Revista avft 1 2012 by felipe espino

Contenido Tityus zulianus and Tityus discrepans venoms induced massive autonomic stimulation in mice Estimulación autonómica masiva producida por los venenos de escorpiones venezolanos E. Trejo, A. Borges, R. González de Alfonzo, I. Lippo de Becemberg and M. J. Alfonzo.

Comparación de la biodisponibilidad de un producto test conteniendo SULTAMICILINA comprimidos de 375 mg de liberación inmediata de Laboratorios GENVEN (LETI, S. A. V.) contra la SULTAMICILINA de referencia (Unasyn®) tabletas de 375 mg de Laboratorios PFIZER, luego de administrar una dosis única en voluntarios sanos Comparison of the bioavailability of a test product containing Sultamicillin tablets of 375 mg immediate release Laboratorios GENVEN (LETI, SAV) against sultamicillin reference (Unasyn ®) 375 mg tablets of PFIZER, after single dose administration in healthy volunteers Hugo Cohen Sabban; María González Yibirín

Efectividad del extracto estandarizado de hojas de Petasites Hybridus (Tesalin®) en el tratamiento de la rinitis alérgica Effectiveness of the standardized extract of leaves of Petasites Hybridus (Tesalin®) in the treatment of allergic rhinitis Rodríguez de Marquis M.; González Yibirín M.

Bioequivalencia de una dosis de Levofloxacina de Laboratorios LETI (LL) comprimidos de 500 mg frente a Levofloxacina de Laboratorios SANOFI AVENTIS: Tavanic® (LSA) tabletas de 500 mg, administrados en dosis única en voluntarios sanos Bioequivalence of a dose of Levofloxacin LETI Laboratories (LL) tablets of 500 mg versus Levofloxacin SANOFI AVENTIS Laboratories: Tavanic® (LSA) tablets of 500 mg administered in single dose in healthy volunteers

Volumen 31, Número 1, 2012 ISSN 0798-0264 Depósito Legal pp. 198202DF62 www.revistaavft.com e-mail: revista.avft@gmail.com

Quintero Miguel; Quintero Alberto; González Y. María; Villamizar José; Odreman Imeria; Milano Balentina; Hurtado Aisha; Caldera Aura; Méndez Gisela; Valero Zuleima; Goncalves Teresa; Angarita Ana

Institución publicadora Sociedad Venezolana de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas, Cátedra de Farmacología, piso 3, Esquina Pirineos, San José. Caracas - Venezuela. Telfs.:(0212)5619871 - (0414)1361811 (0414) 3805405 Fax: (0212)3214385 www.revistaavft.com e-mail: revista.avft@gmail.com Objetivos de la revista Promover la productividad científica tanto de la comunidad nacional como internacional en los campos de farmacología en general, fisiología, fisiopatología e inmunología; la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial. Áreas de interés de la revista AVFT pública artículos originales y de revisión, dedicados a los estudios de las drogas en el hombre así como de algunos estudios relacionados con las drogas en los animales, las evaluaciones de drogas nuevas, métodos de investigación, efectos tóxicos en los animales y en el hombre. Igualmente, publica trabajos originales y de revisión en el área de la Farmacología Clínica y Terapéutica, Fisiología y Fisiopatología. Historia de la revista: AVFT nació en 1982 como una necesidad de tener en Venezuela y Latinoamérica de una revista científica que publique la investigación farmacológica básica y clínica de nuestro país y América Latina, así como la investigación en otras ciencias básicas como Bioquímica, Fisiología, Fisiopatología e Inmunología. Simultáneamente con su creación, también se fundo la Sociedad Interamericana de Farmacología Clínica y Terapéutica y la Sociedad Venezolana de Farmacología y Terapéutica, inmediatamente AVFT se convirtió en el Órgano Oficial de las Sociedades Venezolanas de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica. Se solicito la indización en el Index Médico Latinoamericano y luego AVFT fue seleccionada en los Índices Extramed de la Organización Mundial de la Salud y en el Latinoamericano de Revistas Científicas de la Universidad Autónoma de México. Desde hace una década el FONACIT y el CDCH la apoyan económicamente y la han seleccionada en el Núcleo de Revistas del FONACIT. El FONACIT considera a AVFT como una de las revistas científicas venezolanas arbitradas con contenido más original y de mayor interés. Algunos investigadores connotados como Marcelo Alfonzo, ltala Lippo de Becemberg, Alicia Ponte Sucre, Anita Israel, Luigi Cubeddu, etc. han escogido a AVFT para publicar sus hallazgos básicos y clínicos por su arbitraje, difusión e indización. Actualmente se ha remozado el Co-

mité Editorial y los formatos adecuándolos a las exigencias de índices internacionales como el SCI, Excerpta Medica y Current Contents. A partir de 2002 AVFT se publicará cuatrimestralmente dado la mayor demanda científica. AVFT tradicionalmente ha publicado las reuniones anuales de Farmacología, ASOVAC, Facultad de Farmacia, del Instituto de Medicina Experimental y de Congresos de Farmacología organizados en nuestro país. Periodicidad Trimestral Título abreviado: AVFT indizada en: 1) LIVECS (Literatura Venezolana de Ciencias de la Salud) 2) LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) 3) Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (Universidad Nacional Autónoma de México) 4) BIREME 5) LATINDEX 6) SCIELO 7) REDALYC 8) Scopus de Excerpta Medica 9) PERIÓDICA 10) REVENCYT

Copyright Sociedad Venezolana de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica. Derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de todo el material contenido en la revista sin el consentimiento por escrito del editor en jefe. Patrocinadores Esta revista se financia gracias a los aportes que ofrecen el Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología (FONACIT), y Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la UCV (CDCH). Editor en Jefe Dr. Manuel Velasco Editor Ejecutivo Dr. Freddy Contreras Editor Emeritus Dr. Augusto Campos ┼ Editores Asociados Dr. Alfonzo Marcelo Dr. Bermúdez Valmore Dr. Cano Clímaco Dr. Cubeddu Luigi Dr. Magaldi Luís Dra. Mathison Yaira Lic. Ortiz Holger Dra. Salazar Mariselis Dra. Sosa Amparo Dra. Stern de Israel, Anita Comité Editorial Abadi Isaac (Venezuela) Acquatella Harry (Venezuela) Alcocer Luís (Méjico) Alfieri Anita (Venezuela) Álvarez De Mont Soto Melchor (España) Arciniegas Enrique (Venezuela)

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Instrucciones a los Autores Alcance y política editorial La revista AVFT es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición semestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en todas las áreas de Ciencias de la Salud y Educación en Salud; la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Cómité Editorial. Está basada en la existencia de un Comité de Redacción, consistente en un EditorDirector, Editores asociados principales y Comisión Editorial y Redactora. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano (con resumen en idioma inglés y castellano) y deben ser remitidos a la Redacción de la Revista. Los manuscritos deben ser trabajos inéditos. Su aceptación por el comité de redacción implica que no ha sido publicado ni está en proceso de publicación en otra revista, en forma parcial o total. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo. En caso de ser aceptado, el Comité de Redacción no se hace responsable con el contenido expresado en el trabajo publicado. Aquellos que no se acojan a las condiciones indicadas, que sean rechazados por lo menos por dos árbitros que dictaminen sobre su calidad y contenido, y que no cumplan con las instrucciones a los autores señalados en otro aparte, no serán publicados y devueltos en consecuencia a los autores. Forma de preparación de los manuscritos Para la publicación de trabajos científicos en la revista AVFT, los mismos estarán de acuerdo con los requisitos originales para su publicación en Revistas Biomédicas, según el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (Annal of Internal Medicine 2006:126(1):36-47). Además, los editores asumen que los autores de los artículos conocen y han aplicado en sus estudios la ética de experimentación (Declaración de Helsinki). A tales efectos, los manuscritos deben seguir las instrucciones siguientes: 1. Mecanografiar original a doble espacio en idioma español, papel Bond blanco, 216 x 279 mm (tamaño carta) con márgenes por lo menos de 25 mm, en una sola cara del papel. Usar doble espacio en todo el original. Su longitud no debe exceder las 10 páginas, excluyendo el espacio destinado a figuras y leyendas (4-5) y tablas (4-5). 2. Cada uno de los componentes del original deberán comenzar en página aparte, en la secuencia siguiente: a. Página del título. b. Resumen y palabras claves. Se recomienda a los autores de los artículos al colocar las palabras clave utilicen el DECS (Descriptores en Ciencias de la Salud) que puede ser consultado en la siguiente dirección: http.//decs.bvs.br c. Texto. d. Agradecimientos. e. Referencias. f. Tablas: cada una de las tablas en páginas apartes, completas, con título y llamadas al pie de la tabla. g. Para la leyenda de las ilustraciones: use una hoja de papel distinta para comenzar cada sección. Enumere las páginas correlativamente empezando por el título. El número de la página deberá colocarse en el ángulo superior izquierdo de la misma. 3. La página del título deberá contener:

como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del Index Medicus, cuando sea posible. 5. En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y método, resultados y discusión. 6. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio. 7. Las citas de los trabajos consultados seguirán los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas Biomédicas, versión publicada en: Annal of Internal Medicine 2006; 126(1): 36-47. www.icmje.com. No se aceptarán trabajos que no se ajusten a las normas. 8. Tablas: En hoja aparte cada tabla, mecanografiada a doble espacio; no presentar tablas fotográficas; enumere las tablas correlativamente y proporcione un título breve para cada una; dé a cada columna un encabezamiento corto o abreviado; coloque material explicativo en notas al pie de la tabla y no en el encabezamiento; explique en notas al pie de la tabla las abreviaturas no estandarizadas usadas en cada tabla; identifique claramente las medidas estadísticas de las variables tales como desviación estándar y error estándar de la medida; no use líneas horizontales ni verticales: citar cada tabla en orden correlativo dentro del texto; citar la fuente de información al pie de la tabla si ésta no es original. 9. Ilustraciones: Deben ser de buena calidad; entregarlas separadas; las fotos, en papel brillante con fondo blanco, generalmente 9 x 12 cm. Las fotografías de especímenes anatómicos, o las de lesiones o de personas, deberán tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a cargo del autore(s) del trabajo. Lo mismo sucederá con las figuras que superen el número de cuatro. Todas las figuras deberán llevar un rótulo engomado en el reverso y en la parte superior de la ilustración indicando número de la figura, apellidos y nombres de los autores. No escribir en la parte posterior de la figura. Si usa fotografía de personas, trate de que ésta no sea identificable o acompañarla de autorización escrita de la misma. Las leyendas de las ilustraciones deben ser mecanografiadas a doble espacio en página aparte y usar el número que corresponde a cada ilustración. Cuando se usen símbolos y fechas, números o letras para identificar partes en las ilustraciones, identifíquelas y explíquelas claramente cada una en la leyenda. Si se trata de microfotografía, explique la escala e identifique el método de coloración. 10. Envíe un original y dos copias impresas en un sobre de papel grueso, incluyendo copias fotográficas y figuras entre cartones para evitar que se doblen, simultáneamente envíe una versión electrónica en CD o a través del e-mail: revista. avft@gmail.com, indicando el programa de archivo. Las fotografías deben venir en sobre aparte. Los originales deben acompañarse de una carta de presentación del autor en la que se responsabiliza de la correspondencia en relación a los originales. En ella debe declarar que conoce los originales y han sido aprobados por todos los autores; el tipo de artículo presentado, información sobre la no publicación anterior en otra revista, congresos donde ha sido presentado y si se ha usado como trabajo de ascenso. Acuerdo a asumir los costos de su impresión en caso de fotos a color, autorización para reproducir el material ya publicado o ilustraciones que identifiquen a personas.

3.1. Título del artículo, conciso pero informativo.

11. Los artículos a publicarse, pueden ser: originales, revisiones, casos clínicos, y cartas al editor.

a. Corto encabezamiento de página, no mayor de cuarenta caracteres (contando letras y espacios) como pie de página, en la página del titulo con su respectiva identificación.

12. Cuando se refiere a originales, queda entendido que no se enviará artículo sobre un trabajo que haya sido publicado o que haya sido aceptado para su publicación en alguna parte.

b. Primer nombre de pila, segundo nombre de pila y apellido (con una llamada para identificar al pie de página el más alto grado académico que ostenta y lugar actual donde desempeña sus tareas el(los) autores.

13. Todos los trabajos serán consultados por lo menos por dos árbitros en la especialidad respectiva.

c. El nombre del departamento(s) o instituciones a quienes se les atribuye el trabajo. d. Nombre y dirección electrónica del autor a quien se le puede solicitar separatas o aclaratorias en relación con el manuscrito. e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación. 4. La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá un máximo de 150 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar

14. La revista AVFT, no se hace solidaria con las opiniones personales expresadas por los autores en sus trabajos, ni se responsabiliza por el estado en el que está redactado cada texto. 15. Todos los aspectos no previstos por el presente reglamento serán resueltos por el Comité Editorial de la Revista. 16. La revista apoya las políticas para registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del International Committee of Medical Journall Editors (ICMJE), reconociendo la importancia de esas iniciativas pera el registro y divulgación internacional de Información sobre estudios clínicos, en acceso abierto. En consecuencia, solamente se aceptarán para publicación, a partir de 2007, los artículos de investigaciones clínicas que hayan recibido un número de identificación en uno de los Registros de Ensayo Clínicos validados por los criterios establecidos por OMS e ICMJE, cuyas direcciones están disponibles en el sitio del ICMJE. El número de Identificación se deberá registrar al final del resumen.

Editorial El 27 de Febrero de 2012 falleció en Caracas el admirado farmacólogo y distinguido profesor universitario doctor don Homero Augusto Campos Iturrizaga de dolencias cardiovasculares. En el 2005 la Escuela de Medicina José María Vargas de la Universidad Central de Venezuela homenajeó al siempre activo Augusto bautizando uno de sus auditorios con su nombre [Ref 1]. Noté por primera vez a Augusto el ‘48 en la Facultad de Medicina. Augusto estaba comenzando Pre-médicas, que en el Perú llevábamos por dos años en la Facultad de Ciencias. Yo ya estudiaba Anatomía en la Facultad de Medicina, y aunque llegaba a la Facultad, muy temprano a disecar mi muerto antes de la clase formal de las 8, ya Augusto estaba con su bata blanca, en la puerta del Instituto de Farmacología, esperando a su maestro el Dr. Carlos Gutiérrez-Noriega [Ref 2], después haber experimentado la adicción a la cocaína de unos canes, que agradecían a Augusto las inyecciones que les propinaba, pues los hacía sentirse maravillosamente bien como lo mostraban con alegres gruñidos y batidos de cola. Ambos nacimos del norte del Perú, y nos unía el tener sangre vasca por el lado materno: Iturrizaga él, Mendiola yo. Según el político don Andrés Townsend Escurra “la combinación de sangres inglesa y vasca producía individuos tesoneros pero de insufrible carácter y poco pelo”; felizmente esto no ocurrió con Augusto pues él sólo tenía el tesón vasco y no la sangre inglesa. Había nacido en 1929 en San Pedro de Lloc, en el Norte peruano, donde murió el gran naturalista Antonio Raimondi, y donde había nacido y muerto el ayudante de campo de Bolívar, coronel José Andrés Rázuri, triunfador de la Batalla de Junín. A nivel del mar, está cerca del asiento de notables culturas Preincaicas. En 1929 San Pedro tendría unos 5000 habitantes. Allí vivían las familias de Augusto, la de Carlos Gutiérrez-Noriega, sobre quien volveré, y la de los Guerra-García. Augusto hizo la secundaria en Pacasmayo. En 1948 entró a estudiar Pre-médicas en la Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Se graduó de Bachiller en Medicina y de Médico-Cirujano en la Escuela de Medicina de San Fernando en Lima el 1958; y de Doctor en Medicina en la Universidad Cayetano Heredia en 1973. Tenía notable preparación básica, capacidad de observación y asombro para reconocer lo importante; persistencia y tenacidad; su mente era abierta, preparada para ver todo. Su actitud mental le permitía ver y descubrir lo nuevo, sin distraerse de la meta final. Tuvo Serendipia [Ref 3], el don de descubrir accidentalmente en forma feliz, agradable e inesperada, algo que no se está buscando, a la que luego me referiré en relación a su hallazgo sobre la acción de los barbitúricos en la catatonia cocaínica. Mencionaré ahora a Carlos Gutiérrez-Noriega, amigo del padre de Augusto, el periodista y ensayista en filosofía don Abelardo Campos Rubiños, de cuya biblioteca era ávido lector. Fue años después tutor de Augusto. Nacido en Chepén, en 1906, su familia luego se mudó a San Pedro. Hizo la Secundaria en el Colegio Nacional «San Juan», de Trujillo; terminó en 1923. Estudió Medicina en Lima, se graduó de Bachiller en Medicina y de Médico-Cirujano el ‘34-35 y de Doctor en Medicina el ‘40. Era tan notable que como estudiante, fue Jefe de Prácticas en Fisiología y actuó como Profesor de Farmacología a los dos años de graduarse. Se especializó en Farmacología y Neurología, en las Universidades de Chicago, Northwestern y Carolina del Norte en 1941 y 1942. Al regresar a Lima, trabajó en el Instituto de Higiene y dirigió el Instituto de Farmacología de la Escuela de Medicina desde el ’47, donde Augusto llegó el ‘48. Desgraciadamente su carrera se frustró en 1950, para consternación de todos: sus discípulos y colaboradores como Augusto, y Profesores como Vicente Zapata Ortiz, Ramón Vargas Machuca y de nosotros sus estudiantes del tercer año de medicina. "Se nos murió el Profesor Gutiérrez- Noriega a los 43 años", cuando comenzaba una carrera científica que se perfilaba como brillante. Había publicado, en ciencia dura, estudios notables sobre el Erythroxylon coca (coca y cocaína), y sobre las alteraciones mentales producidas por la flor del Tricocereus pachanoi de donde se prepara la huachuma o cimorra un brebaje alucinógeno [2, Gutiérrez Noriega]. El Dr. Ramiro Castro de la Mata, Profesor de Farmacología de la Universidad Cayetano Heredia, me escribió hace unos años: "Augusto tuvo como padrino de bautizo a don Carlos Gutiérrez- Noriega. Cuando Augusto vino a Lima para estudiar Medicina Gutiérrez lo incorporó como ayudante del Instituto de Farmacología. Augusto participó en las investigaciones de Gutiérrez aunque su nombre no figure en las publicaciones. Uno de sus hallazgos se refiere al efecto de los barbitúricos de revertir la catatonía cocaínica. Esto lo encontró Augusto cuando inyectaba cocaína a perros adictos experimentalmente. Uno de ellos hizo catatonía. Augusto creyó que el perro se moría, y le inyectó un barbitúrico; rápidamente desapareció la catatonía y el perro salió corriendo". En esta circunstancia Augusto mostró su Serendipia. "Gutiérrez fue enterado del asunto y comenzó a trabajar sobre el tema. Lástima que a estos efectos no se les ha dado la importancia debida por que Gutiérrez murió al

