Revista sindrome 2 2011 by felipe espino

Editorial Sensibilidad por la Ciencia Lo apresurado de nuestra vida diaria nos hace olvidar que todos los conocimientos que tenemos hoy en día, son el resultado de un proceso previo y acumulativo de observaciones, experiencias, análisis y confirmaciones de resultados obtenidos. Esto es váido para todas las ciencias, pero en especial para la nuestra, la medicina, en donde los cambios ocurren muy rapidamente. Cuando tenemos en nuestras manos un journal como este y encontramos interesantísimos trabajos como el de “Ácidos grasos omega-3 como coadyuvantes del tratamiento antidepresivo y sus efectos sobre el factor neurotrófico derivado del cerebro en suero y en células mononucleares” debemos detenernos un momento y recordar los trabajos de Hibbeln y colaboradores en el 1995 sobre las relaciones de los ácidos grasos poli-insaturados y los estados depresivos; trabajos que a su vez fueron originados por las primeras observaciones sobre la baja incidencia de sindromes depresivos en poblaciones con dietas que incluían un alto consumo de pescado.

Cardiometabólico

Síndrome

Lo que hace nuestra ciencia tan especial es vivir el proceso que va desde unas observaciones iniciales hasta la implementacion de soluciones a un problema de salud. Esto es válido no sólo para la terapéutica, también para el Diagnóstico de enfermedades, como lo que se refleja en el reporte sobre la “utilidad de la proteína C reactiva ultra sensible (PCRus), como herramienta en el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria”; y para la Prevención, como lo encontramos en la Revisión “Progresión del Síndrome Metabólico desde el feto a la adolescencia” ambos artículos también en este número de Sindrome Cardiometabolico. Es fascinate ver como toda la información que llega a nuestras manos es el resultado del esfuerzo de colegas e investigadores de otras disciplinas, que de una manera continua van construyendo el conocimiento en el que se basan nuestros métodos de diagnóstico, indicaciones terapéuticas y programas de prevención. Sigamos construyendo.

Dr. Luis Alejandro Rodríguez C.

Editores

Editores en Jefe Julio Acosta (Venezuela) Manuel Velasco (Venezuela) Editores Asociados Carlos Feldstein (USA) Celso Amodeo (Brazil) Giuseppe Crippa (Italia) Luis Alcocer (México) Zafar Israili (USA)

Comité Editorial Anselmo Palacios (Venezuela) Carlos Ferrario (USA) Douglas Urbina (Venezuela) Eduardo Morales Briceño (Venezuela) Elsy de Roa (Venezuela) Freddy Contreras (Venezuela) Iván Soltero (Venezuela) José R. Gómez Mancebo (Venezuela) Juan Colan (Venezuela) Luis Chacín (Venezuela) Luis Juncos (Argentina)

Luis López Gómez (Venezuela) Luis Magaldi (Venezuela) María Inés Marulanda (Venezuela) Mary Lares (Venezuela) Nelson Simonovis (Venezuela) Oswaldo Obregón (Venezuela) Patricio López Jaramillo (Colombia) Pedro Monsalve (Venezuela) Peter Bolli (Canadá) Tomás Sanabria (Venezuela) Valmore Bermúdez (Venezuela) Yubisaly López (Venezuela)

Sumario

Volumen 1, Nº 2, 2011 Editorial

Progresión del Síndrome Metabólico desde el feto a la adolescencia. Cuando la inflamación toca la puerta Progression of metabolic syndrome from the fetus to to adolescence. When inflammation knocks on the door Miguel Ángel Aguirre, Joselyn Rojas, Aida Souki, Gabriel Ruiz

27 40

Tejido adiposo epicárdico: ¿Un nuevo blanco terapéutico en obesidad? Epicardic adipose tissue: ¿A new therapeutic target in obesity? Marcos M. Lima-Martínez, Nathalie Balladares, Maracelly Mederico, José Carmelo Nuccio

COPYRIGHT Derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de todo el material contenido en la revista sin el consentimiento por escrito de los editores. Volumen 1, Nº 2, 2011 Depósito Legal: pp201102DC3672 ISSN: 2244-7261 www.revistasindrome.com E-mail: slsindrome@gmail.com Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas Cátedra de Farmacología, piso 3. Esq. Pirineos. San José. Caracas-Venezuela. Telfs. 0212-5619871/0212-565.1079/ Cel. 0414-1361811 manuel.veloscom@gmail.com / veloscom@cantv.net Comercialización y Producción: Felipe Alberto Espino Telefono: 0212-8811907/ 0416-8116195 / 0412-3634540 E-mail: felipeespino7@gmail.com

Diseño de portada y diagramación: Mayra Gabriela Espino Telefono: 0412-922.25.68 E-mail: mayraespino@gmail.com

Instrucciones a los Autores

ALCANCE Y POLÍTICA EDITORIAL La revista Síndrome Cardiometabólico es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición trimestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en toda el área del Sistema Cardiovascular y Metabólico, la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial; así como todas aquellas publicaciones vinculadas a la medicina práctica en esta área. Su objetivo fundamental es la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial, asimismo, se admiten informes de investigaciones de corte cualitativo o cuantitativo; todos deben ser trabajos inéditos, no se hayan sometidos o hayan publicados en otra revista. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo. Está constituida por un Comité de redacción, organizado por Editor en Jefe, Editores ejecutivos y Comité Editorial. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano o en ingles (los resúmenes deben ser en ingles y castellano). Esta revista procura ser incluida en las bases de datos de publicaciones científicas en salud. A tales efectos, los manuscritos deben seguir las instrucciones siguientes: a.- Todo el proceso de revisión, edición y publicación se realiza vía correo electrónico y a través de la red, permitiendo de esta manera agilizar la edición, y que un amplio público pueda acceder de manera rápida y gratuita. b.- Los trabajos deben ser enviados como archivo en formato MS Word u openoffice no comprimido adjunto a un mensaje de correo electrónico en el que deben figurar: Los nombres y apellidos completos de todos los autores y el título del trabajo, el correo electrónico y dirección postal del autor de contacto. Después de haber recibido el trabajo enviaremos un correo electrónico como acuse de recibo. Orientaciones para la publicación Para la publicación de trabajos científicos en la revista Síndrome Cardiometabólico, los mismos estarán de acuerdo con los requisitos originales para su publicación en Revistas Biomédicas, según el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (Arch. lntern. Med. 2006:126(36):1-47), www.icmje.com. Además, los editores asumen que los autores de los artículos conocen y han aplicado en sus estudios la ética de experimentación Internacional, Como es el caso de la Convención de Helsinki. En el caso de estudios clínicos hechos en Venezuela, debe mencionarse en la sección correspondiente a selección del paciente, si el estudio se realizo en apego a la Convención de Helsinki, Ley del ejercito de la medicina y Normas de Investigación Clínica del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, con el consentimiento informado y la aprobación del cómitre de ética correspondiente. Se aceptan como idiomas el español, francés, portugués e inglés. Los trabajos no deben pasar de un total de 25 páginas de extensión. Se debe revisar el trabajo eliminando todos los formatos ocultos innecesarios. Al comienzo del trabajo se debe incluir, y por este orden: título, autores, afiliación, dirección electrónica, resumen de no más de 200 palabras y listado de palabras clave. A continuación, en el caso de que el idioma no sea el inglés, versión en esta lengua del título (Title), resumen (Abstract) y palabras clave (Key words). Las referencias a artículos o libros figurarán en el texto, entre paréntesis, indicando el apellido del autor/a o autores/as y el año de edición, separados por una coma. Configuración de página Mecanografiar original a doble espacio, papel bond blanco, 216 x 279 mm (tamaño carta) con márgenes, Margen superior 2,4.Márgenes inferior, izquierdo y derecho 3. Encabezado 1,4. Pie de página 1,25. Sin citas a pie de página, en una sola cara del papel. Usar doble espacio en todo el original. Su longitud no debe exceder las 10 páginas, excluyendo el espacio destinado a figuras y leyendas (4-5) y tablas (4-5). Formato texto - Cada uno de los componentes del original deberá comenzar en página aparte, en la secuencia siguiente: a. Página del título. b. Resumen y palabras claves. c. Texto. d. Agradecimientos. e. Referencias. f. Tablas: cada una de las tablas en páginas apartes, completas, con título y llamadas al pie de la tabla. g. Para la leyenda de las ilustraciones: use una hoja de papel distinta para comenzar cada sección. Enumere las páginas correlativamente empezando por el título. El número de la página deberá colocarse en el ángulo superior izquierdo de la misma. La página del título deberá contener: - Título del artículo, conciso pero informativo. a. Corto encabezamiento de página, no mayor de cuarenta caracteres (contando letras y espacios) como pie de página, en la página del título con su respectiva identificación. b. Primer nombre de pila, segundo nombre de pila y apellido (con una llamada para identificar al pie de página el más alto grado académico que ostenta y lugar actual donde desempeña sus tareas el(los) autores. c. El nombre del departamento (s) o instituciones a quienes se les atribuye el trabajo. d. Nombre y dirección electrónica del autor a quien se le puede solicitar separatas o aclaratorias en relación con el manuscrito. e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación. - La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá de no más de 250 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del lndex Medicus, cuando sea posible. - En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y métodos, resultados y discusión. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio. Figuras, tablas y cuadros - Deben ir centradas y dejar un espacio anterior 12. - Pies: Arial 10 normal justificada. Interlineado sencillo. Sangrado especial primera línea 0,50 cm. Espacio anterior 6 y posterior 12. No utilizar abreviaturas (Ejemplo Fig. 1 ó Tab.

