Rlh 2 2015 by felipe espino

Editor en Jefe Manuel Velasco (Venezuela) Editor Adjunto Julio Acosta Martínez Editores Asociados Alcocer Luis (México) Brandao Ayrton (Brasil) Feldstein Carlos (Argentina) Israel Anita (Venezuela) Israili Zafar (Estados Unidos) Levenson Jaime (Francia) Parra José (México) Ram Venkata (Estados Unidos) Comité Editorial Álvarez de Mont, Melchor (España) Amodeo Celso (Brasil) Arciniegas Enrique (Venezuela) Baglivo Hugo (Argentina) Bermúdez Valmore (Venezuela) Bognanno José F. (Venezuela) Briceño Soledad (Venezuela) Contreras Freddy (Venezuela) Contreras Jesús (Venezuela) Crippa Giuseppe (Italia) De Blanco María Cristina (Venezuela) Escobar Edgardo (Chile) Foo Keith (Venezuela) Gamboa Raúl (Perú) Juan De Sanctis (Venezuela) Kaplan Norman (Estados Unidos) Lares Mary (Venezuela) Lenfant Claude (Estados Unidos) López Jaramillo Patricio (Colombia) López Mora (Venezuela) Manfredi Roberto (Italia) Manrique Vestal (Venezuela) Marahnao Mario (Brasil) Marín Melania (Venezuela) Monsalve Pedro (Venezuela) Morr Igor (Venezuela) Mújica Diorelys (Venezuela) Nastasi Santina (Venezuela) Pizzi Rita (Venezuela) Ponte Carlos (Venezuela) Rodríguez Luis Alejandro (Venezuela) Rodríguez de Roa Elsy (Venezuela) Sánchez Ramiro (Argentina) Soltero Iván (Venezuela) Tellez Ramón (Venezuela) Valdez Gloria (Chile) Valencia Delvy (Venezuela) Vidt Donald (Estados Unidos) Zanchetti Alberto (Italia)

Sumario - Volumen 10, Nº 2, 2015

Editores

evista Latinoamericana de Hipertensión Adherencia terapéutica en pacientes hipertensos ambulatorios de un hospital de primer nivel de atención de Antioquia, Colombia Medication Adherence in hypertensive outpatients, of a first level of hospital care, 2015-2016 in Antioquia, Colombia Lina María Martínez-Sánchez, Gloria Inés Martínez-Domínguez, María de los Ángeles Rodríguez-Gázquez, María Camila Jaramillo-Monsalve, Laura Isabel Jaramillo-Jaramillo, Juan Ricardo Gaviria-García, Sebastián Vera-Henao, Andrea Urrego-Vásquez, Juan Diego Villegas-Alzate, Ana Cristina Toro-Moreno, José Mauricio Hernández-Sarmiento

Estudio piloto de los factores clásicos de riesgo cardiovascular en una comunidad rural del municipio San Diego, Venezuela Pilot study of classical cardiovascular risk factors in a rural community from San Diego, Venezuela Marvin Querales, Susan Rojas, Gabriela Romero, José Ramírez

The endothelial cell adhesion mediated by integrins, the recruitment and activation of c-Src, EGFR, ErbB2 and involvement of endocan, influence crucial stages of endothelial-mesenchymal transition La adhesión endotelial mediadas por integrinas, el reclutamiento y la activación de c-Src, EGFR, ErbB2 así como la presencia de endocan, influyen en las etapas cruciales de la transición endotelio-mesénquima Daniel Candelle, Luz Marina Carrillo, Enrique Arciniegas

Relación de la malnutrición por exceso con los niveles de óxido nítrico, malondialdehido y ácido úrico en niños y adolescentes Relationship of overweight was with the levels of nitric oxide, malondialdehyde and uric acid in children and adolescents Souki Aida, Vargas María Eugenia, Gómez Alejandra, Cano Climaco, García Doris, Araujo Sylvia, Ruiz Gabriel, González Luisandra, Medina Mayerlim, Linares Sergia, Carrillo Marisol, Amell Anilsa1

Volumen 10, Nº 2. 2015 Depósito Legal: pp200602DC2167 ISSN: 1856-4550 Sociedad Latinoamericana de Hipertensión Dirección: Escuela de Medicina José María Vargas, Cátedra de Farmacología, piso 3. Esq. Pirineos. San José. Caracas-Venezuela. Telfs. 0212-5619871 E-mail: revistahipertension@gmail.com www.revistahipertension.com.ve Comercialización y Producción: Felipe Alberto Espino Telefono: 0212-881.1907/ 0416-811.6195 / 0412-363.4540 E-mail: felipeespino7@gmail.com Diseño de portada y diagramación: Mayra Gabriela Espino Telefono: 0412-922.25.68

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Instrucciones a los Autores

ALCANCE Y POLÍTICA EDITORIAL

La revista Latinoamericana de Hipertensión es una publicación biomédica periódica, arbitrada, de aparición trimestral, destinada a promover la productividad científica de la comunidad nacional e internacional en el área de Sistema Cardiovascular; así como todas aquellas publicaciones vinculadas a la medicina práctica en esta área. Su objetivo fundamental es la divulgación de artículos científicos y tecnológicos originales y artículos de revisión por invitación del Comité Editorial, asimismo, se admiten informes de investigaciones de corte cualitativo o cuantitativo; todos deben ser trabajos inéditos, no se hayan sometidos o hayan publicados en otra revista. El manuscrito debe ir acompañado de una carta solicitud firmada por el autor principal y el resto de los autores responsables del mismo. Está constituida por un Comité de redacción, organizado por Editor en Jefe, Editores Ejecutivos y Comité Editorial. Los manuscritos que publica pueden ser de autores nacionales o extranjeros, residentes o no en Venezuela, en castellano o en ingles (los resúmenes deben ser en ingles y castellano). Esta revista está incluida en las bases de datos de publicaciones científicas en salud: SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED (SciSearch) JOURNAL CITATION REPORTS/SCIENCE EDITION REDALYC (Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) SCIELO (Scientific Electronic Library Online) LATINDEX (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal) LIVECS (Literatura Venezolana para la Ciencias de la Salud) LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) ELSEVIER BIBLIOGRAPHIC DATABASES: EMBASE, Compendex, GEOBASE, EMBiology, Elsevier BIOBASE, FLUIDEX, World Textiles, Scopus DRJI (Directory of Research Journal Indexing) PERIÓDICA (Índices de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) REVENCYT (Índice y Biblioteca Electrónica de Revistas Venezolanas de Ciencias y Tecnología) SABER UCV A tales efectos, los manuscritos deben seguir las instrucciones siguientes: a.- Todo el proceso de revisión, edición y publicación se realiza vía correo electrónico y a través de la red, permitiendo de esta manera agilizar la edición, y que un amplio público pueda acceder de manera rápida y gratuita. b.- Los trabajos deben ser enviados como archivo en formato MS Word u openoffice no comprimido adjunto a un mensaje de correo electrónico en el que deben figurar: Los nombres y apellidos completos de todos los autores y el título del trabajo, el correo electrónico y dirección postal del autor de contacto. 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En el caso de estudios clínicos hechos en Venezuela, debe mencionarse en la sección correspondiente a selección del paciente, si el estudio se realizo en apego a la Convención de Helsinki, Ley del ejercicio de la medicina y Normas de Investigación Clínica del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, con el consentimiento informado y la aprobación del comité de ética correspondiente. Se aceptan como idiomas el español, francés, portugués e inglés. Los trabajos no deben pasar de un total de 25 páginas de extensión. Se debe revisar el trabajo eliminando todos los formatos ocultos innecesarios. Al comienzo del trabajo se debe incluir, y por este orden: título, autores, afiliación, dirección electrónica, resumen de no más de 200 palabras y listado de palabras clave. A continuación, en el caso de que el idioma no sea el inglés, versión en esta lengua del título (Title), resumen (Abstract) y palabras clave (Key words). 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Para la leyenda de las ilustraciones: use una hoja de papel distinta para comenzar cada sección. Enumere las páginas correlativamente empezando por el título. El número de la página deberá colocarse en el ángulo superior izquierdo de la misma. La página del título deberá contener: - Título del artículo, en inglés y español conciso pero informativo. a. Corto encabezamiento de página, no mayor de cuarenta caracteres (contando letras y espacios) como pie de página, en la página del título con su respectiva identificación. b. Primer nombre de pila, segundo nombre de pila y apellido (con una llamada para identificar al pie de página el más alto grado académico que ostenta y lugar actual donde desempeña sus tareas el(los) autores. c. El nombre del departamento (s) o instituciones a quienes se les atribuye el trabajo. d. Nombre y dirección electrónica del autor a quien se le puede solicitar separatas o aclaratorias en relación con el manuscrito. e. La fuente que ha permitido auspiciar con ayuda económica: equipos, medicamentos o todo el conjunto. f. Debe colocarse la fecha en la cual fue consignado el manuscrito para la publicación. - La segunda página contiene un resumen en español y su versión en inglés, cada uno de los cuales tendrá de no más de 250 palabras. En ambos textos se condensan: propósitos de la investigación, estudio, método empleado, resultados (datos específicos, significados estadísticos si fuese posible) y conclusiones. Favor hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Inmediatamente después del resumen, proporcionar o identificar como tales: 3-10 palabras claves o frases cortas que ayuden a los indexadores en la construcción de índices cruzados de su artículo y que puedan publicarse con el resumen, utilice los términos del encabezamiento temático (Medical Subject Heading) del lndex Medicus, cuando sea posible. - En cuanto al texto, generalmente debe dividirse en: introducción, materiales y métodos, resultados y discusión. Agradecimientos, sólo a las personas que han hecho contribuciones reales al estudio. Figuras, tablas y cuadros

- Deben ir centradas y dejar un espacio anterior 12. - Pies: Arial 10 normal justificada. Interlineado sencillo. Sangrado especial primera línea 0,50 cm. Espacio anterior 6 y posterior 12. No utilizar abreviaturas (Ejemplo Fig. 1 ó Tab. 1) sino palabra completa (Ejemplo Figura 1 ó Tabla 1). - Las tablas no deben ocupar más de una página, en caso de necesitar más espacio dividirla en varias y si no es posible incluirla como anexo. - Las figuras tipo imagen deben ser en formato JPG, PNG ó GIF con una resolución mínima aceptable que permita ver claramente su contenido. - Cuando se quiera presentar una sola figura a partir de varios cuadros de texto, seleccione los objetos y agrúpelos. - Es recomendable incluir en el manuscrito una hoja de leyendas de cada figura. 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En ella debe declarar que conoce los originales y han sido aprobados por todos los autores; el tipo de artículo presentado, información sobre la no publicación anterior en otra revista, congresos donde ha sido presentado y si se ha usado como trabajo de ascenso. - Acuerdo de asumir los costos de su impresión en caso de fotos a color, autorización para reproducir el material ya publicado o ilustraciones que identifiquen a personas. - Cuando se refiere a originales, queda entendido que no se enviará artículo sobre un trabajo que haya sido publicado o que haya sido aceptado para su publicación en otra revista. - Todos los trabajos serán consultados por lo menos por dos árbitros en la especialidad respectiva. - La revista Latinoamericana de Hipertensión, no se hace solidaria con las opiniones personales expresadas por los autores en sus trabajos, ni se responsabiliza por el estado en el que está redactado cada texto. - Todos los aspectos no previstos por el presente reglamento serán resueltos por la Junta Directiva de la Revista. Referencias - Las referencias serán individualizadas por números arábicos, ordenados según su aparición en el texto. La lista de referencias llevará por título “Referencias” y su ordenamiento será según su orden de aparición en el texto. Para su elaboración usar el sistema Internacional. - Las citas de los trabajos consultados seguirán los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas Biomédicas, versión publicada en: Ann lntern Med. 2006; 126(36): 1-47, www.icmje.com. No se aceptarán trabajos que no se ajusten a las normas. Las mismas aparecerán al final del artículo y deberán ajustarse al siguiente formato: Libros: Apellido, Iníciales del nombre. (Año de publicación). Título en letra cursiva. Ciudad: Editorial. Cheek, D.A. (1992). Thinking constructively about Science, Technology, and Society education. New York: State University of New York Press. Capítulos de libros: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del capítulo. En Inicial del nombre, Apellido del editor (Ed.), Título del libro en letra cursiva (páginas que comprende el capítulo). Ciudad: Editorial. Solomon, J.P. (1989).The social construction of school science. En R. Millar (Ed.), Doing science: Images of science in science education (pp. 126-136). New York: Falmer Press. Artículos de revistas: Apellido, Iniciales del nombre. (Año de publicación). Título del artículo. Nombre de la revista en letra cursiva, volumen, número, páginas. Rubba, P.A. y J.A. Solomon (1989). An investigation of the semantic meaning assigned to concepts affiliated with STS education and of STS Intructional practices among a sample of exemplary science teachers. Journal of Research in Science Teaching, 4, 26, 687-702. Para cualquier consulta relacionada con el formato de los trabajos dirigirse al editor. Proceso de revisión Los trabajos enviados serán revisados anónimamente por dos evaluadores o revisores. No se aceptan trabajos ya publicados anteriormente, tanto en soporte papel como electrónico. Aceptación y publicación Todos los manuscritos aceptados serán publicados tanto impresa como electrónicamente trimestralmente. La salida de cada número será anunciada previamente a los incluidos en la lista de correos de revistahipertension@gmail.com. No hay gastos de afiliación, de publicación ni de ningún otro tipo en la revista Latinoamericana de Hipertensiónl. La revista apoya las políticas para registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del International Committee of Medical Journall Editors (ICMJE), reconociendo la importancia de esas iniciativas para el registro y divulgación internacional de Información sobre estudios clínicos, en acceso abierto. En consecuencia, solamente se aceptarán para publicación, a partir de 2007, los artículos de investigaciones clínicas que hayan recibido un número de identificación en uno de los Registros de Ensayo Clínicos validados por los criterios establecidos por OMS e ICMJE, cuyas direcciones están disponibles en el sitio del ICMJE. El número de Identificación se deberá registrar al final del resumen.

