Rlh 1 2013

R

Editor en Jefe Manuel Velasco (Venezuela) Editor Adjunto Julio Acosta Martínez Editores Asociados Alcocer Luis (México) Brandao Ayrton (Brasil) Feldstein Carlos (Argentina) Israel Anita (Venezuela) Israili Zafar (Estados Unidos) Levenson Jaime (Francia) Parra José (México) Ram Venkata (Estados Unidos) Comité Editorial Álvarez de Mont, Melchor (España) Amodeo Celso (Brasil) Arciniegas Enrique (Venezuela) Baglivo Hugo (Argentina) Bermúdez Valmore (Venezuela) Bognanno José F. (Venezuela) Briceño Soledad (Venezuela) Contreras Freddy (Venezuela) Contreras Jesús (Venezuela) Crippa Giuseppe (Italia) De Blanco María Cristina (Venezuela) Escobar Edgardo (Chile) Foo Keith (Venezuela) Gamboa Raúl (Perú) Juan De Sanctis (Venezuela) Kaplan Norman (Estados Unidos) Lares Mary (Venezuela) Lenfant Claude (Estados Unidos) López Jaramillo Patricio (Colombia) López Mora (Venezuela) Manfredi Roberto (Italia) Manrique Vestal (Venezuela) Marahnao Mario (Brasil) Marín Melania (Venezuela) Monsalve Pedro (Venezuela) Morr Igor (Venezuela) Mújica Diorelys (Venezuela) Nastasi Santina (Venezuela) Pizzi Rita (Venezuela) Ponte Carlos (Venezuela) Rodríguez Luis Alejandro (Venezuela) Rodríguez de Roa Elsy (Venezuela) Sánchez Ramiro (Argentina) Soltero Iván (Venezuela) Tellez Ramón (Venezuela) Valdez Gloria (Chile) Valencia Delvy (Venezuela) Vidt Donald (Estados Unidos) Zanchetti Alberto (Italia)

Sumario - Volumen 8, Nº 1, 2013

Editores

evista Latinoamericana de Hipertensión Comportamiento epidemiológico del hipotiroidismo subclínico y su asociación con factores de riesgo cardiometabólicos en individuos adultos del Municipio Maracaibo, Venezuela Epidemiological behavior of subclinical hypothyroidism and its association with cardiometabolic risk factors in adult Municipality Maracaibo, Venezuela Valmore Bermúdez, Mayela Cabrera, Carmen Chávez, Edgar Miquilena, Robys González, Juan Salazar, Adriana David, Fernando Marulanda, Roberto Añez, Alexandra Toledo, Maricarmen Chacín, Clímaco Cano, María Corina Gómez de L, Freddy Pachano, Adonías Lubo, Rafael París, Peggi Paz, Nilda Iriarte, Miguel Aguirre, Joselyn Rojas, Manuel Velasco.

1

Desregulación del sistema adrenomedulinérgico cerebeloso en la hipertensión arterial Deregulation adrenomedulinérgico cerebellar system in hypertension Leticia Figueira y Anita Israel

9

Epidemiological behavior of high -sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) in adult individuals in the Maracaibo city, Venezuela Comportamiento epidemiológico de la Proteína C-Reactiva ultrasensible (PCR-us) en individuos adultos en la ciudad de Maracaibo, Venezuela Valmore Bermúdez, Mayela Cabrera, Laura Mendoza, Mervin E. Chávez, María S. Martínez, Joselyn Rojas, Alejandra Nava, Diego Fuenmayor, Vanessa Apruzzese, Juan Salazar, Yaquelin Torres, Tibisay Rincón, Luis Bello, Roberto Añez, Alexandra Toledo, Maricarmen Chacín, Marjorie Villalobos, Freddy Pachano, María Montiel, Miguel Ángel Aguirre, Rafael París Marcano, Manuel Velasco.

16

Volumen 8, Nº 1. 2013 Depósito Legal: pp200602DC2167 ISSN: 1856-4550 Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas, Cátedra de Farmacología, piso 3. Esq. Pirineos. San José.

Caracas-Venezuela. Telfs. 0212-5619871 E-mail: revistahipertension@gmail.com www.revistahipertension.com Comercialización y Producción: Felipe Alberto Espino Telefono: 0212-881.1907/ 0416-811.6195 / 0412-363.4540 E-mail: felipeespino7@gmail.com Diseño de portada y diagramación: Mayra Gabriela Espino Telefono: 0412-922.25.68

E-mail: mayraespino@gmail.com

Instrucciones a los Autores

ALCANCE Y POLÍTICA EDITORIAL

La revista Latinoamericana de Hipertensión es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición trimestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en el área de Sistema Cardiovascular; así como todas aquellas publicaciones vinculadas a la medicina práctica en esta área. Su objetivo fundamental es la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial, asimismo, se admiten informes de investigaciones de corte cualitativo o cuantitativo; todos deben ser trabajos inéditos, no se hayan sometidos o hayan publicados en otra revista. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo.

Está constituida por un Comité de redacción, organizado por Editor en Jefe, Editores Ejecutivos y Comité Editorial. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano o en ingles (los resúmenes deben ser en ingles y castellano).

Esta revista está incluida en las bases de datos de publicaciones científicas en salud: SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED (SciSearch) JOURNAL CITATION REPORTS/SCIENCE EDITION REDALYC (Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) SCIELO (Scientific Electronic Library Online) LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) LIVECS (Literatura Venezolana para la Ciencias de la Salud) LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) ELSEVIER BIBLIOGRAPHIC DATABASES: EMBASE, Compendex, GEOBASE, EMBiology, Elsevier BIOBASE, FLUIDEX, World Textiles, Scopus DRJI (Directory of Research Journal Indexing) PERIÓDICA (Índices de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) REVENCYT (Índice y Biblioteca Electrónica de Revistas Venezolanas de Ciencias y Tecnología) SABER UCV A tales efectos, los manuscritos deben seguir las instrucciones siguientes: a.- Todo el proceso de revisión, edición y publicación se realiza vía correo electrónico y a través de la red, permitiendo de esta manera agilizar la edición, y que un amplio público pueda acceder de manera rápida y gratuita. b.- Los trabajos deben ser enviados como archivo en formato MS Word u openoffice no comprimido adjunto a un mensaje de correo electrónico en el que deben figurar: Los nombres y apellidos completos de todos los autores y el título del trabajo, el correo electrónico y dirección postal del autor de contacto.

Después de haber recibido el trabajo enviaremos un correo electrónico como acuse de recibo.

Orientaciones para la publicación Para la publicación de trabajos científicos en la revista Latinoamericana de Hipertensión, los mismos estarán de acuerdo con los requisitos originales para su publicación en Revistas Biomédicas, según el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas (Arch. lntern.

Med. 2006:126(36):1-47), www.icmje.com. Además, los editores asumen que los autores de los artículos conocen y han aplicado en sus estudios la ética de experimentación Internacional, como es el caso de la Convención de Helsinki.

En el caso de estudios clínicos hechos en Venezuela, debe mencionarse en la sección correspondiente a selección del paciente, si el estudio se realizo en apego a la Convención de Helsinki, Ley del ejercicio de la medicina y Normas de Investigación Clínica del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, con el consentimiento informado y la aprobación del comité de ética correspondiente.

Se aceptan como idiomas el español, francés, portugués e inglés.

Los trabajos no deben pasar de un total de 25 páginas de extensión.

Se debe revisar el trabajo eliminando todos los formatos ocultos innecesarios.

Al comienzo del trabajo se debe incluir, y por este orden: título, autores, afiliación, dirección electrónica, resumen de no más de 200 palabras y listado de palabras clave.

A continuación, en el caso de que el idioma no sea el inglés, versión en esta lengua del título (Title), resumen (Abstract) y palabras clave (Key words).

Las referencias a artículos o libros figurarán en el texto, entre paréntesis, indicando el apellido del autor/a o autores/as y el año de edición, separados por una coma.

Configuración de página Mecanografiar original a doble espacio, papel bond blanco, 216 x 279 mm (tamaño carta) con márgenes, Margen superior 2,4.Márgenes inferior, izquierdo y derecho 3. Encabezado 1,4. Pie de página 1,25. Sin citas a pie de página, en una sola cara del papel. Usar doble espacio en todo el original. Su longitud no debe exceder las 10 páginas, excluyendo el espacio destinado a figuras y leyendas (4-5) y tablas (4-5).

Formato texto - Cada uno de los componentes del original deberá comenzar en página aparte, en la secuencia siguiente: a. Página del título. b. Resumen y palabras claves. c. Texto. d. Agradecimientos. e. Referencias. f. Tablas: cada una de las tablas en páginas apartes, completas, con título y llamadas al pie de la tabla. g. Para la leyenda de las ilustraciones: use una hoja de papel distinta para comenzar cada sección. Enumere las páginas correlativamente empezando por el título. El número de la página deberá colocarse en el ángulo superior izquierdo de la misma.

La página del título deberá contener: - Título del artículo, en inglés y español conciso pero informativo. a. Corto encabezamiento de página, no mayor de cuarenta caracteres (contando letras y espacios) como pie de página, en la página del título con su respectiva identificación. b. Primer nombre de pila, segundo nombre de pila y apellido (con una llamada para identificar al pie de página el más alto grado académico que ostenta y lugar actual donde desempeña sus tareas el(los) autores. c. El nombre del departamento (s) o instituciones a quienes se les atribuye el trabajo. d. Nombre y dirección electrónica del autor a quien se le puede solicitar separatas o aclaratorias en relación con el manuscrito. e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación.

- La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá de no más de 250 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones.

Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del lndex Medicus, cuando sea posible.

- En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y métodos, resultados y discusión. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio.

Figuras, tablas y cuadros

- Deben ir centradas y dejar un espacio anterior 12.

- Pies: Arial 10 normal justificada. Interlineado sencillo. Sangrado especial primera línea 0,50 cm. Espacio anterior 6 y posterior 12. No utilizar abreviaturas (Ejemplo Fig. 1 ó Tab. 1) sino palabra completa (Ejemplo Figura 1 ó Tabla 1).

- Las tablas no deben ocupar más de una página, en caso de necesitar más espacio dividirla en varias y si no es posible incluirla como anexo.

- Las figuras tipo imagen deben ser en formato JPG, PNG ó GIF con una resolución mínima aceptable que permita ver claramente su contenido.

- Cuando se quiera presentar una sola figura a partir de varios cuadros de texto, seleccione los objetos y agrúpelos.

- Es recomendable incluir en el manuscrito una hoja de leyendas de cada figura. Si se trata de microfotografías, citar la magnificación al microscopio ej. 50X y la técnica de coloración empleada.

- La publicación de fotografías de pacientes identificables no esta permitida por razones éticas; enmascarar para que no sean identificables los pacientes.

Ilustraciones: Deben ser de buena calidad; entregarlas separadas; las fotos, en papel brillante con fondo blanco, generalmente 9 x 12 cm. Las fotografías de especimenes anatómicos, o las de lesiones o de personas, deberán tener suficiente nitidez como para identificar claramente todos los detalles importantes. En caso de tratarse de fotos en colores, los gastos de su impresión correrán a cargo del autor(s) del trabajo. Lo mismo sucederá con las figuras que superen el número de cuatro.

- Todas las figuras deberán llevar un rótulo engomado en el reverso y en la parte superior de la ilustración indicando número de la figura, apellidos y nombres de los autores. No escribir en la parte posterior de la figura. Si usa fotografía de personas, trate de que ésta no sea identificable o acompañarla de autorización escrita de la misma. Las leyendas de las ilustraciones deben ser mecanografiadas a doble espacio en página aparte y usar el número que corresponde a cada ilustración. Cuando se usen símbolos y fechas, números o letras para identificar partes en las ilustraciones, identifíquelas y explíquelas claramente cada una en la leyenda. Si se trata de microfotografía, explique la escala e identifique el método de coloración.

Para el envío - Envíe un original inédito y dos copias impresas en un sobre de papel grueso, incluyendo copias fotográficas y figuras entre cartones para evitar que se doblen, simultáneamente envíe una versión electrónica en CD o a través del E-mail: latinoamericanadehipertension@gmail. com, indicando el programa de archivo. Las fotografías deben venir en sobre aparte. Los originales deben acompañarse de una carta de presentación del autor en la que se responsabiliza de la correspondencia en relación a los originales. En ella debe declarar que conoce los originales y han sido aprobados por todos los autores; el tipo de artículo presentado, información sobre la no publicación anterior en otra revista, congresos donde ha sido presentado y si se ha usado como trabajo de ascenso.

- Acuerdo de asumir los costos de su impresión en caso de fotos a color, autorización para reproducir el material ya publicado o ilustraciones que identifiquen a personas.

- Cuando se refiere a originales, queda entendido que no se enviará artículo sobre un trabajo que haya sido publicado o que haya sido aceptado para su publicación en otra revista.

- Todos los trabajos serán consultados por lo menos por dos árbitros en la especialidad respectiva.

- La revista Latinoamericana de Hipertensión, no se hace solidaria con las opiniones personales expresadas por los autores en sus trabajos, ni se responsabiliza por el estado en el que está redactado cada texto.

- Todos los aspectos no previstos por el presente reglamento serán resueltos por la Junta Directiva de la Revista.

Referencias - Las referencias serán individualizadas por números arábicos, ordenados según su aparición en el texto. La lista de referencias llevará por título “Referencias” y su ordenamiento será según su orden de aparición en el texto.

Para su elaboración usar el sistema Internacional.

- Las citas de los trabajos consultados seguirán los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas Biomédicas, versión publicada en: Ann lntern Med. 2006; 126(36): 1-47, www.icmje.com. No se aceptarán trabajos que no se ajusten a las normas. Las mismas aparecerán al final del artículo y deberán ajustarse al siguiente formato: Libros: Apellido, Iníciales del nombre. (Año de publicación). Título en letra cursiva. Ciudad: Editorial.

Cheek, D.A. (1992). Thinking constructively about Science, Technology, and Society education. New York: State University of New York Press.

Capítulos de libros: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del capítulo.

En Inicial del nombre, Apellido del editor (Ed.), Título del libro en letra cursiva (páginas que comprende el capítulo). Ciudad: Editorial.

Solomon, J.P. (1989).The social construction of school science. En R. Millar (Ed.), Doing science: Images of science in science education (pp. 126-136). New York: Falmer Press.

Artículos de revistas: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del artículo.

Nombre de la revista en letra cursiva, volumen, número, páginas.

Rubba, P.A. y J.A. Solomon (1989). An investigation of the semantic meaning assigned to concepts affiliated with STS education and of STS Intructional practices among a sample of exemplary science teachers. Journal of Research in Science Teaching, 4, 26, 687-702.

Para cualquier consulta relacionada con el formato de los trabajos dirigirse al editor.

Proceso de revisión Los trabajos enviados serán revisados anónimamente por dos evaluadores o revisores. No se aceptan trabajos ya publicados anteriormente, tanto en soporte papel como electrónico.

Aceptación y publicación Todos los manuscritos aceptados serán publicados tanto impresa como electrónicamente trimestralmente. La salida de cada número será anunciada previamente a los incluidos en la lista de correos de latinoamericanadehipertension@gmail.com. No hay gastos de afiliación, de publicación ni de ningún otro tipo en la revista Latinoamericana de Hipertensiónl.

La revista apoya las políticas para registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del International Committee of Medical Journall Editors (ICMJE), reconociendo la importancia de esas iniciativas para el registro y divulgación internacional de Información sobre estudios clínicos, en acceso abierto. En consecuencia, solamente se aceptarán para publicación, a partir de 2007, los artículos de investigaciones clínicas que hayan recibido un número de identificación en uno de los Registros de Ensayo Clínicos validados por los criterios establecidos por OMS e ICMJE, cuyas direcciones están disponibles en el sitio del ICMJE. El número de Identificación se deberá registrar al final del resumen.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 8 - Nº 1, 2013

C

omportamiento epidemiológico del hipotiroidismo subclínico y su asociación con factores de riesgo cardiometabólicos en individuos adultos del Municipio Maracaibo, Venezuela Epidemiological behavior of subclinical hypothyroidism and its association with cardiometabolic risk factors in adult Municipality Maracaibo, Venezuela

Valmore Bermúdez, MD, MPH, PhD1*, Mayela Cabrera, MD, MPH, PhD1, Carmen Chávez, BSc1, Edgar Miquilena, BSc1, Robys González, BSc1, Juan Salazar, MD1, Adriana David, BSc1, Fernando Marulanda, BSc1, Roberto Añez, MD1, Alexandra Toledo, MD1, Maricarmen Chacín, MD1, Clímaco Cano, PharmD1, María Corina Gómez de L, MgSc5, Freddy Pachano, MD, PhD6, Adonías Lubo, MD, MgSc, PhD7, Rafael París, MD, MPH, PhD4, Peggi Paz, MD, MPH, PhD1, Nilda Iriarte, MD, PhD8, Miguel Aguirre, MD, MSc1,2, Joselyn Rojas, MD, MSc1,3, Manuel Velasco, MD, PhD9 1Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez” Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Venezuela.

2Unidad de Endocrinología. I.A.H.U.L.A. Mérida – Venezuela.

3Instituto de Inmunología Clínica – Universidad de los Andes. Mérida – Venezuela.

4Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia. Venezuela.

5Escuela de Nutrición y Dietética. Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia. Venezuela.

6Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia. Venezuela.

7Instituto de Medicina del Trabajo. Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia. Venezuela.

8Instituto Hematológico de Occidente. Hospital Chiquínquirá de Maracaibo. Cátedra de Hematología. Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia.

9Unidad de Farmacología Clínica. Escuela de Medicina Vargas. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.

Resumen

Recibido: 16/04/2012

Introducción: La relación entre el hipotiroidismo subclínico (HSC) y diversos factores de riesgo cardiovascular es controversial. El objetivo de este estudio es analizar el comportamiento de dichos factores en adultos con HSC del municipio Maracaibo, estado Zulia, Venezuela.

