Revista hipertension 1 2018 by felipe espino

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VOLUMEN XIII. Nº 1 - 2018

ISSN: 1856-4550 Depósito Legal: PP200602DC2167

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Editor en Jefe Manuel Velasco (Venezuela) Editor Adjunto Julio Acosta Martínez Editores Asociados Alcocer Luis (México) Brandao Ayrton (Brasil) Feldstein Carlos (Argentina) Israel Anita (Venezuela) Israili Zafar (Estados Unidos) Levenson Jaime (Francia) Parra José (México) Ram Venkata (Estados Unidos) Comité Editorial Álvarez de Mont, Melchor (España) Amodeo Celso (Brasil) Arciniegas Enrique (Venezuela) Baglivo Hugo (Argentina) Bermúdez Valmore (Venezuela) Bognanno José F. (Venezuela) Briceño Soledad (Venezuela) Contreras Freddy (Venezuela) Contreras Jesús (Venezuela) Crippa Giuseppe (Italia) De Blanco María Cristina (Venezuela) Escobar Edgardo (Chile) Foo Keith (Venezuela) Gamboa Raúl (Perú) Juan De Sanctis (Venezuela) Kaplan Norman (Estados Unidos) Lares Mary (Venezuela) Lenfant Claude (Estados Unidos) López Jaramillo Patricio (Colombia) López Mora (Venezuela) Manfredi Roberto (Italia) Manrique Vestal (Venezuela) Marahnao Mario (Brasil) Marín Melania (Venezuela) Monsalve Pedro (Venezuela) Morr Igor (Venezuela) Mújica Diorelys (Venezuela) Nastasi Santina (Venezuela) Pizzi Rita (Venezuela) Ponte Carlos (Venezuela) Rodríguez Luis Alejandro (Venezuela) Rodríguez de Roa Elsy (Venezuela) Sánchez Ramiro (Argentina) Soltero Iván (Venezuela) Tellez Ramón (Venezuela) Valdez Gloria (Chile) Valencia Delvy (Venezuela) Vidt Donald (Estados Unidos) Zanchetti Alberto (Italia)

Sumario - Volumen 13, Nº 1 2018

Editores

evista Latinoamericana de Hipertensión Asociación de las características ecográficas y hallazgos histopatológicos de nódulos tiroideos en pacientes tiroidectomizados desde el 2005 al 2015 en el Hospital General Dr. Enrique Garcés de la ciudad de Quito

Factores de riesgo y predictores de preeclampsia: una mirada al futuro

Medición del canal lumbar mediante tomografía computarizada en población adulta

Valoración funcional postquirúrgica en pacientes con diagnóstico de hallux valgus tratados con técnica mínimamente invasiva en el Servicio de Traumatología Hospital Luis Vernaza, durante el año 2017

Trastornos cocleares y su relación con enfermedades cardiometabólicas

Prevalencia de anemia moderada a severa en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis

Síndrome de hipoventilación del obeso: revisión de la literatura

Relación de hábito tabáquico, estado nutricional y calidad de sueño en estudiantes de la Universidad San Sebastián

Actividad física en pacientes con diabetes mellitus del primer nivel de atención de Lima Norte

Volumen 13, Nº 1. 2018 Depósito Legal: pp200602DC2167 ISSN: 1856-4550 Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas, Cátedra de Farmacología, piso 3. Esq. Pirineos. San José. Caracas-Venezuela. Telfs. 0212-5619871 E-mail: revistahipertension@gmail.com www.revistahipertension.com.ve Derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de todo el material contenido en la revista sin el consentimiento por escrito del editor en jefe. Copias de los artículos: Todo pedido de separatas deberá ser gestionado directamente con el editor en jefe, quien gestionará dicha solicitud ante la editorial encargada de la publicación. Comercialización y Producción: Felipe Alberto Espino Telefono: 0212-8811907/ 0416-8116195 / 0412-0208929 E-mail: felipeespino7@gmail.com Diseño de portada y diagramación: Mayra Gabriela Espino

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Instrucciones a los Autores

ALCANCE Y POLÍTICA EDITORIAL

La revista Latinoamericana de Hipertensión es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición trimestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en el área de Sistema Cardiovascular; así como todas aquellas publicaciones vinculadas a la medicina práctica en esta área. Su objetivo fundamental es la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial, asimismo, se admiten informes de investigaciones de corte cualitativo o cuantitativo; todos deben ser trabajos inéditos, no se hayan sometidos o hayan publicados en otra revista. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo. Está constituida por un Comité de redacción, organizado por Editor en Jefe, Editores Ejecutivos y Comité Editorial. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano o en ingles (los resúmenes deben ser en ingles y castellano). Esta revista está incluida en las bases de datos de publicaciones científicas en salud: EMERGING SOURCES CITATION INDEX (ESCI) DE WEB OF SCIENCE OPEN JOURNAL SYSTEMS GOOGLE SCHOLAR REDALYC (Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) LIVECS (Literatura Venezolana para la Ciencias de la Salud) LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) ELSEVIER BIBLIOGRAPHIC DATABASES: EMBASE, Compendex, GEOBASE, EMBiology, Elsevier BIOBASE, FLUIDEX, World Textiles,

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Los trabajos no deben pasar de un total de 25 páginas de extensión. Se debe revisar el trabajo eliminando todos los formatos ocultos innecesarios. Al comienzo del trabajo se debe incluir, y por este orden: título, autores, afiliación, dirección electrónica, resumen de no más de 200 palabras y listado de palabras clave. A continuación, en el caso de que el idioma no sea el inglés, versión en esta lengua del título (Title), resumen (Abstract) y palabras clave (Key words). Las referencias a artículos o libros figurarán en el texto, entre paréntesis, indicando el apellido del autor/a o autores/as y el año de edición, separados por una coma. Configuración de página Mecanografiar original a doble espacio, papel bond blanco, 216 x 279 mm (tamaño carta) con márgenes, Margen superior 2,4.Márgenes inferior, izquierdo y derecho 3. Encabezado 1,4. Pie de página 1,25. Sin citas a pie de página, en una sola cara del papel. Usar doble espacio en todo el original. 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Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del lndex Medicus, cuando sea posible. - En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y métodos, resultados y discusión. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio. Figuras, tablas y cuadros - Deben ir centradas y dejar un espacio anterior 12.

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En Inicial del nombre, Apellido del editor (Ed.), Título del libro en letra cursiva (páginas que comprende el capítulo). Ciudad: Editorial. Solomon, J.P. (1989).The social construction of school science. En R. Millar (Ed.), Doing science: Images of science in science education (pp. 126-136). New York: Falmer Press. Artículos de revistas: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del artículo. Nombre de la revista en letra cursiva, volumen, número, páginas. Rubba, P.A. y J.A. Solomon (1989). An investigation of the semantic meaning assigned to concepts affiliated with STS education and of STS Intructional practices among a sample of exemplary science teachers. Journal of Research in Science Teaching, 4, 26, 687-702. Para cualquier consulta relacionada con el formato de los trabajos dirigirse al editor. Proceso de revisión Los trabajos enviados serán revisados anónimamente por dos evaluadores o revisores. 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Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018

sociación de las características ecográficas y hallazgos histopatológicos de nódulos tiroideos en pacientes tiroidectomizados desde el 2005 al 2015 en el Hospital General Dr. Enrique Garcés de la ciudad de Quito Association of ecographic characteristics and histopathological findings of thyroid nodules in thyroidectomised patients from 2005 to 2015. Dr. Enrique Garcés General Hospital, Quito

Antecedentes: El nódulo tiroideo es una patología común en la actualidad y conlleva preocupación debido al aumento en su incidencia. Al momento de evaluar, el principal objetivo de la misma es diferenciar el nódulo benigno del maligno. Materiales y métodos: Se analizaron 150 individuos que cumplieron con los criterios de inclusión en el Hospital General Dr. Enrique Garcés de la ciudad de Quito durante el período 2005 – 2015, de los cuales se estudiaron los hallazgos ecográficos y se realizaron comparaciones con hallazgos histopatológicos post tiroidectomía. Se evaluó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, odds ratio, con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. La prueba de chi cuadrado fue aplicada para determinar asociaciones estadísticamente significativas, cuando el valor de p<0,05. Resultados: Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre las características ecográficas y el cáncer de tiroides. La presencia de nódulos de consistencia sólida mostró una sensibilidad (S) para cáncer de tiroides de 78,68% y especificidad (E) de 84,26% (OR=19,78: IC95%: 8,56-45,69; p<0,001), vascularidad (S=73,77%; E=73,03%; OR=7,61; IC95%:3,63-15,93; p<0,001), calcificaciones (S=81,97%; E=86,52%; OR=29,17; IC95%: 11,95-71,18; p<0,001), consistencia glandular (S=90,16%; E=64,04%; OR=16,33; IC95%: 6,33-42,11; p<0,001). La clasificación de TIRADS mostró una asociación estadísticamente significativa.Conclusiones: Se puede concluir que clasificaciones internacionales son aplicables a nuestra realidad nacional y se debería trabajar con las mismas para el cumplimiento adecuado de protocolos de manejo del cáncer de tiroides. Palabras clave: Nódulo tiroideo, cáncer de tiroides, tiroidectomía, clasificación TIRADS

Abstract

Resumen

Verónica R, Jácome L. MD1*, Mauricio F, Palacios G MD2, Ramiro A, Guadalupe R, MD2 1 Médico General. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de Quito. República del Ecuador. 2 Cirujano General. Servicio de Cirugía. Hospital Dr. Enrique Garcés. Ciudad de Quito. República del Ecuador. *Autor de correspondencia: Verónica R, Jácome L. MD. Médico General. Ministerio de Salud Pública. Ciudad de Quito. República del Ecuador. Teléfono: 0980516012. Correo electrónico: vrjl2010@hotmail.com

Antecedents: The thyroid nodule is a common pathology at the present time and is of concern due to its increasing incidence. The main objective during the evaluation is to distinguish the benign nodule from the malignant one. Materials and methods: There were 150 patients analyzed who had the inclusion criteria for this study, which was performed at the Dr. Enrique Garcés General Hospital during the period 2005 - 2015. Ultrasound findings were studied and comparisons were made with histopathological findings after thyroidectomy. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, odds ratio were evaluated, with their respective 95% confidence intervals. The chi-square test was applied to determine statistically significant associations, when the value of p<0.05. Results: A statistically significant association between the ecographic characteristics and thyroid cancer was found. The presence of solid nodules shows a sensibility (S) for thyroid cancer of 78.68% and a specificity (SP) of 84.26% (OR=19,78: 95%CI: 8,56-45,69; p<0,001), vascularity (S=73,77%; SP=73,03%; OR=7,61; 95%CI:3,6315,93; p<0,001), calcifications (S=81,97%; SP=86,52%; OR=29,17; 95%CI: 11,95-71,18; p<0,001) and gland consistency (S=90,16%; SP=64,04%; OR=16,33; 95%CI: 6,33-42,11; p<0,001). The TIRADS classification showed a statistically significant association. Conclusions: It can be concluded that international classifications are applicable to our national reality and hence should be utilized for adequate protocol compliance. Keywords: Thyroid nodule, thyroid cancer, thyroidectomy, TIRADS classification.

Materiales y métodos

A pesar de ser una patología común, el método diagnóstico influye en su prevalencia. Si se utiliza la palpación, se estima una prevalencia del 4 al 7%, mientras que al realizar ultrasonido tiroideo se diagnostican nódulos en un 20 a 76% de la población adulta3. La mayor parte de los nódulos tiroideos son benignos, sin embargo, aproximadamente un 5% de los mismos puede tener características malignas, con una incidencia estimada de 25.000 pacientes nuevos con cáncer tiroideo al año, siendo esta enfermedad responsable de más de 1.400 muertes al año en los Estados Unidos4. En América Latina, en una población de Buenos Aires, Argentina, se reportó por palpación una prevalencia de nódulos tiroideos del 11%5. En referencia a la mortalidad, en un estudio realizado en Colombia se observó una mortalidad de 0,52 por cada 100.000 habitantes, siendo de gran importancia el diagnóstico temprano para un tratamiento oportuno6.

El análisis de datos se realizó con el programa SPSS 21. Para el análisis descriptivo de las variables cualitativas se utilizaron frecuencias y porcentajes. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión de diagnóstico, fueron calculados para cada variable en relación al cáncer de tiroides determinado por biopsia. Se aplicó la prueba de chi cuadrado para la determinación de asociaciones, considerándose estadísticamente significativo cuando p<0,05.

Al detectar un nódulo palpable el paciente debe ser examinado con ultrasonido de alta resolución ya que este se ha establecido como el “estándar de oro” para evaluar el tamaño de la glándula, así como la presencia de nódulos. Para ello se utiliza un transductor de alta frecuencia (7-13 mHz); el cual es capaz de detectar nódulos quísticos de 1 mm de diámetro y sólidos de 3mm4.7. La clasificación Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) es utilizada para catalogar los nódulos según las observaciones ecográficas y permite identificar cuáles nódulos requieren evaluación por punción con aspiración con aguja fina (PAAF) así como determinar probabilidades de malignidad8. No obstante, el comportamiento de estos parámetros en nuestra población han sido poco estudiados, por lo que surge la necesidad de evaluarlos en relación a los hallazgos histopatológicos con el objetivo de determinar los mejores indicadores de malignidad en pacientes con nódulos tiroideos, a fin de garantizar un tratamiento precoz ajustado a los valores de nuestra localidad.

e realizó un estudio analítico de una cohorte histórica durante el período 2005-2015 que fue aceptado por el Comité de Bioética e Investigación del Hospital Dr. Enrique Garcés, el cual es una Institución Pública de segundo nivel de la ciudad de Quito del Ecuador. Se incluyeron 150 pacientes, mayores de 15 años, quienes tuvieron hallazgos de enfermedad nodular tiroidea a través de examen ecográfico para establecer diagnóstico pre-quirúrgico y en quienes se realizó tiroidectomía mediante el examen histopatológico, siendo éste el “estándar de oro” para descartar o confirmar malignidad del nódulo tiroideo. El tamaño de la muestra se obtuvo al recolectar información de la programación quirúrgica del período comprendido entre enero del 2005 a diciembre del 2015 e identificar los pacientes que han sido seleccionados para tiroidectomías. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 15 años, presentar estudio ecográfico de patología tiroidea, pertenecer al período de estudio (año 2005 a 2015), pacientes tiroidectomizados y con resultado histopatológico en el servicio de Cirugía General del Hospital Enrique Garcés. Se evaluaron datos ecográficos de la glándula tiroidea como consistencia del nódulo, vascularidad, calcificaciones, consistencia de la glándula y escala ecográfica TIRADS para malignidad del nódulo tiroideo9.

Resultados

Introducción 2

a Asociación Tiroidea Americana (ATA) define a los nódulos tiroideos como lesiones discretas en el interior de dicha glándula, que se diferencian en estudios por imágenes del resto del parénquima de la tiroides1; estas lesiones pueden diagnosticarse al realizar la palpación en el examen físico o por medio de imágenes como los son los estudios ecográficos, imagen de resonancia magnética (IRM), PET-SCAN o tomografía axial computarizada (TAC)2.

e revisaron 150 ecografías correspondientes a los pacientes del estudio y se identificó consistencia nodular quística, sólida y mixta teniendo como resultado que el 78,7% de los nódulos malignos fueron de consistencia sólida, seguidos de un 19,7% correspondiente a nódulos de aspecto mixto y por último un 1,6% representan los nódulos de aspecto quístico. La consistencia mostró una asociación estadísticamente significativa con el cáncer de tiroides (χ2=59,16; p<0,001). La presencia de nódulos de consistencia sólida

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018

mostró una sensibilidad para cáncer de tiroides de 78,68% y especificidad de 84,26%; con una precisión diagnóstica del 62,0% (IC95%: 54,02-69,38%); el valor de odds ratio (OR) fue de 19,78 (IC95%: 8,56-45,69), Tabla 1.

tiroides (OR=29,17; IC95%: 11,95-71,18; p<0,001), con una alta sensibilidad 81,97%; especificidad del 86,52% y con una precisión diagnóstica del 84,67% (IC95%: 78,04-89,56%). La consistencia glandular también mostró una asociación significativa con el cáncer de tiroides con una precisión de diagnóstico de 74,67% (IC95%: 67,15-80,95%) Tabla 1.

Respecto a la vascularidad de la glándula tiroidea, se determinó una asociación con el cáncer de tiroides (χ2=31,92; p<0,001). Se demuestra que, del total de nódulos malignos, 73,8% presentan vascularidad aumentada, con una sensibilidad del 73,77% y especificidad del 73,03% para cáncer de tiroides; con una precisión de diagnóstico de 73,33% (IC95%: 65,74-79,76%), donde aquellos con vascularidad aumentada presentaron 7 veces más probabilidades de ser diagnosticados con cáncer de tiroides (OR=7,61; IC95%: 3,63-15,93). La presencia de calcificaciones se asoció significativamente al cáncer de

De acuerdo a la clasificación TIRADS, se encontró que, del total de pacientes con cáncer de tiroides, el 1,7% fueron clasificados en TIRADS 2 y la mayoría (59,0%) en TIRADS 5, mostrando una asociación estadísticamente significativa, Tabla 2. Asimismo los pacientes con TIRADS 2 tuvieron una frecuencia de cáncer de tiroides del 2,22%; mientras que la frecuencia de cáncer de tiroides en los pacientes con TIRADS 4 fue de 76% y de un 100% en los pacientes TIRADS 5.

Tabla 1: Asociación entre las características de la glándula tiroidea con resultado histopatológico de malignidad Histopatológico Cáncer Benigno tiroideo n

Sensibilidad Especificidad (IC95%) (IC95%)

Total

Valor predictivo positivo (IC95%)

Valor predictivo negativo (IC95%)

Odds ratio IC95%)

Consistencia del nódulo Sólido

78,7

15,7

41,3

Mixto/Quístico

21,3

84,3

58,7

Vascularidad Aumentada

73,8

27,0

46,0

Normal

26,2

73,0

54,0

Calcificaciones Si

81,9

13,5

41,3

18,1

86,5

58,7

Consistencia glandular Heterogénea

90,1

35,9

58,0

Homogénea

9,9

64,1

42,0

Total

100,0

78,68% (68,4188,95%)

84,26% (76,71-91,81%)

77,41% (68,67-86,15%)

85,22% (76,37-94,07%)

19,78 59,16 <0,001 (8,56-45,69)

73,77% (61,5683,16%)

73,03% (63,0-81,16%)

65,22% (53,45-75,38%)

73,33% (65,74-79,76%)

7,61 31,92 <0,001 (3,63-15,93)

81,97% (70,5389,62%)

86,52% (77,9-92,12%)

80,65% (69,15-88,57)

87,5% (78,99-92,87%)

29,17 70,00 <0,001 (11,95-71,18)

90,16% (80,1695,41%)

64,04% (53,69-73,24%)

63,22 (52,73-72.59)

90,48% (80,74-95,56%)

16,33 43,66 <0,001 (6,33-42,11)

89 100,0 150 100,0

* Prueba de chi cuadrado de Pearson, asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05.

Tabla 2: Clasificación TIRADS y asociación con resultado histopatológico Histopatológico Cáncer tiroideo

Total

Benigno

1,7

49,4

30,0

Clasificación TIRADS TIRADS 2

χ2

TIRADS 3

3,3

42,7

26,7

TIRADS 4

36,0

7,9

19,3

TIRADS 5

59,0

24,0

Total

100,0

150

100,0

* Prueba de chi cuadrado de Pearson, asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05.

χ2

116,06

<0,001

Discusión 4

88,8% y 51,4% de sensibilidad y especificidad respectivamente, mientras que los nódulos quísticos presentaron una especificidad de 88% para descartar malignidad15. Con respecto a las calcificaciones se observó una sensibilidad del 81,97% y especificidad de 86,52%, lo cual se diferencia del estudio realizado por John y cols. en Estados Unidos, con una muestra de 650 pacientes donde se determinó que la presencia de calcificaciones brindó una alta sensibilidad para determinar benignidad en relación a los nódulos tiroideos16.

urante el examen físico general, uno de los hallazgos más comunes son los nódulos tiroideos, aunque es también alta la prevalencia de hallazgos incidentales en estudios de imágenes realizados por causas diferentes a sospecha de presencia nodular. Según estudios realizados previamente, existe una prevalencia de nódulos tiroideos de aproximadamente 10% en la población adulta1. Tomando en cuenta la probabilidad de malignidad de dichos nódulos, los mismos cobran una gran importancia clínica, siendo necesario durante el examen físico enfocarse en características que pudieran sugerir malignidad10. Al clasificar a los pacientes según TIRADS se obtuvo que 30% de los nódulos tiroideos se encuentran dentro de la categoría TIRADS-2, de los cuales el 97,78% corresponden a lesiones benignas, mientras que un 2,22% se corresponden con características de cáncer tiroideo; diferenciándose de estudios publicados donde se ha validado un 0% de malignidad11. Por otra parte, 40 de los pacientes son de categoría TIRADS-3, correspondiendo sólo al 3,3% de los nódulos de características malignas, lo cual concuerda con literatura médica donde se establece que TIRADS-3 presenta <5% de malignidad12. En la categoría TIRADS-4, la prevalencia de cáncer tiroideo fue de 76%, valor que se relaciona directamente con las investigaciones médicas las cuales describen un riesgo de malignidad de 5-80% para esta categoría9. Treinta y seis nódulos fueron clasificados como TIRADS-5, de los cuales 100% son de etiología maligna, porcentaje similar a artículos médicos donde se establece un riesgo de malignidad superior al 80%13. Con respecto a las características sugerentes de malignidad se observó que los nódulos benignos presentaron consistencia quística en un 37,08%, mixta en un 47,09% y sólido en un 15,73%; mientras que los nódulos malignos o cáncer tiroideo tienen consistencia quística 1,64%, mixta en un 19,67% y sólido en un 78,69%. En el estudio realizado por Ahn y colaboradores14, que se llevó a cabo en Corea del Sur, se estudiaron un total de 1583 nódulos en el que se encontró que la constitución sólida de los nódulos tiroideos expresaron un 89,3% de sensibilidad y un 57,6% de especificidad para cáncer de tiroides, valores discretamente menores con los hallados en el presente estudio donde se tiene sensibilidad de 78,68% y un 84,26% de especificidad. En la literatura médica nacional, una investigación realizada durante los años 2012- 2014 por Oramas en la Consulta Externa de Medicina Interna del Hospital San Francisco de Quito, se evidenció que los nódulos sólidos tienen

Observando la relación entre la clasificación TIRADS y los hallazgos histopatológicos, se puede concluir que existe una alta correspondencia entre ambos, por lo cual esta clasificación es un indicador sensible, que permite estadificar y determinar conducta en pacientes que presenten nódulos tiroideos. Son necesarios estudios a mayor escala para determinar si esto es una realidad en todo el Ecuador y poder comparar entre poblaciones, así como fue realizado en el presente estudio, en el cual se observó que los datos obtenidos se corresponden con reportes publicados en la literatura internacional.

