Editores en Jefe Julio Acosta (Venezuela) Manuel Velasco (Venezuela)
Editores
Editor Ejecutivo Luis Alejandro Rodríguez (Venezuela) Editores Asociados Carlos Feldstein (USA) Celso Amodeo (Brazil) Giuseppe Crippa (Italia) Luis Alcocer (México) Zafar Israili (USA)
Comité Editorial Anselmo Palacios (Venezuela) Carlos Ferrario (USA) Douglas Urbina (Venezuela) Henry Parada (Venezuela) Eduardo Morales Briceño (Venezuela) Efraín Sukerman (Venezuela) Elsy de Roa (Venezuela) Freddy Contreras (Venezuela) Iván Soltero (Venezuela) José Bognano (Venezuela) José R. Gómez Mancebo (Venezuela) Juan Colan (Venezuela) Luis Brunetti (Venezuela) Luis Chacín (Venezuela) Luis Juncos (Argentina)
Luis López Gómez (Venezuela) Luis Magaldi (Venezuela) María Cristina de Blanco (Venezuela) María Inés Marulanda (Venezuela) Mary Lares (Venezuela) Melchor Álvarez De Mont (España) Nelson Simonovis (Venezuela) Oswaldo Obregón (Venezuela) Patricio López Jaramillo (Colombia) Pedro Monsalve (Venezuela) Peter Bolli (Canadá) Rita Pizzi (venezuela) Tomás Sanabria (Venezuela) Valmore Bermúdez (Venezuela) Yubisaly López (Venezuela)
Efecto inhibitorio de la dopamina en pacientes con hiperreactividad bronquial
Sumario
Volumen 2, Nº 2, 2012
Inhibitory effect of dopamine in patients with bronchial hyperreactivity Gloria A. Cabezas y Manuel Velasco
33
Marcadores endoteliales y prueba de esfuerzo cardiovascular en sujetos con síndrome metabólico Endothelial markers and cardiovascular stress test in subjects with metabolic syndrome Gloria Cabezas, Mary Lares, Manuel Velasco, Hilda Rodríguez, Irene Albiarez, Jorge Castro, Freddy Mendoza y Arístides Mejias
37
Integrated health care, use of psychotropic medications and soy products as alternative in patients who suffer f rom schizophrenia and metabolic syndrome Sistema de salud integrado, uso de medicamentos psicotrópicos y productos de soya como alternativa en pacientes que sufren de esquizofrenia y síndrome metabólico Schroeder Mileibys, Elevina Perez, Mary Lares, Paul Guzmán, Sara Brito.
41
Tuberculosis anal en paciente con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) Tuberculosis in patients with anal acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) Lilian María Mederosa, Gilberto Fleitesb, Miguel Angel Acostab, Lidunka Valdésb, Vianka Calásb, María Rosarys Martíneza.
48
Índices acumulativos de autores Volumen 2 – 2012
52
COPYRIGHT Derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de todo el material contenido en la revista sin el consentimiento por escrito de los editores. Volumen 2, Nº 2, 2012 Depósito Legal: pp201102DC3672 ISSN: 2244-7261 www.revistasindrome.com E-mail: slsindrome@gmail.com Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas Cátedra de Farmacología, piso 3. Esq. Pirineos. San José. Caracas-Venezuela. Telfs. 0212-5619871/0212-565.1079/ Cel. 0414-1361811 manuel.veloscom@gmail.com / veloscom@cantv.net Comercialización y Producción: Felipe Alberto Espino Telefono: 0212-8811907/ 0416-8116195 / 0412-3634540 E-mail: felipeespino7@gmail.com
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Diseño de portada y diagramación: Mayra Gabriela Espino Telefono: 0412-922.25.68 E-mail: mayraespino@gmail.com
Instrucciones a los Autores
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ALCANCE Y POLÍTICA EDITORIAL La revista Síndrome Cardiometabólico es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición trimestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en toda el área del Sistema Cardiovascular y Metabólico, la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial; así como todas aquellas publicaciones vinculadas a la medicina práctica en esta área. Su objetivo fundamental es la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial, asimismo, se admiten informes de investigaciones de corte cualitativo o cuantitativo; todos deben ser trabajos inéditos, no se hayan sometidos o hayan publicados en otra revista. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo. Está constituida por un Comité de redacción, organizado por Editor en Jefe, Editores ejecutivos y Comité Editorial. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano o en ingles (los resúmenes deben ser en ingles y castellano). Esta revista está incluida en las bases de datos de publicaciones científicas en salud: ELSEVIER - EMBASE CLaCaLIA (Conocimiento Latinoamericano y Caribeño de Libre Acceso) EBSCO Publishing PERIÓDICA (Índices de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) REVENCYT (Índice y Biblioteca Electrónica de Revistas Venezolanas de Ciencias y Tecnología) Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (Universidad Nacional Autónoma de México) LIVECS (Literatura Venezolana de Ciencias de la Salud) SABER UCV A tales efectos, los manuscritos deben seguir las instrucciones siguientes: a.- Todo el proceso de revisión, edición y publicación se realiza vía correo electrónico y a través de la red, permitiendo de esta manera agilizar la edición, y que un amplio público pueda acceder de manera rápida y gratuita. b.- Los trabajos deben ser enviados como archivo en formato MS Word u openoffice no comprimido adjunto a un mensaje de correo electrónico en el que deben figurar: Los nombres y apellidos completos de todos los autores y el título del trabajo, el correo electrónico y dirección postal del autor de contacto. Después de haber recibido el trabajo enviaremos un correo electrónico como acuse de recibo. Orientaciones para la publicación Para la publicación de trabajos científicos en la revista Síndrome Cardiometabólico, los mismos estarán de acuerdo con los requisitos originales para su publicación en Revistas Biomédicas, según el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (Arch. lntern. Med. 2006:126(36):1-47), www.icmje.com. Además, los editores asumen que los autores de los artículos conocen y han aplicado en sus estudios la ética de experimentación Internacional, como es el caso de la Convención de Helsinki. En el caso de estudios clínicos hechos en Venezuela, debe mencionarse en la sección correspondiente a selección del paciente, si el estudio se realizo en apego a la Convención de Helsinki, Ley del ejercicio de la medicina y Normas de Investigación Clínica del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, con el consentimiento informado y la aprobación del comité de ética correspondiente. Se aceptan como idiomas el español, francés, portugués e inglés. Los trabajos no deben pasar de un total de 25 páginas de extensión. Se debe revisar el trabajo eliminando todos los formatos ocultos innecesarios. Al comienzo del trabajo se debe incluir, y por este orden: título, autores, afiliación, dirección electrónica, resumen de no más de 200 palabras y listado de palabras clave. A continuación, en el caso de que el idioma no sea el inglés, versión en esta lengua del título (Title), resumen (Abstract) y palabras clave (Key words). Las referencias a artículos o libros figurarán en el texto, entre paréntesis, indicando el apellido del autor/a o autores/as y el año de edición, separados por una coma. Configuración de página Mecanografiar original a doble espacio, papel bond blanco, 216 x 279 mm (tamaño carta) con márgenes, Margen superior 2,4.Márgenes inferior, izquierdo y derecho 3. Encabezado 1,4. Pie de página 1,25. Sin citas a pie de página, en una sola cara del papel. Usar doble espacio en todo el original. Su longitud no debe exceder las 10 páginas, excluyendo el espacio destinado a figuras y leyendas (4-5) y tablas (4-5). Formato texto - Cada uno de los componentes del original deberá comenzar en página aparte, en la secuencia siguiente: a. Página del título. b. Resumen y palabras claves. c. Texto. d. Agradecimientos. e. Referencias. f. Tablas: cada una de las tablas en páginas apartes, completas, con título y llamadas al pie de la tabla. g. 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La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación. - La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá de no más de 250 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del lndex Medicus, cuando sea posible. - En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y métodos,
resultados y discusión. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio. Figuras, tablas y cuadros - Deben ir centradas y dejar un espacio anterior 12. - Pies: Arial 10 normal justificada. Interlineado sencillo. Sangrado especial primera línea 0,50 cm. Espacio anterior 6 y posterior 12. No utilizar abreviaturas (Ejemplo Fig. 1 ó Tab. 1) sino palabra completa (Ejemplo Figura 1 ó Tabla 1). - Las tablas no deben ocupar más de una página, en caso de necesitar más espacio dividirla en varias y si no es posible incluirla como anexo. - Las figuras tipo imagen deben ser en formato JPG, PNG ó GIF con una resolución mínima aceptable que permita ver claramente su contenido. - Cuando se quiera presentar una sola figura a partir de varios cuadros de texto, seleccione los objetos y agrúpelos. - Es recomendable incluir en el manuscrito una hoja de leyendas de cada figura. Si se trata de microfotografías, citar la magnificación al microscopio ej. 50X y la técnica de coloración empleada. - La publicación de fotografías de pacientes identificables no esta permitida por razones éticas; enmascarar para que no sean identificables los pacientes. Ilustraciones: Deben ser de buena calidad; entregarlas separadas; las fotos, en papel brillante con fondo blanco, generalmente 9 x 12 cm. Las fotografías de especimenes anatómicos, o las de lesiones o de personas, deberán tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a cargo del autor(s) del trabajo. Lo mismo sucederá con las figuras que superen el número de cuatro. - Todas las figuras deberán llevar un rótulo engomado en el reverso y en la parte superior de la ilustración indicando número de la figura, apellidos y nombres de los autores. No escribir en la parte posterior de la figura. 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Los originales deben acompañarse de una carta de presentación del autor en la que se responsabiliza de la correspondencia en relación a los originales. 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En Inicial del nombre, Apellido del editor (Ed.), Título del libro en letra cursiva (páginas que comprende el capítulo). Ciudad: Editorial. Solomon, J.P. (1989).The social construction of school science. En R. Millar (Ed.), Doing science: Images of science in science education (pp. 126-136). New York: Falmer Press. Artículos de revistas: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del artículo. Nombre de la revista en letra cursiva, volumen, número, páginas. Rubba, P.A. y J.A. Solomon (1989). An investigation of the semantic meaning assigned to concepts affiliated with STS education and of STS Intructional practices among a sample of exemplary science teachers. Journal of Research in Science Teaching, 4, 26, 687-702. Para cualquier consulta relacionada con el formato de los trabajos dirigirse al editor. Proceso de revisión Los trabajos enviados serán revisados anónimamente por dos evaluadores o revisores. No se aceptan trabajos ya publicados anteriormente, tanto en soporte papel como electrónico. Aceptación y publicación Todos los manuscritos aceptados serán publicados tanto impresa como electrónicamente trimestralmente. La salida de cada número será anunciada previamente a los incluidos en la lista de correos de slsindrome@gmail.com. No hay gastos de afiliación, de publicación ni de ningún otro tipo en la revista Síndrome Cardiometabólico. La revista apoya las políticas para registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del International Committee of Medical Journall Editors (ICMJE), reconociendo la importancia de esas iniciativas para el registro y divulgación internacional de Información sobre estudios clínicos, en acceso abierto. En consecuencia, solamente se aceptarán para publicación, a partir de 2007, los artículos de investigaciones clínicas que hayan recibido un número de identificación en uno de los Registros de Ensayo Clínicos validados por los criterios establecidos por OMS e ICMJE, cuyas direcciones están disponibles en el sitio del ICMJE. El número de Identificación se deberá registrar al final del resumen.