Materiales y Métodos: Se seleccionaron 425 individuos de la base de datos del estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de Maracaibo, en base a historia clínica y determinación de TSH, T3, T4, anticuerpos anti-tiroideos, glicemia, insulina basal y perfil lipídico. Las variables cualitativas fueron expresadas como frecuencias absolutas y relativas y las variables cuantitativas como media aritmética ± DE, se realizó un modelo de regresión logística múltiple para determinar la relación entre los factores de riesgo con respecto al diagnóstico de HSC. Resultados: La prevalencia del HSC fue 9,6% (n=41), presentando elevación de la glicemia, colesterol total,

Aceptado: 20/06/2012

triacilglicéridos y VLDL, y disminución de T3 (p=0,017). La presencia de HSC es directamente proporcional a la edad y presenta una asociación significativa con anticuerpos anti-tiroideos positivos. El HSC mostró incrementar el riesgo para enfermedades cardio-metabólicas como Diabetes Mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular.

Conclusiones: La prevalencia de HSC es similar a la mostrada en reportes previos, estando asociado con la presencia de varios factores cardio-metabólicos. Es necesaria la determinación oportuna del perfil tiroideo, especialmente adultos mayores, para un diagnóstico precoz y adecuado seguimiento de este grupo de pacientes.

Palabras Clave: Hipotiroidismo subclínico, factores de riesgo cardiovascular, TSH, diabetes mellitus, síndrome metabólico.

1

Abstract

Introduction: the relationship between subclinical hypothyroidism (HSC) and several cardiovascular risk factors is still controversial. The purpose of this study was to analyze the behavior of such factors in adults with HSC in the Maracaibo Municipality, Zulia state, Venezuela.

prevalencia general de HSC va de 4,6% a 8,5%6. Diferentes estudios han determinado que la tiroiditis linfocítica crónica (tiroiditis de Hashimoto ó tiroiditis atrófica) es la principal causa del HSC7, y que este generalmente avanza hasta hipotiroidismo manifiesto (HM), apoyando la teoría de que la primera entidad constituye una condición previa al HM8. La literatura reporta que niveles elevados de TSH, la concentración positiva de anticuerpos, el hecho de pertenecer al sexo femenino y la edad avanzada son importantes predictores para esta progresión9.

Materials and Methods: Four hundred and twenty five individuals were selected from the data base of the Maracaibo city Metabolic Syndrome Prevalence Syndrome, based on clinical history and availability of TSH, T3, T4, anti-thyroid antibodies, fasting glycemia and insulin, and lipid profile. The quantitative variables were expressed as absolute and relative frequencies, while the quantitative variables as mean ± SD. A logistic regression model was calculated to determine risk factors in regards to HSC.

2

En la actualidad, se conoce el papel que tiene el HM sobre el sistema cardiovascular, siendo asociado principalmente con hipertensión arterial, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca10. No obstante, el papel que el HSC juega sobre estas patologías no está bien definido, pero existen indicios de que verdaderamente juega un rol importante en la fisiopatología de diversas entidades cardiovasculares, como lo son la disfunción diastólica ventricular izquierda, la alteración endotelial, el incremento de los niveles de proteína C reactiva4, incrementando así el riesgo de padecer ateroesclerosis; de manera similar el HSC también se ha visto estrechamente relacionado con insuficiencia cardiaca11,12.

Asimismo, diferentes estudios han relacionado al HSC con la alteración del perfil lipídico, incluyendo incremento en los niveles de Lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), colesterol total, triacilglicéridos (TAG) y disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-C)13,14, a diferencia de otros que no muestran dicha relación15.

Results: the prevalence of HSC was 9,6% (n=41), showing elevated levels of glycemia, total cholesterol, triacilglycerides, VLDL, and decrease in T3 (p=0.017). The presence of HSC is proportional to age and has a significant association with positive anti-thyroid antibodies. HSC confers risk for cardiometabolic diseases like type 2 Diabetes Mellitus and cardiovascular disease.

Conclusions: the prevalence of HSC is similar to that observed in other studies, being associated with several cardiometabolic risk factors. It`s necessary to evaluate thyroid function in an appropriate manner, especially in the elderly, to be able to do an early diagnosis and initiate an effective follow-up and management in this group.

Por ende, nuestro objetivo es estimar la prevalencia de HSC y evaluar los diferentes factores de riesgo cardiovascular que estos sujetos pueden presentar, analizando el comportamiento epidemiológico de dichos factores en individuos adultos del municipio Maracaibo, estado Zulia, Venezuela.

l hipotiroidismo subclínico (HSC) constituye un tipo de disfunción tiroidea, generalmente asintomática o con sintomatología muy leve, caracterizado por un aumento en la concentración sérica de la Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH), con niveles normales de tiroxina (T4)1. El incremento de la concentración media de TSH es más frecuente en individuos del sexo femenino, es proporcional a la edad y se asocia a la presencia de anticuerpos anti-tiroideos positivos, tal como se demostró en el estudio NHANES (2002)2.

En los últimos años, la prevalencia del HSC ha aumentado de un 5% a 20% en la población mundial3,4; dicho porcentaje depende de las características de cada grupo étnico analizado, el consumo de iodo y la edad de la población estudiada5. Asimismo, en Estados unidos se estima que la

Materiales y Métodos

Introducción

Key Words: subclinical hypothyroidism, cardiovascular risk factors, TSH, diabetes mellitus, metabolic syndrome.

Selección de la muestra El Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico en la ciudad de Maracaibo16 es un estudio transversal el cual tuvo como propósito el identificar y evaluar el síndrome metabólico y factores de riesgo cardiovascular en la población adulta del municipio Maracaibo. De un total de 2.230 individuos reclutados, se seleccionaron al azar a 425 participantes quienes tenían evaluación bioquímica del perfil tiroideo. Para analizar el comportamiento del Hipotiroidismo subclínico fueron excluidos aquellos individuos que eran tratados con β-Bloqueantes y esteroides (2,0%; n=9) así como con Amiodarona (0,2%; n=1), que presentaron patologías tiroideas: hipotiroidismo manifiesto (1,4%; n=6), hipertiroidismo subclínico (0,7%; n=3), hipertiroidismo manifiesto (0,5%; n=2) y diabetes mellitus tipo 1 (0,2%, n=1) quedando así 391 individuos para su estudio (Figura 1). Los individuos fueron incluidos en el estudio tras la firma de un consentimiento informado, se procedió a la toma de muestras sanguíneas y realización de la historia

Evaluación de los individuos Durante la anamnesis se interrogaron antecedentes personales de patologías tiroideas, arritmias cardiacas diversas, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), Síndrome Metabólico (SM), entre otros. Para la medición de la presión arterial (PA) se utilizó el método auscultatorio, empleándose estetoscopios y esfigmomanómetro calibrados y adecuadamente validados, para clasificar a la población como hipertensa se utilizaron los criterios del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7)17. Para establecer el diagnóstico de SM se emplearon los criterios establecidos en el consenso IDF/NHLBI/AHA/WHF/IASO-200918.

Estudios de laboratorio y definición de hipotiroidismo subclínico Todas las muestras fueron tomadas posterior a un ayuno de 8 horas. Se determinaron los niveles séricos de Colesterol Total, Triacilglicéridos, HDL-C, Glicemia basal, Insulina basal, utilizando el equipo computarizado (Human Gesellschaft für Biochemica und Diagnostica mbH, Magdeburg, Germany). Se emplearon los criterios del ATPIII para definir las dislipidemias; se definió Hipercolesterolemia en aquellos sujetos con determinación sérica de colesterol total ≥ 200 mg/dL y/o valores de LDL-C ≥ 150 mg/dL, o bien que los individuos recibieran fármacos hipolipemiantes. El diagnóstico de Hipertriacilgliceridemia se estableció por medio de la determinación sérica de triacilglicéridos ≥150mg/dL19.

Para la valoración de la insulinorresistencia (IR) se utilizó el modelo HOMA-IR 2 propuesto por Levy y col.20 estableciéndose como punto de corte valores ≥ 2.00 (datos no publicados). Los niveles séricos de TSH, T3, T4 se determinaron a través del método ELISA (Human Gesellschaft für Biochemica und Diagnostica mbH); para la determinación de los anticuerpos antitiroglobulina (AntiT-GB) y antiperoxidasa (Anti-TPO) se utilizó de igual manera el método de ELISA (Human Gesellschaft für Biochemica und Diagnostica mbH), considerándose la presencia de Anticuerpos AntiTGB positivos cuando los valores fueran >200 UI/mL y Anticuerpos Anti-TPO positivos >150 UI/mL (puntos de corte específicos para el kit reactivo). Se realizó el diagnóstico de Hipotiroidismo Subclínico siguiendo los criterios utilizados por NHANES (National Health And Nutrition Examination Survey) el cual establece niveles de T4 normales (0.9-1,9ng/ dL) acompañados de TSH elevada (≥4.12mUI/L) sin antecedentes personales de patología tiroidea conocida2.

Análisis estadístico Las variables cualitativas fueron expresadas como frecuencias absolutas y relativas utilizandob test de χ2, test de Fisher y prueba Z, para estudiar la asociación o no entre ellas y diferencias entre las proporciones respectivamente.

Resultados

clínica completa. Todo procedimiento fue aprobado por el comité de ética del Centro de Investigaciones EndocrinoMetabólicas (CIEM), “Dr. Félix Gómez”.

Resultados

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 8 - Nº 1, 2013

Se aplicaron pruebas de Bondad de ajuste, y para estudiar normalidad o no en la distribución de las variables cuantitativas se empleó la prueba de Kolmogorov-Smirnov (K-S).

Aquellas variables con distribución no normal fueron sometidas a transformación logarítmica para su normalización. Las variables cuantitativas fueron expresadas como media aritmética y desviación estándar (DE), evaluando la diferencia entre dichas medias (entre dos grupos) mediante la prueba t de Student. Asimismo, se realizó un modelo de regresión logística estimándose el Odds Ratio (IC95%) para la presencia de HSC, incluyéndose en el modelo las siguientes covariables: sexo, grupos etarios, antecedentes personales de insuficiencia cardiaca, arritmias, diabetes mellitus, presencia de SM y anticuerpos anti-tiroideos positivos. Los datos fueron analizados a través del Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) v.19 (SPSS IBM Chicago, IL), considerándose resultados significativos valores de p<0.05.

Prevalencia de Hipotiroidismo Subclínico La población general del estudio fue de 425 individuos, donde el 50,6% perteneció al sexo masculino (n= 215) y el 49,4% restante correspondió al sexo femenino (n=210).

La edad promedio fue de 41,0 ± 15,36 años. La prevalencia de HSC en nuestra población fue del 9,6% (n=41), siendo mayor la proporción entre individuos del sexo femenino (11,9%; n=25) que en el masculino (7,4%; n=16), (χ2=3,56; p=0,059); Figura 2.

Hipotiroidismo Subclínico y Grupos Etarios Para evaluar el comportamiento del HSC en la población fueron aplicados los criterios de exclusión mencionados anteriormente obteniéndose una muestra de 391 individuos (Figura 1). Al analizar la distribución de individuos con HSC según grupos etarios, se obtuvo que el 26,1% (n=12) de individuos con edades superiores a 60 años padecían de HSC, siendo menos prevalente entre 40-59 años (13,1%; n=20) y en <40 años (4,7%; n=9). De esta manera, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el HSC y el grupo etario (χ2=19,89; p< 0,0001); con diferencias estadísticamente significativas entre las proporciones (Figura 3).

Hipotiroidismo Subclínico, Perfil Clínico y Bioquímico Las características generales y alteraciones cardio-metabólicas que mostraron mayor asociación con el diagnóstico de HSC se observan en la Tabla 1. Al estudiar el perfil bioquímico, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p=0,045) en los niveles de glicemia basal en los hipotiroideos sub-clínicos (108,11±41,69 mg/dL) comparado con los eutiroideos (95,89±30,75 mg/dL). Un comportamiento similar se observa al comparar el Colesterol Total entre los individuos con HSC y Eutiroideos con 202,2±46,65 vs. 184,85±42,49 mg/dL (p=0,023) respectivamente. Respecto a las concentraciones séricas de TAG,

3

fueron de 139,17±72,02 mg/dL en HSC vs. 120,17±80,06 mg/dL en los eutiroideos (p=0,029). En la Tabla 2 se muestra el comportamiento del perfil bioquímico entre los individuos con HSC y eutiroideos.

4

Hipotiroidismo Subclínico, Hormonas Tiroideas y Anticuerpos Antitiroideos.

En la Tabla 2 se observa el comportamiento de las hormonas tiroideas, en la cual las determinaciones de TSH en individuos con HSC fueron de 7,7± 5,84 mUI/L y de 1,90±0,84 mUI/L en eutiroidismo (p<0,001). En relación a T4, no hubo diferencias entre grupos; no obstante se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los niveles de T3 en los individuos con HSC (2,7±0,72 pg/mL) al compararse con los Eutiroideos (2,9±0,66 pg/mL); p=0,017. Al estudiar el comportamiento de los anticuerpos en los individuos HSC y eutiroideos se evidenció que de los individuos que presentaron ambos anticuerpos negativos (Anti-TPO y Anti-TGB) un 91,3% fueron Eutiroideos mientras que un 8,7% fueron HSC. Por otro lado, del total de individuos que presentaron solo Anti-TGB positivos, el 75,0% de los individuos fueron Eutiroideos y el 25,0% individuos con

HSC (p<0,05). Dicha diferencia no se demostró al estudiar a los individuos con presencia única de Anti-TPO positivos (Eutiroideos 83,3% vs HSC 16,7%; p>0,05). Los sujetos que presentaron ambos anticuerpos positivos están representados en un 71,4% por individuos con HSC y un 28,6% por Eutiroideos (p<0,05); Figura 4.

Factores de Riesgo para Hipotiroidismo Subclínico en Maracaibo.

Los factores que incrementan la posibilidad de padecer HSC en nuestra población se muestran en la Tabla 3. Se puede observar que los sujetos con antecedente personal de insuficiencia cardiaca exhibieron el mayor riesgo de presentar HSC (OR: 10.18; IC95%: 2.03-51.16; p<0.01), así como aquellos con anticuerpos anti-tiroideos positivos. En cuanto a las alteraciones metabólicas, los sujetos diabéticos tienen hasta 3 veces más posibilidades de desarrollar HSC (OR: 3.58; IC95%: 1.23-10.44; p=0.02), mientras que los afectados por síndrome metabólico y arritmias cardiacas no mostraron diferencias estadísticamente significativas después del ajuste multivariante.

Figura 1. Diagrama de selección de individuos en el estudio de prevalencia de Hipotiroidismo Subclínico del Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico del municipio Maracaibo. Estado Zulia, 2012.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 8 - Nº 1, 2013 Figura 2. Prevalencia de Hipotiroidismo Subclínico en la población general y según sexo en individuos adultos del Municipio Maracaibo, Estado Zulia, 2012.

Tabla 1. Características generales de individuos Eutiroideos e Hipotiroideos Subclínicos del Municipio Maracaibo. Estado Zulia, 2012 Eutiroideos (n=350)

Hipotiroideos Subclínicos (n=41)

p***

0.069

%

n

%

3,56 (0,059)

Femenino

159

45,4

25

61,0

N/S

Masculino

191

54,6

16

39,0

N/S

19,89 (<0,001)

< 40

183

52,3

9

22,0

<0,05

40-59

133

38,0

20

48,8

N/S

≥60

34

9,7

12

29.3

<0,05

Grupos Etarios (Años)

DM2

12,208 (0,0004)

-

0.003

Ausente

332

94,9

33

80,5

<0,05

Presente

18

5,1

8

19,5

<0,05

Insuficiencia Cardíaca‡

23,54 (<0,001) 4.44x10-4

Ausente

347

99,1

36

87,8

<0,05

Presente

3

0,9

5

12,2

<0,05

Arritmias Cardíacas‡

11,31 (0,001)

Ausente

345

98,6

37

90,2

<0,05

Presente

5

1,4

4

9,8

<0,05

Síndrome Metabólico

4,84 (0,028)

Ausente

216

31,7

18

43,9

<0,05

Presente

134

38,3

23

56,1

<0,05

Anticuerpos Antitiroideos Anticuerpos Negativos Figura 4. Distribución de los anticuerpos anti-tiroideos según el diagnóstico o no de Hipotiroidismo Sub-clínico en Individuos adultos del Municipio Maracaibo, Venezuela.

p**

n Sexo

Figura 3. Distribución del Hipotiroidismo Subclínico según grupos etarios en individuos adultos del Municipio Maracaibo. Estado Zulia, 2012.

χ2 (p)*

31,81 (<0,001)

0.009

0.042

-

334

95,4%

32

78,0%

<0,05

AntiTGB Positivo

9

2,6%

3

7,3%

N/S

AntiTPO Positivo

5

1,4%

1

2,4%

N/S

Anticuerpos Positivos

2

0,6%

5

12,2%

<0,05

350

100%

41

100%

Total

* Chi cuadrado ** Test de Fisher *** Prueba Z de Proporciones ‡ Antecedente Personal GAA=Glicemia Alterada en Ayuno DM2=Diabetes Mellitus tipo 2

5

Tabla 2. Perfil clínico y bioquímico de individuos Eutiroideos e Hipotiroideos Subclínicos del Municipio Maracaibo. Estado Zulia, 2012.

DE 14,88 5,86 14,89 30,75 9,27 1,34 42,49 80,06 16,16 37,67 10,42 16,29 11,37 0,66 0,28 0,84

Hipotiroidismo Subclínico (n=41) Media DE 49,41 15,70 29,53 7,65 96,95 16,91 108,11 41,69 13,16 7,08 2,01 1,07 202,20 46,65 139,17 72,02 27,85 14,74 126,34 45,59 42,29 10,50 121,88 17,14 78,34 9,36 2,75 0,72 1,21 0,21 7,72 5,84

p* <0,001 0,545 0,539 0,049 0,702 0,922 0,023 0,029 0,040 0,380 0,629 0,606 0,663 0,017 0,824 <0,001

* Prueba T de Student IMC=Índice de Masa Corporal; VLDL= Lipoproteína de muy baja densidad; LDL=Lipoproteína de baja densidad; HDL=Lipoproteína de alta densidad; PAS=Presión arterial Sistólica; PAD=Presión arterial diastólica.

