmissvörun. Afbrigðilegt blóðflagnatal (e. platelet count) getur verið merki um alvarleg blóðmein og haft afdrifaríkar heilsufarslegar afleiðingar á formi aukinnar blóðsegahættu eða óhóflegrar blæðingar.

Faraldsfræðirannsóknir hafa enn fremur sýnt fram á tengsl milli frávika í blóðflagnafjölda og ótímabærs andláts, hjarta- & æðasjúkdóma, krabbameins o.fl. Ýmsir þættir móta blóðflagnafjölda, en erfðir eru taldar vega þungt í því samhengi. Síðustu áratugi hafa fjölskyldurannsóknir stuðlað að uppgötvunum mjög sjaldgæfra erfðabreytileika og gena sem orsaka mendelska blóðflagnasjúkdóma.

Með víðtækum erfðamengisleitum hafa jafnframt uppgötvast fjöldamörg tengsl milli erfðabreytileika og blóðflagnafjölda. Þrátt fyrir þetta er nær algjör skortur á rannsóknum sem varpa kerfisbundið ljósi á framlag sjaldgæfra erfðabreytileika í mótun blóðflagnafjölda, en þeir eru að eðlisfari líklegri til að valda djúpstæðum áhrifum heldur en þeir algengari. Markmið rannsóknarinnar er því að leita að sjaldgæfum erfðabreytileikum sem hafa áhrif á blóðflagnafjölda og skoða tíðni þeirra erlendis.

Efniviður og aðferðir: Gögn þessarar rannsóknar samanstanda af 32.637.387 erfðabreytileikum sem fengust með heilerfðamengisraðgreiningu 28.075 einstaklinga, örflögugreiningu 155.250 einstaklinga og tilreiknaðri arfgerð 285.664 skyldra einstaklinga þeirra í fyrsta eða annan ættlið. Svipgerðargögn eru fengin úr sameiginlegum gagnagrunni stærstu heilbrigðisstofnana landsins, þ.m.t. Landspítala, Sjúkrahúsi Akureyrar og Rannsóknarstofunnar í Mjódd. Gagnaúrvinnsla fór fram með hugbúnaði sem þróaður var innan Íslenskrar erfðagreiningar.

Niðurstöður og ályktanir: 14 nýir erfðabreytileikar með tíðni undir 1% og með marktæk áhrif á blóðflagnafjölda fundust í þessari rannsókn. Í heildina dreifast þeir yfir 11 svæði í erfðamenginu, en á 10 af þeim eru gen sem hafa þekkt tengsl við lífeðlisfræði blóðflagna. Einn erfðabreytileikanna er í STK3, geni sem ekki hefur verið tengt við blóðflagnasvipgerðir eða -sjúkdóma áður. Frekari rannsókna er þörf til að varpa ljósi á það hvernig þessir erfðabreytileikar hafa áhrif á lífeðlisfræði blóðflagna og hvort þeir tengist öðrum svipgerðum eða sjúkdómum.

Áhrif stökkbreytinga í HFE geninu á járnbúskap Jóhann Ragnarsson1, Magnús Karl Magnússon1,2, Sigrún Helga Lund2, Anna Margrét Halldórsdóttir3 1

Læknadeild, Háskóli Íslands, Íslensk Erfðagreining, 3Blóðbankinn

2

Inngangur: Járn er lífsnauðsynlegt en ef uppsöfnun járns er óeðlileg getur það valdið vefjaskemmdum.

Járnofhleðsla er ástand þar sem of mikið af járni safnast í vefi líkamans. Algengasta ástæða járnofhleðslu eru tvær stökkbreytingar í HFE geninu, C282Y (Y) og H63D (Y), sem valda auknu frásogi á járni vegna minnkaðrar hepsidínframleiðslu. Einstaklingar með stökkbreytingu í báðum samsætum HFE gensins, sérstaklega C282Y stökkbreytingu, eiga hættu á að fá sjúkdóma tengda járnofhleðslu og kallast það þá járnhleðslukvilli. Ekki allir með arfgerðir járnofhleðslu fá ofhleðslu og aðeins hluti þeirra fá járnhleðslukvilla. Ástæður þess eru líklega fólgnar í erfðum og umhverfi. Markmið rannsóknarinnar var að kanna tíðni HFE arfgerða á Íslandi og skoða áhrif þessarra arfgerða á járnbúskap. Einnig var kannað hvort erfðaþættir tengdir járnbúskap hefðu áhrif á sýnd járnofhleðslu.

Efniviður og aðferðir: Arfgerðarupplýsingar rúm­ lega 150.000 Íslendinga frá ÍE voru notaðar til þess að kanna HFE arfgerð. Rúmlega 4,4 milljónir blóðsýna frá LSH, FSA og Rannsóknarmiðstöðinni Mjódd frá 1990-2018 voru notaðar til þess að meta járnbúskap í arfgerðarhópum.

Niðurstöður: Samsætutíðni C282Y var 6,6% og 12,5% hjá H63D. Marktækur munur var á öllum mæligildum tengdum járnbúskap hjá HFE arfgerðum miðað við villigerð. Munur á járnbúskap kynjanna innan arfgerða var marktækur og umtalsverður.

Sýnd járnofhleðslu (ferritín > 400 μg/L) hjá Y/Y einstaklingum var 75% hjá körlum og 34% hjá konum (Y/D, kk = 31%, kvk = 10%) og hún var algengari og alvarlegri hjá eldri einstaklingum. Tveir erfðabreytileikar höfðu áhrif á líkur þess að hafa transferrínmettun > 50% en þeir voru í TMPRSS6 (verndandi í Y/wt) og IL6R (útsetjandi í Y/D). Ályktanir: Munur sást á járnbúskap allra HFE arfgerða. Y/Y karlar voru líklegastir til þess að fá járnofhleðslu en 75% þeirra höfðu merki um járnofhleðslu (miðað við ferritínmælingu) og 24% þeirra eldri en 40 ára höfðu mikla járnofhleðslu (sFerritin >1000 μg/L). Erfðaþættirnir sem fundust hafa báðir tengsl við stýringu á hepsidínframleiðslu lifrar og þannig áhrif á járnbúskap. Í ljósi þess hve há sýnd járnofhleðslu er hjá Y/Y einstaklingum er ástæða til þess að íhuga fyrirbyggjandi eftirlit á grundvelli arfgerðarupplýsinga.

Árangur skurðaðgerða við nýrnakrabbameini á Landspítala 2010-2017 Jóhann Þór Jóhannesson1, Helgi Karl Engilbertsson2, Jón Örn Friðriksson2, Sigurður Guðjónsson2, Eiríkur Orri Guðmundsson2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali Háskólasjúkrahús

Inngangur: Undanfarin ár hafa orðið töluverðar breytingar á meðferð nýrnaæxla. Algengara er orðið að æxli greinist fyrir tilviljun og eru þá að jafnaði minni við greiningu en áður. Samfara þessu hefur færst í vöxt að gert sé hlutabrottnám á nýra í stað þess að fjarlægja allt nýrað. Sömuleiðis hefur kviðsjáraðgerðum fjölgað á kostnað opinna aðgerða og með tilkomu aðgerðarþjarka er einnig farið að

gera hlutabrottnám í kviðsjá, en áður voru slíkar aðgerðir eingöngu gerðar í opinni skurðaðgerð.

Helsta markmið rannsóknarinnar er að skoða meðalstærð æxla, ástæðu greiningar, veitta meðferð og árangur meðferðar. Einnig verða skoðuð atriði eins og fylgikvillar, lengd sjúkrahúsdvalar, breytingar á nýrnastarfsemi, niðurstöður vefjarannsóknar og endurkomu sjúkdóms.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin tók til allra sjúklinga sem gengust undir aðgerð á Landspítala vegna nýrnakrabbameina frá byrjun árs 2010 til lok árs 2017. Upplýsingar fengust úr sjúkraskráarkerfum LSH, fylgikvillar voru flokkaðir samkvæmt ClavienDindo flokkunarkerfinu. Æxlin voru stiguð skv. TNMkerfi og jafnframt voru nýrnafrumukrabbameinin af tærfrumu-undirgerð áhættuflokkuð eftir Leibovich score.