1) sino palabra completa (Ejemplo Figura 1 ó Tabla 1). - Las tablas no deben ocupar más de una página, en caso de necesitar más espacio dividirla en varias y si no es posible incluirla como anexo. - Las figuras tipo imagen deben ser en formato JPG, BMP ó GIF con una resolución mínima aceptable que permita ver claramente su contenido. - Cuando se quiera presentar una sola figura a partir de varios cuadros de texto, seleccione los objetos y agrúpelos. - Es recomendable incluir en el manuscrito una hoja de leyendas de cada figura. Si se trata de microfotografías, citar la magnificación al microscopio ej. 50X y la técnica de coloración empleada. - La publicación de fotografías de pacientes identificables no esta permitida por razones éticas; enmascarar para que no sean identificables los pacientes. Ilustraciones: Deben ser de buena calidad; entregarlas separadas; las fotos, en papel brillante con fondo blanco, generalmente 9 x 12 cm. Las fotografías de especimenes anatómicos, o las de lesiones o de personas, deberán tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a cargo del autor(s) del trabajo. Lo mismo sucederá con las figuras que superen el número de cuatro. - Todas las figuras deberán llevar un rótulo engomado en el reverso y en la parte superior de la ilustración indicando número de la figura, apellidos y nombres de los autores. No escribir en la parte posterior de la figura. Si usa fotografía de personas, trate de que ésta no sea identificable o acompañarla de autorización escrita de la misma. Las leyendas de las ilustraciones deben ser mecanografiadas a doble espacio en página aparte y usar el número que corresponde a cada ilustración. Cuando se usen símbolos y fechas, números o letras para identificar partes en las ilustraciones, identifíquelas y explíquelas claramente cada una en la leyenda. Si se trata de microfotografía, explique la escala e identifique el método de coloración. Para el envío - Envíe un original y dos copias impresas en un sobre de papel grueso, incluyendo copias fotográficas y figuras entre cartones para evitar que se doblen, simultáneamente envíe una versión electrónica en CD o a través del E-mail: slsindrome@gmail.com, indicando el programa de archivo. Las fotografías deben venir en sobre aparte. Los originales deben acompañarse de una carta de presentación del autor en la que se responsabiliza de la correspondencia en relación a los originales. En ella debe declarar que conoce los originales y han sido aprobados por todos los autores; el tipo de artículo presentado, información sobre la no publicación anterior en otra revista, congresos donde ha sido presentado y si se ha usado como trabajo de ascenso. - Acuerdo de asumir los costos de su impresión en caso de fotos a color, autorización para reproducir el material ya publicado o ilustraciones que identifiquen a personas. - Cuando se refiere a originales, queda entendido que no se enviará artículo sobre un trabajo que haya sido publicado o que haya sido aceptado para su publicación en otra revista. - Todos los trabajos serán consultados por lo menos por dos árbitros en la especialidad respectiva. - La revista Diabetes Internacional, no se hace solidaria con las opiniones personales expresadas por los autores en sus trabajos, ni se responsabiliza por el estado en el que está redactado cada texto. - Todos los aspectos no previstos por el presente reglamento serán resueltos por la Junta Directiva de la Revista. Referencias - Las referencias serán individualizadas por números arábicos, ordenados según su aparición en el texto. La lista de referencias llevará por título “Referencias” y su ordenamiento será según su orden de aparición en el texto. Para su elaboración usar el sistema Internacional. - Las citas de los trabajos consultados seguirán los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas Biomédicas, versión publicada en: Ann lntern Med. 2006; 126(36): 1-47, www.icmje.com. No se aceptarán trabajos que no se ajusten a las normas. Las mismas aparecerán al final del artículo y deberán ajustarse al siguiente formato: Libros: Apellido, Iníciales del nombre. (Año de publicación). Título en letra cursiva. Ciudad: Editorial. Cheek, D.A. (1992). Thinking constructively about Science, Technology, and Society education. New York: State University of New York Press. Capítulos de libros: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del capítulo. En Inicial del nombre, Apellido del editor (Ed.), Título del libro en letra cursiva (páginas que comprende el capítulo). Ciudad: Editorial. Solomon, J.P. (1989).The social construction of school science. En R. Millar (Ed.), Doing science: Images of science in science education (pp. 126-136). New York: Falmer Press. Artículos de revistas: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del artículo. Nombre de la revista en letra cursiva, volumen, número, páginas. Rubba, P.A. y J.A. Solomon (1989). An investigation of the semantic meaning assigned to concepts affiliated with STS education and of STS Intructional practices among a sample of exemplary science teachers. Journal of Research in Science Teaching, 4, 26, 687-702. Para cualquier consulta relacionada con el formato de los trabajos dirigirse al editor. Poceso de revisión Los trabajos enviados serán revisados anónimamente por dos evaluadores o revisores. No se aceptan trabajos ya publicados anteriormente, tanto en soporte papel como electrónico. Aceptación y publicación Todos los manuscritos aceptados serán publicados tanto impresa como electrónicamente trimestralmente. La salida de cada número será anunciada previamente a los incluidos en la lista de correos de slsindrome@gmail.com. No hay gastos de afiliación, de publicación ni de ningún otro tipo en la revista Síndrome Cardiometabólico. La revista apoya las políticas para registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del International Committee of Medical Journall Editors (ICMJE), reconociendo la importancia de esas iniciativas para el registro y divulgación internacional de Información sobre estudios clínicos, en acceso abierto. En consecuencia, solamente se aceptarán para publicación, a partir de 2007, los artículos de investigaciones clínicas que hayan recibido un número de identificación en uno de los Registros de Ensayo Clínicos validados por los criterios establecidos por OMS e ICMJE, cuyas direcciones están disponibles en el sitio del ICMJE. El número de Identificación se deberá registrar al final del resumen.

Miguel Ángel Aguirre, MSc1,2, Joselyn Rojas, MSc1,3, Aida Souki, MSc1, Gabriel Ruiz1 Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Maracaibo – Venezuela. 2 Servicio de Endocrinología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Mérida – Venezuela. 3 Instituto de Inmunología Clínica. Universidad de los Andes. Mérida – Venezuela. Autor de correspondencia: Miguel Ángel Aguirre, MgSc. Dirección: Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez”. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Avenida 20 Maracaibo 4004 – Venezuela. Teléfono/Fax: 58-261-7597279. E-mail: miguelaguir@gmail.com

Aceptado: 20/08/2011

Resumen

Palabras clave: obesidad infantil, síndrome metabólico, riesgo cardiovascular, inflamación de bajo grado, fenotipo ahorrador.

In the last decades, there has been a rise in the prevalence of metabolism-related diseases in the worldwide population, whose main hypothesis supporting this phenomenon is insulin resistance associated with obesity, encompassed in the known Metabolic Syndrome. The pediatric population doesn´t escape this reality, being correlated with increasing insulin resistance and other components of the syndrome throughout the years, therefore behaving as a risk factor for mobility and mortality in the adult population. The natural history starts not after the baby is born, but during its conception, where epigenetic modifications play a fundamental role in the conceptus behaviour according to nutrients offered during the prenatal life. The thrifty phenotype is then expressed as a cluster of risk factors, of which low grade inflammation enhances the chance to develop type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases in adulthood. The purpose of this review is to examine the evidence at hand concerning the pathogenesis and the definitions of metabolic syndrome, which would allow us to detect subjects at risk and propose proper interventions which would reduce cardiometabolic risk in the future.

Abstract

Key words: childhood obesity, metabolic syndrome, cardiovascular risk, low grade inflammation, thrifty phenotype.

Volumen I. Nº 2. Año 2011

En los últimos años el desarrollo de enfermedades metabólicas se ha incrementado significativamente en la población mundial siendo la hipótesis principalmente apoyada por estudios prospectivos la que sitúa a la obesidad y a la insulinorresistencia (IR) como factores fundamentales en la etiología del llamado Síndrome Metabólico. La población infantil no escapa a esta realidad, con un incremento acelerado de la IR y los componentes del síndrome metabólico en los últimos años, constituyéndose en factores de riesgo de morbilidad y mortalidad en la edad adulta. La historia natural de este fenómeno no comienza con el nacimiento del bebe sino que comienza desde su concepción, jugando un papel fundamental las modificaciones epigenéticas en respuesta a la oferta de nutrientes durante la vida intrauterina y que determinarán las características de llamado fenotipo ahorrador. Este fenotipo ahorrador será expresado en el futuro como una agrupación de factores de riesgo, entre ellos un patrón inflamatorio de bajo grado, que incrementaran el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. El propósito de esta revisión fue examinar la evidencia existente sobre la patogénesis y definición del síndrome metabólico que nos permitan identificar los sujetos en riesgo para introducir intervenciones oportunas que permitan reducir la incidencia de enfermedades cardiometabólicas en el futuro.

Síndrome Cardiometabólico

Recibido: 20/07/2011

Hablar sobre Obesidad Infantil no es una tarea fácil, especialmente a la luz de los nuevos hallazgos. Discutir sobre esta enfermedad – ya sea en niños o adultos – no abarca sólo las definiciones antropométricas, sino que involucra un abanico de factores y complicaciones que impactan profundamente la vida del paciente, donde para la población pediátrica el espectro de impacto abarca desde apnea del sueño1,2 hasta la depresión clínica3. Por lo tanto, toda definición y categorización pública debe realizarse en base a las restricciones que ésta enfermedad infunde sobre la población afectada4, la cual para el 2005 se alcanzó unos 20 millones de niños menores de 5 años5. El incremento progresivo y ciertamente inclemente de la obesidad infantil a nivel mundial6 ha motivado a la investigación exhaustiva del fenómeno (ver Tabla 1).

Introducción

Tabla 1. Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en población pediátrica en diferentes países9 País Varones% Hembras% ≥ p85

≥ p95

≥ p85

Austria

11.6

5.1

10.9

4.4

Bélgica

13.1

5.2

15.4

5.8

República Checa

8.1

1.9

9.3

3.5

Dinamarca

10.4

3.2

18.2

6.5

Finlandia

15.6

4.9

14.5

5.1

Francia

9.8

2.7

12.8

Alemania

14.2

5.4

14.8

5.1

Grecia

28.9

10.8

16.4

6.2

Irlanda

19.3

2.8

14.2

4.7 6.2

Israel

20.1

6.8

16.4

Lituania

5.2

0.8

8.1

2.1

Portugal

14.3

5.2

20.8

6.7

Eslovaquia

16.5

4.4

11.3

1.1

Suecia

12.3

3.4

Estados Unidos

28.2

13.9

15.1

5.3

15.3

5.5

Total

≥ p95

En Estados Unidos, el estudio NHANES7 reportó que la obesidad infantil se mantenía en ascenso cuando se comparaban las cifras entre 1999-2000 y 2001-2002, teniendo entonces valores de riesgo de sobrepeso de 31% y valores de sobrepeso en 16%. Además, se ha reportado que en este país, existe un sesgo racial8 con respecto a las prevalencias, donde los grupos Nativo-Americanos (31,2%), los Hispanos (22%) y los Negros No-Hispanos (20,8%) fueron los grupos con mayor prevalencia de obesidad en niños. Ahora bien, la obesidad como ente independiente tiene sus propias consecuencias10,11 y secuelas cognitivas12 como ya se habían mencionado, sin embargo existe una correlación que ha dado mucho de qué hablar, y es su relación con el Síndrome Metabólico y la actual discusión sobre su existencia en éstos grupos etarios. Se ha demostrado que la prevalencia de síndrome metabólico en jóvenes obesos puede alcanzar el 50%, asociándose íntimamente con índice de masa corporal sobre la norma, insulinorresistencia e incremento de proteína C reactiva13.

Lee et al.14 reporta que la prevalencia de síndrome metabólico depende de cual definición se está utilizando, por lo que es necesario la unificación de criterios para poder establecer una tendencia verdadera, sin embargo, evidencia sobre inflamación de bajo grado y obesidad infantil se siguen acumulando15-19, lo que favorece a un cuadro de síndrome metabólico en la edad pediátrica. Si bien se han intentado varios programas para poder controlar la obesidad infantil, se ha visto que los más importantes como la intervención en los colegios basado en actividad física no modifican el índice de masa corporal20. Quizá uno de los graves problemas sea la presencia de locales con comida tipo “chatarra” cerca de los precintos educativos, lo que influye en el comportamiento alimentario de los jóvenes21. El panorama conceptual y diagnóstico se vuelve un poco sombrío cuando nos enfocamos en Latinoamérica. Quizá el fenómeno más importante observado es la transición nutricional, el cual se define como el proceso en el cual la seguridad alimentaria se ve amenazada por diversos factores socioeconómicos, asociados a sedentarismo, tabaquismo, obesidad y desnutrición22. Una de las manifestaciones resultantes de este proceso es el incremento de las cifras de obesidad en América Latina y otros países, al punto de sobrepasar la incidencia de desnutrición23,24. Esto se traduce en familias en las cuales podemos conseguir miembros obesos y malnutridos al mismo tiempo25, siendo denominado por Caballero como la paradoja nutricional26. Un punto clave en la transición nutricional, es la asociación entre malnutrición temprana y obesidad infantil y adulta, lo cual se ha denominado la teoría del origen fetal de las enfermedades del adulto o fenotipo ahorrador27. Varios estudios se han publicado con respecto al panorama de escolares venezolanos28-30, sin embargo mencionaremos algunos. Ramírez y col.31 reporta que en una muestra de 349 escolares, se observó 11% de sobrepeso y 14% de obesidad. Así mismo, en la ciudad de Mérida, Venezuela Paoliy col32 reportó que en una cohorte de 370 niños de segundo grado, el 69,4% presentaron obesidad abdominal y de los cuales 38,9% tenían síndrome metabólico. Finalmente, en nuestro laboratorio se realizó un estudio con un total de 1050 pacientes menores de 18 años, encontrando 13,6% de obesidad y 12,8% de sobrepeso (datos no publicados). En Venezuela, la obesidad y el síndrome metabólico en niños no escapan a los factores antes mencionados, como por ejemplo dislipidemia, consumo de gaseosas y jugos azucarados, siendo observados en diversos estudios a lo largo de la nación33-35. Es por ello que el motivo de esta revisión es el de analizar los aspectos más importantes de la patogenia y diagnóstico de la obesidad infantil, para poder dar un enfoque adecuado tomando en cuenta las bases moleculares de la misma.

