Editores en Jefe Julio Acosta (Venezuela) Manuel Velasco (Venezuela)
Editores
Editor Ejecutivo Luis Alejandro Rodríguez (Venezuela) Editores Asociados Carlos Feldstein (USA) Celso Amodeo (Brazil) Giuseppe Crippa (Italia) Luis Alcocer (México) Zafar Israili (USA)
Sumario
Volumen 4, Nº 4, 2014
Comité Editorial Anselmo Palacios (Venezuela) Carlos Ferrario (USA) Douglas Urbina (Venezuela) Henry Parada (Venezuela) Eduardo Morales Briceño (Venezuela) Efraín Sukerman (Venezuela) Elsy de Roa (Venezuela) Freddy Contreras (Venezuela) Iván Soltero (Venezuela) José Bognano (Venezuela) José R. Gómez Mancebo (Venezuela) Juan Colan (Venezuela) Luis Brunetti (Venezuela) Luis Chacín (Venezuela) Luis Juncos (Argentina)
Luis López Gómez (Venezuela) Luis Magaldi (Venezuela) María Cristina de Blanco (Venezuela) María Inés Marulanda (Venezuela) Mary Lares (Venezuela) Melchor Álvarez De Mont (España) Nelson Simonovis (Venezuela) Oswaldo Obregón (Venezuela) Patricio López Jaramillo (Colombia) Pedro Monsalve (Venezuela) Peter Bolli (Canadá) Rita Pizzi (venezuela) Tomás Sanabria (Venezuela) Valmore Bermúdez (Venezuela) Yubisaly López (Venezuela)
Grasa visceral en pacientes con Síndrome Metabólico y su comportamiento con el uso de ácidos grasos Omega 3 Visceral fat in patients with metabolic syndrome and its behavior with the use of Omega 3 fatty acids Maiorana Carlos, Ramírez Maricela, Lares Mary, Elizabeth Hirshauut, Sánchez Leopoldo
85
Metabolic Syndrome components combinations: evidence of asymmetric clustering determined by central obesity and homeostasis model assessment Combinaciones de los componentes de Síndrome Metabólico: evidencia de agrupación asimétrica determinado por obesidad central y HOMA Valmore Bermúdez, Joselyn Rojas, Roberto Añez, Juan Salazar, Luis Bello, Alexandra Toledo, Robys González, BSc1, Vanessa Apruzzese, Edgar Miquelena, Adriana David, Carmen Chávez, Maricarmen Chacín, Clímaco Cano, Manuel Velasco, José López-Miranda, Mayela Cabrera
100
Hipotiroidismo subclínico en un paciente con artritis reumatoide a propósito de un caso Subclinical hypothiroidism in a patiente with rheumatoid arthritis. A case report Maritza Torres, Joselyn Rojas; Valmore Bermúdez
COPYRIGHT Derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de todo el material contenido en la revista sin el consentimiento por escrito de los editores. Volumen 4, Nº 4, 2014 Depósito Legal: pp201102DC3672 ISSN: 2244-7261 www.revistasindrome.com E-mail: slsindrome@gmail.com Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas Cátedra de Farmacología, piso 3. Esq. Pirineos. San José. Caracas-Venezuela. Telfs. 0212-5619871/0212-565.1079/ Cel. 0414-1361811 manuel.veloscom@gmail.com / veloscom@cantv.net Comercialización y Producción: Felipe Alberto Espino Telefono: 0212-8811907/ 0416-8116195 / 0412-3634540 E-mail: felipeespino7@gmail.com Diseño de portada y diagramación: Mayra Gabriela Espino Telefono: 0412-922.25.68 E-mail: mayraespino@gmail.com
108
Instrucciones a los Autores ALCANCE Y POLÍTICA EDITORIAL La revista Síndrome Cardiometabólico es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición trimestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en toda el área del Sistema Cardiovascular y Metabólico, la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial; así como todas aquellas publicaciones vinculadas a la medicina práctica en esta área. Su objetivo fundamental es la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial, asimismo, se admiten informes de investigaciones de corte cualitativo o cuantitativo; todos deben ser trabajos inéditos, no se hayan sometidos o hayan publicados en otra revista. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo. Está constituida por un Comité de redacción, organizado por Editor en Jefe, Editores ejecutivos y Comité Editorial. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano o en ingles (los resúmenes deben ser en ingles y castellano). Esta revista está incluida en las bases de datos de publicaciones científicas en salud: ELSEVIER DRJI (Directory of Research Journal Indexing) CLaCaLIA (Conocimiento Latinoamericano y Caribeño de Libre Acceso) EBSCO Publishing PERIÓDICA (Índices de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) REVENCYT (Índice y Biblioteca Electrónica de Revistas Venezolanas de Ciencias y Tecnología) Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (Universidad Nacional Autónoma de México) LIVECS (Literatura Venezolana de Ciencias de la Salud) SABER UCV A tales efectos, los manuscritos deben seguir las instrucciones siguientes: a.- Todo el proceso de revisión, edición y publicación se realiza vía correo electrónico y a través de la red, permitiendo de esta manera agilizar la edición, y que un amplio público pueda acceder de manera rápida y gratuita. b.- Los trabajos deben ser enviados como archivo en formato MS Word u openoffice no comprimido adjunto a un mensaje de correo electrónico en el que deben figurar: Los nombres y apellidos completos de todos los autores y el título del trabajo, el correo electrónico y dirección postal del autor de contacto. Después de haber recibido el trabajo enviaremos un correo electrónico como acuse de recibo. Orientaciones para la publicación Para la publicación de trabajos científicos en la revista Síndrome Cardiometabólico, los mismos estarán de acuerdo con los requisitos originales para su publicación en Revistas Biomédicas, según el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (Arch. lntern. Med. 2006:126(36):1-47), www.icmje.com. Además, los editores asumen que los autores de los artículos conocen y han aplicado en sus estudios la ética de experimentación Internacional, como es el caso de la Convención de Helsinki. En el caso de estudios clínicos hechos en Venezuela, debe mencionarse en la sección correspondiente a selección del paciente, si el estudio se realizo en apego a la Convención de Helsinki, Ley del ejercicio de la medicina y Normas de Investigación Clínica del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, con el consentimiento informado y la aprobación del comité de ética correspondiente. Se aceptan como idiomas el español, francés, portugués e inglés. Los trabajos no deben pasar de un total de 25 páginas de extensión. Se debe revisar el trabajo eliminando todos los formatos ocultos innecesarios. Al comienzo del trabajo se debe incluir, y por este orden: título, autores, afiliación, dirección electrónica, resumen de no más de 200 palabras y listado de palabras clave. A continuación, en el caso de que el idioma no sea el inglés, versión en esta lengua del título (Title), resumen (Abstract) y palabras clave (Key words). Las referencias a artículos o libros figurarán en el texto, entre paréntesis, indicando el apellido del autor/a o autores/as y el año de edición, separados por una coma. Configuración de página Mecanografiar original a doble espacio, papel bond blanco, 216 x 279 mm (tamaño carta) con márgenes, Margen superior 2,4.Márgenes inferior, izquierdo y derecho 3. Encabezado 1,4. Pie de página 1,25. Sin citas a pie de página, en una sola cara del papel. Usar doble espacio en todo el original. Su longitud no debe exceder las 10 páginas, excluyendo el espacio destinado a figuras y leyendas (4-5) y tablas (4-5). Formato texto - Cada uno de los componentes del original deberá comenzar en página aparte, en la secuencia siguiente: a. Página del título. b. Resumen y palabras claves. c. Texto. d. Agradecimientos. e. Referencias. f. Tablas: cada una de las tablas en páginas apartes, completas, con título y llamadas al pie de la tabla. g. Para la leyenda de las ilustraciones: use una hoja de papel distinta para comenzar cada sección. Enumere las páginas correlativamente empezando por el título. El número de la página deberá colocarse en el ángulo superior izquierdo de la misma. La página del título deberá contener: - Título del artículo inglés y español, conciso pero informativo. a. Corto encabezamiento de página, no mayor de cuarenta caracteres (contando letras y espacios) como pie de página, en la página del título con su respectiva identificación. b. Primer nombre de pila, segundo nombre de pila y apellido (con una llamada para identificar al pie de página el más alto grado académico que ostenta, lugar y país actual donde desempeña sus tareas el(los) autores. c. El nombre del departamento (s) o instituciones a quienes se les atribuye el trabajo. d. Nombre y dirección electrónica del autor a quien se le puede solicitar separatas o aclaratorias en relación con el manuscrito. e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación. - La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá de no más de 250 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del lndex Medicus, cuando sea posible. - En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y métodos, resultados y discusión. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio.
Figuras, tablas y cuadros - Deben ir centradas y dejar un espacio anterior 12. - Pies: Arial 10 normal justificada. Interlineado sencillo. Sangrado especial primera línea 0,50 cm. Espacio anterior 6 y posterior 12. No utilizar abreviaturas (Ejemplo Fig. 1 ó Tab. 1) sino palabra completa (Ejemplo Figura 1 ó Tabla 1). - Las tablas no deben ocupar más de una página, en caso de necesitar más espacio dividirla en varias y si no es posible incluirla como anexo. - Las figuras tipo imagen deben ser en formato JPG, PNG ó GIF con una resolución mínima aceptable que permita ver claramente su contenido. - Cuando se quiera presentar una sola figura a partir de varios cuadros de texto, seleccione los objetos y agrúpelos. - Es recomendable incluir en el manuscrito una hoja de leyendas de cada figura. Si se trata de microfotografías, citar la magnificación al microscopio ej. 50X y la técnica de coloración empleada. - La publicación de fotografías de pacientes identificables no esta permitida por razones éticas; enmascarar para que no sean identificables los pacientes. Ilustraciones: Deben ser de buena calidad; entregarlas separadas; las fotos, en papel brillante con fondo blanco, generalmente 9 x 12 cm. Las fotografías de especimenes anatómicos, o las de lesiones o de personas, deberán tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a cargo del autor(s) del trabajo. Lo mismo sucederá con las figuras que superen el número de cuatro. - Todas las figuras deberán llevar un rótulo engomado en el reverso y en la parte superior de la ilustración indicando número de la figura, apellidos y nombres de los autores. No escribir en la parte posterior de la figura. Si usa fotografía de personas, trate de que ésta no sea identificable o acompañarla de autorización escrita de la misma. Las leyendas de las ilustraciones deben ser mecanografiadas a doble espacio en página aparte y usar el número que corresponde a cada ilustración. Cuando se usen símbolos y fechas, números o letras para identificar partes en las ilustraciones, identifíquelas y explíquelas claramente cada una en la leyenda. Si se trata de microfotografía, explique la escala e identifique el método de coloración. Para el envío - Envíe un original inédito y dos copias impresas en un sobre de papel grueso, incluyendo copias fotográficas y figuras entre cartones para evitar que se doblen, simultáneamente envíe una versión electrónica en CD o a través del E-mail: slsindrome@gmail.com, indicando el programa de archivo. Las fotografías deben venir en sobre aparte. Los originales deben acompañarse de una carta de presentación del autor en la que se responsabiliza de la correspondencia en relación a los originales. En ella debe declarar que conoce los originales y han sido aprobados por todos los autores; el tipo de artículo presentado, información sobre la no publicación anterior en otra revista, congresos donde ha sido presentado y si se ha usado como trabajo de ascenso. - Acuerdo de asumir los costos de su impresión en caso de fotos a color, autorización para reproducir el material ya publicado o ilustraciones que identifiquen a personas. - Cuando se refiere a originales, queda entendido que no se enviará artículo sobre un trabajo que haya sido publicado o que haya sido aceptado para su publicación en otra revista. - Todos los trabajos serán consultados por lo menos por dos árbitros en la especialidad respectiva. - La revista Síndrome Cardiometabólico, no se hace solidaria con las opiniones personales expresadas por los autores en sus trabajos, ni se responsabiliza por el estado en el que está redactado cada texto. - Todos los aspectos no previstos por el presente reglamento serán resueltos por la Junta Directiva de la Revista. Referencias - Las referencias serán individualizadas por números arábicos, ordenados según su aparición en el texto. La lista de referencias llevará por título “Referencias” y su ordenamiento será según su orden de aparición en el texto. Para su elaboración usar el sistema Internacional. - Las citas de los trabajos consultados seguirán los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas Biomédicas, versión publicada en: Ann lntern Med. 2006; 126(36): 1-47, www.icmje.com. No se aceptarán trabajos que no se ajusten a las normas. Las mismas aparecerán al final del artículo y deberán ajustarse al siguiente formato: Libros: Apellido, Iníciales del nombre. (Año de publicación). Título en letra cursiva. Ciudad: Editorial. Cheek, D.A. (1992). Thinking constructively about Science, Technology, and Society education. New York: State University of New York Press. Capítulos de libros: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del capítulo. En Inicial del nombre, Apellido del editor (Ed.), Título del libro en letra cursiva (páginas que comprende el capítulo). Ciudad: Editorial. Solomon, J.P. (1989).The social construction of school science. En R. Millar (Ed.), Doing science: Images of science in science education (pp. 126-136). New York: Falmer Press. Artículos de revistas: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del artículo. Nombre de la revista en letra cursiva, volumen, número, páginas. Rubba, P.A. y J.A. Solomon (1989). An investigation of the semantic meaning assigned to concepts affiliated with STS education and of STS Intructional practices among a sample of exemplary science teachers. Journal of Research in Science Teaching, 4, 26, 687-702. Para cualquier consulta relacionada con el formato de los trabajos dirigirse al editor. Proceso de revisión Los trabajos enviados serán revisados anónimamente por dos evaluadores o revisores. No se aceptan trabajos ya publicados anteriormente, tanto en soporte papel como electrónico. Aceptación y publicación Todos los manuscritos aceptados serán publicados tanto impresa como electrónicamente trimestralmente. La salida de cada número será anunciada previamente a los incluidos en la lista de correos de slsindrome@gmail.com. No hay gastos de afiliación, de publicación ni de ningún otro tipo en la revista Síndrome Cardiometabólico. La revista apoya las políticas para registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del International Committee of Medical Journall Editors (ICMJE), reconociendo la importancia de esas iniciativas para el registro y divulgación internacional de Información sobre estudios clínicos, en acceso abierto. En consecuencia, solamente se aceptarán para publicación, a partir de 2007, los artículos de investigaciones clínicas que hayan recibido un número de identificación en uno de los Registros de Ensayo Clínicos validados por los criterios establecidos por OMS e ICMJE, cuyas direcciones están disponibles en el sitio del ICMJE. El número de Identificación se deberá registrar al final del resumen.
