Revista avft 4 2011 by felipe espino

Institución publicadora Sociedad Venezolana de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas, Cátedra de Farmacología, piso 3, Esquina Pirineos, San José. Caracas - Venezuela. Telfs.:(0212)5619871 - (0414)1361811 (0414) 3805405 Fax: (0212)3214385 www.revistaavft.com e-mail: revista.avft@gmail.com Objetivos de la revista Promover la productividad científica tanto de la comunidad nacional como internacional en los campos de farmacología en general, fisiología, fisiopatología e inmunología; la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial. Áreas de interés de la revista AVFT pública artículos originales y de revisión, dedicados a los estudios de las drogas en el hombre así como de algunos estudios relacionados con las drogas en los animales, las evaluaciones de drogas nuevas, métodos de investigación, efectos tóxicos en los animales y en el hombre. Igualmente, publica trabajos originales y de revisión en el área de la Farmacología Clínica y Terapéutica, Fisiología y Fisiopatología. Historia de la revista: AVFT nació en 1982 como una necesidad de tener en Venezuela y Latinoamérica de una revista científica que publique la investigación farmacológica básica y clínica de nuestro país y América Latina, así como la investigación en otras ciencias básicas como Bioquímica, Fisiología, Fisiopatología e Inmunología. Simultáneamente con su creación, también se fundo la Sociedad Interamericana de Farmacología Clínica y Terapéutica y la Sociedad Venezolana de Farmacología y Terapéutica, inmediatamente AVFT se convirtió en el Órgano Oficial de las Sociedades Venezolanas de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica. Se solicito la indización en el Index Médico Latinoamericano y luego AVFT fue seleccionada en los Índices Extramed de la Organización Mundial de la Salud y en el Latinoamericano de Revistas Científicas de la Universidad Autónoma de México. Desde hace una década el FONACIT y el CDCH la apoyan económicamente y la han seleccionada en el Núcleo de Revistas del FONACIT. El FONACIT considera a AVFT como una de las revistas científicas venezolanas arbitradas con contenido más original y de mayor interés. Algunos investigadores connotados como Marcelo Alfonzo, ltala Lippo de Becemberg, Alicia Ponte Sucre, Anita Israel, Luigi Cubeddu, etc. han escogido a AVFT para publicar sus hallazgos básicos y clínicos por su arbitraje, difusión e indización. Actualmente se ha remozado el Co-

mité Editorial y los formatos adecuándolos a las exigencias de índices internacionales como el SCI, Excerpta Medica y Current Contents. A partir de 2002 AVFT se publicará cuatrimestralmente dado la mayor demanda científica. AVFT tradicionalmente ha publicado las reuniones anuales de Farmacología, ASOVAC, Facultad de Farmacia, del Instituto de Medicina Experimental y de Congresos de Farmacología organizados en nuestro país. Periodicidad AVFT Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica es una publicación semestral con 2 números al año. Título abreviado: AVFT INDIZADA EN: 1) LIVECS (Literatura Venezolana de Ciencias de la Salud) 2) LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) 3) Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (Universidad Nacional Autónoma de México) 4) BIREME 5) LATINDEX 6) SCIELO 7) REDALYC 8) Scopus de Excerpta Medica Copyright Sociedad Venezolana de Farmacología y de Farmacología Clínica y Terapéutica. Derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de todo el material contenido en la revista sin el consentimiento por escrito del editor en jefe. Patrocinadores Esta revista se financia gracias a los aportes que ofrecen el Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología (FONACIT), y Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la UCV (CDCH). Editor en Jefe Dr. Manuel Velasco Editor Ejecutivo Dr. Freddy Contreras Editor Emeritus Dr. Augusto Campos Editores Asociados Dr. Alfonzo Marcelo Dr. Bermúdez Valmore Dr. Cano Clímaco Dr. Cubeddu Luigi Dr. Magaldi Luís Dra. Mathison Yaira Lic. Ortiz Holger Dra. Salazar Mariselis Dra. Sosa Amparo Dra. Stern de Israel, Anita Comité Editorial Abadi Isaac (Venezuela) Acquatella Harry (Venezuela) Alcocer Luís (Méjico) Alfieri Anita (Venezuela) Arciniegas Enrique (Venezuela) Bermúdez Fernando (Venezuela)

Bianco Nicolás (Venezuela) Bravo Laura (Cuba) Bonilla Jairo (Colombia) Cabezas Gloria A. (Venezuela) Carmona Oswaldo (Venezuela) Carvajal Ana (Venezuela) Correa Maria Fernanda (Venezuela) Crippa Giuseppe (Italia) De Santis Juan (Venezuela) Di Prisco María C. (Venezuela) Dujovne Carlos A. (Estados Unidos) Fouillioux Christian (Venezuela) Fuenmayor Luis (Venezuela) Gómez Héctor J. (Estados Unidos) Gómez Juanita (Venezuela) Hernández Pieretti Otto (Venezuela) Israili Zafar (Estados Unidos) Lares Mary (Venezuela) Lechin Fuad (Venezuela) Levenson Jaime (Francia) Lynch Neil (Australia) Manfredi Roberto (Italia) Malka Samuel (Venezuela) Martínez Antonio Dalessandro (Venezuela) Mc Lean A.E.M. (Inglaterra) McNay John L. (Estados Unidos) Mederos Lilian (Cuba) Mejías Enrique J. (Venezuela) Meza Carolina (Venezuela) Moncada Salvador (Reino Unido) Moreno Alejandra (Mexico) Naranjo Claudio A. (Canadá) Ponte-Sucre Alicia (Venezuela) Prichard B.N.C. (Inglaterra) Ram Venkata (Estados Unidos) Ramos Alexis (Venezuela) Rivera María (Venezuela) Rodríguez R. Miguel A. (Venezuela) Salazar Margarita (Venezuela) Souki Aida (Venezuela) Urbina Adalberto (Venezuela)

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Contenido

79 Índice de autores 2011. Volumen 30

Instrucciones a los Autores Alcance y política editorial La revista AVFT es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición semestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en todas las áreas de Ciencias de la Salud y Educación en Salud; la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Cómité Editorial. Está basada en la existencia de un Comité de Redacción, consistente en un Editor-Director, Editores asociados principales y Comisión Editorial y Redactora. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano (con resumen en idioma inglés y castellano) y deben ser remitidos a la Redacción de la Revista. Los manuscritos deben ser trabajos inéditos. Su aceptación por el comité de redacción implica que no ha sido publicado ni está en proceso de publicación en otra revista, en forma parcial o total. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo. En caso de ser aceptado, el Comité de Redacción no se hace responsable con el contenido expresado en el trabajo publicado. Aquellos que no se acojan a las condiciones indicadas, que sean rechazados por lo menos por dos árbitros que dictaminen sobre su calidad y contenido, y que no cumplan con las instrucciones a los autores señalados en otro aparte, no serán publicados y devueltos en consecuencia a los autores. Forma de preparación de los manuscritos Para la publicación de trabajos científicos en la revista AVFT, los mismos estarán de acuerdo con los requisitos originales para su publicación en Revistas Biomédicas, según el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (Annal of Internal Medicine 2006:126(1):36-47). Además, los editores asumen que los autores de los artículos conocen y han aplicado en sus estudios la ética de experimentación (Declaración de Helsinki). A tales efectos, los manuscritos deben seguir las instrucciones siguientes: 1. Mecanografiar original a doble espacio en idioma español, papel Bond blanco, 216 x 279 mm (tamaño carta) con márgenes por lo menos de 25 mm, en una sola cara del papel. Usar doble espacio en todo el original. Su longitud no debe exceder las 10 páginas, excluyendo el espacio destinado a figuras y leyendas (4-5) y tablas (4-5). 2. Cada uno de los componentes del original deberán comenzar en página aparte, en la secuencia siguiente: a. Página del título. b. Resumen y palabras claves. Se recomienda a los autores de los artículos al colocar las palabras clave utilicen el DECS (Descriptores en Ciencias de la Salud) que puede ser consultado en la siguiente dirección: http.//decs.bvs.br c. Texto. d. Agradecimientos. e. Referencias. f. Tablas: cada una de las tablas en páginas apartes, completas, con título y llamadas al pie de la tabla.

g. Para la leyenda de las ilustraciones: use una hoja de papel distinta para comenzar cada sección. Enumere las páginas correlativamente empezando por el título. El número de la página deberá colocarse en el ángulo superior izquierdo de la misma. 3. La página del título deberá contener: 3.1. Título del artículo, conciso pero informativo. a. Corto encabezamiento de página, no mayor de cuarenta caracteres (contando letras y espacios) como pie de página, en la página del titulo con su respectiva identificación. b. Primer nombre de pila, segundo nombre de pila y apellido (con una llamada para identificar al pie de página el más alto grado académico que ostenta y lugar actual donde desempeña sus tareas el(los) autores. c. El nombre del departamento(s) o instituciones a quienes se les atribuye el trabajo. d. Nombre y dirección electrónica del autor a quien se le puede solicitar separatas o aclaratorias en relación con el manuscrito. e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación. 4. La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá un máximo de 150 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del Index Medicus, cuando sea posible. 5. En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y método, resultados y discusión. 6. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio. 7. Las citas de los trabajos consultados seguirán los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas Biomédicas, versión publicada en: Annal of Internal Medicine 2006; 126(1): 36-47. www.icmje.com. No se aceptarán trabajos que no se ajusten a las normas. 8. Tablas: En hoja aparte cada tabla, mecanografiada a doble espacio; no presentar tablas fotográficas; enumere las tablas correlativamente y proporcione un título breve para cada una; dé a cada columna un encabezamiento corto o abreviado; coloque material explicativo en notas al pie de la tabla y no en el encabezamiento; explique en notas al pie de la tabla las abreviaturas no estandarizadas usadas en cada tabla; identifique claramente las medidas estadísticas de las variables tales como desviación estándar y error estándar de la medida; no use líneas horizontales ni verticales: citar cada tabla en orden correlativo dentro del texto; citar la

fuente de información al pie de la tabla si ésta no es original. 9. Ilustraciones: Deben ser de buena calidad; entregarlas separadas; las fotos, en papel brillante con fondo blanco, generalmente 9 x 12 cm. Las fotografías de especímenes anatómicos, o las de lesiones o de personas, deberán tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a cargo del autore(s) del trabajo. Lo mismo sucederá con las figuras que superen el número de cuatro. Todas las figuras deberán llevar un rótulo engomado en el reverso y en la parte superior de la ilustración indicando número de la figura, apellidos y nombres de los autores. No escribir en la parte posterior de la figura. Si usa fotografía de personas, trate de que ésta no sea identificable o acompañarla de autorización escrita de la misma. Las leyendas de las ilustraciones deben ser mecanografiadas a doble espacio en página aparte y usar el número que corresponde a cada ilustración. Cuando se usen símbolos y fechas, números o letras para identificar partes en las ilustraciones, identifíquelas y explíquelas claramente cada una en la leyenda. Si se trata de microfotografía, explique la escala e identifique el método de coloración. 10. Envíe un original y dos copias impresas en un sobre de papel grueso, incluyendo copias fotográficas y figuras entre cartones para evitar que se doblen, simultáneamente envíe una versión electrónica en CD o a través del e-mail: revista.avft@gmail.com, indicando el programa de archivo. Las fotografías deben venir en sobre aparte. Los originales deben acompañarse de una carta de presentación del autor en la que se responsabiliza de la correspondencia en relación a los originales. En ella debe declarar que conoce los originales y han sido aprobados por todos los autores;

el tipo de artículo presentado, información sobre la no publicación anterior en otra revista, congresos donde ha sido presentado y si se ha usado como trabajo de ascenso. Acuerdo a asumir los costos de su impresión en caso de fotos a color, autorización para reproducir el material ya publicado o ilustraciones que identifiquen a personas. 11. Los artículos a publicarse, pueden ser: originales, revisiones, casos clínicos, y cartas al editor. 12. Cuando se refiere a originales, queda entendido que no se enviará artículo sobre un trabajo que haya sido publicado o que haya sido aceptado para su publicación en alguna parte. 13. Todos los trabajos serán consultados por lo menos por dos árbitros en la especialidad respectiva. 14. La revista AVFT, no se hace solidaria con las opiniones personales expresadas por los autores en sus trabajos, ni se responsabiliza por el estado en el que está redactado cada texto. 15. Todos los aspectos no previstos por el presente reglamento serán resueltos por el Comité Editorial de la Revista. 16. La revista apoya las políticas para registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del International Committee of Medical Journall Editors (ICMJE), reconociendo la importancia de esas iniciativas pera el registro y divulgación internacional de Información sobre estudios clínicos, en acceso abierto. En consecuencia, solamente se aceptarán para publicación, a partir de 2007, los artículos de investigaciones clínicas que hayan recibido un número de identificación en uno de los Registros de Ensayo Clínicos validados por los criterios establecidos por OMS e ICMJE, cuyas direcciones están disponibles en el sitio del ICMJE. El número de Identificación se deberá registrar al final del resumen.