A dherencia terapéutica en pacientes hipertensos ambulatorios de un hospital de primer nivel de atención de Antioquia, Colombia 24 Medication Adherence in hypertensive outpatients, of a first level of hospital care, 2015-2016 in Antioquia, Colombia

Resumen

Abstract

Lina María Martínez-Sánchez1, Gloria Inés Martínez-Domínguez1, María de los Ángeles Rodríguez-Gázquez2, María Camila JaramilloMonsalve3, Laura Isabel Jaramillo-Jaramillo3, Juan Ricardo Gaviria-García3, Sebastián Vera-Henao3, Andrea Urrego-Vásquez3, Juan Diego Villegas-Alzate3, Ana Cristina Toro-Moreno3, José Mauricio Hernández-Sarmiento4 1 MSc, Docente Titular, Escuela de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina. 2 PhD, Docente Titular, Escuela de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina. 3 Estudiante de Medicina, Escuela de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina. 4 MD, MSc, PhD(a), Docente, Escuela de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina. Lina María Martínez Sánchez, Universidad Pontificia Bolivariana, Sede Central Medellín, Circular 1 No. 70-01, Medellín, Colombia. Grupo Salud Pública, Escuela de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, teléfono: +57(4) 4936300 fax: +57(4) 2572428 Autor de correspondencia: linam.martinez@upb.edu.co

eterminar la adherencia terapéutica en pacientes hipertensos ambulatorios, en un primer nivel de atención en Colombia. Métodos: estudio descriptivo observacional, en pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial y terapia 3 meses antes. Se aplicó un formulario que incluyo el test de Morisky-Green para valorar adherencia terapéutica. El análisis se realizó con el programa SPSS® v. 21, se aplicó estadística descriptiva con frecuencias absolutas y proporciones. Resultados: participaron 75 pacientes hipertensos, edad promedio 61.7±11 años y participan del programa de Promoción y Prevención 86.7%. Respecto a los resultados del test de Morisky-Green un 30.7% de los pacientes hipertensos ha olvidado tomar la medicación, 13.3% cuando se encontraba bien dejó alguna vez de tomar la medicación. Conclusión: La adherencia terapéutica encontrada es superior a lo reportado en la literatura, sin embargo, es moderada; es necesario que la institución estudie la posibilidad de implementar o mejorar estrategias sobre adherencia terapéutica. Palabras clave: cumplimiento de la medicación; hipertensión; terapéutica; servicio ambulatorio en hospital

o determine medication adherence in hypertensive outpatients of a first level of hospital care in Colombia. Methods: observational descriptive study, in outpatients with a diagnosis of hypertension and initiation of therapy at least 3 months earlier. A form that include the Morisky-Green to assess adherence to medication was applied. The analysis was performed using SPSS® v. 21 program, descriptive statistics was applied with absolute frequencies and proportions. Results: 75 hypertensive patients participated, mean age was 61.7 ± 11 years, and 86.7% participate in the Promotion and Prevention program. About the results of Morisky-Green 30.7% of hypertensive patients forget to take medication, 13.3% left taking medication when they were feeling well. Conclusion: therapeutic compliance in patients of this study is higher than that reported in the literature, however the institution needs to consider implementing or improving adherence strategies. Key words: medication adherence; hypertension; therapeutics; outpatient clinics, hospital.

a hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica no trasmisible que se define como niveles tensionales ≥ 140/90 mmHg según el Eighth Joint National Committee (JNC-8)1. En la actualidad, representa uno de los mayores problemas de salud pública por ser uno de los principales factores de riesgo cardiovascular que puede desencadenar complicaciones como infarto agudo al miocardio (IAM), enfermedad cerebrovascular (ECV), nefropatía, retinopatía hipertensiva, entre otros1,2. A nivel mundial, se ha diagnosticado HTA aproximadamente al 40% de los adultos mayores de 25 años; siendo un importante problema de salud al haber aumentado de 600 millones de personadas diagnosticadas en 1.980 a 1.000 millones en 2.008; en 2.012 la prevalencia de HTA en población mayor de 25 años era del 34% siendo la HTA el segundo diagnóstico que generó más consultas en la población general con un 7,3% y además la séptima causa de muerte, con una tasa ajustada de 11,3 por 100.000 habitantes3-6. En cuanto a la distribución por sexo, la tendencia de la prevalencia en mujeres fue del 26% en 2.010 y del 31% para 2.014, mientras que en hombres fue de 24% y 29% respectivamente7. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adherencia como el grado en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida—corresponde con las recomendaciones acordadas con el prestador de asistencia sanitaria8. Haynes RB et al., afirmaban que el incremento de la efectividad de las intervenciones de la adherencia podría tener un impacto mayor en la salud de la población que cualquier mejora en el tratamiento médico específico9. Con base a lo reportado por la OMS, menos del 25% de los pacientes en tratamiento para HTA logran un control óptimo de la presión arterial (PA), lo cual implica una gran preocupación debido a la contradicción que representa, ya que la disponibilidad de tratamientos eficaces es buena; por tanto este problema se atribuye a las dificultades en la adherencia8. Aunque la valoración de la adherencia es difícil de realizar, en estudios como el de Lalic et al., realizado en Serbia, se han reportado tasas de adherencia terapéutica del 74.12% en pacientes ambulatorios, mientras que en Llibre et al., en Cuba reportan datos del 47% al 68% de adherencia, sin embargo, menos de la mitad de los pacientes se encuentran controlados10-12. Las consecuencias de la no adherencia incluyen altos niveles de morbilidad y mortalidad, afectando al individuo y a su familia, y tiene costos importantes para los servicios de salud y para la sociedad misma13.

Según Herrera, la adherencia es un fenómeno asociado a cinco factores como los socioeconómicos, sistema de salud, enfermedad, tratamiento y paciente en sí13. En Colombia la situación ha sido poco estudiada, se cuenta con un número limitado de estudios, como, Zambrano et al., donde el análisis demostró que los factores socioeconómicos tenían la más baja puntuación y la escolaridad es el factor que genera una mayor modificación de la percepción de la adherencia; por otra parte, Benavides et al., encontró que la adherencia terapéutica era del 41.4% y el sexo masculino era más adherente a la medicación; por este motivo es necesario realizar estudios relacionados con la falta de adherencia y fortalecer los programas de promoción y prevención en la salud13-15. El objetivo del presente estudio fue determinar el nivel de adherencia terapéutica en pacientes de un hospital de primer nivel de atención en el municipio de Entrerrios Antioquia, Colombia durante el período de octubre de 2015 a febrero de 2016.

Materiales y métodos

Introducción

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 10 - Nº 2, 2015

e llevó a cabo un estudio de tipo descriptivo observacional de corte transversal, que incluyó 75 pacientes con diagnóstico de HTA que fueron atendidos en el período de octubre de 2015 a febrero de 2016 en el servicio de consulta externa de un hospital de primer nivel de atención en el municipio de Entrerríos del Departamento de Antioquia, Colombia. Los pacientes cumplieron los siguientes criterios de inclusión: ≥18 años, diagnóstico confirmado de HTA según las guías JNC-8, con al menos 3 meses de haber iniciado tratamiento farmacológico al momento de aplicar el instrumento y que aceptaran participar mediante la firma del consentimiento informado. Se diseñó un instrumento de recolección que incluyó las variables sociodemográficas y clínicas y la escala para evaluación de la adherencia terapéutica de Morisky-Green16, la cual consta de 4 preguntas: ¿Se olvida alguna vez de tomar el medicamento?, ¿Toma la medicación a la hora indicada?, Cuando se encuentra bien ¿deja alguna vez de tomar la medicación?, y, Si alguna vez se siente mal ¿deja de tomar la medicación? El paciente es considerado como adherente si responde en el siguiente orden a las preguntas anteriores: No/Sí/ No/No y no adherente si tiene cualquier otra forma de respuestas posibles. A la totalidad de los pacientes se les realizó un examen físico que incluyó la toma de presión arterial en dos posiciones (sentado y de pie), y se tomaron las medidas antropométricas de talla y peso para calcular el Índice de Masa Corporal (IMC). Los instrumentos (esfingomanómetro, fonendoscopio y báscula) para realizar estas mediciones estaban previamente calibrados.

La información recolectada se analizó en el programa SPSS® v.21. Se empleó estadística descriptiva por medio de frecuencias absolutas y proporciones para las variables cualitativas, se calculó el promedio y la desviación estándar para las variables cuantitativas. Se calcularon correlaciones de Spearman para explorar la relación entre los ítems del Test de Morisky-Green16 y el total de esta escala.

Resultados

El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Escuela de Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad Pontificia Bolivariana, se obtuvo consentimiento informado de todos los participantes.

n este estudio se incluyeron 75 pacientes con HTA, con una edad promedio de 61.7±11 años (mínimo 33 y máximo 85 años), el 35% de los pacientes eran mayores de 65 años. En este grupo de pacientes el 69.3% fueron de sexo femenino, 70.7% de los pacientes estaban afiliados al régimen subsidiado y 86.7% se encontraban inscritos en algún Programa de Promoción y Prevención. En la siguiente tabla se presenta de forma más detallada el perfil sociodemográfico de la población estudiada ver Tabla 1. Tabla 1. Características sociodemográficas de 75 pacientes con HTA Característica % (n) Sexo Femenino 69.3 (52) Masculino 30.7 (23) Grupo de edad <50 14.7 (11) 50-59 26.7 (20) 60-69 32 (24) ≥70 26.6 (20) Procedencia Rural 61.3 (46) Urbana 38.7 (29) Ocupación Ama de casa 65.4 (49) Empleado 8 (6) Jubilado 5.3 (4) Trabajador independiente 20 (15) Desempleado 1.3 (1) Afiliación a la seguridad social Régimen contributivo 70.7 (53) Régimen subsidiado 29.3 (22) Está inscrito en el programa de Promoción y Prevención Si 86.7 (65) No 13.3 (10)

Tabla 2. Características clínicas de 75 pacientes con HTA Característica

% (n)

Tiempo de diagnóstico de HTA Menos de 6 meses 6 meses y más

4.0 (3) 96.0 (72)

IMC Bajo peso Normal Sobrepeso

18.4 – 15

0.0 (0)

18.5- 24.9

32.0 (24)

25 -29.9

36.0 (27)

Obesidad tipo I 30 -34.9

21.3 (16)

Obesidad tipo II 35-39.9

9.3 (7)

Obesidad tipo III >40

1.3 (1)

El principal antecedente personal en la población fue la dislipidemia en 54.7% de los pacientes y HTA familiar en 78.7%. A continuación se presentan detalladamente los demás antecedentes (ver tabla 3). Tabla 3. Antecedentes de 75 pacientes con HTA Antecedentes % (n) Personales Dislipidemia 54.7 (41) Diabetes 26.7 (20) Tabaquismo 29.3 (22) Nefropatías 9.3 (7) Cardiopatías 6.7 (5) Otros 37.3 (28) Familiares HTA 78.7 (59) Diabetes 42.7 (32) Infarto del miocardio 45.3 (34) ACV 16.0 (12) Otros 34.7 (26)

La totalidad de los pacientes se encontraba en tratamiento farmacológico para la HTA, principalmente con losartán y/o hidroclorotiazida, con 50.7 y 36% respectivamente, en la Tabla 4 se presentan los demás medicamentos. El 90.7% de los pacientes consigue a través del sistema de seguridad social los medicamentos que consume y el resto los compra en un establecimiento farmacéutico privado. Tabla 4. Tratamiento farmacológico de 75 pacientes con HTA Medicamento* % (n) Losartan 50.7 (38) Hidroclorotiazida 36.0 (27) Enalapril 26.7 (20) Furosemida 26.7 (20) Verapamilo 21.3 (16) ASA 18.6 (14) Estatinas 17.3 (13) Metoprolol 12.0 (9) Captopril 12.0 (9) Amlodipino 6.7 (5) *No son excluyentes

En cuanto a las características clínicas, 96% de los pacientes tenían un diagnóstico de HTA ≥ a 6 meses, 36% tenían sobrepeso, uno de cada 3 pacientes tenia IMC ≥30 y la presión arterial media (PAM) fue de 97.2±12.4 mmHg (ver tabla 2).