Grasa visceral
en pacientes con Síndrome Metabólico y su comportamiento con el uso de ácidos grasos Omega 3 Visceral fat in patients with metabolic syndrome and its behavior with the use of Omega 3 fatty acids
Maiorana Carlos1, Ramírez Maricela2, Lares Mary3, Elizabeth Hirshauut4, Sánchez Leopoldo5 1 Cardiólogo Ecocardiografísta. Departamento de Cardiología Centro Asistanet La Castellana. Caracas - Venezuela 2 Endocrinóloga. Adjunto de la Unidad de Lípidos y Riesgo Cardiovascular. Departamento de Endocrinología. Hospital Militar de Caracas “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas - Venezuela 3 Coordinadora de la Unidad de Lípidos y Riesgo Cardiovascular. Coordinadora de Investigaciones del Departamento de Endocrinología. Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas - Venezuela 4 Jefa del laboratorio de Ecocardiografía. Departamento de Cardiología. Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas – Venezuela 5 Profesor Universitario en la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, en la Escuela de Medicina “José María Vargas”. Caracas – Venezuela Aceptado: 23/03/2013
RESUMEN
sexo masculino 48,38%, parámetros basales: metabólicos, lipídicos, hepáticos, renales homogéneos p>0,05. Grasa epicárdica grado III: 67,74%. Grasa hepática grado II: 14,52%. Se apreció disminución significativa: IMC grupos Omega3 3 gramos p<0,005; Triglicéridos grupo Omega3 3 gramos p<0,05; Cociente Triglicéridos/HDL grupo Omega 3 3 gramos p <0,05. Media de Grasa epicárdica grupo Omega 3 de 3 gramos p<0,001. Disminución no significativa Colesterol no HDL y aumento no significativo Colesterol HDL en grupo Omega 3 3gramos p>0,05. Conclusión: Uso de Omega 3 dosis de 3 gramos/día en pacientes con síndrome metabólico disminuye significativamente: IMC, Triglicéridos, cociente Triglicéridos/HDL y media de Grasa epicárdica por ecocardiografía; con aumento no significativo: Colesterol HDL en ambos sexos a predominio femenino; y disminución no significativa Colesterol No HDL y del Cociente colesterol total/HDL. Palabras claves: Grasa visceral, síndrome metabólico, Omega 3 Introduction: Visceral fat considered an emerging car-
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Introducción: Grasa visceral considerado un factor de riesgo cardiometabólico emergente, relacionado clínicamente con índices de adiposidad, resistencia a insulina, enfermedad arterial coronaria y síndrome metabólico. Objetivos: Determinar si los ácidos grasos omega 3 disminuyen el grado de grasa epicárdica y hepática en pacientes con síndrome metabólico. Métodos: Estudio prospectivo, abierto, aleatorio simple 1:1, 62 pacientes con síndrome metabólico que acudieron a Cardiología Asistanet y Unidad de Lípidos y Riesgo Cardiovascular del Hospital Militar de Caracas. Enero-Diciembre 2014. Inició previa aprobación del comité de ética de las instituciones y consentimiento informado según declaración de Helsinki. Los pacientes divididos en 3 grupos: 1-) dieta, ejercicio, vitamina E. 2-) anterior + Omega 3 1 gramo. 3-) anterior + Omega 3 gramos. Se compararon parámetros clínicos, antropométricos, metabólicos, ecográficos y ecocardiográficos al inicio y final del seguimiento. Estadística: T de Student para datos Independientes, p<0,05. Resultados: Edad promedio entre los 3 grupos 58,43± 8,92,
Síndrome Cardiometabólico
Recibido: 20/01/2013
85
diometabolic risk factor, associated clinically with adiposity indexes, insulin resistance, coronary artery disease and metabolic syndrome. Objectives: To determine whether omega 3 fatty acids decrease the degree of epicardial and liver fat in patients with metabolic syndrome. Methods: Prospective, open, simple randomized 1:1, 62 patients with metabolic syndrome who attended Asistanet Cardiology and Unit Lipids and Cardiovascular Risk Military Hospital of Caracas. January to December 2014. He began prior approval of the ethics committee of the institutions and informed consent according to the Helsinki declaration. The patients were divided into 3 groups: 1) diet, exercise, vitamin E. 2) the above + Omega 3 1 gram. 3) the above + Omega 3 grams. Clinical, anthropometric, metabolic, ultrasound and echocardiography at baseline and final follow-up were compared. Statistics: Ttest for independent data, p <0.05. Results: The mean between Age the 3 groups 58.43 ± 8.92, male 48.38%, baseline parameters: metabolic, lipid, liver, kidney homogeneous p> 0.05. Fat Epicardial Grade III: 67.74%. Grade II hepatic fat: 14,52%. Significant decrease was observed: groups BMI Omega3 3 grams p <0.005; Triglycerides group Omega3 3 grams p <0.05; Triglyceride / HDL Omega 3 group 3 grams p <0.05. Fat Epicardial Omega 3 of 3 grams p <0.001. Decreased non significant of the non-HDL cholesterol, and increase non significant of the HDL cholesterol in Group Omega 3 3gramos p> 0.05. Conclusion: Using Omega 3 doses of 3 g/day in patients with metabolic syndrome decreases significantly, BMI, triglycerides, ratio triglycerides / HDL, and half epicardial fat by echocardiography; with increase no significant: HDL cholesterol in both sexes female predominance and decrease no significant of the non-HDL cholesterol and ratio total cholesterol / HDL
ABSTRACT
Keywords: visceral fat, metabolic syndrome, Omega 3
El aumento del depósito graso visceral abdominal, se asocia con un mayor riesgo de síndrome metabólico (SM) y enfermedad cardiovascular1. Esto debido a aumento del flujo de ácidos grasos libres (AGL) al hígado, con aumento de la producción de glucosa, aumento en secreción de proteínas protrombóticas2, aumento en la síntesis de triglicéridos (TG), lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) ricas en TG, apolipoproteína B (Apo B) y leptina, así como una disminución de la lipoproteína de alta densidad (HDL) y de la adiponectina3; produciendo finalmente una acumulación excesiva de TG a nivel epicárdico y/o esteatosis hepática no alcohólica4,5.
INTRODUCCIÓN
86
Pacientes con diagnostico de SM están relacionados con un aumento de la grasa abdominal y visceral, con un incremento en la concentración de insulina plasmática circulante y de ácidos graso libres, que llevará a aumentar la síntesis de triglicéridos a nivel hepático. Si el hígado es incapaz de incorporar los nuevos TG a las VLDL y secre-
tarlos, se producirá un mayor incremento en el contenido hepático de grasas. Además con el incremento de insulina plasmática, aumenta la degradación de apolipoproteína B100, que impediría el transporte y la salida de TG, con lo que continuaría el proceso de acumulación hepática6. Se ha observado que pacientes con SM, a nivel hepático presentan una disminución significativa de ácidos grasos poliinsaturados (ácidos grasos omega 3)7, así como deficiencia para sintetizarlos8. La disminución en los niveles de ácidos grasos omega 3, puede ser causada por varios mecanismos; entre ellos, un aumento en la tasa de lipoperoxidación de estos ácidos grasos en el hígado como consecuencia de la elevada generación de especies reactivas de oxígeno (ERO) y la alta susceptibilidad de los mismos a las ERO9. Además, la desaturación y elongación del ácido α-linolénico, precursor del ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA), se encuentra significativamente disminuida en estos pacientes, lo cual es un reflejo de cómo el estrés oxidativo, altera la actividad de las enzimas que participan en este proceso8. Por lo tanto, la disminución de los ácidos grasos omega 3 a nivel hepático, podría favorecer la biosíntesis de ácidos grasos libres y TG junto con una menor oxidación de ácidos grasos y, por ende, una promoción de la esteatosis hepática10,11,12,13. En cuanto al diagnostico de la esteatosis hepática, la ecografía, la resonancia magnética y la tomografía axial computarizada tienen una sensibilidad para su detección entre 93 a 100%. La ecografía es el estudio habitualmente utilizado para despistaje del hígado graso, se puede determinar si hay más de 33% de grasa en el parénquima hepático14 la sensibilidad media es de 87% y su especificidad es de 86%. Cuanto mayor es el depósito de grasa mayor es la sensibilidad y la especificidad15. Clasificación Ecográfica de Esteatosis Hepática. Leve o Grado I: cuando se observa un aumento leve de la ecogenicidad, pudiendo haber hepatomegalia. Moderada o Grado II: el parénquima hepático es más ecogénico y existe una ligera disminución de la visualización de los vasos intrahepáticos y una leve atenuación posterior del sonido. Severa o Grado III: la ecogenicidad está muy aumentada, lo que produce un hígado muy brillante, y existe una visualización muy pobre de los vasos intrahepáticos, un borramiento del diafragma y una marcada atenuación posterior del sonido15. La grasa epicárdica (GE) es considerada la verdadera grasa visceral del corazón, que evoluciona del tejido adiposo pardo durante la embriogénesis16; se caracteriza por presentar adipocitos de menor tamaño pero con una tasa más alta de absorción y secreción de ácidos grasos que cualquier otro depósito graso visceral17. En la edad adulta tiende a ubicarse en los surcos auriculoventricular e interventricular, extendiéndose hacia el ápex. Dado que el tejido adiposo epicárdico se incrementa durante la vida y
La medida ecocardiográfica de la grasa epicárdica es un método de cuantificación no invasivo y objetivo, con una alta disponibilidad y más accesible que otras técnicas de visualización de grasa visceral, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, que se ha venido indicando por poseer claras ventajas como un marcador de riesgo cardiometabólico, superior incluso al de la grasa subcutánea y adiposidad corporal total, incluso mejor que variables antropométricas como la circunferencia de la cintura (la cual incluye capas cutáneas y musculares) siendo por tanto un predictor de riesgo independiente27. En vista de esto, esta técnica pudiera servir como marcador terapéutico durante ciertas intervenciones destinadas a reducir la grasa visceral28. Con respecto a de la deposición de grasa cardíaca en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) evaluados por ecocardiografía, Mustelier et al determinaron la asociación de grasa epicárdica e infiltración de grasa del ventrículo derecho (VD) con la gravedad de EAC (espesor de la grasa epicárdica ≥ 5,2 mm, tenían sensibilidad de un 65,4% y una especificidad de un 61,5% (área ROC 0,712, IC95% [0,640-0,784]) para la previsión de enfermedad arterial coronaria (a mayor grado de grasa epicárdica mayor probabilidad de lesión de múltiples vasos coronarios) y lo clasificaron29: Grado I Grasa Epicárdica 4,7 mm a 5,2 mm Grado II Grasa Epicárdica ≥ 5,2 mm Grasa III Grasa Epicárdica ≥ 5,2 mm e infiltración de grasa del VD (definida engrosamiento ≥ 5 mm de la pared del VD en el eje de 4 cámaras, al final de la diástole y con el paciente en inspiración máxima). Concluyeron de esta forma, que la medición ecocardiográfica de grasa epicárdica e infiltración de grasa del VD, son factores significativos e independientes asociados con EAC29.
Debido al aumento y distribución del tejido adiposo visceral en el Síndrome Metabólico, se pretende con este trabajo determinar el efecto de los ácidos grasos omega 3 en aquellos pacientes con presencia de esteatosis hepática medido por ecosonografía y grasa epicárdica medido por ecocardiografía; así como el comportamiento de los mismos sobre medidas antropométricas, perfil lipídico, perfil metabólico; perfil renal y perfil hepático.
MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo, abierto, aleatorio simple 1:1, con 62 pacientes con diagnostico de Síndrome Metabólico que acudieron a la Unidad de Lípidos y Riesgo Cardiovascular del Departamento de Endocrinología del Hospital Militar de Caracas “Dr. Carlos Arvelo” y al Departamento de Cardiología de Asistanet la Castellana. Periodo Enero 2014 – Diciembre 2014. Ensayo que inició previa aprobación del comité de ética de cada institución y firma de un consentimiento informado según declaración de Helsinki de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Aquellos pacientes con terapias para intolerancia a los carbohidratos e hipertensión arterial mantuvieron la terapia que estaban recibiendo. Los pacientes incluidos en el ensayo, fueron divididos en 3 grupos para recibir tratamiento no farmacológico, antioxidante y/o ácidos grasos omega 3, por un periodo de seguimiento de 12 semanas: 1-) Dieta Mediterránea + Ejercicio Isotónico (caminata de 30 minutos/día) + Vitamina E 800 UI/día, tratamiento a 21 pacientes (grupo control) 2-) Dieta Mediterránea + Ejercicio Isotónico (caminata de 30 minutos/día) + Vitamina E 800 UI/día + 1000 mg de ácidos grasos omega 3/día (460 mg EPA y 380 mg DHA), tratamiento a 21 pacientes (grupo Omega3 1gramo) 3-) Dieta Mediterránea+ Ejercicio Isotónico (caminata de 30 minutos/día) + Vitamina E 800 UI/día + 3000 mg de ácidos grasos omega 3/día (1380 mg EPA y 1140 mg DHA), tratamiento a 20 pacientes (grupo Omega3 3 gramos). En este estudio se compararon parámetros clínicos, antropométricos, metabólicos, ecográficos y ecocardiográficos en pacientes con diagnóstico Síndrome Metabólico, al inicio y a los 3 meses de recibir la terapia con ácidos grasos omega 3.
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
El espesor de la grasa epicárdica, ha sido relacionado con adiposidad visceral abdominal, enfermedad arterial coronaria20,21, aterosclerosis subclínica22 y con síndrome metabólico23. Además es considerada un órgano activo metabólicamente con fuente de numerosas adipocinas bioactivas24, citocinas proinflamatorias y proaterogénicas como el factor de necrosis tumoral a, interleucina1, interleucina 6 (IL6), visfatina, leptina, inhibidor-1 del activador tisular del plasminógeno (PAI 1) y angiotensina25,26.
En un ensayo ecocardiográfico realizado en Venezuela en 2013 con pacientes con SM, se planteó para el diagnostico de esta patología un valor promedio del tejido adiposo epicárdico ≥ 5 mm, con una sensibilidad del 84,62% (IC 95%: 71,9-93,1) y una especificidad del 71,11% (IC 95%: 55,7-83,6)30.