Efecto inhibitorio
de la dopamina en pacientes con hiperreactividad bronquial Inhibitory effect of dopamine in patients with bronchial hyperreactivity Gloria A. Cabezas1 y Manuel Velasco2 Laboratorio de Función Cardiopulmonar1, Unidad de Farmacología Clínica2, Escuela de Medicina “José M. Vargas”, Universidad Central de Venezuela. (gcabezas@hotmail.com) Recibido: 20/01/2012
Aceptado: 23/03/2012
INTRODUCCIÓN
2. Hipotesis de la investigacion En los seres humanos la DA produce bronco dilatación mediante la estimulación de receptores dopaminérgicos tipo D1 ó D2, ó ambos cuando el tono bronquial se encuentra aumentado. 3. Materiales y métodos Previa autorización de la Comisión de Bioética, se estudiaron 10 sujetos voluntarios de 20 a 45 años, 3 del sexo masculino y 4 del sexo femenino, fumadores y no fumadores: con antecedentes de asma leve a moderada y asintomáticos desde 3 meses previos a la prueba y cumplían con la indicación, de una prueba de provocación bronquial. Se aplicó un diseño experimental de tipo prospectivo comparativo, agudo controlado con placebo. A todos los voluntarios se les realizó historia, examen clínico y exploración de la función respiratoria utilizando un Pletismógrafo de cuerpo de presión marca Med Graphic. Modelo Elite DX (EUA), Se midió la Capacidad Vital Forzada (CVF) y Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1), Volúmenes pulmonares y la Resistencia al flujo de aire en vías aéreas (Raw), Las mediciones fueron estandarizadas siguiendo las pautas de la ATS7 y se utilizaron los valores de predicción de Knudson8. 3.1. Criterios de inclusión y de exclusión Fueron incluidos voluntarios del sexo femenino y masculino de 18 a 45 años que presentaban histo-
Volumen II. Nº 2. Año 2012
La hiperreactividad bronquial4, se define como la respuesta obstructiva de las vías aéreas ante estímulos inespecíficos y farmacológicos, como histamina y metacolina, que causan contracción del músculo liso de las vías aérea y es una característica presente en los individuos que sufren de asma aún cuando se encuentren asintomáticos. Se mide administrando uno de estos fármacos por vía inhalatoria en dosis crecientes y evaluando la obstrucción bronquial resultante mediante un índice del calibre de las vías aéreas, como el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1). De esta forma, es posible alcanzar un grado de obstrucción bronquial de referencia estableciendo un índice de reducción del valor del 20% en relación con su valor medido inicialmente (PC20), antes de iniciar la prueba de provocación bronquial. El grado de reactividad bronquial es definido por la dosis o concentración (PC20). Han sido establecidas., pautas precisas para uniformizar el método y garantizar su reproducibilidad, con un riesgo mínimo para el paciente 5,6
En este trabajo, se utilizó la prueba de provocación bronquial con Metacolina para alcanzar un tono bronquial de referencia, en individuos con antecedentes de asma pero asintomáticos tres meses antes de la prueba, con el objetivo de establecer la participación de los receptores dopaminérgicos en la broncodilatación inducida por dopamina inhalada, administrada a bajas dosis.
Síndrome Cardiometabólico
En el sistema cardiovascular y también en el renal, la dopamina i.v. presenta un efecto dependiente de la dosis3: 0.5-1 μg/kg/min: disminuye la presión arterial por estimulación del receptor D1 y D2) y a dosis más altas, estimula los receptores adrenérgicos. Cabezas GA. y col.1,2 han reportado que en bronquios, la administración de dopamina a dosis de 0.5-2 µg/Kg/min por vía inhalatoria, produce bronco dilatación en pacientes con ataques de asma. Sin embargo, cuando se administra metoclopramida (MTC) i.v. un bloqueante dopaminérgico D2 a sujetos sanos y a sujetos con antecedentes de asma pero sin crisis de bronco espasmo en el momento de la prueba, la dopamina no produce cambios bronquiales significativos. Es posible que aun cuando los receptores dopaminérgicos D1 y D2 o ambos, sean responsables de la respuesta inhibitoria de la dopamina, se requiera un tono bronquial determinado para evidenciar al tipo de receptor dopaminérgico involucrado.
33
ria clínica de crisis asmáticas, diagnóstico médico de la entidad, hospitalización por asma y tratamiento previo, con broncodilatadores. Todos se encontraban asintomáticos en el momento del estudio y se les pidió firmar un consentimiento informado como requisito para ser incluidos en el estudio. Fueron excluidos aquellos, que presentaban: limitación severa y moderada del flujo aéreo (VEF1 < 70% de su valor de predicción o menor de 1.5 L), Isquemia cardiaca, arritmias cardíacas, Hipertensión severa (diastólica > 114 sistólica > 200 mm Hg y otras enfermedades cardiovasculares o respiratorias e Incapacidad para realizar una adecuada espirometría. Fueron excluidos también, las personas con embarazo, lactancia, glaucoma, y tratamiento con corticosteroides orales e inhalados de larga duración. 3.3. Prueba de Provocación con metacolina Se cumplieron las indicaciones de la “Guía para pruebas de provocación con metacolina y ejercicio” de la American Thoracic Society (ATS) 9,10, para la preparación del paciente, la preparación de soluciones y drogas, la aplicación de la prueba y también se cumplieron las medidas de seguridad indicadas por la misma guía, para el paciente y para el personal que trabajó en las pruebas.
34
Se prepararon las diluciones de Metacolina a partir del Clorhidrato de metacolina en polvo (Sigma Aldrich) y se estandarizó, la técnica de “Respiración tranquila durante 2 minutos” y el “protocolo abreviado de provocación”, que consiste en pedir al sujeto que durante ese tiempo, inhale concentraciones crecientes, escalonadas (0.065, 0.25, 1.0, 4.0 y 16 mg./ ml ) de aerosol de metacolina, generado por un nebulizador Wright (Roxon meditech, Canadá,) que produce partículas de 0.25 µ de diámetro, al cual se le aplica un flujo de Oxígeno de 10 lts / min durante 2 minutos. En ese tiempo el volumen de metacolina nebulizado es de 1.6 – 2 ml. El volumen de metacolina nebulizado en ese tiempo y el pequeño diámetro de las partículas emitidas por el nebulizador Wright, garantiza la deposición del fármaco en todo el árbol traqueobronquial hasta las vías aéreas de pequeño diámetro. Después de inhalar cada concentración se hicieron las mediciones de CVF, en un tiempo no mayor de 5 minutos, y luego se repitió la inhalación con la próxima concentración, hasta alcanzar una reducción del VEF1 de un 20% de su valor inicial (PC20), Una vez alcanzado el PC20 se suspendió la administración de metacolina y se administró la dopamina o el placebo según protocolo. Para realizar el análisis estadístico de los resultados de la acción dopaminérgica, sobre la contracción inducida mediante la prueba de provocación con metacolina y el efecto de la MTC, se utilizaron los valores del VEF1 obtenidos en Lts. Se admite como cambio funcional-
mente significativo del VEF1, a una variación igual o mayor del 20% de cambio. 3.4. Administración de dopamina (DA) y placebo Se utilizaron ampollas de dopamina (Laboratorios Fleming, Venezuela) de 50 mg/ml y se tomó la cantidad calculada para nebulizar a dosis de 2 µg/ Kg /min, durante 10 minutos colocándola con una pipeta Hamilton en el Nebulizador Wright y un flujo de oxígeno de 10 l/min; luego, se midió el VEF1, a los 5, 15 y 30, y 60 después de la la última dosis de dopamina y en caso necesario, se administró en aerosol Bromuro de Ipatropio + Bromhidrato de Fenoterol por inhalación y se dio el alta cuando el paciente recuperó el valor control de VEF1. Se citó al paciente para repetir la prueba con metacolina 48 horas después, y se siguió el mismo procedimiento, pero sustituyendo la dopamina por solución salina al 0.9% (placebo). 3.5. Preparación y administración de metoclopramida (MTC) El paciente fue citado por tercera vez, con un intervalo de 48 hs, para la prueba de provocación y la administración del antagonista D2, Para bloquear el receptor dopaminérgico D2 seleccionamos la metoclopramida i,v, debido a la larga experiencia adquirida por nuestro grupo de trabajo en el uso de este bloqueante dopaminérgico y porque a las dosis administradas es totalmente inocuo. Seguimos el protocolo descrito por Blanco y Jelambi 11 . Se preparó una solución de 6 ampollas de MTC diluidas en 500 ml de solución glucosada al 5% y se administró en infusión continua a dosis de 7 μg/kg/min que es la dosis reportada en la bibliografía capaz de bloquear los receptores dopaminérgicos D2. 3.6. Protocolo a. Efecto de la dopamina en individuos con antecedentes de asma - Prueba de provocación con metacolina + DA 48 hs después: - Prueba de provocación con metacolina + placebo b. Bloqueo del receptor dopaminérgico D2 con metoclopramida (MTC), sobre el efecto de la dopamina: 72 hs después MTC i.v. (7 μg/kg/min.) Prueba de provocación con metacolina + DA Nota: la flecha indica el inicio y el final de la infusión continua de MTC 3.7 Método estadístico En ambos estudios, se aplicó la prueba no parámetrica para muestras dependientes, de Mann - Whitney.
4. Resultados 4.1. Prueba de provocación bronquial + DA inhalada. La DA administradas a bajas dosis de dopamina (2µg/ kg/min), por vía inhalatoria, inhibe la constricción bronquial moderada (PC20) inducida por la prueba de provocación bronquial con metacolina. (Tabla.1, Fig.1.), Tabla 1. Efecto de la dopamina (da) inhalada sobre la constricción bronquial inducida por metacolina VEF1 PACIENTE CONTROL
PC20
PC20-DA
DA
A,M,
2,43
1,88
2,93
M.C.
2,9
1,91
2,37
J.G.
3,54
2,41
2,73
J.S.
2,46
1,79
2,10
A.A.
4,31
3,36
4,09
A.B.
2,89
1,52
2,67
M.R.
2,65
1,39
1,76
3.02
2,03714286
2,66
0,67874534
0,66797491
0,74502477
Media DE p
0,003369
Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo (VEF1: La primera columna muestra las iniciales de los 7 individuos con antecedentes de asma examinados. La columna CONTROL, los valores en lts del (VEF1), antes de iniciar la prueba. La columna PC20 los valores de VEF1 cuando se reduce al 20% de su valor inicial debido a la inhalación de metacolina. La columna DA: el efecto de la dopamina y PC20- DA indica que las diferencias son significativas (p<0.05 según la prueba de
Tabla 2 VEF1. Efecto del placebo sobre la constricción bronquial inducida por metacolina
VEF1
PACIENTE CONTROL
PC20PC20 PLACEBO PLACEBO 1.5 1,45
A,M,
2,43
M.C.