El 50.7% de los pacientes tiene una excelente percepción del control de su HTA, el 40% buena, el 5.3% percibe su control como regular y un 4% no sabe. La adherencia terapéutica, medida a través del Test de Morisky-Green,

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mostró que el 62.7% de los pacientes son adherentes a su medicación, sin existir diferencia estadísticamente significativa por sexo (60.9% en hombres y 63.5% en mujeres, p=0.831). Detallando los ítems que componen esta escala, se obtuvo que el 30.7% de los pacientes con HTA ha olvidado tomar la medicación en alguna ocasión, 88% la tomaba a la hora indicada, 13.3% cuando se encontraba bien dejó alguna vez de consumir el medicamento y solo el 1.3% cuando se sentía mal suspendía el tratamiento. Al evaluar las correlaciones ítem-total del Test se encontró una correlación negativa alta para el ítem se ha olvidado de tomar la medicación (r=-0.86; p<0.001), moderada positiva en tomaba la medicación a la hora indicada (r=0.48; p<0.001) y moderada negativa para cuando se encontraba bien dejó alguna vez de tomar la medicación (r=-0.51; p<0.001). En los pacientes con mejor percepción de control de la enfermedad se encontró una correlación moderada con una r=0.41 (p<0.001) en cuanto a la toma de la medicación a la hora indicada.

Discusión

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se cotejaron las variables sociodemográficas, ni tampoco por la participación en programas de promoción y prevención de la salud (PyP), aunque el 64.6% de los que sí participaban en ellas versus el 50% de los que no participaban tuvieron adherencia terapéutica.

n el estudio realizado en 2012 por Buendía en pacientes adultos hipertensos la edad promedio fue 62.7 años y predominó el sexo femenino con 71.7%, similar a lo observado en el presente estudio en el que la edad promedio fue 61.7 años y el 69.3% fueron mujeres, coincide igualmente con el estudio realizado por Kronish et al., en población norteamericana con datos de edad promedio de 64 años y predominio de sexo femenino con un 72%17,18. Así mismo, en Pasto-Colombia, Benavides et al., reportaron en un estudio realizado en mayores de 35 años que el 91.4% tenían procedencia urbana, contrario a lo observado en el presente estudio en el cual solo el 38.7% eran residentes de zona urbana15. Otra de las características sociodemográficas analizadas en este estudio, indica que el 65.4% de los participantes tenía una ocupación correspondiente a ama de casa; así mismo Contreras Orozco en Sincelejo, Colombia reportó, aunque un porcentaje menor, igualmente predominante para esta ocupación con un 48% y según Herrera el 54% se encontró en situación de desempleo13,19.

El análisis de las variables clínicas de los pacientes en un estudio realizado en Europa por Beune et al reportaron un IMC ≥ 30 en un 58% de la población, mientras que en el presente estudio solo el 31.9% presentaba este IMC20. En cuanto a los antecedentes personales, en población oriental y latinoamericana se pueden observar cifras similares para los antecedentes de dislipidemia y diabetes; contrario a lo sucedido con tabaquismo y cardiopatías, donde las cifras difieren notablemente, ver Tabla 5. Choi et al., en un estudio con población coreana encontró que 16.2% de los pacientes tenían historia familiar de hipertensión, este dato contrasta con los resultados obtenidos en el presente estudio, donde el antecedente familiar de hipertensión fue superior (78.7%)21. Tabla 5. Antecedentes personales de los pacientes de HTA comparados con otros estudios Colombia Antecedentes (Martínez et personales al.) n=75

Korea (Choi et al.)21 n=2439

Colombia (Zambrano et al.)14 n=265

Brasil (Silva et al.)22 n=290

Dislipidemia

54.7%

44.9%

57%

41.8%

Diabetes

26.7%

25.6%

26%

28.5%

Tabaquismo

29.3%

17.4%

11.3%

10.9%

Nefropatías

9.3%

Cardiopatías

6.7%

54%

28.5%

En el estudio realizado por Cybulsky et al., reportaron un uso de enalapril con un porcentaje de 33.5% y de losartán e hidroclorotiazida de 0.57% para cada uno, contrario a lo observado en el presente estudio en el cual el medicamento predominante fue el losartán con 50.7%; con base a lo establecido por el JNC 8, el tratamiento debe incluir un diurético tiazídico, bloqueador de los canales de calcio (como amlodipino o diltiazem), inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (como captopril, enalapril o lisinopril) o un antagonista de los receptores de angiotensina (como eprosartán, candesartán o losartán), por tanto se observa que en ambos estudios se actuó de acorde a las recomendaciones1,23. En este estudio se observó que en cuanto a la percepción del control de su enfermedad, más del 90% de los pacientes la consideraban entre excelente y buena; similar a lo reportado por Lötsch et al con un 62.5%24. En la Tabla 6 se puede apreciar que la proporción de adherencia terapéutica con base en el test de MoriskyGreen obtenida en este estudio fue mayor que con otros estudios similares, incluso que el realizado en Pasto (Colombia). Al igual que en los estudios de Noack et al., y Buendía tres a cuatro de cada diez pacientes ha olvidado tomar la medicación, este aspecto es importante debido a que se conoce que esta es la principal razón para la falta en la toma de medicamentos, especialmente en pacientes ancianos; es por esto que las estrategias enfocadas

a impactar la adherencia en este aspecto, recordatorios, alarmas y monitoreo constante del equipo de salud sobre el cumplimiento de la medicación17,25,26. Es llamativo que el 13% de nuestros pacientes cuando se encontraba bien dejó alguna vez de consumir el medicamento, proporción un poco menor al estudio realizado en Pasto15. Las creencias y actitudes hacia la efectividad del tratamiento farmacológico se relacionan con experiencias de terapias y con disminución de la motivación, lo que afecta el grado de adherencia, esto puede ser intervenido con estrategias que mejoren las actitudes y el conocimiento del beneficio del cumplimiento del tratamiento en el control de esta enfermedad crónica27.

La conclusión de esta investigación es que el nivel de adherencia terapéutica en el grupo de estudio es moderada, pues solo dos de cada tres pacientes con HTA tuvieron cumplimiento con el tratamiento farmacológico. Es necesario que la institución de salud estudie la posibilidad de

implementar o mejorar estrategias multifactoriales tendientes a aumentar la efectividad de las intervenciones sobre adherencia terapéutica que priorice las acciones de apoyo y seguimiento al paciente. El estudio tuvo las siguientes limitaciones: la primera limitación se relaciona con el hecho de que las respuestas de los participantes a las preguntas de la investigación fueron autorreporte y no se verificaron, sin embargo, la confidencialidad de los cuestionarios favorecen una mayor sinceridad al responder a las preguntas. Otra limitación es que la naturaleza transversal del estudio no permite establecer relaciones causales entre la falta de adherencia terapéutica y las variables independientes investigadas. Sin embargo, fue posible explorar algunas asociaciones que permitan el diseño de futuros estudios analíticos que indiquen el significado de las relaciones que se encontraron con mayor precisión. Una de las prioridades para investigar en el futuro es la razón de los olvidos en la toma de la medicación de los pacientes ancianos y las estrategias en el mejoramiento de esta situación.

Tabla 6. Adherencia terapéutica con base al test de Morisky-Green comparada con otros estudios Entrerríos, Colombia (Martínez et al.) n=75

Bogotá, Colombia (Buendía)17 n=202

Chile (Noack et al.)25 n=79

Pasto, Colombia (Benavides et al.)15 n=128

30.7%

48%

44.6%

88%

86%

70.3%

Cuando se encontraba bien dejó alguna vez de consumir el medicamento

13.3%

5.4%

17.6%

Cuando se sentía mal suspendió el tratamiento

1.3%

2.5%

14.9%

62.7%

52%

56.9%

41.4%

37.3%

48%

43.1%

58.6

Morisky-Green

Ha olvidado tomar la medicación Toma la medicación a la hora indicada

Adherencia terapéutica

* SD: Sin dato

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Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

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studio piloto de los factores clásicos de riesgo cardiovascular en una comunidad rural del municipio San Diego, Venezuela 30

Pilot study of classical cardiovascular risk factors in a rural community from San Diego, Venezuela

Summary

Resumen

Marvin Querales1,2, Susan Rojas1, Gabriela Romero1, José Ramírez1 1Departamento de Bioquímica. Escuela de Ciencias Biomédicas y Tecnológicas. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela. 2Instituto de Biología Molecular de Parásitos (InBiomolP). Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela. *Correspondencia de autor: marvinquerales@hotmail.com

as enfermedades cardiovasculares representan un problema de salud pública tanto en países desarrollados como en vía de desarrollo. Las mismas, aunque se han asociado más a comunidades urbanas, han mostrado un incremento en comunidades rurales. Con base a esto, el objetivo de esta investigación fue realizar un diagnóstico preliminar de los factores clásicos de riesgo cardiovascular en una comunidad rural del Municipio San Diego, Venezuela. Se evaluaron 185 personas a los cuales se les determinó peso, talla, circunferencia abdominal, presión arterial, glicemia y perfil lipídico. Se aplicó una encuesta para evaluar antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y estilo de vida. Se obtuvo alta frecuencia de sedentarismo y HDLc baja (93%), sobrepeso/obesidad (70%), obesidad abdominal (45%) e hipertrigliceridemia (30%). Estos resultados pudieran orientar al diseño de estrategias preventivas basadas en el fomento de la actividad física y alimentación cardiosaludable como base para el abordaje de los problemas de salud cardiovascular en comunidades rurales de la región. Palabras Clave: prevención primaria, factores de riesgo, enfermedad cardiovascular, población rural.

ardiovascular diseases represent a public health problem in both developed and developing countries. These illness, although they have been more associated with urban communities, have shown an increase in rural communities. Based on this, the objective of this research was to conduct a preliminary diagnosis of classical cardiovascular risk factors in a rural community in the municipality of San Diego, Venezuela. 185 people who were determined weight, height, waist circumference, blood pressure, blood glucose and lipid profile were evaluated. A survey to assess family history of cardiovascular disease and lifestyle was applied. High frequency of sedentary lifestyle and low HDL cholesterol (93%), overweight/obesity (70%), abdominal obesity (45%) and hypertriglyceridemia (30%) was obtained. These results could guide the design of preventive strategies based on the promotion of physical activity and heart healthy diet as a basis for addressing the problems of cardiovascular health in rural communities in the region. Keywords: Primary prevention, risk factors, cardiovascular disease, rural population.

Es importante destacar que los programas de prevención de las ECV se han dirigido tradicionalmente a comunidades urbanas, pues es en éste tipo de poblaciones donde los factores asociados al riesgo cardiovascular son comunes11,12. Sin embargo, el desconocer la prevalencia de los mismos en poblaciones rurales limita el espectro de acción de las actividades orientadas a la prevención cardiovascular, así como el número de individuos que se verían beneficiados.

as enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de muerte en los países desarrollados y han emergido como un importante problema de salud pública para las naciones en desarrollo1. La enfermedad ateroesclerótica se inicia precozmente alrededor de la segunda década de la vida y provoca la muerte al mayor número de personas en el mundo. Venezuela, no escapa de esta realidad, pues la enfermedad isquémica del corazón ha sido la primera causa de muerte en los últimos años2. La prevención cardiovascular primaria ayuda a retardar o evitar su aparición, así como el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica y sus consecuencias. Dado que el origen de la enfermedad coronaria es multifactorial, es importante estimar en los individuos la probabilidad que tienen a desarrollarla, la cual depende de los factores de riesgo cardiovascular3. Los mismos se agrupan en modificables y no modificables. Los modificables constituyen el foco de acción de las estrategias de salud4, debido a que son susceptibles de cambiar bien sea mejorando el estilo de vida o con terapia farmacológica5. Transiciones epidemiológicas y demográficas de la zona rural a la urbana han traído modificaciones en la conducta nutricional en países suramericanos, producto de la adopción de hábitos sedentarios y del abandono de las dietas tradicionales, ricas en carbohidratos complejos, fibra, verduras, frutas y granos enteros en sustitución por dietas hipercalóricas ricas en grasas saturadas, grasas trans y azúcares refinados6,7. Por ello, es una obligación de todos los actores involucrados con la salud pública realizar estudios que identifiquen el peso específico de cada uno de los factores de riesgo, y que evalúen el impacto de las medidas de prevención y de intervención terapéutica bajo las propias condiciones de las poblaciones del tercer mundo. En cuanto a las ECV, se hace necesario el diseño de programas de abordaje clínico bien estructurados que permitan mejorar las intervenciones dirigidas a la prevención y recuperación de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas8,9. En Venezuela, por parte del Ministerio del Poder Popular para la Salud, se han diseñado estrategias para promover el bienestar del colectivo. Entre éstas destaca la iniciativa CAREM la cual involucra acciones integradas en las áreas cardiovasculares, renales, endocrinas y metabólicas, y tiene como objetivos potenciar capacidades y habilidades en individuos y colectivos para el desarrollo de la autonomía en salud integral, mediante la promoción en salud de las áreas antes mencionadas y fortalecer a nivel nacional la red de salud, incluyendo las redes sociales, con un enfoque intergeneracional, para la atención integral de la población sana, con riesgo o con diagnóstico y/o discapacidad10.

