Semiología del hombro Sindrome de hombro doloroso
Dr Fernando Gomez Resid de 2 año Traumatologia
Inspección
Inspección
• Deformidad
AladaParálisis de musculos que conforman articulación del hombro.
•
Deformidad de Sprengel
•
Escoliosis
Palpación De Partes Óseas
PALPACIÓN… • Articulación Esternoclavicular • Escotadura Supra-esternal
PALPACIÓN: Clavícula
Apófisis Coracoides
Espina y Omoplato
• Acromion
Articulación
Clavicular
•
Acromio
Troquín - Surco Bicipital -Troquiter
Palpación de Partes Blandas •Tono •Consistencia •Tamaño •Forma •Estado
PUNTOS DOLOROSOS .
Manguito Rotatorio
EXPLORACIÓN DEL HOMBRO…
Bolsa SubAcromial y Subdeltoidea
del
Músculos Prominentes
Cíngulo del Hombro • Esternocledomastoideo • Pectoral Mayor • Biceps • Deltoides
Músculos Prominentes del Cíngulo del Hombro
Mayor
• Trapecio • Romboides • Dorsal Ancho • Serrato
HUECO
Pared Medial
Pared Lateral
AXILAR… •
•
Arcos de Movilidad…
Prueba de movilidad activa..
• a) Movilidad Activa: • (Apley 1) (Apley 2)Lo primero a realizar por el paciente son los movimientos activos. Tanto en las lesiones articulares como en la patología periarticular puede existir dolor y limitación de los movimientos activos. • - Prueba del rascado de Apley: Es la manera más rápida de valorar la movilidad activa del hombro. El paciente debe intentar tocar los extremos superior e inferior del borde medial de la escápula
Rotación Interna y Aducción
Abducción Completa
Peinarse
Pruebas Pasivas • Limitación en movilidad Activa • Hallazgos: – Debilidad Muscular – Contracturas de tejidos blandos – Calcificaciones • Bloqueos Intraarticulares y Extraarticulares
Pruebas movilidad pasiva… b) Movilidad pasiva: • El explorador sustituye a las estructuras activas, por lo que la limitación de estos movimientos indica patología cápsulo-articular. • En general se admite como axioma quesila movilidadpasivaescompleta,raravezlapatología delhombroesarticular.
Movimientos Contraresistencia
• Rotación externa resistida: • (R. Ext. resistida)Cuando el único movimiento que duele es la rotación externa resistida la lesión suele corresponder al infraespinoso. • Colocando el codo en flexión de 90º empujamos el brazo del paciente desde la muñeca contra el cuerpo, mientras el enfermo intenta hacer la rotación externa.
Movimientos Contraresistencia • - M. complementaria: (maniobra de Patte): explora al músculo infraespinoso partiendo de 90º en abducción y 30º de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia.
Movimientos Contraresistencia • Rotación interna resistida: • Cuando es dolorosa, el tendón afecto es el subescapular. • Con el codo en flexión de 90º se sujeta el brazo que el paciente intenta aproximar a su cuerpo.
Movimientos Contraresistencia • - M. complementaria: (prueba de Gerber): se explora el músculo subescapular, se realiza la separación de la mano desde la columna lumbar contra resistencia
Movimientos Contraresistencia • Abducción resistida: • El dolor en esta maniobra suele indicar que el tendón afecto es el supraespinoso. • M. complementaria (Test de Jobe): con el brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia.
ADUCCION: 45 GRADOS • Primarios: – Pectoral mayor (C5D1) – Dorsal ancho (C6,C7,C8) • Secundarios: – Redondo mayor – Deltoides
FLEXION: 90 GRADOS • Primarios: – P anterior del deltoides (C5) – Coracobraquial, mc (C5- C6) • Secundarios: – Pectoral mayor – Biceps
Movimientos Contraresistencia
Flexión resistida: • - Palm up test (prueba de la palma hacia arriba): porción larga del bíceps, con el codo extendido y el brazo en supinación se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia - Maniobra de Yergason: Supinación contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en flexión de 90º.
Prueba de Yergason
EXTENSION: 45 GRADOS • Primarios: – Dorsal ancho (C6,C7,C8) – Redondo mayor, N.sube. (C5,C6) – Deltoides (C5,C6) • Secundarios: – Redondo menor – Triceps (p. Larga)
Movimientos Contraresistencia • Extensión resistida: • Con el codo flexionado se realiza extensión del miembro superior contra resistencia; explora el músculo redondo mayor y deltoides.