Tabla 3. Modelo de regresión logística de factores de riesgo para Hipotiroidismo Subclínico en individuos adultos del Municipio Maracaibo.

Estado Zulia, 2012.

Odds Ratio crudo Odds Ratio ajustadoc pb p a (IC 95% ) (IC 95%) Sexo Masculino 1.00 1.00 Femenino 1.88 (0.97 - 3.64) 0.06 1.41 (0.68 - 2.93) 0.36 Síndrome Metabólicod Ausente 1.00 1.00 Presente 2.06 (1.07 - 3.96) 0.03 1.37 (0.63 - 2.95) 0.43 Insuficiencia Cardíaca‡ Ausente 1.00 1.00 Presente 16.07 (3.69 - 70.00) < 0.01 10.18 (2.03 - 51.16) < 0.01 Diabetes mellitus tipo 2‡ Ausente 1.00 1.00 Presente 4.47 (1.81 - 11.07) < 0.01 3.58 (1.23 - 10.44) 0.02 Arritmias Cardíacas‡ Ausente 1.00 1.00 Presente 7.46 (1.92 - 29.00) < 0.01 4.36 (0.84 - 22.64) 0.08 Grupos Etarios (Años) < 40 1.00 1.00 40-59 3.06 (1.35 - 6.93) < 0.01 1.86 (0.75 - 4.63) 0.18 ≥ 60 7.18 (2.81- 18.35) < 0.01 2.09 (0.64 - 6.81) 0.22 Anticuerpos Antitiroideose Negativos 1.00 1.00 Positivos 5.87 (2.40 - 14.35) < 0.01 5.17 (1.88 - 14.18) < 0.01 a Intervalo de Confianza (95%), b Nivel de significancia. c Ajuste por: Sexo, Grupos etarios, Presencia o no de síndrome metabólico, Anticuerpos antitiroideos, Antecedente personal de insuficiencia cardíaca,, arritmias cardiaca y diabetes mellitus tipo 2. d Diagnóstico de acuerdo a los criterios IDF/NHLBI/AHA 2009. e Anticuerpos positivos incluye elevación de antiTGB o antiTPO o ambos. ‡ Antecedente personal.

Discusión

6

Edad (Años) IMC (kg/m2) Circunferencia Abdominal (cm) Glicemia basal (mg/dL) Insulina Basal (UI/L) HOMA2-IR Colesterol total (mg/dL) Triacilglicéridos (mg/dL) VLDL(mg/dL) LDL-C(mg/dL) HDL-C(mg/dL) PAS(mmHg) PAD (mmHg) T3 Libre (pg/mL) T4 Libre (ng/dL) TSH (mUI/L)

Eutiroidismo (n=350) Media 39,55 28,77 95,26 95,89 13,83 2,06 184,85 120,17 23,93 117,13 42,95 120,50 77,80 2,99 1,24 1,90

l HSC es un trastorno endocrino-metabólico cuyo diagnóstico suele realizarse mediante análisis de laboratorio muchas veces de forma fortuita, en conjunción con otros factores como la edad, sexo, la ingesta de yodo y algunos síntomas sugestivos de

enfermedad tiroidea. Cada uno de éstos factores es diferente en cada población haciéndose responsables de la gran heterogeneidad mostrada en las tasas de prevalencia entre diferentes poblaciones, las cuales oscilan entre un 4 – 20%4,21. De igual manera, los valores de laboratorio

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 8 - Nº 1, 2013

empleados para hacer el diagnóstico, específicamente los niveles de TSH parecen influir en este amplio rango de prevalencias, debido a la tendencia adoptada en los últimos años de disminuir el punto de corte para considerar a un individuo como portador de esta condición22,23.

Tomando en cuenta este importante aspecto para la comparación entre estudios poblacionales, tres investigaciones exhiben los mismos criterios diagnósticos y puntos de corte para TSH que nuestro estudio. Así, la prevalencia exhibida en este reporte (9.6%) es superior a la mostrada al estudio de Frías-López y cols25 realizado en España (3.8%), a la exhibida en la población estadounidenses del estudios NHANES III (4.3%)2 y la encontrada por Aminorroaya y col.24 en más de 2000 sujetos iraníes (5.8%). Es importante destacar que en Venezuela, existen pocos estudios al respecto, y los publicados tienen aspectos metodológicos que dificultan la comparación de proporciones de individuos afectados, con prevalencias de 31.7% en 63 pacientes mayores de 47 años de la ciudad de Valencia y de 18.2% en un estudio retrospectivo en sujetos obesos de la ciudad de Caracas26,27. Tal como ocurre con las disfunciones tiroideas manifiestas, el HSC exhibe en la mayoría de estudios una prevalencia superior en mujeres2,28, en nuestro reporte se evidencia de igual manera una mayor proporción de mujeres afectadas con dicha patología. En cuanto al comportamiento según grupos etarios, el envejecimiento es un factor asociado tanto a cambios morfológicos como funcionales en la glándula tiroides, lo cual se relaciona con un aumento en la prevalencia de HSC conforme se incrementa la edad28,30. Similar patrón se evidencia en nuestra población, especialmente a partir de los 60 años de edad, grupo etario en el cual predominan las mujeres entre los sujetos con HSC y que representan una población de suma importancia para el clínico en la identificación de pacientes con sintomatología inespecífica.

Por su parte, las alteraciones cardio-metabólicas relacionadas al HSC difieren entre estudios, no obstante, las hormonas tiroideas tienen un efecto importante, ampliamente reconocido en la síntesis y metabolismo de los lípidos31; siendo específicamente los niveles de colesterol total (CT), lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL-C) y TAG, superiores en los pacientes con HSC al compararlos con eutiroideos. Estos resultados se asemejan a los exhibidos por Shashi y col.32 en un estudio transversal en 566 hindúes, en el cual los hipotiroideos subclínicos mostraron mayores niveles de CT, TAG y LDL-C, mientras que en The Colorado Health Fair study las diferencias se encontraron únicamente en las concentraciones plasmáticas de CT29.

A nivel metabólico los pacientes con HSC no solo mostraron mayores niveles de glicemia basal, sino también una significativa asociación estadística con el antecedente personal de DM2, asociación que se observa igualmente en el análisis multivariante en el cual los pacientes con HSC mostraron 3 veces más riesgo de padecer DM2, similares

resultados han planteado Perros y col.33 en 1.310 pacientes diabéticos escoceses, así como Swamy y col.34 en la población hindú. A pesar de que no está claro el mecanismo fisiopatológico responsable, investigaciones actuales plantean que moléculas intermediarias en las vías de señalización de insulina juegan un rol en común con el mecanismo de acción de las hormonas tiroideas, además de un posible papel causal por anticuerpos anti-tiroideos pero especialmente en diabéticos tipo135,36. Es importante resaltar, que en este grupo de pacientes que cursan con ambas alteraciones endocrino-metabólicas es necesario un abordaje diagnostico terapéutico precoz ya que se han asociado con un incremento en el riesgo de aparición de complicaciones como nefropatía, cardiopatía y retinopatía diabética37-39.

Entre las alteraciones cardiacas que mostraron una asociación estadística significativa se encuentran el antecedente de arritmias e insuficiencia cardiaca, esta última mostrando significancia incluso en el modelo multivariante. Numerosos estudios han mostrado una relación entre la disfunción tiroidea subclínica y el fallo cardiaco10-12. Sin embargo, el enlace con la presencia de arritmias es más complejo y parece estar mediado por mecanismos genéticos que conllevan a alteraciones específicamente prolongación del intervalo QT40,41. Además puede cursar con bradicardia, disfunción sistólica, alteración en el llenado ventricular izquierdo, entre otras42,43.

Finalmente, la evaluación de los anticuerpos anti-tiroideos muestra que la prevalencia de anti-TGB positivo es superior a la de anti-TPO en pacientes con HSC, y al asociarse ambos anticuerpos positivos la frecuencia de sujetos enfermos aumenta. Mientras que en la población eutiroidea la prevalencia de anticuerpos positivos es baja al comparar con estudios en la población estadounidense y chilena2,44, ésta diferencias se deben a los diversos métodos y puntos de corte empleados en la determinación de los anticuerpos.

Asimismo, se observa en el análisis multivariante como los individuos con anticuerpos elevados (aislados o combinados) tienen hasta 5 veces más riesgo de presentar HSC en comparación con los eutiroideos, y al estar estrechamente asociados al proceso auto-inmunitario que se desarrolla en la glándula tiroidea, reportes previos han planteado su potencial papel como predictor de la progresión a hipotiroidismo manifiesto9,45. Por ello, este estudio representa el punto de partida del seguimiento a largo plazo de este grupo de pacientes a quienes además de reevaluar periódicamente el grupo de factores descritos, se les realizará el seguimiento individualizado del HSC con la finalidad de conocer mejor el comportamiento biológico de esta condición en nuestro medio.

AGRADECIMIENTOS Este estudio fue financiado por el Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico (CONDES) bajo el Nº CC-0437-10-21-0910 y por Fundacite-Zulia bajo el Nº FZ-0058-2007.

CONFLICTO DE INTERÉS Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

7

Referencias 1. Biondi B, Cooper DS. The Clinical Significance of Subclinical Thyroid Dysfunction.

Endocr Rev 2008;29:76-131.

2. Hollowell J, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Serum TSH, T4, and Thyroid Antibodies in the United States Population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489-99.

3. Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP, Pearce SH. The Incidence of Ischemic Heart Disease and Mortality in People with Subclinical Hypothyroidism: Reanalysis of the Whickham Survey Cohort. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1734-40.

4. Tseng F, Lin WY, Lin CC, Lee LT, Li TC, Sung PK, Huang KC. Subclinical Hypothyroidism Is Associated With Increased Risk for All-Cause and Cardiovascular Mortality in Adults. J Am Coll Cardiol 2012;60:730-7.

8

2007;54:44-52.

22. Wartofsky L, Dickey R. Controversy in Clinical Endocrinology. The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5483-8.

23. Alcaraz G, Bergolio L, Brenta G, Cabezón, Fadel A, Gauna A, Meresbian P, Orlandi AM, Parma R, Pusiol E, Ressónico J, Silva-Croome MC. Disfunción tiroidea subclínica, disfunción tiroidea y amiodarona. RAEM 2009;46:19-24.

24. Aminorroaya A, Janghorbani M, Amini M, Hovsepiean S, Tabatabaei A, Fallah Z. The Prevalence of Thyroid Dysfunction in an Iodine-Sufficient Area in Iran. Arch Iranian Med 2009;12:262-70.

25. Frías-López MC, Tárraga-López PJ, Rodríguez-Montes JA, Solera-Albero J, CeladaRodríguez A, López-Cara MA, Gálvez A. Hipotiroidismo subclínico y factores de riesgo cardiovascular. Nutr Hosp 2011;26:1355-62.

5. Surks M, Hollowell J. Age-Specific Distribution of Serum Thyrotropin and Antithyroid Antibodies in the U.S. Population: Implications for the Prevalence of Subclinical Hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4575-82.

26. Vieira J, Nicita G, De Lima A. Prevalencia de hipotiroidismo subclínico y su relación con dislipidemia y enfermedad cardiovascular. Revista Electrónica de PortalesMedicos.com. Publicado: 27/02/2009. Disponible en: http://www. portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1390/1/Prevalencia-de-hipotiroidismosubclinico-y-su-relacion-con-dislipidemia-y-enfermedad-cardiovascular.

6. Surks M, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, Franklyn JA, Hershman JM, Burman KD, Denke MA, Gorman C, Cooper RS, Weissman NJ. Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management.

JAMA 2004;291:228-38.

27. Licón C, Silva A, Miskiewicz AM, Brito A, Carvajal A, Delgado R. Prevalencia de hipotiroidismo subclínico en pacientes obesos que acuden al laboratorio de investigación de endocrinología del hospital militar Dr. Carlos Arvelo durante septiembre 2009-enero 2010. Rev Venez Endocrinol Metab 2010;2:67.

7. Pearce E, Farwell A, Braverman L. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646-55.

28. Jung CH, Sung KC, Shin HS, Rhee EJ, Lee WY, Kim BS, Kang JH, Kim H, Kim SW, Lee MH, Park JR, Kim SW. Thyroid Dysfunction and Their Relation to Cardiovascular Risk Factors such as Lipid Profile, hsCRP, and Waist Hip Ratio in Korea. Korean J Intern Med 2003;18:146-56.

8. Madhuri D, Yasser O, Kenneth B. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;3:595–615.

9. Vanderpump M, Tunbridge WM, French JM, Applenton D, Bates D, Clark F, Grimley Evans J, Hasan DM, Rodgers H, Tunbridge F, et al.. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995;43:55-68.

10. Perel C, Echin M. Insuficiencia cardíaca y tiroides Daño miocárdico en el hipotiroidismo. Insuf Cardíaca 2006;1:43-51.

11. Rodondi N, Newman AB, Vittinghoff E, de Rekeneire N, Satterfield S. Harris TB, Bauer DC. Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Heart Failure, Other Cardiovascular Events, and Death. Arch Intern Med 2005;165:2460-6.

12. Rodondi N, Magri F, Chiovato L. Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Coronary Heart Disease and Mortality. JAMA 2010;304:2481.

13. Garduño-Garcia J, Alvirde-García U, López-Carrasco G, Padilla-Mendoza ME, Mehta R, Arellano-Campos O, Choza R, Saugue L, Garay-Sevilla ME; Malacara JM, Gomez-Perez FJ, Aguilar-Salinas CA. TSH and free thyroxine concentrations are associated with differing metabolic markers in euthyroid subjects. Eur J Endocrinol 2010;163:273–8.

14. Ayturk S, Gursoy A, Kut A, Anil C, Nar A, Tutuncu NB. Metabolic syndrome and its components are associated with increased thyroid volume and nodule prevalence in a mild-to-moderate iodine-deficient area. Eur J Endocrinol 2009;161:599–605.

15. Hueston WJ, Pearson WS Subclinical hypothyroidism and the risk of hypercholesterolemia. Ann Fam Med 2004;2:351-5.

16. Bermúdez V, Marcano RP, Cano C, Arráiz N, amell A, Cabrera M, Rena N, Mengual E, Vega L, Finol F, Luti Y, Sánchez D, Sánchez W, González J, Montes J, Rojas E, Cano J, Cano R, Velasco M, Miranda JL. The Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study: Design and Scope. Am J Therapeutics 2010;17:288-94.

17. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;42:1206-52.

18. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC, James WP, Loria CM, Smith SC Jr. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the international diabetes federation task force on epidemiology and prevention; National heart, lung, and blood institute; American heart association; World heart federation; International atherosclerosis society; And international association for the study of obesity. Circulation 2009;120:1640-5.

19. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation. 2002;106:3143-421.

20. Levy JC, Matthews DR, Hermans MP. Correct homeostasis model assessment (HOMA) evaluation uses the computer program. Diabetes Care 1998;21:2191–2.

21. Corrales-Hernández JJ, Alonso-Pedrol N, Cantón-Blanco A, Galofré-Ferrater JC, Pérez-Pérez A, Lajo-Morales T, Pérez-Corral B, Tortosa-Henzi F . Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica. Endocrinol Nutr.

29. Canaris G, Manowitz N, Mayor G, Ridgway E. The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study. Arch Intern Med 2000;160:526-34.

30. Almario A, González EF, Páez-Hernández C, Sandoval-Serrano L, Vargas-Camelo LM, García-Manrique JG. Hipotiroidismo subclínico en el adulto mayor: una propuesta académica para los médicos familiares. Aten Fam 2011;18:44-7.

31. Pucci E, Chiovato L, Pinchera A. Thyroid and lipid metabolism. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24 Suppl 2:S109-12.

32. Shashi A, Sharma N. Lipid profile abnormalities in hypothyroidism. I.J.S.N. 2012;3:354-60.

33. Perros P, McCrimmon RJ, Shaw G, Frier BM. Frequency of thyroid dysfunction in diabetic patients: value of annual screening. Diabet Med. 1995;12:622-7.

34. Swamy RM, Kumar N, Srinivasa K, Manjunath GN, Prasad Byrav DS, Venkatesh G. Evaluation of hypothyroidism as a complication in Type II Diabetes Mellitus. Biomedical Research. 2012;23:170-2.

35. Hage M, Zantout MS, Azar ST. Thyroid Disorders and Diabetes Mellitus. Journal of Thyroid Research. 2011;2011:439463..

36. Duntas LH, Orgiazzi J, Brabant G. The Interface between thyroid and diabetes mellitus. Clin Endocrinol (Oxf). 2011; doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04029.x.

37. Chen HS, Wu TE, Jap TS, Lu RA, Wang ML, Chen RL, Lin HD. Subclinical hypothyroidism is a risk factor for nephropathy and cardiovascular diseases in Type 2 diabetic patients. Diabet Med 2007;24:1336-44.

38. Yang JK, Liu W, Shi J, Li YB. An association between subclinical hypothyroidism and sight-threatening diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2010;33:1018-20.

39. Kim BY, Kim CH, Jung CH, Mok JO, Suh KI, Kang SK. Association between subclinical hypothyroidism and severe diabetic retinopathy in Korean patients with type 2 diabetes. Endocr J 2011;58:1065-70.

40. Purtell K, Roepke TK, Abbott GW. Cardiac arrhythmia and thyroid dysfunction: a novel genetic link. Int J Biochem Cell Biol 2010;42:1767-70.

41. Bakiner O, Ertorer ME, Haydardedeoglu FE, Bozkirli E, Tutuncu NB, Demirag NG. Subclinical hypothyroidism is characterized by increased QT interval dispersion among women. Med Princ Pract 2008;17:390-4.