corto tiempo y nadie continuó esa línea de trabajo. Gutiérrez fue así el verdadero maestro de Augusto”. "En 1951, cuando Augusto y yo estábamos en segundo de Medicina conversábamos sobre las ligaduras de Stannius que nos habían enseñado en las prácticas de Fisiología. Augusto me llevó al laboratorio de Farmacología, donde trabajaba, repetimos el experimento y así fue como ingresé al laboratorio y acabé siendo Farmacólogo”. "Compartimos nuestra primera publicación sobre el «Escape Vagal». "Después seguimos en el equipo de Zapata-Ortiz, con varias publicaciones."Con Augusto compartimos muchas experiencias, mucha cerveza y una entrañable amistad. A veces de noche abandonábamos la Facultad trepando la reja que la cercaba porque ya todo estaba cerrado y nadie podía abrirla”. “Más de una vez salimos con una jaula para cazar gatos con los sustos y carreras correspondientes”…."Después de graduarnos el ’58, Augusto se fue a Wisconsin por tres años, a Minnesota por uno, a El Salvador por tres, regresó a Lima del 1966 al 69 y de allí fue a Venezuela, a la Escuela de Medicina José María Vargas, donde ancló definitivamente“. Fin de la cita de Castro de la Mata. En Venezuela, entre muchas otras cosas, Augusto ha sido Jefe de la Cátedra de Farmacología, Presidente de la Sociedad Venezolana de Farmacología, asesor de la Organización Panamericana de la Salud. Ha recibido los Premios Augusto Pi-Sunyer, Francisco De Venanzi, y José María Vargas; y las Órdenes José María Vargas, Universidad Central de Venezuela y Francisco De Venanzi. Ha dirigido unos 30 trabajos de Grado y de Ascenso, formando profesores que ahora ocupan posiciones muy distinguidas en Venezuela y fuera de ella, como los doctores Manuel Velasco, Profesor de Farmacología, Luis Fuenmayor, Dayssi Marcano, Eduardo Romero en Venezuela y el hondureño, Sir Salvador Moncada FRS, miembro de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos, quien me decía en el Wolfson Institute for Medical Research que dirige en Londres: “El doctor Campos fue mi paradigma” [ref 4]. El doctor Campos publicó más de 40 trabajos en revistas de la más alta calidad, exigencia y prestigio internacional y dio más de 100 presentaciones y conferencias en Congresos nacionales e internacionales. Uno de sus hallazgos más significativos es el descubrimiento del reflejo periférico que modula en forma inhibitoria la actividad simpática periférica y la presión arterial y que originó numerosas publicaciones en las revistas más prestigiosas de su especialidad como el Journal of Pharmacology and. Experimental Therapeutics y otros desde 1988. El Dr. Róger Guerra-García Cueva, distinguido investigador peruano de renombre internacional dedicado a la Fisiología de los habitantes de los Andes; amigo de la infancia de Augusto, lo recordaba mucho, pues había pasado su niñez en San Pedro de Lloc y sus familias fueron amigas. La Dra. Yaira Mathison profesora de Farmacología de la Universidad Central de Venezuela me decía que Augusto: "siempre se consideró «fisiólogo» y no farmacólogo puro; cuando pensó que la biología molecular podría desplazar a la fisiología y farmacología, estudió The Molecular Biology of The Cell, y concluyó “si no entienden cómo funciona el organismo no sabrán interpretar lo que encuentren: ahora tiene más vigencia el conocimiento de la fisiología". Sobreviven al doctor Campos sus hijos Augusto, Ernesto y Fabiola y varios nietos. Augusto coincidía con el gran cordobés Séneca (el joven) en su diálogo La Felicidad (De Vita Beata) en buscar “lo que se hizo bien y no lo que es más común, lo que lleva a la posesión de la satisfacción constante y no lo que acepta el común de las gentes, errados investigadores de la verdad” El doctor Augusto Campos era un investigador completo, llegaba al laboratorio en la mañana y no se retiraba hasta que el experimento no se había terminado, para el no había horario de trabajo ,trabajaba todos los días incluyendo los sábados y los domingos y repetía varias veces el experimento hasta que estaba seguro que el fenómeno científico existía. A el no le importaba el numero de publicaciones sino la calidad científica del reporte. Yo diría que el Dr. Campos dividió el nivel de la investigación científica en nuestra escuela Vargas, antes de Campos y después de Campos, le dio tremendo impulso a la motivación por la investigación. Siempre lo recibía a uno con cariño de maestro, su humildad era extraordinaria y su honestidad científica fue enorme. Cuando los recibimos en enero de 1970 que venia del Perú con su esposa Vilma y sus tres hijos Augusto, Ernesto y Fabiola, vimos a un ser humano especial lleno de sabiduría y comenzó inmediatamente a equipar su laboratorio. Sus numerosos alumnos entre ellos Manuel Velasco, Luis Fuenmayor y Eduardo Romero, estaremos en deuda eterna y siempre será el ejemplo del hombre recto. Whittembury G. 2005. Mi paisano y amigo Augusto Campos. Homenaje: Inauguración del Auditorio "Dr. Homero Augusto Campos" en la Escuela José María Vargas de la UCV, Viernes 8 de abril de 2005. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica (AVFT), 23 (2): 96-98. 2004-2005. 1

Ayala, S., y Arellano, P. 2004. Carlos Gutiérrez-Noriega. Anales de la Facultad de Medicina 65 (2) 147-153. 2

Pérez Tamayo, Ruy. 2000. Serendipia. Siglo XXI.

Salvador Moncada - Wikipedia, The free encyclopedia, en.wikipedia.org/wiki/Salvador Moncada 4

Tityus zulianus and Tityus discrepans venoms induced massive autonomic stimulation in mice E. Trejo, A. Borges, R. González de Alfonzo, I. Lippo de Becemberg and M. J. Alfonzo*. Cátedra de Patología General y Fisiopatología and Sección de Biomembranas. Instituto de Medicina Experimental. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Caracas. Venezuela. E.Trejo, Magister Scientiarum en Farmacología y Doctor en Bioquímica. R. González de Alfonzo, Doctora en Bioquímica, Biología Celular y Molecular. I. Lippo de Becemberg, Doctora en Medicina M. J. Alfonzo, Doctor en Bioquímica, Biología Celular y Molecular *Corresponding Author: Dr. Marcelo J. Alfonzo. Sección de Biomembranas. Instituto de Medicina Experimental. Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela. Ciudad Universitaria. Caracas. Venezuela. Teléfono: 0212-605-3654. fax: 058-212-6628877. Email: hmag5@hotmail.com Running title: Massive autonomic stimulation by Venezuelan scorpion venoms. Título corto: Estimulación autonómica masiva producida por los venenos de escorpiones venezolanos.

Recibido: 06/02/0011

Aceptado: 16/09/2011

Abstract

Venezuelan scorpion envenomation is a public health problem produced by Tityus discrepans (TD) and Tityus zulianus (TZ) species. Patients-envenomend by TD developed gastrointestinal and pancreatic disorders and scorpion accidents involving TZ are associated with high mortality rate, which showed cardiopulmonary clinical disorders may be associated to the high levels of plasma catecholamines levels. This distinctive clinical output seems to be associated to a toxin repertoire diversity, which has been previously demonstrated. Trying to mimic the human-envenomation, some toxinological studies have been performed using TD and TZ venoms in several biomodels such as mice and anesthetized rams. The purpose of this study was to evaluate, in vivo using biomodels (mice), the role of autonomic nervous system (sympathetic) stimulation producing some of the clinical signs, via the catecholamines release, on the patho-physiology of the TZ and TD induced envenomation. Thus, a clinical signs here reported during a period of 1 hr, after a single intra-peritoneal injection of sub-lethal doses of TZ or TD venom, which are related with diarrhea, diaphoresis, intense salivation, dehydratation, dyspnea and spasticity in hind limbs. However, these animals did not exhibit vomiting, which is the most frequent human-envenomed TD patients. All animals inoculated with (TD or TZ) venoms developed diarrhea being more pronounced in TD group. Diaphoresis, sialorrhea and dehydratation were mainly observed in TD group. Dyspnea and the hind limb spasticity were only developed

in TZ mice. These clinical manifestations (diarrhea, sialorrhea, dehydratation and intense salivation) are related to an activation of autonomic nervous system, via an intense release of their related neurotransmitters. Thus, autonomic stimulation (sympathetic) was evaluated following the catecholamine (Nor-Epinephrine)(NE) plasma levels in a function of envenomation time. We found a significant increments at 1 hr, after venom injection, in more than 640% in NE plasma levels for TZ venom while in TD group, around 520% rise in NE concentrations were detected. This massive rise in NE concentrations in TZ and TD-envenomed mice decreased at 6 hrs but remained higher until 24 hrs for both venoms in comparison with Control animals. However, these catecholamines plasma alterations do not explain the dyspnea and hind limb spasticity and more toxinological research should be done to understand the molecular mechanisms related to last clinical signs. Abbreviations: TD: Tityus discrepans, TTX: Tetrodotoxin, TZ: Tityus zulianus, NE, Nor-epinephrine, RyRs: Ryanodine receptors, IpTxA: imperatoxin A, ROS: reactive oxygen species, nAChR: nicotinic acetylcholine receptor (Na+ channel), (Nav): voltage-dependent sodium channel, MCa: maurocalcine, Tz1: β- toxin from Tityus zulianus. Key words: Nor-epinephrine, cathecholamine release, Tityus zulianus, Tityus discrepans, scorpion venoms.

Resumen El escorpionismo en Venezuela es un problema actual de salud pública producido por las especies de Tityus discrepans (TD) y Tityus zulianus (TZ). Los pacientes que presentan escorpionismo producido por TD desarrollan trastornos gastrointestinales y pancreáticos mientras que los afectados por TZ presentan una alta mortalidad y muestran una sintomatología relacionada a desordenes cardiopulmonares, los cuales parecen estar asociados a niveles elevados de las catecolaminas plasmáticas. Esta clínica diferente parece estar asociada a una composición distinta de toxinas de dichos venenos, lo cual ha sido previamente demostrado. En un intento de mimetizar o reproducir el escorpionismo en humanos se han realizado estudios toxinológicos con los venenos de TZ y TD utilizando varios biomodelos como son ratones y carneros anestesiados.

El propósito de este trabajo fue evaluar, “in vivo” usando un Biomodelo (ratones), el papel de la estimulación del sistema nervioso autónomo (simpático) para producir algunos signos clínicos, vía la liberación de catecolaminas, en la fisiopatología del escorpionismo producido por TZ y TD. Así, los signos clínicos aquí descritos y observados durante 1 hr., después de la inyección de una dosis sub-letal de los venenos de TZ y TD, fueron la presencia de diarrea, diaforesis, salivación intensa, deshidratación, disnea y parálisis en las extremidades posteriores. Sin embargo, estos animales no presentaron vómitos, el cual es uno de los signos más frecuentemente observado en los pacientes con accidentes escorpiónicos por TD. Todos los animales inyectados con los venenos de TD y TZ presentaron diarrea especialmente en grupo TD.

Scorpion envenomation is a public health problem in tropical areas especially in Venezuela. The most serious clinical cases are produced by Tityus sp (Buthidae) mainly two Venezuelan species Tityus discrepans (Karsch) at north-central Venezuela and Tityus zulianus (González-Sponga) located at Zulia, Mérida, and Táchira states at Venezuela western-Andes range, being both species responsible of a high percentage of scorpion envenomation. Patients-envenomend by Tityus discrepans developed gastrointestinal and pancreatic disorders as described by Sequera L. et al.1 and Mota JV. et al.2. Toxinological studies have been performed using Tityus discrepans (TD) venom in several biomodels. Thus, D’Suze et al. in 19953 reported the isolation of four toxic fractions (TdF-I-IV) from the TD venom. They claimed that TdF-I blocked neuromuscular transmission at the postsynaptic membrane; TdF-II produced muscarinic effects such as sialorrhea, dyspnea and depolarized the muscle membrane by opening sodium channels. TdF-III produced acute pancreatitis and TdF-IV prolonged action potentials, suggesting potassium channel blockage. Other studies in mice reported by Rodriguez-Acosta et al. in 2000, have shown that TD scorpion venom causes ultrastructural alterations of salivary glands4 and in lung tissue5 and they suggested that some of the clinical manifestations of TD scorpion envenomation may be related to the ultrastructural lung damage produced by TD toxins venom. D’Suze et al in 20046 reported similar respiratory distress findings using anesthetized TD-envenomed rams. Interestingly; Borges at al. reported in 2000 , that scorpion accidents involving Tityus zulianus, (TZ) are associated with high mortality rate in children under eight years old. These TZ-envenomed children showed cardiopulmonary clinical disorders as respiratory arrest and death by pulmonary edema as reported by Mazzei de Davila, et al.8. Moreover, in biomodels, Borges et al.9 have reported that TZ venom is able to induce a very intense pancreatic alterations related to an acute pancreatitis in mice-injected TZ venom. Later, Borges et al. described the effects of a novel β-toxin Tz1 from TZ on several subtypes of mammalian voltagedependent sodium channels (Nav) expressed in HEK 293 cells10. One the most relevant effect described, in this study was the leftward shift of the half-maximal activation voltage on the Nav1.4 sodium channel, mainly presents in skeletal muscle. 7

In patients envenomed with TZ some cardiovascular and pulmonary alterations may be associated to the high levels of human plasma catecholamines as reported by Mazzei de Davila et al.8. This last group described a significant increase in nor-epinephrine (NE) plasma levels determined by HPLC. These authors also claimed that these results correlated well with the cardiopulmonary clinical findings. On this sense, similar cardiovascular alterations induced by scorpion venoms (Buthus occitanus) in rats, may be due to an increment in the catecholamine plasma levels between 30 and 40 times in animals inoculated with this scorpion venom11. These neurotransmitter increments were reversed with the use of anti-sympathetic drugs.