Bajo este contexto, en la presente investigación se planteó un estudio piloto sobre los factores de riesgo modificables como orientación para el diseño de acciones en promoción en salud cardiovascular en una comunidad rural del Municipio San Diego, Venezuela. Esto con la finalidad de contribuir con las estrategias regionales y municipales que buscan elevar la calidad de vida de la comunidad.

Materiales y métodos

Introducción

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 10 - Nº 2, 2015

studio descriptivo y transversal, que incluyó 185 individuos, mayores de 18 años que acudieron de forma voluntaria a las jornadas de despistaje de factores de riesgo cardiovascular realizadas en un módulo de atención primaria del Municipio San Diego, entre los meses enero-diciembre de 2013. Los mismos eran pertenecientes a la comunidad rural La Josefina I, ubicada en la zona norte A del mencionado municipio que cuenta con aproximadamente 600 habitantes, según información suministrada por la alcaldía (Figura 1). Cabe destacar que como criterios de exclusión se consideraron mujeres embarazadas y personas con enfermedades crónicas subyacentes. El estudio contó con el aval del comité de ética del centro de salud y todos los participantes firmaron consentimiento informado13. Los participantes acudieron luego de 12 horas de ayuno, sin haber ingerido alcohol 24 horas antes de la toma de muestra. Inicialmente, se aplicó una encuesta para obtener datos personales, demográficos, antecedentes personales y familiares en primer grado de consanguinidad de hipertensión arterial, diabetes mellitus (DM) y de ECV; hábitos tabáquico y alcohólico; actividad física y tratamiento farmacológico. Se definió fumador aquél participante que fumaba al momento de la evaluación o abandonó el hábito dentro de los cinco años previos a ésta14 y como actividad física regular, si el participante realizaba 30 minutos de caminata por lo menos 5 días a la semana15. Personal entrenado realizó mediciones de peso, talla y circunferencia de cintura (CC) siguiendo los protoco-

los recomendados16,17. Para pesar se utilizó una balanza (HealthMeter) previamente calibrada (precisión=0,1g); la talla se midió con ayuda del estadiómetro de la balanza (precisión=1mm); la CC se determinó con una cinta métrica no extensible (precisión=1mm). Las mediciones antropométricas se realizaron sin zapatos y con ropa mí-

Figura 1. Sectorización del Municipio San Diego

nima. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) mediante la fórmula: peso (kg) / (talla)2 (m). Se clasificaron los individuos según el IMC como normopeso (18,5-24,9), sobrepeso (25-29,9) y obeso (≥30)17. Se definió obesidad abdominal cuando la CC se encontró ≥102 cm en hombres y ≥88 cm en mujeres.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 10 - Nº 2, 2015

Para la medición de la presión arterial se aplicó el método auscultatorio mediante esfigmomanómetro de mercurio y cumpliendo con las recomendaciones del Séptimo Comité Americano de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (HTA)18. Se estableció HTA cuando la cifra de presión sistólica fue ≥140mmHg y/o la presión diastólica ≥90 mmHg para el momento del examen y/o cuando el individuo refirió tratamiento hipotensor18.

Por otro lado, se evaluaron los índices de riesgo cardiovascular I (CT/HDLc) y II (LDLc/HDLc)22. Fueron considerados como valores alterados un cociente > 5 en hombres y > 4,5 en mujeres para el índice I y > 3,5 para el índice II en ambos sexos. Por otro lado, se calculó la relación TGL/ HDL y el colesterol no-HDL. La relación TGL/HDLc se ha

Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 18. Las variables cuantitativas se expresaron como media aritmética y desviación estándar, mientras que las cualitativas como porcentajes. Se evaluó la normalidad aplicando la prueba de Kolmogorov Smirnov, mientras que la homogeneidad de varianzas se probó mediante la prueba de Barlett. Para comparar las variables continuas se empleó la prueba t de Student o WilcoxonU-Mann-Whitney, según el comportamiento paramétrico o no de la variable. La asociación entre las variables se probó mediante el test chi cuadrado (χ2) y la prueba exacta de Fisher. Se consideró significativo p<0,05.

Resultados

Se extrajo una muestra de sangre (8 mL) por punción venosa en el pliegue del codo. Se determinó en suero el mismo día de la toma de muestra los siguientes parámetros: glucosa, colesterol total (CT) y triglicéridos (TGL) (método enzimático-colorimétrico utilizando el kit comercial Winner Lab); colesterol unido a la lipoproteína de alta densidad (HDLc) después de precipitación con fosfotungstato. El colesterol unido a la lipoproteína de baja densidad (LDLc) se calculó a través de la fórmula de Friedewald19. Los criterios diagnósticos adoptados fueron: glucosa elevada, valores ≥126 mg/dL; CT elevado, valores ≥200 mg/ dL, HDLc baja, valores <40 mg/dL en hombres y <50 mg/ dL en mujeres, LDLc elevada, valores ≥ 160 mg/dL y TGL elevados, valores ≥150 mg/dL20,21.

propuesto como un marcador de riesgo al asociar su aumento a insulinoresistencia y disminución del diámetro de las partículas de LDL23, mientras que el colesterol no-HDL incluye cuantitativamente todas las lipoproteínas aterogénicas que contienen apolipoproteína B (VLDL, IDL, LDL y lipoproteína a)24. Se consideró una relación TGL/HDLc elevada ≥ 3,5 y colesterol no-HDL elevado > 190 mg/dL.

n total fueron evaluados 185 individuos con edades comprendidas entre 18 y 94 años (45,6 ± 16,5 años), de los cuales 49 (26,5%) pertenecían al género masculino y 136 (73,5%) al femenino. Las características generales del grupo en estudio se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Características de la muestra estudiada Masculino (n=49)

Femenino (n=136)

Grupo Total (n=185)

< 35 años

10 (20,4)

41 (30,1)

51 (27,6)

35-55 años

26 (53,1)

59 (43,4)

85 (45,9)

>55 años

13 (26,5)

36 (26,5)

49 (26,5)

Universitaria

7 (14,3)

17 (12,5)

24 (13,0)

Secundaria completa o TSU

19 (38,8)

57 (41,9)

76 (41,1)

Secundaria incompleta

9 (18,4)

35 (25,7)

44 (23,8)

Primaria completa o sólo sabe leer y escribir

13 (26,5)

24 (17,6)

37 (20,0)

1 (2,0)

3 (2,2)

4 (2,1)

Antecedente familiar de hipertensión arterial autoreportado

31 (63,3)

104 (76,5)

135 (73,0)

Antecedente familiar de diabetes mellitus autoreportado

17 (34,7)

63 (46,3)

80 (43,2)

Antecedente familiar de ACV autoreportado

17 (34,7)

25 (18,4)

42 (22,7)

Antecedente familiar de ECI autoreportado

8 (16,3)

39 (28,7)

47 (25,4)

Fumador

10 (20,4)

23 (16,9)

33 (17,8)

No fumador

28 (57,1)

105 (77,2)

133 (71,9)

Ex fumador

11 (22,4)

8 (5,9)

19 (10,3)

Hábito alcohólico

34 (69,4)

55 (40,4)

89 (48,1)

individuos que reportaron actividad física regular

21 (42,9)

54 (39,7)

75 (40,5)

Grupo Etario

Grado de Instrucción

Analfabeta

Hábito tabáquico

TSU: Técnico Superior Universitario; ACV: Accidente cerebrovascular; ECI: enfermedad cardiaca isquémica

La muestra fundamentalmente estuvo integrada por individuos con edades entre los 35 y 55 años, además de un nivel de instrucción de secundaria completa o TSU (41%). Asimismo, más del 70% presentó antecedentes familiares de hipertensión arterial, no así para diabetes mellitus, enfermedad cardíaca isquémica o accidente cerebrovascular, cuyas cifras no superaron el 45%. Por otra parte, se obtuvo una baja frecuencia de tabaquismo (18%), pero un porcentaje elevado de hábito alcohólico (48%) y sedentarismo (60%). Los valores promedio de los indicadores evaluados son mostrados en la tabla 2. Se observa que los valores de

glicemia, colesterol total, LDLc y colesterol no HDL se encuentran dentro de los límites referenciales. Por su parte, los resultados obtenidos de presión arterial sistólica y diastólica en el grupo total se encontraron normales; sin embargo, fueron alterados para el grupo masculino, los cuales fueron estadísticamente superiores a los resultados del grupo femenino. Los valores de índice de masa corporal, circunferencia abdominal, HDLc y triglicéridos se encontraron alterados en todos los grupos, al igual que los índices de riesgo cardiovascular, los cuales además, fueron mayores en el grupo masculino.

34 Tabla 2. Indicadores clínicos, antropométricos y bioquímicos evaluados en la muestra en estudio según género. Indicador

Grupo total (n=185)

Masculino (n=49)

Femenino (n=136)

PAS (mmHg)

116,9±17,8

126,5±20,6

113,5±15,4

0,000†

PAD (mmHg)

74,2±12,7

77,9±14,6

72,8±11,7

0,043†

IMC (kg/m2)

28,5±6,1

30,2±5,0

27,9±6,3

0,029*

CA (cm)

93,0±15,9

100,8±13,9

90,2±15,7

0,000*

Glicemia (mg/dL)

85,3±28,5

85,2±20,3

85,4±31,0

0,386†

CT (mg/dL)

143,7±43,8

153,0±46,1

140,3±42,6

0,082*

LDLc (mg/dL)

87,2±36,7

98,6±39,3

83,0±35,0

0,011*

HDLc (mg/dL)

34,8±8,7

31,9±8,5

35,9±8,5

0,006*

135,9±88,5

158,7±104,3

127,6±80,9

0,015†

Relación CT/HDLc

4,4±1,8

5,1±2,2

4,1±1,5

0,001†

Relación LDLc/HDLc

2,7±1,5

3,4±1,8

2,5±1,3

0,001†

Relación TGL/HDLc

4,4±4,0

5,7±5,3

3,9±3,3

0,002†

Colesterol no-HDL

108,3±44,4

121,1±46,9

103,7±42,6

0,018*

TGL (mg/dL)

PAS: Presión arterial sistólica; PAD: Presión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio; IMC: índice de masa corporal; CA: circunferencia abdominal; CT: Colesterol Total; HDLc: Colesterol unido a la lipoproteína de alta densidad; LDLc: Colesterol unido a la lipoproteína de baja densidad; TGL: Triglicéridos. *Prueba T de Student. †Prueba de Wilcoxon-U-Mann-Whitney. Significativo p<0,05.

La frecuencia de los principales factores de riesgo cardiovascular encontrados en el estudio se muestra en la figura 2. Se observaron cifras elevadas de HDLc baja, alrededor del 90%, seguido de la presencia de sobrepeso/obesidad, las cuales juntas suman 69% de los evaluados. Cabe destacar que estas cifras fueron estadísticamente superiores en el grupo masculino en donde las frecuencias alcanzaron el 89%. La hipertensión arterial se ubicó en un 28%,

siendo estadísticamente superior en los hombres (45%). La hipertrigliceridemia por su parte fue de 32% para ambos grupos, mientras que los índices de riesgo cardiovascular no superaron el 40%. La relación TGL/HDLc para el grupo total fue de 44%, sin embargo esta cifra fue mayor estadísticamente para el grupo masculino (63%). El resto de las alteraciones de colesterol no-HDL, LDLc, glicemia y colesterol total se ubicaron por debajo del 15%.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 10 - Nº 2, 2015 Figura 2

Frecuencia (%) de alteraciones de los indicadores clínicos, antropométricos y bioquímicos evaluados en la muestra según género. CT: Colesterol Total; HDLc: Colesterol unido a la lipoproteína de alta densidad; LDLc: Colesterol unido a la lipoproteína de baja densidad; TGL: Triglicéridos. Prueba chi cuadrado de asociación/Prueba exacta de Fisher. *Significativo p<0,05.

La división de la muestra según el grupo etario (figura 3) refleja que, de las alteraciones encontradas, la única que presenta una distribución equitativa según edad es el valor de HDLc disminuido. El resto muestra valores mayores de frecuencia para los grupos superiores a los 35 años, tal

como lo presentado en la relación TGL/HDLc, CT/HDLc, hipertrigliceridemia, sobrepeso, obesidad, obesidad abdominal e hipertensión arterial. Éstas dos últimas, poseen además, las frecuencias más elevadas para el grupo superior a 55 años.

Figura 3

Figura 3. Frecuencia (%) de alteraciones de los indicadores clínicos, antropométricos y bioquímicos evaluados en la muestra según grupo etario. CT: Colesterol Total; HDLc: Colesterol unido a la lipoproteína de alta densidad; LDLc: Colesterol unido a la lipoproteína de baja densidad; TGL: Triglicéridos. Prueba chi cuadrado de asociación/Prueba exacta de Fisher. *Significativo p<0,05.