Niðurstöður: Alls gengust 308 sjúklingar (meðal­ aldur 63 ár, 61% voru karlar) undir nýrnabrottnám eða hlutabrottnám vegna nýrnakrabbameins á rannsóknartímabilinu. 182 (59%) voru greindir fyrir tilviljun en 126 vegna einkenna, sem voru í flestum tilvikum kviðverkir (22%) og/eða blóðmiga (22%). Á rannsóknartímabilinu fóru 127 (41%) í opið nýrnabrottnám, 84 (27%) fóru í nýrnabrottnám í kviðsjá, 82 (27%) í opið hlutabrottnám og 15 (5%) í hlutabrottnám í kviðsjá. Miðgildi aðgerðatíma var 126 mínútur og miðgildi blóðtaps í aðgerðunum var 300 ml. Miðgildi legutíma eftir aðgerð voru 5 nætur (bil 1-27 nætur). Enginn sjúklingur lést innan 30 daga frá aðgerð, það varð eitt dauðsfall (0.3%) innan 90 daga eftir aðgerð en það var ekki vegna fylgikvilla. TNM stigun eftir aðgerð sýndi að 81 (26%) voru með æxli sem vaxið var út fyrir nýrað (T3a eða hærra). 258 sjúklingar voru með tærfrumu undirgerð nýrnafrumukrabbameins og skiptust þeir í 3 áhættuhópa samkvæmt Leibovich flokkun, 130 (51%) í lág-áhættu, 60 (23%) í mið-áhættu og 68 (26%) í há-áhættu hóp. Alls voru 157 fylgikvillar skráðir hjá 115 (38%) sjúklingum, 29 (9%) fengu alvarlega fylgikvilla (Clavien Dindo: 3-5). Algengustu tegundir fylgikvilla voru áverkar í aðgerð (19%) og sýkingar (15%). Sterkustu forspárþættir fyrir aðgerð fyrir fylgikvillum voru háþrýsting, sykursýki eða hjartabilun (p<0.05). Miðgildi eftirfylgdartímans voru 38 mánuðir (millifjórðungsbil: 15,5-64,9 mánuðir).

Endurkoma krabbameins á eftirfylgdartímanum kom fram hjá 48 sjúklingum (16%). Hlutfallsleg lifun eftir aðgerð var 94% eins árs lifun, og 74% fimm ára lifun.

Helsti forspár þáttur fyrir langtímalifun eftir aðgerð var hvort sjúklingur hafði stig IV sjúkdóm eða ekki. Ályktanir: Rannsóknin sýnir okkur að meira en helmingur krabbameina í nýrum greinist fyrir tilviljun og eru því minni við greiningu en áður, en þá opnast valmöguleikinn á hlutabrottnámi. Út frá þessari rannsókn má álykta að nýrnabrottnám/ hlutabrottnám í kviðsjá sé betri valkostur miðað við opna aðgerð þegar við á, með styttri legutíma, minni blæðingu og lægra hlutfall fylgikvilla. Einnig sýnir hún okkur að þetta eru frekar áhættulitlar aðgerðir þar sem lítið er um fylgikvilla en innan við 10% fengu alvarlega fylgikvilla.

Bráð brisbólga af óþekktum toga (idiopathic pancreatitis): áhrif líkamsþyngdarstuðuls Jóhannes Aron Andrésson1, Einar Stefán Björnsson2, María Björk Baldursdóttir2 1

Læknadeild Háskóla Íslands, Lyflækningadeild Landspítala

2

Inngangur: Rannsóknir á faraldsfræði brisbólgu hafa sýnt að brisbólga er talin vera af óþekktum orsökum í 15%-20% tilfella. Óljóst er hvort að BMI hefur áhrif á fylgikvilla og horfur þessara sjúklinga.

129 Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn var gerð á öllum sjúklingum með fyrsta kast af bráðri brisbólgu á árunum 2006-2015 á Íslandi. Rafrænar sjúkraskrár á Landspítala og sjúkrahúsinu á Akureyri voru skoðaðar og viðeigandi upplýsingar skráðar svo sem BMI, orsakir brisbólgunnar, fylgikvillar og horfur. Offita var skilgreind sem BMI>30.

Niðurstöður: Alls greindust 1102 tilfelli af fyrsta kasti af bráðri brisbólgu á rannsóknartímabilinu.

Upplýsingar um BMI-stuðul voru til staðar fyrir 237 af 1102 sjúklingum: meðalaldur 57 ára, 43% konur, 37% vegna gallsteina, 37% af óþekktum orsökum, 26% vegna áfengis. Alls 50% sjúklinga með brisbólgu af óþekktum orsökum voru með BMI>30, miðað við 51% sjúklinga með gallsteina orsakaða brisbólgu og 26% sjúklinga með áfengistengda brisbólgu.

Sjúklingar með brisbólgu af óþekktum orsökum voru með marktækt hærri líkamsþyngdarstuðul en sjúklingar með áfengistengda brisbólgu (p=0.001) en svipaðan og sjúklingar með gallsteinatengda brisbólgu. Offita reyndist ekki vera áhættuþáttur fyrir alvarlegri brisbólgu, fylgikvillum eða líffærabilun í kjölfar brisbólgu, innlögn á gjörgæslu eða þróun til krónískrar brisbólgu. Ályktanir: Stór hluti sjúklinga með bráða brisbólgu af óþekktum orsökum og með gallsteina orsakaða brisbólgu eru með BMI>30. Ekki var hægt að sýna fram á meinta tengingu offitu við horfur í kjölfar bráðrar brisbólgu eins og aðrar stærri og framsýnar rannsóknir hafa gert. Þörf er á frekari rannsóknum til að útskýra mögulegt hlutverk líkamsþyngdarstuðuls sem áhættuþátts.

Skimun fyrir forstigi ristilkrabbameina Jón Erlingur Stefánsson Ágrip barst ekki.

Nýir Íslendingar og skilvirkni bólusetninga eftir flutning til Íslands Jón Tómas Jónsson , Ardís Henriks­ dóttir2,3, Ásgeir Haraldsson1,2,3, Kamilla Sigríður Jósefsdóttir4, Valtýr Stefánsson Thors1,2,3 1

Læknadeild Háskóla Íslands1, Barnaspítali Hringsins2, Landspítali3, Embætti Landlæknis4 Inngangur: Innflytjendur eru sífellt stækkandi hluti af íslensku samfélagi. Ólíkar ástæður geta verið fyrir komu þeirra til landins; atvinnutækifæri, menntun eða flótti undan átökum í heimalandinu.

Umsækjendur um dvalarleyfi eða alþjóðlega vernd sem koma frá Mið- og Suður Ameríku, Evrópu utan EES, Asíu eða Afríku, þurfa að gangast undir læknisrannsókn við komu til landsins. Í læknisrannsókninni er meðal annars kannað hvaða bólusetningar umsækjandinn hefur fengið og sé þeim ábótavant er honum boðnar bólusetningar í samræmi við leiðbeiningar um almennar bólusetningar hér á landi. Markmið rannsóknarinnar var að kanna stöðu bólusetninga hjá þeim börnum sem koma í þessa læknisrannsókn á Barnaspítala Hringsins og kanna hvort börnin hafi fengið þær bólusetningar sem upp á vantaði hafi átt sér stað hérlendis, og þá hve löngu eftir komu til landsins. Einnig var markmiðið að bera kennsl á þætti sem höfðu áhrif á hvort börnin kláruðu allar viðeigandi bólusetningar.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin náði til allra barna sem komu í fyrstu skoðun á Barnaspítala Hringsins eftir komu til landsins frá 1. janúar 2008 til og með 31. desember 2017. Gagnagrunnur frá teymi innflytjendamóttöku Landspítalans, sem samanstendur af læknabréfum frá fyrstu skoðun, var borinn saman við bólusetningagagnagrunn frá Embætti Landlæknis. Af þeim 1172 börnum sem komu í skoðun fundust frekari upplýsingar um 970 börn í Heilsugátt. Notast var Microsoft Excel og RStudio við skráningu gagna og úrvinnslu. Fjölþáttagreining var gerð með tvíkosta aðhvarfsgreiningu til þess að bera kennsl á þætti sem hefðu áhrif á líkur þess að ljúka bólusetningaferlinu.