The purpose of this study was to evaluate, in vivo using biomodels (mice), the role of autonomic nervous system (sympathetic) stimulation, via the catecholamines release, on the patho-physiology of the TZ and TD induced envenomation. Materials and Methods Scorpions and Venoms Adult Tityus zulianus scorpions were collected near Mesa Bolivar, Santa Cruz de Mora and Tovar, Mérida State, at The Andes region (Western of Venezuela). Tityus discrepans scorpions were collected near San Antonio de Los Altos, Miranda State, (North-central region of Venezuela). Scorpions were classified according to the criteria described by González-Sponga17 and their venoms were obtained by manual stimulation according to Zlotkin and Shulov18. Later, this material was lyophilized. Pools of venoms obtained from 50-60 scorpions was reconstituted in small volume of 0.9% NaCl, centrifuged at 12.000xg for 10 min, and protein concentration was determined in the supernatant using bovine serum albumin (BSA) as protein standard as described by Lowry19. Bio-models. Mice were employed in all experiments, according to the protocols approved by the Bioethical Animal Care guidelines of Instituto de Medicina Experimental-UCV. Male BALB/C (20-22 g) were used throughout all specific experiments. All rodent animals were bred and housed in standard cage in a room with an ambient temperature of 23°C ± 2°C and 12-hour light-dark cycle. They were fed using standard laboratory chow and had ad-libitum access to filter water. Mice were randomly assigned to control or experimental group and the development of clinical manifestations were complied and recorded by three independent observers. All clinical signs here described are easy to follow by visual observation, except dehydration, which was evaluated by the “skin turgor” sign, as the time required for the skin of the mouse to return to normal position after, being stretched or pinched by the observer. More than 5 sec of elapsed time was considered as “sign of dehydration”. Preparation of plasma samples Mice were injected (0.2 ml) intraperitoneally (i.p.) with Tityus zulianus or Tityus discrepans venoms at a dose of 0.5 mg protein/kg body weight. Such venom concentration is known to produce pancreas structural alterations in the case of T. discrepans4. This dose is below the DL50 for T. discrepans (2.51 mg/kg) and T. zulianus (1.54 mg/kg) venoms as reported by Borges et al.7,9. Control animals were injected with 0.9 % NaCl. Venom-injected mice were divided into four groups (n = 6 per group) and blood by cardiac puncture was obtained at 0, 1, 6 and 24 hrs after injection. Whole blood was centrifuged at 3000xg for 10 min at 4°C and plasma was removed and stored -80°C. Determination of Nor-epinephrine plasma concentrations by high pressure liquid chromatography (HPLC). Nor-epinephrine plasma levels were determinate as described by Lima et al.20 using a reverse phase HPLC system equipped with electrochemical detector. Samples were thawed and diluted 1:6 in 20% sulphosalicilic acid, vortexed and centrifuged at 17.000x g for 20 min. The supernatant was diluted to 1:2 in mobile phase (1mM EDTA; 1 mM citric acid; 0.65 mM Sodium Octyl Sulphate; 7% acetonitrile; 128 mM formic acid; pH 3.4). Subsequently, samples were injected automatically in variable volume between 10 and 100 µl and NE was separated on a Supercosyl LC18 250 x

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Introduction

In both (TD and TZ) venoms, the main components of the scorpion venoms are single chain polypeptides, that in relation to the long-chain toxins, there is clear-cut diversity as described by Borges, et al.12. The classic biological effect of these scorpion toxins is the ability to interfere with the voltage-dependent sodium channels (Nav) of the mammalian excitable tissues13. These sodium channel neurotoxins induce the release of autonomic neurotransmitter, mainly Nor-epinephrine, Epineprine and acetylcholine, which are responsible for several symptoms and signs presented in clinical scorpion accidents14,15. A similar clinical output has been described to the ones described16 for patients presenting a clinical syndrome related to a pheocromocytoma (a catecholamines releasing tumor).

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La disnea y la parálisis en los miembros posteriores fueron sólo observadas en el grupo de ratones inyectados con TZ. Las manifestaciones clínicas como son diarrea, diaforesis y la salivación intensa están asociadas a una activación del sistema nervioso autónomo, vía, la liberación intensa de los neurotransmisores correspondientes. La activación autonómica simpática fue evaluada siguiendo las concentraciones de catecolaminas (NE) plasmática en función del tiempo después de la inyección del veneno. Nosotros encontramos que existe un aumento dramáticamente significativo a 1 hr después de la inyección del veneno, en las concentraciones de la NE plasmática en un 640% en el caso del veneno de los ratones envenenados con TZ y un aumento de 520% en los niveles de NE en el grupo con veneno de TD. Este aumento masivo en la concentración plasmática de NE descendió a las 6 hrs y permaneció elevada a las 24 hrs para ambos venenos con relación al Control. Estas alteraciones en las concentraciones plasmáticas de las catecolaminas pueden explicar la mayoría de los signos observados pero no la disnea y la parálisis en los miembros posteriores por lo cual mas investigación toxinológica debe ser realizadas para entender los mecanismos moleculares relacionados con estos signos clínicos.

4 mm column with a flow velocity 1 ml/min (Isocratic pump Waters 600®). Potential between reference and work electrode was +700 mV (Electrochemical detector Waters 464®). The results were analyzed using the external standard method provided by Waters Breeze Program®. Statistical analysis: All the results are presented as the mean ± standard error. Data analysis performed with ANOVA and Tukey-Kramer post hoc test using the programs Excel® (Microsoft, USA), Graph Pad In Stat® and Prisma® (Science, USA). Results Clinical findings: After a single intra-peritoneal injection of TZ or TD venom (0.5 mg/Kg), mice during a period of 1 hr displayed a variety of clinical signs related with alterations in gastrointestinal, respiratory and skeletal-muscle systems (Table 1). All animals inoculated with scorpion venom (TD or TZ) developed diarrhea being more pronounced in the TD group, which in addition, showed an anal prolapsus. Diaphoresis was more abundant in TD-treated animals. Sialorrhea and dehydratation were observed only in TD group (p < 0.01). Dyspnea and the hind limb spasticity were only developed in TZ mice (p <0.01). Most of these clinical manifestations are related to an intense activation of autonomic nervous system probably due to an acute release of their related neurotransmitters. Plasma catecholamine (NE) levels during TZ and TD envenomation: The autonomic stimulation was evaluated following the onset of the catecholamine (NE) plasma concentrations in a function of envenomation chronology. Blood samples were taken at different times (0 hr, 1hr, 6hrs, 24 hrs) in the Control, TD and TZ groups. The NE circulating concentration was determined in blood samples taken from envenomed mice and a significant increment (p < 0.01) was found in the NE plasma concentrations at 1 h in the TZ group as shown in Figure 1. A slightly but not significant increment in NE concentrations was observed in the Control group, but, in the TZ group, an increment in more than 640% in NE while under TD stimulation, around 520% rise in NE concentrations were detected. At 1hr, after venoms injection, there was a not significant difference between both venoms. These augmentations in NE remained higher after 6 hrs and 24 hrs for both venoms. However, at 24 h both venoms showed values that remained significantly higher in comparison with the Control group (p < 0.01). Figure 1

Time course of plasma nor-epinephrine levels (pg/ml) in mice injected with of TD or TZ venom (0.5 mg/kg). Nor-epinephrine was determined by HPLC coupled to an electrochemical detector as described in Methods. Each point represents the mean ± SEM from (n = 6) animals. ANOVA. 1 hour F (2,15) = 30.73; 6 hrs F (2,15) = 11.29; 24 hrs F (2,15)= 9.87. (**) p < 0.01 vs Control.

Table 1: Clinical findings in mice injected with total venom of Tityus discrepans (TD) and Tityus zulianus (TZ). Clinical signs

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Diarrhea Diaphoresis Intense salivation Dehydratation Spasticity in hind limbs Dyspnea

100 83 66 66 0 0

100 50 0 ** 0 ** 66 ** 83 **

Clinical observations were performed after intra-peritoneal injection of 0.5 mg/kg of total venom during a period of 1 hr. These animals were the same biomodels used for the time dependent evolution (chronology) of the NE plasma determinations shown in Figure 1. Percentage was estimated from observations of three different clinical trained researchers to avoid bias. n = 24 animals for each venom. (**) c2 = 77.536 (p < 0.01).

Discussion The human clinical features develop as a result of envenomation with Venezuelan scorpion of Tityus genus; have been reported1,2. This study, here described, is an experimental model (mice), where, we systematically evaluated, the appearance of more relevant clinical signs during 1 hr; after the post-injection of a sub-lethal doses of these two venoms. Some of these effects here described have been reported in both, human and biomodels studies1,2,6,7. We decided to evaluate the early clinical output and progression of the TD and TZ envenomation in mice due to ethical principles. It is very difficult to perform such studies, especially in scorpion-envenomed patients. Thus, using mice, in a more controlled biomodel, we found that the clinical findings observed at 1 hr being the most relevant signs: Diarrhea, diaphoresis, intense salivation, dyspnea and spasticity in the hind limbs as shown in Table 1. In addition, we evaluated the plasma catecholamines (NE) concentrations as an expression of peripheral sympathetic activity as shown in Figure 1. Trying to understand at the molecular level, the effects of the venoms of scorpion of family Buthidae, producing an intense and massive release of catecholamines (NE) mainly from sympathetic neurons and adrenal gland. This biological activity might be due the fact that these venoms contain α and β toxins capable of slowing inactivation of voltage-dependent sodium channels (Nav)21,22 that reduce the triggering threshold and produces depolarization inducing the rise of cytoplasmic Ca2+, which leads to vesicle fusion to plasma membranes and the intense release of the storage-catecholamines in secretory vesicles of adrenal gland to blood stream. Our study shows a significant increment in plasma concentrations of epinephrine (NE), as a result of intense autonomic stimulation. The increase in plasma concentrations of NE is much higher (640% and 520% to TZ and TD respectively) at 1 hr before falling after 6 hrs in both experimental groups. However, at 24 hrs, NE levels in the TD and TZ groups remained significantly above the Control group. Similar results have been reported by Zeghal et al.11 in studies performed in Buthus occitanus envenomed rats, these authors reported a rise in about 300% in plasma concentrations of NE. In TZ-envenomed patients, reported high levels of plasma catecholamines are probably related with some cardiovascular and pulmonary alterations as described by Mazzei de Davila et al.8. This last research group foun d a significant increase in NE plasma levels determined by HPLC. Our results on the NE plasma concentrations demonstrated that it is possible to reproduce in biomodels (mice), at least, some clinical findings described in envenomed-human patients. Diarrhea, Diaphoresis and intense salivation seem to be the result from initial hyper-stimulation of the autonomic nervous system induced by the toxins present in these venoms. However, dyspnea and spasticity in the hind limbs are difficult to explain as direct effects of autonomic deregulation. Diarrhea is a sign related to a parasympathetic effect on the intestine smooth muscle, via vagal stimulation producing an increased intestinal

Diaphoresis is sign of a postganglionic cholinergic autonomic stimulation, producing excessive sweating, (hyperhidrosis), is a symptom are also characterized by increased sympatho-adrenal activity. Sweat glands are controlled by a cholinergic innervations and an adrenergic component of sweating particularly secretion of the adrenal medulla has been demonstrated26. Diaphoresis was displayed at a higher rate in animals inoculated with TD venom. In this sense, D’Suze et al.3 reported the isolation of 4 toxic fractions (TdF-I-IV) from the TD venom. They claimed that TdF-II produced muscarinic effects such as sialorrhea and dyspnea. Borges et al.7 described a similar effect in mice inoculated with sub-lethal doses of TZ venom, suggesting that this venom possess toxins with parasympathetic activity, which would be responsible for gastrointestinal and diaphoretic effects. Interestingly, in this study, an intense salivation (like human Polysialia, Ptyalism) was only observed in animals inoculated with TD. Intense salivation has been also reported for other scorpion venoms of the genus Tityus sp., and pharmacological studies have shown that it can be the result of stimulation of the autonomic nervous system. In this sense, Renner et al27 in canine models observed an intense flow of saliva after intra-arterial injection of whole venom of three Brazilian species of scorpions: Buthus quinquestratus, Tityus serrulatus and Tityus bahiensis. It is possible that strong cholinergic stimulation would be responsible for cellular changes in salivary glands described in TD-injected mice by Rodríguez-Acosta et al.4, which reported ultrastructural alterations of the acinar cells of salivary glands involving severe alterations of the rough endoplasmic reticulum and a depletion of secretory granules. These cellular findings would be responsible for the intense salivation in both envenomed humans and animals. Dehydration displayed as “skin turgor sign”, is a consequence of rapid loss of water or volume depletion, by the diarrhea and diaphoresis, all processes present in TD-envenomed mice and previously discussed. This volume depletion moves interstitial fluid into the vascular bed to maintain circulating blood volume, leading to slackness in the skin’s dermal layer. The presence of dyspnea was observed only in the group of animals treated with TZ. Typically, a symptom or sign of cardiopulmonary dysfunction, in this case, it is difficult or uncomfortable breathing in mice. In TZ envenomation patients, dyspnea occurs mainly as a collection of cardiopulmonary symptoms as reported by Mazzei de Davila et al.8 in a clinical study showing radiographic findings as the development of pulmonary edema with moderate to severe envenomation. Clinical studies in patients envenomed with other species of the Tityus genus described severe respiratory symptoms as adult respiratory distress syndrome (ARDS) and electron microscopy findings compatible with acute lung injury and increased alveolo-capillary membrane permeability28,29. Similar lung pathology findings have been described in biomodels such as rats using Tityus serrulatus venom by De Matos et al.30 and Rodriguez-Acosta et al5, in studies with TD venom in mice (5 mg/kg), described ultrastructural changes in lung tissue, specifically denudation of epithelial cells and edema of the basement membrane and they suggested that some of the clinical manifestations of TD scorpion envenomation may be related to the ultrastructural lung damage produced by TD toxins venom. D’Suze et al.6 reported similar results about respiratory distress using anesthetized rams-envenomed with TD venom. These TD-injected rams developed lungs showing intense necrosis, diffuse injury of the alveolar capillary barrier, interstitial and alveolar fibrin deposits with neutrophil infiltration, which are histopathological findings associated to the development of a severe acute inflammatory process in the walls and alveolar spaces at lungs. Acute lung injury following envenomation by Tityus scorpion species is due in part to activation of the inflammatory response leading to release

Interestingly, in our study only the TZ venom induced an increase in the ratio of lung weight/body weight (data not shown) suggesting the existence of lung edema as described by Deshpande et al.32 in the Indian red scorpion (Mesobuthus tamulus) envenomed animals. Apparently, the effects of scorpion toxins on the lungs seems to be due to an indirect mechanism, being lung tissue, a target of a systemic acute inflammation process, which is triggered by the venom as reported by D’Suze et al.33 and De Matos et al.34. These studies suggest that lung damage is caused by vasoactive factors and a limited neurogenic component associated with this acute inflammation. A unique sign that was observed only in animals inoculated with TZ, was the development of spasticity in the hind limbs. One possible explanation of this unique TZ effect, may be due to a prolonged release of acetylcholine at the mammalian skeletal muscle endplate. D’Suze y col.3, using an isolated preparation of amphibian (frogs) sartorius skeletal muscle described variable effects of TD fractions. Hence, Fraction TdF-II produced depolarization and increased both miniature postsynaptic and membrane potentials, this effect was blocked by tetrodotoxin (TTX), implying a sodium channel voltage-dependent. At the same time, Fraction TdF-IV has a similar effect, being a TTX-insensitive and neuromuscular blockers. Moreover, D’Suze et al35, described the development of fasciculations in TDenvenomed anesthetized rams, without an additional explanation about the molecular mechanisms responsible for these fasciculations. The development of spasticity mentioned above, observed in mice inoculated with TZ, could be also explained on the basis of the experimental results reported by Borges et al.10, whom described the biological effects of the novel β-toxin Tz1 from TZ venom. This group described the effects of Tz1 on several subtypes of mammalian voltage-dependent sodium channels (Nav) expressed in HEK 293 cells. One the most relevant effect described, in this study was the leftward shift of the half-maximal activation voltage on the Nav1.4 sodium channel, mainly presents in skeletal muscle. Another possible mechanisms that can explain these fasciculations is the presence of novel toxins in the TZ venom, that can affect the skeletal muscle machinery specially in the Ca2+ release events and depolarizationinduced Ca2+ release in skeletal muscle as described by other scorpion toxins, such as imperatoxin. A (IpTxA) from the scorpion Pandinus imperator36 and maurocalcine (MCa) from the scorpion Maurus palmatus venom37, which have been shown to strongly modify Ryanodine receptors (RyRs) Ca2+ channel properties. Furthermore; Cheikh et al38 have reported that the yellow scorpion Buthus occitanus tunetanus (Bot) venom can activate the nicotinic acetylcholine receptor (nAChR), which acting as a Na+ channel is able to depolarize the end-plate skeletal muscle. Thus, the non-toxic venom fraction (M1) of the Buthus occitanus tunetanus (Bot) displays a depolarizing activity following interaction with nAchRs in skeletal muscle cells, inducing a transient increase of [Ca2+]i, which could be blocked by a prior application of alphaBungarotoxin indicating that a nAChRs is involved. These biological activities above discussed, might produce alterations in the skeletal muscle contractions, which would explain the spasticity in animals, inoculated with TZ. Further research is needed to understand the molecular basis of these fasciculations, especially in mammalian skeletal muscle cells. In summary, these clinical findings related to envenomation induced by Tityus discrepans and Tityus zulianus venoms in intact mice (biomodels) can be explained by the following molecular mechanisms as above discussed.