Dermatomas
Dermatomas
Prueba de Caída del Brazo
Test de Aprensión
Prueba del Cajón
Test del Surco
Test del Tirón
Síndrome de Hombro Doloroso • Patologíadel propiohombro . • Periartritis escápulohumeral :inflamación del manguito de los rotadores (sind. Subacromial )tendinítis bicipital. • Bursitis subacromial, subcoracoidea. • Tendinitis bicipital • Patología acromioclavicular. • Tendinítis calcificada. • Inestabilidad glenohumeral. • Neuropatía. • 2)Enfermedadoligoo poliarticular. • Artritis reumatoide. • Artrosis acromioclavicular. • Hiperostosis esquelética idiopática difusa. • Espondiloartropatias. • Artritis séptica. • 3)Dolorreferido. • Traumatismo. • Reposo prolongado. • Tumor o metástasis óseas. • Mieloma múltiple.
Sindrome de pinzamiento Subacromial Síndrome del roce o impigement: irritación mecánica del manguito de los tendones rotadores del hombro por uno o más de los diferentes componentes del arco acromial : acromion, articulación acromioclavicular, ligamento acromiocoracoideo y apófisis coracoides. • NEER DESCRIBIÓ TRES ESTADÍOS. ANAT/PATOLOG • ESTADÍO 1 : EDEMA E INFLAMACIÓN TENDINOSA. • ESTADÍO2 : FIBROSIS Y ENGROSAMIENTO. • ESTADÍO 3 : REACCIÓN ÓSEA Y ROTURA TENDINOSA, PUDIENDO LLEGAR HASTA LA ARTROPATÍA DE LA ROTURA DEL MANGUITO.
EPIDEMIOLOGIA… • Pinzamiento Subacromial (70%). • •Capsulitis adhesiva (hombro congelado) (12%). • • Artritis de la articulación acromioclavicular/esternoclavicular. (7%) • •Tendinitis bicipital (4%) • •Otras causas (7%) (OMS,2000)
¿Cuáles son los diagnósticos de dolor del hombro más comunes según la edad? • •15-35 años de edad. • 1.Tendinitis/bursitis • 2. Pinzamiento Subacromial Estadio I • 3. Inestabilidad del hombro. • 4. Patologías traumáticas articulación acromioclavicular. • •35-50 años de edad • 1.Tendinitis/bursitis. • 2. Pinzamiento Subacromial Estadio II • 3. Capsulitis adhesiva. • 4. Tendinitis calcificada. • •Sobre 50 años de edad. • 1. Pinzamiento Subacromial Estadio II y III. • 2.Osteoartritis articulación acromioclavicular. • 3.Capsulitis adhesiva. • 4.Otros.
Patología del manguito rotador..
FUNDAMENTALES
ETIOPATOGENIA: 4 CAUSAS
: Causas Vasculares: El tendón supraespinoso se ha demostrado, mediante el empleo de Doppler laser, una zona crítica situada a 1cm de su inserción en el troquiter, cuya vascularización es precaria. Causas degenerativas: Las alteraciones degenerativas del manguito rotador, hallazgo fisiológico a partir de la quinta década de la vida. se puede ver agravada por fricción o roce contra la superficie subacromial. Causas mecanicas y traumaticas: Tercio inferior del acromion y el manguito rotador.
CLINICA DE MANGUITO ROTADOR.. • DOLOR ESPECIALMENTE NOCTURNO • SIGNOS DE ROCE Y UN ARCO DE MOVIMIENTO DE SEPARACIÓN DOLOROSO ENTRE 60 Y 120 GRADOS. • RIGIDEZ ARTICULAR. • ATROFIA MUSCULAR. • PÉRDIDA DE FUERZA PARA LA ELEVACIÓN Y LA ROTACIÓN EXTERNA Y CRUJIDOS O CREPITACIÓN EN LA ZONA SUBACROMIAL.