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Fdeactores de riesgo y predictores preeclampsia: una mirada al futuro Risk factors and preeclampsia predictors: A look into the future

Abstract

Cristina Elizabeth Chimbo Oyaque, MD1*, Mónica Estefanía Mariño Tapia, MD2, Teresa Alexandra Chimbo Oyaque, MD3, Carla Elizabeth Caicedo Torres, MD3 1 Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital IESS Puyo. Provincia Pastaza. República del Ecuador. 2 Ministerio de Salud Pública. Centro de Salud Guano. Provincia de Chimborazo. República del Ecuador. 3 Ministerio de Salud Pública. Hospital Básico El Corazón. Provincia de Cotopaxi. República del Ecuador. *Autor de correspondencia: Cristina Elizabeth Chimbo Oyaque, MD. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital IESS Puyo. Provincia Pastaza. República del Ecuador. Teléfono: 032847236. Correo electrónico: mdchimbo-cristina@hotmail.com

Resumen

a inadecuada invasión del trofoblasto sobre las arterias espirales en el embarazo temprano, una mayor respuesta inflamatoria y cambios en la respuesta inmune a los antígenos paternos se consideran factores etiológicos en la preeclampsia. La búsqueda de factores relacionados con estos mecanismos angiogénicos, antiangiogénicos, inmunológicos e inflamatorios puede proporcionar métodos para determinar qué paciente desarrollará preeclampsia anterior a la aparición de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. La detección de preeclampsia en el primer trimestre ha tenido un éxito limitado. Actualmente, se están investigando las características de la madre, la historia clínica, la bioquímica del suero materno y la ecografía Doppler de la arteria uterina antes de las 14 semanas, como se han mencionado en el presente análisis, estos son los factores de riesgo y predictores más relevantes en las últimas investigaciones. Los resultados son difíciles de comparar debido a las diferencias en la metodología y las diferencias en el punto final estudiado. Todavía no existen buenos métodos para prevenir la preeclampsia una vez que se ha determinado un riesgo alto de padecer la misma. Palabras clave: preeclampsia, hipertensión arterial, microvasculatura, embarazo.

he inadequate invasion of trophoblast on the spiral arteries in early pregnancy, a greater inflammatory response and changes in the immune response to paternal antigens are considered etiological factors in preeclampsia. The search for factors related to these angiogenic, antiangiogenic, immunological and inflammatory mechanisms can provide methods to determine which patient will develop preeclampsia prior to the appearance of the clinical manifestations of the disease. The detection of preeclampsia in the first trimester has had limited success. Currently, the characteristics of the mother, clinical history, maternal serum biochemistry and Doppler ultrasound of the uterine artery are being investigated before 14 weeks. These are the most relevant risk factors and predictors in the latest research, as mentioned in the present analysis. The results are difficult to compare due to differences in methodology and differences in the endpoint studied. There are still no good methods to prevent pre-eclampsia once a high risk has been determined. Keywords: preeclampsia, hypertension, microvasculature, pregnancy.

Introducción

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expuesto el objetivo de esta revisión bibliográfica es reportar los principales factores de riesgo y predictores en el desarrollo de la PE.

a preeclampsia (PE) es una condición específica del embarazo que aumenta la morbimortalidad materno-fetal. Es diagnosticada por el aumento de la presión sanguínea no documentada previamente y proteinuria durante el segundo o tercer trimestre de gestación1. Las características clave de la categoría de preeclampsia incluyen una presión arterial (PA) por encima de 140/90 mm Hg y el criterio absoluto de proteinuria. La placentación anormal relacionada con la inmunidad y mecanismos de inadaptación de la placenta pueden ser el primer paso en la etiología y desarrollo de la PE. Es obvio que no existe un solo mecanismo responsable de la PE, en cambio, varios de los mecanismos pueden actuar juntos e incluso potenciarse el uno al otro2. La PE es una complicación por lo general grave y poco conocida debido a sus múltiples y potenciales etiologías, la cual puede progresar a eclampsia y muerte materna, siendo considerada una causa importante de mortalidad materna en países en desarrollo3. La mortalidad materna por preeclampsia es de alrededor 15-20% en países en vías de desarrollo, así como por sus morbilidades (agudas y a largo plazo), muertes perinatales, parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino4. En la actualidad se han realizado múltiples estudios en la búsqueda de la verdadera etiología de la preeclampsia, sin embargo, aún no se conoce con certeza. A pesar de esto se han relacionado numerosos factores de riesgo y predictivos de la misma entre los cuales se encuentran la inadecuada invasión de trofoblasto sobre las arterias espirales en el embarazo temprano, una mayor respuesta inflamatoria y cambios en la respuesta inmune a los antígenos paternos5. De igual manera otros factores han sido relacionados como son las características y antecedentes de la madre, la historia clínica, la bioquímica del suero materno y la ecografía Doppler de la arteria uterina antes de las 14 semanas. La preeclampsia en un embarazo anterior sigue siendo el predictor más fuerte, los estudios Doppler de arteria uterina en el primer trimestre tienen una alta sensibilidad pero una especificidad pobre con una alta tasa de falsos positivos6. Asimismo se han reportado distintos análisis haciendo referencia a niveles de marcadores séricos maternos donde se busca encontrar el mejor predictor, siendo los factores de inflamación unos de los más estudiados7. De igual manera, la búsqueda de factores propios de la mujer embarazada, como lo son sus hábitos, han sido asociados a lo largo de los estudios realizados8. No obstante, no se cuenta con un consenso en la actualidad y todavía no existen métodos eficientes para prevenir la preeclampsia una vez que se ha determinado un riesgo alto. Por lo antes

Factores de riesgo y predictores asociados a preeclampsia Los factores de riesgo y predictores para la PE incluyen un amplia gama de condiciones que reflejan la complejidad del proceso de la enfermedad y los puntos fuertes de la asociación se cuantifican utilizando índices de riesgo o radio de probabilidades. Estos se pueden clasificar en función de factores familiares, factores demográficos, antecedentes médicos o historia obstétrica, factores asociados al embarazo, factores paternos, niveles de laboratorio y estudios de imágenes. Factores familiares La PE es un trastorno complejo que se ha observado puede ser heredado en un patrón familiar9. La placenta juega un papel central en la patogénesis de la PE, lo que implica que tanto a nivel materno como a nivel de los genes fetales derivados del padre, ocurre una alteración que puede desempeñar un papel en el desarrollo de la enfermedad10. Se ha reportado que la PE es más frecuente en las hijas de mujeres que presentaron dicho diagnóstico previamente11. Se ha informado que para aquellas mujeres con el antecedente de PE, la tasa de enfermedad es más alta en hermanas, hijas y nietas en comparación con nueras12. Una revisión reciente sugirió que aquellos con antecedentes familiares de PE poseen un mayor riesgo para esta enfermedad (RR 2,90; IC95%: 1,70-4,93)13. Además, un gran estudio danés informó que un antecedente de PE de comienzo temprano o intermedio en la madre o hermana aumentó el riesgo de forma similar de PE en al menos 150% comparado con mujeres sin dicho historial familiar. Para aquellas mujeres con un historial de inicio tardío de PE, este riesgo aumentó en un 73%9. Mujeres con historia materna y/o paterna de hipertensión o diabetes mellitus tienen un aumento estadísticamente significativo del riesgo de desarrollar PE14. Años Las edades extremas se han asociado con riesgo de PE/ eclampsia4. La edad materna mayor a 40 años se ha asociado con un aumento del riesgo de padecer PE (OR 1,49; IC95%: 1,22-1,82)15. La Organización Mundial para la Salud (OMS) ha realizado una Encuesta multinacional de la salud de madres y recién nacidos e informó que las mujeres mayores de 35 años estaban en alto riesgo de PE, aunque no de eclampsia. Sin embargo, las mujeres menores de 19 años de edad estaban en alto riesgo de eclampsia, pero no de un diagnóstico de preeclampsia, probablemente relacionada con un diagnóstico insuficiente de la preeclampsia en poblaciones de mujeres sin vigilancia prenatal completa16. Raza En las mujeres pertenecientes a la categoría de Afro-Caribe o Sur se ha demostrado que, junto con las mujeres de

origen asiático, presentan un mayor riesgo en comparación con las mujeres caucásicas15. Las mujeres afroamericanas con PE severa demuestran presiones sanguíneas más altas y requieren más tratamiento antihipertensivo, mientras que las mujeres caucásicas tienen una mayor incidencia de síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo plaquetas)17.

Índice de masa corporal y estatura Un gran estudio poblacional informó que ser de baja estatura (menor de 164 cm) predispone a un mayor riesgo de PE severa. Por otra parte, se conoce que las mujeres con sobrepeso u obesidad están en mayor riesgo de PE2. Un metaanálisis reciente concluyó que el sobrepeso/obesidad así como la adiposidad materna tiene asociación con una aumento del riesgo de la PE18. El aumento del IMC es un importante factor de riesgo para la PE leve y severa con un riesgo atribuible del 64%19. Condiciones médicas preexistentes La diabetes pregestacional (tipo 1 y tipo 2) es asociada con dos a cuatro veces mayor riesgo de PE20. Además, la diabetes pregestacional puede ser un contribuyente significativo a preeclampsia tardía en el posparto inmediato21. Lecarpentier y colaboradores, informaron que el 23% de las mujeres con hipertensión crónica estaban en riesgo de PE, y que la presión arterial media (MAP) mayor a 95 mmHg fue un buen predictor de dicho riesgo22. Una revisión sistemática reciente de Bramham y colaboradores informó que el riesgo relativo de superposición de PE en mujeres con hipertensión crónica fue casi ocho veces mayor que la preeclampsia en la población general de embarazadas23. Los resultados adversos neonatales como el parto prematuro (<37 semanas de gestación), bajo peso al nacer y muerte perinatal en este grupo de mujeres era de tres a cuatro veces más probable en las mujeres con PE23. Las mujeres con hipertensión crónica y diabetes pregestacional son ocho veces más propensas a desarrollar PE en comparación con mujeres sin algunas de estas condiciones24. La PE puede ocurrir con frecuencia en mujeres embarazadas con enfermedad renal crónica, nefropatía lupica, así como nefropatía diabética25. Un metaanálisis de 74 estudios que evalúan hiperlipidemia y riesgo de PE reportó que los niveles elevados de colesterol total, niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL)-C y niveles altos de triglicéridos son observados durante todos los trimestres del embarazo, mientras niveles más bajos de HDL-C se ven durante el tercer trimestre26. Número de gestaciones Un gran estudio poblacional informó que las mujeres nulíparas tenían un mayor riesgo de PE en comparación con las mujeres que ya han gestado y dado a luz (OR 3,6, IC 95%) 2.6-5.0)24. Un estudio de cohorte reciente informó que la nuliparidad aumentó significativamente el riesgo de PE de inicio tardío cuando se compara con la enfermedad de inicio temprano14.

Intervalo intergenésico Se han realizado análisis donde se evalúa el riesgo de las pacientes embarazadas a desarrollar PE dependiendo de su periodo intergenésico, como lo reportó Plasencia, donde la frecuencia de PE en las mujeres con intervalo intergenésico prolongado fue de 24% y en las de intervalo intergenésico no prolongado fue de 9%. La media del intervalo intergenésico en gestantes con preeclampsia fue de 68,8 meses y la media en gestantes sin preeclampsia fue de 54,4 meses27. Abortos involuntarios anteriores Un análisis de datos obtenidos del estudio noruego de cohortes de madre e hijo sugirió que puede haber un mayor riesgo de PE para mujeres con abortos involuntarios recurrentes (OR ajustado: 1,51; IC95%: 0,80-2,83), aunque esto no fue estadísticamente significativo. Hallazgos similares fueron informados en un estudio canadiense donde la historia del aborto previo no tuvo ningún efecto sobre el riesgo de PE. Sin embargo, para las mujeres que tenían abortos espontáneos recurrentes y tratamiento de fertilidad, se identificó un riesgo tres veces mayor de desarrollar PE en comparación con los controles24. Antecedente previo de preeclampsia Mujeres con antecedentes de preeclampsia en un embarazo anterior tenían un mayor riesgo de preeclampsia en el embarazo actual comparado con mujeres que hayan gestado sin preeclampsia previa (OR; 21,5; IC95%: 9,847,2). Esta asociación fue particularmente fuerte para inicio temprano, moderado y enfermedad grave. En mujeres con preeclampsia previa, un mayor riesgo se asocia con una edad gestacional más temprana. El riesgo de preeclampsia recurrente fue 12% para aquellas que anteriormente tuvieron un embarazo a término y aumentó a 40% para aquellos que dieron a luz antes de las 28 semanas de gestación24. Factores asociados al embarazo Las gestaciones múltiples son un factor de riesgo para el desarrollo de la PE28. El aumento de la masa placentaria durante una gestación gemelar puede conducir a un aumento de niveles circulantes de fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt1), que es un antiangiogénico circulante marcador del origen de la placenta, y puede jugar un papel importante en fisiopatología de la PE, especialmente en el inicio temprano29. Uso de tecnología de reproducción asistida Una revisión sistemática reciente informó que la tecnología de reproducción asistida (especialmente fertilización in vitro) se asoció con un mayor riesgo de hipertensión gestacional y PE en comparación con embarazos sin esta tecnología29. Resultados del estudio de cohorte CONARTAS informó que los trastornos hipertensivos ocurrieron en 5,9% de los embarazados con feto único y el 12,6% de los embarazos gemelares con reproducción asistida en

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comparación con 4,7% de los embarazos únicos y 10,4% de embarazos gemelares en embarazos espontáneamente concebidos30. Infecciones durante el embarazo Un estudio completo de casos y controles del Reino Unido informó que las prescripciones de antibióticos (incluidas como un sustituto de infección aguda) mostraron un riesgo significativo para PE (OR 1,28; IC95%: 1,14-1,44) así como las infecciones del tracto urinario propiamente dichas (OR 1,22; IC95%: 1,03-1,45), este riesgo se obtuvo después de controlar factores de confusión como la edad materna, enfermedad renal preexistente, diabetes y gestación múltiple31. Se ha informado que las mujeres con infección urinaria y aquellas con enfermedad periodontal tienen más probabilidades de desarrollar preeclampsia que mujeres sin estas infecciones, mientras que no ha habido asociación estadística entre otras infecciones maternas como clamidia, malaria, VIH tratado o no tratado y colonización por estreptococos del grupo B con el riesgo de PE32. Factores paternos Los estudios epidemiológicos sugieren que el riesgo de la PE se duplica si la mujer tiene un compañero mayor a 45 años de edad. Esto puede ser resultado del mayor daño de los espermatozoides debido a mutaciones genéticas que ocurren con el envejecimiento o factores ambientales tales como la exposición a la radiación y el calor2. Hábitos maternos Se sabe que fumar cigarrillos tiene efectos adversos en todos los órganos y sistemas. Sin embargo, una revisión sistemática de 48 estudios epidemiológicos informó que fumar durante el embarazo reduce a la mitad el riesgo de PE. Este efecto protector fue visto constantemente, independientemente de la paridad y la gravedad de la enfermedad. La fisiopatología de esta relación no está bien establecida. Sin embargo, se propone que fumar puede tener efectos sobre los factores angiogénicos, función endotelial y el sistema inmune, que pueden contribuir a reducir el riesgo de preeclampsia. En un intento de establecer la causalidad entre el tabaquismo y la preeclampsia, los datos del registro nacional sueco de nacimientos mostraron que fumar en dos embarazos seguidamente reduce a la mitad el riesgo de preeclampsia, en comparación con las mujeres que no fumaron33. No se han encontrado asociaciones significativas observadas entre el uso de tabaco sin humo y la hipertensión asociada al embarazo en varios estudios34. No obstante estos hallazgos no pueden ser generalizados, puesto que debe evaluarse de manera acusada el impacto sobre el riesgo beneficio que tendría exponer a las pacientes al tabaco con tal de producir una reducción estadística del riesgo de preeclampsia. Por lo tanto dicho estudio no debe ser considerado como patrón de oro, y resulta necesaria la realización y ejecución de mayor cantidad de estudios sobre nuestras poblaciones.

La actividad física se ha implicado en la fisiopatología de la PE, se recomienda ejercicio y actividad física durante el embarazo para mejorar la salud materna. En su revisión sistemática, Kasavara y colaboradores reportaron que la actividad física tenía un efecto protector sobre el desarrollo de la PE (OR 0,77; IC95%: 0,64-0,91), mientras que este efecto no se observó en el estudio de cohortes (OR 0,99, IC95%: 0,93-1,05)35. Sin embargo, un metanálisis reciente realizado por Aune y colaboradores informó que aquellas mujeres que se involucraron en altos niveles de actividad física antes del embarazo y continuaron haciéndolo durante el embarazo temprano, tuvieron menor probabilidad (en un 35% y 21%, respectivamente) de desarrollar PE, en comparación con aquellos que participaron en bajos niveles de actividad física36. La exposición a la luz solar también en algunas series se ha considerado un factor modificador de la enfermedad, que en ocasiones más que un hábito puede ser comprometido por la ubicación geográfica, ya que aumenta la síntesis de vitamina D a nivel cutáneo evitando su deficiencia. El déficit de vitamina D se ha informado comúnmente en mujeres y ha sido investigado para evaluar su enlace con la preeclampsia. Han habido resultado controversiales y en conflicto con respecto a las concentraciones séricas de 25-hidroxi vitamina D y el riesgo subsiguiente de desarrollar PE, debido principalmente al tamaño de las muestras que por lo general son pequeñas. Un reciente estudio de casos y controles hizo un comunicado que en la maternidad, la deficiencia de vitamina D definida como 25-hidroxi vitamina D <30 nmol/L, se asoció con el doble del riesgo de PE cuando se comparó con las madres con concentraciones >50 nmol/L37. Examen clínico: presión arterial materna La presión arterial, que constituye la base del diagnóstico para la PE en todas las directrices internacionales, es medida de forma rutinaria durante el embarazo38. La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá (SOGC) recomienda la medición de la presión utilizando un esfigmomanómetro de mercurio, una dispositivo de PA automatizado validado o un dispositivo aneroide calibrado28. Como la PA alta es una indicación del aumento de la resistencia vascular observada en la PE, han habido estudios que examinan el valor de la PA utilizando presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, o índices de MAP para la predicción de preeclampsia39. Examen de orina La proteinuria se mide de forma rutinaria durante el embarazo, especialmente en mujeres con hipertensión de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación para establecer diagnóstico de PE28. La enfermedad renal subyacente es un riesgo clínico reconocido para PE y, como tal, el registro de proteinuria temprana en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de padecer esta patología. Por otra parte, las células epiteliales glomerulares (podocitos)

Como resultado de la disfunción renal (disminución de la tasa de filtración glomerular) que ocurre en la PE, hay un aumento en el suero de creatinina y disminución de calcio, por lo tanto, una disminución en relación calcio/creatinina ha sido reportada en algunos estudios. Vahdat y colaboradores, analizaron el valor predictivo y la precisión de la relación de calcio/creatinina en la orina de 150 mujeres durante el segundo trimestre tardío. Usando un punto de corte valor de 0.071 en este estudio, la relación calcio/ creatinina fue un mal predictor de preeclampsia43. Marcadores de ultrasonido La ecografía Doppler es una técnica no invasiva, y, en este contexto, se usa para estudiar el útero placentario, circulación y cambios en la resistencia al flujo sanguíneo. El cambio de flujo se puede medir como índice de pulsatilidad (IP) o índice de resistencia (IR)44. A medida que progresa un embarazo sin complicaciones, la resistencia al flujo sanguíneo en las arterias uterinas disminuye con la gestación debido a la invasión de las arterias espirales por los trofoblastos44. La revisión realizada por Cnossen y colaboradores evaluó la precisión del Doppler de la arteria uterina para predecir PE en mujeres de bajo y alto riesgo. 74 estudios que informaron a la arteria uterina en el primer y/o segundo trimestre fueron incluidos en la revisión. La revisión concluyó que la velocimetría Doppler de

la arteria uterina era más precisa en el segundo trimestre para la predicción de PE que en el primer trimestre y el IP con muescas tuvo la mejor precisión predictiva para la PE en mujeres de bajo riesgo. La revisión fue limitada por los diferentes índices de Doppler utilizados por el estudio y en conclusión, el IP del Doppler de la arteria uterina puede ser un predictor moderado de PE45. Sin embargo, debido a inconsistencias informadas en los estudios, es necesario realizar nuevas investigaciones bajo directrices en común.

Conclusiones

están involucradas en el mantenimiento de la función y la estructura de la barrera de filtración en el riñón40. Como una consecuencia de la disfunción endotelial e interrupción de la barrera de filtración selectiva en el riñón asociado con preeclampsia, estas proteínas de podocitos que incluyen podocina, nefrina, sinaptopodina y podocalicina, pierden su capacidad funcional y se eliminan en la orina (es decir, podocituria)41. La podocituria se expresa como relación podocitos/ creatinina y se ha demostrado que está asociado con la manifestación de la disfunción renal en mujeres con PE40. Un estudio de casos y controles de Kelder y colaboradores, analizaron niveles de mRNA en orina materna de tres marcadores de podocitos (VEGF, nefrina y podocina), utilizando la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (análisis basado en PCR). Las mediciones de orina fueron recolectadas a principios del tercer trimestre. Ninguno de los tres marcadores de podocitos fueron predictores potentes de PE de forma independiente, pero una combinación de todos los marcadores mostraron un rendimiento moderado en la predicción de la ocurrencia de PE40. Craici y colaboradores examinaron la precisión predictiva de podocituria en el segundo trimestre usando solo podocina como marcador en una cohorte prospectiva. En contraste con el estudio de Kelder y colaboradores, este estudio informó 100% de sensibilidad (95% IC 78-100) y 100% de especificidad (95% CI 92-100) en predicción de PE, usando tinción con podocina de muestras de sangre y orina. Además, este estudio informó una fuerte relación positiva para predecir la ocurrencia de cualquier trastorno hipertensivo del embarazo42.

a preeclampsia constituye un problema de salud importante durante el embarazo. Es fundamental la identificación de los riegos y valores de predicción temprana de preeclampsia como método de prevención primaria; de igual manera, es fundamental conocer cada uno de ellos en el momento de la evaluación integral de la paciente embarazada. De los métodos previamente descritos, cada uno tiene un valor predictivo distinto y representa un grado de riesgo diferente, por lo cual es imperante la realización de una valoración completa, precisa y detallada de cada uno de ellos con el fin de estadificar correctamente a la paciente y realizar un seguimiento más estricto en aquellas que presenten varios factores de manera conjunta. Se necesitan estudios más completos y que posean las características adecuadas para continuar las investigaciones con respecto a la etiología de la preeclampsia velando por un tratamiento oportuno y mejora de la morbimortalidad en estas pacientes.

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Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018

M edición del canal lumbar mediante tomografía computarizada en población adulta

Measurement of the lumbar canal by computed tomography in the adult population

Resumen

Wilter Xavier Peñafiel Cortez, MD1*, Elias Antonio Cevallos Quintero, MD1, Edgar Emilio Guamán Novillo, MD1, José Fernando Correa Vega, MD1, Silvia Patricia Muñíz Salazar, MD2, José Fernando Hidalgo Román, MD3, Diego Alfredo Campoverde Coronel, MD4,5, María Gratzia Ordoñez Suquilanda, MD6 1 Médico Postgradista Ortopedia y Traumatología. Universidad San Francisco de Quito - Hospital General Luis Vernaza. República del Ecuador. 2 Médico. Hospital General Luis Vernaza. Guayaquil. República del Ecuador. 3 Médico. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. República del Ecuador. 4 Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. Hospital General Luis Vernaza. Guayaquil. República del Ecuador. 5 Docente Postgrado Ortopedia y Traumatología. Universidad San Francisco de Quito - Hospital General Luis Vernaza. República del Ecuador. 6Médico General. Universidad de Especialidades Espíritu Santo. República del Ecuador. *Autor de correspondencia: Wilter Xavier Peñafiel Cortez, MD. Médico Posgradista Ortopedia y Traumatología. Universidad San Francisco de Quito - Hospital General Luis Vernaza. República del Ecuador. Teléfono: 0991522970 Correo electrónico: xavier-penafiel@hotmail.es

Introducción: Una de las causas de dolor lumbar es la estenosis del canal espinal lumbar, la cual es una condición en la que las dimensiones anteroposterior y lateral de la porción ósea del canal lumbar son inferiores a la normal según el género, edad y la talla, siendo esta considerada una de las causas de lumbalgia en la población adulta. La medición del canal lumbar mediante tomografía axial computada ha demostrado ser un medio útil para valorar esta patología. Por lo que el objetivo del presente estudio fue calcular el diámetro aproximado del canal lumbar en la población de adultos sanos del Hospital General Luis Vernaza de la ciudad de Guayaquil-Ecuador. Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en 100 sujetos adultos de la consulta externa del Hospital General Luis Vernaza durante un periodo de estudio comprendido del 1 de enero de 2017 al 31 de julio de 2017. Se realizó la medición en cortes tomográficos de los diámetros anteroposterior y transversal del canal lumbar óseo desde L1 hasta L5. Se utilizó estadística descriptiva por medio de frecuencias,

porcentajes, medias, desviaciones estándar, valores mínimos y máximos. Resultados: La edad media fue 41,9±7,93 años (rango 20-50 años), la talla fue 161±10 cm (rango 134-182 cm), el género femenino fue el más predominante con 61% (n=61). La media transversa predominante fue en L1 con 18,68±2,68 mm, al igual que la media antero-posterior con 16,23±2,57 mm. Por estratificación de la edad, el mayor promedio del diámetro transversal se encontró en L1. Los valores incrementaron conforme se aumentó de estatura. Conclusiones: El segmento L1 presentó el mayor diámetro transversal según edad y estatura. Resulta importante conocer los valores normales de los diámetros del canal lumbar de los adultos ecuatorianos que permita un diagnóstico más certero y precoz de las patologías raquimedulares ajustado a nuestra población. Palabras claves: Dolor lumbar, estenosis, canal lumbar, diámetro transverso, tomografía computada.