42. Biondi B. Heart failure and thyroid dysfunction. Eur J Endocrinol 2012;167:609– 618.

43. Klein I, Danzi S. Thyroid Disease and the Heart. Circulation 2007;116:1725-35.

44. Lanas A, Letelier C, Caamaño E, Massardo T, González P, Arata AV. Alta frecuencia de anticuerpos anti-tiroperoxidasa (ATPO) positivos en sujetos adultos, sin patología tiroidea conocida, de Santiago de Chile. Rev Med Chile 2010;138:15-21.

45. Kandi S, Rao P. Anti-thyroid peroxidase antibodies: Its effect on thyroid gland and breast tissue. Ann Trop Med Public Health 2012;5:1-2

D

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 8 - Nº 1, 2013

esregulación del sistema adrenomedulinérgico cerebeloso en la hipertensión arterial Deregulation adrenomedulinérgico cerebellar system in hypertension Leticia Figueira y Anita Israel Laboratorio de Neuropéptidos. Facultad de Farmacia. Universidad Central de Venezuela. Caracas - Venezuela. *Correspondencia: Apartado Postal 50176, Sabana Grande 1050A, Caracas, Venezuela. E-mail: figueiraleticia@gmail.com

Resumen Introducción

Aceptado: 20/06/2012

Abstract

Recibido: 16/04/2012

a adrenomedulina (AM) es un péptido involucrado en la regulación cardiovascular. Sus acciones son mediadas a través de su unión con tres subtipos de receptores AM1, AM2 y CGRP, cada uno de los cuales está formado por la combinación de dos proteínas, el receptor similar al receptor de calcitonina (CRLR) y la proteína que modifica la actividad del receptor (RAMP). En el cerebelo la densidad de los receptores de la AM se encuentra alterada durante la hipertensión, sugiriendo un posible papel del sistema adrenomedulinérgico cerebelar en la regulación de la presión arterial. Se evaluó la expresión mediante análisis de Western blotting de la AM y los componentes de sus receptores en el vermis cerebeloso de ratas macho SHR y WKY de 8 y 16 semanas de edad. Los animales se sacrificaron, y se disecó el vermis cerebeloso para la cuantificación de la expresión de AM, CRLR, RAMP1, RAMP2 y RAMP3. Nuestros hallazgos muestran una menor expresión de la AM y RAMP2 y una mayor expresión de CRLR, RAMP1 y RAMP3 en el cerebelo de ratas SHR con respecto a las WKY, tanto a las de 8 y 16 semanas. Estos resultados sugieren la existencia de desregulación de la AM y los componentes de sus receptores durante la hipertensión y apoyan un papel funcional de la AM en la regulación de la presión arterial.

drenomedullin (AM) is a peptide involved in cardiovascular control. AM has three specific receptors, AM1, AM2 and GGRP, each receptor is constituted by the combination of two different proteins, calcitonin-receptor-like receptor (CLRL) and receptor activity-modifying protein (RAMP). AM binding sites are altered in cerebellum during hypertension, suggesting a role for cerebellar adrenomedullinergic system in the blood pressure regulation.

We assessed the expression by Western blotting of AM, RAMP1, RAMP2, RAMP3 and CRLR in the cerebellar vermis of 8 and 16 weeks old spontaneously hypertensive (SHR) and normotensive Wistar Kyoto rats (WKY). Animals were sacrificed by decapitation; and cerebellar vermis was dissected for the quantification of AM, CRLR, RAMP1, RAMP2 and RAMP3 expression. Our findings demonstrate a higher expression of CRLR, RAMP1 and RAMP3 in cerebellum of SHR compared to WKY, and a lower AM and RAMP2 expression in the cerebellum of SHR rats than in WKY, both in 8 and 16 week old rats.

These findings demonstrate a deregulation of cerebellar AM system during arterial hypertension, and suggest a functional role of cerebellar adrenomedullin in the regulation of blood pressure.

Palabras Claves: AM, CRLR, RAMPs, cerebelo, hipertensión.

Keywords: AM, CRLR, RAMPs, cerebellum, and hypertension.

a adrenomedulina (AM) es un péptido de 52 y 50 aminoácidos en humanos y en la rata respectivamente. La AM pertenece a la familia de los péptidos de la calcitonina (Ichiki y col., 1994; Sakata y col., 1994).

La AM inicialmente fue caracterizada como un péptido hipotensor (Kitamura y col, 1993A); sin embargo, se ha descrito otras funciones, entre las que se incluyen proliferación celular, apoptosis, migración, inflamación y angiogénesis (Cases y col., 2001; Beltowski y col., 2004).

9

A nivel del sistema nervioso central (SNC), la evidencia sugiere la existencia de un sistema adrenomedulinérgico, pues se ha demostrado tanto la AM como sus receptores en regiones como la corteza cerebral, la glándula pituitaria, el bulbo raquídeo, el hipotálamo, el tálamo, la médula espinal, la amígdala y el cerebelo (Hinson y col., 2000; Serrano y col., 2000; Juaneda y col., 2003; Macchi y col., 2006, Owji y col., 1996; Xu y col., 2004A). En el cerebelo, la AM se localiza en las células de Purkinje. La capa granular, contiene dos tipos de estructuras neurales inmunoreactivas a la AM, los terminales de las fibras musgosas y las células de Golgi. Asimismo, los núcleos cerebelares lateral, interpósito y medial contienen neuronas inmunoreactivas a AM (Serrano y col., 2000).

Se ha descrito que la AM cumple diversas funciones a nivel del SNC, pues, la administración central de AM resulta en diversas respuestas neuroendocrinas tales como la inhibición de la secreción de arginina vasopresina inducida por estímulos hipovolémicos y osmóticos, y la excitación de neuronas que secretan oxitocina en el hipotálamo de la rata (Yokoi y col., 1996; Serino y col., 1999). Asimismo, la administración central de AM incrementa la excreción urinaria de agua, sodio y potasio de manera dependiente de la dosis en ratas hidratadas conscientes (Israel y col., 2000; Díaz y col., 2001), y la microinyección de AM en el área postrema y en la porción rostromedial del bulbo raquídeo (RVLM) provoca un efecto hipertensor; mientras que induce un efecto hipotensor cuando se administra en el núcleo paraventricular (NPV) del hipotálamo (Allen y col., 1997; Ji y col., 2002; Xu y col., 2004B). Estos hallazgos sugieren que la AM central ejerce un importante papel en la regulación de la presión arterial.

Diferentes estudios experimentales y epidemiológicos han demostrado que la expresión de la AM y los componentes de sus receptores se encuentran alterados en diferentes patologías cardiovasculares tales como la hipertensión arterial (Cases y col., 2001); pues se ha encontrado un aumento en la expresión de la AM y de los componentes de sus receptores en aorta y ventrículo de ratas durante la hipertensión, que se cree se debe a una respuesta de

adaptación cardiovascular compensatoria al proceso fisiopatológico (Pan y col., 2005; Gibbons y col., 2007).

Se ha demostrado la presencia de sitios de unión a la AM e inmunoreactividad a la AM así como la expresión del CRLR, RAMP2 y RAMP3 en cerebelo de ratas normotensas (Sone y col., 1997; Serrano y col., 2000; Chakravarty y col., 2000; Uezono y col., 2001). Sin embargo, muy pocos han sido los estudios sobre la AM en el cerebelo de ratas hipertensas. En un estudio realizado por Pastorello y col.

(2007) se demostró por primera vez, un incremento en la densidad de unión a la AM en el cerebelo en de ratas SHR, al compararlas con las ratas normotensas WKY, lo que sugiere un posible papel de la AM cerebelosa en la regulación de la presión arterial. Hasta el presente se desconoce si la expresión de la AM y de los subtipos de receptores de AM se encuentra alterada en la hipertensión. Es por ello, que en el presente estudio se evaluó la expresión de la AM y los componentes de sus receptores en el vermis de cerebelo de las ratas de 8 y 16 semanas de edad durante la hipertensión arterial.

Materiales y Métodos

10

La AM ejerce sus acciones mediante su unión a receptores específicos, los cuales están formados por dos proteínas, el receptor similar al receptor de calcitonina (CRLR) y la proteína que modifica la actividad del receptor (RAMPs).

Estas últimas son proteínas accesorias requeridas por el CRLR para que este pueda funcionar como un receptor (McLatchie y col., 1998) y que además van a dictar la especificidad de la unión al ligando de los receptores (Gibbons y col., 2007). Por lo tanto, el CRLR funciona como receptor del CGRP o de AM dependiendo de cambios moleculares accesorios debidos a las RAMPs (Cases y col., 2001). En este sentido, el heterodímero CRLR/RAMP1 constituye el receptor del CGRP; por su parte el complejo CRLR/RAMP2 y CRLR/RAMP3 constituyen los receptores de AM, denominados AM1 y AM2, respectivamente.

Animales de Experimentación Se emplearon ratas macho espontáneamente hipertensas (SHR) y sus controles normotensos Wistar Kyoto (WKY) de 8 y 16 semanas de edad, provenientes del Bioterio del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC) (Caracas – Venezuela). Los animales fueron mantenidos en jaulas a temperatura ambiente (25 + 1 °C) con ciclos de 12 horas luz / oscuridad. La dieta de los animales consistió en Ratarina® y agua ad libitum. Los experimentos fueron realizados siguiendo las buenas prácticas para el manejo de animales de laboratorio (NIH Guide, 1996) y la aprobación del Comité de Bioterio de la Facultad de Farmacia de la UCV. Las ratas se sacrificaron por decapitación, los cerebros fueron extraídos y el vermis del cerebelo se disecó mediante microdisección bajo control estereomicroscópico y mantenido en Buffer Krebs-Ringer (KBR).

Determinación de la expresión de la AM y sus receptores La determinación de CRLR, RAMP1, RAMP2, RAMP3 y AM se realizó por Western Blot mediante una modificación del método descrito por Urrecheaga y col. (2007). El vermis del cerebelo fue disecado y homogenizado en frío mediante sonicación, en Buffer de lisis para receptores (TrisHCl 200 mM, CHAPS 160 mM, Na2EDTA 10 mM, PMSF 5mM y mezcla de inhibidores de proteasas compuesto por pepstatina A 5μM, aprotinina 10μg/mL, leupeptina 10μM pH 7,5) o en Buffer de lisis para AM (NaCl 50mM, Tris-HCl 25 mM, Tritón X-100 1%, PMSF 1mM y mezcla de inhibidores de proteasas compuesto por pepstatina A 5μM, aprotinina 10μg/mL, leupeptina 10μM pH 8,1). Para el análisis por Western blot, alícuotas del homogeneizado fueron separadas por electroforesis en gel SDS-poliacrilamida al 10 % y transferidas a una membrana de nitroce-

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 8 - Nº 1, 2013

lulosa. Las membranas fueron bloqueadas con leche descremada al 10%, y posteriormente se incubaron durante toda la noche a 4oC con el anticuerpo primario, anti-CRLR, anti-RAMP1, anti-RAMP2, anti-RAMP3 y/o anti-AM de conejos (Santa Cruz, Biotechnology, Inc) diluido en solución de albúmina sérica bovina al 3% en TBS-Tween al 0,1% (Dilución 1:1000). Las membranas fueron lavadas con TBS-Tween al 0,1% e incubados con anticuerpo secundario anti-conejo conjugado con peroxidasa de rábano, diluido en solución de albúmina sérica bovina al 1,5% en TBS-Tween al 0,1 % (Dilución 1:1000) durante 1 hora en agitación lenta a temperatura ambiente. Las proteínas fueron visualizadas por quimioluminiscencia (SuperSignal® West Pico Chemiluminescent Substrate) a través de películas para rayos X y cuantificadas mediante análisis densitométrico (Quantity One 1-D ®- BioRad). La expresión de la CRLR, RAMP1, RAMP2, RAMP3 y AM fueron normalizados con la expresión de β-actina.

Determinación de las Proteínas Tisulares Las proteínas tisulares totales fueron determinadas por el método de Lowry y col., (1951), utilizando albúmina sérica de bovino como patrón.

Determinación de la Presión Arterial El registro de los parámetros cardiovasculares, presión arterial y frecuencia cardíaca se realizó en las ratas conscientes por un método no invasivo mediante el uso de un plestimógrafo digital de cola (Digital Pressure Meter Le 5002 LETICA ®, Panlab, S.L. Barcelona - España) descrita por Israel y col. (2000). Se calculó la presión arterial media (PAM) mediante la siguiente fórmula: PAM=PAD+1/3(PADPAD). La semana previa al experimento, se determinó diariamente la presión arterial y frecuencia cardíaca, para minimizar el estrés asociado al manejo.

Resultados

Análisis Estadístico Los resultados fueron expresados como la media + E.E.M. La significancia de los resultados fue analizada mediante el análisis de varianza de una vía (ANOVA) y la prueba de Bonferroni. Un valor de p<0,05 fue considerado significativo. El análisis de los resultados y la elaboración de los gráficos se realizaron empleando el programa Graph Pad Prism versión 5.1.

Características de las ratas SHR y WKY de 8 y 16 semanas de edad En la Tabla I se presenta los valores medios y el error estándar de los valores de peso corporal, PAS, PAD y PAM de las ratas WKY y SHR de 8 y 16 semanas de edad. Como se puede observar, las ratas SHR de 8 y 16 semanas de edad tienen valores estadísticamente superiores de PAS, PAD y PAM cuando se compara con las ratas WKY de 8 y 16 semanas de edad, respectivamente. Asimismo, la PAS, PAD y PAM de las ratas SHR de 16 semanas de edad es estadísticamente mayor que las SHR de 8 semanas de edad.

Efecto de la edad sobre la expresión de la AM y los componentes de sus receptores en el vermis de cerebelo de ratas WKY y SHR. Se evaluó el efecto de la edad de las ratas sobre la expresión de la AM y los componentes de sus receptores.

Como se observa en las figura 1 la edad no alteró la expresión de la AM y RAMP2 en el vermis cerebelar de las ratas WKY y SHR. Por su parte, la edad de las ratas WKY y SHR afectó la expresión de RAMP1, RAMP3 y CRLR en el vermis del cerebelo; pues, la expresión del RAMP1, RAMP3 y CRLR en el vermis cerebelar tanto de las ratas SHR como las WKY aumenta con la edad de los mismos N=10. p<0,0001 (Fig. 1).

Expresión de la AM y los componentes de sus receptores en el vermis de cerebelo de ratas WKY y SHR. Se cuantificó la expresión de la AM y los componentes del receptor para la AM: RAMP1, RAMP2, RAMP3 y CRLR. Como se puede apreciar, la expresión de la AM y RAMP2 en el vermis del cerebelo fue significativamente menor en las ratas SHR tanto de 8 semanas como de 16 semanas de edad, cuando se compara con las WKY (N=10; p<0,0001) (Fig. 3); por su parte, la RAMP1, RAMP3 y el CRLR muestran mayor expresión en el vermis del cerebelo de las ratas SHR tanto de 8 semanas como de 16 semanas de edad con respecto a las WKY de la misma edad (N=9, p<0,001) (Fig. 4).

Tabla I. Características de las ratas WKY y SHR de 8 y 16 semanas de edad.

Los resultados fueron expresados como la media + EEM (N= 40). *p<0,0001 vs. WKY 8 semanas. #p<0,0001 vs. WKY 16 semanas. ζp<0,0001 vs. SHR 8 semanas.

Figura 1

Efecto de la edad sobre la expresión de la AM (Panel A) y RAMP2 (Panel B) en el vermis de cerebelo de ratas WKY y SHR. 100 μg de proteínas provenientes del vermis cerebelar de las ratas WKY y SHR de 8 y 16 semanas de edad fueron empleados para el western blotting. Los resultados fueron expresados como la media + EEM. La expresión de la AM y RAMP2 fue normalizada con la de la β-actina. (N=10).

11

Discusión

Figura 2

a AM es un péptido ubicuo, que se encuentra ampliamente distribuido en el organismo, tanto a nivel periférico como central. Diversos estudios han demostrado este péptido en el cerebro humano y de animales como ratas, ratones y sapo; en áreas como la corteza, el bulbo olfatorio, el núcleo accumbens, el caudado-putamen, el tálamo, el hipotálamo, el mesencéfalo, el bulbo raquídeo, los órganos circunventriculares y el cerebelo (Hinson y col., 2000; Serrano y col., 2000; Juaneda y col., 2003; Macchi y col., 2006).

12

A nivel del sistema nervioso central existe una amplia inmunoreactividad y expresión de los receptores de la AM (Oliver y col., 2002; Juaneda y col., 2003). En este sentido, Sone y col., (1997), demostraron sitios de unión específicos a la AM en varias regiones del cerebro Figura 3 humano como la corteza cerebral, el tálamo, el hipotálamo, el bulbo raquídeo y el cerebelo. En efecto, Ueda y col., (2001) encontraron que el ARNm de RAMP1 muestra una amplia distribución en el cerebro localizándose en el hipocampo, el núcleo accumbens, el núcleo caudado-putamen, la corteza cerebral y el cerebelo. Por su parte, el ARNm de RAMP2 se encuentra en regiones como el hipocampo, el bulbo olfatorio, los plexos coroides y el cerebelo. El ARNm del RAMP3 se demostró en la corteza cerebral, el tálamo y el cerebelo. Se ha evidenciado la colocalización del CRLR con RAMP1 en el caudado-putamen y el núcleo amigdaloide, y con el RAMP2 en los plexos La expresión de la AM (Panel A) y RAMP2 (Panel B) en el vermis de cerebelo de ratas WKY y SHR de 8 y 16 coroides. En vista de la presencia de AM y semanas de edad. 100 μg de proteínas provenientes del vermis cerebelar de las ratas WKY y SHR de 8 y 16 sede sus receptores en el cerebro, y del papel manas de edad fueron empleados para el western blotting. Los resultados fueron expresados como la media + que juega en el procesamiento de informaEEM, de N=10 por grupo experimental. La expresión de la AM y RAMP2 fue normalizada con la de la β-actina.

(N=10), *p<0,0001 vs. WKY 8 semanas. #p<0,0001 vs. WKY 16 semanas. ción asociada a la regulación de los fluidos corporales y en la regulación de la presión Figura 4 arterial; se ha sugerido la existencia de un sistema adrenomedulinérgico a nivel central de importancia fisiológica.