Síndrome Cardiometabólico
en condiciones patológicas, como la obesidad, éste puede cubrir los espacios entre los ventrículos y en ocasiones recubrir por completo la superficie epicárdica. Resulta importante destacar que no hay fascia o tejidos similares que separen la grasa epicárdica del miocardio, e inclusive de los vasos coronarios, lo cual implica que hay una interacción importante entre estas estructuras18, además se pudiese considerar fuente energética, debido a que en condiciones fisiológicas el 50 – 70% de la energía del corazón proviene de la oxidación de los ácidos grasos a nivel miocárdico19.
87
Al inicio del ensayo clínico a todos los pacientes incluidos, se les indicó una dieta hipocalórica (dieta mediterránea), con baja ingesta de grasas saturadas, carnes rojas y productos lácteos, y alto consumo de frutos secos, legumbres, vegetales y aceite de oliva31; se les sugirió además a los pacientes, caminar 30 minutos de forma continúa, mínimo 5 veces por semana.
refringentes en su interior indicativos de grasa) entre la línea eco densa del pericardio parietal y el epicardio de la pared ventricular derecha. Se obtendrá un valor individual de cada eje medido y un valor promedio entre ambos, que resulte de la medición ecocardiografía. Se utilizó la clasificación en grados de grasa epicárdica determinada por Juan Valiente Mustelier et al en 201129.
A cada paciente se le realizó mediciones antropométricas al inicio y final del ensayo, el peso (se tomó en ropa interior y con balanza médica calibrada a 0,1 kilogramo. La talla (se midió el pie y descalzo, con tallímetro calibrado a 0,1 centímetro). La circunferencia abdominal (se midió con cinta una inextensible, en posición de pie y al término de la espiración, en una línea imaginaria a nivel de la línea axilar media en el punto medio entre la cresta iliaca y la última costilla)32. El Índice de Masa Corporal (IMC) se calculó con la fórmula peso en kilogramos (Kg)/ la talla en metro2 (m2), considerándose sobrepeso cuando éste se encontrara comprendido entre 25-29,9 kg/m2 y obesidad cuando sea igual o mayor a 30 kg/m233. Se les midió también al inicio y al final del estudio, la presión arterial sistólica y diastólica, en posición sentada, con un esfigmomanómetro con columna de mercurio marca Riester, colocándose el brazalete en el brazo no dominante a la altura del corazón, después de 5 minutos de descanso
Por ultimo se realizó además a cada paciente, un ecosonograma abdominal al inicio y al final del estudio, para evaluar el grado de esteatosis hepática con un equipo de ultrasonido Phillips 800, con transductor sectorial electrónico de 3,5 MHz. (el paciente estando en decúbito supino, se le comprimió con el transductor la pared abdominal inmediatamente por encima de la cicatriz umbilical hasta lograr la visualización de la aorta; luego se liberara la presión ejercida hasta lo mínimo posible y con esta imagen congelada en transversal, se midió la distancia en cm entre la pared anterior de la aorta y el músculo recto anterior, estimando de esta forma la magnitud de los depósitos de grasa visceral35. Las mediciones ecocardiográficas y de ultrasonografía abdominal se realizaron de forma ciega.
A cada participante en ayuno de 14 horas, se le extrajo al inicio y al final del estudio, 30 ml de sangre periférica en 6 tubos Vacutainer con EDTA y sin EDTA y se centrifugarán a 1.000g por 20 minutos separados el suero y plasma para la determinación de hematología completa, plaquetas, glucemia, creatinina, nitrógeno ureico en sangre (BUN), hemoglobina glicosilada (HgA1c), ácido úrico, colesterol total, colesterol de alta densidad (HDL), colesterol de baja densidad (LDL), triglicéridos, TGO (aspartato aminotransferasa) – TGP (alanino aminotransferasa) , proteínas totales – albúmina, PT (tiempo de protrombina), PTT (tiempo de tromboplastina parcial), GGT (Gamma glutamil transpeptidasa), fosfatasa alcalina). Estas mediciones se determinaron en el laboratorio central del Hospital Militar de Caracas “Dr. Carlos Arvelo”, empleando el Kit por método enzimático colorimétrico de Roche Diagnostico C.A34.
88
Se le realizó a cada participante del ensayo clínico un ecocardiograma transtorácico bidimensional al inicio y al final del estudio, con un equipo Philips IE33 2006, versión 2.0.1.420 con transductor S5-1 con arreglo de fase de 1,3-3,6 MHz provisto de imagen armónica, perteneciente al Laboratorio de Ecocardiografía del Centro Asistanet la Castellana. Para determinar diámetros de cavidades, fracción de eyección del ventrículo izquierdo por método de Simpson y los valores de grasa epicárdica mediante la técnica de Iacobellis y Willens28 (sobre la pared libre del ventrículo derecho al final de la sístole en 3 ciclos cardíacos, en el eje largo paraesternal tomando como referencia anatómica el anillo aórtico y en el eje corto paraesternal a nivel de los músculos papilares. Se definió la grasa epicárdica como el espacio eco lúcido (con elementos eco
Criterios de inclusión: 1. Pacientes entre 18 a 80 años 2. Ambos sexos 3. Fracción de eyección del ventrículo Izquierdo mayor o igual a 55% 4. Presencia de grasa epicárdica ≥ 4,7 mm, medido por ecocardiografía según técnica de Iacobellis28 5. Presencia de esteatosis hepática por ecosonografía abdominal 6. Diagnostico de Síndrome Metabólico, según Asociación Venezolana para el estudio de la Obesidad, propuesta por el Grupo Latinoamericano de Estudio de Síndrome Metabólico (GLESMO 2009) y avalada ALAD en 2010), que cumplan con 3 de 5 criterios, incluyendo Obesidad abdominal36: • Obesidad abdominal (perímetro cintura): Hombres: ≥ 94 cm y Mujeres: ≥ 88 cm • Triglicéridos: ≥ 150 mg/dl o recibiendo tratamiento farmacológico • Colesterol HDL: Hombres: <40 mg/dl o Mujeres: <50 mg/dl o recibiendo tratamiento farmacológico • Presión arterial: ≥130/ ≥85 mmHg o recibiendo tratamiento con fármacos • Nivel de glucosa en ayunas: ≥100 mg/dl o recibiendo tratamiento farmacológico36 Criterios de Exclusión: 1. Cardiopatía Isquémica Aguda o Crónica 2. Cardiopatía Viral, Chagasica o Idiopática 3. Enfermedades Tiroideas 4. Diabetes Mellitus 5. Enfermedades Reumatológicas, Colagenopatías 6. Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crónica
7. Embarazo 8. Neoplasias o Enfermedad Terminal 9. Alcoholismo 10. Antecedente de Hepatitis viral A, B, C 11. Trombocitopenia (Plaquetas menor a 150000 x mm3) 12. Uso de estatinas, ácidos grasos omega 3, Fibratos, acido nicotínico, 6 meses previo al estudio 13. Enfermedad renal: - Creatinina sérica >1,5 mg/dl - Nitrógeno ureico en sangre (BUN) >25 mg/dl 14. Insuficiencia hepática Severa o Cirrosis hepática
Análisis Estadístico Todos los datos obtenidos de los diferentes instrumentos, fueron almacenados y procesados en una base de datos utilizando el programa Microsoft Excel 2010â Se procesaron los resultados obtenidos utilizando porcentajes, media, desviación Standard. Se utilizó la prueba de T de Student para Datos Independientes al relacionar entre los grupos de estudio, las medidas antropométricas, los parámetros bioquímicos, y la media por ecocardiografía de la grasa epicárdica. Se utilizó además la prueba Z de proporciones para datos Independientes en la determinación porcentual en grados de la grasa epicárdica y hepática; se estimó una muestra de 62 pacientes para obtener un intervalo de confianza de 95%, con un valor de p < 0,05
RESULTADOS
Edad Sexo: Masculino n/% Femenino n/% PAS (mmHg) PAD (mmHg) HTA Tabaquismo Glucemia alterada en ayunas Sedentarismo Hemoglobina (mm/dL) Hematocrito (%) Plaquetas (mm3) Glucemia (mg/dL) HbA1c (%) Creatinina (mg/dL) BUN (mg/dL) Ácido Úrico (mg/dl) TGO (mg/dL) TGP (mg/dL) Cociente TGO/TGP BT (mg/dL) BD (mg/dL) BI (mg/dL) Proteínas Totales (mg/dL) Albúmina (mg/dL) PT (segundos) PTT (segundos) Fosfatasa Alcalina (UI/L) GGT (U/L) Índice de Masa Corporal (K/m2) Circunferencia Abdominal (cm) Masculino Femenino IECA n/% ARA II n/% Calcio Antagonistas n/% Beta Bloqueantes n/% Ácido Acetil Salicílico n/% Metformina n/% Fuente: Formato de Recolección de Datos
Control (n = 21)
Omega 3 1 gramo (n = 21)
Omega 3 3 gramos (n = 20)
p Valor
58,0 ± 8,45
61,6 ± 8,69
55,7 ± 9,64
p > 0,05
9 (42,86%) 12 (57,14%)
10 (47,62%) 11 (52,38%)
11 (55,00%) 9 (45,00%)
p > 0,05 p > 0,05
122,9 ± 13,46 78,1 ± 7,49 15 (71,43%) 12 (57,14%) 16 (76,19%) 15 (71,43%) 14,3 ± 1,45 43,0 ± 4,28 239047,6 ± 58831,17 110,2 ± 22,03 6,5 ± 0,91 1,0 ± 0,21 15,9 ± 6,92 5,1 ± 1,20 24,5 ± 9,07 42,5 ± 11,52 0,6 ± 0,23 0,6 ± 0,26 0,3 ± 0,12 0,3 ± 0,22 7,3 ± 0,49 4,0 ± 0,37 12,2 ± 0,60 29,3 ± 1,90 106,1 ± 19,19 42,2 ± 26,84 33,8 ± 4,41 102,7 ± 9,92 100,8 ± 5,06 104,2 ± 12,45 11 (52,38%) 4 (19,04%) 3 (14,28%) ------10 (47,61%) 9 (42,85%)
124,8 ± 13,64 72,9 ± 11,01 17 (80,95%) 10 (47,62%) 17 (80,95%) 17 (80,95%) 13,7 ± 1,38 41,7 ± 4,07 214238,1 ± 54005,46 106,0 ± 16,08 6,1 ± 0,43 0,9 ± 0,22 17,0 ± 4,86 5,0 ± 1,27 24,3 ± 5,25 39,7 ± 11,50 0,7 ± 0,21 0,7 ± 0,18 0,2 ± 0,10 0,5 ± 0,21 7,4 ± 0,45 3,9 ± 0,32 11,7 ± 0,70 28,3 ± 2,38 100,3 ± 11,46 41,3 ± 9,32 30,8 ± 4,63 98,4 ± 9,68 101,8 ± 9,77 95,3 ± 8,91 10 (47,61%) 7 (33,33%) 4 (19,04%) 2 (9,52%) 9 (42,85%) 11 (52,38%)
119,9 ± 10,28 75,5 ± 8,25 20 (100%) 8 (38,09%) 16 (80,00%) 16 (80,00%) 13,9 ± 1,40 42,3 ± 4,08 223200,0 ± 42283,00 103,9 ± 12,84 6,1 ± 0,47 1,0 ± 0,17 15,2 ± 2,44 5,9 ± 1,54 27,1 ± 10,18 48,1 ± 34,35 0,6 ± 0,18 0,6 ± 0,24 0,2 ± 0,09 0,4 ± 0,23 7,2 ± 0,40 4,0 ± 0,36 12,4 ± 0,50 29,9 ± 1,57 101,3 ± 18,59 40,4 ± 10,55 32,8 ± 4,38 101,1 ± 11,15 103,6 ± 10,61 97,9 ± 11,58 7 (35,00%) 12 (60,00%) 3 15,00%) 3 (15,00%) 12 (60,00%) 8 (40,00%)
p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Variables
Síndrome Cardiometabólico
Tabla 1. Variables clínicas, hematológicas, metabólicas, antropométricas, y medicamentos, en pacientes con diagnóstico de Síndrome Metabólico. Caracas 2014
89
PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastólica. HTA: Hipertensión arterial. HbA1c: Hemoglobina glicosilada. BUN: Nitrógeno ureico en sangre. TGO: Aspartato amiotransferasa. TGP: alanino aminotransferasa. BT: Bilirrubina total. BD: Bilirrubina directa. BI: Bilirrubina Indirecta. PT: Tiempo de protrombina. PTT: Tiempo de tromboplastina parcial. GGT: Gamma glutamil trnspeptidasa. IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. ARA II: Antagonista de los receptores de angiotensina II En la Tabla 1, se observó homogeneidad entre: las variables clínicas, hematológicas, metabólicas, antropométricas y a nivel de los medicamentos utilizados en los grupos de estudio con un valor de p > 0,05; a excepción del ácido úrico donde se apreció una diferencia significativa entre el grupo Omega3 de 1 gramo y Omega3 de 3 gramos con una p < 0,05 y del índice de masa corporal entre el grupo control y el grupo Omega 3 de 1 gramo con una p < 0,05. Entre los 3 grupos de estudio: la edad promedio fue de 58,43 ± 8,92; el sexo masculino promedio de 48,38% y el sexo femenino de 51,62%; la PAS promedio de 123,86 ± 12,46 mmHg y la PAD de 75,5 ± 8,91 mmHg. El pro-
medio de pacientes estudiados con HTA fue de 83,87%, tabaquismo de 48,38%, la glucemia alterada en ayunas de 79,03% y el sedentarismo de 77,41%. En cuanto a los laboratorios el promedio en los 3 grupos de estudio fue: hemoglobina: 13,96 ± 1,41 g/dL, plaquetas: 225495,2 ± 51706,5 mm3, glucemia en ayunas: 106,7 ± 16,98 mg/dL, HbA1c: 6,23 ± 0,60%, creatinina: 0,96 ± 0,20 mg/dL, BUN: 16,03 ± 4,74 mg/dL, ácido úrico: 5,33 ± 1,33 mg/dL, cociente TGO/TGP: 0,63 ± 0,20, PT: 12,1± 1,8 segundos, PTT: 29,16 ± 1,95 segundos, fosfatasa alcalina: 102,56 ± 16,41 UI/L, GGT: 41,3 ± 15,57 U/L. En cuanto a las medidas antropométricas en los 3 grupos de estudio el promedio fue: índice de masa corporal 32,46 ± 4,47 K/m2, circunferencia abdominal: 100,73 ± 10,25 cm (sexo masculino 102,06 ± 8,48 cm, sexo femenino 99,13 ± 10,98 cm). El promedio de los medicamentos utilizados en los 3 grupos de estudio fue, IECAS: 45,16%, ARA II: 37,09%, calcio antagonistas: 16,12%, beta bloqueantes: 8,06%, ácido acetil salicílico: 50%, metformina: 45,16%.