Abstract

Introduction: One of the causes of lumbar pain is lumbar spinal canal stenosis, in which the anteroposterior and lateral dimensions of the lumbar canal bone are lower than normal according to gender, age and height. This is considered one of the causes of low back pain in the adult population. Measurement of the lumbar canal by computed tomography has proved to be a useful means to assess this pathology. Therefore, the purpose of this study is to estimate the approximate diameter of the lumbar canal in the healthy adult population of the Luis Vernaza General Hospital in the city of Guayaquil-Ecuador. Materials and methods: An observational, descriptive and cross-sectional study was performed in 100 subjects, from the external consultation of Luis Vernaza General Hospital during a study period from January 1, 2017 to July 31, 2017. Measurements were made in tomographic sections of the anteroposterior and transverse diameter of the lumbar bone canal from L1 to L5. Descriptive statistics were used by frequencies, percentages, means, standard deviations and range.

Results: Mean age was 41.9±7.93 years (range 20-50 years), height 161±10 (range 134-182 cm), female gender was more prevalent 61% (n= 61). The predominant transverse mean was L1 with 18.68±2.68 mm, and the predominant anteroposterior mean was L1 16.23±2.57 mm. By stratification of age, the highest average transverse and anteroposterior diameter was found in L1. The values were directly proportional with height Conclusions: Segment L1 had the largest transverse diameter according to age and height. It is important to know the normal values of the diameters of the lumbar canal of Ecuadorian adults that allows a more accurate and early diagnosis of the spinal pathologies adjusted to our population.

Introducción

Keywords: Lumbar pain, stenosis, lumbar canal, transverse diameter, computed tomography.

a estenosis espinal lumbar es una condición en la cual las dimensiones anteroposterior y lateral de la porción ósea del canal lumbar son inferiores a la normal según el género, edad y talla y es considerada una de las causas de lumbalgia en la población adulta, siendo más común en las personas mayores debido a los cambios degenerativos1,2. Ante las complicaciones que tiene esta patología a nivel funcional en el individuo con la consiguiente reducción de la calidad de vida, resulta importante su diagnóstico precoz que permita un manejo oportuno. En la actualidad el diagnóstico

se ha visto facilitado por estudios de imágenes avanzados y debido al envejecimiento de la población su incidencia ha aumentado en los últimos años3,4. Según estudios realizados en varios países, existe una variación entre las poblaciones en lo referente a los rangos del canal espinal. Es así como existe la posibilidad de llevar a cabo un diagnóstico temprano en aquellas personas que tengan diámetros inferiores a los valores normales tras determinar los mismos, considerando que ésta es la etiología principal de radiculopatías espinales causadas por estenosis del canal espinal5. Las manifestaciones de la estenosis congénita del canal lumbar son más frecuentes en hombres en la 2ª y 3ª década. El síndrome de estenosis espinal afecta de manera predominante a pacientes de entre la 5ª y 6ª década de vida. La evaluación del tamaño del canal es un procedimiento diagnóstico importante ya que pacientes sin síntomas lumbares poseen diámetros foraminales y sagitales más amplios a nivel de S1 que aquellos con síntomas lumbares6. Las condiciones más comunes de estenosis del canal lumbar son adquiridas. Al disminuir el ángulo interlaminar, el receso lateral se estrecha por la hipertrofia de las facetas inferiores. Asimismo, una causa probable de estenosis es la hipertrofia del ligamento amarillo3,7. La estenosis espinal puede clasificarse en dos tipos: congénito o del desarrollo y la segunda de tipo adquirida8,9. La estenosis adquirida puede deberse a múltiples causas, tales como la estenosis degenerativa, congénita y combinada. Un diámetro medio sagital del canal lumbar menor a 13 mm indica estenosis relativa, mientras que de ser menor a 10 mm en una tomografía axial computarizada (TAC), es indicativo de estenosis absoluta10. Una relación deficiente entre el tamaño del saco dural y el tamaño del canal óseo fue propuesta como hipótesis causal por Schonstrom y colaboradores, quienes midieron mediante TAC el diámetro transversal en pacientes con estenosis, reportando que éste fue de 89.6 mm2 – 35.1 mm2, a diferencia de personas sanas que presentaron un diámetro de 178 mm2 - 50 mm2. A partir de dichos hallazgos llegaron a la conclusión de que la compresión de la cauda equina, específicamente de su diámetro transversal menor a 75mm2, podría causar el aumento de la presión en la zona circundante a las raíces nerviosas11. Al momento de interpretar las imágenes de TAC, las tasas de falsos positivos suelen ser altas, de ahí la importancia de hacer la correlación de los hallazgos clínicos con la imagen anatómica para identificar aquellos pacientes que presentan estenosis lumbar e indicar las pautas terapéuticas de forma temprana11. Ante esta situación se realizó el presente estudio con el objetivo de caracterizar las mediciones del canal lumbar en adultos del Hospital General Luis Vernaza de Guayaquil-Ecuador.

e realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal para conocer los valores normales de los diámetros transversal, anteroposterior y medio sagital mediante TAC. Para tal efecto se hizo una revisión de la estadística de los estudios efectuados por el Centro de Diagnóstico por Imágenes (CDI), los cuales se realizaron en el equipo de TAC marca Philips® Ingenuity de 128 cortes. Se incluyeron 100 sujetos del área de consulta externa del Hospital General Luis Vernaza de la ciudad de Guayaquil-Ecuador, durante un período de estudio comprendido del 1 de enero de 2017 al 31 de julio de 2017. Los criterios de inclusión fueron pacientes con un rango de edad de 18 a 50 años, sin patología traumática conocida a nivel de columna lumbar y pacientes que hayan aceptado participar en el presente estudio. Los criterios de exclusión fueron traumas previos, fractura o cirugía, historia de cualquier tipo de síntoma neurológico o déficit motor en las extremidades inferiores, tumor o metástasis en la región lumbar o de la médula espinal, claustrofobia o embarazo. Los exámenes fueron realizados usando un tomógrafo multicorte Philips Ingenuty, el corte contó con variaciones desde los 5 mm de grosor hasta las reconstrucciones mul-

tiplanares realizadas a 3 mm para todos los niveles lumbares. Este estudio se enfocó en la medición de los niveles lumbares de L1 a L5. Se empleó estadística descriptiva, con medias y desviación estándar para variables cuantitativas y porcentajes y frecuencias para variables cualitativas. Los datos fueron analizados utilizando el software SPSS 22.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).

Resultados

Materiales y métodos

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018

el total de 100 pacientes, el 61% (n=61) correspondió al sexo femenino y 39% (n=39) al sexo masculino. El 11% (n=11) tuvo 20-30 años, 26% (n=26) presentó 31-40 años y 63% (n=63) tuvo una edad entre 41 a 50 años. La edad media fue 41,9±7,93 años (rango 20-50), la talla promedio de los sujetos fue de 161±10 cm (rango 134-182 cm). Respecto al canal lumbar por segmento, la media predominante se encontró en L1 con el diámetro transversal de 18,68+2,68 mm y antero-posterior de 16,23±2,57 mm, Tabla 1. En lo referente al canal lumbar por estratificación de edad, se encontró un similar comportamiento, siendo la media más alta de 19 mm en L1 en los diferentes grupos etarios, Tabla 2. Las características en el canal lumbar por talla estratificada se muestran en la Tabla 3.

Tabla 1. Diámetro del canal lumbar por segmentos. Diámetros del canal lumbar Transversal (mm) L1 L2 L3 L4 L5 Anteroposterior (mm) L1 L2 L3 L4 L5

Media

IC95%

18,68 18,12 16,86 15,86 14,59

2,68 2,54 2,59 2,62 2,72

(18,15-19,21) (17,62-18,62) (16,34-17,38) (15,34-16,38) (14,05-15,13)

16,23 15,81 14,92 14,18 13,54

2,57 2,08 2,66 2,32 2,13

(15,69-16,77) (15,32-16,3) (14,42-15,42) (13,63-14,73) (12,98-14,1)

Tabla 2. Diámetro del canal lumbar por grupos de edad. Diámetro del canal lumbar

20-30 años

31-40 años

Mínimo Máximo Media

41-50 años

Media

Mínimo Máximo Media

Mínimo Máximo

Transversal (mm)

Tabla 3. Diámetros del canal lumbar según la clasificación de la talla Diámetro del canal lumbar

130-159 cm

160-179 cm

Media

Mínimo Máximo Media

≥180 cm

DE Mínimo Máximo

Media

Mínimo

Máximo

Transversal (mm)

Anteroposterior (mm)

Discusión

a estenosis del canal lumbar puede causar síntomas como claudicaciones neurológicas y dolor, especialmente a nivel dorsolumbar y extremidades inferiores5. Se han realizado estudios en distintas poblaciones en lo referente a las dimensiones del canal lumbar, encontrándose que la evidencia sugiere que podrían haber mínimas diferencias antropométricas entre los grupos estudiados3. En este estudio se demostró que en esta población, el sexo femenino fue más predominante en comparación con el sexo masculino. Mostrando una edad media de 41,9+7,93 años y una talla media de 161+10 cm. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes tuvieron una edad correspondiente a los adultos jóvenes y una altura promedio para nuestra población. Con respecto al cálculo del diámetro medio transversal del canal espinal lumbar en sujetos adultos normales, se observó una disminución constante desde L1 a L5, en ambos sexos, por grupos etarios y de estatura. A diferencia de lo reportado por Bhaumik y colaboradores quienes llevaron a cabo un estudio en India, en donde el diámetro transversal lumbar aumentaba progresivamente desde L1 a L512. El diámetro anteroposterior, el cual es esencial en el diagnóstico de estenosis del canal lumbar, mostró valores diferentes a los observados por Torres y colaboradores en un estudio realizado en 50 pacientes mejicanos, en el cual la media del diámetro anteroposterior en L3 fue de 7,7 mm, considerablemente menor al obtenido en el presente estudio13. Estas variaciones afirman la importancia que tiene la evaluación de los parámetros morfológicos propios para cada población.

En los diferentes grupos etarios que oscilaron entre los 20 y 50 años, el grupo de 41 a 50 años de edad fue el de mayor población con 63%, mostrando un comportamiento similar en cuanto a los promedios del diámetro transversal para los distintos niveles; sugiriendo que las dimensiones del canal permanecen constantes entre los 20 y 50 años. Mientras que un estudio realizado en Suiza por Monier y colaboradores, se observó que los pacientes más jóvenes presentaron canales espinales más pequeños, lo cual puede deberse a factores perinatales que probablemente no sean tan prevalentes en nuestra población, como lo es la edad materna avanzada14. Por último, es importante acotar que existe una tendencia al aumento entre los diámetros estudiados y la altura de los sujetos; ya que en los resultados se observó que, en los individuos de mayor altura, las dimensiones fueron mayores comparados con aquellos de una estatura más baja. Este comportamiento también fue descrito por Jezieniecki Fernández en un estudio de cohortes histórico en 100 pacientes donde se reportó una correlación positiva entre todos los diámetros vertebrales y la talla15. Estos hallazgos abren la posibilidad de estandarizar valores de referencia ajustados a la estatura del paciente, en la búsqueda de obtener diagnósticos más certeros en relación al estrechamiento del canal espinal lumbar. Además, debido a las diferencias encontradas con estudios realizados en otras poblaciones, cobra mayor importancia determinar los valores normales de los diámetros lumbares, trasversales o anteroposteriores en búsqueda de establecer un diagnóstico asertivo de estenosis vertebral en nuestra población, para así poder iniciar una conducta terapéutica temprana y adecuada a las necesidades del paciente.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018 the Wakayama Spine Study. Osteoarthritis Cartilage. 1 de octubre de 2012;20(10):1103-8.

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Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

w w w. r ev i s ta h i p e r te n s i o n . c o m . ve w w w. r ev i s ta d i a b e te s . c o m . ve w w w. r ev i s ta s i n d r o m e . c o m . ve w w w. r ev i s ta av ft. c o m . ve

aloración funcional postquirúrgica en pacientes con diagnóstico de hallux valgus tratados con técnica mínimamente invasiva en el Servicio de Traumatología Hospital Luis Vernaza, durante el año 2017 18

Post-surgical functional assessment in patients with diagnosis of hallux valgus treated with minimally invasive technique in the Traumatology Service of Luis Vernaza Hospital, during 2017

Resumen

Elías Antonio Cevallos Quintero, MD1*, Edgar Emilio Guamán Novillo, MD1, José Fernando Correa Vega, MD1, Wilter Xavier Peñafiel Cortez, MD1, Aldo Andrés Rimassa Naranjo, MD2, Erika Verónica González Pisco, Lcda3, Johnny Bermeo Fuentes, MD4,5, María Gratzia Ordoñez Suquilanda, MD6 1 Médico Postgradista Ortopedia y Traumatología. Universidad San Francisco de Quito - Hospital General Luis Vernaza. República del Ecuador. 2 Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital Universitario de Guayaquil. República del Ecuador. 3 Licenciada en Laboratorio Clínico. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital IESS de Durán. República del Ecuador. 4 Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. Hospital General Luis Vernaza. Guayaquil. República del Ecuador. 5 Docente Postgrado Ortopedia y Traumatología. Universidad San Francisco de Quito - Hospital General Luis Vernaza. República del Ecuador. 6 Médico General. Universidad de Especialidades Espíritu Santo. República del Ecuador. *Autor de correspondencia: Elias Antonio Cevallos Quintero, MD. Médico Posgradista Ortopedia y Traumatología. Universidad San Francisco de Quito - Hospital General Luis Vernaza. República del Ecuador. Teléfono: 0985883767 Correo electrónico: eliascevallosdr@hotmail.com

Introducción: El hallux valgus se debe a una deformación evolutiva del primer segmento metatarso-digital del pie, viéndose afectados por tanto el primer metatarsiano junto con sus dos sesamoideos, lo que produce un cuadro más complejo que una simple deformidad estética. Por lo tanto, el presente estudio tuvo por objetivo valorar la evolución de los pacientes con el diagnóstico de hallux valgus tratados con técnica mínimamente invasiva. Materiales y métodos: Se realizó un estudio prospectivo de cohorte en una serie de 21 pacientes con diagnóstico de hallux valgus moderado y severo que acudieron al Hospital Luis Vernaza en un período de 6 meses comprendido desde enero hasta julio del 2017. Se utilizó la escala de valoración funcional de la American Orthopeadic Foot and Ankle Society Score (AOFAS). Resultados: Del total de 21 pacientes el 31,1% (n=8) fueron hombres y 61,9% (n=13) mujeres con una edad promedio de 47,2 años. El 71,43% tuvo una valoración

global AOFAS “buena”; el dolor fue clasificado como leve en el 61,90%. Las mujeres tuvieron una mayor frecuencia de dolor leve (69,23%) que los hombres (50,0%). Los pacientes con una buena evolución presentaron un 80% de dolor leve, mientras que los pacientes con una mala evolución tuvieron dolor moderado en el 100% de los casos. Conclusiones: La cirugía mínimamente invasiva es eficaz para el tratamiento de hallux valgus, dejando de lado las complicaciones que pueden existir no por el tipo de intervención, sino por la destreza quirúrgica de quien la ejecuta. Se produce mejoría del dolor después de la intervención quirúrgica, con una acentuada mejoría en las mujeres, así como se define que el mayor porcentaje de pacientes que son intervenidas son del sexo femenino, concordando con la fisiopatología de la enfermedad en su relación con el uso del calzado. Palabras claves: Hallux valgus, pie, juanetes, cirugía mínimamente invasiva.

Abstract

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018

Introduction: The hallux valgus is due to an evolutionary deformation of the first metatarsus-digital segment of the foot. The first metatarsal along with its two sesamoids are affected, which produces a more complex picture than a simple aesthetic deformity. Therefore, the present study aimed to assess the evolution of patients with the diagnosis of hallux valgus treated with minimally invasive technique. Materials and methods: A prospective cohort study was conducted in a series of 21 patients diagnosed with moderate and severe hallux valgus who attended the Luis Vernaza Hospital in a period of 6 months from January to July 2017. The scale of Functional assessment of the American Orthopedic Foot and Ankle Society Score (AOFAS) was used. Results: Of the total 21 patients, 31.1% (n=8) were men and 61.9% (n=13) women with an average age of 47.2 years. 71.43% had a “good” AOFAS overall rating; the pain was classified as mild at 61.90%. Women had a higher frequency of mild pain (69.23%) than men (50.0%). 80% of patients with good evolution presented mild pain, while patients with a poor evolution had moderate pain in 100% of the cases Conclusions: Minimally invasive surgery is effective for the treatment of hallux valgus, leaving aside complications that may exist not because of the type of intervention, but because of the surgical skill of the person performing it. There is improvement of pain after surgery, with marked improvement in women, and it is defined that the largest percentage of patients who are operated on are female, consistent with the pathophysiology of the disease and its relationship with the use of footwear.

Introducción

Keywords: Hallux valgus, foot, bunions, minimally invasive surgery.

l hallux valgus, conocido popularmente como juanete, se debe a una deformación evolutiva del primer segmento metatarso-digital del pie, viéndose afectados por tanto el primer metatarsiano junto con sus dos sesamoideos, lo cual produce un cuadro más complejo que una simple deformidad estética1-3. La primera ocasión en que se asigna a esta deformidad el nombre de hallux valgus se debe a Hueter en 1871 y, posteriormente, en 1876 y 1881, Morton y Reverdin, proponen por primera vez su tratamiento quirúrgico4,5. Según investigadores de la universidad de La Trobe (Australia) y de Keele (Reino Unido) en un estudio llevado a cabo en

2831 sujetos, al menos un tercio de ellos presentaron juanetes, sobre todo en mujeres entre los 40 y los 60 años, lo cual relacionaron con la utilización del calzado6. El comportamiento de esta patología es modificado por el sexo, siendo más prevalente en las mujeres7,8. Aproximadamente el 23% de los adultos entre 18 a 65 años padece de hallux valgus, así como el 35,7% de los adultos mayores de 65 años9,10. Existen diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de dicha patología, existiendo controversia sobre las ventajas entre los distintos tipos de abordaje11. Las osteotomías y acortamientos de la primera falange, a menudo sumadas a intervenciones de partes blandas tales como la tenotomía del aductor y el cerclaje fibroso, constituyen los tiempos quirúrgicos utilizados con mayor frecuencia. Con el pasar de los años, las técnicas quirúrgicas han ido avanzando y aumentando su complejidad12,13 Sin embargo, se debe estudiar cada caso de forma individualizada, considerando la importancia de utilizar los instrumentos adecuados, lo cual abarca micromotores y pequeños fragmentos de material de osteosíntesis. Asimismo, hay que tomar en cuenta el tiempo en cual se realizará la cirugía y garantizar un medio ambiente estable para así tener las mayores probabilidades de éxito tras el procedimiento14,15. En nuestro medio se dispone de poca documentación sobre la eficacia de la técnica quirúrgica mínimamente invasiva en el tratamiento del hallux valgus, no obstante, varias escuelas españolas, argentinas y mexicanas han desarrollado dicha técnica con el paso de los años. La cirugía mínimamente invasiva se presenta como una pauta de tratamiento atractiva debido a que es realizada de forma ambulatoria, implica menores gastos en salud y va acorde a las tendencias actuales en cirugía en la actualidad. En Ecuador, no existe información específica en torno a esta patología, siendo común en las consultas externas y los tratamientos van desde el conservador hasta el quirúrgico. Sin embargo, por la extensa gama de tratamientos quirúrgicos, son muy pocos los registros sobre los resultados funcionales posquirúrgicos, por lo que se decidió aplicar la escala AOFAS (de las siglas, American Orthopeadic Foot and Ankle Society Score) el cual fue descrito en 199416-19, para caracterizar la evolución funcional postquirúrgica en los pacientes con hallux valgus moderado y severo intervenidos con cirugía mínimamente invasiva en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil-Ecuador.

Se utilizaron las proyecciones radiológicas dorso-plantares y laterales con apoyo completo, para su valoración pre y postquirúrgica, con la toma de medidas como el ángulo intermetatarsiano, el ángulo formado por la intersección del eje del primer metatarsiano con el eje del segundo metatarsiano tomando como referencia sus valores normales de 7 a 9 grados, y el ángulo del hallux valgus, formado por la intersección del eje del primer metatarsiano con el eje del hallux cuyos valores normales son de 10 a 15 grados20. Se realizó una evaluación clínica objetiva mediante la escala AOFAS para evaluar la satisfacción del paciente después del procedimiento. Dicha escala evalúa en base a 100 puntos, asignándole 40 puntos al dolor, 10 puntos a la limitación de la actividad, 10 puntos a requerimientos de calzado, 10 puntos a la movilidad de las articulaciones metatarsofalángica y 5 puntos interfalángica, 5 puntos a la presencia de callo y 15 puntos a la alineación. Clasificándose como “bueno” (≥83 puntos); “moderado” (66 a 82 puntos) y “malo” (<66 puntos)16,18,19. Se mantuvo la confidencialidad de la información y no se utilizó para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Las respuestas del cuestionario AOFAS fueron codificadas usando un número de identificación y, por lo tanto, fueron anónimas, protegiendo estrictamente la privacidad de los pacientes que aceptaron participar en el presente estudio mediante la firma de su consentimiento informado. Se utilizó el sistema informático Epi-info para la elaboración e interpretación de los análisis estadísticos. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y relativas (porcentaje).

Resultados

Materiales y métodos 20

e realizó un estudio prospectivo y descriptivo, en una serie de 21 pacientes con diagnóstico de hallux valgus moderado y severo que acudieron al Hospital Luis Vernaza, comprendido entre los meses enero y julio del 2017. Todos los pacientes fueron previamente tratados con medidas conservadoras como el uso de ortesis, medicación antiinflamatoria y modificación del calzado. Los criterios de exclusión fueron la presencia de hallux rigidus, cirugía previa, inmadurez esquelética y problemas cutáneos locales. Los pacientes estudiados tuvieron un seguimiento de 6 meses, en los cuales se evaluó de manera integral la presencia de dolor y complicaciones.

e evaluaron 21 pacientes, de los cuales 8 fueron hombres (31,1%) y 13 mujeres (61,9%) con una edad promedio de 47,2 años. La escala global AOFAS presentó un valor postquirúrgico “bueno” en el 71,43% de los pacientes; “moderado” en el 23,81%; siendo menos frecuente el resultado “malo” con 4,76%. En cuanto a la escala de dolor (AOFAS), hubo una mejoría del dolor después de la cirugía, con resultados de dolor leve en el 61,90% de los pacientes, resultados de dolor moderado en solo el 38,10% de los pacientes, y ninguno de los pacientes presentó exacerbación del dolor en el postquirúrgico. La puntuación del dolor en el postquirúrgico mediato fue de 20,5 puntos, al mes de 32,7 puntos y a los 6 meses de 37,5 puntos. A los 6 meses de la intervención el uso de calzado habitual tuvo un promedio de 7 puntos y la capacidad para realizar las actividades diarias tuvo una puntuación pre-quirúrgica de 5,4 puntos y a los 6 meses de 9 puntos. Las mujeres presentaron una mayor frecuencia de dolor leve con 69,23% comparado al sexo masculino que presentó una similar proporción de dolor 50% leve y 50% moderado, Tabla 1. En cuanto a la distribución del dolor de acuerdo a la clasificación de la escala global AOFAS, se observó que aquellos pacientes con una valoración “buena” tuvieron un 80,0% de dolor leve y 20% moderado; los pacientes con una valoración “moderada” tuvieron un 80% dolor moderado y el 100% de los pacientes con una valoración “mala” tuvieron dolor moderado, Tabla 2. Tabla 1. Clasificación del dolor de acuerdo al sexo de los pacientes con hallux valgus a los 6 meses de la intervención con técnica mínimamente invasiva Hombres

Mujeres

Total

Leve

50,00

69,23

61,90

Moderado

50,00

30,77

38,10

Exacerbación

Total

100,00

Clasificación del dolor

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018

dolor, lo cual tiene gran relevancia ya que el sexo femenino es el que presenta con mayor frecuencia esta afectación, mencionándose como una posible causa el uso de calzado femenino en este grupo24. Esto se refleja al evaluar la escala AOFAS, donde en los resultados del uso de calzado habitual a los 6 meses de la intervención tuvo un promedio de 7 puntos de un total de 10 puntos; asimismo la capacidad para realizar las actividades diarias también fue satisfactoria, ya que se encontró una puntuación prequirúrgica de 5,4 puntos y a los 6 meses fue de 9 puntos de un total de 10 puntos.