FENOTIPO AHORRADOR Y CRECIMIENTO COMPENSATORIO

La historia natural del fenotipo ahorrador no comienza con el nacimiento del bebe, comienza desde su concepción. Hales y Barker36 propusieron que la nutrición del dos desconceptus era la clave para la programación correcta

La progresión de la reprogramación uterina42-44 se ilustra en la Figura 1. El propósito fundamental del control genético observado en la vida intrauterina es la de garantizar el alcance del potencial genético heredado de los padres, lo cual abarca desde la talla hasta los rasgos cognitivos heredables. La aparición de injuria metabólica y sus consecuencias depende de en cual fase del crecimiento crítico aparezca, teniendo en cuenta los principales sospechosos: insuficiencia placentaria, hipoxia, dieta materna baja en proteínas y restricción de micronutrientes durante la fase plástica de la organogénesis. Ahora bien, el embrión/ feto pone en marcha mecanismos de defensa que le permitan sobrevivir, teniendo como prioridad el crecimiento cerebral a costa del crecimiento de la circunferencia abdominal (hígado, intestinos y demás órganos abdominales), fenómeno denominado “brain sparing”45. Esto trae como consecuencia una disminución en el número nefronas, células β, células musculares esqueléticas e incluso cardiomiocitos. A medida que empeora a la desnutrición los mecanismos de evasión de muerte se harán presentes a nivel epigenético, lo que en cierta forma reconstruye el mapa genometabólico para la etapa post-natal. Tomando el síndrome metabólico como punto de inicio, la desnutrición perinatal asociada a incremento de exposición a glucocorticoides maternos, conlleva a una

Tabla 2. Momento de Injuria Nutricional prenatal y causas de muerte en la adulta38 Trimestre del embarazo – desnutrición fetal I trimestre – detención del crecimiento II Trimestre – defecto en la unidad fetoplacentaria con insulinoresistencia.

Peso al Nacer Reducido (crecimiento intrauterino restringido)

Reducido

Proporción

Peso al año

Vida adulta

Muerte

Enfermedad Pequeño pero Reducido Hipertensión cerebrovascular proporcional hemorrágica.

Delgado

Normal

Hipertensión, Diabetes tipo 2

Enfermedad Coronaria

Hipertensión

III Trimestre –brain sparing

Normal

Pequeño

Enfermedad Coronaria. Reducido Enfermedad cerebrovascular Fibrinógeno trombótica. elevado Dislipidemia

Perspectiva ecológica Este perfil metabólico es muy parecido al propuesto por Neel en 1962 con respecto a la teoría del genotipo ahorrador y los Humanos Modernos46, caracterizado por una insulinorresistencia selectiva. De forma académica47, la teoría plantea que durante el Paleolítico, los proto-humanos vivían bajo la influencia de ciclos de hambruna-festín, los cuales condicionaron la selección de genes que permitieran el almacén de energía en forma de glucógeno y triacilglicéridos, lo cual ofreciera combustible durante los largos días de ayuno. Este programa genometabólico no sólo dependía de la cantidad de alimentos, sino también de la actividad física realizada por los cazadores-recolectores. Si bien no se han determinado los genes ahorradores48, se plantea que los mismos deben estar involucrados con el comportamiento alimentario y la fosforilación oxidativa efectiva49. Un punto clave en la discusión sobre el genotipo ahorrador, no es solo cuales son los genes involucrados, sino también cual fue la fuerza impulsadora. Para Neel fue la hambruna, sin embargo Kuzawa plantea otra teoría, la aparición del cerebro50, la cual se sustenta en dos eventos críticos en la evolución del Hombre de Piedra: la pérdida del pelaje (fur) y el inicio de la pesca. La teoría comienza cuando se reconoce que el recién nacido humano es el mamífero con mayor porcentaje de grasa al nacer

Volumen I. Nº 2. Año 2011

Vida Intrauterina Nanosegundos después de la concepción, el zygoto comienza una serie de (virtualmente) interminables divisiones celulares las cuales generan las primeras blastómeras, luego mórula, para finalmente dividirse en embrioblasto y trofoblasto; y a partir de allí el desarrollo progresivo organogénico y la maduración fetal final. Durante este desarrollo se describen períodos de crecimiento críticos39, los cuales se caracterizan por una división celular sin gaps (G1 o G2), por lo que cualquier disturbio nutricional o provisión de oxígeno modifica el número y la madurez funcional de las células en producción, y son estas pequeñas modificaciones las cuales dejan una memoria genética, denominándose imprinting prenatal, el cual se manifiesta en el fenotipo ahorrador. Existen varios factores fundamentales como lo son glucosa como fuente energética principal, aminoácidos, factores de transcripción, hormonas esteroideas, citocinas y otros reguladores metabólicos, sin embargo, los nutrientes comandan el equilibrio epigenético a través de la genómica nutricional40. Dentro de los blanco nutrigenómicos se encuentran las vías de CHOP-10/gadd153 y C/EBP, los cuales juegan un papel fundamental en el desarrollo de la célula β, hepatocitos y adipocitos fetales41.

disminución de la masa de células β con pérdida de la capacidad secretora de insulina en respuesta a una carga dada de glucosa. Además, el hígado fetal se reprograma para mantener una gluconeogénesis constante, con disminución de la captación de glucosa a nivel hepático, probablemente porque el feto tiende a la hipoglicemia. A nivel musculo-esquelético, incrementa la oxidación de ácidos grasos con incremento paulatino de la insulinorresistencia muscular. Y por último, el adipocito se vuelve resistente a las señales inhibitorias de la insulina, por lo que la lipólisis ofrece ácidos grasos libres al músculo para mantener la β-oxidación.

Síndrome Cardiometabólico

de las fisiológicas, incluyendo la modificación epigenética de las mismas, utilizando los datos obtenidos a partir de estudios sobre sobrevivientes de la gran Hambruna que azotó Gales y el resto de Reino Unido a mediados del siglo XX37, los cuales dieron origen al planteamiento que la nutrición intrauterina predisponía al recién nacido a enfermedades cardiovasculares, e incluso se podía predecir la causa de mortalidad en base a el momento de la injuria nutricional38 (Tabla 2).

(~15%)51. La pérdida del pelaje tuvo un alto costo, ya que dejaba a los infantes desprotegidos contra climas inclementes relacionados con la época peri-glaciar y además, el neonato humano no produce calor por temblor como los ratones, sino, es obtenido del tejido adiposo pardo mediante la termogénesis mitocondrial52 . Junto a esto, se solapa el inicio de una dieta rica en ácidos grasos omega 3 y 6 provenientes de la pesca, lo que impulsó el desarrollo cúbico del cerebro proto-humano.

es un término que se reserva para aquella hipertrofia observada cuando existe pérdida de masa de tejido, como ocurre con la hipertrofia del riñón residual luego de una nefrectomía58. El crecimiento tipo catch-up (“alcanzar el crecimiento de los homólogos en edad y sexo”) es aquel crecimiento observado luego de la pérdida funcional de tejido, el cual implica un intrincado juego de vías metabólicas las cuales tratan de compensar peso luego de un período de privación nutricional prenatal, neonatal temprano o infantil58. El catch-up se observa ciertamente Figura 1 en aquellos pacientes con talla baja asociado a desnutrición calórico-proteica y enlentecimiento del crecimiento óseo (stunting)59, como por ejemplo aquellos niños sometidos a transición nutricional60, y su característica metabólica es el almacenamiento desproporcional de tejido graso, acompañado de supresión de termogénesis61,62 (ver Figura 2). Este tipo de crecimiento se ha asociado a obesidad infantil temprana63,64 e insulinorresistencia65, sobre todo cuando la manipulación de nutrientes en etapa temprana neonatal no es adecuada, permitiendo la manifestación y reprogramación final de las vías orexigénicas66. Finalmente, la adiposidad de rebote67(adiposity rebound) es el término que se utiliza para describir el punto de menor índiDiagrama que demuestra las interrelaciones de los factores involucrados con la programación y ce de masa corporal infantil, el cual es aproxifetal, y las consecuencias maternas durante este fenómeno (cuadro gris). Ver texto para mayor madamente a los 6-7 años. Se ha demostrado información. 53 entonces que la detección de adiposidad de rebote en Bajo esta premisa cerebral, Watve y Yajnik proponen edades más tempranas se asocia a obesidad temprana inuna hipótesis interesante sobre la interacción cerebrofantil y obesidad adulta, con inicio temprano de clustering músculo en aquellos sujetos nacidos con bajo peso al nade factores asociados a síndrome metabólico68-70. Debido cer (desnutrición intrauterina) y como los mecanismos de supervivencia son deletéreos según el ambiente postnatal a que este fenómeno refleja un patrón de índice de masa al cual son enfrentados. Esta hipótesis se denomina de corporal mayor, se considera una excelente herramienta 71 “soldado a diplomático”, el cual propone que la insulino- de despistaje y seguimiento en pediatría . rresistencia es un switch el cual redistribuye la glucosa hacia el cerebro, con reducción de la captura de glucosa por parte de músculo y resto de las vísceras, expresándose por ejemplo en la disminución de GLUT454 en los adipocitos maduros luego de ser expuestos al ambiente proinflamatorio macrofágico en modelos de crecimiento restringido intrauterino. Por ende, los autores plantean que no de sorprender que aquellos sujetos de riesgo por bajo peso al nacer estén a riesgo de diabetes mellitus e insulinorresistencia cuando son sometidos a microambientes sedentario, ya que el músculo es capaz de revertir el proceso iniciado intrauterinamente, mediante los mecanismos de salvación independiente de insulina para la captura de glucosa, como lo es la acción de óxido nítrico y AMPK en la translocación de GLUT4 en el ejercicio55,56. Es por ello que la expresión fenotípica de la reprogramación depende de varios disparadores los cuales actúan de forma aditiva, como por ejemplo actividad física, grado de injuria intrauterina y alimentación postnatal, los cuales generan individuos que nacieron pequeños pero que crecerán grandes57.

Catch-up Growth vs. Adiposidad de Rebote Antes de comentar sobre la fisiopatología, es importante aclarar ciertos conceptos. El crecimiento compensatorio

Si bien hemos descrito los efectos de la desnutrición a largo plazo, no debemos pasar por alto que el efecto del peso sobre el bienestar es una curva en “U”72-74, donde la desnutrición y la sobrenutrición temprana (grandes para su edad gestacional y macrosomía fetal) juegan un papel fundamental en la aparición temprana de insulinorresistencia, obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares.

DEFINICIÓN DEL SÍNDROME METABÓLICO EN NIÑOS

El Síndrome Metabólico o como también se conoce Síndrome de Resistencia a la Insulina, describe la agrupación de factores de riesgo que han mostrado capacidad predictiva para el desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2 y Enfermedad Cardiovascular75,76. En los últimos años, y conforme la incidencia de obesidad infantil se ha incrementado, la literatura mundial acerca del síndrome metabólico en el niño se ha llenado de múltiples artículos epidemiológicos con resultados, en ocasiones, contrapuestos. Gran parte de esta discrepancia se debe a que no existe un consenso sobre su definición en la población pediátrica siendo establecidos los factores de riesgo a ser considerados por cada grupo de investigación (Tabla 3) con variaciones sobre todo en los puntos de corte para cada variable, lo que ha derivado en variaciones

de su prevalencia14. Más importante que la ausencia de unificación en los criterios que definen el SM en niños es quizá la ausencia de grandes estudios prospectivos donde se evidencien los desenlaces. Figura 2

COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO

A pesar de las distintas definiciones todas poseen características básicas: un componente representante de la obesidad (IMC ó circunferencia abdominal), la dislipidemia típica relacionada con la insulinorresistencia (Hipertriacilgliceridemia y HDL baja), presión arterial elevada y un componente relacionado con alteración en el metabolismo de los carbohidratos. Un principio fundamental que debemos considerar es que estos componentes se comportan como variables de naturaleza continua por lo que al intentar dicotomizarlas corremos el riesgo de clasificar de una manera inadecuada a un grupo de pacientes. Así por ejemplo, Baker y col. observó que el incremento de cada unidad de IMC z-score en cada edad desde los 7 a los 13 años en varones y de los 10 a los 13 años en hembras incrementaban el riesgo de un evento coronario en la edad adulta incluso dentro del rango normal de IMC81.

Modelo propuesto para explicar la asociación entre crecimiento tipo catch-up e insulinorresistencia62. Se propone que mientras se perpetúa la lipólisis en tejido adiposo para mantener la gluconeogénesis y un tenor de glucosa normal, este recambio de ácidos grasos (Δgrasa) media la supresión de termogénesis muscular, lo que disminuye el consumo calórico metabólico basal. En el modelo hiperplásico, la respuesta es incrementar el número de adipocitos mediante activación de PPAR-α y C/EBP, lipogénesis efectiva y capturar la glucosa residual de plasma, disminuyendo la insulinorresistencia. Por el contrario, en el modelo hipertrófico, el adipocito es incapaz de replicarse, por lo que se ensancha por acúmulo excesivo de triacilglicéridos, lo que conlleva a estrés del RER y liberación continua de citocinas inflamatorias y ácidos grasos libres, traduciéndose en un entorno de lipotoxicidad y depósito ectópico de grasa.