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Vomiting is the most reported clinical sign in TD-envenomated patients1,2 and similar findings have been described in Tityus serrulatus-envenomed patients14,24. This sign in humans is related to autonomic activation25, which is very difficult to develop in murine models, which is limitation of this biomodel.

of cytotoxic leukocyte-derived products, including cytokines6 and possibly reactive oxygen species (ROS). In this sense, Borges et al.31 have reported that TZ venom induced a significantly more potent increase in reactive oxygen species (ROS) production mainly in neutrophils compared to TD venom. No effect was observed on eosinophils, suggesting that TZ venom specifically up-regulates neutrophil intracellular ROS production, which may be an important in vivo target and could have a role to play in the cardiorespiratory complications elicited after envenomation by TZ species.

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motility23. Diarrhea was observed in all of animals inoculated with both, TD or TZ venoms being more intense in mice treated with TD, where additional signs such as dehydration and anal prolapsed were observed.

1.-The existence of α and β�� toxins capable of slowing inactivation of voltage-dependent sodium channels (Nav) in excitable nerve cells, adrenal glands and skeletal muscle end plates. 2.-The existence of putative scorpion toxins like-imperatoxin A (IpTxA) and/or maurocalcine (MCa) that affect Ryanadine receptors Ca2+-release channel at the sarco(endo)plasmic reticulum in mammalian excitable neuronal or non neuronal cells. 3.- The existence of putative scorpion toxins like the non-toxic venom fraction (M1) of the Buthus occitanus tunetanus (Bot) which induces a transient increase of [Ca2+]i ,via nAchRs, at skeletal muscle cells. As discussed, it is important to emphasize that the autonomic stimulation as a single mechanism, is unable to explain all clinical findings in both envenomed-human and biomodels. In this sense, these Venezuelan scorpions venoms might contain novel toxins, which have to be identified, isolated and whose biological activities have to be well established, to understand the molecular aspects related to the pathophysiological mechanisms associated with the acute inflammation process implicate in the envenomation events trigger by these venoms involving human patients. Acknowledgments: The authors thank to the Fireman Department of San Antonio de los Altos, Miranda State for the specimens of Tityus discrepans and the community councils of Santa Cruz de Mora and Tovar, Merida State, for helping in the collection of Tityus zulianus. Also to Dr. Lucimey De Lima and MSc. Mary Urbina from the Laboratorio de Neuroquímica del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC) for supporting in the plasma catecholamines determinations. This work was supported for a Grant # CDCH PI09006088-2005 (ET) from Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico (CDCH-UCV) and Subproyecto 2 (ET, AB, MA) del Proyecto Producción de antivenenos-Misión Ciencia (FONACIT # 2007000672) Ministerio del Poder Popular para la Ciencia, Tecnología e Industrias Intermedias de la República Bolivariana de Venezuela.

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Comparación de la biodisponibilidad de un producto test conteniendo SULTAMICILINA comprimidos de 375 mg de liberación inmediata de Laboratorios GENVEN (LETI, S. A. V.) contra la SULTAMICILINA de referencia (Unasyn®) tabletas de 375 mg de Laboratorios PFIZER, luego de administrar una dosis única en voluntarios sanos Hugo Cohen Sabban1; María González Yibirín2 1 Cro Bio Solution.Av Córdova 2625 5 F. Buenos Aires - Argentina. 2 Laboratorios LETI. SAV, Guarenas, Estado Miranda, Venezuela.

Recibido: 28/11/2011

Aceptado: 28/01/2012

Resumen Objetivo: El objetivo del estudio es evaluar la biodisponibilidad comparada entre dos formulaciones de liberación inmediata de Sultamicilina 375 mg, luego de una administración única, en un mismo grupo de voluntarios sanos. Métodos: El estudio se realizó en 12 voluntarios sanos de ambos sexos.

Los voluntarios recibieron de acuerdo al esquema asignado por la aleatorización y en dos períodos, una dosis única por vía oral de un comprimido de una formulación conteniendo 375 mg de Sultamicilina de Laboratorios Genven (Leti,S.A.V.), o una tableta del producto de referencia Unasyn®, de Laboratorios Pfizer. La administración se realizó en ayuno de 10 horas de duración y se mantuvo por dos horas después de suministrado el fármaco. Entre ambos períodos se realizó un lavado de tres días. Los voluntarios que recibieron el producto test en el primer período recibieron el producto de referencia y viceversa. Durante cada período del estudio se obtuvieron doce muestras de sangre: antes de la dosis (tiempo cero), a los 20, 40, 60, 80, 100, 120, 150, 180, 240, 300 y 360 minutos. Resultados: Para ampicilina las variables farmacocinéticas fueron: formulación test Cmax 2.488.52+/-730.65 ng/mL y para ampicilina referencia 2.392,78+/-931,12 ng/mL; para las AUC0-6 fueron de 169.495,82+/-57506,34 ng/mL/h para la for-

mulación test y de 178.688,42+/-85.534,02 ng/mL/h para la formulación de referencia, para la AUC0-∞ los valores resultantes fueron 171.230+/-57.601,31 ng/mL/h para la formulación test y de 179.553,73+/-85.966 ng/mL/h para la formulación de referencia. Para el sulbactam las variables farmacocinéticas fueron: formulación test, Cmax: 2.176,66+/-711,57 ng/mL y para la referencia 2.097,70+/-486,17 ng/mL; las AUC0-6 fueron de 175.924,62+/-45.652,94 ng/mL/h para la formulación test y de 186.342,94+/-47.001,80 ng/mL/h para la formulación de referencia, para la AUC0-∞ los valores resultantes fueron 176.900,54+/-45.843,65 ng/mL/h para la formulación test y de 187.399,88+/-47.487,22 ng/mL/h para la formulación de referencia. Los parámetros farmacocinéticos para Ampicilina y Sulbactam, Cmax, AUC0-6 y AUC0-∞ Log-transformados así como sus intervalos de confianza al 90% se encontraron entre los márgenes aceptados para que los productos sean considerados bioequivalentes. Conclusiones: Ambos productos son bioequivalentes y por lo tanto intercambiables. Palabras Clave: Ampicilina, sulbactam, sultamicilina, bioequivalencia.

Abstract Objective: Evaluated the comparative bioavailability of two formulations of immediate release 375 mg Sultamicillin after a single administration in the same group of healthy volunteers. Methods: The study was conducted in 12 healthy volunteers of both sexes. The volunteers were assigned according to the randomization scheme and two periods, a single oral dose of one tablet of a formulation containing 375 mg of Sultamicillin Genven (Leti, S.A.V.) Laboratories, or the reference product Unasyn®, Pfizer Laboratories. The administration was carried out in fast of 10 hours and continued for two hours after ad-

ministering the drug. Between the two periods was a washout period of three days. Volunteers who received the test product in the first period will receive the reference product and vice versa. During each period of twelve samples were obtained from blood: pre-dose (time zero) 20, 40, 60, 80, 100, 120, 150, 180, 240, 300 and 360 minutes. Results: For ampicillin pharmacokinetic parameters were Cmax test formulation 2.488.52+/-730.65 �� ng/mL�� and reference formulation 2.392,78+/-931.12 ng/mL; for AUC0-6 were 169.495,82+/-57.506,34 ng/mL/h for the test formulation

The pharmacokinetic parameters for Ampicillin and Sulbactam, Cmax, AUC0-6 and AUC0-∞ and log transformed confidence intervals 90% were among the accepted margins for the products are considered bioequivalent. Conclusions: Both products are bioequivalent and therefore interchangeable. Key Words: Ampicillin, sulbactam, sultamicillin, bioequivalence. Introducción La sultamicilina es un éster doble en el que la ampicilina y el inhibidor de la betalactamasa, sulbactam, están unidos mediante un grupo metileno. La sultamicilina es el éster sulfona oximetilpenicilinato de la ampicilina. Después de la administración oral, la sultamicilina se hidroliza durante la absorción a sulbactam y ampicilina en una proporción molar 1:1 en la circulación sistémica. Su biodisponibilidad es del 80% y no es afectada si se administra después de la alimentación. Los niveles máximos de ampicilina en suero después de la administración de sultamicilina son aproximadamente el doble de los alcanzados con una dosis igual de ampicilina oral. Las vidas medias de eliminación son de alrededor de 0,75 y 1 hora para sulbactam y ampicilina, respectivamente, en voluntarios sanos; se excreta un 50% a 75% de cada agente en la orina, en forma inalterada. Las vidas medias de eliminación se incrementan en pacientes de edad avanzada y en aquellos con disfunción renal. Aunque el sulbactam no posee actividad antibacteriana útil, excepto contra Neisseriaceae, Acinetobacter calcoaceticus, Bacteroidesspp, Branhamella catarrhalis y Pseudomonas cepacia, los estudios bioquímicos en sistemas bacterianos libres de células han demostrado que es un inhibidor irreversible de varias betalactamasas importantes, que se presentan en los gérmenes resistentes a la penicilina. La propiedad del sulbactam de evitar la destrucción de las penicilinas por parte de microorganismos resistentes se confirma en estudios con gérmenes completos, que utilizan cepas resistentes, en los que el sulbactam despliega efectos sinérgicos notables cuando se administra junto con las penicilinas, mientras que posee poco o ningún efecto sobre la actividad de la penicilina en el ataque contra cepas sensibles.

Los efectos adversos más frecuentemente reportados para la Sultamcilina incluyen: diarrea, náuseas, moniliasis genital, dolor abdominal, reacciones de hipersensibilidad, moderada elevación de las enzimas hepáticas, nefritis, anemia hemolítica. Objetivo Evaluar en voluntarios sanos la biodisponibilidad comparativa entre dos formulaciones de Sultamicilina, luego de la administración de una dosis única de un comprimido o una tableta de 375 mg, de una formulación de estudio de Laboratorios Genven, (leti, S.A.V.), contra una de referencia, UNASYN®, de Laboratorios PFIZER. Pesquisar, evaluar, registrar e informar sobre eventos adversos que se observen durante el estudio Diseño del estudio Estudio abierto, randomizado, balanceado, con control activo, de dosis única, cruzado, con dos períodos de ensayo separados por un período de descanso de tres días, y administración del producto en ayunas de 10 horas de duración. Consiste en la administración a cada sujeto por vía oral de un comprimido de 375 mg de Sultamicilina de liberación inmediata del producto test de Laboratorios Genven, (leti, S.A.V.) o una tableta del producto de referencia UNASYN® de Laboratorios Pfizer. Se incluyeron 12 voluntarios sanos. Los voluntarios firmaron el consentimiento informado antes de ingresar en el estudio. Se ingresaron sujetos adultos sanos (21 a 55 años) de ambos sexos, con Índice de masa corporal entre 18 y 27 Kg/m2 inclusive. Con evaluaciones médicas y los análisis de laboratorio (bioquímica, hematología y orina) sin alteraciones significativas. Serología negativa para HIV, hepatitis B, C, y sífilis. Ausencia de antecedentes para ingesta de alcohol y

Volumen 31, número 1, 2012

For sulbactam pharmacokinetic parameters were: Cmax: test 2.176,66+/-711.57 ng/mL and reference 2.097,70+/486.17 ng/mL; the AUC0-6 were 175.924,62+/-45.652,94 ng/ mL/h for the test formulation and 186.342.94+/-47.001,80 ng/mL/h for the reference formulation, for the AUC0-∞ the resulting values were 176.900.54+/-45.843,65 ng/mL/h�� to formulation test and 187.399,88+/-47.487,22 ng/mL/h for the reference formulation.

El componente bactericida de la sultamicilina es la ampicilina, que al igual que la bencilpenicilina actúa frente a microorganismos sensibles durante la etapa de multiplicación activa, por inhibición de la biosíntesis de mucopéptidos de la pared celular. Tiene acción bactericida y su efecto depende de su capacidad para alcanzar y unirse a las proteínas que ligan penicilinas (PBP-1-PBP-3) localizadas en la membrana citoplasmática bacteriana. Las bacterias que se dividen en forma rápida son las más sensibles a la acción de las penicilinas. La sultamicilina posee el mismo espectro de acción básico que la ampicilina y cubre los gérmenes que han adquirido resistencia a la ampicilina por producción de betalactamasas. La sultamicilina es efectiva contra un amplio espectro de bacterias grampositivas y gramnegativas, incluidas Staphylococcus aureus y epidermidis (incluso cepas resistentes a la penicilina y algunas resistentes a la meticilina) Streptococcus pneumoniae, Morganella morganii; especies de Citrobacter; Neisseria meningitidis y Neisseria gonorrhoeae. Streptococcus faecalis y otras especies de Streptococcus; Haemophilus influenzae y parainfluenzae (cepas betalactamasa-positivas y negativas); Branhamella catarrhalis; anaerobios incluso Bacteroides fragilis y especies relacionadas; Escherichia coli; especies de Klebsiella; especies de Enterobacter1,2.

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and �� 178.688,42+/-85.534,02 ng/mL/h�� for the reference formulation, for the AUC0-∞ the resulting values were 171.230+/57.601,31 ng/mL/h for the test formulation and 179.553,73+/85.966 ng/mL/h for the reference formulation.

drogas de abuso. Alta probabilidad de cumplimiento de los procedimientos establecidos en el protocolo: ingesta de los fármacos en estudio, obtención de las muestras de sangre, visitas de seguimiento y requerimientos adicionales para llevar a cabo el estudio. No se incluyeron: Pacientes con hipersensibilidad conocida al medicamento administrado o a los materiales utilizados, que presentasen cualquier condición o antecedente que, de acuerdo al criterio del Investigador Médico, pudiese ser considerado como factor de riesgo para la administración de SULTAMICILINA o pueda alterar la farmacocinética de dicho principio activo. Sujetos que hubiesen participado en un ensayo clínico previo en las doce semanas previas al presente estudio, o que hubiesen recibido algún tipo de medicación dentro de las 4 semanas previas al inicio del estudio sin autorización del médico investigador. Sujetos que hubiesen recibido anestesia dentro de los dos meses previos al estudio. Sujetos que fumen más de 10 cigarrillos por día, sujetos que hubiesen donado sangre dentro de los dos meses previos al inicio del estudio, embarazo o lactancia.

Parámetros de biodisponibilidad evaluados Para el análisis de biodisponibilidad de las dos formulaciones, la variable principal fue el área bajo la curva (AUC) calculada a partir de las concentraciones plasmáticas de Ampicilina y Sulbactam. En el análisis cinético se consideró el AUC0-t y el AUC0-inf. También se tuvo en cuenta la concentración máxima (Cmax) y el tiempo en el que aparece (Tmax). El AUC0-inf se calculó mediante la suma de dos AUC parciales: a) AUC0-t abarcando todos los tiempos de muestreo y calculada mediante la regla trapezoidal, y b) AUC0-inf, que representa la exposición total a la droga extrapolada a infinito; calculada como la suma del AUC0-t, y el cociente C/K, siendo C la ultima concentración detectable y K la pendiente de la recta obtenida mediante regresión lineal a partir de los puntos correspondientes a la fase de eliminación del fármaco. Para determinar el número de puntos utilizados en el cálculo de K, se comenzó la regresión a partir del primer punto después de la Cmax. Resultados Gráfico N° 1: Niveles plasmáticos de Ampicilina

Luego del procedimiento de aleatorización, en cada periodo del estudio se obtuvieron doce muestras de sangre: antes de la dosis (tiempo cero) y 20, 40, 60, 80, 100, 120, 150, 180, 240, 300 y 360 minutos luego de la administración del producto. Finalizado el período de descanso, se realizó el cruce de administración de los productos y se volvieron a obtener muestras de sangre en los tiempos antes mencionados. Durante toda la realización del estudio, se interrogó directamente sobre la presencia de algún evento adverso. 8

El grado de los eventos observados fue clasificado utilizando la siguiente escala. 1. Leve: es molesto, pero no requiere atención médica y no limita las actividades diarias. 2. Moderado: es tolerable, pero requiere atención médica y limita parcialmente las actividades diarias. 3. Severo: es intolerable, requiere atención médica y/o suspensión del tratamiento y limita completamente las actividades diarias. 4. Serio: Causa la muerte, o requiere hospitalización del sujeto, porque el evento puede ser o no una amenaza vital. Se analizó el contenido de Ampicilina y Sulbactam de todas las muestras obtenidas durante el estudio mediante un método de cromatografía liquida de alta presión acoplado a espectrometría de ultra violeta, específico, sensitivo y validado. Las muestras de 0 h (previas a la administración de SULTAMICILINA) fueron analizadas y consideradas como dato basal.