Tabla 2. Clasificación del dolor de acuerdo a la valoración global AOFAS de los pacientes con hallux valgus en el postoperatorio mediato de la intervención con técnica mínimamente invasiva Dolor leve

Dolor moderado

Bueno

80,00

20,00

100,00

Moderado

20,00

80,00

100,00

Malo

100,00

Total

61,90

38,10

100,00

Total

Discusión

Valoración de la escala global AOFAS

entro de los resultados postoperatorios más importantes relacionados en la literatura se encuentran la capacidad para caminar sin presentar dolor y utilizar calzado habitual, éstos varían además de acuerdo a la edad y el sexo, existiendo reportes según los cuales los pacientes estarían dispuestos a someterse a una cirugía con 5% de mortalidad con el objetivo de eliminar el hallux valgus y las molestias que involucra21. En cuanto a las diferencias con respecto a la edad de presentación, se ha establecido una prevalencia del 23% en adultos entre 18 y 65 años de edad, la cual aumenta después de los 65 años, siendo esta de 35,7%, reportándose una distribución según sexo de 2:1 con predominio del sexo femenino22, estos datos son similares al presente estudio, donde incluso la proporción es más acentuada, describiéndose una relación de 3:1 a favor de las mujeres. En el presente estudio se encontró una mejoría clínica importante en cuanto al dolor utilizando la escala de medición de la AOFAS, donde la mayoría de los pacientes refirieron su dolor como leve (61,90%). Cabe destacar que se obtuvo un promedio de puntuación pos-quirúrgica mediata de 20,5 puntos, al mes de 32,7 puntos y a los 6 meses de 37,5 puntos, teniendo como máximo 40 puntos; similar a lo reportado por Crespo y colaboradores quienes en un estudio realizado en 108 personas, hallaron que el 76,5% de los pacientes reportaban sentirse satisfechos o muy satisfechos con los resultados obtenidos de la intervención quirúrgica mínimamente invasiva23. Las mujeres tuvieron una mayor frecuencia de dolor leve (69,23%) comparado con el sexo masculino (50%). Este comportamiento se ha descrito en la literatura, donde las mujeres muestran una mayor respuesta a la mejoría del

Dado los resultados satisfactorios encontrados, se puede plantear la incorporación de la técnica mínimamente invasiva en el manejo del hallux valgus sintomático para nuestra población. Entre las ventajas que se obtienen se incluyen el no requerir el ingreso a una clínica u hospital, menor dolor, las pequeñas incisiones reducen las posibles complicaciones y las cicatrices, egreso inmediato después de la intervención y se puede incorporar al trabajo en aproximadamente 28 días4. Por lo tanto, se recomienda la realización de mayor cantidad de estudios en el ámbito regional y nacional que validen el uso de esta intervención para el tratamiento de esta patología a fin de garantizar una mejor calidad de vida en nuestros pacientes.

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Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018

Tconrastornos cocleares y su relación enfermedades cardiometabólicas

Cochlear disorders and their relationship with cardiometabolic diseases

Resumen

Abstract

Alfredo Javier Valdiviezo Romero, MD1*, Amalia Elizabeth Valdiviezo Romero, MD1, Hernán Paúl Sánchez Peralta, MD1, Andrea Veronica Mendoza Conza, MD1, Juan José Solano Noblecilla, MD1, Sergio Oswaldo Villa Pérez, MD1, Juan Alfonso Guzmán Lozada, MD1 1 Médico. Ministerio de Salud Pública. República del Ecuador. *Autor de correspondencia: Alfredo Javier Valdiviezo Romero, MD. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Teléfono: 0995087138 Correo electrónico: ajvaldiviezor@gmail.com

n la actualidad las enfermedades cardiometabólicas conforman un factor de riesgo importante para el individuo que las padece, mientras su prevalencia sigue aumentando debido a los múltiples cambios que han surgido a raíz de la globalización así como a los cambios del estilo de vida, donde cada vez más personas pueden llegar a padecerlas. Entre las enfermedades cardiometabólicas más prevalentes se pueden nombrar, la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA) y las dislipidemias. Estas patologías se han asociado a cambios en el patrón auditivo, y diversos estudios se han enfocado en determinar su verdadera fisiopatología, en donde se ven cambios estructurales y/o funcionales, que en varios casos son comunes para estas 3 enfermedades cardiometabólicas. La DM ha sido relacionada principalmente con mantenimiento sostenido de los niveles de glicemia, lo cual conlleva a diferentes cambios dentro del sistema coclear porque a largo plazo suele condicionar deterioro auditivo del paciente tanto con DM1 como DM2, de igual manera su asociación con la HTA ha sido relacionada al mantenimiento de presiones aumentadas en el oído interno que son capaces de producir hemorragias y cambios en las estructuras de los vasos a este nivel; por último las dislipidemias presentan una fisiopatología menos precisa y se ha relacionado principalmente al aumento de la viscosidad de la sangre a nivel del oído y a una disminución del oxígeno que llega a éste. Todas estas teorías que se mencionan suelen coexistir en estas patologías, por lo cual deben estudiarse a profundidad para poder determinar el verdadero papel que tienen cada una de ellas dentro del sistema auditivo, con el fin de generar métodos de prevención y tratamiento oportuno en estas afecciones comunes capaces de causar daño auditivo. Palabras claves: Enfermedades cardiometabólicas, trastornos cocleares, odio interno, diabetes mellitus, hipertensión arterial.

urrently, cardiometabolic diseases are a risk factor for those who suffer them. Meanwhile, their prevalence rises due to the multiple changes that globalization has caused, with more people suffering from these diseases due to their lifestyle. Amongst the most prevalent, diabetes mellitus, hypertension and dyslipidemias can be mentioned. These pathologies have been associated with changes in audition patterns and diverse studies have focused on determining their true pathology. Structural and/or functional changes can be a common factor for these three diseases. The relation with Diabetes Mellitus has been made mainly through the sustained maintenance of glycaemia levels, which leads to changes inside the cochlear system, which in turn predisposes for long-term hearing deterioration in DM1 and DM2 patients. Similarly, its association with hypertension has been studied, observing rise in pressure inside the middle ear, which can cause hemorrhaging and structural changes in the vascularity of this level. In regards to dyslipidemias, its pathology is less precise and the more viscous characteristics of the blood in the ear and a decrease on its oxygen levels has been proposed. All of these theories tend to coexist in these pathologies even if they are not associated with each other. Therefore, these diseases must be studied in depth in order to determine the true role that each of these have in the hearing system, with the purpose of developing preventive methods and treatment measures in these very common ailments capable of causing hearing damage. Key words: Cardiometabolic diseases, cochlear disorders, inner ear, diabetes mellitus, arterial hypertension.

Introducción 24

análisis realizados previamente, desconociendo aun la prevalencia de la misma12.

n la actualidad se estima que existen 360 millones de personas que a nivel mundial presentan discapacidad de tipo auditiva, lo que representa el 5,3% de la población total1. Para el 2004 se reportó que en los Estados Unidos había 29 millones de individuos adultos que presentaban pérdida de la audición y estas cifras ascendieron a 36 millones para el año 2006. Dentro de los principales factores de riesgo relacionados se han estudiado el consumo de tabaco, exposición a ruido y factores de riesgo cardiovasculares, entre los cuales se nombra principalmente a la Hipertensión arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM) y dislipidemias2,3. Los datos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) estimaron para los años 2011 a 2014 que el 46% de los adultos mayores de 18 años en los Estados Unidos serían hipertensos para el año 2017; con la redefinición de los criterios según la American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA), el 32% fue hipertenso para el año 20174. De igual manera se han realizado estudios a escala mundial donde para el 2010 se estimó que el 31% de la población presentaba el diagnóstico de HTA, convirtiéndose en una de las principales causas de muerte prevenible en todo el mundo5. La incidencia de la HTA aumenta con respecto a la edad, similar a la pérdida de la audición; el deterioro de la función coclear se ha relacionado con la HTA al igual que otras comorbilidades como el infarto de miocardio (IM), enfermedad cerebrovascular (ECV), retinopatía y enfermedad renal6. Asimismo los trastornos auditivos se han relacionado con el diagnóstico de DM que representa a su vez una de las enfermedades más prevalentes en la actualidad. Según la American Diabetes Association (ADA) la prevalencia de DM para el 2015 fue del 9,4%, y reportan que 1,5 millones de americanos son diagnosticados cada año con esta patología7. Diversos estudios han revelado la existencia de una relación entre la DM y la pérdida de audición, reportándose que la DM tiene un riesgo entre 2 y 5 veces mayor de desarrollar la pérdida auditiva comparado a los sujetos sin dicha patología8,9. De igual manera las dislipidemias han sido asociadas con las alteraciones auditivas, su prevalencia puede oscilar entre el 1 y 50% dependiendo del tipo de dislipidemia y la población estudiada10,11. La dislipidemia es un factor de riesgo bien conocido para enfermedad cardiovascular, una de las principales causas de IM, ECV y muerte en los Estados Unidos. Sin embargo, aún no se encuentra claro su papel en el desarrollo de enfermedades auditivas, a pesar de ello ha sido asociada con estas patologías en algunos

Ante este panorama se observa un vínculo entre diversas alteraciones cardiometabólicas con las alteraciones auditivas, por lo que surge la importancia de tomar en cuenta el estado de funcionalidad del aparato auditivo en los pacientes que padecen de estas comorbilidades a fin de retrasar su aparición y brindar un manejo inmediato y oportuno en aquellos que tengan deterioro auditivo, lo que permita mantener una adecuada calidad de vida en estos pacientes. El objetivo de la presente revisión bibliográfica fue exponer los hallazgos que han sido descritos en las teorías fisiopatológicas con respecto al papel que poseen las enfermedades cardiometabólicas en el desarrollo e instauración de las enfermedades auditivas y su comportamiento epidemiológico. Deterioro coclear y enfermedades cardiometabólicas Trastornos auditivos y diabetes mellitus Se han realizado estudios donde se ha relacionado la presencia de la DM y el deterioro auditivo13. Las principales consecuencias de la DM dentro del metabolismo humano son el trastorno de la glucosa, lípidos y proteínas, esto se debe fisiopatológicamente al deterioro de la producción o función de la insulina sobre los órganos blanco14. Dentro de las modificaciones lipídicas en el paciente con DM se reporta un aumento de los lípidos en sangre, aumentando de esta manera el riesgo de padecer ateroesclerosis. Este proceso conlleva a su vez a un deterioro de las paredes del endotelio, aumentando la permeabilidad del vaso, incrementando el espesor de la membrana basal y produciendo un crecimiento anormal de las células endoteliales, lo que termina generando una reducción del lumen del vaso sanguíneo y con ello un deterioro en la circulación microvascular15. El mecanismo fisiopatológico previamente expuesto es de igual manera responsable de la neuropatía diabética que puede ser periférica o autonómica, esto dependerá proporcionalmente de los niveles de la hiperglicemia y del tiempo en que se mantiene sostenida. Aunado a estos elementos, también surgen trastornos de la microcirculación y hemodinámica en los diferentes órganos y sistemas, donde también se incluye a la cóclea, los cuales son responsables en parte de contribuir al desarrollo de la neuropatía periférica16. Se han realizado análisis donde se han descrito a los cambios vasculares y neuronales de la cóclea como los responsables de los cambios en los patrones auditivos que se presentan en el paciente con DM, y se incluyen cambios de la membrana basal de los capilares de la estría vascular y engrosamiento de la membrana basilar, pérdida de las neuronas ganglionares espirales, células del órgano de Corti y cambios atróficos en la estría vascular, sin embargo estos hallazgos no siempre son constantes y se sugiere una investigación a mayor escala que permita confirmar estos resultados17.

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Asimismo han surgido hipótesis donde se plantea el papel que posee el estrés oxidativo en esta complicación de la DM. Un estudio realizado en pacientes diabéticos y no diabéticos concluyó que en el grupo de los diabéticos se observó una correlación negativa entre los niveles séricos de óxido nítrico y las vitaminas C y E con el deterioro auditivo, de igual manera se demostró una correlación positiva entre las concentraciones séricas de la vitamina C y los niveles de audición en el grupo control18. Todo lo antes expuesto compromete la función coclear debido a para que esta sea adecuada, necesita las condiciones que le permita mantener la microcirculación coclear, ya que esta proporciona a la cóclea la energía y los sustratos necesarios, elimina los desechos metabólicos y mantiene la homeostasis, asimismo las condiciones del oído interno dependen de dicha microcirculación, y si se encuentra comprometida puede conducir a la disfunción coclear19. En cuanto a la epidemiología de los trastornos auditivos reportados en los pacientes con diabetes mellitus, se han realizado numerosos estudios cuyo objetivo principal ha sido evaluar el comportamiento de los trastornos auditivos en los pacientes diabéticos bajo diferentes contextos donde se modifican los criterios metodológicos y se han evaluado: según el tipo de diabetes, tiempo de diagnóstico y edad de los pacientes, entre otros criterios que son fundamentales para reconocer esta complicación. Botelho y colaboradores realizaron un análisis cuyo objetivo fue la evaluación auditiva de 40 adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y su comparación con 40 adolescentes sanos, se evaluaron las características clínicas, la duración de la enfermedad y los niveles de hemoglobina glicosilada, posterior a la evaluación de los sujetos se demostró que el deterioro auditivo se presentó en el 7,7% de los pacientes con DM1, no se presentaron casos en el grupo control y se encontró asimismo que la prevalencia de daño coclear medida por emisiones otoacústicas de productos de distorsión (DPOAE por sus siglas en inglés) fue del 32% a diferencia de lo evidenciado en el grupo control que fue de 3,7%. También se describe que el umbral auditivo en los pacientes con DM1 bien controlados metabólicamente fue mejor que en aquellos con un mal control20. Lasagni y colaboradores de igual manera llevaron a cabo un estudio en pacientes jóvenes con DM1, en el cual evaluaron la presencia de alteraciones auditivas subclínicas y su asociación con la disfunción vascular y neurológica temprana en estos pacientes con un diagnóstico de DM1 de larga duración. Se estudiaron 30 pacientes y 10 controles sanos, los cuales fueron sometidos a audiometría de tonos puros (ATP), DPOAE y la respuesta auditiva del tallo cerebral (RAC) y su asociación con las variables metabólicas y complicaciones crónicas de la DM, en sus resultados se expuso que los pacientes con DM1 tenían umbrales auditivos más altos con respecto al grupo de los sujetos

sanos, las intensidades del DPOAE fueron más bajas en pacientes con DM1. De igual manera en ellos, al ser evaluados según la RAC, se evidenció que poseían una onda lenta que no se encontró en los controles, esta última se asoció de igual manera a la presencia de neuropatía somática y pruebas autonómicas cardiovasculares anormales21. De igual manera se han estudiado individuos con DM2 y su asociación con la pérdida de la audición, como es el caso de Akinpelu y colaboradores quienes condujeron un análisis cuyo objetivo fue realizar una revisión sistemática y cuantitativa de la evidencia que se encontraba disponible con respecto a esta asociación. Se analizaron 18 estudios bibliográficos, y se identificó que la prevalencia de la pérdida de la audición en pacientes con DM2 osciló entre el 10-69,7%. Además el umbral auditivo fue mayor en todos los estudios en contraste con los controles, la onda lenta de la RAC fue estadísticamente más larga comparada con el grupo control22. Asimismo Da Silva y colaboradores realizaron un estudio en muestra de 152 pacientes con edades comprendidas entre los 36 y 60 años y diagnóstico de DM, donde se pudo identificar que el 63,2% de los pacientes presentó hipoacusia neurosensorial, de los cuales el 83,3% tuvo pérdida coclear, 75% mostró ausencia de transición de emisiones y 78,9% tenía ausencia de emisiones de productos de distorsión. Además se identificó que los hombres tuvieron 4,4 veces más riesgo de pérdida auditiva comparado con las mujeres, y cuando existe un mayor tiempo de evolución de diagnóstico de la DM o una edad mayor a 50 años, la probabilidad de presentar este trastorno fue mayor23. La pérdida de la sensibilidad neuronal a nivel de la cóclea ha sido asociada a su vez a DM2 de inicio temprano. En un estudio realizado por Lerman-Garber y colaboradores se observó que en 40 pacientes que habían sido diagnosticados con DM2 antes de los 40 años, el 21,7% presentó algún grado de pérdida auditiva, siendo leve en la mayoría de los casos, lo cual podría explicar por qué esta complicación no suele ser diagnosticada en pacientes diabéticos24. Esto se corresponde con lo reportado por la revisión sistemática realizada por Akinpelu y colaboradores la cual incluyó un total de 18 estudios, determinando a su vez que debido a que la pérdida auditiva parece ser leve en el caso de los pacientes diabéticos y por tanto con pocos síntomas clínicos, su tratamiento no suele ser agresivo, a pesar de que el impacto de esta pérdida auditiva puede agravarse potencialmente a mayor cantidad de años con DM2 o al agregar otras comorbilidades, lo cual ocurre frecuentemente en dichos pacientes25. Trastornos auditivos e hipertensión arterial La importancia de la HTA como enfermedad en los humanos recae en las numerosas complicaciones que derivan de la misma, representando una carga para el paciente,

su familia y la sociedad. Se ha determinado que pocas enfermedades pueden llegar a ser responsables de tantas complicaciones como es el caso de la HTA26. Las células vivas dependen de un suministro adecuado de oxígeno y nutrientes para el mantenimiento de su función, el cual depende de la integridad funcional del corazón y los vasos sanguíneos. La HTA es un trastorno vascular bien conocido, que puede ser responsable de cambios estructurales y funcionales de dicho órganos27.

Con respecto al sistema auditivo las altas presiones mantenidas por el paciente hipertenso puede conllevar a la presencia de hemorragias en el oído interno, cuya irrigación es suministrada por la arteria coclear y arteria vestibular anterior, pudiendo causar pérdida auditiva progresiva o repentina28. La HTA es capaza de afectar al sistema auditivo de diferentes formas, entre las que se han descrito el aumento de la viscosidad que conlleva a la reducción del flujo sanguíneo capilar y determina una reducción del transporte del oxígeno, lo cual a su vez genera hipoxia celular, desencadenando el deterioro auditivo que incluso puede llegar hasta a la pérdida de la audición en los pacientes afectados. Asimismo se han reportado cambios en los canales iónicos que también explicarían la patología auditiva en el paciente hipertenso29. Respecto a la epidemiología de los trastornos auditivos en los pacientes hipertensos, a pesar de que la HTA es una enfermedad silente, en algunas series se ha descrito que el tinitus es más frecuente en estos pacientes, traduciendo una alteración del aparato auditivo. Sin embargo este es un síntoma multifactorial, por lo cual se realizó un metanálisis donde se evaluaron 20 artículos que estudiaron la HTA, incluyendo la presencia de tinitus. Se concluyó que existía una asociación entre este síntoma y los pacientes hipertensos, sin embargo no se encuentra aún una clara relación de causa y efecto, además fue descrito que los cambios en la circulación coclear que son capaces de producir pérdida de la audición pueden ser un factor adyuvante en la fisiopatología del tinitus30. En un estudio realizado por Marchiori y colaboradores en 154 casos de pacientes hipertensos y 154 controles sanos de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 45 y 64 años, se evaluó la HTA mediante un cuestionario sistematizado y el uso de medicamentos para la misma. La audición fue evaluada mediante audiometría de umbral tonal y amnesia audiológica. En dicho reporte se evidenció que existe una asociación estadísticamente significativa entre la HTA y la pérdida de la audición presentándose esta en el 30,6% de los casos evaluados31. Por otra parte, Mondelli y colaboradores hicieron un análisis en 392 pacientes que se dividieron en dos grupos, el primero fue conformado por aquellos individuos con compromiso auditivo sin HTA y el segundo comprendió a aquellos sujetos con diagnóstico de HTA, encontrándose

que el 43,75% de los pacientes con HTA y compromiso auditivo presentaba como principal síntoma el tinitus y el 30% presentó el diagnóstico de trastorno auditivo mixto28. La microangiopatía hipertensiva ha sido sugerida como la causa de lesión coclear en los pacientes hipertensos. Es así como en pacientes con retinopatía hipertensiva se ha encontrado una mayor prevalencia de pérdida auditiva comparado a los pacientes hipertensos sin retinopatía, recomendándose realizar pruebas de audiometría en los sujetos en los cuales se diagnostique retinopatía de cualquier grado6. Esta pérdida auditiva pareciera ser progresiva, reportándose que por cada 20 mmHg de aumento de la presión arterial sistólica, existe un riesgo 32% mayor de padecer pérdida auditiva como resultado del estrechamiento de la arteria auditiva interna32. Trastornos auditivos y dislipidemia A lo largo de los años se ha relacionado la dislipidemia con la pérdida de la audición. Sin embargo, no está del todo clara la relación entre ambas patologías, existiendo diversas teorías con respecto a su fisiopatología que han intentado explicarlas. Una de ellas propone que el colesterol, al ser un componente fundamental dentro de la conformación de las membranas celulares eucariotas, permite la estabilización de la membrana plasmática así como la translocación de lípidos y proteínas a través de la misma. Específicamente su relación con la cóclea y la composición lipídica se han asociado con la fluidez y la rigidez de la membrana de las células ciliadas externas y cumplen una importante función con su capacidad móvil y de amplificación coclear33,34. Estos datos sugieren que la función de las células ciliares externas, ubicadas en el lado externo del túnel de Corti, puede ser sensible a los estados de dislipidemia. Se han identificado de igual manera cambios histológicos en la cóclea de cobayos en respuesta a la dislipidemia en la capa marginal estrial y en las células ciliadas externas35, asimismo la hipercolesterolemia también es capaz de disminuir la vascularización coclear y causar pérdida de la audición36. De acuerdo a la epidemiología, varios estudios han reportado la relación existente entre la dislipidemia y la falla auditiva, sin embargo estos no son del todo concluyentes, como lo reporta un metaanálisis realizado por Kim y colaboradores, en donde se evaluaron 4.148 individuos coreanos con edades comprendidas entre 30 y 49 años, evaluándose la audición mediante el umbral auditivo, para definir tonos puros de baja y alta frecuencia, en donde se concluye que no hubo diferencias significativas en los promedios de tono puro de baja frecuencia y alta frecuencia entre los grupos con dislipidemia y el grupo control. La prevalencia de dislipidemia y el tratamiento de la misma no se asoció con la pérdida de la audición al ajustarse por edad, sexo, índice de masa corporal, presión arterial, glicemia en ayunas, hemoglobina glicosilada, colesterol to-

tal, triacilgliceridos, lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL), hábitos psicobiológicos, historia de exposición a alto ruido, HTA, DM y enfermedad coronaria37. Sin embargo, existen estudios donde se ha presentado asociación como la investigación conducida por Yan y colaboradores, con el objetivo de evaluar si la dislipidemia a largo plazo puede causar la formación de la placa de aterosclerosis en el oído interno y su repercusión sobre el suministro de sangre en el oído interno lo que pueda conllevar a la pérdida de audición neurosensorial repentina (SSNHL por sus siglas en inglés). Se seleccionaron 100 personas con dicha patología y se compararon con un grupo control sin SSNHL, los índices de lípidos en sangre y la viscosidad de la sangre fueron comparados en ambos grupos, donde los niveles de lípidos fueron mayores en los individuos con el diagnóstico de SSNHL con respecto a los del grupo control, y se evidenciaron niveles de HDL más bajos en el grupo enfermo. La viscosidad del plasma, el índice de ensamblaje de los glóbulos rojos y el índice de deformación de eritrocitos fueron significativamente más altos en el grupo con la patología auditiva con respecto al grupo control, la dislipidemia que se exhibió como factor de riesgo para SSNHL fueron los niveles altos de LDL, de igual manera en este grupo se encontraron niveles elevados de colesterol total y triacilglicéridos38. Asimismo, se ha establecido un rol en la disminución de producción de óxido nítrico en el endotelio vascular, bloqueando así el flujo sanguíneo coclear lo cual podría deberse a niveles elevados de LDL39. En un estudio que incluyó a 2100 pacientes realizado en Estados Unidos, se obtuvo que los componentes del diagnóstico de síndrome metabólico eran factores independientes de riesgo de pérdida auditiva leve, encontrándose las dislipidemias (niveles bajos de HDL y niveles elevados de triglicéridos) como los componentes más frecuentemente asociados a dicha complicación, considerándose posible una fisiopatología con múltiples mecanismos, teniendo en cuenta que las HDL tienen un papel antioxidante y antiapoptótico y que se ha determinado edema y degeneración de la estría vascular así como la ya mencionada disminución en la producción de óxido nítrico y la formación de especies reactivas de oxígeno en estos pacientes, siendo posible que los niveles disminuidos de HDL sean un factor coadyuvante para que esto ocurra40.