2,63
1,83
2,25
J.G.
3,54
2,36
2,23
J.S.
2,46
1,73
1,6
A.A.
4,31
2,35
2,55
A.B.
3,12
2,32
2,25
M.R.
2,65
1,63
1,54
Media
3,02 2,03666667 1,98142857
DE
0,67874534 0,34209161 0,43819435
p
0,73322434
Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo. La primera columna muestra las letras iniciales de los 7 individuos con antecedentes de asma examinados. La columna CONTROL, los valores en lts del VEF1, antes de iniciar la prueba. La columna PC20 los valores de VEF1 cuando se reduce al 20% de su valor inicial debido a la inhalación de metacolina. La columna PLACEBO: el efecto de la INHALACIÓN DE Sol salina al 0.9% y PC20- PLACEBO indica que las diferencias NO son significativas (p >0.05 según la prueba de Mann - Whitney para muestras dependientes).
4.2. Efecto del antagonista dopaminérgico D2 (MTC), sobre el efecto de la dopamina Después de bloquear el receptor dopaminérgico D2 con MTC, (7 μg/kg/min), no hubo inhibición del efecto broncodilatador de la dopamina. (Tabla. 3 Fig. 1),
Mann - Whitney para muestras dependientes).
Figura 1
Tabla 3. Efecto del antagonista DA2 (MTC) sobre el efecto inhibitorio de la DA, en la constricción bronquial inducida por metacolina VEF1 PACIENTE CONTROL PC20 MTC+DA PC20-MTC+DA A,M, 2,53 1,88 2,59 2,48
2,4
3.45
2,47
2,67
J.S.
2,64
1,76
2,15
A.A.
4.13
3,56
4,16
A.B.
3,12
2,32
2,51
M.R.
2,81
1,39
1,75 2,60
Media
2,26571429
DE
0,69966318 0,75405254
p
PC20 DA vs PC20 MTC+DA
0,318824 =
0.01518752
La primera columna muestra las letras iníciales de los 7 individuos con antecedentes de asma examinados. La columna CONTROL, los valores en lts del Volumen Espiratorio Forzado en el primer Segundo (VEF1), antes de iniciar la prueba. La columna PC20 los valores de VEF1 cuando se reduce al 20% de su valor inicial debido a metacolina. La columna MTC+DA: el efecto de la dopamina después de bloquear el receptor D2 con MTC. La columna PC20 – MTC +DA indica que a pesar del bloqueo del receptor D2 la DA produce el mismo grado de inhibición. En la fila inferior se muestra los resultado de comparar los valores de PC20-DA vs PC20- (MTC+DA). (Las diferencias NO son significativas p>0.05 según la prueba de Mann - Whitney para muestras dependientes).
Volumen II. Nº 2. Año 2012
4.2. Administración del Placebo. La administración del placebo no produjo cambios significativos. (Tabla. 2, Fig 1.), estableciendo que la dopamina produce broncodilatación cuando las vías aéreas presentan un tono bronquial moderado (20% de su valor inicial).
2,66
J.G.
Síndrome Cardiometabólico
Resumen comparativo del efecto inhibitorio de la dopamina sobre el PC20,inducido por metacolina, en relación con el efecto placebo y el efecto de la DA después de administrar el antagonista D2( MTC), en relación con el control, (n=7). Las columnas representan las medias (M) y las barras a las desviaciones estándar (DE) del Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (FEV1), al inicio de la prueba (control), después de alcanzar el PC20 con metacolina y la administración de DA, después de bloquear el receptor D2 con metoclopramida (MTC). (*: p < 0.05, prueba de Mann - Whitney)
M.C.
35
Esto evidencia que la de dopamina inhalada a bajas dosis ( 2µg/kg/min), produce su efecto broncodilatador a través de otro mecanismo diferente al receptor D2 y que el receptor D1, podría ser el receptor involucrado en dicha respuesta. 5. Discusion de resultados Thompson12, no observó ningún efecto broncodilatador cuando administró dopamina a sujetos sanos y a sujetos con antecedentes de asma pero sin broncoespasmo en el momento del examen a diferencia de Michoud y col.13 qiuienes observaron en humanos, que la dopamina administración por vía i.v. o por vía inhalatoria, inhibía la bronco constricción inducida por la histamina en sujetos sanos y en sujetos con antecedentes de asma bronquial Cabezas y col14 , reportaron que la dopamina administrada a bajas dosis por inhalación produce broncodilatación en pacientes con ataques de asma, En el presente estudio la administración de dopamina ( 2 µg / Kg/ min) por inhalación a individuos con una broncoconstricción inducida por metacolina hasta el PC20, produjo bronco dilatación por lo que es válido concluir que la dopamina presenta su efecto inhibitorio cuando presenta un tono bronquial aumentado. La dopamina depositada en el epitelio podría atravesar el epitelio bronquial y alcanzar al músculo liso bronquial ubicado en la capa media de la pared y podría estimular receptores adrenérgicos y dopaminérgicos, pero los receptores adrenérgicos no serían estimulados a las dosis utilizadas. Los receptores dopaminérgicos. postsinápticos tipo D1 y/o los receptores tipo D2 presinápticos, podrían ser los responsables de la respuesta. Los receptores D2 observados en los nervios sensitivos se ubican en el epitelio bronquial y y en otros sitios de la pared, provocando inhibición de los reflejos vagales de broncoconstricción cuando son estimulados.
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La metoclopramida es un antagonista dopaminérgico que bloquea los receptores dopaminérgico D2 a nivel central y periférico.11 En este trabajo se observaron diferencias significativas del efecto inhibitorio de la dopamina sobre el PC20 con metacolina antes y después del bloqueo del receptor D2 con MTC. (Tabla 3 y Figura 1), indicando que dicho receptor no está involucrado en la respuesta inhibitoria bronquial de la dopamina. Es válido concluir por exclusión, que el receptor D1 sería el receptor mediador de la respuesta inhibitoria de la dopamina y su mecanismo de acción bioquímica sería a través de la activación de la adenilciclasa, la formación de AMPc, y la inhibición final de Calcio con la consecuente relajación. Del musculo liso bronquial. La ubicación más probable de este receptor dopaminérgico sería postsináptico en el musculo liso bronquial. A la fecha, no contamos con antagonistas de los receptores D1 disponibles en la farmacopea, capaces de bloquea el receptor D2 bronquial sin efectos secundarios severos en el ser humano. Sin embargo, Cabezas y col 14 han reportado que en tráquea aislada de rata, que
el compuesto SCH23390, antagonista selectivo del receptor D1, bloquea parcialmente, el efecto inhibitorio producido por la dopamina sobre la contracción colinérgica. A pesar de lsa diferencias de especie estos resultados estarían a favor que el receptor D1 sería el responsable de la broncodilatación producida por la dopamina en la hiperreactividad bronquial. En trabajos previos, observamos que la DA administrada por vía inhalatoria (0.5-2 µg/Kg/min), produce broncodilatación en pacientes con ataques de asma. HIPÓTESIS En ratas y seres humanos la DA produce broncodilatación mediante la estimulación del receptor dopaminérgico tipo DA1 o DA2. OBJETIVOS Comprobar en tráquea aislada de rata y en individuos con antecedentes de asma, el efecto broncodilatador de la DA y establecer el tipo de receptor involucrado. 6. CONCLUSIONES 6.1. En pacientes con hiperreactividad bronquial la dopamina produce broncodilatación al igual que en los pacientes con ataques de asma 6.2. La respuesta broncodilatadora de la dopamina no es bloqueada por la MTC, un antagonista dopaminérgico D2, lo cual sugiere que el receptor D1, podría ser el mediador de la respuesta inhibitoria de la dopamina en el músculo liso bronquial en los individuos con hiperreactividad bronquial. La dopamina (DA) administrada a dosis bajas (0.5-2 µg /Kg/min), estimula receptores dopaminérgicos y por vía inhalatoria, produce broncodilatación en individuos con ataques de asma. Objetivo: Comprobar en individuos con hiperreactividad bronquial el efecto broncodilatador de la DA y establecer el tipo de receptor involucrado. Se estudiaron 7 voluntarios de ambos sexos, de 20 a 45 años, con antecedentes de asma. Se aplicó un diseño experimental de tipo prospectivo comparativo, agudo controlado con placebo, en adultos. Se realizó evaluación clínica y de función cardiopulmonar y siguiendo pautas de la American Thoracic Society (ATS). Después de alcanzar una reducción del 20% (PC20), de Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1) se administró por vía inhalatoria la dopamina (2µg/Kg/min) disuelta en solución salina al 09%,. Se midió el VEF1 a los 5, 15 y 30 min; 48 horas después, se realizó el mismo procedimiento, sustituyendo la dopamina con solución salina al 09% (placebo). 48 horas después se repitió la prueba aplicando DA, pero infundiendo metoclopramida (MTC), un antagonista selectivo D2, desde el inicio hasta el final de la prueba. Estadística: Prueba de “Mann and Whitney” para muestras dependientes Resultados: 1. La dopamina inhibió la contracción bronquial inducida por metacolina 2. La respuesta inhibitoria de la dopamina no fue bloqueada por MTC. Conclusiones: 1. En pacientes con hiperreactividad bronquial la dopamina produce broncodilatación al igual que en pacientes con ataques de asma. La respuesta broncodilatadora de la dopamina no es bloqueada por
RESUMEN
el antagonista dopaminérgico D2, lo cual sugiere que el receptor D1, podría ser el mediador de la respuesta broncodilatadora de la dopamina.
REFERENCIAS 1.
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2. Cabezas GA, Velasco M. The actions of dopamine on the airways American J Therapeutics 2003; (10(4): 477 – 486. 3. Goldberg LI, Rajfer EI. Dopamine receptors: applications in clinical cardiology. Circulation 1985; 72:245-24. 4. Shapiro GG, Simon RA, for the American Academy of Allergy and Immunology Bronchoprovocation Committee. Bronchoprovocation Comittee Report. J Allergy Clin Immunologi 1992; 89:775-778. 5. Rosenthal RR, Inhalation challenge: Procedures, indications, and techniques. J Allergy Clin Immunol 1979; 64 (6):564-568 6. American Thoracic Society. Standarization of spirometry:1987 update. Am Rev Respir Dis 1987;136: 1285 – 1298.
7. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows. Changes in the normal maximal expiratory flow-volume curve with grow and aging Am Rev Respir Dis 1983;127:7258.
American Thoracic Society. Guideline for Methacoline and exercise challenge: 1999 update Am Rev Respir Dis 2000; 161: 309-.329
9. American Thoracic Society Metacholine challenge testing: 2001 revision and update. Respir Care 2001; 46(5)523-30. 10. Blanco M, Jelambi I, Pérez G, Gómez J, FrancoT, Hurtado N, Velasco M. The effect of intravenous metoclopramide on blood pressure in normotensive and hypertensive subjects. J Clin Pharmacol Ther 1996; 34:390-392. 11. Thomson NC, Patel KR. Effect of dopamine on airways conductance in normal and extrinsic asthmatics Br J Pharmacol. 1978; 5:421 – 424 12. Michoud MC, Amyot R, Jeanneret - Grosjean A. Dopamine effect on bronchomotor tone in vivo. Am Rev Respir Dis 1984; 130:755758. 13. Cabezas GA, Velasco M. DA1 receptor modulation in rat isolated trachea. American Journal of Therapeutics 2010; 17, 301–305.