Diferencias en la secreción de insulina y depuración de la misma ha sido observada en hispánicos y afroamericanos no obesos en comparación a niños caucásicos86. A este respecto las poblaciones latinoamericanas se encuentran entre las de mayor riesgo para padecer enfermedades cardiometabólicas. Ejemplo de esto son los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición en Estados Unidos que demostraron mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños de grupos minoritarios hispanos respecto a los caucásicos, lo que indica que la población pediátrica hispana en Estados Unidos tiene mayor predisposición al aumento de la adiposidad87,88. Por tal motivo el

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A su vez, la Federación Internacional de Diabetes (IDF)80, en un recientemente publicado consenso estableció una definición donde se considera la obesidad central como esencial para el diagnóstico, más la presencia de dos o más de los siguientes criterios: hipertensión arterial, HDLcolesterol bajo, triacilglicéridos altos e hiperglucemia en ayunas estableciendo diferencias entre el grupo de 10 y 15 años de edad, en donde se hace el diagnóstico con obesidad central más 2 criterios, y pos-púberes a partir de los 16 años, en donde se recomienda utilizar los mismos criterios que para la población adulta (Tabla 4). También recomiendan que entre la edad de 6 y 9 años de edad, no es adecuado diagnosticar síndrome metabólico, aún cuando estos presenten obesidad central (> percentil 90), sin embargo, advierten que dichos pacientes deben ser seguidos en especial si existen antecedentes familiares de síndrome metabólico, DM2, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, hipertensión y/u obesidad.

Aunado a la característica de continuidad de la variable existe el problema de la generalización de los criterios sin considerar las variaciones étnicas. Es bien sabido que el antecedente genético juega un papel fundamental en la sensibilidad a la insulina, las medidas antropométricas y la partición lipídica que lleva implícita, características del perfil lipídico por lo que usar puntos de corte universales para el síndrome metabólico pudiera bien sea sobrediagnosticar o infradiagnosticar esta condición en diferentes poblaciones85. Síndrome Cardiometabólico

En un intento de unificar criterios, se propuso una definición pediátrica para el diagnóstico de síndrome metabólico, modificando los ya establecidos por la ATP III. Lo relevante del caso, es que si bien su prevalencia durante la infancia y adolescencia es en general baja, sucede todo lo contrario cuando los sujetos estudiados padecen obesidad o sobrepeso en los cuales independientemente de la definición utilizada, su prevalencia se sitúa alrededor del 30-35 %79.

En esta misma línea Tiroshy col. ha publicado una serie de estudios donde niveles de glucosa plasmática en ayunas en el rango superior de la normoglicemia constituyen un factor de riesgo independiente para diabetes tipo 282. De manera similar los niveles de triacilglicéridos en la adolescencia tardía y sus cambios en un breve período de tiempo de seguimiento (5 años) pueden predecir el desarrollo de enfermedad cardiovascular83 y diabetes tipo 284 incluso aunque ambas mediciones se encuentren en el rango aparentemente normal.

uso métodos sustitutos par la valoración de la IR debería usar intervalos de referencia propios de cada población. Tabla 3. Criterios de Diagnósticos Modificados de Síndrome Metabólico en niños y adolescentes basados en la ATP III Cook Duncan77,78

Weiss13

Obesidad

Circunferencia de IMC > 2 SDS (Z-score) o cintura: > percentil 90 IMC > percentil 97 para la edad y sexo para la edad y sexo.

Presion arterial sistolica (PAS) y diastolica (PAD) (mmHg.)

PAD) > percentil 95 para la (mmHg.) edad, > percentil 90 para la sexo, raza o grupo etnico edad, sexo y talla

HDL-colesterol (mg/dL)

< percentil 10 o ≤ 40mg/dL

< percentil 5 para la edad, sexo, raza o grupo etnico

Trigliceridos (mg/dL)

> percentil 90 o ≥ 110 mg/dL

> percentil 95 para la edad, sexo, raza o grupo etnico

Glicemia

Glicemia >140 y <200 mg/ Ayunas: > 110mg/dL dL, a las dos horas de una carga glucosada.

(mg/dL)

De la misma manera individuos con el mismo IMC pero de diferente raza discrepan en su composición corporal. Estas diferencias en la distribución grasa en las distintas poblaciones determinará variaciones en parámetros antropométricos claves para la estimación del riego cardiovascular como lo constituye la circunferencia de cintura, donde los asiáticos por ejemplo poseen puntos de corte inferiores en este parámetro con respecto a población caucásica o hispánica89,90. Esto implica que las medidas antropométricas usadas para la definición de síndrome metabólico deben tener alta sensibilidad de acuerdo al grupo étnico y obtenidas a partir de una muestra representativa de la población. Además un componente que introduce mayor complejidad en la definición de este síndrome en este grupo etáreo lo constituye la pubertad ya que está modifica los principales factores involucrados en la patogénesis de esta condición como lo son la sensibilidad a la insulina y la distribución grasa, evidenciándose la mayor resistencia a la insulina en los estadios III y IV de Tanner91,92. Por lo que es un proceso fisiológico que debe ser tomado en cuenta al momento del diagnóstico de SM. Aunque la estabilidad en el diagnóstico del síndrome metabólico en niños no obesos es cuestionable93, la estabilidad del síndrome en niños obesos (grupo con mayor riesgo) está altamente ligado a la dinámica en el grado de obesidad y de sensibilidad a la insulina94. Así que en aquellos con más grande riesgo, la definición del síndrome metabólico será usada tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del paciente.

INFLAMACIÓN Y SÍNDROME METABÓLICO EN NIÑOS 32

Un elemento que cada día gana más fuerza en el desarrollo del síndrome metabólico es la denominada inflamación de bajo grado. Las pistas que relacionan el fenómeno inflamatorio con la insulinorresistencia comenzaron a evi-

denciarse hace más de una centuria cuando en pacientes diabéticos que presentaban la forma más leve de la enfermedad (probablemente diabéticos tipo 2) la administración de altas dosis de salicilato de sodio demostraban disminución de la glicosuria95. Este efecto fue retomado en 1957 cuando Reid y col, observaron que pacientes diabéticos insulinizados quienes recibían tratamiento con altas dosis de aspirina mejoraban su control glicémico e incluso llegaban a la descontinuación de la insulina, efecto beneficioso que desaparecía al suspender el tratamiento con la aspirina96. No obstante no es sino hasta finales de los 90 y principios del siglo XXI, cuando se aprecia el rol clave de la inflamación en la patogénesis de la insulinorresistencia y se considera a la inflamación sistémica de bajo grado como un predictor de desarrollo de diabetes y enfermedades cardiovasculares en el futuro, jugando un rol fundamental en el desarrollo del síndrome metabólico97-99. El incremento en la evidencia de la asociación entre disfunción metabólica e inflamación de bajo grado sustenta la importancia de explorar los marcadores inflamatorios durante la fase preclínica de la enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo 2100. Al relacionar los fenómenos de inflamación, insulinorresistencia y riesgo cardiovascular nuestra mirada debe girar inmediatamente hacia el tejido adiposo donde la continua identificación de proteínas bioactivas secretadas por el mismo (también llamadas adipoquinas) lo constituyen el eje sobre el cual giran todas estas manifestaciones. No obstante, es importante aclarar que no todos los depósitos de lípidos en el organismo están relacionados con efectos adversos, por lo que es importante que definamos el perfil inmunológico y bioquímico del tejido adiposo que ofrece riesgo. En primer lugar, se trata de tejido adiposo blanco, el cual está constituido por adipocitos especializados y perfectamente adaptados al depósito de lípidos en su interior sin el compromiso de su integridad funcional y cuya participación en la termogénesis es insignificante. Por lo tanto, posee la maquinaria enzimática necesaria para almacenar triacilglicéridos (TAG) en períodos de abundancia energética y para movilizarlos en forma de ácidos grasos libres a través de la lipólisis en momentos de déficit calórico101. En adición a los adipocitos, en el tejido adiposo blanco también se encuentran preadipocitos y células vasculares y estromales: células endoteliales, fibroblastos, leucocitos y de importancia capital macrófagos102. El tejido adiposo blanco tiene una disposición generalizada encontrándose, alrededor o infiltrando incluso toda la región subcutánea, en las vísceras de la cavidad abdominal o el mediastino y en una serie de grupos musculares sobre los que ofrece protección mecánica, suavizando el impacto y permitiendo que haces de fibras musculares se deslicen uno sobre el otro lo suficiente, sin comprometer su integridad funcional101. Sin embargo, la distribución grasa corporal, más que la adiposidad per se, constituye un importante factor de riesgo para las complicaciones relacionadas con la obesidad102, lo que explica la paradoja observada en la clínica en la que muchos pacientes

Otra hipótesis sugiere que cambios metabólicos en los adipocitos subcutáneos pueden disminuir su capacidad de acumular lípidos, facilitando el flujo de los mismos hacia la grasa abdominal y sitios ectópicos tales como el hígado, músculo e islotes. En este paradigma, el exceso de grasa intrabdominal es meramente un marcador del rebosamiento de ácidos grasos desde el depósito subcutáneo107. En respuesta al aumento de la demanda de almacenamiento de lípidos el crecimiento del tejido adiposo se puede producir mediante hiperplasia o hipertrofia de los adipocitos. Durante el crecimiento, la adiposidad aumenta principalmente a través de hiperplasia. Sin embargo, en la etapa adulta, la capacidad adipogénica disminuye permaneciendo un número de células grasa prácticamente constante. No obstante aproximadamente 10% de las células grasas son renovadas anualmente en la edad adulta108. En primera instancia, inhibir el proceso de adipogénesis pareciera un blanco terapéutico atractivo para la obesidad, sobretodo en etapas tempranas de la vida, sin embargo, esta iniciativa incluso podría ser nociva al evidenciar el efecto del tejido adiposo y los diferentes estadios de diferenciación del adipocito en los fenómenos inflamatorios y de sensibilidad a la insulina. El tejido adiposo coopera con el mantenimiento de los procesos de sensibilidad a la insulina. Este efecto se ha evidenciado en ratones con lipoatrofia generalizada los cuales presentan una insulinorresistencia extrema revirtiendo el fenotipo al recibir trasplante de tejido adiposo de ratón normal109,110. Modelos de ratones knock-out totales

Un paso limitante en este proceso de expansión de lípidos lo constituye el paso de preadipocito a adipocito maduro. La diferenciación de los adipocitos incluye cambios morfológicos, arresto celular, acumulación de lípidos y la adquisición de sensibilidad a la insulina y la capacidad de expresión de adipoquinas. Una importante consecuencia de la expansión del tejido adiposo es el desarrollo de inflamación local con inflitración de monocitos y macrófagos. Los mecanismos por los cuales el tejido adiposo blanco favorece este reclutamiento de células mononucleares no está bien dilucidado, pero en parte pueden ser atribuibles al estrés del retículo endoplásmico en respuesta a un incremento en la concentración de ácidos grasos libres, con activación de JNK y NFκB con la subsecuente inducción de MCP-1 por las células del tejido adiposo promoviendo la migración de monocitos a este tejido111,112. En adición, a partir de la muerte celular de los adipocitos se producirá una infiltración de monocitos que se diferenciaran en macrófagos y que se comportarán como scavengers de los detritos y lípidos113. La cantidad de macrófagos infiltrados está muy estrechamente relacionada con la cantidad de tejido adiposo, disponiéndose las células inflamatorias bien sea en forma dispersa o en estructuras radiadas alrededor de los adipocitos. La pérdida de peso lleva a una mejoría de este perfil inflamatorio con una disminución significativa de los macrófagos infiltrantes del tejido adiposo, en pacientes obesos114,115. Estos macrófagos infiltrados producen una amplia gama de factores de crecimiento citoquinas, quimioquinas, y enzimas proteolíticas que afectan la expansión grasa afectando de manera paracrina la diferenciación adiposa. En especial, las citoquinas proinflamatorias TNFα, IL-6 e IL-1β suprimen intensamente la adipogénesis por mantenimiento del la señalización Wnt con sostenida actividad de la β-catenina lo que impide que el adipocito entre en la fase final de la diferenciación caracterizada por la inducción de factores de crecimiento adipogénicos como el C/EBPβ y PPARγ2112,116,117.