Conclusiones

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a enfermedades cardiometabólicas son altamente prevalentes a nivel mundial, su asociación con el deterioro auditivo ha sido estudiado a largo de los años, realizándose estudios tanto para para determinar su fisiopatología como para verificar su asociación en diferentes poblaciones. El mantenimiento de niveles elevados de glicemia elevados en pacientes con DM produce cambios microvasculares en el oído interno que favorecen el desarrollo del deterioro auditivo. Asimismo el mantenimiento de la presión arterial elevada y los niveles alterados de lípidos en sangre producen cambios en la consistencia, viscosidad, vascularización, así como la fluidez de las membranas plasmáticas de las células del oído interno, lo que se traduce en un deterioro auditivo. Esto sugiere la importancia del control cardiometabolico en estos pacientes con el fin de detener la progresión de esta complicación. De igual manera es importante tomar en cuenta los síntomas más precoces, siendo el tinitus uno de los reportados con mayor frecuencia, debiendo realizarse una evaluación auditiva e integral, lo cual debe ser tomado en cuenta con mayor importancia en todo paciente que exprese varias de estas enfermedades cardiometabólicas. Asimismo es importante realizar estudios a mayor escala que permitan concluir la causalidad de estas patologías para desencadenar un componente fisiopatológico que conlleve a pérdida de la audición, por lo que realizar dichas investigaciones permitirá establecer estrategias preventivas, diagnósticas y de tratamiento.

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P revalencia de anemia moderada a severa en pacientes con enfermedad

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018

renal crónica en hemodiálisis

Prevalence of moderate to severe anemia in patients with chronic renal disease in hemodialysis 29

Resumen

Ana Cristina Garófalo Espinel, MD1, Laura Katerine Morán Espinel, MD2, Santiago Fernando Villamarin Naranjo, MD1, Pablo Natanael Quizhpi López, MD3, Víctor Hugo Uribe Campaña, MD4, Ligia Grimanesa Espinel Ramos, MD4, Inés Patricia Hernández Avilés, MD1, Hugo Guillermo Guerrero Espinosa, MD5 1 Médico General. Universidad Técnica de Ambato. Ciudad de Ambato. Provincia de Tungurahua. República del Ecuador. 2 Médico General. Universidad Católica de Quito. República del Ecuador. 3 Médico General. Universidad Politécnica de Chimborazo. Ciudad de Riobamba. Provincia de Chimborazo. República del Ecuador. 4 Médico ocupacional. Universidad Central del Ecuador. Provincia de Pichincha. Provincia de Cotopaxi. República del Ecuador. 5 Médico General. Instituto Ecuatoriano De Seguridad Social. Hospital del IESS Latacunga. Provincia de Cotopaxi. República del Ecuador. *Autor de Correspondencia: Ana Cristina Garófalo Espinel, MD. Médico General. Universidad Técnica de Ambato. Ciudad de Ambato. Provincia de Tungurahua. República del Ecuador. Teléfono: 0980516012; e-mail: cristinintro@hotmail.com

Introducción: Un hallazgo frecuente en la enfermedad renal crónica es la anemia, debido principalmente al déficit en la producción de eritropoyetina. Otros factores como el déficit de hierro, de vitamina B12 y de ácido fólico pueden intervenir en su fisiopatología. Un gran porcentaje de los pacientes con enfermedad renal crónica que se encuentran en hemodiálisis sufren de anemia, siendo necesario considerar qué otras comorbilidades se pueden asociar a esta manifestación. Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en 43 pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis que acudieron a la Clínica Menydial de los Riñones de Riombamba-Ecuador en el año 2011. Se examinaron las historias clínicas para recolectar información referente a las cifras de hemoglobina para evaluar la prevalencia de anemia moderada a severa. Se realizó un modelo de regresión logística múltiple ajustado por: sexo, edad, urea, creatinina, BUN, hiperpotasemia y glicemia. Se consideraron resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05

Resultados: El 53,5% de la población estudiada presentó anemia moderada a severa, siendo más prevalente en mujeres, con un 80% comparado a un 39,3% en los hombres. Se observó que valores elevados de urea, así como los niveles de BUN mostraron asociación estadísticamente significativa con la anemia moderada a severa (χ2=5,58; p=0,018 y χ2=5,43; p=0,020 respectivamente). Las variables que mostraron mayor influencia para la anemia fueron el sexo femenino (OR=37,62; IC95%: 2,41-58,51) y la urea elevada (OR=28,73; IC95%: 28,73-45,34). Conclusión: La mitad de la población estudiada presentó anemia moderada a severa, lo cual se considera una prevalencia elevada, teniendo un impacto negativo en estos pacientes ya que es un factor de riesgo para mortalidad. Asimismo, se observó una asociación entre uremia y anemia en enfermos renales crónicos en hemodiálisis, lo cual implica un riesgo aumentado para mortalidad por enfermedad cardiovascular en estos pacientes. Palabras clave: Anemia, enfermedad renal crónica, hemodiálisis, uremia.

Abstract

Introduction: Anemia is a frequent find in chronic kidney disease, mainly due to a deficit in erythropoietin production. Other factors such as iron, B12 vitamin and folic acid deficit can intervene in its physiopathology. A great percentage of patients with chronic kidney disease that undergo hemodialysis suffer from anemia and it is necessary to consider what other comorbidities might be associated to this pathology. Materials and methods: A retrospective and descriptive study was conducted in 43 patients with chronic kidney disease on hemodialysis who attended the Kidney Clinic of Riombamba-Ecuador in 2011. The medical records were examined to collect information regarding hemoglobin levels to evaluate the prevalence of moderate to severe anemia. We performed a multiple logistic regression model adjusted for: sex, age, urea, creatinine, BUN, hyperkalemia and glycaemia. Statistically significant results were considered when p <0.05

Results: 53.5% of the studied population had anemia and it was more prevalent amongst women with 80% vs. 39.3% of the men. High urea and BUN levels had statistically significant association with anemia (χ2=5.58; p=0.018 and χ2=5.43; p=0.020 respectively). The variables that showed the greatest influence for anemia were the female sex (OR=37.62, 95%CI: 2.41-58.51) and high urea levels (OR=28.73, 95%CI: 28.73-45.34). Conclusion: 50% of our population had anemia, which is considered a high prevalence, especially considering that anemia is an independent mortality risk factor. Likewise, an association between uremia and anemia in chronic kidney disease patients undergoing hemodialysis was observed, which implies an increased mortality risk for cardiovascular disease amongst these patients.

Introducción

Key words: Anemia, chronic kidney disease, hemodialysis, uremia.

a anemia es un hallazgo común en la enfermedad renal crónica (ERC) y tiene un origen multifactorial, con la disminución en la producción de eritropoyetina siendo uno de los principales agentes etiológicos a los cuales se suman la deficiencia de hierro, ácido fólico y vitamina B12, así como la hiperuremia y el hiperparatiroidismo. Se estima que en pacientes que requieren diálisis, la prevalencia de la anemia es del 100%1. Ésta ha sido estudiada como un factor de riesgo que influye en la mortalidad, el deterioro cognitivo y el desarrollo de enfermedad cardiovascular2.

Al determinar la presencia de anemia en pacientes con ERC en hemodiálisis, es importante considerar la probable presencia de otras comorbilidades. En efecto, se ha reportado una estrecha relación entre anemia, malnutrición e inflamación en dichos pacientes, viéndose que la inflamación crónica puede jugar un rol importante en la inhibición de la eritropoyesis, perpetuando así la anemia3. La Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) define a la anemia en pacientes con ERC como niveles de hemoglobina menores a 13gr/dl en hombres y 12gr/dl en mujeres, recomendando niveles entre 10,5 y 12 g/dl, determinando como exámenes complementarios un hemograma completo, recuento de reticulocitos, ferrocinética y niveles de vitamina B12 y ácido fólico4. Según la Organización Mundial de la Salud la anemia moderada se considera cuando la hemoglobina es menor a 10 gr/dl y severa cuando es menor a 8 gr/dl. En estos pacientes, la anemia suele ser normocítica y normocrómica sin alteraciones en el metabolismo del hierro. En caso de haber variaciones en esto, otras causas de anemia deben estudiarse. Se ha establecido que en pacientes con hemodiálisis las valoraciones de hemoglobina deben realizarse de manera mensual5. En lo referente al tratamiento, se ha estudiado a profundidad el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis, entre estos se encuentran las eritropoyetinas alfa y beta obteniendo resultados mixtos con respecto a su eficacia6. Se ha reportado mejoría clínica y una mejor prognosis en 90% de los pacientes, sin embargo, para el 10% de los pacientes que no responden a dicho tratamiento, la falla en respuesta a estos agentes, incluso a altas dosis, implica un riesgo independiente de mortalidad cardiovascular7. Asimismo se está evaluando si los agentes estimulantes por sí mismos pueden ser un factor de riesgo de mortalidad o complicaciones cardiovasculares8. Se ha determinado una asociación entre la anemia moderada a severa y aumento de la mortalidad en pacientes en hemodiálisis9. Es por ello que se hace imperativa la determinación de la prevalencia de anemia moderada a severa en pacientes enfermos renales crónicos en hemodiálisis, conocer los factores y comorbilidades con los cuales puede asociarse en nuestra población y así determinar el tratamiento a seguir de manera temprana, para evitar las posibles complicaciones o incluso prevenir un desenlace fatal para nuestros pacientes.

Materiales y métodos

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018

e realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en 43 pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica en hemodiálisis que recibieron terapia dialítica en la Clínica Menydial de los Riñones de Riombamba-Ecuador durante el año 2011. Se examinaron todas las historias clínicas que contaran con controles de laboratorio: hemoglobina, glucosa en ayunas, creatinina, urea y BUN. Se incluyeron a pacientes de ambos sexos, con diagnóstico de enfermedad renal crónica terminal, con edades comprendidas entre los 31 a 65 años de edad que se controlaran mediante terapia dialítica. Se excluyeron las historias clínicas que no presentaran datos de laboratorio. La presencia de anemia moderada a severa se estableció cuando las cifras de hemoglobina estuvieron por debajo de 10 g/dl9. Las variables de funcionalismo renal fueron reclasificadas en elevadas tomando en consideración su comportamiento en el grupo de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, estableciendo a los pacientes con urea elevada (≥ 150mg/dl); creatinina elevada (≥ 10mg/dl); BUN elevado (≥350 mg/dl); potasio elevado (≥5,5 mEq/l) y glicemia elevada (≥100 mg/dl). Los datos recolectados se trascribieron a una base de datos en el programa estadístico para las ciencias sociales SPSS versión 15, donde se realizaron los análisis estadísticos. Las variables fueron representadas como frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). Se realizó un modelo de regresión logística múltiple ajustado por: sexo, edad, urea, creatinina, BUN, hiperpotasemia y glicemia. Se consideraron resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05

Resultados

p=0,018); presentando una mayor frecuencia de anemia de 73,7% comparado a 37,5% en aquellos sin urea elevada. De manera similar, se observó una asociación entre el BUN y la anemia (χ2=5,43; p=0,020); donde los pacientes con BUN elevado tuvieron mayor frecuencia de anemia moderada a severa de 64,5% comparado a 25,0% en los pacientes sin BUN elevado. La glucemia mostró un comportamiento inverso, siendo más alta la frecuencia de anemia moderada a severa (68,2%) en los pacientes con glicemia menor a 100 mg/dl, comparado con los pacientes con glicemia mayor o igual a 100 mg/dl; mostrando una asociación significativa con la anemia (χ2=3,909; p=0,048). La creatinina y la hiperpotasemia no mostraron una asociación significativa con la anemia, Tabla 1. De las variables estudiadas, se observó que el sexo femenino (OR=37,62; IC95%: 2,41-58,51; p=0,010) y la urea elevada (OR=28,73; IC95%: 1,79-45,34; p=0,018) fueron los determinantes más influyentes para la presencia de anemia moderada a severa, Tabla 2. Tabla 1. Frecuencia de anemia moderada a severa según las variables de estudio. Anemia moderada a severa

Si n

No %

Total n

6,508 (0,011)

Sexo Femenino

80,0

20,0

15 100,0

Masculino

39,3

60,7

28 100,0 1,691 (0,193)

Edad Menos de 50 años 5 50 años y más

38,5

61,5

13 100,0

60,0

40,0

30 100,0 5,581 (0,018)

Urea elevada Si

73,7

26,3

19 100,0

No Creatinina elevada Si

37,5

62,5

24 100,0

57,1

42,9

14 100,0

51,7

48,3

29 100,0

64,5

35,5

31 100,0

25,0

75,0

12 100,0

64,0

36,0

25 100,0

38,9

61,1

18 100,0

0,111 (0,739)

BUN elevado

el total de 43 pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, el 46,5% presentó anemia moderada a severa. Las mujeres tuvieron una frecuencia mayor de anemia moderada a severa del 80,0% comparado a un 39,3% en los hombres, mostrando una asociación estadísticamente significativa. Los pacientes con 50 años y más tuvieron una mayor frecuencia de anemia (60,0%) comparado a los pacientes con edad menor a 50 años (38,5%), sin mostrar diferencias significativas. La urea elevada se asoció estadísticamente con la anemia moderada a severa (χ2=5,58;

χ2 (p)*

Hiperpotasemia

Glicemia ≥100 mg/dl

38,1

61,9

21 100,0

<100 mg/dl

68,2

31,8

22 100,0

Total

46,5

53,5

43 100,0

5,430 (0,020)

2,652 (0,130)

3,909 (0,048)

*Prueba de chi cuadrado de Pearson, asociación estadísticamente significativa cuando p<0,05

Tabla 2. Regresión logística múltiple para anemia moderada a severa

Sexo Masculino Femenino Edad Menos de 50 años 50 años y más Urea elevada No Si Creatinina elevada No Si BUN elevado No Si Hiperpotasemia No Si Glicemia <100 mg/dl ≥100 mg/dl

Odds Ratio ajustadob (IC 95%)

1,00 37,62 (2,41-58,51)

0,010

1,00 9,82 (0,81-21,02)

0,073

1,00 28,73 (1,79-45,34)

0,018

1,00 3,76 (0,42-13,00)

0,232

1,00 1,08 (0,09-12,45)

0,948

1,00 1,13 (0,17-7,27)

0,898

1,00 0,13 (0,16-1,15)

0,068

Modelo de regresión logística múltiple ajustado por: sexo, edad, urea, creatinina, BUN, hiperpotasemia y glicemia.

Discusión

a anemia es un hallazgo frecuente en pacientes con ERC, encontrándose usualmente desde el estadio 2 según la clasificación de la la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative y siendo prácticamente una constante en pacientes en estadio 5 que requieren hemodiálisis5. Asimismo, estudios han identificado valores de hemoglobina menores a 9gr/dl como un factor de riesgo independiente para mortalidad cardiovascular, resaltando la importancia de conocer la prevalencia de anemia en nuestra población en hemodiálisis y los factores que se asocian a la misma. Considerando esto, se observó que en el presente estudio la prevalencia de anemia moderada a severa fue del 53,5%, correspondiéndose con lo reportado por el primer reporte de la SLANH, quienes publicaron que un 46,3% de los pacientes estudiados presentaron niveles de hemoglobina menores a los recomendados por esta misma sociedad10. Valores muy similares a los encontrados en este estudio se observaron como resultado del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en el cual se reportó que de los pacientes estadounidenses en grado 5 de ERC, el 53,4% fue diagnosticado como anémico11.

En un estudio realizado por Herrera-Añazco y colaboradores en el año 2015 en una población de 216 pacientes peruanos en hemodiálisis, se estableció que la mayor parte de los pacientes cursó con anemia severa. Se observó que no hubo diferencias significativas en los niveles de hemoglobina entre los pacientes con desenlaces fatales y los pacientes sobrevivientes12, a diferencia de lo reportado por Madore y colaboradores en el año 1997, quienes en un estudio realizado en una población estadounidense de 21.899 pacientes, reportaron que los pacientes con anemia severa tuvieron un riesgo aumentado de mortalidad13. En este mismo estudio se reportó que los niveles de hemoglobina fueron menores en pacientes del sexo femenino, encontrando que el género puede ser un factor predictor para padecer anemia en pacientes en hemodiálisis. Esto puede correlacionarse con nuestro estudio, en el cual se reporta una diferencia estadísticamente significativa entre sexo, observándose que el 80% de las mujeres en hemodiálisis con ERC presentaron anemia, comparado con un 39,3% de los hombres. Sin embargo, esto contrasta con el estudio referido previamente, el NHANES, en el cual se reportó que independientemente del nivel de falla renal, la disminución en los niveles de hemoglobina era mayor en los hombres14. En lo referente a la edad, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre menores de 50 años y aquellos con 50 años o más, a pesar de que la anemia moderada a severa fue más frecuentemente diagnosticada en los individuos mayores, similar a lo reportado por McClellan y colaboradores en una población de 5222 individuos, observando que la prevalencia de anemia tenía una distribución similar en todos los grupos etarios, aunque la mayor cantidad de individuos se encontraba en los grupos mayores a 50 años15. La urea elevada mostró una asociación estadísticamente significativa con un riesgo elevado para presentar anemia moderada a severa. Las toxinas urémicas pueden acumularse a pesar de que el paciente con ERC se encuentre en diálisis, en el presente estudio se encontró una asociación significativa entre anemia y niveles elevados de urea, lo cual puede tener graves implicaciones para los pacientes ya que ambos son factores independientes de riesgo cardiovascular y, al presentarse de manera conjunta, esto puede aumentar dicho riesgo, implicando por tanto una mayor mortalidad para los pacientes16. En lo referente a la creatinina, no hubo relación entre ésta y la anemia en pacientes en hemodiálisis, sin embargo, no se puede considerar de forma aislada la creatinina, sino de acuerdo a la composición corporal, ya que sujetos con muy bajo peso podrán presentar bajos niveles de creatinina, incluso una reducción de la creatinina ajustada por el bajo peso puede aumentar el riesgo de mortalidad, tal como fue reportado por Kalantar-Zadeh y colaboradores, quie-

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nes hallaron que la disminución de los niveles de creatinina era un fuerte predictor de mortalidad cuando se estaba en presencia de una pérdida de peso y masa muscular17. Por otra parte, el BUN puede ser considerado un factor de riesgo para mortalidad, tal como se observa en el estudio realizado por Beier y colaboradores en 26.228 pacientes, quienes determinaron que niveles elevados de BUN se asocian a un aumento en la mortalidad18. En el presente estudio, el BUN se asoció con mayor presencia de anemia moderada a severa, lo cual puede traducir mayor morbimortalidad. Esto requeriría mayores análisis que permitan tomar en cuenta al BUN como un predictor de anemia y mortalidad en los pacientes de nuestra región. Los niveles elevados de potasio hallados en el presente estudio pueden ser un indicador del daño renal, teoría que se fortalece al observar que hay mayor prevalencia de anemia moderada a severa en pacientes con niveles altos de potasio. Es por ello que Matsumoto y colaboradores proponen el uso agregado de la espironolactona para el manejo de los niveles de potasio, obteniendo una mejor supervivencia en una población estudiada durante 3 años19. El manejo de la glicemia es un tema ampliamente estudiado en pacientes en hemodiálisis, en el presente estudio se observa que los niveles bajos de glicemia se asocian con anemia moderada a severa, sin embargo, existen factores inherentes a la ERC que pueden llevar a esto, como lo es la menor depuración de insulina, así como la toxicidad hepática que se da por el acúmulo de productos urémicos lo cual predispone a un estado que tiende hacia la hipoglicemia. Esto podría explicar cómo en pacientes con mayor anemia los niveles de glicemia eran menores, sugestivo de un peor perfil de funcionalismo renal y de depuración20. La detección de anemia moderada a severa es de suma importancia ya que su corrección precoz mejora supervivencia en los pacientes con ERC en hemodiálisis, siendo necesario seguir un protocolo diagnóstico estandarizado que permita una detección y tratamiento oportuno para la reposición de hierro, vitamina B12 y ácido fólico, así como la administración de eritropoyetina en caso de ser necesario. Todo esto junto a un seguimiento integral y buena adherencia a la terapia dialítica permite reducir la morbimortalidad de los pacientes con ERC en hemodiálisis. Por otra parte, es importante señalar que se deben realizar mayor cantidad de estudios prospectivos longitudinales que estudien los factores asociados a la supervivencia en estos pacientes y el impacto que tienen la anemia en su evolución.

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Síndrome de hipoventilación del obeso: revisión de la literatura

Obesity hypoventilation syndrome: A review of the literature

Resumen

a obesidad se ha convertido en una importante causa de comorbilidades, por lo cual es importante reconocer de forma temprana las enfermedades asociadas a esta patología así como su tratamiento, con el fin de disminuir costos en los sistemas de salud. El síndrome de hipoventilación del obeso (SHO) se ha definido por la triada de obesidad, hipoventilación diurna y respiración alterada durante el sueño, en ausencia de otra patología que explique las anormalidades respiratorias. Un tratamiento efectivo puede llevar a una mejoría clínica significativa, por ello la importancia de conocer los aspectos epidemiológicos y fisiopatológicos, de este síndrome para obtener un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno. En este sentido, la característica distintiva del SHO es la presencia de hipercapnia e hipoxemia diurna (PaCO2 > 45 mmHg y PaO2 < 70 mmHg a nivel del mar) en un paciente obeso. Siendo sus pilares terapéuticos, la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) y los cambios en el estilo de vida como la pérdida de peso, mientras que las intervenciones invasivas (flebotomía y traqueostomía) así como la farmacoterapia (medroxiprogesterona y acetazolamida) se han utilizado de forma anecdótica como parte del manejo. Palabras clave: Obesidad, Hipoventilación, Síndrome de Pickwick, Hipercapnia, CPAP.

Abstract

Edgar Jonathan Narváez López, MD1*, Tatiana Elizabeth Del Salto Ocaña, MD1, María Lorena Armijos Pazmiño, MD, MgSc1,2, María Belén Carrasco Bonilla, MD3, César Augusto Mendoza Argandoña, MD1, Sandra Jacqueline Nieto Espinoza, MD4, Karen Alexandra Almeida Lozano, MD1, Cristian Geovanny Alvarez Rivera, MD5, José Andrés Bravo Peláez, MD1 1 Médico Residente. Ministerio de Salud Pública. Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito. República del Ecuador. 2 Médico especialista en Auditoría Médica. Universidad Tecnológica de Buenos Aires. República de Argentina. 3 Médico Residente. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Hospital Carlos Andrade Marín de Quito. República del Ecuador. 4 Médico especialista en Coloproctología. Ministerio de Salud Pública. Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito. República del Ecuador. 5 Médico Residente. Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas N°1 de Quito. República del Ecuador. * Autor de correspondencia: Edgar Jonathan Narváez López, MD. Ministerio de Salud Pública. Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de Quito. República del Ecuador. Teléfono: 0995629505. Correo electrónico: jonathan_35_@hotmail.com

besity has become an important cause of comorbidities, which is why it is important to early recognize all the pathologies associated to this disease, as well as their treatment, with the purpose of reducing the costs in the healthcare systems. The triad of obesity, daily hypoventilation and altered breathing during sleep has defined the obesity hypoventilation syndrome (OHS), in absence of any other pathology that explains the breathing abnormalities. An effective treatment could lead to significant improvement of these symptoms, therefore, the importance of knowing the epidemiologic and physiopathological data of said syndrome in order to make an early diagnosis and provide opportune treatment. Therefore, the distinctive characteristic of the OHS is the presence of hypercapnia and hypoxemia during the day (PaCO2 > 45 mmHg and PaO2 < 70 mmHg at sea level) in an obese patient together with alterations on the breathing pattern related to sleep-time in absence of any other cause for hypoventilation. Its therapeutic pillars are continuous positive airway pressure therapy (CPAP) and lifestyle changes such as weight loss, whilst invasive interventions (phlebotomy and tracheostomy) as well as pharmacotherapy (medroxyprogesterone and acetazolamide) have been used as part of the management in exceptional cases. Key words: Obesity, Hypoventilation, Pickwick Syndrome, Hypercapnia, CPAP.