Marcadores endoteliales y prueba de esfuerzo cardiovascular en sujetos con síndrome metabólico
Endothelial markers and cardiovascular stress test in subjects with metabolic syndrome Gloria Cabezas1, Mary Lares2, Manuel Velasco3, Hilda Rodríguez1, Irene Albiarez4, Jorge Castro5, Freddy Mendoza1 y Arístides Mejias1 1 Laboratorio de Función Cardiopulmonar y Ejercicio. Escuela de Medicina José M. Vargas, Universidad Central de Venezuela, Caracas 2 Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas 3 Unidad de Farmacología Clínica, Escuela de Medicina José María Vargas -UCV 4 Unidad Educativa Nacional “José Félix Ribas” San Juan de los Morros. 5 Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Dirección de correspondencia: Dra. Gloria Cabezas. Laboratorio de Función Cardiopulmonar y Ejercicio. Escuela de Medicina José María Vargas, Universidad Central de Venezuela, Caracas Email: gcabezas_2@hotmail.com Recibido: 17/03/2012
Aceptado: 22/05/2012
RESUMEN El Síndrome Metabólico (SM) presenta disfunción endotelial y liberación anormal de los marcadores endoteliales, Oxido Nítrico (ON) y Endotelina -I (E-I). El ejercicio es un stress fisiológico regulado por el SNC, cuyos efectos sobre la liberación de marcadores endoteliales en el SM, no ha sido bien estudiada, por lo que se propuso medir los niveles sanguíneos de ON y E-I en personas con SM, durante el ejercicio y se compararon con individuos normales. Se seleccionaron 25 personas, de ambos sexos, con SM y 25 normales. Se les realizo historia, examen físico y mediciones antropométricas, Ecocardiograma, Perfil Lipídico e Insulina basal. Se les practicó prueba de esfuerzo y se midieron en forma continua y simultáneamente, electrocardiograma, tensión arterial, Saturación de O2, [Consumo máximo de Oxígeno, Ventilación (V) y Umbral anaeróbico (UAN], se tomaron muestras de sangre para ON y E-I al inicio, después del UAN y al finalizar la prueba. Se realizó media ± la desviación estándar, análisis de varianza con una p<0,05, utilizando el estadístico SSPS versión 17. Se encontró una disminución del oxido nítrico significativa y un aumento de la Endotelina-1 por efecto de la prueba de esfuerzo en los diagnosticados con síndrome metabólico, en comparación con las normales, lo cual puede dar como resultado, alteraciones de la pared vascular y vasoconstricción, que conllevan a un aumento de la hipertensión lo cual aunado a resistencia a la insulina y valores lipídicos alterados y sobrepeso, conllevan a la disfunción endotelial y a mayor riesgo cardiovascular en estos pacientes.
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Palabras Clave: Síndrome Metabólico, Riesgo Cardiovascular, Marcadores endoteliales.
INTRODUCCIÓN Las alteraciones y patologías agrupadas bajo la denominación síndrome metabólico (SM), progresan en el tiempo, hacia una elevada morbilidad y mortalidad cardiovascular1-3 La patogénesis del síndrome metabólico es conocida sólo parcialmente; intervienen factores genéticos todavía no bien establecidos, pero el estilo de vida sedentario, la dieta, la obesidad y la HTA son riesgos modificables que interactúan para producirlo. La obesidad, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia y la insuficiencia cardíaca, todas ellas características o patologías que integran el Síndrome Metabólico4, se caracterizan por presentar disfunción endotelial. El endotelio, es una estructura compleja, que cumple diversas funciones, entre ellas, la remodelación vascular y la liberación de sustancias vaso activas, tales como endotelina (ET-1), que es un potente vasoconstrictor y el oxido nítrico (ON), vasodilatador, asociado a la presencia de stress oxidativo. Cuando existe disfunción endotelial se altera la remodelación vascular, se aumenta la producción de ET-1, y disminuye la producción de ON, dando como resultado, alteración de la pared vascular y vasoconstricción, que llevan finalmente, a la hipertensión arterial, uno de los principales componentes del síndrome metabólico. Así mismo, la angiotensina II, es la principal molécula efectora del sistema renina-angiotensina, responsable de la regulación de la presión arterial, es capaz de estimular los receptores de angiotensina endoteliales que a su vez estimulan la producción de endotelina y otros mediadores5,6. La ET-1, el ON, y la angiotensina II, pueden por lo tanto, utilizarse como marcadores tempranos de riesgo cardiovascular en el síndrome metabólico.
MATERIALES Y MÉTODOS El grupo de estudio estuvo constituido conformados por 25 individuos controles y 25 con Síndrome Metabólico, a los que se les realizó evaluación clínica, medición de presión arterial sistólica y diastólica, medidas antropométricas (peso, talla, índice de masa corporal, circunferencia abdominal)7-9, determinaciones bioquímica y ecocardiograma los cuales fueron captados en la consulta de Prevención de Enfermedades Cadiovasculares del Laboratorio de Función Cardiopulmonar y Ejercicio de la Escuela de Medicina José María Vargas, Universidad Central de Venezuela, Caracas. Se excluyeron sujetos con enfermedad tiroidea, tratados con fármacos u obesidad tratada con cirugía así como sujetos con un consumo habitual de bebidas alcohólicas o drogas, mujeres embarazadas. Todos los voluntarios firmaron un consentimiento informado, aceptando participar en el estudio, y fueron citados para la realización de las evaluaciones. Los datos fueron recolectados desde Enero del 2011 hasta Agosto del 2012. A cada paciente se le determino los siguientes parámetros bioquímicos: Colesterol, triglicéridos, colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja densidad (CLDL), VLDL, glicemia, creatinina, acido úrico, insulina, Sensibilidad insulínica por el Modelo Matemático de Homeostásis (HOMA)10 Oxido Nítrico y Endotelina-1 El diagnostico del síndrome metabólico se realizo bajo los criterios de del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) Siglas en Inglés de: National Cholesterol Education Program); para definir el Síndrome Metabólico (Tabla 1), con la presencia de tres o más de los siguientes factores: Tabla 1 Criterios de definición del Síndrome Metabólico Según ATP III Circunferencia Abdominal (Obesidad Central)
CA ≥102 cm en hombres y ≥ 88 cm en mujeres
Triglicéridos elevados
Igual o mayor a 150 mg/dL
Colesterol HDL bajo
< 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres
Hipertensión arterial
Igual o mayor a 130/85 mmHg
Glicemia alterada en ayunas
Igual o mayor a 100 mg/dL
A todos los individuos seleccionados se les practicó prueba de esfuerzo y se midieron en forma continua y simultáneamente, electrocardiograma, tensión arterial, Saturación de O2, [Consumo máximo de Oxígeno, Ventilación (V) y Umbral anaeróbico (UAN], se tomaron muestras de sangre para ON y E-I al inicio, después del UAN y al finalizar la prueba. Análisis Estadístico Se realizó la determinación de media ± la desviación estándar, empleando el paquete estadístico SSPS versión 17. Se realizó un Análisis de varianza para datos con significancia estadística una p<0,05.
RESULTADOS Tabla N° 1. Evaluaciones antropométricas, y de presión arterial sistólica y diastólica en un grupo de individuos con síndrome metabólico comparado con el control. Parámetros
Control
Síndrome Metabólico
Edad
46,13 ± 13,69
48,07 ± 11,40
Peso (Kg)
70,23 ± 16,12
86,13 ± 21,87*
Talla (mts)
1,61 ± 0,09
1,64 ± 0,12
IMC (Kg/m2)
26,80 ± 5,51
31,35 ± 5,43*
Circunferencia Addominal (cm)
94,41 ± 13,11
105,09 ± 16,34*
Presión arterial Sistólica (mmHg)
118,36 ± 15,91
133,75 ± 15,27*
Presión arterial Diastólica (mmHg)
77,32 ± 9,18
91,75 ± 24,23*
Los resultados están expresados como la media ± desviación estándar. *Significativamente diferentes (p < 0,05). En la Tabla N°1 se observa que hubo diferencias significativas entre los grupos, con relación al peso y IMC, con valores mayores para la población con síndrome metabólico encontrándose esta con sobrepeso y obesidad según la clasificación de OMS. Sin embargo, los del grupo control presentan un IMC por arriba del valor de 25, considerado normal. En esta población la tendencia fisiológica es el almacenamiento de triglicéridos en adipocitos pequeños periféricos, pero cuando la capacidad de estas células se sobrepasa, se acumulan en el músculo y causan resistencia a la insulina en dichos tejidos. El aumento
Volumen II. Nº 2. Año 2012
Determinar y comparar niveles de oxido nítrico y endotelina en individuos con síndrome metabólico y normales durante el ejercicio.
Para las pruebas de laboratorio clínico, a los individuos en ayuno de 14 horas, se le extrajo 10 ml de sangre periférica en 2 tubos Vacutainer con EDTA y sin EDTA y fueron centrifugada a 1.000g por 20 minutos y separados el suero y plasma para la determinación de: Colesterol, triglicéridos, C-HDL, C-LDL, VLDL, glicemia, creatinina, acido úrico empleando kits por método enzimático colorimétrico de Invelab. Se congelo suero y plasma de cada uno de los pacientes para la posterior determinación de Oxido Nítrico y Endotelina-1 por método de Elisa empleando los kits Comercial de Calbiochem y Cayman, en un Lector de Microplacas Elisa Biotek Instruments, INC.
Síndrome Cardiometabólico
El Síndrome Metabólico presenta disfunción endotelial y liberación anormal de los marcadores endoteliales, Oxido Nítrico (ON) y Endotelina -I (E-I). El ejercicio es un stress fisiológico regulado por el sistema nervioso central, cuyos efectos sobre la liberación de marcadores endoteliales en el síndrome metabólico, no ha sido bien estudiada, por lo que se propuso medir los niveles sanguíneos de ON y E-I en personas con síndrome metabólico, durante el ejercicio y se compararon con individuos normales6.
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del tejido adiposo intraabdominal u obesidad central que es lo que se observo también es este estudio, provoca un aumento del flujo de AGL hacia la circulación, mientras que los derivados del tejido subcutáneo evitan el paso hepático y lo cual conlleva a un aumento de la producción de glucosa, síntesis de lípidos y secreción de proteínas protrombóticas. Se observaron diferencias significativas con aumento de la presión arterial tanto sistólica como diastólica en la población con síndrome metabólico, el aumento que se observa también de la insulina puede potenciar el papel del sodio de la dieta en la elevación de cifras de presión arterial, aumenta la respuesta a la angiotensina II y facilita la acumulación de calcio intracelular.