Niðurstöður: Á árunum 2008-2017 komu alls 970 börn í skimun á Barnaspítala Hringsins sem höfðu ekki fengið allar sínar barnabólusetningar. Af þeim voru 299 (30,8%) talin bólusett í samræmi við aldur.

Alls voru 671 barn (69,2%) sem vantaði einhverjar bólusetningar við komu til landsins, þar af voru 506 börn (52,2%) sem gátu ekki sýnt fram á staðfestingu á bólusetningum við komu til landsins og voru því álitin óbólusett. Af börnum fjögurra ára og yngri fengu 7585% fyrstu skammta af viðeigandi bóluefnum en 5669% barna eldri en fimm ára. Börn á grunnskólaaldri voru þrisvar sinnum líklegri en yngri og eldri börn til þess að fullklára bólusetningaferlið. Ályktanir: Rannsóknin leiddi í ljós að meirihluti barna sem komu frá ofangreindum löndum vantaði einhverjar bólusetningar miðað við almennar bólusetningar á Íslandi. Hlutfall bólusettra var lægra í þessum hóp ef það er borið saman við almenna þátttöku í bólusetningum á Íslandi. Sambærilegar erlendar rannsóknir hafa sýnt að innflytjendur eru oft verr bólusettir en innfæddir. Börn á grunnskólaaldri voru líklegri en önnur börn til þess að fullklára bólusetningarskemað. Grunnskólabörnum eru boðnar bólusetningar í skólanum en önnur börn þurfa að fá bólusetningar á heilsugæslu. Almenn þátttaka í bólusetningum á Íslandi er góð, en betur þarf að huga að eftirfylgni bólusetninga hjá nýjum Íslendingum. Það er okkar von að þessi rannsókn varpi ljósi á stöðu bólusetninga nýrra Íslendinga og leiði til þess að að verklagsreglur verði bættar í von um aukna skilvirkni bólusetninga hjá þessum hóp.

Characterization of a Mammal­ian Specific Region of ATG7 Júlía Björg Kristbjörnsdóttir1, Margrét Helga Ögmundsdóttir1 1

Læknadeild Háskóla Íslands

Introduction: Autophagy is a cell degradation pathway and is upregulated during starvation. It is the cell’s way to clean up faulty cellular components, survive different stressors, such as starvation, as well as being a source of energy for the cell. Autophagy has been shown to be defective in a variety of diseases.

Defective autophagy can result in tumor formation.

However, tumor cells seem to be able to use autophagy to survive environmental stress. Currently, autophagy inhibitors such as hydroxychloroquine are being investigated in clinical trials as a cancer therapy option.

Autophagy-related (ATG) proteins are crucial for the autophagy process. The lab recently identified a rare germline coding variant in the essential autophagyrelated gene ATG7 which increases the risk of hepatic cancer. This variant resides in a mammalian specific region of the ATG7 protein. Last summer, I received a grant to study this mammalian specific region in the human hepatocellular carcinoma (HCC) cell line Huh7. That summer, I examined the effect of overexpressing an ATG7 protein with this region deleted in the Huh7 cells. Because the results from those experiments were interesting, I wanted to investigate this region further using a different HCC cell line.

Materials and methods: Vectors containing deletion of the mammalian specific region were made. HepG2 HCC cells were used for the experiments. Stable cell lines expressing Flag-tagged wild-type (wt) ATG7 as well as ATG7 lacking the mammalian specific region (delMSR) were prepared for both isoform 1 and 2 of ATG7; wt (1), wt (2), delMSR (1) and delMSR (2). An empty vector (EV) control cell line was included. The cells were seeded for western blots to confirm that transfection was successful and to evaluate the expression of ATG7. The cells were seeded for confocal analysis and images acquired using Olympus FLV1200 confocal microscope.

Results: According to the western blots, transfection was successful. Expression of ATG7 was lower among delMSR (1) cells compared to delMSR (2) cells. The confocal analysis showed delMSR (1) cells to be irregular, with deformed nuclei and cytoplasm. Wt (1) cells clustered together unlike wt (2), delMSR (1) and delMSR (2).

Discussion: We have found that over-expression of ATG7 delMSR severely affects the cellular morphology of HCC cells, showing an important function of the region. It was shown that the delMSR in isoform 1 of ATG7 affected the cell shape of HepG2 cells. However, for Huh7 cells, the effect was seen with the delMSR in isoform 2 instead.

Protein levels of ATG7 were furthermore very low for delMSR (1) in the HepG2 cells according to western blot. However, they were higher for delMSR (1) in the Huh7 cells. In the Huh7 cells, protein expression was very low for delMSR (2) and was in the form of puncta in the cytoplasm as opposed to uniform cytoplasmic staining of wt ATG7. These results lead to interesting speculations such as what is the main difference between these two cell lines? Can that explain the different results? One explanation is that the tumor suppressor gene p53 is accumulated and mutated in the Huh7 cell line whereas HepG2 cells contain normal p53. Studies have shown p53 to have a role in autophagy and even bind to Atg7. Whether it binds to the mammalian specific region is not known but would be interesting to investigate.

Gagnsemi s-tryptasa mælinga á bráðamóttöku 2011-2018 Karólína Hansen Ágrip barst ekki.

Fylgikvillar á meðgöngu og við fæðingu hjá konum með meðgöngusykursýki og börnum þeirra, eftir fastandi blóðsykurgildum á fyrri hluta meðgöngu Kristín Haraldsdóttir Ágrip barst ekki.

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

Markmið: Að skoða tengsl líkamsþyngdarstuðuls (BMI) við bráða brisbólgu af óþekktum orsökum (e.idiopathic acute pancreatitis) og meta áhrif offitu við framvindu og horfur eftir fyrsta kast af bráðri brisbólgu.

130

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

Pneumókokka mótefnavakaleit í þvagi. Gagnsemi Binax NOW S. pneumoniae prófsins og tengsl við sjúkdómsmynd

Discovery and Analyses of Pathogenic Variants in Explanted Hearts from Primary Cardiomyopathy Patients

Greining, meðferð og horfur sjúklinga með krabbamein eða meinvörp í lifur, gallgöngum eða gallblöðru 2013-2017

María Rós Gústavsdóttir4, Helga Erlends­dóttir1,4, Agnar Bjarnason2, Magnús Gottfreðsson3,4

Oddný Brattberg Gunnarsdóttir1, Jonathan Seidman PhD2, Christine E. Seidman MD2

Sýkla- og veirufræðideild-, Smitsjúkdóma­deild-, 3Vísindadeild Landspítala Háskólasjúkrahúss, 4 Læknadeild Háskóla Íslands

1 Faculty of Medicine, School of Health Sciences, University of Iceland, 2 Department of Genetics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA

Rakel Hekla Sigurðardóttir1, Helgi Birgisson2, Jón Gunnlaugur Jónasson1,3, Agnes Smáradóttir4, Kristín Huld Haraldsdóttir1,5

Inngangur: Streptococcus pneumoniae (pneumó­ kokkur) er Gram-jákvæð baktería sem oft er eðlilegur hluti örveruflóru öndunarfæra mannsins. Hana má finna í nefkoki heilbrigðra barna og fullorðinna en hún getur einnig verið alvarlegur sjúkdómsvaldur (e. pathogen). Hún er algengasta bakterían sem veldur eyrnabólgu í börnum, en getur valdið heilahimnubólgu og alvarlegum blóðsýkingum bæði hjá börnum og fullorðnum. Þá er hún einn algengasti sýkingavaldur lungnabólgu, sem getur stundum verið alvarleg og lífshótandi þar sem klínískur gangur getur verið mjög hraður. Því er mikilvægt að greina sjúkdóminn á sem skemmstum tíma til þess að geta brugðist fljótt og rétt við. Binax NOW S. pneumoniae greiningapróf mælir mótefnavaka pneumókokka í þvagi. Markmið rannsóknarinnar var að meta forspárgildi greiningarprófsins hjá sjúklingum með staðfesta ífarandi pneumókokkasýkingu sem og tengsl pneumókokka mótefnavaka í þvagi við alvarleika ífarandi pneumókokkasýkingar.