Tabla 2. Perfil Lipídico, parámetros ecocardiográficos, grados de grasa epicárdica y esteatosis hepática de pacientes con diagnóstico de Síndrome Metabólico. Caracas 2014 Control (n = 21)
Omega 3 1 gramo (n = 21)
Omega 3 3 gramos (n = 20)
p Valor
202,9 ± 40,40
200,4 ± 38,93
216,2 ± 50,37
p > 0,05
HDL (mg/dL) Masculino Femenino
42,1 ± 7,75 36,6 ± 7,26 46,3 ± 5,12
44,8 ± 9,08 41,7 ± 10,66 46,8 ± 7,62
39,7 ± 6,56 37,0 ± 5,67 43,0 ± 6,33
p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05
LDL (mg/dL)
141,5 ± 38,17
129,0 ± 31,36
140,7, ± 37,64
p > 0,05
Triglicéridos (mg/dL)
153,2 ± 57,30
155,0 ± 70,62
185,5 ± 116,13
p > 0,05
5,0 ± 1,40
4,6 ± 0,81
5,6 ± 1,74
p < 0,05
160,7 ± 38,73
155,7 ± 33,85
176,5 ± 51,52
p > 0,05
Cociente Triglicéridos/HDL
3,9 ± 1,99
3,8 ± 2,23
5,1 ± 3,74
p > 0,05
FEVI (%)
66,8 ± 6,84
62,0 ± 6,81
64,4 ± 6,78
p > 0,05
Media de Grasa Epicárdica (mm)
5,9 ± 0,61
5,9 ± 0,69
6,0 ± 0,64
p > 0,05
Eje Largo Grasa Epicárdica (mm)
6,0 ± 0,77
5,8 ± 0,80
6,0 ± 0,71
p > 0,05
Eje Corto Grasa Epicárdica (mm)
5,9 ± 0,56
6,0 ± 0,66
6,0 ± 0,63
p > 0,05
Grasa Epicárdica en Ventrículo Derecho (mm)
5,9 ± 1,49
5,5 ± 0,94
5,5 ± 0,81
p > 0,05
Grados de Grasa Epicárdica: Grado I Grado II Grado III
1 (4,76%) 5 (23,81%) 15 (71,43%)
2 (9,52%) 8 (38,10%) 11 (52,38%)
2 (10,00%) 2 (10,00%) 16 (80,00 %)
p >0,05 p >0,05 p >0,05
Grados de Grasa Hepática: Grado I Grado II Grado III
14 (66,66%) 6 (28,58%) 1 (4,76%)
20 (95,24%) 1 (4,76%) --------
18 (90,00%) 2 (10,00%) --------
p >0,05 p >0,05 p >0,05
Variables Colesterol Total (mg/dL)
Cociente Colesterol Total/HDL Colesterol No HDL
90
Fuente: Formato de Recolección de Datos
HDL: Colesterol de alta densidad. LDL: Colesterol de baja densidad. FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo En la Tabla 2 se observó el perfil lipídico basal homogéneo de los 3 grupos de estudio p > 0,05, exceptuando el cociente colesterol total/HDL donde existió una diferencia significativa entre el grupo Omega 3 de 1 gramo y el grupo Omega 3 de 3 gramos con un valor de p < 0,05. El promedio de los 3 grupos estudiados fue: colesterol total: 206,5 ± 43,23 mg/dL, HDL: 42,2 ± 7,79 mg/dL (sexo masculino 38,43 ± 7,86 mg/dL, sexo femenino 45,36 ± 6,35 mg/dL), LDL: 137,06 ± 35,72 mg/dL, triglicéridos: 164,56 ± 81,35 mg/dL, cociente colesterol total/HDL: 5,06 ± 1,31 mg/dL, colesterol No HDL: 164,3 ± 41,36 mg/dL, cociente triglicéridos/HDL: 4,26 ± 2,65 mg/dL.
Es importante destacar que los niveles plasmáticos basales de colesterol total, triglicéridos, colesterol No HDL y los cocientes colesterol total/HDL y triglicéridos/HDL eran más elevados en el grupo de Omega 3 3 gramos/día. En cuanto a los parámetros ecocardiográficos, el promedio entre los 3 grupos de estudio fue: FEVI: 65,05 ± 6,84 %, media de la Grasa Epicárdica: 5,93 ± 0,64 mm, Grasa Epicárdica a nivel del ventrículo derecho: 5,63 ± 1,08 mm, Grasa Epicárdica grado I: 8,06%. Grasa Epicárdica grado II: 24,20%. Grasa Epicárdica grado III: 67,74%. Al evaluar el ultrasonido abdominal, el promedio de esteatosis hepática entre los 3 grupos fue: Grasa Hepática grado I: 83,87%, Grasa Hepática grado II: 14,52%. Grasa Hepática grado III: 1,61%
Gráfico 1: Circunferencia abdominal en pacientes tratados con ácidos grasos Omega 3 y síndrome metabólico. Caracas 2014
Fuente: Formato de Recolección de Datos
Gráfico 1 al evaluar la circunferencia abdominal, no existió ninguna diferencia significativa entre los 3 grupos de estudios antes y después del ensayo (Control: Basal: 102,7 ± 9,92 cm, Final: 102,9 ± 9,68 cm; Ome-
ga 3 de 1 gramo/día: Basal: 98,4 ± 9,31 cm, Final: 99,2 ± 9,54 cm; Omega 3 de 3 gramos/día: Basal: 101,1 ± 9,29 cm, Final: 100,3 ± 9,13 cm) con un valor de p > 0,05
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Síndrome Cardiometabólico
Gráfico 2: Índice de masa corporal (IMC), en pacientes tratados con ácidos grasos Omega 3 y diagnóstico de síndrome metabólico. Caracas 2014
91 Fuente: Formato de Recolección de Datos
Gráfico 2 al evaluar el índice de masa corporal (IMC) al finalizar el ensayo observamos, una disminución significativa en los pacientes Omega 3 de 1 gramo/día (Basal: 30,8 ± 4,63, Final: 30,0 ± 4,26 Kg/m2) con un valor de p < 0,025 y en los pacientes Omega 3 de 3
gramos/día (Basal: 32,8 ± 4,38 Kg/m2, Final: 31,7 ± 5,12 Kg/m2) con un valor de p < 0,005. Mientras el Control (Basal: 33,8 ± 4,41 Kg/m2, Final: 33,5 ± 4,20 Kg/m2) no presento diferencias significativas con una p >0,05
Gráfico 3: Niveles plasmáticos de colesterol total en pacientes tratados con ácidos grasos Omega 3 y diagnóstico de síndrome metabólico. Caracas 2014
Fuente: Formato de Recolección de Datos
Gráfico 3 al evaluar los niveles plasmáticos del colesterol total al finalizar el ensayo observamos, un aumento significativo de esta variable en los pacientes Omega 3 de 1 gramo/día (Basal: 200,4 ± 38,39 mg/dL, Final: 221,7 ± 28,55 mg/dL) con un valor de p < 0,02. Mientras el Con-
trol (Basal: 202,9 ± 40,40 mg/dL, Final: 202,7 ± 40,27 mg/dL) y los pacientes Omega 3 de 3 gramos/día (Basal: 216,2 ± 50,37 mg/dL, Final: 208,0 ± 50,50 mg/dl) no presentaron diferencias significativas al culminar el estudio con una p >0,05
Gráfico 4: Niveles plasmáticos de colesterol HDL por sexo, en pacientes tratados con ácidos grasos Omega 3 y diagnóstico de síndrome metabólico. Caracas 2014
92 Fuente: Formato de Recolección de Datos
Gráfico 4 al evaluar los niveles plasmáticos de colesterol HDL en el sexo masculino apreciamos una tendencia al aumento no significativa de esta variable entre los grupos de estudio. Control (Basal: 36,6 ± 7,26 mg/dL, Final: 37,9 ± 6,21 mg/dL; Omega 3 de 1 gramo/día (Basal: 41,7 ± 10,7 mg/dL, Final: 42,0 ± 14,9m/dL), Omega 3 de 3 gramos/día (Basal: 37,0 ± 5,67 mg/dL, Final: 37,9 ± 6,70 mg/dL) con un valor de p > 0,05. En el sexo fe-
menino observamos una mayor respuesta terapéutica no significativa, en los grupos tratados con Omega 3 de 1 gramo/día (Basal: 46,8 ± 7,62 mg/dL, Final: 50,1 ± 15,75 mg/dL) y Omega 3 de 3 gramos/día (Basal: 43,0 ± 6,33 mg/dL, Final: 48,4 ± 13,5 mg/dL) con una p > 0,05, mientras apreciamos un descenso no significativo del grupo Control (Basal: 46,3 ± 5,12 mg/dL, Final: 45,0 ± 5,42mg/ dL) p > 0,05
Gráfico 5: Niveles plasmáticos de colesterol LDL en pacientes tratados con ácidos grasos Omega 3 y diagnóstico de síndrome metabólico. Caracas 2014
Fuente: Formato de Recolección de Datos
Gráfico 5 al evaluar los niveles plasmáticos de colesterol LDL observamos un aumento significativo de esta variable en los grupos Control (Basal: 141,5 ± 38,17 mg/dL, Final: 162,1 ± 44,60 mg/dL) p < 0,01 y Omega 3 de 1 gramo/día (Basal: 129,0 ± 31,36 mg/dL, Final:
143,1 ± 27,42 mg/dL) p < 0,05. Mientras en el grupo Omega 3 de 3 gramos/día, se apreció un comportamiento similar antes y después del ensayo (Basal: 140,7 ± 37,64 mg/dL, Final: 140,4 ± 37,05 mg/dL) con un valor de p > 0,05.