Gráfico N° 2: Niveles Plamáticos de Sulbactam

Tabla N° 1: Valores Farmacocinéticos Cmax ng/mL

AUC 0-6h ng/mL/h

Medias

Ampicilina Leti

2488.52

730.65

Ampicilina Pfizer

2392.78

931.12

Sulbactam Leti

2176.66

711.57

Sulbactam Pfizer

2097.70

486.17

0.52 0.62

AUC 0-∞ ng/mL/h

Medias

169495.82

57506.34

178688.42

85534.02

175924.62

45652.94

186342.94

47001.80

0.61 0.38

Medias

171230

57601.31

179553.73

85966.25

176900.54

45843.65

187399.88

47487.22

0.65 0.38

Tabla N° 2: Valores individuales Ref.

2431,7

1730,0

3162,8

3233,6

2770,2

2879,7

2434,1

2707,5

2395,9

6 7

AUC0-6 ng/ mL/h Test

AUC0-∞ ng/ mL/h Ref.

Test

Ref.

151119,74

56249,85

151515,40

56761,08

155491,93

264709,48

156892,19

266574,95

241949,00

312492,99

242825,19

314302,51

278697,00

250081,73

280252,67

251165,20

2228,3

106203,7

137637,9

107257,24

138198,33

3808,8

3231,2

205365,30

219852,74

208489,93

220463,91

3530,6

4221,78

187405,88

277681,42

190650,38

278729,01

1391,64

1135,4

101993,73

84568,07

103510,07

85147,36

1681,53

1221,4

85342,8

87976,39

87247,28

88241,96

2242,54

1381,4

178867,27

112368,72

179754,59

112699,25

1767,07

2338,5

196506,24

158481,25

198810,87

159429,08

Promedio

2245,41

2404,6

145007,3

182160,53

147554,22

182932,13

2488,52

2392,78

169495,82

178688,42

171230,00

179553,73

Cmax ng/ mL

AUC0-6 ng/ mL/h

AUC0-∞ ng/ mL/h

Sulbactam

Test

Ref.

Test

Ref.

Test

Ref.

1392,0

1753,8

116368,72

213752,55

116933,89

215240,28

2404,0

2740,8

194708,8

222666,31

195877,66

223350,14

2696,5

2360,0

205875,96

190419,06

206427,87

191266,65

2387,8

2379,0

195641,70

208442,6

196430,23

209763,86

1760,6

1689,9

175271,20

171437,6

176382,91

172525,08

3773,0

2127,1

236572,85

171816,73

237822,58

172534,17

2163,0

1825,0

120575,84

145601,87

122496,61

146269,73

2332,8

2502,1

239092,7

251933,7

240725,40

254310,63

1862,4

2012,9

161019,38

167408,75

161660,70

168099,09

2705,2

2889,4

214935,26

258970,35

216238,13

260786,16

1328,0

1319,2

135061,86

112742,28

135464,28

113255,57

Promedio

1314,6

1573,2

115971,16

120923,45

116346,28

121397,17

2176,66

2097,70

175924,62

186342,94

176900,54

187399,88

Tabla N° 3: Demostración de bioequivalencia Medias e intervalos de confianza al 90 % Cmax ng/mL

AUC 0-6 ng/mL/h

AUC 0-∞ ng/mL/h

Ampicilina

100,96 (100,33-101,6)

100,14 (99,65-100,62)

100,19 (99,71-100,67)

Sulbactam

100,19 (103,04-104,48)

99,51 (99,14-99,88)

Para ampicilina las variables farmacocinéticas fueron Cmax test 2.488.52+/-730.65 ng/mL y para referencia 2.392.78+/931.12 ng/mL; para las AUC0-6 fueron de 169.495.82+/57.506.34 ng/mL/h para la formulación test y de 178.688.42+/85.534.02 ng/mL/h para la formulación de referencia, para la AUC0-∞ los valores resultantes fueron 171.230+/-57.601.31 ng/mL/h para la formulación test y de 179.553,73+/-85.966,25 ng/mL/h para la formulación de referencia.

Para el sulbactam las variables farmacocinéticas fueron Cmax: test 2.176.66+/-711.57 ng/mL y para la referencia 2.097.70+/-486.17 ng/mL; para las AUC0-6 fueron de 175.924.62+/-45.652.94 ng/mL/h para la formulación test y de 186.342.94+/-47.001.80 ng/mL/h para la formulación de referencia, para la AUC0-∞ los valores resultantes fueron 176.900.54+/-45.843.65 ng/mL/h para la formulación test y de 187.399.88+/-47.487.22 ng/mL/h para la formulación de referencia (Tabla N° 1).

Volumen 31, número 1, 2012

Cmax ng/ mL/h Test

AVFT Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica

Vol . Ampicilina

Los parámetros farmacocinéticos para ampicilina y sulbactam, Cmax, AUC0-6 y AUC0-∞ Log-transformados así como sus intervalos de confianza al 90% se encontraron entre los márgenes aceptados para que los productos sean considerados bioequivalentes (Tabla N° 3). La acción de un antimicrobiano depende de múltiples factores, siendo los más importantes la acción antibacteriana (efecto bacteriostático o bactericida) y la sensibilidad del microorganismo a este antimicrobiano. Sin embargo, es también muy importante el proceso desde que se administra el antimicrobiano hasta que finalmente llega al tejido infectado, el verdadero sitio de acción; en este sentido es muy importante lo que acontece en el nivel central, especialmente en aquellas infecciones que se presentan en la sangre, y también lo que ocurre en los tejidos, para lo cual es importante entender los conceptos de farmacocinética y farmacodinamia. En función de su mecanismo de acción, las drogas antibacterianas se dividen en fármacos antiinfecciosos dependientes del tiempo o de la concentración. Tiempo > CIM (T> CIM): es el porcentaje acumulado de tiempo (24 horas) durante el cual la concentración de la droga supera a la CIM. Este parámetro (mejor expresado por tc > CIM) se utiliza esencialmente para predecir la eficacia de antibióticos dependientes del tiempo (por ejemplo, en el caso de los β lactámicos, glucopeptidos, macrólidos, clindamicina y oxazolidinonas). Las drogas que pertenecen a este grupo muestran aumento escaso o nulo del efecto cuando se incrementa la concentración.

Razón pico/CIM (Cmax/CIM): es el nivel pico dividido por la CIM. En la literatura, el Cmax/CIM también se expresa como pico/CIM, índice o cociente inhibitorio. El parámetro se utiliza para predecir o describir el efecto antibacteriano de los antibióticos cuya eficacia depende de la concentración. Los aminoglucósidos y las quinolonas muestran mayor actividad con concentraciones más elevadas3,4. AUC /CIM: es el AUC de concentración-tiempo sobre 24 horas dividido por la CIM. Cuando no se especifica ningún otro período se asume que el AUC es el valor de 24 horas en estado de equilibrio. Este índice AUC/CIM se emplea para predecir la eficacia de antibióticos cuyo efecto depende de la concentración5,6. En un estudio efectuado en pacientes con otitis media usando β-lactámicos, macrólidos y cotrimoxazol, se encontró que hubo 80 a 85% de eficacia clínica y microbiológica cuando la concentración del antimicrobiano fue superior que la CIM (T > CIM) por un tiempo mayor de 40 a 50% del intervalo entre dos dosis de ese antimicrobiano7. Hay evidencias de que la actividad antibacteriana depende del tiempo sobre la CIM; se alcanza un efecto bacteriostático si el T > CIM es de 30 a 40% del intervalo entre dos dosis, y un efecto bactericida si el T > CIM es de 60 a 70% del intervalo entre dos dosis.

En los fármacos cuya actividad depende de la concentración plasmática pick del antimicrobiano sobre la CIM (Cmáx/CIM). Como al aumentar la concentración pick, también aumenta el área bajo la curva, la relación área bajo la curva sobre la CIM (AUC/CIM) está íntimamente relacionada con el primero. Estas dos variables son los mejores predictores de resultado clínico para aquellos antimicrobianos que se comportan según este modelo. Además estos antimicrobianos tienen importante efecto post-antibiótico. En un estudio con ciprofloxacina en neumonía nosocomial, la relación AUC/CIM fue el factor predictor más importante de respuesta clínica y microbiológica. Aquellos pacientes que tuvieron AUC/CIM < 125 presentaron respuesta clínica adecuada en 42% y microbiológica en 26%; en cambio, aquellos pacientes que tuvieron AUC/CIM >125 presentaron respuesta clínica adecuada en 80% y microbiológica en 82%8. En este estudio los productos además de demostrar bioequivalencia y por lo tanto intercambiabilidad, se mantienen encima de las CIM efectivas para los gérmenes sensibles en todo el intervalo de dosis, lo que garantiza su efectividad terapéutica4,5,6,7,8. Referencias 1. Merza J. Guía de la terapéutica antimicrobiana. 2008. Pág. 48. 2. Casellas y col. Actividad in vitro de niveles sérico y urinarios de Amoxicilina y Amoxicilina Sulbactam sobre 820 cepas de Echerichia Coliaisladas de infecciones urinarias bajas extrahospitalarias. Rev. Chil. Infect. 2003. 20(1)11-18. 3. Amsden G W, Ballow C H, Betino J S. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Antiinfective Agents. Mandell, Douglas & Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell G L, Bennett J E, Dolin R editores. 5th ed 2000; Churchill Livingstone, Philadelphia pp: 253-60. 4. Craig W A. Pharmacokinetics / Pharmacodinamics parameters: rationale for antibacterial dosing on mice and men. Clin Infect Dis 1998; 26: 1-12. 5. Burgess D. Pharmacodinamics principles of antimicrobial therapy in the prevention of resistance. Chest 1999; 115: 19S-23S. 6. Craig W A, Ebert S C. Killing and re-gowth of bacteria in vitro: A review. Scand J Infect Dis 1991; 74: 63-70. 7. Craig W A, Andes D. Pharmacokinetics and pharmacodinamics of antibiotics in otitis media. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 255-9. 8. Moore R D, Lietman P S, Smith C R. Clinical response to aminoglycoside therapy: importance of the ratio of peak concentration to minimum inhibitory concentration. J Infect Dis 1987; 155: 93-9.

Efectividad del extracto estandarizado de hojas de Petasites Hybridus (Tesalin®) en el tratamiento de la rinitis alérgica POST MARKETING REPORT

Aceptado: 26/01/2012

Resumen

Summary

Antecedentes: La rinitis alérgica es una patología frecuente, de alto impacto social, y alteración de la calidad de vida, lo que conlleva al cambio frecuente de la medicación, y al uso de más de un medicamento, sin el control adecuado de la sintomatología.

Background: Allergic rhinitis is a common condition, high social impact, and impaired quality of life, which leads to frequent change of medication, and the use of more than one drug, without adequate control of symptoms.

Métodos Se evaluó la evolución de los síntomas clínicos en 927 pacientes con historia de rinitis alérgica perenne y estacional sintomática, sin indicación de antibioticoterapia en las dos semanas previas al tratamiento con Extracto estandarizado de hojas de Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®). Los síntomas de la rinitis alérgica fueron registrados en la visitas a sus médicos los días 0, 7, 14 y 28 después de iniciar el tratamiento. Los pacientes con Extracto estandarizado de hojas de Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®) una tableta dos o tres veces al día durante 28 días, se permitió cualquier otra medicación concomitante excepto antimicrobianos. El análisis de efectividad y tolerancia fue realizado por el médico y paciente. Resultados Para el médico, el porcentaje de pacientes que se encontraban totalmente libres de síntomas, o éstos eran muy leves, fue de 94.71%, mientras que para los pacientes fue de 95.90%, con una excelente correlación entre ambas opiniones. La tolerancia fue buena para el médico (90.70%) y para el paciente (94,47%) (p 0.95). Conclusiones: El extracto estandarizado de hojas de Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®) resultó efectivo y seguro en el tratamiento de los síntomas de la rinitis alérgica no complicada. Palabras claves: Petasites Hybridus, rhinitis. Laboratorios Leti, S.A.V., Guarenas.

Methods: We evaluated the evolution of clinical symptoms in 927 patients with a history of seasonal allergic rhinitis and symptomatic, with no indication of antibiotic therapy in the two weeks before, that receiving standarized extract of leaves of Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®). The symptoms of allergic rhinitis were recorded in the visits to their doctors on days 0, 7, 14 and 28 after starting treatment. Patients were treated with standarized extract of leaves of Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®) one tablet two or three times a day for 28 days, allowed any concomitant medication except antibiotics. The effectiveness and tolerance analysis was performed by both the physician and patient. Results: For physicians, the percentage of patients who were completely free of symptoms it was very mild, was of 94.71%, while for the patients was 95.90%, with an excellent correlation between both. Tolerance was good for the doctor (90.70%) and patients (94.47%) (P 0.95). Conclusions: The standarized extract of leaves of Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®) is effective and safe in treating the symptoms of allergic rhinitis is not complicated. Keywords: Petasites hybridus, rhinitis.

Volumen 31, número 1, 2012

Coordinadores: Rodríguez de Marquis M.1; González Yibirín M.1

Recibido: 28/11/2011

AVFT Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica

Effectiveness of the standardized extract of leaves of Petasites Hybridus (Tesalin®) in the treatment of allergic rhinitis

Introducción La rinitis alérgica es un trastorno de presentación frecuente y de alto impacto por su periodicidad, cronicidad y alteración de la calidad de vida. Los pacientes cambian usualmente de medicación y frecuentemente deben recibir varios medicamentos al mismo tiempo, no siempre con control adecuado de la sintomatología1. Tradicionalmente se la ha clasificado en 2 grandes grupos: estacional y perenne, y más recientemente se incorporó un tercer grupo que es el ocupacional. La rinitis alérgica de tipo estacional es la provocada por los pólenes de pastos, malezas y árboles. La rinitis alérgica de tipo perenne es provocada en la mayoría de los casos por dermatofagoides, fundamentalmente por las excretas de estos ácaros que se encuentran en el polvo de las habitaciones y que viven de la piel descamada de los seres humanos. También se encuentran entre los alérgenos perennes, la caspa de animales, algunos hongos y la cucaracha. La rinitis alérgica de tipo ocupacional es provocada por aeroalérgenos que están presentes en el lugar de trabajo. Entre los más frecuentes están los animales de laboratorio, granos (trigo), polvos de maderas, químicos y solventes.

tión y secreción nasal, lagrimeo, picazón de la nariz, paladar (garganta), ojos enrojecidos, lagrimosos y con picazón8. Se trata de un extracto estandarizado de hojas constituido por sesquiterpenos, los más importantes son Petasitene y Petibrene9. Después de su administración oral en 24 voluntarios sanos de 2 y 4 tabletas (10 mg de Petasinas Ze339 por tableta) las concentraciones máximas de Petasinas fueron alcanzadas luego de 1,6 horas (Tmáx) en ambos grupos en una concentración máxima de 25,5 y 58,1 ng/ml respectivamente. El área bajo la curva del grupo que recibió 4 tabletas fue de aproximadamente dos veces mayor que la del grupo que recibió 2 tabletas9. El extracto estandarizado de hojas de Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®) actúa de tres maneras diferente10-14: 1. Bloquea los receptores de histamina H1, con lo cual inhibe la acción de la histamina, esto induce los siguientes efectos en la fase inmediata de la rinitis. •

Disminuye la inflamación del proceso alérgico bloqueando el aumento de la permeabilidad capilar e impide la movilización de las células inflamatorias al área nasal afectada.

•

Disminuye la producción de moco y la congestión nasal.

También se le clasifica en 2 grandes categorías: intermitente y persistente. Esta clasificación es más práctica y adecuada a la actividad clínica de la “vida real”, y por otro lado tiene una enorme importancia desde el punto de vista de la investigación clínica y de la intensidad del cuadro del paciente a nuestro entender. La duración de los síntomas para la estacional es de menos de 14 días, y menos de 1 mes para la perenne; para la estacional los síntomas son de larga duración: más de 2 meses2,3,4.