La Sociedad Latinoamericana de Síndrome Cardiometabólico realiza la Instalación del Capítulo Región Capital

SOCIEDAD Latinoamericana

de Síndrome

Cardiometabólico

La Sociedad Latinoamericana de Síndrome Cardiometabólico, realizó la instalación formal de la Junta Directiva del Capítulo de la Región Capital, con la intervención de los doctores Manuel Velasco, Julio Acosta, directivos de la Sociedad Latinoamericana de Síndrome Cardiometabólico y la Junta Directiva del Capitulo Región Capital integrada por médicos especialistas de dilatada trayectoria a nivel nacional e internacional, entre quienes se encuentran Nelson Brunetti, Presidente, cirujano general, especialista en obesidad; Ramón Fuenmayor, Vicepresidente, internista, endocrinólogo, especialista en obesidad; Enrique Fermín, Secretario, cardiólogo, especializado en obesidad; Freddy Contreras, Tesorero, internista; y los Vocales Robinson Vásquez, Cardiólogo; Javier Manrique, cirujano general, obesidad; Robert Lespinasse, psiquiatra y Ramón Piñero, gastroenterólogo.

“El Capítulo de la Región Capital de la Sociedad Latinoamericana de Síndrome Cardiometabólico se suma al esfuerzo de todos sus capítulos del resto de Venezuela, con la intención de combatir la obesidad y el síndrome cardiometabólico considerados problemas de salud pública, mediante la atención de los pacientes tanto en la prevención, tratamiento y control de la enfermedad. A la par de propiciar y mantener un elevado nivel médico en la enseñanza del síndrome cardiometabólico y todas sus enfermedades asociadas. Fomentando la acción pública y privada para lograr iniciativas que vayan en función del progreso en esta área de la medicina”- expresó el Dr. Nelson Brunetti, Presidente del Capítulo de la región capital de la Sociedad- al tiempo que indicó- “como sabemos en la región capital se concentra el mayor número de médicos del país, pero aquí también la mayor densidad de población que se encuentra expuesta a padecer estos flagelos; pues se estima que en Venezuela, hoy por hoy, alrededor del 60% de su población padece en algún grado síndrome cardiometabólico y/o obesidad”. La Sociedad Latinoamericana de Síndrome Cardiometabólico es una sociedad científica y médica sin fines de lucro, fundada por médicos, investigadores y profesionales de la salud, venezolanos en el área de la hipertensión, obesidad, diabetes y síndrome cardiometabólico, que tiene entre sus objetivos comunicarse con los especialistas y personal de salud quienes están interesados en el síndrome cardiometabólico y enfermedades relacionadas desde los aspectos básicos y experimentales hasta la atención de los pacientes.

Editorial VITAMINAS: BUENAS, MALAS O TODO LO CONTRARIO ? Estamos llenos de publicidad acerca de los beneficios para la salud que representa el uso de suplementos vitamínicos. Multivitamínicos de distintas casas y marcas se ofrecen para mejorar el rendimiento diario, evitar ciertas condiciones o enfemedades, etc. Pero en los últimos días hemos visto la aparición de comunicaciones acerca de los NO beneficios o incluso efectos perjudiciales de algunas vitaminas, situación que ha creado gran confusión en el cuerpo médico: son buenos o malos ?; los debo prescribir o no ?; los debo tomar o no?. Se ha establecido que más de la mitad de los norteamericanos toma multivitamínicos o suplementos alimenticios, representando un mercado de más de 20 Billones de dólares en USA. Durante muchos años se ha hablado de efectos beneficiosos de algunas vitaminas y estudios posteriores encontraron que esto no era totalmente cierto. Por ejemplo: Vitamina C para los resfriados y protección cardíaca y no funcionó Betacarotenos para protección CV y de retina y no funcionó. Vitamina E para protección CV y protección contra cáncer de próstata y no funcionó. Licopenos para prevención de cáncer de próstata y no funcionó. Al contrario, se ha visto en algunos estudios efecto perjudicial de algunas vitaminas. Vitamina E provocó un aumento marginal en el desarrollo de cáncer de próstata. Se ha reportado leve aumento en el riesgo de muerte en mujeres postmenopáusicas que toman multivitamínicos, Vit B6, ácido fólico, hierro, magnesio, zinc, cobre. Entonces no sirven ??: Está bien demostrado el beneficio del complejo B en pacientes con cuadros demenciales, folato y multivitaminas en pacientes embarazadas y diferentes vitaminas en pacientes a los que se les ha demostrado deficiencia de la misma, por ejemplo vitamina D en pacientes osteopénicas, vitamina B 12 en anemia perniciosa, omega 3 para protección endotelial. Entonces, en la mayoría de las personas qué es lo que se debe hacer? Lo mejor es tener una dieta balanceada con una ingesta adecuada de hortalizas y frutas, cosa que como se muestra en el primer artículo de esta revista no ocurre entre las personas que más saben de esto como son los médicos y otro personal de salud y no querer suplantar el déficit alimenticio con vitaminas de uso comercial. En los casos en los que se sospeche déficit vitamínico, determinar sus niveles en y si realmente están bajos, administrar las que sean necesarias. Pareciera ser que las vitaminas provistas por la naturaleza dan mejor resultado que las preparadas en los laboratorios de las casas farmacéuticas.

Dr. César Contreras Becerra

Evaluación y comparación de la conducta alimentaria de profesionales de la salud en dos centros hospitalarios Evaluation and comparison of the alimentary behavior of health proffesionals in two hospital centers Mary Lares1,2, Elevina Perez3, Schroeder Mileibys4,5, Sara Brito1, Pablo Hernández2, Claret Mata2. Departamento de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Escuela de Nutrición y Dietética de la Facultad de Medicina – Universidad Central de Venezuela. Instituto de Ciencia y Tecnología de Alimentos de la Facultad de Ciencias – Universidad Central de Venezuela. 4 University of Phoenix Human Service and Social Science Department Yuma, Arizona, USA. 5 Mountain Health and Wellness (MHW) Yuma, Arizona, USA.. 1 2

Recibido: 20/02/2011

Aceptado: 30/03/2011

Resumen

Abstract

Es de consenso que una alimentación saludable tiene un papel fundamental en la prevención y tratamiento de diversas patologías. Los profesionales de la salud durante su formación académica reciben los conocimientos básicos acerca de una alimentación equilibrada, por lo que se supone serían personas privilegiadas en recursos ideológicos y prácticos para evitar conductas alimentarias que afectaran su salud. Sin embargo, se observa en general, que en los mismos persiste un consumo inadecuado de alimentos y por ende no transmitirían la importancia de una alimentación adecuada a sus pacientes. El objetivo de este estudio fue evaluar y comparar la conducta alimentaria de los profesionales de la salud del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” Caracas-Venezuela y el Mountain Health and Wellness (MHW) Yuma, Arizona, Estados Unidos. Para ello, se aplicó un cuestionario cualitativo de frecuencia del consumo de alimentos a fin de determinar la conducta alimentaria de 35 profesionales de la salud de ambos géneros, 19 en Yuma, Arizona USA y 16 en Caracas, Venezuela. Se observó, del análisis de los resultados, que el impacto de la dieta constituye un riesgo medio para la salud de los individuos de ambos grupos, debido a que los alimentos predominantes, de estas dietas, fueron las grasas saturadas y el sodio, además de un bajo consumo de antioxidantes, fibra y calcio.

It is of consensus that a healthy feeding have essential role in the prevention and treatment of diverse pathologies. During academic training, the health professionals must receive basic knowledge about a healthy diet. For hence, it is assumed, that they would be people privileged in ideological and practical resources order to avoid habits eating, that affecting their own health. However, it is usually observed that on this professional persists, the same inappropriate consumption of food and therefore they do not transmit the importance of a healthy diet to their patients. The goal of the study was to evaluate and compare the eating habits from health professional of the Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” Caracas-Venezuela and of the Mountain Health and Wellness (MHW) Yuma, Arizona, United State of America. To perform the assay a qualitative food frequency questionnaire was applied in order to determine the eating behavior of 35 health professionals of both genders; 19 in Yuma, Arizona USA and 16 in Caracas, Venezuela. It was observed from the analysis of the data, that the impact of the diet is a medium risk to the health of individuals in both groups, because the predominant food of these diets, were the saturated fat and sodium, in addition to a low consumption of antioxidants, fiber and calcium.

Palabras claves: Frecuencia del consumo, hábitos alimentarios, profesionales de salud

Key words: Frequency of consumption, eating habits, health professionals.

Volumen 30, número 4, 2011

Dirección de correspondencia: Dra. Mary Lares. Escuela de Nutrición y Dietética. Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela. Apartado de Correo 47114, Ciudad Universitaria. Caracas-Venezuela. Teléfono (58 212) 605 06 07 e-mail: marylares@hotmail.com

AVFT Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica

Introducción

Materiales y métodos

Una alimentación saludable reviste un papel fundamental en la prevención y tratamiento de diversas entidades patológicas, puesto que puede mejorar la calidad de vida, el rendimiento y el bienestar de las personas. Los hábitos alimentarios durante la historia se han constituido como referente social y cultural que refleja a las poblaciones; la evidencia científica del presente que demuestra la relación de causalidad entre el consumo de alimentos y los factores de protección o riesgo para enfermedades crónicas ha sido un determinante para que se considere a los hábitos alimentarios como indicadores sociales y sanitarios1.

Se realizó un estudio comparativo y transversal, en el Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, Caracas-Venezuela y el Centro de Salud Mental “Mountain Health and Wellness (MHW) Yuma, Arizona, Estados Unidos. Se seleccionó una muestra de estudio por procedimientos no probabilísticos, conformada por 35 profesionales de las Ciencias de la Salud de ambos géneros, 16 individuos en Caracas y 19 en Yuma. Debido a que es un estudio piloto y que no se trata de una muestra representativa de profesionales de la salud, los resultados no pueden extrapolarse a todos los profesionales del área.

Los profesionales de la salud durante su formación académica reciben conocimientos básicos acerca de una alimentación equilibrada, por lo que se supone serían personas privilegiadas en recursos ideológicos y prácticos para evitar conductas alimentarias que afectaran su salud. Sin embargo, se observa que en los mismos persiste un consumo inadecuado de alimentos; Hewitt2 encontró en una muestra de profesionales de la salud de Colombia que un 40% presentaba una dieta poco equilibrada, ya que de éste un 78,08% consumió alimentos especiales o favoritos (grasas, chocolates, etc.), y un 56,16% le agregaba sal a las comidas. En el estudio de Sanabria-Ferrand3 se encontró un porcentaje menor (14,4%) de médicos y enfermeras que presentaban hábitos de alimentación poco saludables.

Existe evidencia4-6 de que los médicos que cuidan su alimentación y practican estilos de vida saludables en general, son los que con mayor frecuencia inducen a los pacientes a adoptar una conducta similar, además de tener un mayor éxito en el seguimiento de sus recomendaciones; en contraste, aquellos profesionales que no mantienen hábitos saludables, tienden a practicar la medicina curativa en lugar de la preventiva y probablemente son menos escuchados por los pacientes cuando les recomiendan hábitos que evidentemente ellos no practican. De ahí que la adecuada conducta alimentaria cobre mayor importancia cuando se trata de profesionales de la salud3, pues el impacto sobre la salud pública es doble: además de impactar a un grupo en particular, los estilos de vida de dicho grupo recaen en las acciones de salud de sus pacientes, al convertirse en modelos de vida para ellos. Debido a la revisión anterior se realiza este estudio con el objetivo de evaluar y comparar la conducta alimentaria de los profesionales de la salud en dos centros hospitarios: Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” Caracas-Venezuela y el Centro de Salud Mental “Mountain Health and Wellness (MHW) Yuma, Arizona, Estados Unidos.