Efecto de la edad sobre la expresión de RAMP1 (Panel A), RAMP3 (Panel B) y CRLR (Panel C) en el vermis de cerebelo de ratas WKY y SHR. 100 μg de proteínas provenientes del vermis cerebelar de las ratas WKY y SHR de 8 y 16 semanas de edad fueron empleados para el western blotting. Los resultados fueron expresados como la media + EEM. La expresión de RAMP1, RAMP3 y CRLR fue normalizada con la de la β-actina. (N=10). *p<0,0001 vs. WKY 8 semanas. #p<0,0001 vs. SHR 8 semanas.

La expresión de las RAMP1 (Panel A), RAMP3 (Panel B) y CRLR (Panel C) en el vermis de cerebelo de ratas WKY y SHR de 8 y 16 semanas de edad. Proteínas (100 μg ) provenientes del vermis cerebelar de las ratas WKY y SHR de 8 y 16 semanas de edad fueron empleados para el western blotting. Los resultados fueron expresados como la media + EEM. La expresión de la RAMP1, RAMP3 y CRLR fue normalizada con la de la β-actina. (N=10). *p<0,0001 vs. WKY 8 semanas. #p<0,0001 vs. WKY 16 semanas.

Nuestros resultados demuestran, por primera vez, la presencia de AM y los componentes de su receptor en áreas específicas del cerebelo como lo es el vermis cerebeloso de las ratas WKY y SHR, indicando la presencia de receptores de CGRP, AM1 y AM2 en dicha región (Sakata y col., 1994; Juaneda y col., 2001; Serrano y col., 2000; Edvinsson y col., 2010).

En apoyo a nuestros hallazgos en el cerebelo de rata ha sido reportado previamente la presencia de inmunoreactividad a la AM en las células de Purkinje en el cerebelo de la rata,

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 8 - Nº 1, 2013 Figura 5

Propuesta del efecto de la hipertensión arterial sobre la expresión de la AM y los componentes de su receptor en el vermis de cerebelo de la rata. En condiciones basales (controles) se expresa AM, CRLR, RAMP1, RAMP2 y RAMP3; pero durante la hipertensión arterial se produce un aumento en la expresión de CRLR, RAMP1 y RAMP3 y una disminución en la expresión de AM y RAMP2. Así durante la hipertensión arterial tanto la AM como el receptor AM1 se regulan “hacia abajo”, mientras que los receptores de AM2 y de CGRP1 lo hacen “hacia arriba”.

específicamente en la capa granular y en los núcleos cerebelares (Serrano y col., 2000). Aun mas, la presencia de los componentes del receptor de CGRP, AM1 y AM2 en cerebelo, como lo son el ARNm para RAMP1 y RAMP2 en la capa de las células de Purkinje y del ARNm de RAMP3 en la capa granular del cerebelo ha sido reportado previamente (Ueda y col., 2001). Igualmente, se ha descrito la presencia de inmunoreactividad para el CRLR y RAMP1 en las células de Purkinje y la capa molecular del cerebelo de rata (Edvinsson y col., 2010; Morara y col., 1998). Por lo tanto, la presencia de AM así como los componentes de sus receptores en el cerebelo sugieren que la AM podría cumplir un papel funcional en esta estructura e indican que este péptido podría influir en las funciones cerebelares como un factor autocrino / paracrino.

De ser cierta la aseveracion anterior, la expresión y la función de los componentes del sistema adrenomedulinérgico podría estar alterada en situaciones patológicas y durante el crecimiento. Nuestros resultados apuntan a esta posibilidad ya que demuestran que la expresión de RAMP1, RAMP3 y CRLR en el vermis de cerebelo de las ratas aumenta con la edad de las mismas, no observando el mismo comportamiento con la AM y la RAMP2. En este sentido, diversos estudios han demostrado cambios en el sistema adrenomedulinérgico local en las distintas edades de la rata, pues se ha demostrado que el receptor de CGRP (CRLR/RAMP1) expresado en las neuronas y glías de la capa cortical del cerebelo, sufre marcadas variaciones durante el desarrollo del cerebelo. De hecho, los estudios de inmunohistoquímica y autoradiografía demuestran que el número de receptores en la capa de células de Purkinje/ capa molecular es bajo en las etapas iniciales del desarrollo e incrementa con la madurez, mientras que disminuye durante el mismo período en la sustancia blanca, lo que sugiere que el CGRP liberado desde las fibras trepadoras puede cumplir un papel en el desarrollo cerebelar, pues el

patrón de la conectividad adulta del cerebelo es alcanzado a través de una serie de procesos que tienen lugar en la última fase embrionaria y en el período postnatal (Morara y col., 2000). Por lo que la expresión del receptor CGRP en el cerebelo de ratas adultas puede estar regulado por la activación de las neuronas provenientes de la oliva inferior, cuyos axones constituyen las fibras trepadoras que hacen sinapsis sobre las dendritas de las células de Purkinje (Morara y col., 1998).

Resultados similares se han descrito en la periferia, así Hwang y col. (2007) encontraron que la expresión de AM en pulmón de ratas de 3, 12 y 20 meses aumenta con la edad, mientras que los componentes de su receptor disminuyeron con la edad de las mismas. De igual manera, Wong y col., (2012A) encontraron que la expresión de AM incrementó con la edad en los pulmones de ratas con 1, 7 y 21 días, pero disminuyó con la edad en los riñones, glándulas suprarrenales y en el corazón. La evidencia y nuestros hallazgos sugieren que el patrón de cambios en la expresión de la AM y los componentes de sus receptores se ve afectado por la edad de la rata y además son órgano-específico.

Es importante resaltar que la estimulación eléctrica de diversas zonas cerebelosas conlleva cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca (Nisimaru, 2004; Rector y col., 2006; Tandon y col., 2006). Así, la estimulación eléctrica de la corteza cerebelar posterior a nivel del lóbulo IX del vermis cerebelar, en conejos anestesiados provoca bradicardia, caída de la presión arterial e inhibición transitoria de la actividad simpática renal (Bradley y col.,1987A; Rocha y col., 2008). Por su parte, la estimulación eléctrica de la porción rostral de núcleo fastigio en conejos anestesiados desencadena una respuesta presora (Bradley y col., 1987B). Estos hallazgos constituyen evidencia clara del papel del cerebelo, específicamente el vermis cerebelar en

13

la regulación de la presión arterial. Ademas, la presencia de AM y los componentes de sus receptores en el cerebelo de ratas WKY y SHR sugiere que este péptido puede cumplir un papel en la regulación de la función cardiovascular

14

Algunos estudios han indicado que la hipertensión puede influir en la expresión de la AM y los componentes de su receptor en diferentes órganos y en la periferia; en este sentido se ha indicado que la elevación de la AM plasmática constituye un marcador predictivo de diversas enfermedades y sus niveles se correlacionan con la severidad de la enfermedad (Gibbons y col., 2007). De hecho, se ha postulado que el incremento plasmáticos de la AM puede ayudar a regular los cambios en la presión arterial que acompañan las enfermedades cardiovasculares (Caron y col., 2007).

Diversos estudios han indicado que la expresión de AM y sus receptores se encuentra alterada en el sistema cadiovascular y el SNC durante la hipertensión arterial. A nivel cardiovascular, se ha demostrado un incremento en la producción de AM y mayor expresión del péptido y los componentes de su receptores (CRLR, RAMP2 y RAMP3) en tejido aórtico y ventrículo cardíaco durante la hipertensión inducida con L-NAME (Pan y col., 2005). Sin embargo, la expresión de RAMP1 se ha encontrado incrementada en la aorta y no se vio alterada en el ventrículo de ratas hipertensas. Por su parte, Bell y col. (2006) demostraron que la expresión de RAMP2 y RAMP3 aumentó en los cardiomiocitos de ratas hipertensas, mientras que la expresión de RAMP1 y CRLR no se modificaron.

Asimismo, a nivel del SNC, la evidencia muestra alteración en la expresión del sistema adrenomedulinérgico durante la hipertensión. De hecho, Shan y col. (2001) encontraron una menor expresión del ARNm que codifica a la AM en regiones como el NPV, el órgano subfornical (OSF), el área postrema (AP) y el núcleo del tracto solitario (NTS) en ratas sometidas a estresores fisiológicos. Por su parte, Stachniak y col. (2003) demostraron que el incremento en la presión arterial durante 6 días tras la infusión intravenosa de fenilefrina provocó una disminución en la expresión del RAMP2 en el PVN y NTS, sugiriendo que la alteración en la expresión del ARNm RAMP2 puede afectar la capacidad de la AM central en regular la actividad simpática.

Asimismo, se ha observado que la hipertensión inducida por estrés crónico provoca un incremento en la expresión del ARNm de la pre-pro-AM en el hipotálamo, la glándula pituitaria y la glándula suprarrenal; y una disminución en el bulbo raquídeo y el mesencéfalo (Li y col., 2004).

En el cerebelo, Pastorello y col., (2007) demostraron incrementos en los sitios de unión a la AM en en ratas hipertensas SHR al compararlos con las ratas normotensas WKY. La alteración observada en la densidad de los receptores de AM en el cerebelo de las ratas SHR parece indicar que la AM podría estar participando en el mantenimiento de la hiper­tensión. Estos hallazgos soportan la hipótesis de un papel funcional, no descrito hasta ahora, para los receptores de AM en el cerebelo, cuyo incremento en la

hipertensión arterial podría representar un mecanismo de regulación “hacia arriba” de los receptores para compensar el incremento de la pre­sión arterial de las ratas SHR; o alternativamente constituir la alteración primaria cuya consecuencia secundaria resultaría en una alteración de los mecanismos de regulación autonó­mica que ocurren en el cerebelo y que traería como conse­cuencia un incremento de la presión arterial.

En apoyo a los hallazgos anteriores nuestros resultados en los que se demuestra que la expresión de CRLR, RAMP1 y RAMP3 es mayor en las ratas SHR al compararlas con las WKY, indican que los receptores de CGRP (CRLR+RAMP1) y AM2 (CRLR+RAMP3) en el cerebelo se encuentran sobreexpresados en la hipertensión arterial. Por el contrario, la expresión de RAMP2 y AM resultó ser menor en las ratas SHR, sugiriendo que durante la hipertensión ocurre una regulación “hacia abajo” del receptor AM1 (CRLR+RAMP2) cerebeloso (Fig. 5). La reducción en la expresión de la AM en el cerebelo de las ratas hipertensas podría ser la responsable de la regulación “hacia arriba” de los receptores AM2 y de los sitios de unión observados por autoradiografia (Pastorello y col., 2007 y presente estudio). Estos hallazgos apoyan aun más el papel del sistema adrenomedulérgico cerebeloso en la regulación de la presión arterial, así como su posible desregulación en la hipertensión.

Al respecto, Li y col. (2004), sugirieron que el aumento de la pre-pro-AM, la RAMP2 y la RAMP3 en el hipotálamo podrían constituir un mecanismo de protección para reajustar el incremento en la presión arterial por el estrés crónico a través de un mecanismo de acción directo o indirecto sobre la función cardiovascular. Por su parte, la disminución en la expresión de la pre-proAM en el bulbo, donde la administración de AM provoca un incremento en la presión arterial por incremento del eflujo simpático, podría constituir un mecanismo protector de la AM en reajustar la presión arterial Se sabe que el complejo CRLR/RAMP2 constituye la vía de la traducción de la actividad biológica de la AM, y se ha postulado que alteraciones en la expresión de las RAMPs se asocian con alteraciones en la respuesta de la AM (Gibbons y col., 2007). En este sentido, nuestros resultados parecen indicar que para la adecuada señalización y respuesta de la AM cerebelar, la expresión de la RAMP2 ocurre en condiciones normales; sin embargo, bajo ciertas condiciones patológicas como la hipertensión, la expresión de RAMP3 incrementa y la RAMP2 disminuye. Esto indica que durante la hipertensión arterial, la célula cerebelosa cambia de un fenotipo de alta respuesta a la AM (expresión alta de RAMP2) a otro de baja respuesta (alta expresión de RAMP3). Efectivamente, nuestros resultados de una menor expresión de AM y RAMP2 en la hipertensión sugieren que estos cambios pueden constituir un mecanismo que contribuye con el desarrollo de la hipertensión arterial y apoya el concepto que este péptido participa en la regulación de la presión arterial a nivel cerebelar.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 8 - Nº 1, 2013

Por otro lado, los incrementos en la expresión de la CRLR, RAMP1 y RAMP3 durante la hipertensión arterial podrían promover la interacción de la AM con los receptores de CGRP y AM2 y constituir un mecanismo compensatorio al incremento de la presión arterial. Alternativamente, estos cambios podrían constituir la alteración inicial que traería como consecuencia la desregulación de los mecanismos de control de la presión arterial, ya que dichos cambios se encuentran presentes desde las etapas tempranas (8 semanas) de vida de las ratas hipertensas (Figura 5).

Agradecimientos Los autores agradecen al Sr. Banny Caraballo por su ayuda técnica en los experimentos. Este trabajo fue subvencionado por el Ministerio Popular de Ciencia Tecnología e Industrias, Proyecto Misión Ciencia, Sub-proyecto 7, ECCV No. 2007001585.

Referencias 1. Allen M, Smith P, Ferguson A. Adrenomedullin microinjection into the area postrema increases blood pressure. Am J Physiol 1997; 272: R1698 – R1703.

2. Bell D, Zhao Y, Kelso E, McHenry E, Rush L, Lamont V, Nicholls P, McDermott B. Upregulation of adrenomedullin and its receptor components during cardiomyocyte hypertrophy induced by chronic inhibition of nitric oxide synthesis in rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 290: H904 – H914.

3. Beltowski J, Jamroz A. Adrenomedullin – What do we know 10 years since its discovery? Pol J Pharmacol 2004; 56: 5 – 27.

4. Bradley D , Ghelarducci B, Paton J, Spyer K. The cardiovascular response elicited from the posterior cerebellar cortex in the anaesthetized and decerebrate rabbit. J Physiol 1987; 383: 537 – 550.

A

5. Bradley D , Paton J, Spyer K. Cardiovascular responses evoked from the fastigial region of the cerebellum in anaesthetized and decerebrated rabbits. J Physiol 1987; 392: 475 – 491.

B

6. Caron K, Hagaman J, Nishikimi T, Kim H, Smithies O. Adrenomedullin gene expression differences in mice do not affect blood pressure but modulate hypertension – induced pathology in males.

PNAS 2007; 104 (7): 3420 – 3425.

7. Cases A, Mora-Macía J. Adrenomedulina: un Nuevo péptido vasoactivo. Nefrología 2001; XXI (1); 16 – 25.

8. Chakravarty P, Suthar T, Coppock H, Nicholl C, Bloom S, Legon S, Smith D. CGRP and adrenomedullin binding correlates with transcript levels for calcitonin receptor – like receptor (CRLR) and receptor activity modifying proteins (RAMPs) in rat tissues. Br J Pharmacol 2000; 130: 189 – 195.

9. Díaz E, Israel A. Effect of adrenomedullin receptor and calcitonin gene – related peptide receptor antagonists on centrally mediated adrenomedullin renal action. Brain Res Bull 2001; 55 (1): 29 – 35.

10. Edvinsson L, Eftekhari S, Salvatore C, Warfvinge K. Cerebellar distribution of calcitonin gene – related peptide (CGRP) and its receptor components calcitonin receptor – like receptor (CLR) and receptor activity modifying protein 1 (RAMP1) in rat. Molecular and Cellular Neuroscience 2010; 5: 1-7.

11. Gibbons C, Dackor R, Dunworth W, Fritz-Six K, Caron K. Receptor Activity – modifying proteins: RAMPing up Adrenomedullin signaling. Mol Endocrinol 2007; 21 (4): 783-796.

12. Hinson J, Kapas S, Smith D. Adrenomedullin, a multifunctional regulatory peptide. Endocr Rev 2000; 21 (2): 138 – 167.

13. Hwang IS, Fung ML, Liong EC, Tipoe GL, Tang F. Age-related changes in adrenomedullin expression and hypoxia-inducible factor-1 activity in the rat lung and their responses to hypoxia. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62 (1):41-49.

14. Ichiki Y, Kitamura K, Kangawa K, Kawamoto M, Matsuo H, Eto T. Distribution and characterization of inmunoreactive adrenomedullin in human tissue and plasma. FEBS Lett 1994; 338: 6 – 10.

15. Israel A, Cierco M, Sosa B. Role of AT2 receptors in the vasodepressor response to footshocks in losartan pretreated rats. Involvement of kinins, nitric oxide and prostaglandins. Eur J Pharmacol 2000; 394(1):103-108.

16. Israel A, Diaz E. Diuretic and natriuretic action of adrenomedullin administered intracerebroventricularly in conscious rats. Regul Pept 2000; 89: 13–18.

17. Ji S, He R. Microinjection of adrenomedullin in rostral ventrolateral medulla increases blood pressure, heart rate and renal sympathetic nerve activity in rats. Acta Physiol Sin 2002; 54 (6): 460 – 466.

18. Juaneda C, Dumont Y, Chabot J, Fournier A, Quirion R. Adrenomedullin receptor binding sites in rat brain and peripheral tissues. Eur J Pharmacol 2003; 474: 165 – 174.

19. Juaneda C, Dumont Y, Chabot J, Quirion R. Autoradiographic distribution of adrenomedullin receptors in the rat brain. Eur J Pharmacol 2001; 421: R1 – R2.

20. Kitamura KA, Kangawa K, Kawamoto M, Ichiki Y, Nakamura S, Matsuo H, Eto T. Adrenomedullin:

a novel hypotensive peptide isolated from human pheochromocytoma. Biochem Biophys Res Commum 1993; 192: 553 – 560.

21. Li X, Li L, Shen L, Qian Y, Cao Y, Zhu D. Changes of adrenomedullin and its receptor components mRNAs expression in the brain stem and hypothalamus- pitutitary – adrenal axis of stress - induced hypertensive rats. Acta Physiol Sin 2004; 56 (6): 723 – 729.