Tabla N° 2. Evaluaciones bioquímicas y endoteliales en un grupo de individuos con síndrome metabólico comparado con el control. Síndrome Parámetros Control Metabólico Colesterol (mg/dL) 176,58 ± 35,90 197,74 ± 40,96* Triglicéridos (mg/dL)
85,54 ± 31,49
165,82 ± 71,93*
HDL (mg/dL)
55,62 ± 13,07
41,25 ± 9,41 *
LDL (mg/dL)
106,00 ± 34,30
129,20 ± 68,32*
VLDL (mg/dL)
19,30 ± 12,26
33,36 ± 15,34*
Glicemia (mg/dL)
90,57 ± 6,37
94,26 ± 13,54*
Insulina (mg/dL)
8,50 ± 3,68
18,26 ± 5,84*
PCR (mg/dL)
0,06 ± 0,05
0,54 ± 0,60*
Creatinina (mg/dL)
0,75 ± 0,15
0,79 ± 0,22
Acido Urico (mg/dL)
4,57 ± 1,32
5,18 ± 1,21
Oxido Nítrico (µM)
16,78 ± 3,41
15,14 ± 3,33*
Endotelina (pg/ml)
2,26 ± 0,93
3,16 ± 1,27*
Los resultados están expresados como la media ± desviación estándar. *Significativamente diferentes (p < 0,05). En la tabla N° 2. Se aprecian los valores bioquímicos y endoteliales del grupo control versus el grupo con síndrome metabólico. Se observaron diferencias significativas en el perfil lipídico para los dos grupos estudiados, con aumento de los valores de colesterol, triglicéridos, LDL y VLDL y una disminución HDL en grupo con síndrome metabólico, con lo cual se aumenta el riesgo en esta población. Esta misma tendencia se observo en los valores de glicemia, Insulina y Proteína C reactiva. En el presente trabajo se encontraron niveles significativamente más bajos de oxido nítrico y más elevados de endotelina-1 en pacientes con síndrome metabólico con respecto a los controles, lo que confirma lo la participación del ON en la fisiopatología de esta enfermedad.
39
Tabla N° 3. Parámetros más relevantes medidos en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar en el grupo de individuos con síndrome metabólico y control. Parámetros
Control
Síndrome Metabólico
Carga Trabajo Máximo (METS)
10,11 ± 2,09
9,27 ± 2,32
Frecuencia Cardiaca Reposo (Lpm)
83,60 ± 19,18
70,10 ± 12,76
Frecuencia Cardiaca limite (Lpm)
154,86 ± 17,22
153,10 ± 14,85
Frecuencia Cardiaca Máxima (Lpm)
163,26 ± 21,64
156,16 ± 20,42
PA Sistólica Máxima (mmHg)
163,67 ± 20,91
167,89 ± 18,12
PA Diastólica Máxima (mmHg)
93,33 ± 13,97
94,73 ± 10,20
Consumo de VO2 Umbral Anaeróbico (mL/min)
11,76 ± 2,69
11,78 ± 3,83
VO2 Máxima (mL/min)
17,56 ± 4,28
16,16 ± 6,03
Umbral Anaeróbico VO2 Max % ( L/Kg/min)
67,86 ± 9,60
74,45 ± 7,69
VO2 Max/Pred % ( L/Kg/ min)
61,57 ± 7,81
57,36 ± 19,89
Ventilación al Umbral Anaeróbico (L/min) UAN
24,67 ± 6,27
38,59 ± 16,79
Ventilación Máxima (L/min)
24,67 ± 6,26
53,74 ± 18,20
En la Tabla N° 3 se midieron de forma continua y simultáneamente, electrocardiograma (ECG), tensión arterial (TA), Saturación de O2, Consumo máximo de Oxígeno (VO2max), Ventilación (V) y Umbral anaeróbico (UAN), con el individuo de pié y se tomaron muestras de sangre venosa, para realizar las mediciones de Oxido Nitrico, Endotelina-I y Angiotensina II, al inicio, después de alcanzar la Ventilación al Umbral Anaeróbico y al finalizar la prueba. Tabla N° 4. Valores de Oxido Nítrico (µM) medidos en la prueba de esfuerzo al inicio, después de alcanzar el umbral anaeróbico y al finalizar en un grupo de individuos con síndrome metabólico comparado con el control. Grupo
Control
Ejercicio
Recuperación
Control*
16,78 ± 3,41
17,96 ± 3,85
18,57 ±3,71
Síndrome Metabólico*
15,14 ± 3,33
16,45 ± 4,01
16,77 ± 4,28
Los resultados están expresados como la media ± desviación estándar. *Significativamente diferentes (p < 0,05). En la tabla N° 4 se observan diferencias significativas en los valores de Oxido Nítrico, por efecto de la prueba de esfuerzo en el grupo control y con síndrome metabólico en ninguno de los tiempos medidos al inicio, después de alcanzar el umbral anaeróbico y al finalizar la actividad y al comparar los dos grupos.
Control
Ejercicio
Control
2,26 ± 0,93*
2,24 ± 1,09
Síndrome Metabólico
3,16 ± 1,27*
2,95 ± 1,17
Recuperación 2,24 ± 1,11*
2. Ryder, Elena. Una epidemia global: El Síndrome Metabólico. An Venez Nutr, 2005; 18(1):105-109.
3,11 ± 1,24*
3. Rodríguez P, Ana L, Sánchez LM, Martínez VL. Síndrome metabólico. Rev Cubana Endocrinol 2002; 13 (3): 20-27.
Los resultados están expresados como la media ± desviación estándar. *Significativamente diferentes (p < 0,05). En la tabla N° 5 se observan diferencias significativas en los valores de Endotelina 1, por efecto de la prueba de esfuerzo en el grupo control y con síndrome metabólico en los tiempos medidos al inicio, y al finalizar la actividad, del umbral anaeróbico al comparar los dos grupos. Agradecimiento: Se agradece la subvención de esta investigación al proyecto PG: N°09.7762.2009/I y II etapa del Consejo de Desarrollo Científico y humanístico CDCH-UCV.
Se encontró una disminución del oxido nítrico significativa y un aumento de la Endotelina-1 por efecto de la prueba de esfuerzo en los diagnosticados con síndrome metabólico, en comparación con las normales, lo cual puede dar como resultado, alteraciones de la pared vascular y vasoconstricción, que conllevan a un aumento de la hipertensión lo cual aunado a resistencia a la insulina y valores lipídicos alterados y sobrepeso, conllevan a la disfunción endotelial y a mayor riesgo cardiovascular en estos pacientes.
CONCLUSIÓN
1. Crepaldi G, Maggi. El Síndrome Metabólico. Contexto histórico. Diabetes Voice. 2006;51.
4. Reaven GM. Role of insulinoresistence in human diseas (Syndrome X) an expanding definition Ann. Rev. Med. 1993; 44:121. 5. Miranda JP, De Fronzo RA, Califf RM.Metabolic syndrome: Definition, pathophysiology and mechanisms. Am Heart J. 2005;149:33-45. 6. Cabezas G, Lares M, Velasco M, Rodríguez H, Albiarez H, Castro J, Mendoza F y Mejías A. Evaluación de marcadores antropométricos, bioquímicos y endoteliales de riesgo cardiovascular en individuos con síndrome metabólico, comparados con grupo control. Revista de Síndrome Cardiometabólico 7. Mary Lares, Yuly Velazco, Sara Brito, Pablo Hernández, Claret Mata. Evaluación del estado nutricional en la detección de factores de riesgo cardiovascular en una población adulta. Revista Latinoamericana de Hipertensión. 2011;6(1):8-13 8. Mary Lares, Elevina Pérez, Schroeder Mileibys, Sara Brito, Pablo Hernández, Claret Mata. Evaluación y comparación de la conducta alimentaria de profesionales de la salud en dos centros hospitalarios. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica. 2011;30(4):67-71. 9. Lares Mary, Pérez Elevina, Gestne Aure, Case Cynthia, Brito Sara, Ciarfella Ana, and Schroeder Mileibys. Main ingredient of the diet of the Warao tribe: moriche fruit, cassava, plantain, its possible influence on their anthropometric and biochemical values and positive effects on the prevention of metabolic syndrome. Food and Nutrition Sciences. 2011;2:5. 10. Lares, M., Castro, J. y Obregón, O. Determinación de la sensibilidad insulinica por el Modelo Matemático de Homeostásis Modelo Assessmetnt (HOMA). Salus Militiae 2002; 27: 32 -34.
Volumen II. Nº 2. Año 2012
Grupo
REFERENCIAS
Síndrome Cardiometabólico
Tabla N° 5. Valores de Endotelina 1 (pg/ml) medidos en la prueba de esfuerzo al inicio, después de alcanzar el umbral anaeróbico y al finalizar en un grupo de individuos con síndrome metabólico comparado con el control.
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Integrated health care,
use of psychotropic medications and soy products as alternative in patients who suffer from schizophrenia and metabolic syndrome Sistema de salud integrado, uso de medicamentos psicotrópicos y productos de soya como alternativa en pacientes que sufren de esquizofrenia y síndrome metabólico
Schroeder Mileibys1,2, Elevina Perez3, Mary Lares4,5, Paul Guzmán2, Sara Brito4 . 1 University of Phoenix Human Service and Social Science Department Yuma, Arizona. 2 Mountain Health and Wellness (MHW) Yuma, Az. 3 Instituto de Ciencia y Tecnología de Alimentos, Facultad de Ciencias, Universidad Central de Venezuela, Apartado 47.097, Caracas 1041 A, Venezuela. 4 Departamento de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. 5 Escuela de Nutrición y Dietética de la Facultad de Medicina –Universidad Central de Venezuela. Dirección de correspondencia: University of Phoenix Human Service and Social Science Department Yuma, Arizona. E-mail: mileibyss@smmhc.org; schroederm@hotmail.com Recibido: 14/04/2012
Aceptado: 23/06/2012
ABSTRACT There is a relationship between the increases of metabolic disorders in patients; whom are consuming medication to treat severe mental illnesses. There is also consensus in the relationship between the body fat distribution and cardiovascular disease, diabetes, use of psychotropic drug, among others. On the other hand, psychotropic medications have come to play an increasingly major role in the treatment of psychiatric disorders. However, many patients treated with psychotropic drugs tend to gain corporal weight and are sensitive to the diseases mentioned above. Fortunately, healthy and equilibrated food intake has been associated with the prevention of diseases. This review will address the effects of psychotropic medication intake and how this relates to obesity, risk of cardiovascular diseases in patients who suffer from severe mental illnesses. It will also evaluate the potential use of healthy diets using soy, and exercise to improve the well being of the patient.