Para la recolección de los datos se utilizó un cuestionario cualitativo de frecuencia del consumo de alimentos, aplicado por profesionales de la nutrición en el Hospital “Dr. Carlos Arvelo” y auto-administrado en el Centro de Salud Mental “Mountain Health and Wellness (MHW) Yuma, Arizona, Estados Unidos, a aquellos sujetos que decidieron participar en el estudio. El cuestionario constaba de 42 ítems alimentarios con 8 opciones de respuestas cerradas, donde se halló información cualitativa sobre el número de veces que consume un determinado alimento. Dicho cuestionario fue realizado por los autores para tal fin. Se clasificó como consumo muy frecuente (2 y más veces/día, 1 vez/día y 5-6 veces/semana), Consumo frecuente (3-4 veces/semana y 1-2 veces/semana), Consumo poco frecuente (2 veces/mes y 1 vez/mes), Consumo Ocasional (menos de 1 vez/mes) y Nunca (alimentos identificados por el informante como nunca consumidos). Es importante recordar que este estudio de frecuencia de consumo de alimento aporta información cualitativa acerca del número de veces que se consume un determinado alimento y no está diseñado para determinar si la cantidad consumida es suficiente para cubrir los requerimientos establecidos para macro y micronutrientes. De acuerdo a la metodología plateada, se determinaron parámetros estadísticos descriptivos, con la ayuda del programa Excel® 2007 en el cual se vaciaron y manejaron los datos. Resultados y discusion Los hábitos alimentarios conforman uno de los obstáculos que se presentan al establecer un régimen alimenticio adecuado en la mayoría de las personas y constituye un pilar fundamental en el que se debe intervenir. Una buena alimentación debe cumplir con cuatro preceptos primordiales, debe ser: suficiente, completa, armónica y adecuada. En la comparación de los grupos en estudio se observaron deficiencias en lo que se conoce como una buena alimentación, lo cual podría colocarlos, en algunos casos, en riesgo para la salud. Esto confirma el postulado de que sólo tener el conocimiento sobre la enfermedad y su etiología no es suficiente para producir cambios de conducta que la prevengan7-9. La conducta alimentaria no varía únicamente durante el proceso de formación profesional, sino que está estructurada por múltiples variables, que explican el por qué una

Tabla 1. Distribución porcentual de los cereales y derivados según categoría de frecuencia de consumo por grupo evaluado Cereales y derivados Pan Blanco

Muy Frecuente Frecuente VEN EEUU

Poco Ocasional Frecuente

Nunca

VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU

Pan Integral 19

Arroz

Pasta

Cereales (Desayuno)

Galletas

VEN (n = 16)

EEUU (n=19)

En cuanto a la leche y productos lácteos, en la Tabla 2, se observa que el consumo de leche completa se debate, en proporciones similares, entre no consumida y un consumo frecuente y muy frecuente, en el caso de Venezuela. Mientras, que para el grupo de Estados Unidos, la tendencia es a no consumirla. Esta marcada deficiencia en el consumo de leche, limita la ingesta de la principal fuente de calcio en la alimentación. Para la leche descremada, la cual posee menor porcentaje de grasas saturadas y colesterol, la proporción de encuestados que nunca la consumen es mayor, en ambos grupos. En lo que respecta a los quesos, el grupo de Venezuela posee mayor frecuencia de consumo, en contraste con los de Estados Unidos, prefiriendo los quesos blancos. El queso amarillo con mayor cantidad de grasas y considerado típico de los Estados Unidos es más frecuentemente con-

Tabla 2. Distribución porcentual de la leche y derivados lácteos según categoría de frecuencia de consumo por grupo evaluado Leche y lácteos Leche Completa

Muy Frecuente

Frecuente

Poco Frecuente

Ocasional

Nunca

VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU 31

Leche 13 Descremada

Quesos Blancos

Quesos Amarillos

Yogurth

VEN (n = 16)

EEUU (n=19)

El grupo de Carnes y derivados se consume con mayor frecuencia en el grupo de Venezuela, tal como se observa en la Tabla 3; prefiriendo la carne de res, la carne de pollo sin piel, los huevos y enlatados, los cuales constituyen el principal aporte proteico de las comidas. La carne del pollo con piel (fuente de grasas saturadas y colesterol) y el cerdo son más frecuentemente consumidos en el grupo de Estado Unidos con respecto al grupo de Venezuela. Los embutidos tipo mortadela, salchicha, boloña, etc. poseen un alto contenido de grasas saturadas y sodio, siendo consumidos con mayor frecuencia por los estadounidenses. La ingesta de sodio se ve incrementada en ambos grupos al presentar un consumo frecuente de enlatados. Tabla 3. Distribución porcentual de la carne y derivados según categoría de frecuencia de consumo por grupo evaluado CARNES Y DERIVADOS

Muy Frecuente

Frecuente

Poco Frecuente

Ocasional

Nunca

VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU

Carne de pollo c/piel

Carne de pollo s/piel

Carne de Res

Carne de Cerdo Jamón de Cerdo Embutidos

Enlatados Huevos

6 6

11 0

44 63

32 21

31 25

26 63

13 0

26 11

6 6

5 5

Pescados

VEN (n = 16)

EEUU (n=19)

En cuanto al Jamón de cerdo y el pescado se observa una diferencia marcada entre los grupos, debido a que los mismos se consumen con menor frecuencia (< 1 vez al mes) en el “Mountain Health and Wellness (MHW) Yuma, Arizona”,

Volumen 30, número 4, 2011

En el grupo de Cereales y derivados, se observó, que la muestra venezolana consume con mayor frecuencia la pasta, arroz, pan blanco y galletas, sin embargo los cereales de desayuno y el pan integral, en mayoría, nunca son consumidos, por lo cual no se aprovecha la fibra contenida en estos tipos de alimentos. La relación se invierte para el grupo estadounidense, el cual consume en mayor medida los cereales integrales, especialmente el pan integral, limitando además la frecuencia de consumo de los cereales refinados y derivados, en general, tal como se observa en la Tabla 1. Los cereales y sus productos tienen buena disponibilidad en ambos países, se pueden combinar con múltiples alimentos e incluso se obtienen listos para comer, constituyendo la fuente principal de carbohidratos de la dieta.

sumido por el grupo de Venezuela, demostrándose de esta manera la transculturización. En general los venezolanos consumen con mayor frecuencia otros derivados lácteos, por ejemplo el yogurt que presenta un consumo de 1 a 2 veces/ mes en los estadounidenses, mientras que los venezolanos lo consumen frecuente o muy frecuentemente.

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persona adopta o no un habito alimentario en particular. En el campo de la medicina puede existir un sacrifico de la salud de los profesionales en pro del beneficio de los pacientes; dado el alto grado de ocupación, tiempo de dedicación, turnos rotativos, sobreesfuerzo físico, afectaciones psicológicas (responsabilidad por la vida, sufrimiento y muerte de los pacientes), entre otras, que impiden el desarrollo de adecuados hábitos alimentarios. Umaña-Machado10 en su investigación con el personal de enfermería reporta que un 39,5% no cuenta con un horario regular de comidas y además un 41,9% se encuentra insatisfecho con el tiempo que el trabajo le otorga para alimentase.

mientras que en el Hospital Militar la frecuencia alcanza de 1 a 4 veces a la semana. Llama la atención que el grupo de pescados, fuente de proteínas, minerales y Omega 3 (dependiendo del tipo de pescado) se consuma menos de 1 vez al mes en el grupo de Estados Unidos, posiblemente por una menor disponibilidad. En el grupo de Venezuela se consume más frecuentemente el pescado y está relacionado con una ingesta mayor de enlatados, por otro lado es común observar como los beneficios del consumo de pescado se ven opacados por la forma de preparación del mismo, sobre todo cuando se realiza por cocción concentrante (fritura). En cuanto al huevo como fuente de colesterol debería ser consumido con moderación, no obstante, se denota como en el grupo de Venezuela hay un consumo de 1 a 4 veces por semana. Tabla 4. Distribución porcentual de los vegetales y frutas según categoría de frecuencia de consumo por grupo evaluado VEGETALES Y FRUTAS

Nunca

Tabla 6. Distribución porcentual de las grasas según categoría de frecuencia de consumo por grupo evaluado

Vegetales 44 (Ensaladas) Vegetales 13 (Sopa, Cremas) Frutas (Jugos 50 Naturales)

Mantequilla

Muy Poco Frecuente Ocasional Nunca Frecuente Frecuente VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU 6 6 13 25 6 44 6 19 69 6

Margarina

Aceite Vegetal

13 11

Tocineta

Frutas (Enteras o en Trozos)

Mayonesa

VEN (n = 16)

Muy Poco Frecuente Ocasional Frecuente Frecuente

Las grasas en general son consumidas con mayor frecuencia en el grupo del Hospital Militar, destacándose el consumo de margarina (elaborada con grasa vegetal, fuente de ácidos grasos poliinsaturados y en la cual se ha venido disminuyendo la cantidad de ácidos grasos trans), la mayonesa y los aceites vegetales (fuente igualmente de ácidos grasos poliinsaturados y vitamina E), tal como se observa en la Tabla 6. La mayonesa, fuente de colesterol, se encuentra presente en las comidas rápidas además de los aderezos en las ensaladas que mantienen un “aura saludable” pero que tienen un alto contenido calórico. En la muestra de Estados Unidos, destaca el consumo mensual de mayonesa; mantequilla, fuente de ácidos grasos saturados y colesterol; al igual que la tocineta, alimento considerado muy común en la cultura norteamericana.

VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU

EEUU (n=19)

En el rubro de vegetales y frutas, se recomienda un consumo de 5 raciones al día, debido a que son conocidas fuentes de vitaminas, minerales y antioxidantes, que previenen múltiples enfermedades como la diabetes, hipertensión, obesidad, entre otras11. En el grupo de Venezuela se observó un consumo medianamente adecuado de frutas, principalmente en jugos naturales, y poco adecuado para los vegetales; mientras que el grupo de Estados Unidos, no consume frecuentemente frutas y vegetales, independientemente de su preparación. Las frutas en jugos naturales representaron un mayor consumo debido a la practicidad que representan aunque se disminuye en mayor medida la cantidad de fibra de estos alimentos. Además, es de consenso que las frutas en jugos tienen mayor aceptación por las personas. Las leguminosas fuentes de proteínas vegetales y hierro no hem, presentaron un consumo semanal en ambos grupos, mientras que las papas, apio y ocumo se consumen con mayor frecuencia en Venezuela, en este rubro, la forma de preparación marca la diferencia para la disponibilidad de nutrientes, ver Tabla 5. Tabla 5. Distribución porcentual de los tubérculos y leguminosas según categoría de frecuencia de consumo por grupo evaluado Muy Poco Frecuente Ocasional Nunca Tubérculos y Frecuente Frecuente leguminosas VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU Papas, apio, 6 6 69 39 19 44 0 6 6 6 ocumo Granos 6 13 44 44 38 25 0 6 13 13 VEN (n = 16)

EEUU (n=19)

GRASAS

VEN (n = 16)

EEUU (n=19)

Las comidas rápidas mantienen un consumo mensual o menor, en ambos grupos, siendo los perros calientes, originarios de los Estados Unidos, los más consumidos en el grupo venezolano; mientras que las hamburguesas y pizzas son preferidas en el grupo de Estados Unidos, es justamente en éste donde se observa una minoría que llega a consumir muy frecuentemente este tipo de alimentos, la cual es inexistente en el grupo Venezolano. Las comidas rápidas son más comunes en Norteamérica que en Suramérica y representan para los individuos una opción de alimentación al tener múltiples lugares de venta, ser más económicas, menor tiempo de espera, agradable al paladar y presentar una cantidad que resulta “adecuada” para el consumidor, ver Tabla 7. Tabla 7. Distribución porcentual de las comidas rápidas según categoría de frecuencia de consumo por grupo evaluado Alimentos preparados

Muy Frecuente

Frecuente

Poco Ocasional Frecuente

Nunca

VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU

Hamburguesas

Perros Calientes

Pizza

VEN (n = 16)

EEUU (n=19)

Los jugos envasados son preferidos en el grupo venezolano, como se observa en la Tabla 8. El café y las bebidas gaseosas presentan un consumo muy frecuente en ambos centros de salud. En cuanto a las bebidas alcohólicas existe un mayor consumo en Venezuela.