Discusión n este estudio se presenta como resultado importante la frecuencia de los principales factores clásicos de riesgo cardiovascular en un grupo de individuos pertenecientes a una comunidad rural del estado Carabobo, siendo éste un muestreo piloto y que pudiera servir de base para un estudio epidemiológico de mayor alcance en la comunidad evaluada. 36

La cifra de HTA encontrada fue menor a la reportada en otras investigaciones en Venezuela y América Latina25-30. Recientemente, fue publicado un estudio sobre la prevalencia de la HTA en la Gran Valencia, la cual la ubica en un 38%, diez puntos porcentuales por encima de lo encontrado en esta investigación31. Sin embargo, el mismo no secciona la muestra en grupos etarios lo que dificulta la comparación, puesto que se encontró mayores frecuencias de hipertensión conforme aumentaba la edad. Es necesario destacar, que el grupo de individuos de la comunidad rural evaluada presenta una frecuencia de HTA más elevada que otras poblaciones rurales de Malasia32,33; diferencia que puede deberse al estilo de vida y a la composición genética de los individuos asiáticos. Por su parte, se encontraron elevadas cifras de sobrepeso/obesidad así como de obesidad abdominal hecho que pudiera guardar relación con hábitos alimentarios inadecuados y sedentarismo, esto último reflejado por la muy baja proporción de sujetos que reportaron actividad física regular. Los resultados encontrados son superiores a los obtenidos en otras comunidades rurales de España34, y urbanas de Venezuela25 en donde reportan una prevalencia de sobrepeso alrededor del 40%, reafirmando la grave problemática por la cual atraviesan los países tanto suramericanos como europeos, pues el exceso de peso corporal constituye un factor de riesgo condicionante de la mayoría de las enfermedades crónicas no transmisibles35, aumentando así las cifras tanto de morbilidad como de mortalidad. En cuanto a la frecuencia de las alteraciones bioquímicas evaluadas, se pudo observar que en las dos comunidades se observaron pocos casos de pacientes con niveles de hipercolesterolemia e hiperglicemia. Estos resultados difieren de los obtenidos en comunidades urbanas de Valencia y México36-38, quienes reportan cifras de colesterol total elevado por encima del 50%. De igual forma, se obtuvieron bajas frecuencias de LDLc siendo consistente con otras investigaciones nacionales e internacionales31,39. Lo mismo ocurrió con el colesterol no-HDL, cuya frecuencia de alteración su superó el 20%, similar a una investigación realizada en mujeres de la misma ciudad40. La baja frecuencia de éste último puede deberse, en parte, a que tiende a ser un buen marcador cardiovascular en presencia de altera-

ciones asociadas. De hecho, el colesterol no-HDL tiene la ventaja adicional de proporcionar una mejor estimación del riesgo cardiovascular que el cLDL, en particular en presencia de hipertrigliceridemia, dislipidemia mixta, diabetes, síndrome metabólico o insuficiencia renal crónica, como se puso de manifiesto en un metanálisis que incluyó 14 ensayos con estatinas, 7 con fibratos y 6 estudios con ácido nicotínico41,42. En lo que respecta a los índices aterogénicos o de riesgo cardiovascular, las frecuencias se ubicaron entre el 22 y el 36%, siendo mayor estadísticamente en hombres. Estos valores guardan similitud con lo reportado por Barguil et al43, quienes encontraron un 36% de riesgo en la muestra evaluada. No obstante, son superiores a lo obtenido en un grupo de adultos venezolanos aparentemente sanos44. El hecho de que en hombres se halla encontrado una mayor frecuencia de alteración en los índices aterogénicos, se debe principalmente a que el género masculino representa un factor de comorbilidad para la enfermedad cardiovascular, principalmente cuando se evalúa la relación CT/ HDLc, tal como lo describe Párraga et al45. Las cifras encontradas del índice TGL/HDLc elevado son importantes, pues aparentemente 45% de los evaluados están predispuestos a padecer resistencia a la insulina23. Esta frecuencia, sin embargo, se encuentra por debajo de lo encontrado en un estudio mexicano, las cuales arrojan valores alrededor del 57% y cuya frecuencia es mayor en individuos insulinorresistentes46. De forma contraria, el 45% de frecuencia de alteración es casi el doble a lo reportado en mujeres argentinas adultas (26%)47. Por su parte, los valores alterados aislados de triglicéridos y HDLc fueron elevados, resultados que coinciden con otras investigaciones nacionales36,37,48, y pudiendo estar relacionados con los hábitos alimenticios y la baja actividad física encontrada. La hipertrigliceridemia ha estado asociada con el riesgo cardiovascular principalmente por la asociación concomitante con los cambios estructurales de la HDLc y otras lipoproteínas, trayendo consigo un mayor ambiente aterogénico49. En cuanto al nivel de HDLc, numerosos estudios prospectivos soportan una fuerte relación inversa entre los niveles circulantes de esta lipoproteína y el riesgo coronario en pacientes con LDLc normal o elevado50. De hecho, el Framingham Heart Study ha apoyado el rol de las bajas concentraciones de HDLc como un factor independiente de enfermedad arterial coronania y, demostrado además, que sujetos con altos niveles de HDLc exhiben un menor riesgo de enfermedad cardiovascular22. Las cifras elevadas e importantes de factores de riesgo cardiovascular como HDLc bajo, Sobrepeso/obesidad e hipertrigliceridemia en el grupo de pacientes evaluados puede deberse a que en la actualidad existe una transformación epidemiológica, puesto que ha aumentado el acceso a los alimentos industrializados provenientes de las zonas urbanas, además de la influencia de costumbres alimen-

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tarias y baja actividad física51. De esto se sugiere el diseño de acciones en promoción cardiovascular orientadas a la adquisición de hábitos alimenticios cardiosaludables y el fomento del ejercicio físico. Las mismas se fundamentan en el hecho de que parte del tratamiento inicial de las dislipidemias requiere de un abordaje que incluya modificaciones en el estilo de vida del paciente; cambios éstos que deben incluir una composición dietética adecuada, actividad física y un programa para potenciar la reducción de peso en individuos obesos y con sobrepeso48. Esta intervención es uno de los mejores métodos costo-efectivos y constituyen la base de la prevención cardiovascular primaria y secundaria52. Por último, es preciso señalar que la presente investigación posee limitaciones en cuanto al tamaño de muestra y la técnica de muestreo utilizada pues, por baja disponibilidad presupuestaria, se trató de un muestreo incidental y no probabilístico. No obstante, la comunidad evaluada es una zona bien delimitada y gracias a la participación de los promotores sociales de la Alcaldía del Municipio San Diego, se intentó convocar al mayor número de individuos adultos; siendo además uno de los primeros estudios sobre riesgo cardiovascular en la zona. En conclusión, en el grupo evaluado se obtuvieron cifras elevadas de HDLc bajo, así como frecuencias importantes de sobrepeso/obesidad e hipertrigliceridemia, además de otros factores clásicos de riesgo cardiovascular que rondan alrededor del 30%. Por lo que orienta a propuestas de promoción en salud que busquen el fomento de hábitos y estilos de vida saludables que esté articulada con las actividades preventivas de los programas de salud regionales y municipales para dar respuesta a los problemas de salud cardiovascular en las comunidades rurales de la región. Se sugiere, además, la realización de estudios investigaciones futuras que abarquen otros factores de riesgo. Agradecimientos A todo el personal que forma parte de la Dirección de Participación Ciudadana y Desarrollo Social y la Fundación Salud para Todos de la Alcaldía del Municipio San Diego, por su gran colaboración en la difusión de las actividades asociadas a esta investigación.

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Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

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he endothelial cell adhesion mediated by integrins, the recruitment and activation of c-Src, EGFR, ErbB2 and involvement of endocan, influence crucial stages of endothelial-mesenchymal transition 39

La adhesión endotelial mediadas por integrinas, el reclutamiento y la activación de c-Src, EGFR, ErbB2 así como la presencia de endocan, influyen en las etapas cruciales de la transición endotelio-mesénquima

ndothelial mesenchymal transition (EndoMT), a newly recognized type of cellular transdifferentiation, is an essential process that occurs during embryonic development and participates in a number of adult pathologies. Also, the adhesion of cells to the extracellular matrix (ECM) is known as a critical requisite to generate various cellular changes related to EndoMT. We will review recent findings describing novel signaling mechanisms implicated in the progression of EndoMT that involves changes in distribution and organization of tyrosine kinases receptors (RTKs) that include EGFR and ErbB2/ Neu and non-RTKs such as c-Src as well as ECM arterial wall proteoglycans such as endocan, which is associated to soluble growth factors (EGF, TGF-α) or inflammatory cytokines (TNF-α, IL-1β). The potential role of endocan is also discussed. Exploration of the signaling mechanisms of EndoMT may provide novel therapeutic strategies for treating pathologies. Key words: endothelial – mesenchymal transition, integrins, c-Src, EGFR, ErbB2, endocan

Resumen

Abstract

Daniel Candelle1, Luz Marina Carrillo2, Enrique Arciniegas3* 1PhD, Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda, Área Ciencias de la Salud, Coro, Estado Falcón, Venezuela. 2MSc, Servicio Autónomo Instituto de Biomedicina, Caracas, Venezuela. 3PhD, Instituto de Biomedicina, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. *Corresponding author: 58-0212-860 4630; fax: 58-0212-862 6807. E-mail address: earciniegasbeta@yahoo.com

a transición endotelio mesénquima (EndoMT), recientemente reconocida como un tipo de transdiferenciación celular, es un proceso esencial que ocurre durante el desarrollo embrionario y participa en un número importante de patologías del adulto. También, la adhesión de las células a la matrix extracelular (ECM) es conocida como un requisito crítico para generar cambios celulares relacionados a la EndoMT. En este artículo revisaremos recientes hallazgos describiendo mecanismos de señalización novedosos implicados en la progresión de la EndoMT, los cuales involucran cambios en la distribución y organización de receptores tirosinas quinasas (RTKs) que incluyen a EGFR y ErbB2/Neu y no-RTKs tales como c-Src; así como también proteoglicanos de la pared arterial tales como endocan, este último asociado a factores de crecimiento solubles (EGF, TGF-α) o citoquinas inflamatorias (TNF-α, IL-1β). La exploración de los mecanismos de señalización en la EndoMT puede proveer nuevas estrategias terapéuticas para el tratamiento de algunas patologías.

Introducción 40

ndothelial-mesenchymal transition (EndoMT) in the vascular endothelium appears to be a complex process by which endothelial cells lose their endothelial characteristics and gain a spindle shape mesenchymal-like phenotype1,2. Recently, several studies have shown that EndoMT occurs not only during embryonic development1 but also in adult life in the angiogenesis3 and a variety of pathologies that include pulmonary hypertension2,4,5, atherosclerosis and restenosis6,7, portal hypertension8, intestinal9 and kidney fibrosis10, diabetic nephropathy11, hypertrophic scarring12, inflammation13, and during cancer progression14. As occur in the epithelial-mesenchymal transition (EMT), the endothelial transition progress through a series of important steps such as cross reactivity of a variety of growth factors and inflammatory cytokines, activation of receptor tyrosine kinases (RTKs) and non-RTKs, loss of endothelial cell-cell contacts and endothelial cell shape and polarity involving reorganization of some cytoskeleton proteins, caused by frictional forces, proteases secretion, extracellular matrix (ECM) remodeling, cell separation, detachment and migration , and differentiation1,15. However, how these factors and signals can cause endothelial transformation is still debated2. Interestingly, a functional cooperation between integrins and RTKs is currently regarded as crucial not only during normal vascular development and vascular diseases16, but also in various pathologies1,2,15. In this context, in vitro studies in epithelial cells have revealed multiple signaling pathways that are involved in directing EMT17. Also, they have shown that during cell-ECM adhesion, members of the epidermal growth factor (EGF) receptor family such as EGFR/ErbB1 and ErbB2/Neu, can be partially activated by association with some integrins thereby regulating important processes such as adhesion, cell proliferation, differentiation, migration, apoptosis and survival in the absence of their ligands18,19. However, the implications of the interaction between integrins and these RTKs in particular, require a deeper investigation. In the cell-ECM adhesion some non-tyrosine kinases such as c-Src can act facilitating the expansion, migration, differentiation and transcription20,21. Importantly, in the absence of growth factors, activation of c-Src occurs due to its direct interaction with some integrins and once is activated, it phosphorylates EGFR and Erb219,22-26. Nevertheless, the mechanism involved in the interaction of cSrc, EGFR and ErbB2, and its implications have not been fully clarified. Respect to the growth factors, recent reports indicate that in EMT cellular changes can be facilitated as a result of the