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Síndrome Cardiometabólico
Gráfico 6: Niveles plasmáticos de triglicéridos en pacientes tratados con ácidos grasos Omega 3 y diagnóstico de síndrome metabólico. Caracas 2014
93 Fuente: Formato de Recolección de Datos
Gráfico 6 al evaluar los niveles plasmáticos de triglicéridos apreciamos una tendencia al aumento no significativo en el Control (Basal: 153,2 ± 57,30 mg/dL, Final: 157,0 ± 52,33 mg/dL, p >0,05. Mientras que el grupo tratado Omega 3 de 1 gramo/día (Basal: 155,0 ± 70,62 mg/dL, Final: 135,9 ± 58,48 m/dL) hubo una
disminución no significativa p > 0,05; y en el grupo Omega 3 de 3 gramos/día observamos un descenso significativo de este parámetro (Basal: 185,5 ± 116,13 mg/dL, Final: 143,2 ± 74,02 mg/dL) con un valor de p < 0,05 (disminuyendo el riesgo cardiovascular de moderado a leve)
Gráfico 7: Cociente colesterol total/colesterol HDL, en pacientes tratados con ácidos grasos Omega 3 y diagnóstico de síndrome metabólico. Caracas 2014
Fuente: Formato de Recolección de Datos
Reisgo aterogenico moderado > 5,5 en prevencion primaria y leve > 5 Cociente colesterol total/colesterol HDL: al evaluar el cociente colesterol total/colesterol HDL, en los 3 grupos de estudio, no existió diferencia significativa antes y después del ensayo p > 0,05 Gráfico 7 al evaluar el cociente colesterol total/colesterol HDL apreciamos una tendencia al aumento similar antes
y después del ensayo en el grupo Control (Basal: 5,0 ± 1,40, Final: 5,0 ± 1,33) p >0,05. En el grupo Omega 3 de 1 gramo/día observamos una tendencia no significativa al aumento de esta variable (Basal: 4,6 ± 0,81, Final: 5,2 ± 1,41) p > 0,05; mientras en el grupo Omega 3 de 3 gramos/día hubo una disminución no significativa (Basal: 5,6 ± 1,74, Final: 5,1 ± 1,65) con un valor de p > 0,05 (disminuyendo el riesgo cardiovascular de moderado a leve)
Gráfico 8: Niveles plasmáticos de colesterol No HDL en pacientes tratados con ácidos grasos Omega 3 y diagnóstico de síndrome metabólico. Caracas 2014
94 Fuente: Formato de Recolección de Datos
Gráfico 8 al evaluar los niveles plasmáticos de colesterol No HDL apreciamos un comportamiento similar antes y después en el grupo Control (Basal: 160,7 ± 38,73 mg/dL, Final: 160,7 ± 34,54 mg/dL), con una p > 0,05. En el grupo Omega3 de 1 gramo/día hubo un aumento significativo de
esta variable (Basal: 155,7 ± 33,35 mg/dL, Final: 175,1 ± 28,34 m/dL) con un valor de p < 0,05. Mientras en el grupo Omega 3 de 3 gramos/día observamos un descenso no significativo de este parámetro (Basal: 176,5 ± 51,52 mg/ dL, Final: 165,4 ± 47,57 mg/dL) con un valor de p < 0,05
Gráfico 9: Cociente Triglicéridos/colesterol HDL en pacientes tratados con ácidos grasos Omega 3 y diagnóstico de síndrome metabólico. Caracas 2014
Fuente: Formato de Recolección de Datos
Gráfico 9 al evaluar el cociente triglicéridos/colesterol HDL apreciamos un comportamiento similar de esta variable antes y después del ensayo en el grupo Control (Basal: 3,9 ± 1,99, Final: 3,9 ± 1,77), p >0,05. En el grupo Omega 3 de1 gramo/día (Basal: 3,8 ± 2,23, Final: 3,4 ± 1,93) hubo
una tendencia no significativa a la disminución con una p > 0,05; mientras en el grupo Omega 3 de 3 gramos/día observamos un descenso significativo de este parámetro (Basal: 5,1 ± 3,74, Final: 3,9 ± 2,59) con un valor de p < 0,05 (disminuyendo el riesgo cardiovascular de moderado a leve)
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Síndrome Cardiometabólico
Gráfico 10: Niveles de grasa epicárdica por ecocardiografía, en pacientes tratados con ácidos grasos omega 3 y diagnóstico de síndrome metabólico. Caracas 2014
95
Gráfico 10 al evaluar el comportamiento de la grasa epicárdica observamos un aumento no significativo en el Control (Basal: 5,90 ± 0,66 mm, Final: 6,00 ± 0,67 mm), p >0,05. Mientras que el grupo tratado Omega 3 de 1 gramo/día hubo una disminución no significativa de esta variable (Basal: 5,90 ± 0,69 mm, Final: 5,70 ±
0,70 mm) con una p > 0,05. En cuanto al grupo Omega 3 de 3 gramos/día observamos un descenso significativo de este parámetro (Basal: 6,00 ± 0,64 mm, Final: 4,70 ± 0,69 mm) con un valor de p < 0,001 (lo que unido a la mejoría del perfil lipídico disminuiría el riesgo cardiovascular)
Gráfico 11: Comportamiento de la grasa epicárdica en pacientes tratados con ácidos grasos Omega 3 y diagnóstico de síndrome metabólico. Caracas 2014
Fuente: Formato de Recolección de Datos
Gráfico 11 al dividir la grasa epicárdica en grados, observamos en los clasificados como Grado I y Grado II un comportamiento similar antes y después del ensayo entre todos los grupos de estudio (Control, Omega 3 de 1 gramo/día y Omega 3 gramos/día) con un valor de p > 0,05. En cuanto a los pacientes con grasa epicárdica Grado III: apreciamos un descenso no significativo de grasa epicár-
dica en los grupos Control y Omega 3 de 1 gramo/día con un valor de p > 0,05; mientras que en el grupo Omega 3 de 3 gramos/día se observó una disminución significativa de esta variable y un valor de p < 0,001 (es decir, mientras mayor sea el grado de grasa epicárdica medido por ecocardiografía, mayor será la respuesta terapéutica con uso de Omega 3 de 3 gramos/día)
Gráfico 12: Comportamiento de la esteatosis hepática en pacientes tratados con ácidos grasos omega 3 y diagnóstico de síndrome metabólico. Caracas 2014
96 Fuente: Formato de Recolección de Datos
DISCUSIÓN
El comportamiento basal de los niveles plasmáticos de los lípidos, en nuestro ensayo mostraron elevación del colesterol total 206,5 ± 43,23 mg/dL, LDL 137,06 ± 35,72 mg/dL, triglicéridos 164,56 ± 81,35 mg/dL, colesterol No HDL 164,3 ± 41,36 mg/dL, cociente colesterol Total/ HDL 5,06 ± 1,31, cociente Triglicéridos/HDL 4,1 ± 2,33 y disminución del HDL 41,80 ± 7,11 mg/dL, resultado que se correlacionan con los presentados en 2013 por Lima M et al, donde el grupo estudiado mostró elevación de los triglicéridos 184,60 ± 85,59 mg/dL, colesterol No HDL 149,71 ± 41,49 mg/dL, cociente Triglicéridos/HDL 4,29 ± 2,07 ubicándolos en un riesgo moderado cardiovascular30. En cuanto a los niveles plasmáticos de glucemia en ayunas de nuestro ensayo se encontró en 106,7 ± 16,98 mg/dL, difiriendo de los mostrados por el grupo de Lima M et al, con un valor de glucemia de 98,98 ± 13,23 m/ dL30 y de los presentados por el grupo de Bermúdez P et al, en el año 2009 de 91 mg/dL ± 9,81 mg/dL, donde niveles superiores a 100 mg/dL se encontraron alrededor de 14% 38. Mientras el resto de parámetros de laboratorio basales de nuestro ensayo que encontraron en rango normales, resultados que se consiguen frecuentemente en pacientes con diagnostico de Síndrome Metabólico39. Al observar los parámetros antropométricos basales de nuestro estudio, se aprecia un índice de masa corporal (IMC) de 32,46 ± 4,47 Kg/m2 y de circunferencia abdo-
En cuanto a los parámetros basales medidos por ecocardiografía en nuestro ensayo, observamos un valor medio de grasa epicárdica de 5,93 ± 0,64 mm, que difieren con los resultados de Lima et al, con una media de 6,81 ± 2,55 mm; estudio donde además precisaron un valor de corte de 5 mm, con una sensibilidad del 84,62% (IC 95%:71,993,1) y una especificidad del 71,11% (IC 95%: 55,7-83,6) para predecir síndrome metabólico en la población venezolana30; al evaluar la clasificación en grados de grasa epicárdica en nuestro estudio predominó el grado III con un 67,74%, concordando con el trabajo de Mustelier J et al, Brasil 201129, donde observaron un 65,4% de pacientes en grado III representado por infiltración grasa en el ventrículo derecho e infiltración lipomatosa del septum atrial, precisaron además que la grasa epicárdica ≥ 5,2 mm (Grado II) tenia una sensibilidad de un 65,4% y una especificidad de un 61,5% (área ROC 0,712, IC95% [0,640-0,784]) para la determinación de enfermedad arterial coronaria (a mayor grado de grasa epicárdica mayor probabilidad de lesión de múltiples vasos coronarios)29. Al evaluar el valor promedio de grasa hepática por ecosonografía abdominal se aprecia en grado I un 83,87%, resultados que difieren a los presentados por McCallough et al en 2004 en Argentina40 y del grupo de Lizardi et al 2006 en ciudad de México41, donde apreciaron una prevalencia alrededor de 23% de hígado graso no alcohólico diagnosticado por ultrasonido, en pacientes con síndrome metabólico (recordando que para la inclusión en nuestro estudio los pacientes debían presentar síndrome metabólico con presencia de algún grado de esteatosis hepática por sonografía) En este ensayo clínico al evaluar el uso de Omega 3 en pacientes con síndrome metabólico observamos: una disminución significativa del IMC en el grupo Omega 3 de 1 gramo/día, con un valor de p<0,025, y en el grupo Omega 3 gramos/día un valor de p<0,005 después de 12 semanas de seguimiento, resultados que concuerdan con el ensayo realizado por González Olivia et al en 2013, donde apreciaron que el uso de 2 gramos de Omega 3 diarios producía una reducción significativa p<0,05 del peso, cintura, IMC y la masa grasa en mujeres obesas durante 3 meses42. En cuanto al comportamiento lipídico apreciamos una disminución significativa en el grupo Omega 3 de 3 gramos/día de: los niveles plasmáticos de los triglicéridos y del cociente triglicéridos/colesterol HDL; además de una tendencia no significativa a la disminución del colesterol total, del colesterol no HDL, y del cociente colesterol total/colesterol HDL, con una tendencia no significativa al aumento del colesterol HDL a predominio del sexo femenino, sin alteraciones apreciables en el comportamiento del colesterol LDL, resultados que concuerdan con los estudios de Simopoulos AP et al en 199143, Adler AJ et al en 199744 y Visioli F et al en el 200045.
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Este es el primer estudio realizado en Latinoamérica donde se evalúa el comportamiento de la grasa visceral con el uso de ácidos grasos Omega 3 en pacientes con Síndrome metabólico. Grasa visceral, representada por grasa epicárdica y grasa hepática, considerada un factor de riesgo cardiometabólico emergente asociado a Síndrome Metabólico17. El SM incrementa hasta 5 veces el riesgo a padecer de diabetes mellitus tipo 2 y de 2 a 3 veces el riesgo a sufrir algún tipo de enfermedad cardiovascular37. Por lo cual se justifica la realización de métodos para colaborar con su diagnostico, así como emplear estrategias en el manejo y tratamiento de esta patología, a fin de evitar a futuro complicaciones cardiovasculares, hospitalizaciones y/o muerte. Al evaluar las características demográficas basales, en nuestro estudio apreciamos la edad promedio fue de 58,43 ± 8,92; presencia de HTA en 83,87%, la glucemia alterada en ayunas de 79,03%, resultados que asemejan al estudio realizado por Mustelier J et al en 2011 en Brasil29; en cuanto al sexo estuvo representado en sexo masculino 48,38% y femenino en 51,62% resultados semejantes a los presentados por Lima M et al, en Venezuela en 2013 donde se observó el sexo masculino en 44,4% y el sexo femenino en 59,6% 30.
minal de 100,73 ± 10,25 cm (sexo masculino: 102,06 ± 8,48 cm, sexo femenino: 99,13 ± 10,98 cm), resultados que concuerdan con los presentados Lima M et al30, donde el índice de masa corporal fue de 34,52 ± 6,04 Kg/ m2 y el valor promedio de la circunferencia abdominal de 103,77 ± 13,98 cm30.
Síndrome Cardiometabólico
Gráfico 12 al evaluar el comportamiento de la esteatosis hepática determinadas en grados, no se apreció diferencia significativas en ninguno de los grupos de estudio (Control, Omega 3 de 1 gramo/día y Omega 3 de 3 gramos/ día), antes y después del ensayo con un valor de p > 0,05
97
Al evaluar los resultados del comportamiento de la grasa visceral con el uso de ácidos grasos Omega 3 estudiados por ecocardiografía, apreciamos en nuestro ensayo un descenso significativo de la grasa epicárdica en el grupo de Omega 3 de 3 gramos/día (1380 mg EPA y 1140 mg DHA) principalmente en el grupo con mayor grado de grasa epicárdica (grado III según clasificación de Mustelier) con un valor de p<0,001. En cuanto a la ecosonografía abdominal no observamos cambios significativos, en los grados de la grasa hepática después de los 3 meses en ningún grupo de tratamiento p>0,05; resultados que difieren del ensayo presentado por Sato T et al en 2014, donde a través de tomografía axial computarizada estudiaron a 30 pacientes con enfermedad arterial coronaria con un seguimiento de 6 meses recibiendo 1800 mg de EPA, apreciando reducción significativa de los volúmenes de tejido adiposo epicárdico p<0,01 y tejido abdominal visceral p<0,0146
Uso de ácidos Omega 3 a dosis de 1 gramo/día (460 mg EPA y 380 mg DHA) y de 3 gramos/día (1380 mg EPA y 1140 mg DHA) por 12 semanas en pacientes con síndrome metabólico, no mostró mejoría de la grasa hepática medido por ultrasonido abdominal
Limitaciones La muestra y el tiempo de estudio fueron pequeños para precisar mejores resultados a nivel de la grasa hepática.
3. Yudkin JS, Stehouwer CD, Emeis JJ. C-reactive protein in healthy subjects: associations with obesity, insulin resistance, and endothelial dysfunction: a po-tential role for cytokines originating from adipose tissue? Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:972-8
Fue un estudio abierto a la hora de entregar los medicamentos incluyendo el Omega 3.
4. American Association of Clinical Endocrinologist. Code for dismetabolic Syndrome X. Año 2002
La medición ecocardiografíca fue realizada de forma ciega por un mismo observador, por lo que no se pudo definir variable interobservador
5. Hanson RL. Evaluation of simple indices of insulin sensitivity ans insulin secretion for use en epidemiologic studies. Am J Epidemiol 2000;151:190-198
La medición de ecosonografía abdominal fue realizada de forma ciega por un mismo observador, no se pudo definir variable interobservador
Uso de ácidos grasos Omega 3 a dosis de 3 gramos/día (1380 mg EPA y 1140 mg DHA) por 12 semanas en pacientes con síndrome metabólico, disminuye significativamente el índice de masa corporal, los niveles plasmáticos de triglicéridos, y el cociente triglicéridos/colesterol HDL
CONCLUSIONES
Uso de ácidos grasos Omega 3 a dosis de 3 gramos/ día (1380 mg EPA y 1140 mg DHA) por 12 semanas en pacientes con síndrome metabólico, disminuye de forma significativa el valor medio de grasa epicárdica medido por ecocardiografía (es decir a mayor grado de grasa epicárdica, mayor respuesta terapéutica al Omega 3) Uso de ácidos grasos Omega 3 a dosis de 3 gramos/ día (1380 mg EPA y 1140 mg DHA) por 12 semanas en pacientes con síndrome metabólico, aumenta de forma no significativa el colesterol HDL en ambos sexos a predominio del sexo femenino, y produce una disminución no significativa del colesterol No HDL y del cociente colesterol total/colesterol HDL
98
Uso de ácidos grasos Omega 3 a dosis de 1 gramo/día (460 mg EPA y 380 mg DHA) y de 3 gramos/día (1380 mg EPA y 1140 mg DHA) por 12 semanas en pacientes con síndrome metabólico fue bien tolerado
Agredecimientos El grupo de trabajo desea agradecer a Laboratorios LETI de Venezuela por proporcionarnos el Omega 3 para la realización del ensayo clínico.