BEBIDAS

Frecuente

Poco Ocasional Frecuente

Nunca

VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU

Bebidas Gaseosas Café

Jugos Envasados 31 (cartón o botella) Bebidas 13 Alcohólicas VEN (n = 16)

EEUU (n=19)

El consumo de golosinas y snack se asocia a caries, obesidad, resistencia a la insulina, síndrome metabólico, entre otros problemas de salud como consecuencia de la alta densidad energética que presentan estos alimentos, sin aportar algún otro macro o micronutriente. Los “snacks” más consumidos por el grupo de Estados Unidos son las golosinas. Mientras que el grupo venezolano consume frecuentemente chocolate, chuchería salada y helados de crema, ver Tabla 9. El consumo, por parte de los venezolanos, de helado de crema se debe a que este país cuenta con un clima tropical, por lo que las personas buscan de refrescarse en las temporadas de calor. Tabla 9. Distribución porcentual de los otros alimentos según categoría de frecuencia de consumo por grupo evaluado OTROS ALIMENTOS

Muy Frecuente

Frecuente

Poco Frecuente

Ocasional

Nunca

Golosinas

VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU VEN EEUU 19 26 31 26 6 26 6 16 38 5

Chocolate

19 11

Helados de Crema

25 28

Chucherías Saladas

13 18

VEN (n = 16)

EEUU (n=19)

Conclusiones Como conclusión de la evaluación y comparación de la conducta alimentaria de los profesionales de la salud del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” y del Mountain Health and Wellness (MHW) Yuma, Arizona, se evidencia que los hábitos alimentarios de ambos grupos constituyen un riesgo para su salud, además el panorama no es muy diferente al encontrado en las investigaciones de otros países. Debido a que en este tipo de alimentación predominan las grasas saturadas y el sodio, además de un bajo consumo de antioxidantes, fibra y calcio lo cual induciría a la obesidad, hipertensión y a otras diferentes patologías. También se concluyen que este estudio puede ayudar a que los profesionales de la salud tomen conciencia de la importancia de una alimentación equilibrada que vaya más allá del simple hecho de satisfacer sus gustos, donde la selección de los alimentos se haga con discernimiento entre lo que es be-

Sin embargo, se hace necesario desarrollar otros trabajos de investigación que midan los determinantes socio-cognitivos para la conducta alimentaria por parte de los profesionales de la salud, así como estrategias efectivas para realizar cambios en los hábitos alimentarios que perduren en el tiempo. Agradecimiento Se agradece la subvención de esta investigación a los proyectos N° 2007002000 FONACIT- PCP. Francia–Venezuela y N° PG 037/2010 del Consejo de Desarrollo Científico y humanístico CDCH-UCV, y a la M.Sc. Yuly Velazco Gutiérrez, Jefa de la Cátedra de Salud Pública de la Escuela de Nutrición y Dietética. Referencias 1. Velazco Gutiérrez Y. Evaluación del consumo de alimentos como campo de investigación en Venezuela. Aspectos técnicos y metodológicos. Revista Tribuna del Investigador. 2009;10(1-2):1-26. 2. Hewitt Ramírez N. Estilo de vida en profesionales de la salud del municipio de Zipaquirá. Psychologia. Avances de la Disciplina. 2007;1(1):61-97. 3. Sanabria-Ferrand PA, González LA, Urrego DZ.Estilos de vida saludable en profesionales de la salud colombianos. Estudio exploratorio. Rev Med. 2007;15(2):207-17. 4. Frank E. Physician health and patient care. JAMA. 2004; 4;291(5):637. 5. Frank E, Rothenberg R, Lewis C, Belodoff BF. Correlates of physicians’ prevention-related practices. Findings from the Women Physicians’ Health Study. Arch Fam Med. 2000;9:359-67. 6. Frank E, Breyan J, Elon L. Physician disclosure of healthy personal behaviors improves credibility and ability to motivate. JAMA. 2000;9:28790. 7. Sanabria-Ferrand PA. Efectividad de un programa cognitivo social para prevenir el cáncer de piel en mujeres adolescentes. Univ Psychol. 2006;5(3):585-97. 8. Heaney D, Wyke S, Wilson P, Elton R, Rutledge P. Assessment of impact of information booklets on use of healthcare services: randomised controlled trial. BMJ. 2001;322:1218-21. 9. Villacreses T, Norambuena A, Zillmann G, Michea A, López MA. Estado nutricional y riesgo cariogénico según hábitos dietéticos en profesionales de la salud del hospital San Juan de Dios. Chile. En memorias de la Reunión Anual de la Asociación Internacional de Investigación Dental. 2010, Ago 7; Montevideo, Uruguay: 2010. Acceso en: http://iadr.confex.com/iadr/uruguay10/preliminaryprogram/session_24475.htm 10. Umaña-Machado A. Relación entre estilos de vida y condición de salud de las (los) profesionales en enfermería, Hospital de Guápiles, 2005. Enfermería en Costa Rica. 2007; 28(1):5-11. 11. Organización Mundial de la Salud y Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (OMS/FAO). Dieta, Nutrición y Prevención de Enfermedades Crónicas. Informe de una Consulta Mixta OMS/FAO de Expertos en Régimen Alimentario, Nutrición y Prevención de Enfermedades Crónicas. Serie de Informes Técnicos 916. Ginebra-Suiza: OMS; 2003.

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Muy Frecuente

neficioso y perjudicial para la salud, para fomentar una conducta alimentaria saludable comenzado por ellos mismos.

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Tabla 8. Distribución porcentual de las bebidas según categoría de frecuencia de consumo por grupo evaluado

Ácidos grasos omega-3 como coadyuvantes del tratamiento antidepresivo y sus efectos sobre el factor neurotrófico derivado del cerebro en suero y en células mononucleares Omega-3 fatty acids as adjunctive of antidepressant therapy and its effects on brain-derived neurotrophic factor in serum, monocytes and lymphocytes Alfonso González1,2, Salvador Mata1,2, Paul Sánchez2, Dacia González2, Mary Urbina3, Fili Fazzino3, Lucimey Lima2,3 1 Cátedra de Psiquiatría, Escuela de Medicina “José María Vargas. Universidad Central de Venezuela. 2 Servicio de Psiquiatría, Hospital Vargas de Caracas 3 Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas. Caracas, Venezuela Autor de correspondencia: Alfonso González. Cátedra de Psiquiatría, Escuela de Medicina “José María Vargas. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Teléfono: 0212-9853760. Fax: 0212-9855751. Correo electrónico: algonro@gmail.com

Recibido: 10/03/2011

Aceptado: 10/06/2011

Resumen

El estrés disminuye el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) en el hipocampo; los antidepresivos y los ácidos grasos omega-3 podrían aumentarlo. En pacientes con depresión mayor, investigamos la respuesta clínica a un antidepresivo solo o con ácido eicosapentanoico (EPA), y su influencia sobre los niveles de BDNF. Veinte pacientes se diagnosticaron según el DSM-IV-TR; evaluamos la respuesta con la Escala de Hamilton para Depresión (HAM-D). Los controles fueron 15 sujetos sanos. Los pacientes se distribuyeron en 2 grupos: uno que recibió fluoxetina 20 mg/día y EPA 3.000 mg/día, y otro con fluoxetina 20 mg/día y placebo, durante 8 semanas. Se tomaron muestras de sangre en las semanas 0 y 8 para obtener suero, sin anticoagulante, para medir los niveles de BDNF, y para aislamiento de células mononucleares, con heparina, para la localización inmunocitoquímica de BDNF. Diez pacientes no continuaron por diferentes causas. De los 10 restantes, 5 recibieron EPA y 5, placebo. Una muestra no pudo ser procesada en el grupo con EPA. En ambos grupos hubo una reducción > 50 % en la HAM-D y una disminución

significativa en los valores absolutos de la HAM-D en el grupo con EPA. El BDNF sérico antes del tratamiento fue significativamente inferior en los pacientes. El BNDF sérico disminuyó después de tratamiento en ambos grupos, más evidente en el grupo con EPA en el análisis pareado. El porcentaje de células mononucleares que expresaron BDNF fue inferior en los pacientes y aumentó después de los tratamientos. Por otra parte, las células con BDNF, las cuales estaban bajas en los deprimidos, aumentaron después de los tratamientos, lo que indica que en éstas, el papel del tratamiento, especialmente con la combinación del antidepresivo y el ácido en cuestión, las modificaciones en el BDNF son más evidentes. A pesar de la limitante que constituye la inclusión de los sujetos diagnosticados, más la permanencia de los incluidos, los resultados significativos señalan un efecto beneficioso del uso de EPA en la depresión mayor. Palabras clave: ácidos grasos omega-3, células mononucleares, depresión mayor, factor neurotrópico derivado del cerebro.

Abstract Stress is associated with a decreased expression of brainderived neurotrophic factor (BDNF) in the hippocampus. Antidepressants and omega-3 fatty acids might increase circulating BDNF. This research was done to evaluate, in major depression patients, the possible differences in clinical response to an antidepressant alone or in combination with eicosapentaenoic acid (EPA), and their influence on BDNF levels. Nineteen patients were diagnosed according to DSMIV-TR criteria; severity and response was evaluated by Ham-

ilton Depression Rating Scale (HAM-D). Control group was composed of 15 healthy subjects. Patients were randomized on a double-blind basis in two groups: one received fluoxetine 20 mg/day and EPA 3,000 mg/day, and the other one fluoxetine 20 mg/day and placebo, during 8 weeks. Blood samples were taken for obtaining serum and for isolating monocytes and lymphocytes at weeks 0 and 8. Ten patients dropped out for different causes. Of the remaining 9 subjects, 4 received EPA and 5 got placebo. In both groups there was a reduc-

Introducción Desde 1960 se han estado buscando evidencias directas que apoyen la teoría de que la depresión es la consecuencia del déficit de monoaminas en el cerebro o de alteraciones en sus receptores. Debido a los resultados de las investigaciones, muchas veces contradictorios1,2,3,4, en la última década se está enfatizando en el estudio de la transducción de señales y de la expresión genética en la neurona postsináptica. Hoy se postula que en los deprimidos existe una alteración en la transducción de señales provenientes de los receptores de monoaminas, a nivel del gen que codifica la síntesis del factor neurotrópico derivado del cerebro (BDNF)5. Bajo condiciones de estrés, el gen es reprimido, disminuyéndose así la producción de BDNF6,7,8. Esta disminución puede llevar a la atrofia y apoptosis de neuronas de la amígdala, la corteza prefrontal y del hipocampo, debido a que este polipéptido es necesario para la plasticidad y supervivencia neuronal9. La consecuencia final puede ser el desarrollo de depresión10. Se piensa entonces que el mecanismo de acción de los antidepresivos consistiría en la reactivación del gen de BDNF11,12,13,14. El efecto del estrés parece estar mediado por la acción de los glucocorticoides, y el hipocampo, estructura moduladora del estado de ánimo, es rico en receptores de estos esteroides adrenales10. La administración de otros psicotrópicos como opiáceos, antipsicóticos y psicoestimulantes, no incrementan la expresión del BDNF en el hipocampo, lo cual demuestra un efecto específico de los antidepresivos10. Sin embargo, es interesante destacar que otros tratamientos que se sabe tienen propiedades antidepresivas, también aumentan la expresión de BDNF en el hipocampo. Estos incluyen la administración de AMPA15, de antagonistas de los receptores NMDA16 y de ácidos grasos omega-317,18. Los ácidos grasos omega-3, derivados de plantas o de origen marino, son esenciales para los humanos. El ácido alfa-linolénico (APA) produce ácidos grasos más largos a nivel hepático, tales como el eicosapentanoico (EPA) y el docosahexanoico (DHA). Estos ácidos grasos, junto con las proteínas, componen las membranas celulares, lugar donde se encuentran los transportadores y los receptores de los neurotransmisores19. Por otra parte, está documentado que los ácidos grasos omega-3 inhiben la liberación de citoquinas proinflamatorias como la interleukin-1

Pacientes, materiales y métodos Pacientes Fueron incluidos 20 pacientes del Servicio de Psiquiatría del Hospital Vargas de Caracas, de un total de 70 pacientes deprimidos, con edades comprendidas entre 18 y 60 años, con el diagnóstico de trastorno depresivo mayor, episodio único o recurrente, de acuerdo a los criterios del DSM-IV-TR36. El diagnóstico se realizó mediante una evaluación guiada por