Volumen I. Nº 2. Año 2011

Un exceso de grasa abdominal más que un exceso de grasa subcutánea (Obesidad central vs. Obesidad periférica) están asociados con el síndrome metabólico y con sus desenlaces finales Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular. Los mecanismos exactos que apoyan esta asociación no han sido completamente dilucidados por lo que varias hipótesis han sido formuladas al respecto105,106. Hipotéticamente, la capacidad deletérea de la grasa visceral depende de su capacidad metabólica, aumentada, cuando se compara con la grasa subcutánea, lo que determinará una liberación practicamente tónica de productos metabólicos (en especial ácidos grasos libres) hacia la circulación portal, exponiendo al hígado a hiperlipemia, causando incremento de la producción hepática de glucosa y disminuyendo la depuración hepática de insulina105,107. Los adipocitos viscerales son muy sensibles a señales lipolíticas debido a un incrementado número de receptores adrenérgicos β3 y de glucocorticoides, con un aumento en la actividad de la lipasa sensible a hormonas, asociado con una resistencia a señales antilipolíticas que pudiera ser explicado por isoformas del receptor de insulina de baja sensibilidad además de la expresión reducida, de la proteína substrato del receptor de la insulina (IRS-1) en la grasa visceral102,105.

o específicos de tejido para PPARγ han proporcionado herramientas muy útiles para demostrar la importancia de la adipogénesis en la sensibilidad a la insulina. Estos ratones son lipodistróficos de forma congénita y progresiva. Este impedimento en acumular grasa se asocia a lipotoxicidad y acumulación de ácidos grasos en otros tejidos no adiposos, por lo que estos ratones desarrollan resistencia a la insulina107. Se ha demostrado, con estos modelos, que la ausencia de una adecuada cantidad de adipocitos puede ser perjudicial. Sin embargo, la mayoría de los pacientes insulinorresistentes que desarrollan diabetes no son lipodistróficos, sino que presentan obesidad, lo que pudiera deberse a una deficiencia en la expansión del tejido adiposo que sea capaz de compensar la demanda en el almacenamiento de lípidos que se traduce en aumento de ácidos libres circulantes y el desarrollo de un perfil lipídico lipotóxico fundamental en el progreso del Síndrome Metabólico107.

Síndrome Cardiometabólico

obesos son metabólicamente sanos a pesar de tener una acumulación masiva de grasa, mientras que otros pacientes sólo moderadamente obesos desarrollan síndrome metabólico103,104.

Asimismo TNFα e IL-1β activan en preadipocito la vía del NFκB favoreciendo su proliferación y la fuerte inducción de moléculas proinflmatorias (TNFα, IL-6, IL-1β y MCP1)116. Por lo tanto el preadipocito ante adecuada estimulación se comportaría como una célula similar a macrófago (incluso con capacidad fagocítica) con una capacidad limitada para el almacenamiento de lípidos, con gran producción de moléculas proinflamatorias y disminución de la expresión de adipoquinas claves en el mantenimiento de la sensibilidad a la insulina como la adiponectina117. Los efectos de la obesidad en el sistema inmune no están restringidos a efectos locales dentro del tejido adiposo. Niveles séricos de citoquinas pro-inflamatorias han sido relacionados al grado de obesidad incluso en pacientes obesos asintomáticos. Aunque TNFα está presente solo en pequeñas cantidades en suero sugiriendo que su liberación por parte del tejido adiposo tiene sólo acciones autocrinas o paracrinas, otras citoquinas como IL-6 se encuentran en concentraciones mucho mayores, estimándose que hasta el 30% de la IL-6 circulante es derivada de tejido adiposo. Asimismo niveles elevados de IL-6 son asociados con incrementados niveles de Proteína C Reactiva (PCR) con concentraciones modestas comparados con aquellos observados en síndromes de respuesta inflamatoria sistémica pero con efectos sobre la función de la inmunidad innata118-120. Tabla 4. Criterios Diagnósticos Síndrome Metabólico en niños y adolescentes según IDF80

Obesidad Central

6-9 años

10-15 años

>16 años

Circunferencia de cintura: > p.90 para la edad y sexo

Circunferencia de cintura: > 90 cm. (masculino) > 80 cm. (femenino)

2 o más componentes

> percentil 90 para la edad y sexo

≥130 y/o ≥ 85 1,2

< 40

< 40 (masculino) <50 (femenino)

Presion arterial sistolica (PAS) y diastolica (PAD) (mmHg.) HDL-colesterol No se puede diagnosticar (mg/dL) síndrome metabólico Trigliceridos (mg/dL)

Glicemia (mg/dL)

> percentil 90 nacional para ≥ 150 la edad y sexo ≥ 100 o con ≥ 100 o con diagnostico de diagnostico diabetes tipo 2 de diabetes tipo 2

La PCR es el mejor caracterizado y bien estandarizado biomarcador de inflamación. Varios estudios han confirmado que la PCR se encuentra elevada en pacientes con Síndrome Metabólico proponiéndose a la PCR de alta sensibilidad como un nuevo criterio de Síndrome metabólico y como un componente a ser considerado en las escalas

de riesgo cardiovascular121,122. La evidencia que soporta la hipótesis de que elevados niveles de PCR contribuye al incremento del riesgo cardiovascular esta soportada en al menos 6 grandes estudios prospectivos que incluyen el Physicians’ Health Study (PHS), Women’s Health Study (WHS), Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS) en los Estados Unidos y el Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA) y Reykjavik studies desde Europa123-128. PCR también es sintetizada en tejido adiposo y puede estar presente en excesiva cantidad en pacientes con obesidad abdominal, resultando eventualmente en insulinorresistencia y diabetes129. La PCR recombinante suprime la producción de óxido nítrico inducia por insulina, inhibiendo la fosfoliración de Akt y eNOS y estimulando la fosforilación de IRS-1 en el sitio de Ser307 de una manera dosis dependiente130. Asimismo, una incrementada activación de NADPH oxidasa y la regulación en baja de la guanosine triphosphate cyclohydrolase 1 (GTPCH1) están asociados con el aumento de ROS y el desacoplamiento de la eNOS mediado por PCR en células endoteliales131. También se ha evidenciado un efecto protrómbotico por parte la PCR con inducción del PAI-1 y disminución del tPA en células endoteliales132. En adición, también se ha reportado inducción de MCP-1 en células endoteliales y su receptor CCR2 en monocitos por acción de la PCR con disminución en las concentraciones de IL-10 en pacientes con Síndrome Metabólico130,133 relacionándose todos estos mecanismos con el desarrollo de disfunción endotelial y su más importante consecuencia la formación de la placa ateromatosa. Cook y col134, se encuentra entre los primeros en estudiar la asociación entre obesidad e inflamación en población pediátrica y en un estudio realizado en 699 niños entre con edades comprendidas entre los 10 y 11 años, se encontró niveles de PCR hasta 270% más elevados en niños ubicados en el quintil superior comparados con aquellos sujetos ubicados en el quintil más bajo del Índice Ponderal. A partir de la encuesta NHANES III135 3512 niños entre los 8 y 16 años fueron evaluados evidenciándose niveles elevados de PCR en alrededor del 7% de los pacientes con una odds ratio de 3,74 para los varones y 3,17 para las hembras con sobrepeso confirmándose en el NHANES IV que el IMC fue el mejor predictor de los niveles de PCR en niños entre los 3-17 años136. Estudios transversales y casos control han mostrado elevados niveles de PCR en niños y adolescentes con componentes del síndrome metabólico siendo incrementados en sujetos con 3 o más factores de riesgo135-137, con la particularidad de que la obesidad es el principal determinante de la inflamación en todos los estudios y el relativo peso de cada uno de los componentes en la elevación de la PCR puede ser difícil de establecer. Weiss y col13, evidenció que los valores de PCR estan significativamente relacionados con el grado de obesidad, con una tendencia a aumentar a medida que se suman compo-

En términos de peso al nacer pocos son los estudios que han demostrado una asociación inversa entre peso al nacer y concentraciones de PCR de alta sensibilidad en niños y adultos140,141. En una reciente publicación en una muestra de 776 sujetos incluidos en el Bogalusa Heart Study sobre los que se aplicó un modelo de regresión multivariable, el bajo peso al nacer constituyó una variable predictora independiente para altos niveles de PCR de alta sensibilidad, pudiendo tener su base fisiopatólogica en un retardo en el crecimiento muscular in útero con una pequeña capacidad de replicación de las células musculares posterior al nacimiento traduciéndose en un desproporcionado desarrollo de masa grasa y el estado de inflamación de bajo grado crónica relacionada con el mismo142. Aunque existe un cuerpo de evidencia que sugiere que la PCR pudiera ser un buen marcador de riesgo en población pediátrica la medición rutinaria de las concentraciones de PCR en la práctica clínica diaria necesita estudios adicionales ya que la predicción de futuros efectos adversos con este marcador permanece por ser determinada. En cuanto al vínculo TNFα e IL-6 en niños obesos los hallazgos se muestran inconsistentes. Weiss et al13 evidenciaron que los niveles de IL-6 se incrementaban con el grado de obesidad existiendo una fuerte correlación entre IL-6 y PCR incluso posterior al ajuste por el grado de obesidad lo que concuerda con lo reportado en un estudio conducido en cohortes caucásicas donde los niveles de IL-6 presentaban una correlación positiva con el grado de obesidad143. No obstante, existen estudios en los cuales los niveles de IL-6 no se encuentran aumentados en individuos obesos. En el estudio español AVENA144 en el cual se midió PCR sérica y producción de TNFα e IL-6 en cultivos de células mononucleares de sangre periférica estimuladas por mitógenos, los marca-

La hipoadinectinemia se ha asociado a distintos componentes del síndrome metabólico como hipertensión arterial, insulinorresistencia, intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hiperuricemia y bajo HDL con un incrementado riesgo de enfermedad cardiovascular145. Una correlación negativa entre la obesidad y los niveles de adiponectina también ha sido evidenciada en niños. Bajos niveles de esta adipocitoquina se encuentran disminuidos en niños obesos incluso en edades tan tempranas como menores a 6 años146. En diversos estudios se ha observado una asociación inversa entre el IMC z-score y la adiponectina siendo los niveles más altos en niñas que en niños13,18,147. La pubertad tiene una importante influencia en los niveles de adiponectina con disminución de la misma con la presencia de maduración sexual lo que puede ser relacionado al aumento concomitante en los niveles de andrógenos (particularmente testosterona)148,149. En resumen, existe razonable evidencia que sugiere que los componentes del síndrome metabólico en edad pediátrica ya se correlaciona con inflamación de bajo grado especialmente manifestada como aumento de la PCR y disminución de las concentraciones de adiponectina pudiendo explicarse las inconsistencias por diversos factores comenzando por las distintas definiciones de síndrome metabólico en niños, la ausencia de puntos de corte para los distintos elementos que constituyen la definición, tiempo de evolución de la obesidad y factores intrínsecos como sexo, grupo étnico y estadio puberal. Debido a las controversias y la dificultad de su definición se ha llegado ha cuestionar la utilidad clínica de esta condición tanto en población adulta como pediátrica, defendiéndose el concepto de analizar los factores de riesgo individuales en su contexto clínico. No obstante, la identificación temprana en atención primaria de niños en riesgo por medio de la agrupación de los mencionados factores (definición de síndrome metabólico) y su dinámica en el tiempo puede servir para la selección y herramientas de seguimiento para estos pacientes, permitiendo realizar intervenciones tempranas que reduzcan el riesgo de aparición de diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares, sin olvidar el postulado declarado por Barker que la verdadera prevención primaria consiste en proteger el desarrollo fetal.

CONCLUSIONES

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La actividad física también ha sido involucrada en la modulación de los niveles de PCR. Mayores niveles de actividad física y acondicionamiento cardiorrespiratorio son consistentemente asociados con niveles de PCR de hasta 30% más bajos, un efecto que pudiera ser independiente de los niveles basales de PCR, composición corporal o pérdida de peso138. En una reciente publicación del estudio PLAY139 (Physical Activity in the Young) llevado a cabo en Suráfrica, se evidenció una correlación inversa entre el porcentaje de grasa corporal y las concentraciones de PCR con respecto al grado de acondicionamiento. Diferencias significativas en la PCR sérica fueron encontradas en las diferentes categorías de actividad física, con los niveles de PCR más bajos en el grupo de niñas con el mayor nivel de actividad física.

dores inflamatorios mostraron en general valores superiores en sujetos con sobrepeso u obesidad sobre los normopeso pero sin encontrar diferencias significativas en la producción de IL-6 ó TNFα.