22. Lowry O, Rosebrough N, Farr A, Randall R. Protein measurement with the Folin phenol reagent.

J. Biol. Chem. 1951; 193: 265-275 23. Macchi V, Porzionato A, Belloni A, Stecco C, Parenti A, De Caro R. Immunohistochemical mapping of adrenomedullin in the human medulla oblongata. Peptides 2006; 27: 1397 – 1404.

24. McLatchie L, Fraser N, Main M, Wise A, Brown J, Thompson N, Solari R, Lee M, Foord S. RAMPs regulate the transport and ligand specificity of the calcitonin-receptor-like receptor. Nature. 1998; 393 (6683): 333-339.

25. Morara S, Rosina A, Provini L, Forloni G, Caretti A, Wimalawansa S. Calcitonin gene – related peptide receptor expression in the neurons and glia of developing rat cerebellum: an autoradiographic and immunohistochemical analysis. Neuroscience 2000; 100 (2): 381 – 391.

26. Morara S, Wimalawansa S, Rosina A. Monoclonal antibodies reveal expression of the CGRP receptor in Purkinje cells, interneurons and astrocytes of rat cerebellar cortex. NeuroReport 1998; 9: 3755 – 3759.

27. NIH Guide for the care and use of animals. 1996. Institute of Laboratory Animal Resources. National Research Council. Nacional Academy Press, Washington DC, USA. 28. Nisimaru N. Cardiovascular modules in the cerebelum. Jpn J Physiol 2004; 54: 431 – 448.

29. Oliver K, Wainwright A, Edvinsson L, Pickard J, Hill R. Immunohistochemical localization of calcitonin receptor like receptor and receptor activity – modifying proteins in the human cerebral vasculature. J Cereb Blood Flow Metab 2002; 22: 620 – 629.

30. Owji A, Gardiner J, Upton P, Mahmoodi M, Ghatei M, Bloom S, Smith D. Characterization and molecular identification of adrenomedullin binding sites in the rat spinal cord: A comparison with calcitonin gene – related peptide receptors. J Neurochem 1996; 67: 2172 – 2179.

31. Pan C, Jaing W, Zhong G, Zhao J, Pang Y, Tang C, Qi Y. Hypertension induced by nitric oxide synthase inhibitor increases responsiveness of ventricular myocardium and aorta of rat tissue to adrenomedullin stimulation in vitro. Life Science 2005; 78: 398 – 405.

32. Pastorello M, Díaz E, Csibi A, Garrido M, Chabot J, Quirion R, Israel A. Papel de la adrenomedulina cerebelosa en la hipertensión arterial. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica 2007; 26 (2): 98 – 104.

33. Rector D, Richard C, Harper R. Cerebellar fastigial nuclei activity during blood pressure challenges.

J Appl Physiol 2006; 101: 549 – 555.

34. Rocha I, Goncalves V, Bettencourt M, Silva L. Effect of stimulation of sublobule IX-b of the cerebellar vermis on cardiac function. Physiol Res 2008; 57: 701 – 707.

35. Sakata J, Shimokubo T, Kitamura K, Nishizono M, Iehiki Y, Kangawa K, Matsuo H, Eto T. Distribution and characterization of immunoreactive rat adrenomedullin in tissue and plasma. FEBS Letters 1994; 352: 105 – 108.

36. Serino R, Ueta Y, Hara Y, Nomura M, Yamamoto Y, Shibuya I, Hattori Y, Kitamura K, Kangawa K, Russell J, Yamashita H. Centrally administered adrenomedullin increases plasma oxytocin level with induction of c-fos messenger ribonucleic acid in the paraventricular and supraoptic nuclei of the rat. Endocrinology 1999; 140: 2334 – 2342.

37. Serrano J, Uttenthal O, Martínez A, Fernández P, Martínez J, Alonso D, Bentura M, Santacana M, Gallardo J, Martínez R, Cutitta F, Rodrigo J. Distribution of adrenomedullin – like inmunoreactivity in the rat central nervous system by light and electron microscopy. Brain Res 2000; 853: 245 – 268.

38. Shan J, Krukoff T. Distribution of preproadrenomedullin mRNA in the rat central nervous system and its modulation by physiological stressors. J Comp Neurol 2001; 432: 88 – 100.

39. Sone M, Takahashi K, Satoh F, Murakami O, Totsune K, Ohneda M, Sasano H, Ito H, Mouri T. Specific adrenomedullin binding sites in the human brain. Peptides 1997; 18 (8): 1125 – 1129.

40. Stachniak T, Krukoff T. receptor activity modifying protein 2 distribution in the rat central nervous system and regulation by changes in blood pressure. J Neuroendocrinol 2003; 15 (9): 840 – 850.

41. Takei Y, Inoue K, Ogoshi M, Kawahara T, Bannai H, Miyano S. Identification of novel adrenomedullin in mammals: a potent cardiovascular and renal regulator. FEBS Lett 2004; 56: 53 – 58.

42. Tandon O, Malhotra V, Bhaskar V, Shankar P. Cerebellar control of visceral response – possible mechanisms involved. Indian J Exp Biol 2006; 44: 429 – 435.

43. Ueda T, Ugawa S, Saishin Y, Shimada S. Expression of receptor – activity modifying protein (RAMP) mRNAs in the mouse brain. Mol Brain Res 2001; 93: 36 – 45.

44. Uezono Y, Nakamura E, Ueda Y, Shibuya I, Ueta Y, Yokoo H, Yanagita T, oyohira Y. Kobayashi H, Yanagihara N, Wada A. Production of cAMP by adrenomedullin in human oligodendroglial cell line KG1C: Comparison with calcitonin gene – related peptide and amylin. Brain Res. Mol. Brain Res 2001; 97: 59 – 69.

45. Urrecheaga D, Csibi A, Levy P, Bottari S, Israel A. Efecto de la hipoxia intermitente crónica sobre la nitración y la fosforilación de las kinasas reguladas por señales extracelulares en la corteza del cerebro de la rata. Rev Facultad de Farmacia 2007; 70(2): 34-42.

46. Wong PA, Tang F. An ontogenic study of adrenomedullin gene expression in the rat lung, adrenal, kidney, and heart. Endocrine 2012 ; 41 (2): 256-265.

47. Xu YA, Krukoff T. Adrenomedullin in the rostral ventrolateral medulla increases arterial pressure and heart rate: roles of glutamate and nitric oxide. Am J Physiol 2004; 287 R729 – R734.

48. Xu YB, Krukoff TL. Decrease in arterial pressure induced by adrenomedullin in the hypothalamic paraventricular nucleus is mediated by nitric oxide and GABA. Regul Pept 2004; 119 (1-2): 21-30.

49. Yokoi H, Arima H, Murase T, Kondo K, Iwasaki Y, Oiso Y. Intracerebroventricular injection of adrenomedullin inhibits vasopressin release in conscious rats. Neurosci Lett 1996; 216: 65 – 67.

15

E

pidemiological behavior of high -sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) in adult individuals in the Maracaibo city, Venezuela Comportamiento epidemiológico de la Proteína C-Reactiva ultrasensible (PCR-us) en individuos adultos en la ciudad de Maracaibo, Venezuela Valmore Bermúdez, MD, MPH, PhD1*, Mayela Cabrera, MD, MPH, PhD1, Laura Mendoza, MD, MPH, PhD6, Mervin E. Chávez, Bsc1, María S. Martínez, Bsc1, Joselyn Rojas, MD, MSc1,2, Alejandra Nava, Bsc1, Diego Fuenmayor, Bsc1, Vanessa Apruzzese, Bsc1, Juan Salazar, Bsc1, Yaquelin Torres, MD1, Tibisay Rincón, MD, PhD6, Luis Bello, MD1, Roberto Añez, MD1, Alexandra Toledo, MD1, Maricarmen Chacín, MD1, Marjorie Villalobos, MD1, Freddy Pachano, MD, PhD4, María Montiel, MgSc5, Miguel Ángel Aguirre, MSc1,3, Rafael París Marcano, MD, MPH, PhD7, Manuel Velasco, MD, PhD8 Endocrine-Metabolic Research “Dr. Félix Gómez”. Faculty of Medicine. University of Zulia, Venezuela.

2 Institute of Clinical Immunology. University of Los Andes. Mérida – Venezuela 3 Endocrinology Unit, I.A.H.U.L.A, Mérida – Venezuela.

4 Morphologic Sciences Department and Pediatric Surgery Department. Faculty of Medicine. University of Zulia, Venezuela.

5 Institute of Work Medicine. Faculty of Medicine. University of Zulia, Venezuela.

6 Department of Physiology.

7 Public Health Department. Faculty of Medicine. University of Zulia, Venezuela.

8 Clinical Pharmacologic Unit. School of Medicine Jose Maria Vargas. Central University of Venezuela.. *Correspondence should be addressed to Valmore Bermúdez; vbermudez@hotmail.com 1

Resumen

Recibido: 16/04/2012

Objetivo: la Proteína C Reactiva de Alta Sensibilidad (hsCRP) es uno de los marcadores para inflamación más utilizados. Por lo tanto, el objetivo de ésta investigación es evaluar su comportamiento epidemiológico en adultos de la ciudad de Maracaibo, Venezuela.

Materiales y Métodos: un total de 1.422 sujetos, 704 (49,5%) mujeres y 718 (50,5%) hombres, fueron enrolados en el Estudio de Prevalencia de Síndrome Metabólico de la ciudad de Maracaibo. Los resultados fueron expresados en medianas y rangos intercuartiles (p25-p75). Las diferencias fueron calculadas utilizando la U de Mann-Whitney y ANOVA-one way con corrección de Bonferroni. Un modelo de regresión logística múltiple fue diseñado para el análisis de factores de riesgo asociados a niveles elevados de hs-CRP.

Abstract

16

Aceptado: 20/06/2012

0.829 mg/L) en las mujeres, y 0.365 mg/L en hombres; p=0.616. Se observó que los valores para hs-CRP aumentaban de acuerdo a la edad, y categorización de IMC, circunferencia abdominal y HOMA2-IR. Al ajustarse de acuerdo a variables independientes, se observó un mayor riesgo para niveles elevados de hs-CRP en el género femenino, hipertriacilgliceridemia, obesidad, diagnóstico de síndrome metabólico, y valores muy altos de circunferencia abdominal.

Conclusiones: niveles elevados de hs-CRP se relaciona con el síndrome metabólico, pero no con sus componentes individuales; a excepción de circunferencia abdominal elevada, con valores muy superiores a los propuestos para nuestra poblacion.

Resultados: en general, la mediana obtenida para hs-CRP fue 0.372 mg/L (0.126-0.765 mg/L), con 0.382 mg/L (0.122-

Palabras Clave: Proteína C-Reactiva, enfermedad cardiovascular, inflamación de bajo grado, factores de riesgo, síndrome metabólico.

Objectives: High-sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) is one of the most applied inflammation markers; therefore, the main objective of this research is to evaluate its epidemiological behavior in adult subjects of the Maracaibo City, Venezuela.

ranges (p25-p75). Differences were determined through the Mann-Whitney U-test and one-way ANOVA test with the Bonferroni adjustment. A multiple logistic regression model was designed for the analysis of the main factors associated with high serum hs-CRP levels.

Materials and Methods: A total of 1,422 subjects, 704 (49.5%) women and 718 (50.5%) men, were enrolled in the Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study.

The results were expressed as medians and inter-quartile

Results: Overall hs-CRP median was 0.372 mg/L (0.1260.765 mg/L), 0,382 mg/L (0.122-0.829 mg/L) for women and 0.365 mg/L (0.133-0.712 mg/L) for men; p=0.616. An increasing pattern was observed in hs-CRP concentrations

Revista Latinoamericana de Hipertensiรณn. Vol. 8 - Nยบ 1, 2013

through age, BMI, waist circumference and HOMA2-IR categories. After adjusting for independent variables, a greater risk for elevated hs-CRP levels was observed with female gender, hypertriacylglyceridemia, obesity, diagnosis of metabolic syndrome and very large waist circumference values.

Nevertheless, the relationship between hs-CRP levels and cardiovascular morbimortality has not been sufficiently clarified (12). Thus, numerous techniques have been described for the quantification of plasmatic CRP levels; however, because the standard methods for its determination lose sensitivity with serum levels lower than 3 mg/L, the detection of low-grade inflammation states is not viable (13). The first-rate test used for the identification of these states is the determination of high-sensitivity CRP (hs-CRP), as this technique allows for the precise measuring of serum values as low as 0.05 mg/L, showing much more sensitivity than other methods (14). Through the application of this technique, the interpretation of CRP levels for the prediction of CVD risk becomes a possible endeavor (15).

Conclusions: Elevated hs-CRP levels are related to the metabolic syndrome but not with each of their separate components, being a greater waist circumference one of the more important risk factors, but only at values much higher than those proposed for our population.

ardiovascular Disease (CVD) is currently considered a true global epidemic (1), constituting the main cause of morbimortality in the adult population at a worldwide, national and regional level (2-4). In 2004, 17.3 millions of people reportedly died worldwide due to this cause, and it has been predicted that by 2030, yearly global deaths due to CVD will have reached 23.5 million of people (2). Likewise, in our country in 2009, 20.30% of all deaths were attributed to heart disease (3), whereas in the Zulia State 23.4% of all deceases were caused by CVD in the year 2008 (4). As a consequence, these pathologies represent a problem for public health systems due to the large economic and human resource burdens involved in its prevention, management and rehabilitation (5).

Traditionally, these entities have been associated with risk factors such as dyslipidemia, high blood pressure (HBP), obesity and insulin resistance (6). Moreover, it is widely accepted that an inflammatory component plays a preponderant role not only in the development of these risk factors, but also in the initiation and progression of atherosclerosis, the principal physiopathologic element of CVD (7). Hence, numerous studies have focused on the search of inflammatory biomarkers which would allow the early detection of this process, improving the prediction of cardiovascular events. In the clinical field, the molecule with the greatest acceptance in the clinical field for this purpose is the highsensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) (8), an acute-phase reactant belonging to the pentraxin family, highly sensitive for the detection of inflammatory processes (9).

In effect, current evidence (10) shows that local microenvironment in an atherosclerotic plaque represents more than a simple lipidic infiltration and that the inflammatory process at this stage is more complex than thought decades ago, where CRP, more than a simple observant, is an active molecule with direct participation at the endothelium (11).

The clinical utility of hs-CRP is a currently widely discussed aspect; not only in regard of its usefulness in the prediction of cardiovascular events, but also in account of the potential validity of its interpretation in other clinical scenarios (16).

Consequently, experimental studies are necessary for the clarification of its true role as a cardiovascular risk factor, as well as population describing the behavior of hs-CRP values.

Nonetheless, studies on hs-CRP are scarce both nationally and in Latin America in general, particularly in respect of its relationship to CVD, obesity, dyslipidemia, insulin resistance and other cardiometabolic factors. Accordingly, the main objective of this research is the evaluation of the epidemiological behavior of serum hs-CRP concentrations in adult individuals of the Maracaibo City, Venezuela.

Materials and Methods

Introduction

Key Words: C-Reactive Protein, cardiovascular disease, low-grade inflammation, risk factors, metabolic syndrome.

Sample Selection The Maracaibo Metabolic Syndrome Prevalence Study (MMSPS) (17) was a cross-sectional research study which took place in the city of Maracaibo-Venezuela, with the purpose of identifying and evaluating metabolic syndrome and cardiovascular risk factors in the adult population of the Maracaibo municipality. There were 2,230 subjects enrolled as previously described, out of which 1,422 were selected based on hs-CRP measurement and exclusion based on personal history of autoimmune disease and/or chronic inflammatory disease, as well as individuals with an active infectious disease at the moment of evaluation. All participants signed a written consent before being interrogated and physically examined. The study was approved by the Ethics Committee of the Endocrine and Metabolic Diseases Research Center.

Subject Evaluation A full medical history was obtained using the Venezuelan Popular Powers Health Ministry approved medical, filled out by trained personnel. Socioeconomic status (18) and ethnic background were also assessed. The International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) (19) was used for the evaluation of physical activity. For the statistical analysis

17

dewald’s formula (24). Serum hs-CRP levels were quantified employing immunoturbidimetric essays (Human Gesellshoft Biochemica and Diagnostica MBH); and basal insulin levels utilizing International Inc. USA. New Jersey DRG insulin kits.

For the evaluation of Insulin Resistance (IR), the HOMA2IR model proposed by Levy et al. (25) was used, calculated through the HOMA-Calculator available at http://www.dtu. ox.ac.uk/homacalculator/index.php from the Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism (http://www. dtu.ox.ac.uk/). For statistical analyses, these values were distributed into quartiles: Q1 (<1.3); Q2 (1.3-1.89); Q3 (1.92.69) and Q4 (≥2.7). For the diagnosis of Metabolic Syndrome (MS), the criteria from the IDF/AHA/NHLBI/WHF/IASO 2009 consensus were applied (26), after the determination of elevated waist circumference (≥80cm for females and ≥90cm for males), blood pressure, serum levels of triacylglycerides (TAG), high-density lipoprotein (HDL-C) and basal glycemia on all subjects.

Blood Pressure For the quantification of Blood Pressure (BP), the auscultatory method was used, employing a calibrated and adequately validated sphygmomanometer. Subjects were sitting and at rest for a minimum of 15 minutes, with their feet on the ground and the arm used for the measurement at the level of the heart. Diagnostic criteria proposed by the Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7) were used for the definition of subjects as hypertensive or non-hypertensive (21).

Anthropometry Waist circumference was measured using calibrated measuring tapes in accordance to the anatomical landmarks proposed by the USA National Institutes of Health protocol (22): midpoint between the lower border of the rib cage and the iliac crest, taking the length at the end of expiration, with participants standing and wearing only undergarments. For its analysis, the obtained data were divided on quartiles for each gender, obtaining the following classification: For women: Q1 (<81.35 cm); Q2 (81.35-90.99 cm); Q3 (91-99.99 cm) and Q4 (≥100 cm); and for men: Q1 (<88 cm); Q2 (88-97.99 cm); Q3 (98-107.11 cm) and Q4 (≥107.12 cm). Weight was determined using a digital weighing scale, while height values were obtained with a vertical tape measure calibrated in centimeters and millimeters; subjects had their feet bare and all clothing which could alter the determinations were removes. For the quantification of the Body Mass Index (BMI) (23), the [Weight/ Height2] formula was applied. The obtained values were grouped in 3 categories: Normal weight Subjects (<24.99 kg/m2), Overweight Subjects (25-29.99 kg/m2) and Obese Subjects (≥30 kg/m2).