•

Disminuye los estornudos y la tos al inhibir los estímulos sobre las terminaciones nerviosas.

La clasificación según la gravedad, diferencia la rinitis alérgica en leve, moderada y grave, según la presencia de síntomas, afectación de las actividades diurnas y del sueño, y la solicitud o necesidad de tratamiento5,6.

Objetivos Evaluar la eficacia y seguridad del extracto estandarizado de hojas de Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®) en rinitis alérgica perenne y estacional, bajo condiciones de la práctica clínica actual.

El tratamiento de la rinitis alérgica debe ser compartido tanto por el Médico de Familia o de cabecera, como por los diferentes especialistas (alergólogos, otorrinolaringólogos, neumólogos, pediatras, etc.). Este diagnóstico debe basarse fundamentalmente en la historia clínica, la exploración física y las pruebas alérgicas cutáneas, como el Prick test con aeroalergenos, armas fundamentales de los alergólogos.

2. Inhibe los leucotrienos y las prostaglandinas. 3. Inhibe la degranulación del mastocito y el eosinófilo, dos células muy importantes en el proceso alérgico ya que su degranulación significa liberación de un número de sustancias químicas que producen los síntomas y las complicaciones típicas de la alergia.

El tratamiento usual para la rinitis alérgica son los antihistamínicos, los cuales reducen la rinorrea, los estornudos, la picazón nasal y los ojos rojos, pero son menos efectivos para la congestión nasal y producen somnolencia7,14,16.

Materiales y métodos Se evaluó la evolución de los síntomas clínicos en pacientes con historia de rinitis alérgica perenne y estacional sintomática, sin indicación de antibioticoterapia en las dos semanas previas al tratamiento con extracto estandarizado de hojas de Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®). Se incluyeron pacientes de 12 años o más de cualquier sexo o raza con historia de rinitis alérgica perenne y estacional sintomáticos. Los pacientes fueron informados sobre la terapia y se comprometieron con el cumplimiento del tratamiento y la asistencia a los controles médicos.

El extracto estandarizado de hojas de Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®) está indicado como coadyuvante en el tratamiento de los síntomas de rinitis, alivio de estornudos, conges-

No se incluyeron: mujeres embarazadas o en período de lactancia, o en edad de procrear que no estuvieran usando un método anticonceptivo confiable.

Tabla N° 3: Características de la administración del extracto estandarizado de hojas de Petasitis Hybridus Ze339 (Tesalin®) Duración de la administración

57.36%

BID

81.9%

14 días

0.65%

TID

18.1%

28 días

16.41%

5.94%

El 57.36% de los pacientes en estudio recibieron el extracto estandarizado de hojas de Petasitys Hybridus Ze339 (Tesalin®) durante una semana, el 16.41% durante un mes y el 0.65% durante 15 días. El tiempo de dosificación más utilizado fue dos veces al día en el 81,94% de los pacientes, y tres veces al día en el 18.06% de los pacientes. Tabla N° 4: Medicamentos Concomitantes SI

Medicación concomitante

328(36.40 %)

573(63.60%)

26(2.89%)

Ebastina

12(1.33%)

26(2.89%)

Síntomas presentes, se obtiene mínima mejoría. No hay mejoría, los síntomas no cambiaron o empeoraron en relación con el período de tratamiento.

Resultados Ingresaron al estudio 927 pacientes y culminaron el mismo 774 pacientes. Se analizaron solo aquellos pacientes que tuvieron por lo menos una consulta de evaluación post tratamiento (ITT análisis), con una edad promedio de 35.95+/15.5 años, 92 pacientes fueron menores de 18 años. El 64% pertenecían al sexo femenino y 36% al sexo masculino. La mayoría de los pacientes (83.14%), no reportaron antecedentes de ningún tipo, el 6.04% tenían antecedentes de rinitis, el 2.16% alergia de algún tipo, 1.41% asma y el 1.30% sinusitis.

Tabla N° 5. Evolución de los síntomas %

Final

Paladar

Inicio

Final

Ojo rojo

Inicio

Final

Prurito ocular Inicio

Estornudo

Final

Congestión nasal

Inicio

Rinorrea

Final

Tabla 2. Evaluación de la respuesta terapéutica 1 = Mejoría No presenta síntoma alguno. completa Mejoría significativa de los síntomas 2= Mejoría y aunque presentes, no causan significativa incomodidad. 3 = Mejoría Aún hay síntomas que causan moderada incomodidad, pero hay mejoría.

5 = Fracaso del tratamiento

Fexofenadina

En relación a la medicación de rescate o concomitante sólo la recibieron el 36.40%.de los pacientes.

Inicio

La respuesta global del paciente al medicamento en este estudio se evaluó en las consultas de los días: 7, 14, y 28 según la siguiente escala.

4 = Mejoría leve

34(3.77%)

Ausente

Signos/síntomas presentes, pero fácilmente tolerables. Clara conciencia de los signos, que son molestos pero tolerables. Signos/síntomas difíciles de tolerar; alteran las actividades cotidianas y/o el sueño.

2.51 72.32 0,61 63.53 2,05 69.35 9,37 85.29 15,23 91.48 10,95 65.06

Leve

3 = Severo

66(7.33%)

Cetirizina

Sin signos o síntomas evidentes.

22.85 22.36 16.93 30.92 22.38 25.38 33.33 13.22 32.06 7.69 29.56 23.61

Moderado

2 = Moderado

134(14.87%)

50.48 3.61 52.62 4.59 48.85 4.52 41.43

Severo

1 = Leve

Loratadina Desloratadina

24.16 0.72 29.84 0.97 26.73 0.75 15.87 0.50 13.43

39.28 0.82 43.43 8.92

16.06 2.41

Para la determinación de los porcentajes se tomó como base solo los pacientes que tenían registrada la respuesta al ítem correspondiente. Al inicio del estudio solo el 2.51% de los pacientes no presentaban rinorrea, mientras que al final del tratamiento se encontraban sin rinorrea el 73.32% de los pacientes; en relación a la congestión nasal solo el 0.61% de los pacientes no tenían

Volumen 31, número 1, 2012

33.74%

7 días

AVFT Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica

Reportada solo al ingreso

Tabla 1. Puntuación de la severidad de los signos y síntomas 0 = Ninguno

Forma de administración

Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®)

Final

Los síntomas de la rinitis alérgica fueron registrados en la visitas a sus médicos los días 0, 7, 14 y 28 después de iniciar el tratamiento, mediante la escala de puntuación de la severidad de los signos y síntomas (Tabla N° 1). Los pacientes recibieron tratamiento con extracto estandarizado de hojas de Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®) una tableta dos o tres veces al día durante 28 días, se permitió cualquier otra medicación concomitante excepto antimicrobianos. El análisis de efectividad y tolerancia fue realizado por el médico y el paciente.

Ingresaron a análisis por intención de tratamiento 774 pacientes.

Inicio

Se excluyeron pacientes con historia importante de enfermedad metabólica, cardiovascular, neurológica, hematológica, hepática, gastrointestinal, cerebrovascular, respiratoria o renal, o cualquier otro desorden, que a juicio del médico pudiera interferir con el estudio o requiriera de algún tratamiento que pudiera interferir con el mismo. También se excluyeron pacientes con infecciones del tracto respiratorio alto o sinusitis y que hubiesen requerido terapia antibiótica en las dos semanas previas, o con infección respiratoria viral en la semana anterior al inicio del estudio. Pacientes con sospecha o evidencia clínica de candidiasis nasal.

Gráfico N° 1: Evolución de los síntomas

dicho síntoma al comienzo del estudio, y al final del mismo el 63.53% no presentaban congestión nasal. Los estornudos antes del tratamiento estaban ausentes sólo en el 2.05% de los pacientes, y al finalizar el mismo estaban libres de este síntoma el 69.35%. En cuanto al prurito ocular, ingresaron al estudio libre de este síntoma el 9.37% de los pacientes y al final del estudio tenían prurito ocular 85.29% de los pacientes. Los ojos rojos no estaban presentes en el 15.23% de los pacientes cuando ingresaron al estudio y al finalizar este el 91.48% tenían ausente este síntoma, en cuanto al prurito del paladar solo el 10.95% de los pacientes no tenian este síntoma al ingresar al estudio y al finalizar el mismo el 65.06% no tenian prurito del paladar. Como podemos observar, la mayoría de los pacientes que ingresaron tenían una rinitis moderada al inicio, encontrándose al final una disminución en el escore de síntomas de manera significativa. Al final del estudio la mayoría de los pacientes estaban totalmente libres de síntomas o presentaban síntomas leves. Tabla N° 6. Impresión Clínica de Cambio Efectividad Tolerabilidad Médicos Pacientes Médicos Excelente 32.56 % 33.88 % 29.07 % Muy bueno 40.57 % 36.75 % 39.77 % Bueno 21.58 % 25.27 % 23.86 % Regular 4.52 % 3.56 % 5.10% Malo 0.70 % 0.54 % 2.2 2% Muy Malo 0% 0 0 Correlación 0.99 P 0.99

Pacientes 33.19 % 39.14 % 22.13 % 4.01 % 1.52 % 0 0.95 0.89

Para el médico en el 94.71% de los pacientes, el producto resultó efectivo y para los pacientes la efectividad reportada como buena fue de 95.90%, con una excelente correlación entra ambas opiniones (0.99). La tolerancia fue buena para el médico 90.70% y para el paciente 94.47% (P 0.95). El 87.33% de los pacientes mejoraron en una semana de tratamiento y el 84.15% tuvieron una mejoría completa o significativa. Discusión Se estima que en la actualidad la rinitis alérgica (RA) afecta a un 10-25% de la población general. No sólo es la enfermedad alérgica más frecuente, sino que se encuentra entre las diez primeras razones de consulta médica, lo que supone un gran impacto económico y disminución de la calidad de vida. Todo ello ha promovido avances terapéuticos y diseño de nuevas estrategias basados en nuevos conceptos patogénicos y en la repercusión de la calidad de vida del paciente. Aunque los antihistamínicos no son curas para la rinitis alérgica, su utilización para el tratamiento de la condición está muy extendida. Los antihistamínicos no detienen la reacción alérgica y no son muy efectivos para aliviar la congestión nasal, la cual responde mejor a los inhibidores de leucotrienos. Los antihistamínicos alivian algunos de los síntomas de la rinitis alérgica temporalmente. Sin embargo, existen posibles efectos secundarios de antihistamínicos sintéticos, que incluyen: sequedad de boca, garganta, ojos y somnolencia.

La evaluación de los síntomas y la medición de los mediadores inflamatorios locales se llevó a cabo durante las 24 horas después de la exposición al alerlérgeno: con Ze339, tiempo en el cual el paciente inicia la recuperación (5.4 +/- 1.6 horas) de la obstrucción nasal después de la exposición al alérgeno fue significativamente más corto que con placebo (9.1 +/- 2.3 horas, p 0.035) y desloratadina (10.7 +/- 2.5 horas, p 0.022). Del mismo modo, la obstrucción nasal mejoró más rápidamente con Ze339 (3.2 +/- 1.3 horas) en comparación con el placebo (8.3 +/- 2.4 horas, p 0.027) y la desloratadina (4.5 +/- 1.2 horas, p 0.030)18. Un hallazgo interesante fue que el Ze339 redujo significativamente la intersenkina 8 (IL-8) y los niveles de leucotrienos B4. Los autores concluyeron que en comparación con desloratadina y placebo, Ze339 muestra una mayor eficacia en el alivio de la obstrucción nasal, los síntomas y la inhibición de los mediadores. En este estudio hemos observado que al contrario de lo reportado en la literatura, la mayoría de los pacientes no tenían antecedentes de rinitis, asma o alergias. La mejoría con el tratamiento fue efectiva en la mayoría de los pacientes y fue considerada excelente, muy buena y buena en el 95.90%, y rápida, ya que el 87.33% de los pacientes mejoraron en una semana. A una dosificación de una tableta dos veces al día; coincidiendo las opiniones de los médicos con la de los pacientes, lo cual es muy importante en este tipo de patología por el impacto que ella ejerce sobre la calidad de vida. Conclusiones El extracto estandarizado de hojas de Petasites hybridus Ze339 (Tesalin®) es efectivo, rápido y seguro en el alivio de todos los síntomas de la rinitis alérgica con una excelente tolerancia. Los efectos de este tratamiento natural a base de extracto estandarizado de hojas de Petasites hibrydus Ze339 (Tesalin®) fueron confirmados tanto por los pacientes como por los médicos. Consideramos que el extracto estandarizado de hojas de Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®), debe ser considerado para el tratamiento de rinitis alérgica, particularmente en aquellos casos que se necesite evitar los efectos sedantes de los antihistamínicos.

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Volumen 31, número 1, 2012

El estudio PETRA tuvo como objetivo evaluar la eficacia y el modo de acción de Ze339, desloratadina y placebo en los síntomas de la rinitis alérgica midiendo el flujo de aire nasal después una provocación alergénica nasal unilateral.

Referencias

AVFT Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica

Existen productos naturales con actividad antihistamínica y antileucotrieno como el extracto estandarizado de hojas de Petasites Hybridus Ze339 (Tesalin®) efectivo en el alivio de los síntomas de la rinitis y causan menos efectos secundarios.

Autores:

Adolfo Carvajalino

Clínica La Viña

Carabobo

María Angélica Rincones

Policlínica Elohim

Carabobo

Adriana Rodríguez

Clínica Chilemex

Pto Ordaz

María Teresa Caccavale

Consultorio Particular Av. Bolivar

Carabobo

Alberto Medina

Policlínica Cabudare

Lara

Maried Millán

Hospital Central de Maracay

Aragua

Ali Mussa Romero

UMIDOCA

Maturín

Marines Luengo

Hospital Central de Maracay

Aragua

Alicia Silva

PREVALER

Carabobo

Marissa Campos

Hospital Central de Maracay

Aragua

Alvaro Castellano

Hospital Metropolitano del Norte

Carabobo

Marlene Naffah

Clínica SION

Pta de mata

Arlene Merecuana

Centro Médico Zambrano

Barcelona

Clínica Lugo

Aragua

Clinica Dr. Raúl Van Praag

Upata

Hospital Carabobo Clínica La Esperanza/Servicios Médicos CVG Clínica ISAMICA

Carabobo

Auristela Rojas Buendia Guerra Rafael Jose Carlos Alvarez

Martha Elena Miranda Martínez Carrizo Marlon Francisco Mary Ruth Gil

Policlínica Barquisimeto

Lara

Maura Trejo

Hospital Metropolitano del Norte

Carabobo

Carlos Pierluzzi

Policlínica Guerra Méndez

Carabobo

Maximiliano Rincón

Consultorio Calle Comercio

Aragua

Carmen Nelly Cipriani

Policlínica las Industrias

Carabobo

Milagro Aponte

Carmen Rodriguez

Centro Docente Los Jaranes

Carabobo

Nabruska Camejo

Clínica La Pirámide

Maturín

Carolina Pieters

Hospital Victorino Santaella

Los Teques

Nelson Hernández

Clínica ELOHIM

Maturín

Cesar Revilla

Madre María de San Jose

Zulia

Olga Cuena De Figueroa

C.C. Vista Mar

Cumaná

Damelys Martinez

Clínica Inmunoalérgica, Lechería Pto la Cruz

Omaira Calderón

Calle Bermudez Edif. María

Aragua

Dario Saturno

Clínica Amauri Rangel

Carabobo

Pablo Armas

Clínica Chilemex

Pto Ordaz

Delis Flores

Clinica SION

Punta de Mata

Pedro Aboud

Edif. Ofimeca Piso 1

Pto Ordaz

Emilia González

IVSS - Guada Lacau

Carabobo

Pedro Morfe

Instituto Clínico Unare

Pto la Cruz

Felix Wong Figuera Hernández Pedro Rafael Francia Vásquez

Hospital de Clínicas de Caroní

Pto Ordaz

Pedro Pages

Clínica Santa Clara

Carabobo

Instituto Clínico Unare

Pto. Ordaz

Pedro Sivira

Clínica Guerra Méndez

Carabobo

Idiba

Barcelona

Peggy Seijas

Policlínica Táchira

Táchira

Francisco Linartes

Hospital Victorino Santaella

Los Teques

René Bello

Clínica Guerra Méndez

Carabobo

Gerardo Aguerreve

Clínica Acosta Ortiz

Lara

Ricardo Angulo

Clínica Renace

Carabobo

Gerdy León

Policlínica Guerra Méndez

Carabobo

Ricardo Hidalgo

Clínica La Viña

Carabobo

Germán Cedeño

Clinica Punta de Mata

Pta de Mata

Rina Riera

Clínica La Viña

Carabobo

Glenda Arocha

Policlínica Guerra Méndez

Carabobo

Rodríguez Luisa Antonia

IVSS Renato Valera Aguirre

Pto. Ordaz

Héctor Castro

Videmar, Piso 1

Barcelona

Rolando Alcalá

Clínica Acosta Ortiz

Lara

Herminia Bermúdez

IPASME

Aragua

Rosa Elena Blanco

Hospital Los Samanes

Aragua

Iván Mercades Vivas

IPASME

Aragua

Rosa Peña

Policlínica Cabudare

Lara

Jarellis Rosales

Hospital de Cagua

Aragua

Rosalva Ovalles

Centro Médico Maracay

Aragua

Jeaneth Zamora

Clínica Valentina Canaval

Lara

Sandra Nobrega

Clínica Renace

Carabobo

Jesmar Ramonis

Meditotal Pto. La Cruz

Pto la Cruz

Santa Vargas

IDB

Lara

Jesús Hernández

Hospital privado

Lara

Santos Gómez

UMIDOCA

Maturín

Jesús Peña

Hospital de Clinicas de Caroní

Pto Ordaz

Scarlet Betancourt

Clínica Valentina Canaval

Lara

Laura Jiménez

Clínica La Viña

Carabobo

Solamary Gómez

Consultorio Edif. PDVSA Agrícola Maturín

Leonel Brito

Hospital de Clínicas Ceciemb

Solis Tomás Colmenares

Consultorio Privado

Cumaná

Lergi Villahermosa

Clínica Punta de Mata

Pta de Mata

Sonia Arguelles

Consultorio Privado Cabudare

Lara

Leslie Marín

PREVALER

Carabobo

Sonia Mantillao

Clínica La Viña

Carabobo

Leticia Salguero

Consultorio particular Cabudare

Lara

Soraya Guillen

Centro Cardio Pulmonar

Aragua

Lucy Yaneth Martínez

Hospital Militar

Aragua

Tamar García

Centro Cardio Pulmonar

Aragua

Ludffi A. Muchaty

Clinica La Esperanza

Maturín

Tito Caraballo

Clínica Paraíso

Zulia

Luis Cortez

Clínica La Viña

Carabobo

Velmar Quintero

Clínica Guerra Méndez

Carabobo

Luisa Umbria Maestracci Muratti Felipe Antonio Manuel Indriago Marcano Márquez Belkis Josefina Marcos Wilhen