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Keywords: Severe mental illness, cardiovascular risk, equilibrated nutrition, soy
RESUMEN Existe una relación entre el aumento de trastornos metabólicos en pacientes; quienes consumen medicamentos para tratar enfermedades mentales graves. También hay consenso en la relación que existe sobre la distribución de la grasa corporal con enfermedades cardiovasculares, diabetes, el uso de drogas psicotrópicas, entre otros. Por otro lado, el uso de sicotrópicos ha llegado a desempeñar un papel cada vez más importante en el tratamiento de trastornos psiquiátricos. Sin embargo, muchos pacientes tratados con estas drogas, tienden al sobrepeso, haciéndose sensible a estos riesgos. Afortunadamente, la ingesta de alimentos saludables y equilibrados se ha asociado con la prevención de enfermedades. Esta revisión dirigirá a los efectos de la ingesta de medicación con sicotrópicos y cómo esto se relaciona con la obesidad, riesgo de enfermedades cardiovasculares en pacientes que sufren de enfermedades mentales graves. También evaluará el uso potencial de las dietas saludables con soja y ejercicios para mejorar el bienestar del paciente. Palabras clave: Enfermedad mental, riesgo cardiovascular, nutrición equilibrada, soya
It is of consensus that people suffering schizophrenia, depression or bipolar disorder, have worse physical health and reduced life expectancy, compared to the general population. The excess of cardiovascular mortality associated with schizophrenia and bipolar disorder is attributed to an increased risk of the modifiable coronary heart disease risk factors, obesity, smoking, diabetes, hypertension, and dyslipidaemia4,5,6.
could be a loss of ego boundaries or a gross impairment in reality testing. Mood disorders include disorders that have a disturbance in mood as their predominant feature. These disorders are divided into depressive disorders, the bipolar disorders, and two disorders based on etiology (mood disorders due to a general medical condition and substance induced mood disorder).
By the other hand, second generation antipsychotic (SGAs) or atypical antipsychotics have provided hope for patients and their families struggling with schizophrenia and bipolar disorder. Despite these advances in treatment, metabolic abnormalities, specifically the metabolic syndrome (MetS), are occurring at a greater incidence in persons with severe mental illness (SMI)1. Indeed, psychotropic medications have come to play an increasingly major role in the treatment2 of psychiatric disorders, and many patients that are consuming psychotropic drugs as medication, tend to become obese and are also sensitive to the metabolic abnormalities mentioned3.
Metabolism is the process your body uses to get or make energy from the food you eat. Food is made up of proteins, carbohydrates and fats. Chemicals in your digestive system break the food parts down into sugars and acids, your body’s fuel. Your body can use this fuel right away, or it can store the energy in your body tissues, such as the liver, muscles and body fat. A metabolic disorder occurs when abnormal chemical reactions in the body disrupt this process. When this happens, you might have too much of some substances or too little of other ones that you need to stay healthy. A person can develop a metabolic disorder when some organs, such as your liver or pancreas, become diseased or do not function normally10 (diabetes is an example).
Psychotropic drugs that treat schizophrenia and bipolar disorders may increase appetite with a resultant weight gain. Rarely, such agents may be associated with weight loss. Unless circumstances dictate otherwise, clinicians should select psychotropic drugs least likely to induce weight gain when treating schizophrenic patients who suffer from obesity, diabetes mellitus, or metabolic syndrome. Even drugs generally thought to be “weight neutral” may occasionally be associated with weight gain. Thus, alerting patients to this potential and due diligence form the cornerstone of weight management in the depressed patients8 During the following section the terms SMI, metabolic disorder and some of its consequences, such as; Diabetes Mellitus, heart diseases, and obesity will be defined. Finally, the relationship between food intake and health, and the use of soy milk will be discussed. Severe Mental Illnesses For the purpose of this review, SMI is defined as all men tal disorders characterized by having a psychotic feature such as: schizophrenia, psychotic disorders and mood disorders. Schizophrenia and psychotic disorders are all characterized by having psychotic symptoms as their de fining feature. According to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders9 psychotic is a term restricted to delusions or prominent hallucinations, with the hallucinations occurring in the absence of insight into their pathological nature. In other words, a conceptual definition
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus represents a group of diseases of heterogeneous etiology, characterized by chronic hyperglycemia and other metabolic abnormalities, which are due to deficiency of insulin effect. After a long duration of metabolic derangement, specific complications of diabetes (retinopathy, nephropathy, and neuropathy) may occur11. Other studies have indicated the increase on diabetes that SMI population suffers1. Diabetes is a disease in which your blood glucose, or sugar, levels are too high. Glucose comes from the foods you eat, and insulin is a hormone that helps to regulate the levels of glucose With Type 1 diabetes, your body does not make insulin. With Type 2 diabetes, the more common type, the body does not make or uses insulin well. Without enough insulin, the glucose stays in your blood and over time, having too much glucose in your blood can cause serious problems. It can damage your eyes, kidneys, and nerves11. Symptoms of Type 2 diabetes may include fatigue, thirst, weight loss, blurred vision and frequent urination. However, some other people have no symptoms. A blood test can show blurred vision and frequent urination. However, some other people have no symptoms. A blood test can show if an individual has diabetes. Exercise, weight control and sticking to your meal plan can help control diabetes. People should also monitor their glucose level and take medicine if prescribed. Diabetes can also cause stroke, even the need to remove a limb and very commonly heart diseases12. Heart Diseases The most common cause of heart diseases is the coronary arteries disease: The narrowing or blockage of the coronary artery, the blood vessel that supply blood to the heart itself. It is the major reason people have heart at-
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Without a doubt, the metabolic disorders, cardiovascular diseases, and Diabetes mellitus have been associated with obesity. In fact, several studies have been reported, and there is an association of body fat distribution with cardiovascular disease, diabetes, blood pressure and serum cholesterol2-7.
Metabolic Disorders
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INTRODUCCIÓN
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tacks. Other kinds of heart problems may happen to the valves in the heart, or the heart may not pump well and cause heart failure. People can help reduce risk of heart diseases by taking steps to control factors that put them at greater risk: Controlling blood pressure, lowering cholesterol, avoiding smoke and getting moderate exercise and controlling nutrition habits13-17. Obesity Excessive weight may raise levels of total cholesterol, cause high blood pressure, and increase the risk of coronary artery disease. Obesity increases the probability of acquiring other cardiovascular risk factors such as; resistance to insulin, metabolic syndrome, and diabetes18. Food, Diet and Health Currently the consensus is the relationship between the prevention of diseases and type of food ingested. Some type of food are currently been developed with modifications in its composition (by decreased, removal or addition of nutrients) in order to avoid and to prevent health diseases19-21. Moreover, dietary habits are implicated in the occurrence of cardiovascular diseases (CVD). To deal with the unhealthy diets, there is an urgent need to develop targeted strategies and measures, that match will the levels of economic development and local customs. A fast food dietary pattern, high in saturated fat dietary and low fiber intake is prevalent among most of the social groups, and a quite less population practice a healthy eating associated with lower CVD risk markers. The traditional Mediterranean diet is a high unsaturated fat diet due to customary use of olive oil and it contains abun dant vegetable products (cereals, legumes, fresh vegetables, fruits, and nuts). In addition, fish is a common staple and meals are usually accompanied by wine. On the contrary, the Mediterranean diet includes little consumption of meat, dairy products and commercial sweets rich in refined sugar. Several controlled clinical studies, usually short-term and with small sample sizes, have shown that intervention with the Mediterranean diet or its main components has a clear beneficial effect on intermediate risk markers, such as blood pressure, the lipid profile glucose tolerance, the oxidative status, inflammation, and endothelial function 3,7,22-25. The use of diets such as; the traditional Mediterranean diet, on the SMI population could be a possible help to prevent the (MetS) and then the CVD risk. Risk of the patient with SMI The increase of mortality rates associated with severe men tal illnesses (SMI) due to preventable medical conditions: Metabolic disorders, cardiovascular diseases, diabetes mellitus and high prevalence of obesity are concerning6.
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Prior studies have found that patients with SMI were less likely to receive coronary revascularization and have higher risk of death following Acute Myocardial Infarction (AMI)26. The cited reasons for this inequality include in-
creased medical co-morbidity, reduced access to medical technology, social isolation, low income, interference with informed consent because of the cognitive symptoms and provider hesitation to aggressively treat SMI patients27. Different disorders of the metabolism have been associates to the intake of psychotropic medications. Moreover, today, there is quite little information in regard to the effects of the psychotropic medications on the health of individuals, specially who suffer from severe mental illnesses (SMI), and who have being treated by these medications. Besides, there are not specific diets to improve the physical health of those patients. Additionally, despite the continuous increasingly use of psychotropic medications to treat mental illnesses, data regarding their efficacy and safety are limited. Correll and Carlson 200628 pointed out, that because youth are still physically developing at the time of psychotropic drug exposure, most reference values need to be adjusted for gender and age; as in adults, and youngsters receiving lithium require monitoring for thyroid dysfunction. Psychostimulants appear to cause mild reversible growth retardation in some patients, most likely because of decreased weight or slowing of expected weight gain; some patients may experience clinically significant reductions in adult height. Although still controversial, valproate use has been associated with an increased risk for polycystic ovary syndrome, in addition to causing weight gain. Endocrine and metabolic adverse effects are among the most concerning adverse effects of commonly used psychotropic medications28. Many psychoactive medications have prominent cardiovas cular side effects, toxicities, and undesirable drug interac tions with cardiovascular medicines29,30. Kovac and Arora, 200831, have pointed out that in a psychiatric population, the prevalence of cardiovascular disease is higher than in the general population, because of a different lifestyle and greater frequency of risks factors such as smoking, obesity, and increased stress. In addition, in the Journal of Current Problems in Cardiology had been pointed out some discoveries that have shown that some psychiatric illnesses: eg, depression32 and phobic anxiety33 may have direct ef fects as independent cardiovascular risk factors. Moreover, in this review pointed out that clinical cardiologist are increasingly asked to consult about these effects34. In addition, Alexander and Niño, 196935 had published a preliminary report over the cardiovascular complications in young patients taking psychotropic drugs. Additionally, Correl and Carlson, 200628, have pointed out, that although more data are required, children and adolescents appear to be at higher risk than adults for antipsychoticinduced hyperprolactinemia, weight gain, and possibly, associated metabolic abnormalities, which is of particular concern. The authors have concluded that the clinicians and caregivers need to be aware of potential endocrine and metabolic adverse effects of psychiatric medications. A careful selection of patients, choice of agents with potentially lesser risk for these adverse events, healthy lifestyle counseling, as well as close health monitoring are warranted to maximize effectiveness and safety.
On the other hand, the prevalence of Diabetes Mellitus (DM) is becoming a serious public health problem. The use of atypical antipsychotics has been associated with disruption of the glucose metabolism and therefore with causing DM. The underlying mechanisms are unknown, but knowledge of the differences between the pharmacological features of various antipsychotics combined with their diabetogenic profile might help us understand those mechanisms36. This author describes how the binding of various essential re ceptors or transporters in essential body tissues, adipose tissue, pancreatic tissue and liver and skeletal muscle tis sue can cause disruption of the glucose metabolism. With such knowledge in mind one can try to explain the differ ences between the diabetogenic propensities of various antipsychotics. It is well known that clozapine and olanzap ine cause weight gain and DM, whereas aripiprazole and ziprasidone have much less disruptive clinical profiles. The most significant risk factor for adiposity seems to be strong blocking of histaminergic receptors. An agonistic activity on serotonergic-1a receptors, with a very low affinity for muscarinergic-3 receptors, might protect against the development of DM. More data will become available which may help to solve the puzzle36.
the general population44,45. While suicide and injury account for 30% of excess mortality, the other 60% is caused by natural causes such as cardiovascular diseases, diabetes, respiratory diseases and infectious diseases46,47.