Introduction: Dilated cardiomyopathy (DCM) and hypertrophic cardiomyopathy (HCM) are disorders of the myocardium that affect the structure and function of the heart. The primary aim of this study was to discover damaging genetic variants in myocardial tissue from patients with DCM or HCM who underwent heart transplantation.

1

2

Efniviður og aðferðir: Fyrir lágu upplýsingar um tilfelli ífarandi pneumókokkasýkinga í pneumókokka­ gagnagrunni Sýklafræðideildar hjá þeim sjúklingum þar sem einnig hafði verið gerð mótefnavakaleit í þvagi (með Binax NOW S. pneumoniae prófi), á svipuðum tíma og blóðræktunin. Alvarleiki sýkinga var metinn með PSI (pneumonia severity index), CURB-65 og quick-SOFA stigunarkerfum. Sjúklingum var skipt upp í hópa eftir alvarleika sýkingar og var hlutfall jákvæðra niðurstaðna úr Binax NOW S. pneumoniae prófi borið saman milli hópa. Forspárgildi prófsins var ákvarðað með því að reikna út næmi og sértækni út frá samanburði við blóð- og hrákaræktanir. Næmi var reiknað út frá gögnum sýklafræðideildar landspítala frá árunum 2006-2017 en sértækni frá árinu 2017.

Niðurstöður: Þegar blóðræktun var notuð sem gull-viðmið reyndist ræmi og sértækni Binax NOW S.pneumoniae vera 72,6% og 97,1% (flatarmál undir ROC ferli = 0,85). Þegar hrákaræktun var notuð sem gull-viðmið reyndist næmi og sértækni vera 71,4% og 89,0% (flatarmál undir ROC ferli = 0,80). Hlutfall jákvæðra niðurstaðna úr prófinu hækkaði eftir því sem alvarleiki jókst í öllum tilfellum (nema í PSI flokki 5) en hækkunin var aðeins marktæk í CURB-65 flokki 3. Hlutfall jákvæðra niðurstaðna reyndist marktækt hærra hjá þeim sem létust innan 30 daga samanborið við aðra (p=0,034 skv. Fisher’s exact prófi). Hlutfall jákvæðra niðurstaðna reyndist marktækt hærra hjá þeim sem voru lagðir inn á gjörgæslu samanborið við þá sem voru ekki lagðir inn á gjörgæslu (p=0,008 skv.

Fisher’s exact prófi). Ályktanir: Niðurstöður þessarar rannsóknar geta veitt betri innsýn í gagnsemi og forspárgildi Binax NOW S. pneumoniae prófsins sem og tengsl niðurstöðu prófsins við alvarleika, innlögn á gjörgæslu og 30 daga dánartíðni. Gagnlegt væri að skoða stærri rannsóknarhóp og bera saman niðurstöður milli pneumókokka hjúpgerða ásamt því að skoða áhrif niðurstaðna á sýklalyfjaval.

Methods: Whole exome sequencing was performed on myocardial tissue from 103 explanted hearts; 80 DCM, 13 HCM and 10 donor hearts that were not implanted. Sanger sequencing was performed to confirm loss of function variants in genes known to be linked to cardiomyopathy. RNA sequencing was conducted to confirm copy number variation deletions detected in the cohort. Burden analysis was performed by comparing the frequency of variants found in the study cohort to the frequency in the population database gnomAD. Results: Loss of function variants, deleterious missense variants or copy number variation deletions, collectively described as damaging variants, were identified in cardiomyopathy genes in 45 of all 103 samples (43.7%). Damaging variants were identified in 37 of 80 DCM samples (46.3%), 5 of 13 HCM samples (38.4%) and 3 of 10 control samples (30.0%). Analyses of variants detected in control samples showed no definitive pathogenic variants. All the 28 loss of function variants in cardiomyopathy genes found in the cardiomyopathy cases were confirmed by Sanger sequencing. Two copy number variation deletions were detected and confirmed in the cohort, both in TTN. Burden analyses showed that the genes MDK, UBE2I and MATR3, which all are highly expressed in the heart but have not previously been linked to cardiomyopathy, had a higher frequency of variants in the DCM cohort compared to the reference population with genomewide significance (p £ 2.5E-06).

Conclusions: The frequency of damaging variants that are likely pathogenic is higher in DCM cases in this cohort compared to previous studies. This could indicate that patients who develop end-stage DCM are more likely to have a genetic cause for their disease. It is also possible that more variants are found by sequencing DNA extracted from cardiac tissue versus blood. The proportion of pathogenic variants in the HCM group is slightly lower than expected in a HCM cohort which may be explained by the low number of HCM patients in the study cohort.

Læknadeild Háskóla Íslands, Krabbameins­félagið, 3Meinafræðideild LSH, 4Krabbameinsdeild LSH, 5 Kviðarholsskurðdeild LSH 1

2

Inngangur: Krabbamein í lifur og gallgangakerfi, þar með talið gallblöðru, eru illvígir sjúkdómar sem hafa yfirleitt slæmar horfur. Krabbamein í lifur er sjötta algengasta tegund krabbameina á heimsvísu en er mun sjaldgæfari á Íslandi vegna lægri tíðni helstu áhættuþátta. Þó hefur verið leitt að því líkum að tíðnin muni fara vaxandi vegna aukinnar tíðni lífsstíls- og lifrarsjúkdóma. Lifrarfrumukrabbamein (e. Hepatocellular carcinoma, HCC) eru um 7085% allra krabbameina í lifur. Gallgangakrabbamein (e. cholangiocarcinoma, CCA) eiga uppruna sinn frá gallgangafrumum en þeim má skipta eftir staðsetningu í þrjá flokka (iCCA, pCCA og dCCA) en þau eru sjaldgæf. Gallblöðrukrabbamein eru mjög illvíg og hafa yfirleitt slæmar horfur nema þau séu greind fyrir tilviljun í gallblöðruaðgerð. Meinvörp í lifur eru algengustu æxlin sem koma þar fyrir. Þau sem eiga uppruna frá ristli eða endaþarmi má oft lækna með skurðaðgerð, en skurðaðgerð er eina meðferðin með von um lækningu hjá öllum þessum krabbameinum.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er liður í inn­ leiðingu gæðaskráningar á LSH fyrir ofangreind krabba­ mein. Listi yfir sjúklinga með umræddar greiningar fékkst frá Krabbameinskrá og upplýsingar voru því næst fengnar úr sjúkraskrá og skráðar í þar til gerð skráningareyðublöð sem voru unnin að sænski fyrirmynd. Samanburður var að lokum gerður við sænsku krabbameinsskránna. Sérstök áhersla var á skurðmeðferð.

Niðurstöður: Alls greindust 73 með krabbamein í lifur. Þar af voru 66 greindir með HCC, sem gerir aldursstaðlað nýgengi HCC 3,9 á 100.000.

52% þeirra voru með tengdan lifrarsjúkdóm við greiningu á Íslandi en 71% í Svíþjóð (p<0,001), en 52% á Íslandi á móti 66% í Svíþjóð voru með skorpulifur (p=0,03). 45% HCC sjúklinga á Íslandi voru með sykursýki við greiningu. 60% á Íslandi fóru í einhverskonar meðferð, en aðeins 23% á móti 37% í Svíþjóð fóru í læknandi skurðaðgerð (p=0,03).