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Key words: brain-derived neurotrophic factor, major depression, mononuclear cells, omega-3 fatty acids

beta (IL-1β) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). Estos compuestos químicos se elevan ante situaciones de estrés teniendo como consecuencia una disminución de los precursores de los neurotransmisores, la activación del eje hipotalámico-hipofisario y una reducción en el metabolismo de los neurotransmisores. Sujetos deprimidos presentan elevación de la interleukin-1 beta (IL-1β) y del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). Además de los ácidos grasos omega-3, algunos antidepresivos tales como los tricíclicos y los inhibidores de la recaptura de serotonina, también disminuyen la liberación de citoquinas provenientes de las células inmunes20,21. Se ha demostrado que los linfocitos T y B de ratones expresan ARNm para neurotrofinas, especialmente cuando están activados22, pero el rol de este efecto no es bien entendido. Algunos autores indican que la producción de neurotrofinas en linfocitos T estimulados está relacionada a la autoinmunidad neuroprotectora23. También, el BDNF y el factor de crecimiento neural (NGF), modulan la expresión de citoquinas de las células inmunes humanas, aunque no incrementan la interleuquina 4 proinflamatoria24. Se ha reportado que los linfocitos T ayudadores secretan BDNF, implicados en la terapia de la esclerosis múltiple25, cuya producción debería estar modulada por interleuquinas producidas en el sistema inmunológico humano26. De manera interesante, el BDNF influye en la función del transportador de serotonina27, y el EPA modula la actividad de los receptores serotonérgicos 5HT-2A en las plaquetas de humanos28. Varios reportes en la literatura correlacionan los beneficios de los ácidos grasos omega-3 en la depresión mayor bipolar y unipolar, entre otros trastornos psiquiátricos18. En particular, se ha encontrado que el EPA es un agente potencialmente útil para el tratamiento de la depresión29. La dosis apropiada que debería ser dada para obtener una respuesta más eficiente y temprana, cuando el EPA se añade al tratamiento farmacológico antidepresivo, continúa siendo un tema de discusión30,31,32,33,34,35. Por esto último, consideramos que deben realizarse suficientes estudios que permitan precisar y recomendar la dosis correcta, así como los beneficios asociados, tales como modulaciones del BDNF en la circulación. Los objetivos de nuestra investigación en pacientes con depresión mayor son evaluar: a) las posibles diferencias en la respuesta clínica a un antidepresivo solo o combinado con 3.000 mg/día de EPA, y b) los niveles de BDNF en el suero y su presencia en los células mononucleares antes y después del tratamiento con fluoxetina combinado con EPA o con placebo.

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tion > 50% in the HAM-D and �� a significant �� decrease in absolute values of HAM-D in the EPA group. Serum BDNF before treatment was significantly lower in patients than in controls. The percentage of mononuclear cells expressing BDNF was lower in patients, and it was significantly increased after the treatments. EPA seems to augment the clinical response. In depressed, after treatment, there was a lower content of serum BDNF. Moreover, mononuclear cells with BDNF, which were lower in this group of depressed, increased after the treatments, indicating that in cells the modulation of BDNF by antidepressants is more evident.

la Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos del Eje I (SCID-I)37. Para medir la gravedad del trastorno y la respuesta al tratamiento, se utilizó la Escala de Hamilton para Depresión (HAM-D)38, la cual fue nuevamente pasada a las 2, 4, 6 y 8 semanas de tratamiento. Se consideró como criterio de respuesta al tratamiento una disminución del HAMD > 50%. Los pacientes no debían haber estado tomando antidepresivos al menos un mes antes de la primera toma de muestra de sangre. No se incluyeron sujetos con otros trastornos psiquiátricos, que presentaran alergia al pescado, coagulopatías, o que estuvieran tomando ácido acetil salicílico, debido a los efectos anticoagulantes del EPA (30). Se determinaron los valores de tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (PTT). Todos los individuos dieron su consentimiento escrito. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos de manera aleatoria doble ciego: durante 8 semanas, uno recibió 20 mg/día de fluoxetina y 3.000 mg/ día de EPA (3 cápsulas blandas al día) y el otro, 20 mg/día de fluoxetina y 3 cápsulas al día de placebo apropiado para el ácido graso. Se contó con un grupo control compuesto por 15 personas aparentemente sanas. En las semanas 0 y 8 se tomaron muestras de sangre para medir BDNF en suero y en células mononucleares aisladas. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de las Instituciones involucradas. Muestras de sangre y aislamiento de células mononucleares

Las muestras de sangre, dos por paciente, (40 ml más 0.6 ml de heparina, 1.000 U/ml, y 2 ml sin anticoagulante) fueron centrifugadas a 2.000 rpm con un rotor basculante por 10 minutos a temperatura ambiente. La capa de células blancas más algunos eritrocitos fue tomada y transferida a tubos con 0.1 M de solución tampón fosfato de sodio en solución salina a pH 7.4 (PBS), y centrifugada a 1.000 rpm por 10 minutos a temperatura ambiente. Se tomó la capa blanca y se completó con 10 ml de PBS. Luego se colocó en 5 ml de Ficoll/Hypaque (1077 g/l) y se centrifugó a 2.000 rpm por 30 minutos. Se tomó la capa de células blancas y fueron contadas en un hemocitómetro. La integridad de la membrana se determinó por exclusión de azul de Tripano (> 96%). La muestra sin heparina se utilizó para la obtención del suero. Concentración del factor neurotrófico derivado del cerebro en suero y localización en células mononucleares Los niveles de BDNF fueron medidos en suero mediante un sistema de inmunoensayo (BDNF Emax, Promega). El suero se diluyó 1:2 y se usaron 100 µl en cada pozo el cual estaba cubierto con un anticuerpo anti-BDNF (mAB). Luego de la incubación en agitación se añadió un segundo anticuerpo (pAB), más 100 µl de anti-IgY conjugado con peroxidasa de rábano y, finalmente, el sustrato cromógeno de peroxidación metilbenzidina (TMB). Después de la incubación por 10 minutos y 30 minutos en reposo, se realizó la lectura de las placas de 96 pozos a 450 nm en un lector de placas Tecan. La cuantificación se realizó en base a una curva de estándares externos de BDNF. La sensibilidad correspondió a 0,1 pg/

ml. Su presencia en células mononucleares se hizo mediante inmunocitoquímica indirecta con un anticuerpo de conejo contra BDNF humano (H-117): sc-20981 (Santa Cruz Biotechnology, Inc.) diluido 1:50. La incubación de 100 µl de una suspensión de células, previamente permeabilizadas con Triton X-100 (0,3%), se efectuó a temperatura ambiente por una hora. Albúmina bovina al 10% se utilizó en los controles de inmunocitoquímica, lo cual no difirió del suero de conejo no inmunizado (1:20) proveniente del Bioterio del IVIC. Se realizaron varios lavados con solución tampón fosfato de sodio en salina isotónica pH 7,4 (PBS). El segundo anticuerpo fue una IgG bovina anti-conejo conjugada con fluoresceína (1:100) (Calbiochem). La incubación se realizó a temperatura ambiente por 45 min, y protegida de la luz. Las láminas se lavaron con PBS, fueron secadas, cubiertas con ImmunoMount (Thermo) y se colocó un cubreobjeto. Las células fueron observadas en un microscopio fluorescente Nikon con un filtro de 490 nm, y las marcadas se contaron (300-600 totales). Los datos están expresados como porcentajes de células mononucleares totales. Análisis estadístico Se calculó la media y el error estándar de la media. La evaluación estadística se realizó mediante el uso del programa GraphPad InStat3 (2004): análisis de variancia seguido de prueba múltiple de Tukey-Kramer, y mediante análisis no paramétrico con la prueba de Kruskal-Wallis. Se consideró como criterio de significancia estadística el 5%. Resultados De los 20 pacientes, 10 no continuaron el estudio por diversas causas. Entre estas estuvieron, suspensión del tratamiento debido a efectos colaterales, desarrollo de enfermedades médicas durante el curso de la investigación y, la mayoría, porque no acudió más a la consulta de psiquiatría debido a dificultades personales. Las características de los 10 pacientes que culminaron la investigación clínica, fueron las siguientes: tuvieron una edad comprendida entre 30 y 54 años, con una media de 38,77 ± 10,74. La mayoría eran del sexo femenino (8 pacientes) y todos tuvieron valores normales de PT y PTT. Al hacer la evaluación clínica mediante la SCID-I, se encontró que 5 (56%) presentaban trastorno depresivo mayor recurrente, 5 (44%) trastorno depresivo mayor, episodio único. En cuanto al tratamiento, 5 recibieron fluoxetina y placebo, y 5 tomaron fluoxetina más EPA (una muestra de este grupo no pudo ser utilizada, pero estuvo incluido en la clínica). En los 10 pacientes, la puntuación promedio de la HAM-D en la semana 0 fue de 23, 77 ± 3,30 y en la semana 8 fue de 7,77 ± 5,14 (Figura 1). Se observó una disminución > 50% en el puntaje de HAM-D en ambos grupos, con la excepción de un paciente en cada grupo. Sin embargo, en el grupo con EPA, ocurrió una mayor reducción en los valores absolutos del HAM-D, lo cual puede evidenciarse en las diferencias entre los grupos señaladas en la Figura 1, particularmente en la reducción a la semana 8 con respecto a la semana 4 en los pacientes que recibieron EPA,

no obtenida para aquellos que recibieron placebo. Los puntajes individuales se muestran en la Tabla I.

Figura 2

Concentraciones del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) en el suero de sujetos controles (15) y de pacientes con depresión mayor Antes (20) y Después del tratamiento con fluoxetina + EPA o con fluoxetina + placebo como descrito en los métodos. ANOVA: F(3,38) = 18,456, P < 0,0001 (Tukey-Kramer); P < 0,001 (KruskalWallis). * P < 0,05 respecto a Control; ** P < 0,05 respecto a Antes.

Figura 3

Tabla I. Puntaje de cada paciente en la Escala de Hamilton para Depresión Tratamientos HAM-D semana 0 Fluoxetina+EPA 23 Fluoxetina+EPA 28 Fluoxetina+EPA 23 Fluoxetina+EPA 26 Fluoxetina+placebo 19 Fluoxetina+placebo 28 Fluoxetina+placebo 24 Fluoxetina+placebo 24 Fluoxetina+placebo 19

HAM-D semana 8 8 4 1 14 2 16 7 11 7

Disminución igual o mayor al 50% en el puntaje se considera respuesta al tratamiento.

Concentraciones séricas del factor neurotrófico derivado del cerebro Las concentraciones de BDNF en suero de sujetos controles fueron de 19,24 ± 1,27 ng/ml. El grupo de pacientes antes del tratamiento presentó valores significativamente inferiores con respecto al grupo control, de 9,49 ± 1,33 ng/ml (Figura 2). Después de los 2 tipos de tratamiento, los niveles de BDNF permanecieron bajos en relación al grupo control y disminuyeron aún más que antes de los tratamientos (todos los pacientes); sin embargo, no hubo diferencias significativas entre el grupo que recibió fluoxetina + omega y el que recibió fluoxetina + placebo (FiguFigura 4. Porcentajes de ra 2). El análisis de los niveles de células mononucleares que BDNF en el suero de los pacientes expresaron BDNF en conque completaron los tratamientos, troles y en pacientes Antes y Después del tratamiento resultó en diferencias significaticon fluoxetina + EPA y con vas sólo en el grupo que recibió fluoxetina + placebo. F(3,20) = 6,166, P = 0,0038 (Tukeyfluoxetina+omega. (Figura 3). Kramer). P = 0,0117 (Kruskal-Wallis). * P < 0,05 Antes respecto a Control, a FLX/ Omega y a FLX/Placebo.

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Puntaje de la Escala de Hamilton de Depresión (HAM-D). Los valores representan la media ± el EEM. ANOVA: Placebo F(4,20) = 4,764, P = 0.0073; Omega F(4,20) = 15,150, P < 0.001. * P < 0,05 respecto a 0 y a 2; ** P < 0,05 respecto a 4.

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Figura 1

Concentraciones del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) en el suero de pacientes Antes y Después del tratamiento con fluoxetina + placebo o con fluoxetina + EPA como descrito en los métodos. * P < 0,05 respecto al correspondiente Antes.

Porcentaje de células mononucleares que expresaron factor neurotrófico derivado del cerebro El porcentaje de células mononucleares que expresaron el BDNF fue cercano al 70%. Los pacientes antes del tratamiento tuvieron un número significativamente menor de células con BDNF. Después de ambos tipos de tratamiento hubo un incremento significativo en este porcentaje sin diferencias estadísticas respecto al grupo de controles, ni entre sí (Figuras 4 y 5). Figura 4

contienen BDNF39. Por otro lado, es llamativo el hecho de que ambos tratamientos produjeron una disminución en los niveles séricos de BDNF. Aunque el número de sujetos que completó el estudio fue reducido, hubo diferencias significativas, tanto en la respuesta clínica, como en la presencia de BDNF en células del sistema inmune.

Figura 5

Muestra representativa del marcaje del factor neurotrófico derivado del cerebro en células mononucleares. Flecha grande indica célula positiva, flecha pequeña indica célula negativa. El recuadro señala las dos células en microscopía de luz.