influence of growth factors such as EGF that may affect the function of integrins through alteration of cell-cell interaction and modulation of cell-ECM contacts27. However, molecular and cellular aspects by which EGF and its receptors exert these actions remain to be elucidated. In the context of endothelial cells, there are reports showing that disruption of endothelial cell-cell contacts or adherens junctions (AJs) and changes in the organization of microtubules (MTs) and actin cytoskeleton may occur in response to mechanical injury, shear stress and/or cross talk of a variety of growth factors including transforming growth factor-β (TGF-β), insulin-like growth factor II (IGF II), and fibroblast growth factor-2 (FGF-2) and inflammatory cytokines such as tumor necrosis factor-α (TNF-α) and IL-1β, and that such events are necessary in the EndoMT1. Interestingly, it has been demonstrated that EGF secreted by endothelial cells induces EMT and endow carcinoma cells with enhanced motility and stemness28. However, how these factors and intracellular signals induce the endothelial transformation is still matter of debate2,16,29. It is known that EGF or transforming growth factor-α (TGF-α) acts by binding to EGFR leading to the receptor homo or hetero-dimerization, activation of its RTK cytosolic domain and autophosphorylation on tyrosine residues initiating various important signal transduction pathways that could collaborate in the adhesion, proliferation, migration, differentiation and survival30. Upon binding of EGF, receptors clustering and endocytosis take place followed by recycling back of ligand-receptor complex to the cell surface or degradation. After internalization, nuclear translocation of the receptors may also occur to regulate gene expression31,32. Formation of heterodimers between EGFR and Erb2 in response to ligand growth factors are considered essential for several biological processes30-32. Notably the expression of growth factors EGF, TGF-α and heparinbinding EGF (HB-EGF) and their respective receptors EGFR and ErbB2 has been detected in atherosclerotic lesions, whereas a very low or no expression of these molecules is observed in cells of healthy vessels33. However, there are very few studies related to the specific role of the EGF as well as the possible signaling pathways generated in the process of EndoMT. In this respect, we have recently suggested that the dimerization, activation and phosphorylation of EGFR and ErbB2, initiated by integrin β3, would be favored by the presence of EGF or TGF-α and that the internalization and nuclear translocation of these receptors could be accompanied by microtubules remodeling which induces the activation of c-Src and phosphorylation of β-catenin and p120-catenin to promote loss of endothelial cell polarity and disruption of endothelial cell-cell contacts, facilitating cell spreading, separation, detachment, and migration, cellular events considered as essentials in the progression of EndoMT16 (Figure 1). Also, we proposed that stimulation with EGF or TGF-α provokes the formation of an activa-

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ted FAK-paxillin-c-Src signaling complex which affects not only the assembly and disassembly of focal adhesions, but also promotes cell migration and disruption of AJs16,34 (Figure 1). Additionally, we showed that EGF, TGF-α as well as their receptors EGFR and ErbB2 were present in stages of aorta embryonic development where the intimal thickening are clearly evident and EndoMT is an active process. These findings are important considering that in vivo expression of EGF, TGF-α and their receptors have been detected in the intimal thickening and medial smooth muscle cells of atherosclerotic lesions33, and that expression of activated ErbB2 and ErbB3 has been demonstrated during heart cushion development35, suggesting an important contribution for these receptors in the initiation of atherosclerosis and in the development of cardiac valves, respectively. Based in these findings, we suggested that integrin-mediated endothelial cell adhesion and activation and translocation of c-Src, EGFR and ErbB2 as well as the presence of their ligands are required for EndoMT16.

As mentioned, in addition to permanent interaction with other cells, endothelial cells also need to interact with the ECM. It is well established that most ECM molecules participate in tissue remodeling by promoting cell adhesion provoking cytoskeletal organization, and regulating certain cellular events that include cell proliferation, migration and differentiation in response to mechanical stimuli and / or cross talk of a variety of growth factors and cytokines36. Some of the most studied ECM components in the vessel wall belong to the family of proteoglycans (PGs), which are actually recognized by its role in several cellular processes either via interaction with ECM receptors like integrins or via signaling through RTKs36. Endocan, also called endothelial cell-specific molecule-1, is a small dermatan sulfate PG (DSPG) that is mainly expressed by endothelial cells and regulated in vivo by inflammatory cytokines such as tumor necrosis factor-α, FGF-2, and vascular endothelial growth factor (VEGF)37. Interestingly, overexpression of endocan has been observed in breast, brain, lung, liver, kidney, ovary tumors, suggesting an important role of endocan in angiogenesis and in the development and progression of cancer37. However, the factors regulating the synthesis and secretion as well as their functions, have not yet fully elucidated37,38. Our laboratory has investigated the possible involvement of the endocan in EndoMT process and based on our observations we believe that endocan might be cooperating with integrins to promote the formation of focal adhesions thus influencing the separation of endothelial cells and their migration, seen as crucial steps in the process of EndoMT38.

Conclusions

Figure 1

iven that changes in cell shape, interactions with the ECM, and acquisition of migratory capabilities has been proposed as critical steps during EndoMT process, we suggest that the experimental findings reviewed here represent an important frame of reference for a better understanding of the EndoMT process. Studies are necessary to gain insight into mechanisms that regulate the endothelial cell migration and the transition into mesenchymal cells. Acknowledgements We thanks to Arch. Rachel Arciniegas M. for performing the scheme.

Adhesion of endothelial cells to fibronectin (FN) in the presence of EGF produces the dimerization, activation, and phosphorylation of EGFR and ErbB2 in the tyrosine residues Tyr845 and Tyr877, respectively leading to the internalization and nuclear translocation of both receptors which could be accompanied by microtubules (MTs) remodeling inducing the activation of c-Src and phosphorylation of β-catenin and p120 catenin to promote loss of endothelial cell polarity and disruption of adherens junctions (AJs), facilitating cell spreading, separation, detachment, and migration. Also, stimulation with EGF activates FAK-paxillin signaling complex which affect the focal adhesion, promoting cell migration and disruption of AJs.

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Manuel Velasco (Venezuela) Editor en Jefe - Felipe Alberto Espino Comercialización y Producción Reg Registrada en los siguientes índices y bases de datos:

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elación de la malnutrición por exceso con los niveles de óxido nítrico, malondialdehido y ácido úrico en niños y adolescentes Relationship of overweight was with the levels of nitric oxide, malondialdehyde and uric acid in children and adolescents

Resumen

Souki Aida1, Vargas María Eugenia1,2, Gómez Alejandra3, Cano Climaco1, García Doris1,2, Araujo Sylvia1, Ruiz Gabriel1, González Luisandra2, Medina Mayerlim1, Linares Sergia1, Carrillo Marisol1, Amell Anilsa1 1 Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez”, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. 2 Laboratorio de Investigación y Desarrollo en Nutrición. Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. 3 Escuela de Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. Autor de Correspondencia. Profesora Aida Souki Rincón, MSc (soukiaida@gmail.com) Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez”, Av. 20 Sector Paraíso, Edificio Multifuncional, Frente a la Biblioteca, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela.

l objetivo de esta investigación fue relacionar la malnutrición por exceso, con los niveles de Óxido Nítrico (ON), Malondialdehído (MDA) y Ácido Úrico (AU) en niños y adolescentes. Se incluyeron a 452 niños y adolescentes de ambos géneros, con edad promedio de 12,6 ± 0,09 años, a los cuales se les realizó una evaluación antropométrica que permitió clasificarlos como eutróficos (n=298), sobrepeso (n=76) y obesos (n=78); así mismo, se les realizó evaluación clínica y bioquímica. Se observaron diferencias significativas (p<0,05) entre normales y obesos para los valores de NO y AU. Así mismo, se obtuvieron diferencias significativas entre los individuos con sobrepeso y obesos para los valores de NO, en ambos casos los valores más altos correspondían a los sujetos con obesidad. Se evidenció que solo el grupo con normopeso presentó diferencias significativas (p<0,05) entre género en cuanto al AU, ubicándose los valores más

elevados en los sujetos del género masculino. A través del análisis de la correlación bivariada de Pearson, se observó que el NO presentó correlación positiva (p<0,05) con las variables peso, IMC, CC, CT y TG, mientras que se encontró correlación negativa con la G Basal. Con respecto al AU, se evidenció correlación positiva con las variables peso, talla, IMC, CC, TAS y TAD, y correlación inversa con el CT. El MDA no se correlaciono con ninguna de las variables. En conclusión, los niños obesos presentaron los niveles plasmáticos más altos de NO y AU, lo que podría representar eventos tempranos asociados con el estrés oxidativo y la inflamación, interrelaciones que pueden jugar un papel importante en el inicio de la ateroesclerosis a temprana edad.

he aim of this study was to investigate whether nitric oxide (NO), malondialdehyde (MDA) and uric acid (UA) levels are associated with overweight and obesity in children and adolescents. The study involved 452 children and adolescents of both genders (12.6 ± 0.09 years old). A complete background clinical

chart and laboratory test was conducted for each patient. After clinical and anthropometric examination they were classified as eutrophic (n = 298), overweight (n = 76) and obese (n = 78). Significant differences (p <0.05) between normal and obese were observed for NO and AU levels. Additionally, there were significant differences between

Abstract

Palabras clave: obesidad infantil, estrés oxidativo, radicales libres, Oxido Nítrico, Acido Úrico.

Introducción

Key words: childhood obesity, oxidative stress, free radicals, Nitric Oxide, Uric Acid

a obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI, y su prevalencia ha aumentado a un ritmo alarmante; para el 2010 había 42 millones de niños con sobrepeso en todo el mundo, de los que cerca de 35 millones vivían en países en desarrollo1. Un alto porcentaje de los niños obesos continúa siéndolo en la edad adulta, con mayor riesgo cardiovascular y morbimortalidad, y se ha relacionado a la presencia de arteriosclerosis temprana2,3, ya que en forma semejante a los adultos, la obesidad infantil se asocia y favorece factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, dislipidemia y alteraciones del metabolismo de la glucosa4,5,6. La evidencia en adultos ha demostrado que el estrés oxidativo está relacionado a todos estos factores de riesgo cardiovascular7,8,9. Las personas obesas tienen estrés oxidativo elevado10,11, lo que se ha comprobado incluso en poblaciones de niños obesos12,13, en los cuales los marcadores de estrés oxidativo tienen una relación con la insulino resistencia, determinada por el HOMA-IR14. El estrés oxidativo es un estado en el cual las defensas antioxidantes celulares son insuficientes para inactivar completamente las sustancias oxidantes generadas, debido a una producción excesiva de ERO (especies reactivas del oxigeno) y ERN (especies reactivas del nitrógeno), a la producción inadecuada de defensas antioxidantes o ambas, lo que ocasiona daño a las proteínas, ácidos nucleicos y a los lípidos insaturados, pudiendo comprometer la salud y viabilidad celular. Las ERO y ERN pueden originar una gran variedad de respuestas celulares que implican la generación de otras especies reactivas secundarias que en último caso conducen a la muerte celular por necrosis o apoptosis15,16.

La acumulación de evidencia demuestra que el estrés oxidativo desempeña un papel importante en la iniciación y progresión de disfunción cardiovascular asociada a enfermedades como hiperlipidemia7, diabetes mellitus8, hipertensión9, y la insuficiencia cardíaca congestiva17. Con el objeto de evaluar el estrés oxidativo en los organismos vivos se pueden utilizar marcadores biológicos que determinan tanto la peroxidación lipídica como la capacidad antioxidante. En la actualidad algunos de los marcadores utilizados son el Malondialdehído (MDA plasmático), el Acido Úrico (AU) y el Oxido Nítrico (NO). La información de estrés oxidativo en niños y adolescentes obesos es limitada y contradictoria, por tal motivo el propósito de este estudio fue evaluar los niveles de MDA, NO y AU en niños y adolescentes con sobrepeso y obesos, comparándolos con una muestra de niños eutróficos.

Materiales y métodos

overweight and obese subjects for NO values, in both cases, the highest levels corresponded to the obese. It was evident that only the normal weight group showed significant differences (p <0.05) between gender in terms of AU, reaching the highest values in male subjects. Through Pearson bivariate analysis correlation, was observed that NO was positively correlated (p <0.05) with weight, BMI, TC, TG and CC variables, while negative correlation was found with the G Basal. Regarding the AU, a positive correlation was found with the height, weight, BMI, WC, SBP and DBP variables, and inverse correlation with CT. The MDA did not correlate with any of the variables. In conclusion, obese children had higher plasma levels of NO and AU, which could represent early events associated with oxidative stress and inflammation, relationships that may play a role in the onset of early atherosclerosis.

ueron evaluados un total de 503 niños y adolescentes escolarizados, que participaron voluntariamente en el estudio sobre Factores Endocrino Metabólicos Implicados en el Riesgo para la Aterosclerosis en niños y adolescentes del Municipio Maracaibo, Estado Zulia; con edades comprendidas entre 10 y 16 años, de raza mezclada y pertenecientes a diferentes estratos sociales de acuerdo al método Graffar modificado. La inclusión en el estudio requirió de la firma de un consentimiento informado por parte de los participantes así como de sus padres y/o representantes. Cada individuo fue evaluado por un médico especialista en Pediatría, quien elaboró una historia clínica completa que proporcionó información sobre antecedentes de enfermedades agudas o crónicas y uso de medicación. Con la finalidad de determinar el estado nutricional de los niños y adolescentes se les tomaron las siguientes medidas antropométricas: peso, talla y circunferencia de cintura. Con el peso y la talla se calculó el IMC (kg/m2), el cual se utilizó para clasificarlos como: desnutridos (percentiles p<10), eutróficos o con peso normal (percentiles entre p≥10 y p ≤90), sobrepeso (percentiles entre p>90 – 3DS) y obesos (percentil ≥3DS). Se seleccionaron a los niños y adolescentes con estado nutricional normal, con sobrepeso y obesidad; aparentemente sanos, sin enfermedades agudas o crónicas, que no estuvieran utilizando medicamentos (antioxidantes, antibióticos y/o esteroides) en el mes anterior al estudio, con la evaluación bioquímica completa y que firmaron el consentimiento informado; quedando finalmente la muestra constituida por 452 niños, de ambos sexos (224 femeninos y 228 masculinos), con una edad promedio de 12,6 ± 0,09 años.