Alls greindust 25 með CCA þar af 15 með iCCA, 9 með pCCA og einn með óskilgreint CCA. Í heildina greindust 13 með krabbamein í gallblöðru en þar af greindist einn með paraganglioma í gallblöðru en 12 með gallblöðrukrabbamein. 38 sjúklingar fóru í skurðaðgerð vegna meinvarps í lifur. Alls voru 63% greindra tilfella á Íslandi tekin fyrir á samráðsfundi við greiningu en tæp 93% í Svíþjóð (p<0,001). Þar af voru 34% á Íslandi sem fóru í aðgerð innan 21 dags frá samráðsfundi en 21% í Svíþjóð (p=0,05). Fjöldi hlutabrottnámsaðgerða á hverja 100.000 íbúa voru 2-8 á Íslandi á móti 5-11 í Svíþjóð. Fylgikvillatíðni >2 á Clavien Dindo skalanum var 42,6% á Íslandi en 34,9% í Svíþjóð (p=0,23). Miðgildi legudaga eftir aðgerð voru 6 dagar bæði á Íslandi og í Svíþjóð. Ályktun: Nýgengi HCC hefur aukist töluvert á Íslandi frá fyrri rannsóknum. Mun færri eru með undirliggjandi lifrarsjúkdóm eða skorpulifur við greiningu en þekkist erlendis en miðað við Ísland hefur orðið aukning þar á. Nýgengi iCCA virðist vera að hækka á meðan nýgengi pCCA stendur í stað en helmingi fleiri greindust með iCCA en pCCA. Nýgengi gallblöðrukrabbamein virðist standa í stað.

131 Það að minni áhrif sjáist en í fyrri rannsóknum gæti skýrst af því að í skimun finnast einstaklingar sem eru einkennalausir og því er minni bjögun til staðar.

MS sjúkdómur og meðganga

Þróun ávísana á ópíóíða­ verkjalyf á árunum 20082017. Þversniðsrannsókn á heilsugæslum höfuðborgar­ svæðisins

Rebekka Lísa Þórhallsdóttir Ágrip barst ekki.

Tengsl góðkynja einstofna mótefnahækkunar (MGUS) og sjálfsónæmissjúkdóma: Niðurstöður úr Blóðskimun til bjargar Ríkey Eggertsdóttir , Þorvarður Jón Löve1,2, Gauti Kjartan Gíslason1 og Sigurður Yngvi Kristinsson1,3 1

1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Lækna­ setrið, 3Blóðmeinafræðideild Landspítala

Inngangur: Mergæxli er ólæknandi B-eitilfrumu­ sjúkdómur og er um 1,5% illkynja meina á Íslandi.

Sjúkdómurinn einkennist af stjórnlausri fjölgun einstofna plasmafruma í beinmerg og framleiðslu einstofna mótefnis (M-próteins) í miklu magni.

Góðkynja einstofna mótefnahækkun (e: monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)) er einkennalaust forstig mergæxlis.

Einstak­lingar með MGUS hafa M-prótein í blóði eða óeðlilegt hlut­fall léttra keðja en engin merki um ill­ kynja sjúk­ dóm. Um 4-5% fólks yfir fimm­ tugu er með MGUS en einungis lítill hluti þeirra þróar með sér merg­æxli. Saga um sjálfsónæmissjúkdóma hefur verið tengd við auknar líkur á að fá MGUS og mergæxli í nokkrum rannsóknum. Það gæti tengst krónískri örvun á mótefnaframleiðslu. Helsti galli þeirra rannsókna er að í þeim hafa þátttakendur með MGUS greinst vegna uppvinnslu annarra einkenna sem gæti bjagað niðurstöður. Áhættuþættir MGUS hafa ekki verið rannsakaðir í skimuðu þýði. Tilgangur rannsóknarinnar er að meta hvort þeir sem greinast með MGUS í skimun séu líklegri til að vera með sögu um sjálfsónæmissjúkdóm en aðrir.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er þversniðs­ rannsókn sem byggir á gögnum úr lýðgrundaðri framskyggnri rannsókn á gagnsemi skimunar fyrir MGUS (Blóðskimun til bjargar). Upplýsingar um fæðingarár, kyn, MGUS greiningu og gerð M-próteins lágu fyrir. Til að meta hvort MGUS einstaklingar höfðu meiri líkur á fyrri sögu um sjálfsónæmissjúkdóma var leitað var að ICD10 kóðum 32 sjálfsónæmissjúkdóma í gagnagrunni landlæknis, vistunarskrá heilbrigðisstofnana. Notað var tvíkosta aðfallsgreiningarlíkan til að meta gagnlíkindahlutfall (odds ratio (OR)) þátttakenda með sögu um sjálfsónæmissjúkdóm á að vera með MGUS greiningu. Leiðrétt var fyrir aldri og kyni.

Niðurstöður: Blóðsýni 46.206 þátttakenda voru greind, 4,7% (n=2.165) voru með MGUS og 2,4% (n=1.065) með léttkeðju MGUS. Sjálfsónæmissjúkdómsgreining fannst hjá 7,1% þátttakenda (n=3.292). Miðgildi aldurs við greiningu MGUS, létt keðju MGUS og sjálfsónæmissjúkdóms var 71, 72 og 58 ár. OR fyrir MGUS var 1,14 (95% öryggisbil (öb)=0,98-1,34; p=0,09). Þegar búið var að leiðrétta fyrir aldri og kyni var OR=1,07 (95% öb=0,91-1,26; p=0,40). Fyrir léttkeðju MGUS var OR=1,31 (95% öb=1,06-1,61; p=0,01). Þegar búið var að leiðrétta fyrir aldri og kyni var OR=1,22 (95% öb=0,98-1,50; p=0,07). Ályktanir: Niðurstöður úr þessari lýðgrunduðu skimunarrannsókn sýna tengsl í sömu átt og fyrri rannsóknir á þessu efni. Munurinn á milli hópa var minni en í fyrri rannsóknum og var ekki tölfræðilegur marktækur eftir að leiðrétt var fyrir aldri og kyni.

Sigríður Óladóttir1, Jón Steinar Jónsson1,2, Margrét Ólafía Tómasdóttir1, Hannes Hrafnkelsson1, Emil Lárus Sigurðsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Þróunarmiðstöð íslenskrar heilsugæslu 1

Inngangur: Undanfarna áratugi hefur verið mikil aukning ávísana á ópíóíðaverkjalyf á Vesturlöndum.

Aukinni notkun fylgir áhætta á fíkn í ópíóíða, auka­ verkunum og andlátum tengdum ópíóíðum.

Aukning ávísana á ópíóíða hefur verið rakin meðal annars til breyttra viðhorfa gagnvart verkjameðferð.

Rannsóknir hafa sýnt að verkir eru meðal algengustu ástæðna þess að fólk leitar til lækna og langvinnir verkir eru algengir. Samanborið við önnur norræn lönd eru ávísanir á ópíóíða mun algengari á Íslandi.

Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna þróun ávísana á ópíóíða í heilsugæslunni fyrir alla aldurshópa á tímabilinu 2008–2017.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin náði til allra ávísana á ópíóíða hjá öllum heilsugæslustöðvum á höfuðborgar­ svæðinu á tímabilinu 2008–2017. Íbúa­ fjöldi á höfuðborgarsvæðinu var á þessu tímabili um 201 til 222 þúsund. Gögn voru fengin úr Sögukerfi heilsugæslunnar og rúmlega 68.000 einstaklingar höfðu fengið ávísun á ópíóíðaverkjalyf á rannsóknartímabilinu. Rannsóknin var gerð með leyfi Vísindasiðanefndar (VSN-18-007) og Vísindanefndar HH/HÍ. Persónuvernd gerði ekki athugasemdir við rannsóknina.

Niðurstöður: Á rannsóknartímabilinu varð 17,2% (p<0,0001) aukning á SSS/1000 íbúa/dag á ópíóíðum. Um þriðjungur þeirra sem fengu ávísun voru karlar og var hlut­fallið óbreytt milli ára. Ef litið er til aldurs­hópa þá varð hlutfallslega mest aukning í fjölda ávísana í aldurs­hópnum 90 ára og eldri eða 57,5% (p<0,0001) aukning á rannsóknar­tímabilinu.