Discusión

El BDNF es una neutrofina que actúa a través de los receptores TrkB y produce efectos tróficos en las células, tales como proliferación, migración, supervivencia y diferenciación39. En modelos de depresión en animales de experimentación, tal como la desesperanza aprendida, se ha demostrado que el BDNF se encuentra reducido en el hipocampo, además produce una denervación serotonérgica del mismo que es dependiente de la edad40. Varios estudios han reportado disminución de los niveles de BDNF en suero y en plasma de pacientes deprimidos40,41,42,43. Dado la heterogeneidad de la depresión, y en relación a la hipótesis neurotrófica, no todos los pacientes tendrían que presentar bajas concentraciones de BDNF. Algunos hallazgos señalan que los niveles son menores en el trastorno depresivo recurrente y en aquellos casos con ideas suicidas41. Además de las determinaciones en cerebro de ratas tratadas con antidepresivos en los que ocurre un incremento del BDNF, existen estudios post-mortem en pacientes que han cometido suicidio en los que los niveles de BDNF se encuentran reducidos39. Recientemente se ha señalado que existe una elevación de BDNF plasmático en pacientes con manía44, con fibromialgia45 y después de la terapia electroconvulsiva46. Estas evidencias han constituido el soporte fundamental para considerar al BDNF como uno de los pocos marcadores biológicos de la depresión46. En el grupo de pacientes estudiado hubo diferencias significativas en los valores séricos de BDNF, aunque el suero constituya un compartimiento amplio o tratarse episodios de leves a moderados, sin tendencias suicidas, tal como indicado en los criterios de inclusión. El análisis de niveles de BDNF en plasma y en suero de pacientes con depresión mayor resultó en reducción de los valores séricos con respecto a los controles, pero no de los plasmáticos47. Esto pareciera tener sentido, ya que las plaquetas, que podrían estar presentes en el plasma y no en el suero,

Resulta particularmente interesante el hecho de que las células mononucleares de los pacientes con depresión que expresaban BDNF disminuyeron en forma significativa, lo que concuerda con una menor expresión genética señalada previamente39,48. Por otro lado, el papel de un decrecimiento en células del sistema inmune, tanto de su presencia reportada en esta investigación, como de la expresión del ARNm, podría resultar en alteraciones del funcionalismo inmune en la depresión. La disminución del ARNm ha sido considerada como un epifenómeno ligado a una disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal o como un endofenotipo correspondiente a un subtipo de depresión que involucra al sistema inmunológico49. Ante esta disyuntiva que queda por elucidar, el incremento que produjeron ambos tratamientos utilizados en el presente estudio, podría ser consecuencia de cualquiera de las dos hipótesis. Por otro lado, la disminución de los niveles séricos de BDNF y la elevación de las células mononucleares marcadas para el mismo que se observaron después de la administración de los tratamientos en relación a antes de comenzar los mismos, podrían indicar una redistribución entre compartimientos fluidos y celulares de la sangre. Sin embargo, el incremento en las células podría responder a un aumento en la expresión genética o en la traducción, lo cual amerita ser explorado. El papel de BDNF en células del sistema inmune parece ser crucial. En la esclerosis múltiple se ha reportado una disminución de BDNF y una desregulación de su secreción en células inmunes, lo cual se asocia con menor neuroprotección50. El BDNF es considerado un protector de los linfocitos B51, así como un regulador de la inflamación y de la desmielinización autoinmune52. El incremento de BDNF en células mononucleares que produjo la fluoxetina podría tener relevantes implicaciones en la fisiopatología de la depresión. Por ejemplo, la psicoterapia interpersonal, dos veces por semana durante seis semanas, incrementa el BDNF plasmático y la forma fosforilada de las proteínas en relación a los elementos de reconocimiento de AMPc (CREB)53. Más aun, el análisis pareado de los niveles séricos de BDNF reveló que sólo en los pacientes suplementados con EPA hubo variación significativa, lo cual podría relacionarse con una redistribución más eficiente del BDNF por absorción en compartimientos celulares o por efecto sobre la salida de BDNF de depósitos periféricos. Los ácidos grasos poliinsaturados, como se ha señalado, son conocidos por tener efectos terapéuticos potenciales en patologías neurológicas y psiquiátricas54, sin embargo, existen estudios que no muestran efectos beneficiosos del DHA en la depresión, pero sí del EPA y del aceite de pescado55, lo cual

La expresión diferencial del BDNF en las células mononucleares indica que existen subpoblaciones que podrían ser más afectadas que otras. Por otro lado, la relación entre el BDNF y la serotonina en ratas40 y en humanos59 promueve la investigación de los mecanismos por los cuales estos procesos ocurren. Esta constituye la primera evidencia de correlación entre BDNF y tratamiento con el coadyuvante, EPA. Además, los efectos protectores de los ácidos grasos poliinsaturados en los trastornos afectivos, tema controversial, ameritan ser sustentados por estudios que incluyan mayor número de pacientes, sin embargo, las evidencias expresadas parecen constituir sustento para una relevante herramienta terapéutica. Referencias 1.

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Volumen 30, número 4, 2011

A pesar del tamaño reducido de los grupos de pacientes, lo cual es una limitación, la dispersión de las mediciones, 9% para los niveles séricos de BDNF y 5% para la localización inmucitoquímica permite dar valor a la significancia estadística encontrada58. Además, la relevancia de los hallazgos, tales como la respuesta clínica diferencial, la disminución del BDNF en suero, y los resultados en el análisis pareado, justifican este reporte.

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podría deberse a las relativas bajas dosis utilizadas. Además, la reducción de ácidos grasos poliinsaturados produce decrecimiento del DHA y el BDNF en la corteza frontal de la rata, así como el suplemento con DHA induce la expresión de BDNF en astrocitos cultivados56. Según lo reportado57, los pacientes con depresión presentan niveles altos de citoquinas pro-inflamatorias, elevación del estrés oxidativo, alteraciones en la flora intestinal y bajos micronutrientes y ácidos grasos poliinsaturados. El uso de ácidos grasos de estas categorías parece ejercer sus efectos mediante la modulación de los sitios CREB y de los niveles de BDNF17.

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Evaluación de la efectividad del RENIKAN (EXTRACTO DEL PELARGONIUM SIDOIDES ESTANDARIZADO (EPs®7630) en el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias superiores de etiología viral Coordinadores: Marquís Mercedes, González Yibirín María, Barreto Blanca. Autores: Pérez G.; Rodríguez N.; Castro H.; Silva O.; Pabbou D.; Maestracci F.; Castillo L.; Sifontes M; Alvarado J.; Rincón A.; Rojas N.; Quiroz E.; Milano L.; Petit M.; Soto G.; Gotera A.; Ríos E.; Chacín B.; Galué H.; Caraballo T.; Flores D.; Silva O, Medina Y.; Villalobos S.

Aceptado: 30/03/2011

Las infecciones respiratorias, uno de los síndromes más frecuentes a nivel comunitario pueden ser de dos tipos: infecciones del tracto respiratorio superior o inferior. En su gran mayoría son iniciadas por una infección viral trasformando el terreno vulnerable a la sobre infección bacteriana. Hasta 2/3 de los pacientes son tratados desde el inicio de los síntomas con antibióticos, aunque este tratamiento no influye positivamente sobre el curso de la enfermedad. Renikan®, fitofármaco extraído de la raíz del Pelargonium Sidoides, posee un triple mecanismo de acción: antiviral, antibacteriano y mucolítico, antiviral, porque activa los mecanismos de defensa antivirales orgánicos, antibacteriano, por su actividad bacteriostática directa e indirecta, y mucolítico, por sus propiedades secretomotoras y expectorantes. Objetivo: Comprobar la efectividad y tolerabilidad de Renikan® en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Materiales y métodos: Diseño abierto y multicéntrico. Se seleccionaron niños de 6 a 12 años y adultos de cualquier sexo o raza, con infecciones del tracto respiratorio superior. A los cuales se le suministró Renikan® durante 7 días continuos, se evaluó: evolución de los síntomas, necesidad de uso de antibióticos y la escala de resultados integrativos IMOs.

Resultados: Ingresaron un total 305 pacientes, 156 adultos y 149 niños distribuidos en tres grupos de estudio: Rinosinusitis, 97 pacientes, los cuales presentaron mejoría de sus síntomas en un 86% en los adultos y no utilizaron antibióticos en un 86%; los niños mejoraron en un 80%, y no usaron antibióticos en 91%. En el caso de las Amigdalitis hubo 108 pacientes con una mejoría sintomatológica en adultos del 92% y en niños el 89%, no antibióticoterapia en el 86% de los adultos y 93% de los niños y un tercer grupo con Bronquitis constituido por 100 pacientes que reporta mejoría en el 98% los adultos y en el 73% de los niños; la antibioticoterapia dejó de usarse en el 88% de los adultos y en el 96% de los niños. Se disminuyó el uso de terapia concomitante en el 50% de los casos y solo el 0,02% de los pacientes presentaron efectos adversos. Conclusiones: El uso de Renikan® en pacientes con infecciones del tracto respiratorio s<zuperior, demuestra ser seguro y efectivo tanto en adultos como en niños mayores de 6 años. El uso de Renikan® reduce las complicaciones bacterianas y reduce la necesidad de uso de antibióticos para el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior. Palabras claves: Amigdalitis, bronquitis, rinosinusitis, Pelargonium Sidoides.

Abstract Respiratory tract infections are the most common syndromes at community, there are two types: upper and lower respiratory tract infections. The vast majority are started by a viral infection transforming the land vulnerable into a bacterial infection. The 2/3 of patients is treated from the onset of symptoms with antibiotics, although it is known that this treatment not positively influences the course of the disease. Renikan®, herbal extracted from the root of Pelargonium Sidoides has a threefold mechanism of action: antiviral, antibiotic and muco-

lytic, antiviral, because it activates the natural antiviral mechanisms of defense; antibacterial, due to its direct and indirect bacteriostatic action and mucolytic, owing to its secretomotory and expectorant properties. Objective: To test the effectiveness and tolerability of Renikan® in the treatment of respiratory infections. Materials and methods: Open design, multicenter study. We selected children 6-12 years’ age and adults of any sex

Volumen 30, número 4, 2011

Resumen

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Recibido: 20/02/2011

orrace with upper respiratory tract infections. They received Renikan® for 7 consecutive days, changes in symptoms; necessity of antibiotic use and the Integrative Medicine Outcome scale (IMOS) were evaluated. Results: Of a total of 305 patients, 156 adults and 149 children were divided into three groups: 97 Rhinosinusitis patients, who showed symptoms improvement in 86% of adults and 80% children no antibiotics use in 86% of adults and 91% of children, in 108 Tonsillitis patients, an improvement of symptoms was found in 92% of adults and 89% of children, no antibiotic use were in 86% of adults and 93% of children, and, in a third group consisting of 100 patients with bronchitis, improvement was report in 98% of adults and in 73% of children, no antibiotics were used in 88% of adults and 96% of children. The use of concomitant therapy decreased in 50% of cases and only 0.02% of patients had adverse events. Conclusions: The use of Renikan® use in patients with upper respiratory tract infections was shown to be safe and effective in both adults and children over 6 years of age. The use of Renikan® reduces bacterial complications and the need for antibiotics to treat the upper respiratory tract infections. Key words: Tonsillitis, Bronchitis, Rhinosinusitis, Pelargonium Sidoides. Introducción Las infecciones respiratorias son uno de los síndromes más frecuentes a nivel comunitario y pueden ser de dos tipos: infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS) y del tracto respiratorio inferior (ITRI). Las primeras son raramente fatales pero representan una fuente elevada de morbilidad, mientras que las segundas representan la causa más común de muerte por enfermedades infecciosas. 80