Laboratory Analysis After overnight fasting, serum levels of glucose, total cholesterol, TAG and HDL-C were determined employing commercial enzymatic-colorimetric kits (Human Gesellshoft Biochemica and Diagnostica MBH) and specialized computerized equipment. LDL-C levels were calculated through Frie-

Statistical Analysis Qualitative variables were expressed in absolute and relative frequencies, evaluating association through the χ2 test.

Normal distribution of variables was assessed through the Kolmogorov-Smirnov and Geary tests according to the sample size. Variables with non-normal distribution were expressed in medians and interquartile ranges. Quantitative variables which showed a normal behavior, or those with a non-normal distribution which were normalized after applying a logarithmic transformation, were expressed as arithmetic mean±SD (standard deviation), utilizing the t-Student test for comparisons between 2 groups. High sensitivity-CRP values were expressed as medians and interquartile ranges (p25-p75), applying Mann-Whitney’s U Test for comparisons between 2 groups, and One-Way ANOVA test with the Bonferroni adjustment for comparisons among 3 or more groups. Likewise, logistic regression models were designed, estimating Odds Ratios (IC 95%) for elevated hs-CRP (defined as hs-CRP ≥0.765 mg/L, 75th percentile for our population), adjusted by gender, age groups, BMI categories, elevated waist circumference (specific for each model), diagnosis of MS, and high serum TAG (≥150mg/dL). Data were analyzed with Statistical Product and Service Solutions (SPSS) v.19 (SPSS IBM Chicago, IL), and the R Project for Statistical Computing, developed at Bell Laboratories, available at http://www.r-project.org/, considered significant when p<0.05.

Results

18

only the leisure time subsphere was taken into account, because of the overestimation of global physical activity in our population when all 4 IPAQ spheres (Work, Active Transportation, Home, Leisure Time) are assessed through the IPAQ Scoring protocol. Accordingly, our population was classified based on the degree of physical activity performed in 3 groups (20): a) Sufficiently Active Subjects, who perform vigorous physical activity for ≥20 minutes at least 3 days a week, or moderate physical activity ≥30 minutes at least 5 days a week; b) Insufficiently Active Subjects, those who performed some physical activity but did not achieve the previous recommendations for vigorous and moderate physical activity; and c) Inactive Subjects, which comprises all individuals who do not perform any of physical activity, or lowers degrees than previously described.

Characteristics of the Population A total of 1,422 subjects were studied, of which 49.5% (n=704) corresponded to the female gender, and 50.5% (n=718) to the male gender. General characteristics of the studied population are presented in Table 1, while anthropometric and laboratory variables are observed in Table 2.

The overall median for hs-CRP was 0.372 mg/L (0.1260.765 mg/L); percentile distribution for serum hs-CRP con-

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 8 - Nº 1, 2013

centrations in the main population, as well as by sex, is presented in Table 3.

and males, respectively (Figure 3). Significant differences were found among females when comparing Q4 vs. Q1 (p=0.001) and Q4 vs. Q2 (p=0.001); as were encountered among males when contrasting Q4 vs. (p=3.26x10-5), Q4 vs. Q2 (p=0.002) and Q4 vs. Q3 (p=0.001).

Serum hs-CRP, sociodemographic characteristics and cardiometabolic diagnoses The analysis of hs-CRP serum levels in our population by sociodemographic variables is shown in Table 4. When compared by genders, hs-CRP concentrations were greater in women than in men, 0.382 vs. 0.365 mg/L, p=0.616. Highsensitivity-CRP serum concentrations showed an ascending trend as age increased, displaying significant difference between subjects aged 20-29 and 40-49 years: 0.299 (0.0900.644) mg/L vs. 0.471 (0.170-0.874) mg/L, respectively; p=0.003. On the other hand, when assessing the behavior of serum hs-CRP concentrations by ethnic groups, no significant differences were detected (p=0.214). Similar results were witnessed when contrasting serum hs-CRP levels among the diverse socioeconomic statuses (p=0.139). On the contrary, serum hs-CRP concentrations were significantly greater in hypertensive subjects vs. non-hypertensive subjects (p=1.88x10-5), as well as in diabetics vs non-diabetics (p=0.0006), and in individuals with a diagnosis of MS vs those without such diagnosis (p=3.29x10-17).

Serum hs-CRP concentration and Physical Activity The behavior of serum hs-CRP concentrations in the general population according to the degree of leisure-time physical activity performed is depicted in Figure 1, where a decrease in serum hs-CRP proportions is evidenced as the degree of physical activity increased, displaying values of 0.404 (0.144-0.840) mg/L for Inactive Subjects and 0.285 (0.0580.576) mg/L for Sufficiently Active Subjects. After making comparisons through the One-Way ANOVA test with Bonferroni adjustments (significance when p<0.016), significant differences were found between the levels of serum hs-CRP displayed by Inactive Subjects and those of the Sufficiently Active Subjects (p=0.001). In spite of this, no statistically significant differences were ascertained regarding the serum hs-CRP concentrations of Insufficiently Active vs. Sufficiently Active subjects (p=0.047), nor between those of Inactive vs.

Insufficiently Active subjects (p=0.474).

Serum hs-CRP concentration and BMI A progressive increase in serum hs-CRP values is observed contingent upon an increase in BMI, with values of 0.309 (0.084-0,623) mg/L for Normal weight Subjects and 0.539 (0.200-1.109) mg/L for Obese individuals. Significant differences are evidence when contrasting Normal weights and Obese subjects (p=5.78x10-8), as well as Overweight and Obese subjects (p=4.02x10-9) (Figure 2).

Serum hs-CRP concentration and waist circumference Serum hs-CRP levels show an upwards tendency through waist circumference quartiles for each gender as the latter values increase, with concentrations of 0.279 (0.0630.577) mg/L and 0.297 (0.065-0.575) mg/L in the first quartile; and of 0.586 (0.228-1.241) mg/L and 0.474 (0.188-1.290) mg/L in the fourth quartile, for females

Table 1. General characteristics of the population, evaluated by gender. The Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study, 2013.

Females (n=704) n %

Age Group (%) 18-19 60 20-29 148 30-39 111 40-49 175 50-59 126 ≥60 74 Ethnic Group(%) Mixed Race 528 Hispanic Whites 110 Afro-Venezuelas 20 American-Indians 41 Others 5 Socioeconomic Status (%) Stratum I: High Class 7 Stratum II: Upper-Middle 117 Class Stratum III: Middle Class 247 Stratum IV: Working 287 Class Stratum V: Lower – 46 Extreme Poverty a Physical Inactvity (%) 521 Obesity b (%) 213 Insulin Resistancec (%) 331 Type 2 Diabetes mellitus 45 d (%) Hypertension d (%) 128 Metabolic Syndrome (%) 279 Total (%) 704

Males (n=718) n %

Total (n=1422) n %

8.5 21.0 15.8 24.9 17.9 11.9

52 223 136 125 118 64

7.2 30.9 18.9 17.4 16.6 8.9

112 370 247 300 245 184

7.9 26.0 17.4 21.1 17.2 10.4

75.0 15.6 2.8 5.8 0.7

558 105 22 33 0

77.7 14.6 3.1 4.6 0

1086 215 42 74 5

76.4 15.1 3.0 5.2 0.4

1.0

10

1.4

17

1.2

16.6

141

19.6

258

18.1

35.1

300

41.8

547

38.5

40.8

245

34.1

532

37.4

6.5

22

3.1

68

4.8

74.0 32.7 49.9

398 232 340

55.4 35.7 48.8

919 445 671

64.6 34.2 49.3

6.4

49

6.8

94

6.6

18.2 39.6 49.5

195 322 718

27.2 44.8 50.5

323 601 1422

22.7 42.3 100

<10 minutes/week of moderate physical activity Body Mass Index ≥30Kg/m2. c HOMA2-IR ≥2. d Personal history a b

Table 2. Clinical and biochemical variables, evaluated by gender.

The Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study, 2013.

Age (Years) BMI (kg/m2) Waist Circumference (cm) HOMA2-IR Basal Glycemia (mg/dL) Insulin (UI/ml) TAG (mg/dL) Total Cholesterol (mg/dL) HDL-C (mg/dL) LDL-C (mg/dL) SBP (mmHg) DBP (mmHg)

Females (n=704) 41±16 28.1±6.4 91.7±14.2 2.3±1.4 97.6±29.9 15.2±10.1 116.3±84.5 193.7±46.0 46.6±11.7 122.9±38.9 117.6±17.2 75.4±10.7

Males (n=718) 38±15 28.9±6.3 99.1±16.2 2.3±1.5 99.1±36.5 15±9.8 149.2±122.9 185.7±48.8 40.0±9.6 116.3±38.0 121.9±16.1 78.8±11.8

p* 0.0007 0.006 1.05x10-20 0.281 0.747 0.206 1.37x10-11 0.0002 2.32x10-30 0.003 1.3x10-7 3.3x10-8

*t-Student test. Statistically significant differences (p<0.05).

TAG=Triacylglyceridos; BMI=Body Mass Index; HDL-C=High-Density Lipoprotein; LDL-C=Low-Density Lipoprotein; SBP=Systolic Blood Pressure; DBP=Diastolic Blood Pressure

19

Table 3. Percentile distribution of serum hs-CRP concentrations in the general population and by gender.

The Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study, 2013. hs-CRP concentration (mg/L) p25

p50

p75

p90

p95

p97.5 p99

Females 0.122 0.381 0.829 1.490 2.073 2.995

5.557

Males

0.133 0.365 0.712 1.519 2.165 3.020

5.170

Total

0.126 0.372 0.765 1.490 2.105 2.995

5.170

20

Mann-Whitney’s U Test a Statistically significant differences (p<0.05) One-Way ANOVA with Bonferroni adjustment: Statistically significant differences: b(p<0.01) ot c(p<0.0083) * Statistically significant difference between age groups 20-29 vs 40-49 (p=0.003)

Table 4. Serum hs-CRP concentrations by sociodemographic variables and cardiometabolic profiles in the general population. The Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study, 2013. hs-CRP concentration (mg/L) Median p25-p75 p a Gender 0.616 Females 0.381 0.122-0.829 Males 0.365 0.133-0.712 c Age Groups (Years) 8.12x10-45 18-19 0.213 0.044-0.547 20-29* 0.299 0.090-0.644 30-39 0.448 0.093-0.898 40-49* 0.471 0.170-0.874 50-59 0.402 0.167-1.030 ≥60 0.447 0.216-0.954 b Ethnic Groups 0.214 Mixed Race 0.366 0.108-0.750 Hispanic Whites 0.400 0.184-0.797 Afro-Venezuelas 0.337 0.176-0.880 American-Indians 0.447 0.170-1.012 Others 0.572 0.318-0.668 b Socioeconomic Status (%) 0.139 Stratum I: High Class 0.174 0.051-0.342 Stratum II: Upper-Middle Class 0.338 0.126-0.644 Stratum III: Middle Class 0.377 0.134-0.720 Stratum IV: Working Class 0.397 0.105-0.862 Stratum V: Lower – Extreme 0.465 0.226-0.794 Poverty a High Blood Pressure 1.88x10-5 Non-Hypertensives 0.348 0.104-0.692 Hypertensives 0.466 0.189-0.943 a Type 2 Diabetes Mellitus 0.006 Non-Diabetics 0.363 0.123-0.741 Diabetics 0.561 0.216-1.086 a Metabolic Syndrome 3.29x10-17 Absent 0.309 0.083-0.591 Present 0.504 0.207-1.079

Table 5. Logistic regression models of risk factors for elevated hs-CRP in adult individuals. The Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study, 2013.

Model 1* Crude Odds Ratio a (IC 95% )

b

p

Model 2**

Adjusted Odds c Ratio a (IC 95% )

p

Adjusted Odds c Ratio a (IC 95% )

1.00

-

1.00

b

Model 3*** b

p

Adjusted Odds c Ratio a (IC 95% )

b

p

Gender Males Females

1.00

-

1.23 (0.97 - 1.56)

0.09

1.50 (1.15 - 1.96) < 0.01 1.42 (1.08 - 1.86)

-

1.00

-

0.01

1.48 (1.14 - 1.92)

< 0.01

-

1.00

Metabolic Syndrome Absent Present

1.00

Hypertriacylgliyceridemia Absent Present

-

-

1.00

1.00

-

1.00

-

1.00

-

1.00

3.06 (2.38 - 3.94) < 0.01 2.06 (1.48 - 2.86) < 0.01 2.07 (1.49 - 2.88) < 0.01 2.18 (1.56 - 3.05)

Absente

< 0.01

d

Elevated Waist Circumference Presente

1.00

3.05 (2.38 - 3.91) < 0.01 1.84 (1.27 - 2.67) < 0.01 1.72 (1.20 - 2.47) < 0.01 1.68 (1.17 - 2.41)

1.00

< 0.01

e

-

1.00

3.06 (2.38 - 3.94) < 0.01 0.80 (0.51 - 1.25)

-

1.00

-

1.00

-

0.32

1.20 (1.49 - 2.88)

0.34

2.39 (1.02 - 5.56)

0.04

Age Groups (Years) < 20

1.00

-

1.00

-

1.00

-

1.00

-

20-29

1.26 (0.70 - 2.29)

0.44

0.92 (0.60 - 2.05)

0.73

1.06 (0.57 - 1.95)

0.86

1.07 (0.58 - 1.96)

0.84

30-39

2.60 (1.43 - 4.71) < 0.01 1.88 (0.90 - 3.18)

0.10

1.59 (0.85 - 2.99)

0.15

1.62 (0.86 - 3.04)

0.13

40-49

2.22 (1.23 - 3.99) < 0.01

1.11 (0.59 - 2.11)

0.75

1.02 (0.54 - 1.92)

0.96

1.06 (0.56 - 1.99)

0.86

50-59

2.59 (1.43 - 4.70) < 0.01 1.28 (0.67 - 2.45)

0.46

1.17 (0.61 - 2.23)

0.64

1.21 (0.64 - 2.30)

0.56

≥60

2.27 (1.20 - 4.31)

0.01

1.02 (0.50 - 2.05)

0.97

0.93 (0.46 - 1.87)

0.84

0.98 (0.49 - 1.97)

0.96

-

1.00

-

1.00

-

1.00

-

0.39

0.92 (0.62 - 1.37)

0.67

0.79 (0.54 - 1.16)

0.23

0.84 (0.59 - 1.21)

0.33

2.72 (1.99 - 3.70) < 0.01 1.88 (1.24 - 2.84) < 0.01 1.47 (0.93 - 2.33)

0.09

1.63 (1.14 - 2.33)

< 0.01

2

BMI (Kg/m ) ≤ 24.9

1.00

25 – 29.9 1.16 (0.83 - 1.61) ≥ 30

a Confidence Interval (95%); b Level of Sgnificance; c Adjusted for: Gender, Age Groups, presence or not of Metabolic Syndrome, hypertriacylglyceridemia, BMI and Elevted Waist Circumference; d Triacylglycerides ≥150 mg/dL; e Specific cutoff point for each model * Model 1: Elevated Waist Circumference: Females: ≥80cm; Males: ≥90cm ** Model 2: : Elevated Waist Circumference: Females: ≥88cm; Males: ≥102 cm *** Model 3: : Elevated Waist Circumference: Females: ≥125 cm; Males ≥140 cm

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 8 - Nº 1, 2013

Serum hs-CRP concentration and insulin resistance In the same vein, when categorizing the population in HOMA2-IR quartiles, an ascending trend is exposed in serum hs-CRP values regarding these groups as the degree of insulin resistance escalates (Figure 4). Values of 0.28 (0.066-0.565) mg/L were found for the first quartile; and of 0.466 (0.179-1.071) mg/L for the fourth quartile; significant differences were detected between individuals of Q4 vs Q1 (p=2.37x10-8), Q4 vs Q2 (p=1.07x10-6 ) and Q4 vs Q3 (p=1.84x10-4).

Risk Factors for elevated serum hs-CRP in Maracaibo Risk factors for the presence of increased serum hs-CRP concentrations in our population are shown in Table 4. In the first logistic regression model, it was evidenced that subFigure 1. Serum hs-CRP concentration by degree of physical activity performed in adult individuals. Maracaibo City, 2013.

jects with hypertriacylglyceridemia had the greatest levels of hs-CRP (OR=2.06, CI95%=1.48-2.86; p<0.01); however, no significant p values were observed in those with central obesity. In the second model, higher cut-off points for waist circumference (females: ≥88cm; males: ≥102 cm) were employed for the definition of abdominal obesity, without achieving to show any significant evidence that the risk for presenting high serum hs-CRP levels would increase at these points either. In the final third model, where higher cut-off points were utilized (females: ≥125cm; males: ≥140cm), these subjects were found to be twice as prone to display elevated hs-CRP levels with statistical significance. It is noteworthy to highlight that in the women`s group, obesity and the diagnosis of MS are conditions which increase the risk for exhibiting low-grade inflammation.

Figure 2. Serum hs-CRP concentration by BMI categories in adult individuals. Maracaibo City, 2013.

Figure 3. Serum hs-CRP concentration by waist circumference quartiles in adult individuals. Maracaibo City, 2013.

21

Figure 4. Serum hs-CRP concentration by HOMA2-IR quartiles in adult individuals. Maracaibo City, 2013.