Introducción

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esde hace tiempo se ha descrito la asociación entre la obesidad y la hipersomnolencia, siendo de interés histórico la descripción inicial del Síndrome de Hipoventilación del Obeso (SHO) previo a que el Síndrome de Apnea/ Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) fuera reconocido como una entidad clínica en 19691,2. Las primeras publicaciones reportadas acerca de la asociación entre la obesidad y la hipersomnolencia datan desde 18893. Por otro lado, una descripción más antigua y famosa acerca de esta condición fue la presentada por Charles Dickens en su libro “The Posthumous Papers of the Pickwick Club” publicado en 1836, donde describe a un chico de 10 años que “dormía y comía todo el día”; actualmente dicho relato corresponde a las descripciones del SAHOS. En 1909 el Presidente de los Estados Unidos William Howard Taft luego de haber perdido cerca de 90 libras declaró: “He perdido esa tendencia a la somnolencia que me hizo pensar en el chico gordo de Pickwick. Mi color es mucho mejor y mi capacidad de trabajo es mayor”4. Sin embargo, no fue hasta 1955 que Auchincloss describió con detalle un caso de obesidad e hipersomnolencia acompañada de hipoventilación alveolar5. Un año después, Burwell y cols.6 describieron un caso similar donde el paciente decidió acudir en busca de tratamiento después de que sus síntomas provocaran que cayera dormido durante una mano de póker a pesar de haber tenido la cantidad de un “Full House” de “ases” y “reyes”6; Burwell popularizó el término “Síndrome de Pickwick” en su informe del caso previamente descrito, al señalar las similitudes entre el paciente y el joven Joe, quien era siervo del señor Wardle en el libro de Charles Dickens “The Posthumous Papers of the Pickwick Club”7-9. Ante la creciente problemática que representa la obesidad en la actualidad, el estudio de las complicaciones abarca diversos órganos y sistemas, dentro de los cuales el pulmón y en particular la vía aérea superior no escapan del compromiso que genera el exceso de peso en su normal funcionamiento. En este sentido, el propósito de esta revisión es detallar los principales aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos del SHO dentro del espectro de alteraciones del SAHOS. Síndrome de hipoventilación del obeso (SHO) Definición En cuanto al SAHOS, la American Academy of Sleep Medicine (AASM) lo define como “un trastorno de curso crónico, incluido en los desórdenes respiratorios que afectan al sueño, que se caracteriza por la presencia de episodios de alteración en la conducción aérea de las vías aéreas

superiores al dormir, desde un ronquido simple hasta el cese del flujo aéreo que puede ser parcial (hipopnea) o total (apnea); supeditando despertares transitorios repetidos que condicionan un sueño no reparador con descensos paralelos en la saturación de oxígeno (SaO2)”10. Este hecho explica que el SAHOS sea la etiología clínica más frecuente de las somnolencias diurnas10,11. Asimismo, en cada episodio de Apnea/hipopnea se produce un aumento del esfuerzo tóraco-abdominal acompañado de un descenso de la SaO2 arterial con retención de CO2. Se ha demostrado que la apnea se trata de una interrupción de 10 segundos en el adulto, 15 segundos en niños y 20 segundos en neonatos prematuros12. Inicialmente, el Síndrome de Pickwick fue definido como una patología caracterizada por periodos de obstrucción parcial o total de la vía aérea superior que se presentan de manera repetitiva mientras el paciente duerme8,9. Por su parte, el Síndrome de Hipoventilación en el Obeso (SHO) es comúnmente definido como una combinación de obesidad (Índice de Masa Corporal mayor o igual a 30 Kg/m2) e hipercapnia arterial estando el paciente despierto (PaCO2 mayor a 45 mmHg) en ausencia de otras causas de hipoventilación13-15. Clínicamente, los pacientes pueden presentar síntomas, tales como somnolencia diurna, fatiga o dolores de cabeza matutinos, los cuales son similares a los síntomas observados en el SAHOS16. No obstante, se ha descrito que los pacientes con SHO tienen hipercapnia e hipoxemia diurna, la cual se asocia con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha congestiva (cor pulmonale)13). Recientes estudios han demostrado que, si este síndrome no es tratado, puede conllevar a una morbilidad aumentada y probable mortalidad temprana de los individuos que lo padecen17,18. Es importante reconocer que el SHO es un diagnóstico de exclusión el cual debe ser distinguido de otras condiciones que son más comúnmente asociadas a hipercapnia. En pacientes con Índice de Masa Corporal (IMC) por debajo de 30 Kg/m2 la presencia de hipercapnia es poco probable que pueda desarrollar un SAHOS; en el 90% de los pacientes con SHO, el trastorno respiratorio del sueño no es más que el SAHOS19, mientras que el 10% remanente padece hipoventilación del sueño, lo cual es definido como un incremento de la PaCO2 > 10 mm Hg por encima de los valores normales durante la vigilia o una desaturación de oxígeno significativa, ninguno de los cuales es el resultado de apneas o hipopneas obstructivas. Por lo tanto, en estos pacientes la hipoventilación no obstructiva es caracterizada por un índice de apnea/hipopnea (IAH) < 5 por hora que suele estar presente. Al momento de definir el SHO, el aumento en los niveles de bicarbonato puede a su vez ser indicador de hipercapnia, revelando una compensación renal. Se ha reportado la posibilidad de un diagnóstico temprano de SHO en pacientes con niveles normales de PaCO2 diurnos pero

con elevación de los niveles de bicarbonato20. Asimismo, clasificar el grado de SHO según los niveles de bicarbonato, IMC y PaCO2 parece ser de utilidad al momento de caracterizar dicho síndrome21.

Epidemiología En los Estados Unidos, un tercio de la población adulta es obesa y la prevalencia de obesidad extrema (IMC≥40 Kg/ m2) se ha incrementado dramáticamente. Desde 1986 a 2005 la prevalencia de obesidad extrema se incrementó 5 veces, pasando de afectar a 1 de cada 200 adultos, a afectar 1 de cada 33 adultos19. De manera similar, la prevalencia de individuos con IMC≥50 Kg/m2 se incrementó 10 veces, pasando de afectar 1 de cada 2.000 adultos a 1 de cada 230 adultos22. La obesidad es epidémica no solo impactando a los adultos, sino que se ha comportado como un fenómeno global afectando a niños y adolescentes23-26. Debido a esta epidemia global de obesidad, la prevalencia del SHO también ha incrementado. Numerosos estudios han reportado que la prevalencia de esta entidad se encuentra alrededor del 9-20% en pacientes obesos con SAHOS27-33. Asimismo, la prevalencia de SHO es más elevada en el subgrupo de pacientes con SAHOS con obesidad extrema. En un meta-análisis que incluyó a 4.250 pacientes con obesidad y SAHOS (en ausencia de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) se reportó una prevalencia de hipercapnia del 19%34. Un estudio realizado en pacientes adultos hospitalizados con IMC >35 Kg/m2 reportó que el 31% de los individuos presentó SHO35. Aunque la prevalencia de SHO tiende a ser más alta en hombres, en el SAHOS la predominancia sobre el sexo masculino no está clara aún. Incluso, 3 estudios presentaron una mayor proporción de mujeres con SHO35-37. De manera similar, la predominancia según grupo étnico aún no se ha definido. Sin embargo, debido a la alta prevalencia de obesidad extrema en los afroamericanos comparados con otras razas, la prevalencia de SHO por lo tanto debe ser mayor en este grupo étnico38,39. Es importante mencionar las diferencias existentes entre los parámetros cefalométricos tales como el estrechamiento de la orofaringe ósea y el desplazamiento del hueso hioides, donde el SHO se ha encontrado a menores valores de IMC en asiáticos comparado a los individuos blancos40,41. A pesar de su alta prevalencia en pacientes obesos, este síndrome suele ser sub-diagnosticado debido a lo poco específico de sus síntomas. Se ha reportado que, al estudiar a pacientes obesos hospitalizados, un tercio de ellos padecía SHO y desconocían este hecho42. En Ecuador no se han realizado estudios para determinar la prevalencia de SHO, sin embargo, estudios de obesidad han reportado una prevalencia de alrededor de un 30%37, cifras alarmantes que hacen probable que aumente de manera concomitante la prevalencia de SHO, por lo que un alto grado de sospecha por parte del personal médico puede contribuir a la detección temprana y el tratamiento oportuno de este

síndrome como parte de los niveles de prevención en salud primaria y secundaria. Morbilidad y Mortalidad La evidencia sugiere que el SHO se asocia con mayor morbilidad y mortalidad, en dos series de casos publicados antes de que las opciones terapéuticas estuvieran disponibles, y antes del uso rutinario de la profilaxis con heparina en los hospitales, se encontró una alta mortalidad intrahospitalaria, principalmente relacionada a falla respiratoria progresiva o tromboembolismo pulmonar43,44. Un reciente estudio reportó que los pacientes con SHO hospitalizados tuvieron una tasa de mortalidad en 18 meses muy alta (23%) comparada con pacientes con simple obesidad (9%)17. Entre las comorbilidades más frecuentemente asociadas se encuentran la hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus y enfermedad cerebro-vascular. Aunado a esto, en un estudio realizado por Pihtili y cols, se observó que, en 419 pacientes, un 72,5% presentó síndrome metabólico, lo cual ubicaría al mismo como la comorbilidad de mayor prevalencia para SHO45. Asimismo, en la actualidad se ha evidenciado que existe una relación entre otras patologías de elevada prevalencia y el SAHOS, tales como la depresión y enfermedad cardiovascular46. Fisiopatología El SAHOS y la obesidad establecen una relación viciosa entre sí, encontrándose que así como la obesidad juega un rol determinante en la fisiopatología de los episodios de apnea e hipopnea, estos también predisponen a que se desarrolle o mantenga la obesidad ya que un sueño no reparador durante la noche así como la somnolencia diurna son factores predisponentes para la obesidad47, así como otros factores de riesgo ampliamente descritos como lo son el hábito tabáquico, hábito alcohólico y el sedentarismo48. La PaCO2 está determinada por el balance entre la producción y eliminación de CO2 (ventilación minuto y la fracción de ventilación del espacio muerto). La hipercapnia en SHO es debida a la hipoventilación, demostrándose que un tratamiento a corto plazo con presión positiva en vía aérea (PAP, Positive Airway Pressure) mejora la hipercapnia sin cambios significativos en el peso corporal, producción de CO2 o el volumen de espacio muerto49. Sin embargo el mecanismo exacto que conlleva a la hipoventilación en la obesidad es complejo y probablemente multifactorial. Se ha visto una variedad de diferencias fisiológicas entre individuos con SHO y aquellos con obesidad y/o SAHOS: Incremento en la resistencia de la vía aérea superior50, una excesiva carga mecánica impuesta al sistema respiratorio debida a exceso de peso, desajuste en la ventilación-perfusión secundaria a edema pulmonar51 o bajos volúmenes pulmonares/atelectasia52; una alteración en la respuesta central a la hipoxemia e hipercapnia; la presencia de desórdenes en la respiración durante el sueño; respuestas neurohormonales alteradas (leptinorresistencia).

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Aunque estos estén indudablemente presentes, la evidencia más convincente en la patogénesis permanece dentro de la presencia universal de las alteraciones respiratorias y una respuesta disminuida a la hipercapnia e hipoxia. Recientemente Norman y cols53. propusieron un modelo matemático que combina desórdenes respiratorios relacionados al sueño, regulación respiratoria central y el sistema de amortiguación renal para explicar el desarrollo de esta condición. Excesiva carga sobre el Sistema Respiratorio - Obstrucción de vía aérea: Los pacientes con SHO tienen mayor resistencia de las vías aéreas tanto en posición sentada como de pie cuando se compara tanto con pacientes con SAHOS eucápnicos con similar grado de obesidad como con individuos control50. Sin embargo, no está claro aún si dicho incremento en la resistencia de las vías aéreas juega un papel sobre el desarrollo de hipercapnia en este grupo de pacientes. - Mecánica del Sistema Respiratorio y Músculos Respiratorios: En el SHO existe un incremento en el trabajo respiratorio para movilizar el exceso de peso de la caja torácica y abdomen durante la respiración54, pero no está clara qué contribución tienen estas alteraciones mecánicas en el SHO. La capacidad pulmonar de los pacientes con SHO es menor comparada con obesos sin la presencia del síndrome, todo esto puede explicar la menor capacidad residual pulmonar del grupo con SHO con respecto a grupos control (1,71 L vs 2,20 L) (54). Lo cual explica que los pacientes con SHO presenten 3 veces más incremento de la resistencia pulmonar54,55. Estos cambios en la mecánica pulmonar son demostrados frecuentemente en la espirometría por una baja Capacidad Vital Forzada (FVC) y un bajo volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada (FEV1) con un índice normal de FEV1/ FVC., estas anormalidades espirométricas pueden relacionarse a una mecánica respiratoria anormal y una debilidad en los músculos respiratorios56,57. De igual manera, ha sido reportado que al comparar entre pacientes sanos y pacientes con SHO y SAHOS, estos pueden presentar un 70% del Volumen Máximo de Aire (VVM) y la Capacidad Vital (CV) de los pacientes sanos, así como un 80% de la FEV1. En dicho estudio se identificó un patrón restrictivo mas no obstructivo en el patrón respiratorio de los pacientes con SHO y SAHOS58. Además, todo esto provoca que los individuos obesos dediquen 15% de su consumo de oxígeno en el trabajo respiratorio comparado con un 3% en los individuos no obesos59. Por otro lado, el rol del diafragma en la patogénesis de esta alteración es incierto ya que los pacientes con SHO pueden generar una presión transdiafragmática y un nivel de activación diafragmática similar a la de los individuos obesos eucápnicos60. Por otra parte, se sabe que la hipercapnia produce efectos deletéreos en la función diafragmática, por lo que se dificulta determinar si la fatiga muscular respiratoria es una causa o una consecuencia del SHO61.

Disminución de la respuesta del centro respiratorio Pacientes con SHO son capaces de hiperventilar voluntariamente y conllevar a la eucapnia62. Esto es probablemente la evidencia más simple para un Centro Respiratorio deficiente; los pacientes con SHO no hiperventilan al mismo grado y morbilidad que los pacientes obesos cuando re-inhalan CO2 61,63, este déficit se corrige en la mayoría de los pacientes con tratamiento con PAP62-65. Sin embargo, en pacientes con SAHOS severa sin hipercapnia, la respuesta ventilatoria hipercápnica no cambia con la terapia con PAP64. Se ha evidenciado que los pacientes con SHO no aumentan la frecuencia respiratoria al mismo grado cuando se le somete a una mezcla de gas hipóxico65, esta respuesta alterada también es corregida con PAP. La reversibilidad de la alteración en la respuesta del control central de la respiración sugiere que pudiera ser un efecto secundario del síndrome (necesario para su persistencia), pero no el origen del mismo. La obesidad, predisposición genética, alteraciones en la respiración asociadas al sueño y leptinorresistencia se han propuesto como mecanismos para esta respuesta defectuosa a hipercapnia. La ganancia de peso se ha incluido, puesto que la pérdida de peso mejora los niveles de PaCO2 en pacientes con SHO. Por otra parte, el tratamiento de los desórdenes en la respiración asociados al sueño con terapia PAP puede mejorar la respuesta a hipercapnia63,64. Leptina y Respuesta Ventilatoria La leptina es una hormona anorexigénica o de la saciedad producida por los adipocitos, se ha reportado que juega un papel en la estimulación de la ventilación67-70. La obesidad conlleva a un incremento de la producción y carga de CO267, además de un aumento en el tejido adiposo, lo que conlleva al aumento de los niveles de leptina. En este orden de ideas, se incrementa la ventilación para compensar la carga adicional de CO2. Esta es la razón por la cual la mayoría de los individuos con obesidad mórbida no tienden a desarrollar hipercapnia. Los pacientes con SHO y SAHOS tienen niveles significativamente más altos de leptina en comparación con los individuos delgados u obesos sin SAHOS71-74. Por otro lado, los individuos con SHO tienen niveles más altos de leptina con respecto a los individuos obesos con SAHOS eucápnicos de las mismas características, y se ha observado que luego del tratamiento con PAP los niveles descienden73,75, lo que sugiere que los pacientes con SHO tienen leptinorresistencia. Para que la leptina afecte el centro respiratorio incrementando la ventilación por minuto debe ingresar al líquido cefalorraquídeo (LCR), evidenciándose que los valores de leptina en el LCR se encuentran 4 veces más altos en individuos delgados con respecto a los individuos obesos76. Estas diferencias en la capacidad de la leptina de penetrar al LCR pueden explicar por qué algunos pacientes obesos con SAHOS desarrollan SHO y otros no. Esta hiperleptinemia además, podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de las comorbilidades habitualmente asociadas

al SHO, como lo es el síndrome metabólico77. Asimismo, la hiperleptinemia se relaciona con el desarrollo de hipertensión además de actuar como agente perpetuante de la obesidad78.

Respiración alterada asociada al sueño La respiración alterada asociada al sueño se considera necesaria para el diagnóstico de SHO y puede tomar dos presentaciones. La primera forma más frecuente es el SAHOS, y la segunda es la hipoventilación central. El SAHOS está bien determinado dentro de la fisiopatología del SHO por la resolución de la hipercapnia en la mayoría de los pacientes tratados con traqueotomía o con PAP79. En la mayoría de los pacientes con SAHOS, la hiperventilación luego de un episodio de apnea puede eliminar todo el CO2 acumulado durante la apnea80, pero si la hiperventilación inter-apnea es inadecuada o la respuesta ventilatoria a la hipercapnia está alterada, puede producir un aumento en la PaCO2 durante el sueño81. Incluso en este evento agudo durante el sueño, los riñones pueden retener pequeñas cantidades de bicarbonato para amortiguar el descenso en el pH. Si la constante de excreción de bicarbonato es lenta, entonces el paciente tendrá una ganancia neta de bicarbonato lo que producirá retención de ciertas cantidades de CO2 durante el estado de vigilia para compensar el bicarbonato retenido53. Entonces la combinación de una respuesta disminuida al CO2 y una baja tasa de excreción de bicarbonato pueden conllevar a una respuesta respiratoria atontada para el siguiente ciclo de sueño. Mecánicamente hablando, la faringe se mantiene permeable por la acción de dos fuerzas opuestas, las cuales consisten en la presión intraluminal negativa y en los músculos respiratorios superiores. Al haber una pérdida del balance entre éstas, se da el estrechamiento de la orofaringe, lo cual constituye la base anatómica del SAHOS. Este desequilibrio se ve influenciado por el aumento de volumen del tejido blando, lo cual incluye la acumulación de grasa en la región cervical, lo cual añade presión a esta zona, generando dicho síndrome82. Diagnóstico El SHO es definido, como ya se mencionó, como la presencia de hipercapnia e hipoxemia diurna (PaCO2 > 45 mmHg y PaO2 < 70 mmHg a nivel del mar) en un paciente obeso acompañado de la alteración en el patrón de respiración relacionado al sueño en ausencia de cualquier causa de hipoventilación83. Cabe resaltar que las manifestaciones clínicas por sí solas no permiten discriminar entre SHO y SAHOS, ya que existe una importante superposición entre ambos. Asimismo, se han intentado identificar factores de riesgo para la presencia de hipercapnia matutina en pacientes con SAHOS, entre estos se encuentran: mayores valores de IMC, capacidad vital forzada disminuida, y bicarbonato sérico ≥27mmol/L84.

Sin embargo, no hay manera precisa de saber en qué categoría caerá un paciente con SHO sin llevarse a cabo una polisomnografía durante la noche, ya que esta brinda información detallada acerca del trastorno de la respiración asociado al sueño y su severidad, por lo cual es una herramienta de vital importancia en estos individuos85. Tratamiento Pérdida de peso El tratamiento ideal para el síndrome de hipoventilación del obeso es la pérdida de peso, ya que mejora todas las anormalidades fisiológicas que puedan estar involucradas dentro de la patogénesis y hasta puede restaurar la eucapnia diurna86,87. La pérdida de peso de al menos 10 Kg produce una mejoría significativa de la capacidad vital pulmonar y ventilación voluntaria máxima, así como una reducción significativa de la PaCO2 diurna86. Aunque los estudios son limitados, la pérdida de peso se ha visto que incrementa la respuesta ventilatoria central medida a través de la respuesta del electromiograma diafragmático a la inhalación de dióxido de carbono. En pacientes con SHO y concomitante SAHOS, la reducción de peso disminuye el número de eventos de alteraciones en la respiración asociada al sueño (apneas e hipopneas), disminuye la severidad de la desaturación asociada con cualquier apnea residual, y conduce a la resolución de la hipercapnia diurna88. El consenso del NIH (National Institutes of Health) en los Estados Unidos, abordó el tema del tratamiento quirúrgico para la obesidad y obesidad con comorbilidades; de acuerdo a estas guías, a los pacientes con IMC mayor a 35 Kg/m2 con presencia de comorbilidades incluyendo al SHO, o pacientes con un IMC mayor a 40 Kg/m2 se recomienda tratamiento quirúrgico89. Estas recomendaciones son apoyadas por estudios que evaluaron el efecto de la cirugía gástrica en pacientes con SHO y SAHOS, donde a pesar de que un grupo de estos pacientes tuvo una mortalidad operativa significativamente más elevada, la cirugía se asoció a una pérdida de peso significativa y a una mejoría en la apnea del sueño, volúmenes pulmonares, gases arteriales, policitemia e hipertensión pulmonar90. Aunque la pérdida de peso parece ser el tratamiento más óptimo para este síndrome, tiende a ocurrir de manera lenta y difícil de lograr y mantener, por lo que la pérdida de peso no puede ser usada como tratamiento único inicialmente. Por otro lado, no se ha estudiado la cantidad óptima de la pérdida de peso, ni su resultado a largo plazo86. Sin embargo, los cambios en el estilo de vida y el tratamiento médico no deben ser descartados. De cualquier forma, el propósito inicial debe ser una disminución del peso de 5% por lo menos durante un período comprendido entre 6 meses y un año. Independientemente del abordaje que se tome, una interconsulta con psicología puede realizar un gran aporte no solo en la pérdida inicial de peso si no en un compromiso a largo plazo de parte del paciente91.