Síndrome Cardiometabólico

nentes del síndrome metabólico pero sin alcanzar significancia estadística. Un hallazgo importante lo constituye el hecho de que la PCR no se correlacionó significativamente con la Insulinorresistencia medida por HOMA, lo que sugiere que existe un proceso inflamatorio de bajo grado (directamente relacionado con la obesidad) de inicio sobre el que se añaden otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

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Volumen I. Nº 2. Año 2011

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Síndrome Cardiometabólico

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Más allá de la prevención primaria: utilidad de la proteína C reactiva ultra sensible (PCRus), como herramienta en el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria Primary prevention: use of reactive C protein as tool in the diagnosis of coronary artery disease Maiorana C1,Duque J1, Pellino M2, Tovar S3, Lares M4, Castillo C5, Jiménez A6 Servicio de Cardiología y Laboratorio de Investigaciones Endocrinológicas, Hospital Militar de Caracas “Dr. Carlos Arvelo”. Distrito Capital, Caracas Venezuela. Residentes del 3er año de Cardiología. Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo Caracas Venezuela Adjunto y Coordinadora Docente del Departamento de Cardiología. Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Caracas Venezuela 3 Jefe del Departamento de Cardiología Hemodinamia. Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Caracas Venezuela 4 Coordinadora de Investigaciones del Departamento de Endocrinología. Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Caracas Venezuela y Profesora de la Facultad de Medicina. UCV 5 Profesora adscrita al Departamento de Fisiología y Bioquímica de la Escuela de Medicina Universidad de Carabobo. Núcleo Aragua. Maracay – Estado Aragua Venezuela. 6 Residente del 3er año de Oftalmología del Centro oftalmológico Regional de Aragua. Maracay – Estado Aragua Venezuela. E-mail: carmaiorana@gmail.com; carmaiorana@hotmail.com 1 2

Recibido: 20/06/2011

La proteína C reactiva (PCR) es una proteína de fase aguda, altamente sensible como marcador de inflamación general. En adultos, la PCR, detectada con técnicas ultrasensibles (PCRus), se asocia a los factores de riesgo tradicionales y su concentración predice eventos cardiovasculares. El objetivo del presente estudio fue evaluar la utilidad de la Proteína C Reactiva ultrasensible (PCRus) como herramienta de diagnóstico de Enfermedad Arterial Coronaria (EAC). Se evaluaron 37 pacientes de la consulta de Hipertensión Arterial (HTA) del Hospital Militar Dr Carlos Arvelo con 3 o más factores de riesgo (FR), sin historia de EAC; a quienes se les determino: glicemia, colesterol total, HDLc y LDLc, triglicéridos, fibrinógeno y PCRus mediante analizador PATHFAT; Se realizo evaluación de EAC que incluía: Ecocardiograma Transtorácico (ETT) bidimensional, Prueba de esfuerzo (PE) según protocolo de bruce, Eco Estrés con Dobutamina, donde los pacientes que resultaron positivos culminaron en Coronariografía (CCG). Resultados: Los pacientes con un promedio etario 60,54±5, de los cuales un 59,45% eran del sexo masculino, el 40,55% eran del sexo femenino, con las siguientes características: 100% hipertensos: 21,62% diabéticos: 59,45% con tabaquismo: 48,64% dislipidemicos de los cuales se aprecia que un 27,27% de población masculina tienen niveles de HDLc por debajo de 40 mg/dl y de una población femenina de 33,33% está por debajo

Resumen

Aceptado: 20/09/2011

de 50 mg/dl ; con un 75,67% de LDLc en ambos sexos > 100 m/dl; con un 40,54% obesos; con un 51,37% sedentarios; fibrinógeno >350 mg/dl con un 54,06%, con una PCR us > 1 mg/l de 75,67% y de estos los que presentaban PCRus > 2,6 mg/l constituían 40,55% de la población total (15 pacientes) Quienes duplican así el riesgo cardiovascular. 10 pacientes del estudio presentaron una relación LDLc > 100 mg/dl con fibrinógeno > 350 mg/dl y PCR us > 2,6 mg/l; el 60% de estos pacientes 6 presentaron prueba de inducción de isquemia positiva, por lo que fueron llevados a laboratorio de hemodinamia resultando todos con enfermedad arterial coronaria. Conclusion: En pacientes con 2 o mas factores de riesgo para EAC, la PCRus podría ser considerada como factor predictor de ateroesclerosis coronario sobre todo si es relacionado con fibrinógeno > 350 mg/dl y LDLc > 100 mg/dl. La misma podría ser una herramienta útil en la escogencia de pacientes con alto riesgo para ser llevados a realización de CCG y de esta forma disminuir la morbi mortalidad cardiovascular, el número de eventos con Síndromes Coronarios agudos (SCA), y más aún instaurar e intensificar medidas de tratamiento en pacientes de riesgo antes de que aparezcan las complicaciones.

Palabras Claves: Ateroesclerosis, proteína c reactiva, factores de riesgo

Key Word: Atherosclerosis, C reactive protein, risk factors

INTRODUCCIóN

Existen varios factores de riesgo que pueden llevar a procesos ateroescleroticos, entre ellos la hipertensión arterial, la diabetes mellitas, el tabaquismo, así como marcadores independientes como la lipoproteínas de baja densidad elevadas y marcadores emergentes como la Proteína C reactiva Ultrasensible (PCRus)2. La proteína C reactiva (PCR) es una molécula muy estable, no tiene variaciones relacionadas con horas del día o con el clima. Es una proteína que se produce básicamente en el hígado, su peso molecular esta alredor de 125.000 daltons2; es una proteína de fase aguda, altamente sensible como marcador de inflamación general y de lesiones ateroscleróticas3. También se ha demostrado que, en forma directa, la PCR induce la producción de otras células inflamatorias y que disminuye la expresión de la óxido nítrico sintetasa4. Es decir, desde el punto de vista biológico, la PCR participa en el proceso aterogénico. En adultos, la PCR, detectada con técnicas ultrasensibles (PCRus), se asocia a los factores de riesgo tradicionales y su concentración predice eventos cardiovasculares4,5. La PCRus puede ser de gran valor en la predicción de eventos cardiovasculares, independientemente de los niveles de LDLc, HDLc o en forma aditiva a los mismos3-6. Varios estudios multicéntricos han evidenciado la capacidad de la PCRus para predecir eventos cardiovasculares (MRFIT)7, durante 17 años demostró una relación significativa entre niveles de PCR y mortalidad cardiovascular. (MONICA)8, indicó que niveles de PCRus en el quintil mas alto producía un valor predictivo de doble mortalidad por eventos coronarios. El valor de PCRus normal < 0,3 mg/L. Los valores internacionalmente aceptados de PCRus para el calculo de riesgo cardiovascular son los siguientes: < 1mg/L bajo riesgo; 1 a 3 mg/L riesgo moderado y >3 mg/L alto riesgo9.

Volumen I. Nº 2. Año 2011

Abstract

La Ateroesclerosis es una enfermedad muy compleja, que comienza en un lecho vascular intacto que progresa, por varios procesos bioquímicos y moleculares, primeramente produciendo en primer lugar disfunción endotelial con reclutamiento de células inflamatorias hasta provocar la formación del ateroma con daño endotelial. Es la consecuencia de un proceso inflamatorio, oxidativo y mecánico en el que interactúan múltiples agentes internos y externos, particularmente los lípidos sus transportadores, así como la hipertensión arterial, los cuales actúan en el endotelio en forma crónica y sobre la intima de las arterias. Comienza con una disfunción endotelial generalizada, con disminución en la producción de oxido nítrico (ON), aumento de la permeabilidad y engrosamiento de la intima; luego se difunde como ateromatosis en las arterias. La esclerosis que se asocia posteriormente, se desarrolla principalmente por la presencia de colágeno y deposición de calcio ectópico, siendo todo consecuencia de un proceso inflamatorio que conduce a la formación de la placa del fibroateroma1

Síndrome Cardiometabólico

The C-reactive protein (CRP) is an acute phase, highly sensitive phase general inflammation marker protein. In adults, the PCR, detected with ultra-sensitive techniques (PCRus), is associated with the traditional risk factors and its concentration predicts cardiovascular events. The objective of this study was to assess the usefulness of the protein C reactive (PCRus) as a tool for the diagnosis of Coronary Arterial Disease (CAD). A group of 37 patients from the Arterial Hypertension Unit of the military hospital Dr. Carlos Arvelo presenting 3 or more risk factors (RF) and no history of CDA were evaluated for glucose, total cholesterol, HDLc and LDLc, triglycerides, fibrinogen, and PCRus using a PATHFAT Analyzer. They were also subjected to transthoracic echocardiogram (TTE), two-dimensional stress test (ST) using a bruce protocol, and an echo stress with Dobutamine where the patients exhibiting positive results were further submitted to an angiography. Results: The patients had an average age of 60.54 ±5 years, 59.45% of which were male and 40.55% female. They exhibited the following characteristics: 100% hypertensive; 21.62% diabetics; 59.45% smokers; and 48.64% dyslipidemic. Further, 27.27% of the male population presented HDLc levels below 40 mg/ dl while 33.33% female population showed levels below 50 mg/dl; 75.67% of patients of both sexes presented LDLc > 100 m/dl; 40.54% were obese; 51.37% were sedentary; Fibrinogen > 350 mg/dl in 54.06%, corresponds to PCR us > 1 mg/l of 75.67%. Those who had PCRus > 2.6 mg/l represented 40.55% of the total target group (15 patients), the latter being associated with a cardiovascular risk increase of 2. Ten patients exhibited a LDLc > 100 mg/dl with Fibrinogen > 350 mg/dl and PCR us > 2.6 mg/l, 60% of these patients presented evidence of induced ischemia, and consequently were submitted to hemodynamia and all were suffering from coronary artery disease. Conclusion: In patients with 2 or more risk factors for CDA, the PCRus could be considered as a prediction factor of coronary atherosclerosis, especially if it is associated with Fibrinogen > 350 mg/dl and LDLc > 100 mg/dl. PCRus could be a useful tool in the selection of patients presenting high risk and be subjected to GCC probes and thus reduce the cardiovascular mortality, the number of events with acute coronary syndromes (ACS), and moreover establish and increase measures to prevent treatment in patients at risk before complications appear.

Como marcador universal del proceso inflamatorio, la PCRus se ha convertido en una nueva herramienta, muy útil para evaluar y cuantificar el proceso ateroesclerotico y sus consecuencias, además de aumentar el riesgo del mismo al relacionarlo con valores del fibrinógeno10,11. El fibrinógeno, molécula proteica formada en el hígado (normal hasta 400 mg/dl) es considerado un factor de riesgo independiente y su valor superior a 350 mg/dl duplica el riesgo de Enfermedad Arterial Coronaria12. En varios estudios se ha correlacionado al fibrinógeno con proceso ateroesclerotico con cifras superiores a 220 mg/ dl. Es considerado además un marcador de disfunción endotelial, por incentivar un estado procoagulante13,14. Los diabéticos tienes 4 veces mas riesgo de desarrollar ateroesclerosis coronarias que los no diabéticos, concurriendo con esto varios factores inflamatorios entre ellos IL 6 y la PCRus15,16. En múltiples estudios se ha demostrado que al momento de realizar la angiografía coronaria y angioplastia en combinación con los niveles de PCRus, predicen una muerte por evento cardiaco, con una razón 2:3 17-19. Por lo antes expuesto el objetivo de este estudio fue el de evaluar la utilidad de la Proteína C Reactiva ultrasensible (PCRus) como herramienta en el diagnóstico de Enfermedad Arterial Coronaria (EAC).