Entre los tipos más frecuentes de infección que afectan el tracto respiratorio están: Bronquitis, Sinusitis, Amigdalitis y Rinofaringitis, todas constituyen consulta frecuente en la práctica médica diaria, produciendo un elevado ausentismo escolar y laboral1-3. El adulto experimenta en promedio 2 a 3 infecciones del tracto respiratorio por un año, mientras que un niño experimenta 6 a 7 infecciones en el mismo período con una severidad que varía de acuerdo a la patogenicidad de los microorganismos implicados, el estado general de salud, nutrición del individuo y la capacidad de respuesta de su sistema inmune. Los agentes con tropismo por el epitelio respiratorio, ya sean virus o bacterias, generan un proceso inflamatorio local que se acompaña de edema de la mucosa, ingurgitación vascular, aumento de la producción de moco y alteración de los mecanismos de propulsión de ese moco fuera del epitelio. Las manifestaciones clínicas comunes a todas las infecciones respiratorias incluyen fiebre, malestar general, irritabilidad, astenia y pérdida del apetito, aunque cada una de las infeccio-

nes particulares del tracto respiratorio tiene manifestaciones clínicas distintas que orientan al clínico a su diagnóstico. En su gran mayoría son iniciadas por una infección viral que desestabiliza el sistema inmunológico trasformando el terreno vulnerable a la sobre infección bacteriana; hasta 2/3 de los pacientes, son tratados desde el inicio de los síntomas con antibióticos, aunque es conocido que este tratamiento no influye positivamente sobre el curso de la enfermedad. Debido a lo anteriormente expuesto, las infecciones del tracto respiratorio están frecuentemente asociadas con el uso indiscriminado de antibióticos y el consiguiente incremento de la resistencia bacteriana4-6. Se estima que uno de cada cuatro o cinco pacientes que acuden a una consulta ambulatoria se le diagnóstica algún tipo de infección, y que a uno de cada dos se les prescribe antibióticos. Esta prevalencia puede ascender por encima del 50% en las consultas de pediatría, donde la tasa de prescripción llega hasta uno de cada dos o tres pacientes. En los últimos años se viene observando un cierto proceso de racionalización en el uso de antibióticos para el tratamiento de procesos infecciosos ambulatorios, todo como consecuencia de la voz de alarma dada por la OMS y las Sociedades Científicas acerca del problema causado por la creciente resistencia bacteriana. A pesar que la resistencia bacteriana se trata de un fenómeno biológico, la adquisición de estos genes de resistencia, por prácticamente todos los patógenos bacterianos, puede ser atribuible principalmente al uso indiscriminado e irracional de antibióticos. Además los riesgos del uso de la antibióticoterapia se fundamentan sobre posibles reacciones alérgicas y perturbaciones fisiológicas de la flora bacteriana, no sólo del intestino sino también del espacio nasofaríngeo. La aplicación repetida de antibióticos puede provocar un desplazamiento hacia gérmenes patógenos (bacterias) de tal manera que la tendencia a la recidiva aumenta por la propia terapia antimicrobiana7-9. Renikan® es un fitofármaco extraído de la raíz del Pelargonium Sidoides (EPs7630), contiene: derivados cumarínicos fenólicos y taninos del tipo de proantocianidinas, lípidos esterinas, aminas biogénicas y aminoácidos10-13. En las pruebas experimentales Renikan® demostró poseer, acción antiviral, porque incrementa la producción de interferón alfa y beta, la fagocitosis y las células NK; acción antibacteriana, dado que previene la adhesión de las bacterias a las células respiratorias, tiene un leve efecto bacteriostático Gram+ y Gram– y un efecto mucolítico debido a que aumenta en más de 40% la frecuencia de la acción ciliar, favoreciendo la licuefacción del moco14-18. Posee propiedades inductoras del Óxido Nítrico, formación y liberación del factor de necrosis tumoral α e inducción de

La fiebre fue medida con termómetro oral y la escala de medición fue: No presente: ≤37ºC; Leve: rango entre >37ºC y ≤37.5ºC; Moderada: rango entre >37.5ºC y ≤38.9ºC; y Severa: >38ºC. Los síntomas se evaluaron también mediante la Escala de resultados médicos integrativos (IMOS), dicho instrumento es ampliamente utilizado en investigaciones convencionales y en medicina complementaria e integrativa y describe el estatus de salud en general en pacientes. Consiste en 5 puntos, descritos de la siguiente manera:

Tabla Nº 1 Evaluación de la respuesta terapéutica.

Materiales y métodos Dado el enfoque naturalístico de esta investigación, este trabajo tiene un diseño abierto y multicéntrico. Se seleccionaron pacientes pediátricos de 6 a 12 años y adultos de cualquier sexo o raza con alguno de estos diagnósticos: faringoamigdalitis, rinosinusitis o bronquitis aguda. En los casos de bronquitis y amigdalitis con síntomas de menos de 48 horas de evolución, en los casos de rinosinusitis con síntomas de 7 días o menos de presentación. No se ingresaron pacientes embarazadas o en período de lactancia, pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes o que tengan tendencia a sangrar, pacientes con enfermedades hepáticas o renales severas, con bronquitis crónica pulmonar (COPD) o asma bronquial en crisis, pacientes con rinosinusitis crónica también quedaron excluidos. En pacientes con diagnóstico de Bronquitis se evaluaron los siguientes síntomas y signos: tos, expectoración, estertores pulmonares (auscultación clínica), dolor torácico, disnea y fiebre. En pacientes con rinosinusitis se evaluaron los siguientes síntomas y signos: cefalea, dolor maxilar, dolor maxilar aumentado con la presión o percusión, obstrucción nasal, secreción nasal purulenta, secreción retronasal purulenta y fiebre.

1=Mejoría completa

No presenta síntoma alguno

2=Mejoría significativa

Mejoría significativa de los síntomas

3=Mejoría moderada

Todavía hay síntomas y signos pero en forma moderada

4=Mejoría leve

Se obtiene mínima mejoría

5=Fracaso de Tratamiento.

Síntomas sin modificaciones (ameritó tratamiento con antibióticos)

A los pacientes con edades comprendidas entre 6 a 12 años se le suministró Renikan® 20 gotas tres veces al día durante 7 días consecutivos. Para los pacientes adultos la dosis fue de 30 gotas de Renikan® tres veces al día durante 7 días consecutivos. Los pacientes fueron evaluados por su médico a los 0 y a los 7 días. Se utilizó el test no paramétrico de Wilcoxon para comparar los scores de síntomas antes y a los 7 días del tratamiento. La utilización de antibióticos se analizó contra el control histórico mediante la prueba de Chi cuadrado.

En los pacientes con diagnóstico de amigdalitis se evaluaron los siguientes síntomas y signos: malestar general, fiebre, eritema amigdalar, saliTabla Nº 2 vación y odinofagia. Descripción y población antropométRicos Los signos y síntomas de la faringoamigdalitis, rinosinusitis y bronquitis aguda fueron evaluados el día de inicio del tratamiento (Día 0) y en la finalización del mismo (Día 7).

TOTAL 305

RINOSINUSITIS N= 97

BRONQUITIS N=100

AMIGDALITIS N=108

Adultos 50

Niños 47

Adultos 56

Niños 44

Adultos 50

Niños 58

39.12 ± 17.60

7.10 ± 2.53

41.11 ± 18.69

7.41 ± 2.52

40.54 ± 18.89

7.87 ± 2.45

34 / 16

18 / 29

31 / 25

20 / 24

31 / 18

29 / 29

Peso

66.91 ± 18.50

28.60 ± 11.05

67.87 ± 17.12

27.28 ± 11.28

65.71 ±17.60

28.08 ± 11.76

Talla

1.64 ± 0.09

1.25 ± 0.19

1.64 ± 0.07

1.22 ± 0.21

1.64 ± 0.07

1.23 ± 0.17

114.05 ± 19.58

89.94 ± 7.67

119.82 ± 16.46

90 ± 15.81

119.34 ± 19.34

94.21 ± 11.82

Edad Sexo (F/M)

TA Sist. TA Diast.

75.33 ± 9.53

60.31 ± 7.60

80.55 ± 21.45

62.55 ± 14.98

75.10 ± 10.14

64.12 ± 9.84

Pulso

75.84 ± 6.06

73.92 ± 13.63

77.26 ± 7.59

77.25 ± 14.91

77.48 ± 7.13

71.50 ± 15.92

IMC.

24.80 ± 5.82

17.95 ± 3.23

25.92 ± 4.99

18.04 ± 4.50

23.75 ± 7.38

71.50 ± 15.92

Volumen 30, número 4, 2011

El objetivo de esta experiencia clínica fue, comprobar la efectividad y tolerabilidad de Renikan® en el tratamiento de las infecciones respiratorias (faringoamigdalitis, sinusitis y bronquitis aguda) de etiología viral, bajo condiciones de la práctica clínica actual.

Todos los síntomas se evaluaron según la siguiente escala: Ausente =0, Leve=1, Moderado=2, Severo=3.

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la producción de interferón. Debido a su alto contenido de taninos, interfiere con la adhesión de bacterias o virus sobre la superficie de las células huéspedes y por tanto es capaz de interrumpir el ciclo de infección. Esta triple actividad proporciona una base racional para la aplicación del extracto de Pelargonium Sidoides en el caso de infecciones de las vías respiratorias de etiología viral, tanto en pacientes pediátricos como adultos19-25.

Resultados

Tabla Nº 3 Descripción población RINOSINUSITIS BRONQUITIS

AMIGDALITIS

ADULTOS

NIÑOS

ADULTOS

NIÑOS

Rinitis 17,34%

Rinitis 20,83%

HTA 10,71%

Rinitis 6,82%

SECUNDARIO

Asma 13,04%

Asma 12,5%

Rinitis 3,57%

Asma 4,55%

Sd.viral 8,7% Rinitis ANTECEDENTES CONDICIÓN NO FUMADOR USO MEDICACIÓN

Bronq

ADULTOS HTA

NIÑOS Rinitis: 13,79% Sd.viral 5,17%

12,5%

Asma

33,3%

Rinitis 50%

Bronq 10,7%

Amig 0,02%

Rinosin 23,8%

Bronq 12,5%

HTA 7,14%

Neumon 0,02%

93,75%

100%

40%

3,45%

Farigoamig 12%

Asma 0,02%

86%

100%

66%

53,45%

35,71%

Tabla N° 4 Rinosinusitis adultos: evolución y síntomas Obstrucción

Secreción Nasal

Secreción Retronasal

Fiebre

Total

1.76 ± 0.89

2.44 ± 0.79

2.26 ± 0.99

1.82 ± 1.02

0.84 ± 0.93

11.98 ± 4.43

0.24 ± 0.48 <0.000

0.50 ± 0.54 <0.000

0.44 ± 0.50 <0.000

0.30 ± 0.46 <0.000

0.02 ± 0.14 <0.000

1.86 ± 1.84 <0.000

Cefalea

Dolor

Dolor Presión

Inicio

1.48 ± 1.03

1.38 ± 1.14

7 Días p

0.20 ± 0.40 <0.000

0.16 ± 0.37 <0.000

RINOSINUSITIS NIÑOS: EVOLUCIÓN Y SÍNTOMAS Obstrucción

Secreción Nasal

Secreción Retronasal

Fiebre

Total

0.79 ± 0.77

1.87 ± 0.7

1.83 ± 0.66

1.47 ± 0.71

0.87 ± 0.79

8.79 ± 2.87

0.21 ± 0.46

0.55 ± 0.68

0.40 ± 0.53

0.36 ± 0.56

0.09 ± 0.35

1.81 ± 2.01

<0.000

Cefalea

Dolor

Dolor Presión

Inicio

1.21 ± 0.74

0.74 ± 0.76

7 Días

0.17 ± 0.43

0.00 ± 0.00

<0.000

Gráfico N° 2 Rinosinusitis Niños

Gráfico N° 1 Rinosinusitis adultos

Tabla N° 5 Bronquitis adultos: evolución Y síntomas

Tos

Expectoración

Estertores

Dolor tórax

Disnea

Fiebre

Total

Inicio

2.30 ± 0.63

2.11 ± 0.76

1.36 ± 0.75

0.82 ± 0.81

0.91 ± 0.84

1.13 ± 0.92

8.66 ± 2.94

7 días

0.55 ± 0.57

0.42 ± 0.53

0.11 ± 0.37

0.02 ± 0.13

0.13 ± 0.61

0.09 ± 0.40

1.29 ± 1.63

<0.000

Inicio

1.80 ± 0.67

1.25 ± 0.81

0.36 ± 0.65

1.30 ± 0.90

6.09 ± 2.77

7 días

0.61 ± 0.62

0.27 ± 0.5

0.00 ± 0.00

0.05 ± 0.21

1 ± 1.29

<0.000

BRONQUITIS NIÑOS: EVOLUCIÓN Y SÍNTOMAS

Gráfico N° 3

Gráfico N° 4 Bronquitis Niños

Tos

Fiebre

Eritema

Salivación

Odinofagia/Fiebre

Total

Inicio

1.20 ± 1.05

1.12 ± 1.10

1.60 ± 1.12

0.94 ± 0.98

1.54 ± 1.18

6.32 ± 3.45

7 días

0.24 ± 0.48

0.14 ± 0.45

0.20 ± 0.45

0.20 ± 0.57

0.16 ± 0.51

0.94 ± 1.97

<0.000

AMIGDALITIS NIÑOS: EVOLUCIÓN Y SÍNTOMAS Inicio

0.88 ± 0.84

1.45 ± 1.01

1.72 ± 0.85

0.60 ± 0.86

1.14 ± 0.89

5.74 ±2.24

7 días

0.16 ± 0.40

0.10 ± 0.36

0.19 ± 0.48

0.05 ± 0.22

0.03 ± 0.18

0.53 ± 1.14

<0.000

Gráfico Nº 5 Amigdalitis Adultos

Gráfico Nº 6 Amigdalitis Niños

Volumen 30, número 4, 2011

Tabla N° 6: Amigdalitis adultos: evolución y síntomas

AVFT Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica

Bronquitis Adultos

Tabla N° 7 RESPUESTA TERAPÉUTICA Mejoría (%)

IMOS (%)

RINOSINUSITIS Adultos

85.89 ± 13.26

1.7 ± 0.74

Niños

80.10 ± 22.09

1.83 ± 0.95

Adultos

97.70 ± 42.45

1.90 ± 0.98

Niños

72.73 ± 32.87

1.48 ± 0.77

Adultos

91.53 ± 17.88

1.70 ± 1.31

Niños

89.02 ± 23.28

1.39 ± 0.95

BRONQUITIS

AMIGDALITIS

El estudio argentino de Morales y colaboradores, reporta que el 55% de los pacientes con diagnóstico de afecciones agudas del aparato respiratorio superior recibieron antibióticoterapia7.