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Presión Positiva Continua en la vía aérea y ventilación mecánica no invasiva Tal como se ha comentado anteriormente, existen una variedad de desórdenes respiratorios asociados al sueño (apneas, hipoventilación o ambas) que son encontradas en el SHO; y el tratamiento que corrija los específicos desórdenes respiratorios asociados al sueño produce la resolución de la hipercapnia diurna crónica92. En pacientes con SAHOS, la presión positiva continua de la vía aérea (continuous positive airway pressure therapy – CPAP) con máscara nasal en horario nocturno, es usualmente efectiva. Esta terapia provee de presión positiva continua durante el ciclo respiratorio, lo que produce una permeabilidad de la vía aérea superior mantenida, eliminando las apneas/hipopneas, y restaurando la eucapnia diurna93,94. Se ha reportado un subgrupo de pacientes con SAHOS, que no responderá a la terapia con CPAP, y pudiera requerir una ventilación mecánica no-invasiva para mitigar la hipercapnia diurna. La ventilación mecánica no-invasiva se puede llevar a cabo con mascarilla nasal y, o bien un “dispositivo de presión positiva de las vías respiratorias de dos niveles” o un “ventilador de volumen”. Los sistemas de dos niveles permiten el ajuste independientemente de la presión positiva inspiratoria o espiratoria. Las presiones inspiratorias y espiratorias así como el CPAP mantienen la permeabilidad de la vía aérea. Asimismo, el volumen de ventilación asegura una mejor ventilación alveolar y proporciona la ventaja de permitir picos de presión inspiratoria más altos52. Varios factores se han identificado que pueden explicar por qué algunos pacientes con SHO y SAHOS no son adecuadamente tratados con CPAP como única terapia. En algunos pacientes, a pesar del uso de CPAP, la permeabilidad de la vía aérea no se mantiene, estos pacientes pueden necesitar picos de presión inspiratoria más altos, que solo el volumen de ventilación puede proporcionar. Otros pacientes pueden padecer de manera concurrente de SHO, el cual necesita de soporte ventilatorio no invasivo para aumentar la ventilación95. Y, por último, en algunos pacientes la intolerancia a la terapia puede ser un gran problema, por lo que si no toleran ninguna forma de soporte ventilatorio pueden requerir un procedimiento de traqueotomía92. En pacientes con SHO cuyo único desorden del sueño es la hipoventilación, la ventilación mecánica no invasiva es el pilar de tratamiento, y puesto que la hipoxia e hipercapnia son producto de la hipoventilación, el tratamiento único con oxígeno suplementario es inadecuado, ya que se requiere un soporte ventilatorio para corregir la hipercapnia92,96. Además de la evidencia de que el tratamiento dirigido a la alteración respiratoria relacionada con el sueño alivia la hipercapnia durante el día, existen indicios de que el tratamiento también alivia los síntomas tales como dolores de cabeza por la mañana, somnolencia diurna, disnea y edema de miembros inferiores97.

Estudios recientes han evaluado la posibilidad de iniciar el tratamiento con ventilación no invasiva para, posteriormente, una vez se haya estabilizado al paciente, iniciar mantenimiento con CPAP. Según dichos reportes, la eficiencia en el intercambio gaseoso, calidad de sueño y calidad de vida se mantiene una vez realizado el cambio98. Flebotomía La flebotomía no ha sido estudiada de manera sistemática en pacientes con SHO que desarrollan eritrocitosis secundaria, la cual es una respuesta fisiológica a la hipoxia tisular para aumentar la capacidad de trasporte de oxígeno. Sin embargo, la hiperviscosidad sanguínea afecta el transporte de oxígeno y puede contrarrestar los efectos benéficos de la eritrocitosis. En pacientes adultos con enfermedad cardíaca congénita cianótica, la flebotomía se ha recomendado si el hematocrito está por encima de 65% y los síntomas de hiperviscosidad se encuentran presentes99. No obstante, se hace difícil extrapolar esta recomendación a pacientes con SHO, debido a que muchos síntomas de hiperviscosidad son similares a los del SHO. La reversión de la hipoventilación e hipoxemia con CPAP mejora la eritrocitosis secundaria eventualmente, lo que hace que la flebotomía sea raramente necesitada en pacientes con SHO100. Medroxiprogesterona Se ha observado un aumento de la quimio-sensibilidad hipercápnica y mejoría en la ventilación de pacientes con SHO al utilizar medroxiprogesterona, mejorando la ventilación en estos pacientes. Sin embargo, ésta no mejora la frecuencia de la apnea o de los síntomas de somnolencia y existen pocos estudios acerca de los efectos adversos y resultados a largo plazo de su uso, por lo que actualmente los expertos no recomiendan el uso de progesterona como tratamiento101. Acetazolamida La acetazolamida es un fármaco que induce la acidosis metabólica a través de la inhibición de la anhidrasa carbónica, incrementando la ventilación por minuto en individuos sanos. Solo existe un caso publicado que describe la normalización de los gases arteriales luego de traqueotomía aunque, de manera interesante, este fármaco reduce el índice apnea/hipopnea en pacientes con SAHOS moderada a severa96. En la Figura 1 se muestran las diferentes estrategias terapéuticas.

Figura 1. Opciones terapéuticas en Síndrome de Hipoventilación del Obeso.

Conclusiones

El enfoque terapéutico del SHO abarca la terapia con presión positiva en la vía aérea (1era línea de tratamiento), las intervenciones en el estilo de vida que incluyen la pérdida de peso y el incremento en la actividad física. El resto de estrategias se han empleado en ensayos no aleatorizados y pacientes selectos.

ebido a que la obesidad se ha convertido en una epidemia global, es de suma importancia para el personal médico ser capaz de reconocer y tratar las enfermedades asociadas a la misma en los diversos niveles de atención en salud. La evidencia sugiere que el SHO es infra-estimado por lo que es poco reconocido, poco tratado, y se ha asociado con un incremento en la mortalidad. Estos hallazgos son alarmantes puesto que se ha demostrado que existen opciones terapéuticas efectivas. Todo paciente con obesidad y alteraciones de la respiración asociada al sueño deben ser remitidos con el médico endocrinólogo para su evaluación integral, y posterior terapéutica. Como se expuso anteriormente, la disminución del peso es el tratamiento primordial, por lo que además todo paciente debe ser valorado por un nutricionista, así como el especialista en actividad física y junto a ello un seguimiento con psicología, con el objetivo de estimular al paciente de una manera multidisciplinaria a la pérdida de peso además de establecer una buena relación médico paciente para aumentar la adherencia al tratamiento y cambios del estilo de vida.

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Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018

elación de hábito tabáquico, estado nutricional y calidad de sueño en estudiantes de la Universidad San Sebastián Relationship of tabaquic habit, nutritional status and quality of sleep in students of the University San Sebastián

Marion Guerrero-Wyss 1, Ashly Méndez 2, Francisca Gajardo 2, Samuel Durán Agüero 3. Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Ciencias para el Cuidado de la Salud, Universidad San Sebastián, sede Valdivia. General Lagos 1140, Valdivia 5090000, Chile. 2 Estudiantes 5º año Nutrición y Dietética, Facultad de Ciencias para el Cuidado de la Salud, Universidad San Sebastián, sede Valdivia. General Lagos 1140, Valdivia 5090000, Chile. 3 Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Ciencias para el Cuidado de la Salud, sede Los Leones. Lota 2465, Santiago 8320000, Chile. Correspondencia: Marion Guerrero-Wyss. Dirección: Universidad San Sebastián. General Lagos 1140, Valdivia. Chile. Fono: +56 63 263811. marion.g.wyss@gmail.com Conflicto de intereses: no presentan

Objetivo: La mayoría de los estudiantes presentaron un estado nutricional normal. Comparar la calidad de sueño y el estado nutricional entre estudiantes universitarios fumadores y no fumadores. Metodología: Diseño de corte transversal en 370 estudiantes de la Universidad San Sebastián. Se determinó peso, talla e IMC. Para evaluar calidad de sueño se aplicó; el Índice de Calidad del sueño de Pittsburgh, Insomnia Severity Index y Escala de somnolencia de Epworth. Resultados: El 32.7% de mujeres y 27.9% de varones manifestó hábito tabáquico. Las mujeres que consumían tabaco presentaron mayor IMC y puntaje de insomnio, y en varones mayor somnolencia diurna. La dificultad para respirar fue más prevalente en fumadores de ambos sexos. Conclusiones: Se observa una prevalencia elevada de consumo, los consumidores de Tabaco presentaron un mayor IMC y presentaron mayor insomnio y somnolencia diurna en la muestra. Palabras clave: Calidad de sueño, hábito tabáquico, estado nutricional, estudiantes universitarios.

Abstract

Resumen

Objective: To compare sleep quality, nutritional status in smokers and nonsmokers according to in university students. Methodology: Cross-sectional design in 370 students from San Sebastian University. Weight, height and BMI were determined. To evaluate sleep quality was applied; The Pittsburgh Sleep Quality Index, Insomnia Severity Index, and Epworth Sleepiness Scale. In addition to a simple survey to identify smoking. Results: Most students had normal nutritional status. 32.7% of women and 27.9% of men reported smoking. Smoking only; Women had higher BMI and insomnia score,and greater daytime drownisses versus non-smokes. Difficulty breathing was more prevalent in smokers of both sexes. Conclusions: Smoking was a prevalent condition. Tobacco users had a higher BMI and presented greater insomnia and daytime sleepiness in the sample. Key words: Sleep quality, smoking habit, nutritional status, university students.

l sueño es un proceso fisiológico que consiste en una etapa de relativa inactividad física en la que ocurren una serie de procesos neuroendocrinos, cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales y variaciones de temperatura corporal, a la vez, el sujeto que está durmiendo lo percibe como un proceso de descanso y recuperación1. El sueño es un estado de reposo uniforme de un organismo, se caracteriza por bajos niveles de actividad fisiológica (presión sanguínea y respiración) y por una respuesta menor ante estímulos externos. La cantidad y calidad adecuada de sueño, proporciona la recuperación del bienestar físico y mental2,3, mejora el estado de ánimo, concentración y memoria, y reduce el riesgo de accidentes4-9. Se considera que hay presencia de un trastorno del sueño en la medida en que se ve alterado el estado rítmico fisiológico en el que se alterna el sueño con el período de vigilia3,4. La falta de sueño se asocia con una disminución en la eficiencia y capacidad de concentración. También se ha relacionado con aumento de peso, diabetes, depresión, abuso de medicamentos e incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular10-16 y se modifica con una serie de otros factores como género, entre otros17-20. Por otra parte, el tabaquismo es definido como una enfermedad adictiva cuyo agente productor es la nicotina. El fumador y el no fumador se diferencian, principalmente, en que el no fumador es aquella persona que nunca ha consumido cigarrillos, en cambio, fumador es quien ha consumido cigarrillos por lo menos una vez en su vida21. Actualmente un tercio de la población mundial de 15 años o más es fumadora22. El tabaquismo es una enfermedad adictiva mantenida por una triple dependencia: química, psicológica y social. El tabaquismo está clasificado en el manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) como una enfermedad crónica en la cual el fumador oscila entre múltiples períodos de remisión y recaída. Esto se debe a la potente adicción que genera la nicotina23. El tabaco es tan adictivo como otras drogas, ya que, los procesos químicos del cerebro y el sistema nerviosos son afectados, al tratarse de un producto psicoactivo24. La nicotina, principal alcaloide del tabaco, es una amina terciaria con acciones a nivel del sistema nervioso central (SNC) euforizantes, cognitivas, de regulación del humor, de la concentración, memoria y apetito, entre otras, que se ejercen por intermedio de la liberación de neurotransmisores como acetilcolina, dopamina, noradrenalina, va-

La edad media de comienzo del hábito es entre los 14 y 17 años27. El consumo de tabaco y otras drogas, constituye un problema de salud pública de carácter prioritario, pues se asocia a niveles altos de morbilidad y mortalidad prevenibles17-20. Comparar la calidad de sueño y el estado nutricional entre estudiantes universitarios fumadores y no fumadores.

Materiales y métodos

Introducción 44

sopresina y β endorfinas25. Según la Iera Encuesta de Salud la prevalencia de tabaquismo en Chile en el grupo de 17 a 24 años se presenta en 61,4% en hombres y 47,4% en mujeres26. En los jóvenes a medida que va aumentando la edad también se eleva el consumo de tabaco. De estos fumadores el 63% consume tabaco diariamente, y para ambos sexos el incremento del consumo diario con la edad es similar26.

e realizó un estudio no experimental de corte transversal, en estudiantes regulares voluntarios matriculados el año 2016, de ambos sexos y de las cuatro sedes de la Universidad San Sebastián, se excluyó a estudiantes embarazadas y estudiantes con patologías crónicas. Este estudio fue aprobado previamente por el Comité Ético Científico de la Universidad San Sebastián y se basó en los principios de la Declaración de Helsinki. Se realizó una evaluación nutricional en una habitación cerrada en condiciones de temperatura ambiente. Se determinó el peso con un mínimo de ropa mediante una balanza mecánica (marca SECA, capacidad máxima de 220 kg. Y precisión de 50 g.). Y la estatura con tallímetro (marca SECA) incorporado a la balanza (alcance de medición de 60 a 200 cm); posteriormente se estimó el índice de masa corporal (IMC), y se categorizó el estado nutricional de los estudiantes según los rangos establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Además, los estudiantes respondieron la encuesta Índice de Calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI), la cual, consta de un índice general de calidad subjetiva de sueño así como de siete factores que se relacionan con parámetros de calidad objetiva de sueño28 como; calidad del sueño, latencia del sueño, eficiencia del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicamentos para dormir y disfunción nocturna28. Se aplicó con la finalidad de medir la calidad de sueño mediante la cuantificación de horas de sueño en los universitarios, por último, se preguntó por presencia

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018

de hábito tabáquico. Tras haber reunido todos los datos, se elaboró la base de datos en formato Excel con la información recaudada.

Resultados

Además, se aplicó el Cuestionario de Insomnio o Insomnia Severity Index (ISI). El ISI es un cuestionario de auto reporte que tiene por objetivo evaluar la naturaleza, gravedad e impacto del insomnio29 son 7 preguntas que van de 0 a 4 puntos, con puntaje final que va de 0 a 28 puntos. Los resultados alcanzados se clasifican en función del valor numérico de la suma de las respuestas realizadas por los sujetos, de tal forma que los registros logrados se dividen en 4 categorías, distribuidas de la siguiente manera: ausencia de insomnio clínico (0 a 7 puntos), insomnio subclínico (8 a 14 puntos), insomnio clínico moderado (15 a 21 puntos) e insomnio clínico o grave (22 a 28 puntos).

24,3% en varones, sobrepeso en un 15% de mujeres y un 12,5% en varones, en el caso de obesidad estuvo presente en el 3,2% de mujeres y 3% de varones, del total de la muestra, por tanto, la mayoría de estudiantes (64,1%) presentó un estado nutricional normal. En relación con el hábito tabáquico en los estudiantes; del total de mujeres evaluadas el 32,7% correspondían a fumadoras, mientras que el 27.9% de los varones correspondían a fumadores. Al comparar entre las mujeres que consumen o no tabaco, se observa que aquellas fumadoras presentan mayor IMC y puntaje de insomnio (Tabla 1). En el caso de los varones destaca que aquellos fumadores presentan mayor somnolencia diurna (Tabla 2).

Posteriormente se aplicó la escala de somnolencia de Epworth (ESE). Esta escala evalúa la propensión a quedarse dormido en ocho situaciones sedentarias diferentes. Esta escala es autoadministrable y brinda opciones de respuesta para cada ítem, con puntuaciones posibles de 0-3. Al final se obtienen puntajes acumulativos que oscilan entre 0 y 24 donde los puntajes altos representan un mayor grado de somnolencia30.

Tabla 1. Comparación antropométrica, somnolencia diurna, sueño e insomnio en estudiantes mujeres que consumen o no tabaco.

Análisis estadístico Se utilizó el programa Microsoft Excel versión 7.0® para el vaciado preliminar de los datos y para el tratamiento estadístico se usó el programa Statistical Package for Social Science (SPSS) versión 22.0®. Las variables fueron sometidas a la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk y a un análisis descriptivo calculando media, desviación estándar, mínimo y máximo según el tipo de variable. Para comparar entre grupos se utilizó la prueba T de Student. Se consideró un nivel de significación α <0,05 en todos los casos y un poder del 80%.

ste estudio se realizó en una muestra de 370 sujetos voluntarios estudiantes regulares de la Universidad San Sebastián de edad 21,7 (2,5) años, de los cuales un 60% corresponde a mujeres y un 40% a varones. Con una edad mínima de 18 años y máxima de 34 años. El peso promedio fue de 66,6 (12,9) kg con un peso mínimo de 46 kg. Y un peso máximo de 121 kg. La talla promedio de los estudiantes evaluados fue de 166,1 cm con una talla mínima 145 cm y máxima de 195 cm. De acuerdo al índice de masa corporal (IMC); fue detectado bajo peso en un 2% de mujeres y un 0.2% en varones, estado nutricional normal en 39,8% de las mujeres y un

Mujeres

No fuma (n= 148)

Fuma (n= 72)

Valor p

Peso (k)

59,7 (9,3)

64,0 (12,0)

0,004

Estatura (cm)

160,7 (6,0)

161,7 (6,6)

0,236

IMC (k/mt2)

23,1 (3,4)

24,3 (3,7)

0,020

Escala de Epworth

9,2 (4,3)

9,2 (3,9)

0,918

Insomnio

9,4 (4,4)

11,3 (4,8)

0,025

23:00 (1:33)

24:00 (1:00)

0,226

Hora de acostarse

Prueba estadística t de Student Valores expresados en media (DE)

Tabla 2. Comparación antropométrica, somnolencia diurna, sueño e insomnio en estudiantes varones que consumen o no tabaco. Varones

No fuma (n= 106)

Fuma (n= 41)

Valor p

Peso (k)

73,6 (11,5)

77,0 (12,4)

0,113

Estatura (cm)

173,6 (6,5)

173,7 (5,8)

0,901

IMC (k/mt2)

24,3 (3,4)

25,3 (3,1)

0,100

Escala de Epworth

7,8 (3,8)

9,8 (4,5)

0,007

Insomnio

9,3 (5,1)

8,8 (4,4)

0,876

Hora de acostarse

24:06 (1:15)

24:28 (1:06)

0,758

Prueba estadística t de Student Valores expresados en media ± DE

Las horas de sueño promedio del total de estudiantes mujeres fue 6,47 horas, mientras que en varones fue 6,25 horas, existiendo una diferencia de 40 minutos aproximadamente (Tabla 2 y 3). Cabe destacar que otro resultado importante observado correspondió al indicador “no poder respirar adecuadamente” que fue significativamente más prevalente en fumadores versus no fumadores (p=0,014), y corresponde a la principal causa detectada en este estudio respecto a la disminución de calidad de sueño en estudiantes universitarios (Tabla 3).

Tabla 3. Extracto de resultados de encuesta Índice de Calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI).

No me ha ocurrido durante el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o más veces a la semana

No Fuma

Fuma

No Fuma

Fuma

No Fuma

Fuma

No Fuma

Fuma

No conciliar el sueño después de 30 minutos de intentarlo

32,4

23,0

34,9

37,1

18,9

25,6

11,8

14,1

0,206

Despertar en mitad de la noche o de madrugada

23,7

27,4

38,6

31,8

24,9

30,9

12,8

9,7

0,377

Despertar por necesidad de ir al servicio

52,7

38,9

27,8

40,7

13,7

15,9

5,8

4,4

0,052

Presentar pesadillas

82,8

81,4

10,7

11,5

4,4

6,1

2,1

0,796

No respirar adecuadamente

74,7

66,3

17,4

4,4

13,2

3,3

5,3

0,014

Cómo valora usted su calidad de sueño, durante el último mes.

38,6

40,7

36,4

29,2

20,4

23,8

4,4

0,8

0,375

Valor p

Discusión

Prueba estadística Chi cuadrado

n la literatura existe evidencia en relación con calidad de sueño y hábito tabáquico y como esta situación puede modificar o alterar el estado nutricional. La teoría indica que mediante diferentes mecanismos la calidad de sueño se ve afectada y alterada con el consumo de tabaco, además esta calidad de sueño se deteriora aún más en personas que presentan malnutrición por exceso. En un estudio sobre comportamiento y salud de jóvenes universitarios y su satisfacción con el estilo de vida, se encuestó a 587 estudiantes de una universidad privada en Colombia31 (44,7% hombres y 55,3% mujeres), de edad entre 16 y 30 años (promedio = 21.3 años ± 2.6). En relación al consumo de tabaco, el 61% de los estudiantes no fue fumador, el 13,3% fumaba vez al día y el 15,8% varias veces al día. En relación con el sueño, se identificó que los universitarios mantenían patrones estables de sueño31. Este estudio es similar al realizado porque los resultados obtenidos reflejan que el 69,2% del total de la muestra corresponden a no fumadores, además se presenta un promedio de 6 horas de sueño en ambos sexos, situación que refleja que no hubo correlación lineal entre calidad de sueño y hábito tabáquico (r =-0.08), así tampoco se observó correlación lineal entre estado nutricional y sueño (r =-0.01). No obstante, diferentes autores han concluido que de acuerdo a la asociación entre cantidad de sueño y obesidad tanto en niños como adolescentes; se debe recomendar aumentar las horas de sueño para prevenir un estado nutricional de obesidad e incremento del riesgo cardiovascular9-13,32.

Spiegel y cols. Mostraron que una restricción de la cantidad de sueño nocturno, disminuye la concentración plasmática de Leptina en adultos jóvenes y sanos (33). Un estudio posterior confirmó dichos hallazgos, además de mostrar un incremento de la concentración plasmática de Ghrelina en un 18%34. Estos cambios neuroendocrinos se han asociado con mayor sensación de hambre y apetito diurno34. Incluso, otros autores han mostrado que bastaría solo una noche de privación de sueño para que la concentración plasmática de Ghrelina y la sensación de hambre diurna incrementen significativamente35. En un estudio sobre relación entre estado nutricional y sueño en escolares de la comuna de San Miguel, Santiago, Chile, se observó una asociación entre menor cantidad de sueño durante el fin de semana y aumento del riesgo de obesidad en la edad escolar36. La calidad del sueño no sólo considera dormir bien toda la noche, sino también incluye un buen funcionamiento durante el día. Una buena calidad del sueño no solamente es importante como factor determinante de salud, sino, que es un elemento fundamental para tener una buena calidad de vida2,3. Para que una persona joven permanezca despierta y alerta durante todo el día se requiere en promedio 7 a 8 horas de sueño, en un periodo de 24 horas (2-3). Por un periodo mayor a cuatro días seguidos, una restricción de sueño menor a 6 horas podría ser perjudicial en la función cognitiva, rendimiento y estado de ánimo1,3,6, la regulación del apetito32-35, metabolismo de la glucosa14, y la función inmune30. Mientras que la recomendación actual en base a la evidencia reportada indica que los adultos deben dormir 8 horas por noche para evitar un déficit neuroconductual1,2,7. Las estructuras anatómicas que intervienen en la regulación del ciclo vigilia-sueño forman una red neuronal

compleja que se encuentra interconectada entre sí. En el mecanismo de interconexión neuronal vehiculado por las sinapsis, que favorece la transmisión del impulso nervioso, es imprescindible la liberación de sustancias químicas llamadas neurotransmisores. Estas sustancias son liberadas al espacio sináptico, dependiendo de la naturaleza de las mismas según su interacción con los receptores celulares, producen una determinada respuesta fisiológica, por tanto según ésta pueden ejercer una función excitadora, inhibidora o incluso moduladora de la misma. Dentro de los neurotransmisores excitadores se describe la dopamina, noradrenalina, histamina, glutamato y orexinas. Asimismo, los neurotransmisores inhibidores más representativos son el GABA (ácido gamma amino butírico), adenosina e histamina. Por último, los neurotransmisores que presentan una importante función moduladora son acetilcolina, serotonina y melatonina37. La ingesta de nicotina provoca un estímulo casi inmediato porque descarga epinefrina de la corteza suprarrenal que estimula el sistema nervioso central y algunas glándulas endocrinas. Todo esto, produce la liberación repentina de glucosa, y de esta manera favorecería el incremento de peso17,18. Cuando la acetilcolina o nicotina se unen a estos sitios, se produce un cambio estructural de las subunidades que lo forman y el canal se abre, lo que permite el flujo de iones y la liberación de neurotransmisores. La unión nicotina-receptor induce la liberación de dopamina38, ácido γ-aminobutírico39, serotonina (5-HT)40. En ciertas áreas corticales durante el periodo de vigilia el aumento de niveles de dopamina, genera un efecto alerta, por ende, la dopamina ayuda a la actividad motora y a mantener el estado de vigilia41. El Neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso central más importante es el ácido γ-aminobutírico (GABA)39, Su función es modular los sistemas excitadores. El glutamato, como forma ionizada del ácido glutámico, es uno de los neurotransmisores excitadores más importante de la corteza cerebral. La nicotina, además de corresponder al principal componente del tabaco, activa el sistema nervioso simpático y produce sensaciones de optimismo, por lo que se considera una droga estimulante22,23,25.

Conclusiones

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a problemática del tabaquismo fue una condición prevalente en la muestra de estudiantes universitarios evaluados, alcanzando el 30.8% del total de estudiantes. Las mujeres fumadoras presentaron mayor IMC y puntaje de insomnio, y varones fumadores presentaron mayor somnolencia diurna, y la dificultad para respirar fue más prevalente en fumadores de ambos sexos. La literatura indica que existen mecanismos asociados al hábito tabáquico que potencian un deterioro en la calidad de sueño, de igual manera que la malnutrición por exceso.