SIGNIFICADO DEL DOLOR abduce ambos brazos hasta los 90º, mientras el explorador ejerce contra resist y produce dolor= tend supraespinoso y si el dolor es 90-180 grd es artrosis acromioclavicular. Rotación externa contra resistencia. Con ambos codos apoyados en las costillas y con los brazos flexionados 90º, el paciente empuja los antebrazos y manos hacia afuera contra resistencia. El dolor indica tendinitis del infraespinoso
Rotación interna contra resistencia. Con ambos codos apoyados en las costillas y con los brazos flexionados 90º, el paciente empuja las manos hacia el interior contra resistencia. El dolor indica tendinitis del subescapular El paciente flexiona los antebrazos contra resistencia o realiza la supinación de la muñeca contra resistencia con el codo flexionado a 90º. Si se desdencadena dolor en la parte alta del hombro significa tendinitis del bicipital .
DIAGNÓSTICO • CLINICO • IMAGENOLÓGICO: RX DE HOMBRO ARTROGRAFÍA TAC RMN
TRATAMIENTO.. • CONSERVADOR 1. Aliviar el dolor 2. Limitacion de movimientos 3. Terapia fisica y rehabilitacion
Tratamiento quirúrgico… • INDICACIONES: • Si sintomas persisten a los 3 meses de tto. Conservador • Perdida progresiva de la funcion del hombro • debilidad REPARACION QX: RUPTURA PARCIAL ARTROSCOPIA
Indicaciones artroscópicas.. • Ruptura parcial del manguito • Minimo trauma a tejidos blandos • Rehabilitación mas precoz • Menos complicaciones
TRATAMIENTO QUIRURGICO…
RUPTURA TOTAL:
Cirugia abierta
Los reparos de rupturas completas del manguito rotador requieren una pequeña incisión lateral para reinsertar los tendones.
consiste en secar la bursa subacromial y de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios, se hace una acromioplastia y una resección del ligamento acromiocoracoideo.
Hay dos escuelas:
La primera debrida los bordes de la lesión y hace una acromioplastia; otros prefieren reparar el defecto y decomprimir el espacio subacromial
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Pronostico.. • CLASIFICACIÓN DE LAS RUPTURAS DEL MANGUITO ROTADOR POR TAMAÑO • Pequeñas < 1cm Mediana 1-3 cm • Grandes 3-5 cm • Masivas > 5cm
TENDINITIS BICIPITAL..
Concepto…
• inflamación de la porción tendinosa del bíceps en el hombro, más frecuente en atletas o cargadores de peso, clínicamente presentan dolor en cara anterior del hombro inmediatamente o posterior a realizar actividades que involucren la utilización del tendón y músculo bíceps.
clinica
• Asociada al manguito rotador • El dolor se localiza en la región anterior del hombro. • El tendón de la porción larga del bíceps pasa por un túnel óseo y fibroso, lo que puede originar fricciones que generan la tendinitis • El dolor se manifestara en la exploración cuando se presione a nivel del tendón del bíceps, maniobra de Yegarson. Tratamiento: AINES, analgésicos y fisioterapia.
BURSITIS SUBACROMIAL… • La bursitis subacromial es la inflamación de la bursa asociada al estadio 1 del síndrome de pinzamiento. Ocurre generalmente en personas menores de 25 años expuestas a actividades en los que la mano está por encima del hombro
adhesiva
congelado"
FACTORES PREDISPONENTES DEL HOMBRO
capsulitis
o "hombro
• La capsulitis adhesiva es una condición causada por inflamación crónica del tejido periarticular. • La inflamación ocasiona adelgazamiento de la cápsula y una disminución de los rangos activos y pasivos de movilidad del hombro. •
CONGELADO : antecedentes de traumatismo en el miembro superior, enfermedades tiroideas, discopatía cervical y otras. TRATAMIENTO: incluye analgésicos, ejercicios de Codman, y si estas medidas fallan la artroscopia y la movilización bajo anestesia para liberar las adhesiones están indicadas.
TECNICAS DE INFILTRACIÓN… • Técnica : Se palpa el punto más externo del hombro y con la uña del dedo pulgar se marca un punto aproximadamente a 1,3 cm por debajo del acromion dónde se inyecta la solución
TECNICAS
DE INFILTRACIÓN… inyectar 1 m de solución de corticoide mezclada con 1 ml deanestésico local en el espacio entre el tendón bicipital y la vaina sinovial. Debe evitarse la inyección en el seno del tendón, lo que podría provocar su rotura.