REFERENCIAS 1. Reaven GM. Role of insulinoresistence in human disease (Syndrome X) and expanding definition Ann. Rev. Med. 1993; 44:121 2. Miranda JP, De Fronzo RA, Califf RM. Metabolic syndrome: Definition, pa-thophysiology and mechanisms. Am Heart J. 2005;149:33-45
6. Martínez de Moretin BE, Rodríguez MC y Martínez JA. Síndrome metabóli-co, Resistencia a la insulina y metabolismo tisular. Endocrinología y Nutrición 2003;50(8):326 7. Araya J, Rodrigo R, Videla LA, Thielemann L, Orellana M, Pettinelli P, Poniachik J. 2004. Increase in long chain polyunsaturated fatty acid n-6/n-3 ratio in relation to hepatic steatosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Sci. 106, 635-4 8. Araya J, Rodrigo R, Pettinelli P, Araya AV, Poniachik J, Videla LA. 2010. Decreased Liver Fatty Acid Delta-6 and Delta-5 Desaturase Activity in Obese Patients. Obesity. 18, 1460-3 9. Narasimhan S, Gokulakrishnan K, Sampathkumar R, Farooq S, Ravikumar R, Mohan V, Balasubramanyam M. 2010. Oxidative stress is independently associated with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in subjects with and without type 2 diabetes. Clin Biochem. 43, 815-21 10. Lelliott CJ, Ljungberg A, Ahnmark A, William-Olsson L, Ekroos K, Elmgren A, Arnerup G, Shoulders CC, Oscarsson J, Lindén D. 2007. Hepatic PGC-1beta overexpression induces combined hyperlipidemia and modulates the response to PPARalpha activation. Arterioscl Throm Vasc. 27, 2707-13 11. Pettinelli P Del Pozo T, Araya J, Rodrigo R, Araya AV, Smok G, Csendes A, Gutierrez L, Rojas J, Korn O, Maluenda F, Diaz JC, Rencoret G, Braghetto I, Castillo J, Poniachik J, Videla LA. 2009. Enhancement in liver SREBP-1c/PPAR-alpha ratio and steatosis in obese patients: correlations with insulin resistance and n-3 longchain polyunsaturated fatty acid depletion. Biochim Biophys Acta. 1792, 1080-6 12. Alkhouri N, Dixon LJ, Feldstein AE. 2009. Lipotoxicity in nonalcoholic fatty liver disease: not all lipids are created equal. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 4, 445-51 13. Nakatani T, Kim HJ, Kaburagi Y, Yasuda K, Ezaki O. A low fish oil inhibits SREBP-1 proteolytic cascade, while a high-fish-oil feeding decreases SREBP-1 mRNA in mice liver: relationship to anti-obesity. J Lipid Res 2003; 44: 369–379
16. Iacobellis G, Corradi D, Sharma AM. Epicardial adipose tissue: anatomical, biomolecular and clinical relation to the heart. Nat Cardiovasc Clin Pract Med. 2005;2:536-43 17. Rabkin SW. Epicardial fat: properties, function and relationship to obesity. Obesity Reviews. 2006;8(3):253-61 18. Singh N, Singh H, Khanijoun HK, Iacobellis G. Echocardiographic assessment of epicardial adipose tissue – a marker of visceral adiposity. Mcgill J Med. 2007;10:26-30 19. Iacobellis G, Barbaro G. The double role of epicardial adipose tissue as pro- and anti-inflammatory organ. Hormone and Metabolic Research 2008; 40: 442-445 20. Iacobellis G, Assael F, Ribaudo MC, Zappaterreno A, Alessi G, Di Mauro U et al. Epicardial fat from echocardiography: a new method for visceral adipose tissue prediction. Obes Res 2003;11:304–10 21. Jeong JW, Jeong MH, Yun KH, Oh SK, Park EM, Kim YK et al. Echocardiographic epicardial fat thickness and coronary artery disease. Circ J 2007; 71:536–9 22. Iacobellis G, Pellicelli AM, Sharma AM, Grisorio B, Barbarini G, Barbaro G. Relation of subepicardial adipose tissue to carotid intimamedia thickness in patients with human immunodeficiency virus. Am J Cardiol 2007;99:1470–2 23. Iacobellis G, Ribaudo MC, Assael F, Vecci E, Tiberti C, Zappaterreno A et al. Echocardiographic epicardial adipose tissue is related to anthropometric and clinical parameters of metabolic syndrome: a new indicator of cardiovascular risk. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5163–8 24. Mazurek T, Zhang L, Zalewski A, Mannion JD, Diehl JT, Arafat H et al. Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators. Circulation 2003;108:2460–6 25. Cheng KH, Chu CS, Lee KT, Lin TH, Hsieh CC, Chiu CC, et al. Adipocytokines and proinflammatory mediators from abdominal and epicardial adipose tissue in patients with coronary artery disease. Int J Obes (Lond). 2008;32:268-74 . 26. Kremen J, Dolinkova M, Krajickova J, Blaha J, Anderlova K, Lacinova Z, et al. Increased subcutaneous and epicardial adipose tissue production of proinflammatory cytokines in cardiac surgery patients: possible role in postoperative insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:4620-27 27. Iacobellis G, Howard JW. Echocardiographic Epicardial Fat: A Review of Research and Clinical Applications. Journal of the American Society of Echocardiography. 2009;22(12):1417-18 28. Iacobellis G, Willens HJ. Echocardiographic epicardial fat: a review of research and clinical applications. J Am Soc Echocardiogr.2009;22:1311-9 29. Juan Valiente Mustelier, Julio Oscar Cabrera Rego, Angela Gala González, Júlio César Gandarilla Sarmiento, Beatriz Vega Riverón. Parámetros Ecocardiográficos de Deposición de Grasa Epicárdica y su Relación con la Enfermedad Arterial Coronaria. Arq Bras Cardiol 2011; 97(2) : 122-129 30. Marcos M. Lima-Martínez, Mariela Paolib, José H. Donis, Rodolfo Odremanc, Christopher Torresdy Gianluca Iacobellis. Punto de corte de espesor de tejido adiposo epicárdico parapredecir síndrome
31. Serra-Majem L, Roman B, Estruch R. Scientific evidence of interventions using the Mediterranean diet: a systematic review. Nutr Rev 2006;64:27-47 32. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-2496 33. Ford ES, Giles WH, Dietz WH: Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002; 287: 356-359 34. Thomas L. Labor und Diagnose. 6. TH-Books; 2005 35. Armellini F, Zamboni M, Rigo L, Todesco T, Bergamo-Andreis IA, Procacci C et al. The contribution of sonography to the measurement of intrabdominal fat. J Clin Ultrasound 1990; 18:563-567 36. Aschner P, Buendía R, Brajkovich I Gonzalez A, Figueredo R, Juarez X, Uriza F Determination of the cutoff point for waist circumference that establishes the presence of abdominal obesity in Latin American men and women. Diabetes Res Clin Pract 2011;93:243-47 37. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet. 2005;365:1415-28 38. Bermúdez P, Finol G, Leal Nilka, Parra V, Peñaranda, Pérez M. Adriana C. et al, Prevalencia del síndrome metabólico en la población adulta Añú de la laguna de Sinamaica del Municipio Páez, estado Zulia.Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 4 - Nº 3, 2009 39. Gastaldelli A, Kozakova M, Højlund K, Flyvbjerg A, Favuzzi A, Mitrakou A, et al. Fatty liver is associated with insulin resistance, risk of coronary heart disease, and early atherosclerosis in a large European population. Hepatology 2009;49:1537–44 40. McCallough A. The clinical features, diagnosis and natural history of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis. 2004 ;8(3):521-33 41. Lizardi-Cervera J, Becerra Laparra I, Chávez-Tapia NC, Ramos Ostos ME, Uribe Ezquivel M. Prevalencia de hígado graso no alcohólico y síndrome metabólico en población asintomática. Rev Gastroenterol Mex 2006;71:454-459 42. Olivia González-Acevedo, Juan Francisco Hernández-Sierra, Abel Salazar-Martínez, Peter B. Mandeville, Francisco Javier ValadezCastillo, Esperanza de la Cruz-Mendoza, et al. Efecto de la suplementación de omega 3 sobre IMC, ICC y composición corporal en mujeres obesas. Archivos Latinoamericanos de Nutrición. Vol. 63 No 3, 2013 43. Simopoulos AP. Omega-3 fatty acids in health and disease and in growth and development. Am J Clin Nutr. 1991 Sep;54(3):438-63 44. Adler AJ, Holub BJ. Effect of garlic and fish-oil supplementation on serum lipid and lipoprotein concentrations in hypercholesterolemic men. Am J Clin Nutr 1997;65(2):445-450 45. Visioli F, Risè P, Plasmati E et al. Very low intakes of N-3 fatty acids incorporated into bovine milk reduce plasma triacylglycerol and increase HDL-cholesterol concentrations in healthy subjects. Pharmacol Res 2000;41(5):571-576 46. Sato T, Kameyama T, Ohori T, Matsuki A, Inoue H. Effects of Eicosapentaenoic Acid Treatment on Epicardial and Abdominal Visceral Adipose in Patients with Coronary Artery Disease. J Atheroscler Thromb, 2014;21: 1-13
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
15. Paula Csendes G. et al. Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 2, año 2004; 50-52
metabólico en población venezolana, Endocrinol Nutr. 2013: 1-6
Síndrome Cardiometabólico
14. La Brecque D, Abbas Z, Anania F, Anania P, Khan A, Hamid S, et al. Enfermedad del hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica. Guías de la Organización Mundial de Gastroenterología HGNA/NASH. Junio de 2012. 01-37
99
Metabolic Syndrome
components combinations: evidence of asymmetric clustering determined by central obesity and homeostasis model assessment Combinaciones de los componentes de Síndrome Metabólico: evidencia de agrupación asimétrica determinado por obesidad central y HOMA
Valmore Bermúdez, MD, MPH, PhD1*, Joselyn Rojas, MD, MSc1, Roberto Añez, MD1, Juan Salazar, MD1, Luis Bello, MD1, Alexandra Toledo, MD1, Robys González, BSc1, Vanessa Apruzzese, BSc1, Edgar Miquelena, BSc1, Adriana David, BSc1, Carmen Chávez, BSc1, Maricarmen Chacín, MD1, Clímaco Cano, PharmD1, Manuel Velasco, MD, PhD2, José López-Miranda, MD, PhD3, Mayela Cabrera 1Endocrine and Metabolic Diseases Research Center, The University of Zulia, Maracaibo, Venezuela. 2Central University of Venezuela. Clinical Pharmacology. José María Vargas School of Medicine, Caracas – Venezuela. 3Lipid and Atherosclerosis Unit, Department of Medicine. IMIBIC/Reina Sofia University Hospital/University of Córdoba, and CIBER Fisiopatología Obesidad y Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III, Spain. Recibido: 20/01/2013
Aceptado: 23/03/2013
ABSTRACT
100
Introduction: Metabolic syndrome (MS) is considered a cluster of metabolic risk factors which have been related with insulin resistance (IR), yet its role in the pathology of the syndrome remains unclear. The purpose of this study is to evaluate the prevalence of MS, the clustering of metabolic components, their relationship with IR and its degree of severity according to possible combinations.
eral combinations do not present IR and lack abdominal obesity, including Hypertension-Low HDL-Hypertriacilglyceridemia (n=4), Hypertension-Hyperglycemia-Low HDL (n=3), and Hypertension-Hyperglycemia-Low HDL-Hypertriacilglyceridemia (n=3). Elevated waist circumference is observed accompanying metabolic combinations that present IR.
Materials and Methods: this is a cross-sectional study, with 2,230 individual from both sexes randomly selected, which were given a complete medical evaluation, including anthropometric measurements, biochemical analysis and MS diagnosis was done using IDF/NHLBI/AHA-2009. The qualitative variables were expressed as absolute and relative frequencies, using c2 test for significance and Z tests to assess proportion´ differences. Logistic regression models were calculated for Odds ratio for IR and MS.
Conclusions: This study reports an alarming prevalence of MS in Maracaibo. When the possible combinations were studied IR is not observed as a common feature. There are several combinations which cluster less, suggesting that a variable such as WC could influence the variability and frequency of the phenotypes and associated IR, rendering central obesity as a mandatory feature in the diagnosis of MS.
Results: The overall prevalence of MS was 42.4%, with 40.4% in women and 44.6% in men, respectively. Sev-
Key Words: metabolic syndrome, metabolic risk components, HOMA, insulin resistance.
Materiales y Métodos: este fue un estudio transversal realizado en 2.230 individuos de ambos sexos seleccionados al azar, los cuales fueron evaluados clínicamente, incluyendo antropometría, y exámenes de laboratorio, para poder utilizar los criterios de la IDF/NHLBI/AHA2009 para diagnóstico de SM. Las variables cualitativas fueron expresadas como absolutas y relativas, utilizando c2 para significancia y Z test de proporciones. Se aplicaron modelos de regresión logística para calcular Odds ratio para IR y SM. Resultados: la prevalencia general de SM fue de 42.4%, siendo 40.4% en mujeres y 44.6% en hombres. Varias combinaciones no presentaron IR ni tuvieron obesidad abdominal, incluyendo: Hipertensión-HDL Baja-Hipertriacilgliceridemia (n=4), Hipertensión-Hiperglicemia-HDL Baja (n=3), Hipertensión-Hiperglicemia-HDL Baja-Hipertriacilgliceridemia (n=3). Circunferencia abdominal elevada se observó en combinaciones que tuviesen IR. Conclusiones: este estudio reporta una alarmante prevalencia de SM en la ciudad de Maracaibo. Cuando se estudiaron las combinaciones posibles, la IR no es una característica común. Hay varias combinaciones las cuales se agrupan en menor frecuencia, sugiriendo que la CA puede influenciar la variabilidad y frecuencia de los fenotipos y asociación con IR, promoviendo entonces la obesidad como una característica mandatoria pata el diagnóstico de SM. Palabras Clave: síndrome metabólico, componentes metabólicos de riesgo, HOMA, insulinorresistencia.
Metabolic Syndrome (MS) has been defined as a clustering of several cardiovascular risks factors, such as dysglycemia, central adiposity, hypertriacylglyceridemia, low HDL-C and hypertension1, selected over the years as the definitions of the syndrome evolved. The search for a sole unifying mechanism of disease has been a struggling race for the past 20 years, being insulin resistance the usual established reason2, yet not all concur with this statement3.
INTRODUCTION
Clinical presentation of MS depends on several features, including the presence or absence of obesity and its profound ability to modify several metabolic determinants such as low grade inflammation4. The recognition and characterization of metabolic phenotypes such as metabolically obese normal weight (MONW) and metabolically
The purposes of this investigation were to analyze the clustering of metabolic syndrome components and evaluate insulin resistance in each of the combinations with the intention of determining the epidemiological pattern of MS in the subjects enrolled in the Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Syndrome (MMSPS)10.
MATERIALS Y METHODS Subject Selection The study was approved by the Ethics Committee of the Endocrine and Metabolic Diseases Research Center, and all participants signed a written consent prior to any involvement. The MMSPS10 is a cross-sectional study which took place in the city of Maracaibo-Venezuela, with the purpose of identifying and analyzing Metabolic Syndrome and Cardiovascular risk factors in the adult population of the Maracaibo municipality; currently with 2,230 individuals enrolled. Subjects were evaluated using routine medical examination chart provided by the Health and Social Development Ministry of Venezuela as data collecting tool. Socioeconomic status was evaluated with the Graffar Scale modified by Mendez-Castellano11. Educational status was obtained during anamnesis, using the question “Do you know how to read and write?”, if the answer was No, they were classified as Illiterate. Those who answered yes were given the following question, “What is the last completed educational grade or course?” choosing between: a) primary school, b) secondary school, and c) university/technical education. Blood Pressure The assessment of blood pressure was done using a calibrated mercury sphygmomanometer, with the patient previously rested (15 minutes at least) in a sitting position with both feet touching the floor. The arm was posi-
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
RESUMEN
healthy obese (MHO) have challenged the canonical way MS, Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) and obesity are interlinked and explain the peculiar presentations of unusual phenotypes5. MS is not only heterogeneous in its clinical presentation, but also in the degree of components present in each subject. The latest harmonizing consensus, the IDF/NHLBI/AHA-20096 requires the presence of 3 of the 5 proposed components, rendering 16 possible combinations. Contrary to what was considered canon, insulin resistance is not present in all the combinations of the MS, as was published by Karnchanasorn et al.7 based on their analysis of the NHANES 1999-2000 data using the ATP-III criteria8 and application of HOMA-IR and HOMAbcell, where they concluded that insulin resistance is a risk factor for developing MS but not required for its diagnosis; furthermore, this pattern is also observed in the pediatric population as reported by Kurtoglu et al.9 where IDF/NHLBI/AHA-2009 failed to identify subjects with insulin resistance, and this breach was only bypassed when it specifically investigated.