Body weight gain frequently occurs during drug treatment of psychiatric disorders and is often accompanied by increased appetite. The consequence of weight gain in most patients is overweight or obesity. Weight classification is based on the body mass index (BMI, weight (kg)/ height (m)). Normal subjects have a BMI between 18.5 and 24.9 kg/ m2. Subjects with a BMI from 25 to 29.9 kg/m2 are classified as overweight, and from 30 to 39.9 kg/m2 as obese. Patients with a BMI above 40 kg/m2 are designated extremely obese18,37. Some studies investigated health effects of obesity in the context of psychotropic drug treatment. Fontaine et al., (2001)38estimated the consequences of antipsychotic treatment-induced weight gain on health and mortality rate, based on data from the Framingham Heart Study. Assuming a weight gain of e.g. 12.5 kg, they predict the occurrence of 2335 additional cases of diabetes mellitus, 9456 cases of hypertension, and 662 additional deaths among 100,000 schizophrenic patients within 10 years. This virtual24 model corresponds to epidemiological data on the causes of excess mortality in schizophrenic patients reviewed by Harris and Barraclough (1998)39.
According to Prior et al., (1996)49 the longevity of SMI individuals is lower than their non-SMI counterparts and they are at a greater risk of dying from all causes.
In a study conducted in Maine in which the authors com pared health problems between SMI and Non-SMI group’s results concluded that twice as many people who suffer from SMI developed health problems in contrast to the Non-SMI groups. A total of 9224 SMI and 7352 non-SMI individuals were studied and compared and results indicated that 33.9% developed gastro intestinal problems versus 20% of the non-SMI group. 30% develop obesity/ dyslipid versus 20% of the non-SMI group. 22.8% develop hypertension versus 18% of the Non-SMI, diabetes (16.5% vs. 10%), cancer (11.5% Vs. 10%), heart diseases (11.5% vs. 8%), and liver diseases (5.9% vs.1%)48. Another authors completed a study on n=608 participants in the Ohio area and they found that the major factor for deaths for SMIs included diseases of the heart (n=126), diabetes mellitus (n=18), malignant cancers (n=44), pneumonia and influenza (n=16) and chronic respiratory diseases (n=31)47.
The mortality rate for individuals who suffer from severe mental illness is on average at least 25 years earlier than
Nutrition exerts a life-long impact on human health, and the interaction between nutrition and health has been known
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Therefore, if of consensus that the use of psychotropic drugs that treats depression may increase appetite with resultant weight gain37,40-43 and understanding that the overweight and obesity not only induce aesthetic problems affecting well-being, but profoundly increase morbidity and mortality37.Clinicians and caregivers need to be aware of potential endocrine and metabolic adverse effects of psychiatric medications, performing statistically correlations with the cardiovascular risk and provide those healthy factors that can reduce it
Psychiatric patients have limited access to general healthcare, with less opportunity for cardiovascular risk screening and prevention, than would be expected in a non-psychiatric population. The European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC) published this statement aiming to improve the care of patients suffering from severe mental illness within the context of integrated health care. The intention is to initiate co-operation and shared care between the different health care professionals and to increase the awareness of psychiatrists caring for patients suffering from severe mental illness to screen and treat increased cardiovascular risk factors and diabetes6. Moreover, psychosocial factors could be important determinants of cardiovascular disease. Exposure to such factors may influence health directly through neuroendocrine mechanisms or indirectly, through their association with unhealthy behaviors. Anger, hostility, depression, anxiety and other personality factors have been related to an increased risk of cardiovascular disease50.
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In order to effectively treat people who are suffering from psychotic features prescribers utilize psychotropic such as: Haldol (haloperidol), Loxitane (Loxapine), Mellarill (Thior idazine), Anafranil (clomipramine), Asendin (amoxapine), Elavil (Amitriptyline), Luvox (fluvoxamine), Paxil, (Parox etine), etc. Most of these psychotropic medications have a positive effect on the psychotic symptom but a negative effect on the health of the person’s body organs49.
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for centuries. There is increasing evidence that consumption of soy protein in place of animal protein lowers blood cholesterol levels and may provide other cardiovascular benefits. Epidemiologists have long noted that Asian populations who consume soy foods as a dietary staple have a lower incidence of cardiovascular disease than those who consume a typical Western diet51. The soybeans are very rich in nutritive components; have high protein content, lot of fiber and are rich in calcium, magnesium. They are also rich in unsaturated fatty acids and low in saturated fatty acids, which need to be avoided. The soy protein has a high biological value and contains all the essential amino acids. In addition, there is growing interest in the physiological functions of soy isoflavones, especially in whether they affect cognitive function and have beneficial effects on neurodegenerative diseases. There is evidence that estrogen might benefit memory and other cognitive abilities in younger postmenopausal the recent evidence from clinical and experimental studies supporting a role for soy isoflavones in cognitive function. Soy isoflavones may mimic the actions and functions of estrogens on brain, and they have been shown to have positive effects on the cognitive function in females; however, studies on their effects on spatial memory have not provided consistent results in males. Although data from humans, cultures, and animal models are currently insufficient for elucidating the metabolism of soy isoflavone actions on cognitive function and the nervous system, we suggest two putative pathways; (1) an estrogen receptor-mediated pathway and (2) via the inhibition of tyrosine kinase, in particular by genistein, which is one of the soy isoflavones. Although soy isoflavones appear to have a positive effect on brain function, further research is needed to determine not only the efficacy but also the safety of soy isoflavones on the nervous system and cognitive function52. Given in that consensus that a healthy and equilibrated food intake could help to prevent diseases4, the effect of a treatment with a special diet and patients engagement on a healthy lifestyle habits must be studied, in order to control the prevalence of metabolic disorder and for hence the diseases risks.
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In the last decade it has been focused the researching attention on the use of soybean and soy milk in the prevention of diseases. For example; Bricacello53, have associated the soy milk diet with low-density lipoprotein cholesterol reduction (baseline = 157 ± 5 mg/dL; soy milk = 148 ± 4 mg/dL; non-fat cow milk = 158 ± 4 mg/dL; P < 0.05, soy milk versus other treatments) and with highdensity lipoprotein cholesterol increase (baseline = 58 ± 2 mg/dL; soy milk = 62 ± 2 mg/dL; non-fat cow milk = 57 ± 2 mg/dL; P < 0.05, soy milk versus other treatments). In addition, the author pointed out that the plasma thiobarbituric reactive substances were reduced by the soy milk diet (baseline = 1.82 ± 0.12 nM/L; soy milk = 1.49 ± 0.09 nM/L; non-fat cow milk = 1.91 ± 0.11 nM/mL; P < 0.05, soy milk versus non-fat cow milk). Changes in lipid profile were not influenced by APOE genotypes. These results
indicate that soy milk as part of a lipid-lowering diet has beneficial effects in improving lipid profile and reducing lipid peroxidation. A crossover study performed by Welty et al., 200754, on 60 women with hypertension (high blood pressure), prehypertension (moderate elevated blood pressure) and normotension (normal blood pressure) was carried out. This was a whereby all women followed both diets, a standard diet and a soy nuts diet containing half a cup of unsalted soy nuts, during 8 weeks. The total protein content of both groups was identical. This quantity of soy nuts contained 25 g soy protein and 101 mg of aglycones isoflavones. It was found that the intake of soy nuts resulted in a significant reduction of the systolic (peak pressure) and diastolic (lowest pressure) blood pressure in all three group of women. In hypertensive women the intake of soy nuts also reduced low-density lipoprotein cholesterol (= bad cholesterol) and apolipoprotein B (indicator for plaques formation and atherosclerosis) levels by 11% and 8% respectively. They concluded that the intake of soy nuts have a cardioprotective effect. Fradzad in 2009 et al., are also reporting similar data55. A randomized crossover clinical trial (Azadbakht et al., 2007) was undertaken in 42 postmenopausal women with the metabolic syndrome. Participants were randomly assigned to consume a control diet (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH), a soy-protein diet, or a soynut diet, each for 8 week. Red meat in the DASH period was replaced by soy-protein in the soy-protein period and by soy-nut in the soy-nut period. The authors pointed out that the soy-nut regimen decreased the homeostasis model of assessment-insulin, fasting plasma glucose, LDL cholesterol, serum C-peptide concentrations significantly compared with the soy-protein and control. Concluding that short-term soy-nut consumption improved glycemic control and lipid profiles in postmenopausal women with the metabolic syndrome 56. In a study performed by Hermansen in 2005, 100 subjects (58 women and 42 men) were randomly assigned to 24 weeks of daily intake of either a soy supplement, Abalon® (30 g soy protein, 9 g cotyledon fibre and 100 mg isoflavones) or placebo (30 g of casein). In the study, no difference in fasting plasma lipid levels or insulin sensitivity was found between soy-based supplement and placebo. A significant postprandial increase in GIP to the meal test was observed in the soy group (P<0.05). In a sub study, no difference between the groups in changes in flowmediated vasodilatation (P=0.84) was detected, while the soy supplementation caused a reduction in LDL and total cholesterol. No significant effects on blood lipids were observed in the main study to a soy supplementation in hypercholesterolaemic subjects after 24 weeks. In the sub study, the soy supplementation, however, reduced LDL and total cholesterol but did not influence markers of arterial function57. By all research summarized before, it could be postulated that parallel to the treatments with psychotropic in pa-
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Tuberculosis anal en paciente
con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida)
Tuberculosis in patients with anal acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) Lilian María Mederosa, Gilberto Fleitesb, Miguel Angel Acostab, Lidunka Valdésb, Vianka Calásb, María Rosarys Martíneza. a Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de Tuberculosis/Micobacterias Centro Colaborador OPS/OMS (IPK). b Hospital Nacional de Referencia para la Atención a Pacientes VIH/sida (IPK). a, bInstituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), Autopista Novia del Mediodía Km 6 ½, Lisa La Habana, Cuba. Autor por correspondencia: mederos@ipk.sld.cu Recibido: 18/05/2012
Aceptado: 07/07/2012
RESUMEN La tuberculosis extrapulmonar se localiza más frecuentemente en pleura, ganglios linfáticos, meninges, aparato genito-urinario y el sistema osteoarticular. La tuberculosis anal o perianal es una forma de presentación extrapulmonar raramente encontrada, puede manifestarse de forma, verrugosa, lupoide o miliar y ulcerativa siendo esta la más común. En este estudio se describe el primer caso de doble fisura anal asociada a una infección por Mycobacterium tuberculosis en un paciente cubano con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), pese a tener un buen nivel inmunitario gracias a la terapia anti-retroviral. El tratamiento mediante el esquema de drogas anti-bacilares del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis fue exitoso. Palabras claves: tuberculosis anal - perianal, Mycobacterium tuberculosis, sida.