PACIENTES Y MÉTODOS Se realizo un estudio prospectivo, donde se evaluó a 37 pacientes que acudieron a la consulta de Hipertensión Arterial (HTA) del Departamento de Cardiología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, que presentaron tres o más factores de riesgo cardiovascular (FR), como se observa Tabla I, incluyendo hipertensión arterial, sin historia de EAC que cumplían con los criterios de inclusión, igualmente cada paciente firmo un consentimiento informado. Tabla I Factores de riesgo HTA CONTROLADA

PRESION ARTERIAL MAYOR O IGUAL 140/90 MMHG

DM TIPO 2 CONTROLADA

GLICEMIA AYUNAS > O IGUAL 11OMMHG EN 2 O MAS TOMAS

EDAD MASCULINO

MAYOR O IGUAL 45 AÑOS

EDAD FEMENINO

MAYOR O IGUAL A 55 AÑOS

TABAQUISMO

COLESTEROL TOTAL

MAYOR O IGUAL 200 MG/DL

HDLc MASCULINO

MENOR A 40 MG/DL

HDLc FEMENINO

MENOR A 50 MG/DL

LDLc AMBOS SEXOS

MAYOR O IGUAL A 100 MG/DL

TRIGLICERIDOS

MAYOR O IGUAL A 150 MG/DL

INDICE DE MASA CORPORAL

MAYOR O IGUAL A 30 KG/M2

FIBRINOGENO

MAYOR O IGUAL A 350 MG/DL

ACIDO URICO

MAYOR O IGUAL A 7 MG/DL

A cada paciente se les tomo en ayunas de 12 horas, 10 cc de sangre venosa: 8 cc para cuantificar niveles de Glicemia, Colesterol total, HDL-C y LDL-C, Triglicéridos, Fibrinógeno, Azoados y Perfil hepático empleando kits por método enzimático colorimétrico de Roche Diagnostico, C.A. y 2 cc a través de una jeringa de insulina impregnada con 0,5 cc de heparina para cuantificar PCRus mediante un analizador PATHFAST20. Posteriormente se les realizo un protocolo de evaluación de Enfermedad Arterial Coronaria que incluía: 1-) Ecocardiograma Transtorácico (ETT) bidimensional con el equipo Philips ie33 con la finalidad de descartar daño estructural del miocardio21. 2-) Prueba de esfuerzo (PE) según protocolo de Bruce através del sistema de esfuerzo QUINTON® 4500 con banda treadmill22, si esta no es concluyente se ralizara el Protocolo de Eco Estrés con Dobutamina de la Universidad del Estado de Ohio23,24. 3-) Los pacientes con alguna prueba de inducción de isquemia serian derivados al laboratorio de hemodinamia para realizar Coronariografía. La recopilación de los datos se realizo a través de una ficha de recolección de datos. Análisis Estadístico Se realizo la determinación de media ± la desviación estándar. Empleando el paquete estadístico SSPS versión 17 Criterios de Inclusión: - Hombres mayores de 45 años con 3 o más Factores de Riesgo Cardiovascular para EAC - Mujeres mayores de 55 años con 3 o más Factores de Riesgo Cardiovascular para EAC - Pacientes con Creatinina ≤ 1,5mg/dl - BUN ≤ 25mg/dl - Pacientes sin Cardiopatías Criterios de Exclusión: - Cardiopatía isquémica documentada o historia de dolor - Torácico y/o disnea de esfuerzo previa. - Cardiopatía Viral, cardiopatía valvular, cardiopatía chagasica, ni cardiopatía idiopática - Neoplasias - Enfermedades del colágeno - Enfermedades reumatoidea e inmunológicas - Patologías tiroides - Pacientes con EPOC - Pacientes con insuficiencia renal - Pacientes con Insuficiencia hepática, - Enfermedades infecciosas menores a 6 meses de evolución. - Embarazo - Antecedentes de Enfermedad Cerebral Isquémica o Hemorrágica - Uso de estatinas en los últimos 6 meses.

Variables

n = 37

Glicemia (mg/dL)

100,19 ± 22,11

Colesterol Total (mg/dL)

211,45 ± 42,89

Triglicéridos(mg/dL)

157,86 ± 65,91

Variables

n = 37

Porcentaje

HDL (mg/dL)

48,86 ± 11,15

Masculino

59,45%

LDL (mg/dL)

127,00 ± 36,75

40,55%

Fibrinógeno (mg/dL)

367,81 ± 131,22 95,91 ± 191,10 3,25 ± 3,70

Femenino

Diabéticos

21,62%

Nt pro BNP

Hipertensos

100%

PCR (mg/L).

Tabaquismo

59,45%

Dislipidemicos

48,64%

Obesidad

40,54%

Sedentarismo

51,37%

LDL-C > 100 mg/dl

75,67%

LDLc > 100 mg/dl ♀

40,54%

LDLc > 100 mg/dl ♂

35,13%

HDL-C < 40 -50 mg/dl

29,72%

HDLc < 40 mg/dl ♀

27,27%

HDLc < 50 mg/dl ♂

33,33%

Triglicéridos >150 mg/dl

45,94%

Fibrinogeno >350 mg/dl

54,06%

Fibrinógeno < 350 mg/dl

45,94%

24,32%

35,15 %

24,32%

16,21%

75,67%

PCR us promedio 3,24 mg/l PCR us < 1 mg/L PCR us 1 – 2,5 mg/L PCR us 2,6 – 5 mg/L PCR us > 5,1 mg/L PCR us > 1 mg/L

Tabla Nº 2. Evaluación de Enfermedad Arterial Coronaria Variables

n = 37

Porcentaje (%)

ETT: - FE

63,94%

- Cinesia Normal

100%

- HVI

48,64%

Positiva

16,22%

Negativa

67,56%

No concluyente

16,22%

Prueba de Esfuerzo:

Eco con Dobutamina

Negativa

83,3%

Positiva

16,7 %

Coronariografia

Positiva

85,7 %

Negativa

14,3 %

Los resultados están expresados como la media ± desviación estándar.

En las Tablas Nº 1, 2 y 3 se aprecian las características generales, de evaluación de enfermedad arterial coronaria y los marcadores bioquímicos evaluados de la población en estudio. En la Tabla Nº 1 se observa que de los 37 pacientes estudiados el promedio etario es de 60,54 ± 9,83 de los cuales un 59,45% eran del sexo masculino y el 40,55% eran del sexo femenino, con las siguientes características: 100% hipertensos, 21,62% diabéticos, 59,45% con tabaquismo, 48,64% dislipidemicos de los cuales se aprecia que un 27,27% de población masculina con niveles de HDL-C por debajo de 40 mg/ dl y una población femenina de 33,33% por debajo de 50 mg/dl, de los parámetros establecidos por ATP III 6; con un 75,67% de LDL-C en ambos sexos > 100 mg/dl los cuales presentan mayor riesgo cardiovascular, según ATP III6; con un 40,54% obesos, con un 51,37% sedentarios, fibrinógeno >350 mg/dl con un 54,06%, lo que duplica el riesgo de EAC13, con una PCRus > 1 mg/l de 75,67% lo que representa mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria y ateroesclerosis y de estos los que presentaban PCRus > 2,6 mg/l constituían el 40,55% de la población total, quienes duplican así el riesgo cardiovascular9.

RESULTADOS

Es de destacar que de todos los pacientes evaluados el 27% del estudio presentaron una relación LDLc > 100 mg/dl con fibrinógeno > 350 mg/dl y PCR us > 2,6 mg/l; y de estos el 60% de los pacientes (5 masculinos y 1 femenino) presentaron Prueba de inducción de isquemia positiva como se aprecia en la Tabla N 2, por lo que fueron llevados a laboratorio de hemodinamia resultando el 100% con Enfermedad Arterial Coronaria. De los 7 pacientes de nuestro estudio que presentaron una prueba de inducción de isquemia positiva y que fueron llevados al laboratorio de hemodinamia, 6 (85,7%) resultaron con enfermedad arterial coronaria y solo 1 paciente (14,3%) del sexo femenino resulto sin afectación coronaria y presento los siguientes para clínicos: fibrinógeno 225 mg/dl, LDLc 89 mg/dl y PCR us 1,12 mg/l.

Volumen I. Nº 2. Año 2011

Tabla Nº 1. Características generales

Tabla Nº 3. Resultados Bioquímicos evaluados

Síndrome Cardiometabólico

- Trastornos de Conducción: bloqueo avanzado de rama izquierda del has de hiz (BARIH). - Portadores de Marcapasos. - Presencia de Arritmias Complejas

Los trabajos realizados por de Kuller et al en 1996, en el estudio MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) y Koenig et al en 1999 en el estudio MONICA (Monitoring Trends and determinants in Cardiovascular Disease)7 evidenciaron una relación significativa entre niveles altos de PCRus y mortalidad por eventos coronarios y cardiovasculares. En nuestro estudio apreciamos que pacientes con alguna prueba de inducción de isquemia positiva se relacionaron con PCRus > de 2,6 mg/L, fibrinógeno > 350 mg/dl y LDLc > 100 mg/dl, llevados al laboratorio de hemodinamia al realizar la arteriografía coronaria se apreciaba enfermedad arterial coronaria.

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En base a los resultados obtenidos podemos inferir que la PCRus puede ser empleada como factor predictor de existencia de enfermedad arterial coronaria siendo una herramienta que podría ser útil en la escogencia de pacientes con alto riesgo para ser llevados a realización de CCG, sobre todo si es relacionado con PCRus > de 2,6 mg/L, fibrinógeno > 350 mg/dl y LDLc > 100 mg/dl. y de esta forma disminuir el número de pacientes con Síndromes Coronarios agudos (SCA) y el aumento de la morbi mortalidad por causas cardiovasculares, y más aún instaurar e intensificar medidas de tratamiento en pacientes de riesgo antes de que aparezcan las complicaciones.

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DISCUSIóN

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Tejido adiposo epicárdico: ¿Un nuevo blanco terapéutico en obesidad? Epicardic adipose tissue: ¿A new therapeutic target in obesity?

Marcos M. Lima-Martínez1, Nathalie Balladares2, Maracelly Mederico1, José Carmelo Nuccio3 Unidad de Endocrinología. Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Mérida – Estado Mérida. Venezuela. 2 Laboratorio de Estudios Cardiovasculares y Neurociencias. Departamento de Ciencias Fisiológicas. Universidad de Oriente. Núcleo Bolívar. 3 Centro de Investigaciones Cardiológicas. Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Mérida – Estado Mérida. Venezuela. AUTOR DE CORRESPONDENCIA Dr. Marcos M. Lima-Martínez. Avenida Las Américas, Residencias Santa Bárbara, Torre 5, PB-D, Mérida – Estado Mérida. Venezuela. Correo electrónico: marcoslimamedical@hotmail.com

Aceptado: 20/08/2011

Resumen

Palabras clave: Obesidad, tejido adiposo epicárdico, ecocardiografía. Obesity is one of the main causes of metabolic diseases. It is associated with an expansion and inflammation of adipose tissue, including the visceral fat located around the heart. The close anatomical relationship between epicardial adipose tissue and the adjacent myocardium should readily allow local paracrine interactions between these tissues. Therefore, factors secreted from epicardial adipose tissue can directly affect the function of the heart and blood vessels. Echocardiographic assessment of epicardial fat may be a helpful tool not only for diagnostic purposes, but also for therapeutic interventions that can modulate the adipose tissue. In this review, we describe epicardial fat’s anatomy, physiology, methods of assessment as a diagnostic tool and potential therapeutic target in obesity.

Abstract

Key Words: Obesity, epicardial adipose tissue, echocardiography.

La obesidad es un proceso inflamatorio, y estudios epidemiológicos han establecido una fuerte asociación entre ésta y la morbimortalidad cardiovascular1. Sin embargo, el riesgo cardiovascular depende significativamente del tipo y la distribución del tejido adiposo en el cuerpo. De hecho, la evidencia sugiere que es el tejido adiposo visceral y no el tejido adiposo subcutáneo, el que pudiera jugar un papel protagónico en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares2,3.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años el interés clínico y científico se ha enfocado en el estudio de la grasa visceral intra-abdominal; sin embargo, otros depósitos de grasa visceral como el tejido adiposo epicárdico han sido estudiados recientemente, y son considerados no solo un importante índice de riesgo cardiometabólico para fines diagnósticos, sino también como un potencial blanco terapéutico en el paciente obeso4. En este artículo revisaremos las características anatómicas, embriológicas y fisiológicas del tejido adiposo epicárdico que lo convierten en un excelente indicador de riesgo cardiometabólico, así como la posibilidad de su uso como blanco terapéutico en la obesidad. Aspectos morfológicos del tejido adiposo epicárdico El tejido adiposo epicárdico es la auténtica grasa visceral del corazón, y deriva del mesodermo esplacnopleural5. Este depósito de grasa es más prominente en los surcos aurículoventriculares e interventriculares, y debido a su íntima relación anatómica comparte la misma circulación coronaria con el miocardio subyacente. Además, una pequeña cantidad de tejido adiposo epicárdico se extiende desde la superficie epicárdica hacia el miocardio, rodeando la adventicia de las arterias coronarias6. Es importante destacar, que el corazón presenta dos depósitos de grasa diferentes, uno localizado extrínseco al pericardio, y otro directamente sobre el miocardio.