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Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 1, 2018

ctividad física en pacientes con diabetes mellitus del primer nivel de atención de Lima Norte Physical activity among patients with diabetes mellitus in primary healthcare centers from Lima Norte 49

Objetivos: Determinar el nivel de actividad física en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que recibieron atención médica en los establecimientos de salud del primer nivel de atención de la zona norte de Lima. Materiales y métodos: Estudio descriptivo transversal. Participaron 164 pacientes de ambos géneros, con edades entre 23 a 64 años, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. La evaluación de la actividad física se realizó empleando la versión corta del Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ). Resultados: Se incluyeron 164 pacientes con una edad media de 51,3 años (DE=8,5), 61% (n=100) fueron mujeres, 64,6% (n=106) con edades ≥ 50 años, 63,4% (n=104) tenían instrucción secundaria, el 59,8% (n=98) con tiempo de enfermedad entre 2 a 5 años. Respecto al nivel de actividad física, en el 20,7% (n=34) fue baja, 53,7% (n=88) moderada y el 25,6% (n=42) alta. El bajo nivel de AF fue predominante en los pacientes ≥ 50 años (p=0,001) y en los que tenían educación primaria (p=0,008). Los pacientes con menor tiempo de diagnóstico de la enfermedad mostraron mayor tendencia a realizar actividad física (p=0,004). La mayor fuente de actividad física se obtuvo en la actividad “andar”. La actividad física moderada se presentó sobre todo en los varones (p<0,001). Conclusiones: Los pacientes con DM2 realizan predominantemente AF de moderada y baja intensidad, lo que revela que presentan mínimo nivel de actividad física o son inactivos. Palabras clave: Diabetes Mellitus Tipo 2, Actividad Física, Centros de Salud, Perú (Fuente: DeCS BIREME).

Abstract

Resumen

Juan Morales, MD, MgSc, PhD1*, Wilfredo Carcausto, MgSc, PhD2, Yadira Varillas, BSc3, Josselyn Pérez, BSc3, Erika Salsavilca, BSc3, Indira Castro, BSc3, Mirian Rivera, BSc3, Mery Quispe, BSc3 1 Médico cirujano. Universidad de Ciencias y Humanidades. Lima, Perú. 2 Licenciado en Filosofía. Universidad de Ciencias y Humanidades. Lima, Perú. 3 Bachiller en enfermería. Universidad de Ciencias y Humanidades. Lima, Perú. Autor de correspondencia: Juan Morales MD, MgSc, PhD. Universidad de Ciencias y Humanidades. Lima, Perú. Av. Universitaria 5175, Los Olivos. Lima, Perú. Teléfono: +51 989521832. Correo electrónico: mdjuanmorales@gmail.com

Objectives: To determine the level of physical activity in patients with type 2 diabetes mellitus who received medical attention in primary health care in North Lima. Materials and methods: This was a cross-sectional descriptive study in 164 patients of both genders, aged between 23 and 64 years, with a diagnosis of type 2 diabetes mellitus. The evaluation of physical activity was carried out with the short version of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). Results: We included 164 patients with a mean age of 51.3 years (SD = 8.5), 61% (n = 100) were women, 64.6% (n=106) with ages ≥50 years, 63.4% (n=104) had secondary education, 59.8% (n=98) had been diagnosed 2 to 5 years ago. Regarding the level of physical activity, in 20.7% (n = 34) it was low, 53.7% (n = 88) moderate and 25.6% (n = 42) high. Low level of physical activity was predominant in patients ≥50 years (p = 0.001) and in those with a primary education level (p=0.008). Patients with shorter time of diagnosis of the disease showed greater tendency to perform physical activity (p = 0.004). The greatest source of physical activity was obtained in the activity “walk”. Moderate physical activity occurred mainly in males (p<0.001). Conclusions. Patients with DM2 predominantly perform physical activity of moderate and low intensity, which reveals that they present minimal level of physical activity or are inactive. Key words: Diabetes Mellitus Type 2, Physical Activity, Community Health Centers, Peru (Source: MeSH NLM)

La actividad física (AF) juega un papel importante en la prevención primaria y secundaria, en los individuos sanos reduce el riego y previene el desarrollo de las ENT, mientras que en aquellos que ya tienen la enfermedad reduce el impacto de la misma, ralentizando su progreso y previniendo la recurrencia5,6,7. Las personas más activas tienen tasas más bajas de mortalidad por todas las causas, así como la enfermedad coronaria, presión arterial elevada, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), síndrome metabólico, cáncer de colon, cáncer de mama y depresión8. El ejercicio físico, actividad física planificada, estructurada, repetitiva y decidida es considerado un elemento central de la terapia de la DM2 por tener resultados positivos9. El aumento de la AF en adultos con DM2 produce una remisión parcial o completa de la DM2 en 11,5% de los sujetos durante el primer año de intervención y un 7% adicional presentan remisión parcial o completa de DM2 después de 4 años de intervención con ejercicio10. En el Perú, las personas con DM2 son atendidas principalmente en centros hospitalarios, sin embargo, reciben atención en los establecimientos de salud del primer nivel de atención ya sea por enfermedad de base o sus comorbilidades. En los pacientes con DM2, la AF constituye uno de los pilares fundamentales en el control de la enfermedad, por tanto, su recomendación también está presente junto a la prescripción de los profesionales de salud de los establecimientos del primer nivel de atención, sin embargo no se ha cuantificado ni valorado su contribución en el tratamiento de la enfermedad. Conocer el nivel de AF en pacientes con diagnóstico de DM2 atendidos en los establecimientos de salud del primer nivel de atención puede contribuir con el control de la enfermedad, considerando que el 98,05% de los

Materiales y métodos

Introducción 50

nivel mundial, alrededor del 23% de los adultos y el 81% de los adolescentes no tiene un nivel suficiente de actividad física1 y entre los adultos europeos, la proporción de participantes que cumplen con las recomendaciones de actividad física oscila entre 7% y 96%2. La inactividad física repercute considerablemente en la prevalencia de las enfermedades no transmisibles (ENT) y en la salud de la población mundial3. A nivel mundial se estima que la inactividad física es responsable del 9% de la mortalidad prematura, a su vez se le atribuye como causante entre 6% y 10% de las principales ENT, como son las enfermedades coronarias, diabetes, cáncer de mama y colon4.

establecimientos de salud en el país corresponden a dicho nivel, cuyo rol fundamental corresponde a la prevención y promoción de la salud. Por lo expuesto, el objetivo del presente estudio fue determinar el nivel de AF en pacientes con diagnóstico de DM2 atendidos en los establecimientos de salud del primer nivel de atención de la zona norte de Lima.

Diseño del estudio y contexto Se realizó un estudio descriptivo y transversal, llevado a cabo en el distrito de Los Olivos, ubicado en la zona norte de Lima-Perú. De los 11 establecimientos de salud del primer nivel de atención existente en el referido distrito, 5 establecimientos fueron elegidos aleatoriamente: C.M.I. Juan Pablo II, C.S.B. Los Olivos, CS Laura Caller, C.S. Villa del Norte y P.S. Los Olivos de Pro, en los cuales fueron seleccionados los participantes. Población y muestra La población de estudio estuvo constituida por pacientes con diagnóstico de DM2 que recibieron atención médica de manera regular en cualquiera de los 5 establecimientos de salud elegidos. Los participantes fueron elegidos considerando los siguientes criterios: pacientes de ambos géneros con edades comprendidas entre los 18 y 64 años, la decisión de incluir a este grupo de edad responde a las recomendaciones mundiales sobre actividad física3. Se incluyeron a los pacientes con diagnóstico médico de DM2 según el reporte de atenciones del Sistema de Información en Salud (HIS) del Ministerio de Salud, sin discapacidad física evidente y que aceptaron voluntariamente participar en el estudio. A partir de los datos obtenidos del HIS y el registro de seguimiento de pacientes de los establecimientos de salud, los sujetos de estudio fueron rastreados en los establecimientos de salud correspondientes o en sus domicilios. Debido a que los establecimientos de salud del primer nivel de atención no cuentan con un servicio específico para la atención de personas que tienen diabetes ni existe una concurrencia masiva, la muestra se obtuvo por muestreo no probabilístico, por lo que los participantes fueron seleccionados por accesibilidad y el tamaño de la muestra se consideró en función de la cantidad de pacientes reclutados en el periodo planificado en el estudio. Fueron seleccionados 170 participantes, de los cuales 164 cumplieron los criterios del estudio, entre los excluidos 2 fueron por razones de discapacidad física severa y 4 por superar los 64 años de edad. Variable de estudio Se evaluó el nivel de actividad física en los últimos 7 días mediante el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ). Se empleó la versión corta del IPAQ traducida al español11, el cual evalúa tres tipos de actividades: Andar, actividades de intensidad moderada y

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actividades de intensidad vigorosa. El instrumento permite determinar el nivel de AF como una variable continua o discreta.

das de tendencia central y la dispersión en las variables correspondientes, las variables cuantitativas con distribución normal fueron expresadas en medias y DE, y las variables con distribución no normal fueron representadas como mediana (p25-p75). Se realizó el cálculo de los METs/minutos/semana y la clasificación en categorías de acuerdo a las instrucciones de la versión corta del IPAQ. Para establecer la relación del nivel de AF y las otras variables cualitativas se empleó la tabla de contingencia. Las pruebas estadísticas empleadas en la relación de variables fueron el Chi cuadrado (X2) y la U de Mann Whitney, considerándose como significativos los valores de p<0,05. El análisis se realizó con la versión 23 del programa IBM SPSS.

La medida continua es expresada en METs/minutos/semana que resulta del producto de la puntuación MET, minutos de actividad física al día y el número de días de AF por semana. Las puntuaciones MET están predeterminadas según las actividades: Andar=3,3 METs, intensidad moderada= 4,0 METs, intensidad vigorosa=8,0 METs. La medida discreta es expresada en tres niveles de AF: Categoría baja, moderada y alta, Tabla 1. Tabla 1. Categoría de actividad física según IPAQ Alta Cualquiera de los siguientes dos criterios: -Actividades de intensidad vigorosa al menos 3 días sumando un mínimo total de actividad física de al menos 1500 METs/minutos/ semana. -7 o más días de cualquier combinación de andar, intensidad moderada o actividades de intensidad vigorosa sumando un mínimo total de actividad física de al menos 3000 METs/minutos/ semana.

Recolección de datos La técnica de recolección de datos fue la encuesta y el instrumento empleado fue un cuestionario constituido por dos componentes que permitió recoger información sociodemográfica y AF respectivamente. La recolección de datos se llevó a cabo de junio 2016 a febrero del 2017 y se realizó en función de los días programados por los responsables de los establecimientos. En la recolección de los datos participaron estudiantes de enfermería que cursaban el último ciclo que cumplieron con las sesiones destinadas a la comprensión y la aplicación del instrumento, por lo que previamente fueron capacitados para su participación en el estudio. Análisis estadístico Los datos obtenidos fueron distribuidos según las frecuencias absolutas y relativas, estimándose las medi-

Consideraciones éticas El proyecto fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Ciencias y Humanidades. Los sujetos de estudio participaron voluntariamente y firmaron el consentimiento informado, también se contó con la autorización de las autoridades del nivel correspondiente para ingresar a los establecimientos de salud.

Resultados

Nivel de actividad física Baja Moderada -Debe entenderse que acumulan un mínimo nivel de actividad física. Si cumple con alguno de los siguientes criterios: -3 días o más de actividad física vigorosa con una -Sin actividad intensidad de al física menos 20 minutos -Se presenta por día, alguna actividad, -5 o más días de pero no lo intensidad física suficiente para moderada y/o andar ser considerado al menos 30 minutos en la categoría por día, moderada o alta. -5 o más días de cualquier combinación de andar, actividad de intensidad moderada y actividad de intensidad vigorosa sumando un mínimo total de actividad física de al menos 600 METs/minutos/ semana.

a edad de los participantes osciló entre 23 y 64 años de edad, con una media de 51,3 años (DE=8,5; rango 23 a 64). El 61% (n=100) de los participantes fueron mujeres, el 64,6% (n=106) de la muestra presentaban edades igual o superior a 50 años. Del total de participantes, el 63,4% (n=104) tenían grado de instrucción secundaria, la mayoría eran casados o convivientes, el 59,8% (n=98) de la muestra presentaban un tiempo de diagnóstico de DM2 entre 2 a 5 años, Tabla 2. Tabla 2. Características generales de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los Olivos, Zona norte de LimaPerú. 2016-2017 Características generales n % Total 164 100 Sexo Femenino 100 61 Masculino 64 39 Grupo de edad < 30 3 1,8 30 a 39 13 7,9 40 a 49 42 25,6 ≥ 50 106 64,6 Grado de instrucción Primaria 41 25 Secundaria 104 63,4 Superior 19 11,6 Estado civil Soltero(a) 7 4,3 Conviviente 58 35,4 Casado (a) 89 54,3 Separado/viudo (a) 10 6,1 Tiempo de enfermedad (años) ≤1 25 15,2 2a5 98 59,8 >5 41 25

75% de la población participante tuvo un nivel de AF de andar menor o igual a 1534 METs/minutos/semana, en tanto que en la actividad moderada y vigorosa obtuvieron una AF menor o igual a 480 y 240 METs/ minutos/semana respectivamente, Tabla 4. Según el género, la AF moderada se presentó sobre todo en los varones (p<0,001). La AF intensa y el “andar” no mostraron diferencias significativas (p>0,05), Tabla 5. Tabla 4. Resultados continuos de actividad física distribuido en mediana, p25 y p75 de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los Olivos, Zona norte de Lima-Perú. 2016-2017 Percentil 25

Tabla 3. Nivel de actividad física según las características generales de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los Olivos, Zona norte de Lima-Perú. 2016-2017 Características Total generales n % Total Sexo

Baja n

164 100 34 100

Moderada n 88

Alta n

100 42 100

Resultados continuos de actividad física Andar

Moderada

Vigorosa

AF total

297,00

0,00

681,75

594,00

0,00

1298,25

1534,00

480,00

240,00

3163,13

*Actividad física (AF) expresada en METs/minutos/semana Tabla 5. Resultados continuos de actividad física según el género de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los Olivos, Zona norte de Lima-Perú. 2016-2017

Valor p

Femenino

Masculino

0,216

Actividad física

Mediana (P25-P75)

Mediana(P25-P75)

Andar

643,50 (313,50-2227,50)

511,50 (297,00858,00)

Valor p

Femenino

100 61 25 73,5 52

59,1 23 54,8

Masculino

9 26,5 36

40,9 19 45,2

Grupo de edad

0,001

Moderada

0 (0,00-300,00)

< 30

1,8

3,4

Intensa

0 (0,00-0,00)

0 (0,00-480,00)

0,090

30 a 39

7,9

5,9

5,7

6 14,3

40 a 49

42 25,6 2

5,9

18 42,9

Total

1345,50 (625,502772,00)

1247,25 (693,003222,00)

0,660

≥ 50 Grado de instrucción Primaria

106 64,6 30 88,2 58

65,9 18 42,9

Secundaria

104 63,4 17

Superior

19 11,6 4

11,8

25 13 38,2 19

21,6

72,7 23 54,8

5,7

10 23,8

Estado civil

0,155

Soltero(a)

4,3

3,4

9,5

Conviviente

58 35,4 11 32,4 32

36,4 15 35,7

23 67,6 45

51,1 21

9,1

4,8

0,002

11,8

10,2 12 28,6

72,7 17 40,5

Casado (a) 89 54,3 Separado/viudo 10 6,1 (a) Tiempo de enfermedad (años) ≤1 25 15,2 2a5

98 59,8 17

25 13 38,2 15

Los resultados continuos de la AF muestran que en el 25% de los pacientes estudiados el nivel obtenido fue igual o menor de 297 METs/minutos/semana en la AF “andar”, mientras que 594 METs/minutos/semana fue el valor medio, con ausencia de METs/minutos/semana en la AF moderada y vigorosa tanto en p25 y p50. El

380,00 (0,00-640,00) <0,001

Actividad física: expresado en MET-minutos/semana Mann-Whitney

0,008

9 21,4

0,148

(*) Prueba de U de

Discusión

Respecto al nivel de AF considerando los valores discretos, en el 20,7% (n=34) fue baja, 53,7% (n=88) moderada y el 25,6% (n=42) de los participantes resultó tener una actividad física alta. La categoría baja de AF se presentó en mayor proporción en el sexo femenino (p>0,05); según el grupo de edad los participantes de 50 a más años predominantemente realizaron bajo nivel de actividad física (p=0,001). El incremento del nivel de AF se presentó en aquellos que contaban con estudios superiores, mientras que el descenso se presentó en aquellos que tenían educación primaria (p=0,008); la AF baja fue predominante entre los casados (p=0,155). Considerando el tiempo de diagnóstico de DM2, quienes tenían menor tiempo de diagnóstico de la enfermedad mostraron mayor tendencia a realizar actividad física (p=0,002), Tabla 3.

l presente estudio muestra que entre las personas que tienen diabetes mellitus tipo 2, solo el 25% realiza actividad física alta. Comparado con otros estudios realizados en el Perú, la proporción de las personas que realizan actividad física de intensidad alta es superior a lo encontrado por Manzaneda y colaboradores12, quienes en el estudio realizado en pacientes con diagnóstico de DM2 que acudieron a control ambulatorio de Endocrinología del Hospital Nacional Cayetano Heredia, el 12% de los pacientes fueron calificados como activos según los criterios del IPAQ. Nuestros hallazgos se asemejan a los estudios realizados en Kuala Lumpur, donde el 20% de los pacientes con DM2 resultaron con nivel alto de actividad física13. Entre las razones de esta discrepancia pueden deberse a que los pacientes estudiados en el hospital en su ma-

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yoría tenían un tiempo de enfermedad que superaban los 5 años y con mal control glicémico. En la presente investigación los participantes tenían menos tiempo de enfermedad y sin discapacidad física percibida. Por otro lado, contar con establecimientos de salud del primer nivel de atención ubicados cerca al lugar de residencia de los pacientes pudo ocasionar que prescindiesen de los servicios de transporte y en consecuencia aumentar el desplazamiento a pie. No obstante, la proporción de los pacientes con DM2 que son físicamente activos solo representa la cuarta parte de la población, la fracción restante está compuesta por sujetos inactivos o por aquellos que tienen AF insuficiente. La reducción de la AF en nuestro estudio puede deberse a los dolores musculoesqueléticos, cuya incidencia es mayor en las personas con DM2, los cuales pueden interferir con el desarrollo de la actividad física14. Otro aspecto a considerarse es el reforzamiento de las actividades educativas de los médicos que laboran en los establecimientos de salud del primer nivel de atención que pudo haber influido positivamente. En la atención primaria en salud, los médicos de familia, entre las numerosas recomendaciones en el manejo de DM2 se encuentran el incremento de la actividad física como pilar fundamental para el cambio de los estilos de vida de estos individuos15. Los pacientes que aún no muestran complicaciones visibles pueden mostrar mayor capacidad de adherencia a las indicaciones del médico. En Nepal, en las personas con DM2, el nivel de adherencia a la AF fue mayor en aquellos que tenían antecedentes familiares positivos de diabetes y en residentes de las áreas rurales16. En Estados Unidos se encontró que el 35% de las personas con un nuevo diagnóstico de diabetes inician ejercicio moderado o vigoroso en el año siguiente a su diagnóstico, particularmente entre aquellos con menos factores de riesgo17. En el presente estudio, la AF de baja intensidad tuvo predominio notable en las mujeres y en los participantes de 50 a más años, con diferencias estadísticamente significativas en el caso del grupo de edad. Los estudios muestran que los sujetos físicamente activos (AF moderada y alta) son significativamente más jóvenes que el físicamente inactivo18, en Líbano el nivel alto de AF se presentó en menor proporción en portadores de diabetes que en los no diabéticos, presente en el 9,6% (IC95% 5,8-14,8%) y 23,4% (IC95% 21,5-25,3) (p<0,001) respectivamente19. Otro hallazgo fue la influencia significativa del nivel de instrucción, que muestra un incremento en la proporción del nivel de AF intensa en los participantes con instrucción superior, mientras que en los participantes con nivel de instrucción primaria ocurre una situación inversa. Estos resultados difieren con los hallazgos de otros

estudios que indican que aquellos que solo tenían educación primaria eran más activos, aunque la mayoría de la población de estudio fueron de las áreas rurales18. También se encontró una asociación significativa entre el nivel de AF y el tiempo de enfermedad, quienes presentaron menor tiempo de diagnóstico de la enfermedad mostraron una tendencia a realizar AF intensa. En los pacientes con DM2 se han reportado cambios positivos como la reducción del sedentarismo, no obstante, se indica una disminución de la AF con el aumento del tiempo desde el diagnóstico20. En el Perú, el estudio realizado por Manzaneda y colaboradores12 no encontró correlación entre el tiempo de enfermedad y la AF. La atención integral y centrada en la persona afectada puede mejorar los resultados del estado de salud, logrando que sean satisfactorios tanto para el paciente como para el médico tratante, en este proceso tanto el grado de instrucción y la asimilación temprana de la enfermedad pueden ser los elementos facilitadores. La AF evaluada en función de los resultados continuos muestra que en el percentil 50 y 75 el nivel de AF “andar” fue de 594 y 1534 METs/minutos/semana respectivamente, en tanto que en la actividad moderada y vigorosa obtienen hasta 480 y 240 METs/minutos/semana respectivamente. Esto indica que la actividad “andar” constituye la fuente más importante de la AF total. Tanto en varones como en las mujeres el nivel de AF predominante fue el “andar”, mientras que la AF moderada y vigorosa se presentó en los varones. La literatura refiere que las personas que indicaron tener un diagnóstico de diabetes aumentaron su AF total en 0,49 METs/hora/ semana (29,4 METs/minutos/semana), mientras que aumentaron su caminata por 0,033 METs/hora/semana, equivalente a 1,98 METs/minutos/semana21. Los estudios indican que el paso de un estado de inactividad a lograr niveles recomendados de AF (150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada por semana) o lograr un aumento en 11,25 METs/ hora/semana (675 MET min/semana) se asoció con un menor riesgo de incidencia de DM2 en un 26% (RR: 0,74 [0,72–0,77])22. La cantidad de AF de intensidad moderada y vigorosa asociada con tasas más bajas de enfermedad o mejoras en los biomarcadores está en el rango de 500 a 1000 METs/minutos/semana8, en un adulto alcanzar 500 METs/minutos/semana se obtiene caminando a 3 millas/hora durante 150 minutos por semana (7,5 millas), caminando más rápido a 4 millas/ hora durante 100 minutos (6,6 millas), o trotando o corriendo a 6 millas/hora durante 50 minutos por semana (5 millas), requiriéndose duplicar estas actividades para obtener 1000 METs/minutos/semana8. Como limitaciones del presente estudio es necesario considerar que el tamaño de la muestra estuvo en función

del acceso a los pacientes en los establecimientos de salud seleccionados. Los tiempos y la intensidad de la actividad física se tomaron de la declaración de los participantes, cuyas respuestas pueden haber sido afectadas por algún grado de subjetividad de parte de los individuos, que pudiera sobreestimar el grado de actividad física.

10. Mul JD, Stanford KI, Hirshman MF, Goodyear LJ. Exercise and Regulation of Carbohydrate Metabolism. Prog Mol Biol Transl Sci. 2015;135:17–37.

En conclusión, entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que reciben atención en los establecimientos de salud del primer nivel de atención de la zona Norte de Lima, solo el 25% resultó con nivel de AF alta y el resto presentaron AF de moderada a baja, lo que revela un mínimo nivel de AF o inactividad. El bajo nivel de AF estuvo asociado con el incremento de la edad y el bajo nivel de escolaridad. Los pacientes con menor tiempo de diagnóstico de la enfermedad mostraron mayor tendencia a realizar AF. La actividad “andar” fue la mayor fuente de AF entre los pacientes con diabetes. La participación de los profesionales de la salud de los establecimientos del primer nivel de atención puede contribuir con el control de la DM2 enfatizando la importancia de la práctica de la AF en los pacientes.

12. Manzaneda AJ, Lazo-Porras M, Málaga G. Actividad física en pacientes ambulatorios con diabetes mellitus 2 de un Hospital Nacional del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2015;32(2):311–5.

Fuentes de financiamiento: Autofinanciado. Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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