Hlutfalls­ lega varð mest fjölgun einstaklinga sem fengu ópíóíða í aldurs­flokknum 30–39 eða um 25,5% (p<0,0001). Ávísunum fjölgaði í öllum lyfjaflokkum mælt í SSS/1000 íbúa/á dag, um 15,3% (p<0,0001) á parkódín, 20,7% (p<0,0001) á parkódín forte, 4,7% (p<0,0001) á tramadól og 85,6% (p<0,0001) á mjög sterka ópíóíða. Hlutföll SSS/1000 íbúa/dag hélst nokkurn veginn óbreytt á rannsóknartímabilinu fyrir parkódín, parkódín forte og tramadól en mikil hlutfallsleg aukning varð á mjög sterkum ópíóíðum. Ályktanir: Sú þróun sem varð á lyfjaávísunum á allar tegundir ópíóíðaverkjalyfja til skjólstæðinga heilsugæslustöðva á höfuðborgarsvæðinu á árunum 2008–2017, mest á mjög sterk ópíóíðaverkjalyf, kallar á úttekt á verkjameðferð innan heilsugæslunnar og gæðaþróun á því sviði. Einnig þarf að kanna hvort breyting hafi orðið á algengi sjúkdómsgreininga svo sem krabbameina og slitgigtar á rannsóknartímabilinu.

Greining á undirhópum sjúklinga með sykursýki 2 og afkomu þeirra Stefán Már Jónsson1, Valborg Guðmundsdóttir1, Vilmundur Guðnason1 1

Læknadeild Háskóla Íslands

Inngangur: Með vaxandi þekkingu og stöðugri tækniframför á sviði læknavísinda er hægt að greina

sjúklinga með nákvæmari hætti en nokkurn tíma áður. Flóknir sjúkdómar á borð við sykursýki 2 krefjast nú nákvæmari greiningar svo unnt sé að beita eins áhrifaríkri og sértækri meðferð og völ er á. Ein sú aðferð sem notuð hefur verið til að greina enn frekar á milli sjúklinga með sykursýki 2 byggist á klasagreiningu til að mynda undirhópa út frá fyrirfram ákveðnum breytum. Með rannsókn Ahlqvist og félaga (Ahlqvist et al. 2018. Lancet Diabetes Endocrinol, 6:361-369) að leiðarljósi leggjum við fram slíka klasagreiningu til að fá metið hvort hægt sé að skilgreina undirhópa sjúklinga með sykursýki 2 úr íslensku þýði, hvað einkenni þá hópa, og hvort munur sé á lyfjameðferð og afkomu milli hópanna.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknarhópurinn var fenginn úr Öldrunarrannsókn Hjartaverndar sem fram­kvæmd var árin 2002-2006. Alls tóku 5.764 einstaklingar þátt í rannsókninni, þar af 747 með sykursýki 2. Allar mælingar, lyfjaskráningar og lífefnafræðileg gögn voru fengin úr gagnagrunni Hjartaverndar. Til að klasagreina sjúklingana var notuð k-means aðferð þar sem fjöldi klasa var fenginn með fjöldagreiningaraðferðinni NbClust. Breyturnar sem notaðar voru fyrir klasagreiningu voru: Aldur við greiningu, BMI, HBA1c, HOMA-IR og HOMA-B. Lifunargreining var framkvæmd milli klasa með cox proportional hazard aðferð þar sem útkoman var stöðluð fyrir aldri og kyni.

Niðurstöður: Úr NbClust greiningu fengust 5 hópar.

Hópur 2 sýndi hæstu HBA1c gildin (meðaltal 0,95 g/dL), hópur 3 sýndi hæstu HOMA-IR (miðgildi 11,81) og HOMA-B gildin (miðgildi 164,69), hópur 4 sýndi hæsta BMI (meðaltal 35,33) og hópur 5 sýndi lægstan aldur við greiningu (meðaltal 52,47 ár). Hópur 1 hafði engin afgerandi einkenni en þó helst lágt HOMA-IR (miðgildi 3,13) og háan aldur við greiningu (meðaltal 75,75 ár). Hópur 2 var mest meðhöndlaður en af þeim var 96,9% ávísað sykursýkislyfjum, 92,3% súlfónýlúrealyfjum, 76,9% metformíni og 53,8% insúlíni. Hópar 1 og 3 voru minnst meðhöndlaðir með sykursýkislyfjum eða 63,0% og 62,4%. Í lifunargreiningu fékkst marktækur munur milli hópa með tilliti til hjartaáfalla (P = 0,04) og dauða (P = 0,002) þar sem hópar 2 og 3 voru í mestri áhættu fyrir hjartaáföll (HR: 2,28 (95% CI: 1,00 – 5,22) og 2,57 (95% CI: 1,20 – 5,51) miðað við hóp 4 sem var í minnstri áhættu) og hópur 3 fyrir dauða (HR: 1,57 (95% CI: 1,15 - 2,14) miðað við hóp 4). Ályktanir: Ljóst er að hægt sé að fá svipaða hópa í íslensku þýði og fengust í rannsókn Ahlqvist og félaga. Með klasagreiningu fæst skýrari mynd á frekari flokkun sjúklinga með sykursýki 2 á Íslandi sem getur gefið verðmætar vísbendingar um afkomu og þróun fylgikvilla fyrir afmarkaða hópa. Greinilegur munur er á meðhöndlun hópanna, bæði á máta sem búast mátti við sbr. súlfónýlúrealyf fyrir hóp 2 til að lækka háan blóðsykur, en einnig á máta sem kemur á óvart sbr. lága tíðni metformíns í hópi 3 sem myndi mögulega hafa mest gagn af hækkuðu insúlínnæmi.

Uterine rupture and factors associated with adverse outcomes Stefanía Katrín J. Finnsdóttir1, Sarah L. Cohen2,3 Faculty of Medicine, School of Health Science, University of Iceland, 2Brigham and Women‘s Hospital, 3Harvard Medical School 1

Introduction: Uterine rupture is a rare but serious obstetric complication associated with severe maternal and fetal morbidity and mortality. It can lead to significant maternal blood loss and extensive damage to the uterus, often necessitating

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

Talsvert færri tilfelli voru tekin fyrir á samráðsfundi og mun færri aðgerðir voru framkvæmdar á Íslandi á tímabilinu.

132

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

a hysterectomy. Uterine scar, usually after previous C-section or myomectomy, is considered the most important risk factor for uterine rupture. The aim of our study was to assess maternal and neonatal outcomes of uterine rupture and identify risk factors associated with adverse clinical outcomes. We also aimed to determine characteristics of uterine rupture in patients with a history of myomectomy.

Methods: This was a retrospective study of all cases of uterine rupture diagnosed at Brigham and Women‘s Hospital, Massachusetts General Hospital and other Partners Hospitals between 2004 and 2018. Uterine rupture was defined as a complete tear through both myometrium and serosa during pregnancy or delivery. Medical records were reviewed for baseline demographics, labor characteristics and outcomes of uterine rupture. In addition to descriptive statistics, multivariable logistic regression analyses were used to estimate the association between prior uterine surgeries and adverse outcomes.

Results: A total of 132 cases of uterine rupture were identified. There were 23 (17.4%) patients with an unscarred uterus while 108 (81.8%) had a scarred uterus. One patient had unknown obstetric history.

Prior C-section was the cause of the uterine scar in 106 (80.3%) patients, 4 (3.0%) had a history of both C-section and myomectomy and 2 (1.5%) only had a history of myomectomy. There were 91 (68.9%) patients with one uterine scar, 14 (10.6%) with two and 4 (3.0%) with more than two scars.

Most ruptures occurred during labor (111, 84.1%), while 21 (15.9%) presented before onset of labor.

Of the 6 cases of uterine rupture after myomectomy, 2 occurred in the same patient with a prior hysteroscopic resection of a pedunculated fibroid, 2 patients had prior laparoscopic myomectomy and 2 had prior abdominal myomectomy.

Severe outcomes included 17 (12.8%) hysterectomies, 39 (29.6%) blood transfusions, 8 (6.1%) fetal or neonatal deaths, 18 (13.6%) Apgar scores of lower than 5 at 5 minutes, 14 (10.6%) bladder or ureteral injuries and 5 (3.8%) reoperations. The mean estimated blood loss (EBL) was 1598±1765 mL, and 35 (26.5%) patients had EBL greater than 1500 mL. Rupture of a scarred uterus was associated with decreased risk of transfusion (OR 0.35, 95% CI 0.14-0.89) and hysterectomy (OR 0.20, 95% CI 0.06-0.73) compared with an unscarred uterus.