Tabla Nº 8 USO ANTIBIÓTICO Adultos

Rinosinusitis

Niños

Estudio

14%

86%

9.36%

90.64%

Control Wassenfallen 2004

50%

<0.000

<0.002

<0.000

No utilizaron antibióticos Adultos

Bronquitis

Niños

Estudio

12.5%

87.5%

4.55%

95.45%

Control González 1997 Nyquist 1998

66%

34%

75%

25%

<0.000

<0.002

<0.000

Adultos

Amigdalitis

Estudio Control Ressel 2001 p

Niños

14%

NO 86%

NO 93%

75%

25%

75%

25%

<0.000

<0.002

<0.000

Tabla N° 9 Efectos adversos Rinosinusitis

Bronquitis

Amigdalitis

Adultos

Niños

Adultos

Niños

Adultos

Niños

1/50 (0,02%)

2/50 (0,04%)

Discusión

Las infecciones respiratorias altas son una de las principales causas de consulta en el mundo entero, se ahorraría mucho tiempo y dinero, si la terapia con antimicrobianos en esta patología se hiciera correctamente. La probabilidad de prescripción de antibióticos se incrementa conforme el médico tiene más años de haber egresado de la carrera (Ramírez, 2004), para el año 1997 se prescribían antibióticos en el 52,1% de los casos y para el año 1.999 esta prescripción bajó al 41,5%. En los Estados Unidos la probabilidad de recibir una prescripción de antibióticos es del 70% y es mucho mayor si el paciente es atendido por un médico de familia. En Rinosinusitis, la revisión realizada por la US Agency for Health Care Policy and Research, calculó que 1 de cada 2 pacientes con Rinosinusitis aguda requerirá antibióticos (Wasserfallen, 2004)2. Para los casos de Amigdalitis sólo en el 10% de los pacientes su patología es causado por el estreptococo Beta hemolítico del Grupo A, no obstante, el 75% de dichos pacientes reciben antibióticos6.

Para el año 1977 el Dr. González, en Colorado, reporta que el 52% de los adultos con diagnóstico de infecciones del tracto respiratorio superior fueron tratados con antibióticos y el 52% de los pacientes adultos con diagnóstico de Bronquitis también fueron sometidos a estos regímenes. En el caso de los niños con el mismo diagnóstico el 75% de ellos usaron terapia con antibióticos tal cual lo reportado por la serie de Nyquist en la misma localidad pero para el año 1998. El 90% de las bronquitis agudas se presentan por una causa no bacteriana, los virus más frecuentemente asociados incluyen virus sincitial respiratorio, coronavirus, adenovirus y rinovirus8. En este estudio realizado en 305 pacientes fue necesario el uso de antibióticos, en menos del 15% de estos, un porcentaje muy inferior a lo reportado en la literatura. Se produjo una mejoría evidente en la sintomatología al día 7 de la medicación, se redujo el uso de medicación concomitante, del tipo de analgésicos, antihistamínicos, descongestionantes, etc., tanto en la población de niños como de adultos. Los efectos adversos reportados fueron solo en 3 pacientes adultos (de un total de 156 para un 0,02% del total de la muestra estudiada). En dos casos se puede excluir una relación con el tratamiento de Renikan® (trastornos hemorrágicos, dolor en la pierna derecha). Sólo en el caso de la hemorragia digestiva ameritó la suspensión del tratamiento. Se considera que el tratamiento con Renikan® no influyó en la hemorragia digestiva, sino el tratamiento con los medicamentos concomitantes. El caso de dolor en la pierna derecha desaparació espontáneamente y no ameritó tratamiento. En el tercer caso una paciente reportó ardor gástrico, en este efecto adverso no se puede excluir una relación con el tratamiento con Renikan®, pero la paciente finalizó el tratamiento con Renikan® en buenas condiciones y asintomática. Como podemos observar, el uso de Renikan® en pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior, demuestra ser efectivo, confiable y seguro, tanto en pacientes adultos como en niños mayores de 6 años. Logra reducir de manera eficaz las complicaciones bacterianas de dichas infecciones y reduce de igual manera la necesidad de uso de antibióticos para el tratamiento de dichas patologías, con el subsecuente bajo impacto en la resistencia bacteriana de los patógenos usuales y la mejoría evidente de los síntomas asociados.

La sintomatología que acompaña a las infecciones del tracto respiratorio mejora evidentemente en un período de 7 días con el uso de Renikan®, con una excelente tolerancia. Referencias 1.

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Volumen 30, número 4, 2011

Este estudio nos indica que el uso de Pelargonium Sidoides, Renikan® en dosis convencionalmente establecidas, logra reducir de manera categórica la utilización de antibióticoterapia para el tratamiento de las Infecciones del tracto respiratorio superior de cualquier localización.

sources of the herbal medicine umckaloabo. Phytomedicine, 2007. 14 (Suppl.1): 9-17.

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Conclusiones

Índice de autores 2011. Volumen 30 Acosta MA, 2011; 30 (3): 54 Aguzzi Alejandra; 2011; 30 (3): 61 Aldana L, 201; 30 (1) 1 Angarita Ana; 2011; 30 (2): 33 Angelosante S, 201; 30 (1) 1 Aponte R, 201; 30 (1) 1 Aure C, 201; 30 (1) 1

Bandres D, 201; 30 (1) 1 Barreto Blanca, 2011; 30 (4): 79 Bermúdez García Víctor; 2011; 30 (3): 51 Bermúdez Víctor; 2011; 30 (3): 58 Betancourt Ch, 201; 30 (1) 1 Bethelmy A, 201; 30 (1) 1 Brito Sara, 2011; 30 (4): 67 Bronstein M, 201; 30 (1) 1

Caldera Aura; 2011; 30 (2): 33 Camacho E, 2011; 30 (3): 44 Campos Gerardo, 2011; 30 (3): 58 Castellano C, 201; 30 (1) 1 Castillo J, 201; 30 (1) 1 Castro D, 201; 30 (1) 1 Cohen Hugo, 2011; 30 (2): 23 Cohen Sabban Hugo; 2011; 30 (2): 28 Cova J, 201; 30 (1) 1

De Armás Yaxier, 2011; 30 (3): 54 Dib J, 201; 30 (1) 1 Dolfo W, 201; 30 (1) 1

Fazzino Fili, 2011; 30 (4): 72 Fernández S, 201; 30 (1) 1 Fleites G, Capó V, 2011; 30 (3): 54 Folkmanas W, 201; 30 (1) 1 Fonseca A, 201; 30 (1) 1

Galvis E, 201; 30 (1) 1 García Francisco, 2011; 30 (3): 51 García Francisco, 2011; 30 (3): 58 García Francisco, 2011; 30 (3): 64 García JG, 201; 30 (1) 1 Garrido MR, 2011; 30 (3): 44 Goncalves Teresa; 2011; 30 (2): 33 González Alfonso, 2011; 30 (4): 72 González Bustamente A, 2011; 30 (1): 14 González Dacia, 2011; 30 (4): 72 González JC, 201; 30 (1) 1 González Y. María; 2011; 30 (2): 33 González Yibirín María, 2011; 30 (4): 79

González Yibirín María; 2011; 30 (2): 23 González Yibirín María; 2011; 30 (2): 28 Gonzalez Yibirín Maria; 2011; 30 (2): 39 Gumina C, 201; 30 (1) 1 Guzmán A, 201; 30 (1) 1 Hernández Pablo, 2011; 30 (4): Hugo Cohen-Sabban; 2011; 30 (2): 39 Hurtado Aisha; 2011; 30 (2): 33 Hurtado Carlos; 2011; 30 (3): 64

Israel A. 2011; 30 (3): 44

Lares Mary, 2011; 30 (4): 67 Latuff Z, 201; 30 (1) 1 Leal Luís, 2011; 30 (3): 64 Lima Lucimey, 2011; 30 (4): 72 Lindado CE, 201; 30 (1) 1 López O, 201; 30 (1) 1 Louis CE, 201; 30 (1) 1

Mago V, 201; 30 (1) 1 Marichal J, 201; 30 (1) 1 Marín B, 201; 30 (1) 1 Marquís Mercedes, 2011; 30 (4): 79 Martínez MR, 2011; 30 (3): 54 Mata Claret, 2011; 30 (4): 67 Matos MG, 2011; 30 (3): 44 Mederos LM, 2011; 30 (3): 54 Medina Arango A, 2011; 30 (1): 14 Medina G, 201; 30 (1) 1 Méndez Gisela; 2011; 30 (2): 33 Milano Balentina; 2011; 30 (2): 33 Monsalve I, 2011; 30 (1): 14 Montoro EH; 2011; 30 (3): 54 Mora N, 201; 30 (1) 1 Morales Abelardo, 2011; 30 (3): 64 Morales Briceño Abelardo, 2011; 30 (3): 51 Morales Briceño Abelardo, 2011; 30 (3): 58 Navas Lenis M, 2011; 30 (1): 14

Ramírez F Olaya, 2011; 30 (1): 14 Rangel R, 201; 30 (1) 1 Rincón P.2011; 30 (1): 14 Rojas G, 201; 30 (1) 1 Rossini Mario, 2011; 30 (3): 58 Ruiz ME, 201; 30 (1) 1

Saavedra M, 201; 30 (1) 1 Sacca F, 201; 30 (1) 1 Salas Z, 201; 30 (1) 1 Salazar P, 201; 30 (1) 1 Salvador Mata, 2011; 30 (4): 72 Sánchez Marta, 2011; 30 (3): 64 Sánchez N, 201; 30 (1) 1 Sánchez Paul, 2011; 30 (4): 72 Santamaría L, 201; 30 (1) 1 Schroeder Mileibys, 2011; 30 (4): 67 Silva JA, 2011; 30 (3): 44 Silva O, 201; 30 (1) 1 Soles R, 201; 30 (1) 1 Sosa L, 201; 30 (1) 1

Tenia JC, 201; 30 (1) 1 Tepedino D. 201; 30 (1) 1 Tilano Acevedo A, 2011; 30 (1): 14

Urbina B, 201; 30 (1) 1 Urbina Mary, 2011; 30 (4): 72 Urquiola G, 201; 30 (1) 1 Useche E, 201; 30 (1) 1 Uzcategui A, 201; 30 (1) 1

Valenciano M, 201; 30 (1) 1 Valero Zuleima; 2011; 30 (2): 33 Velasco V, 201; 30 (1) 1 Villamizar José; 2011; 30 (2): 33 Villoria Diana, 2011; 30 (3): 64 Virga Carolina; 2011; 30 (3): 61

Odreman Imeria; 2011; 30 (2): 33 Yasin G. 201; 30 (1) 1 Parra C, 201; 30 (1) 1 Parra L, 201; 30 (1) 1 Pérez Elevina, 2011; 30 (4): 67 Piñero RE, 201; 30 (1) 1 Quintero Alberto; 2011; 30 (2): 33 Quintero Miguel; 2011; 30 (2): 33