IMAGENOLOGÍA…
A-P en Plano Torácico y Escapular
A-P en Plano Toracico y Escapular
Lateral en el Plano Escapular
Axilar • Axilar lateral De Velpeau
•
Proyección de West Point
Proyección Apical-Oblicua
Artrografía…
Indicaciones de la Artrografía • Ruptura del Maguito de los Rotadores • Capsulitis Adhesiva • Alteraciones del Tendón del Bíceps • Luxaciones Crónicas • Evaluación de Inflamación Sinovial • Hombro Congelado
Artrografía
Artrografía
RESONANCIA MAGNETICA
Resonancia magnética
Corte sagital
Resonancia magnética Corte axial
Resonancia magnética Corte axial
Resonancia magnética
Corte coronal
Resonancia magnética
Corte coronal
Tomografía
ECOGRAFIA
INDICACIONES DE ECOGRAFIA • Visualización de la Bursa subacromial • Tendones del manguito Rotador • Porción larga del bíceps • Labrum glenoideo
ULTRASONOGRAFIA
• SIGNOS ECOGRAFICOS DE UNA TENDINITIS: • Disminución De La Ecogenicidad Del Tendón • Engrosamiento Del Tendón En Las Formas Agudas Y Adelgazamiento En Los Procesos Crónicos • Focos Hipercoicos O Hipoecoicos En Relación A Zonas De Edemas Y Fibrosis • Calcificaciones Con O Sin Sombra Acústica.
Artroscopia
Síndrome de Compresión Neurovascular de la Salida Superior del Tórax.
• Concepto:
Es el conjunto de síntomas y signos en los músculos, hombros y cuello, como consecuencia de una compresión ya sea orgánica o funcional de las vías nerviosas y vasculares arteriales o venosa, que van a inervar e irrigar estos territorios, por las estructuras anatómicas normales o anormales que conforman la zona, desde el cuello hasta el brazo y que son vecinos del paquete neurovascular
Elementos importantes: • 1- Compresión orgánica o funcional. 2- Del paquete neurovascular 3- Por estructuras anatómicas vecinas, normales o anormales. 4- Desde el cuello hasta el brazo.
Etiología: • " Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta. " Anomalías de la primera costilla o de la clavícula. " Apófisis transversa larga en C7. " Cayo óseo prominente o fractura desplazada de la clavícula y/o la primera costilla. " Bandas fibrosas congénitas o bandas musculares anómalas. " Variaciones e inserción del músculo Escaleno anterior. " Hipertrofia o contractura espástica del músculo Escaleno anterior. " Anomalias del músculo Subclavio. " Factores congénitos o adquiridos por la posición ocupacional. " Descenso de la cintura escapular. " Estrechamiento de la cintura escapular.
Clasificación: • A través del interrogatorio, el examen físico y los complementarios, lo primero que tenemos que hacer es clasificarlo en neurogénico, vascular ( arterial, venoso o ambos ) y mixto, en este último existe un componente tanto neurogénico como vascular.
1. Maniobra de Hiperextensión del cuello:
Maniobras clínicas
MANIOBRA DE HIPEREXTENSIÓN DEL CUELLO:
En ocasiones la costilla cervical supernumeraria no es completa y su extremo anterior está libre, jugando un papel importante para su diagnóstico la maniobra de Hiperextensión del cuello, colocándose al paciente en posición sentado, recto mirando al frente y se le indica llevar la cabeza hacia atrás, palpándose el pulso radial, donde va a existir tironeamiento de la arteria subclavia, apareciendo los síntomas y disminución o desaparición del pulso radial y cubital.