ABSTRACT Extrapulmonary tuberculosis is most frequently found in pleura, lymph nodes, meninges, genito-urinary tract and the osteoarticular system. Anal or perianal tuberculosis is a rare extrapulmonary presentation, and can be found as ulcerative form (the most common), verrucous, lupoid or miliary. In this study we described the first case of double anal fissure associated to infection by Mycobacterium tuberculosis in a Cuban patient with acquired immunodeficiency syndrome with good immunological status thanks to the anti-retroviral therapy. Treatment was successful with the first-line regimen of drugs of the National Program for the Control of Tuberculosis. Key words: anal-perianal tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, AIDS.
La TB anal y perianal es una forma de presentación extremadamente rara dentro de las localizaciones de la infección extrapulmonar. Presenta características clínicas
semejantes a otras afecciones frecuentes en esa zona, por lo que ocasiona frecuentemente un diagnóstico tardío. Habitualmente el diagnóstico definitivo se obtiene por biopsia quirúrgica de la lesión luego de presentar el paciente un prolongado cuadro de ulceración, el cual no responde a la terapia antibiótica. La TB anal y perianal se puede asociar en muchos casos a la tuberculosis intestinal 6-10. Aproximadamente el 35 % de los pacientes VIH/sida presentan manifestaciones anorrectales como sepsis perianal, condilomas anales, enfermedad hemorroidal, diarrea crónica, úlcera anal y tumores anorrectales. La tuberculosis anal o perianal se puede presentar como una enfermedad independiente, sin el antecedente de tubercu-
Volumen II. Nº 2. Año 2012
La tuberculosis (TB) desde tiempos remotos ha sido uno de los grandes flagelos de la humanidad. La TB pulmonar es la que predomina mundialmente, sin embargo esta enfermedad puede también presentarse en localizaciones extrapulmonares, o ambas, describiéndose como enfermedad diseminada. La creciente incidencia de estas infecciones se debe principalmente a la aparición del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), agente causal del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), considerado pandemia desde hace algunas décadas 1-5.
Síndrome Cardiometabólico
INTRODUCCIÓN
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losis previa o sin enfermedad pulmonar activa, en estos pacientes esta entidad debe tenerse en cuenta dentro del diagnóstico diferencial 11,12. El objetivo de este estudio es describir el primer caso de fisura anal asociada a infección por Mycobacterium tuberculosis en un paciente cubano con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Descripción del caso Paciente masculino de la raza blanca, con antecedentes de salud, que en julio de 2001 a los 49 años es ingresado por un síndrome febril prolongado y tos productiva, con estertores húmedos pulmonares bilaterales. Se diagnostica una bronconeumonía bilateral, y adicionalmente se constatan lesiones orales compatibles con candidiasis. Los resultados del laboratorio muestran hemoglobina 10 g/L, leucocitos 4.7 x 109/L (segmentados 69, linfocitos 23, monocitos 07, eosinófilos 01), eritrosedimentación 126 mm, creatinina 74.7 mmol/L, glicemia 4.4 mmol/L. Los estudios de esputo realizados tanto bacteriológico como cultivo BAAR fueron negativos, así como los hemocultivos y estudios serológicos para descartar otras infecciones bacterianas o micóticas. De forma empírica se aplica tratamiento durante 10 días con Cefpodoxima (100 mg) 1 tab c/12 horas y Ketoconazol (200 mg) 1 tab/ día, con remisión completa clínico-radiológica. Antes del alta se recibe un informe positivo de serología VIH, con confirmación por Western Blot, por lo que se declara como caso VIH. El recuento de linfocitos T CD4 es de 7% con 119 células (leucocitos 5.0 x 109/L y linfocitos 034) –la determinación de carga viral no estaba disponible en ese momento –, por lo que se categoriza como paciente sida por deterioro inmunológico, y se indica terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA) con zidovudina (AZT, cápsula 100 mg, 600 mg/día) y lamivudina (3TC, tableta 150 mg, 300 mg/día). Se realiza seguimiento por consulta externa, evidenciándose progresiva mejoría inmunológica según el conteo de linfocitos T CD4. A lo largo de todos estos años el paciente mantuvo una perfecta adherencia a la TARGA, sin complicaciones por su enfermedad ni por el tratamiento.
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En diciembre de 2010 acude a la consulta de cirugía del IPK por dolor anal y sangramiento a la defecación, y al examen físico se constatan dos fisuras anales ubicadas en horas 12 y 6 del reloj (“fisuras en espejo”) (Foto 1). Se opera el 15 de diciembre de 2010, realizando fisurectomía doble bajo anestesia espinal. El estudio anátomo-patológico confirma el diagnóstico de fisura anal, sin evidencia de neoplasia. Por la presencia local de una secreción blanquecina grumosa se recomendó la toma de muestra para estudio BAAR. La muestra fue descontaminada y cultivada a 370C. Las lecturas se realizaron semanalmente, tres semanas después se detectó la presencia de BAAR por el examen por cultivo y coloración de Zielh Neelsen, los tubos presentaron codificación 7- 8, la cepa fue identificada por las pruebas bioquímicas establecidas, demostrando la presencia de Mycobacterium tuberculosis 13,14.
Por lo que se indicó realizar colonoscopía que detecta la presencia de pólipos y colitis inespecífica, el exámen anátomo-patológico no detecta presencia de BAAR. La intradermorreación cutánea de Mantoux fue negativa, con anergia (0 mm) al igual que el Rx de torax. Se aplica de forma ambulatoria el tratamiento normado por el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. El paciente tuvo buena adherencia al tratamiento con una evolución satisfactoria, tres meses después se repite el cultivo BAAR, obteniendo codificación 0.
DISCUSIÓN La tuberculosis extrapulmonar se presenta en el 10-20% del total de pacientes tuberculosos inmunocompetentes, sin embargo en personas inmunodeprimidas la infección extrapulmonar se incrementa de forma significativa, particularmente en los pacientes VIH/sida donde la localización extrapulmonar puede alcanzar el 60% de los casos. Las localizaciones mas frecuentes son: pleura, ganglios linfáticos, meninges, aparato genito-urinario, el sistema osteoarticular, siendo el resto de las localizaciones muy infrecuentes15-22. La tuberculosis gastrointestinal ha disminuido en la población inmunocompetente, gracias al desarrollo de las terapias antituberculosas y el consumo de la leche pasteurizada, de forma que actualmente representan sólo el 1% de los casos de tuberculosis extra-pulmonar, y cuando aparecen generalmente son de localización íleo-cecal23-25. Sin embargo en pacientes inmunocomprometidos la variante intestinal ha sufrido un aumento 26-28. Mientras que la tuberculosis pulmonar se presenta con frecuencia en pacientes inmunocompetentes, en la medida en que disminuye el conteo de linfocitos T CD4 aumenta la incidencia de las formas extrapulmonares, por lo que una forma de prevención sería el inicio temprano de la terapia anti-retroviral, antes de que ocurra la bancarrota inmunológica29-31. Sin embargo en el caso que describimos cuando acude a nuestra institución hospitalaria contradictoriamente a lo reportado en la literatura, este paciente evidenciaba una progresiva mejoría inmunológica, presentado un conteo de linfocitos TCD4 (25% con 1015 cels/mm3), lo que demuestró que presentaba una buena adherencia a la TARGA, sin complicaciones por su enfermedad ni por el tratamiento. Se plantea la existencia de una potenciación recíproca entre el bacilo de Koch y el VIH; el bacilo estimula la propagación del virus mediante la liberación de factores de crecimiento, y a su vez la inmunosupresión por el virus deteriora las funciones de la inmunidad celular (linfocitos B y T, células asesinas naturales, macrófagos) que permiten la reactivación de micobacterias latentes32. La tuberculosis anal y perianal es una variante raramente diagnosticada y reportada, sin embargo se calcula que
La patogenia de la colonización de la región anal–perianal por el bacilo tuberculoso es mal conocida, y se postulan varios mecanismos: 1) diseminación hematógena a partir de focos pulmonares primarios ya controlados, que se reactivan ulteriormente; 2) ingestión de bacilos en esputo a partir de un foco pulmonar activo; 3) diseminación directa a partir de órganos o estructuras vecinas; 4) a lo largo de canales linfáticos a partir de ganglios regionales infectados; 5) transmisión durante el sexo anal, lo que nunca ha sido probado42-45. El diagnóstico tardío de la tuberculosis anal o perianal puede llevar al paciente a la muerte por diseminación miliar de los bacilos35,35. El paciente que presentamos en este estudio resulta interesante por tratarse del primer caso reportado en nuestro país entre los pacientes VIH/sida, además porque la infección se desarrolló en una etapa de inmunocompetencia inducida por el tratamiento anti-retroviral. La no existencia de lesiones tuberculosas en el recto y el colon descartan la posibilidad de una colonización descendente. Esta for-
Foto 1. Fisuras anales “en espejo” en paciente VIH/sida.
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El diagnóstico diferencial debe hacerse en primer lugar con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa idiopática, pero también con el cáncer ano-rectal, la sarcoidosis, y con otros procesos granulomatosos asociados a infecciones: Chlamydia trachomatis, amebiasis cutánea, actinomicosis y otras micosis profundas, sífilis, linfogranuloma venéreo, y la hidradenitis supurada39,40. La enfermedad de Crohn en su atípica localización ano-rectal es particularmente problemática para el diagnóstico diferencial, en particular porque en muchos casos de tuberculosis anal la baciloscopía es repetidamente negativa, haciéndose un diagnóstico de Crohn por exclusión, con una larga demora en el inicio del tratamiento anti-tuberculoso41.
ma de presentación extra-pulmonar planteará siempre un problema diagnóstico que dificulta el diagnóstico precoz, por la amplia gama de diagnósticos diferenciales de las ulceraciones anales y perianales, y lo infrecuente de esta localización de la infección45-46.
Síndrome Cardiometabólico
está presente al menos en el 1-3% de pacientes que presentan infecciones tuberculosas extrapulmonares8,24,25. Los síntomas son semejantes a los de otras afecciones de la zona, lo que hace difícil su diagnóstico, por lo que para obtener un mejor diagnóstico se utiliza la clasificación clínica de Altınöz que se basa en el aspecto morfológico y distingue cuatro subtipos: ulcerativo, verrucoso, lupoide y miliar. La forma ulcerativa es la más común, y se presenta como una úlcera superficial y dolorosa, de bordes bien definidos, cubierta por material pseudomembranoso, y con frecuencia existe drenaje mucopurulento. La forma verrugosa es generalmente causada por Mycobacterium bovis y con frecuencia abarca el margen y el canal anal, provocando condilomas. La forma lupoide es secundaria a focos primarios de tuberculosis en otras partes del cuerpo y se presenta como un nódulo pequeño, redondeado, pardo-rojizo, en el que se desarrolla ulteriormente una ulceración central. La forma miliar anal se asocia a una tuberculosis diseminada multi-orgánica33-36. Puede desarrollarse una fístula perianal, que generalmente comienza en una glándula profunda de la pared del recto o del ano, y a veces es el resultado del drenaje de un absceso anorrectal, pero en la mayoría de los casos no se puede identificar la verdadera causa37-38.
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