Unidad Clínica Quirúrgica Aragua Centro Médico San Felix/Hospital San Felix Uyapar Idiba Barcelona

Víctor Lucena

Hospital General del Sur

Zulia

Williams Díaz

Clínica Lugo

Aragua

Wilmer Rodríguez

Clinica Santa Sofia

Maturín

Hospital Américo Babo FMO

Pto. Ordaz

Yaruni Rodríguez

Hospital Central de Maracay

Aragua

Clínica La Isabelica

Carabobo

Yolanda Capecchi

Centro Profesional La Floresta

Mari Gil

Clínica Isamica

Maturín

Zorrilla Rojas Jesús Manuel Hospital Raúl Leoni Otero

Pto. Ordaz Maturín

Pto. Ordaz

Bioequivalencia de una dosis de Levofloxacina de Laboratorios LETI (LL) comprimidos de 500 mg frente a Levofloxacina de Laboratorios SANOFI AVENTIS: Tavanic® (LSA) tabletas de 500 mg, administrados en dosis única en voluntarios sanos 1 Quintero Miguel; 2Quintero Alberto; 3González Y. María; 2Villamizar José; 2Odreman Imeria; 2Milano Balentina; 2Hurtado Aisha; 2Caldera Aura; 4Méndez Gisela; 4Valero Zuleima; 5Goncalves Teresa; 4Angarita Ana.

Centro Médico San Antonio, San Antonio de Los Altos, Edo. Miranda, Venezuela Instituto Venezolano de Investigaciones Cientificas (IVIC), Altos de Pipe, Edo. Miranda, Venezuela 3 Laboratorios LETI, SAV, Guarenas, Edo. Miranda, Venezuela 4 Instituto de Oncología y Hematología, Universidad Central de Venezuela (UCV), Caracas, Venezuela. 5 Hospital JM de los Ríos, Caracas, Venezuela 1 2

Aceptado: 30/03/2011

Summary

Objetivo: Evaluar la Bioequivalencia en 12 voluntarios sanos de la Levofloxacina de Laboratorios LETI (LL) comprimidos de 500 mg en dosis única, producto test, con la del producto de referencia: Levofloxacina de Laboratorios SANOFI AVENTIS, Tavanic® (LSA) tabletas de 500 mg.

Objective: To evaluated the bioequivalence in 12 healthy volunteers of the LETI Laboratories Levofloxacin (LL) tablets 500 mg single dose, test product with the product Reference: SANOFI AVENTIS Laboratories Levofloxacin, Tavanic® (LSA) 500 mg tablets.

Métodos: El grupo test recibió un comprimido de Levofloxacina de Laboratorios LETI (LL) de 500 mg, y el grupo de referencia recibió una tableta de Levofloxacina de Laboratorios SANOFI AVENTIS: Tavanic® (LSA) de 500 mg. Terminada esta primera fase de tratamiento, los voluntarios no recibieron medicación por 6 días consecutivos (período de lavado). Luego se procedió al cruce de los tratamientos, los voluntarios del grupo test recibieron la medicación del grupo referencia y viceversa. La extracción de sangre venosa se realizó a la hora 0, 0.5, 0.75, 1, 1.5, 2, 3, 6, 8, 14, 18 y 24 horas. Se determinaron los niveles plasmáticos de Levofloxacina de las muestras plasmáticas procedentes del estudio clínico, mediante el método cromatográfico por HPLC desarrollado y validado.

Methods: The test group received one tablet of levofloxacin LETI Laboratories (LL) of 500 mg, and the control group received a tablet Levofloxacin SANOFI AVENTIS Laboratories: Tavanic® (LSA) of 500 mg. After this first treatment phase, volunteers received no medication for 6 consecutive days (washout period). Then he proceeded to the crossing of the treatments, the volunteers of the group test group received the medication reference and viceversa. The venous blood collection was performed at time 0, 0.5, 0.75, 1, 1.5, 2, 3, 6, 8, 14, 18 and 24 hours. We determined plasma levels of levofloxacin in plasma samples from the clinical study, using HPLC chromatographic method developed and validated.

Resultados: Se obtuvo una Cmax de 1253.40+/-562.58 µg/ mL para LL vs. 1317.42+/-439.64 µg/mL para LSA, el AUC0-24 fue de 9188.43+/-2406.64 µg/mL/h vs 8780.22+/-2305.99 µg/ mL/h; y para el AUC0-∞ el resultado fue de 9933.17+/-2488.52 µg/mL/h vs. 9433.47+/-2399.71 µg/mL/h respectivamente. Las medias y sus intervalos de confianza para la Cmax y el AUC0-24 y AUC0-∞ se mantuvieron en los rangos aceptados para la demostración de bioequivalencia. Conclusiones: Ambos productos son bioequivalentes y por lo tanto intercambiables.

Results: Cmax of 1253.40 + / -562.58 µg/mL for the LL vs. 1317.42 + / -439.64 µg/mL for LSA, the AUC0-24 was 9188.43 + / -2406.64 µg/mL/h vs. 8780.22 + / -2305.99 µg/mL/h, and the AUC0-∞ the result was 9933.17 + / -2488.52 µg/mL/h vs. 9433.47 + / -2399.71 µg/mL/h, respectively. The mean and confidence intervals for Cmax and AUC0-24 and AUC0-∞ were maintained in the range accepted for the demonstration of bioequivalence. Conclusions: Both products are bioequivalent and therefore interchangeable. Keywords: Levofloxacin, bioequivalence, pharmacokinetics.

Palabras claves: Levofloxacina, bioequivalencia, farmacocinética

Introducción La Levofloxacina es un antimicrobiano perteneciente al grupo de los quinolonas. Es soluble en ácido acético glacial y cloroformo y un poco soluble en agua.

mg/L (zona de inhibición 14 -16 cm) y resistente a 8 mg/L (zona de inhibición de 13 mm).

Se consideran gérmenes susceptibles a 2 mg/L (zona de inhibición 17 mm) gérmenes con sensibilidad intermedia a 4

1.560 (0.78 – 12.5) 1.56 (0.39 – 3.13)

CI M90 mg/L Streptococcus pneumoniae Spyogenes

Volumen 31, número 1, 2012

Resumen

AVFT Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica

Recibido: 20/02/2011

S aureus (MSSA)

0.39 (0.1 – 0.70)

S aureus (MRSA)

3.43 (0.2 – 12.5)

S epidermidis

1.56 (0.78- 6.25)

En comparación con el racémico (la ofloxacina), muestra una semivida plasmática más larga, lo que permite una sola administración al día, siendo además unas dos veces más potente frente a gérmenes grampositivos y gramnegativos, incluyendo al bacilo tuberculoso. Las Pseudomonas aeruginosas y los enterococcus faecalis son sólo moderadamente susceptibles, mientras que la Serratia marcescens es resistente1,2. La Levofloxacina inhibe la topoisomerasa IV y la DNA girasa bacterianas. Estas topoisomerasas alteran el DNA introduciendo pliegues superhelicoidales en el DNA de doble cadena, facilitando el desenrollado de las cadenas. La DNA girasa tiene dos subunidades codificadas por el gen gyrA, y actúan rompiendo las cadenas del cromosoma bacteriano y luego pegándolas una vez que se ha formado la superhélice, impidiendo la replicación y la transcripción del DNA bacteriano. Las células humanas y de los mamíferos contienen una topoisomerasa que actúa de una forma parecida a la DNA girasa bacteriana, pero esta enzima no es afectada por las concentraciones bactericidas de las quinolonas. Muestra un efecto post antibiótico; después de una exposición a este antibiótico, los gérmenes no pueden reiniciar su crecimiento durante unas 4 horas, aunque los niveles del antibiótico sean indetectables1,2.

Ha demostrado ser activa “in vitro” y clínicamente efectiva en una serie de infecciones producidas por muchos gérmenes entre los que se encuentran Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (incluyendo cepas resistentes a la penicilina), Streptococcus pyogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus sp, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis y Pseudomona aeruginosa. Es un antibiótico concentración-dependiente para los cuales se consideran efectivos si la AUC/CIM90 es superior a 250 en infecciones graves en pacientes inmunocompetentes1,2. La Levofloxacina puede administrarse por vía oral. Después de su administración se absorbe rápidamente con una biodisponibilidad del 99%. La absorción no es afectada por los alimentos, aunque las concentraciones máximas se retrasan una hora. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre 1 y 2 horas después de una dosis oral, el estado de equilibrio se alcanza a las 48 horas y las concentraciones plasmáticas medias oscilan entre un máximo de 5,7 µg/ml y un mínimo de 0,5 µg/ml, concentraciones superiores a las mínimas concentraciones inhibitorias de los gérmenes sensibles. La Levofloxacina se une entre 24-38% a las proteínas del plasma, sobre todo a la albúmina y se distribuye ampliamente por todo el organismo. En los pulmones las concentraciones son aproximadamente 2-5 veces más altas que las concentraciones plasmáticas. Se metaboliza muy poco, siendo eliminada en su mayoría sin alterar en la orina (87% de la dosis).

El aclaramiento renal tiene lugar mediante una secreción tubular activa. La administración concomitante de probenecid ocasiona una reducción del 35% del aclaramiento renal de la Levofloxacina, lo que sugiere que la secreción tiene lugar en los túbulos proximales. Tiene un volumen de distribución de 105 (85-125) litros, una constante de absorción Ka de 20.1 (1.8-2.6) h-1 y una constante de eliminación Ke de 0.101(0.09-0.12) h-1. La semivida de eliminación de la Levofloxacina es de 6 a 8 horas y aumenta en los pacientes con disfunción renal, no se han observado diferencias significativas en las farmacocinéticas de la Levofloxacina en pacientes jóvenes o de edades entre 66 y 80 años. La semivida de eliminación después de una dosis de 500 mg por vía oral fue de 6 horas en los primeros y de 7.6 horas en los segundos, atribuyéndose el pequeño aumento observado en los pacientes mayores a la variación de la función renal. Por lo tanto, no son necesarios reajustes de las dosis en función de la edad3,4,5,6,7. La Levofloxacina está indicada en el tratamiento de infecciones ligeras, moderadas y graves en adultos (> 18 años) producidas por cepas susceptibles causales de: Sinusitis maxilar aguda, bronquitis aguda o crónica, neumonía, infecciones de la piel y de los tejidos blandos incluyendo abscesos, celulitis, furúnculos, impétigo, piodermitis, heridas infectadas, infecciones urinarias, etc.8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21. Las dosis usuales son de 500 mg por vía oral cada 24 horas durante un total de 7 a 14 días según la gravedad y características de la infección. La incidencia total de efectos adversos observados durante los estudios clínicos controlados con la Levofloxacina asciende al 6,2%. Los más frecuentes son náusea/vómitos (8.7%), diarrea (5.4%), cefaleas (5.4%) y constipación (3,1%). Otros efectos adversos observados en menos del 1% de los pacientes han sido insomnio (2,9%), mareos (2,5%), dolor abdominal (2%), dispepsia (2%), rash maculopapular (1,7%), vaginitis (1,8%), flatulencia (1,6%) y dolor abdominal (1,4%). En un 3,7%, el tratamiento con Levofloxacina tuvo que ser abandonado debido a reacciones adversas. Las quinolonas pueden aumentar la presión intracraneal y estimular el sistema nervioso central, se han descrito casos de hipersensibilidad y casos de ruptura de tendones en pacientes tratados con quinolonas (tendón de Aquiles, tendones de las manos y articulaciones del hombro que han sido unilaterales o bilaterales). Raras veces se ha observado fototoxicidad en el caso de la Levofloxacina, pero esta reacción adversa es relativamente frecuente con las fluoroquinolonas. Los pacientes deberán evitar una exposición excesiva a la luz solar. Algunas anormalidades de laboratorio observadas después de un tratamiento con Levofloxacina incluyen eosinofilia y leucopenia.

Materiales y métodos Se realizó un estudio cruzado, ciego para el médico, el paciente y el analista, comparativo, al azar, distribuido por el cuadrado latino (2x2), en 12 voluntarios sanos en edades comprendidas entre 18 y 45 años, los cuales fueron suficientemente informados sobre el protocolo de estudio y firmaron su consentimiento. Se evaluaron los voluntarios mediante: Historia clínica, examen físico, perfil de laboratorio (sangre, orina y heces), inmunología para hepatitis B y C, HIV, EKG y Rx. de tórax. El protocolo fue aprobado por un Comité de Ética institucional y las Autoridades Sanitarias de Venezuela. El grupo test recibió un comprimido de Levofloxacina de Laboratorios LETI (LL) de 500 mg, y el grupo de referencia recibió una tableta de Levofloxacina de Laboratorios SANOFI AVENTIS: Tavanic® (LSA) de 500 mg. Terminada esta primera fase de tratamiento, los voluntarios no recibieron medicación por 6 días consecutivos (período de lavado). Luego se procedió al cruce de los tratamientos de acuerdo a una tabla de distribución al azar, los voluntarios del grupo test recibieron la medicación del grupo referencia y viceversa. La extracción de sangre venosa se realizó a la hora 0, luego se administró la dosis de Levofloxacina de 500 mg. en ayunas (no menor a 10 horas) con un vaso de agua (240 cc) y se continuaron las extracciones de sangre venosa a las 0.5, 0.75, 1, 1.5, 2, 3, 6, 8, 14, 18 y 24 horas.

La biodisponibilidad comparativa entre los productos de Levofloxacina ensayadas en el presente estudio fueron evaluadas de la siguiente manera: • Establecer el intervalo de confianza al 90% de AUC test / AUC referencia. • Establecer el intervalo de confianza al 90% de Cmax test / Cmax referencia. Se consideraron bioequivalentes con relación al AUC y Cmax, de la media y sus intervalos de confianza al 90%, si la relación entre ambos productos de los datos transformados estuvo dentro del rango 80-125%. Método analítico La validación del método se realizó en el IVIC (Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas) Laboratorio de Bioequivalencia y Biodisponibilidad, Estudio Interno Nº CD01/7995FCPI y de acuerdo con las normas ICH CPMP/ ICH/381/951, CPMP/ICH/281/952 y la normativa de la FDA “Bioanalytical Methods Validation”3. Se evaluó la especificidad, la exactitud y la precisión (intra e inter-ensayo) y la recuperación del método desarrollado. Los requisitos en cuanto a la exactitud y la precisión se adecuaron a aquellos descritos en el Diario Oficial de las Comunidades Europeas4 y en la normativa de la FDA “Bionalytical Methods Validation”. La validación del método se realizó en tres días: La linealidad fue evaluada utilizando de 5 (mínimo) a 8 concentraciones del fármaco (muestras fortificadas). Además de la linealidad, se evaluó la especificidad, la recuperación, la exactitud y la precisión dentro del día. LOQ5 (límite de cuantificación): 5 repeticiones Concentraciones medias: 5 repeticiones Concentraciones altas: 5 repeticiones.