Síndrome Cardiometabólico
Introducción: el Síndrome Metabólico (SM) se considera como una agrupación de factores de riesgo metabólicos los cuales han sido relacionados con insulinorresistencia (IR), sin embargo su rol en el síndrome aún no está claro. El propósito de este estudio fue evaluar la prevalencia de síndrome metabólico, agrupación de los componentes metabólicos, su relación con IR, y grado de severidad de acuerdo a las posibles combinaciones.
101
tioned at heart level, and a proper sized cuff used for the procedure. Systolic blood pressure was determined when the first Korotkoff sound is heard, while diastolic blood pressure was determined at the fifth Korotkoff sound. The procedure was realized 3 times, 15 minutes apart, and at least in 2 different days. Blood Pressure classification was completed using the criteria proposed in the VII Joint National committee (JNC-7)12. Anthropometric Evaluation Obesity was classified applying the WHO criteria13 based on the BMI formula [Weight/Height2, expressed in kg/m2]. Weight was assessed using a digital scale (Tanita, TBF310 GS Body Composition Analyzer, Tokyo – Japan), while Height was obtained with a calibrated rod in millimeters and centimeters; the patients were shoeless and wearing light clothing at all times. Waist Circumference (WC) was measured using calibrated measuring tape in accordance to the anatomical landmarks proposed by the USA National Institutes of Health protocol14: midpoint between the lower border of the rib cage and the iliac crest, taking the length at the end of expiration, with participants standing and wearing only undergarments. Biochemical Analyses After 8-12 hours of fasting, the following were determined using computer analyzer Human Gesellschaft für Biochemica und Diagnostica mbH, Germany: glucose, cholesterol, triglycerides, VLDL and HDL-C. LDL levels were calculated applying the Fridewald formula only if triglycerides were below 400 mg/dL15; if they were above the mentioned cut-off, LDL measure was done using lipoprotein electrophoresis. Insulin was determined using an ELISA double-sandwich method (DRG Instruments GmbH, Germany, Inc). Metabolic Syndrome was diagnosed with the IDF/NHLBI/AHA-2009 consensus criteria6. Insulin Sensitivity This was assessed by Homeostasis Model Assessment (HOMA2-IR) calculator, which is available at http://www. dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php from the Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism (http://www.dtu.ox.ac.uk/); the results were distributed in percentiles and the 75th percentile was chosen as the cut-off for HOMA2-IR based on Reaven´s statement in The First Annual World Congress on the Insulin Resistance Syndrome16; for our population the 75th percentile for HOMA2-IR equals 2.0.
102
Statistical Analysis Normal distribution of continuous variables was evaluated by using Geary´s test; variables without normal distribution were logarithmically transformed, achieving normal distribution. For normally distributed quantitative variables the results were expressed as arithmetic mean ± SD (standard deviation), complemented with the Coefficient of Variation (CV) or medians if groups size were very small or didn’t have a normal distribution. The differences between them were established using Student´s “t” test (when two groups were compared) or ANOVA (when three or more groups were compared) with Tukey´s
test post-hoc analysis. The qualitative variables were expressed as absolute and relative frequencies, considering the results statistically significant when p <0.05 either in the Z test for Proportions or c2 test when applied. HOMA2-IR medians according to phenotypes are presented in box plot. Two logistic regression models were calculated; one performed to calculate Odds Ratio (IC95%) for MS adjusted by sex, age and ethnic groups, presence of insulin resistance, personal history of diabetes mellitus, BMI and blood pressure categories, smoking and leisure time physical activity. The second one was for insulin resistance (HOMA2-IR) to obtain Odds Ratio (IC95%) adjusted by sex, age (continuous), and diagnostic criteria for MS; this last variable included subjects with possible diagnostic combinations. The database analysis was done using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v. 20 for Windows (IBM Inc. Chicago, IL).
RESULTS General Characteristics of the Population The overall arithmetic mean for age was 39.3±15.4 years (40.8±15.8 years for women and 37.7±14.8 years for men). Distribution of the population according to Age groups, Ethnic groups, overall BMI and diagnosis of MS according to the IDF/NHLBI/AHA-2009 criteria9 are shown in Table 1. The most numerous age group was 20-29 years with 581 subjects (26.1%), while most predominant ethnic group was Mixed Race 1,692 individuals (75.9%). According to race, Hispanic Whites and Amerindians showed the higher percentages of MS with 45.5% each. Finally, Extreme Poverty was the socioeconomic group with most cases of MS with 48,6%, followed by Working Class (44.4%) and Middle-High Class (42.4%). In Table 2, the general biochemical and clinical characteristics of the subjects (n=946, 42.4%) with MS are shown. The overall prevalence of MS was 42.4%, with 40.4% in women and 44.6% in men. Metabolic Syndrome and Cardiovascular Risk Factors Cardiovascular factors as predictors for MS revealed the following significant odds ratios: Insulin Resistance 1.65 (1.252.18; p<0.01), Diabetes Mellitus 9.70 (5.00-18.81; p<0.01), Overweight 2.51 (1.71-3.69; p<0.01), Obesity 4.98 (3.347.42, p<0.01), Prehypertension 2.01 (1.46-2.77; p<0.01), Hypertension 5.37 (3.65-7.90; p<0.01), and the rest of the age groups after 30 years of age; see Table 3. Metabolic Syndrome, Obesity and Insulin Resistance To evaluate the possible combinations, we analyzed each phenotype combination labeled using the following acronym: C for elevated abdominal circumference; G for elevated fasting glycemia; H for low levels of HDL-C; P for hypertension; and T for elevated triglycerides. The overall HOMA2-IR median was 1.90 (1.30-2.70), with 2.30 (1.60-3.30) in subjects with MS, and 1.60 (1.20-
2.20) in those without MS. Figure 1-Panel A show the distribution of the sample based on component clustering according to HOMA2-IR with a reference line in a cutpoint of 2.00. As can be observed, the phenotypes PHT, PGHT, PGH, Healthy and CPH have a median HOMA2-IR below the cutpoint, suggesting that an important level of insulin resistance is not observed in all the possible combinations of MS factors. In fact, combinations with normal HOMA2-IR do not have abdominal obesity as part of the phenotype; CPH is just on or barely above the baseline for 2.00, proposing that obesity is responsible for the development of insulin resistance in the combinations. It´s interesting to observe that the phenotype PGT (n=5) obtained the highest HOMA2-IR results, with median of 3.74±2.14; individual analysis of the subjects in this category showed that they were diabetic individuals probably in a catabolic phase which could explain the lack of central obesity. Mean values for WC in subjects with or without MS were 100.3±16.2 cm vs. 89.9±12.7 cm (p=8.23x10-54), which according to sex resulted in 94.8±14.1 cm vs. 87.9±12.6 (p=1.27x10-16) respectively for women, and 106.4±16.2 cm vs. 92.2±12.3 cm (p=2.17x10-46) respectively in men.
Distributions of Women (Figure 1-Panel B) and Men (Figure 1-Panel C) according to combinations and HOMA2-IR per phenotype conclude that as insulin resistance worsens central obesity is increased, except in the PGT group. Metabolic Syndrome Phenotypes and Insulin Resistance interactions With HOMA2-IR <2.00 the most prevalent combination in Men was CPG (1.3%), while in Women it was CPH (5.1%). In the Insulin Resistance group, CPHT was prevalent in Men (4.3%), while CH was in Women (3.3%). Table 4 depicts the odds ratios obtained after analyzing the risk offered by the component´s combinations in the development of Insulin Resistance. Figure 2 shows the prevalence of metabolic combinations, observing an interesting pattern where those phenotypes without abdominal obesity are the least common with prevalences below 1%, whereas, those with this variables show intermediate or high prevalence, ranging from 2.01% to 16.91%. In regards to sex, women tended to present more high prevalence phenotypes than men (71,5% vs. 62,5%, p<0.05), while in the intermediate prevalence phenotypes this behavior switched being more common in men (32.6% vs. 25.1%, p<0.05).
Table 1 . General characteristics of the population, according to the presence or absence of Metabolic Syndrome. The Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study, 2013 Without SM (n=1284; 57,6%)
With SM (n=946; 42,4% )
< 20
89.4
10.6
<0.05
20-29
82.6
17.4
<0.05
30-39
63.9
36.1
<0.05
40-49
43.3
56.7
<0.05
50-59
35.2
64.8
<0.05
60-69
24.5
75.5
<0.05
≥ 70
25.3
74.7
Age Groups (%)
χ2(p)*
Z test p value**
450.973 (<0.0001)
Educational Status (%)
<0.05 86.465 (<0.0001)
Iliterate
42.3
57.7
<0.05
Primary School
39.1
60.9
<0.05
High School
66.1
33.9
<0.05
College/Univesity
55.6
44.4
NS
Marital Status (%)
136.491 (<0.0001)
Single
70.9
29.1
<0.05
Married
47.5
52.5
<0.05
Other
47.0
53.0
<0.05
Non-smokers
50.8
49.2
<0.05
Current smokers
61.8
38.2
<0.05
Ex-smokers
44.8
55.2
Diabetes (%)
9.9
90.1
129.399 (<0.0001)
<0.05
Hypertension (%)
18.2
81.8
340.351 (<0.0001)
<0.05
Obesity (%)
33.7
66.3
261.444 (<0.0001)
<0.05
Insulin resistance (%)
42.3
57.7
160.973 (<0.0001)
<0.05
* C2 test. ** Z test for proportions
<0.05
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
40.914 (<0.0001)
Síndrome Cardiometabólico
Smoking (%)
103
Table 2. Clinical and biochemical characteristics in the subjects with Metabolic Syndrome. The Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study, 2013 Without SM (n=1284)
With SM (n=946)
p*
Mean±SD
p25
p50
p75
Mean±SD
p25
p50
p75
33.4±13.6
22.0
30.0
43.0
47.4±13.9
38.0
47.0
56.0
9.63x10
BMI (Kg/m )
26.2±5.4
22.5
25.4
28.9
31.3±6.1
26.9
30.4
34.4
1.12x10
Waist Circumference (cm)
88.4±13.1
79.0
87.0
96.0
102.9±14.2
93.0
101.0
110.0
7.05x10
HOMA2-IR
1.84±1.10
1.20
1.60
2.20
2.70±1.63
1.60
2.30
3.30
1.86x10
-45
Insulin (µU/ml)
12.6±7.9
7.8
10.8
14.9
17.5±10.9
10.7
14.9
21.4
7.52x10
-34
Glycemia (mg/dL)
89.7±16.0
82.0
89.0
95.0
110.7±42.3
91.0
100.0
111.0
3.74x10
-64
Triacilglycerids (mg/dL)
88.2±46.9
56.0
80.5
109.6
186.9±126.6
112.0
163.0
221.0
1.28x10
Total Cholesterol (mg/dL)
179.9±40.3
151.0
176.0
203.0
205.5±48.9
173.1
201.0
231.0
2.34x10
-40
HDL-C (mg/dL)
48.2±12.4
40.0
46.0
54.0
38.5±8.9
32.0
38.0
44.0
2.52x10
-93
LDL-C (mg/dL)
113.9±36.1
88.4
110.4
134.4
130.6±39.4
105.0
127.8
154.4
5.00x10
-20
SBP (mmHg)
113.6±13.8
106.5
110.0
120.0
127.9±17.1
117.0
130.0
140.0
5.06x10
-96
DBP (mmHg)
73.4±9.6
70.0
70.0
80.0
82.5±11.2
75.0
80.0
90.0
7.84x10
-88
Age (years) 2
-123
-97
-131
-184
* t Student Test between gender (after log transformation). BMI, Body Mass Index; SBP, Systolic Blood Pressure; DBP, Diastolic Blood Pressure.
Table 3. Logistic regression models of risk factors for Metabolic Syndrome. The Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study, 2013 Odds Ratio a (IC 95% )
b
p
c
Adjusted Odds Ratio (IC 95%)
p
Age Groups (years) < 20
1.00
-
1.00
-
20-29
1.77 (1.05 - 2.98)
0.03
1.07 (0.49 - 2.33)
0.86
30-39
4.79 (2.85 - 8.04)
< 0.01
2.23 (1.02 - 4.87)
0.04
40-49
11.16 (6.70 -18.56)
< 0.01
3.39 (1.55 - 7.42)
< 0.01
50-59
15.58 (9.25 - 26.24)
< 0.01
5.16 (2.31 - 11.53)
< 0.01
60-69
26.06 (14.38 - 47.21)
< 0.01
5.40 (2.26 - 12.92)
< 0.01
24.99 (12.47 - 50.10)
< 0.01
3.77 (1.32 - 10.80)
0.01
Absent
1.00
-
1.00
-
Present
3.21 (2.67 - 3.86)
< 0.01
1.65 (1.25 - 2.18)
< 0.01
1.00
-
1.00
-
23.08 (12.88 - 41.36)
< 0.01
9.70 (5.00 -18.81)
< 0.01
1.00
-
1.00
-
3.97 (3.10 - 5.09)
< 0.01
2.51 (1.71 - 3.69)
< 0.01
10.30 (7.99 - 13.26)
< 0.01
4.98 (3.34 - 7.42)
< 0.01
≥ 70 d
Insulin resistance
Diabetes mellitus Absent Present 2
BMI (kg/m ) < 24.9 25-29.9 ≥ 30 BloodPressure Normal Pre-hypertensive Hypertensive
104
1.00
-
1.00
-
2.92 (2.36 - 3.61)
< 0.01
2.01 (1.46 - 2.77)
< 0.01
13.22 (10.15 - 17.23)
< 0.01
5.37 (3.65 - 7.90)
< 0.01
a Confidence Interval (95%); b Level of Significance. c Adjusted by: Gender, ethnic groups, presence of insulin resistance, personal history of diabetes mellitus , BMI categories, blood pressure, smoking habit, physical activity during leisure time. d Calculated using HOMA2-IR formula, cut-off: ≥2.