Conclusion: The majority of the patients had a scarred uterus, most commonly after a C-section.

Adverse outcomes occurred in 59 (44.7%) cases, but prior uterine surgery was associated with decreased risk of transfusion and hysterectomy. This may indicate a delay in diagnosis of unscarred uterine rupture due to limited suspicion, highlighting the need for early diagnosis and intervention.

Notkun ósæðardælu (IABP) við kransæðahjáveituaðgerðir Sunna Lu Xi Gunnarsdóttir1, Martin Ingi Sigurðsson1,2, Tómas Guðbjartsson1,3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Svæfingaog gjörgæsludeild Landspítala og 3Hjartaog lungnaskurðdeild Landspítala

Inngangur: Ósæðardæla (e. intra-aortic balloon pump) er stundum notuð við hjartabilun í tengslum við kransæðahjáveituaðgerðir, en hún eykur blóðflæði um kransæðar í þanbili (e. diastole) ásamt því að auðvelda hjartanu að tæma sig. Áhrif dælunnar á horfur sjúklinga eru umdeild. Tilgangur þessarar rannsóknar var því að kanna hvernig sjúklingum sem hafa fengið ósæðardælu hefur vegnað, ásamt ábendingum og fjölda ísetninga.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til 2177 sjúklinga sem gengust undir

kransæðahjáveituaðgerð á Landspítala á tímabilinu 2001-2018, en 99 (4,5%) þeirra fengu ósæðardælu og voru þeir bornir saman við 2078 sjúklinga í viðmiðunarhópi. Upplýsingar um sjúklinga fengust úr sjúkraskrám og voru skráðir minniháttar og alvarlegir fylgikvillar ásamt 30 daga dánartíðni. Sérstaklega var leitað að eftirfarandi langtíma fylgikvillum: hjartaáfall, heilablóðfall, þörf á endurhjáveituaðgerð, kransæðavíkkun með eða án stoðnets og dauða (e. major adverse cardiac and cerebrovascular event, MACCE). Langtímalifun og MACCE-frí lifun voru síðan áætlaðar með aðferð Kaplan-Meiers og sjálfstæðir forspárþættir lifunar fundnir með Cox aðhvarfsgreiningu. Miðgildi eftirfylgdar var 95,3 mánuðir og miðaðist við 31. desember 2018.

Niðurstöður: Alls fengu um 4,5% sjúklinga ósæðardælu og var tíðnin hæst árin 2004-2006 (6,3%) en lægst 2001-2003 (3,0%). Hlutfall kvenna var hærra í ósæðardæluhópi (30,3% sbr. 17,2%, p=0,001) líkt og gildi EuroSCORE II (8,11 sbr.

2,17, p<0,001), auk þess sem þeir sjúklingar höfðu oftar áhættuþætti kransæðasjúkdóms og aðgerðar- og tangartími þeirra marktækt lengri. Tíðni minniháttar og alvarlegra fylgikvilla reyndist marktækt hærri í ósæðardæluhópi, sem og 30 daga dánartíðni (22,2% sbr. 1,3%, p<0,001). Heildarlifun fimm árum frá aðgerð reyndist marktækt síðri hjá sjúklingum í ósæðardæluhópi (56,4% sbr. 91,5%) líkt og 5-ára MACCE-frí lifun (46,9% sbr. 83,0%). Notkun ósæðardælu reyndist vera sjálfstæður áhættuþáttur fyrir dauða samkvæmt Cox fjölþáttagreiningu (HH=2,53; 95% ÖB: 1,57 – 4,06; p<0,001). Af þeim sem fengu ósæðardælu var 14,1% sem fékk fylgikvilla tengda henni og reyndust þeir helstu vera blæðing frá ísetningarstað, rof á helíumblöðru, blóðþurrð í neðri útlimum og blóðflögufæð. Ályktun: Notkun ósæðardælu eftir kransæðahjáveitu hefur minnkað síðastliðin ár. Eins og búast mátti við var tíðni fylgikvilla og 30 daga dánartíðni hærri hjá sjúklingum sem fengu ósæðardælu og langtíma lifun þeirra var síðri, líkt og sást fyrir MACCE-fría lifun.

Kóagúlasa neikvæðir stafýlókokkar í liðum og beinum á Landspítala Teitur Ari Theodórsson Ágrip barst ekki.

Erfðir og algengi járnskorts­ blóðleysis á Íslandi Thelma Kristinsdóttir1, Magnús Karl Magnússon1,2, Anna Margrét Halldórsdóttir1,3, Sigrún Helga Lund2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Íslensk erfðagreining, 3Blóðbankinn

Inngangur: Blóðleysi hrjáir um þriðjung heimsbyggðarinnar og er talið að járnskortur sé orsökin í um helmingi tilvika. Járnskortsblóðleysi er langvinnt og því fylgja gjarnan ósértæk einkenni en það leiðir til vangreiningar á sjúkdómnum.

Aukin járnþörf er við vöxt ungra barna og unglinga og í tengslum við tíðablæðingar og meðgöngu kvenna. Þessir hópar eru því líklegri en aðrir til að þróa með sér járnskort. Til eru dæmi um arfgengt járnskortsblóðleysi en erfðir sjúkdómsins hafa þó lítið verið rannsakaðar. Markmið þessarar rannsóknar var að a) skoða algengi greinds járnskortsblóðleysis og föl- og smákornablóðleysis byggt á gagnagrunni Íslenskrar erfðagreiningar á blóðmælingum og að b) athuga hvort erfðabreytileikar tengdir járnsamvægi hefðu áhrif á tilurð járnskortsblóðleysis.

Efniviður og aðferðir: Blóðmælingar og erfða­ upplýsingar fengust úr gagnagrunni Íslenskrar erfða­ greiningar. Skilgreindar voru tvær svipgerðir,

járnskorts­ blóðleysi og föl- og smákorna­ blóðleysi, og voru þær byggðar á alþjóðlegum viðmiðum. Við mat á algengi voru notaðar tölur frá Hagstofu Íslands yfir mannfjölda. Tilfella-viðmiða erfðarannsókn var framkvæmd, annars vegar á hópi einstaklinga sem höfðu greinst með járnskortsblóðleysi og hins vegar hópi einstaklinga sem höfðu greinst með fölog smákornablóðleysi. Könnuð voru tengsl þessara sjúkdóma við 62 erfðabreytileika sem yfirstandandi rannsókn hjá Íslenskri erfðagreiningu hefur tengt við járnsamvægi.

Niðurstöður: Af tæplega 4,4 milljónum mælinga voru 8.946 mælingar sem uppfylltu skilyrði járnskortsblóðleysis, 7.449 hjá konum og 1.497 hjá körlum. 90.047 mælingar uppfylltu skilyrði föl- og smákornablóðleysis, 57.332 hjá konum og 32.715 hjá körlum. Algengi greinds járnskortsblóðleysis jókst fyrir bæði kyn á tímabilinu 1995-2016.

Aldursdreifing greininga sýndi að flestar konur greindust með járnskortsblóðleysi á aldrinum 15 til 47 ára. Jafnframt komu fram toppar um tveggja ára og 75 ára aldur sem einnig sáust hjá körlum en þar að auki kom fram toppur hjá körlum við 15 ára aldur. Í tilfellaviðmiðarannsókn á 62 erfðabreytileikum reyndust sex erfðabreytileikar hafa marktæk áhrif á tilurð járnskortsblóðleysis (DUOX2, F5, SLC11A2, HBS1L/MYB-milligenasvæði, TMPRSS6 og SLC25A37). Þessir erfðabreytileikar voru staðfestir í föl- og smákornablóðleysi en þar fundust sjö erfðabreytileikar til viðbótar sem höfðu marktæk áhrif. Einn af erfðabreytileikunum fylgdi víkjandi erfðamynstri (SLC11A2). Marktækur munur var á áhrifum milli kynja í einum erfðabreytileika fyrir járnskortsblóðleysi (F5) en tveimur fyrir föl- og smákornablóðleysi (DUOX2 og TMPRSS6). Ályktanir: Algengi greininga og aldursdreifing er í samræmi við það sem vitað er um járnskortsblóðleysi. Í tilfellaviðmiðarannsókn fundust sex nýir erfða­ breytileikar sem höfðu marktæk áhrif á tilurð bæði járnskortsblóðleysis og föl- og smákornablóðleysis. Þessum erfðabreytileikum hefur ekki áður verið lýst í tengslum við járnskortsblóðleysi.