•
•
MANIOBRA DE ADSON
Esta maniobra es específica para detectar compromiso de la arteria subclavia y del plexo en el paso de ambos por el triángulo inter-escalénico. Con el paciente sentado en posición recta , mirando al frente y las manos sobre las rodillas, se manda al paciente a realizar una inspiración forzada y retener el aire, con el objetivo de elevar la primera costilla que constituye la base del triángulo, inmediatamente se le indica que rote la cabeza hacia el lado que vamos a explorar haciendo ligera fuerza, con el propósito de engrosar el músculo escaleno anterior, al mismo tiempo palpamos el pulso radial y se auscultan las zonas supra e infraclavicular, apereciendo los síntomas con disminución o desaparición del pulso radial y un soplo sistólico por la estenosis de la arteria
• ):
Maniobra costoclavicular de Eden • : • En ambas maniobras se provoca una disminución del espacio costoclavicular, con compromiso del paquete neurovascular incluyendo la vena subclavia, apareciendo ya la sintomatología venosa. Maniobra costoclavicular I: Paciente de pie en posición militar forzada con los hombros hacia atrás y hacia abajo. (foto#3) foto#3: Maniobra costoclavicular
•
Brazo en abducción y tironeamiento del paquete
En esta maniobra se coloca al paciente en posición sentada con la vista al frente y se palpa el pulso radial y se sigue palpando el pulso a medida que va abduciendo el brazo hasta su posición extrema, determinándose los cambios de amplitud del pulso radial o su desaparición, inmediatamente se ausculta a nivel de la axila donde se puede constatar un soplo sistólico. Es importante en esta maniobra que el paciente gire la cabeza hacia el lado contrario al que se explora, para evitar la participación del músculo escaleno anterior
Se reconocen cinco síndromes : 1- Síndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria. (Vesalio y Galeno). 2- Síndrome del Escaleno Anterior. (Naffiger 1937 ). 3- Síndrome Costoclavicular. (Falconer y Weddell 1943). 4- Síndrome de Hiperabducción del brazo. (Wright 1945). 5- Síndrome del Pinzamiento Neurovascular.
Síndrome de la Costilla Cervical
Supernumeraria:
• La presencia de la costilla cervical supernumeraria reduce el espacio interes-calénico y mantiene en posición forzada la arteria subclavia y el plexo braquial. fig # 3 Se hace el diagnóstico por palpación de la zona supraclavicular, estudio radiológico de la columna cervical, la presencia de un soplo sistólico producido por la compresión de la arteria subclavia y con frecuencia encontramos un aneurisma post-estenótico de la arteria subclavia. fig # 3
• Síndrome del Escaleno Anterior: • Por el triángulo Inter.-escalénico pasan el plexo y la arteria subclavia, delimitado por el músculo escaleno anterior por delante, el músculo escaleno medio por detrás y por la primera costilla por abajo, por lo que todo cambio que cause disminución de este espacio, puede traer como consecuencia la aparición de los síntomas. Fig # 3 3. Síndrome Costoclavicular. Ya en este espacio se ven comprometidos los tres elementos del paquete vasculonervioso, apareciendo los síntomas y signos venosos, turgencia venosa, edema del miembro superior, circulación colateral venosa a nivel del hombro. fig # 4 El diagnóstico se realiza con la maniobra costoclavicular I y II.
Síndrome de Hiperabducción.
• A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por detrás del tendón del músculo pectoral menor en su inserción con el proceso coracoideo de la escápula. fig # 1 y 4 El diagnóstico se realiza con la maniobra de hiperabducción del brazo. (foto#7) La sintomatología es similar al del Síndrome Costoclavicular, pero suelen ser menos acentuados los síntomas y signos venosos.
SINTOMAS… • Síntomas: En estos síndromes la sintomatología es local y similar para todos con algunas particularidades ya descrita en cada uno de ellos y se dividen en neurológicos y vasculares (venosos y arteriales). Diagnóstico por exámenes complementarios: " Rayos X simples de columna cervical anteroposterior, lateral y oblicua • Flujometría Doppler y Pletismografía digital • Electromiografía, velocidad de conducción nerviosa y potenciales evocados somatosensoriales de los miembros superiores en posición normal y dinámica
TRATAMIENTO…
• Tratamiento médico: " Vitaminoterapia ( B12, B6 y B1). " Vasodilatadores y espasmolíticos. " Analgésicos. " Relajantes musculares. " Bloqueos del ganglio estelar. " Bloqueos nerviosos para relajar los músculos escalenos. . • Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico se realizará en los casos que no han resuelto con el tratamiento médico, o aparecen complicaciones y se elegirá el proceder en dependencia al sitio de compresión, por lo que en: 1- El Síndrome de Hiperabducción, se debe realizar solamente resección del tendón del músculo Pectoral Menor. 2- En los Síndromes Costoclavicular, Costilla Cervical Supernumeraria y Escaleno Anterior, se debe realizar resección de la primera costilla, más desinserción de los músculos escalenos anterior y medio y si existe costilla cervical supernumeraria, también se reseca. 3- En ocasiones la vena subclavia se ve atrapada por el músculo subclavio y también se debe desinsertar
GRACIAS…