Figure 1. HOMA2-IR median for any possible combination of Metabolic Syndrome criteria. Panel A depicts the overall population. Panel B represents the Women`s group while Panel C the Men`s. The HOMA2-IR cutpoint is 2.00.
Table 4. Logistic regression models of risk factors for Insulin resistance. The Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study, 2013
a Confidence Interval (95%); b Level of significance. c Adjusted by: Gender, age (continuos), and MS criteria. † According to the IDF/NHLBI/AHA-2009 N/S=Not significant
b
p
< 0.01 N/S < 0.01 N/S N/S < 0.01 < 0.01 < 0.01 0.03 N/S N/S < 0.01 N/S 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 N/S 0.02 N/S N/S < 0.01 < 0.01 < 0.01 N/S < 0.01 < 0.01
c
Adjusted Odds Ratio (IC 95%) 1.00 2.59 (1.66 - 4.05) 1.20 (0.42 - 3.42) 3.32 (1.43 - 7.75) 1.22 (0.72 - 2.06) 2.21 (0.71 - 6.85) 3.51 (2.05 - 6.02) 6.61 (3.46 - 12.61) 3.31 (2.16 - 5.09) 3.50 (1.38 - 8.84) 0.93 (0.20 - 4.41) 1.47 (0.50 - 4.32) 5.48 (2.10 - 14.27) 1.39 (0.15 - 13.10) 2.91 (1.04 - 8.16) 11.72 (5.80 - 23.67) 4.55 (2.74 - 7.54) 10.06 (4.83 - 20.92) 10.06 (5.29 - 19.14) 9.09 (3.26 - 25.33) 4.94 (2.93 - 8.32) 5.27 (0.31 - 88.78) 27.14 (2.88 - 255.62) 8.68 (0.76 - 99.45) 1.81 (0.18 - 18.25) 17.51 (9.58 - 31.98) 13.90 (6.49 - 29.79) 9.08 (5.23 - 15.76) 1.00 (0.90 - 1.10) 36.17 (14.90 - 87.77) 26.86 (14.67 - 49.21)
p < 0.01 N/S < 0.01 N/S N/S < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 N/S N/S < 0.01 N/S 0.04 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 N/S < 0.01 N/S N/S < 0.01 < 0.01 < 0.01 N/S < 0.01 < 0.01
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Healthy Abdominal circumference (C)† Blood pressure (P)† Glycemia (G)† HDL-C (H)† Triglycerides (T)† C-P C-G C-H C-T P-G P-H G-H G-T H-T C-P-G C-P-H C-P-T C-G-H C-G-T C-H-T P-G-H P-G-T G-H-T P-H-T C-P-G-H C-P-G-T C-P-H-T P-G-H-T C-G-H-T All the criterions
Crude Odds Ratio a (IC 95% ) 1.00 2.23 (1.44 - 3.46) 0.94 (0.33 - 2.63) 3.37 (1.45 - 7.83) 1.23 (0.73 - 2.08) 1.96 (0.64 - 6.06) 2.35 (1.41 - 3.91) 4.87 (2.60 - 9.13) 2.97 (1.95 - 4.52) 2.72 (1.09 - 6.80) 0.65 (0.14 - 3.04) 1.31 (0.45 – 3.81) 4.80 (1.87 - 12.35) 0.98 (0.11 - 9.02) 2.75 (0.99 - 7.66) 6.82 (3.52 - 13.20) 3.09 (1.92 - 4.98) 6.63 (3.27 - 13.44) 7.67 (4.09 - 14.36) 6.17 (2.25 - 16.90) 3.79 (2.28 - 6.29) 3.93 (0.24 - 64.12) 15.71 (1.71 - 144.33) 7.85 (0.70 - 88.75) 1.31 (0.13 - 12.91) 10.47 (5.98 - 18.33) 8.13 (3.94 - 16.78) 6.03 (3.58 - 10.16) 1.00 (0.80 - 1.25) 24.68 (10.36 - 58.81) 15.55 (8.91 - 27.14)
Síndrome Cardiometabólico
MS criteria
105
Figure 2. Overall prevalence of metabolic phenotypes
Insulin resistance is considered to be the metabolic background for several entities such as T2DM4. Even though this disorder has been suggested as the foundation for MS, current definition criteria doesn´t support this proof-of-concept. Karnchanasorn et al.7, reported that insulin resistance is a risk factor for MS in all ethnic groups (OR 4.17; IC95: 4.17-12.01), yet it is neither necessary nor required to make a diagnosis of this syndrome. In this light, MS cannot be regarded as a predictor of insulin resistance and vice versa, such as stated by Kurtoglu et al.9 whose study concluded that MS fails to detect subjects with insulin resistance. Such failure to detect insulin resistant overweight and obese subjects applies even when using different criteria models for MS diagnosis17.
DISCUSSION
In this study, the results are in agreement with the changing points of view concerning insulin resistance and metabolic risk factors7,9. Even though, insulin resistance was observed in 57.7% of the subjects with MS, it is not an absolute variable within this population, especially when 42.3% of subjects without MS have insulin resistance. In the combinations of 3 or more components for MS6, HOMA2-IR rises as elevated abdominal circumference becomes positive, confirming that central obesity is a predictor of insulin resistance in MS. In fact, 80% of the combinations for MS that bear increased WC have insulin resistance, compared to those that have elevated fasting glucose (55.0%), low HDL-C (50.0%), hypertriglyceridemia (50.0%) and hypertension (45.0%). On the contrary, the combinations that lack abdominal obesity have HOMA2-IR median below de cutoff point: PG, PH, GT, PGH, GHT, PGHT, and individual risk factors like P, H and T.
106
As can be observed in the results of this study, there seem to be several “types” of MS according to which components are clustered, offering different degrees of cardiovascular and metabolic risk18. Every MS variant appears to have diverse HOMA2-IR, combinations and very distinctive prevalences, implying that simple clustering by
chance is not at work in the developing of such phenotypes. In fact, the results demonstrate that central obesity is the most important clustering factor, which would explain the metabolic unbalance concerning insulin network and visceral adiposity19. Therefore we propose that there seem to be –at least – 2 types of MS, one which conveys the metabolically sick obese individual (obese MS) and another in which the other components aggregate but in a very low frequency (non-obese MS). Each component offers a degree of risk, which would explain the differences observed in different populations, such as reported by Kim et al.20 where elevated fasting glucose is a better predictor of coronary artery disease severity. In our case, obesity was the most prevalent component as an individual factor (10,8%, n=240) or as part of the phenotypes. In fact, other studies have suggested that WC is a good indicator for metabolic risk and insulin resistance21, including the results by Jennings et al.22 which concluded that WC is a better predictor of HOMA-IR in women compared to ATP-III9 or IDF/NHLBI/ AHA-2009 criteria6, suggesting that WC should be vastly applied in public health screening strategies after establishing a proper population specific cut-off point. If WC is able to predict the presence of insulin resistance, then its occurrence should be mandatory during the diagnosis of MS, as was proposed by the International Diabetes Federation back in 200523, when central obesity was an invariant component. WC is considered a surrogate measure for central obesity and has been associated directly with insulin resistance24. The problem regarding WC is what cut-point to use, especially in groups like Hispanics which do not have a properly assigned cut-off point, and in populations like ours that have an overall obesity prevalence of 33.3% and overweight of 34.8%25. Indeed, the need for proper WC cutoff point values is of importance when the role of central obesity in the developing of insulin resistance and prediction of MS components come into play.
Acknowledgement This work was supported by research grant Nº CC-043710-21-09-10 from the Technological, Humanistic, and Scientific Development Council, University of Zulia, and research grant Nº. FZ-0058-2007 from Fundacite-Zulia. Disclosure The authors have are no conflicts of interest to disclose.
REFERENCES 1. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595–607. 2. Salazar MR, Carbajal HA, Espeche WG, et al. Relationships among insulin resistance, obesity, diagnosis of the metabolic syndrome and cardio-metabolic risk. Diabetes Vasc Dis Res 2011;8:109-116. 3. Ferrannini E. Metabolic syndrome: a solution in search of a problem. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:396-398. 4. Cancello R, Clément K. Is obesity an inflammatory illness? Role of lowgrade inflammation and macrophage infiltration in human white adipose tissue. BJOG 2006;113:1141-1147. 5. Karelis AD, St-Pierre DH, Conus F, et al. Metabolic and body composition factors in subgroups of obesity: what do we know? J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2569-2575. 6. Robert A, Eckecl R, Grundy S, et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome: A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention: National Heart, Lung,
7. Karnchanasorn R, Ou HY, Chuang LM, Chiu KC. Insulin resistance is not necessarily an essential element of metabolic syndrome. Endocrine 2012 Doi: 10.1007/s12020-012-9702-3. 8. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143–3421. 9. Kurtoglu S, Akin L, Kendirci M, et al. The absence of insulin resistance in metabolic syndrome definition leads to under diagnosing of metabolic risk in obese patients. Eur J Pediatr 2012;171:1331-1337. 10. Bermúdez V, Marcano RP, Cano C, et al. The Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study: Design and Scope. Am J Ther 2010;17:288-294. 11. Méndez Castellano H, de Méndez MC. Estratificación social y biología humana: método Graffar modificado. Arch Ven Pueric Pediatr 1986;49:93-104. 12. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560–2571. 13. World Health Organization. The World Health Report 2003. Available at: http://www.who.int/whr/2003/en/ 14. Health Statistics. NHANES III reference manuals and reports (CDROM). Hyattsville, MD: Centers for Disease Control and Prevention, 1996. Available at: http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes3/cdrom/ NHCS/MANUALS/ ANTHRO.pdf 15. Friedwald WT, Levy R, Fredrickson DS. Estimation of serum low-density lipoprotein without the use of a preparative ultracentrifugation. Clin Chem 1978;18:499–502. 16. Reaven G. The insulin resistance syndrome: past, present, and future. Presented at The First Annual World Congress on the Insulin Resistance Syndrome; November 20-22, 2003; Los Angeles, California. 17. Kocelak P, Chudek J, Olszanecka-Glinianowicz M. Prevalence of metabolic syndrome and insulin resistance in overweight and obese women according to different diagnostic criteria. Minerva Endocrinol 2012;37:247-254. 18. Zhang Y, Hong J, Gu W, et al. Impact of the metabolic syndrome and its individual components on risk and severity of coronary heart disease. Endocrine 2009;36:233-238. 19. Demerath EW, Reed D, Rogers N, et al. Visceral adiposity and its anatomical distribution as predictors of the metabolic syndrome and cardiometabolic risk factor levels. Am J Clin Nutr 2008;88:1263-1271. 20. Kim JY, Mun HS, Lee BK, et al. Impact of metabolic syndrome and its individual components on the presence and severity of angiographic coronary artery disease. Yonsei Med J 2010;51:676-682. 21. Nilsson G, Hedberg P, Jonason T, et al. Waist circumference alone predicts insulin resistance as good as the metabolic syndrome in elderly women. Eur J Inter Med 2008;19:520-526.
24. Bluher M. Adipose tissue dysfunction in obesity. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009;117:241-250. 25. Bermúdez V, Pacheco M, Rojas J, et al. Epidemiologic behavior of obesity in the Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study. PLoS ONE 2012;7:e35392.
107
22. Jennings CL, Lambert EV, Collins M, et al. The atypical presentation of the metabolic syndrome components in black African women: the relationship with insulin resistance and the influence of regional adipose tissue distribution. Metabolism 2009;58:149-157. 23. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, IDF Epidemiology task Force Consensus group. The Metabolic Syndrome – a new worldwide definition. Lancet 2005;366:1059-1062.
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
In conclusion, the present study reports an alarming prevalence of MS of 42.4% in Maracaibo, the second largest city of Venezuela, which is expressed in various combinations of 3 or more positive components, being CPH the most common phenotype. Insulin resistance is not observed in all possible combinations of MS risk factors and is not mandatory for its diagnosis. Nevertheless, WC and abdominal obesity are associated with increasing HOMA2-IR values, which begs the possibility of new definition for MS that would guarantee the presence of central obesity in any MS diagnostic combination.
and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009;120:1640-1645.
Síndrome Cardiometabólico
Finally, it`s important to highlight the interesting frequencies observed regarding the metabolic combinations, as shown in Figure 2. Elevated WC seems to be a pivoting variable when it comes to increasing insulin resistance and prevalence, since phenotypes without abdominal obesity showed frequencies below 1%. Such behavior allows for an impromptu classification of metabolic phenotypes in Low Prevalence (<2%), Intermediate Prevalence (2-10%) and High Prevalence (>10%). As was expresses previously, our population has a high rate of obesity25, increasing the chance of these intermediate-high prevalence phenotypes to prevail. Whether insulin resistance and MS are associated within these metabolic phenotypes is an ongoing discussion, yet as observed in this study the answer lies in the combination: there are in fact phenotypes that do not present insulin resistance (Figure 1) and they are still currently diagnosed as MS. Future research is needed to properly assess the cardiovascular risk offered by each metabolic component, its interdependency on other issues such as physical activity, and their role in developing insulin resistance.
Maritza Torres, MD1,2, Joselyn Rojas; MD, MgS3, Valmore Bermúdez MD, MgS, MPH, PhD 3 1 Médico Familiar, Ministerio de Salud Pública, Área de Salud 4 Yanuncay, ciudad de Cuenca, Provincia del Azuay, República del Ecuador. 2 Cursante del Máster en Endocrinología Avanzada. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid – España. Director: Dn. Melchor Álvarez de Mon Soto. MD. PhD. 3 Centro de Investigaciones Endocrino – Metabólicas. Dr. Félix Gómez. Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Dirección de correspondencia: Maritza Torres, MD. Especialista en Medicina Familiar. Manuel Arturo Cisneros y Av. De las Américas. Ciudad de Cuenca. Provincia del Azuay. República del Ecuador. 0986511936. E-mail: torres.maritza78@yahoo.es Recibido: 20/01/2013 Aceptado: 23/03/2013
108
109
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Síndrome Cardiometabólico
110
111
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Síndrome Cardiometabólico
112
113
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Síndrome Cardiometabólico
114
115
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Síndrome Cardiometabólico
116
117
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Síndrome Cardiometabólico
118
119
Volumen IV. Nº 4. Año 2014
Síndrome Cardiometabólico