Validation of a UPLC Method for Measuring Phenylalanine and Tyrosine in Dried Blood Spots Tómas Viðar Sverrisson1, Roy W. A. Peake2,3 1 Faculty of Medicine, School of Health Sciences, University of Iceland, 2 Department of Laboratory Medicine, Boston Children’s Hospital, 3Harvard Medical School

Introduction: Inborn errors of metabolism (IEM) are a collective group of rare genetic disorders that have a high combined incidence and are associated with considerable morbidity. In the United States, many of these conditions are screened for at birth.

Phenylketonuria (PKU) is the most common IEM and is characterized by an inability to metabolize the essential amino acid (AA) phenylalanine. PKU patients require lifelong monitoring of blood phenylalanine levels, which is usually performed by chromatographic analysis of plasma from venous blood. However, this represents a moderately invasive approach and often presents logistical challenges for patients living in geographically-isolated areas.

Alternatively, a more convenient approach for PKU patients may be offered by collection of capillary whole blood onto filter paper at home, allowing sample transport to the laboratory by regular mail for AA analysis. This study sought to validate a previously published method for quantitative analysis of AAs in dried blood spots (DBS) using ultraperformance liquid chromatography (UPLC).

133 Results: Intra-assay precision, expressed as coefficient of variation (%CV), was 9.8% and 9.6% for phenylalanine and tyrosine, respectively. Interassay precision, also expressed as %CV was 15.6% for phenylalanine, and 13.8% for tyrosine. Linear regression analysis demonstrated excellent correlation between DBS and plasma for both phenylalanine (r2 =0.964) and tyrosine (r2 =0.918), with slope values of 0.15 and 0.115, respectively. Bland-Altman analysis revealed a clear negative proportional bias for both amino acids, with a mean bias of -197.9 for phenylalanine and -58.1 for tyrosine across the range of concentrations tested.

Conclusions: The DBS method performs with acceptable precision for both phenylalanine and tyrosine across the range of clinically-relevant concentrations. Measurement of phenylalanine and tyrosine in DBS samples holds promise for clinical monitoring of PKU patients on treatment.

This method has the potential for expansion to additional AA, increasing its application for other aminoacidopathies and genetic metabolic disorders.

This method is now available for implementation in the clinical chemistry laboratory at Boston Children’s Hospital.

Áföll í æsku og tengsl við fæðingarreynslu kvenna hjá Ljáðu mér eyra Unnur Mjöll Harðardóttir Ágrip barst ekki.

Virkni SMO p.Arg173Cys stökk­ breytingarinnar í fíbróblöstum Viktoría Helga Johnsen1, Sara Sigurbjörns­dóttir1, Eiríkur Steingrímsson1 Læknadeild Háskóla Íslands

1

Inngangur: Slitgigt er einn algengasti sjúkdómurinn í liðum og veldur því að brjóskið í liðunum þynnist sökum óafturkræfs niðurbrots og eyðist. Íslensk erfðagreining hefur nýlega fundið breytileika í geninu Smoothened (SMOR173C) sem veldur aukinni hættu á slitgigt. Stökkbreytingin veldur því að arginín (R) í stöðu 173 er breytt í systín (C) í SMO próteininu sem er hluti af Hedgehog (Hh) boðleiðinni. Þetta er í fyrsta skipti sem stökkbreyting í Hedgehog boðleiðinni er tengd við slitgigt.

Hedgehog boðleiðin gegnir lykilhlutverki í fóstur­ þroska og er mikilvægur stýriþáttur í fjölmörgum ferlum líkt og vefjaendurnýjun og viðhaldi stofn­ frumna, m.a. stýringu á beinmyndun og sérhæfingu brjóskfrumna. Þá kemur ferillinn að vefjaendurnýjun síðar á lífsleiðinni. Stökkbreytingin er staðsett í utanfrumu­hneppi SMO sem inniheldur svokallað kólesteról­ bindihneppi sem bindur kólesteról og önnur steról. Rannsóknir á stökkbreytingum sem staðsettar eru í kólesterólbindihneppi SMO sýna að þær hafi áhrif á bindigetu steróls. Dæmi um slíka stökkbreytingu er SMOY130F(Tyr130Phe). Þegar SMO bindur kólesteról virkjast það og flyst úr innanfrumubólu yfir í primary cilia, bifhárs sem er staðsett á frumuhimnunni og kemur að utanfrumusamskiptum. Markmið þessarar rann­ sóknar var að yfirtjá villigerðar SMO, SMOR173C og SMOY130F og bera saman áhrif þess á Hh

boðleiðina, þar eð hvort hún valdi aukinni virkjun eða hindrun á boðleiðinni.

Efniviður og aðferðir: Notast var við NIH/3T3, MEF og RPE1 frumulínurnar. Til að kanna áhrif þess að virkja SMO á Hh boðleiðina voru frumurnar sveltar til að virkja primary cilia myndun og svo meðhöndlaðar með Smoothened Agonista (SAG) annars vegar, sem virkjar SMO óháð kólesterólbindingu og Oxysterol (OHC) hins vegar, sem virkjar SMO með því að bindast í kólesterólbindihneppið. Því næst var RNA einangrað og reverse transcription quantative polymerase chain reaction (RT-qPCR) framkvæmt fyrir Actin, Gapdh, Smo og Gli1. Til að greina áhrif Hh virkjunar á staðsetningu SMO voru sveltu og SMO virkjuðu frumurnar einnig litaðar með mótefnum sem binda SMO og acetylated-tubulin sem er að finna í primary cilia. Mótefnalituðu frumurnar voru því næst skoðaðar með lagsjá (e. Confocal microscope). Þá voru einnig búnar til stöðugar frumulínur (NIH/3T3 & RPE1) með vakatjáningu sem tjáðu villigerðar SMO, SMOR173C og SMOY130F. Niðurstöður og ályktanir: Veruleg aukning varð á tjáningu Gli1 við það að virkja SMO með SAG en einungis smávægileg aukning við OHC virkun í bæði NIH/3T3 og MEF frumum. Þetta gefur til kynna að SAG virkjar Hh boðleiðina mun betur en OHC. Þessi áhrif komu skýrt fram hjá bæði NIH/3T3 og MEF frumunum, þó Hh virkjunin hafi verið mun meiri í NIH/3T3 frumunum. SMO var yfirleitt staðsett í primary cilia þegar frumurnar voru meðhöndlaðar með SAG eða OHC en ekki í viðmiði. Því má álykta að virkjað SMO er staðsett í primary cilia á meðan óvirkjað SMO er ekki að finna þar. Þá náðist að koma upp stöðugum frumulínum en ekki gafst tími til að greina áhrif yfirtjáningar á villigerðar SMO, SMOR173C og SMOY130F sem væri næsta skref í því að svara því hvort að SMOR173C variantinn hafi áhrif á virkjun Hh boðleiðarinnar.

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema

Methods: A previously published method for AA analysis in DBS using UPLC was validated in the clinical core laboratory at Boston Children’s Hospital (BCH). The assay was validated for precision by replicate analysis of DBS samples containing known concentrations of phenylalanine and tyrosine.

Intra-assay precision was determined by analyzing samples, across two concentrations, in replicate (n = 10) in a single analytical run. Inter-assay precision was determined by replicate analysis (n = 5) of DBS samples for phenylalanine and tyrosine across two concentrations over five consecutive days. A method comparison study was performed by analysis of phenylalanine and tyrosine in DBS samples (n = 30) and their corresponding plasma samples using blood from PKU patients collected for routine blood phenylalanine monitoring.

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema 134