Cálculos estadísticos

Los resultados obtenidos durante los tres días se utilizaron para evaluar la repetibilidad intermedia (inter.-day). Los resultados incluyen la exactitud y la precisión del método. La especificidad del método analítico se evaluó mediante el análisis de muestras no fortificadas (blancos).

Los parámetros Cmax, Tmax y AUC0 a 24, se calcularon mediante el programa Excel:

Se evaluó la estabilidad del patrón y del patrón interno, estabilidad post procesamiento y estabilidad larga duración.

El AUCo - ∞ (µg.h/ml) se calculó según USP 24 como:

1 Validation of Analytical Methods: definitions and Terminology (ICH topic Q2A, CPMP/ICH/381/95).

A los 15 días de concluido el estudio se realizó examen físico y una rutina de laboratorio (Control post- estudio).

• El AUCo - ∞ (µg.h/ml) = AUC0 a 24 (µg.h/ml) + Cpúlt/ß Donde Cpúlt es la última Concentración Plasmática determinada en este estudio, y ß es la pendiente de la curva de eliminación. Se obtuvo la estadística descriptiva (promedio, desviación estándar, error estándar del promedio aritmético y límites de confianza del promedio aritmético), de todos los datos obtenidos a partir de planillas de cálculo Excel. Para las comparaciones estadísticas de los parámetros de biodisponibilidad, Cmax y AUC se realizó previo a todo cálcu-

2 Validation of Analytical Procedures: Methodology (ICH topic Q2B, CPMP/ ICH/281/95). 3 Guidance �� for Industry. Bioanalytical Methods Validation (2001). U.S. Depart� ment of Health and human Services, Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research (CDER), Center for Veterinary Medicine (CVM), May 2001. 4 Anexo del Diario Oficial de las Comunidades Europeas Nº. L 223/20 (11/08/1987). 5 �� El límite de cuantificación es la concentración mínima que presenta un coefi� ciente de variación y un error relativo medio inferior a un 20%.

Volumen 31, número 1, 2012

Comprobar la Bioequivalencia, es decir que la velocidad de absorción y la cantidad absorbida de ambos productos son similares de manera de garantizar su intercambiabilidad, la Levofloxacina de Laboratorios LETI (LL) comprimidos de 500 mg en dosis única, producto test, frente a Levofloxacina de Laboratorios SANOFI AVENTIS, Tavanic® (LSA) tabletas de 500 mg, producto de referencia, en la misma población de voluntarios sanos.

lo, una transformación logarítmica (LN) de cada dato farmacocinético individual. El nivel de significancia aceptado para el error tipo I en las comparaciones fue del 5%.

AVFT Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica

Objetivo del estudio

Se evaluó la estabilidad del producto en plasma de la siguiente manera:

Tabla Nº 2: Medias y desviación estándar Cmax Tmax AUC0-t AUC0-∞

1. Tres ciclos de congelación y descongelación.

Test 1253.40

1.5

9188.43

9933.17

0.1

7.0

2. Estabilidad a temperatura ambiente durante 24 horas.

562.58

0.8

2406.64

2488.52

0.02

1.92

3.79

Ref 1317.42

1.4

8780.22

9433.47

0.10

7.41

92.85

3. Congelación a –20ºC±5ºC durante un mes, 3 concentraciones del fármaco por triplicado.

0.73

2305.99

2399.71

0.03

3.30

3.15

Se determinaron los niveles plasmáticos de Levofloxacina de muestras plasmáticas procedentes del estudio clínico, mediante el método cromatográfico por HPLC desarrollado y validado según las especificaciones, empleándose para el procesamiento de las muestras la extracción tipo líquida-líquida. Equipos: Balanza Analítica Explorer Pro, Vortex, Centrífuga Hermle Z300K, Labnet Cromatógrafo Líquido de Alta Resolución Waters 2895 Separation Module Alliance, Detector de Luz UV Waters 2487 Dual lambda absorbance. Software Empower Pro 2 Waters, Baño de María Termo Precisión Electro Corporation, Campanas de extracción NUAIRE CLAI type A2, Equipo de filtrado Waters, REVCO -70 °C. Equipo para secado de muestras sin Nitrógeno Buchi. Materiales y reactivos: Acido Cítrico Monohidratado (Riedel – de Häen), Acetonitrilo (Burdick & Jackson), Acetato de amonio (J. T. Baker), Agua para HPLC calidad MilliQ (Millipore), Metanol (Riedel-de Häen), Tubos PYREX de 10 ml con o sin tapa de rosca. Preparación de patrones: Se preparó una solución de trabajo de Levofloxacina de 10000 µg/mL en fase móvil (0,05 M Acido Cítrico Monohidratado: 1M Acetato de Amonio: cetonitrilo), para luego realizar las diluciones correspondientes. Se preparó una solución de trabajo del estándar interno de Lomefloxacina de 1000 µg/mL disuelta en fase móvil, para luego realizar las diluciones correspondientes. 20

Procesamiento de las muestras: 210 ul de plasma se colocaron en un tubo PYREX de 10 ml junto con 20 ul del estándar interno (EI) y 2 ml de Metanol y se realizó un vortex por 3 minutos. Luego se centrifugaron a 4000 rpm por 10 minutos. A partir de aquí la fase orgánica es separada de la acuosa y se filtra, para transferirse a un tubo limpio y secar la muestra en un equipo Buchi, especial para secado sin nitrógeno. Después de ello es resuspendido en 1ml de fase móvil. Límite de determinación: 0.2 μg/mL Límite de detección en plasma: 0.05 μg/mL La identidad, concentración y calidad del lote de la sustancia de referencia son de calidad Pharmacopea Europea. Resultados Tabla Nº 1: Descripción de los voluntarios (media/SD) Sexo Femeninos 5 Masculinos 7

Edad

Peso Kg

Talla m

IMC

PAS mmHg

PAD mmHg

26,67

67,83

1,75

22,23

96,67

45,67

4,78

7,45

0,09

1,91

10,44

21,38

439.64

T1/2 β % Recup 92.30

Tabla N° 3: Variables farmacocinéticas por voluntarios Vol. 01 Vol. 02 Vol. 03 Vol. 04 Vol. 05 Cmax Test 1271,02 923,45 969,48 1591,84 1147,39 Ref. 2293,12 1048,29 1150,56 1743,38 1339,00 Tmax Test 1,50 3,00 0,75 1,00 2,00 Ref. 0,75 3,00 1,00 1,50 0,75 AUC 0-t Test 11582,82 8191,97 6207,42 10963,69 10312,97 Ref. 12635,32 9846,45 6074,49 9420,18 9107,22 AUC 0-inf Test 12736,53 8894,59 6694,66 11538,07 10908,86 Ref. 13770,12 10446,63 7225,37 9827,34 9579,18 β (Ke) Test 0,07 0,09 0,10 0,11 0,12 Ref. 0,08 0,12 0,04 0,13 0,12 t(1/2) Test 9,90 7,70 6,93 6,30 5,78 Ref. 8,66 5,78 17,33 5,33 5,78 % Recup Test 90,94 92,10 92,72 95,02 94,54 Ref. 91,76 94,25 84,07 95,86 95,07 Vol. 07 Vol. 08 Vol. 09 Vol. 10 Vol. 11 Cmax Test 1299,20 1064,81 2915,58 1069,91 1021,26 Ref. 1317,25 746,70 1840,50 1096,25 1109,76 Tmax Test 0,75 1,50 0,50 3,00 1,50 Ref. 2,00 2,00 0,75 2,00 1,50 AUC 0-t Test 9858,78 7731,27 14456,18 9453,97 7956,39 Ref. 10070,41 5319,60 12014,35 9505,85 7067,23 AUC 0-inf Test 10745,25 9481,90 15254,24 9810,42 8501,62 Ref. 10816.12 5793,48 12841,81 10036,25 7501,24 β (Ke) Test 0,09 0,06 0,12 0,15 0,11 Ref. 0,11 0,09 0,10 0,12 0,11 t(1/2) Test 7,70 11,55 5,78 4,62 6,30 Ref. 6,30 7,70 6,93 5,78 6,30 % Recup Test 91,75 81,54 94,77 96,37 93,59 Ref. 93,11 91,82 93,56 94,72 94,22

Vol. 06 838,33 1249,48 1,50 0,75 6546,73 8095,83 6979,92 8533,33 0,11 0,13 6,30 5,33 93,79 94,87 Vol. 12 928,48 874,72 1,50 0,75 6999,01 6205,71 7651,96 6830,73 0,11 0,09 6,30 7,70 91,47 90,85

Tabla Nº 4: Bioequivalencia de datos LN transformados Medias

IC90 Inferior

IC 90 superior

Cmax

100.88 %

0.44

103.71 %

99.73 %

AUC 0-t

101.38 %

0.32

103.77 %

100.92 %

AUC 0-∞

101.29 %

0.34

103.55 %

100.96 %

Gráfico Nº 1: Comportamiento plasmático de la Levofloxacina

AUC/CIM90 Ref.

Sheptococcus 1.56 9188.43 8700.22 pneumonae

5577.06

60.7

3575.04

41.09

S piogenesis

1.56 9188.43 8700.22

5577.06

60.7

3575.04

41.09

S aureus (MSSA)

0.39 9188.43 8700.22

22308.26 242.79 57200.66 657.46

S aureus (MRSL)

3.43 9188.43 8700.22

2536.51

27.61

739.51

8.5

S epidermitis

1.56 9188.43

5577.06

60.70

3575.04

41.0

8700.2

Discusión Las equivalencias química y farmacéutica están garantizadas cuando se siguen los estrictos estándares conocidos como buenas prácticas de manufactura (BPM), estándares que han sido establecidos universalmente y que son vigilados por organismos de cada Estado, en Venezuela por el Instituto Nacional Higiene Rafael Rangel, dependencia autónoma del Ministerio de Salud. Los estudios de biodisponibilidad son fundamentales para prever la acción farmacológica, pues se acepta que si existen las concentraciones plasmáticas adecuadas del fármaco la difusión hacia los tejidos seguirá patrones fisiológicos y se dará la interacción farmacoreceptor. Los estudios de biodisponibilidad comparan la concentración máxima que alcanza cada fármaco en el plasma (Cmax), el tiempo en el que alcanzan esa concentración (Tmax) y la absorción total alcanzada, conocida como área bajo la curva (AUC en inglés) que debe medirse desde el tiempo 0 (administración del fármaco) y un tiempo determinado según la vida media del producto o entre el tiempo 0 y el infinito para los medicamentos que se comportan con cinética de primer orden. Muchos productos comerciales pueden cumplir condiciones de equivalencia química y farmacéutica pero no lograr las concentraciones plasmáticas Cmax, Tmax y AUC equivalentes por comportarse de manera diferente en su farmacocinética, especialmente en su constante de absorción (Ka) o en constante de eliminación. La determinación plasmática de los niveles de Levofloxacina permitió evaluar la bioequivalencia (Cmax, AUC). La gráfica Nº 1 nos muestra el comportamiento de las dos levofloxacinas durante el período de estudio. Actualmente los estándares de la farmacocinética de la USP, de la FDA y en Venezuela consideran equivalentes biológicos dos fármacos que se encuentran entre el 80 y el 125% en su Cmax y en su AUC. El mecanismo de acción de cada familia de antimicrobianos determina una cinética bactericida específica. Ciertos antimicrobianos como aminoglucósidos y quinolonas tienen una acción bactericida concentración-dependiente, es decir su acción bactericida es más rápida con Cmax más alta, especialmente con inóculos bacterianos altos. El pico

En este estudio pudimos observar para ambos productos relaciones AUC/CIM90 elevadas de manera adecuada y similar en ambos productos, que determina que deben ser similarmente efectivos. Conclusiones El comportamiento farmacocinético de Levofloxacina test de Laboratorios LETI no muestra diferencias significativas frente al comportamiento farmacocinético de la Levofloxacina de referencia. La comparación de Cmax y AUC de las dos levofloxacinas mostró, de manera amplia y con estricto análisis estadístico, estar dentro de los rangos permitidos por los estándares internacionales. Los intervalos de confianza de los parámetros AUC y Cmax, de Levofloxacina aceptados universalmente para el estudio de bioequivalencia, se encuentran dentro del rango establecido por las autoridades sanitarias para aceptar la hipótesis de bioequivalencia. Podemos concluir que ambas formulaciones son bioequivalentes y por tanto intercambiables. El comportamiento farmacodinámico y la relación AUC/CIM90 confirman un comportamiento similar entre los dos productos, sin ninguna diferencia significativa y debería esperarse una eficacia clinica similar. Referencias 1. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Brunton L, Parker K. 2006. ISBN 970-10-5739-2. 2. Beltrán C.B. Farmacocinética y farmacodinamia de antimicrobianos: Utilidad práctica. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics: clinical us� age. Rev Chil Infect. 2004; 21 (Supl 1): S39-S44. 3. Chien SC, Rogge MC, Gisclon LG, Curtin C, Wong F, Natarajan J, Williams RR, Fowler CL, Cheung WK, Chow AT. Pharmacokinetic profile of levofloxacin fol� lowing once-daily 500-milligram oral or intravenous doses. Antimicrob Agents Chemother. 1997; 41(10):2256-2260. 4. Chien SC, Wong FA, Fowler CL, Callery-D'Amico SV, Williams RR, Nayak R, Chow AT. Double-blind evaluation of the safety and pharmacokinetics of mul� tiple oral once-daily 750-milligram and 1-gram doses of levofloxacin in healthy volunteers. Antimicrob Agents Chemother. 1998; 42(4):885-888. 5. Fish D.N, Chow A.T. The clinical pharmacokinetics of levofloxacin. Clin Pharma� cokinet. 1997; 32:101-119. 6. Gibaldi, M.; Perrier, D. Pharmacokinetics. New York, N.Y: Marcel Dekker, Inc; 1982.

Volumen 31, número 1, 2012

CIM 90 AUC 0-t AUC 0-t AUC/CIM90 Test referencia Test µ/mL

obtenido y secundariamente el AUC tienen relación directa con el éxito clínico, independientemente de que las concentraciones caigan posteriormente por debajo de la CIM, por cuanto no se alcanza a producir recrecimiento bacteriano significativo, fenómeno conocido como efecto post-antibiótico. El objetivo farmacodinámico al utilizar estas familias de antimicrobianos es lograr Cmax/CIM o bien AUC/CIM muy altas, por lo que se recomienda en general el uso de dosis altas espaciadas, e incluso en el caso de aminoglucósidos, dosis diarias unitarias. La velocidad de erradicación bacteriológica también se ha asociado a la AUC/CIM90 en el caso de quinolonas, razones de AUC/CIM iguales a 125 ó 250 logran erradicación en aproximadamente 7 días mientras que razones de AUC/CIM90 mayores de 250 o mayores de 40% logran una lisis bacteriana extremadamente rápida con erradicación en 1,9 días.

AVFT Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica

Tabla Nº 5: Efectividad antimicrobiana

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FE DE ERRATAS RESULTADOS: Gráfico Nº1 Niveles plasmáticos de Amoxicilina:

Gráfico N° 1. Niveles plasmáticos de Amoxicilina

Dónde dice: “Formulación test (325-45)/360*100=78% del intervalo de dosis”. “Formulación referencia (350-58)/360*100=81% del intervalo de dosis” Debe decir: “Formulación test (270-45)/480*100=46.87%del intervalo de dosis” “Formulación referencia (245-60)/480*100=38.58% del intervalo de dosis” Queda eliminado el comentario al pie del gráfico Nº1 que dice: Ambas Niveles de permanencia encima de la CIM para Amoxicilina 4000 ng/mL (4 µg/mL). formulaciones tienen concentraciones plasmáticas encima de la CIM Formulación test (270-45)/480*100=46,87% del intervalo de dosis. Formulación referencia (245-60)/480*100=38,58% del intervalo de dosis en más del 60% del intervalo de dosis.