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En relación a la evaluación clínica se midió la tensión arterial (TA) en 2 oportunidades con intervalos de 5 minutos en el brazo derecho, estando el sujeto en posición sentada y utilizando un brazalete adecuado a la circunferencia braquial del individuo, utilizándose como valores de referencia las cifras de TA diastólica y sistólica percentiles < 90 para edad y género4.

Resultados

Para la evaluación bioquímica y previo ayuno de 12 horas, se realizó a todos los individuos una extracción de sangre venosa para la determinación de MDA, NO, AU, glicemia basal, TG, CT y HDL-c con la finalidad de verificar que no padecían ningún desorden metabólico. La determinación del MDA se efectuó mediante la formación de derivados del ácido tiobarbitúrico18. El NO fue cuantificado como nitrito, utilizando el ensayo de diazotización (reacción de Griess), previa reducción de los nitratos19. El AU, glicemia basal, TG, CT y HDL-c, fueron determinados por métodos enzimáticos colorimétricos, empleando kits comerciales (Human Gesellschaft fur Biochemica und Diagnostica mbH). Se utilizaron como valores de referencia: glicemia

basal: < 100 mg/dl; TG: <100 mg/dl; CT: <170 mg/dl y HDLc >40 mg/dl. Todas las muestras fueron procesadas en el laboratorio clínico del Centro de Investigaciones Endocrino-Metabólicas “Dr. Félix Gómez” (CIEM). Este protocolo cumplió con las pautas señaladas en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de bioética del CIEM de La Universidad del Zulia en Maracaibo, Venezuela. Análisis Estadístico Todos los resultados obtenidos de la investigación fueron analizados con el programa SPSS para Windows, versión 17 (Chicago, Illinois). Para el análisis descriptivo se utilizaron las medidas de tendencia central y de dispersión: media y error estándar (EE). La distribución de las variables cuantitativas se comprobó a través de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de los grupos se utilizó la prueba ANOVA de un factor (Tukey b post hoc). Por otra parte, la correlación entre las variables se analizó mediante la prueba de correlación de Pearson considerándose significativa a valores de p < 0,05.

La Tabla 1 presenta la distribución de los 452 sujetos integrantes de la muestra considerando su estado nutricional y genero. Tabla 1. Distribución por estado nutricional y genero

Normal

Sobrepeso

Obesidad

Total

Masculino

136

30,1

11,3

9,1

228

50,4

Femenino

133

29,4

11,7

8,4

224

49,6

Total

269

56,9

104

23,0

17, 5

452

100

En la Tabla 2 se observan las características antropométricas, bioquímicas y clínicas según el estado nutricional de los sujetos estudiados. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a las variables talla y G Basal entre los grupos, sin embargo, si se obtuvieron diferencias significativas entre individuos normales, con sobrepeso y obesos referentes no solo a los parámetros antropométri-

cos sino además para las variables TG, HDLc, TAS y TAD, presentando los sujetos con sobrepeso y obesidad valores menores de HDLc pero superiores de TG, TAS y TAD. Adicionalmente, los resultados arrojaron diferencias significativas entre el grupo de normales y obesos en cuanto a la edad y al CT, mostrando los obesos valor menor para la edad pero superior para el CT.

Tabla 2. Características antropométricas, bioquímicas y clínicas según estado nutricional

Todos (n= 452)

Normales (n=269)

Sobrepeso (n=104)

Obesos (n=79)

Edad (años)

12,6 ± 0,09

12,8 ± 0,12

12,1 ± 0,20

12,0 ± 0,20a

Peso (kgs)

52,0 ± 0,71

45,7 ± 0,64

a,b

69,7 ± 1,91a,b

55,0 ± 1,20

Talla (mts)

1,5 ± 0,01

1,6 ± 0,01

1,5 ± 0,01

IMC (kg/mts2)

21,7 ± 0,22

18,8 ± 0,13a

23,4± 0,20a,b

29,2 ± 0,46a,b

CC (cms)

74,8 ± 0,61

67,8 ± 0,50a

79,2 ± 0,84a,b

93,0 ± 1,13a,b

G Basal (mg/dl)

83,2 ± 0,45

83,5 ± 0,61

82,7 ± 0,91

82,8 ± 0,93

CT (mg/dl)

150,9 ± 1,41

146,6 ± 1,77a

156,0 ± 3,00a

158,6 ± 3,40a

TG (mg/dl)

84,0 ± 2,14

75,2 ± 2,27a

88,7 ± 4,00a,b

107,8 ± 7,23a,b

HDLc (mg/dl)

40,2 ± 0,43

41,0 ± 0,53

40,3 ± 0,91

36,91 ± 1,02b,c

TAS (mm Hg)

103,8 ± 0,64

101,0 ± 0,78a

105,0 ± 1,11a,b

112,0 ± 1,70a,b

TAD (mm Hg)

66,0 ± 0,43

64,0 ± 0,52

67,0 ± 0,80

71,0 ± 1,12a,b

a,b

IMC= Índice de Masa Corporal; CC= Circunferencia de Cintura; G Basal= Glicemia basal; CT= Colesterol Total; TG= Triacilglicéridos; HDLc= Lipoproteína de alta densidad; TAS= Tensión Arterial Sistólica; TAD= Tensión Arterial Diastólica. Valores expresados como promedio ± EE a= Diferencia significativa entre normales con sobrepeso y con obesos (p<0,05) b= Diferencia significativa entre sobrepeso y obesos (p<0,05) c= Diferencia significativa entre normales y obesos (p<0,05)

La Tabla 3 presenta las características bioquímicas y clínicas según el género de los niños y adolescentes con IMC normal, sobrepeso y obesidad, observándose en los de IMC normal diferencias significativas entre masculinos y femeninos para las variables CT, TG, TAS y TAD, donde so-

lamente los niveles de CT y TG fueron inferiores en el sexo masculino. En los niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad se encontraron diferencias significativas para la G Basal y TAD entre varones y hembras con sobrepeso, los valores mayores correspondieron a los varones.

Tabla 3. Características bioquímicas y clínicas según genero y estado nutricional

Todos (n= 269)

Masculinos (n=136)

Femeninos (n=133)

IMC Normal G Basal (mg/dl)

83,5 ± 0,61

84,3 ± 0,88

82,8 ± 0,83

0,23

CT (mg/dl)

146,6 ± 1,77

140,1 ± 2,54

153,2± 2,35

0,001

TG (mg/dl)

75,2 ± 2,27

66,0 ± 2,90

84,8 ± 3,32

0,001

HDLc (mg/dl)

41,0 ± 0,53

41,2 ± 0,82

41,0 ± 0,75

0,82

TAS (mm Hg)

101,0 ± 0,78

104,0 ± 1,15

98,0 ± 1,02

0,001

TAD (mm Hg)

64,0 ± 0,52

65,0 0,76

63,0 ± 0,71

0,01

Sobrepeso G Basal (mg/dl)

82,7 ± 0,91

84,8 ± 1,27

80,7 ± 1,26

0,023

CT (mg/dl)

156,0 ± 3,00

154,6 ± 4,59

157,2 ± 3,93

0,700

TG (mg/dl)

88,7 ± 4,00

90,4 ± 5,93

87,1 ± 5,40

0,700

HDLc (mg/dl)

40,3 ± 0,91

39,2 ± 1,36

41,3 ± 1,20

0,240

TAS (mm Hg)

105,0 ± 1,10

107,0 ± 1,45

104,0 ± 1,56

0,120

TAD (mm Hg) Obesos G Basal (mg/dl) CT (mg/dl)

67,0 ± 0,80

68,9 ± 1,12

66,0± 1,10

0,020

82,8 ± 0,93

83,8 ± 1,42

81,9 ± 1,19

0,32

158,6 ± 3,40

162,5 ± 4,6

154,5± 5,00

0,24

TG (mg/dl)

107,8 ± 7,23

110,6 ± 10,69

104,7 ± 9,70

0,68

HDLc (mg/dl)

36,91 ± 1,02

36,0 ± 1,27

37,9 ± 1,61

0,035

TAS (mm Hg)

112,0 ± 1,70

114,0± 2,10

110,0 ± 2,70

0,26

TAD (mm Hg)

71,0 ± 1,12

73,0 ± 1,53

69,0 ± 1,58

0,7

G Basal= Glicemia basal; CT= Colesterol Total; TG= Triacilglicéridos; HDLc= Lipoproteína de alta densidad; TAS= Tensión Arterial Sistólica; TAD=Tensión Arterial Diastólica. Valores expresados como promedio ± EE

En la Tabla 4 se muestra la distribución de las concentraciones séricas de AU, MDA y NO según el estado nutricional de los sujetos estudiados, observándose diferencias significativas entre normales y obesos y entre sobrepeso y obesos para los valores de NO, encontrándose los valores más elevados en los individuos obesos. Así mismo, se obtuvieron diferencias significativas entre los individuos normales y obesos para los valores de AU, ubicándose los valores más elevados en los sujetos con obesidad. Tabla 4. Concentraciones séricas de AU, MDA y NO según estado nutricional

Normales (n=269)

Sobrepeso (n=104)

Obesos (n=79)

AU (mg/dl)

3,5 ± 0,09a

3,8 ± 0,13

4,0 ± 0,14a

MDA (µM)

1,5 ± 0,09

1,3 ± 0,11

1,3 ± 0,19

25,5± 0,78

30,1 ± 0,98a,b

NO (µM)

23,9 ± 0,54

AU= Ácido Úrico; MDA= Malondialdehido; NO= Óxido nítrico. Valores expresados como promedio ± EE a= Diferencia significativa entre normales y obesos (p<0,05) b= Diferencia significativa entre sobrepeso y obesos (p<0,05)

La Tabla 5 muestra las concentraciones séricas de AU, MDA y NO según género y estado nutricional, evidenciándose solo para el AU diferencias significativas entre varones y hembras en el grupo de sujetos normales, ubicándose el valor más elevado en los individuos de género masculino. Sin embargo, al comparar los resultados obtenidos para el mismo género según su estado nutricional, se encontró diferencia significativa tanto para el AU como para el NO entre individuos normales y obesos del género femenino, correspondiendo los valores más elevados a los obesos. De igual forma se observó con respecto al NO, diferencia significativa entre sujetos varones con diferente estado nutricional, presentando siempre el grupo de obesos niveles mayores de esta variable.

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 10 - Nº 2, 2015 Tabla 5. Concentraciones séricas de AU, MDA y NO según género y estado nutricional Masculinos (n=228)

Femeninos (n=224)

(n=136)

(n=133)

AU (mg/dl)

3,9 ± 0,14

3,2 ± 0,08c

0,001

MDA (µM)

1,6 ± 0,12

1,5 ± 0,16

0,622

Normales (n=269)

NO (µM)

28,3 ± 0,82

Sobrepeso (n=104)

24,1 ± 0,67

0,815

(n=51)

(n=53)

AU (mg/dl)

3,9 ± 0,21

3,6 ± 0,15

0,148

MDA (µM)

1,4 ± 0,18

1,2± 0,12

0,193

26,3 ± 1,20

0,336

NO (µM)

24,8 ± 1,09

Obesos (n=79)

(n=41)

(n=38)

AU (mg/dl)

4,1 ± 0,23

3,8 ± 0,14c

0,300

MDA (µM)

1,5 ± 0,33

1,0 ± 0,16

0,205

31,0 ± 1,26

29,1 ± 1,51

NO (µM)

a,b

0,337

AU= Ácido Úrico; MDA= Malondialdehido; NO= Óxido nítrico. Valores expresados como promedio ± EE a=Diferencia significativa entre normales y obesos masculinos (p<0,05) b=Diferencia significativa entre sobrepeso y obesos masculinos (p<0,05) c= Diferencia significativa entre normales y obesos femeninos (p<0,05)

La tabla 6 evidencia los coeficientes de correlación bivariada de Pearson de los niños y adolescentes estudiados, donde se observa que el NO presentó correlación positiva significativa con las variables peso, IMC, CT, TG y CC, mientras que se en-

contró correlación negativa con la G Basal. Con respecto al AU, se evidenció correlación positiva con las variables peso, talla, IMC, CC, TAS y TAD, y correlación inversa con el CT. El MDA no se correlaciono con ninguna de las variables.