Volumen I. Nº 2. Año 2011

La obesidad es una de las causas principales de las enfermedades metabólicas, y se asocia con un incremento e inflamación del tejido adiposo, incluyendo la grasa visceral localizada alrededor del corazón. La íntima relación anatómica entre el tejido adiposo epicárdico y el miocardio adyacente permite la interacción paracrina entre estas estructuras. Además, factores secretados desde la grasa epicárdica pueden directamente afectar la función del corazón y los vasos sanguíneos. La evaluación ecocardiográfica de la grasa epicárdica puede ser una herramienta útil no solo para fines diagnósticos, sino también para intervenciones terapéuticas capaces de modular el tejido adiposo. En esta revisión, describiremos la anatomía, fisiología y métodos de evaluación de la grasa epicárdica no solo como herramienta diagnóstica, sino también como potencial blanco terapéutico en la obesidad.

Síndrome Cardiometabólico

Recibido: 20/06/2011

El primero de ellos es el tejido adiposo pericárdico, el cual se localiza por fuera del pericardio visceral y sobre la superficie externa del pericardio parietal; mientras que el tejido adiposo epicárdico se ubica sobre el miocardio7, no existiendo tejidos aponeuróticos que separen estas dos estructuras, lo cual sugiere que existen interacciones importantes entre estos tejidos. Además, la circulación local es diferente también en ambos tejidos. La grasa epicárdica es irrigada por ramas de las arterias coronarias, y la grasa pericárdica por las ramas pericardiofrénicas de la arteria mamaria interna7. Debido a estas diferencias morfológicas, la grasa epicárdica constituye el verdadero depósito de grasa visceral del corazón. Aspectos fisiológicos y fisiopatológicos del tejido adiposo epicárdico El papel fisiológico del tejido adiposo epicárdico no está del todo claro; sin embargo, este tejido cuenta con una serie de características bioquímicas que resultan interesantes, como el hecho de que su tasa de captación y síntesis de ácidos grasos es mayor que la de otros tejidos adiposos viscerales, lo cual sugiere que ejerce un efecto “buffer” que protege al corazón de la cardio-lipotoxicidad generada por los ácidos grasos8, y además, pudiera servir como fuente energética, debido a que en condiciones fisiológicas el 50 – 70% de la energía del corazón proviene de la oxidación de los ácidos grasos a nivel miocárdico9. Por otra parte, el tejido adiposo epicárdico es un órgano metabólicamente activo, capaz de secretar una serie de adipocitoquinas que pudieran afectar de forma significativa la morfofisiología cardíaca. Es así como en condiciones fisiológicas, el adipocito epicárdico secreta adiponectina y adrenomedulina las cuales poseen efectos anti-inflamatorios y anti-aterogénicos sobre la vasculatura coronaria10-12, mientras que en condiciones patológicas como la diabetes y la obesidad, el adipocito epicárdico secreta predominantemente adipocitoquinas como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α, del inglés tumor necrosis factor- α), interleuquinas 1 y 6 (Il-1, Il-6), resistina y leptina, las cuales tienen efectos pro-inflamatorios, proaterogénicos, y por ende ejercen un efecto desfavorable sobre la vasculatura vecina13-15.

La respuesta inflamatoria innata representa una de las vías que pudieran explicar la liberación de citoquinas pro-inflamatorias, y el subsecuente aumento del riesgo cardiovascular que acompaña a la obesidad16. La inmunidad innata puede ser activada a través de los receptores recolectores (TLRs, del inglés toll-like receptors), los cuales reconocen antígenos como los lipopolisacáridos, que provocan la translocación del factor nuclear kappa beta (NFκβ, del inglés nuclear factor κβ) hacia el núcleo, con la posterior transcripción de mediadores inflamatorios como TNF-α e Il-617-19. Recientemente Baker y cols.20, demostraron que el tejido adiposo epicárdico de pacientes con enfermedad arterial coronaria exhiben mayor actividad de NFκβ, lo cual conlleva a un estado proinflamatorio que pudiera causar inestabilidad de la placa aterosclerótica vía apoptosis y neovascularización. Por otro lado, la mayor expresión del

TLR-2 y TLR-4 en este grupo de pacientes, permite sugerir que los macrófagos juegan un papel preponderante en la respuesta inflamatoria del tejido adiposo epicárdico20. A pesar de lo que sabemos acerca de las propiedades fisiológicas y fisiopatológicas de la grasa epicárdica, no están claros los factores que determinan el equilibrio entre los efectos protectores y los dañinos de este tejido. Se ha postulado, que un mecanismo masa-dependiente expresado en grosor de grasa epicárdica pudiera ser el que determina el predominio de alguno de estos efectos 21. Métodos para evaluar el tejido adiposo epicárdico La cuantificación del tejido adiposo visceral permite un mejor abordaje de los pacientes obesos, ya que orienta respecto al riesgo cardiometabólico global e individual. Tanto la tomografía computarizada multicorte (TCM) como la resonancia magnética (RM) son consideradas las pruebas de oro para la cuantificación del tejido adiposo visceral, en virtud de la exactitud en las medidas, la baja variabilidad y alta reproducibilidad de los resultados, teniendo pocas ventajas un método con respecto al otro22. Con la TCM y la RM es posible cuantificar el tejido adiposo epicárdico en términos de volumen, así como también obtener información acerca de la calcificación de las arterias coronarias y visualizar los sitios de estenosis y su distribución a lo largo de estos vasos22.23; sin embargo, estos métodos resultan poco prácticos y accesibles en la práctica médica diaria, por lo cual en los últimos años, Iacobellis y cols.21,24, estandarizaron una técnica que permite cuantificar el tejido adiposo epicárdico en términos de espesor, usando para ello ecocardiografía transtorácica bidimensional. Para tal fin, se usa la vista en eje paraesternal largo, identificando la grasa epicárdica como el espacio ecolúcido entre la pared externa del miocardio y la capa visceral del pericardio (figura 1). Este espesor es medido perpendicularmente sobre la pared libre del ventrículo derecho al final de la sístole en 3 ciclos cardíacos21. La razón por la cual la grasa epicárdica debe ser medida al final de la sístole es que durante la diástole ésta es comprimida, dando lugar a medidas poco exactas, motivo por el cual debe realizarse la medición al final de la sístole, sobre la pared del ventrículo derecho, usando el anillo aórtico como punto de referencia anatómica21. Posteriormente, se obtiene el valor promedio que resulta de la medición ecocardiográfica de la grasa epicárdica en 3 ciclos cardíacos y éste se considerará el valor de espesor de tejido adiposo epicárdico del paciente en cuestión. Los estudios poblacionales24-26 han demostrado poca variabilidad intra-observador e inter-observador y además es un método poco costoso, no invasivo, confiable, fácilmente reproducible y constituye una medida directa de la verdadera grasa visceral del corazón, siendo más útil que medidas indirectas como la medición de la circunferencia abdominal. Tejido adiposo epicárdico como marcador de riesgo cardiometabólico Es bien sabido que la obesidad visceral constituye un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo

Tejido adiposo epicárdico como blanco terapéutico en la obesidad El creciente interés en el tejido adiposo epicárdico no solo se limita a su importancia como marcador de riesgo cardiometabólico, sino también a su posible uso como blanco terapéutico en la obesidad. La pérdida de peso se asocia con una disminución sustancial de grasa visceral, lo cual mejora el perfil cardiometabólico de los pacientes obesos. Ésta reducción de peso puede alcanzarse a través de programas nutricionales basados en dietas hipocalóricas, ejercicio aeróbico, cirugía bariátrica y en menor cuantía a través de tratamiento farmacológico33. En tal sentido, Kim y cols.34, demostraron que una dieta hipocalórica (con reducción del 26,8% de la ingesta calórica diaria) en sujetos obesos a lo largo de 12 semanas, produjo una reducción del 17,2% (p˂0,001) de espesor de tejido adiposo epicárdico determinado por ecocardiografía transtorácica. Cabe destacar, que en este estudio la reducción del espesor de grasa epicárdica fue más rápida y mayor que la disminución en otros índices de adiposidad tradicionales como la circunferencia abdominal (-9%) y el índice de masa corporal (IMC) (-11%), siendo estos resultados similares a los reportados en otros estudios35. De igual forma, el ejercicio aeróbico en pacientes obesos también ha demostrado que disminuye significativamente el espesor del tejido adiposo epicárdico, y que además esta disminución se relaciona con una mejoría en la presión arterial sistólica y en la sensibilidad insulínica en este grupo de pacientes36. La cirugía bariátrica también ha demostrado ser efectiva para reducir el espesor del tejido adiposo epicárdico. Willens y cols.37, demostraron en 23 pacientes con obesi-

Por otra parte, medicamentos para reducción de peso como orlistat y sibutramina han demostrado que reducen la adiposidad visceral33; sin embargo, hasta donde tenemos conocimiento no existen estudios que prueben su efecto sobre el tejido adiposo epicárdico. A pesar de esto, se conoce que la grasa epicárdica es susceptible de modificación farmacológica. Al respecto en nuestro país, Lanes y cols.38, demostraron que en adolescentes con deficiencia de hormona de crecimiento, la terapia sustitutiva disminuye el espesor del tejido adiposo epicárdico comparado con adolescentes con la misma deficiencia pero sin tratamiento. Asimismo, pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en terapia antirretroviral, presentan un mayor espesor de tejido adiposo epicárdico en comparación con pacientes infectados por el VIH sin terapia39. Resulta más interesante aún, que fármacos ampliamente utilizados en pacientes obesos como lo son las estatinas, han demostrado que pueden suprimir la liberación de citoquinas pro-inflamatorias por parte del adipocito epicárdico14, lo cual constituiría otra acción más dentro del pleiotropismo atribuido a este grupo de drogas. Figura 1

Medición ecocardiográfica del espesor de la grasa epicárdica. La grasa epicárdica se identifica como el espacio ecolúcido (entre flechas) entre la pared externa del miocardio y la capa visceral del pericardio en un eje paraesternal largo.

El tejido adiposo epicárdico es la verdadera grasa visceral del corazón, y en virtud de sus características anatómicas y fisiológicas constituye un marcador de riesgo cardiometabólico de innegable valor en la actualidad; sin embargo, su uso como potencial blanco terapéutico en pacientes obesos es relativamente nuevo, y se necesitan más estudios en esta dirección que permitan abrir nuevas alternativas en el abordaje de este grupo de pacientes.

CONCLUSIONES

Volumen I. Nº 2. Año 2011

De igual forma, la obesidad visceral se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad arterial coronaria. Dos estudios poblacionales importantes como el estudio multi-étnico de aterosclerosis (MESA, por sus siglas en inglés Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)30 y el estudio Framingham31 demostraron que los depósitos de grasa alrededor del corazón son un predictor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad arterial coronaria. Más aún, un espesor de tejido adiposo epicárdico mayor de 7 mm se asocia con un incremento del espesor íntima media carotídeo, como marcador de aterosclerosis subclínica32.

dad mórbida, quienes perdieron posterior a la cirugía un promedio de 40±14 Kg, que lograban reducir su espesor de tejido adiposo epicárdico de 5,2 ± 2,4 mm a 4,0 ± 1,6 mm (p˂0,001), lo cual demuestra el beneficio de este procedimiento quirúrgico en el perfil cardiometabólico de los pacientes obesos.

Síndrome Cardiometabólico

2. En tal sentido, se ha demostrado que el espesor del tejido adiposo epicárdico se encuentra incrementado en pacientes con obesidad27, e inclusive este espesor resulta mayor en pacientes con intolerancia a los carbohidratos que en pacientes con tolerancia glucídica normal28, y además la grasa epicárdica se relaciona con los niveles plasmáticos de insulina basal, glicemia en ayuna y sensibilidad insulínica evaluada por el método del clamp euglicémico hiperinsulinémico29. De hecho, se ha establecido en la población Europea, que un espesor de grasa epicárdica mayor de 9,5 mm es altamente predictivo de resistencia a la insulina21,26.

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