Discussion

22

he fundamental role played by inflammation in the initiation and evolution of atherosclerosis, the common physiopathologic element of all CVD, is widely recognized (27). Therefore, one of the main research objectives in the cardiovascular field is the identification of biomarkers for the early detection of this lowgrade inflammatory component underlying the atherosclerotic process, for the prediction of future cardiovascular events. For this purpose, hs-CRP prevails over several other markers, by virtue of its greater sensitivity to detect lowgrade inflammatory processes13 with the best cost-benefit relationship (28). Moreover, CRP exhibits great structural stability, a lengthy half-life, and it does not require special collection or conservation techniques for its quantification (29,30), favoring its routine utilization in the everyday clinical scenario. These features, along with the standardization of all techniques for its determination, guarantee low variability in results, independently of the method employed (31). Nevertheless, controversy still surrounds the use of hs-CRP in clinical settings and primary prevention; and despite the high prevalence of CVD a scarcity remains of epidemiologic studies assessing the behavior of hs-CRP and its relationship with phenotypic and cardiometabolic qualities endogenous to our demography.

At first instance, when comparing hs-CRP values between genders, no statistically significant differences were found, diverging from previously reported results (32,33). Women may manifest more substantial concentrations of inflam-

matory markers than men due to events inherent to female physiology, such as ovulation and menstruation in fertile women (34) and the dwindling of estrogen concentrations in postmenopausal women (35); in both contexts, adiposity seems to be the magnifying factor of all lowgrade inflammation states (36). Nonetheless, the apparent parallelism of serum hs-CRP levels for both sexes in our population may stem from the lack of significant differences in the proportions of adipose mass between female and male subjects.

When arranging subjects by age groups, serum hs-CRP concentrations appear to rise as age increases, particularly in the group of 30-year-olds and onwards (Table 4), a picture resembling data described by Woloshin et al. (37) in American individuals. This behavior is tightly associated with metabolic changes typical of aging, which favor not only the enhancing of visceral adipose tissue accumulation, but also the development of a pro-oxidative environment, contributing to a chronic inflammatory state; particularly through the activation of NF-ÎşB (38). Furthermore, the longer time of exposure to proinflammatory environmental stimuli, such as smoke and infections, poses a notorious factor in the fundament of this relationship (39). Prominently, in our population, values of waist circumference, HOMA2-IR, total cholesterol, TAG, systolic blood pressure and diastolic blood pressure showed a similar increasing pattern though age groups. An important effect over serum hs-CRP levels has also been conceded to ethnic origin (40). In spite of this, no sign of this association is found in our population, ostensibly because of the extended proportion of subjects of mixed race in our study, and the deep-rooted crossbreeding backdrop inherent to our demography (41).

Regarding psychobiological behaviors, physical activity appears to play a relevant part in the prevention of chronic proinflammatory states. The minimizing impact of physical activity over serum concentrations of inflammatory markers, including hs-CRP, is a widely recognized consideration (42,43). Our findings offer substance to this assertion; with hs-CRP values decreasing with greater degrees of physical activity in our population, as has been reported beforehand (44,45). Aerobic physical activity prevents and aids in the management of pathologies such as obesity, HBP, insulin resistance and hypertriacylglyceridemia (46), all of which encompass an underlying inflammatory component in their physiopathology (47). In consequence, it is important to promote physical activity for the primary or coadjutant therapy of these entities, as it also diminishes the magnitude of chronic inflammatory states, translated in the lowering of hs-CRP concentrations, and reduction of CVD risk.

The importance of obesity in the development of lowgrade inflammatory states becomes evident when assessing serum hs-CRP levels based on waist circumference values for both genders, where the analyses unveiled

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 8 - Nº 1, 2013

significantly greater concentrations in subjects included in the fourth quartile of waist circumference values, harmonizing with the results portrayed by Sorensen et al. in Siberian subjects (48). This highlights meaningfulness of visceral adipose tissue, typical of the abdominal region, in the systemic inflammation found in obesity (49). Notwithstanding the undisputed role of chronic inflammation in the development of obesity, and by consequence, of insulin resistance (50), population studies assessing these elements through hs-CRP and HOMA2-IR are scarce. The assertions stated by Bangqiong et al. (51) on 587 Chinese subjects concur with our findings, reporting significantly higher serum hs-CRP concentrations in individuals pertaining to the fourth quartile of HOMA2-IR values, which also possesses the highest BMI and waist circumference values in our population. Increased adiposity, both visceral and subcutaneous, are associated with the chronic secretion of proinflammatory cytokines and greater hs-CRP levels, factors which have been implicated in the evolution of insulin resistance, as they interfere with insulin signaling and the synthesis of glucose transporters in insulin-dependent tissues (52,53). As expected on the basis of prior discussion, serum hs-CRP levels were significantly greater in subjects with type 2 diabetes mellitus, in agreement with previous studies (54,55).

Another widely discussed concept is the link between inflammation and HBP (56). In harmony with the reports of the MESA study, our findings reflect significantly higher hs-CRP values in hypertensive individuals than in non-hypertensive subjects (57). CRP flaunts a relevant role in the pathogenesis of HBP by inhibiting the activity of Endothelial Nitric Oxide Synthase, and in consequence, diminishing the endothelial vasodilatory capacity (58). In addition, angiotensin II can enhance this effect not only through its classic hypertensive effects, but also by upregulating the synthesis of numerous inflammatory markers through the activation of NF-Κb, equally exacerbating the underlying chronic inflammatory process (59).

In the same way, and as claimed beforehand in our continent (60), subjects with a diagnosis of MS displayed greater levels of hs-CRP, as well as a greater risk of exhibiting elevated hs-CRP in the multivariate analysis. This analysis also revealed that in our population, only abdominal obesity and hypertriacylglyceridemia represent risk factors for low-grade inflammation, results differing from those ascertained by Tamakoshi et al. (61) who found an association with each of the separate components of MS. Finally, the analysis of serum hs-CRP levels has allowed for the recognition of its behavior in our population, illustrating the need for the proposal of adequate reference intervals which would enable the categorization of patients in distinct risk levels. This would also allow for the comparison of these cut-off points with those established by the CDC and other worldwide population studies, with the

objective of formulating management guidelines based on these values.

Acknowledgements This work was supported by research grant Nº CC-043710-21-09-10 from the Technological, Humanistic, and Scientific Development Council (Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico; CONDES), University of Zulia, and research grant Nº. FZ-0058-2007 from Fundacite-Zulia.

Disclosure The authors have are no conflicts of interest to disclose.

References 1. Vartiainen E. Controlling the cardiovascular disease epidemic. J Internal Med 2008;263:623-625.

2. World Health Organization. Global status report on non-communicable disease. 2010. ISBN 9789240686458. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789240686458_eng.pdf 3. Anuario de Mortalidad 2009. Ministerio del Poder Popular para la Salud de la República Bolivariana de Venezuela. Disponible en: www.mpps.gob.ve 4. Anuario de Estadísticas Vitales del estado Zulia. Año 2008. Disponible en: http:// www.bvs.org.ve/anuario/anuario_2008.pdf 5. Abegunde D, Anderson S. An estimation of the economic impact of chronic noncommunicable diseases in selected countries. 2006. Disponible en: http://www. who.int/chp/working_paper_growth%20model29may.pdf 6. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Adult Treatment Panel III, Final Report. Circulation 2002;106:3143-3421.

7. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002;105:1135–43.

8. Ridker PM. Clinical Application of C-Reactive Protein for Cardiovascular Disease Detection and Prevention. Circulation 2003;107:363-9.

9. Devaraj S, Valleggi S, Siegel D, Jialal I. Role of C-Reactive Protein in Contributing to Increased Cardiovascular Risk in Metabolic Syndrome. Curr Atheroscler Rep 2010;12:110–8.

10. Spagnoli LG, Bonanno E, SangiorgiG, Mauriello A. Role of Inflammation in Atherosclerosis. J Nucl Med 2007;48:1800–15.

11. Gómez J. La proteína C reactiva. Policía, agresor o simple testigo. Clin Invest Arterioscl 2008;20:113-5.

12. Yeh ET., Wlllerson JT. Coming of age of C-reactive protein: using inflammation markers in cardiology. Circulation 2003;107:370-1.

13. Cholestech Technical Bulletin. Number 116. High Sensitivity C-Reactive Protein (hsCRP). 2005. Cholestech Corporation.

14. Spinreact Insert. CRP-ultrasensitive. Latex turbidimetry. Spinreact S.A. Ed. 02. 2005.

15. Rutter MK, Meigs JB, Sullivan LM, D’Agostino RB, Wilson PW. C-Reactive Protein, the Metabolic Syndrome, and Prediction of Cardiovascular Events in the Framingham Offspring Study. Circulation 2004;110:380-5.

16. Arroyo-Espleguiro R, Avanzas P, Kaski JC. Enfermedad cardiovascular aterosclerótica: la utilidad de la proteína C reactiva en la identificación de la placa “vulnerable” y del paciente “vulnerable”. Rev Esp Cardiol 2004;57:375-8.

17. Bermúdez, V, Marcano RP, Cano C, Arráis N, Amell A, Cabrera M, Reyna N, Mengual E, Vega L, Finol F, Luti Y, Sánchez D, Sánchez W, González J, Montes J, Rojas E, Cano J, Cano R, Velasco M, Miranda JL. The Maracaibo City Metabolic Syndrome Prevalence Study: Design and Scope. Am J Therapeutics 2010;17:288-94.

18. Méndez-Castellano H, De Méndez MC. Estratificación social y biología humana: método de Graffar modificado. Arch Ven Pueric Pediatr 1986;49:93–104.

19. The International physical activity questionnaire available at: http://www.ipaq.ki.se/ ipaq.htm

23

20. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, y cols. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116:1081-1093.

21. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-71.

22. Health Statistics. NHANES III reference manuals and reports (CDROM). Hyattsville, MD: Centers for Disease Control and Prevention, 1996. Available at: http://www. cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes3/cdrom/NCHS/MANUALS/ANTHRO.PDF 23. World Health Organization. The World Health Report 2003. Available at: http:// www.who.int/whr/2003/en/ 24. Friedewald WT, Levy R, Fredrickson DS. Estimation of plasma low-density lipoprotein without the use of a preparative ultracentrifugation. Clin Chem 1978;18:499–502.

24

25. Levy J, Matthews DR, Hermans MP. Correct homeostasis model assessment (HOMA) evaluation uses the computer program (Letter). Diabetes Care 1998;21:2191–2.

26. Alberti K, Eckecl R, Grundy S, Zimmer PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC, James WP, Loria CM, Smith SC Jr. “Harmonizing the Metabolic Syndrome: A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention: National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; International Association for the Study of Obesity”. Circulation 2009;120:1640-45.

27. Shah, S.H., Newby, K. C-Reactive Protein: A Novel Marker of Cardiovascular Risk.

Cardiology Rev 2003;11:169–79.

28. Mantovani A, Garlamda C, Doni A, Borrazzi B. Pentraxins in Innate Immunity: From C-Reactive Protein to the Long Pentraxin PTX3. J Clin Immunol 2008;28:1–13.

29. Semple S. C-reactive protein—biological functions, cardiovascular disease and physical exercise. South African Journal of Sports Medicine 2006;18:24-8.

30. Lee KK, Cipriano LE, Owens DK, Go AS, Hlatky MA. Cost-effectiveness of using high-sensitivity C-reactive protein to identify intermediate- and low-cardiovascularrisk individuals for statin therapy. Circulation 2010 12;122(15):1478-87.

31. Roberts, WL. Application to Clinical and Public Health Practice: Laboratory Tests Available to Assess Inflammation—Performance and Standardization: A Background Paper. Circulation 2004; 110: e572-e576 32. Cartier A, Côté M, Lemieux I, Pérusse L, Tremblay A, Bouchard C, Després JP. Sex differences in inflammatory markers: what is the contribution of visceral adiposity?

Am J Clin Nutr. 2009;89:1307-14.

33. Khera A, Vega GL, Das SR, Ayers C, McGuire DK, Grundy SM, de Lemos JA. Sex Differences in the Relationship between C-Reactive Protein and Body Fat. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3251–8.

34. Puder JJ, Blum CA, Mueller B, De Geyter Ch, Dye L, Keller U. Menstrual cycle symptoms are associated with changes in low-grade inflammation. Eur J Clin Invest 2006;36:58-64.

35. Alvehus, Malin. Adipose tissue IL-8 is increased in normal weight women after menopause and reduced after gastric bypass surgery in obese women. Clin Endocrinol (Oxf) 2012;77:684-90.

de Historia, Arte y Ciencias Sociales 2006; available at: www.saber.ula.ve/ bitstream/123456789/23174/2/articulo6.pdf 43. Kasapis C, Thompson PD. The Effects of Physical Activity on Serum C-Reactive Protein and Inflammatory Markers. J Am Coll Cardiol 2005;17;45.

44. Hammett CJ, Prapavessis H, Baldi JC, Varo N, Schoenbeck U, Amenratunga R, French JK, White HD, Stewart RA. Effects of exercise training on 5 inflammatory markers associated with cardiovascular risk. Am Heart J 2006;151:367.e7-367.e16.

45. Albert MA. Effect of physical activity on serum C-reactive protein. American J Cardiol 2004;93:221-5.

46. Aronson D, Sheikh-Ahmad M, Avizohar O, Kerner A, Sella R, Bartha P, Markiewicz W, Levy Y, Brook GJ C-Reactive protein is inversely related to physical fitness in middle-aged subjects. Atherosclerosis 2004;176:173-9.

47. Thompson PD, Buchner D, Ileana P; Baladi GJ, Williams MA, Marcus BH, Berra K, Blair SN, Costa F, Franklin B, Fletcher GF, Gordon NF, Pate RR, Rodriguez BL, Yancey AK, Wenger NK. Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity) (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Cardiovascular Disease: A Statement From the Council on Clinical Cardiology Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerosis. Circulation. 2003;107:3109-16.

48. Nanri A, Moore M, Kono S. Impact of C-Reactive Protein on Disease Risk and Its Relation to Dietary Factors: Literature Review. Asian Pacific J Cancer Prev 2007;8:167-77.

49. Sorensen MV, Leonard WR, Tarskaya LA, Ivanov KI, Snodgrass JJ, Alekseev VP, Krivoshapkin VG, Rifai N. High-sensitivity C-reactive protein, adiposity, and blood pressure in the Yakut of Siberia. Am J Hum Biol 2006;18(6):766-75.

50. Yudkin JS. Inflammation, obesity, and the metabolic syndrome. Horm Metab Res 2007;39:707-9.

51. Olefsky JM, Glass CK. Macrophages, Inflammation and Insulin Resistance. Annu Rev Physiol 2010;72:219–46.

52. Wang B, Li Q, Jiang Y, Liu Z, Zhong L, Luo R, Cheng Q, Qing H. Serum complement C3 has a stronger association with insulin resistance than high sensitive C-reactive protein in non-diabetic Chinese. Inflamm Res 2011;60:63-8.

53. Zhang J, Gao Z, Yin J, Quon MJ, Ye J. S6K directly phosphorylates IRS-1 on Ser-270 to promote insulin resistance in response to TNF-(alpha) signaling through IKK2. J Biol Chem 2008 19;283:35375-82.

54. Nguyen MT, Satoh H, Favelyukis S, Babendure JL, Imamura T, Sbodio JI, Zalevsky J, Dahiyat BI, Chi NW,Olefsky JM. JNK and tumor necrosis factor-alpha mediate free fatty acid-induced insulin resistance in 3T3-L1 adipocytes. J Biol Chem 2005;280:35361-71.

55. Amanullah S, Jarari A, Govindan M, Basha MI, Khatheeja S. Association of hs-CRP with Diabetic and Non-diabetic individuals. Jordan J Biol Sci 2010;3:7-12.

56. Sjöholm A, Nyström T. Inflammation and the etiology of type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2006;22:4-10.

57. Pauletto P, Rattazzi M. Inflammation and hypertension: The search for a link.

Nephrol Dial Transplant 2006;21:850-3.

58. Lakoski SG, Cushman M, Palmas W, Blumenthal R, D’Agostino RB Jr, Herrington DM. The relationship between blood pressure and C-reactive protein in the MultiEthnic Study of Atherosclerosis (MESA). J Am Coll Cardiol 2005;46:1869-74.

36. Blum CA, Müller B, Huber P, Kraenzlin M, Schinfler C, De Geyter C, Keller U, Puder JJ . Low-Grade Inflammation and Estimates of Insulin Resistance during the Menstrual Cycle in Lean and Overweight Women. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3230–5

59. Jialal I et al. Inhibition of Endothelial Nitric Oxide Synthase by C-Reactive Protein: Clinical Relevance. Clin Chem 2009;55:206-8.

37. Woloshin S, Schwartz LM. Distribution of C-Reactive Protein Values in the United States. N Engl J Med 2005; 352:1611-1613

60. Ghanem FA, Movahed A. Inflammation in high blood pressure: a clinician perspective. J Am Soc Hypertens 2007;1:113-9.

38. Licastro F, Candore G, Lio D, Porcellini E, Colonna-Romano G, Franceschi C, Caruso C. Innate immunity and inflammation in ageing: a key for understanding age-related diseases. Immun Ageing 2005; 2:8.

61. Fröhlich M, Imhof A, Berg G, Hutchinson WL, Pepys MB, Boeing H, Muche R, Brenner H, Koenig W. Association between C-reactive protein and features of the metabolic syndrome: a population-based study. Diabetes Care 2000;23:1835-9.

39. Kushner I. C-reactive protein elevation can be caused by conditions other than inflammation and may reflect biologic aging. Cleve Clin J Med. 2001;68(6):535-7.

40. Ranjit N, Diez-Roux AV, Shea S, Cushman M, Ni H, Seeman T. Socioeconomic Position, Race/Ethnicity, and Inflammation in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis.

Circulation 2007;116:2383-90.

41. Anand SS, Razak F, Yi Q, Davis B, Jacobs R, Vuksan V, Lonn E, Teo K, McQueen M, Yusuf S. C-reactive protein as a screening test for cardiovascular risk in a multiethnic population. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:1509-15.

42. Cardozo-Galué G, Parra-Grazzina I, Urdaneta-Quintero MA. Los orígenes de Maracaibo y el dominio del Lago: diversidad social y mestizaje. Revista Semestral