Tabla 6. Coeficientes de correlación bivariada de Pearson de los niños y adolescentes estudiados NO

MDA

Peso (kgs)

0,146

0,004

0,000

0,993

0,263

0,000

Talla (mts)

-0,083

0,103

0,098

0,055

0,258

0,000

IMC (kg/mts2)

0,262

0,000

-0,065

0,206

0,165

0,000

G Basal (mg/dl)

-1,170

0,022

0,028

0,581

0,069

0,142

CT (mg/dl)

0,172

0,001

0,045

0,380

-0,106

0,025

TG (mg/dl)

0,148

0,003

0,023

0,649

-0,031

0,508

HDLc (mg/dl)

-0,810

0,111

-0,150

0,770

-0,041

0,382

CC (cms)

0,242

0,000

-0,101

0,050

0,196

0,000

TAS (mm Hg)

0,081

0,111

-0,029

0,575

0,163

0,001

TAD (mm Hg)

0,071

0,165

-0,023

0,653

0,102

0,030

Discusión

IMC= Índice de Masa Corporal; G Basal= Glicemia Basal; CT= Colesterol Total; TG= Triacilglicéridos; HDLc= Lipoproteína de alta densidad; CC= Circunferencia de Cintura; TAS= Tensión Arterial Sistólica; TAD= Tensión Arterial Diastólica. n= 452

n el presente estudio la evaluación de marcadores biológicos que determinan tanto la peroxidación lipídica (MDA) como la capacidad antioxidante (AU y NO) en niños y adolescentes de ambos sexos y con diferente estado nutricional antropométrico: eutróficos, sobrepeso y obesos; evidencia en los niños obesos un aumento en los niveles plasmáticos de NO y AU, sin diferencias en los niveles de MDA.

El MDA constituye un parámetro de oxidación, pues es un indicador del contenido de lípidos peroxidados de las membranas y de las LDL, por lo que permite evaluar la presencia de estrés oxidativo. La presente investigación no evidenció incremento de la peroxidación, debido a que los niveles de MDA fueron similares en los tres grupos estudiados (eutróficos, sobrepeso y obesos), lo cual coincide con lo reportado en niños y adolescentes obesos, con y sin

intolerancia a la glucosa, en los cuales no se observó daño oxidativo a lípidos, probablemente debido a la presencia en cantidad suficiente de antioxidantes no enzimáticos en plasma (α-tocoferol) y a los niveles elevados del antioxidante glutatión, sugiriendo la posible existencia de mecanismos compensatorios que evitarían los procesos oxidativos20.

De forma similar, un estudio en jóvenes de 10 a 18 años no reportó diferencias significativas para el MDA entre sexos, así como tampoco entre sujetos normales, con sobrepeso y obesos antes y después de ajustar para edad y sexo, pudiendo solo observar correlación entre esta variable y la adiposidad regional determinada por la CC21. Sin embargo, contrariamente varias investigaciones han encontrado que el MDA está significativamente elevado en niños con obesidad12,22,23, con variedad de correlaciones con el perfil lipídico. Con respecto al AU, sus niveles estuvieron incrementados en niños y adolescentes con obesidad. Estos resultados se asemejan a los encontrados en niños y adolescentes con obesidad severa12,24 y en niños obesos prepúberes25, en estos últimos además se observó una correlación positiva entre el AU e indicadores de adiposidad general (IMC), adiposidad regional (CC), TG, TAS y TAD pero negativa con la HDLc; variables consideradas para niños y adolescentes y para adultos como los principales componentes del síndrome metabólico. De manera semejante, el presente estudio mostró correlación positiva entre el AU y las variables peso, talla, IMC, CC, TAS y TAD, pero inversa con el CT. El incremento de los niveles de AU puede ser el resultado de una sobreproducción o de una baja excreción, vinculándose su aumento con dietas ricas en ácidos nucleídos, con una función renal comprometida y con insulinoresistencia (IR). Si bien, los niveles más altos de AU observados en niños obesos podría ser la consecuencia de una dieta rica en purinas, parece ser más bien el resultado de la combinación de un IMC elevado y de desordenes metabólicos (hiperinsulinemia, IR y dislipidemia) asociados a la obesidad. La insulina incrementa la reabsorción de sodio y de AU, por ello en presencia de IR los niveles de AU podrían incrementarse25,26. Por otra parte, en niños eutróficos, el AU se incrementa al final de la adolescencia por disminución del aclaramiento renal, sin embargo en niños obesos esto ocurre al inicio de la pubertad observándose incremento progresivo del AU a medida que avanza la pubertad, el cual podría en parte deberse a una sobreproducción de AU27. Un mecanismo potencial para explicar el incremento en los niveles plasmáticos de AU es el aumento intracelular de adenosina derivada de la elevada concentración de AMP asociada al aumento de la síntesis de acil CoA en tejidos periféricos28. A este respecto proponen que al inicio de la obesidad el incremento de AU está relacionado con la elevación de ácidos grasos libres plasmáticos causantes de la inhibición del transportador de ADP del citosol a la

matriz mitocondrial y desde este compartimento, el transporte de ATP hacia el citosol. Esta inhibición tiene como resultado la disminución del ATP y acumulación del ADP en el citosol; en consecuencia la adenilato cinasa utilizaría dos moléculas de ADP para generar una de ATP y otra de AMP. El incremento de esta última, en el citosol conduce a su defosforilación y formación de adenosina y posteriormente de AU25. Otro aspecto necesario a considerar sobre el AU, es su papel como antioxidante u oxidante, funciones que parecen estar directamente relacionadas con la concentración y microambiente químico donde se encuentre. Al AU corresponde aproximadamente la mitad de la capacidad antioxidante del plasma humano y sus propiedades son tan poderosas como las del acido ascórbico. Se le atribuye, la facultad de inactivar al peroxinitrito y evitar el desacoplamiento de la NO sintasa; así como la oxidación de la LDL por acción de metales de transición, nitración de proteínas y oxidación de lípidos y proteínas; acciones con efectos protectores contra enfermedades cardiovasculares, cáncer y envejecimiento29. Sin embargo, a nivel del adipocito activaría a la NADPH oxidasa incrementando la formación de ROS y estos los procesos inflamatorios. A nivel de las células de la musculatura lisa podría activar la via de NF-kB y MAPK aumentando la producción de ciclooxigenasa y proteína quimiotactica de monocitos. Su incremento en plasma y en células endoteliales se ha asociado a disminución de la biodisponibilidad (al parecer por mecanismos que afectan su síntesis) del NO de forma dosis dependiente. Es evidente que no existe una explicación simple para la dualidad sobre sus efectos protectores o patogénicos por lo que se hacen necesarios más estudios en este sentido29. Al evaluar al NO, se encontraron niveles superiores en el grupo de obesos aun después de agrupar por sexo y se correlacionó de forma positiva con el peso, IMC, CC, CT y TG e inversa con G basal. Si bien la determinación de la producción de NO “in vivo” es difícil ya que se oxida rápidamente, puede ser obtenida por la medición de indicadores cuantitativos indirectos de su síntesis como son el nitrito (NO2-) y el nitrato (NO3-) presentes en el plasma humano. Por otra parte, se han reportado datos contradictorios sobre su metabolismo en la obesidad y sus complicaciones, asociándose niveles más bajos de los marcadores de la formación de NO en sujetos obesos con síndrome metabólico (SM)30 y en la obesidad infantil31. Sin embargo, también se han encontrado evidencias que apuntan hacia una relación entre niveles séricos elevados de metabólitos del NO y el grupo de componentes del SM en estudios epidemiológicos tanto en adultos como en niños y adolescentes32,33. Aunado a lo anterior, se ha reportado incremento del metabolismo de los parámetros plasmáticos del NO en niños obesos, principalmente en presencia de un grupo de factores tradicionales de riesgo metabólico, además de una

Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 10 - Nº 2, 2015

relación positiva entre los TG, TAS, TAD, indicadores antropométricos de obesidad general y regional con marcadores de la síntesis del NO (NO2-) e inversa con la HDLc.24 y correlación positiva del NO con el peso, talla, IMC, CT y TG34. En concordancia con estos resultados, en la presente investigación no solo se observaron niveles superiores de NO en niños y adolescentes obesos, sino también una correlación positiva con el peso, talla, IMC, CC, CT y TG, algunos de los cuales son considerados componentes del SM.

LOO•) resultando en la formación de productos nitrogenados secundarios menos reactivos, que pueden descomponerse, sufrir re-arreglos, disociarse y reaccionar con el NO o hidrolizarse a LOOH y NO2-. A través de estas acciones, el NO suprime la generación de productos que son quimiotácticos de monocitos y por lo tanto puede ser considerado antiinflamatorio y potencialmente antiaterosclerotico36. Por el contrario, en condiciones en las cuales los niveles de NO están elevados (generalmente después de la inducción de iNOS), reacciona con el ion radical superóxido (O2•-) para formar peroxinitrito (ONOO-/ ONOOH), reacción que puede ser considerada como de eliminación del O2•- e incluso de acción antioxidante. En la mitocondria el NO se une a la citocromo oxidasa, inhibiendo la respiración celular e incrementando el O2•-, aumentando potencialmente la generación de peroxinitrito. Esta molécula es capaz de inactivar a la Mn-superoxido dismutasa, generando aun mas O2•- para reaccionar con el NO, convirtiéndose en una espiral auto-catalítica que incrementa la formación de peroxinitrito. Su ruptura homolítica produce •OH y •NO2 que pueden ocasionar otros eventos oxidativos36.

El incremento en la producción de NO, estaría ocurriendo en etapas tempranas de la obesidad24 y está relacionado con el riesgo metabólico33. Además las discrepancias reportadas en cuanto a los niveles de NO en la obesidad, podrían ser atribuidas a la edad, ya que la pubertad modifica los factores de riesgo metabólico. El promedio de edad de los sujetos incluidos en la presente investigación como los que conforman la muestra de Codoñer-Franch y col24 es menor que el de los incluidos en el estudio de Gruber y col.31 Podría ser que en las etapas iniciales, ocurra un incremento compensatorio de la síntesis de NO debido a una respuesta adaptativa temprana por regulación en alta (upregulation) de la NO sintasa endotelial (eNOS).

La formación de peroxinitrito además de ocasionar perdida de la bioactividad del NO posee efectos citotoxicos diversos, Puede oxidar moléculas con grupos tiol, como la cisteína, glutatión y proteínas que los contengan, con la consecuente modificación oxidativa de proteínas, inhibición de la respiración mitocondrial y de otras enzimas. También es capaz de inactivar canales iónicos, la bomba de Na+/K+ e inactivar a la gliceraldehido-3-fosfato deshidrogenasa entre otras. Adicionalmente puede oxidar a la tetrahidrobiopterina, necesaria para la síntesis de NO, desacoplando la NOS y produciendo aun mas O2•-. Extracelularmente es capaz de mediar la peroxidación de lípidos de diferentes clases y de carbohidratos. También es capaz de reaccionar con el CO2, generando nitrosoperoxicarbonato que puede oxidar otros sustratos o sufrir re-arreglas para luego generar más radicales libres36.

Adicionalmente, la diferenciación de los adipocitos en la obesidad, incrementa la expresión de la NO sintasa inducible (iNOS) que puede conducir a una generación mayor de NO. La expresión de iNOS puede considerarse como un aspecto de la inflamación crónica asociada a la obesidad. En este orden de ideas algunas citoquinas pro-inflamatorias como el TNF-α se han asociado positivamente con marcadores de la formación de NO (NO3-), por lo tanto cambios en la síntesis de NO pueden producirse debido a las complejas interacciones entre los factores que regulan la expresión y actividad de las NOS y que pueden ser diferentes en el transcurso de la obesidad24,35. Por otra parte, el NO y sus donadores han demostrado poseer una capacidad auto inhibitoria de la NOS a través de la unión a sitios específicos de la enzima, sin embargo una concentración marcadamente baja (10 µmol/L) es requerida para inhibir las NOS constitutivas (cNOS) mientras que la iNOS necesita concentraciones más altas (50-100 µmol/L). Un incremento del NO por acción de la iNOS in vivo inhibiría la cNOS. Los niveles fisiológicos bajos producidos por la cNOS logran mantener suprimida la inducción de la iNOS y los inductores de iNOS pueden regular en baja la actividad de la cNOS, lo cual reduce la concentración intracelular de NO por debajo de un umbral facilitando la inducción de la iNOS. En la obesidad, IR, DM2 y SM, considerados como estados proaterogenicos y de inflamación de bajo grado, ocurre incremento de citoquinas como el TNF-α e IL-1, las cuales ocasionan inducción de la iNOS32. A bajas concentraciones el NO intracelular puede funcionar como antioxidante a través de la terminación de las reacciones de propagación con radicales lipídicos (L•, LO •,

En conclusión y de acuerdo a los resultados obtenidos, este estudio sugiere que en los niños obesos el incremento del NO y AU son eventos tempranos asociados con el estrés oxidativo y la inflamación, interrelaciones que pueden jugar un papel importante en el inicio de la ateroesclerosis a temprana edad.

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